临床医学的理解范文

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关键词：临床医学专业学生；生物化学与分子生物学实验课；转化医学

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）30-0064-02

随着医学的发展，基础医学与临床医学之间的关注焦点与研究方法差距越来越大，沟通和交流却逐渐减少，最终产生了二者之间的鸿沟，被称之为“基础医学与临床医学之间的死亡谷”[1]。转化医学（translational medicine）又称为转化研究（translational research）。1992年，Choi[2]在《Science》上发表的论文中首次提出了“bench to bedside”的概念；1996年，Geraghty[3]在《Lancet》上发表文章首次应用“translational medicine”一词；2003年，Zerhouni[4]在《Science》上发表的文章“Medicine. The NIH Roadmap”中提出了转化医学的概念，其核心内容是将医学生物学基础研究成果迅速、有效地转化为可在临床实际中应用的理论、技术、方法和药物，在实验室与病房（bench to bedside）之间架起相互沟通的桥梁。不论是基础医学还是临床医学课程，实验教学都是临床医学专业学生教学中的重要环节，只有通过实际的操作和操作中获得的对理论知识的二次习得，才能使临床医学专业学生对复杂抽象的理论知识理解得更加透彻，在实验课中学生的基础医学技能操作也得到很好的锻炼。生物化学与分子生物学是临床医学专业学生所学习的一门重要的基础医学课程，它连接着基础医学和临床医学。在生物化学与分子生物学实验教学中创新性地结合转化医学理念和内容，使学生在掌握生物化学与分子生物学基础知识，培养科学思维能力的同时，兼具有转化医学理念和思维模式的复合型人才的培养，这是生物化学与分子生物学实验教学的一项创新，并影响了实验课内容、方式和教学方法的选择。

一、生物化学与分子生物学的学科特点

生物化学与分子生物学是生命科学的基础，是在分子水平探讨生命的本质，主要包括研究生物体的分子结构与功能、物质代谢与调节，以基因信息传递为中心的现代分子生物学知识。生物化学与分子生物学的主要内容决定了其知识点纷繁复杂，使得学生学习起来枯燥吃力，因此在理论或实验教学过程中，应建立“病例引导型教学”[5]（Case Based Study，CBS），从具体临床疾病现象做引入使学生先有具体模像，然后对疾病相关的生化和分子生物学机理进行分析和讲解，这样“由表及里”地引导教学过程能让学生有层次地学习和理解生化与分子生物学知识，课堂中营造出的“病例-机理”氛围也能使医学生感受到生物化学与分子生物学在临床中的重要性。生物化学与分子生物学又是生命科学领域的前沿学科，新理论、技术层出不穷，具有很强的更新及前瞻性。与日新月异的发展前沿不同，教学所采用的教科书的更新和修订速度较慢，因此不论在理论或实验教学中，教师都应主动在教学过程中添加前沿新发现和技术，这样不仅能引起学生学习的积极性，更能拓宽学生的知识面和对基础知识的理解和掌握。生物化学与分子生物学已渗透到基础医学和临床医学的各个领域，对于医学生来说学好生物化学与分子生物学十分必要，可为后续基础与专业课程的学习奠定基础。

二、生物化学与分子生物学与转化医学的联系

医学生物化学与分子生物学是基础医学与临床医学的桥梁。作为基因组学与蛋白质组学时展产物的转化医学，其研究内容的中心环节之一是生物标志物的研究，涉及到分子标志物的鉴定和作用；基于分子分型的个体化用药治疗，疾病治疗反应和预后的评估与预测[6]。转化医学的主要任务是架起基础科研工作者跟临床医师的桥梁。它的出现使得基础科学重视临床医学中遇到的现象和问题，并根据现象追根溯源寻找机理原因，并能将研究出的机理成果运用到临床问题中，解决临床医学现实中遇到的困难。并在“现象-机理-运用”这一过程中形成及时反馈，使临床研究者修改观察指标或侧重点，同时也相应地使基础研究者修改研究方向，为临床服务，最终使患者受益。其两者都是桥梁学科，与多学科密切联系，特别是与临床知识密切相关。这就要求医学生物化学与分子生物学工作者教学与研究必须以转化医学的理念为指导，从而适应转化型医学人才培养的要求。

三、生物化学与分子生物学实验课与转化医学理念的创新结合

1.引入病例引导型实验内容。在实验教学中，建立“病例引导型教学”（CBS）内容。用具体临床疾病做实验背景，并阐述疾病相关的生化和分子生物学原理，然后对验证此原理所采用的实验技术进行讲解和操作示范，学生即可开始实验操作并完成报告和教师布置的相应思考题。例如，我们使用医院生化化验单的幻灯片来引入血糖这一生化指标，讲述血糖的生化和临床诊断意义，并以糖尿病为病例讲解血糖超标后对身体的影响，在进行背景铺垫后开始讲解葡萄糖氧化酶测定血糖的原理及方法，最后让学生对事先准备好的不同血糖浓度的血浆样本进行检测，获得结果后进行分析：所测样本血糖是否在正常；如果不在正常值范围内，是偏低还是偏高，分别可能的原因是什么。经过这次实验，学生不仅学习了检测血糖原理的实验技术，并对血糖的生化知识和临床运用有了很好的结合学习。

2.引入个性化用药治疗的系统实验内容。转化医学将分子标志物、分子分型的个体化用药治疗及疾病治疗与预后的评估与预测作为最主要的研究内容。在实验中充分融入转化医学科研成果，开展一系列以科研成果如个体化用药治疗为主的内容新颖、应用性强的专业前沿研究性实验，能够极大地调动和培养学生的专业学习兴趣，使学生对目前科学研究领域的热点与关键问题有初步的了解，较好地实现科研与教学的相互转换，相互促进。我们在实验课中创新设置了“限制性片段长度多态性检测人乙醛脱氢酶2（ALDH2）基因多态性”实验。首先为学生讲解整个实验背景：硝酸甘油作为治疗心绞痛的基本药物之一广泛用于临床。研究发现硝酸甘油的舒血管作用通过释放一氧化氮（NO）所介导[7]。乙醛脱氢酶2（ALDH2）具有硝酸酯酶活性，对硝酸甘油转化产生NO起了关键作用[8]，而ALDH2基因中Glu504Lys位点的多态性会影响ALDH2硝酸酯酶活性，用药指导建议，ALDH2 504Lys等位基因携带患者慎用硝酸甘油[9]，所以这一基因多态性位点具有指导临床硝酸甘油的合理用药的重要意义。然后为学生讲解人脱氧核糖核酸（DNA）的提取、聚合酶链式反应（PCR）、限制性内切酶酶切反应和琼脂糖凝胶电泳检测这些关键技术的原理和方法。使得学生对实验背景、目的和所采用技术的原理及操作都能有统一清晰的认识。具体实验流程为指导学生从自己的口腔黏膜细胞中提取自己的DNA，经过PCR特异性地扩增ALDH2基因中含Glu504Lys片段，再经过酶切反应和电泳检测即可获得自己的Glu504Lys位点基因型。通过这一系列综合开放性的实验，以学生自身遗传多态性为背景，将临床个性化用药检测与经典的分子生物学实验结合，不仅极大地激发了学生对实验的关注和投入，训练了实验操作能力，还加强了他们转化医学思维的培养，

3.实验教材的采编。实验教材是实验课程的重点。本教研室认真研究国内外优秀教材，借鉴其经验，同时结合本学院学生的临床需求，精心编写自己的教材，建设与生物化学与分子生物学基础课程配套的实验系列教材。同时也精心挑选合适的转化医学内容穿插入实验教学过程中。

随着日新月异的生化和分子生物学进展，我们也对前沿进展和发现保持持续关注，将更新的内容及时修改、添加到实验教材中。

以上仅是我们作为生物化学与分子生物学教师在转化医学大背景下，在教学改革方面的一些探索的心得及体会，随着转化医学的发展，其内容必将会更新和扩大，作为基础医学教师要敏锐地跟上发展脚步，积极寻找转化医学与生化、分子生物学的结合点，才能为国家培养出基础扎实、科研思维清晰的有用医学之才。

参考文献：

[1]赵玉沛.转化医学本土路线图[J].中国医院院长，2011，（11）：92.

