循证医学实践的基本步骤范文

导语：如何才能写好一篇循证医学实践的基本步骤，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词 特殊教育 循证实践 证据 最佳实践

分类号 G760

循证实践（evidence-based practice，EBP），亦称为“基于证据的实践”或“证据本位的实践”。目前，循证实践已成为社会学、心理学和教育学等领域中干预和服务的“黄金标准”。在特殊教育领域，包括美国特殊儿童委员会（Council for Exceptional Children，CEC）在内的权威机构均已认识到遵循科学证据来进行决策的紧迫感，相关法律法规甚至对特殊教育领域实施循证实践做了明确规定。例如，美国《不让一个孩子落后法案》（the No Child Left Behind，NCLB）的四大支柱之一就是“证实为有效的教育方法”（proven education method），并且在法案中有100多次提及教育者必须使用科学本位的研究（scientifically based research）来支持其干预措施；《残疾人教育法案》（the Individuals with DisabitiesEducation Act，IDEA）则有80余次提到学校专业人员必须使用科学的研究本位的干预（scientific，researchbased intervention）。近些年来，随着对循证实践的重视，特殊教育研究设计、研究方法等质量标准愈加受到重视，特别是，高质量的特殊教育研究应具备怎样的指标、怎样评价特殊教育实践的有效性等问题受到学者们的关注。厘清这些问题对于提高特殊教育实践成效、构建科学的特殊教育循证实践体系，具有重要的价值。基于此，本文拟就循证实践的概念、内涵与缘起、循证实践在特殊教育领域中的应用、循证实践的基本过程以及实施和推广等进行探讨，以期对我国特殊教育循证实践的研究与实施提供参考。为行文方便，文中会灵活采用“循证实践”、“基于证据的实践”或“证据本位的实践”等不同术语表达方式。

1 循证实践的概念与内涵

循证实践的概念脱胎于循证医学（evidence-based medicine，EBM）。在医学领域，循证实践是指受最佳依据（best available evidence）、临床专业知识（clinical experrise）和患者价值（client value）等三方面影响的决策过程。美国心理学会（American Psychological Association，APA）、美国言语语言协会（American Speech and LanguageAssociation，ASHA）和全美自闭症中心（National AutismCenter，NAC）等权威机构均采用了与以上循证实践相似的定义。Spencer与Detrich等人借鉴相关领域中循证实践的成熟定义，将教育领域的循证实践定义为：结合了最佳证据、专业判断（professional judgment）、个人价值和背景（cntext）的决策过程（decision-making process）。Cook与Odom等则认为循证实践是指由高质量的研究所证实的，能对学生产生积极影响的实践和方案。在这些定义中，实践（practice）一方面是指整体的专业活动，同时还指特定的方法和技术（spencer，2012）。在特殊教育领域，实践（practice）包含课程、行为干预、系统改变或教育方法等，既可以是一项正式的干预措施，也可以是一项庞大的教育计划。

美国特殊儿童委员会则认为，从专业视角来看，循证实践既可以用作名词，也可以用作动词。作为名词，循证实践是一种基于科学的干预。而作为动词，循证实践是指从业者以科学为基础，对干预进行选择的决策过程。也就是说，循证实践主张“遵循最佳证据进行实践”，以科学实证为干预的基础。最佳依据、临床专业知识和患者价值是循证实践的三大核心要素，全美自闭症中心在此基础上增加了第四个要素，即正确地实施循证实践的能力。实际上，循证实践的逻辑很简单，即认定和使用被普遍认可的、最有效的实践能提高学生的成就。循证实践强调将研究证据进行整合对于决策过程的重要性，尽管领域不同，但是判断循证实践的研究标准一般涉及研究设计、研究数量和研究质量等方面。而特殊教育领域中鉴定循证实践的常用方法包括团体实验研究（group experimental studies）、准实验研究（quasi-experimental studies）、单一被试研究（single-subject studies）以及质性研究（qualitativestudies）等。

2 循证实践的缘起

循证实践最先兴起于20世纪七八十年代的医学领域，并催生了循证医学，而循证医学起源于英国流行病学家Archie Cochrane。1972年Cochrane在他所著的《疗效与效益：健康服务中的随机反应》（Effectivenessand efficiency：Random reflections on health services）一书别强调随机控制实验（randomized controlled trial，RCT）的重要性，并指出临床执业者应使用经过严谨研究检验后证实为有效的治疗法去治疗患者，才能为患者提供优质的临床服务。Cochrane的这一建议得到医学界的积极响应，循证医学迅速成为临床决策和临床实践的主要范式。循证医学是指临床干预者在做临床干预决定之前，需透过详尽地辨认、评估和应用最适当的临床相关证据去治疗他们的个案，即治疗者做干预时在意识上与行为上应该使用当前最新的研究证据，用最受支持的疗法去治疗他们的患者。治疗者的任何治疗的决定是出自于目前具有最强证据支持的方法，并且考虑患者的最大利益。1992年英国牛津大学成立了以流行病学家Cochrane名字命名的“Cochrane中心”，1993年10月，正式建立了世界范围的“Cochrane协作网”（Cochrane Collaboration），对各研究进行系统性综述（systematic review）及元分析，为临床决策提供最佳证据，这在全世界引起了热烈的响应。1996年第四届年会在澳大利亚召开，9个国家412名代表参加，成立了13个Cochrane中心。

