实践循证医学的主体范文

导语：如何才能写好一篇实践循证医学的主体，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。

将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。

二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法

在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：

1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。

2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。

3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。

4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。

5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。

6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。

7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。

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关键词: 循证医学 内分泌代谢病教学 研究生教学

循证医学(Evidence-based Medicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。

1.循证医学的概念

循证医学的创始人David Sackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括Medlline、Embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomized clinical trail,RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCT系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。

2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义

2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。

有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。

2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。

目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCT),英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBA1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。

3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式

3.1加强带教老师循证医学的培训。

具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。

3.2开设循证医学教育课程的意义。

循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方

法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。

3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。

首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。

其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。

最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。

总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。

参考文献:

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[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,(16):23.

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1.1有助于调动医学生对文献检索课的积极性

在进行医学文献检索的教学中，学生们是教学的主体，教师着重培养学生对于信息的感知以及查找的能力，不断增进学生对医学文献信息的获取能力。在传统的教学工作中，学生们对于医学文献检索存在着一定的误解，认为这是一种工具。现如今，将循证医学模式引入到医学文献检索中，学生们逐渐改变了对检索课程的认识。在文献检索的课程中应用循证医学的研究方式，主要是通过问题的提出--讨论--收集、检索--解决问题等多个步骤和环节，在这一过程中，学生们的自主学习能力得到有效的改善，调动了学习的积极性。

1.2为医学生将来临床实践奠定基础

由于循证医学的起步较晚，将其应用到实际的医学检索工作还处于不断探索的阶段，因此，有些医护人员对这一问题的认识程度还停留在表面。事实上，医学的发展和社会的发展之间存在着较为密切的关系，其专业性和实践性都相对较强，要经过不断的研究和发展，才能获得作为科学的医学理论知识。但是从课堂教学的方式以及学生的接受能力上看，其和实际的医学发展之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。这种现象造成的主要问题就是在学生们在毕业之后，所掌握的医学理论和进行的实践操作都存在着过时的现象。因此，将循证医学融入到实际的医学文件检索课程当中，为学生进行临床实践提供打下了坚实的基础，进而提升了学生们对于医学信息的鉴别能力。

1.3提高医学生对文献的检索和分析技能

以往医学文献检索教学更多的侧重点是医学文献的查找，而查找到相应文献后，其分析利用其文献一般讲授的比较简单，缺乏真正的操作练习。在文献检索教学过程中，体现循证医学遵循最佳科学证据，让学生通过临床问题，制定严谨的检索策略，选择数据库时，除书目型数据库外，还要检索临床实践指南数据库和临床证据数据库等，检索到读者所需的最佳证据或形成最佳证据的文献，再对获得的文献进行严格的评价与分析等。这对于加强学生采用信息技术与逻辑方法查询、选择、评估、运用最新原始信息的技能，建立科学的检索思维，提高学生快速有效地查寻和鉴别相关文献资料的能力具有积极的意义。

2循证医学融入医学文献检索课的教学改革

2.1加强教学实践环节

实践教学是培养学生信息素养能力的重要环节。循证医学的实施具体包括以下5个步骤：a.确定和形成需要回答的临床问题；b.寻找可以回答上述问题的最佳证据，收集有关问题的文献；c.评价证据的正确性和有用性以及作用的大小和临床上的实用性；d.使用最佳的证据，指导临床决策，并获得反馈信息；e.对所做的工作进行评估。利用实践环节建立和加强EBM思维，有利于进一步提高学生的科研能力和奠定临床实践能力。

2.2有针对性的介绍可供医学研究证据查询的来源

在文献检索课程教学过程中除了传统的检索方法、对象、手段等基础概念的讲解之外，还应有针对性的多介绍一些可供医学研究证据查询的来源，包括数据库、期刊、指南等。特别是Cochrane协作网中“Cochrane图书馆”的使用，以及通过各国Cochrane中心网站检索临床证据的方法。在介绍文献计量学法时应着重于循证医学常用的荟萃分析(Meta-analysis)方法的内容，此节内容应该与本校统计学教研室老师进行联合承担教学任务。

2.3改革考核方式

改革考核方式是今后医学文献检索课程的重点，现如今多数的医学院校在进行考核课程设置时，忽略了循证医学，只是将其作为医学文献信息检索工作的一个重要组成部分。因此，学生在课堂上的实际接受能力和运用程度就成了空谈。可见将其作为考核课程的一部分的必然性和可操作性。但从现如今医学院校的发展现状上看，为了进一步促进资金的有效应用，可以将这一内容和学生平时的作业相结合，提升学生的创新能力和操作能力。