[2]Choi DW. Bench to bedside：the glutamate connection[J].Science，1992，258（5080）：241-243

[3]Geraghty J. Adenomatous polyposis coli and translational medicine[J].Lancet，1996，348（9025）：422.

[4]Zerhouni E. Medicine. The NIH Roadmap[J].Science，2003，302（5642）：63-72.

[5]贾舒婷，张继虹.针对临床医学专业的病例引导型生物化学教学方法实践体会[J].教育教学论坛，2014，（1）：67，8.

[6]闫华.医学科教新任务――促进转化医学[J].中华医学科研管理杂志，2010，（23）：225-228.

[7] Marsh N，Marsh A.A short history of nitroglycerin and nitric oxide in pharmacology and physiology[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2000，（27）：313-319.

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【关键词】以病例为引导的问题教学法 临床免疫学

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）10-0221-02

医学免疫学是生命科学领域一门重要的基础学科，包括基础免疫学和临床免疫学两大组成部分。临床免疫学是我校2013年开始设立的针对医学生的一门全新课程，是连接基础免疫学和临床免疫系统紊乱相关疾病的桥梁课程。临床免疫学如果再继续沿用单纯的教师施教为中心，学生持续被动接受为主的传统教学模式则临床免疫学的教学就会成为一次基础免疫学知识的总复习。因此如何教授临床免疫学，如何在短短32个学时中将所学的枯燥的医学免疫学理论知识生动的贯穿到临床实践中，如何调动学生的学习积极性和主动性成为临床免疫学课程教学中的重点和难点。

1.以病例为引导的问题教学法的概念和应用

以病例为引导的问题教学法，是将以病例为引导的教学（case？鄄based study， CBS）和以问题为中心的学习（problem？鄄based learning， PBL）相结合的一种教学方法，以临床病例为引导，以问题为基础，以学生为主体的自学讨论式教学方法[1]。目前CBS和PBL教学模式在国内外被逐渐接受并收到了良好的效果。尼春萍[2]等在2002年即报道在该校181名护理学专业的学生中94名学生实施CBS模式实施教学。87名以单纯操作为主的学徒式的临床教学模式为对照教学。统计结果显示：92.6%学生认为CBS教学模式明显优于传统的教学模式，93%学生认为应用CBS能进一步促进书本理论在临床实习中的运用。之后CBS教学模式又在内科学、儿科学、病理学、医学微生物学和医学检验学等多门学科中得到了应用，并取得了良好的效果[3-4]。PBL自1969年被引入医学教育领域后，逐渐被全世界各医学院校广泛采用。因为PBL教学能够激发学生的学习兴趣，提高学生的思考能力和解决问题的能力，特别适合医学各学科的教学工作。目前我国已有多所医学院校报道了在基础医学和临床医学中应用PBL教学所取得的良好效果[5-6]。

但目前将二者合二为一的以病例为引导的问题教学法在医学教育特别是在临床免疫学教学中还尝试甚少。

2.以病例为引导的问题教学法在我校临床医学免疫学教学中的实施

2.1 精选的病例

以病例为引导的问题教学法给授课老师的备课提出了艰巨的挑战。例如免疫缺陷病章节，我校授课教师首先在课堂上把免疫缺陷病的定义、免疫缺陷病的种类、每一种免疫缺陷病的特点都做逐一描述，学生利用网络和书籍提前准备和分析病例在上课前一天，而教师要从中选择出具有代表性的病例在课堂中和学生一起讲解分析：该病例为什么归纳到免疫缺陷并的范畴、该病例属于免疫缺陷病的哪一种、该病的临床特征等。

2.2 精心设计的问题

教师还要根据该病例，考虑学生的知识面设置具有启发性、针对性和实用性的问题如治疗措施等让学生分组讨论问题的解决方案，并当堂讲述制定的方案和原则。问题的准备和设计要考虑学生的知识掌握情况，需要有一定的难度，不能从课本上“照本宣科”解决问题；同时问题答案要有确切性、科学性。使大多数学生在讨论后能有一个明确的结论，答案不能模棱两可。另外随着学生主动学习与思考能力的提高，设计的问题可以从难到易， 最终达到使学生能深入理解疾病发生发展机制和治疗的目的。

2.3 完备的课后总结

中国有句古话“听君一席话，胜读十年书”，课件授课教师的课后完备的总结至关重要，可使学生受益匪浅。学生虽然课前预习、病例查找、问题讨论和回答对该种疾病有了一定的了解和掌握，但对该种疾病的总体认识还有所欠缺，只会就事论事。这就需要教师在课前做充分准备，加大备课量，做完备的课后总结。对该病例学生的回答，该病例涉及的其他问题，该病例涉及的免疫缺陷病的相关知识，免疫缺陷病的诊断、治疗总结等。使学生能够从“点”到“面”，对这一章内容作一个完整的掌握。

3.以病例为引导的问题教学法的应用效果

3.1 以病例为引导的问题教学法的应用激发了学生学习的积极性和主观能动性

以病例为引导的问题教学法能使学生从被动地接受知识到主动地探索知识，启发学生的主观能动性，增强学生学习的积极性和兴趣。而调动学生的积极性和主动性是提高整个教学质量的关键[7]。在搜集病例过程中，需要首先对该病例的主要特征、主要临床症状做详细了解，需要对发病的年龄，群体做一个综合的分析，在查阅过程中就运用了需要掌握的知识点；问题的提出又需要学生把自己掌握的知识点活学活用到具体事例当中。虽然无形中增加了学生学习的压力，但同时也增加了动力，促使学生掌握课本知识的同时也了解了该学科领域的最新动态和发展趋势，增加了学生对本学科的兴趣，为今后进一步的深入临床学习打下良好基础。

3.2 培养了学生学习问题和解决问题的能力

以病例为引导的问题教学法首先要求学生按照要求挑选符合条件的病例在课堂讲解，这就要求学生带着问题去找合适的病例，提高了学生发现问题的能力[7]。在引导学生正确分析病例，提出一些相关的学生力所能及的问题，则进一步提高了学生解决问题的能力。在不断的学习问题、解决问题过程中融会贯通，促进了学生对知识的综合分析能力的培养和独立工作能力的养成。同时教师还可以针对学生的学习弱点有针对性的讲解，更好地指导学生的学习。

3.3 有助于提高授课教师的综合素质

以病例为引导的问题教学法对授课教师来说也是提高教学业务水平的很好的方法。每次学生搜集的病例授课教师都要事先分析、筛选，选取其中具有代表性的病例作为课堂讲解内容，并查阅相关资料，提出问题供学生解答，并总结学生解答该问题需要的相关理论知识，如此对提高授课老师的业务水平会有很大的提高。

4.以病例为引导的问题教学法存在的问题

以病例为引导的问题教学法虽然在教学过程、特别是医学桥梁课程的讲述过程中有很多优点，且学习过程中学生兴趣高涨，能达到预期的教学目的。但由于该方法在我国应用的时间较短，特别是讲二者结合的方法更是一种全新的尝试，所以难免会存在一些问题。以病例为引导的问题教学法适合小班教学模式，并以小组为基础讨论，但在我校临床免疫学教学均采用大班模式，课堂时间有限，因此每次只能采纳部分学生的病例，在讨论时时间也只允许部分学生发言，因此不能充分调动所有学生的积极性和主动性，因此部分学生的教学效果甚至劣于传统的教学效果。另外以病例为引导的问题教学法的大面积推广也存在师资严重不足、教师素质有待进一步提高以适应这种教学模式及缺乏有效的教学评价体系等问题。

总而言之，以病例为引导的问题教学法是医学教育改革迈出的重要一步，可以极大的推进基础医学和临床医学实践的发展，为培养我国高素质的医学人才做出贡献。

参考文献：

[1]焦瑞娟，李志红，张瑞英等.以病例为引导的问题教学法在临床护生带教中的应用体会[J].中国医学创新，2010，07（36）：122-123.

