新生儿nec护理诊断及措施范文

导语：如何才能写好一篇新生儿nec护理诊断及措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】 坏死性小肠结肠炎； 高危因素； 预防； 早产儿

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿消化道的严重疾病，尤为早产儿或低出生体重儿最常见的胃肠道急症[1]。随着新生儿重症监护病房（NICU）中早产儿及极低出生体重儿的增多，NEC患儿随之增多，因此，加强对早产儿NEC的早期诊治，对预后十分重要。现将本院新生儿重症监护中心2009年1月-2013年1月收治的早产儿发生NEC的情况及相关因素进行系统性回顾分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2013年1月本院NICU收住的早产儿2136例，男1246例，女890例，胎龄

30周352例，

1000 g 42例，

1.2 方法

1.2.1 临床诊断标准 低血压：患儿的平均动脉压10 mg/L，外周血白细胞25×109/L；低血糖：静脉血糖

1.2.2 观察指标 观察NEC与出生胎龄、出生体重及各种并发症的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，P

2 结果

2.1 NEC发生率 2136例早产儿发生NEC者74例，发生率3.46%。

2.2 不同出生胎龄的早产儿NEC发生率及严重程度比较，详见表1。

2.3 不同出生体重早产儿NEC发生率及严重程度比较，详见表2。

2.4 NEC及非NEC早产儿临床情况比较，详见表3。

2.5 治疗和转归 患儿以保守治疗为主，一旦确诊为NEC，立即禁食、胃肠减压、全胃肠外静脉营养、抗感染、维持内环境的稳定（电解质、酸碱平衡及血糖正常）、循环及呼吸支持等综合抢救措施。轻度NEC患儿禁食6～7 d，重度禁食10～14 d，甚至达到21 d。其中3例出现肠穿孔转行外科手术治疗。74例早产儿NEC病例中，60例治愈，治愈率为81.1%，9例未愈自动出院，5例合并多脏器功能衰竭死亡，死亡率6.8%。

3 讨论

本研究资料提示，早产儿NEC是由诸多发病因素单独或联合作用形成的。胎龄越小，体重越低，发生NEC的危险越大[3]；宫内窘迫、出生时窒息、肺出血、多器官损害、硬肿症、呼吸衰竭、重度高胆红素血症、凝血异常等患儿NEC发生率高。早产儿胃肠道消化吸收功能、黏膜屏障功能及局部免疫应答功能等发育均不成熟，吸吮和吞咽功能低下，胃酸分泌少，各种蛋白酶活性低，肠壁通透性高，SIgA水平低及胃肠动力弱，使肠内不完全分解产物增多，细菌易于停留繁殖，产生毒素，侵袭破坏肠黏膜，引发NEC[4]。宫内窘迫、出生时窒息等发生率高，早产儿围产期窒息及呼吸系统疾病并发症易导致缺氧，人体防御性反射，血液重新分布，在保障心脏供血前提下，肠系膜血管强烈收缩，导致肠黏膜缺氧，甚至坏死，消化道黏膜屏障功能破坏，肠壁通透性增加，自由基增多，以自由基介导的“再灌注损伤”是黏膜损伤的最重要因素，从而诱发NEC[5-6]。感染，尤其肠道感染，是导致NEC的危险因素，早产低出生体重儿早期人工喂养儿则可能有克雷伯菌、大肠埃希菌、芽孢杆菌等革兰阴性病原菌定植，革兰阴性菌可在肠道内发酵乳糖而产生氢气、二氧化碳和有机酸，造成肠管扩张而致腹胀，使肠道pH值下降而致肠黏膜受损。病理情况下肠黏膜细胞紧密连接受损，肠道通透性增加，导致细菌易位，病原体和毒素进入黏膜层，肠蠕动减弱亦可致细菌易位，侵袭破坏肠黏膜，引发NEC。

早产儿NEC一旦发生，病情进展迅速，病死率高，可达10%～50%[2]，因此，预防是关键，是有效控制其发病率和降低病死率的根本措施，主要从以下方面：（1）加强围生期保健，降低早产儿，尤其极低体重儿的出生，加强产科和新生儿科合作，降低早产儿窒息发生率，可从根本上减少NEC的发生率；（2）加强新生儿重症监护病房的建设，各种危重患儿及时转运到三级医院的NICU，得到及时有效的救治，是减少减轻早产儿NEC的主要措施；（3）提倡母乳喂养，母乳中含有多种生物活性物质，能活化新生儿的免疫系统，增强宿主防御机制，更有刺激胃肠黏膜成熟、减少肠道菌群移位及抗炎等功能[7]；（4）早期非营养性喂养，可改善早产儿胃肠激素的分泌，刺激胃肠生长发育与成熟，提高经肠道喂养的耐受性；（5）微量肠内喂养，对早产儿于生后24 h内开始喂养，可刺激肠道蠕动，避免肠道黏膜萎缩，提高肠内双糖酶活性及肠激素，降低胆红素和碱性磷酸酶水平，改善肠道血流，促进肠黏膜发育成熟，缩短静脉营养时间，从而可降低早产儿与导管相关的院内感染率[1]。（6）预防性应用谷氨酰胺及微生态制剂，对维持肠黏膜完整性及促进肠黏膜免疫功能的发育、成熟，可降低早产儿NEC的患病率[8-9]。

综上所述，早产儿NEC是由各种致病因素单独或联合作用下形成的，加强围生期保健，避免早产胎膜早破及产时窒息，以及各种并发症的发生并及时处理，提倡母乳喂养，早期微量肠内喂养，是目前有效降低NEC发病率和病死率，提高新生儿存活率的主要措施。

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篇2

[关键词] 坏死性小肠结肠炎；危险因素；新生儿；预防

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0036-04

新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是小肠、结肠广泛或局限性坏死，在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的发生率为1%～5%，在极低出生体重儿中发生率为5%～10%，病死率高达32%[1]，有时NEC的发生呈聚集现象[2]。其病因和发病机制尚不清楚。本研究采用回顾性研究方法，分析发生NEC的影响因素，探寻有效的预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月～2014年5月分别在株洲市人民医院及深圳市龙岗区妇幼保健医院两家医院NICU住院的NEC患儿63例为观察组，按住院号随机抽取同期在上述两家医院NICU住院的胎龄、出生体重相仿且围产资料完整的70例非NEC患儿为对照组。

1.2 诊断标准

按修正Bell-NEC分级标准[3]：Ⅰ期（疑诊期）：全身症状有体温波动、呼吸暂停、心动过缓和嗜睡，胃肠道症状有胃潴留、轻度腹胀、直肠内鲜血或大便潜血阳性，X线表现正常、肠管扩张或轻度肠梗阻表现。Ⅱ期：除Ⅰ期表现外，轻度代谢性酸中毒、轻度血小板减少，腹部触痛、腹壁蜂窝织炎或右下腹部包块、肠鸣音消失，X线表现肠管扩张、梗阻、肠壁积气征，门静脉积气，和（或）腹水。Ⅲ期：有低血压、心动过缓、严重呼吸暂停、混合性酸中毒、DIC、中性粒细胞减少、无尿甚至病情突然恶化，弥漫性腹膜炎、腹胀、腹壁红肿、触痛明显或腹胀突然加重，有腹水、腹腔积气。

1.3 排除标准

先天性巨结肠；闭锁；肠旋转不良；肠闭锁；肠重复畸形；新生儿溶血病及随访失联者。

1.4 方法

采用调查表收集、整理患儿的相关临床资料，包括新生儿一般情况：性别、胎龄、出生体重、分娩方式、受孕方式、NEC发病日龄及喂养方式，围产因素：产妇有无妊娠高血压疾病、感染性疾病、胎盘早剥、胎膜早破、脐带和胎盘异常、产前有无应用糖皮质激素、窒息史及羊水污染，患儿发病前有无呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、脐静脉置管、吸氧及辅助通气、败血症、感染性休克、DIC、硬肿症、高胆红素血症、低钠血症、低钾血症、低钙血症和先天性心脏病、发病前有无输血、喂服益生菌，共29个项目。

1.5 统计学分析

应用SAS 9.1统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，行单因素分析，将筛选出的变量行Logistic回归分析，P

2 结果

2.1 一般情况

观察组63例中，男35例，女28例；胎龄

2.2 NEC影响因素的单因素分析

观察组产前应用糖皮质激素、发病前母乳喂养及喂服益生菌、高胆红素血症4个项目的比例低于对照组；胎膜早破、窒息史及羊水污染、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、脐静脉置管、吸氧及辅助通气、败血症、感染性休克、DIC、先天性心脏病、硬肿症、低钠血症、低钙血症和输血14个项目的比例高于对照组。两组比较差异均有统计学意义（P

表1 NEC患儿影响因素分析[n（%）]

2.3 多因素Logistic回归分析

将上述18项影响因素进行多因素Logistic回归分析，提示发病前母乳喂养、喂服益生菌及高胆红素血症为NEC患儿有益因素，败血症、先天性心脏病和输血是NEC患儿主要的危险影响因素，见表2。