2.4增强教师的综合素质

教学效果及质量的好坏，关键在教师。目前，许多的医学文献检索课教师是图书情报、英语、计算机专业教育背景，而医学专业教育背景的寥寥可数。如果要讲授循证医学知识，不仅需要有丰富的临床和基础知识，而且要较高的英语水平和情报学知识。总体而言，授课教师不断加强自身知识储备，有利于提高综合素质。

3结论

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为提高本院临床中药学的教学质量，在研究生教学中开展循证医学培训与锻炼。采用课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识，利用网络资源丰富循证医学知识，教师带教过程中培养循证医学理念，基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合，鼓励研究生撰写循证医学论文等教学方法，取得了丰富的教学成果。但目前仍存在以下教学难点：国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料，研究生的统计学功底普遍薄弱，研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力。总的来说，循证医学有助于临床中药学的学科建设与人才培养。

[关键词]

循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

作者：续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位：首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院

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循证医学是应用现在全世界最新、最好的临床研究成果，结合医生个人的医学基础理论知识和临床经验，作出最佳的医疗决策。这种崭新的医学思维模式首先强调要慎重、准确和明智地应用当前医生的个人专业知识、技能和多年临床经验以及自己所获得的最佳研究证据，同时考虑患者的价值和愿望，最后给患者制定出最佳的治疗方案。它以患者为中心解决临床问题，要求临床医师在现有的医疗资源和技术水平下进行有效的文献检索，寻找并评价正确的信息，综合分析得出更加科学化的临床医疗决策以指导临床疾病的诊断、治疗和预后。循证就是以事实为依据，科学地、合理地、个体化地将三者完美的结合在一起，设计出安全的，有效的，具有成本效益的医疗方案解决临床问题。循证医学是科学的的方法论，是通过实践，求证到解决问题的过程，适应于各项科学研究，将循证医学的研究方法运用于口腔医学专业本科生的课堂教学及临床实习中也同样适用。

2循证思维教育可激发口腔医学学生学习的主动性

以往的口腔医学教学是一种灌输式教育，忽略了学生的学习能力和科学思维能力，没有关注对学生全面素质的培养，主要强调的是对基础理论知识的掌握和学习，把个人主观的临床思维方式和临床经验传授给学生，使学生缺乏足够解决临床实际问题的能力，限制了学生思维的发展束缚了学生主动学习的能力。这种教学模式已凸显适应不了当前口腔医学教学的要求，因此在有限的课堂时间和临床带教中运用循证医学教学法突破原有的应试教育模式，鼓励和启发学生在课堂学习和临床见习中善于发现和归纳疑难问题，教会学生如何变被动学习为主动学习，变死学为巧学，不断学习最新的知识，坚持一生学习的理念。老师还应教会学生如何运用循证思想和方法在课堂学习和临床见习中及时更新过时的医学知识,老师在口腔医学专业课程中采用“循证医学思维”教学法进行教学,真实有效的激发了学生主动学习的兴趣，扎实掌握医学知识的责任感和救死扶伤的成就感和自豪感。

3循证医学思想在口腔医学教学中的实施

循证医学教学法具体应用到口腔医学教学中，首先要求教师具备扎实的专业理论基础知识，丰富的临床及教学工作经验，充分备课把临床实践和理论讲授相结合，创新思维，借助于现代信息化教育技术生动高效的传授知识。这就要求老师思维敏锐的提出问题，熟练掌握文献检索的方法，通过批判性评价和将所获得的全部有用信息资料解决不同病人病情的具体临床问题的能力,还要系统学习专业外语、计算机及流行病学、医学统计学等相关知识。新的教学方式强调以学生为主体,教师为主导。教师讲授应从易到难，步步深入，循序渐进的引导学生养成主动自学的习惯。在课堂和临床学习中在带教老师的指导下，以临床口腔患者为例，根据患者的病史、体征、检查结果提出拟解决的具体问题，充分利用互联网检索全世界最好最新的临床医学研究证据,遵循循证医学的评价标准系统,对所收集到的文献信息真实性、重要性进行评估分析,依据个人临床专业知识并结合患者的实际病情，得出最佳的研究结论，并将此医学证据具体运用在为患者的诊断治疗中，通过预后效果评价，以便获得在临床患者的诊断治疗中需加以改进完善的理论和治疗技术，更好的的掌握医学中最新最有用的知识,以实现临床实践和传授知识的最优化。这种通过具体病例的实践让学生亲身地感受到循证医学在临床现实中发挥的作用,让学生从中感受到这种教学模式的先进和实效,更能激发学生学习的动力,进而真正做到提升学生的个人综合医学素质和应用能力，口腔医学教学的质量和效率才得以保证。

