护理早产儿的首要措施范文

导语：如何才能写好一篇护理早产儿的首要措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

早产儿由于身体器官发育缓慢，免疫力很弱，是发生残障的高危人群。虽然如今早产儿的死亡率大大降低，但是其出院后发生疾病的可能性仍然很高[1]。如何提高早产儿护理质量，减少护理风险时间的发生率是目前医院早产儿护理所要解决的首要问题。本次研究选取2013年1月到2014年2月于我院出生的早产儿共96例，将患儿按照入院编号随机分为两组，其中观察组患儿在采取家长参与式护理后效果十分理想，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月到2014年2月于我院就诊的患儿共96例，产妇孕周27～35周；孕妇都未有遗传代谢性疾病。所有早产儿随机分为两组，观察组和对照组各48例，其中对照组早产儿男26例，女22例；身体重量1178～1921g，平均（1550.27 231.22）g。观察组男29例，女19例；身体重量1186～1976g，平均（1557.02 240.39）g。两组早产儿胎龄、体征、性别等一般资料对比无显著性差异（p>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

对照组患儿给予全程护士常规护理模式，观察组患儿在此基础上给予家长参与式护理，主要内容包括：

（1）制定护理方案

由护士长组织家长，制定详细的家长参与式护理方案，并组织所有参与方案的家长和护士进行沟通，将以往发生几率较高或不经常发生的风险事件进行评估，总结相应经验并制定出针对性方案。确定责任机制，护理人员要与家长及时进行早产儿情况的交换，不断提高自身护理技能，在实施护理前要对早产儿身体进行分析，预估有可能发生的风险事件，并制定出相应的护理措施。

（2）做好家长的护理知识培训

按照制定出的护理措施开展护理工作，将早产儿在医院期间的护理风险降到最低，由护士长或经验丰富的护士担任讲师向家长培训早产儿护理的有关知识，例如日常护理、身体状况检查、急救措施等等。

（3）护理内容

护理前仔细检查病床，防止栏杆出现松动，确保病床坚固，若要使用束带，尽量选择宽的棉质束带，并根据患儿不同情况将松紧度调整到合适状态。在对患儿实施药物治疗时，如果是片剂或者冲剂，家长要先将其用温水融化，在给早产儿服用，以免早产儿出现哭闹等过激情绪时引起呛咳。在护理过程中禁止在早产儿身体附近放置尖锐物品，严禁患儿触摸插排、电源等危险物品。给予早产儿拥抱、抚摸等肢体动作前，增进早产儿与家长之间的感情，在条件允许的前提下还可为早产儿播放幼儿音乐。充分了解早产儿身体动作所表现出来的信号，对早产儿各种动作，如排大小便、流口水等要耐心对待。

（4）出院后及时回访

在早产儿出院后，医院应该及时与家长联系，询问护理情况，解答疑难。

1.3 观察指标

护理效果主要由护士长以及责任护理人员进行评价，评价内容包括生活护理、培训教育、护理知识掌握情况 。得分越高则护理效果越好。家属满意度应用数字评分法评价，由家属对早产儿护理满意度进行评分，10分表示非常满意，0分表示不满意，分数越高则满意度越高。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS16.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料采取 ±s表示，组间率对比采用t检验。对比以p

2 结果

观察组早产儿护理效果和家属满意度均要明显优于对照组，对比差异具有统计学意义（p

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【关键词】围产儿 死亡原因 干预措施

【abstract】 objective to explore the causes of the death of perinatal fetus，in order to reduce the death rate of and enhance the health care quality for perinatal infants . method to analysis the cases of perinatal infant death in yuexiu distrist from 2008 to 2010.results the perinatal mortality rate of yuexiu district from 2008 to 2011 was 15.90‰. the most important three death causes of perinatal infant were fetal malformation、neonatal diseases、amniotic fluid umbilical cord. the important causes of stillbirth were fetal malformation、abnormal amniotic fluid and maternal factors. the death causes of neonatus were lung hyaline membrane disease、pneumorrhagia、asphyxia and premature delivery.conclusion congenial malformation was the first death cause of yuexiu district. to enhance antenatal examination and premarital checkups、perinatal period service quality was able to reduce the death rate.

【keywords】perinatal infant death causes intervention

围产儿死亡是反映一个国家或地区经济、文化、卫生状况的重要指标。为了解我区围产儿死亡原因和相关因素，并提出有效的干预措施，提高产儿科技术水平与围产保健服务质量，减少围产儿死亡的发生。 对我区2008年～2011年1504例围产儿死亡情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据我区2008年～2011年的围产儿死亡资料作分析对象。不含因计划生育要求引产所致的死胎、死产数。

1.2方法

1.2.1按who规定的围生期ⅰ的标准，即妊娠满28周（出生体重≥1 000 g或身长达到35 cm）至产后1周死亡的胎儿和新生儿，包括死胎、死产及早期新生儿死亡。死因分类按照疾病分类(icd 10)标准【1】。

1.2.2由越秀区卫生局、越秀区妇幼保健院组织辖区产科、儿科专家组对每季度的围产儿死亡病例进行评审。

1.2.3用who推荐的12表格评审每例病例，得出3种评审结论，ⅰ类为可避免死亡，ⅱ类为创造条件可避免死亡，ⅲ类为不可避免死亡。

2 结果

2.1 我区2008年～2011年共有围产儿94 611 例，围产儿死亡1504例，死亡率为15.90‰，其中死胎、死产、早期新生儿死亡分别占73.14%、1.13%、25.73%，2008～2011年度围产儿死亡率和构成比差异无显著性(p＞0.05)见表1。

表 1 2008年～2011年围产儿死亡率和构成比

2.3在730例引产中胎儿畸形引产631例，占86.44%； 其中28～32周410例，33～36周211例，≥37周87例，新生儿死亡＜37周242例，占62.53%，≥37周145例，占37.47%，出生体重：＜1000g 为31例，1000～2499g为 195例，≥2500g为161例，

2.4 母亲在孕期前六位高危因素顺位：妊娠高血压疾病 （103例），双胎妊娠（85例），前置胎盘（60例，中央性前置胎盘17例），夫妇双方地贫（53例），糖尿病（50例），高龄初产（48例）。

3 讨论

3.1从以上结果看出，我区2008～2011年间围产儿死亡1504例，死亡率为15.90‰，其中死胎、早期新生儿死亡分别1100例、387例，分别占73.14%、25.73%，在死胎中治疗性引产730例，胎儿畸形的治疗性引产631例，占围产儿死亡的41.95%，是围产儿死亡的首要原因，其中心脏畸形192例，占胎儿畸形30.43%，依次畸形为类别为水肿胎、神经畸形、多发畸形、染色体异常，前五位畸形占胎儿畸形的79.71%。导致胎儿畸形的因素繁杂，可多因或单因，如环境污染、辐射、遗传、食品化学添加剂的滥用、病毒感染、药物、微量营养素缺乏等【2】。要降低围产儿死亡率，需要从孕前一级预防做起到孕期的早发现早诊断同时着手，一级预防：通过多渠道多种方式向民众普及预防缺陷及孕产期保健的重要性，与民政配合，建立婚姻登记、围婚期保健“一门式”服务，宣传叶酸服务方法与领取途径，加强孕前专项检查，地贫筛查、优生五项检查等【3】，提高孕妇的保健意识，二级预防：规范产检，按时进行胎儿超声系统筛查。必要时及早终止妊娠，据相关文献报道，胎儿系统超声筛查最敏感孕周为孕11～14周、18～23周，发现异常可通过羊水脱落细胞培养，染色体异常者可在孕24前得到确诊及处理，胎儿系统超声筛查是降低围产儿病死率与出生缺陷率的最佳方法、最可靠的技术，尤其胎儿心动图检查在胎儿先天心脏畸形筛查的应用【4】。

3.2新生儿死亡及其它因素：新生儿死亡原因主要是肺透明膜病、肺出血、窒息，这些都与早产有密切关系，早产儿呼吸肌弱胸壁软，肺泡组织不健全，表面活性物质缺乏，不能进行有效的气体交换，故容易因肺透明膜病、窒息所致死亡【5】，早产儿毛细血管通透性高，凝血机制缺陷明显，缺氧窒息使肝脏合成凝血因子减少，容易导致肺出血【6】。本文新生儿死亡中早产儿242例，占62.53%，早产是导致新生儿死亡的重要因素，因此加强高危孕妇的系统管理与监测，积极治疗并发症与合并症，减少早产诱因，延长孕周，控制早产儿发生率，对不可避免早产者，及早应用药物促进胎肺成熟，出生后加强早产儿的救治与护理，以降低早产儿死亡率。