表2 NEC患儿影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

NEC是新生儿常见的胃肠道急症，严重影响新生儿存活及远期预后，其确切病因和发病机制尚不明确。动物实验研究[4]及临床对照研究[5]证实任何单一因素不会导致新生儿NEC，NEC是多种有害因素共同作用于胃肠道，影响肠黏膜血液供应，致肠黏膜局部缺血、肠蠕动减弱，食物在肠道内积聚、酵解，并引起细菌繁殖和菌群失调，产生有害物质，致肠壁坏死。

出生体重与胎龄常呈正相关系，文献[6]认为90% NEC发生在早产儿。本研究观察了29个项目，对比分析了28个项目，没有发现单一因素可致新生儿NEC，有18个因素与NEC的发生和结局关系密切；足月儿NEC占31.7%，早产儿占68.3%（其中胎龄

多数情况下，感染和早产为新生儿NEC的共同致病因素[8]。宫内感染是早产的重要原因，早产儿自身免疫功能低下又容易发生感染；胎膜早破，阴道细菌即可上行感染，致羊膜、胎盘、脐带炎症，胎儿也可能吸入被污染的羊水，发生全身性感染，导致早产和败血症，当发生败血症或其他严重感染时，微生物产生的毒素可直接损伤肠道黏膜屏障，或通过激活免疫细胞，产生炎症介质，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1、IL-8，起动炎症级联反应，致肠壁损伤和坏死[9]。本研究显示败血症发生率在观察组为33.3%、对照组为12.9%，经多因素Logistic回归分析，败血症为新生儿NEC的高危影响因素，然而细菌学检查阳性结果为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气荚膜梭菌、葡萄球菌属及屎肠球菌，没有显示某种特定细菌与NEC有明显关系，另有约2/3 NEC患儿细菌学检查结果为阴性。这并不否认感染是NEC的重要诱因。因为2008年荷兰等国家发生过新生儿NEC聚集并有逐月迁移的现象[2]，提示可能与某种感染有关；NEC患儿有血常规白细胞计数及嗜中性粒细胞分类升高、血小板计数减少和C-反应蛋白增高等感染指标[5]；约80%的人类结肠菌群是传统培养法无法检测到的[10]。

影响肠道血流的因素如先天性心脏病、脐静脉置管和硬肿症等，由于其全身循环的低灌注，容易出现休克，舒张期腹主动脉血液逆流，致肠道血流灌注不足，肠系膜处于缺血缺氧状态，尤其是先天性心脏病患儿体内含有较高的TNF-α、IL-6[5]，易致肠壁损伤，且一旦发生NEC，各种毒素由肠道吸收入血，进一步影响血液循环，甚至出现DIC，形成恶性循环。本研究提示脐静脉置管及先天性心脏病，特别是后者，是NEC发生的高危因素，与Luce WA等[11]报道一致。

输血是诱发新生儿NEC的又一高危因素。因为新生儿生长速度快，造成机体处于低氧水平，刺激肠道血管生长因子表达[12]，加速肠道血管的增生和延伸，当输入浓缩红细胞后，肠道血流动力学、血液渗透压及黏滞度发生了改变，致血管损伤，肠道血供不均匀，肠道局部缺血；输入的组织相容性抗原产生免疫应答，损伤肠道黏膜屏障，发生NEC的风险增加。

母乳含有较高的分泌型IgA、抗炎因子、过氧化酶、乳铁蛋白和生长因子，可促进肠道双岐杆菌生长，抑制肠道其他细菌生长。本研究观察组发病前母乳喂养只有17.5%，对照组达61.4%，提示早期母乳喂养可明显降低NEC的发生率，与Meier PP等[13]的研究结果相符。但是，在我国由于多方面原因，普及新生儿特别是NICU患儿的母乳喂养，还很困难，亟待建立人乳库。

观察组发病前喂服益生菌占19.0%，对照组达35.7%，经Logistic回归分析，益生菌是预防NEC的重要因素之一。可能是益生菌表面的脂多糖、脂磷壁酸及鞭毛等结构通过细胞间信号刺激，增加了肠黏膜Toll样受体（Toll-like receptors，TLR）分子表达[14]，拮抗肠道有害细菌，降低有害细菌酶活性和氨产物，中和肠毒素，激活嗜中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和自然杀伤细胞增强免疫功能，调节肠道菌群平衡及促进肠黏膜上皮细胞的修复。

NEC患儿的肠道缺氧、缺血坏死，产生过多的氧自由基，文献[15]认为胆红素具有抗氧化活性，抑制脂质过氧化，是防御各种氧化物损害的血浆自由基清除剂之一。高胆红素血症有利于减少NEC的发生，本研究与之相符合。

综上所述，败血症等严重感染、先天性心脏病和输血是NEC重要的危险影响因素。积极控制感染，给患病婴儿喂服益生菌、维持肠道菌群平衡，严格掌握输血指征，加强爱婴医院知识宣教促进母乳喂养，避免过度治疗高胆红素血症，可较好地预防NEC的发生，可降低NEC发生率及病死率。

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篇3

论文摘要目的:探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与胃肠功能障碍二者之间的相互关系以及对多脏器功能障碍(MODS)的影响。方法：通过临床综合治疗68例新生儿HIE并胃肠功能障碍，观察分析治疗效果及转归。结果：本级HIE并胃肠功能障碍68例中死亡3例，病死率4.4%，死亡原因皆为3~4个器官功能缺血低灌注，是降低MODS发生率和病死率的重要环节。

资料与方法

一般资料：2000年1月~2005年12月共收治HIE并有胃肠功能障碍的新生儿68例，其中男48例，女20例；胎龄<37周18例，≥37周50例；体重＜2500g15例；日龄＜24小时53例，4~8小时13例，72小时2例。自然分娩37例，剖宫产20例，产钳、胎吸助产11例。出生10分钟Apgar评分：0~3分45例，4~7分16例，8~10分7例。

诊断标准：均符合金汉珍等主编《实用新生儿学》的HIE诊断标准[1]，同时具有腹胀、肠鸣音减弱或消失、口吐咖啡色液体或黑便3大症状[2]。

临床表现：HIE轻度42例，中度14例，重度12例，症状多在出生24~72小时内出现，其中兴奋35例，表现为激惹、凝视、肌张力增高；抑制19例，表现为反应低下，嗜睡、昏迷、原始反射减弱或消失；由兴奋转为抑制14例。呼吸异常31例。面色苍白16例，紫绀45例；抽搐28例；68例均有腹胀，其中肠鸣音减弱45例，肠鸣音消失23例，口吐咖啡色液体38例，经胃管抽胃内容物化验潜血试验阳性30例，胃肠功能障碍多发生在生后12~72小时，其中12~24小时16例，~48小时33例，~72小时19例。

辅助检查：①全部病例均在3~5天内进行颅脑B超和/或CT检查，以判断脑损伤的类型和程度，其中轻型改变31例，中型改变23例，重型改变14例。②X线腹部平片或透视见胃、肠管明显扩张。

治疗：以综合治疗为主，包括氧疗、保持呼吸通畅，纠正酸中毒，苯巴比妥镇静止痉，静脉营养，保护脑细胞功能等常规对症疗法，维持血气和pH值、心率、血压在正常范围，维持适当的血糖水平，抗感染、纠正水电解质紊乱。同时在上述治疗基础上积极有效控制胃肠功能障碍，措施为：①绝对禁食；②胃肠减压；③保护胃肠黏膜、止血；用冷生理盐水洗胃到洗出液清亮为止，注入凝血酶500~2000U/10ml，必要时可3~6小时重复1次。④改善胃肠微循环，恢复胃肠运动功能；酚妥拉明0.2~0.5mg/kg，每2~6小时用1次。多巴胺3~5μg，用微量输液泵连续静滴。⑤支持治疗：维持肠道微生态平稳、静脉营养、输血浆、蛋白等；总疗程10~14天。

疗效判定：HIE症状与胃肠道症状均消失为治愈，二者之一症状未完全消失为好转，二者症状均未完全消失或恶化或合并多个器官功能损害者为无效。

结果

本组HIE并胃肠功能障碍68例中治愈58例；好转7例，其中胃肠道症状完全消失，遗留间断抽搐4例，四肢肌张力增高、共济失调2例，反应差，肌张力低下1例；死亡3例，病死率4.4%，死亡原因皆为多个器官功能衰竭，其中合并肺出血死亡1例、坏死性小肠结肠炎（NEC）死亡1例，合并心脏、肾功能衰竭死亡2例。