4循证思维教育模式在口腔医学教育中的发展和前景

我国口腔医学教育模式主要是沿用前苏联的教育模式，口腔医学本科生的教育大多像是一种学徒学习模式,学生对老师所讲的内容并没有进行判别和评价而是在被动中学习和获取的。口腔医学本科生的医学基础理论和基本操作训练较好，但缺乏处理临床具体问题的能力，更缺乏青年人在学习和临床实践中的创新能力。随着我国经济科技水平的全面提高，口腔医学也得到了极大的发展和进步，同时对学生在主动自我更新知识，发现并提出问题解决问题的学习意识和能力上提出了更高要求。另一方面，随着口腔科学现代化技术的迅猛发展及人们对口腔疾病诊治的要求越来越高，为适应我国医疗卫生事业发展的需要，口腔医学教育就显得非常重要，其要培养能较快学习和掌握口腔专业大量的新技术、新材料、新设备、新的诊疗方法的高素质口腔专业老师和学生，这为我国现代口腔医学教育事业提供了良好的发展平台。

5结语

篇6

[关键词] 循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

[中图分类号] R28 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循证医学（evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。

临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1 循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1 课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2 利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3 教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。

在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5 鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2 循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。

循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3 循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1 国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2 研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3 研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4 展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

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篇7

1 对象和方法

    1.1 调查对象在2002年12月对来自广东省各市、县的各级 医院参加广东省护理学会主办的护理学术交流年会 的248名在职护士进行调查。均为女性，年龄21 - 54岁，平均年龄34. 23 ±7. 65岁；学历：中专110 名，大专126名，本科12名；职称：护士 24名，护师 152名，主管护师62名，副主任护师以上10名；调 查的248名护士中其中73. 3%从事病房护理工作， 22 9 %从事门诊及辅助科室工作，3. 8 %从事护理管 理及教育工作。

1.2调查内容与方法  采用自行设计问卷，内容分为两部分:①循证护 理知晓度;②处理临床护理问题采用的方法及阻碍 循证护理开展的主要因素。采用无记名方式调查， 即发即收。发放问卷248份，收回有效问卷210份， 有效回收率84. 7%。

1.3 统计方法采用SPSS 10. 0统计软件进行统计学处理。

2 结果

   在回收210份问卷中，其中对循证护理内涵一 无所知的有77人占36. 60%大致了解的有131人 占62 38%, 了解较深的仅有2人占0. 95%。阻碍 循证护理开展的主要影响因素依次为:①观念尚未 转变（23. 56%)；②护理人员不足，缺乏时间 (21.80%)③护理人员整体素质不够高（16. 28%)； ④没有行政支持(15. 79%)⑤护理教育内容欠充实 (13. 53%)；⑥缺乏电脑及网络等硬件设施 (7. 52%)；⑦不易接触医学杂志（1. 51 %)。

3 讨论

    3.1 增设《〈循证医学与护理》的必要性

   3.1.1开展循证护理的意义循证护理是受循证智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结 合护士的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人 的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出病人的护 理措施2]。循证护理与传统护理和当前实行的整 体护理相比有以下优点:①更具有科学性，它与整体 护理都同时应用护理程序的工作方法，但循证护理 借助Cochrane图书馆的系统，更科学系统地评估病 人，以采取最优的护理方法，有利于节约医疗资源， 具有不可忽视的卫生经济学价值;②不单强调个人 经验或临床研究依据，而是二者缺一不可，过去的护 理只强调以个人经验为主;③更强调病人的参与意 识，使病人充分享有知情同意权，还可增加病人对治 疗的依从性。对护理学科而言，循证护理使传统 的经验主义的护理模式向依据科学研究成果为基础 的新型护理模式转变，从而证明了护士的自身价值， 使护理活动更加科学化、专业化;对病人而言，即使 在边远的山区或者护理发展落后的国家，循证护理 也可为病人提供标准化的、经济的护理服务，对医疗 而言，目前循证医学已成为医疗领域发展的主流，循 证护理使护士以最新、最科学的方法实施治疗方案， 加强了医护间的协调和护理的科学性;对社会而言， 循证护理的理念使科学与技术结合起来，为成本 —效益核算提供依据，要求医护人员在制订医护 方案与实施时，考虑医疗成本这有利于节约医疗资 源，控制医疗费用的过快增长，具有不可忽视的卫生 经济学价值。