[2]尼春萍，刘冬焕，化前珍等.以病例为引导的教学模式在临床护理实习教学中的应用与思考[J].现代护理，2002，8（10）：786-787.

[3]焦艳丽.CBS 教学模式在急诊护理教学中的应用[J].医药前沿，2013，（11）：312-313.

[4]付显华，李春，张俊玲等.CBS教学模式在外科护理见习中的实践[J].中外医疗，2012，31（17）：111.

[5]陆媛，于德华，张斌等.PBL教学模式在全科医师规范化培训中的实践应用[J].中国全科医学，2014，（16）：1880-1883.

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关键词：慢性充血性心力衰竭；益心胶囊/西医疗法；护理效果

中图分类号：R764 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-00-03

自2010年4月～2012年5月对来我院就诊的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用护理干预及中西医结合治疗的方法取得了显著疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象均来自2010年4月～2011年5月来我院就诊的慢性充血性心力衰竭的患者，将符合上述诊断标准的CHF患者233例，随机分为观察组和对照组两组。观察组118例，男67例，女51例；年龄52～78岁，平均60.6岁；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，风心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分极（按NYHA标准）：心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级38例，Ⅳ级24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。对照组115例，男65例，女50例；50～76岁，平均60.8岁；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，风心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。两组病例病程及轻重程度基本相似，具有可比性。

两组年龄、病程、中医辨证分型、均无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组先行西医治疗常规给予吸氧、卧床休息，清淡饮食、合理利用强心利尿扩血管药物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；开搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安体舒通20mg bid；缓释钾0.5g tid。并运用广谱抗生素控制感染，注意维持水、电解质及酸碱平衡。

在以上西医用药的基础上，加服益心胶囊，其处方组成：党参30g 黄芪30g、麦冬15g、五味子15g、熟附子10g、当归15g、丹参30g、泽泻20g、车前子15g、制香附15g、广木香10g、炙甘草15g、人参15g、桂枝12g、白术15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，将以上中药18味先行炮制，按处方配料、烘干、粉碎、过100目筛、混匀，取上述药粉装0号胶囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid饭后服用；对照组只用上述西药治疗。全部病例均治疗2周为1疗程，治疗3个疗程（6周）观察疗效。

1.3 护理措施

1.3.1 一般护理

（1）卧位

协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿。

（2）活动与休息

根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。

1.3.2 饮食护理

给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。

（1）限制盐的摄入

限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取2～3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800～1200mg（1g盐含钠390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠、低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。

（2）限制水分

严重心衰病人，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。

（3）少食多餐

由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。

（4）忌饱餐

饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。

（5）多食蔬菜及水果，保持大便通畅心衰时，病人由于卧床休息，活动量减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素的影响，病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可指导病人顺结肠、直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。

1.3.3 症状护理

（1）呼吸困难。（2）水肿。（3）疲倦、乏力心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力，经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。

1.3.4 并发症的预防及护理

（1）压疮

右心衰和全心衰的病人，由于体循环的淤血，身体下垂部位（骶尾部、会、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧骼棘。应协助病人经常更换；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。

（2）血栓性静脉炎

右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，防止某些药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。

（3）坠积性肺炎

左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效地咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。

1.3.5 用药护理

治疗心衰的主要药物包括3类：强心剂、利尿剂和血管扩张剂。治疗过程中，个体差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。

（1）洋地黄类药物

洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，用药安全窗很小，而且个体差异大。一旦出现中毒表现，应立即协助医生进行处理：①停用洋地黄。②补充钾盐，停用排钾利尿剂。③纠正心律失常。洋地黄中毒的预防包括：①给药前仔细询问病人的用药史，尤其是新入院病人。②给药前，准确测量病人的脉搏（时间不能少于1分钟），注意节律和频率，并作好记录。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。③掌握病人的进食情况，注意观察有无低钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。④同时使用利尿剂的病人，严格观察病人的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助病人服药到口。

（2）利尿剂

电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用。特别是低血钾和高血钾均可导致严重后果，应随时注意观察。

（3）血管扩张剂

①在使用硝普钠时，要严密监测血压，根据血压调节滴速，开始滴速为每分钟12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分钟递增5～10μg；注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6～8小时更换；应交待病人不要自己调节滴速，改变时动作宜缓慢，防止直立性低血压发生；长期用药者，应监测血氰化物浓度，防氰化物中毒。临床用药过程中发现老年人易出现精神方面的症状，应注意观察。②硝酸甘油：临床上用药的个体差异较大，特别是老年人容易出现头胀、头痛、面色潮红、心率加快等副作用，改变时易出现直立性低血压，应注意防护。用药时从小剂量开始，严格控制输液速度，做好病人及家属的宣教工作，取得配合。

1.4 统计学处理

全部数据统计学处理，参数以X±S表示，计量资料比较用t检验，方差不齐者用t’检验。P

2 结果

2.1 疗效判断标准

显效：心功能进步两级以上，而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能进步一级而未达到I级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显改善或加重或死亡。

2.2 治疗3个疗程后两组疗效比较（见表1）

2.3 治疗前后左室收缩，舒张功能参数比较（见表2）

2.4 安全性评价

由于CHF的发生机制与发展过程极为复杂，有些问题迄今也未阐明，致使部分病人症状持续而对各种治疗反应不佳。成为难治性或顽固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本证用西医治疗，只是对症处理，控制急发症状，复发率高。该研究力求在西医治疗的基础上，依据中医辨证理论，辨证论治，以益气温阳，化瘀行水为法则，达到标本兼治，回阳救逆，益气固脱的作用。观察组采用纯中药制剂益心胶囊再配合西药治疗，疗效优于单纯西药治疗。现代药理研究表明，党参、黄芪等可改善周围微循环，增强心肌收缩力，提高心排血量，减少心肌耗氧量，从根本上改善心功能。泽泻、车前子等利尿可缩短疗程，使洋地黄用量减少，毒副作用减轻，充分发挥中西医结合优势，提高临床疗效。同时中药制成胶囊剂较水煎剂更易于服用，质量易于控制，尚未发现任何毒副作用。远期疗效比较，亦说明中西医结合的综合疗效优于单纯西药治疗。

3 讨论

慢性充血性心力衰竭（简称CHF）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心功能障碍，即使发挥代偿能力，所排出的血液仍不足以维持组织代谢需要的一种病理状态，为临床常见而严重的综合病症[1]。

CHF可由各种器质性心脏病引起，但90%见于冠心病与高血压性心脏病，其他常见病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。据Paul等估计，各种器质性心脏病患者中，约半数以上最终发展成CHF，且随年龄的增长而显著增加。

近10年来，缺血性心脏病之死亡率明显下降，高血压之控制率明显提高，但CHF之发病率与死亡率却未见降低。据国家健康统计中心估计，从1992年至2002年，我国CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我国CHF患者每年多达680万例，每年新发病例约60万。CHF发病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF发生后影响其预后的主要因素是：原有器质性心脏病的严重程度，年龄高低及心功能状态，严重心功能障碍对其预后具有决定性意义，心功能（NYHA）IV级之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治疗上单用西医或单用中医治疗效果都不很理想。

该研究我们采用中西医结合治疗的方法，先用西药控制急发症状而治其标，再用中药按照CHF发病的病因病机及治疗原则以治其本，达到标本兼治的目的。就中医而言CHF属祖国医学心悸、喘证、水肿、痰饮等病范畴。由慢性迁延、心气亏虚、心阳不振、久则脾肾俱损而致气滞、血瘀、水停。形似有余、内实不足[2]。若单用行气破瘀逐水，则犯“虚虚”之戒，虽可取效一时，旋即可致阴竭阳亡而使病情危笃。益心胶囊以补气温阳养阴、行气活血利水为立法基础，重用党参、黄芪、熟附子等温阳益气、扶正克标，配用当归、丹参、泽泻、车前子活血利水，佐以五味子、麦冬滋养心阴，香附、广木香理气宽胸以助血行、化水湿[3]。诸药相伍，寓攻于补，通补兼施，寒温并用，而达通阳复脉之功。

