神经外科概述范文

导语：如何才能写好一篇神经外科概述，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

外伤性脑损伤术中的超声应用

应用B超可以显示不同外伤性脑损伤病灶的大小、形态及回声特点；彩色多普勒超声可以初步鉴别脑挫裂伤及脑实质内血肿，并粗略评价患者的脑灌注。国内学者[1]于2001年开始发现B超可以及时显示颅内血肿，明确急性脑膨出的原因，并为临床手术提供指导。2008年于德林等[2]对24例患者在术中及术后行超声检查，发现超声对硬膜外血肿及硬膜下血肿的检出率最高，实质内血肿次之，而对硬膜下积液及脑挫裂伤的检出率较低。杨立斌等[3]报道术中实时超声可以准确定位脑内血肿，进行体积测量，测定距离皮层的深度，而且在术中超声的实时导航下可以仅打开脑沟，直接到达血肿腔，无须皮层切口和造瘘，最大程度地减少对正常脑组织的损伤。2009年有学者[4]对12例患者研究,发现不同类型的脑外伤有不同超声表现, 超声能对病变进行定位。其研究中术前CT检查发现病灶15个, 术中超声探测发现病灶18个；术中超声探测发现迟发性硬膜外血肿4个, 1个经急诊CT 证实为对侧硬膜外血肿, 另3个经超声诊断为迟发性硬膜外血肿后, 在超声引导下清除血肿。

对于术后的患者，床边B超能发现迟发血肿的形成，提高了脑外伤患者的抢救成功率。唐运涛等[5]对118例开颅术后的脑外伤患者行超声检查，超声显示迟发性颅内血肿与CT或MRI的诊断符合率为74.56%。2007年王[6]对58例颅脑外伤患者术后行床旁超声检查，发现迟发性血肿18例，认为床旁超声安全，可推广用于检测术后迟发性血肿。

颅内占位性病变切除术中的超声应用

对于颅内占位性病变特别是脑肿瘤手术，关键在于如何准确定位肿瘤边界，避开重要血管。术中超声可以提供很好的帮助，还能确定病灶的位置、范围及性质，引导穿刺、活检、引流等，特别是能实时显像发现术中已移位的病灶位置。国内学者前期也做了不少研究和报道。

吴曙军等人[7]术中超声定位检查21例颅内占位患者, 结果发现超声显示病变的大小、部位、性质与术前CT、MRI 提示相吻合, 根据超声提示都能精确探及病变, 并根据彩超提示尽量避开血管, 能较精确的指导对颅内病变的切除。因此他们结论得出术中超声检查定位简单、有效、安全，在定位、引导手术、提高切除颅脑肿瘤的精确性等方面有临床应用价值。2011年张歆等人[8]以有彩超实时监测的30例手术病例为实验组，根据实验组选取病理与之相同、大小及部位与之相近的同等数量病例为对照组，比较两组有效性、安全性，发现其差别有统计学意义。由此得出，术中超声能比CT和MRI更准确显示病灶的细微结构。而对于颅内小病灶，B超对颅内肿瘤检出率较高，可进行动态、多方向定位。国内朱建明等[9]发现利用B超引导对颅内小病灶定位非常有效，有助于提高手术准确性, 减少探查的盲目性及对脑实质的损伤。由于脱水剂应用、脑脊液引流或软组织切除等原因,可引起颅内解剖结构移位或变形,实时超声制导可及时发现术中已移位的肿瘤、血肿位置。

神经外科术中超声应用的局限性

超声定位在颅脑手术中具有一定局限性：其对颅骨穿透性差,只能在骨窗范围内探测,瘤周水肿回声与残余肿瘤回声相近,也不易区分，加之超声分辨率还有待提高，在经验不足的情况下，对于1cm 以下的病变分辨较为困难，这些在一定程度上限制了其应用[10]。

微泡超声在神经外科术中的应用前景[11]

神经外科手术中，超声微泡经静脉注射后可通过肺循环到达颅内微细血管,克服了普通超声只能显示血管直径≥0.3 mm血流信号的缺陷。造影剂经静脉注射后，超声微泡接受超声波能量破裂, 局部脑组织形成气泡密集区, 使多普勒信号强度明显增强，造影持续4至5分钟。在造影持续时间内，将多普勒探头对准相应的脑区, 即可得到该区脑组织的多普勒视频信号,术中根据需要可随时调整探头方向，具有较高敏感性、靶向性和时效性。

参考文献

[1] 唐运涛，刘伦波，彭涛，等．颅脑损伤急诊手术中B超的应用．中国微侵袭神经外科杂志，2001，6（3）：173-175.

[2] 于德林，马平，李增惠，等．超声在颅脑创伤术中及术后的临床应用价值．中华医学超声杂志（电子版），2008,5(2):248-254.

[3] 杨立斌，顾建文，匡永勤，等．术中实时超声导航辅助脑内血肿清除．临床神经外科杂志，2008，5（1）：16-17.

[4] 郭志祥，何文，王小平，等.脑外伤的术中超声应用研究. 中华医学超声杂志（电子版），2009,6（6）：1088-1094.

[5] 唐运涛，刘伦波，陈宏刚，等．B型超声波在颅脑损伤术中及术后的应用研究．中华神经医学杂志，2003，2（5）：374-375.

[6] 王．急诊床旁超声检查诊断术中与术后颅内迟发性血肿的价值．临床超声医学杂志，2007,9（6）：368-370.

[7] 吴署军，刘君，伏钢，等. 彩色多普勒超声在神经外科术中的应用. 上海医学影像，2007年，16（3）：231-233.

[8] 张歆，王存祖，薛玉，等. 彩色多普勒超声在神经外科术中导航的临床研究. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（23）：3804-3805.

[9] 朱健明，涂伟，祝新根，等. 超声定位在颅脑手术中的应用. 复旦学报（医学版），2010,37（1）：85-87.

篇2

【关键词】神经外科；ICU；综合性护理干预；家属；心理障碍

近年来，伴随医疗技术和人们健康意识的不断提高，家属已经成为护理工作的重要组成[1]。加强和重视患者家属的综合护理，对于患者家属心理状态改善的具有重要意义。本文主要对2012年2月-2013年2月在本院神经外科ICU诊治的38例患者的家属予以综合护理干预的心理障碍改善效果进行分析，报告如下：

1资料和方法

1.1一般资料

资料随机选自2012年2月-2013年2月在本院神经外科ICU诊治的患者的家属76例，将家属按照随机数字表方法分为两组，每组38例。对照组男性家属14例，女性家属24例，年龄24-54岁，平均年龄（35±6.37）岁，研究组男性家属15例，女性家属23例，年龄23-52岁，平均年龄（36±6.15）岁。两组患者家属的年龄、性别等一般资料差异比较不具有统计学上的意义（P>0.05）。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：均确诊为神经外科ICU治疗的患者的家属；均签署治疗和护理方案的知情同意书；患者的最重要照顾人员；年龄大于18岁；表达及理解能力较好；存在显著的抑郁和焦虑情绪。排除标准：精神和意识不清晰；不配合治疗和护理方案的家属。

1.3方法

所有患者家属均予以常规的护理，包括为家属进行患者病情、治疗等情况的护理叮嘱以及支持性的心理护理指导。研究组家属在常规护理基础上予以综合护理干预，综合护理干预为期两周。研究组家属均由专业的责任护理人员进行健康宣教和人文关怀护理。护理人员需要和家属良好沟通和交流，指导家属ICU相关常识、病情、治疗、护理、仪器等知识。消除和缓解家属焦虑和抑郁情绪，护理工作人员需进行规范化的护理操作，保持微笑并尊重家属，保持每天良好交流，缓解患者家属的负面心理情绪等。

1.4观察指标

观察并分析干预前患者家属男性和女性的抑郁和焦虑评分情况，以及两组家属的抑郁和焦虑评分情况。记录并统计干预后两组家属的抑郁和焦虑评分情况。

1.5疗效标准

家属的心理障碍改善疗效标准依据精神卫生的焦虑自评（SAS）和抑郁自评（SDS）的量表进行评定。量表能够比较好的反应出抑郁和焦虑心理状态，应用比较广泛。量表均有患者的家属亲自填写，评分越高表示家属的抑郁或焦虑的程度越严重。

1.6统计学处理

所有数据采用SPSS 17.0软件包进行统计处理，一般资料用标准差（x±s）表示，计量资料采用t进行检验，计数资料采用X2进行检验，以P

2结果

2.1干预前不同性别患者家属SAS及SDS的评分情况

患者家属接受治疗和护理干预前，进行家属SAS及SDS的评分，女性的焦虑程度比男性较高；男性的抑郁程度比女性较高，比较差异具统计学上的意义（P

2.2两组家属SAS及SDS的评分情况

综合护理干预前，两组患者家属的SAS及SDS评分，比较差异无统计学上的意义（P>0.05）；干预后，研究组家属SAS及SDS评分，均比对照组家属的评分低，比较差异具统计学上的意义（P

3 讨论

神经外科ICU患者均为病情危重情况，这对患者家属造成强烈的心理负面影响，如果不能够及时处理家属心理障碍问题，极易造成家属应激综合症的发生。

本研究表明，干预前，进行家属SAS及SDS的评分，女性的焦虑程度比男性较高；男性的抑郁程度比女性较高，比较差异具统计学上的意义；干预后，研究组家属SAS及SDS评分，均比对照组家属的评分低，比较差异具统计学上的意义。表明综合性护理干预，对患者家属心理障碍改善效果良好。