3.1.2我国开展循证护理现状目前，我国护理工 作中还存在许多问题，主要是临床护理中许多护理 措施缺乏科学的依据，仅凭经验或沿用传统方法;护 理科研成果与临床应用脱节，缺乏对科研成果的适 用性和有效性的评价;护理科研论文数量虽然显著 增加，但总体质量还不够高，表现为科研设计不够严 密，经验总结性报道居多，设计严密的实验性研究论 文较少，护理研究内容较零散，规模小，研究广度和 深度不够4。因此，加强对我国循证护理实践的研 究，对于提高护理工作质量，促进护理事业健康发展 具有重要的现实意义。从调查中发现在职护士对循 证护理知晓及实践情况都不尽人意，因此，除了对在 校学生加强继续教育，还必须加强在职护士的教育。 3.2增设《循证医学与护理》的意义 3.2.1顺应学科发展潮流由经验医学向循证医 学转变是21世纪临床医学的一场深刻变革也是临 床医学发展的必然趋势。同时，护理学科也发生了 巨大的变化，如:整体护理的开展、批判性思维的运 理的发展。循证医学教育有助于培养学生树立正 确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打 下基础[5。澳大利亚等国已将循证医学纳入医学生 的必修课程['护理教育亦然。四川大学华西医学 院已率先在国内尝试将循证医学引入医学本科生的 教育中，国内护理教育尚未引入循证护理课程。 实践证明，受过专门循证护理学训练的护士，实践循 证护理的效果大大优于未受专门训练的护士7。因 此，为顺应医学和护理学科发展，与国外护理教育接 轨，建议增设此课程。

3.2.2满足循证护理实践的需要实践循证护理 需要护理人员具备较高的专业素质，护士要全面检 索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出 正确评价，从而获得最好的证据。然而现今的大多 数在职护士未能胜任此项工作，增设此课程，可为循 证护理的良性开展培养后备人才。

3.2.3激发学生学习护理专业的热情循证护理 使护理真正成为一门以研究为基础的专业，证明了 护理对健康保健的独特贡献；以科学为依据的护理 还可增加病人对治疗的依从性并加强医护间的协 调。增设《循证医学与护理》，可使学生增强对护理 职业的崇高使命感认识护理专业的价值，激发学生 学习的热情，掌握学习的技巧。

3.3《循证医学与护理》课程设置方法

   3.3.1课程目标根据布卢姆目标分类法制订课 程目标，使学生通过此课程学习，能够解释循证医学 与循证护理的概念;了解循证护理实践的步骤;初步 学会如何寻求及应用证据、如何严格评价证据；了解 循证护理的国内外进展情况。

3.3.2教学内容包括循证医学的基本概念和基 础;循证医学实践的类别、方法;循证护理的概念、意 义;循证护理实践的步骤(包括循证问题、循证支持、 循证观察、循证应用）及目的;循证护理的国内外进 展情况等。

3.3.3教学安排建议安排8 ~ 12学时，其中实践 课占1/3 ~ 1/2。可根据教学目标编制护理专业专 用的《循证医学与护理》教材，也可并入《护理学导 论》或《护理研究》教学中，由经过循证医学与循证护 理正规培训的教师任课。

3.3.4教学手段教学方法应灵活多样，注重“教 师为主导、学生为主体”的方法，充分运用CAI课 件，倡导结合真实或模拟病例进行实践和讨论的以 问题为基础(PBL)的教学法，活跃课堂气氛，增强教 学效果。Shin等将PBL的自我教育式的循证医学业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优 于后者的毕业生丨《循证医学与护理》教学中应注 意引导学生对事物两重性的认识，不要因此造成对 前人实践经验无原则性的否认丨8的现象。

3.3.5教学测验及评估测验可采用笔试、书写学 习心得或病例分析等形式。评估可采用管理评价模 式(CIPP)进行评价。

3.3.6 相关因素评价（Contex evaluation)所设课程是否与社会需求一致？课程的宗旨是否与学校的 宗旨一致?增设课程是否获得全校教职工的支持? 

    3.3.7输入评价（Input evaluation) 学校的教室、 图书馆及教学工具、设备是否符合教学要求？教师 是否有足够的能力承担此项教学活动？学生是否具 备参加此课程学习的能力及学习态度如何？教学内 容是否与目标一致？

篇8

近20年来，循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）的理念已经成为国际主流医学界的共识。医生决定治疗方案、学术机构给出建议和政府机构作出医疗卫生决策时，都会以临床研究的数据作为依据。迅速发展的循证医学模式正在逐渐替代那些以经验为主的传统医学模式[1]。为了把这种先进的医学模式引进临床教学中，我们对于辽宁医学院附属第一医院心内科实习的五年制临床本科生尝试在以病例为基础的教学法（Case Based Learning，CBL） 的基础上加入循证医学的理论和方法，探索心内科临床教学新方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 辽宁医学院2009 级五年制临床医学专业64 名实习学生为研究对象，随机地分为实验组（ 32例） 和对照组（ 32 例），两组的性别、年龄均无统计学差异。

1.2

1.2.1 研究方法 对照组学生采用传统教学方式（lecture based learning，LBL）：带教老师在带领学生查看病人前首先进行理论课知识要点回顾，然后教师以查房的形式带学生到病床边进行病史询问，专科检查，回到教室后进行辅助检查分析，病例讨论，最后教室总结。