讨论

HIE与胃肠功能障碍：窒息严重缺氧导致HIE及颅内出血脑功能障碍，可导致胃肠功能障碍的机制是植物中枢神经受缺氧缺血等刺激后可引起胃黏膜血管痉挛。导致胃黏膜缺血缺氧、糜烂、溃疡、出血[3]。由于应激作用使ACTH、考的松分泌增多，又使胃酸、胃蛋白酶分泌亢进，引进胃黏膜损害。如脑昏迷时间过长或胃肠不能耐受经消化道营养，而使胃肠壁水肿，胃酸在胃内蓄积，H+反酸弥散增加，直接破坏胃黏膜，导致多发性溃疡出血、腹胀、肠鸣音消失等:急性胃肠功能障碍又可导致细菌,毒素进入血液，引起全身炎症反应综合征(SIKS)，加重HIE的损害，因此HIE与胃肠功能障碍关系密切，二者可以互相影响，共同促进MODS的发生发展。

胃肠功能障碍的早期诊断：HIE的早期症状易于发现，而胃肠道深藏于体内，一般病变不易被发现，早期易于漏诊。误诊。本组病例临床监护表明，早期只表现为轻度腹胀、胃潴留，此为功能受损，是发生功能障碍的先兆，应特别重视，严密监护，积极采取相应的治疗措施终止其发展。

HIE伴胃肠功能障碍的治疗:胃肠障碍不仅是多器官功能不全(MODS)的一个始发部位，而且也是促进全身MODS的动力部位，故救治上需综合考虑，治疗首先应维持机体内环境稳定和各器官功能的正常运转,保证已受损害的细胞代谢功能逐渐恢复。如维持血压、心率、血气、血糖在正常范围，对稳定正常颅内灌流压及胃肠血液灌流量有重要意义。在针对HIE应用脑细胞营养剂(如胞二磷胆碱、脑活素等)治疗的同时，重点保护胃肠功能是阻止MODS发展的重要环节，本组死亡3例，病死率11%，死亡原因皆为多个器官功能衰竭，提示一旦合并MODS预后极差:本组通过胃管灌注法将凝血酶注入消化道，直接作用于出血部位，止血迅速，疗效达95．2%，且无不良反应。严重的胃肠功能障碍合并NEC经内科综合保守治疗无效或发生气腹者,应急诊手术。中毒性肠麻痹是抢救治疗的难点。本组治疗结果表明：酚妥拉明、多巴胺联合静滴疗效较好,68例中毒性肠麻痹中62例恢复肠蠕动，最终耐受胃肠营养。二者合用，使前者的扩血管效应被后者的外周血管收缩作用拮抗,可望稳定血压,并解除胃肠道的低灌注,减轻缺血缺氧性损害，缓解腹胀，促进胃肠功能恢复，保护患儿渡过胃肠功能障碍及衰竭关，从而阻断MODS的序贯发生，提高抢救成功率。

参考文献

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篇4

[关键词] 动脉导管未闭；婴儿；早产；手术治疗

[中图分类号] R722.6[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是早产儿最常见的先天性心脏异常。若不能及时诊断和治疗，常可诱发或促进充血性心力衰竭、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、颅内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的发生发展，导致住院时间延长，是影响早产儿存活率和后遗症发生率的主要原因之一[1-2]。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。近年来，随着早产儿麻醉、围术期管理的进步，生后早期手术治疗早产儿PDA的优势逐渐得到人们的认可。本文探讨早产儿PDA外科手术治疗的临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手术治疗的全部PDA早产儿。研究期间共19例PDA早产儿接受外科手术治疗，其中男8例，女11例；双胞胎患儿6例；日龄5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎龄27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生体重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂养困难6例，不能离氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，颅内出血5例，卵圆孔未闭17例。入选标准：患儿心前区可闻及收缩期杂音，术前行心脏超声检查并明确为影响血流动力学的PDA[3]，除外动脉导管依赖性先天性心脏病。

1.2 保守治疗及术前情况

所有病例心前区均可闻及收缩期杂音，术前超声动脉导管直径3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬关闭2次均失败7例，术前行机械通气治疗8例，5例合并RDS均予肺表面活性物质治疗。心力衰竭病例均予给氧、洋地黄强心、呋塞米利尿、控制液体量。有感染证据的患儿均予抗感染治疗。

1.3 方法

1.3.1 超声诊断影响血流动力学的PDA标准[3]①证实左向右分流；②左心房与主动脉根部比值（LA/AO）>1.3；③导管直径>1.5 mm；④心室舒张期主动脉存在双向双期分流。

1.3.2 手术指征对有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿，一经诊断明确即手术治疗。对一般状态相对平稳的患儿，口服布洛芬2个疗程无效即采取手术治疗。对有布洛芬保守治疗禁忌证的PDA早产儿，一经诊断明确即直接手术治疗。

1.3.3 手术治疗方法手术均在手术室进行，采用气管插管、静吸复合全麻，术中保温、导尿、监测下肢有创动脉血压和经皮血氧饱和度。右侧卧位，左后外侧听诊三角小切口[4]，经第4肋间，采用胸膜外途径剥离壁层胸膜，显露分离动脉导管，避开喉返神经，游离导管，试阻断，观察下肢动脉有创血压变化。予10号丝线两道不同平面结扎动脉导管，或结扎1道，同时钛夹夹闭1道。膨肺后关胸，不留置引流管。合并卵圆孔未闭者不予处置。

1.4 随访

患儿出院后1、3、6、12个月门诊复诊。

2 结果

2.1 治疗结果

手术时间为35~55 min，平均（48.0±15.3） min，术中均未输血。其中4例剥离胸膜过程中胸膜破损改经胸膜腔途径，可见患儿患侧肺充血严重，顺应性差，呈暗红色。术中测量患儿导管直径6~14 mm，均大于主动脉直径的1/2，大部分接近主动脉直径；导管均为短管型或漏斗型，与主动脉弓成锐角。术毕留置胸膜外细引流管5例，其中1例分离导管时误切开心包。胸腔内引流管3例，近期手术的11例患儿关胸前检查胸腔内或胸膜外无明显出血及渗出，直接关胸，未置引流。术后明显声音嘶哑1例，随诊6个月恢复。19例患儿均无乳糜胸，喂养明显改善。1例患儿术后当日发生室上性心动过速，予冷水刺激后缓解。所有患儿术后行心脏超声检查均未见残余分流。2例患儿术后早期心前区可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，逐渐减弱，2 d后消失。术后患儿均行机械通气，时间为1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤机后均于3 d内离氧。术后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患儿于术后3 d行胸腔及胸壁切口下超声检查均未见积液征象。对于患儿术前存在的合并症，术后继续给予综合治疗，均治愈。术后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患儿术中、术后均无大出血。全组患儿无死亡，均痊愈出院。

2.2 随访结果

术后随访均超过3个月。1例早期患儿手术时间较晚，术前因肺炎、心力衰竭、肺出血机械通气18 d，术后机械通气10 d，出院后发现支气管肺发育不良，反复因呼吸道感染入院，现生后6个月，仍在随访中。其余病例均恢复良好。

3 讨论

PDA是早产儿最常见的并发症之一。据统计，每2500~5000名足月儿中有1例PDA，早产儿PDA发病率明显增高，且胎龄越小、出生体重越低，PDA发生率越高。体重

目前，对PDA早产儿的具体手术适应证仍无统一认识[10]。临床发现出生体重越低的早产儿对非甾体类抗炎药的反应越差，且药物的禁忌证和并发症越高[11]，这类患儿更应该选择早期手术治疗。另外，朱燕林等[12]报道非甾体抗炎药对于较大的PDA闭合成功率较低，提出较大的PDA或合并分流性疾病为手术治疗的另一指征。超声是确诊PDA的手段，对是否需要手术也具有重要指导价值。手术前必须行超声检查除外动脉导管依赖性先天性心脏病，还应明确导管的直径和长度，评估手术风险，除外罕见的窗型PDA。超声显示动脉导管直径达到主动脉根部直径的1/2以上者，均有明显的血流动力学改变，需关闭导管。超声显示左心系统增大也是PDA分流量大的证据。还有人[3]提出有血流动力学影响的PDA即症状性PDA概念，认为这类患儿需要关闭导管，但这是否也是PDA早产儿手术治疗的指征还有待进一步明确。