3.3羊水脐带及其它母体因素：2/3羊水过多与胎儿畸形及合并症有关【7】。羊水过少常因胎盘功能不良所致，羊水过少时胎儿胸廓受压，使肺膨胀、肺泡发育【8】，羊水过少与脐带因素（以扭转为主）均可使脐带受压，影响胎儿-胎盘循环导致胎儿缺氧，常导致胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓，甚至围产儿死亡。同时也是新生儿窒息的主要原因。胎盘因素以前置胎盘、早剥为主，多次宫腔手术操作导致胎盘着床位置异常是前置胎盘的主要原因。母体因素方面，以子痫、合并症为主，妊娠期高血压疾病多发生于妊娠20周以后，严重时常因胎盘功能明显减退至胎儿宫内发育迟缓，胎儿处于长期慢性缺氧而死亡，分娩时易致死亡或新生儿窒息死亡。因此提高妇女孕前健康水平，怀孕前夫妇双方做优生优育准备，包括将身体机能处于良好状态等，减少孕期合并症与并发症是降低围产儿死亡的措施之一，也是提高出生人口素质的重要手段。

参考文献

[1]乐杰，主编.妇产科学[m].第7版，北京：人民卫生出版社，2008：44

[2]黄欣欣,陈起燕,薛小凌，等.2010年福建省围产儿死亡情况分析［j］.中国妇幼保健 2011 ，26，（29）: 4518

[3]丁英娴,张秋芬,常福梅,等.181例围产儿死亡原因分析［j］.中国妇幼保健 2011 ，26，（26） :4060

[4]戴晨燕，茹彤，顾燕,等.产前系统超声筛查与胎儿染色体异常的关系［j］.实用妇产科杂志 2011，27，（5）:382

[5]刘文进,肖露.550例围产儿死亡原因分析［j］.中国妇幼保健 2011 ，26，（32） :5024

[6]张丽,樊安利.199例早产儿病例分析［j］.中国妇幼保健 2011 ，26，（35）:5651

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关键词：成人迟发自身免疫性糖尿病；酮症酸中毒；护理

成人迟发自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults LADA）又称1.5型糖尿病[1]，是从临床上貌似2型糖尿病的患者中通过胰岛自身抗体筛查发现，介于1型、2型糖尿病之间的一种特殊类型的糖尿病，早期不依赖胰岛素治疗。LADA随着免疫介导胰岛细胞破坏的持续，出现胰岛素的依赖，频繁出现酮症。糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis ，简称DKA）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重、胰岛素拮抗激素增加，造成以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是LADA患者常见的急性并发症，具有病情危重、发展快、死亡率高等特点[2]。若救治不及时或护理不当时，将危及患者生命。LADA酮症酸中毒是可以预防的，提高LADA患者早防、早治的能力可减少DKA的发生，提高生活质量。

1临床资料

本院2013～2014年收治的15例成人迟发型自身免疫性酮症酸中毒患者，男6例，女9例，年龄20～69岁

2护理

2.1保持呼吸道通畅 防止窒息、呕吐物误吸。根据需要，给予常规吸氧2～4L/min；有义齿时取出义齿，及时清除呼吸道的分泌物，昏迷患者将其头偏向一侧，患者如果出现严重的恶心、呕吐症状，则采取侧卧位，避免气管内误吸到呕吐物导致患者窒息。

2.2补液的护理 DKA患者失水量可达到体重的10%以上，严重脱水可能导致组织灌注不足，甚至引起血压下降、休克，同时使胰岛素敏感性降低，应激状态下拮抗胰岛素的分泌增加，因此充分补液是治疗DKA首要的措施。补液途径以静脉为主，辅以胃肠内补液。

2.2.1输液的护理 迅速建立和维持两条静脉通道，①快速补液，扩容；②小剂量滴注胰岛素，避免胰岛素与碱性药共用一条经脉通路，降低胰岛素疗效。合理安排液体滴注顺序，注意开始治疗时不能给予葡萄糖，常常使用生理盐水。在1～2h内输入1000～2000ml生理盐水，为了尽快补充血容量，使肾功能和周围循环得到改善，前4h输入的液体应为所计算失量的1/3，以后的输液量和速度根据患者的血压，每小时尿量，心率，末梢循环情况及有无发热，呕吐等情况计算.一般24h内输入液量为4000～8000ml，为已经失水量和部分继续失水量的总和。为了防止输液速度过快或补液过量，最好进行中心静脉压（CVP）监测。当血糖下降到13.9mmol/L后可改用葡萄糖液，并按2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。

2.2.2补碱的护理 补碱不宜过早、过快、过多，以防诱发脑水肿。轻、中度中毒（pH>7.1）在经充分静脉补液及胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可逐渐纠正，一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗。补碱指针是血pH

2.2.3补钾的护理 查看治疗前的血钾及尿量，采取适当的补钾时机、剂量及速度。①血钾小于正常值，立即补钾；②血钾正常，但尿量>40ml/h，立即补钾；③血钾正常，但尿量

2.3胰岛素治疗的护理 注胰岛素是治疗DKA的特效药物，应与补液同时进行。胰岛素常用剂量为4～6U/h，使用血清胰岛素浓度恒定到100～200uU/ml。静脉滴注是一般方法，新兴的胰岛素泵是一种安全、可靠、方便、灵活、有效的新方法。重症患者应视具体情况静脉注射负荷量为10～20U的胰岛素。血糖下降速度以每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜，并每隔1～2h复查血糖。如果在补足液体2h后，血糖下降不明显甚至升高，表明患者对胰岛素敏感性较低，剂量应加倍。当尿酮体消失后，根据患者的血糖、尿糖及进食情况调整胰岛素剂量。

2.4密切观察患者病情变化 抽血急查血生化，电解质，血常规，血气分析，血压，脉搏，神志每30min～2h监测1次。24h出入量及时准确记录，脱水症状改善情况进行观察，床旁血糖监测1次/h。对呼吸形态及呼出气体的气味加强注意。观察有无酮症酸中毒的表现，如极度口渴，食欲不振，恶心呕吐，嗜睡，呼吸加深加快，呼气呈烂苹果味，脱水等。若皮肤弹性差，眼球凹陷，则提示脱水明显，应加强加快补液速度、补液量，必要时采用电子装置加压输液。密切观察患者有无其他不适反应，预防其他并发症发生。

2.5防止感染 合理使用抗生素，积极防治感染，积极防治诱因，早期合理使用抗生素是控制血糖的要素之一[3]。密切观察患者有无咳嗽、高热等症状，保持病室环境安静、整洁、通风、干燥，注意个人卫生；密切观察药物的疗效与不良反应。

2.6心理护理 糖尿病患者由于长期服药、注射胰岛素，易产生忧郁、紧张、悲观等情绪，从而导致病情加重。因此，在DKA急救过程中要注意对患者进行心理疏导，减轻患者心理负担，促进患者积极配合治疗，同时积极同患者进行，详细讲解疾病相关知识，对患者的服药、食物摄入等方面加以引导，帮助患者以正确的态度来对待、处理自身疾病，以促进治疗的疗效、缩短治疗时间[4]。

2.7饮食护理 糖尿病酮症酸中毒急症阶段严格禁食[5]。在住院阶段可根据年龄计算患者每日所需的总热量，可按照以下简单公式进行计算：全日热卡=1000+年龄×（80～100）。告知患者适当增大饮水量，宜进食易消化吸收、含糖量少的食物；对昏迷患者可置入胃管供给食物。外出时口袋中备糖果、饼干等，在感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。

3结果

通过对成人迟发自身免疫性糖尿病酮症酸中毒急救护理，抢救有效14例，死亡1例，有效率93.33%

4体会

LADA是一类特殊的人群，分别具有1型糖尿病和2型糖尿病的特点，需要早期使用胰岛素来保护胰岛功能，以减少胰岛β细胞的损伤。LADA患者要定期监测血糖，尤其在应激状态下更应该了解自己的血糖水平；患者坚持遵医嘱服药，不可随意停药；保证充足水分摄入，鼓励患者多饮水，特别是呕吐、腹泻、严重感染时；保持乐观的心态，精神放松，避免应激反应。LADA酮症酸中毒是最严重的并发症，易引起患者死亡，常见诱因感染、依从性差、饮食不但当等等。一旦发生LADA酮症酸中毒，早期诊断是关键，积极治疗是基础；补液，及时、准确应用胰岛素及维持电解质平衡是抢救成功的关键；心情平稳、精神愉快有助于血糖的控制；密切观察、控制感染，同时给予一定的心理护理、饮食指导，以促进患者积极配合治疗、早日康复。因此，在临床上，LADA酮症酸中毒患者积极配合急救、综合护理有显著疗效，可广泛推广应用。

参考文献：

[1]张谷雨，陈英，倪益华.发展性照顾理念在早产儿485例护理中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（20）：4949-4950.

[2]张德芬.早产儿护理方法探讨[J].中外医疗临床医学，2008，3（8）：73.

[3]鲁艳.浅谈早产儿护理[J].中华现代临床护理学杂志，2007，2（4）：383.