综上所述，对于神经外科ICU患者家属应用综合性护理干预，对心理障碍改善效果显著，具有一定临床应用价值。

篇3

Reteplase治疗急性缺血性脑卒中

进行性脑灰质萎缩(Alper病)--附一家系4例报告 郭玉璞，郭重，刘好文，王铭维，段宏伟，高淑芳，任海涛

辅助应用内窥镜于颅后窝手术治疗颅神经疾患

颅脑创伤患者的后期康复 赵雅度，赵元立，赵继宗，富壮

神经外科资料网络搜索引擎

前路显微外科手术治疗多节段颈椎病 鲍圣德，葛为勇，V Seifert

动脉瘤SAH钳夹手术或放置线圈后认知能力后果与结构损伤

经颅入路手术治疗创伤性视神经损伤 石祥恩，王忠诚

多巴反应性肌张力障碍 张本恕，洪雁，孔屏，石志鸿

钛金属板修补颅骨缺损的技术改进 程建铎，修克军

迟发性外伤性颅内血肿临床分析 郑彦，罗其中，邱永明

脑干血管畸形的外科治疗 姚鑫，孙梅，杨玉山，焦德让，秦进喜，李庆彬，只达石

亚低温抑制大鼠弥漫性脑损伤后细胞凋亡的研究 只达石，林欣，张赛

尼莫地平对实验性脑损伤的治疗作用 王增光，杨树源

疑似肌炎的癌性肌病二例报告 王新平，冯殿福，汪皖君

亚低温和大剂量巴比妥类药物治疗颅脑创伤的临床应用研究进展 张赛，只达石，刘敬业

三叉神经痛的大剂量放射手术增加三叉神经功能障碍的危险性

T1WI颅内高信号的常见疾病及机制 蒋元文，刘松龄，张云亭

脊髓栓系综合征的临床特征及微创治疗 靳文，李彤宇，鲍圣德

循证神经病学方法学概述 屈会起，邱明才

干扰素-γ在重症肌无力发病机制中的作用 谢琰臣，孙兆林，李海峰

国外脑卒中临床试验

小脑梗死的外科治疗(附6例报告) 陈孟宗，刘群，袁玉会，潘蔚然，王成林

急性脑血管病后发热对预后的影响 李贵达，韩其琴，姬云

脊髓丘脑外侧囊切断术后出现新的部位疼痛:临床特征、机制与临床的重要性

POEMS综合征的诊断与治疗--附3例报告 刘用玲

生物胶卡氮芥混合剂局部缓释化疗治疗胶质瘤 李中民，张世民，郭海波，梁军

重型颅脑创伤510例临床分析 漆建，余定庸，唐文国

原发性脑干损伤160例临床分析 卓杰，杨帆，陈振军，杨树源

脑囊虫病诊断的新标准 金永华，王维治

颅内动脉瘤的治疗和存在的问题 刘承基

血管内治疗中颅内动脉瘤破裂的诊断与处理 焦德让，孙瑞发，范一木，尹龙，佟小光，崔世民，王实，陈俊华

颅内动脉瘤手术入路的选择 沈建康

MRA在颅内动脉瘤诊断中的应用价值 王宏，黄楹，姚鑫，刘梅力，杨玉山，焦德让

Meige综合征6例临床分析 吕桂润

早中期手术辅助抗血管痉挛药物治疗颅内破裂动脉瘤 佟怀宇，许百男，周定标，余新光，姜金利

类扩大翼点入路手术治疗对冲性单侧额颞部重型颅脑创伤 王庆波，郎立峰

载脂蛋白E基因多态性对血脂代谢的影响 沈丽华，柯开富，李作汉，潘闽

中重型颅脑创伤患儿细胞免疫状态与急性时相反应蛋白变化的相关性研究 李永坤

亚低温治疗弥漫性轴索损伤的临床研究 蔡坤皓，郭伟，陈东，单爱军，吴耀晨，林欣

EGF和FGF-2促神经干细胞增殖与分化研究 张文治，苏心，秦进喜，孔繁明，王新平，只达石

三维数字减影血管造影术及其在脑血管疾病中的应用 尹龙，焦德让

难治性癫痫状态的治疗进展 王学峰

小脑前下动脉梗死一例报告 邓群，赵植，冯昱

功能区难治性癫痫的外科治疗进展 李云林，栾国明

儿童期癫痫发作类型的判断 叶露梅

洛赛克预防高血压脑出血并发应激性上消化道出血的疗效观察 李玉旺

癫痫外科治疗是神经外科医师的广阔领域

颅咽管瘤的显微外科治疗 徐庚生，李美华

上矢状窦损伤的手术治疗 张宗文，周兴宏，王宁

立体定向放射手术治疗海绵窦脑膜瘤的后果分析

重型颅脑创伤后脑积水36例临床分析 陈兴河，杨玉山，张学军

无颅骨骨折的急性硬膜外血肿 杨德平，王文明

颅骨修补术后继发严重颅内感染27例临床分析 杨帆，张楷文

影响原发性脑干创伤预后的因素 陈志标，强伯新

手术切除大脑镰旁巨大脑膜瘤一例报告 贾军，张浚，黄仕春，赖连枪，仪立志

脑的神奇结构--海马与复杂部分性癫痫的密切联系 陈世畯

癫痫治疗策略 吴逊

与前庭神经鞘瘤放射手术有关的危险因素分析

中央-颞部棘波的临床价值 韩璞，李清云，张雪青，王旗

托吡酯添加治疗儿童难治性癫痫的开放性自身对照临床研究 杨少青，陆雪芬，廖卫平

Ramsay-Hunt综合征一例报告 张卉，王纪佐

多处软脑膜下横纤维切断术治疗难治性癫痫的应用研究 刘宗惠，赵全军，李士月，于新，刘锐，杜吉祥，林鸿，于雪

额叶癫痫的脑电图特征分析 贾秀杰

癫痫动物模型的建立及多药耐药基因产物P-糖蛋白的表达 尹连虎，吴承远，曲元明，许加军

颈内动脉注射药物引起窒息一例报告 靳桂杰，刘淑英，靳路

颅内腓神经移植面神经重建术--附2例报告 岳树源，朱涛，王敬纯，杨树源

54例脊髓胶质瘤的手术治疗 洪国良，杨新宇，岳树源，杨树源

绝经后脑梗死患者性激素及血脂变化的研究 李娜，张春时

内窥镜经蝶窦垂体腺瘤切除术 李骁雄，熊文浩，戴炯，李善泉

脑肿瘤手术后血肿--近10年病例分析 邱永明，高振文，罗其中，郑彦

外部脑积水硬膜下-腹腔分流术后分流管自脱出一例报告 郝东宁，高建中，冯小宁，李军

ChiarⅠ型畸形的MRI表现及其手术治疗 王文治，李牧，王守伦，井金洪

脑震荡患者恢复期心理状况调查 刘波，梁冶矢，栾文忠

出生体重很低的儿童计算困难与神经系统的关系

鞘内注射类鸦片药物疗法治疗癌瘤神经性疼痛的意义

MRI对脑桥梗死患者椎动脉、基底动脉横截面的评估价值 朱力山，边军，任晓苏，席惠群

刺五加防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的作用机制 冯加纯，戈亚萍，寿延红，志，张淑琴

脊髓刺激治疗危重肢体缺血的随机试验:技术与并发症

影像引导下颅脑手术的20年评价

脑出血患者脑血流速度的观察 谢鹏飞，沈祥骏，沈健，胡瑜

特发性震颤的临床特点分析 杨昆胜，李永刚，韩雁冰，祁国兴，陈芬

大鼠脑弥漫性轴索损伤的bFGF表达及意义 章翔，李红旗，吴景文，贺晓生，费舟，白红民，梁景文

强脑因子生物学特性的实验研究 张文治，苏心，秦进喜，张秀松，只达石

蛛网膜下腔出血的临床分级系统

糖皮质激素及其受体与细胞凋亡 孔晓冬，张建宁，杨树源

树突状细胞与神经胶质瘤免疫治疗研究进展 梁建峰，黄勤

面神经-舌下神经显微吻合手术治疗周围性面瘫 费智敏，王勇，周正文，金萍茜

重型颅脑损伤术后并发神经源性肺水肿38例临床分析 蔡可胜，刘学勇，董伟，王光辉

司立吉林对早期帕金森病患者多巴胺能神经元的影响 赵武伟，张致峰，何晓军，苏敬敬，孔令山，谢惠君

复智散对神经细胞凋亡的影响 温世荣，李国忠，马广玉，王春丽，张景艳，盛树力，王德生

静脉窦损伤--附21例报告 卢二勤，张进平，尹义学，张彦平

NF-κB在NGF和TNF-α对Aβ25～35海马神经细胞毒的保护作用中的机制研究 邓钰蕾，徐玮，汤荟冬，陈生弟

载脂蛋白E基因多态性与血管性痴呆的关系 卢红艳，田桂玲，王景华，宁宪嘉，涂军

疑似克-雅病误诊分析 赵节绪，林世和，江新梅，宋晓南

帕金森病患者99mTc-TRODAT-1 SPECT显像研究 张海鸥，贾少微，吴军，邹文

JNK信号转导通路在阿尔茨海默病中的研究进展 徐玮，陈生弟

血管性痴呆的神经影像学进展 孙葳，黄一宁

颅内静脉窦损伤的手术治疗 孟伟，郝华超，刘暌

细胞分子神经外科应用的方法和策略 张波，王任直，郑彤

金纳多对局灶性脑缺血再灌注大脑皮质神经元凋亡的影响 顾玲，高玉培，唐太昆，杨云芳

篇4

帕金森病（Parkinson Disease，简称PD）是一种常见于中老年人的中枢神经系统缓慢进展的变性疾病。40岁以上人群中发病率超过0.1%［1］。在临床上分为原发性、继发性帕金森综合征和症状性帕金森综合征。其病因和发病机制至今尚未十分明确，典型的临床表现为运动减少、肌张力强直和震颤，患病率随年龄增长而上升，严重危害患者身心健康，甚至造成残障，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。PD目前尚无治愈的方法，临床上所使用的治疗方法存在着各种弊端，虽说左旋多巴为最有效的替代疗法，但也不能阻止多巴胺能神经元的进一步变性（亦即不能有效阻止或减缓疾病的发展），而且随着长期应用会发生疗效减退及出现多种并发症的发生。因此寻求有效保护多巴胺神经元的途经是临床治疗PD的重大课题之一［2］。近年来，为了探索治疗PD的有效方法，许多学者对PD进行了深入广泛的研究，并取得了很大的进展，高压氧作为一种新的保护性治疗手段，在PD的治疗上发挥着越来越重要的作用。现根据近几年来的文献，对高压氧在治疗PD中所取得的一些进展作一简要概述。

1 PD的病理生理及诊断

1.1 病理生理 PD又名震颤麻痹(Shaking palsy)，是一种常见的锥体外系疾病，尽管多数病例的病因不明，但研究多认为该病与遗传、环境因素、感染、衰老、氧化应激、过多的自由基形成及神经营养因子缺乏等有关，是多种机制协同作用的结果［3］，环境毒素、多巴胺自身氧化、线粒体功能不全、铁离子代谢障碍、兴奋性氨基酸毒性作用、自由基清除系统功能降低或失活以及一氧化氮等原因，均可能参与了多巴胺神经元慢性缺失的过程或者是诱发过程［4］。当纹状体中多巴胺减少致维持运动所需的最低水平以下时就会发生PD［5］。其主要病理变化为中脑黑质—纹状体多巴胺神经元进行性变性、坏死，同时伴随含嗜酸性包涵体(Lewy body)出现，纹状体多巴胺含量降低［6］，导致运动功能紊乱。

1.2 PD的诊断 诊断参照文献的诊断标准［7］。

2 PD的治疗

2.1 药物治疗 目前仍然缺乏行之有效的保护性治疗措施。治疗方法大致分为药物治疗（抗胆碱类药物、多巴制剂、多巴受体激动剂、细胞保护剂、抗氧化剂及神经营养因子等）；外科手术治疗原发性PD：苍白球损毁术、丘脑损毁术、深部脑刺激术和脑组织移植［8］；高压氧治疗以及康复治疗(运动疗法、作业疗法、言语疗法以及日常生活指导)，基因治疗等［9］。由于外科手术治疗费用昂贵，有严格的手术指征并且存在手术并发症（视野缺损、轻度偏瘫、颅内出血及感染等），而基因治疗现仍然停留在实验室阶段，因此药物治疗仍是目前治疗PD的主要方法。但药物治疗均需长期服用，即使目前认为疗效较好的左旋多巴也有15%左右的病人根本无效，且长期服药都存在疗效减退与出现严重副作用［10］，即长期应用多巴胺制剂有可能加速多巴胺神经元的变性，亦即在一定条件下，多巴胺及其代谢产物可以诱导黑质神经元发生凋亡［11］。所以药物配合高压氧治疗为PD患者开辟了一条新的途径。

2.2 高压氧治疗方法 一般采用多人高压氧舱，压力为0.2～0.23MPa，间歇性面罩吸氧，每天治疗1次，10次为1个疗程，一般治疗3～5个疗程。近几年来，国内外应用高压氧综合治疗及研究各种原因引起的PD，取得了一定的效果。陈一飞等［12］报告应用高压氧综合临床药物对53例PD患者进行康复治疗，并与一组57例单纯药物治疗进行对照，结果高压氧治疗组总有效率为94.4%，与单纯药物治疗组比较差异有高度显著性（P

曹学兵等［15］通过研究高压氧对PD大鼠多巴胺神经元的研究，证明高压氧治疗可以显著提高机体抗自由基损伤功能，减弱胶质细胞效应发挥，从而有保护脑黑质区多巴胺能神经元功能。李经伦等［16］通过高压氧对PD小鼠模型脑递质及认知障碍影响的研究表明：高压氧对PD小鼠的多巴胺神经元和胆碱能神经元都有保护作用。以上临床与实验研究为高压氧治疗PD提供了有意义的证据，高压氧对PD的有效作用亦逐渐被人们所接受。

【关键词】 帕金森病/ 治疗；高压氧

帕金森病（Parkinson Disease，简称PD）是一种常见于中老年人的中枢神经系统缓慢进展的变性疾病。40岁以上人群中发病率超过0.1%［1］。在临床上分为原发性、继发性帕金森综合征和症状性帕金森综合征。其病因和发病机制至今尚未十分明确，典型的临床表现为运动减少、肌张力强直和震颤，患病率随年龄增长而上升，严重危害患者身心健康，甚至造成残障，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。PD目前尚无治愈的方法，临床上所使用的治疗方法存在着各种弊端，虽说左旋多巴为最有效的替代疗法，但也不能阻止多巴胺能神经元的进一步变性（亦即不能有效阻止或减缓疾病的发展），而且随着长期应用会发生疗效减退及出现多种并发症的发生。因此寻求有效保护多巴胺神经元的途经是临床治疗PD的重大课题之一［2］。近年来，为了探索治疗PD的有效方法，许多学者对PD进行了深入广泛的研究，并取得了很大的进展，高压氧作为一种新的保护性治疗手段，在PD的治疗上发挥着越来越重要的作用。现根据近几年来的文献，对高压氧在治疗PD中所取得的一些进展作一简要概述。

