医用耗材管控措施范文

导语：如何才能写好一篇医用耗材管控措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

[关键词]医院；医用耗材；消耗管理；经营效益

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.197

1 引 言

医院医用耗材的消耗管理属于医院运营成本的管控对象，具有管理对象多元化、管理层次多部门及管理方式复杂性等特点。从医用耗材的管理方式角度来说，虽然大部分医院引入了HIS系统进行诊疗信息的处理及管控，但在医用耗材的管理项目上仍然存在缺乏有效的软、硬件支持及系统分析及管理人员等问题。当然，加强医院医用耗材的消耗管理更大程度上不仅可以减少医用耗材的无效耗用、控制医院的运营成本，还能够有效减少病患者的医疗支出，提升医院的整体经营效益。

2 医院医用耗材消耗管理的现状

2.1 医院医用耗材消耗管理机制相ν晟疲但缺乏部门间的协调与联系

当前，医院医用耗材的消耗管理机制相对完善，这主要表现在医用耗材从采购、保管到耗用，建立了相对完整的管理记录。首先，医院的设备科负责医用耗材的采购，以实际采购量为入账根本，控制相对严格，账面数据在一定程度上反映了医用耗材采购管理的实际状况。其次，医院的医务办负责医用耗材的调配和保管。根据各医务室的现实所需及病患者的要求，对医用耗材进行合理的分配，以保证医用耗材调配的有效效率。虽然医用耗材的消耗管理流程相对完善，但各部门之间缺乏有效的协调与联系成为阻碍医用耗材高效运用的最大特点，这主要表现在医用耗材的采购部门在实现采购职能的同时，没能实现与财务部门的有效对接，从而存在账实不符和做假账的隐患等。

2.2 尚未形成对医院医用耗材消耗管理有效监管体系

对医院医用耗材的消耗管理缺乏有效的监管主要表现在以下方面。第一，设备科负责医院医用耗材的采购及保管，而对采购流程及保管方式缺乏必要监控，容易造成医用耗材的非自然损失。第二，各临床科室领用并使用医用耗材，并实现医用耗材与病患的有效衔接，但医用耗材在现实的使用中，存在低价值医用耗材过度使用、高价值医用耗材使用不当及监管不足等问题。此外，医院财务及审计部门和外部监管部门未对医院医用耗材的消耗管理进行监管。因此，有效综合医用耗材的内外部管理主体，形成系统合力的监管体系，是实现对医用耗材有效管理的关键。

2.3 医院医用耗材消耗管理系统应用不足，管理者的综合素质有待提升

目前来说，我国大部分医院医用耗材消耗管理都依托HIS系统，但由于缺乏相应的软、硬件环境及系统分析人才，造成HIS系统应用不足。医用耗材属于经常性消耗品，当发生医用耗材的采购时，在HIS系统中相应的医用耗材资产账中记录医用耗材增加，当发生医用耗材的使用时，应当按照实际发出的医用耗材数量，传递到相应的医用耗材资产账当中。当然，无论是医用耗材消耗管理的总账还是明细账科目，都是依托HIS信息系统，并由系统管理人员进行数据的录入及整理，这不可避免带有一定的操纵空间及人为失误。另外，医用耗材消耗管理的信息可读性较差、利用性不足，造成医用耗材消耗管理在现代信息技术水平下的处理瓶颈。

3 加强医院医用耗材的消耗管理以提升医院经营效益

3.1 加强医院医用耗材消耗管理部门的协作，形成反馈强化机制

为加强对医用耗材的消耗管理，提升医院的经营效益，首先要强化医用耗材各管理部门的协调与合作，加强各部门的信息交流，并以数据为支撑，形成反馈强化机制。为此，医院首先要对医用耗材的管理部门进行有效界定与协调，明确各部门的职责，并加强部门间的合作，实现医用耗材消耗管理的全流程、全部门参与。具体来说，设备科要加强对医用耗材的采购管理，并将相关的采购数据及时、完整地传递给财务及审计部门，同时，采购业务发生后，设备科应配合仓库及医务办部门做好医用耗材的入库、记录等处理。医务办负责医用耗材的调配及使用，在调配的过程中，要做好与各科室、门诊的使用信息对接，尽力协调好医用耗材的消耗管理。各科室、门诊是医用耗材的主要使用者，这些部门有效承接了医院与病患者之间的联系，将医用耗材的功效得到有效发挥。各科室、门诊在耗用医用耗材的同时，要做好与医用耗材采购、保管及会计等部门的有效联系，将医用耗材的实际使用数据及时、准确地传递给设备科等部门，实现医用耗材采购及相关行为的针对性。

3.2 加强对医院医用耗材消耗管理的监督与管控

实现医用耗材的有效管理离不开对消耗管理流程及管理者的监督与管控。为加强对医院医用耗材消耗管理者的监督与管控，从强化医用耗材消耗流程管理的角度来说，要将医用耗材的流程管理纳入全部门进行管控。首先是采购监督，可以设置专门的医用耗材监督管理者，对采购环节实施有效管控。其次是调配及保管监督，可制定医用耗材的调配及保管制度，对医用耗材的协调及保管进行系统化管控。最后是医用耗材的使用监督，这要充分发挥内外部审计及监察部门的有效作用，并结合各科室、门诊的使用现况，进行科学、合理的医用耗材的使用。例如，对高值耗材的监管和使用可以从临床使用科室立足点出发，从领用到使用进行扫码追踪，从而避免医用耗材的浪费。

从强化对医用耗材消耗管理者的角度来说，为加强对医院医用耗材消耗管理的监督及管控，要从医用耗材的内、外部管理者做好以下工作。首先，对医用耗材的内部管理者而言，要设置相应的评价指标，对医用耗材管理者的管理行为进行有效评价，并将其管理成效与医用耗材管理者的工资薪酬进行结合，充分发挥绩效的引导提升作用。其次，对医用耗材的外部管理者而言，要依据相关的准则制度，制定相应的标准，对医用耗材的消耗管理实际进行客观有效评价，并充分利用政策及准则实现对医用耗材的有效监督与管控。

3.3 以信息和科技为支持，全面提升医院医用耗材消耗管理的管理能力与水平

随着计算机与现代信息技术在医疗卫生领域的不断应用，利用计算机和互联网技术对医用耗材的消耗进行有效管理成为可能，这主要表现为利用各种信息技术，将传统固化的数据通过信息化的方式传递到医用耗材消耗管理的系统当中去，从而实现了医用耗材管理的工具化、数据化和系统化。就医院医用耗材的消耗管理而言，要充分发挥信息和科技的优势，将医用耗材的消耗管理与“互联网+”、数据库及云计算等有效结合。当前，“互联网+”医疗成为互联网利用的热点，将互联网的多元化及信息化发展思维与医用耗材的管理相结合，可以更好地实现医用耗材的智能化、专业化管理。同时，医用耗材的管理还可以借助数据库技术，将消耗的数据以数据化和结构化的形式保存在数据库系统中，从而实现有效的医用耗材消耗管理的信息比对。此外，云计算在当前数据化和信息化发展的趋势下，其作用也越来越显著。医用耗材的消耗管理也可充分利用云计算的发展成果，将管理信息有效体现。

3.4 注重提升医院医用耗材消耗管理者的专业能力及职业素养

医用耗材的消耗管理水平不仅取决于监管体系及管理的方式方法，还在很大程度上取决于医用耗材管理者的综合素质。一般来说，医用耗材消耗管理者的综合素质可分为专业能力及道德素养。为全面控制医院的运营成本，提升经营效益，必须注重提升医用耗材管理者的综合素质。从专业能力的角度来说，医用耗材管理者不仅要掌握必备的统计及审计知识，还要对医用耗材的使用性能做相应的了解，学习医用耗材保管及使用的相关技巧，并定期参加医用耗材的相关管理培训，全面提升医用耗材管理者的业务水平及能力。从道德素养的角度来说，为提升医用耗材管理者的道德素养；一方面要求建立严格的惩戒措施，对医用耗材消耗管理中的违规违法行为进行严厉处罚，从制度和政策层面保证医用耗材管理者形成良好的道德素养，另一方面，医用耗材消耗管理者要加强自身修养，通过不断学习来保证医用耗材管理者良好的职业素养。

4 结 论

医用耗材的消耗管理是有效控制医院运营成本，医院与病患者之间实现协调的医患关系中重要的一环，因而具有重要意义。本文通过对当前医用耗材消耗管理的探讨，提出了加强医用耗材消耗管理、提升t院经营效益的措施，以期为医院的成本控制提供有益借鉴。

参考文献：

篇2

[关键词] 公立医院改革；高值医用耗材；规范化管理

[中图分类号] R197.39 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0154-05

Research and practice of the standardized management of high value medical consumables under the background of public hospital reform

PAN Jiawei CAI Yuping ZHAO Qiong LU Wanqin MAO Chenggang SUO Shi

Purchase and Supply Center， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] High value medical consumables are closely related to the medical quality， technology level and economic benefits of a hospital， and they are important contents of hospital management. But special characteristics of high value medical consumables bring difficulties to the management， so nonstandard phenomena almost exist in every major public hospital. With public hospital reform taking root， it is now imperative for hospitals to take strict management on high value medical consumables. This paper expatiated the situation and requirements of the management of high value medical consumables after public hospital reform； listed numbers of existing common problems， such as overestimate of varieties， nonstandard purchase and use； then systematically introduced the measures adopted by Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine： establishing a multi-departments cooperation mechanism， making full use of information platform， promoting the barcode technology， strictly implementing the new access rules， controlling the whole purchase process， and carrying out the rationality evaluation on the usage， etc.. These multiple measures and practices have strengthened the standardized management of high value medical consumables in our hospital and have made some substantial achievements for reference.