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新生儿，尤其是早产儿，机体各组织器官功能尚未成熟，对外界环境的适应能力差，对疾病的抵抗力弱，感染后发病迅速，病死率高。广东省某市级医院自2000年建立NICU以来，十分重视其监控工作，并制订相应的防治措施，降低了院内感染的发生率。

1 临床资料

广东省某市级医院NICU 2000年总面积230 m2，床位35张，医疗设施一般，不是层流病房，采用排气扇换气，消毒隔离制度不够完善，院内感染的发病率比较高。院内感染疾病的构成见表1。2004年经扩建后NICU总面积达360 m2，床位增加到50张。各项规章制度进一步完善，仪器设备更新，针对存在问题采取了相应措施，院内感染发病率明显降低，见表2。

2 NICU感染的高危因素［1~4］

2.1 自身感染 新生儿免疫系统不成熟是易于感染的原因。早产儿免疫功能更差，其IgG水平较足月新生儿差得多，更易成为易感人群。2004年收治的患儿中，早产儿占52%。出生体重越低，院内感染的发病率越高。见表3。 表1 2000年度院内感染疾病的构成表2 2000年与2004年度院内感染发病率比较表3 出生低体重与院内感染的关系

2.2 长期广谱抗生素的应用 长期应用广谱抗生素易造成正常菌群的紊乱，NICU的新生儿均为高危重症儿，广谱抗生素的应用已成常规。广东某市级医院内感染患儿中，住院期间先后用过一种抗生素者占35%，两种抗生素者占45%，3种或3种以上者占20%，抗生素抗菌谱越广，细菌发生波动越大，易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。

2.3 侵入性操作引起的感染 医疗技术的进步为治疗增添了有效的手段，同时也带来了不少问题。如气管插管、呼吸机的应用、反复吸痰、各种留置通路的建立都增加了皮肤、黏膜损伤的机会，改变了呼吸道的环境，增加了感染的机会。

2.4 医源性感染 主要是医务人员的手及器械引起的。医务人员手的污染是个十分严重的问题，洗手制度不严格，尤其在患儿多、工作人员少、工作量大时的问题更为突出。另外，忽视对喂奶用具、沐浴用具的清洗消毒、配奶卫生、毛巾、包被、体温、听诊器及皮测胆红素仪等用品的消毒使用情况都是院内感染的人为因素。

3 感染的途径

3.1 空气传播 从表2可以看出，2000年度肺炎的发病率占院内感染的首位。空气是新生儿感染的最重要的传播途径之一。NICU的空气流通、温度湿度都与院内感染有一定关系。空气不流动，温度过高，湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。人员过多，带动的气流，许多致病微生物附着在尘埃或飞沫小滴上，随空气流动而飞扬，造成空气污染，新生儿抵抗力差，空气污染是造成新生儿院内感染的首要原因。

3.2 接触传播 医务人员是接触患儿最多的人，医务人员手的染菌问题明显，洗手制度不严格，感染的几率就大。另外，接触患儿的护理用品及治疗器械的消毒灭菌不严格、混用也是造成院内感染的原因之一。

3.3 血行传播 新生儿皮肤屏障功能发育不完善，防御功能差，抵抗力低下，皮肤柔嫩，易受损伤，皮下血管丰富，易成为细菌侵入的门户。

4 护理对策

4.1 医德教育 医务人员要有同情心、爱心和责任心，要进行医德风及医院感染知识的教育，严格落实各项消毒隔离制度，并自觉遵守。

4.2 切断传播途径

4.2.1 空气的消毒 NICU要求通风换气，广东某市级医院NICU用纯动态空气净化机定时自动换气每天4次，每次60 min，早晚开窗通风各60 min。病房整洁，温度控制在24 ℃~26 ℃，相对湿度在60%~65%，每天用紫外线反方向消毒1次，每月做空气培养1次，空气培养菌落数≤200个/m3，发现问题及时处理，切断空气传播途径。

4.2.2 医务人员手的消毒 医务人员的染菌问题直接关系到感染几率，接触患儿前用肥皂流水洗，至少1 min，然后用洁肤柔消毒凝胶（手快速消毒液）擦手1 min至干燥为止，操作前后均要洗手，定期做细菌培养，细菌培养标准：菌落数≤5 cfu/m2，无沙门菌。

4.2.3 护理用品的消毒 新生儿被服、小毛巾消毒后方可使用，喂奶用具一人一用一消毒，温箱每天用0.2%强力消毒净擦内外1次，每周用臭氧发生器消毒60 min，新生儿出院后所用过的物品及床单全部更换消毒。

4.3 呼吸道的管理 新生儿肺部感染的发生几率较高，呼吸道的管理至关重要，应抬高患儿头肩部30°，并取侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道引起感染，经常清洁鼻腔，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。NICU收治的患儿30%~40%需要吸氧，氧气装置的消毒也是预防院内感染的重要措施，采用一次性吸氧管，湿化瓶及吸氧面罩用后浸泡在0.5%氯消净溶液中30 min，冲洗干净后晾干再放入臭氧消毒机内消毒60 min，经通风后方可使用，湿化瓶内放灭菌蒸馏水，蒸馏水及鼻导管每天更换，湿化瓶每周更换消毒2次，用呼吸机辅助呼吸者气管吸痰应严格无菌操作，呼吸机过滤网每日清洗，呼吸机管道中的冷凝水应及时清理，严禁倒在地面上，应备专用带盖小桶，呼吸机管道每周更换1~2次，更换下的呼吸机管道实行冲洗浸泡消毒冲洗晾干高压蒸气灭菌处理后备用。

4.4 加强基础护理 在常规护理的基础上，注重眼部、口腔、脐部及臀部护理。每天洗脸2次，眼部有脓性分泌物者，可用青霉素钠盐水作眼结膜囊冲洗（洗眼）q 8 h，每天用生理盐水清洁口腔2次，动作轻柔防止损伤口腔黏膜。一旦发生感染应及时隔离，若有鹅口疮可涂油剂制霉菌素，在喂奶后30~60 min涂药。脐部每天沐浴前用3M透明敷料覆盖，沐浴后用75%酒精消毒，如脐部湿润或有脓性分泌物，可先用双氧水冲洗，再用10%碘酊烧灼创面（注意保护好周围皮肤，以免烧伤），最后用75%酒精脱碘。病情许可者每天沐浴1次，病情较重者行床上擦浴，并用达克宁散扑皮肤皱褶处，预防感染。喂奶后60 min换尿布，换上尿布前用强生婴儿湿纸巾擦干净臀部，有臀红者可用浓鱼肝油滴剂保护皮肤，皮肤有糜烂者可抹上达克宁散。做一切治疗及护理操作动作均应轻柔，剪短指甲，防止患儿皮肤损伤而引起感染。

4.5 加强营养 供给足够热量，增强抗病能力，减少院内感染的发生。患儿吸吮能力弱者，可用鼻饲管喂奶，吸吮力强者可让其自己吸吮，热量不够可从静脉补充营养。

4.6 合理使用抗生素 对合并感染者宜选用高效、低毒抗生素，有针对性选择一种抗生素治疗，避免长期使用抗生素而发生二重感染。广谱抗生素只有在细菌培养结果得到后再加以选用。

参考文献

1 刘振声.医院内感染及管理.北京：科学出版社，1989，252.

2 毛又玲.4种室内消毒方法效果的观察.护士进修杂志，1997，12（6）：8.

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【关键词】新生儿窒息 综述 探讨

中图分类号：R722.12 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-331-02

根据WHO 1994年的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡约占到婴儿死亡的20%-30%。在低经济国家新生儿死亡原因中，新生儿窒息为第一位，占29%，之后为早产儿24%，严重感染24%。根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前2位死亡原因为肺炎、出生窒息，新生儿窒息为第二死因，在城市感染性疾病得到控制后出生窒息已成为第一死因。根据中国残联等有关部门2004年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0～6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。

胎盘具有物质交换、代谢、防御及合成功能，脐带是母体及胎儿进行气体交换、营养物质供应和代谢排出物的通道[1]，胎儿所需的所有物质及排泄物、代谢物均离不开胎盘及脐带。任何因素影响胎盘或脐带功能、母体及胎儿之间的血液循环及气体交换障碍，均可引起胎儿缺血、缺氧、胎儿血氧浓度降低，二氧化碳升高，刺激呼吸中枢，以致在早期发生强烈呼吸动作，从而吸入大量羊水，加之由于缺血缺氧，括约肌松弛，胎粪排入羊水中，胎儿吸入含有胎粪羊水，堵塞呼吸道导致了呼吸抑制引起新生儿窒息的发生。所以说新生儿窒息是指新生儿娩出后仅有心跳而仍无法呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态，也是由胎儿宫内窘迫在娩出前未得到纠正的结果[2]。