为最大程度地减少干预决策失败的风险，受循证医学影响，循证实践在社会学、心理学等领域得以推广和发展，形成了循证社会工作实践（evidence-based social work practice，EBSWP）、循证公共卫生（evidence-based public health，EBPH）以及心理学循证实践（evidence-based practice in psychology，EBPP）等范式。目前，美国特殊儿童委员会也正致力于特殊教育领域循证实践标准的开发与应用研究，作为特殊教育研究的权威机构，美国特殊儿童委员会在特殊教育实践分类标准的界定中发挥主导作用，相关的手册将于2013年问世；而成立于2002年，由美联邦政府资助的“有效教育策略资料中心”（What Works Clearinghouse，WWC）是最全面、著名的教育领域的循证实践资源中心。尽管WWC最近没有确定针对障碍学生的循证实践，但是现在已经开始着手，对学习障碍学生、情绪和行为障碍学生以及早期特殊教育环境中学生的实践研究，进行证据审查。

3 循证实践在特殊教育中的应用

尽管循证实践在专业期刊和法律法规中受到极大的关注，但是研究发现，特殊教育领域中的研究与实践脱节（research-to-practice gap）现象严重，研究与实践相脱节使得特殊儿童无法接受有最佳实证依据的教育服务，而只能接受效果较差的教育服务，这无形中增加了教育负担并错过了最佳干预时机。许多特殊教育教师经常抱怨许多研究在教育现场往往没有可操作性，并且许多研究仅仅出现在为研究者量身定做的专业期刊上，没有考虑一线教师。权威期刊《特殊儿童》（Ex-ceptional Children）甚至曾为努力解决这一问题刊登过专刊，通过谋求实施高质量、持续的循证实践，以期消除研究与实践之间的隔阂。

在实践领域，特殊教育很早就有成功的教育干预个案。然而，特殊教育教师经常遇到许多种干预方案，但却无法确定每种干预方案的有效性，在选择时无所适从，极具随意性。结果特殊教育教师往往直接依据自身专业能力和经验来做干预，导致未能参照实证研究的结果主观性太强，直接影响到干预的效果。元分析研究也显示，特殊教育学生接受的许多干预方法收效甚微或有负面效应，其中一个重要原因就是教师使用的是缺乏研究证实的实践，尤其是有些特殊教育实践被研究证实是无效或低效的。例如，Carter等对捷克531名特殊教育教师所使用的8种教学策略进行研究，结果发现，90.8%的教师几乎每天都使用直接教学法（direct instruction），77.6%的教师几乎每天都使用应用行为分析（applied behaviour analysis），这两种方法均是在研究实践中被证明是有效的教学策略。然而71.3%的教师几乎每天使用社会技能训练法（social skills training），该方法却被认为是没有效果的；Burns等的研究结果也较为一致，直接教学法是使用最频繁的教育方法，知觉动作训练（perceptual-motor training）则是用的最少的教学方法。同样，有些方法（如应用行为分析）具有坚实的研究基础，在教学中使用频繁，但是社会技能训练等方法使用尽管非常频繁却没有效果。

为努力消除研究与实践之间的脱节问题，提高特殊教育实践的有效性，循证实践主张把最佳研究证据纳入实践视野，这有利于平衡研究者的研究和实践者个人经验对实践的影响，循证实践也成为解决研究与实践脱节问题的重要路径；另外，特殊儿童学业失败、辍学率增加、特殊学生生存能力下降和独立性差等不良成果使得为特殊教育实践提供证据支持成为必要。加之《不让一个儿童掉队法案》和《残疾人教育法》等法律对有证据支持的实践的倡导，这些都促进了特殊教育领域循证实践的实施和发展。例如，《不让一个儿童落后法案》要求教师使用科学的、研究本位的方案（scientific，research-based programs），该方案应：（1）有理论依据；（2）第三方评价；（3）在同行评审的期刊上发表；（4）具有可持续性；（5）在环境不同的学校中具有可复现性（replicable）；（6）具有能证明其有效性的证据。

4 循证实践的基本过程

Schlosser和Raghavendra等提出了循证实践的7个步骤：（1）提出问题；（2）选择证据来源；（3）执行检索策略；（4）证据检查和综合；（5）应用证据；（6）评价证据应用的结果；（7）传播研究结果。Torres等人则根据特殊教育实际，提出特殊教育工作者实施循证实践的十个步骤：（1）确定学生、环境和指导者特点；（2）检索循证实践的相关资源：（3）选择一项循证实践；（4）鉴别所选定的循证实践的基本要素；（5）实施一个周期的有效指导实践；（6）监控实施的保真度；（7）对学生学习成果进行进步监控；（8）需要的情况下对实践进行调整；（9）在进步监测数据的基础上做教育决策；（10）成为一名领导或一名倡导者。而根据循证实践首倡者们的观点，循证实践遵循5个基本步骤：（1）生成可回答的问题（create answerable questions）；（2）调查证据（investigate the evidence）；（3）评估证据（appraise the evidence）；（4）调整和运用证据（adapt and apply the evidence）；（5）评价结果（evaluate the result）。

4.1 问题形成

问题形成是循证实践的首要环节，Len Gibbs认为问题应满足3个根本性品质：以人为本、具有实践性和证据易于电子检索。同时，Gibbs还界定了5类基本类型的实践性问题：评估问题（assessment question）、描述性问题（description question）、风险问题（risk question）、预防问题（prevention question）和干预问题（intervention question）。Spencer则认为，一个高度结构化的问题应准确界定：要研究的人群或学生、要取得的成果以及环境的主要特征，并且往往采用问题导向的问题（Dmblem-based question）或干预治疗导向的问题（treatment-based question）两种表现形式。