[Key words] Public hospital reform； High value medical consumables； Standardized management

高值t用耗材（以下简称“高值耗材”）是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、社会反映强烈的医用耗材[1]。各级卫生、药监等行政部门历来高度重视高值耗材管理，从集中招标、使用监管、防范商业贿赂等多方面先后出台多项规定。医院管理者对高值耗材的安全合理使用、对医院经济效益的影响、对医务人员职业廉洁带来的风险也非常关注，但由于高值耗材面广量大、规格型号繁杂、专业性强等客观因素，其管理在绝大多数医院普遍存在诸多问题。江苏省中医院是大型综合性三级甲等中医院，高值耗材年采购金额1亿多元，过去在高值耗材申购、使用、结算等环节存在种种问题。近年来，公立医院改革进程不断推进，种种压力迫使医院采取严格的高值耗材规范化管理。为此，我院制定了全面的高值耗材精细化管理方案，加强新品准入、采购管理，推行条形码技术，规范临床使用，通过一年多的实践，取得显著成效。

1 公立医院改革带来的医院耗材管理新要求

2015年5月，国务院《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出：“严格控制医药费用不合理增长……”“力争到2017年试点城市公立医院……”“百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”。2015年10月31日起，江苏作为第一批4个全国省级医改综合试点省份之一，全面取消了医院主要经济支柱之一的药品加成，医保支付实行了总额支付、人头支付、单病种支付的综合支付方式，极大增加了医院的经济运行压力。而目前大型医院百元医疗收入中医用耗材普遍在35元左右，我院2015年的统计是33.4元。在医用耗材中，高值耗材占50%～60%，有些专科医院甚至达到80%以上[2]。因此要达到国家标准，抓准高值耗材管理是重中之重。

2 医院高值耗材管理现状

2.1 高值耗材品规过多过滥

高值耗材种类繁多、专业性强、技术含量高，往往属于专科使用[3]。从国家层面看，对高值耗材尚未形成成熟的管理体系，对新品审核制度不够健全。特e是前几年主政国家药监局期间，对进口耗材注册审核过于宽松，而国内企业出于强烈的趋利动机，也纷纷申报功能重复的产品，导致耗材新品异常增多。从医院层面看，由于医院缺乏高效集成的信息管理平台支撑，《高值医用耗材目录》维护不及时，对新品引进缺乏科学的论证体系，致使同类同型耗材品牌过多，严重影响医院的质量和经济管理效益[4]。近年来，各大医院逐步重视高值耗材准入评审，但由于评审周期较长，一些临床医务人员常常以患者情况特殊的名义未批先用，造成既成事实，迫使管理部门引进这些耗材。医用耗材从非正规途径进入临床，给医院的经营秩序和患者的医疗安全带来隐患[5]。

2.2 高值耗材临床申购使用流程不规范

由于高值耗材技术含量高和专业性强，具备相关知识的专科医生往往处于主导或强势地位[6]，很多医院高值耗材的申购使用流程极不规范，最常见的是手术医师自行订货，自带耗材至手术室，收费后将医师签名的发票和耗材清单送采购部门办理入库结算。这样的流程造成了监管真空。医院到底进了多少高值耗材，是否为合格产品，实际用了多少，管理部门茫然不知。甚至少数医师浑水摸鱼，自带耗材院外走穴。

2.3 高值耗材过度使用和超范围使用

大多数高值耗材说明书中适应证范围广，特异性差，临床医师自主选择空间较大，且国家目前缺乏相应的卫生技术评估标准，导致其过度使用和超范围使用定性困难[7]。2015年全国两会期间，“心脏支架”问题再次引发热议。钟南山院士指出：在金钱诱惑下，部分不良医生为拿高额回扣过度治疗，血管支架原本是紧急情况下有严格限制的救命措施，却成了不良医生生财之道。新型进口高值耗材的大量使用已成为患者甚至社会医疗保险体系的一大负担[8]。

2.4 手术医师高值耗材使用培训不到位

高值耗材大多直接作用于人体，部分是直接植入人体内，客观上存在风险[9]。一种情况是产品自身风险；另一种为术者操作不当造成不良后果。后一种情况大多因为对高值耗材新产品使用培训不够，医师操作不当导致患者损害。一些医师自己不认真学习，转而依赖有专业能力的医药代表，导致医药代表“跟台”现象普遍存在。

2.5 出现高值耗材相关不良事件溯源困难

2014年实施的《医疗器械监督管理条例》第三十七条规定：“使用大型医疗器械以及植入和介入类医疗器械的，应当将医疗器械的名称、关键性技术参数……记载到病历等相关记录中”。2016年2月实施的《医疗器械使用质量监督管理办法》第十四条明确要求：“植入性医疗器械使用记录永久保存，相关资料应当纳入信息化管理系统，确保信息可追溯”。而高值耗材从采购到使用收费涉及多个环节，医院的物资管理系统（ERP系统）和医疗系统（HIS系统）如果未接驳，高值耗材的使用仍以手工记录为主，一旦出现医疗事故或耗材不良事件，难以追溯源头。

2.6 高值耗材资质证照管理混乱

医用耗材资质证照包括生产经营企业的生产和经营许可证、产品注册证等。这些证照均有有效期，必须严格管理，及时更新。否则一旦发生企业失去资质、注册证过期等情况，而医院茫然不知，很可能造成高值耗材的违法使用及患者风险。

2.7 高值耗材收费错误和手术科室收支不同步

既往的高值耗材使用流程中，手术室根据医师填写的手术清单手工收费，常常出现多收、漏收情况。手术科室收支不同步是因为医院对科室实行按月结算兑现奖金，高值耗材的收费当月即可体现，但物耗支出需经过多个环节人工审核，常常滞后数月，造成科室当月收支不对应，奖金忽高忽低，不利于医院对科室的成本核算，也影响医务人员积极性。

3 高值耗材规范化管理实践

3.1 建立多部门协作的联动机制

成立医院高值耗材管理委员会，下设管理部门组成的常务小组和各临床专科的专家组。牵头部门明确分工：医务处负责高值耗材的临床规范使用；采购中心负责耗材申购使用流程的规范；计财处负责全面把控耗材成本与效益；监察室负责监督管理。各部门既明确分工，又定期会商协作。

3.2 加强对医务人员的宣传教育

高值耗材管理是医院管理的重点，也是难点。一是因为高值耗材专科性强，难以采用一刀切的管理方式；二是部分医务人员自恃技术高超，漠视管理；三是外带耗材走穴者或收受耗材回扣者对规范管理有抵触。因此，规范管理首先应从改变认识着手。为此我院多途径开展宣传，如在医院办公自动化（OA）挂出《医疗器械监督管理条例》等法律法规供全院学习；请药监局来院讲解不合格耗材造成患者损害以及医院承担法律责任的典型案例[10]。

3.3 严格高值耗材新品准入评审

医院制定了《高值耗材新品准入规定》。新品准入评审每季度一次，整个流程分4个阶段，①申请：临床提出新品准入书面申请；②初筛：医务处、采购中心等组成初筛组，审核企业和产品资质、产品优越性、价格、收费等情况；③初评：通过初筛的品种，由申请科室根据“进一出一”原则，讨论拟准入新品的同时注明“建议淘汰”品种；④终审：医院高值耗材常务小组采用投票制终审。见图1。

3.4 严格执行全省高值耗材集中采购

公立医院要严格执行国家和省医用耗材集中采购规定，凡属省市集中招标的医用耗材严格按招标结果执行[11]。江苏省卫计委于2014年启动高值耗材集中采购，第一批血管介入等6类中标产品于2015年3月执行，我院高值耗材常务小组组织临床专家，按照“3+1”原则（每种高值耗材最多只能选取3个进口品种和1个国产品种）对照目录遴选产品，医院原有但本次未中标产品一律停用。

3.5 积极推行高值耗材条形码管理

随着医院信息化建设的日益发展，利用信息技术开发高值耗材管理系统势在必行[12]。条形码技术在高值耗材管理中的应用是自动识别技术在医疗领域应用的又一重要体现，是医院高值耗材管理的一种新模式[13]。为加强高值耗材监管，我院在全院推行条形码技术，实行动态管理、实时监控，保证高值耗材从入库、使用至收费全过程信息可追溯。

3.5.1 基础数据建立及维护 ①建立编码规则：根据国家耗材编码规则，对在用高值耗材进行分类，建立院内条形码生成规则（耗材编码+流水码）。②维护字典库：维护产品名称、单价、生产企业等信息。③维护耗材收费条目对应关系：在HERP系统中维护高值耗材与HIS系统收费条目的对应关系。

3.5.2 使用及核销 各手术室设立高值耗材代销库及专职库管员，采取先使用后付款方式，库管员完成耗材验收后在HERP系统办理代销入库，生成院内条码，粘贴于产品包装上，耗材使用后，巡回护士在手术间通过扫描院内条码收费，库管员办理已用耗材代销出库。

3.5.3 结算 每月最后一日采购中心将代销库中当月已出库高值耗材信息导入正式库，通知供应商开发票，同时实现财务意义的实时结算，便于科室成本核算。

3.6 加强手术医师资质审核和高值耗材使用培训

医务处制定高值耗材使用医师资质审核制度，对全院医师的手术级别及高值耗材使用资质进行认定；制定高值耗材临床使用培训制度，在每季度高值耗材新品准入后，组织医师和手术室专科护士进行新品使用培训，人员培训合格后，采购中心方可购入高值耗材。

3.7 多管齐下加强高值耗材合理使用监管

计财处定期统计各科室高值耗材使用量，并与医务处、采购中心一起分析使用趋势，确定各科室高值耗材耗占比指标和重点管理品种；医务处将耗占比纳入科主任年度目标考核中，并针对重点管理品种，定期抽取病历，开展合理应用评价。院办定期向全院通报不合理使用科室和医师；监察室对科室负责人及医师诫勉谈话；高值耗材管理委员会研究，对医师采取暂停手术、经济处罚等干预措施，并视情况停止采购相关产品。

3.8 加强高值耗材不良事件监测

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[14]。医疗器械不良事件，80%来自植入性高值耗材[15]。为此，医院制定了耗材不良事件监测与报告制度，对不良事件进行信息收集、分析、报告和管理。

4 高值耗材规范化管理的成效

4.1 医院所用高值耗材性价比明显提升

通过严格落实省招“3+1”原则，严控新品准入，医院高值耗材品种明显减少；实施全省集中采购的高值医用耗材价格平均降幅达16.57%，减轻了患者负担，降低了医院耗材成本；且层层筛选确保了最终进入医院的耗材品质优良和安全有效。

4.2 高值耗材申购不规范现象大为减少

高值耗材规范化管理实施一年多，起初仍有部分医生习惯性地自行订货，经手术室拒绝使用和采购中心宣传教育，该现象已经绝迹。期间曾经发生过两起骨科医生对合同外品种先使用后申请，经医务处和监察室查实后，扣除科室当月考核分值，责令手术医生书面检查。

4.3 高值耗材临床使用趋于合理

合理使用高值耗材，对减轻患者医疗费用具有重要意义，有利于建设和谐的医患关系[16]。近一年来，我院多次组织专家进行高值耗材合理使用评价，包括送外院评审等，对不合理使用情况进行公示，对相关手术医师诫勉谈话。多管齐下的督查使临床合理使用高值耗材水平显著提升。

4.4 医药代表手术跟台现象基本绝迹

手术跟台在很多医院普遍存在。根本原因在于高值耗材专业性强，手术医生学习不够、使用不熟练，而相当多的高值耗材销售人员本身有医学专业背景，对自己营销的产品研究细致，所以很容易导致手g医师产生依赖性。由于医院建立了严格的高值耗材临床应用培训制度，培训不合格的医师不得上台，现在，跟台现象在我院已基本杜绝。

4.5 高值耗材溯源精准

对高值耗材进行全程追溯，直接关系到患者的健康和安全[17]。由于对高值耗材实施了条码管理，一旦出现高值耗材相关医患纠纷或召回事件，医院可借助HERP系统迅速精确地找到问题耗材的相关信息，维护患者与医院的合法权益。

4.6 医疗器械不良事件监测步入正轨

医疗器械不良事件监测及风险控制管理，从根本上是为了保证在临床中的使用质量和患者安全[18]。通过加强宣传和建立不良事件监测与报告制度，采购配送中心每月收集临床科室提交的不良事件报告，通过《国家药品不良反应监测系统》上报。

4.7 高值耗材收费准确、核销结算及时

通过扫码收费，杜绝了错收、乱收费的情况，且每个条码只能使用一次，也避免了重复收费情况的发生[19]。医院财务和经管部门每月从系统中调取各科室高值耗材使用信息，实耗实销，收支同步，保证了财务管理秩序和科室奖金的平稳。

高值耗材直接关系到民众健康，且具有品种规格复杂、专业性强、需求及时性强等特点[20]。高值耗材的采购、使用管理水平直接影响到医院的医疗安全、技术水平、经济效益和社会效益[21]。医院高值耗材管理是一项复杂的系统工程，必须建立切实可行的长效机制和管理体系，才能保证临床应用能力和管理水平的持续改进，从而使高值耗材管理这一公立医院改革、控制医疗费用不合理增长中的难点和“阻力”，变为医院促进改革、控制成本的重点和“助力”。

[参考文献]

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[20] 段效勇，曲秀君.医院医用耗材管理和使用中存在的问题及改进建议[J].中国实用医药，2014，9（25）：268-269.