1 PD的病理生理及诊断

1.1 病理生理 PD又名震颤麻痹(Shaking palsy)，是一种常见的锥体外系疾病，尽管多数病例的病因不明，但研究多认为该病与遗传、环境因素、感染、衰老、氧化应激、过多的自由基形成及神经营养因子缺乏等有关，是多种机制协同作用的结果［3］，环境毒素、多巴胺自身氧化、线粒体功能不全、铁离子代谢障碍、兴奋性氨基酸毒性作用、自由基清除系统功能降低或失活以及一氧化氮等原因，均可能参与了多巴胺神经元慢性缺失的过程或者是诱发过程［4］。当纹状体中多巴胺减少致维持运动所需的最低水平以下时就会发生PD［5］。其主要病理变化为中脑黑质—纹状体多巴胺神经元进行性变性、坏死，同时伴随含嗜酸性包涵体(Lewy body)出现，纹状体多巴胺含量降低［6］，导致运动功能紊乱。

1.2 PD的诊断 诊断参照文献的诊断标准［7］。

2 PD的治疗

2.1 药物治疗 目前仍然缺乏行之有效的保护性治疗措施。治疗方法大致分为药物治疗（抗胆碱类药物、多巴制剂、多巴受体激动剂、细胞保护剂、抗氧化剂及神经营养因子等）；外科手术治疗原发性PD：苍白球损毁术、丘脑损毁术、深部脑刺激术和脑组织移植［8］；高压氧治疗以及康复治疗(运动疗法、作业疗法、言语疗法以及日常生活指导)，基因治疗等［9］。由于外科手术治疗费用昂贵，有严格的手术指征并且存在手术并发症（视野缺损、轻度偏瘫、颅内出血及感染等），而基因治疗现仍然停留在实验室阶段，因此药物治疗仍是目前治疗PD的主要方法。但药物治疗均需长期服用，即使目前认为疗效较好的左旋多巴也有15%左右的病人根本无效，且长期服药都存在疗效减退与出现严重副作用［10］，即长期应用多巴胺制剂有可能加速多巴胺神经元的变性，亦即在一定条件下，多巴胺及其代谢产物可以诱导黑质神经元发生凋亡［11］。所以药物配合高压氧治疗为PD患者开辟了一条新的途径。

2.2 高压氧治疗方法 一般采用多人高压氧舱，压力为0.2～0.23MPa，间歇性面罩吸氧，每天治疗1次，10次为1个疗程，一般治疗3～5个疗程。近几年来，国内外应用高压氧综合治疗及研究各种原因引起的PD，取得了一定的效果。陈一飞等［12］报告应用高压氧综合临床药物对53例PD患者进行康复治疗，并与一组57例单纯药物治疗进行对照，结果高压氧治疗组总有效率为94.4%，与单纯药物治疗组比较差异有高度显著性（P

曹学兵等［15］通过研究高压氧对PD大鼠多巴胺神经元的研究，证明高压氧治疗可以显著提高机体抗自由基损伤功能，减弱胶质细胞效应发挥，从而有保护脑黑质区多巴胺能神经元功能。李经伦等［16］通过高压氧对PD小鼠模型脑递质及认知障碍影响的研究表明：高压氧对PD小鼠的多巴胺神经元和胆碱能神经元都有保护作用。以上临床与实验研究为高压氧治疗PD提供了有意义的证据，高压氧对PD的有效作用亦逐渐被人们所接受。

3 高压治疗PD的机制

高压氧旨在通过尽可能消除PD病因或干预其发病机制，来达到治疗PD的作用，它治疗的可能机制在于：①高压氧能提高血氧含量，血氧分压及弥散能力，改善脑血管功能状态，增加血脑屏障通透性。因此药物与高压氧并用治疗能加速药物通过血脑屏障，更好地发挥药物的生物活性。②现代研究认为［17］，PD患者的全脑血流量均有下降，在高压氧下，氧弥散进入缺氧暗区的能力增强，使脑组织含氧量增加，改善脑组织的缺氧状态，使受损的多巴胺神经元功能恢复。同时高压氧还可兴奋交感—肾上腺髓质系统，使肾上腺素—多巴胺分泌增加，症状获得改善［18］。③高压氧还可使线粒体ATP酶活性增强，加速电子传递过程，使ATP产生增加，恢复大脑神经元的能量供应［19］。④高压氧对自由基的清除作用已于近年来被证实［20］，高压氧可以通过抑制星形胶质细胞增生，提高黑质—纹状体内谷胱甘肽过氧化物酶及超氧化物歧化酶(SOD)活性，降低脂质过氧化水平，加快自由基清除速度，从而增强多巴胺能神经元功能对6-羟基多巴胺的耐受能力，促进其神经功能恢复。同样高压氧也可改善胆碱能系统的功能，提高学习记忆的能力等。

4 结语

综上所述，高压氧对PD具有保护性治疗作用，一旦确诊PD，在排除其它禁忌证(如活动性出血、未经处理的气胸等)后，应尽早应用高压氧治疗，联合药物综合治疗。在高压氧配合药物治疗和康复功能训练同时可以增强抗震颤麻痹药物的治疗效果，减少药物的用量和副作用。治疗最好能每年进行1～2个疗程，以巩固疗效。因此，高压氧可作为PD康复治疗的一种重要手段，这对人口老龄化问题日益严重的我国社会具有重要的社会经济意义，值得临床推广应用。

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    导致新生儿死亡的主要原因有早产、感染、 窒息、先天畸形等。随着新生儿复苏技术的推广 普及和对重要脏器支持治疗的进展，如肺表面活 性物质的使用、优化机械通气策略以及体外膜肺 (ECMO )等高级生命支持技术的应用，新生儿的 存活率得到明显改善U，]。为了提高早产儿的存 活率，有效防止或减少早产儿的神经损伤也成为 人们关注焦点。美国流行病学资料表明：小于1 000 g早产儿神经损伤的发生率呈上升趋势，其 中脑瘫发生率为5%〜15%，认知障碍或学习障碍 发生率为25%〜50%。因此，提高早产儿存活率并 降低伤残率，从而优化早产儿的生存质量是目前 早产儿管理的首要目标，也是当今新生儿医学和 发育儿科学所面临的具大挑战[3 ]。

神经重症监护病房（neurocritical care unit， NCU )是以脑为中心整合管理或护理过程，目的是 尽最大可能减少原发性或继发性脑损伤，使脑保 护或修复最大化的过程[4 ]。过去数年的深入研究 已证实NCU在降低成人及儿童死亡率和伤残率 方面的有益作用[5’6]。

新生儿神经重症监护病房（neonatal neurocritical care unit，NNCU )是近年针对新生 儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU )中的脑损伤高危人群提出的综合性脑监护 和脑保护策略，它与儿童和成人NCU有相同之处 又有许多不同之处。

2 NCU的组成和作用

   神经重症监护是一个新崛起的以神经病学和 重症监护医学为主的多学科结合的亚专业，包括 了重症监护、神经内科、神经外科和神经影像学等 专业人员。2005年，美国神经亚专科联合会对神 经重症这一独立专科进行了认证，截止2009年 5月，美国共有40个相关机构。作为新兴的神经 病学亚专科，神经重症监护将神经病学与危重症 医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质 量的医学监护与救治，而NCU则成为完成这一使 命的最基本单元[7义2014年4月，中华医学会神 经病学分会神经重症协作组提出《神经重症监护 病房建设中国专家共识》[9]。美国加利福尼亚大 学旧金山分校（UCSF)儿童医院于2008年7月 成立全世界第一个NNCU，成为新生儿神经重症 监护的先行者[10]。

神经重症监护对降低危重患者病死率和改善 存活率的研究多集中于成人。一项纳入40 284 例患者的前瞻性队列研究显示：与NCU相比，综 合重症监护病房（ICU)脑出血患者病死率增加 (O穴=3.40 ,95%CI 1.65〜7.60，P=0.002 ) [11]。 2011年，一项纳入12篇文献的meta分析结果显 示：与综合ICU相比，NCU可明显降低患者病死 率（0R=0.78,95%CI0.64 ~ 0.95，P=0.010 )和改 善神经系统损伤预后（OR=1.29，95%CI 1.11〜1.51， P=0.001) [12]。新生儿神经重症监护的相关研究 较少，有研究者观察了实施神经重症监护前后新生儿缺血缺氧性脑病（HIE )的情况,结果发现,实 施NNCU后苯巴比妥总用量和维持量均较前有明 显减少，从而有效地减少了苯巴比妥的不良反 应[13]。国内复旦大学附属儿科医院牵头率先开 展了亚低温治疗HIE的多中心研究[14]、正常足月 新生儿脑电图特点的多中心研究[15 ]，并联合卫计 委新生儿疾病重点实验室制订了适合中国国情的 亚低温治疗HIE方案（2011 ) [16]，并组织全国范 围的宣讲和推广，为推动我国NNCU的建立和发 展奠定了一定基础。目前，全国多中心NNCU建 设工作也正在积极开展。

新生儿神经重症监护的治疗不同于成人及儿 科神经重症监护，需要新生儿科，神经内科，神经 影像科（MRI物理师)，神经外科，神经发育监护 (包括新生儿个体化发育监护和评估项目），早产 儿/高危儿早期干预等专家共同协作，同时辅以 专业设备，因此NNCU是独特的NCU [17]。虽然 发育中的大脑与成熟大脑存在着巨大的差别，但 是NNCU这一新兴领域也可以借鉴成人NCU的 经验：当患儿发生神经系统疾病，对体温、糖代谢、 氧合作用、血压等基本生命体征进行密切监测，可 预防损伤的再次发生；专业的神经重症监护团队 可以采用既定的诊疗流程降低死亡率或改善预 后[18]。神经重症监护极大程度依赖先进的动态监 测和影像成像技术，目前这些技术已逐渐在基层 医疗机构普及推广。NNCU的作用具体包括:尽 早发现脑损伤恶化情况，指导患者的个体化治疗； 监测各种治疗效果并避免任何相关不良反应的发 生；预测严重脑损伤患儿的神经发育结局和生活 质量;开发新的靶向治疗措施[19 ]。最终目的是改 善伴有神经系统损伤或有临床脑病证据(如惊厥) 的早产儿和足月儿的神经预后；开发具有循证医 学证据的急性神经系统疾病或损伤的诊疗方案和 指南，提供优化的脑保护策略;组建一支包括脑科 学家和临床医生在内的多功能团队，开发新生儿 神经损伤的新治疗措施等[M]。

3 NNCU的服务人群和举措

    理论上讲，无论是否存在原发性脑损伤，NNCU收治的新生儿都是获得性脑损伤的高危人 群。急性/危重神经系统疾病包括新生儿脑病、惊 厥、疑似卒中、动静脉畸形、脑膜炎或脑炎、严重的 胆红素脑病或持续性低血糖等。亚急性神经系统 疾病包括早产儿脑室内出血（IVH)等级III / IV， 早产儿<28周妊娠，中枢神经系统畸形和危重病 等。NNCU监测的内容包括临床评估、全身血流 动力学评估、脑血流和脑灌注压监测、脑血管自主 调节功能监测、全身和脑局部的氧合功能监测、脑 电生理监测、脑代谢监测、葡萄糖利用和营养状态 评估、血红蛋白和血流稳态监测、脑部温度和炎症 反应监测、神经细胞受损的生物标记物监测等，并 对多维监测结果进行整合、演示和分析，开发新的 延伸技术并加以应用[6，]。