超声改变还应该结合临床症状、体征及胸片改变。对于合并肺出血、NEC、RDS等严重合并症及呼吸机撤离困难等严重病例应视为绝对手术指征，应尽早考虑直接手术。对此类患儿开始手术时间较晚，导致肺充血时间长，术后恢复慢，术后撤机时间均达到1周以上，其中1例随访发生支气管肺发育不良。近期对此类患儿早期给予手术治疗，术后均于3 d左右撤机，随访恢复良好，证明早期结扎PDA后可以显著缩短患儿呼吸机支持时间，与文献报道一致[13]。车成日等[11]研究显示，PDA早产儿治疗方针改为不使用消炎痛而直接行早期结扎术后尚未出现死亡病例，而此前的病死率高达30.7%。充分显示了早期手术的优点。对于没有明显合并症的PDA早产儿手术指征需综合分析。临床有充血性心功能不全的表现，心脏杂音明显，尤其为连续性杂音，胸片有心脏增大，肺血多的证据，充分说明PDA对循环影响大。而以上表现不明显的PDA早产儿如果有喂养困难、体重不增或增长缓慢、不能离氧或尿少、肾功能异常等其他体循环灌注不良的表现，且存在明显的收缩期杂音时，亦提示PDA分流量大。这些患儿均应尽早关闭导管，药物无效或禁忌即可考虑手术。由于早产儿本身就容易存在呼吸不规律，甚至呼吸暂停，撤机后较长时间不能离氧，出现喂养困难等症状，如果超声显示动脉导管不粗（≤2 mm），两者之间的相关性较难把握。此类患儿既往不采取措施关闭导管，也多能恢复，但住院时间长，费用高，长期随访慢性肺疾病和脑损伤等情况发生较多。本组病例中对一般状态相对平稳，但有喂养困难，不能离氧等临床症状的患儿，如果药物治疗不能关闭动脉导管，均采取手术治疗。术中结扎导管后下肢有创动脉血压均升高5~10 mm Hg，术后均很快离氧，喂养明显改善，体重增长明显加快，证明结扎是有益的。但目前尚缺乏长期对照随访的科学研究。而对于无明显临床症状、体征的早产儿可不必早期手术，应定期随访评估，期待自愈的可能或一定年龄后行介入治疗更好。

早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险。在一些大的医学中心，床边手术已经形成常规[14-16]。基层医院监护室条件相对不足，床边手术对麻醉要求又更高，而手术室设备更完备，对各种情况应对更充分，最好选择在手术室手术。但在转运过程中易出现呼吸、循环问题和保温不够。本组早期病例，由于经验不足，术后回到监护室听诊心音均非常微弱，末梢凉，循环差。之后的病例均予加强强心、支持、保温、对症后均较平稳。所以，如果转运时间不长，在充分生命支持的情况下，到手术室手术是安全的。总之，具体手术地点还应根据医院自身条件选择，而床边手术应该是追求的目标。

手术中要监测下肢有创动脉血压，早产儿结扎PDA前多有体循环低血压，酌情给予多巴胺静脉泵入，维持动脉收缩压40 mm Hg左右，早产儿受体缺乏，多巴胺剂量偏大，一般10~20 μg/（kg・min）。受麻醉深度和手术操作的影响，个别患儿结扎前可能血压偏高，结扎时应适度控制性降压，保证收缩压低于60 mm Hg，避免导管结扎破裂。结扎前可试阻断PDA，避免误结扎降主动脉或结扎体、肺循环依赖的动脉导管。围术期要注意保暖，避免寒冷损伤。对极低体重早产儿尽量手控呼吸来满足适宜通气。手术操作牵拉、压迫肺组织及大血管时要密切观察血压、心率和血氧变化，有异常应及时暂停操作，并给予相应处置。

对于接近主动脉根部直径的粗大的PDA，可不直接游离导管，采用直角钳先将10号线从导管上隐窝由内向外绕过降主动脉后面牵出，再将其绕过降主动脉后面从导管的下隐窝送回，完成对导管的环套。而对于大多数情况紧贴降主动脉游离，尽量保留导管表面组织，直接游离动脉导管是安全的。分离导管上、下隐窝时尽量避免使用电刀，可以最大限度地防止对喉返神经的损伤。如果导管足够长，应尽量2道线不同平面结扎。对导管较短的患儿，可以单纯结扎1道后，再于降主动脉侧予钛夹夹闭，但存在夹闭不完全的可能。结扎时要保持水平、逐渐用力，禁忌向上提拉导管，使导管扭曲，产生剪切力，导致破裂大出血。

本组患儿早期均经胸腔手术，术后均放置胸腔引流管。后期改经后外侧胸膜外途径，不放置引流，手术时间缩短，术中无明显出血，对肺功能影响小，减少患儿痛苦，恢复快，术后护理更方便。常规术后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超声，均未见积液征象。

本组资料显示对早产儿PDA引发临床症状者及内科保守治疗无好转者，早期外科手术治疗是安全有效的治疗方法。对于临床病情危重的患儿，应尽早且应首先选择手术治疗。对于有临床症状但病情相对平稳的早产儿，可以先试行药物关闭，如无效或存在药物应用禁忌，也应尽早手术，有利于缩短住院时间，减少并发症的发生率。

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篇5

【关键词】早产儿;出院指导;护理

【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0280-02

胎龄在37周以前出生的活产新生儿称为早产儿。在活产婴儿中的发生率为5.6%,国内报道早产儿死亡率为12.7%～20.8%。早产儿的生活能力低下,身体各器官发育较差,适应性及抵抗力差,护理难度大。随着围产医学的迅速发展,近年来早产婴儿的存活率已不断提高,但由于早产儿各系统发育不成熟、免疫功能不完善,易发生各种疾病,其日后的生活质量和社会适应能力较正常足月儿差。早产儿除按正常新生儿护理外,还必须在喂养、环境要求、皮肤护理、预防疾病上给予特殊护理。因此,加强患儿家长的出院健康指导,对降低早产儿的死亡率及提高早产儿的生存质量都有很重要的意义。

1 耐心喂养

由于瘦小的早产儿出生后即经历了痛苦的磨难,各方面能力较正常婴儿差,出生时营养物质储存少,胃肠道功能不成熟,与足月儿相比,早产儿有特殊的营养要求。由于孩子嘴小,吸允及吞咽能力低下,应选用适宜的。孔眼不宜过大,否则乳汁流得太快,易引起呛咳,甚至发生窒息。但孔眼也不宜太小,以免吸奶费力,引起疲劳。早产儿的胃容量极小,有时多喂几口奶也会因溢奶呛入肺中而夺去微弱的生命。所以,早产儿的正确喂养十分重要,应耐心、细心,喂养最好是少食多餐,母乳仍是早产儿首选的理想食物。母乳喂养是早产儿的重要营养来源,它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的发生率。然而,单纯母乳不能满足早产儿快速生长发育的需要,还需加上一定的热能、蛋白质、维生素和微量元素,所以,在早产儿出院后应使用专用配方奶粉喂养,以帮助实现“追赶性生长”。一般出院初期,一次喂奶大多需要30～40 min。每两次配方奶之间喂一次母乳,以防回乳。使用配方奶粉的时间以胎龄到足月或体重达到2.5Kg为宜。哺乳前应用毛巾将擦干净。由于小儿控制胃部入口处的贲门肌肉发育不成熟,很容易出现喂养后的呕吐现象。若遇到这种现象时,应将孩子置于侧卧位。这时,一侧嘴角处于低处,口腔内存留的呕吐物易于流出口腔。千万不要竖着抱孩子,这样存留口腔内的呕吐物会呛入气道,引起吸入性肺炎。所以,为帮助早产儿实现追赶性生长,根据孩子的生长发育状况,制定和采用适合早产儿的不同阶段生长发育需要的科学喂养方案,为你的宝宝打下坚实基础。

2 环境的管理

2.1 保持适宜的环境温度:由于早产儿体温调节中枢发育不成熟,皮下脂肪少,体表面积相对较大,散热快,摄入能量少,体内糖元储存不足,产热少。汗腺发育不好,体温调节功能差,导致早产儿体温易随环境温度变化而变化。适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温,早产儿室的温度一般应保持在24℃～26℃,相对湿度在65%～75%,以防失水过多。空气要保持新鲜,每日通风2-3次,避免对流风直吹婴儿。

2.2 减少噪音的刺激:早产儿的视听觉功能发育往往不成熟,接受感觉刺激的能力相对较弱,当刺激输入与他的发育预期需要不一样时,就会造成超载的压力,可引起呼吸暂停,心动过缓,心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动,还可带来长期的后遗症,如听力缺失和注意力缺陷多动症等。1994年,美国环保署(EPA)推荐白天45 dB,晚上35 dB的指数。因此,我们应努力为早产儿营造一个安静、柔和的环境。

2.3 减少光线的刺激:光线对早产儿脑部发育有很大影响强光刺激可使早产儿视网膜病变率增高,生长发育缓慢,持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。因此,必须采取措施,减少光线对早产儿的刺激,如拉上窗帘以避免太阳光照射,尤其是直射眼部。降低室内光线,营造一个类似子宫内的幽暗环境。24 h内至少应保证1 h的昏暗照明,以保证婴儿的睡眠。

3 基础护理

3.1 保持舒适:舒适的能促进早产儿自我安抚和自我行为控制,有利于早产儿神经行为的发展。在安置早产儿时主要注意以下几点:(1)促进屈曲:用毛巾或床单制作早产儿的卧具,使其脚能触及衣物,手能触及毛巾床单,能感觉边际,有安全感;另外,包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部,以利头手互动。(2)早产儿的头颅比较软,是可塑型的,良好的睡姿有利于头颅的发育。头颅塑形,常使用厚度为1-2cm的小枕头,中间稍微下陷,两头微隆起,也可以用水枕头。

