医药伦理学的核心思想范文

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［关键词］ 医患关系 医德医风 契合

医患关系是医疗活动中最核心、最本质的人际关系。医患关系如何将对医疗活动产生重大影响，对医患关系的研究的重要性也就突显出来。加强医德医风建设在改善医患关系中发挥着重要作用。

一、医患关系的涵义与特点

医患关系不协调的缘由是对医患关系的定性问题争论很多。有的认为在市场经济条件下，医患之间应该是合同关系、消费关系，是经营者和消费者之间的关系，要遵循市场经济的原则来处理医患纠纷。还有一种看法认为把医患关系视为消费者和经营者的关系是不公正的，医生要用自己的知识和仁慈解除患者的痛苦，医患关系不是单纯的经济利益关系。笔者认为，医患关系是指一个个体（患者）与另一个体或群体（医生）在以医疗职业为基础，道德为核心的医疗实践过程中建立的相互关系。

医患关系有几个特点。第一，因为医生的服务对象是人，并且是关系人的生命和健康。生命体是人的生命质量的载体。健康能维持人体生命活动的生理机能的正常运作以及功能的完善发挥。第二，患者在接受医院的服务时，必须交纳一定的费用，它们之间就建立了一种利益关系。这种利益关系带有契约性质，也是一种经济关系。第三，医患关系是一种信托关系。在医患关系中，一般来说，由于信息不对称，医生始终处于主动地位，病人的求医行为必然隐含着对医生的信任，医患之间必然构成一种受托和托付的信托关系。

二、医患关系应注意几点

1.把医患关系定性为具有利益关系、契约关系、经济关系是为了寻求符合市场经济特征的关系体系，对于确定医患关系平等、公平、合理性上是有积极意义的，同时也具有时代性。在市场经济条件下，医院必须自已寻找生存发展，而不是单靠国家扶持救济。医患关系包括经济交往的一面，更渗透着人道主义、福利公益、人文关怀的一面。在对医患关系的认识中，如果只强调医患关系的经济关系一面，必然导致医患之间讨价还价，有多少钱看多少病，导致医疗行为的极度商业化。医患之间常常被认为应该是建立在经营者和消费者之上的合同关系、消费关系，医患关系的商业化往往会导致医患关系的不可调和，乃至医患冲突。当前，“以疾病为中心”的旧观念依然普遍存在，有些医务人员在诊治中滥用贵重药品和不必要的高档检查，以求取高额的经济利益。有的医务人员为了自己的研究课题，爱病不爱人，只关心课题病例等，这些导致了医患关系的紧张。医患之间应该是一个特殊的关系体系，它不仅是一种利益关系、契约关系，还应是一种“以人为本”的人道主义关怀。医患关系必须把生命和健康利益作为基础。

2.信托关系和人道主义关怀。病人的求医行为隐含着对医生的信任，医患之间必然构成一种受托和托付的信托关系。如果医生没有人道主义精神，一味从医院的暂时利益出发，诊断疾病时，夸大某些症状与体征，过多强调疾病后果的严重性；治疗疾病时，不遵循最优化原则，优先使用费用较高的手段与措施；处方用药时，不讲良心和审慎，滥用药物，甚至使用劣药、假药；护理病人时，不尽心尽职，提供的护理内容及服务水平与收费等级有实际差距；辅助检查时，不到位、不细致、设备档次低而收费标准高；费用结算中，采取分解项目、自设项目等不合理、不合法规收费；等等。有钱人尚还能支付，但是对于贫困的家庭，由于付不起药等费用而无法得到及时的治疗，造成不必要悲剧。医患之间应是亲密关系，其间存在许多正面义务，如：关怀、帮助病人。如果将医患关系注入不信任因素，囿于法律主义、条文主义的约定，势必导致伦理学最低纲领主义的产生，医者不可能成为病人福利的维护者、咨询者和保护者。医务工作者应尽心尽责，给予病人力所能及的人道主义关怀。