1 临床相关因素

新生儿窒息并非单一因素所致，而是多种因素相互作用所致，国内已有报道新生儿窒息大多数是由于多种综合因素所致。

1.1 母体因素

近年来，随着社会经济文化的进步与发展，越来越多的女性提倡晚婚晚育，高龄孕产妇日益增多，据研究发现子宫和人体其他器官一样经历着老化过程，随年龄的增加，子宫收缩功能逐渐降低[3]；并且高龄产妇盆底组织弹性降低，医务人员往往认为高龄经产妇已有分娩经历，而忽略了对分娩方式的全面考虑，高龄经产妇试产失败后转剖宫产、阴道助产，阴道助娩增加了产妇软产道的损伤，同时阴道助娩和急症剖宫产术分娩的新生儿窒息率增加。同时有统计发现高龄经产妇中外来人口超过60%以上，经正规的产前检查者仅占20%，而高龄初产妇正规产检率达87.5%，所以高龄经产妇妊娠合并症的发生率比高龄初产妇高。加之高龄经产妇由于年纪较大，生殖能力降低，往往同时患有其他内科疾病，病理妊娠增加，是造成分娩困难、新生儿窒息的原因。

妊娠高血压综合征：母亲患妊娠高血压综合征时可影响胎盘的血液供应，导致胎盘血流减少，引起胎盘供氧能力下降，使胎儿宫内缺氧，对宫缩的耐受力下降，可因缺氧而发生胎心的相应改变，出生后表现为新生儿窒息。

胎盘早破：在临床工作中，早产合并胎膜早破其围产儿病死率明显升高，且破膜时间越早其危险性越大，随安胎时间的延长，母婴并发症也随之增多。胎龄＜34周者新生儿并发症较多见，而＜34周的新生儿并发症则明显减少，差异显著。因此，对于母婴情况良好，无感染指征者尽可能保胎至34周后终止妊娠。若胎龄＜35周，胎儿已近成熟，为避免感染，此时可终止妊娠，若出现感染指征则随时终止妊娠。由于胎儿较小，发生头盆不称的机会相对较少，但由于胎膜破裂和羊水减少，其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿各个器官功能发育不成熟，对宫缩压力的耐受力差，容易发生宫内缺氧[4]，需助产或剖腹产。胎膜早破最大的危害是早产，而且导致母体并发感染。为了防止感染，最基本的原则是早终止妊娠，而要提高围产儿生存率，则要竭尽一切可能使胎儿留在宫内。临床选择终止妊娠时机对减少新生儿窒息尤为关键。

胎儿宫内窘迫：胎儿宫内窘迫可直接导致新生儿窒息发生。新生儿窒息实际是胎儿宫内窘迫的延续，凡能引起胎儿宫内窘迫的各种原因（如胎盘钙化、脐带绕颈、母患各种疾病等）若不能及时发现和纠正，均可导致新生儿窒息。

1.2 分娩因素

分娩过程中因胎先露异常、产程延长、头盆不称而采取胎吸及产钳助产、使用宫缩素等手段均可能造成新生儿窒息。

分娩方式：随着剖宫产手术方式的不断改进，手术安全性提高及部分产妇不能耐受分娩的疼痛，不愿意试产，许多产妇及家属甚至主动要求剖宫产，造成目前由社会因素引起的剖宫产率逐年增加。临床上除了各种社会因素外，临床上诸如头盆不称、胎位不正、过期妊娠、高龄初产妇、妊娠合并盆腔包块、前置胎盘、胎盘早剥、双胞胎、妊娠合并心脏病等情况具有临床上的剖宫产指征，手术之中的麻醉及镇痛药应用在减轻母体疼痛、应激同时也作用于胎儿，这些情况下出生的新生儿出现缺氧的危险当然高于正常分娩者，因此更易发生窒息。

1.3 胎儿因素

早产儿：新生儿出生体重直接受胎龄影响，故评价胎龄较出生体重更准确，胎龄越小，出生体重则相对越低。小胎龄，尤其是小于37周的早产儿发生窒息概率明显增加，这是由早产儿的呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，如缺乏肺泡表面活性物质、肺泡数量少等特点决定，因此低体重儿、早产儿更易发生窒息。

脐带异常：脐带缠绕、过短或脱垂、受压均可使胎儿在宫内呈不同程度的急性缺血缺氧状态，进而可出现新生儿窒息。脐带缠绕是最常见的脐带异常，约90%为脐带绕颈，以绕颈1周者居多，占分娩总数的20%左右，脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关[5]。

双胎及多胎：双胎及多胎妊娠随胎儿数目增多，对于孕产妇、临床医务人员的考验而增加，预期保健、生产过程的各个环节均可影响胎儿生产后的生命质量，其新生儿窒息发生率亦高于单胎妊娠。

羊水过少、过期产儿：羊水在整个怀孕过程中是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在妊娠早期，羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，随着胚胎器官开始成熟发育，妊娠中期以后胎儿的尿液成为羊水的主要来源，羊水量随着妊娠周数的增加而增多，孕32～36周时最多，其后又逐渐减少。因此，羊水量能反映胎儿在宫内的状况，适量的羊水可保护胎儿，并给胎儿提供正常的发育环境。临床上妊娠晚期羊水量的正常范围为300～2000Ml，少于300ml为羊水过少。临产后，羊水具有传导子宫收缩压力，扩张宫口，产道等功能。妊娠晚期羊水过少，使羊水囊扩张宫颈作用减弱，同时，羊水对产道的作用减少，可使宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，胎心下降阻力增加，使产程延长，手术产率增高[6]。另外，羊水过少的孕妇临产时子宫收缩直接作用于胎儿及脐带，导致胎儿缺氧，易引起胎儿窘迫及新生儿窒息[7]。

2 临床对策

2.1 临床工作中要减少、避免发生新生儿窒息并非仅仅依靠临床医务人员的工作就能达到，社会关注、政府加大投入、提高社会人群的认识都非常重要。

2.2 减少新生儿窒息的发生必须在整个妊娠期、分娩期加强孕期保健宣教，做好妊娠期检查，尤其是高龄经产妇，早期发现产妇各种孕期疾病，定期做好孕期保健，做好妊娠高血压综合征的防治工作，适时完成产前检查。在整个妊娠期，密切注意血压、水肿及体重改变，检查蛋白尿，询问有无头痛等自觉症状，以便早期发现妊娠高血压综合征，并给予相应治疗，防止病情发展。在孕期积极治疗慢性疾病，将孕妇身体状况调整至最佳状态面对分娩，降低发生新生儿窒息的几率。

产妇一旦进入产程，产房护士在待产过程中应特别注意胎心变化，从而了解掌握宫内胎儿情况；勤听胎心音，主要排除各种干扰，如母体全身状况、等因素。遇到胎心音异常，在排除其他并发症外，应考虑脐带一时性受压的可能，可改变再听。遇羊水污染的产妇，立即让产妇采取左侧卧位，吸氧，密切监测胎心变化。在接生过程中一定要清理好呼吸道，以防羊水吸入。孕妇主诉自觉胎动减少或胎动频繁时，这表示有胎儿宫内缺氧现象。应立即报告医生，应加强胎心护理，必要时氧气吸入，让其左侧卧位。一旦确定胎儿宫内窘迫，给予吸氧同时静脉注射50%葡萄糖40ml+维生素C2.0g，增强胎儿神经系统对缺氧的耐受力和减轻血管脆性和渗透性，改善供氧，果断采取最佳方式分娩，并做好新生儿复苏的各项准备工作。

羊水粪染的观察：正常妊娠晚期羊水呈无色，清亮的液体，足月新生儿胎粪黏稠呈黑绿色，含有皮肤及消化道的上皮细胞、胎儿皮脂等，一般在婴儿出生后10～12h排出。多数学者认为羊水污染是胎儿缺氧的征象，与围产期胎儿患病率及死亡率相关。因为胎儿在缺氧时，为保证重要生命器官的血供，心血管扩张而其他血管收缩，肠系膜血管也因收缩引起暂时性缺氧，以致肠蠕动增加和括约肌松弛，致使胎粪排入羊水中，窒息病例中92%的病例均有不同程度的羊水粪染，且有缺氧因素占较大多数，说明羊水粪染与新生儿窒息有关，并且与羊水粪染程度有关。羊水污染的程度越严重，新生儿窒息发生率越高。出现Ⅰ、Ⅱ度羊水粪染时必须在胎心监护和吸氧下严密观察，产程进展一旦出现Ⅲ度粪染应立即结束妊娠，以降低新生儿窒息率。

2.3 合理使用催产素是降低新生儿窒息的有效途径。使用催产素必须严格掌握指征和禁忌证，要有专人护理，严密观察胎心音及宫缩。产房护士用手触摸孕妇子宫底部，仔细观察宫缩强度、持续时间和间隔时间，每15min记录1次，有条件的可使用产时胎儿监护仪，认真应用产程图，积极处理产程，避免活跃期与第二产程延长，及早发现异常，及时报告医生并配合处理，以较少新生儿窒息的发生。