慢性充血性心力衰竭病人的休息原则：一度心力衰竭病人可参加轻度活动，但应注意休息；二度心力衰竭的病人则需限制活动，延长卧床休息时间；三度病人以绝对卧床休息为主。

卧床病人并发症的预防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水肿、呼吸困难而表现为强迫，病人不能活动或活动受限，加之缺氧、末梢循环差，极易发生褥疮，故应加强皮肤护理，预防褥疮。对伴有高度水肿的病人，在保持皮肤清洁、干燥的同时，注意避免划破、磨擦等，保持皮肤的完整性，防止皮肤破溃、感染不愈。水肿较重的部位如会，可用50%硫酸镁湿敷。（2）长期卧床病人易发生下肢深静脉血栓，可每日按摩下肢，鼓励并协助病人在床上做主动或被动的肢体伸屈活动。尽量避免在下肢静脉输液。注意观察下肢皮温、颜色，有无肿胀和疼痛，如有变化，提示有血栓形成，应及时与医生联系，并采取治疗措施。同时病人应绝对卧床，肢体抬高于心脏平面以上，避免大幅度活动、剧烈咳嗽和用力排便，以防栓子脱落而引起肺栓塞。（3）卧床病人由于改变，活动量减少而出现便秘，因此应食入含纤维素较多的食品，多食蔬菜、水果，养成定时排便的习惯，必要时服用缓泻药物。饮食原则：限制钠盐的摄入，心功能Ⅲ级时，限制膳食含钠量为1.2g-1.8g，心功能Ⅳ级时，含钠量应小于1g。但限制过严可引起低钠血症。当合并稀释性低钠血症时，应限制水的摄入。另外，为避免增加心脏负担，需少量多餐，进食易消化的食物。心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安、紧张恐惧及悲观失望等，以致病情加重。因此，应帮助病人认识本病的特点，教会病人自我护理的方法，介绍如何予以呼吸道感染、避免过度劳累及饮食原则等。多给予病人鼓励和支持，讲明心理因素对疾病的影响，稳定病人的情绪，增强治疗信心。

参考文献

[1] 张子彬.心力衰竭[M].济南：山东科学技术出版社，2005：102.

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关键词 慢性心力衰竭 尿酸 变化规律 临床意义

尿酸是嘌呤代谢的终产物，现已知血清尿酸与多种心血管疾病有着密切的关系，尿酸和慢性心功能不全的研究也逐渐增加。流行病学的研究表明慢性心衰患者血清尿酸水平升高是疾病恶化及死亡率增加的危险因素［1~2］。2007～2010年对120例慢性心力衰竭患者进行血清尿酸测定、分析，探讨心衰患者血清尿酸水平变化的规律及临床意义。现报告如下。

资料与方法

一般资料：慢性心力衰竭患者120例，男68例，女52例，平均年龄61.8±10.4岁。包括冠心病心力衰竭38例，高血压性心脏病心力衰竭22例扩张性心肌病心力衰竭31例，风湿性心脏病心力衰竭5例。心力衰竭诊断按纽约心脏病协会NYHA分级，Ⅱ级38例，Ⅲ级36例，Ⅳ级46例。另设心功能正常对照组80例，其中男47例，女33例，平均年龄62.3±9.9岁。详细记录各组的临床资料，包括年龄、体重、性别及吸烟史、高血压史和糖尿病史，同时记录心率、血压及12导联心电图。

尿酸和其他生化指标的测定：在入院次日晨，空腹采集肘正中静脉血，血清尿酸以尿酸酶法测定，氧化酶法测定血清总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)。直接法测定血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。测定仪器为DADE公司的Dimension RL型全自动生化分析仪。血清尿酸正常值定为男＜420μmol/L，女＜350μmol/L。

心功能测定：采用GE System Five多功能彩色多普勒诊断仪，探头频率2.5MHz，测定指标包括左心室射血分数、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、每搏输出量和心排血量等。心律失常检测采用24小时动态心电图及普通12导联心电图。

统计学处理：计量资料以X±S表示，组间比较采用t检验；率的比较采用X2检验。

结 果

血尿酸水平与心功能的关系：血清尿酸值随心功能升级而上升，不同心功能级别之间有明显差异(P＜0.01)。见表1。

血尿酸水平与利尿剂、性别的关系：入院时未使用利尿剂与正在使用利尿剂的血尿酸水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。男性与女性患者血尿酸水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

讨 论

近年来心力衰竭的患者不断增加，并呈逐年上升的趋势。心力衰竭不是一种独立的疾病，而是指各种病因导致心脏病的严重阶段。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用，引起心室和(或)心房肥大和扩大，继而舒缩功能低下。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而发生心力衰竭，因此加强心力衰竭患者的病因分析、寻找影响因子与疾病的关系，是减少心力衰竭发生的关键。本研究发现慢性心力衰竭组尿酸水平明显高于对照组，同时观察还发现随着心功能分级的上升，尿酸水平也随之增加(P＜0.05)，尿酸测定异常比例也增加(P＜0.05)，慢性心力衰竭患者存在高尿酸血症的机制包括多方面［3~4］，由于心力衰竭患者氧的摄入量降低，氧分压下降使黄嘌呤氧化酶基因表达增强，黄嘌呤氧化酶被激活，促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸；且心力衰竭患者心排血量减少，肾灌注不足，肾小囊内压下降，导致肾素-血管紧张素系统激活，肾脏对尿酸和钠的重吸收增加，使尿酸排泄受到抑制，从而造成心力衰竭患者血尿酸水平升高。慢性心力衰竭时交感神经兴奋，儿茶酚胺类神经递质及肾血液动力学改变等因素也可影响尿酸水平。过多的尿酸可破坏内皮系统，并参与炎症反应；通过对细胞膜结构中的不饱和脂质过氧化作用，使结构和功能受损，从而导致心肌病变、心肌代谢障碍，继而心肌舒缩功能出现障碍引起心功能不全［5］。

综上所述，本研究结果表明血清尿酸水平与心功能级别有明显关系，血清尿酸水平越高，心功能越差，有研究认为，高尿酸血症是中、重度心力衰竭患者预后不良的一个独立强预测因子，与病死率相关［6］。因此对慢性充血性心衰病人检测血液尿酸水平可作为评估其病情程度的一个有意义的生化指标，提示在慢性心力衰竭人群中，血尿酸测定应作为常规检查项目，在其治疗中应注意血尿酸的变化，避免血尿酸水平过高对心功能产生的不良影响。

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3 肖英著.慢性充血性心力衰竭患者血清尿酸测定的临床意义［J］.当代医学,2010,16(3):194-195.

4 廖江涛,方强,张艳霞.血清尿酸水平与心力衰竭关系的临床观察［J］.中国现代医生,2007,45(19):49-50.