常规的新生儿神经影像学检查包括颅脑超 声、头颅CT检查和MRI。新生儿脑功能检查:视 频脑电图（VEEG)、振幅整合脑电图（aEEG )、诱 发电位（EP )、经颅多普勒脑血流（TCD )、近红外 光谱技术（NIRS)。20世纪70年代，颅脑超声开 始用于新生儿领域，由于其无创、简便、易行、可床 边操作，最早用于早产儿筛查颅内出血、监测脑白 质损伤和脑室扩张进展。但是，颅脑超声因其难 以识别异常的大脑发育和后颅窝的病变、无法提 供有关白质发育或成熟、无法描述新生儿某些特 定代谢障碍的特征性改变，运用受到限制，逐渐被 MRI 或 CT 取代[20]。

aEEG是单频道的脑电监测，具有简便、床旁 连续监测、容易识别等优点，对神经系统损伤预后 有很高的预测价值。可以用来研究脑血流动力学 及脑代谢异常所致的脑损伤;评价新生儿脑的成 熟度；还用于监测药物疗效等，临床上常常作为 EEG的有益补充[21 ]。aEEG对早期评估HIE的严 重程度，预测患儿的远期预后作用明显。

MRI安全、有效且无辐射，可提供新生儿脑发 育和功能的评估情况。MRI还能评估新生儿大脑 不同形式的缺氧缺血性损伤的结构改变，鉴别出 获得性脑损伤的危险因素，为治疗提供依据，是可 识别远期预后的影像学表现。对167例出生胎龄 <30周的早产儿所做的MRI检查及随访显示:严 重认知落后发生率为17% ;心理运动落后发生率 为10%，脑瘫发生率为10%，感知障碍（视听）发 生率达11%。其中严重认知落后的患儿中出现轻 度、中度和重度脑白质发育异常（异常信号、容积 减少、囊性改变、脑室扩大、胼胝体变薄和髓鞘化 障碍等）的比例分别达到10%,30%和50% [22]。

随着功能MRI、磁共振波谱等技术的开发和 应用，MRI在新生儿脑损伤和脑发育评估中的作 用越来越重要。欧美发达国家普遍配备了专门研 究MRI程序的MRI物理师，以帮助临床医师和 放射科医师完成相应的MRI后处理，大大加速了 MRI技术的临床转化步伐，值得我们借鉴。

大脑本身具有复杂性，而发育期大脑的演变 更加快速。随着一系列信息技术及生命科学研 究的突破及脑科学的发展，医疗行业及生物医学 产业也发生了重大的变革。人类脑计划（human brain project)研究和人类连接组学项目（human connectome project)的实施[23 ]]以及大数据（big data)存储与云计算（cloud computing )技术的应 用[24]，都是推动这场变革的重要因素之一。大数 据分析使得研究者能充分获取患者的相关医疗信 息，并通过互联网计数实现信息储存、转移、读取、 分析和再利用[25]。因此越来越多患者的脑功能图 谱及相关生物学信息被记录，从而引发生物信息 爆发，促使医学及生命科学研究人员从经典的特 定人群抽样研究方式逐步转变，未来相关研究的 对象将会无限接近于“总体” [26]。

新生儿神经重症监护的人员配备取决于医院 的需求和能力。复杂疾病并伴神经系统异常的新 生儿往往预后不良，这些原发疾病包括极早产、先 天性心脏病、多脏器功能受损、围产期重度窒息、 新生儿惊厥、癫痫持续状态以及急性创伤性脑损 伤，对这些患儿的监护需要护理人员同时具备新 生儿重症监护和神经内科的经验。鉴于问题的复 杂性，建立新生儿科和神经内科资源共享团队非 常有必要。NNCU在管理急性和亚急性神经疾病 患儿、解释多种影像学资料以及制定治疗方案和预测结局等方面都发挥着重要作用。

4护理/管理模式的改变多学科的NNCU护理团队

    在处理新生儿常见 疾病方面积累了大量的循证医学证据。新生儿神 经重症监护的专家们（神经科专家或新生儿科专 家）可将积累的有循证医学支持的指南传授给实 习生和护理人员，以提高他们对急性神经系统疾 病的认识水平并促进神经重症监护措施的实施。

传统的NICU监护主要关注心血管或呼吸系 统，每一个新生儿床旁都配备有专业的仪器监测 血氧饱和度，呼吸和心血管功能。训练有素的护 士能熟练运用这些仪器对伴复杂心肺疾病的患儿 进行护理。随着亚低温治疗措施和床旁监测脑电 活动技术的出现，这些新技术将运用于神经功能 评估。

为了理解神经保护和脑功能监护的原理，需 要对护士进行神经解剖学、病理生理学和基础的 电生理学的培训。新生儿重症监护病房的护士对 患儿神经监护起着非常重要的作用，包括监测和 处理亚低温治疗期间患儿生理变化，对患儿神经 疾病状态的变化做出快速反应并及时通知专家团 队。

为新生儿提供适当的护理包括提供舒适体 位，减少噪音和刺激，减少感染以及“袋鼠式护理” (为新生儿提供持续的皮肤接触）等。新生儿个体 化发育支持护理及评估（NIDCAP )的研究表明， 采用NIDCAP和改善大脑功能之间存在着正相关 性，还需更多的工作来支持这一模式的广泛使用[27 ]。

NNCU的神经重症医师需定期接受理论、技 能、管理、伦理和医疗人文关怀等方面的培训，培 训内容须根据神经病学和重症医学进展每2年更 新完善1次，同时制定相应考核内容，以保证医护 人员保持先进的专业监护与治疗水平。

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功能磁共振是在磁共振原理的基础上根据人脑功能区被信号激活时血红蛋白和脱氧血红蛋白两者之间比例发生改变，随之产生局部磁共振信号的改变而进行工作的。凭借其具有较高的空间、时间分辨率，无辐射损伤以及可在活体上重复进行检测等优点已广泛应用于脑功能的研究。

1 磁功能磁共振概述

磁共振功能成像(function magnetic resonance imaging，FMRI)是目前脑功能研究中的一个热点。20世纪90年代后，BOLD（blood oxygenation level dependent）磁共振功能成像已广泛应用于脑功能的研究。其优点是就有较高的空间、时间分辨率，无辐射损伤以及可以在活体上重复进行检测。理论上讲，凡以反映器官功能状态成像为目标的磁功能成像技术都应称之为功能磁共振成像。目前，临床上已较为普遍使用的功能成像技术有：各种弥散加权磁共振成像技术（diffusion-weighted imaging，DWI），各种灌注加权磁共振成像技术（perfusion weighted imaging，PWI），磁共振波谱和波谱成像技术（blood oxygenation level dependent，BOLD）。观察脑神经元活动和神经通路的成像技术时，这种成像技术应叫做脑功能磁共振成像（FMRI），它一般包括水平依赖成像；脑代谢测定技术成像；神经纤维示踪技术如弥散张量和磁化转移成像。

1.1 FMRI的基本原理：FMRI的方法很多，主要包括注射照影剂、灌注加权、弥散加权及血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent，BOLD）法，目前应用最广泛的方法为BOLD法：血红蛋白包括含氧血红蛋白和去氧血红蛋白[1]，两种血红蛋白对磁场有完全不同的影响，氧合血红蛋白是抗磁性物质，对质子弛豫没有影响，去氧血红蛋白是顺磁性物质，其铁离子有4个不成对电子，可产生横向磁化磁豫缩短效应（preferential T2 proton relaxation effect，PT2PRE）。因此，当去氧血红蛋白含量增加时，T2加权像信号减低。当神经元活动增强时，脑功能区皮质的血流显著增加，去氧血红蛋白的含量降低，削弱了PT2PRE，导致T2加权像信号增强，即T2加权像信号能反映局部神经元活动，这就是所谓血氧水平依赖BOLD[2]效应，它是FMRI基础[3]。

梯度回波成像（gradient recall echo，GRE）是FMRI的常规脉冲序列，它对磁化效应引起的T2效应非常敏感，梯度回波脉冲序列使用单次激发小翻转角射频脉冲和极性翻转的f编码梯度场，在采集信号过程中，由于梯度场引起的去相位就会完全被再聚集，而回波信号则取决于组织的T2。在信号采集过程中，GRE与SE序列相似。都是通过多次反复采集回波信号完成全部的相位编码和数据采集。GRE扫描对流空现象，扩散现象以及对功能成像非常重要的T2效应等诸因素非常敏感[4]。特别适用于能够产生很强很可靠的功能信号的部位，如感觉皮质[5]。

平面回波扫描（echo planar imaging，EPI）：EPI是梯度回波的一种变形技术，它可以通过一次或数次激发采集完成像所需的所有数据，它既可以用梯度回波的方式采集信号（SE-EP）。可以说EPI是目前FMRI的最佳扫描方法。使用单次激发EPI，系统仅用一次读取信号之后就可以完成扫描，每层扫描最快仅需数十毫秒，是目前临床应用的最快扫描脉冲序列。它完成一次全脑采集（15~20层）仅需2~3秒，并可以进行多层面大容积的扫描，这样可以同时观察整个中央前回，运动前区和附属运动区等结构，还可避免因病人头部运动而造成的伪影。另外，EPI由于使用长TR时间，可以提高图像音噪比。

1.2 FMRI的基本过程：进行FMRI研究之前首先要确定试验计划，制定最优化方案。刺激方案对FMRI的检出非常重要。目前常用的使用方法有单次刺激（single trial）和事件相关法（event related），前者主要用于视觉、听觉、运动、感觉等，后者主要用于认知活动的刺激。BOLD加权像扫描之前，首先获取4~6幅高分辨率T1W1解剖定位图，然后在刺激（on）和静止（off）两种状态下的原始图像。之后在离线（offline）工作站上对原始图像进行降噪，匹配相减，统计学处理，叠加得到功能活动图，再与T1W1解剖定位图叠加得到可视化功能解剖定位图。

2 磁功能磁共振的应用

2.1 感觉

2.1.1 听觉：最初的FMRI成像研究是用发单音或单词来作为听觉刺激，使位于颞上回的听觉皮质（brodmann氏41区）活化。近期的研究发现在有噪音的环境下说单次和短文，可在颞上回及沿颞上沟附近，引起比单纯噪音环境大得多的明显的活化区。说单词和短文有时也能在颞中回，颞横回附近引起活化，同时听觉皮层也纯在不均一性，一侧刺激虽能激活双侧听觉皮质，大多数仍以左侧为主[6]。在对音乐刺激的研究中发现左侧颞平面的激活程度与开始音乐训练的年龄相关，而左后背外侧额前皮质的激活程度和绝对定调能力成有意义的相关。Jancke的fMRI研究发现，改变音量（分别为75，85，95dB），所有受试者均可见在颞上回有兴奋，且兴奋的范围与音量大小呈正相关，从而说明声音的强度对脑功能活动范围有影响[7]。

2.1.2 视觉：FMRI中对视觉皮质的研究是最早的。研究发现，主要视皮质位于双侧距状裂两侧，属于布劳德曼（Bondman）17区，次要皮质为Bondman19区和18区，即纹旁及纹周区，为楔回，舌回，枕颞内外侧回后部及颞下回后部皮层[8]。视觉刺激有性别和年龄的差异，男性较女性能激活更多的兴奋区，成人较婴幼儿，儿童的激活区广泛。但自然色及非自然色物体激活人脑的过程却几乎一致，都是从Ⅴ区到Ⅴ区的传导途径。根据偏侧光刺激随时间延长在信号强度和范围上的变化，fMRI已成为术前描绘视皮质的一个有效方法。

2.1.3 嗅觉：嗅觉刺激可引起脑内多个区域的活动功能变化，主要包括丘脑中部前份，额下回，运动前区边缘，杏仁核，下丘脑，海马回区等结构，大脑半球两侧功能活动区基本对称，无明显的半球优势，但额下回的功能活动区主要位于左侧，两侧对比有显著差异[9]。在第一嗅觉皮质内，气味引起了一个强烈、早期和短暂的信号幅度的增强，然后在气味存在的30~40秒内适应了。高难度化学物质刺激时丘脑的信号改变较低浓度刺激时明显，表示该区域的活动有浓度依赖性，而额下回和扣带回的功能活动则无明显的浓度依赖性。即使在无味感的条件下，只要空气内有一定程度的化学物质存在，就能够引起脑内相关结构的功能活动[10]。Levy等[11]对嗅觉想象FMRI研究发现，嗅觉想象与实际嗅觉激活的功能区相似，但想象激活的功能区相对小些。