3.2 日常护理:每日为婴儿沐浴1次,保持皮肤清洁,避免细菌对婴儿身体的侵害,预防疾病。沐浴时应关闭门窗,保持室温24～26℃。抚触时间应在两次进食中间,或喂奶1h后,午睡或晚上就寝前,婴儿清醒,不疲倦,不饥饿,不哭闹时进行。抚触前要洗净双手,不使用指甲油,不戴首饰。保持室温28℃,双手涂婴儿润肤油,抚触婴儿皮肤力度要合适,不能太轻或太重。保持皮肤清洁干燥,特别是皮肤皱褶及臀部,及时更换尿布,大小便后用温水洗净或湿巾擦净臀部,避免因大小便刺激引起臀红或尿布性皮炎。如已发病涂护臀霜或儿肤康,并保持臀部干燥。给予脐部护理2次/d。婴儿沐浴后脐带未脱落者,用无菌棉签沾75%的酒精涂抹脐带根部及脐周,保持干燥,直至脐带脱落无分泌物为止。

4 预防疾病

4.1 预防感染:由于早产儿免疫功能低下,容易发生感染,因此要积极预防感染。每次接触早产儿前要用流动水认真洗手。尽量减少亲戚朋友的来访,避免大人将外界细菌带给婴儿,避免患感冒或腹泻者皮肤感染者接近早产儿。婴儿所用的物品应保持清洁,奶具要用开水煮沸消毒,以免引起婴儿腹泻或鹅口疮。早产儿的皮肤娇嫩,衣服、尿布宜用干净柔软易吸水的棉布缝制,衣服要宽松无纽扣,以防擦伤皮肤;同时要加强皮肤的护理,每次便后用温水洗净臀部,必要时涂油保护,每次换尿布和洗澡时都要观察和检查全身各部位是否有异常,尤其是不常暴露和不易发现的部位,如患儿的颈部、股、臀间沟、腋窝等皱褶处,发现有异常时须及时治疗处理。脐带脱落前应保持干燥,不可洗盆浴,尿布也不要盖住脐部,被尿浸湿容易得脐炎。一旦脐部有分泌物,或脐轮发红,可用75%酒精涂抹,然后盖上消毒纱布。脐带脱落后每天洗澡,至少每天一次,以保持皮肤清洁。

4.2 早产儿视网膜病变:氧气可以导致早产儿视网膜病变。不可置疑,氧气为维护早产儿的生命发挥了重要作用,但它是把双刃剑,在为早产儿造福的同时,也为他们的生活埋下了隐患。早产儿的家长千万不能忘记对孩子视网膜的关注。有关专家指出,用过氧气治疗的早产儿和新生儿在满月时,一定要请有关医生检查一下视网膜。[3]

4.3 预防接种:当孩子体重达到2000 g时,可以考虑实施预防接种。由于孩子出生体重不同,经历的疾病过程也不同,达到2000 g的早晚差异较大。今后的预防接种程序只能因人而异,由医生为您的孩子制定特殊的预防接种时间表。家长应该根据这特殊的时间表到当地保健部门为孩子进行接种。提示:在进行预防接种前,告诉医生孩子是早产儿,提醒他做出相应的计划并采取措施。

4.4 抚触:婴儿在抚育过程中有被触摸、拥抱及关注的需要。多年的国内外研究表明,抚触可以促进婴儿的生长发育,提高机体的免疫反应性,同时也增进亲子感情,提高婴儿的情商。温和的抚触可增加迷走神经活性,促进婴儿神经系统的完善,伴随着胃肠道的胃泌素、胰岛素分泌增多,使食欲增加,[1]同时减少婴儿焦虑和不安,增加睡眠时间,两者均利于体重增加和体格发育。母子间的亲密感主要通过亲密行为表现出来,包括:触摸、亲吻、拥抱、面对面注视。总之,婴儿抚触是一种对婴儿健康有益的、简便、实用、安全有效且值得广大医护人员推广应用的新技术。

4.5 对父母的心理支持:父母往往认为早产儿易于出现各种健康问题,而产生较重的心理负担。国外有学者经过一年有目的的观察,结果表明,那些较易患病的早产儿都有一个失望、悲观和生活满意度较低的母亲。医务工作者应该给早产儿母亲更多的支持,根据患儿的具体情况,对家属进行宣教,使其对疾病有足够的认识,安慰家长,向其介绍好转病例、减轻他们的心理负担,解除不良因素,增强育儿信心。医务人员不仅要重视早产儿出院后对其父母的心理问题进行护理干预,还要在早产儿住院期间为他们提供一些有益的帮助,如允许父母每天1～2次进入NICU参与护理他们的婴儿。这种护理方式在发达国家已广泛实施,而国内目前只允许病情危重的新生儿的父母入内探视。在护理早产儿时,千万不要急躁,要精心,多观察孩子变化,但不要过分紧张,要科学调理,要有信心,孩子一定会健康成长的。实践证明,2岁前是弥补先天不足的宝贵时间,只要科学地喂养,在2周岁以前早产儿的体质赶上正常儿是完全可能的。

5 病情观察,当出现以下情况时及时送往医院复诊5.1 宝贝体温下降到35℃以下,或上升到38℃以上,采取相应的保暖或降温措施后,仍没有效果。

5.2 宝贝有咳嗽、吐白沫、呼吸急促的症状。

5.3 宝贝食欲不振、吃奶量减少、脸色蜡黄、哭声微弱。

5.4 宝贝突然有了腹胀、呕吐的症状。

5.5 宝贝发生痉挛、抽搐。

总之,早产儿生理功能发育不全,适应能力差,抵抗力低下,各种外界不良因素都影响患儿的生活质量,是一个极其脆弱的群体。在其日后的成长过程中理应得到包括家长、医生及社会各界人士的关注。也应在医生的指导下,实施科学的循序渐进的早期干预。以耐心、细致的护理,提高早产儿的成活率,提高生存质量。

参考文献

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计算机在教育中应用的飞速发展，导致了术语的使用混乱不堪。不同的人使用“计算机辅助教学(Computer assisted instruction:CAI)这一术语来表示不同的概念，尽管它们都和应用计算机进行教学有关，但还是应该给出一个比较精确的定义。首先必须明白，本文所要介绍的是计算机辅助教学，而不是研究计算机。但仅靠这样一个区分是远近不够的，因为要把计算机作为对象来学习，就需要计算机的帮助。另外，在依靠计算机辅助学习别的学科时，不可避免地也会学到计算机本身的重要内容，同时必须弄清，借助计算机来教学，教学的主要内容或终极目标并不是计算机本身。在一切应用计算机辅助教学的领域中，应当把计算机管理学习，如辅助评估、安排程序、管理档案、提出报告等，以及对各行各业人员计算机知识的培训和在教学过程中运用计算机的深入探讨区别开来。因此，可以对计算机辅助教学这样定义：在教学活动中，利用计算机及技术传导教学过程中的信息，达到教育目的，完成教学任务这些被传导的信息可能是学习者必须吸收的实际信息（主要是教学内容），从计算机流向学习者，或者是有关学习者学习过程的反馈，或者是学习者正在使用的模式的有关信息，或者是学习者与其教师之间的信息交流。[1]这样一个相对精确的定义就有可能为较详细地研究计算机辅助教学提供了一个概念性的结构。

教学过程，是一个典型的依靠各种媒介传导信息和帮助学习者对日益增长的知识进行条理化的过程。计算机作为一种新的教学媒介物，其主要优点是处理信息的能力既快又准。那套用以控制信息的程序(Programme)可能相当复杂，然而其处理信息却如此神速，几乎是瞬时即现。这使得计算机能够接受学习者的种种应答，并按照教师或学习者的指令进行工作，同时，计算机还可以提供文字和图像信息，以及其它形象、生动的形式。此外，计算机还可控制和调节来自其他装置输入的信息，例如幻灯投影仪和录像机等。另外，更重要的一点是计算机可以根据学习者的学习过程，通过一个结构装置进行下一个更复杂的课程计划，这就使得计算机能适应学习者的要求，帮助他们解决困难，取得学习的进步。

计算机辅助教学有许多模式，实际上这些模式又有些重复，而且它们常常是被结合使用的：

1.操练。这是最简单的一种CAI形式：使用计算机提供给学习者一系列的练习（事先由教师或其他人员设计、编制），要求他们回答。计算机按照程序进行应答处理，以决定它是否“正确”，同时并提供给学习者一个信息反馈。计算机辅助教学按照学习者的控制，提供一个不重复的循环操作手段。学习者可以按照自己的学习进程来安排各种练习，随着答题的正确率和速度的提高，练习可加大难度；相反，如果出错太多，练习可降低难度。