实验组学生采用循证医学与CBL 教学相结合的教学模式：（1）实习学生进入心内科后首先进行循证医学模式的培训，内容包括循证医学的概念和重要意义，如何利用医院图书馆资源进行医学文献检索，掌握最新医学研究进展，寻找最佳临床证据做出临床决策；（2）学生在正式下临床实习前对所需实习病例进行预习，查阅相关文献资料和最新进展。实习时首先带教老师对相关病例进行介绍，让学生了解该疾病的相关知识及特点，随后带领学生对患者进行体格检查，组织病例讨论，以学生发言为主，最后由带教老师进行总结，与学生共同制定治疗方案。

1.2.2 实习结束后立即对两组学生的心内科基本理论知识、临床实践技能、心电图诊断、病历书写等方面进行考试，然后发放调查问卷。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件分析，计量资料采用 ±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，采用2检验比较各组间的差异，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩 两组学生在心内科基本理论知识、临床实践技能、心电图诊断等考试成绩比较，差异有统计学意义（P < 0.05），病历书写成绩实验组和对照组比较无统计学意义（P ? 0.05）（见表1）。

2.2 调查问卷结果

实验组中的学习兴趣、自主学习能力，分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著高于对照组，见表2。

3 讨论

医学是一门实践性极强的学科，要求学生必须将课堂所学的理论知识和临床实践有机结合，灵活运用，建立正确的临床思维，培养自我学习能力、分析问题和解决问题的能力，才能成为一名合格的医生。

CBL教学方法继承了问题中心教学法 （ Problem based learning，PBL） 的优点，是以临床病例为中心，以学生为主体，以课堂讨论为特色组织教学，学生在教师引导下分析具体病例作出判断和决策，从而让学生学会如何运用医学理论知识解决临床实际问题，加强医学理论与临床实践的联系，提高学生学习的积极性和主动性，是培养学生运用所学理论知识解决实际问题能力的一种教学方法[2][3]。

循证医学模式的最新定义是慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医生个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，为每一位患者制定出最佳的治疗方案[4]。为了把这种先进的医学模式在我国广泛开展，最首要的任务就是将循证医学思维尽快地引入临床教学中，使医学生能够熟练掌握并且自觉应用这种先进的医疗模式服务于患者。医学知识浩瀚，更新周期短，许多教科书中的知识在出版不久可能就已经过时了或者是错误的，因此每个学生包括教师都应该学会随时检索医学文献数据库，获取最新知识和最优的证据来解决临床中的问题。

本研究结果显示，采用循证医学和CBL相结合的教学模式的实验组学生心内科理论知识、实践技能、心电图诊断考试成绩均优于对照组学生（P< 0.05），尤其是实验组中的学生学习兴趣、自主学习能力，分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著优于对照组。从中我们可以发现循证医学和CBL相结合的教学模式较传统教学模式有以下优势：1.激发学习兴趣，：CBL克服了传统教学的不足，充分发挥案例对学习过程中的指导作用，充分调动学生的学习主动性，学生自行查阅文献资料进行临床分析，得出诊断和治疗方案，有利于培养自主学习兴趣和终身学习的能力；2.培养临床能力，通过具体病例的分析，提高学生在临床中发现问题、分析问题和解决问题的能力；3.建立良好的临床思维，CBL教学模式中面对具体案例，学生运用现代化信息资源学习并掌握最佳临床证据，科学地解决临床问题，达到循证医学教育目的，在教师引导下将所学理论知识与临床实际结合，有利于今后临床横向思维和创造性思维的培养，有利于学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，让学生尽早适应向医生角色的转换。

由此可见，循证医学与CBL相结合的教学模式更加重视临床思维和临床能力培养，有助于提高学生的学习兴趣、自主学习能力，明显优于传统的临床带教模式，值得推广。

作者简介

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关键词:决策,立场,医患互动

临床医学是医学中最直接服务于病人的学科。临床医生们每天的工作很主要的就是决策。诊断的过程中每一步都需要决策:感冒和肺炎都可以发热、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不适的病人要不要做胃镜检查?还是做CT?以胸闷为主诉的病人是否应建议作冠状动脉造影?治疗方案的确立,更明显是决策的过程:一位高血压病人应用何种降压药?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治疗?急性心肌梗死的病例是作溶栓治疗、放支架、还是搭桥?肝癌病人应该手术?还是作射频治疗、介入治疗?乃至在社区工作的医生,遇到黄疸病人是否皆应转传染病院?在急症室值班的医生处理一位高热的病人是不是必定要输液?等等,无不是在进行着决策。