篇5

[中图分类号]R541 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（a）-096-01

慢性充血性心力衰竭是心脏疾病中最常见的疾病，也是心脏疾病病人死亡的常见病因之一，心力衰竭纠正情况直接影响着心脏病人的预后。本研究旨在对比单硝酸异山梨酯联合毛花苷C和呋塞米与单用毛花苷C和呋塞米在慢性充血性心力衰竭治疗中的临床效果及其预后，以寻找其在慢性充血性心力衰竭治疗中的证据。

1 对象与方法

1．1研究对象

入选病例均为我院2004-2006年住院病员256例，心功能NYHA[1]为Ⅲ-Ⅵ级，进行随机双盲分为对照组和治疗组，对照组病例118例，年龄最小31岁，最大88岁，平均年龄(56±1.2)岁，其中冠心病36例，高血压心脏病24例，扩张性心肌病28例，风湿性心脏病18例，先天性心脏病12例；治疗组病例138例，年龄最小32岁，最大86岁，平均年龄（57±1.4）岁，其中冠心病39例，高血压心脏病36例，扩张性心肌病31病，风湿性心脏病21例，先天性心脏病11例。

1．2 研究方法

对照组常规给予毛花苷C 0.2-0.4 mg，呋塞米20 mg静脉注射，1-2次/d，重症可达3次/d；治疗组在对照基础上给予静滴单硝酸异山梨酯50 mg/d，治疗疗程同为1周。治疗前后均结合临床症状，彩超测LVEF，E/A，AR进行心功能评价，心功能好转Ⅱ级及以上为显效，好转Ⅰ-Ⅱ级为有效，无改善和死亡为无效。

1．3 统计分析

对临床资料和实验结果运用t检验进行统计学分析。

2 结果

两组心衰病人疗效均较明显。具体数据结果如下：对照组显效43例，有效48例，无改善20例，死亡7例，总有效率77%；治疗组显效67例，有效53例，无改善13例，死亡5例，总有效率87%。两组间年龄、病例例数统计学上无显著性差异（P>0.05），显效率、总有效率、无改善与总无效率之间有显著性差异(P＜0.05)，有效率和死亡率无显著性差异(P>0.05)。

3 讨论

单硝酸异山梨酯作为一种平滑肌松弛药，因其主要松弛血管平滑肌，早已被广泛临床用于心绞痛的治疗，也有关于硝酸酯类药物在心衰治疗中的相关研究。本研究证实，单硝酸异山梨酯在慢性充血性心力衰竭治疗中有作肯定的疗效，能明显缓解心衰的临床症状，纠正心力衰竭，缩短心力衰竭的治疗疗程和住院时间。主要作用机制为：①单硝酸异山梨酯作用于血管，松弛血管壁平滑肌纤维，既扩张静脉，又扩张动脉，这样既降低心室前负荷，又降低心室后负荷和心室壁张力，提高心排血量；②扩张冠脉，尤其是冠状动脉，改善心肌供血，促进衰竭心肌细胞功能恢复，增强心肌负荷顺应性和收缩力，增加心排血量；③扩张肺血管，改善肺淤血，降低肺毛细楔压，也降低体循环阻力，使心衰得以纠正。也有学者认为：在已经应用洋地黄，对利尿剂的心衰患者不主张长期单独加用单硝酸异山梨酯，仅用于ACEⅠ和ARB不能耐受的患者使用，因其长期使用可能会加重心室重构，有可能使远期心血管事件的发生率增加。但V-HeFT和V-HeFT-Ⅱ试验均表明[2]，在应用地高辛和利尿剂的基础上加用肼屈嗪300 mg/d和单硝酸异山梨酯160 mg/d，死亡率均明显降低。这与本研究不符，可能与本研究病例较少，且仅观察了住院病人，未进行长期服药对比性研究有关。

总之，我们认为，单硝酸异山梨酯作为一种血管扩张剂，在慢性充血性心力衰竭的治疗中有不可忽视的作用，它能协助强心利尿剂有效地控制心衰症状，缩短心衰治疗疗程，减少心血管事件的发生。

[参考文献]

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[2]戚文航.硝酸酯治疗新进展[J]，中华心血管病杂志,2002,3(2):187-189.

篇6

一 高血脂症状有哪些

高血脂是指血浆中的胆固醇、甘油三脂、磷脂和未脂化的脂酸等血脂成分增高的一种疾症。高血脂症一般表现不是很明显。绝大多数的高脂血症自己没有感觉，大多是在检查身体时，或者做其他疾病检查时被发现的。高血脂症出现的主要表现是并发症，如高血脂症可以并发很多其他病，并发动脉硬化的、并发心脏的问题、出现脑子供血的问题或者出现肝功能异常或者肾脏出问题了、甚至有的高脂血症胰腺炎，这些都可能成为高脂血症的症状。对于高血脂症首先得注意均衡的饮食，如果家里有遗传的因素，父母是高脂血症的，有冠心病的、有糖尿病的、本身有这个就可能出现高脂血症，因为有一个遗传基因，这些人一定要注意饮食的均衡，不要吃过多的淀粉类的东西。其次不要吃过多的脂肪，尤其是饱和脂肪酸特别多的东西，比如肥肉、内脏这些食品、含胆固醇比较高的食品，要尽量减一些。另外需要保持良好的心情，适当进行锻炼，减肥等，如果这些方法还不能使血脂恢复正常就得考虑用药物了。

二 治疗高血脂的药物疗法

在现代医疗条件下，我院在中西医结合治疗234例高血脂患者的临床治疗过程中，认为高脂血症是可以防治的，合理的饮食习惯与膳食结构、适量的体育运动、戒烟忌酒都是行之有效的方法。药物只可以作为对严重高血脂的辅助治疗方法，可以治疗高血脂药物分中药和西药。

1 中药：近年来临床研究证明，中药具有降低血脂的有：草决明、泽泻、何首乌、蒲黄、山楂、大黄、红花、银杏叶、虎杖、月见草、茵陈、麦芽等。

(1)草决明又叫决明子，含有植物固醇及蒽醌类物质，具有抑制血清胆固醇升高和动脉粥样硬化斑块形成的作用，降血脂效果显著。临床上常用草决明 50克，加水适量，煎后分2次服用。1月是疗程，有辅助降胆固醇作用。

(2) 何首乌：含有大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素等蒽醌类物质，能促进肠道蠕动，减少胆固醇吸收，加快胆固醇排泄，从而起到降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用。临床常用何首乌片口服，每次5片，每日3次，连用 1～3个月。何首乌有补肝肾、益精血，通便泻下等功效，尤其适用于老年高血脂症兼有肝肾阴虚、大便秘结的病人。

(3)泽泻：含有三萜类化合物，能影响脂肪分解，使合成胆固醇的原料减少，从而具有降血脂，防治动脉粥样硬化和脂肪肝的功效。常用泽泻降脂片，每次3片，每日3次，2～3个月为1疗程。

4) 蒲黄：能抑制肠道吸收外源性胆固醇，从而起到降低血脂的作用。但只有生蒲黄有作用，蒲黄油及残渣无此药效。临床上所用片剂或冲剂，每日量相当于生蒲黄30克，1～2个月为1疗程。

(5)山楂含山楂酸、酒石酸、柠檬酸等类物质。有扩张血管，降低血压，降低胆固醇，增加胃液消化酶等作用。临床上常用山楂片，每次2～3片，每日3次，1个月为1疗程。也可用山楂果50克，加水煎，代茶饮。

(6)大黄含大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等蒽醌衍生物。具有降低血压和胆固醇等作用。临床治疗高脂血症病人，口服大黄粉每次0.25克，每日4次，1个月为1疗程，对甘油三脂也有一定程度下降。生大黄有攻积通便，活血化瘀作用。所以，尤适用于偏实证及大便干结的高血脂病人

(7)红花含有红花甙、红花油，红花黄色素、亚油酸等，其有扩张冠状动脉，降低血压以及降低血清总胆固醇和甘油三脂的作用。临床上常用量每次20毫升，每日3次，口服，连续4～5个月。

(8)银杏叶含莽草酸、白果双黄酮、异白果双黄酮、甾醇等成分。实验研究和临床证明，有降低血清胆固醇、扩张冠状动脉的作用。对治疗高血压，高脂血症及冠心病心绞痛有一定作用。单用或配川芎、红花。如银川红片，用量每日5～10克。

2 西药治疗高血脂的药物：对顽固而严重的高脂血症，可适当给予药物治疗，目前还没有很合乎生理要求的降脂药物。多数降脂仅有短时疗效，而长期用则出现明显副作用。所以，药物治疗应被看作是治疗冠心病高危者脂代谢紊乱的万不得已的措施，且需与非药物疗法联合进行。西药治疗高血脂药有如下几种：