2.辅导。正如前面介绍的操练那样，计算机不仅可用来显示学习信息，还可用于决定如何开始着手学习单元教材。为了编制CAI课件，教师们（或程序设计者）必须设计在不同情况下可与学习者进行对话的材料，同时还要考虑选定如何适合学习进程的标准以及学生的学习目标。然后将这些规则编入计算机程序中，使计算机能模拟一个真正的辅导教师（即人工智能技术）。某些课题的内容表明，大部分学生的学习步骤一致，那么这种学习模式可能就是一种有效的学习方法。

3.模拟：学习的另一个侧面涉及到现场实习或实地观察。目前，教育和训练中依靠计算机设计、创造了不少的模拟方法，在学生不可能亲临现场实习时给他们提供逼真的经历。模拟教学可由实验室系统支持（造价比较昂贵）。也可能主要采用书面材料（但不够直观，效果不理想）。与其他设备和媒介相比，CAI模拟的优越性是计算机的控制灵活机动。在模拟的过程中，计算机同时还斡旋于学生与仿真系统之间，让学生进入角色，有身临其境的感受，这时候就有点像玩仿真的电子游戏了，有一套游戏规则，还有裁判。必要时，计算机还能提供辅导。

随着世界计算机技术发展的突飞猛进和教育思想、教育理论的进一步现代化，教育领域中引入计算机技术并广泛运用于教育的各个方面已成必趋势。发达国家也开始把计算机辅助教学已初具规模，并日臻完善；发展中国家和不发达国家也开始把计算机辅助教学作为本国教育现代化的努力方向和奋斗目标，可以预见，传统教育的格局很可能会因为计算机辅助教学等技术的发展而发生根本性的变化。

二

为对世界范围的计算机辅助教学发展现状有一个大致的了解，特介绍几个较有代表性国家的情况，同时也希望能为我国的计算机辅助教学发展提供一点借鉴经验。

（一）美国

高科技的飞速发展，各类计算机在各级各类学校中的普及，为美国计算机辅助教学的开展提供了物质基础：1970年只有34.4%的初中拥有并使用计算机，到了1975年这个数字已增加到58.2%。1983年的一个全国性调查表明：在美国85%的高中和42%的小学已至少拥用一台微机。1986年，公立学校每40名学生拥用一台计算机，1989年这个比例下降到了15:1。[2]在拥有计算机的各级各类学校中，已程度不同地开展了计算机辅助教学尝试，联邦政府和各种社会性的教育服务组织也都开展了这方面的研究和尝试。同时，还开展了对各级教师使用计算机的培训。

第一台计算机诞生于美国，计算机辅助教学也首先兴起于美国。这方面的第一个巨大成果是"PLATO"。这是伊利诺斯大学一群专业人员脑力劳动的产物。这也是世界上第一套计算机多媒体辅助教学系统的最初版本是一个精致的终端，它带有与大型计算机连接的触摸感应屏幕。为PLATO开发的含数千种教材的课程库涉及了所有教学层次的广泛课题。教学方式基本是对计算机提出的问题进行回答。学生回答时可触摸屏幕的适当部位，或按下健盘上所需按钮便可。虽然PLATO系统其中一些课件质量很高，但也有一些平庸之作。1982年，微型计算机开始崭露头角，PLATO对此作出反应，把某些课件存入适宜于单台微机运行的软磁盘，开始涉足PC机领域。另一个，也是完全不同的软件开发例子是LOGO语言。这是70年代由西摩·帕珀特及其马萨诸塞技术研究所的同事们研制的。这套语言的基础是教学，它具有直接制图能力，同时具有很强的处理符号能力。最初的结果表明，它为广泛的年龄层次所理解的接受，现已被6岁儿童和大学生使用，并为试用的教学工作者所称道。由于微机的迅猛发展，LOGO语言也已开发了特殊版本以用于几种最流行的微机。与PLATO不同之处是：PLATO完全提供课题范围广泛的常规课程，而LOGO则向用户提供友好的、灵活的和易于控制的计算机系统，这个系统可广泛用于各种教学过程中的问题求解。

在中小学计算机辅助教学发展中，特别值得一提的是：ScottForesman & CO开发的计算机辅助数学教学系统（软件）。[3]这套软件几乎囊括了中学阶段数学教育的所有内容。同时，软件还提供了丰富的面向学生和面向教师的试题库。由于其全面的教学内容，丰富友好的教学界面和简便易行的操作规则，在70年代广泛使用于从学校第八年级到第十二年级。虽然它早期只在美国被使用，但在80年代初期起，已被引入其他许多国家（我国的一些教育科研部门也曾引进这一软件，但仅限于对其的分析、研究，最终并没有向实际教学推广）。此外，美国的各个中小学还根据本校的情况，由教师设计、制作了许多优秀的计算机辅助教学软件，并在实际教学中取得了较好的效果，但由于这些辅助教学软件不是由专门人员编制，缺乏通用性和扩展性，有推广价值的并不多。

进入80年代中期，随着微型计算机进一步普及美国高等院校内也掀起了一场推广使用计算机的热潮（这次热潮被某些美国人炫耀为“高等教育的计算机革命”）。将计算机广泛用于教学过程，最主要的形式是计算机辅助教学，并呈现了许多教学形式。

首先，计算机辅助教学帮助学生掌握史实、规则、原理，是学习语言规则、课程原则、学科要素的理想途径，与传统教学方法相比有明显的优势。

其次，高等院校的教师利用计算机来提高学生的思维水平。他们让计算机程序扮演苏格拉底式的角色，在不断进行的对话中连续向学生提出新的问题，并且几乎不向学生提供任何答案，从而提高学生思维能力，改进思维方法。被称“专家系统”的计算机程序是提高学生思维能力和推理能力的另一途径。这种程序已频繁使用于医学院的教学工作。学生不仅可以观察计算机是如何解决疑难杂症的，而且可以随时打断计算机的诊断过程进行插话，要求它解释其推理步骤以及说明得出结论的理由。这样，学生就获得了富有经验的“计算机医生”的指导，并能深入探讨各种问题。

另外，美国高等院校还在教学过程中充分发挥了计算机的模拟功能。在医学院，可以让计算机模拟一个活生生的病员，学生向它提出各种问题、从中获取诊断疾病的数据和信息。计算机还能模拟某些过分危险、过分遥远、过分昂贵或人类无法直接感受的环境，例如，通过计算机可以模拟月球环绕地球的运行轨迹，从而了解引力运行轨迹的作用等等。

计算机辅助教学在高等教育中的运用，促进了教育思想和方法的现代化，更适应了高等专业教育的个别化特点。

网络化是美国计算机辅助教学的一大优势和特色。“无机不联”正是当今美国计算机使用情况的真实写照。因为计算机联网，才大大提高了计算机信息的共享和利用率。全世界最大的计算机网络Internet网创建于1969年。据1994年统计，该网已覆盖全美90%的计算机用户（美国所有高校均已加入这一网络）和全世界140多个国家，共联结了大约一百万台计算机服务器（不包括各种终端、工作站）和数千万用户。在教育领域，Internet也已大显身手，并继续大有作为。Internet不但拥有从小学一年级到当前科学最前沿的所有知识资源，还提供了在校学生和教师通过网络在计算机屏幕上进行公共讨论的场所。[4]Internet还用于远距离教学，通过其四通八达、覆盖全球的网络和瞬间千里的传输速度缩短了教育之间的距离，在纽约的教师可以同时为在洛杉矶和旧金山的学生讲课（中国清华大学物理系的博士生也可通过Ieternet获得麻省理工学院物理学权威的指导）。同时，Internet也将在促进边远地区教育发展中扮演重要角色。在美国几乎每一所高等院校都已建立了自己的为本校或本社区教育服务的专门化计算机网络。学生、教师和其他研究人员在教学科研中可通过网络获取、交流更多的信息获得更完善的服务。中小学的各种计算机网络也广泛建立起来了，每所中学都有其校内的局域网或和其他学校相联的网络。通过网络，不同地区、不同学校学生和教师可以进行教学交流或者跨地区、跨学校教学。时至今日，美国依然是最多在教育领域利用计算机进行辅助教学的国家。

（二）英国

英国可称为是一个把计算机用到教育中来的先行者。早在七十年代，政府就开始了这方面的宣传和介绍，并付诸行动，积极支持学校计算机辅助教学的开展。官方的大力支持和资助，是英国计算机辅助教学发展的一个优势和特点。1978年，教育与科学部制定了第一个促进在学校教育中运用计算机等微电子技术的计划；1980年，人力服务委员会(ManpowerServices Commission)在年度的报告中强调了学校教育系统中运用计算机技术的重要性；同年，在教育与文化科学部的支持下，微电子教育计划(MEP:Microelectronic Educatiou Programme)正式实施；1981年、1982年和1984年，贸易和工业部三次资助学校购置微型计算机，与此相呼应，一个被称为“学校软件(Software—in—Schools)”计划也在1986年实施。[5]同时，为了更好地促进计算机运用于教学实际，政府颁布法令，采取各种措施加强各级各类学校中的教师计算机知识和计算机辅助教学方面的指导和培训。目前这项工作正积极而卓有成效地进行。