篇3

我中心根据《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》(国卫医函 〔2020〕192号) 文件精神要求，做好严厉打击假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的不当行为的自查自纠工作,结合我中心X区医疗行业作风建设统计表，现将自查自纠工作汇报如下：

一、党风廉政建设

进一步贯彻国家卫健委和医院党风廉政建设工作要求，我中心党支部先后多次组织结合“四史”学习的系列行风建设活动，促进医院党风廉政建设，倡导党员同志坚持不忘初心，严格执行行风建设的"九不准"行为约束，防范商业贿赂行为，共营风清气正廉洁氛围，推动医药事业健康良性的发展。

二、药事委员会

（一）药事委员会构成

我中心通过分管领导带头，药剂科、医务科及门诊联合成立药事委员会，组成包括药事委员会基本构成，主任委员、副主任委员，机构设置包括办公室，药品质量管理组，精神药品管理组，临床药品不良反应监测管理组，抗菌药物临床应用和处方点评管理组。中心已按《医疗机构行风建设督查表》建立药事委员会，从组织架构上解决在医疗服务中违规违纪违法、医药产品回扣现象，侵害患者合法权益等问题。

（二）完善工作职责、组织管理与制度

我中心通过建立健全药事管理委员会各部门职能及会议制度，定期召开工作会议并做会议记录，针对基药目录管理，药品遴选流程，药品采购及临时采购进行严格把控。

目前制定药事委员会工作制度数21项，第三季度召开药事委员会会议1次，制定自费药品使用及患者院外购买管理制度数5项。建立药品用量和用药金额“双公示、双排序”信息系统，有效控制异常增量药品数。

三、加强处方点评制度

（一）组织管理与制度

我中心处方点评组织架构包括专家组及工作小组，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等规范，完善处方点评制度和工作实施细节，内容包括：组织架构、处方权管理制度、处方审核制度、点评结果及处理意见公示制度、考核制度、奖惩制度、医师约谈制度、信息数据管理制度等。

（二）注重点评结果的应用与改进

根据处方点评结果进行持续改进，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预；对存在使用量异常增长的药品，实施限购、暂停采购等干预措施；对于开具不合理处方、存在不合理用药的执业医师按规定开展联合约谈。上半年在处方点评的辅助下中心医保违规全面改善。

2020年1-9月共开展处方点评数9次，随机点评处方数6588份，通报不合理处方数11份。

四、打击医保诈骗促进医保联合约谈机制

我中心建立医保联合约谈机制；建立主要领导负责制；建立健全院内联合约谈相关规章制度；协同推进治理医药产品回扣的各项工作制度；加强自查自纠。

2020年1-9月份扣罚不合理医保用药医师18人次。

五、规范自费药品管理

我中心通过“医药采购服务与监管信息系统”采购，并全面实行“品种直接挂网，价格议定成交”的挂网采购办法，成交价不的高于北京、天津、浙江、江苏、广东等省级药品采购平台上的采购价，实现“阳光采购”。

六、加强药品信息化管理

为进一步加强我中心门诊诊疗用药规范，着力解决不合理用药、医保违规等突出问题，我中心建立门诊用药知识库，内容包括：药品疾病禁用、慎用，药品相互作用，剂量、频次、给药途径，药品重复用药，主诉与药品不良反应关联，服药注意，特殊人群用药（儿童 哺乳 妊娠），特殊职业用药。

七、严格接待医药企业管理规定，落实医药够销领域商业贿赂不良记录，规范医药购销行为

我中心开展了专项学习医疗行风建设“九不准”、“十项不得”、整治医药产品回扣“1+7”配套文件规定。对收受红包、收取回扣、推荐患者购买院外药品或医用耗材以及假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的等严重损害行业信誉的不法行为，全面贯彻落实“谁主管、谁负责”和 “管行业必须管行风”的要求，健全行风建设工作责任制，突出各部门和各科室的行风建设主体责任，把行风建设的要求融入业务工作之中。

我中心呼吁医企双方参照《医用耗材购销合同》、《医用耗材供货商承诺书》、《医药产品廉洁购销协议》，相互监督，共同遵守合同条款，坚决杜绝违规、违法和不规范行为，保持廉洁的购销行为。

探索完善“三重一大”和涉及重大利益问题的个人事项主动申报、主动规避、主动监督制度，要重点落实在医疗机构内建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医疗机构和医务人员医德医风考评制度，实行医德医风的“一票否决”制，并纳入日常监管中，作为职工年度考核、医德考评、职称晋 升、评优评先的重要依据。

2020年1-9月份登记医药代表数量13人，医药生产经营企业接待数量31人次，医药产品廉洁购销合同签订数量41份。

八、严厉打击欺诈骗取医保基金行为

健全医保管理制度，落实奖惩，定期组织医保规范培训，定期宣传打击欺诈骗取医保基金行为，同时做好医保违规自查自纠工作反馈和留痕工作。加强医护自律管理，做好自我管理和约束，避免违规行为，切实保障医疗安全。

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［关键词］信息化；医院；成本管控；作用

随着医疗体制改革深化，医院正在参与激烈的市场竞争。运用信息化平台有效地控制医院运行成本，进一步加强完善成本管控工作的相关制度和措施，强化增收节支意识，减少卫生资源的重复配置和浪费，尽快实现高效低耗的经济运行模式，对于加快转变医院发展方式、降低患者医疗费用、推动医院各项工作又好又快发展，具有重要指导意义。

1经济运行成本管控的重点工作项目

1．1减少大型修购项目费用

（1）严格控制基础设施建设费用。按照有关规定，维修改造项目资金专款专用，由分管院领导及财务部门根据基建程序负责控制使用经费。一般按照合同规定严格执行工程付款额度。大型项目在竣工时预付款不得超过工程预算的70％；验收合格并通过审计科及委托的有资质的审计单位审计决算结束后，付至审计结算价的95％，余下的5％作为质保金于次年后付清。维修改造项目竣工后，由专项领导组负责组织所在项目的有关人员和后勤保障部门共同验收后方可使用，由审计部门及委托的有资质的审计单位进行审计决算，纳入固定资产管理。

（2）强化大型医用设备管理。按照以下几个步骤加强大型医疗设备的管理：第一，规划布局。查清医院内部现有设备或功能近似的其他设备数量及分布、利用情况，以及本社区其他医院同类设备配置情况。第二，需求评价。评价对设备的必要性、迫切性，如设备在医疗、教学、科研工作中的作用，能否确实提高诊断治疗水平，是否对培养人才有利，是否是科研项目的基本或关键设备。第三，效益预测。包括使用年限、每周使用时数（或样品数、人次数）、收费标准、经济收入、运营成本、净收益，以及对其他相关设备的正面、负面影响，设备价格和能源消耗、材料消耗、零配件价格的相互关系。第四，配套条件。如房屋、水电条件，零配件、消耗品来源、价格走向，排污、节能问题以及其他特殊要求。第五，使用科室能力评测。包括人员配备、培训情况，实用技术能否保证设备正常运行。第六，维修条件。包括设备的易修性；合同谈判能约定的最优保修条款；本单位维修技术能力。第七，选型。包括厂商的选择比较；规格型号的选择比较。第八，设备技术现状评价。根据设备的性能指标考察设备的先进性、可靠性、是否即将过时、近几年是否会有重大改进，建立电子档案。

（3）降低医用高值耗材的采购费用。医用高值耗材的采购按照卫生部和省卫生厅定期组织的公开招标采购价格执行，不采购公开招标范围以外的医用高值耗材。建立完善的医用高值耗材采购流程和管理制度，科学核定库存限额，减少资源浪费。

1．2大力降低日常运行费用

（1）严格执行国家劳动工资政策。严格按照国家政策发放工资、津贴、福利；医务人员的工作业绩，通过考核软件嵌入医院HIS系统进行考核，提高员工工作积极性和医疗质量。绩效奖金按照“多劳多得，优劳优得”的分配原则，真正做到重业绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。

（2）降低医用卫生材料费用消耗。引入信息化管理软件，大宗医用卫生材料必须通过集中招标采购购买，采购部门根据实际需求核定合理的库存周转量，减少库存积压。卫生材料要实行严格的消耗定额管理，各科室应尽可能降低各种材料消耗。各科室不得自行采购医用耗材。采购医用卫生材料遵循质量第一的原则，严格按照国家有关的法律、法规、规定执行，从资质齐全的合法企业进货。严格审核医疗器械及销售人员的资质证明等材料，证件齐全合格方可采购。新增医用卫生材料必须由使用科室主任提交书面申请，填写“医用卫生材料申请采购单”，经采购部门对其资质、应用、市场、配置、效益等方面进行论证，经医院同意确认后，由使用科室对新产品进行试用，试用后如反映良好，则组织相关人员进行新产品价格的确定，报院长审批，方可进入正常采购流程。

（3）压缩会议接待费用开支。制定会议、公务接待审批制度，强化费用预算管理，控制会议规模和费用。

2完善信息化管理平台，促进相关工作顺利开展

（1）建立和完善信息化管控平台。建立医院HIS系统的成本控制模块，进一步完善医院管理体系：从粗放式管理走向精细化管理；从全院管理扩展到科室管理，甚至品项管理；从经验式预测管理走向数字化实务管理；从结果管理走向预算管理与绩效关键指标（KPI）管理；从传统“收减支”财务会计管理，走向“收支两条线分离”的管理会计医院经营管理；从单一院区管理走向部门责任中心管理。

（2）严格执行物价政策与标准。利用医院信息系统，建立统一规范的收费管理数据库，按照物价政策文件的要求，做到应收则收，该收不漏。没有乱收费现象，通过触摸屏对现行的收费项目和收费标准进行公示，自觉接受社会监督。使广大患者花明白钱，看明白病。

（3）稳步推进单病种限价收费工作。按照卫生部的要求，大力推进临床路径工作，从纸质临床路径中得到电子化临床路径管理软件基本功能，从手工管理到临床路径电子化切换应用中得到其附加功能，比较相关软件得到能嵌入电子病历系统的临床路径管理软件的功能标准。把临床路径管理软件基本功能分为6类：病人信息显示、临床数据采集、电子医嘱处理、临床路径编辑、变异管理以及统计分析，以此规范临床医疗行为，进一步减轻群众医药费用负担。