2.2 躯体运动功能：研究结果显示简单运动的激活区主要位于初级运动皮质，复杂运动的活动区位于对侧初级运动皮质、辅助运动区（SMA）、运动前皮质，偶尔可出现于同侧的相应部位；而想象复杂运动主要激发辅助运动区及运动前皮质，但信号强度较低。同时该研究还表明慢速运动对激发的活动强度也较低。大量FMRI表明实验发现，右侧运动皮层可以被左侧手指活动激活，而左侧运动皮层可以被双侧手指激活，证实了人脑功能的不对称性。躯体运动FMRI能够描绘出每一个手指运动的代表区，单一手指的运动受到第一运动皮质内占据重叠区域的神经元网的控制[10]。

2.3 记忆：分别用工作记忆（WM）研究正常人，前者发现工作记忆主要激活双侧前额叶背外侧皮层[布劳德曼区（BA）9，10，46，47区]，后者也有类似的发现，且WM的作业难度及额叶其他脑区有关。对语言和视觉工作记忆试验时发现不影响记忆方式在大脑有不同传导环路[12]。性别也可以影响记忆，在语意记忆决策任务中，发现男性主要引起左侧大脑半球激活，主要集中在左额下回和左颞上回；而女性主要表现为双侧半球激活，特别是左颞上回和右额下回。另外，前额叶是来源记忆的重要神经基础，与其他脑区相比，对老年化较敏感，可见年龄也是影响记忆的一个重要因素。

2.4 神经病学和精神病学：对13例AD和13例年龄、性别匹配的正常人行磁敏感对比剂进行增强MRI检查，发现AD患者颞顶叶的血容量明显降低；以双侧颞顶叶的血容量明显降低；以双侧颞顶叶血容量的变化为参照对正常或AD的鉴别准确度达88%。此外还发现轻度AD的颞顶叶血容量也降低。据报道nⅥ-RI观察癫痫开始发作后的局部血流情况，并研究了正常人左侧和患者优势半球的语言功能，发现患者很少见到混合或右侧优势半球语言功能区域[5]。精神分裂症患者，有额叶功能减退的现象。另有研究说明对患有强制性神经症的患者及志愿者进行FMRI检查，发现在患者的眶回及额叶背外侧皮层有活化区，而志愿者则没有。

综上所述，FMRI已广泛用于对听觉，视觉，嗅觉等各项脑功能出现的研究之中，并凭借它的多个优势为各项研究开拓了新的层面。因此，FMRI技术将在脑功能成像研究中逐渐占据主导地位。

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篇7

【关键词】 细胞间隙连接通讯； 星型胶质细胞； 中枢神经系统疾病

Study on GJIC and Central Nervous System Diseases/HE Huan，ZHU Jin-hua，LIU Sheng-hui，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：145-148

【Abstract】 The structure and function of the central nervous system is very unique，but the basic characteristics of the cells and tissues，and other parts are similar，such as gap junctions （gap junction， intercellular，GJ），and as a means of communication communication （gap cell gap junction junction intercellular communication， GJIC） are widespread in the multicellular in vivo， research in this area has become a hot research object in China， points out the pathogenesis and treatment of many diseases possible， especially in the central nervous system diseases， according to the GJIC in the pathogenesis of central nervous system in the role of a brief summary.

【Key words】 GJIC； Astrocytes； Central nervous system diseases

First-author’s address：Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.043

近年来，中枢神经系统疾病的患者逐渐增多，由于病情的复杂性和不确定性，给患者的家庭生活和社会生活带来的不可忽视的影响。在众多关于中枢神经系统的研究中，更多的指向表明细胞缝隙连接也许在中枢神经系统疾病中有着特殊地位，一些特定疾病与细胞间隙连接通讯（gap junction intercellular communication，GJIC）的关系也逐渐明朗。本文就近年中枢神经系统疾病中GJIC的研究进展做一简要综述。

1 GJIC概述

一种通道用于连接存在于细胞之间的蛋白质，由连接蛋白（connexin，Cx）组成，称为细胞缝隙连接，这种通道在大多数的实质性器官中都能发现。细胞膜上有一个“半通道”（hemichannel）由6个Cx环绕在一起组成，也称为“连接子”（connexon）。一个完整的细胞间缝隙连接（gap junction intercellular，GJ）是由两个在细胞膜表面的半通道组合而成，GJ的存在可以保证细胞的电化学传递。已经可以证明的是GJ在同步细胞的活动，维持细胞内环境稳定，控制细胞的生长和发育等方面发挥十分重要的作用[1-3]。GJIC指的是存在于细胞间的GJ允许第二信使、离子和其他分子量

2 GJIC与中枢神经系统疾病研究

2.1 GJIC与缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是因为脑内主要动脉的血流短暂或持久减少而引起的一种中枢神经系统常见疾病。缺血性脑卒中的病理过程牵涉复杂的时空间连锁反应，可能会诱发疾病的诸多环节[8]。研究证明缺氧损害后的脑组织内的星形胶质细胞的GJ仍然是开放的，这个现象也许可以帮助说明GJ与神经元死亡倾向相关的现象，但也有报道指出如果减弱GJIC会加重神经元的损害。脑缺血中出现Cx43表达增多，表示缺血引起的损伤可能与缝隙连接功能增强相关[9]。研究中发现，若给予GJ脱偶联剂后，神经元的遇氧应激易损性会有明显的增加。研究者将把Cx43基因敲除的小鼠和野外小鼠同时造梗死模型，发现前者梗死面积更大，所以学者大胆地提出了GJ的脑保护假说，这些变化可能是为了配合缺血后微环境的新需求，但却影响了GJ的功能。Hossain等[10]制造大鼠了大鼠脑缺血模型，观察了各种不同受损情况下的Cx43免疫反应变化。海马区在缺血情况下Cx43的免疫反应始终高于正常水平，没有出现其他比较明显的波动，这和其他区域，例如纹体区的情况是恰恰相反的。

2.2 GJIC与癫痫 癫痫是当今社会很常见的一种神经系统慢性疾病，其病因是脑神经元突然不规律的异常放电，临床上表现为反复爆发、持续时间短的大脑功能异常，这种病有着明显的临床遗传性。虽然有着大量的研究，目前为止笔者并未掌握癫痫的发病原因，遗传方式和病理产物。但有研究结果提示，由GJ组成的电突触有可能在神经元的同步放电中起作用，而这异常的同步放电极有可能是产生惊厥的基础。所以如果用某些特殊的方法通过增加此种电突触来提高此类神经元的同步放电，就可以增加惊厥的发生次数[11]。Cx是构成缝隙连接通道的膜蛋白，到现在为止哺乳动物体内已发现

21种，11种在成熟和发育中的中枢神经系统有不同表达[12-13]。而存在于神经元上的膜蛋白主要为Cx32、Cx36及Cx26，星形胶质细胞上的膜蛋白主要为Cx43、Cx30、Cx45、Cx40及Cx32，少突胶质细胞上的膜蛋白主要是Cx32和Cx45，胶质细胞上的膜蛋白以Cx43表达最强，而膜蛋白Cx32在神经元和少突胶质细胞位居第二[14]。Beheshti等[15]发现，造完大鼠急性癫痫模型，海马区的Cx36 mRNA和蛋白水平均上调，而Cx43的量却没有改变，这个结果意外的和之前的推论相悖。所以研究者们从其他途径入手，首先缝隙连接在少突胶质细胞中的作用是营养髓鞘，而Cx32最早被检测出来，这种对Cx32表达的观察有助于掌握癫痫的后续发展，所以推测Cx32是影响癫痫异常电传播速度的重要因素[16]。

2.3 GJIC与胶质瘤 胶质瘤（glioma）包括各种神经上皮来源的肿瘤，一种常见的治疗难度较大的中枢神经系统肿瘤，其中胶质母细胞瘤是恶性程度最高的[17]。Herrerogonzalez等[18]发现Cx43能减少神经胶质瘤的致癌活动并减慢肿瘤细胞的增长速率。Demuth等[19]研究证实，若星型胶质细胞上的Cx43表达量增加，则胶质瘤上的癌细胞更具威胁力，同许多其他人类肿瘤一样，星形细胞肿瘤中Cx43 mRNA及其蛋白的表达水平可下降或缺失[20]。然而体外研究提示，若敲除Cx43则降低细胞运动性；提高Cx43的表达量，则提高细胞运动性，这表明Cx43与神经胶质瘤细胞迁移呈正相关[21]。所以根据目前所掌握的研究资料，虽不能阐明GJIC与胶质瘤的关系，但两者之间确实存在着千丝万缕的联系。

2.4 GJIC与脑血管痉挛 脑血管痉挛（CVS）是致使动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）患者致死和致残的主要原因之一[22]。Mayberg[23]将脑血管痉挛解释为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑底大动脉延缓呈现的狭窄，经常伴有受累血管远端散布区灌注的降低。脑血管痉挛相对的脑供血区域灌注下降，接着引起下降区域脑组织缺血样改变或脑损害[24]。同样作为中枢神经系统疾病，Hong等[25]研究认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血后存在于血管平滑肌中的GJIC功能障碍是脑血管痉挛形成的重要原因，由于致痉因子直接或间接进入某些特定部位的血管平滑肌细胞，激活细胞内多种信号转导途径，导致了缝隙连接蛋白的表达量增高，调节GJ功能。某些特定的电、化学信号开启传输模式，血管生理模式由此转变为病理状态，最终发生弥漫性持续性的脑血管痉挛发生发展[26]。

2.5 GJIC与精神分裂症 精神分裂症是一种极其常见的精神疾病，发病机制不明，患者可能会出现神志不正常、精神混乱及认知能力下降等多种病态现象，严重者甚至可以影响身心健康[27-28]。有关研究表明，星形胶质细胞中的连接蛋白Cx43作为重要的因素参与了椎体细胞突触传递，缝隙连接调节细胞之外的谷氨酸和钾离子等神经兴奋递质的释放参与突触后NMDA受体的插入。而这种连接蛋白的磷酸化对于缝隙连接通道的选择性起到明显帮助作用，并能诱导缝隙连接通道的内化和降解，从而使通道激活或者失活[29]。Cx43磷酸化也参与了GJ结构重组，通过这种对GJIC的改变影响了中枢神经系统等疾病的发生[30-31]。通过对病因病机更深层次地了解，研究者发现近年来在临床使用温胆汤预防、治疗及辅助治疗精神分裂结合中医治疗，能够上调星形胶质细胞CX43磷酸化和非磷酸化的表达，增强GJ水平，从而改善细胞间隙连接通讯功能，所以这的确从某个方面解释了，精神分裂症的发病机制可能与GJIC有关[32]。

2.6 GJIC与中枢神经系统损伤 中枢神经系统功能极为重要，由于它的再生能力差并且存在着血脑屏障这种特殊结构，导致其在受到损伤后很难进行自我再生修复。人类的脑创伤可以导致星形胶质细胞间的缝隙连接斑断裂，受损后的脑细胞可通过缝隙连接通讯使受损信号传播到临近脑组织，这种细胞的修复功能连累了周围脑认知功能区域，所以说缝隙连接通讯可能会对认知功能产生损害[33]。低渗透压可以刺激星形胶质细胞引起其肿胀，这使得细胞间的偶联减少，所以推断毛细血管周围的星形胶质细胞降低了清除中枢神经系统物质的功能[34]。研究者还证明细胞若短期内暴露在高浓度的乳酸下，会立即产生对星型胶质细胞间的通讯连接的不可逆影响[35]。细胞因子方面也有影响，中枢神经系统创伤后，创伤周围的多种细胞产生相应的受体也增加。颅脑创伤后，炎症在所难免，其中白细胞介素、肿瘤坏死因子、一氧化氮等细胞因子已经被实验证实影响胶质细胞GJIC[36]。所以从GJIC方面入手治疗中枢神经系统损伤，已经成为一个趋势方向。

综上所述，GJIC的功能与中枢神经系统有着极为密切的联系，虽然对于两者之间的机制依旧不明确，但是GJIC在中枢神经系统疾病中起着一定的作用是必然的。细胞间隙连接通讯功能具体在大脑神经元中的作用，还需要进一步的深入研究。相信随着现代科技和医学的飞速发展，以及相关研究的不断深入，GJIC在中枢神经系统疾病中的具体作用机制将会被进一步深化发现。

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关键词：显微外科技术 技能培训 教学模式

Presentation of training modality in microsurgical skills for medical students

Wang Honggang， Gu Liqiang， Qin Bengang， Zheng Jianwen

Sun Yat-Sen university， Guangzhou， 510080， China

Abstract： Training in microsurgical skills for medical students is an important component of clinical skills training， in order to learning the knowledge of microsurgery and the basic microsurgical skills. High quality training in microsurgical skills will improve students' practical ability and overall quality. It will help medical students adapt to clinical work and research in the future. The article presents the training modality in microsurgical skills used by the first affiliated hospital of Sun Yat-sen university， which is available for medical students to learn the knowledge of microsurgery and the practical skill， step by step.