早产和过期妊娠者新生儿窒息发生率明显高于足月妊娠者，预防早产和过期产是降低新生儿窒息的主要措施之一。因此，在出现早产先兆或由于某种因素必须提前终止妊娠时，可在分娩前静脉给予地塞米松10mg+50%葡萄糖40ml，以促进胎肺成熟。产程中给予氧气吸入，做好新生儿抢救准备。

对于妊娠晚期B超诊断为羊水过少则必须加强对孕妇的产前监护。对可疑羊水过少，无高危因素者，胎心监护指标正常，产程进展顺利可考虑阴道分娩。若阴道试产中出现产程不顺利、胎儿宫内窘迫、破膜后羊水胎粪污染、胎心监护提示晚期减速者立即急诊剖宫产终止妊娠。对于妊娠晚期羊水过少，胎儿已成熟，应禁止试产，而行选择剖宫产终止妊娠。

2.4 窒息的病理生理发展程序

缺氧、酸中毒启动机体应激代偿最终因为失代偿而导致各脏器损伤，其中脑损伤最为严重。新生儿窒息可导致多脏器损伤，影响患儿远期生存质量，留下严重后遗症，如脑性瘫痪、癫痫等。虞人杰等[8]分析147例窒息新生儿（轻症64例，重症83例），器官损害的发生率为74.8%（110/147），脑损伤占首位65.3%，肾损伤次之为42.9%，其次为肺、心及胃肠，分别为37.4%、33.3%及5.4%。脑损伤是窒息主要的器官损害，这与脑对缺氧敏感、钙超载、凋亡及脑缺血再灌注损伤等机制密切相关。

所以新生儿窒息的抢救首要问题就是新生儿复苏，复苏后治疗应以针脑保护为中心，维持机体各系统机能，防治、减轻各种后遗症。

新生儿复苏中最重要和最有效治疗措施是及时通畅气道供氧到肺并输送至全身。新生儿生后的第一口呼吸需要2.94～3.92kpa压力才可扩张肺叶，由于缺乏复苏基本知识，不规范或错误的复苏方法在临床中并不少见，如在新生儿生后仅有不规则喘息呼吸时仅仅给予输入氧气这单一措施，而不是立即在清理呼吸道后给予正压通气以充分有效的将新生儿肺叶扩张，从而保证氧气进入体内。对于生后无呼吸新生儿给予长时间过度刺激，用托背法或挤压胸廓进行人工呼吸等，这两种人工呼吸方法，只能使胸廓及横膈略有扩张活动，完全达不到肺泡充分扩张进行有效呼吸的目的。甚至给新生儿带来各种伤害而加重病情，在实际工作中采用上述方法只会是徒劳，同时也丧失了宝贵的抢救时机。

临床上一旦确定新生儿窒息，就应该立即给予通畅呼吸道，清理气道内羊水、胎粪，适当给予刺激，不能使新生儿建立有效呼吸的情况下应该果断给予气管插管，气囊或呼吸机辅助呼吸，在最短时间内纠正窒息新生儿的缺氧状况。

2.5 药物治疗

2.5.1 苯巴比妥、1.6 - 二磷酸果糖近年研究认为对窒息新生儿早期应用苯巴比妥可以降低脑组织的代谢率，降低细胞耗氧量，清除自由基，抑制其过氧化，从而减少或降低脑组织缺氧缺血及细胞水肿的发生；苯巴比妥还可收缩脑血管，减轻脑血管性或细胞毒性水肿，预防和减轻脑出血；另外苯巴比妥还可阻断脑干网状结构上行激动系统，抑制神经兴奋性增高以减少惊厥的发生，从而保护脑组织。1.6 - 二磷酸果糖是存在与人体细胞中糖代谢的中间产物，能调节葡萄糖在代谢中的多种酶系，有增加能量作用，改善细胞代谢，加速组织修复并恢复。因此，两药合用能从多个环节切断窒息新生儿脑内缺氧引起的恶性循环，起到保护脑细胞的作用，预防脑损伤的发生。

2.5.2 促红细胞生成素促红细胞生成素可减轻窒息新生儿血清诱导的HK-2细胞凋亡，对窒息新生儿具有肾保护作用。研究结果说明EPO可以减少新生儿窒息后血清诱导的HK-2细胞凋亡率及Caspase-3表达、增加XIAP的表达，抑制肾小管上皮细胞的凋亡。从分子水平研究EPO减轻窒息新生儿血清诱导的HK-2细胞凋亡作用的机制，为EPO对窒息新生儿的肾保护作用提供理论依据。但详尽的机制及治疗的安全性、可行性还值得进一步研究。

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方法采用回顾性研究方法，按集束干预实施前后将158例机械通气患儿分为对照组80例和观察组78例，对照组给予常规护理，观察组除常规护理外，制订集束化护理措施进行干预。对比观察两组VAP发生率及相关指标。

结果观察组的机械通气时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，比较差异均有统计学意义（P

结论呼吸机机械通气集束化护理方案预防新生儿VAP疗效显著，方案科学、合理、规范，值得推广。

【关键词】呼吸机相关性肺炎；机械通气；集束护理；新生儿

中图分类号：R473.5文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.013

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of ventilator cluster nursing program in the prevention of neonatal ventilatorassociated pneumonia （VAP）.

Methods Retrospective study was adopted in this study，and 158 cases of VAP were divided into observation group（78 cases） and control group（80 cases） before and after cluster intervention.The control group were given routine nursing，and based on which the observation group were intervened by cluster nursing.The incidence of VAP and related indexes were compared between the two groups.

ResultsIn the observation group，mechanical ventilation time and hospitalization time were significantly shorter，and hospitalization costs were significantly lower than those of the control group，difference was statistically significant（P

ConclusionVentilator mechanical ventilation cluster nursing program has significant effect in the prevention of neonatal VAP，it is scientific，reasonable and standardized，and thus is worth promoting.

【Key words】VAP；mechanical ventilation；cluster nursing program；neonate

新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）是NICU机械通气患儿最为常见的感染，发生率高达57.1%[1]，VAP增加了患儿的病残率和病死率，延长了住院时间，增加住院费用，预防VAP亦成为NICU当前感染控制的首要任务。集束化护理指当患者在难以避免的风险下进行治疗时由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合[2]。集束化护理干预在成人中已得广泛研究，取得满意效果，但在新生儿领域相关研究较少[3]。我院NICU采用集束化护理方案预防新生儿VAP，VAP的发生率明显下降，疗效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年3月我院NICU收治的行机械通气的78例新生儿为观察组，在常规治疗的基础上实施集束化护理方案，其中早产儿52例，足月儿26例；男45例，女33例；年龄30 min～6 d，平均（2.80±2.30） d；体重0.9～3.8 kg，平均（2.70±1.22） kg；原发疾病：肺出血10例，缺氧缺血性脑病9例，呼吸窘迫综合征41例，新生儿肺炎6例，吸入综合征12例。选取2012年2月～2014年1月收治我院NICU中行机械通气的80例新生儿为对照组，按呼吸机护理规范常规护理，其中早产儿54例，足月儿26例；男46例，女34例；年龄30 min～5 d，平均（2.80±2.15） d；w重1.0～3.9 kg，平均（2.80±1.58）kg；原发疾病：肺出血9例，缺氧缺血性脑病11例，呼吸窘迫综合征38例，新生儿肺炎8例，吸入综合征14例。两组患儿性别、年龄、原发病、早产胎龄、体重等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2VAP诊断

机械通气治疗48 h以上或撤机拔管48 h内，胸片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；肺部可闻及湿性音；同时具备以下任意2项：①血常规白细胞>10×109/L或38.5℃或

1.3方法

对照组按照NICU呼吸机常规护理方法实施护理，内容包括严格无菌操作、保持管道通畅、预防管道脱落、注意手卫生等。

1.3.1集束化护理措施

观察组除常规护理方法外进行集束化护理，措施如下：成立治疗小组，调查病区VAP的致病菌，查阅近年来新生儿VAP预防治疗和护理技术进展情况，认识VAP的高危因素。结合病区病种及文献资料[5]，在常规护理基础上制定细致的护理操作标准，对人员进行培训，使医务人员掌握集束化护理的概念、意义及方法。重视基础护理同时将管理、呼吸道管理（气道湿化、吸痰护理）、呼吸机环路管理、口腔护理、营养支持护理、严格手部清洁结合起来组成NICU相应的集束化护理方案。

1.3.1.1管理

常规护理对患儿未进行特别关注，多为平卧位、半卧位。集束化护理重视患儿管理，将患儿置于“鸟巢”中，对无临床禁忌证的患儿抬高床头大于30°，责任护士班班交接记录，责任组长、护士长督促。这一措施简便易行，对预防由误吸引起的VAP效果明显[6]。另外还可以促进患儿舒适，预防压疮，改善患儿通气和增加肺部引流而降低VAP的发生率。