（4）加强卫生经济运行情况分析。引进成本信息化管理系统。通过成本管理信息系统对临床科室的药品比例、材料比例、医院总体经营情况的财务指标、损益情况、收入结构比例、临床主要科室经营情况，对检验科、放射科、超声检查科等医技科室的百元材料支出情况等指标均实行月报制度，出台成本分析报告，将每月在经营管理中发现的主要问题分析找出原因，提出解决问题的建议性方案；加强卫材仓库的管理工作，确定一个合理的库存周转量，减少库存积压，降低流动资金占用，加速资金周转率，提高资金利用效率。将仓库的库存周转量、卫材管理情况纳入医院成本管理的日常工作，作为评定仓库管理质量的主要指标。药品、材料以耗用取代领用。病房材料建立护理站收入、支出差异分析。科室固定成本以费用预算建立管制基准。人事成本建立工作负荷率评估标准。大型设备采购建立投资效益评估系统。水电费成本控管责成管理部门，建立耗用目标。

3制订固定资产需求计划，加强固定资产管理

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关键词：一次性无菌物品医疗安全细节管理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.571

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0387-02

随着医疗卫生事业高新技术的飞速发展，一次性无菌医疗物品不仅限于一次性注射器、输液器使用阶段，在不断地更新换代的同时，也研发出了品种繁多的能减轻患者痛苦、降低医务人员工作量、提高工作效率等优点的一次性耗材，并广泛应用到临床工作中。然而随之也带来使用过程中的一些问题。为确保一次性无菌物品的质量和使用安全，防止不合格物品带来安全隐患，提高验收及监管环节是我们工作的重点。

1存在问题

许多厂家及供货商忽视一次性医用耗材必须提供的各种证件和必备的检测报告，常常需要使用单位不断地催促。有些虽有检测报告，但常出现书面不整洁、字迹模糊不清的情况，有些公司仅提供复印件，或仅提供盖有生产商印章的复印件，更有甚者提供的检测报告批号与实物批号不一致；还有个别厂家对消毒与无菌概念混淆不清，提供的一次性灭菌物品外包装上竟然贴着的是消毒合格证；另外，有的公司在按照中标厂家供货一段时间后，随意更换另一家未中标厂家生产的无菌物品；有些公司开具的发票名称与提供的一次性物品名称不相符等等。这些现状无疑是我们工作中必须解决的。

2加强一次性医疗耗材的监管及验收工作

2.1把好证件备案关。入库前先确认生产厂家与供货商已经出具省级以上药品监督部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》并在有效期内；进口的一次性高值耗材，要求具有国家药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。同时每批无菌物品须提供此批号的检验报告单，报告单各项指标均应合格。

2.2做好物品验收关。一次性耗材的验收是一项责任重大、具体又繁琐的工作，尤其是植入性高值耗材要求由医疗设备科仓管、采购及使用部门人员共同完成；需要进入供应室二级分配的一次性耗材要求供应室护士进一步验收，并建立一次性无菌物品入库验收登记本，由库管员对产品进行质量验收。要求是：首先检查产品外包装的完整性，查看每一批号产品的名称、规格、数量、检验合格证、生产批号、灭菌批号及灭菌标识和失效日期。进口一次性无菌物品应具有灭菌日期和失效日期及中文标识。然后抽检中小包装是否破损、漏气或霉变，中包装与小包装上的灭菌日期和失效日期是否一致。物品验收合格后再核对收货单上的数量与物品数量是否一致，检测报告单上的生产批号、灭菌批号与物品外包装标识是否一致。确认无误后详细登记在一次性无菌物品入库验收记录本上。若发现物品数量问题，拒绝入库，防止不合格的物品发放到临床，以确保临床使用安全的一次性无菌物品。

2.3规范物品贮存。必须严格规范无菌物品存放环境的管理，未拆开外包装的无菌物品应专库独立存放，库房环境清洁，阴凉干燥，通风良好。物品存放于离地面≥20cm，墙壁≥5cm，天花板≥50cm的贮货架上，按种类、规格、批号、灭菌日期入库先后顺序分类放置。拆除外包装的一次性无菌物品应存放在无菌物品存放区。库房及无菌物品存放区的地面每天须湿拖一次，库房每天开门窗通风换气，无菌物品存放区安装空气净化装置，室内温度控制在低于24℃，相对湿度低于70%，保持室内空气的洁净度。

2.4严把出库及发放关。一次性物品的管理应实行专人负责，严格执行《一次性无菌物品出入库管理制度》及发放流程，发放物品时严格按照生产日期先后发放，认真检查无菌物品的质量及有效日期，防止过期、未注明灭菌日期或质量有问题的无菌物品发到临床；库管员每天对发出的物品按名称、规格、数量、生产批号、失效日期及使用科室详细具体进行记录，以便于临床科室在使用过程中出现问题提供无菌物品的可追溯性。

2.5最大化地对一次性无菌物品质量可追溯。职能部门―医疗设备科要配合供应室对临床科室在使用无菌物品中的追踪管理。使用科室一旦发现不合格、质量可疑等物品或发生热源反应时，应要求立即停止使用，同时留取标本送检，详细记录并报告护理部和医院感染管理部门，发现问题的使用科室要第一时间通知供应室并填写一次性无菌物品反馈意见表。供应室在接到反馈后，立即停止此批号物品的发放，通过一次性无菌物品发放登记本，查阅该批号物品具体发放科室，库管员下科室了解该物品的使用情况，并加强对该物品的监控，同时将情况反馈给设备科。通过对一次性无菌物品入库出库信息化管理及完整有效的过程记录，以此实现一次性无菌物品发放的可追溯性。将院感苗头消灭在萌芽前。

3结语

在人们生活水平不断提高及科技水平迅猛发展的时代，各类不同品种、不同规格的一次性医疗耗材不断涌现。坚持以人为本、保障患者与医院的权益，提高医疗水平和医疗安全更是刻不容缓，对医院使用和监管一次性耗材提出了更高、更严格的要求。因此，如何才能认真把好验收关，质量反馈关，确保一次性无菌物品的安全使用，将院感发生率降至最低，是管理人员不可忽视的重要环节工[1]。医疗设备科管理人员不仅要从源头上把控进货渠道，还要充分发挥职能科室的指导作用，由细节入手，全程监管证件备案采购验收入库发放使用追溯反馈等所有环节，从而保障患者与医院的各项权益。

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关键词：医院；成本监控；经济管理

一、引言

我国实行的是社会主义市场经济制度，即便是公立医院，其也同样具有营利性质，避免入不敷出是保证医院等医疗机构获得长远发展的前提和基础，而成本监控则是医院经营管理的重要手段。影响成本的因素有很多，包括人员、制度以及管理等，当医院成本出现问题时，一定是人员、制度或者是管理的某一个环节出现了问题，如果放任不管，就有可能导致更严重的问题。因此，医院成本的管控质量是医院经济管理的重要指标。

二、医院成本概述

政治经济学认为，成本就是在生产过程中所消耗的一切劳动象征货币的总和。根据政治经济学理论，医院成本就是医院在生产经营与提供服务的过程中所消耗的所有货币的总和，其中既包括物质方面的成本，如房屋、医疗仪器与设备等固定资产；也包括药品、医疗用具等比较容易损耗的劳动对象；还包括人员等劳动力，医院日常经营所涉及的方方面面都与成本有关。具体来看，医院成本包括公务费、卫生材料等材料费、修缮费、租赁费、员工工资、工资补助、职工福利等[1]。

三、医院成本与企业成本监控的不同之处

（一）纳税上的区别当前，非营利医院仍然是我国医疗机构最主要的形式，因此与企业相比，医院的营利压力比较小，甚至可以说没有压力。企业只有获得高额营利才能生存发展下去，还需要结合营业额进行纳税；而非营利性的医院是不需要纳税的，成本核算的主要目的在于避免过度消耗，减少资源浪费，从而促进医院良性发展。

（二）核算对象上的区别虽然企业与医院服务对象都是人，但提供服务的手段存在区别，企业主要是通过产品为大众提供服务，而医院则是以为大众提供医疗服务的方式来发挥自身的作用，所以医院成本的控制要更复杂一些，影响医院成本的因素更多，随机性也更大一些。与此同时，很多时候医院给病人提供的服务往往是长期或阶段性的服务，很难像企业那样对成本进行精准的计算与衡量。

（三）产品质量衡量上的区别企业所生产出来的产品可以被统一核算，而医院的产品则是病人病情的好转，即便是同一种病，患者不同的经济条件、身体素质、性别、年龄等也会对治疗方式造成影响，因此治疗成本也会受到影响。不仅如此，我国当前还有各种各样的医疗保险等，因此医院的成本监控与衡量工作更加复杂。

四、医院成本监控对医院经济管理的影响

（一）影响成本信息成本信息影响经济管理策略的准确性医院各项支出成本的总和代表着一段时间内医院工作的数量，通常来讲，成本越高、医院工作的数量和质量就越高，成本对工作数量与质量起决定作用。因此，如果发现支出成本与工作数量和质量不相符，则意味着在一段时间内医院的成本控制出现了问题，医院可以借助成本支出记录对医院的经济管理行为进行分析，从而找到问题并对问题进行解决。医院管理者可以直观地从成本信息中推断出医院工作数量与质量，并从中分析出影响工作质量的原因并进行优化，最终起到优化医院经济管理的作用。

（二）影响经济管理工作中医疗服务补偿的耗费尺度医疗服务补偿是医院经济管理过程中一项十分重要的活动，这项活动能够起到很好的平衡医疗资源、惠及民生的作用，不过医院在进行医疗补偿时必须量力而为，否则将会影响整个医疗机构的正常运行，限制自身的发展。而成本信息则是衡量医疗服务消耗的重要指标，保证这一指标的准确性就必然要做好成本信息的监控工作。在做好成本监控的基础上，医院可结合有关数据向财政部门提出补贴申请，保证资源合理利用。

（三）影响医院经济管理中医疗服务价格调整工作为保证医疗服务的合理性，医院必须结合实际情况对医疗服务价格进行调整，避免出现群众看不起病或是医疗服务价格过低导致的医院门可罗雀、医疗资源浪费等情况，而成本监控数据则是医疗服务价格调整的重要依据。做好医疗监控工作可以在一定程度上保证医疗服务价格的合理性，医疗服务价格的合理性又恰恰是做好医院经济管理的重要表现[2]。

（四）影响医院内部激励机制的建立健全做好医院监控工作能够获得更加准确的成本信息，从而更加准确地对医疗服务情况进行反映，这样医院就能够从中发现人员是否存在不合理的操作行为，结合这些信息判断工作人员的工作效率，对任务完成情况较好的工作人员进行资金奖励，从而起到良好的激励作用，提高工作人员工作的积极性，促使其更好地完成自身工作。

五、当前医院成本监控工作中存在的问题

（一）成本监控意识薄弱当前，很多医院尤其是非营利性的公立医院仍然没有意识到成本监控的重要性，在实际经营的过程中，将关注重点放在医疗研发等方面；而一些营利性医疗机构在进行经济管理时，大多将关注重点放在人员培养及提高自身市场竞争力上。另外，很多医院为了提高自身医疗水平和市场竞争力，盲目地对先进医疗设备进行采购，造成很多医疗资源浪费、成本增加、经济管理不力。