决策人是医生、医院里的或是诊所里的医生,决策的受益人是病人,决策的过程应该依据医学的原理。医院里的医生,依据医学的原理,做出有益于病人康复的决策。事情本身并不复杂。问题是在这个决策的过程中,作为决策主体的医生应该站在什么立场上行事。

1医学的、医生的、医院的和病人的立场

无论古今中外,在传统上医学原理是决策的依据,即医生站在医学的立场上决策。医学的原理是科学的,站在医学的立场上决策当然是对的。不过,在现实生活中,事情是复杂的,医生对患者进行诊断和治疗,如果只从医学本身的立场出发,有时也是有问题的。从医的人从踏进医科学校之日起,往往对从事医学事业有一种自豪感,对医学作为一种治病救人的科学有一种崇敬的心情,并且认为行为本身的特征就决定了它的道德指向。医疗既是为了病人,则不论后果如何,都是道德的[1]。比如在临床医疗中,对肿瘤的扩大根治、超根治术,目的是彻底清除肿瘤,动机无疑是良好的,但术后病人器官功能障碍、免疫功能损伤,未必对病人是有利的。维持一个植物人已无生命价值的个体生命,可能对其家庭是不幸的。一个成功把握不大,而又可能严重影响其家庭经济生活的手术也许应该放弃。也就是说在日常的医疗工作中只是站在医学本身的立场上行事,常常是不够的[2]。

理论上,医学的立场应该就是医生的立场,因为医生只是医学的实践者而已。医生在疾病的诊疗过程中有没有自己的立场呢?其实是有的。快下班了,来了一位危重的病人,心里不高兴;有甲、乙两种诊疗方案可供选择,结果是选择了对医生而言相对责任较小的乙方案这当然是医生的立场使然。近代医学科技含量越来越高,高科技的应用也确实提高了临床诊疗水平,以至医生们对高科技的兴趣甚至超过医疗工作本身,于是在诊疗过程中医生们往往倾向于采用高科技手段。这当然也是医生的立场,而且如今在我国的一些大医院中是一个颇为普遍的现象。

医院是医生们工作的场所,开办医院的目的是为了给人治病。医院的立场自然应该是一切为了病人的康复。但除了由国家或某慈善机构“全包下来”的以外,医院事实上有利润的要求。在我国大陆地区,这种全包下来的医院,除了以前某些行业的职工医院外,怕是不多的。医院有了利润上的要求,则必定会在对医疗行为的管理中表现出其立场。其立场的表现有二:一是鼓励医生多看病,通过数量的增加,来增加其合法的诊疗收入。二是“做大检查”、“开大处方”。前者增加社会服务量,还有可取之处。后者则一如“医店”的行为,当然是不可取的。病人来到医院是为了治病,其立场清晰:为了治好病!但是事情也不那么简单,比如说,病人还希望治疗过程的风险小、没副作用。在现代社会,人的自我意识增强,他还希望得到尊重,甚至希望参加对医疗的决策。当然,若在非全民医疗保险、或保险不能全面覆盖所有医疗费用时,多数病人事实上还有控制费用的要求。病人因患病为了要恢复健康到医院诊治,医院的医生依据医学的原理给病人以治疗,治疗的目的当然是为了病人的康复。目标本来是一致的,但是因为立场不同,在决策上便可能发生分歧。

2两个现实的事例

一位觉得胸闷的中年妇女来到医院诊治。心电图检查“ST段改变”,尽管该病人并无糖尿病、血脂异常及高血压,但是从医学的立场上来说,并不能完全排除冠心病的可能性。于是医生建议作冠状动脉造影。之所以被建议做冠状动脉造影,除了病人有可能为冠心病,需要这种被誉为诊断冠心病的“金标准”来证实外,该医院新近添置了数字化心血管造影机,医院行政方面希望医生们对“有需要的”病例,利用该设备进行检查,以免设备旷置,徒然浪费百万美元的购置费用。而该医生亦希望积累其作冠状动脉造影术的病例数,以便完成其相关学术论文而获晋升之资格。于是病人被告知:有冠心病的可能,应即入院作冠状动脉造影检查。病人无法不遵建议,于是入院作了冠状动脉造影检查。造影结果未发现冠状动脉病变。未查出冠心病固然是好,但是近万元的住院、检查费用,也着实令人“胸闷”。其实如果怀疑这位病人有冠心病的可能,首先应该先做的是非创伤性的心电图运动试验。如若阴性,或许便可以不作此项检查。心脏冠状动脉造影术虽说基本上是的,但并非绝对,幸而这位病人未碰到意外这里我们看到的是医学的立场、医院的立场、医生的立场,尽管都难指责,但明显忽视了病人的立场。