Key words： microsurgical skill； training of practical skill； teaching modality

医学生临床技能的培训是当代医学教育中一项重要内容，是培养学生临床思维能力和临床实践技能的过程，目前已成为评价高等医学教育质量的重要标准之一。因此，全国各大医学院校均十分重视学生临床技能的培养工作。在全国医学生临床技能大赛中，我校学生连续四届取得优异的成绩，可见学校十分重视医学生的临床技能培训。显微外科技术作为我校临床技能培训的一项重要内容已有30余年的历史，自1989年起，每年开设1期以医学本科生为培训对象的显微外科技能培训，并将其列为医学本科生的公选课，至今，已培养了近千名掌握显微外科基本操作技术的本科毕业生。随着显微外科理论和技术的迅速发展，显微外科不但成为一门独立的三级学科，而且显微外科技术作为一项重要的临床技能已广泛应用于多个学科，包括手外科、骨科、神经外科、五官科、整形外科、移植外科、实验外科等多个领域[1，2]。因此，显微外科技能培训过程的规范化和系统化显得尤为重要。我们基于多年来显微外科教学的实践，并广泛借鉴国内外显微外科技能培训的先进经验[1，3-6]，逐步建立了一套规范、高效、系统的培训模式，提高医学生的实践能力和综合素质。

1 培训教材及课程设置

显微外科是一门具备完整理论体系的三级学科。学好显微外科基础理论知识是学习显微外科学的第一步。目前医学本科生学习的《外科学》（第七版）教材中对显微外科内容叙述相对简单，作为掌握背景知识的一般教材是可以的，但要作为培训的专业教材使用不合适。然而，显微外科学一些专业著作，其内容过于丰富、知识量过大，学生短时间内难以接受和掌握。为满足显微外科技能培训的要求，我们以朱家恺教授主编的《显微外科学》和顾玉东院士主编的《显微外科基本理论与操作》为蓝本[1，2]，选择显微外科基础知识和基本理论的精华，编写了培训教材，该教材简明扼要，图文并茂，既有主要知识点的讲解，又有图片说明显微操作过程，利于初学者快速学习和掌握显微镜、显微器械的使用，显微外科基本技术，小血管吻合技巧等基础知识。

根据显微外科学理论与实践密不可分的特点，将整个课程设置为40学时，分理论课和操作课，理论课与操作课的课时比为1：7。以理论指导实践，以实践加强理论，真正做到理论与实践的有机结合。

2 基础理论教学

教学采取班主任负责制，由高年资的主治医师担任，集中学习显微外科操作技术的基本理论和基本知识。着重讲解显微外科的基本理论、基本设备（如手术显微镜、显微外科器械以及缝合针线的结构、性能及使用）、器械的保养等基础知识。同时，邀请我院显微外科专家对显微外科的发展史及概述、断指再植、显微外科技术的应用领域、常用的组织瓣的制备、显微外科吻合技术以及显微外科前沿进展等作专题讲座，拓展学生的视野，加深学生对显微外科的认识和理解，增加学生的学习兴趣。教学中充分发挥多媒体技术的优势，广泛收集与教学内容有关的影像、图片资料，以多媒体的形式讲解显微外科学内容。通过给学生播放教学录像，演示和讲解显微外科的操作细节，有针对性地为后续操作培训奠定良好的基础。将一些示范教学手术，如断指再植、皮瓣移植修复等手术，展示给学生观看，让他们直接感受到显微外科的神奇和魅力，激发他们强烈的学习热情。

3 显微操作培训

显微外科是一门对操作要求极高的学科。基于显微外科的自身特点，进行显微外科操作训练时，要从基本操作开始，通过循序渐进地练习，逐步熟悉和掌握基本操作技术[3-6]。显微外科手术是在显微镜下放大数倍或十余倍视野下完成的，学生开始时很难适应镜下操作范围、操作空间的变化，手眼配合不协调，动作幅度和夹持力度也很难把握，甚至将显微器械置于操作视野都很困难。针对上述问题，我们采用“由低到高”（即由低倍镜到高倍镜的适应过程），“由粗到细”（即由粗线、粗大组织/材料到细线、细小组织/血管的训练过程）的培训模式，使学生逐步适应显微镜下操作，掌握显微外科技术。整个培训过程可分为四个阶段（即“四步法”）。

第一步：显微镜、显微器械使用的适应性训练。指导学生调节手术显微镜，掌握目镜瞳距和焦距及物镜焦距的调节，能够在正常立体视野下完成指定的操作任务，适应不同聚焦平面的变换；掌握显微镊、剪、针持等常用器械的使用方法，尽量做到眼睛不离开目镜仍能顺利更换不同的器械，同时做好显微器械的保护，避免意外损坏器械。在纱布垫上用5/0丝线练习夹持针线、进针、出针、收线、打结、剪线等基本操作，要在同一平面上完成上述动作（如图1～3所示）。

图1 培训用显微镜

图2 培训用显微器械、显微缝线及橡皮膜

图3 学生在显微镜下操作训练

第二步：单层橡皮膜缝合训练。将单层手套剪成5.0 cm×5.0 cm大小的橡皮膜，应用橡皮圈将其固定在直径3.0 cm左右的圆形器皿上，在10×显微镜下，应用8/0无损伤缝线完成膜片的缝合（如图2所示）。进一步训练学生的手眼分离配合以及协调能力，基本掌握显微操作手法和技巧。要求操作稳健、动作轻柔，掌握正确的进针、出针角度，要垂直橡皮膜进针、出针。逐步适应不同放大倍数和景深的训练。

第三步：离体血管吻合训练。选用鸡中翼动脉（直径1.0～1.5 mm，如图4所示）作为离体血管，在10×或16×显微镜下，应用9/0～10/0无损伤缝线吻合，注意掌握进针和出针角度、边距、针距等，操作要果断，忌反复，防止针尖刺入对侧管壁，避免夹持血管内膜。学生通过离体血管吻合训练，熟练掌握显微外科基本操作技巧，克服操作过程中憋气、单眼视野观察、动作过大、过度用力握持器械等不良习惯。

图4 离体鸡中翼动脉（直径1.0～1.5 mm）

图5 SD大鼠尾中动脉（直径约0.5 mm）

第四步：活体血管吻合训练。活体血管吻合训练是显微外科基本操作技能从实验阶段到临床实践阶段的桥梁。选用体重250～350 g的SD大鼠尾中动脉（直径约0.5 mm，如图5所示）作为活体血管。在16×显微镜下，应用11/0～12/0无损伤缝线吻合鼠尾中动脉，要求掌握正确的吻合方法，保证吻合口通畅，并循序提高血管吻合速度。活体血管吻合时，由于创面组织渗血，缝线常常黏附在创面上，给进针、拉线、打结造成不便，对操作者“稳、准、轻、巧”的吻合技术及与助手的协调配合提出了更高的要求，技术难度明显高于离体血管吻合。因此，要求学生解剖分离血管时，必须做到动作轻快、灵巧，减少对血管及周围组织的损伤，减轻创面渗血。吻合血管时，不要过度牵拉、夹捏、挤压血管，造成血管内膜损伤影响血管通畅率。通过活体血管吻合训练，学生要掌握操作规范、动作协调的血管吻合技术，为临床实践奠定基础。

4 培训效果评估

通过四个阶段的阶梯式操作训练，学生一步一个脚印，稳步提高。通过培训，学生离体血管吻合通畅率可达90%，血管吻合口对合较平整，无扭转畸形，无漏血现象，纵向剪开血管壁，检查血管内无管壁内翻现象。学生活体血管吻合后，1小时通畅率达到75%，优秀者能达到吻合口通畅，吻合口无漏血，吻合口远端血管搏动正常，剪断后喷血有力。学生对显微外科的认识逐步加深，深刻体会到：吻合血管时，一针一线操作不当都将造成不良后果，甚至导致血管吻合失败。每一针的缝合都要力争准确无误，要求针距、边距均匀一致，避免反复针刺增加血管壁的损伤。学生普遍认为这种循序渐进的培训模式，镜下适应快，短时间训练即能掌握显微外科的基本操作。通过培训，学生可独立完成镜下活体小血管吻合，训练效果显著，易于学生接受。

参考文献

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【关键词】 脑出血；急性期/中医药疗法；活血化瘀方药

20世纪90年代以来，人们逐渐认识到出血形成的血肿，是形成出血性中风一系列临床表现的根源，其临床病理生理的变化均由之而起，形成脑血肿（瘀血），进一步导致脑水肿的恶性循环。按中医理论"离经之血为之瘀"，"瘀血不去，新血不生"，"治风先治血，血行风自灭"等理论，以及客观又有瘀血证的依据（CT高密度影、t－PA、PAI、PAG）和脑出血的自止性，同时根据近二十余年的临床实践证实本法治疗脑出血是有效（80％以上）和安全的。从现代药理学研究来看，活血化瘀药大多具有改善出血灶局部的微循环、增强吞噬细胞的作用；促进血肿吸收和增快损伤脑组织的修复；解除脑损伤部位血管的痉挛状态，提高脑组织的耐缺氧性；促进血管内皮细胞的修复；降低毛细血管通透性，减少渗出，降低血粘度；抑制脂质过氧化反应，促进自由基清除，防治脑水肿等。近年来应用活血化瘀方药治疗脑出血取得了较好的临床疗效，现概述如下。

1 活血化瘀方药在神经内科的应用

1.1 辨病与辨证相结合 谢道珍等［1］采用分期与辨证相结合的方法治疗高血压出血性中风急性期（发病后2周以内）235例，分中脏腑（闭证与脱证）、中经络，后者又分肝肾阴虚、肝阳上亢；气虚血瘀、脉络瘀阻；痰湿中阻3型。在辨证论治的同时，贯穿活血化瘀药的应用，对颅内压升高的重症患者同时应用脱水剂治疗，总有效率为94.9%。徐学美［2］对发病当天至7天以上入院的急性脑卒中60例（缺血性44例，出血性16例）采用辨证分型以活血化瘀为基本大法的同时，予丹参注射液（16ml，每日1次）静滴，辨证为脉络空虚、风邪入络者用自拟卒中1号方（秦艽、当归、茜草、羌活、川牛膝、生地、熟地、赤芍、川芎、桂枝、黄芩、僵蚕），气虚血瘀、脉络瘀阻者用自拟卒中2号方（黄芪、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、赤芍、桃仁、地龙干、红花、桂枝），肝肾阴虚、风火上扰者用自拟卒中3号方（天麻、钩藤、石决明、黄芩、杜仲、川牛膝、西茜草、益母草、枸杞子、桑寄生、川石斛、鸡血藤）治疗，总有效率96.7%。朱冬胜等［3］针对出血性中风急性期风、火、痰、瘀病理因素常相互交织的特点，用羚蝎胶囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎）、熄风开窍合剂（黄连、麦冬、胆星、僵蚕、石菖蒲）中风系列方，对发病72h内入院、出血量在30ml以下的103例患者进行临床观察，随机分为中医治疗组50例、西医对照组38例、清开灵对照组15例，发现羚蝎胶囊等中风系列制剂是治疗急性脑出血的安全有效药物。