（二）信息化与自动化管理水平不高虽然随着网络信息技术的发展，大部分医院都开始将信息化管理手段应用到平时的经济管理与成本监控中，不过就目前来看，很多医院只是简单地用计算机代替传统的纸质办公方式，虽然在一定程度上提高了管理效率，但总体还有很大提升空间，还没有完成系统化的信息化经济管理建设，在成本监控方面还缺少一定的信息技术支撑。

（三）缺乏完善的成本监控制度完善的成本监控制度是做好成本监控工作的前提和基础。当前很多医院的成本监控管理制度不够完善，成本监控管理部门的工作缺少一定的制度支撑，导致成本监控管理部门的职能没有充分发挥出来，严重影响了成本监管质量与医院的经济管理水平，在这样的条件下很容易滋生腐败，相关工作人员容易因为自身利益而做出不利于成本控制的事情，最终影响医院的整体收支平衡[3]。

（四）人员素质有待提升成本监控工作人员的素质与能力直接影响整个成本监控工作的质量。就目前来看，很多医院尤其是公立医院内部人员管理存在比较严重的问题，有些工作人员在“其位不谋其职”，同时医院也没有用一定的人员管理与激励奖励制度来对人员进行管理，人员素质能力得不到提升，人工效益产出比较低，造成人力资源浪费。

六、医院成本监控优化措施

（一）对各类成本进行分类管控，合理降低成本首先，对于医用价值比较高、比较昂贵的医疗器材，医院要将采购管理作为成本监控的重点。在对这类医疗器材与设备进行采购时，首先要注意尽量以高性价比买进设备，为此需要对设备与器械的供应商进行筛选，在对供应商进行选择时，可以利用大数据对各供应商的信息进行对比，优先选择资质高、信誉好的供应商进行合作，先从资质与信誉的角度筛选出一批选项，然后考虑价格的问题，在设备采购的过程中加强同供应商的沟通，负责设备采购的管理者需要具备一定的谈判能力，尽可能以最低的价格买进同等性能与质量的设备。其次，为了尽可能减少设备与器材的成本，医院在平时要注意加强对设备的管理，要求医护人员严格按照有关标准对设备进行使用，同时注意做好设备的日常维护工作，延长设备的使用寿命。对于医用低值耗材，医院可以采用耗材配额制度对器材进行管理，结合正常情况下器械的损耗率给各个科室分配器械，当超过分配的数额后，有关科室需要提供超额申请并在申请中说明原因，通过这种方式对器械成本进行更好的控制。医院在对试剂成本进行管理时，可以结合每年的试剂使用情况，对试剂的价格规律进行了解，从而对试剂价格进行不断的调整，保证物尽其用。此外，设备老旧也会影响试剂的使用量，医院需要通过计算来合理安排设备的更新工作[4]。

（二）搭建信息平台，优化成本监控方式要想实现更高质量、更高效的成本监控，就必须不断优化数据提供方式，为成本管控提供更准确的信息支持，从而在保证信息足够的基础上，对成本信息进行分析，结合分析结果对成本管控方式进行调整。网络信息技术与大数据技术的出现为医院成本管控方式的优化创造了条件，为此医院一定要注意加强对网络信息技术与大数据技术的应用，搭建一个更加先进的信息化平台，从而对成本监控方式进行优化。医院可建立医用耗材信息化管理系统，然后将所有科室的耗材信息都上传到系统上，摒弃传统的纸质耗材上传资料，让整个成本管理工作实现无纸化。不同级别的管理人员拥有不同的权限，不同的管理人员拥有自己的账号与密码，增强数据管理的安全性，降低信息丢失与被篡改的风险。此外，系统还应有一个自动报警的功能，当密码输入操作失误三次以上，或者是没有按照一定的规定进行操作，便开始自动报警，这样可以在很大程度上提升成本信息管理的安全性。通过信息化管理简化监管程序，让整个管理活动更加便利。医院相关设备管理部门可随时在信息管理平台上查看设备、器材与试剂等的使用情况，保证无大量库存堆积的同时确保物资及时供应。

（三）做好设备管理工作，减缓设备的损耗每个医院都有自己的物业管理部门，但很多时候物业管理部门并没有尽到自身的职责，工作人员没有意识到设备管理的重要性，导致设备器械的老化速度比较快，损耗后不得不维修与更新，增加了很多设备维保与更新的费用，也增加了医院成本。为此，医院一定要加强对物业部门的管理，提升相关部门管理人员的主人翁意识与责任意识，让有关管理人员自觉遵守相关设备管理规定，自觉严格按照有关标准做好设备与器械的日常维修工作，尽可能减少不必要的器械损耗。为了做好设备日常管理工作，医院还可以加强对人员的培训，针对设备维修与管理能力，结合之前存在的问题对员工进行培训。另外，对于一些大型的、复杂的器械，最好通过原厂维修的方式进行返修，保证维修质量。此外，医院还需要对设备维护制度进行完善，每个月对物业部门进行考核，结合工作量与工作质量对工作人员进行奖惩[5]。

（四）完善员工考核制度，激发工作人员工作积极性医院可以将“评估法”纳入员工绩效考核体系，即对医院内的成本控制、中医特色以及病种治疗难易程度等方面的内容进行整合，同时注意将成本控制的质量作为员工考核重点，客观合理地对员工的工作能力与工作量进行评价，同时结合这些信息对员工进行奖赏或者惩罚，通过这种方式激发员工的工作积极性，提高员工的职业危机意识与职场紧迫感，避免消极怠工现象产生。在具体实施的过程中，医院还可以针对成本核算工作成立一个专门的小组，对各个科室的员工考核情况进行监督，同时为员工考核提供必要的技术与经验指导，最大限度提高员工考核的科学性、合理性与公正性。此外，医院还要注意鼓励各个部门之间加强合作，相互配合，共同利用好信息化平台与合理的考核机制来对医院各项成本支出进行监控[6]。

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一、扬州市医疗器械产业历史背景和简介

（一）医疗器械产业历史背景

医疗器械是指单独或者组合使用于人体的仪器、设备、器具、材料或者其他物品，包括所需要的软件，其用于人体体表及体内的作用不是用药理学、免疫学或者代谢的手段获得，但是可能有这些手段参与并起一定的辅助作用，其使用旨在达到对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解；对损伤或者残疾的诊断、治疗、监护、缓解、补偿；对解剖或者生理过程的研究、替代、调节；妊娠控制等预期目的。医疗器械行业涉及到医药、机械、电子、塑料等多个行业，是一个多学科交叉、知识密集、资金密集的高技术产业。进入21世纪以来，中国医疗器械产业迎来了快速发展期，2011年全国医疗器械生产企业约1.5万家，实现销售收入1500亿。2002-2011年复合增长率达21.6%，医疗器械在整个医药行业整体规模占比从8.8%（2002年）上升到15.2%（2011年），形成了长三角、珠三角、京津环渤海湾三大产业集聚区，自主研发能力明显增强，耗材产品、监护设备、数字化诊疗设备等在全球市场占有率达43%。随着中国人口老龄化和社会健康支出的不断增加，以及医药卫生体制改革带来的市场需求扩大，可以预计中国医疗器械产业将在未来几年内，实现质和量的再次突破。

（二）扬州市医疗器械产业简介

扬州市医疗器械产业起源于70年代末，在上海医疗器械厂下放知青的协助下启动。到80年代逐步形成2家地方乡镇企业，主要生产一次性使用注（输）器具。随着医疗水平的提高，一次性医用耗材开始大量引入医疗单位，市场需求旺盛，吸引了一大批销售人员从事医疗器械终端销售工作。进入90年代，部分销售人员积累一定的资金实力后转入生产行业，由于产品范围大同小异，企业较为集中，货品齐全，备货方便，加之本土销售人员数量庞大，逐渐形成在全国有一定影响的耗材类医疗器械产销集聚市场，医疗器械产业快速发展，已成为当地百姓的富民产业和地方经济的支柱产业，拥有企业136家，生产、经营场地121.2万平方米，产品近200种，仅为之配套的各种物流公司达18家，从业人数1.7万余人。

国家对医疗器械实行分类管理。一类产品指通过常规管理足以保证其安全性、有效性的医疗器械。二类产品指对其安全性、有效性应当加以控制的医疗器械。三类产品指植入人体；用于支持、维持生命；对人体具有潜在危险，对其安全性、有效性必须严格控制的医疗器械。目前扬州有医疗器械生产企业136家，其中三类医疗器械产品生产企业31家，二类医疗器械生产企业75家，一类医疗器械生产企业30家。国家和省重点监控产品生产企业26家。

扬州市企业主要生产、销售的医疗器械覆盖18个大类，拥有三类产品注册证92张，一、二类产品注册证1878张。2011年全市企业销售收入总额322347万元，出口销售55000万元。按照2008-2011年的统计数据，全市医疗器械销售收入同比增长保持在20%左右。

由于企业发展路径、管理模式相似，因而各企业存在许多共性特点。

1、企业规模小。一是从用工人数看，平均每家企业用工仅30多人，超过100人的企业仅有3家，不足30人的企业有50家。二是从产量产值看，年产值超过5000万元的仅16家，1000万元以下的企业达56家。三是从资本实力看，注册资本超过500万的不足15家，占地20亩以上的不足30家。

2、市场适应性强。以耗材为代表的产品的特点是市场需求多元化、个性化。耗材类产品开发难度小，技术要求低，依靠集散地优势，市场信息灵，能满足市场细分、客户需求多变的特点，企业易于降低成本。

3、普遍存在家族式管理模式。企业主要管理人员及重点生产环节操作人员由家人、亲戚担任，在企业规模扩增后，家族式管理体制在管理有效性、团队建设、责任和绩效考核、企业文化建设等方面的弊端逐步显现。虽然家族式管理在企业创业期发挥了重要作用，但大部分企业尚没有认识到家族式管理的不足，缺乏对管理体制进行改革的动力和决心。

二、扬州市医疗器械市场结构分析

在SCP分析范式中，市场结构是很重要的一部分，市场结构决定了产业内的竞争状态，并决定了企业的行为和经营策略，从而最终决定企业的绩效。从本质上说，它反映了市场竞争和垄断的关系，主要内容就是分析某一产业内企业之间在市场竞争或垄断中的表现及其特征。产业结构的决定因素有3个，即市场集中度、产品差别化和进入退出壁垒。

（一）市场集中度分析

产业集中度一般是指产业内最大的前几位企业的有关数值X占整个行业或者市场的份额。根据2008年至今的年度产值、产量、销售数量、销售收入、从业人数、资产总额的统计，江苏科凌、江苏中惠、可瑞尔科技扬州公司、江苏亚光、江苏华星、扬州卓和等企业是扬州医疗器械产业的领跑者，根据行业集中率（Concentration Ratio）有关计算方案，扬州CR6约65%。

（二）产品差异化分析

医疗器械覆盖范围较广，产品差异化较大，既有高科技的大型设备，如MRI、CT、PET、DR等，还包括纱布、棉签、导管等耗材产品。产业有其集聚性，扬州主要是临床使用耗材集散地，对扬州产品差异化进行分析发现，品种关联性不强，企业间专业化分工协作程度不高，雷同产品多，一般用耗材如普通诊疗敷料、诊疗器械包、医用导管等产品差异化较小，同质化竞争普遍，如一次性使用输氧管，有42家企业生产，一次性使用导尿管（包）有48家企业生产，一次性使用麻醉穿刺包和输注泵等三类产品也有近20家企业生产。而有一定技术含量的产品，如电动手术床、彩超、介入导管等有明显的差异性，尤其是在生产组织方式、营销策略上。因此，扬州医疗器械产业存在垄断条件，但不至于形成高度的寡头垄断。