（1）主要降低胆固醇的西药：主要包括他汀类和胆汁酸螯合剂两类，他汀类的代表药物有洛伐他汀,辛伐他汀等,主要作用是抑制胆固醇的合成，不良反应较少，多为肌肉疼痛；胆汁酸螯合剂类有考来稀胺，考来替泊，主要是抑制胆固醇的吸收。不良反应是刺激性臭味和消化道反应。

(2)主要降低甘油三脂的药物：包括贝特类,烟酸类和海鱼油-ω-3脂肪酸,都是降低脂类的合成和释放，加速脂类的代谢和排出；贝特类有吉非贝齐、非诺贝特,苯扎贝特，不良反应是消化道反应和肝肾功能改变，烟酸类有烟酸肌醇脂，阿西莫司等,不良反应除消化道反应外还有皮肤潮红和瘙痒，海鱼油-ω-3脂肪酸是俗称的深海鱼油，长期服用有导致视力下降和出血的可能。

(3)降低混合型高脂血症的药物：可根据总胆固醇和甘油三脂的比例，使用他汀类、胆汁酸螯合剂,贝特类和烟酸类药物，但要警惕药物之间的相互作用。联合用药时,剂量宜小，同时注意观察是否有肌无力，肌痛现象，并定期检查血清丙谷转氨酶、肌酐激酶等，以便调整剂量或更换药品。

65岁以上的老年患者服用降血脂药时应特别注意用药剂量不宜超过成人正常量的四分之三，血脂异常较轻时可首选一些降脂作用较弱副作用较小的药物,如：弹性酶,潘特生,海鱼油等，而生山楂,草决明,红曲,泽泻等中药降血脂，更适合于老年人。

三 对于高血脂患者在日常生活中的饮食方面所要注意的细节因素

篇7

关键词：临床化学；室间质评；能力比对检验评分；

Abstract： Clinical Chemistry between quality assessment capacity than generally used for testing （PT） score. Measurement method for the determination of the value falls within the allowable range， PT score of 100%， which means that qualified； beyond the allowable range is unqualified. Participate in the general laboratory quality assessment score based PT qualified or unqualified to judge whether or not the correction of a project. Comparative Clinical Chemistry PT score allowed range Ministry of Health Clinical Laboratory Center recommended allowable range found that some projects the allowable range is too large， and the same item in different target ranges are quite different. For the EQA laboratory results accurately reflect the work we carry out comparative study of the allowable range and the Ministry of Health recommended RCV rummage center clinical chemistry 11 regular projects of PT.

Keywords： Clinical Chemistry； EQA； capacity for the test score；

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0004-01

临床化学室间质量评价是通过多家实验室分析相同样本， 从而在实验室建立可比性，判断检验质量的高低，增强了实验室识别以及检测误差的能力，保证了检验结果的准确性和一致性 [1]，其一般采用PT评分，允许范围参照美国CLIA，88能力比对检验的分析质量标准。为使质评结果能够准确评估实验室的工作，我们对11个常规项目PT的允许范围和卫生部临检中心推荐的RCV进行对比分析。现报告如下。

1. 不同概率下不同靶值PT允许范围的CV%

将11个常规项目参考值的上限以及下限作为靶值， 计算两个靶值PT允许范围的概率为95%（ 即T±1. 96s ） 和99. 7%（ 即T±3s ）时的CV%。通过表2，可发现当靶值等于正常参考值上限或下限，PT允许范围的概率为95. 0% 时，九个项目包括K+ 、Cl- 、Ca2+ 、UA、Cr、TP、Glu、Alb及Urea的下限值的CV大于RCV； Na+ 、P3+ 及Urea上限值CV小于RCV；当PT允许范围的概率为99. 7%时， K+ 、UA的下限值和Cr的CV仍大于RCV。见表1.

3 讨论

通过室间质评活动， 能够显著增强临床生化检测水平[2]。但室间质量评价也有其局限性―只限于间接调查和评估， 不能实地考查。按照CLIA，88规定， PT评分是临床报告的最低要求， 如实验室出现不合格PT分数， 应立即停止临床报告， 标本必须转送其他实验室检查，直至检验合格后才可继续进行项目测定[3] 。目前质量评价活动的统计分析及数据反馈过程耗时较长[4]， 因此，应利用Internet 技术，为室间质评提供了广阔迅捷的平台[5] 。

卫生部临床检验中心推荐11个常规项目的RCV， 是在我国的国情以及临床上的需要的基础上，所规定的允许误差范围的最大值， 即如果实验室某项目RCV大于推荐的RCV， 则应及时改进；已达到推荐值，则仍应努力缩小RCV。由此表明，同一份项目的测定结果：有可能参加室间质评时PT得分为100%， 而室内质控却已超出了部临检中心规定的最大允许误差范围， 或在其允许误差范围内， 但已超出室内质控确定的允许误差范围。为准确评估室间质评结果，参加室间质评的实验室， 无论PT得分为0%还是100%， 均应结合该实验室的室内质控各项目确定的允许误差范围进行对比研究， 从而提高检验质量。

综上所述，应提倡技术人员以解决工作中实际存在着的质量问题为目的， 决不能以质评成绩论成败，使其不要将质量评价成绩作为评优的依据， 从根本上保证质评结果的真实可靠。

参考文献

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篇8

【关键词】 重症医学科病房； 急性肾功能衰竭； 临床分析

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.34.009 文I标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）34-0018-02

The Clinical Analysis of 120 Cases of Severe Medical Wards of Acute Renal Failure/LIN Xing-sheng，SHI Song-chang，SHI Song-jing.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：18-19

【Abstract】 Objective： To analyze the intensive medicine unit （ICU） of different ages with acute renal failure （ARF） type of disease and patient outcomes. Method： 120 cases of ARF patient were selected from December 2013 to December 2015 admitted to the authors hospital ICU，which according to age were divided into two groups，namely young group（18 to 59 years） in 58 cases，the elderly（60 and 60 years old above） 62 cases.Different types of ARF incidence and clinical efficacy of two groups were observed and compared.Result：The incidence of pre-renal ARF was 51.61%，which was higher than the young group of 25.86%，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Critical care medicine ward； Acute renal failure； Alinical analysis

First-author’s address：Fujian Provincial Jinshan Hospital，Fuzhou 350028，China

急性肾功能衰竭（ARF）属于肾内科常见病之一。据相关资料调查显示，该病的死亡率高达10%～15%，给患者的健康与生命安全带来了严重的危害[1]。目前，持续性血液净化是治疗ARF的主要方法，虽然救治水平得到了明显的提高，但发病率却未得到有效的控制。为此，本研究对2013年12月-2015年12月笔者所在医院重症医学科病房（ICU）收治的120例ARF患者的临床资料进行分析，目的在于完善诊断与治疗，改善预后质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年12月-2015年12月笔者所在医院ICU收治的120例ARF患者。依照患者年龄对应分为两组，即中青年组（18～59岁）58例与老年组（60及60岁以上）62例。中青年组：男30例，女28例；年龄18～59岁，平均（40.3±5.4）岁；致病原因：急性肾小球肾炎恶化15例，脑出血10例，外科手术或创伤10例，失血性休克10例，肝硬化4例，冠心病4例，系统性红斑狼疮5例。老年组：男32例，女30例；年龄60及60岁以上；致病原因：急性肾小球肾炎恶化17例，脑出血12例，外科手术或创伤10例，失血性休克10例，肝硬化4例，冠心病4例，系统性红斑狼疮5例。入组标准：（1）参照第7版《实用内科学》对ARF的诊断疗效标准，即原肾功能正常者，血肌酐提高2 mg/dl，或短期内肌酐清除率降低50%；原有肾脏病者，短期内血肌酐提高50%，且以0.5 mg/（dl・d）以上的水平升高，或肌酐清除率降低15%[2]。（2）患者家属均签署知情同意书。排除标准：资料不全。两组性别、致病原因比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

积极查找原发病病因，并给予综合干预措施，即持续性血液滤过透析，血流量180～250 ml/min，5～10 h治疗或24～72 h持续治疗，透析液用量控制在16～84 L/d；建立血管通路；无出血征象者应用低分子肝素钙，首次用量应为20～30 mg/次，然后追加2～10 mg/h；如有发生出血征象者低分子肝素钙的首次用量为30～50 U/kg，不追加用量，且30 min时采用生理盐水冲洗滤器；严重出血征象者不可应用抗凝剂。