4.2 寻找当前最佳证据

证据是可获得的事实或信息集合，用以表明一种理念或建议的真实性或有效性。许多学者倡导一种金字塔形的证据等级，并获得美国教育部的认可。该证据依据质量和可靠性强度从低级到高级依次为临床判断（clinical wisdom）、定性分析的个案研究（qualitativecase studies）、后测设计（posttest only design）、前后测设计（pretest-posttest design）、准实验设计（quasi-expefimental design）、随机控制实验（RCT）和元分析。其中，元分析（或系统化文献回顾）可以针对特定问题，综合分析过去对该问题的不同研究结果。而在证据寻找过程中，应保证所需资料的有效性和充分性。以电子‘数据库为例，目前许多期刊被同时收录在多个数据库中，而另外一些期刊却只收录在一两个数据库中，因此不同数据库会出现不同的检索结果。因此，信息搜索时尽可能多地包括重要数据库。并且，证据寻找过程中，特殊教育工作者要想把握特殊教育研究的前沿，就应定期阅览至少包括像《特殊儿童》（Exceptional Children）、《特殊教育》（Journal of special Education）和《矫正教育与特殊教育》（Remedial and Special Education）等10余本特殊教育领域的权威专业期刊。

4.3 证据评价

循证实践要求对已有研究证据提供一个可以评价其质量优劣的标准，以此来以判断与衡量实践中的最佳研究证据。Mitche～综合了多方观点，认为理想情况是把证据建立在详细的研究基础上，并且满足以下指标：（1）干预治疗的保真度（treatment fiddity）；（2）行为结果（behavioral outcomes），研究应包括对行为结果进行可靠而有效的测量；（3）学习者特点（learner characteristics），研究应清晰地描述学习者的年龄、发展水平、可能具有的障碍性质和程度，研究应尽可能关注同质性学习者，样本之间异质性越大，教育者就越难决定哪个学习者能从策略中受益；（4）控制变量（control of variables），研究应确保结果是由干预所导致的，而不是源于其他的干扰变量；（5）免受污染（freedom from contamination），影响研究结果的“污染”因素应该完全杜绝或者降到最低程度；（6）可接受的副作用（acceptable side effects），对可能的副作用进行评估并保证其产生积极影响或至少不是消极的影响；（7）有理论依据（theory-based），应详细阐述相关策略的心理机制和学习过程，以便能推广到其它情境中；（8）后续（follow-up），应有对行为收益能否维持进行确认的后续研究；（9）针对自然环境的研究（research versus natural conditions），研究应在日常教学环境中得以实施；（10）同行审查（peer review），研究应发表在经过严格同行评审的权威期刊上；（11）复制（replication），至少应包括两项显示积极效果的研究；（12）成本效率（cost effectiveness），采用的干预措施费用不能过高；（13）实践价值（practical significance），研究应具有一定的实践价值；（14）可利用性（accessibihty），教育工作者能比较容易地获得可利用的教学策略。

一般来说，完全随机控制实验研究最佳。但是由于特殊教育的特征以及许多障碍的低出现率，单一被试研究成为对特殊教育实践有效性进行评价的常用方法。Honer等人提出高品质的单一被试研究应最低满足七个指标：对参与者和环境的描述、自变量、因变量、基线、实验控制/内部效度、外部效度和社会效度（social validity）。并且，证据本位的实践应：（1）满足以上标准的至少5项单一被试研究，并且对照试验已经在同行评审期刊上发表；（2）以上研究应由至少3个不同的研究者，在3个不同的实验情境中实施；（3）5个或5个以上研究的全部被试至少在20人以上。然而，单一被试实验研究设计虽然可以直接探讨干预所造成的影响，掌握变量间的因果关系，但由于被试样本过少，需要有多个研究实验结果的支持才能证实其效果。也就是说，单一研究成果，即使具有较高的研究质量，也不足以证明一项特殊教育实践具有实证本位的效果。

实际上，任何一个教育研究都无法为一项干预有效与否提供绝对证据。质性研究和量性研究都能对教学提供重要的观点，但是它们无法确定一项实践是否是有证据支持的，也就是无法确定实践能否使学生成就取得预期的改变。而实验研究则能为干预有效性的假设提供一定的依据。因此，支持某项实践的高质量实验研究数量越多，我们则更有把握地判定该实践能使得学生取得预期进步。Gersten与Fuchs等认为，特殊教育实践要具有实证本位，应借助于数个不同实验、不同的研究者或不同受试，并且最少要有四个品质可被接受或是两个高品质的研究结果来支持该实践。

4.4 调整和运用证据

循证医学中，最常被提及的问题是：结果是什么，它们能否对自己治疗患者产生帮助？而在特殊教育领域，证据调整的最主要原因则是特殊儿童的复杂性。由于特殊儿童是一个异质性群体，每一个儿童具有独特的特殊教育需要，任何一项经过研究证实的教育实践也不能保重对任何环境中每一个儿童奏效。在绝大多数探讨最有效干预的效果的研究中，尽管被试都接受了干预，往往仍有少数的被试无法取得进步。Torgesen发现，即使是最有效的早期阅读干预对2%-6%的儿童也不一定奏效。并且，特殊儿童的年龄和发展阶段往往不同步，例如超常儿童的发展水平超出正常同龄群体的平均水平。因此，干预措施则需要充分考虑特殊儿童的发展水平，并在干预实施之前对特殊儿童的发展水平进行评估。例如，认知行为疗法在不同年龄群中使用时具有某些共同元素，但是，考虑到认知能力的根本差别，认知行为疗法必须针对儿童做出相应调整。

4.5 结果评价

如前所述，干预方案做调整之后，接下来应对证据是否持续支持其应用进行评估，也就是要进行循证实践的结果评价。结果评价是从“基于证据的实践”走向“基于实践的证据”（practice-based evidence）的重要一环。结果评价可以采用单一被试实验研究和团体研究设计两种方式进行。单一被试实验研究设计则非常适合对个别儿童的进步进行评估，并利于教师对干预方法的有效性进行测量并及时做出调整；团体研究设计主要包括三种类型：探索性设计（exploratory design）、描述性设计（descriptive design）和解释性设计（explanatory design）。