1.2 辨病治疗 贾文魁等［4］为探讨复方丹参注射液在治疗中风急症中疗效与剂量的关系，运用较大剂量（每次36～40ml）静滴治疗中风急症42例（包括出血及梗死），基本痊愈率38.1%，总有效率95.2%;设小剂量（每次16～20ml）治疗53例为对照，基本痊愈率18.9%，总有效率79.2%，两组疗效差异具有显著性。李相中等［5］采用清开灵注射液合通腑祛瘀散（生大黄、芒硝、地龙）治疗脑出血急性期50例，并与单用西药的50例做对照，发病到入院时间为0.5～46h，出血量4～62 ml，结果总有效率观察组为82.0%，对照组为62.0%(P

2 活血化瘀方药在神经外科的应用王超等［8］

首先应用微创术清除颅内血肿，然后适时应用扩血管、活血化瘀药刺五加注射液40ml（每20ml含生药20g）静滴相连贯的治疗方法，治疗脑出血44例，临床证实可明显提高疗效。王宝亮等［9］将急性高血压性脑出血42例随机分为单手术组、手术加中药组各21例，两组均酌情配合降压、抗感染、支持疗法等，中药组在术后第3天每日给逐瘀汤（三七与泽泻之比为1：4）。结果两组有效率比较差异无显著性（P>0.05），但治愈率与显著进步率之和两组差异有显著性，加中药组优于单手术组（P

3 活血化瘀方药的实验研究

实验研究表明，丹参和多种活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用［10］。此外，多种中药及有效成分均有直接或间接减少氧自由基、提高超氧化物歧化酶活性以及抗氧化酶类的功能，对组织缺血和再灌注损伤有保护作用［11］。实验还表明，某些活血化瘀药具有加速和促进血肿溶化与吸收以解除脑受压的作用，有利于脑神经功能的恢复［12］。陈贵海等［13］观察水蛭对脑出血的治疗作用并探讨其作用机制，证明水蛭对大鼠脑出血急性期有明显治疗作用，且呈量效关系；促进毛细血管和胶质细胞增生并增强其功能是治疗作用的机制之一。邹丽琰等［14］用SHR/SR大鼠为模型观察中风脑得平冲剂（主要成分稀莶、酒军、桃仁、蒲黄）的治疗作用。结果显示神经症状恢复较快，存活期延长，且脑系数、脑病理形态学、海马CA1区锥体细胞数等均明显改善。提示该药具有抗脑水肿，有利于血肿的清除吸收，恢复脑功能等疗效。朱冬胜等［3］动物实验研究发现羚蝎胶囊（羚羊角、水蛭、三七、全蝎组成）、通腑合剂（大黄、芒硝、桃仁组成）、熄风开窍合剂（黄连、麦冬、胆南星、僵蚕、石菖蒲）、中风系列制剂治疗急性脑出血的作用机制可能与调节血浆内皮素和血浆降钙素基因相关肽水平，减轻脑水肿和增加脑组织损伤的修复有关；且大鼠脑组织病理学检查发现羚蝎胶囊减轻脑组织损伤，促进胶质细胞增生的能力较其他各方剂强，这也支持在治疗脑出血方面应该尽早运用活血化瘀药。

4 问题与展望

从近10年来的临床疗效、各项理化检查，乃至动物实验疗效机制的探讨等各方面资料看，初步显示了活血化瘀治疗急性脑出血的可行性、安全性和有效性［12］。医学界的认识日趋统一，但尚存在着许多值得探讨的问题。

4.1 用药的安全性 研究表明，相当多的活血化瘀药具有较强烈的抗凝血作用，甚至有较强烈的促纤溶作用［15］。不少高血压性脑出血患者在出血后一段时间内存在活动性出血，活血化瘀中药能否引发西药抗凝剂引起的出血倾向呢？虽有许多研究对此持否定态度［1，10，16］，但亦有持怀疑［15］或肯定态度的［17］，故仍需进一步研究以提供充足的证据。

4.2 用药时间 从以往的研究看，脑出血后活血化瘀药的应用时间已从原来的发病后2周提前到急性期立即使用，从所收集的资料看，最短为病后0.5h使用证实是安全的。但目前医学界对此认识尚未完全统一，大多数研究都倾向于应用活血化瘀药时机宜早不宜迟，早期、足量应用是治疗的核心［6，10，11］，亦有少数人对此持否定［17］或慎重态度［15］。

4.3 药物选择 从以往的研究看，目前应用较多的活血化瘀药物有丹参、水蛭、三七、川芎、桃仁、红花、赤芍及有活血化瘀作用的泻下药大黄等；成药中复方丹参注射液研究的较多。药量多是常规剂量，但有些药物的应用剂量在不同的文献中相差仍较大。故仍需加强活血化瘀药物的种类及应用剂量的研究，尤其对力猛势峻之破血逐瘀药的研究，切实找出安全有效的药物及标准安全剂量范围，以指导临床应用。

4.4 病例选择 近年来采用活血化瘀药物治疗的脑出血病例研究范围逐渐扩大，出血部位从幕上出血到各部位出血，出血量幕上脑出血从60ml，但入选标准仍不统一。

4.5 应坚持中西医结合的治疗原则 脑出血急性期病情多危重、复杂，故除较轻病例外宜采用中西医结合的治疗原则，对有外科适应证者应及时采取手术，术后及不宜手术者可酌情采用活血化瘀药物治疗，病情危重者应同时配合脱水、降压药等西医综合治疗。有人指出急性期的最佳治疗方法是西药的脱水剂与活血化瘀中药合用。应用活血化瘀药应辨证与辨病相结合，中医治疗辨证是前提、核心，中风急性期病因病机复杂，内风、邪热、痰浊、血瘀、腑实等标实症状突出，单一疗法或某种药物的使用不利于纠正全身功能紊乱。

4.6 部分临床科研设计尚不够科学，使得结果缺乏客观性和可重复性 从所收集的文献看，临床报道多局限于经验的总结。近年来各地采用的诊断、疗效标准渐趋一致，也设立了对照组，提高了研究的可信度，但远远不够，大多数有对照的研究仅有几十病例，很少有超过百例的，有的对照缺乏可比性，病例选择无随机性。故应在活血化瘀治疗脑出血的临床研究中，采取随机、双盲、对照、配对的方法，开展多中心、大样本的前瞻性研究工作。有些临床报道将缺血性卒中与出血性卒中一并研究，而对出血性卒中中脑出血及蛛网膜下腔出血未加区分，势必影响结果的判断。故研究急性脑卒中应进行科学的分型分期，首先用现代医学的知识明确卒中的具体类型，出血性卒中还应按出血部位区分出基底节、脑干、脑叶、小脑出血等，而在基底节出血应区分外囊型和内囊型进行分层配对，使研究对象的病情严重程度具有可比性。总之，应用活血化瘀方药治疗脑出血有许多益处：有助于颅内血肿的吸收和脑水肿的尽快清除［15］；可防治脑出血后继发的缺血性进程［3，12］。近年来活血化瘀药物治疗脑出血的实验性研究也逐渐增加，但关于活血化瘀药物在脑出血急性期的作用机制及应用安全性问题，仍有待更深层次的探讨和研究。

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篇10

关键词：帕金森病；抗震止痉胶囊Ⅱ号；美多巴

中图分类号：R742.5 R256.46 文献标识码：B 文章编号：1672―1349(2007)04―0300―04

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)即震颤麻痹(paralysis ag-itans)，多为中老年人的慢性中枢神经系统变性疾病，发病隐袭、进展缓慢的中脑黑质多巴胺(DA)能神经元变性，纹状体多巴胺含量显著减少，导致临床一系列症状，常以运动减少、肌僵直、震颤和姿势调节障碍为主要临床表现的疾病。

1　资料与方法

1.1　一般资料30例病人均来自安徽中医学院第一附属医院神经内科2003年1月―2005年1月的住院病人，其中男16例，女14例；年龄34岁～77岁(62.8岁±14.8岁)；病程0.5年～2年(4.81年±3.01年)，以发病5年左右就诊者为多；起病形式：均为慢性起病，隐袭性起病25例，渐进性起病5例；首发症状：本病表现复杂，首发症状多样：以静止性震颤为首发的有22例，以肌僵直为首发的有4例，以动作缓慢为首发的有4例；首发部位：左上肢9例，右上肢7例，双上肢5例，左下肢5例，其他发病4例。所有病例均符合以下标准[1]：①至少具备4个典型症状和体征(静止性震颤、少动、僵直和姿势调节障碍)中的2个；②不存在不支持诊断原发性帕金森病的典型症状和体征，如锥体束征，失用性步态障碍，小脑症状，意向性震颤，凝视麻痹，严重的自主神经功能障碍，明显的痴呆体伴有轻度的锥体外系症状。各项检查均在入院第2天进行，并进行改良Webster评分，在原有西药治疗基础上加用抗震止痉胶囊Ⅱ号口服。

1.2　体征静止性震颤表现为肢体节律性(4 Hz～6 Hz)收缩与松弛，手指的节律性震颤形成所谓“搓丸样”动作。本组静止性震颤27例，无明显震颤3例。肌僵直由于伸屈肌肌张力均增高，在关节被动伸屈运动时阻力均增加，称“铅管样强直”，如合并有震颤可有断续的停顿称“齿轮样强直”。本组30例均有肌强直发生。步态异常29例，表现为慌张步态20例，下肢拖曳9例；行走时上肢自然摆动减少或完全消失28例。精细动作障碍28例，包括书写困难，生活自理能力差(如起坐、翻身、洗脸等)。面具脸17例，表现为面部无表情、眼球凝视、眼球运动不协调等。姿势调节障碍2l例，表现为头部前倾，躯干俯屈等。言语障碍者11例，表现讲话缓慢，语言低沉单调，语音低，构音障碍，呐吃等。其他少见体征为：多汗1例，少汗1例，皮脂溢出1例，认知功能减退1例等。

1.3　治疗方法30例病人在入院前均接受了美多巴、金刚烷胺、安坦治疗，部分病人应用了溴隐亭或泰舒达等药物。入院后在保留原治疗药物基础上加用滋补肝肾、平肝熄风中药制剂抗震止痉胶囊Ⅱ号口服，每次5粒或6粒，每日3次。治疗时间为4周。

1.4　疗效评定标准Webster症状评分法，比较治疗前后评分。进步率=(治疗前分数一治疗后分数)÷治疗前分数×100％，显效：＞51％；有效：26％～50％；无效：＜25％[2]。

1.5　统计学处理实验数据均采用均数±标准差

表示，所有统计分析均由SPSS for windows 10.0软件处理，P＜0.05为有统计学意义。

2　结　果

2.1　治疗前后Webster评分值轻度1分～10分，中度11分～20分，重度21分～30分。有效27例，无效3例，有效率为90％。详见表1。

2.2　治疗前后功能障碍积分值比较(见表2)PD病人Web－ster功能障碍评分显示增加抗震止痉胶囊治疗后，积分在动作减少、强直、姿势改变、行走时上肢摆动减少、步态、震颤、面容、言语、自我照顾等方面差异有统计学意义(P＜0.05)，在坐起立运动方面无统计学意义(P＞O.05)。

3　讨　论

帕金森病是一种发生在中老年期常见的神经系统变性疾病，由英国医生James Parkinson(1817年)首先作了详细报道，人们对该疾病的认识有过4次飞跃。第1次是帕金森医生对该病的细致观察和描述；第2次是病理、生化的发现，认识到中脑黑质细胞变性的纹状体多巴胺减少是产生PD症状的主要原因，并开创了应用左旋多巴治疗该病的新纪元；第3次是Langston等医生发现人工合成的神经毒物1－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氢吡啶(MPTP)产生帕金森病症状，为研究环境因素致病因子打开了局面；第4次是20世纪90年代中期相继发现了一些与PD相关的基因突变，掀起了基因遗传因素在PD发生中的作用的研究热潮[3]。