1.3 观察指标

（1）观察对比两组患者不同ARF类型的发生情况，即肾实质性、肾前性与肾后性。（2）参照第七版《实用内科学》对比两组患者的临床疗效。治愈：临床症状完全消失，血尿素氮1500 ml，血肌酐400 ml，血肌酐在133～443 mmol/L，贫血得到显著改善，电解质恢复正常；无效：临床症状没有变化，甚至恶化，血肌酐>443 mmol/L，血尿素氮>23 mmol/L。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件统计对本次研究相关数据进行处理与分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者不同ARF类型的发生情况比较

老年组肾前性ARF的发生率为51.61%，高于中青年组的25.86%，差异有统计学意义（P

2.2 两组患者的临床疗效比较

中青年组治疗的总有效率为98.28%，高于老年组的87.10%，差异有统计学意义（P

3 讨论

ICU是对危重症患者进行治疗的医学平台。ARF是ICU中常见的危重症，约占ICU住院患者的35%～37%[2]。ARF的病因十分复杂，而不同原发病所致的ARF机制不同，这使得预后也具有一定的差异性。感染是ARF的主要诱因之一，由于感染激发了机体的炎症反应作用，导致炎症介质的合成与释放，使得组织破坏，继而造成脏器功能衰竭；药物所致的ARF主要以造影剂、抗生素、非类固醇抗炎药等为主，可使肾实质出现不可逆性的损伤。研究发现，肾前性因素在ARF的发生中占有重要的地位，患者在不同作用的影响下可使肾血液灌流降低，同时伴有肾脏血流不足、脏器功能衰退等情况可使肾脏实质出现损害，降低肾小球滤过作用，增加肾小管重吸收钠、水量，在这种恶性循环下造成急性肾小管坏死，最终诱发ARF[3]。

ARF通常是由于心力衰竭、出血及休克等原因所致的有效循环血量低下，受多种病因的作用导致肾脏功能快速下降数小时或数周，继而致使肾脏功能逐渐衰竭，引发严重酸碱紊乱、水电解质失衡及代谢物潴留等综合征[4-5]。据相关研究发现，随着近年来连续性血液净化技术在临床的广泛开展，该病的死亡率明显下降，但仍保持在30%～50%之间[6-7]。研究发现，虽然ARF肾小球滤过率减少，但肾实质尚未发生明显损伤，老年患者因机体功能处理衰退状态，且肾脏功能与结构也随年龄的增长，逐渐发生肾小管间质纤维化与萎缩、肾小球硬化等情况，所以在应激情况下对血容量缺失的耐受程度下降，极易发生ARF[8]。同时，老年人常使用药物治疗基础疾病，例如：高血压、糖尿病、心K病、肿瘤等，这给肾功能带来了诸多的肾外风险因素，所以老年人肾脏功能普遍处于不稳定状态[9]。本文研究结果显示，老年组肾前性ARF的发生率为51.61%，高于中青年组的25.86%（P

总之，相较于中青年ARF患者，老年ARF患者受脏器功能的影响病情更为严重，且治疗效果不够理想，临床应积极找到病因，尽早进行诊断与治疗，以便改善预后质量。

参考文献

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[6]仝旭亚.重症医学科病房139例急性肾功能衰竭临床分析[J].中国实用医药，2012，14（4）：85-86.

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[8]王磊.老年内科危重症患者急性肾功能衰竭的临床探析[J].吉林医学，2014，10（22）：4938-4939.

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篇9

【关键词】临床医学；全科医学；教学；见习；社区；体会

1临床医学专业学生学习全科医学的现状

随着我国人口老龄化、疾病谱和死亡谱的变化、医疗费用等多种原因[4]，政府越来越认识到全科医学发展的必要性，从1997年以来，中央制订了多项关于全科医师发展的决策，为此，我校也很早便开设了全科医学课程，并将其列为临床医学专业的必修课。然而，教学场所多局限于大教室大课堂，理论教学内容多集中于全科医学理论层面，而实习见习课程多局限在有限的几学时内，因此临床医学专业学生对全科医学的理解还较为片面，多局限在概念层面，更有学生认为全科就是各个科室知识的浅表组合，因此，让学生进入社区基层医院，深入了解全科医生的工作内容和范畴，是让临床医学专业学生加深对全科医学了解的重要途径[5]。

2临床医学专业学生的全科医学的社区见习课过程中存在的问题

2.1学习内容繁多，学习课时数较少

全科医学是一个独立的二级学科，其大部分内容都在社区进行，内容繁多复杂，包括儿童保健，每个婴儿每个阶段的生长特点，该接种的疫苗，接种疫苗有哪些适应证、禁忌证，疫苗如何保存，妇女保健中孕前及孕期都有哪些检查，社区中健康档案如何建立，慢病如何管理等等，这些都是学生们之前所未曾接触过的，也只有在社区实习中才能实践掌握。另外，全科医学是一个综合性的学科，注重的是全科思维的培养，三甲医院的实习使学生掌握的是每个学科的专业知识，然后三甲医院科室间多半是分工明确，各司其职，依靠会诊制度等，而全科医学锻炼的是学生能够把各个器官和系统的疾病看成一个整体，从疾病谱出发，以人为中心，以症状为导向，体格检查为关键，综合的整体的去分析疾病，并坚持给予健康教育、心理疏导、康复评估及随访等。另外，社区有一些课程是比较耗时的，比如家庭随访等，要真正走进患者家庭，通过细心耐心详尽的了解及沟通，与患者建立良好的信任关系，才能完成档案的建立及随访工作等。然而，面对这么多的内容，目前大多数临床医学专业全科医学的实习课程学时数仅为几个学时，是远远不够的。有调查表明，60.9%的带教医师认为临床医学专业的社区见习课程应当延长为4周[6]，可见，全科见习时间应该有所延长。

2.2师资队伍水平参差不齐

一个地区的全科师资的专业能力、教学水平直接影响到该地区未来全科医师的整体素质[7]，因此一个良好的师资团队对全科的发展是至关重要的。目前，我国全科师资培训仍处于初级阶段，缺乏统一的准入标准及培训考核标准，且我国师资数量严重匮乏[8]，研究生学历导师所占比例不足5%，且带教年限大多数也在5年以下[9]，其中全科医学社区基地的师资主要以主治医师为主[10]，学历以本科为主，占60%[11]。个别社区带教老师对教学内容掌握不够，由于参加培训次数较少，对新进展、新指南了解欠缺，导致学生的信任度降低。另外一些老师带教积极性较差，由于社区医院鼓励倾向性政策较少，带教老师教学工作中缺乏耐心，这对临床医学专业全科教学工作的开展非常不利。

2.3部分临床医学专业学生对于全科医学的认知度差

有研究显示[12]，约30.3%学生基本不了解全科医学，而约12.9%的临床医学专业学生明确表示不愿意成为全科医生，学生们对社区很多方面存在疑虑，学生的问题多集中在，社区服务中心患者来源于哪里，为什么会选择社区医院，社区医生的薪酬待遇如何，工作量怎么样，社区医生怎么提升自己的业务水平，当社区老师讲解到医联体、健康促进等和一些政府对全科医生的政策倾向时，同学们也只会背诵一些概念而并不理解其含义，这说明同学们对全科医学知识的理解还不够，另外国家对全科的政策的宣传还不欠缺，这可能会是阻碍许多临床医学专业学生转为全科医生的关键因素。

3提高全科医学教学质量的思考

3.1注重全科思维的培养

全科的重点是全科思维的培养[13]，并不是机械性的去掌握各个科的理论知识，全科医生面对的更多是家庭，社区的各个年龄段的人群，强调的更多是沟通、是真正的走进社区，走进家庭，从整体考虑，以人为中心，真真正正的切切实实的从患者角度出发，为该区人群服务，关爱，耐心而富有责任感和同情心，所以全科思维的形成对全科人才的培养至关重要。