5 特殊教育循证实践的实施与推广

特殊教育领域中循证实践的实施与推广不是一蹴而就的，目前，许多的教学技术和干预方法并未被认定为具有证据本位之效果，主要是因为：（1）尚未就该实践的有效性实施足量的高品质实验研究；（2）研究者尚未对涉及特殊教育实践的现存文献进行系统回顾分析。而证据本位的实践最有可能促进特殊儿童的发展，特殊教育教师任何时候都要尽可能地使用基于证据的实践。

而作为研究和实践之间的联结，循证实践的实施具有极其重要的意义。如果没有正确高效的实施，即使最有效果的干预也不能产生成效。Fixsen等提出来干预和效果之间的关系：有效干预×有效实施=成效（Effective interventions×effective implementation=improved outcomes）。Malouf和Schiller则提出了影响研究与实践之间关系的三个因素：教师知识和学习、教师态度和信念、环境因素。研究发现，教师对实践的认知与实践运用呈显著正相关，一般教师都倾向于使用自己熟悉擅长的教学方法，却对教育方法有效与否关注不足。现实中，许多最有效果的实践在现代课堂中往往并未得到运用，证据本位的实践活动的实施则需要特殊教育教师改变他们往日的教学常规，转而采用新的教学方法。同时，大规模地推广实施经过实证的实践，特殊教育教师需要得到系统的支持。Klingner等则建议对有证据支持的实践的推广应该首先在小范围实施，证明其合理有效，然后才能在真实情景中大范围地推广。最终决定对特殊儿童是否实施证据本位的教育实践，以及如何对特殊儿童正确地实施，最终都要取决于教师。因此，为满足特殊儿童的个别化需要，特殊教育教师不能盲目实施所谓的循证实践，而是应充分发挥自己的专业智慧（professionalwisdom）来审慎地选择和正确地实施循证实践，并在保证循证实践核心要素的前提下对其进行调整以满足特殊儿童的个别化需求。

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教师是循证医学教育的实施者，因此教师首先要从思想上更新医学教育观念，认识到循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学教育发展的趋势，并通过各种方式的学习和培训掌握循证医学的相关理论知识，循证医学资源分布与互联网检索，循证医学文献检索特点以及文献评价方法和原则，荟萃分析与系统评价的方法与原则，循证医学实践的基本程序与方法。要充分认识循证医学教育的本质、目的和意义，掌握循证医学的教育方法并灵活地运用到教学实践中。

二、传授循证医学的基本知识

以讲座的形式向实习学生讲授循证医学的基本理论、原则和实践方法，使其认识到:

1．循证医学的核心思想将医生个人的临床专业知识和临床经验与现有的最佳临床研究结果及患者的选择三者完美地结合起来，为患者制定最佳的医疗决策。

2．循证医学的实践包括5个步骤:①提出明确的临床问题;②系统检索相关文献;③严格评价文献质量，找出当前最佳证据;④应用最佳证据，指导临床实践;⑤后效评价临床实践及结果。

3．循证医学证据根据其来源、科学性和可靠性分为5个等级(可靠性依次降低):Ⅰ级，所有设计良好的随机对照试验(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系统评价/Meta分析和大样本多中心临床试验;Ⅱ级，单个设计良好的RCT;Ⅲ级，单个设计良好的非随机对照试验;Ⅳ级，无对照的病例观察;Ⅴ级，病例报告和临床总结及专家意见。

4．循证医学并不否定经验医学，并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。

三、指导学生获取循证医学证据

证据是循证医学的关键，证据的获取必须通过文献检索。绝大部分学生对于文献检索缺乏相关的知识，仅局限于用百度(baidu)或谷歌(google)等一般搜索引擎查找文献，因此所获得的文献资料较局限，专业性不强。为了使学生能够快速检索到合格的文献，首先向他们介绍一些循证医学资料数据库和网络资源，如Cochrane图书馆、Campbell协作网和Pubmed、Springerlink、Ovid及CHKD等电子数据库。并教会他们怎样用主题词、关键词、刊名、布尔逻辑(and、or、not)和文献类型等方法使用网络资源检索文献。由于医学文献检索中所获得的证据常常种类繁多、结果多样化，因此，还要教会学生如何利用循证医学网站，查阅有关新研究、新技术的系统评价和二次摘要文库，正确评价文献的真实性和临床价值，以便快速、有效地获取所需要的知识，了解本专业最新动态，发现目前存在的问题和不足，及时更新、丰富医学专业知识体系。

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【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中，培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节，也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”，也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，EBM)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家David Sackert将EBM定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定，即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。EBM已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1 加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ，RCT ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是EBM所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的RCT，所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合EBM原则的多中心RCT结论，这就需要一大批掌握EBM知识的中西医结合临床医师。

1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning， PBL）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination， OSCE）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把EBM理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白，大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学， 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模RCT 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解，更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力，这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用EBM的思维来解决临床问题。

2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②LDL-C升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低LDL-C已确定为首要目标。④应用药物升高HDL-C以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低LDL-C最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识， 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力，培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程，不断提高教学质量，为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

参考文献

［1］马春虎，温海青，纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［J］.承德医学院学报， 2005，22(4)：362.

［2］王家良.循证医学［M］. 北京：人民卫生出版社，2001.

［3］Welsby PD. Evidence-based medicine， guidelines， personality types， relatives and absolutes［J］. J Eval Clin Pract　2002，8:163.

［4］Finkel ML， Brown HA， Gerber LM， et al. Teaching evidence-based medicine to medical students［J］. Med Teach　2003，25:202.