3.1　发病机制PD的病因迄今尚未明确，到目前为止还没有确切可靠的临床或检测手段来确定其病因。PD最主要的病理、生化为黑质神经元死亡，其致密部不能合成DA，而致纹状体中乙酰胆碱(Ach)与DA的功能失去平衡而发病，但为何引起黑质DA能神经元变性却仍不清楚，有下列诸种发现与假说。①年龄因素：脑的正常老化过程对黑质DA能神经元的死亡起着重要的作用，正常人每10年有13％的黑质DA能神经元死亡。②环境因素：MPTP是一种可引起PD的毒物，并常用MPTP制作成的PD动物模型来筛选抗PD前物，以及研究PD的发病机制等。此外，在合成含有类似MPTP基团成分的药厂(如除草剂厂)有PD小流行，锰矿工人或长期饮用井水者均易患PD。因此，提出本病与环境因素有关的学说[3]。③遗传因素：迄今已确定PARKl－10等lO个单基因与PD有关，其中已确认3个基因产物与家族性PD有关：α－突触白(α－synuclein)，Parkin，泛素蛋白C末端羟化酶－Ll(uCH－LI)[5]。④自由基

蓄积和氧化应激反应：细胞氧化反应(如酶参与的氧化、DA及其他单胺类的自身氧化分解)都可发生H2O2及自由基(氧自由基)，这些自由基如不及时清除就会损害单胺类神经元(如含DA的神经元)而引起PD。除外源性毒素外，内源性毒素也是人们很感兴趣的可能引起DA能神经元死亡的因素。持续存在的内源性毒素可以解释隐性发生和不断进展的疾病特征；脑组织中，尤其是黑质中存在大量的金属(如铁、锰、铜等)它们可以・促进自由基的产生而破坏细胞；DA的脱氨和自动氧化代谢产物可以是毒性非常高的氧自由基或醌，均可杀伤神经元[6]。⑤兴奋性氨基酸的毒性作用：作为兴奋性氨基酸，谷氨酸(Glu)主要通过N－甲基－D－天门冬氨酸(NMDA)受体对DA能神经元产生影响[7]。⑥线粒体功能异常：线粒体是细胞能量产生的初级场所，毒性物质可以通过抑制线粒体复合物I来影响线粒体呼吸链导致ATP生成减少，最终导致细胞因能量耗竭而死亡[8]。最近陆续有报道PD病人组织细胞内线粒体DNA(mtDNA)发生改变，这种异常变化也可能是遗传性或获得性或者是兼而有之[19]。⑦转运体失调学说：转运体(datransporter，DAT)失调学说能解释DA能神经元选择性缺失的机制。一方面，遗传或环境因素影响导致DAT和单胺囊泡转运体(VMAT2)表达的差异可作为PD易感性的标志，而通过PET或SPECT检测DAT或DAT/VMAT2蛋白的含量能提高临床诊断PD的客观依据；另一方面，开发一些药物直接作用与转运体或调节其功能，如上调或增加VMAT2作用或阻止由DAT介导的细胞摄入，可阻滞或缓解PD进程[10]。⑧细胞凋亡：PD细胞凋亡的诱发因素有自由基、神经递质和神经毒素、神经营养因子和细胞凋亡基因。神经营养因子(neurotrophic factors，NTFs)在体内能保护神经元免受凋亡，促进神经元存活。在神经系统中，Bax、Bd－Xs、C－fos、C－Jun、p75NGFRH和ICE等基因已被证实可促进细胞凋亡；Bcl－2、Bcl－x1基因则抑制凋亡过程[11]。此外，有研究表明免疫炎症反应在PD的发病中也起一定的作用[12]。因此，PD中细胞死亡可能通过多个机制产生，它们之间并非孤立的，而是相互关联、相互影响。氧化应激可以导致兴奋性毒性，后者又可以引起线粒体的损伤，反之亦然。

帕金森病类似中医所指的“颤证”，近代称为“老年颤证”。20世纪70年代末已有人将本病初步分为气滞血瘀、肝肾阴虚、气血两虚三型，并认为其中肝肾阴虚是本病的本质，它可以和其他两型互相转化。20世纪80年代，关于辨证分型文献开始丰富，获得较好认可的是气血两虚、肝肾不足、痰热风动三类证候，并强调三型都兼有血瘀阻络。基本病因为风、火、痰、瘀、虚，五者相互影响兼夹，基本病机为风气内动，表现为本虚标实，虚指肝肾阴虚，气血两虚，实指风、火、痰、瘀。病位主要在脑、肝、肾，涉及脾[13]。

3.2　疗效 自20世纪60年代成功应用左旋多巴替代治疗以来，PD症状明显改善，PD死亡率明显下降。尽管已是历经30多年的老药，左旋多巴仍是PD药物治疗的中流砥柱。它的控制和改善PD症状的效果是其他后起之秀所无法比拟的，几乎所有的PD病人都是求助于它[14]。外周脱羧酶抑制剂与左旋多巴合用，可阻止血中多巴转变为DA，使血中有更多的多巴进入脑内脱羧变成DA，现在几乎都用多巴脱羧酶抑制剂与左旋多巴混合剂(亦称复方多巴)，较少单独使用左旋多巴。美多巴是左旋多巴与下丝胼(4:1)混合制剂，是目前世界上应用最普遍也是最为有效的抗PD药。抗胆碱能药物――安坦，主要用于以震颤为主的病人，它通过抑制乙酰胆碱的作用，相应地提高另一种神经递质DA的作用效应而达到目的。多巴胺释放促进剂――金刚烷胺，它能改善少动、强直症状，它可促进DA的释放，阻止再摄取，并有抗胆碱作用。近年来认为它可能有神经保护作用。多巴胺受体激动剂――溴隐亭、泰舒达，分别为麦角类和非麦角类衍生物，能直接刺激突触后多巴胺受体，补偿脑中蜕变的多巴胺功能。越来越多的实验证据显示，多巴胺受体激动剂还可能有神经保护作用，能够降低DA神经元蜕变的速率[15]。

PD属祖国医学“颤证”范畴，病本由于肝。肾不足，气血两亏，病标在于风火瘀痰。通过确立“滋养、通化、熄风”这一治疗大法，“滋”即滋补肝肾，“养”即养血益气，“通”即通经活络，“化”即化痰祛湿，“熄风”即熄风止痉，组成抗震止痉方(抗震止痉胶囊)，方中以首乌、枸杞滋肾养肝，肉苁蓉益。肾填精，其为君药；当归、黄芪、白术、白芍益气和血养阴为臣药；鸡血藤、丹参、全蝎、地龙通经活血，天麻、钩藤熄风定振，共为佐药；使以木瓜舒筋解痉，萆解肌除湿通络，共奏虚实并治、标本兼顾之功。

方中首乌味甘而涩，微温不燥，善补益肝。肾，养血滋阴，收敛精气，为平补阴血之良药；枸杞性甘、平，补益肝肾；肉苁蓉温补肾阳，在较多滋阴药中用之温不燥，并起到阴阳互升的作用；当归性湿，味甘、平，补血、活血、止痛；黄芪性甘、微温，补气升阳，益卫固表；白术性苦，昧甘、湿，补气健脾，燥湿利水；白芍性寒、味甘，补肝柔肝，滋阴养肝，可“敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行”；鸡血藤性苦，味甘、湿，行气补血，舒筋活络；丹参性微寒、味苦，养血、活血、通络；全蝎味辛、性平，功擅有熄风止痉，解毒散结，通络止痛；地龙咸寒，能息风止痉，又善清热；天麻性平，味甘、辛，主入肝经，善祛风通络，熄风止痉；钩藤性甘、微寒，清热平肝，熄风止痉；木瓜性湿、味酸，舒筋活络，除湿和胃；萆味苦、性微寒，利湿去浊，祛风除湿。

现代药理研究发现：培补肝肾的中药，如首乌、肉苁蓉、枸杞、黄芪等可以明显抑制脑组织及血清过氧化脂质的生成，增强谷胱甘肽过氧化物酶(GSH－Px)及超氧化物歧化酶(SOD)等抗氧化酶的活性；首乌、肉苁蓉、黄芪、当归等均可直接或间接清除自由基对机体的损害，提高机体组织的抗氧化能力和应激能力；首乌、肉苁蓉、黄芪、白术均可通过抑制脑单胺氧化酶B(MAOB)活性以延缓脑功能的衰老；首乌、肉苁蓉、黄芪、地龙可提高DA等单胺神经递质含量，增加大鼠纹状体内DA/HVA的比值。首乌、白芍作为传统延缓衰老药有明显抗氧化作用，能降低自由基和过氧化脂质水平，减轻细胞膜结构的损伤。首乌水煎剂能增加脑蛋白质含量及SOD活性，降低丙二醛(MDA)含量及MAOB活性，增加脑内5-羟色胺(5-HT)、和DA含量。肉苁蓉可提高机体的应激能力，直接或间接清除自由基对机体的损害，提高机体组织的抗氧化能力，肉苁蓉成分campneaside

Ⅱ对神经毒素MPP＋诱发细胞凋亡具有明显的保护作用。黄芪所含的黄芪总黄酮可对抗OH所致的损伤，升高SOD活性，降低过氧化脂质(LPO)，维持细胞的正常代谢。枸杞具有调节免疫功能和调节神经系统功能，枸杞对实验动物学习记忆具有保护作用，并能对抗理化因素所致的损害。可以明显抑制血清LPO生成，使血中GSH－Px和红细胞SOD活力增高。枸杞多糖具有免疫调节作用，升高老年人低下的环磷酸腺苷(cAMP)水平，增强脑力和体力。白术可显著提高红细胞SOD活性，明显抑制脑MAOB活性，并可清除自由基。当归中的阿魏酸钠可通过直接消除自由基、抑制氧化反应和自由基反应以及生物膜磷脂结合、保护膜质等多种机制拮抗自由基对组织的损害。白芍则具有较好的肌肉松弛和降低肌张力的作用(抗胆碱作用)，可清除自由基，减少氧化应激。丹参能促进组织的修复与再生。丹参主要成分为丹参酮和丹参素，丹参酮Ⅱ－A磺酸钠对肌张力可产生明显抑制作用；丹参素具有清除O2和OH的作用，并对大鼠脑缺血和再灌注损伤的线粒体具良好保护效应，提高SOD、GSH－Px活性，抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)，稳定红细胞膜等作用。天麻可提高SOD和GSH－Px活性，抑制脂质过氧化，并能促进机体DNA和蛋白质合成，可提高纹状体DA含量，对神经递质平衡有一定调节作用。实验观察到钩藤碱能使培养的大鼠片DA释放增加。地龙含有琥珀酸，琥珀酸有中枢抑制和抗惊厥作用。全蝎可直接降低大鼠脑组织线粒体的呼吸调节比、细胞色素氧化酶活性，增加膜脂质的流动性[16，29]。

在以前抗震止痉胶囊的实验研究中发现抗震止痉胶囊具有下列作用：①能明显改善大鼠旋转行为，表现为治疗后大鼠旋转次数减少；②可改善各项抗氧化指标紊乱，GSH－Px升高、SOD升高、活性氧(ROS)降低、丙二醛(MDA)降低；③相关神经递质及其代谢物检测，DA、HVA水平及MAOB活性明显减低，而DA/HVA比值显著升高，Glu降低、GABA升高；④显著增加线粒体呼吸酶复合体I含量；⑤对大鼠黑质区DA能神经元形态学影响，电镜下仅发现较多的早期凋亡细胞，染色质沿核膜轻度缩合，细胞质内少量空泡和包涵体形成，尚可见少量正常细胞[30，33]。临床研究发现抗震止痉胶囊治疗前后webster评分有明显差异，GSH－Px、E－SOD活性均较正常组明显减低，MDA则较正常组增高[36]。因此认为抗震止痉胶囊能有效拮抗黑质区氧化应激损伤，保护线粒体呼吸链功能，并对残存黑质多巴胺能神经元形态学具有一定保护作用，从而在一定程度上延缓NDN进行性蜕变过程及病情进展，改善临床症状。

综上所述，抗震止痉胶囊能够在延缓疾病的病理进程中起到一定的作用，临床研究提示具有提高帕金森病治疗效果的作用，对减轻PD的临床症状有一定作用，并可能对西药产生的副反应予以预防。

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