一位年逾七旬的老者因脑梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原阳性,HBVDNA达107拷贝,不过肝功能尚属正常,病人亦无肝病症状。按医学的立场,病人肝功能正常,应属免疫耐受期,可以不用治疗。但病人的子女从网上查到,慢性乙肝感染发展为肝癌的可能性30倍于非感染者,询于医生,被告之确实如此。于是病人家属坚求治疗,“以免老父再患肝癌”。医生根据循证医学的研究结果,推荐了抗乙肝病毒的最佳疗法:注射聚乙二醇干扰素。本论文由整理提供注射后病人有流感样症状,医生仍劝告坚持治疗,并要求继续使用满一年。病人为了避免患肝癌,只好坚持下来,花费数万之巨。可惜又一年病人死于再度脑梗塞。在这个事例中倒是体现了患者(家属)的意愿,或者说是患者的立场。只是由于患者家属对此事的理解并不充分,他们的立场虽然得到了尊重,但是他们没有得到医生的帮助。其实医生应该告诉他们,这位病人处于免疫耐受期抗病毒治疗的效果不好,而且对这位病人来说,预防心脑血管病的发作也许比防癌更为重要。超级秘书网

3站在病人的立场上并帮助病人决策

临床诊疗决策是一个复杂的问题。循证医学的结论当然是应该重视的,但循证医学只代表医学的立场,在临床诊疗中医生的经验也是重要的,循证医学也不排除专家的经验。但这还不够,病人的立场是应该重视的。尽管病人的要求有太过之嫌,但临床医学是为病人服务的,医生应该理解:尊重病人的立场是必须的[4]。病人不外是希望疗效好、安全、节省和得到尊重,又有哪一点是不尽情理的呢?当然有时事难万全,但作为一种诊疗手段,有效与安全还包括节省,是鱼与熊掌必须俱得。在临床决策中,医生不但应该站在病人的立场上,考虑诊疗问题。还应该帮助病人理解医学的立场,作出正确的抉择[5]。这才是医生应有的立场。

清代孟河医派的名医费伯雄说:“我欲有疾,望医之相救者如何?我之父母妻子有疾,望医之相救者如何?易地以观,则利心自淡矣。”“易地以观”就是“站在病人的立场上看”问题嘛。

参考文献

[1]田庆丰.全科医学的人文精神//杨秉辉.全科医学概论[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:42-56.

[2]李传俊.医疗行为与人文精神[M].北京:北京科学技术出版社,2003:1-337.

[3]徐一峰,严非.文化与健康[M].上海:上海人民出版社,2005:1-408.

篇10

Abstract：Objective Discussion of PBL and LBL traditional teaching model applied in the teaching of evidence-based medicine，and provide a new direction for our clinical teaching mode reform.Methods Choose Hou Bo School of Clinical Medicine 1～4 classes of all undergraduate students for the study，Whose enrolled in 2014，PBL and LBL group were randomly divided into groups.The use of test scores，questionnaires and teaching resource needs a combination of methods to assess the effect of teaching.Results The two groups in multiple-choice，multiple-choice questions to determine title，Glossary，short answer，essay questions and a total score of the difference was statistically significant（P

Key words：PBL teaching mode； LBL teaching mode； Evidence-based medicine

随着现代生物医学的飞速发展，医学知识容量快速膨胀内容也大大地丰富了，而医学学生的学习负担加重了，即使医学生熟记各种医学知识，在临床上也不能很好地应用，医风医德也得不到培养。以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）方法，最早起源于20世纪50年代的国外医学教育，目前全球大约有2000余所医学院校采用PBL教学，是西方的主流教学模式之一[1、2]。PBL教学法注重学生的主体性，以学生为中心，对应问题来进行讨论的教学模式，在教学过程中需要学生自己主动制定学习的目标及内容，学生通过主动独立学习、与其他学生讨论及和老师之间互动，来探索问题背后的知识，可以对问题的过程或自己的学习进行反思研究及思路整合，培养自己主动学习和解决问题的能力[3]。本文通过问卷调查，拟探讨PBL和LBL教学法应用效果，旨在了解高等医学院校预防医学专业学生对PBL教学的认识和评价，结合各种客观指标，对高等医学院校预防医学教育改革进行可行性分析，为提高教学质量，深化教学改革，转变教学模式提供实践基础。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1～4班所有本科学生为研究对象，其中2个班为汉族班（分别为45人和58人），2个班为民族班（分别为47人和60人），共210人。

1.2方法 本研究采用随机试验设计，在教学活动开始之前，用统一调查表调查研究对象的基线资料，将所有纳入班级按顺序编号，由一名研究人员采用随机数字法，将2个汉族班和2个民族班分为基于问题学习模式组（PBL组）和传统教学模式组（LBL组），保证每组1个汉族班和1个民族班。确保进行研究的人员不知道分组情况，不参与纳入受试者的工作，也不参与以后的试验过程。对考试和调查结果的统计和分析人员均采用采用盲法。