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普遍采取椎管内麻醉作为教学重点，这就使临床专业学生在麻醉科实习时很容易产生轻视麻醉技术的思想，缺乏对麻醉学内涵的理解。而现代临床麻醉的工作重点在于对病人围术期生理机能的监测、调节与控制，保证病人安全、无痛的顺利完成手术。无论临床专业学生今后从事何种医学工作，麻醉学的气道控制技术、呼吸循环功能的监测控制技术及容量治疗方法和基础生命支持方法等都是非常重要的。因此，我们在实习带教中转变教学重点，强调学生对麻醉学内涵的理解，重点侧重于呼吸循环调控、监测，气道、心肺复苏技术的实践，以提高医学生的临床思维和技能操作能力。

2积极开展多媒体教学、模拟教学

麻醉学是一门实践性很强的学科，但临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足[4]。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。

3结合临床路径进行带教

临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质[5]。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。

4结合循证医学进行带教

它能促进临床医学的发展，使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。教师指导学生针对循证医学的各个环节，有目的、有计划地开展系统训练。教师与学生一起诊察病人，教师根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，让学生给出诊治意见，并询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）；让学生讲解联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的使用方法（让学生熟悉、掌握网络医学技术）；让学生讲解如何对被查阅的文献做批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、查询课本或咨询其他教师（查寻证据）；询问学生有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）；让学生比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）；让学生综合分析问题的答案，并要求其在以后临床遇见类似问题时能进行分析和应用（应用证据）。我们结合循证医学进行临床麻醉带教，按照以上步骤进行启发式教学，有助于提高学生思考问题和解决问题的能力，帮助学生培养良好的临床思维，从而提高教学效果。

5小结

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一、对象与方法

1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。

2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。

3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。

4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。

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循证医学(evidence-based medicine，EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。

1 循证医学对口腔医学教学的意义

1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。

1.2 循证医学的价值

1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。

2.2 引入循证医学理念，制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。

2.3 实施循证医学的条件

2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine，EBM)、循证牙科学杂志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及书籍等。

2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。

3 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

［1］ 王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2001：5-6.

［2］ 史宗道.循证口腔医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2003：166-167.

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摘 要：目的：循证医学是90年代在医学领域内形成的一门新兴学科。其定义是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。也指慎重、准确、明智地应用临床试验证据、资料文献等，作出最佳治疗决策的方法。循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。本文探讨循证医学的应用在院内感染控制上和建立医院感染管理的意义。

关键词：循证医学；医院感染；意义

循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：

1循证医学现状

（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题，观察现行的工作状况 ，找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。

（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2]，如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、国家级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索，并找出与问题相关的资料。

（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(RCT)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。

（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价，并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程，达到对医院感染的控制。

（5）后效评估：　将实施具体操作流程后产生的效果进行评估，去其糟粕，避免资源浪费，使医院感染管理水平得到进一步的提高。

2循证医学应用于医院感染的意义

（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。

（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多，而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题，防止因洗手原因而造成医院感染。 因此，首先查找原因，改变医护人员一些传统的洗手方法，采用国际通用的六步手清洗的方法，达到降低医院感染发生的目的。

（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。

（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。

3讨论

循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心，预防与控制医院感染。注重实施过程， 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。

参考文献

[1]吴修荣，孙伯英，龚华东.医院感染控制流程建立与循证医学的应用[J].中华医院感染学杂志，2008，18(6):805-808

[2]蒋景华，陈文光，陶映.医院感染管理系统在医院信息管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2004，14(4):419-421

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【关键词】分析；循证药学；应用于药学信息咨询；过程；效果

【文章编号】1004-7484（2014）06-3449-02

临床药师从有关的临床药学问题中找到适合的证据，对所获得的信息资料进行合理评价，确定这些信息资料和证据的真实性和可靠性，使得临床药师也参与到临床药物的使用和治疗方案的制定过程中，从而更好地促进医院的发展，实现合理用药，不断地提高医院的医疗服务水平。

1 循证药学的作用和实施流程[1]

1.1 循证药学的作用

在当前的临床药学工作开展过程中，应用循证药学原理和评价方法，能够实现在药物临床实验、基本药物选择和利用、药物利用评价等方面起到很好的指导作用。

1.1.1 指导药物的临床实验

循证药学模式主要就是通过获取相关的资料信息和证据，从而有助于在未来的临床药物使用和临床医疗方案的制定过程中，能够对药物的临床试验做出科学系统的评价，从而在当前的临床药物使用和临床医学研究的基础上做出更加有效地科学指导。

1.1.2 指导药物应用评价

在临床药学工作开展过程中，通过利用循证药学模式对药物进行科学的指导和评价过程中，主要是通过建立以预后为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机试验[2]，从而提高临床资料的应用水平。

1.1.3 指导临床实践

在临床医师和护理人员进行临床用药的实践过程中，通过利用循证药学模式形成有效的临床药学工作理念，在结合患者的疾病，从而制定有效地治疗方案，在充分利用临床药学资料信息和证据的基础上，能够根据不同患者的疾病情况，广泛地收集证据，从而对临床药物的使用进行准确的定位和评价[3]，能够有效地提高用药的准确性、安全性，同时对于患者的疾病治疗也有着较好的促进作用，实现了临床中患者用药的安全有效。

1.2 循证药学的实施流程

循证药学，顾名思义，在开展临床药学服务咨询工作过程中，必须要做到的就是坚持循证药学的基本本质和要求，它最主要的特点就是证据和遵循，那么就要求我们在实际利用循证药学模式开展临床药学信息咨询工作的过程中，需要找到证据，对证据进行充分的分析和整理，从而做出科学合理的决策，其实施过程中主要分为以下几个步骤，第一，提出临床药学问题；第二，针对该临床药学问题，寻找相关的信息资料，并且获取有效的证据[4]；第三，对证据进行筛选和评价；第四，结合临床用药经验和用药实际情况，以及个体案例的患者病症特点等，制定科学合理的用药决策；第五，临床用药效果评价。