（三）进入退出壁垒

医疗器械行业具有较高的进入壁垒。一是医疗器械是用于治病救人的特殊产品，需要严格控制其安全有效性。目前我国主要由各级药监部门依据医疗器械有关法律法规行使监督权，对其研制、许可、生产、质控、流通、使用等环节进行全过程监管，并制定了严格的管理制度和认证标准，一般企业很难进入。二是医疗器械技术投入较大，由于要在上市前对其安全有效性进行充分评价，包括必要的动物试验和临床验证，需要大量的资金投入，加之审批周期长，对新开办企业形成了很大的进入障碍。三是人力成本高，要求其管理人员不但具备管理知识，还要同时具备医疗器械工程有关专业技能。四是销售体系建立周期长，目前医药行业管理机制及政府采购模式不利于新开办企业，使用单位因体制及各种其他原因，一方面对产品质量和价格等不敏感，缺乏寻找和更换供方的动力，另一方面，使用机构延期付款等占用资金行为，需要企业投入高额流动资金，导致新开办企业生存难度大。五是目前的有关政策鼓励医药产业规模化，鼓励现有企业做大做强，也对潜在进入者形成一定的进入壁垒。

由于该产业的特殊性，受经济环境等因素的影响较其他行业小，承受的市场风险较少。企业只要在保证产品安全有效的基础上，切实按照规则做好各项管理工作，取得较好利润及增长的机率非常高，从扬州136家企业有关数据看，亏损企业不超过5家。从利润率看，该产业明显高于一般工业产业，企业不会轻易选择退出或转移。

质量是企业生存的根本，扬州医疗器械行业在质量管理方面还存在不少突出问题，主要表现在：部分企业为追求利润最大化，以控制成本为唯一目标追求，恶意违规行为时有发生。具体表现有：违法降低成本生产；过程控制不力，工艺稳定性差；管理混乱，生产过程可追溯性差；质检把关不严，上市产品质量不稳定。随着监管力度的不断加强，对一部分不认真执行法规要求，不能保证上市产品质量的企业，政府部门的处置措施将从经济处罚向强制退出转变。

三、扬州市医疗器械产业市场行为分析

市场行为是指企业在市场上为实现其目标（如利润最大化、提高产品市场占有率等）而采取的适应市场要求不断调整其行为的具体措施。市场行为通常包括定价行为、创新行为、销售及并购等行为。

（一）定价行为

扬州企业主要生产临床普通耗材产品，由于同类产品生产企业多，价格较透明且相对合理，仅有少部分具有一定技术含量的产品，自主定价较高。从目前市场定价情况看，医疗器械产品价格呈两级分化趋势，低端产品因竞争激烈，直接导致了恶性价格竞争的形成，价格持续走低；高端产品因品牌、市场维护、销售服务等建设较好，企业能够取得较丰厚的利润回报。

（二）并购行为

企业兼并是一种产业结构的整合，已经成为当今世界流行的商业规则。扬州医疗器械产业一直存在规模较小的问题，同类企业的兼并或重组有利于产业结构调整和壮大，在政府推动下，已有3家企业试行重组取得成功，1家企业被广东阳普集团收购。

（三）技术创新行为

“微笑曲线”理论表明，研发和营销环节附加值高、生产加工环节附加值低，要想提高产业附加值，不能囿于制造加工环节，必须向研发和营销环节延伸，必须发展自主品牌、自主知识产权和高附加值的产品。经调查，扬州大部分医疗器械企业法定代表人或企业负责人未受过高等教育，不具备经济、管理、医药等专业知识。专业管理人员配备不足，专业技术人员占从业总数10.3%，仅仅符合法规底线要求，仅有约11%的管理者代表具有本科及以上学历。大部分企业没有自主研发能力，也没有固定的技术投入规划。具有年产值超百万产品的企业数不足15家，年产值超百万的品种仅13个。品牌维护意识不强，知识产权方面，发明和适用新型专利仅35个。大部分企业商标意识不强，拥有省著名商标企业仅5家。可喜的是，许多企业已认识到推进医疗器械产业转型升级的重要性，开始加大技术投入，江苏海明公司研发成功自主品牌的双光子直线加速器，江苏华星公司成立了心血管支架研发中心，江苏亚华公司在记忆合金材料研究方面取得进展，还有部分企业与高校及科研院所建立了联系，技术合作不断推进。

（四）销售行为

产品销售基本依托销售员队伍以传统方式推销。仅少部分三类企业初步建立了区域模式。落后的销售模式不利于企业及时获取、分析用户的质量反馈信息，也不利于企业质量信誉、品牌和品种规模的培植。

四、扬州市医疗器械产业市场绩效分析

市场绩效是指在一定的组织结构中，由一定的组织行为所形成的价格、产量、成本、利润、产品质量和品种以及技术进步等方面的最终经济成果，利润率常作为衡量一个产业组织绩效的指标。扬州医疗器械产业平均利润水平约15%。

利润率在不同企业及不同品种呈现出较大的差异，总体上高风险品种及高科技品种利润率高，而大部分生产普通耗材的企业面临发展瓶颈及利润降低的风险。主要原因：同质化竞争导致的低价竞争；由于本土化的采购方式，规模企业生产同类产品在质量、销售等方面不占优势；大部分产品为手工制作，用工成本逐年增加；拓展市场的能力不足，出口销售量小，未能充分利用生产能力；分工协作不够，受企业资本构成单一、管理者素质等影响，各企业热衷于小而全，难以形成合作关系。尽管企业集中、产品相似，但不同企业的各自优势技术不能形成互补，生产效率还有很大的拓展空间；部分基本原料如纺织物、高分子粒料价格持续增高。

五、扬州市医疗器械产业发展对策建议

（一）加强产业规划

争取政府对该产业规划方面的帮助，在土地、资金、人力资源、财税等方面给予政策支持；推进企业并购和重组，节省资源、联合做强；企业集中度较高的如广陵区头桥镇要加强医药产业园区建设，建立物流专业市场、技术咨询服务中心，培植龙头企业，引进高新技术企业落户，提升产业档次，促进产业集聚发展。

（二）提升竞争力

小企业利用自身灵活性，立足开发临床适用新品，在提高单品利润上下功夫；规模企业要打造拳头产品，拓展国内外市场，通过量的积累实现规模优势。引导企业走创新发展之路，整合产、商、研、学等医械产业资源，以技术创新带动产业发展，打响区域和产品品牌。

（三）完善销售模式

引进先进的市场营销理念，提高企业自行销售能力，从传统的销售员上门采购向销售转变，加强自行销售团队建设，不断提高售后服务及市场维护能力。

（四）提高管理水平

推进ISO9000标准的贯彻执行，建立和运行质量管理体系，建立现代企业管理制度，逐步取代家族式管理方式；加强人才建设，完善引人、用人、留人机制，加强和地方职业技术院校的合作，推动合作办学，围绕产业发展需要培养技术操作工。

（五）建立行业协会

建立能够有效行使职能的行业协会，健全协会组织架构和管理制度，发挥行业协会在规范行业竞争、促进优势互补、提升质量管理水平，推进产业发展方面的作用。

篇8

关键词：病种分值 管理 实践

Management practice of the diagnosis-intervention packet in hospital

LIU Jing ZHONG Bixia WU Minqi

Guangzhou First People's Hospital;

Abstract：Objective To analyze and compare the data of inpatients with medical insurance in Guangzhou before and after the training under the policy of the DIP, and to explore the impact of management on hospital operations. Methods To retrospectively collect and analyze the hospitalization expenses, hospitalization days, and medical insurance balances of inpatients before and after the disease score training in a tertiary A hospital in Guangzhou from January 2019 to December 2020. Comparative analysis of the overall operation before and after the training based on the disease scores efficient. Results The distribution of total hospital expenses, length of stay, medical insurance balance, before and after training are all different Statistically significant(P<0.05). Conclusion Under the premise of the same structure and personnel, changing management can effectively improve hospital operation efficiency.

Keyword：Diagnosis-invention packet; Management; Practice;

我国的医疗保险政策遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，国家医疗保障局的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，2019年我国基本医疗保险基金收入为2.33万亿，支出为1.99万亿，累计结余2.69万亿。但2019年基本医保基金支出增长率高于收入增长率2.8%,医保基金虽然充足，但仍需居安思危。随着全民医保体制的建立，医保患三者之间的关系日益紧密，如何平衡有限的医保基金与无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间的关系，保证医保基金的长期可持续发展，这是医改的焦点[1]。国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出“大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。2017年7月广州市定点医疗机构部分病种实行按病种付费，2018年1月广州市定点医疗机构全面推行按病种分值付费。按病种分值结算是以大数据技术拓展病种分组分析方法，利用全量数据客观还原临床病种变化，对数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值[2]。按病种分值付费比以往的支付方式更细分，医院的应对策略各有不同，导致的结果也差异性较大[3]。广州某三级医院由于2019年绩效考核采用医疗项目点值模式(RBRVS),通过项目积累、技术点数的提高来增加收入，刺激多做项目多收入，不利于遏制过度检查和过度医疗等不规范医疗服务行为[4]。由于按病种分值付费管理过程中没有与之相配套的奖惩方案，导致该医院2019年亏损严峻。该院2020年1月出台了医保奖惩办法，2020年3月份开始对全院病区培训累计64场。本文通过对该院2019年1月—2020年12月的广州医保按病种分值付费的住院患者培训前后的住院费用、住院天数、医保结余等进行分析，探索DIP付费下医院医保管理者如何做好医院病种成本管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择广州某医院2019年1月—2020年3月(培训前)和2020年4月—12月(培训后)2个时间段的广州医保出院患者的医保报表费用信息为研究对象，对患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、材料费、药费、手术费、综合服务费、麻醉费、其他费用等进行分析。共纳入培训前患者43 714例，培训后患者20 349例进行分析。

1.2 统计学方法

对于服从正态分布的定量资料采用均值±标准差进行描述，两组间均值的比较采用t检验；对于不服从正态分布的定量资料采用中位数和四分位数进行描述，两组间的比较采用Wilcoxon秩和检验。对于定性资料采用频数和频率进行描述，组间的比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用spss26.0进行分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 培训前后广州医保住院患者的基本情况

对培训前和培训后广州医保住院患者的基本情况进行分析，纳入培训前患者43 714(68.2%)例，培训后患者20 349(31.8%)例；培训前男性患者21 206(48.5%)人，培训后男性患者9 932(48.8%)人，培训前后患者的性别差异无统计学差异(P=0.483);培训前患者的平均年龄为(58.5±18.3)岁，培训后患者的平均年龄为(58.3±17.7)岁，培训前后患者的年龄差异无统计学差异(P=0.193),表明培训前和培训后患者的基本情况具有可比性。