三、医德医风建设对构建和谐医患关系的意义

医患关系的特殊性，为医德建设提出了更为紧迫的要求。加强医德医风建设对改善医患关系，缓解医患矛盾具有关键性作用。医务工作者不仅要有精湛的医术，还要了解患者的心理，急患者之所急，医患关系就能在一定程度上得到改善。

1.诚实守信的医德规范的建立有利于医患之间建立互信关系。“诚信”作为一项普遍适用的道德规范和行为准则，它是维系和调节医学人际间互信、互利的良性互动关系，保障医疗卫生事业和整个社会存在可持续发展的基本纽带，是每一个医务人员的立身之本、处世之宝，也是每一个医疗卫生单位的立业之本。既利于患者的诊疗康复，又利于树立和维护医疗卫生单位的崇高信誉。良好的信誉是医疗单位拥有病人、占据市场、获得巨大的经济效益和社会效益、实现全心全意为人民服务的无形资产，也是医务人员安身立命、实现自身的个人价值和社会价值的可靠保证。

2.医德语言规范的建立，有利于医患关系的融洽，患者心情愉悦，病情好转。要建立起良好的医患关系，包含着各种因素和内容。语言就是其中主要的一个重要环节。它是人们互相交流思想和表达情感的工具，是一切社会联系的纽带。医患之间的思想情感交流必须借助于语言。医院是一个特殊的环境，甚至气味、色彩也独具特点，这一切都增添了患者的不安情绪，当患者地来到医生面前，医生有礼貌地说一声“请坐”，患者思想上自然就会感到有一种亲切感，感到自己的人格受到尊重，对医生产生了好感，把医生当作亲人。这样最初成功的医患思想情感交流，对建立良好的和融洽的医患之间的关系奠定了基础，在医患双方接触的过程中，对方的要求和感受是不同的。医务人员侧重于以科学的态度去治病，患者则治病心切，首先需要的是情感上的满足。患者在与医务人员接触的过程中，医务人员待患者如亲人，对他们的态度亲切、和蔼，这样患者对医务人员就有一种信赖感，不仅会把他们的病痛疾苦倾诉给医生，还会将他们的思想负担、实际困难讲给医生听。［4］把药物治疗和心理治疗结合起来，注重精神因素，强调精神治疗和药物治疗结合，就能取得令人满意的治疗效果。

3.“人道主义、平等待人”的医德医风建立是医患关系是否融洽的关键。医生对病人要不分民族、性别、贫富贵贱一视同仁，尊重每个人的生命的权利。随着市场经济的发展，医学科学得到了进步的发挥的发展，患者的利益在某种程度上得了实现和保护。但是为了小集团或个人的经济效益或私利，开大处方，进行不必要的全面检查、重复检查、或延长患者住院时间等等；收受患者财物甚至主动索要红包；甚至为了满足自已研究的需要，把患者作为纯粹的研究对象，加重患者的痛苦等等，看到无钱的重病者，视而不见，甚至在医疗中停止治疗，导致不患者的不治之症或死亡。如果医院和医务人员能人道、公平地对待每一个病人，那患者都会对它们充满感激，并积极配合治疗。这样医患关系将融洽到医生和病人心情愉悦的状态。病人看病就不用花那心思，考虑那么多因素了。

参考文献：

［1］邱仁宗.临床医师面临的伦理问题［N］.中国中医药报，2002―12―30.

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循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中，在注重个人临床经验积累的同时，也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义，这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此，近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。

1 概述

1.1 循证医学的定义

EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。

1.2 循证医学的发展

EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。

EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。

1.3 循证医学的应用

EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。

临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。

在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。

1.4 循证医学在中国

1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。

中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。

2 循证医学在中医药领域中的应用

随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。

中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。

国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。

2.1 临床试验流程的完善

首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。

2.2 临床研究报告的规范

这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。

2.3 中医药临床研究的系统评价

在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。

3 存在的问题

EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。

3.1 循证医学概念模糊

EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。

EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。

3.2 文献检索和评价能力有限

实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。

3.3 证据及证据质量

EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。

4 前景展望

在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，刘 鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志，1999，6(12)：14-16.