2 利用循证药学原则指导药学信息咨询工作的方法探讨

2.1 建立药学信息的收集途径

在应用循证药学原则指导实践的过程中，首先需要做的就是获取临床药学信息，那么就需要寻找适合的临床药学信息的收集途径，通过和患者以及医护人员等建立良好的关系，在药师将药物提供给医护人员或者是患者时，药师能够准确的从医护人员或者是患者方面获得有关的信息资料，患者可以明确的将用药情况、用药的安全性、用药体会等告知药师，这样药师就可以获得比较准确的第一手资料，完成药学信息的记录和收集。

除了上述提到的直接从临床中获取信息资料以外，还可以通过专门的调查和检索来获取有关的信息资料，当前，出现的很多循证文献检索库都可以利用，通过在文献库中获得别人已经完成的研究，从而对其资料进行总结和整理，将符合循证医学要求的临床药学信息资料和证据进行记录和管理，从而拓宽药学信息的收集途径。

2.2 建立完善的信息收集表[5]

对于临床药学信息必须要建立完善的信息收集表，比如药物的名称、试验患者的例数、年龄、性别，同时还应该包括对照药物、治疗时间以及药物的不良反应率等都应该进行充分的记录，只有建立完善的信息收集表，才能够更好地开展药学信息的收集工作，更好地开展药学信息咨询工作。

3 结果

通过循证药学模式的有效利用，能够实现在临床药学咨询和服务过程中，实现从发现临床药学问题、寻找资料和证据、证据和资料进行评价和总结分析、实施循证药学模式等不同工作内容实施全面且系统的工作管理，从而有助于临床中制定正确的药物治疗方案。

4 循证药学应用于药学信息咨询的效果分析

运用循证药学方式开展药学信息咨询工作能够有效地提升医院临床药学服务水平，不断地优化医院的药学信息咨询工作模式，更好地推动我国临床药学服务质量的提高。根据以往的临床医师的实践经验以及一些经验比较丰富的临床医师的指导，教科书和医学期刊上的一些报告显示，通过循证医学模式的实施，能够有效地促进药学信息咨询工作的开展，能够在临床药师的日常工作中，不断地对药物的使用情况和个体病患的使用效果进行充分的分析和探讨，对于药物临床使用过程中出现的问题，能够通过循证药学的分析方式进行信息资料和证据的获取，从而有效地促进临床全面工作的开展和运行。

参考文献：

[1] 孙亚清.分析运用循证药学方式开展药学信息咨询的工作体会[J].中国保健营养，2012（10）：4206-4207.

[2] 朱艳萍.探索循证药学在临床用药干预中的作用[J].求医问药（下半月刊），2013，11（02）：26-27.

[3] 白慧东，范小阳，蒋玉凤.运用循证药学方式开展药学信息咨询的工作体会[J].中国药师，2011，14（10）：1506-1508.

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1资料

一般资料：自2010年7月2011年5月，共收治急诊洗胃患者119例，其中男72例，女47例；年龄1579岁，平均（37.9±8.0）岁。有机磷农药中毒14例，鼠药中毒6例，其它药物中毒15例，食物中毒5例，酒精中毒79例。本组患者中，轻度中毒22例、中度中毒86例、重度中毒11例。所有患者均应用循证护理，利用文献报道中最科学实用的抢救方法，经过精心救护，除1例服药剂量大时间长而死亡，5例自动出院外，其余患者均痊愈出院。

1.1 方法:循证护理的步骤包括包括4个方面：1.确定临床护理工作中要弄清的问题；2. 通过计算机网络根据文献资料和临床资料，搜索最佳证据；3. 评判性评价研究证据的有效性和可操作性，根据临床专家决定是否将最好的证据用于护理计划并实施于患者；4. 根据最佳的研究证据，结合自己的专业知识和技能以及多年的临床经验，评价患者的意愿和实际情况，把最佳证据应用于临床护理并作出护理决策。通过并发症的发生率、医生评估、自我反映来评价其效果[1]。寻找急性洗胃中需要解决的问题，形成确切的结构化的提问。主要有洗胃时的、置管长度、洗胃液的选择、留置胃管方法、洗胃方式等问题。针对以上提出的问题一一进行文献检索，确认相关的研究证据。

2护理

2.1的选择：有学者认为：患者在洗胃时宜采取左侧头低足高卧位，这种胃底处于最低位，十二指肠及幽门的位置相对抬高，可使洗胃液流速加快、排液彻底、排空延长，可缩短洗胃时间，节省人力，防止洗胃液通过幽门进入十二指肠。同时减少肠道对水份的吸收，减少了肾脏对水的吸收和排泄，从而达到防止水中毒[2]，以及毒素的重吸收和低钠血症的发生。同时轻揉胃部有利于毒物的消除[3]。经过观察发现洗胃液变澄清的时间明显缩短，减少了洗胃时间。但更换时应注意保持呼吸道通畅。本组有12例因由左侧位变成平卧时胃管牵拉刺激引起恶心、呕吐，由于及时吸除口腔异物，避免了误吸。