1.3.1.2呼吸道管理

（1）气道湿化：常规护理是按医嘱予生理盐水加沐舒坦作为气道护理液，在吸痰前滴0.2～0.3 ml气道护理液进气管导管，呼吸机吹气几分钟后予吸痰。集束化护理方案不主张在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲入肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜（包括口腔分泌物及细菌）冲进肺部，增加发生VAP的风险。（2）吸痰护理：保持呼吸道通畅，重视胸部物理治疗、吸痰在预防VAP中的作用。不提倡定时吸痰，吸痰重点放在按需及有效上，按需吸痰即根据患儿的痰鸣音、SpO2、呼吸、咳嗽、面色、气道压力等情况综合判断[7]。吸痰时严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则，在行气管插管内吸引时，应先将导管浅部痰液吸尽，再吸深部痰液，吸痰管插入应轻柔，插入深度为气管插管加接头长度，不可深插吸痰管吸引。

1.3.1.3呼吸机环路管理

呼吸机作为重要的抢救设备，管道和附件规范的管理及消毒可以有效地降低新生儿VAP的发生率[8]。尽可能使用一次性呼吸机管路，可重复使用的呼吸机管路使用后统一在消毒供应中心进行清洗、消毒、灭菌。所有的呼吸机使用后用含氯消毒剂消毒后放置通风干燥。持续使用的呼吸管道及湿化器每周更换1次。做好冷凝水管理，集水杯放在管道的最低位置，及时倾倒到含氯消毒剂的带盖小桶内，及时清除管道内的冷凝水，以防倒流。

1.3.1.4口腔护理

新生儿口腔黏膜薄嫩、血管丰富，经口气管插管时口腔开放及不能经口进食，容易造成口腔黏膜干燥、自净作用减弱，细菌易在口腔内繁殖，增加了口腔感染的机会；气管插管为侵入性操作，损害了气道正常的生理防御功能，口咽部的定植菌随着某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染因素之一。因此应注意对机械通气患儿口腔的观察及护理，每天给予口腔护理4次，新生儿常用的口腔护理液为2%碳酸氢钠溶液[9]、生理盐水。

1.3.1.5营养支持护理

研究[10]显示营养支持特别是及时应用静脉营养支持及早期肠内营养支持非常重要，可缩短机械通气时间及顺利撤机。早期微量喂养能改善患儿胃肠动力，促进肠蠕动、排空，能够促进患儿的胃肠功能成熟，缓解胃肠道功能紊乱，提高患儿喂养耐受性，从而改善营养状况。管饲前应观察患儿腹部情况，有无腹胀，肠型；检查胃内有无潴留，潴留量≤1/3给予减量喂养，潴留量≥1/2给予暂停喂养一次；管饲液首选母乳，管饲速度要慢，量应逐渐增加；在管饲后30分钟内不进行叩背、吸痰等操作，以防引起呕吐反流，增加误吸风险[11]。

1.3.1.6严格手部清洁

手部清洁是被广泛认可的预防医院感染的重要手段，在ICU感染控制中也是最基本最重要的环节，在接触患者前后、进行有创操作之前及接触患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都应该及时洗手。

1.3.2观察项目

比较两组患儿机械通气时间、住院时间、住院费用，VAP发生率、二次机械通气率、治愈好转率以及病死率等内容。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料行χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组机械通气时间、住院时间、住院费用的比较

观察组的机械通气时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，比较差异均有统计学意义（P

2.2两组VAP发生率、二次机械通气率、治愈好转率、病死率的比较

观察组的VAP发生率、二次机械通气率低于对照组，治愈好转率高于对照组，病死率低于对照组，比较差异均有统计学意义（P

3讨论

新生儿呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素有关[12～13]，主要有出生体重、胎龄、插管次数、机械通气、机械通气时间、住院时间、环境因素、交叉感染、口咽部细菌的定植和误吸、胃肠道细菌移位及反流、仰卧位、气管导管内细菌生物膜的形成、呼吸机通气管路的污染以及各种侵入性操作等。因此，对于体重

机械通气患者预防VAP集束化方案最早是由美国健康促进研究所提出，元素包括抬高床头、每日唤醒及评估是否可以脱管、预防应激性溃疡和深静脉血栓。随着研究的深入，增加了手卫生、口腔护理、声门下分泌物吸引、气囊压力管理、冷凝水管理等元素[16]。以上方案中的部分元素并不适用新生儿，新生儿不是成人的缩小版，集束方案的制定需要医疗团队的配合，并根据各自单位的条件和具体情况，制定适合新生儿有效、安全易实施的集束方案[17]。集束化护理是集合执行一系列有循证医学支持的治疗、操作及护理措施，以预防呼吸机相关性肺炎及t院感染[14]。在临床中，一定要对所选择的患儿持续地执行集束方案里面的每一项措施，不能间断或只选择其中一两项措施来执行，否则违背了集束护理的精神，所执行的措施也不会产生明显的效果，这些有循证支持的多个护理元素若同时施行，较单独执行有更好的效果[18]。本研究在采用集束化护理方案前进行了系统、全面的培训，使得每个环节的护理措施得以准确、规范地实施，提高了护理质量，获得了很好的治疗效果。

VAP是机械通气常见的严重并发症，是医院内获得性肺炎，预防VAP需要对医务人员不断培训，使其掌握并严格执行集束化方案中的每一项措施，确保措施及时、到位、一致；预防VAP需要医护人员进行有效沟通及团结合作，及时有效评估病人，及时脱机。集束化方案实施过程中必须每天进行监控，督促并确定各护理元素能够持续实施，及时进行效果评价、反馈，发现问题后及时改进，即PDCA循环质量管理的持续改进。本研究实施的集束化护理方案遵循循证医学证据，符合医疗规范，过程设计科学、合理，疗效显著，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-11-30修回日期：2017-04-10）

基金项目：河池市科学研究与技术开发计划 （河科转143012）

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摘要目的：探讨围产期综合护理干预对产妇分娩情况与产后康复的影响。方法：选取2012年3月~2013年3月我院住院待产的产妇196例，将其随机分为试验组和对照组各98例，试验组产妇接受围产期综合护理干预措施，对照组产妇接受常规产前教育和护理。记录并比较两组产妇的总产程、产后出血、排尿情况等指标。结果：试验组产妇产程明显短于对照组（P＜0.05），产后出血率低于对照组（P<0.05)，自主排尿率高于对照组（P＜0.05）。结论：围产期综合护理干预有利于产程进展及产后康复。

关键词 综合护理干预；分娩；产后康复doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.004

Effect of comprehensive nursing intervention on maternal birth process，postpartum hemorrhage and voiding situation in perinatal period

CHEN Xiao-he(The Peeple′s Hospital of Shenzhen city Guangdong province,Shenzhen518020)

AbstractObjective：To investigate the effect of childbirth and postpartum recovery with perinatal comprehensive nursing intervention on pregnant women. Methods:196 pregnant women were selected and randomly divided into observation group and control group with 98 cases in each group.The observation group was given comprehensive nursing intervention. The control group was only given regular prenatal education and nursing.The natural childbirth rate, postpartum hemorrhage and micturition of natural childbirth pregnant women in two groups were recorded and compared.Results: In the experimental group, natural childbirth pregnant first stage of labor and birth process was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).The experimental group natural childbirth pregnant women postpartum hemorrhage, spontaneous voiding was significantly better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Comprehensive nursing intervention can improve the natural childbirth rate, and be advantageous to the labor and postpartum recovery.

Key wordsComprehensive nursing intervention;Childbirth;Postpartum recovery

近年来，随着医疗技术的发展以及人们思想观念的转变，产妇剖宫产率正逐年上升［1］。尽管剖宫产在解决难产、快速结束产程和抢救母婴生命等方面具有积极作用，但是剖宫产亦可对母婴造成不利影响［2，3］。因此如何引导产妇选择自然分娩，并提高自然分娩率以及产后康复是医师首要解决的问题。为此我科采取综合护理干预措施使产妇的产后出血、排尿情况以及分娩方式等指标明显改善，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年3月～2013年3月我院住院待产的产妇196例，年龄22~35岁，平均年龄（29.8±3.9）岁。所有患者均符合以下5点要求：（1）初产妇。（2）足月妊娠。（3）单胎。（4）胎儿发育正常且无剖宫产指征。（5）无高危妊娠因素及严重并发症。随机分为试验组和对照组各98例，两组产妇在年龄、孕周、文化程度以及胎儿大小等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组产妇接受常规产前教育和护理，责任护士主动向产妇进行自我介绍，并告知产妇及其家属产科病房的环境、住院须知、安全问题以及饮食安排等信息。加强护士与产妇及家属的沟通，了解其需求和心理状况，从而制定针对性的心理辅导内容。饮食方面建议产妇以清淡、水分多的食物为主，多摄入优质蛋白质，同时食物品种多样化，保证营养均衡。在分娩过程中助产士全程陪伴，并指导家属给予精神鼓励。产前由医护人员指导产妇及其家属腹部腰骶部按摩的手法，包括下腹疼痛、下腹硬胀宫缩加剧以及腰部疼痛时的按摩手法。在产程开始后，根据产妇的自我感觉，并由助产士或家属协助完成相应的按摩手法［4,5］。