1.2.1 PBL组PBL组教学过程 ①教学前准备阶段：指导教师首先将参与PBL组教学的学生按照每组5～6人分成若干学习小组，设立系列问题，将问题印制成册，把问题册提前1w分配给各个学习小组，各小组选择本组相关的或有兴趣的问题，然后通过图书馆查询或数据库检索来搜集问题相关的资料或解决方案，汇总问题的相关资料，准备解答或汇报的课件，在这个阶段指导老师要参与并给学生指导。②教学落实阶段：在此过程中各小组可以推荐1名学生或老师指定学生来对汇总问题的课件来进行汇报，指定学生汇报完毕后，若有遗漏，本组内的其他同学可以给于补充。整个小组认定完全汇报完毕后，其他小组如果有不同的见解或问题，可以提出并当场讨论，汇报小组要给于答复并讨论出结论，全部学习小组的问题汇总资料汇报完毕后，指导老师作最后总结。③教学评价阶段：PBL组教学后，学习小组的学生要反复思考研究所讨论的问题，修改并再次汇总问题课件，将修改后的课件在网站上供全体学生学习；教师对本轮教学进行问卷调查及总结，对教学中出现的问题进行修正。

1.2.2 LBL组采用传统的教学方法 即采用“老师讲学生听，学生做老师看，预习-听课-复习-考试”的模式，教师主要利用板书和多媒体课件进行课堂讲授。

1.3教材及教师 两组使用教材均采用全国高等医药教材建设研究会规划教材，王家良主编《循证医学》第2版（人民卫生出版社），参考资料学生自己选择。授课教师采用抽签方法确定。

1.4教学效果评估 以问卷调查作为评价教学效果的主观指标，以考试成绩作为客观指标。①主观指标主要采用问卷调查，在课程结束后，对PBL组合LBL组采用匿名方式进行问卷调查，了解学生对PBL和LBL教学模式的认识、看法及意见和建议。②客观指标两组采用相同考试方式和试卷，考试均采用闭卷形式，试卷采用百分制，由单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题组成。

1.5统计学方法 采用EXCEL2007录入计算机，采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学分析处理，所有计量数据以均数±标准差（x±s）的表示，观察组和对照组的比较进行两组样本t检验；计数数据采用χ2检验，以P

2 结果

2.1一般资料 收集新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1～4班210名本科生，PBL组中92人，LBL组中118人。两组在参加文献资料检索练习、阅读文献练习、学习流行病学及对循证医学和PBL知晓率等一般资料的比较差异均无统计学意义，两组基线可比（P>0.05），见表1。

2.2教学效果评价

2.2.1考试成绩结果比较 对PBL组和LBL组各种题型之间和总成绩之间进行比较分析，结果显示：两组在单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题和总成绩的差异有统计学意义（P

2.2.2问卷调查结果比较 表3数据表明，两组一半以上的同学认为PBL教学法可以提高学生的参与意识，提高学生的自学能力、分析能力，激发学生的学习兴趣，提高学生的积极性主动性等。PBL组和LBL组在提高学习积极性、激发兴趣、促进参与意识、提高分析问题的能力和语言表达能力等方面比较差异有统计学意义（P

2.3教学资源需求比较 见表4。

3 讨论

循证医学被誉为21世纪的临床医学，这一崭新的临床医学模式，强调任何决策都必须基于当前最佳研究证据、医生的临床实践经验和患者意愿[4]。这与PBL在提出问题、寻找证据和发挥学生的主观能动性、开动脑筋、开阔思路等方面不谋而合。在循证医学教学中采用PBL教学模式，既符合循证医学的要求，也很好地培养了学生的循证医学思维。

3.1 PBL教学法与LBL传统教学法的区别 PBL教学模式与LBL传统教学模式在设计理念、操作步骤、实施效果等方面有着根本的区别。LBL教学模式强调以学科为基础、以教师为中心，以课堂讲授为主。它比较关注医学科学的系统性、基础性、完整性、逻辑性、循序渐进性等，在此种教学模式下，学生能够掌握比较宽泛和扎实的医学基础知识。虽然该授课方法可系统、全面地传授理论知识以及完成教师预定的目标，但却忽视了学生在学习中的主观能动性，削弱了学生的兴趣和好奇心。而PBL教学模式则打破了传统的教学思维，它将基础医学教学和临床医学实践相结合，对医学生进行启发式教学。医学生成为医学学习和医学教学的主体，教师成为医学生学习的指导者或推动者。该种教学方式对培养医学生的临床循证医学思维具有明显的积极作用。