2.2 置胃管长度:传统胃管插入长度是4555CM。因身高差异，临床常以患者耳垂至鼻尖再到剑突的长度为插入长度。从解剖学的角度看此长度胃管侧孔不能完全进入胃内，胃液不能漫过侧孔，洗胃液流出缓慢，吸出胃液时间长，残留液体多，洗胃不彻底。有学者[4]认为，将胃管插入长度增加到5570CM时胃管顶端可达胃窦部，各侧孔全部在胃内，保证了有效的灌注，不论患者采用何种，均能达到洗胃流出快、时间短、洗胃充分彻底。考虑到个体差异，我们留置胃管长度为患者鼻尖至耳垂再到剑突的（长度为插入长度。）距离，在鼻孔处用胶布固定，以便拔时测量长度。本组患者中留置长度在5560CM87例；在6170CM32例。均能达到洗出液流出快而通畅。

2.3 洗胃液的选择 :目前国内普遍使清水洗胃，但近年来许多文献报道，大量清水短时间内进入胃内，可因水分大量吸收而致低钠血症，使血液处于低渗状态，可能是其导致脑水肿、肺水肿的主要机制。在紧急情况下，未确定药物中毒种类时，如果选用不当可产生不良反应。洗胃液的温度过高，入胃后促使血管扩张，加快毒物的吸收；温度过低，刺激胃蠕动，促使毒物移向远端肠道，毒物吸收增加。故我们采用3741C?生理盐水洗胃更适合人体的生理特点。预防低钠血症的发生。一次灌入量成人以300500CM，直至洗出液澄清为止。

3 置管的方法

口服中毒患者抢救的重要环节是洗胃[5]。将胃管经口腔或鼻腔插入均可，对清醒合作的患者，嘱作吞咽动作，快速将胃管置人胃内；昏迷患者因咽喉部肌肉松弛，而出现舌坠、分泌物增多、食道粘膜水肿等因素造成胃管插入失败，检索国内文献研究表明应用舌钳拉舌插管法，在舌钳牵拉下将舌根完全拉出，口腔气道比正常情况下还要增大，故胃管插入较顺利[6]。或应用喉镜明视下将气管插管插入食管而后从气管导管中插入胃管洗胃，此法胃管插入时间短，成功率高[7]。119例中有8例因同时呼吸衰竭用喉镜插气管导管，再置胃管。患者去枕平卧，麻醉师立于患者头侧，使用喉镜充分暴露声门和食管，在喉镜直视下插入胃管。更多资料显示反复洗胃加间断胃肠减压方法具科学性，实用性，在常规洗胃后保留胃管24h以上，每46h洗胃1次，间隔期间予胃肠减压术，可进一步清除经肠肝循环而排入胃肠内的毒素，防止和阻断毒素的进一步吸收[8]。

4心理护理

服药自杀患者多因对生活失去信心，对现实悲观失望而引起的自杀倾向，中毒后来医院往往是被迫的，有较强抵触情绪，因此，我们在抢救的同时通过亲切的目光，温和的语气，轻柔的动作，使患者减轻其烦躁、紧张、恐慌、生气、愤怒等情绪；使患者感受到医生护士对他（她）的关爱、重视。同时做好家属的思想工作，让他们多陪伴、关心患者，使患者感受到家庭的温暖，增强其求生的意识，化解了抵触情绪，使患者树立信心配合治疗。

5生命体征的观测

心电监护进行生命体征监测，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、面色、皮肤、尿量及肺部变化，注意各项指标的前后对比及整体观察。避免了强行插入损伤粘膜、窒息、水中毒及胃穿孔的发生。

总之，循证护理是近年来提出最具科学实践力的护理模式，采用最科学实用的护理措施对口服中毒患者进行急诊救护，可在短时间内有效清除胃肠道毒物并保持呼吸道通畅，缩短抢救时间，在临床护理工作中值得借鉴应用。将循证意识渗透到急救洗胃的过程中，一方面可以减轻患者痛苦，提高抢救成功率；另一方面也可以培养护士的创新意识和评判性思维，以提高工作效率，使护理工作更加科学、规范。缩短了首次吸出液体时间和总洗胃时间，且洗胃不良感觉与并发症的发生率明显降低。参考文献

[1]王振英，臧艳军，孙玉莹。循证护理学的研究和实践的基本步骤与方式。中国民康医学，2007年第6期

[2]李梅.洗胃引起水中毒致抽搐昏迷1例[J]。现代中西医结合杂志，2005，14（15）：2045

[3]戴新新。有机磷农药中毒的急救与护理体会。中国现代医生，2007，45（20）：102

[4]宋锦平，成翼娟。循证护理与护理质量提高。护士进修杂志，2003，18（4）：293

[5]景炳文。急症急救学[M]。上海科学普及出版社，1995：581

[6]徐亚金。舌后坠病人插胃管方法探讨。中华护理杂志，1999，5（34）

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关键词：护理研究；教学改革；教学质量

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）03-0055-02

在医学领域中，护理学是一门学科性很强的专业，而且在卫生保健事业中与医疗有着同等地位，但一直以来护理学科的科研工作与其他学科存在着很大的差距。在这种形势下，护理专业研究意识的加强及护理科研人才的培养，特别是本科生科研能力及素质的培养，将会在很大程度上影响护理的发展[1]，况且科研能力也是我们教育过程中反映综合素质的重要指标，也是高等护理专业改革的目标和方向[2]，因此我们应注重护理专业的科研能力的培养[3]。护理研究是护理专业的主要课程之一，是指从实践中发现需要研究的护理问题，通过科学方法有系统地研究或评价该护理问题，并直接或间接的用以指导护理实践的过程[4]。理论教学作为基本的和必不可少的教学手段，其教学改革对于提高教学质量有着十分重要的意义。为了提高教学质量，培养出真正实用、高素质、具有创新能力的护理人才，近年来我们结合实践对护理研究教学进行了改革和探索。