正因为有了政府和社会各界的支持，计算机在英国中小学教育中的运用取得了令人瞩目的成就，并形成了计算机辅助教学的理论和实际操作体系。起初，一些中学购置了当时还比较昂贵的计算机只是为了给学生介绍这种高科技产品，有的学校则为了中学高年级同学的课外活动增加些新意。而时至今日，英国的绝大多数中小学中已经基本上普及了计算机，它不仅能够应用于象数学、科学（即物理、化学、生物和技术一类的与计算有关的学科），而且还可以用于地理、经济、历史、语言和体育教学中，甚至艺术、音乐，也渐渐离不开计算机的帮助。在英国的中小学，计算机用于教学中主要有以下几种方式：

1.教师与计算机，无学生参与。这主要是指教师备课中对CAI分析和准备。只有教师预先对教学软件内容和操作了如指掌，才能准确有效地发挥计算机在教学中使用的优势。

2.计算机控制学生。这主要是指由计算机向学生作概念上的说明或讲述一个实验过程，这往往是作为课上教师讲授内容的补充和扩展。其作用类似于录像教学。

3.教师、全体学生与计算机。这往往是用于课堂教学，计算机充当教师的“助手”，用演示来说明一些概念或过程。由于计算机能模拟出许多实际上难以做出的模型和过程，因而计算机屏幕上显示的模型可使教师的讲解更加生动和准确。

4.学生控制计算机。这是一种最为常见的CAI形式。主要用来让学生做练习、做实验和其它一些课外学习。在这一教学过程中，学生是主角，他们可以根据自己的判断，选择教学的方向，独立地解决计算机给出的各种问题。这种方法可以培养独立思考、发现和探索研究的能力。除单人单机由学生独立操作外，还采用了小组评论的方式培养学生的合作能力，对于低年级学生和操作复杂的软件合作更为有利。一般来说，两人一组是最佳的选择，可避免出现旁观者。需要指出的是，所谓学生控制计算机，不是不要教师帮助，教师应该预先给出一个教学的大概框架和方向，同时给予操作的学生一些宏观的建议。

英国中小学的计算机辅助教学使用的软件一般可分为以下几类：

1.随机型软件。主要是一些有关教学演示与练习的软件，操作者往往是随意地选择，而计算机则随机地给出结果。许多数字问题与计算机游戏的内容往往被编成随机型。

2.模型软件。这里所指的模型不一定只代表某种二维或三维的几何问题，一个模型也可被用来代表一个物体或系统方面的一种形态。比如地理课中的各种地图；化学课中元素周期表等。

3.模拟软件。模拟往往是基于某种模型的基础上，研究其随时间改变的过程的模仿。比如生物教学中的池塘生态过程的模拟，它表现了植物、食肉动物和食草动物既相依为命又相互制约，而且随时间呈规律性变化的过程。

到目前为止，据不完全统计，在英国中小学教学中已开发使用的教学辅助软件达一千六百种以上。[6]不仅是中小学及高等院校，许多家庭也配置购买了计算机设备和CAI软件以利于开发孩子的智力和增长他们的知识。计算机技术——这一当代高科术的产物，已经促使这个岛屿国家古老的传统教育方法发生了巨大变化。

（三）新加坡

新加坡是一个位于东南亚的进出贸易为主的商业国家，技术密集型产业和高技术加工工业发达，它的微电子和计算机工业居于亚洲“四小龙”之首。世界各大电子企业和计算机公司，如IBM、Intel、NEC、AT&T等企业的亚太地区子公司都设在这个国家。电子工业发展，带来了该国计算机技术的发展，计算机在各行业的使用率在世界处于领先地位。大概是受儒家思想的长期影响，新加坡在计算机辅助教学领域的研究和发展，也是小心谨慎、步步为营。有计划地先开展局部试验是新加坡发展计算机辅助教学的一大特色。

1982年，政府派出一个观察团赴发达国家考察计算机辅助教学的情况，这是新加坡在这方面迈出第一步。观察团的报告认为：在没有经过充分的多方面计划之前，所采取的一切行动只能限于经验的介绍和局部的实验。教育部于1983年拟定并开始实施第一个小学阶段（三至五年级）的计算机辅助教学实验方案，实验主要确定CAI在小学数学教学中效果和研究CAI软件开发、制作的可行性。实验之所以选择数学学科，是因为该学科的CAI在国外已取得肯定和积极的成效，而且数学CAI的软件比较容易从国外获得。实验方案采用WICAT(World Institute forComputerAssised Teaching)系统。系统包括一台小型计算机和25台学生用终端，以及一台打印机；辅助教学的软件以小学数学的个别训练和练习为主。1300名小学生参加了这一实验，同时对30名参加实验的教师进行了事先短训和实验过程中的每三个月一次指导。实验结果表明：计算机作为一种教学辅助手段比传统的方式更有效；学生对数学的学习兴趣增加；实验中，学生和教师对计算机辅助教学这一新教学形式和教学软件均较适应。教育部决定，继续开展实验以观察其长期效果。[7]

在中学阶段，CAI方面的行动是从实验开始的。1986年，一个包括22台联网的微型计算机和400名初中生试验者在内的实验首先在一所公立中学进行，实验目的有二：(1)确定个别辅导、模拟和问题解答不同形式CAI的可行性和有效性；(2)测试计算机网络较之单台计算机进行CAI有何长处和优势；实验内容涉及中学生物、物理、化学和地理学科目。经过在各级各类学校开展的各种CAI实验，新加坡取得并积累了本国计算机辅助教学及相应软件设计开发的经验。并飞速发展。

在课堂外利用计算机进行教学和科学知识普及教育的机构是新加坡科学中心(Science Centre)。在科学中心对外开放的展示厅中，IBM—PC机上连续不停地运行一些科普知识方面的演示软件，如能量测试、能量守恒模拟或青蛙的生长发育过程等等（当然参观者也可以自己动手操作，选择不同内容的软件）。

同时新加坡还注重对教师的训练指导，教育部颁布了教育中的计算机培训计划(Education's Compnter Education Plan)用于对教师的职前和在职的计算机培训。这个计划的目的在于让教师认识到CAI在教学中的作用，并且拥有足够的CAI方面知识在自己的教学中使计算机成为课堂教学的一部分，而且是每个课堂都必须要用的工具。培训计划内容包括：教师学会编写一个简单的程序（能用于CAI）；学会使用流行的各种CAI软件和用于学生成绩管理方面的软件。

同时社会各界尤其是计算机行业的支持对新加坡计算机辅助教学的发展更起了锦上添花的促进作用。新加坡计算机联合会和新加坡全国计算机理事会与1986、1987年共同主办了中学生和大学预科生(students in pre—university)自编软件的比赛（其中包括CAI软件）。美国IBM公司则向新加坡科学中心捐赠了一个包括20多台联网的微机、一套网络版教学软件等在内的计算机实验教室，用于计算机辅助教学的教师培训。

（四）泰国

泰国是东南亚受西方影响最小的国家。长期统一的政权和统一的宗教信仰使这个国家看起来非常宁静。虽然和外界的交往相对较少，但泰国还是按照现代化的目标来发展自己的教育事业。早在1964年，当泰国拥有它的第一批计算机（一台IBM1620型和一台IBM1410型计算机）时，就在高等学校中开始了计算机教育。在最近的五年中，由于微型计算机的发明和普及以及计算机性能价格比的提高，泰国的计算机拥有大大增加，计算机在各方面其应用纷纷开展。为了管理和协调全国计算机事业的发展，泰国成立了首相办公室下属的全国计算机委员会(NationalComputer Committee)，来监督全国的计算机使用情况并为国家制定计算机技术发展规划。为了对付美国制定的计算机软件限制出口政策，泰国科学技术和能源部(The Ministry of Science，Technolohy andEnergy)和全国电子与计算机中心(The Nationsal Electronicsand Compnter Centre)于1987年制定了一个发展本国计算机软件作业的计划，开始自力更生地发展计算机工业。[8]

计算机在泰国学校中的应用也算早，在众多发展中国家中，泰国第一个在大学间实现计算机联网（首批加入网络的有四所大学）。1985年之后计算机开始大量进入中学，1985年全国1672所学校超过60所有了计算机；1986年的调查表明，92所公立高中共拥有了计算机688台。很多学校主要在以下两个方面使用计算机；建立信息管理系统(MIS)和进行计算机辅助教学。[9]