2.2 培训前后各项指标比较分析

培训前后广州医保住院患者的住院费用、住院天数、医保结余、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的分布差异均具有统计学意义(P<0.05)。其中培训后的住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费的均值均较培训前均降低，培训后次均医保结余费用较培训前增加3 108.8元。结果表明实施按医保奖惩办法后，通过培训有效降低了住院费用、住院天数、检查费、检验费、治疗费、药费、综合服务费，增加医保结余。培训前后材料费、手术费、麻醉费和其他费用的分布差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 培训前后各项指标比较分析

3 讨论

按病种分值付费从一定程度上平衡了医、保、患等利益相关方关系，使得医疗服务公益性、公平性更有保障[5]。取消药品和耗材加成后，药品和耗材在医院内的仓储、物流、损耗、人力成本等将成为医院的直接运行负担[6]。在三医联动的背景下，医院需要顺势而为，充分认识到按病种分值付费对医院管理的运营影响，找准方向，优化医院病种结构，提高医疗的含金量。

3.1 按病种分值付费的定义

广州市的病种分值付费又称大数据下的DRGs, 是根据近三年广州市医疗保险住院患者的诊断、治疗和费用数据，不同疾病分组诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组赋予相应分值，分值多少表示不同病种间治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。同时广州还实行权重加权的办法优化分值，如6岁(含)以下儿童在原分值基础上增加5.3%;CMI≥1时，加成1个百分点；CMI每增加0.1,依次多加成1个百分点，最高加成10个百分点等等。作为预付制的医保支付方式之一，按病种分值结算模糊了分值与费用之间的关系，有利于医院加强自我管控和过程管理，以促进住院医疗费趋向合理[7]。

3.2 病种分值付费与平均定额付费的差异

按病种分值付费不同于以往的按平均定额付费，按病种分值付费的医疗费用指的是医疗总费用，也就是通过HIS系统开具的所有医疗费用。而按平均定额付费指的是基本医疗费，是指剔除自费费用、乙类先自费费用、超支付标准费用后的医疗费用。

3.3 病种分值的确定

从按病种分值付费的支付政策来看，按病种分值付费与病案的第一诊断(ICD-10)、手术操作码(ICD-9-CM-3)、医疗总费用等密切相关。由于按病种分值付费涉及1.1万个病种组合，组间差异性相对较小，因此容易被医生熟悉和掌握。在具体的实施过程中，医生的第一诊断一定要符合病案编码的主诊断原则，即选择本次住院对患者健康危害最大或消耗医疗资源最多或住院时间最长的疾病诊断。在填报的过程中不要遗漏手术操作码。由于年末清算的时候也考虑老年患者比例、儿童患者比例在全市的平均水平情况，因此，病种分值也于患者的年龄相关。而这些信息均来源于病案首页，因此，病案首页填报的准确率直接影响医院的病种分值情况。在上传病案首页的时候一旦出现漏报或错报等情况，将会给医院带来经济损失。

3.4 医生行为的改变

医保管理部门在计算病种分值时，设计了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在计算偏差病例分值的时候不但要考虑病种分值，还要考虑上年度同级别医疗机构该病种的次均医疗费(区域标杆)。这样既能让患者得到充分的治疗，保证医疗安全，又能对医疗行为进行约束，医生不得不自觉调整收入结构，减少诱导需求，降低病种成本[8]。医生的诊疗行为从以前的以增加收入为中心改变为以控制成本为中心。医生只有选择适宜的诊疗技术，开展常见病和多发病的规范治疗，约束“大检查、滥检查”、降低药品和材料消耗，才能在保证医疗质量的同时，降低住院费用，增加医保结余[9]。

3.5 管理出效益

西方发达国家的研究表明，在结构、人员不变的情况下，改变管理可以提高50%的效益。从按病种分值培训前后的平均住院费用和医保结余费用差异性可以看出，通过病种分值的培训，让临床医生了解病种分值的内涵，掌握病种成本，可以从源头上抑制医疗费用的不合理增长，有效地控制病种成本。从而在降低住院费用的同时为医院创造经济效益。

4 对策

4.1 构建院内病种分值库

工欲善其事必先利其器，为了将病种分值工作做细做实，须构建院内病种分值库[10]。按病种分值付费关键的三个要素是分值、费率(一分值多少钱)和该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费。在具体实施过程中，医保局提供给医疗机构的只有病种分值，医院医保管理部门可以根据上年度的费率和基准病种，结合医院管理工作的要求提前预估费率，将医保局提供的分值转变为医生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的计算公式中，该病种上年度同级别医疗机构的次均医疗费用的多少决定了偏差病例的具体分值，医院医保管理部门可以根据偏差病例的分值推算出该病种上年度的次均医疗费，也可以通过同级别医疗机构的信息共享得到该病种上年度的次均医疗费，并设置50%～200%的费用区间，使临床医生在掌握病种分值内涵的同时掌握控费范围，使病种分值的管理有据可依。

4.2 制度保障

无规矩不成方圆，制度是管理工作的基础也是最重要的依据[11]。医保制度改革的目的就是促进社会保障体系正常运行，进一步控制医疗费用的增长幅度，解决人们“看病难”“看病贵”的问题[12]。按病种分值付费的本质是引导医院做好“三合理一合规”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。做到不该用的药不用、不该做的检查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好医生手中的笔，必须要有制度约束。医疗机构要在吃透按病种分值付费结算政策和清算政策的基础上，结合医院工作实际，制定医保奖惩办法。将事后监督变为事前提醒，事中干涉，事后监督。

4.3 加强培训和引导

按病种分值付费的顺利落地需要临床医生的积极参与。在实施的过程中，要让临床医生清楚为什么要实施按病种分值付费，按病种分值付费实施的过程中要重点关注那些病种，如何做好病种分值的管理等。按病种分值付费涉及1.1万条以上的病种组合，临床医生不可能也没有必要全部掌握所有的病种分值。在培训的过程中，为便于科室理解和掌握，要重视大数据的挖掘和使用，利用管理学工具，将二八法则、波士顿矩阵、专科专病等融入到宣讲中。让每个科室重点关注2～8个病种，了解自己专科的优势病种、重点关注病种、劣势病种、潜力病种等，使宣传不再是枯燥的政策宣讲，而是具有可操作性的实操指引。

4.4 做好病种分值的闭环管理

按病种分值付费是依据病案首页的主诊断和手术操作码付费。有研究表明，医师填写的病 历首页与编码员最终归档的病历，在出院主要诊断、手术操作方面完全一致的只有61.1%,其中出院主要诊断完全一致的占63.8%,手术操作完全一致的占69.6%[13]。在按病种分值付费的流程中，医院医保管理者经常强调医生的主诊断和手术操作码要写的准，病案室要编的对。但是由于很多医院的电子病历系统和病案系统是相对独立的两个信息系统，存在信息孤岛，病案室的最终编码不能及时反馈给医生，导致信息不对称，增加管理成本，不利于病种分值付费的持续有效管理。建议做好临床医生和病案编码员的及时沟通，做好病种分值的闭环管理。

4.5 及时跟踪反馈

利用管理学上的PDCA,培训后，对有疑问的科室，由医保和病案管理人员加入临床科室病种分值讨论群，及时沟通消除疑虑。对培训效果不好的科室该院先收集科室意见后再进行针对性培训。为了增加科主任的参与度，病种分值结果排名及时在OA公布，让科主任清楚知道自己科室在全院病种分值中排名，激发科主任的主观能动性。对培训后超费仍然靠前的科室，以专科专病为切入点，通过同一疾病不同治疗组之间的医疗资源消耗差异来触动临床医生[14]。

4.6 职能部室MDT

国家医疗保障局成立后，职责上拥有医疗服务价的定价权、药品耗材的招标采购权、付费权、监督权等。“大医保”概念下，医保管理部门对医院的管理也从终末管理变成过程管理。医院的病种分值管理也由最初的单一部门管理，发展为现在的全院参与，多部门统筹协调。医保办公室关注病种分值的政策，读懂政策后提出医院的应对措施；医务部关注医疗精细化管理和病案管理；财务部关注与医保政策挂钩的绩效管理；设备管理科关注试剂和耗材的招标谈判和管理；药学部关注合理用药；网络中心在保证病案首页准确上传的同时关注与医保政策相配套的智能监控系统等。只有职能部室各司其职，才能推动医院走得更远。

按病种分值付费对抑制医疗费用过快增长及医保基金的安全可持续运行起到了重要作用[15]。按病种分值付费是医保支付方式改革的产物，虽然分值表中存在着一些不合理的地方，如区域标杆和病种分值倒挂，病种组数不能涵盖所有病种等，但是相信在医保管理部门和医院的不断磨合下，在医保人的贯彻落实下，病种分值表能更好地做好医保患之间的桥梁，促进医保事业的可持续健康发展[16]。

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篇9

节能降耗是卫生系统生态文明建设的重要组成部分，是绿色医院的主要内容之一，也是目前医院发展面临的新课题。通过浙江省湖州市中心医院在节能降耗中具体实践得出，大中型医院节能技术改造和污水循环利用，可通过利用资源化，强化员工节能降耗意识，加强管理等手段来实现医院节能降耗。

关键词

节能降耗 资源化再利用

Abstract

To introduce synthetic measure which contained management and technique aspects by analyzing the existing status of energy expenditure. To practice the synthetic measure is the best way to implement the aim of energy saving.

Keywords

Energy saving Clearer production Resource reuse

浙江省湖州市中心医院从2007年开始，先后对水、电、汽、油、废弃物资、可回收垃圾等能源进行技术改造，取得了满意的效果。

一、能耗、物耗现状及分析

由于医院建筑具有使用功能复杂、能耗构成多元的特点，医院能源消耗形式也较为多样。医院空调系统能耗偏大是公认的普遍问题，据悉，医院空调系统的一次能耗一般是办公建筑的1.6～2.0倍。

（一）能源和水资源消耗现状

我院供热主要采用蒸汽。燃油包括燃气，主要用于公务用车和食堂烹调的耗能。2007年医院能耗总量5617吨标准煤，结构比例：电能2350吨标准煤，蒸汽3179吨标准煤，燃油（气）88吨标准煤。2007年用水总量632846吨，结构比例：生产生活用水447146吨，医院污水处理系统用于污水处理的用水185700吨，占到医院全年用水总量的30%左右。

（二）分析

1.大中型医院室内空气质量标准要比其他类建筑高，尤其是手术部、重症病房（ICU）等特殊科室，因此空调能耗、净化能耗在总能耗中所占的比例较大。

2.医院照明耗电量占总能耗的比例仅次于空调和热水系统，而照明用电仅仅依靠推广高效节能灯、节能设备是不够的，更需要广大员工广泛地参与到节能行动上来。

3.医疗办公耗电量接近照明耗电量。随着无纸化办公的推进和医院信息系统的不断升级，计算机数量也在不断增加。计算机“不眠夜”现象也同样存在。

4.在对空调主机运行记录的分析中发现，在空调主机负荷较大的情况下冷却水温较高。对于一般制冷机组，每降低冷却水温度2℃，可减少主机耗电量约3%。每台冷却塔共有4台风机，其中1台作为备用。因此，可考虑在冷却水温较高时，开启备用风机降低冷却水温度。