一、教学内容改革

主要是优化课程体系，突出护理研究教学的特点与需要，并且根据教学大纲，教材、教学设施、学生情况，制订授课计划、内容与目标。在改革实施过程中根据护理专业对本学科的要求，对教学大纲、教学内容进行了调整，由于护理专业同期还开设了流行病学的课程，对科研的方法也有一定程度的讲解，因此，在护理研究的理论授课过程中，我们将科研设计方法及影响科研质量的相关因素等部分内容进行精简，增加了循证医学部分以及循证医学在护理专业的应用。众所周知，循证医学是近年临床实践工作中逐步发展起来的一门新兴学科，其核心内容就是“循证实践”，通过在实践中发现问题，并寻找证据，之后作为卫生保健领域制定决策的依据[5]。循证护理是循证医学在护理学科的应用，随着学科的发展，部分临床护理人员也开始重新思考某些传统的护理操作和护理形式，如，长期卧床的病人是否要定期对背部皮肤按摩以防止褥疮？临床中尿袋的刻度是否准确地代表尿量？但限于传统观念以及基本循证知识的缺乏，护理学科的发展一直落后于其他医学学科。因此，在教学改革过程中，我们将该部分内容作为讲授的一个重点并将学时数增加，让学生在学习阶段充分了解这些知识，以便于他们今后在工作中开展相应的研究。

二、教学方式的改革

在教学过程中，教师仍是主导作用，学生是受教的主体[6]，为了提高学生的学习热情和学习效果，就得改革传统的教学方式，如填鸭式、封闭式教学模式，取而代之以启发式、问题式教学，辅助多媒体等现代化教学手段，从而提高教学质量。另外，把传授知识与培养科研意识结合起来，激发学生的求知欲和积极性，使教与学达到最佳结合。如为了让学生熟悉护理论文的写作形式以及网络资源的利用，笔者在2010级护理班中开展了设计性实验，学生以小组为单位进行自行选题，每组10人左右，2周之内进行选题，所选题目应与护理专业相关而且是自己感兴趣的问题，通过查阅文献，进行归纳总结，最后每组有一名学生在全班进行报告，由老师及同学进行提问，该组的成员进行答辩。实验结束后，老师指导学生撰写实验报告。在这一系列过程中，教师的作用主要是负责科研基本步骤的指导，以及提供相应的网络资源、文献数据库以方便同学的查阅。通过这样的教学形式，不但提高了学生动手能力和分析问题、解决问题的能力，而且充分发挥了学生的主体作用，增强了主体意识，由于所选的题目都是自己感兴趣或者急于想知道的问题，在课堂的互动中，大家表现很踊跃，课堂气氛格外活跃，效果不错。当然，这样的课堂改革是为了让学生熟悉一种新的方法，毕竟大家都没有工作过，没有临床经验，不是很清楚现在护理领域存在哪些问题或哪些理论急需验证，所以最后选到的题目并不是非常好，但这并不影响同学们学习的热情，而且今后必定会学以致用。此外，教学时我们要充分考虑到今后护理专业人员在工作实践中可能会用到的一些方法，并针对性地进行培训。比如，面对多种多样的护理方法，传统的、现代的、中医的、西医的……护理人员究竟该如何选择应用，到底是哪一种或哪几种护理方法对患者更加有益。这时候护理专业人员就需要结合患者的具体情况进行循证分析，掌握不同方法的利弊及适用性，找出最佳证据，为患者提供最佳的诊疗方案。因此，在教学过程中，护理专业应培养循证医学教学理念，从而为今后的护理实践打下基础。为了让学生充分了解循证医学在护理中的应用，笔者让2010级护理专业学生在课外自选题目，针对目前护理实践过程中存在的有争议的问题进行Meta分析。通过这些，使学生把从课堂学的理论知识有目的地进行应用，让学生善于分析证据、善于根据这些证据解决临床实践中的问题，进而充分调动学生的学习兴趣，由被动转变为主动，相信他们在以后的护理实践中不再迷信专家，敢于质疑和喜欢思考，善于总结及分析。

《护理研究》是临床流行病学与护理实践相结合的一门学科，因此，为了较好地完成教学内容的讲授，这就要求我们的知识结构体系要更完善合理，既要有相关的护理专业知识以及临床知识，又要有流行病及基础医学相关学科的知识。就教师本身而言，应该以认真负责的态度积极学习相关学科的知识，博览群书，争取做到理论扎实、技术过硬，业务能力提高，做到一专多能，可随时指导学生学习，并且在课堂之外设计一系列实验，以补充理论教学内容。

三、取得的成效

该课程的教学改革反馈意见表明，学生对多样化的教学方式持支持态度，自己动手搜索文献使他们的学习积极性较改革前有所提高。实践结果表明这种教学方式有利于提高护理研究的教学效果，提升学生科研意识及检索文献进行选题的能力，学生综合素质的提高大大缩短了理论教学与护理实践工作间的距离。

参考文献：

[1]李新辉，闫丽，陈丽丽.护理本科生科研能力培训方法的改进[J].护理学杂志，2009，24（16）：87-88.

[2]李芳兰.护理专业护生科研意识与科研能力培养的思考[J].家庭护士，2008，6（4）：926-927.

[3]李亚洁，王秀岚，刘立捷.顺应现代护理发展趋势，拓展护理科研选题范畴[J].当代护士，1999，（8）：16-17.

[4]肖顺贞.护理研究[M].北京：人民卫生出版社，2011：2.

[5]Evidence Based Medicine Working Group. Evidence based medicine. A new approach to reaching the practice of medicine[J]. [JAMA，1992，268（17）：2420-2425.

[6]周迎春，周艳，于波，等.《护理研究》教学中学生科研意识的培养[J].护理研究，2007，10（21）：2803-2804.