在把计算机推广到高中去的计划中，隶属于教育部的增进教育科学与技术研究所(The InstitnteforPromotionofTeaching Science andTechnology:IPST)扮演了一个领导者的角色。1987年，IPST的计算机小组开始在全国范围实施高中数学和科学课程的计算机辅助软件发展计划。小组成员由九名数学教师和十名物理教师组成（小组中的所有成员都能熟练使用BASIC、Pascal、Fortran等计算机语言进行编程），同时选择了九个数学和物理方面的主题来开发CAI软件。数学包括几何作图、双曲线、抛物线和反函数、三角函数等；物理主要集中于原子物理、核物理方面，比如：光电效应、Thomson's实验、Rutherford's阿尔法射线散布实验和氢能量标准实验等等。物理小组的成员还研究怎样把计算机和物理实验中的其它器材结合起来，比如用计算机来控制一个光电阻，进行检验光强度反平方根定律的实验。该小组编制的CAI软件都在一至两所中学进行试用。

除了官方进行的计算机辅助教学软件开发工作之外，许多中学里的教师也开始了CAI软件的开发。一所位于曼谷附近的名为"TriamUdomSu-ksa"的中学，在那里三位数学教师自己设计了一些比较简单的用于数学教学的CAI软件。在实际运用中和推广中，获得了同行和校方的肯定和支持。

重视教师培训是泰国计算机辅助教学发展的一大特色。增进教育科学与技术研究所(IPST)同时也承担对教师进行计算机辅助教学方面的在职培训工作。并开设了两门课。1986年，IPST和六所师范学院合作，设计教师在职培训的计算机课程。此外，IPST还分别在1986年和1987年举办了两次专门的教师计算机知识在职培训的研习会(seminar)宣传和交流在数学和发理学科中使用计算机进行辅助教学的经验。1986年9月，IPST还为那些有兴趣或已经开始CAI方面尝试的教师举办了一个为期两天的研讨会。另外一个数学和自然科学CAI软件交流中心也已在筹备之中。

泰国师范教育部门同时也很重视师资的职前培训。教育部下属的10所师范学院从1985年起开设了学制两年的计算机专业，360名师范院校学生参加了第一期的学习。一些职业技术学校（那里毕业的学生最终很有可能去学校当教师）也先后开设了计算机课程，课程分为两大部分：信息管理和计算机辅助教学和工业技术（主修电子技术，辅修计算机）。

三

以上较为详细地介绍了的美国、英国、新加坡和泰国的计算机辅助教学情况和发展的特点，之所以选择介绍这四个国家，是因为它们能比较全面地代表当今世界各国不同的发达水平和类型，以及教育发展的不同水平和类型。这四个国家有着各不相同的经济和高技术工业的发展水平，以及教育发展的不同社会和历史背景，同时在发展计算机辅助教学时也都各自制定和采取了符合本国特点和实际情况的政策和具体做法。因此在综合和总结以上四国CAI发展的现状和经验的基础上，我们不难从中管窥到并总结出当今世界的CAI发展的一些带有普遍性的特点和今后发展的主要趋势。

首先，总结以上四个国家CAI的现状，可以看到国外或世界性范围的计算机辅助教学发展现状和一些尚待努力的地方：

第一，从本世纪七十年代起至今，计算机辅助教学经历了一个由尝试、兴起到蓬勃发展的过程，这无疑是教育技术和教学手段的一个巨大进步和质的飞越。经过近二十年的发展，CAI已经取得了非常的成绩，尤其在发达国家，由于计算机技术兴起、发展于斯，计算机在教学中的运用尝试也较早，在各级种类的学校中，都进行了程度、形式不同的计算机辅助教学，获得较好成效；并取得一定的实践经验和一整套开展CAI的理论体系。同时，全世界范围的高新技术的日新的异和教育现代步伐的加快，各国的CAI都将跃上一个薪的台阶。

第二，全世界都非常重视计算机辅助教学的发展。无论是发达国家还是发展中国家，各国政府都不损余力地支持本国CAI的发展。通过制定各种法令法规，以及各种倾斜性政策和措施来保护和天持CAI的健康发展；同时，社会各界也纷纷响应：或向学校提供赞助，帮助发展，或提供CAI设备，如计算机及相应的软件等等；此外，各级学校和教师对计算机辅助教学也大都抱合作或支持的态度。有的学校组织力量，自己开展CAI的尝试和实践，鼓励教师运用计算机进行辅助教学；大部分教师都积极配合各种CAI实验，为实验创造条件，同时在自己的教学实际中，积极开展计算机辅助教学的探索，有些尝试和实验还取得了很好的效果，并为今后的完善和发展提供了经验。

第三，虽然计算机辅助教学有了一定的发展，但还是存在许多问题，亟待改进：

1.在计算机辅助教学的实际开展中，一般都以一台计算机作为一个工作单元，多个工作单元之间缺乏联系，影响了信息利用率和资源共享程度以及计算机使用效率的提高。此外，计算机在作为教学的辅助手段时，和其它教育手段、技术和设备的结合或联系不够。

2.CAI软件不够丰富。目前，一些较好的或形成系列的辅助教学软件都是由专门的软件开发部门制作，这些软件与学校的实际教学情况联系不够紧密，难以适应千差万别的实际教学过程；由学校或教师自行开发的软件不多，质量上乘者更寥寥；流行的CAI软件内容多以理科或计算机教学为主，社会科学除外语之外，几乎没有好的CAI软件；CAI软件形式不够多样，多以个别练习为主，不利于学生的社会化进程……

3.教师培训相对落后。大多数教师不具备计算机操作和开展CAI所必须的知识，这个情况在发展中国家尤为严重。虽然在师范院校开设了一些计算机方面的课程，但远水不解近渴，在职教师的计算机知识培训和CAI技术指导依然差强人意。

进入九十年代以后，虽然不同国家在经济和社会各方面依然存在着诸多差异，但它们都处于世界的进步潮流之中，无论哪个国家都想抓住机遇，发展自己。计算机技术的突飞猛进，而且将更广泛地影响社会生产、生活的各个领域，计算机辅助教学的深入开展已成大势所趋、人心所向，并且会随着时间推移，呈现出以下趋势。

1.CAI渗透至所有教育学科，所有教过程。随着CAI技术的成熟，无论是在幼儿园的活动室还是高等院校的课堂，计算机将成为一种举足轻重、不可或缺的教学工具和手段。无论是中小学文理各科的教学，还是高等学校的教学观念，CAI都将发挥无以论比的优越性。同时CAI的模式也日趋多样，训练、辅导、模拟等模式将被有机的运用到各种合适的教学过程中去。

2.网络化将是CAI发展的一大趋势。网络化是世界计算机发展的主要潮流，目前在一些专业领域已经实现了全部门的计算机联网；Internet等各大计算机网络的用户也且益增多，计算机用户将更方便的共享各种信息资源，大大提高计算机的利用率。CAI也不会例外，教室与教室、实验室与实验室、学校与学校、国家与国家最终将形成一个巨大的计算机网络，教师与学生可以足不出户进行教学、交流和讨论，教学质量和效率大幅度提高。计算机和CAI网络将把各国的学校和师生联结一起，共享人类文明成果。

3.多媒体是CAI发展的另一主要趋向。随着计算机的运行速度的快速提高，大容量、高速度的数据存储工具的发明以及各种人机界面技术和虚拟现实技术的发展，计算机处理大批量的声音、图像信息将变得随心所欲。在计算机辅助教学中，多媒体技术将得到广泛应用，学生不仅仅听到或看到各种信息，而且可以进入到学习内容中去；地理课将身临其境地感受世界风土人情；历史课将走入的时间道，重温历史事件；实验课将真实再现遗传变异、原子裂变……总之，教学中的感性知识和理性知识隔裂，直接经验与间接经验脱节的情况随着多媒体技术在CAI中的推广运用一去不复返。

计算机辅助教学的产生与发展，是人类教育史上自发明使用教科书以来最大的一次进步和变革，它促进了传统教育模式和教育方法、手段的变革，推动了教育现代化的进程，同时在实际运用中，也显示了强大的生命力和优越性。我们相信，在不远的将来，计算机将成为主要的教学工具，计算机辅助教学也将成为主要的教学手段和方法。人类几千年的教育事业会因为计算机和CAI技术而重振并飞速发展，取得更加辉煌的成果。 注释：

[1]《国际教育百科全书》第2卷，贵州教育出版社1990年版，第324页。

[2]周保利译：《计算机在美国中小学的普及》，载《电化教育》1992年第6期，第51至52页。

[3]Preparing ASEAN for the Information Contury:AComparativeStudy of Policies and Programmes on Computers in Science andMathematics Education，UNESCOPrincipal Regional Office forASIAand the Pacific，Bangkok，1991，第24页。

[4]倪群：《Internet的过去、现在》，载《中国计算机报》1995年第8期，第99至100版。

[5]季涛：《计算机辅助教学方法在英国中小学教育中的普及》，载《电化教育》1994年第8期，第35页。

[6]同上，第36页。

[7]PreparingASEAN for theInformationCentury:ACmprautive Studyof Policies and Programmes on Computers on Science andMathematics Education，UNESCOPrincipal Pegional for ASIA andthePacific Bangkok1991，第112页。