5.医院业务量每年以两位数增长，医疗用房、医疗设备不断增加，院内工作人员及流动人员有增无减，人口密度大都是导致能耗物耗增加的原因。

6.由于建设用地紧缺，医院建筑向空中和地下扩展，需要增加电梯以满足人员、物资、设备等在高层建筑中的运转，高层建筑人员、物资、水的供应等等，都必须消耗大量能源，地下停车场立体车位也需要较大的电力支撑。

7.中央空调系统运行效率不够理想。

8.员工参与节能降耗的主观意识不够，开空调同时也开窗户的情况很多。

二、节能降耗方法与措施

（一）管理机制创新

中央空调系统可实行能源合同管理模式进行节能改造，应用智能变频控制技术和终端电磁自动控制技术对医院中央空调能耗进行技术控制。引进社会化节能公司，采用合同能源管理模式，由节能公司一方一次性投入200多万元改造中央空调系统，所节约的能源费双方采取分层收益，运行后5年内，医院收益20%，节能公司收益80%，5年后医院收益80%，节能公司收益20%。

（二）加强维护检修保养

1.采用变流量控制。对空调主机运行记录的分析发现，空调主机大部分时间都运行在部分负荷状态下。夏季冷水温差约2.15℃，冷却水温差约2.6℃，存在大流量、小温差的运行现象。门急诊楼离心式机组也存在相同的现象。宜采用变频冷水泵、冷却水泵，解决大流量小温差的问题，降低水泵耗电量。加强对冷却塔的运行维护管理，从而保证冷却塔高效运行而达到节能效果。

2.冷水机组出水温度设定。大多数医院整个夏季冷水机组出水温度设定为7℃，相关资料表明，当蒸发器供水温度提高1℃，冷水机组的效率会相应提高，机组大约可以节能2%～3%。虽然室内湿度会略有提高，但不会影响人体舒适度。夏天温度控制在26℃以上，冬天控制在20℃左右，根据天气变化调整温度，使用时关闭门窗。

3.污垢热阻的处理。冷水机组的蒸发器，尤其是冷凝器的污垢热阻对机组的性能有较大的影响。如果对冷凝器侧的污垢热阻进行清洗，能提高机组运转效率，节省电量每年万度以上。

4.对凝结水进行回收利用。凝结水的温度大约在60℃～90℃，因地制宜对凝结水的凝结热进行回收利用，能有效降低蒸汽的消耗量。

5.手术室运行方式的控制。医院手术部对环境温度和湿度的要求非常高。为了随时启动手术，整个手术部环境控制系统是连续运转的，需要大量的能耗。手术室中心的空调自控系统具有风量调节手段，因此，空调系统的运行工况应分为手术运行状态和值班运行状态，在等待手术期间，可以按值班工况运行，降低房间送排风量，这样既保证房间洁净度和手术中心各部分的压力梯度，保证手术室一直处于待用状态，又减小了风量和冷量，降低了风机和冷机的能耗。

（三）加强日常管理

医院制定了一整套节能降耗的规章制度，用制度规范员工行为。做到制度在先，督导实施，处罚在后。维修中心成立了一个预检小组和一个处理小组，以维护保养为主，变被动修理为主动监测维护，做到事前控制，有效控制各种跑、冒、漏、滴现象，节约的同时，更确保了水、电、汽、油的安全使用。

（四）照明节电技改

采用安装节电控制器进行节电技改。一是利用红外线控制，当人进入房间时亮起，离开时能自行关闭。二是利用光控技术控制，当房间的自然光线达到要求时，人进入房间时不会自动开启。经初步测算，我院24层住院大楼的示教室、主任办公室、医生办公室共有照明灯具600余只，合计12500W以上，按每天节约5小时计算，每天可节约60度以上电能，折合电费50余元，每年可节约电能21900度，节约电费近2万元。控制灯具需要安装的控制器共计77只，每只90元，合计费用7000元，投入成本在第一年回收后每年的直接经济效益在2万元以上。

（五）中央空调节能技改

中央空调系统在设计时都是根据冷气使用面积和环境温度在38℃以上时的最大用冷气量配置，同时根据国际惯例在实际配置基础上放大20%余量，而事实上，使用中央空调的周期中，在最大冷气使用量和环境温度状态上工作的时间很少，因此这给节能提供了较大的空间。

另外，中央空调制冷主机除开机的前段时间工作负荷比较大以外，其余时间的工作是间断性的工作。能耗与环境有关，环境温度低、制冷主机工作在开机前段时间就短，环境温度高、制冷主机工作在开机前段时间就长，当供需达到基本平衡时，主机处于卸载状态或轻载状态；水循环系统一秒钟也不能停止工作，不管是回、出水温差大还是小，水循环系统一直是处于定流量运行，存在着较大的节能空间。

根据以上中央空调系统的工作特点，利用电子信息技术和网络智能控制软件对末端风机盘管和新风机组安装MKC电动阀及控制装置。MKC不锈钢电动浮动球阀通过对温度的感应产生自动调节进行“实时控制”从而实现技术节能，MKC末端控制器通过独有的“温度锁定、时间锁定”等功能实现管理节能。空调末端的动态使用,使冷媒水流量发生变化, 此时承担输送任务的安装了MKC模糊控制的冷媒泵、冷却泵，自动改变以往的静态输送模式,实行变流量运行，进行“合理输送”。

由于末端使用量的变化，冷媒泵流量的改变直接影响主机制冷量的变化，促使空调主机自动卸载，实现主机“按需生产”。同时，中央空调水处理过滤自动排污装置通过漩涡引力，将污垢和杂质吸入装置的缓冲罐中沉淀，然后通过控制器定时自动排出，使水质变清，从而杜绝堵塞空调过滤网现象的发生，并提高空调吸收效果10%左右。冬季采暖利用锅炉蒸汽节能控制器进行自动稳压，实现按需使用蒸汽，对蒸汽管路实现无级变换口径，进行变流量控制。同时，还能了解到各管路在设备不使用时，管路上的漏汽情况。

（六）加强电梯管理

高层电梯进行分层分流，专人管理，以实现高效运行，节约电源。

(七) 节水工程改造

我院自行研发医院污水循环利用新技术，并申报了国家发明专利“医院污水处理工艺”，在与某环保公司共同考证医院污水站的“中水回用”方案的前提下，对医院污水实施净化处理，进行循环利用。主要用于污水处理站二氧化氯发生器的耗水，以及浇灌花木、清洗路面、冷却塔用水等等。经测算，全院每天消耗自来水1700余吨，一年用水量62万余吨。实施“中水回用”后，每天可节约自来水500吨左右，全年可节省18万吨左右，按目前4元/吨计算，每年节省水费支出72万左右。在减少水费支出的同时，减少了医院污水排放30%以上，节约自来水消耗30%以上。产生了良好的经济效益和环境效益，同时减少了市政管网压力，社会效益显著。

（八）低值易耗品管控

创新医院绩效考核管理体制，建立起临床、护理、医技三类不同的绩效奖金核算制度和医院成本管控制度，对低值易耗品的消耗使用进行零差价核算，并与奖金挂钩，有效控制了低值易耗品的消耗量。医院物资供应部门，实行能控制的环节不铺张、能节省的费用不浪费、能使用的物品不报废，有效控制了成本的支出。

（九）燃油燃气管理

测试医院每辆公务车的基础油耗标准，计算油耗量，规范用车管理。膳食科炊事使用燃气量实行目标考核，经济上独立核算，有效控制了燃气燃油消耗。

（十）废弃物资处置、可回收垃圾资源化处置

本着对垃圾进行“减量化、资源化、无害化”处理的原则，对医院垃圾进行严格分类，无害化处理后最大限度回收利用。以达到物尽其用，充分资源化。我院对可回收垃圾采用了协议管理模式进行资源化运作。例如，废旧纸质类的回收向社会公开招标，玻璃类、医用塑料类与具有资质的医疗垃圾处理机构签订合同协议，由中标单位出资购买，每年签订合同或协议，既增加了医院的收入，同时最大程度的垃圾资源化，促进了回收利用。

应用现代信息技术，创建废旧设备物资处置管理平台，对医院大型设备、贵重仪器等医疗装备进行全程监管。采取谁购买谁负责，对高额投资设备仪器进行事前风险评估，实时监控全程跟踪投资成本和产生的效益，细化报废程序，对报废情况在医院内网进行公开，风险责任落实到人。对医院普通废旧物资采取院内调剂，最大限度做到物有所值、物尽其用。

（十一）加强内部管理，强化节能环保意识

通过对运行管理人员和其他医院员工的节能降耗形势、目的、任务、技巧、方法的培训教育，不断强化节能环保意识。在制度上，通过规范财务管理，倡导增收节支，加强内审监控，对基建工程项目、设备、物资从立项执行到完成进行全过程审计，对国有资产的管理和购置、对重大投资预算和决算进行严格审批，对部门集中招标采购以外的医用耗材和部分行政后勤物资，组织医院纪委、审计科、采购中心、使用科室等人员，进行医院内部讨论和价格谈判。后勤部门加强信息联络，根据科室需要，充分调剂利用科室之间的各类办公物品和家具类物资，尽量减少购置成本。通过宣传强化意识，使员工节能思想转变成自觉行动。

（十二）管理者的重视程度

医院节能降耗是一项系统工程，需要有关部门的协调配合、共同推动。医院领导对节能工作的重视与否，对一个医院开展节能降耗工作的深度与广度起着至关重要的决定性作用。

我院节能降耗工作由院长和分管副院长亲自抓，加强组织领导和监督管理，建立相应的协调机制，明确各相关部门的责任和分工，确保责任到位，措施到位，投入到位，把节能降耗工作列入各相关部门重要的议事日程。2007年以来，先后投入300多万元，设计安装医院污水处理即再生水循环利用系统，进行中央空调系统节能改造工程、无油空气压缩机节能节水改造，并推行使用节能产品等。医院领导以身作则，践行绿色环保理念，倡导每周少开一天车，每天少乘一次电梯等绿色行为，在医院形成了节能降耗的良好氛围。

三、取得的成效

通过对2007年、2008年医院用水总量对比分析，2008年、2009年医院能耗总量对比分析，2008年、2009年医院低值易耗品总量对比分析，2008～2010年医院可回收垃圾资源化利用经济效益情况分析，2007年至2010年，万元收入能耗分别从2007年的292元、2008年的268元、2009年的221元下降到2010年的214元，呈逐年下降趋势。市区医疗机构总的污水排放每年减少50万吨以上，节约水资源50万吨以上，总电能节省约200万度以上，总蒸汽节省约1.5～2万吨。2011年，我院节能降耗工作再次取得可喜成绩，全年医院耗水总量在业务量呈快速增长的前提下，比2010年同期下降了24.16%，减排工作取得明显效果；耗电总量与2010年同期基本持平，燃气消耗比2010年同期下降了5.23%。 （编辑许译心）

参考文献

［1］曹勇，王虹，周辉，罗涛等.上海市医院用能状况与节能策略分析［C］.2007中国（杭州）医院建筑设计年会既装备展示会资料特辑.169-176

［2］王江标，涂光备等.医院空调系统的节能措施［J］.煤气与热力.2006.126（3）：69-72.