1.2.2试验组在对照组基础上，试验组产妇给予围产期综合护理干预,主要措施如下：（1）信息支持。利用挂图、板报以及温馨提示语等向产妇宣教。（2）结合分娩多媒体影像对产妇进行产前教育，向产妇详细介绍分娩的相关知识、分娩全过程，尤其是3个产程及各产程中子宫收缩变化情况。（3）说明自然分娩与剖宫产的利弊，纠正其错误观念，从而使产妇倾向于自然分娩。（4）舒适。产妇由于子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，因此告知产妇取左侧卧位有助于增加胎盘供血，且叮嘱产妇适当运动，以缩短产程。（5）产时拉梅兹呼吸运动技巧。嘱咐产妇屈膝仰卧位或半卧位，全身放松，采用吸满气后吐气、吐气比吸气稍强的呼吸方式［6］。（6）医护人员根据子宫收缩情况协助产妇调整呼吸节奏，以帮助其度过生产过程中最困难的阶段。（7）导乐陪伴分娩。设立允许家属陪伴的温馨产房，同时播放产妇喜欢的音乐。

1.3评价指标观察记录两组自然分娩产妇产程时间及产妇产后出血、排尿情况。

1.4统计学方法使用spss 17.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组产妇产程时间比较（表1）

2.2两组产妇产后出血及产后自主排尿情况比较（表2）

2讨论

随着产妇对分娩过程恐惧心理的加剧以及社会上分娩方式片面信息的误导，导致无医学指征的剖宫产率越来越高［7］。有研究显示，在自然分娩过程中规律的子宫收缩和舒张有利于胎儿肺泡的扩张，而阴道的挤压可挤出新生儿口腔内的羊水和黏液，从而避免了新生儿因窒息而导致的死亡［8］。

由于产前的心理干预及行为认知干预使得产妇正确认识分娩过程及分娩过程中所承受的疼痛。同时医护人员向产妇讲述自然分娩和剖宫产的利弊，纠正产妇及家属对自然分娩和剖宫产的各种错误偏见，正确引导产妇选择自然分娩的分娩方式。在产程中由助产士与家属给予产妇精神上的支持与鼓励，有助于提高产妇进行自然分娩的决心和意志力，提高了产妇的自然分娩率，从而缩短了产程。表1显示，试验组产妇产程明显短于对照组。说明围产期综合护理干预促进了产程的进展。有研究表明，若产妇对分娩过程中所承受的疼痛没有思想准备，易对子宫收缩与宫颈口扩张间的协调性造成干扰，从而导致产程异常、时间延长［9］。同时产妇产前的适当运动亦缩短了产程。在产程中由助产士和家属对其进行腹部腰骶部按摩，能缓解疼痛，同时播放优美舒缓的音乐，分散产妇注意力，从而促进产程的进展［10］。表2显示，试验组产妇产后出血、自主排尿情况明显优于对照组。说明围产期综合护理干预可有效减少产后出血、排尿不畅等不良事件的发生。若产妇对分娩过程了解不够，易在分娩过程中产生恐惧、焦虑等负面情绪对神经内分泌系统产生不良影响［11,12］，试验组产妇接受围产期综合护理干预，减少产后出血和排尿不畅的发生。因此试验组产妇产后出血、排尿不畅等不良事件的发生率低于对照组。

综上所述，围产期综合护理干预有助于提高产妇自然分娩率，促进产程进展，降低产后出血及排尿不畅的发生率。

参考文献

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［3］周婉靖,金红,舒雪梅,等.心理护理干预对临产妇分娩结局的影响［J］.中国实用护理杂志,2010,26(1):3-4.

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［8］张跃琼.人性化全程护理陪伴对产妇分娩方式和妊娠结局的影响［J］.健康必读（中旬刊）,2013,12(2):332-333.

［9］谭亚杰,覃媛,彭欢,等.人性化护理干预在分娩中的应用效果［J］.护理实践与研究,2010,7(2):31-33.

［10］任秀琼,杨康春,马妮,等.全程护理干预对独生女产妇心理状态及分娩质量的影响［J］.护理实践与研究,2013,10(1):11-13.

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［12］赵洪英.心理护理干预对早产儿产妇的影响［J］.临床和实验医学杂志,2010,3(3):199-200.

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据夏中元教授介绍，成立于20世纪60年代的武汉大学人民医院麻醉科，历任科主任、学科带头人都对科室的发展作出了巨大的贡献。在他们的带领下，经过几代人的不懈努力，科室学科水平不断提高，形成了一支结构合理、技术水平一流的人才队伍。目前，该科是国务院学位委员会批准的博士学位授予点和硕士学位授予点，同时还是武汉大学麻醉研究所、武汉大学人民医院重点专科。夏中元教授本人在临床麻醉及危重医学方面有较深造诣，部分技术在华中地区具有开创性和很高的省内外知名度，并获得了国内外同行专家的认可。他表示，自己非常有信心带领科室更上一层楼！

先进技术赢得荣誉

据夏中元主任介绍，武汉大学人民医院麻醉科是华中地区最早开展体外循环心内直视手术的麻醉专业，目前已发展为集临床麻醉、急救复苏、疼痛治疗、教学科研于一体的临床二级学科。设有中心手术室、麻醉恢复室、疼痛门诊、无痛腔镜中心、麻醉研究室等部门。中心手术室拥有共2层42间手术室，建筑面积8998平方米；术后恢复室2间、床位14张；疼痛门诊治疗室3间；还有一个无痛腔镜中心。所有手术间均为国际化标准层流净化间，配备一体化可视中心管理系统及全信道多媒体视频手术系统。

记者了解到，该院麻醉科学科带头人夏中元主任从事临床麻醉工作及危重医学二十余年，尤其擅长心脑缺血患者围术期重要脏器功能保护，特别是在高危心血管手术如深低温停循环下主动脉全弓替换手术麻醉，高危颅脑手术如多发巨大动脉瘤手术麻醉，高危缺血性心脑疾病非心脏手术如多次心梗和脑梗死病人手术麻醉等方面经验十分丰富，在新生儿和高龄老年人手术麻醉、特殊病人如极度气管狭窄病人手术麻醉、超高敏体质病人手术的麻醉及已知术中知晓病人再次手术的麻醉等方面作出了开创性贡献，积累了丰富的成功经验。年均实施或指导临床麻醉超过1000台次，参与省内市内急重症抢救会诊超过100例，在湖北省内乃至中南地区赢得了极高的赞誉和知名度。

在夏中元主任的带领下，学科中多数亚专业的临床诊疗水平达到了国内外先进水平，其中心脏病人非心脏手术麻醉领域达到了国际先进水平。经过多年的建设，学科形成了特色鲜明的原创技术优势。熟练掌握低龄复杂先天性心脏病、大龄法乐四联症患者麻醉处理，复杂神经外科手术麻醉和合并重度心肺功能障碍患者外科手术的麻醉处理；同时积极开展新技术、新业务，为新技术与新业务的临床应用做了大量开创性的工作，制定并优化了低体重早产儿视网膜病光凝术麻醉流程，重度鼾症腭咽成形术后早期拔除气管导管流程，重度心功能不全孕妇围术期麻醉处理以及特异敏感体质患者围术期处理流程等等，在提高心肺脑复苏成活率方面积累了大量成功经验。全年低龄、老年及危重症患者麻醉比例超过50%，新技术新业务开展比例超过8%，同比增加21%。连续8年无麻醉安全事故，麻醉相关死亡率小于十万分之一，接近世界先进水平。

夏中元主任还详细介绍了科室在科研方面取得的成就：武汉大学人民医院麻醉科于20世纪80年代即率先在医院内获得国家自然科学基金；最近5年来，连续获得7项国家自然科学基金项目，发表各类论文200余篇，其中SCI论文30余篇；同时共承担湖北省自然科学基金项目8项，其中，《麻醉职业危害的监测》获湖北省卫生厅科技进步二等奖，《中药赤芍防治ARDS的实验研究》获美国医学文化信息中心成就奖及湖北省卫生厅科技进步二等奖，《股-股心肺转流用于极度气管狭窄患者麻醉诱导的临床研究》获湖北省科技进步二等奖，《现代心肺脑复苏学》获湖北省科技进步二等奖。该科室研发的“口咽联合通气道的研制”“双通道多用途麻醉面罩”“脚踏自复式麻醉机呼吸囊”等新技术分别获得了国家专利。

争创卓越团队，做患者的保护神

作为麻醉专家，夏中元教授总是强调：“麻醉是手术病人的保护神，为手术保驾护航。只有小手术，没有小麻醉，凡是麻醉都有风险，哪怕是再小的手术。”