3.2注重多种教学形式的应用，适当延长课时

全科医学所涉及的内容较多，学生对全科的认知又很少，临床实习时间相对较短，可以考虑适当延长全科医学实习课的课时。另外要注重教学形式相结合，提升学生学习的效率。比如建立网络学习平台，利用微信、微课等形式，把家庭访视、SOAP病志书写等以视频形式推送给学生，可激发学生的学习兴趣，使实习生在有效的时间里，掌握更多的知识。

3.3加强师资建设，加大全科医学政策的宣传力度

2018年有调查显示目前我国全国128所医学院校中仅有68所建立全科医学理论课程[14]，只有26%的省份的师资均接受过全科医学的专业培训，20%的省份中有一半以上师资接受过此方面的专业师资培训[15]。可见，我国全科师资力量严重不足，2018年的《意见》[1]里也回答了深化医疗卫生体制改革最重要的手段就是建立真正属于我国的全科师资标准，加强全科医学师资队伍的建设。因此，应该细化全科师资标准，选拔优秀的人才，更多的给予专业培训机会，同时加大宣传力度，让更多的人了解全科的发展前景，吸引更多理论技术过硬，全科观念稳定的人才，早日构建一支高素质高水平的师资队伍[16]。

篇10

3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作为观察组，选取同期糖尿病未伴有心力衰竭的72例患者作为对照组；对患者予以重组甘精胰岛素注射及瑞格列奈口服治疗，于治疗前及治疗7、14 d分别检测两组患者空腹血糖、糖化血红蛋白、BNP，并予以比较。结果：用药前，观察组各项指标水平远远高于对照组（P0.05），观察组糖化血红蛋白及BNP水平均明显高于对照组（P0.05），观察组BNP水平明显高于对照组（P

【关键词】 糖化血红蛋白； BNP检测； 糖尿病； 慢性心力衰竭

中图分类号 R587.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0056-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.030

糖尿病与心血管病症之间存在着密切联系，在心血管疾病的诸多并发症中，心力衰竭也是属于糖尿病患者的一种严重并发症。糖化血红蛋白作为血糖控制的一项关键指标，属于判定糖尿病控制水平的重要基准[1]。就血浆BNP水平来说，则是将心功能状态进行精准反应的一项指标，无论是对于心力衰竭的诊断，疗程及严重程度评价都有巨大价值。本次研究中通过对糖尿病合并慢性心力衰竭患者及糖尿病未心力衰竭患者各项指标进行比较，探讨糖化血红蛋白及BNP检测的应用意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院于2014年3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作为观察组，选取同期糖尿病并未伴有心力衰竭的72例患者作为对照组；均排除伴有严重心、肺、肾及血液系统病症者；患者均为2型糖尿病，且糖尿病病史超过1年；观察组中男40例，女32例，年龄45～76岁，平均（61.3±2.5）岁；对照组男38例，女34例，年龄43～75岁，平均（60.5±2.3）岁；两组患者各项数据资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器选择 使用罗氏全自动生化仪进行检测分析；瑞格列奈（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20000362）；重组甘精胰岛素（甘李药业股份有限公司，国药准字S20050051）。

1.2.2 治疗方法 观察组和对照组患者在停用原有口服药的基础上，予以瑞格列奈口服，初剂量为0.5 mg/次，2次/d，于餐前口服；同时每晚10点注射10 U重组甘精胰岛素；并依据患者不同的血糖控制情况相应调整重组甘精胰岛素的注射剂量；若患者血糖超过7.0 mmol/L，则注射量增加3 U，每日调整1次，持续治疗1个疗程（14 d），直至将患者血糖控制到低于7.0 mmol/L。

1.3 观察指标

于用药后治疗前及治疗7、14 d，检测患者空腹血糖、糖化血红蛋白、BNP水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P

2 结果

于治疗前、治疗7 d、治疗14 d，分别对患者空腹血糖、糖化血红蛋白及BNP值进行检测，治疗前，观察组各项指标水平远远高于对照组（P0.05），而在糖化血红蛋白及BNP水平方面均明显高于对照组（P0.05），观察组BNP水平明显高于对照组（P

3 讨论

糖尿病多发于中、老年人群，属于该人群中的主要多发、严重病症，且近些年来，糖尿病的发病率也逐渐呈上涨的趋势，糖尿病患者中心力衰竭的发病率要比普通人群心力衰竭的发病率高，有相关数据表明，约有一半的心力衰竭患者都同时患有糖尿病[2]。

表1 治疗前患者各项指标水平比较

组别 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） BNP

（pg/ml）

观察组（n=72） 13.2±2.4 12.1±2.3 350.4±15.5

对照组（n=72） 8.0±1.7 8.7±1.5 89.6±7.6

t值 7.907 5.537 67.563

P值

表2 治疗7 d患者各项指标水平比较

组别 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） BNP

（pg/ml）

观察组（n=72） 10.2±3.1 11.3±1.4 305.1±10.7

对照组（n=72） 9.2±1.5 7.5±1.1 78.3±8.1

t值 1.299 9.545 75.579

P值 >0.05

表3 治疗14 d患者各项指标水平比较

组别 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血红蛋白（%） BNP

（pg/ml）

观察组（n=72） 7.0±0.8 7.5±0.6 256.7±12.3

对照组（n=72） 6.8±1.2 7.1±0.8 76.2±7.4

t值 0.930 1.789 56.141

P值 >0.05 >0.05

通过糖化血红蛋白水平的检测，是将患者近几个月平均血糖水应出来的重要指标，用来评估其长时间血糖控制的状况、是否需要相应的转换治疗方案等都有重要的临床依据。若糖化血红蛋白水平每下降1%，则相应的糖尿病患者死亡概率就会下降20%，甚至更多，伴发心肌梗死的概率则会下降15%左右，这也说明糖化血红蛋白已经成为诊断糖尿病的一项重要标准[3]。但糖化血红蛋白水平作为诊断糖尿病及血糖监测的一项重要指标，由于受到诸多方面例如种族的不同多少会受到一定限制，在临床上对其是否作为重要判别指标仍存在较大分歧。但不排除糖化血红蛋白已经成为检测糖尿病的重要指标。BNP水平则是临床上公认的、判定心力衰竭危险程度的一项重要标准，借助于BNP对患者是否伴有心力衰竭进行评定，其准确率要远高于使用普通仪器进行检测出的准确率，精准度可以达到70%以上[4]。

本次研究旨在借助于注射重组甘精胰岛素联合口服瑞格列奈，对糖尿病及糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血红蛋白及BNP水平进行分时间阶段的检测，并就其对两组患者糖化血红蛋白及BNP水平带来的影响进行研究。

相关数据表明，重组甘精胰岛素联合瑞格列奈口服治疗2型糖尿病，可显著控制及降低患者血糖及糖化血红蛋白水平，通过白蛋白、甘精胰岛素两者的有效结合，抑制甘精胰岛素的吸收，促进胰岛素作用时间的延长，继而起到降低血糖的作用[4]。在本次研究中，通过重组甘精胰岛素联合瑞格列奈口服治疗，研究结果表明，可大幅度降低患者血糖及糖化血红蛋白水平。对照组患者的BNP水平并未见有受到严重影响，相反观察组患者的BNP水平得到大幅度降低，可能是心力衰竭受到了其他因素的影响，仅患有糖尿病患者若两药联合使用不会影响到BNP水平。观察组患者治疗前、治疗7 d及治疗14 d时，其糖化血红蛋白及BNP水平的相关性也逐渐降低。也就是说，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血红蛋白水平愈高，其BNP水平也就会愈高。

综合来看，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血红蛋白水平愈高，其BNP水平也就愈高，患者心力衰竭等级也会随之增长，提高患者住院概率。基于此，可以通过从根本上控制患者糖化血红蛋白水平来控制和降低患者因心力衰竭诱因而住院的概率。

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