夏中元教授进一步解释说，由于品对呼吸、循环和中枢神经系统存在显著的抑制性影响，尤其是遇到体质特殊的病人，即会导致一些“小”的麻醉也可能出现问题。他还强调，麻醉是“全程关注”工作。麻醉科医生的工作贯穿病人的手术前、手术中及手术后。麻醉医生应在手术前与患者沟通，了解患者的既往病史，病人近日的体质状况、用药细节等均不能大意。在手术中，麻醉医生必须具备敏锐的观察力和处理突况的能力。手术结束后，让病人意识清醒、生命体征稳定地离开手术室，是麻醉医生最起码应该做到的，同时还应写好麻醉记录，交代好护理人员该病人的麻醉特点以及观察要点；特殊病人应定期访视。

夏中元教授还表示，从根本上讲，麻醉方式选择的原则，主要根据病人的全身状况及所患疾病、手术部位和方式、麻醉医师的理论水平和技术能力以及临床经验、医院设备和病人的经济条件以及病人的意愿综合考虑，其首要原则是保障手术病人的安全。一般来说，颅脑、心胸等特殊部位的手术须全麻；四肢、中下腹部、腰骶部的手术可以根据病人情况进行选择。从某种角度来说，手术时实施全身麻醉是发展趋势。“我们了解到：全身麻醉的意识消失是可逆和可控的。全身不会对患者大脑产生损害，对手术病人的智力和记忆力无不良影响。目前各大医院的全麻比例占到所有麻醉比例的70%左右。”

据了解，当前“优质医疗服务示范工程”在全国范围内轰轰烈烈地开展起来，这在促进各级各类医院进一步强化基础、规范行为、改善服务、保障医疗安全、为人民群众提供优质服务、促进社会和谐等诸多方面起到了积极作用。武汉大学人民医院院领导非常重视创建“优质医疗服务示范医院”活动，多次召开专题会议，讨论部署工作，成立领导小组，设立办公室，制定活动方案，督促工作开展，给予政策支持，保证试点病区工作有序开展。

夏中元教授说，为积极响应医院号召，麻醉科结合自身，在临床、管理、绩效考核与激励机制等方面采取可行措施，不断丰富和拓展范围，开展了各具专科特色的人性化服务，争创“湖北省及武汉大学人民医院卓越团队”。

此后，夏中元教授详细介绍了科室为争创卓越团队而采取的具体措施。他说，科室全面修订临床各手术专科麻醉工作制度及配合常规、各班人员岗位职责、手术病人麻醉常规和标准，为病人提供规范化服务。优化人力资源配置，依据岗位职责工作量和专业技术要求等要素实施弹性的人力调配，增加早晚及辅助班，实行急诊班和双人夜班制，保证早中晚在岗人数，确保手术病人安全；并进一步强化“以病人为中心”的整体理念，切实落实“一切为病人，为一切病人，为病人一切”的办院宗旨。夏中元主任指出，手术室作为一个特殊的临床服务场所，在这里开展人文服务是现代社会不断发展，人们对生存质量要求不断提高的必然结果，我们的工作方法不应再局限于整天只与品和手术操作打交道，而是要更全面地了解患者的生理、心理需求，加强与患者沟通，有针对性地对患者进行健康教育。

夏中元教授继续说，科室实行手术病人一对一责任制，医生在病人术前、术中、术后全程提供病情观察、干预措施和健康教育指导。采取术前访视，使患者以积极的心理状态接受手术，更快地在心理行为上与手术相适应，增强患者对手术的耐受性，促进患者术后心理与躯体的康复，有效降低家属的焦虑心理。加强环节和终末质量控制，施行三级医师负责制，并与专科组长质控、科室质控、院级质控相结合，及时反馈，及时改进，考核结果与经管挂钩。为提高麻醉医生对核心制度的强制执行力，保障病人安全，科室实行麻醉核心制度考核，定期组织全体麻醉医生学习各项核心制度，将考核成绩与个人经管挂钩，并实施患者安全目标，进行风险评估，建立预警机制。对手术患者进行术前身体状况风险评估。要求全体成员在科主任的带领下，认真做好患者身份的核对。在患者麻醉前、手术开始前、患者离室前，在麻醉医生主导，手术医生、巡回护士共同参与下，共同核对患者身份及相关信息，及时填写“手术患者安全核对表”，确保手术病人安全。

“科室还对手术患者实行全程支助服务。”夏中元教授接着说，由医院出资聘用专职配检人员，经专门培训后，免费承担手术患者接送服务，保证患者安全，减轻家属负担；并实行服务公示，进一步明确手术麻醉服务内涵、服务项目和工作标准，使麻醉工作得到患者、家属和社会的监督。

在各项新措施“多管齐下”的作用下，科室焕发了新面貌，患者满意度显著提升。夏中元主任欣慰地说：“不论科室能否获得卓越团队称号，我们都做出了自己的努力，而且我们所做的这些工作都是对患者有利的，这就已经足够了”。

一切为病人，强化科室管理意识

“科室管理是一个医院管理的实质内容和重要组成部分。科室管理的好坏直接体现着医院管理水平的高低，决定着科室的兴与衰。强化科室的管理意识，提高科学的管理水平，是每个科室主任为医院和科室发展应尽的义务。”夏主任总结了科室管理经验，认为要做好科室管理，应从增强科室集体凝聚力、加强医疗质量管理、建立有效公平的激励机制这几个方面入手。

“首先，科室集体要有凝聚力。”夏主任分析说，科室主任和护士长是临床科室的基层领导，要重视领导方法及艺术，做科室内部团结协作的带头人。在医疗工作实践中，要加强医护之间的协作，彼此之间要多联系、多交流、讲原则、重方法，在工作中力求取得共识。正确处理好科室内的人际关系，如医生和医生的关系，护士和护士的关系，医生和护士的关系，高年资与低年资的关系，高学历与低学历的关系等。只有经常沟通，相互尊重，相互理解，科室集体才有可持续发展的凝聚力。

夏中元主任认为，医疗质量是医院和科室管理中的重要组成部分。医疗质量的好坏直接影响着患者的康复、服务满意的程度和医院声誉。要创造高质量、高水平的医疗服务，医护人员必须要有良好的服务态度，强烈的工作责任心、高尚的医德等，这就要求医务人员应不断提高自身素质，不断提高临床技能和业务水平，养成科学、严谨、求实、谨慎的好习惯，所以，在工作中他主张建立“以病人为中心的医疗模式”，做到“一切为病人，为一切病人，为病人的一切”。

在工作实践中，夏中元教授建议加强医务人员职责、医疗行政法规、执业医师法等的学习，同时还要加强医疗风险和自我保护意识的教育。病历作为重要的法律文书和依据，是一个客观材料，其内涵质量至关重要，因此病历书写是医疗质量管理的重要内容之一，一定要真实和规范化；另外，还要对医务人员进行社会学、伦理学、公共关系学、人文科学的普及教育，让他们懂得崇尚生命、善待生命、尊重病人，学会如何和病人谈话，如何与患者及家属进行有效沟通，达到共同承担医疗风险，相互配合的目的。“建立质量管理考评体系，是医疗质量管理的基本途径。医院实行的ISO9000质量管理体系是一套科学、规范、严谨、符合实际的管理体系，我们只要认真地执行体系要求的目标，一定会得到良好的效果。在执行过程中，我们要实施全面的跟踪监控，不断地持续改进，使医疗质量得到持续改善。”

“一个有效公平的激励机制，必将科室现有资源的利用率和实现度达到最大化”。对此，夏中元主任分析说，要充分挖掘科室人员的潜力，最大限度地发挥其积极性与主观能动性，科室管理者最常采用的措施是激励手段。在实施激励的过程中，较为普遍的方式是根据绩效，给员工以相应的奖金、工资、晋升、培训深造、福利等，以此来唤起员工的工作热情和创新精神，但是如果激励机制操作不当，导致分配不均、相互攀比，可能会造成消极怠工的副作用，这就要求科室管理者应根据科室具体情况构建激励机制，不要循规蹈矩，一成不变。激励机制的制定必须有利于尊重个人感情，增强员工的自控能力；有利于培养群体意识，增强科室凝聚力；有利于改善人际关系，激发员工的创造力，在协调和改善员工人际关系方面发挥积极有效的作用。

夏中元主任认为，加强科室管理，除了要做好以上几点，增强全员参与管理的意识也是很有必要的。“科室管理者必须进行岗前培训，任期中还要组织阶段性强化培训，进行管理知识的更新，形成人人懂管理，科科会管理的良好状态。严格落实岗位责任制，提高科室人员管理的自觉性，工作有布署、有检查，一级抓一级，级级落实。”

夏中元主任最后总结说：“在以质量求生存，以质量求发展的激烈竞争时代，我们要敢于管理，善于管理，群体管理，才能将科室办成改革创新、群众放心、职工舒心的科室。”