神经病与精神病学范文

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[关键词]神经病与精神病学期刊 h指数 影响因素

[中图分类号]G236 [文献标识码] A [文章编号] 1009-5853 （2013） 02-0071-03

学术期刊的质量评价是编辑出版界的热点话题，影响因子（IF）是期刊评价公认的指标。近年来随着期刊评价研究工作的深入，IF逐渐暴露出不足：（1）IF不能全面及时反映期刊最新状况；（2）不同学科之间的IF值可能存在很大差别；（3）综述性期刊、交叉性学科期刊的论文较论著性期刊的论文更容易被引用，IF一般很高；（4）期刊中的某些高被引论文、不当的自引、否定引用等也干扰IF。因此探讨更为完善的期刊学术质量评价指标具有重要意义。

2005年蒂博尔・博朗（Tibor Braun）等[1]首次将h指数应用于学术期刊评价，创立了期刊h指数，并且研究发现h指数与IF有较好的相关性，此后越来越多的研究表明h指数是学术期刊质量评价的重要指标之一，甚至更符合本学科同行的判断，比IF更优越[2-3]。国内研究认为h指数可与期刊IF互补用于学术期刊的评价，在核心期刊评选以及学术影响力评价中发挥一定的辅助作用，尤其是对来源文献量少、IF偏高的综述性期刊的排序有修正作用。对大来源文献量和低影响因子的期刊可以做出更客观、更适宜的评价[4-7]。为评价神经医学期刊h指数在学术期刊质量评价中的作用及其影响因素，本研究对2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学期刊的h指数及其影响因素进行了分析，现报道如下。

1 研究对象

选择2011年版《中国期刊引证报告》（扩刊版）中神经病与精神病学36种期刊，评价指标包括每种期刊的h指数、即年指数（Immediacy index）、总被引频次（Total cites）、影响因子、他引率、来源文献量（Areides）和基金论文比。

2 统计学方法

以SPSS13.0统计软件进行统计学处理，正态分布资料以均数±标准差表示，偏态分布资料以中位数表示，相关性分析采用Spearman相关分析法，h指数影响因素的分析采用多元线性回归分析。

3 结果和分析

3.1 神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的基本数据

36种神经病与精神病学期刊h指数的分布范围为3（《中华脑血管病》）到14（《中华神经外科》）之间，均数为7，说明神经病与精神病学期刊总体质量中等；h指数为3的期刊1种，h指数为4的期刊2种，h指数为5的期刊5种，h指数为6的期刊4种，h指数为7的期刊6种，h指数为8的期刊8种，h指数为9的期刊6种，h指数为11的期刊3种，h指数为14的期刊1种。h指数为8的期刊最多，说明单纯h指数用于期刊的质量评价区分度不够，需要结合其他指标进行综合判断。

3.2 h指数与其他文献计量学指标的相关性分析

36种神经病与精神病学期刊h指数与其他指标的相关性分析显示：期刊的h指数与其总被引频次、IF、即年指数、来源文献量之间均存在正相关关系，R值越接近1，相关程度越高，相关程度最高的为总被引频次，其次为即年指数、影响因子和来源文献量。

3.3 h指数与其他文献计量学指标的多元线性回归分析

将h指数作为因变量，可能与h指数相关的指标总被引频次、影响因子、即年指数、他引率、来源文献量、基金论文比作为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，最后只剩一个变量总被引频次可以纳入，得到直线回归方程为Y=0.001X+5.946，具体见表3、表4。

4 讨 论

期刊影响因子、即年指数、被引用频次等数据是目前对学术期刊学术质量评价时，应用比较普遍的、可计量的绩效指标，可以从不同侧面反映期刊的显示度和被引用情况。

4.1 h指数和总被引频次呈正相关关系（R=0.726）

h指数和总被引频次呈正相关关系，而且多元线性回归分析显示其是h指数的独立影响因素。总被引频次是指该刊自创刊以来刊载的所有论文在统计当年被引用的总次数。它可以测度自创刊以来的学术影响力，从历史的角度测度期刊被引用和受重视的程度，反映其在学术界的显示水平以及在科学交流中的地位和作用。一种期刊所登论文被引用的次数越多，影响力就越大，期刊的质量就越高。因此期刊可以通过提高被引频次提高自身的影响力，总被引频次包括自引频次和他引频次，国外学者研究发现，排除自引后h指数会降低，而恩奎斯特（Engqvist）等[8]研究显示自引对科研人员的h指数影响较少，本研究并未区分出自引和他引对h指数的影响，是局限性之一，应对其进行进一步研究。综述型期刊因其所登论文的特殊性，总被引频次较高，但并不能说明其质量较高，因此相对于总被引频次来说，h指数可以对综述型期刊的评价起修正作用。

4.2 h指数和即年指数呈正相关关系（K=0.418）

即年指数为期刊除IF、总被引频次外另一个重要的质效指标，是期刊当年在统计当年被引频次占当年总量的比例。该指标反映文章发表当年平均被引用的频率，衡量期刊被引用的迅速程度，即被引速率是反映期刊当年质量水平和学术影响力的一个综合指标。可以衡量期刊对本学科热点问题的关注程度，是否被学术界和读者及时关注。较高的即年指数表明期刊处于学术前沿，及时关注本学科热点问题，被学术界和读者的利用率较高。

4.3 h指数和影响因子呈正相关关系（R=0.402）

本研究结果发现期刊的h指数和影响因子呈正相关关系，影响因子越高，h指数越大。影响因子指的是期刊前两年所的被引用情况，即该期刊前两年刊载的论文在统计当年的被引用次数除以该期刊前两年刊载论文总数；而h指数描述的是一个时段内的论文在期刊发表后的被引用情况，针对的是某个确定的年限，确定方法为将某刊某年刊载的所有论文按总被引频次由高到低排列，当某篇论文的序号大于其被引频次时，用这个序号减去1就是该刊该年的h指数。影响因子、h指数都是单一的文献计量指标，可以在不同条件下用于生物医学期刊学术影响力的评价，如果评估期刊质量与影响在近年的动态变化或其近期在科学发展和文献交流中所起的作用，则宜选用影响因子，若评估期刊某年的整体水平与真实影响时，则宜选用h指数。

4.4 h指数和来源文献量呈正相关关系（R=0.332）

来源文献量指来源期刊在统计当年发表的全部论文数。h指数与来源文献量呈相关关系，但相关系数低于上述指标，并不是来源文献量越大，h指数就越高，文献量反映的是期刊的出版规模，说明h指数反映的是期刊出版的数量和质量，只有文献量、被引频次均较高时期刊的h指数才会升高，因此h指数为期刊评价的质量双效指标。本组期刊的出版周期各不相同，有半月刊、月刊、双月刊或季刊，因此期刊的来源文献量相差较大，说明出版周期的长短也可以影响h指数对期刊质量的评价。

4.5 h指数和他引率、基金论文比无相关关系

平均他引率是指在给定时间内期刊刊载的全部论文平均被他刊引用的几率，是他引频次与来源文献量的比值。本研究结果发现期刊的h指数和他引率无明显相关关系，与国外研究结果[9]不一致，这可能与本研究期刊仅局限于神经医学期刊，并未对所有期刊进行研究，未能反映学科之间的差异所致。另外本研究仅仅选取了2011年的他引率，未能分析出期刊较长时期内的平均他引率和h指数的相关性。

本组期刊中h指数排名前4名的杂志分别为《中华神经外科》、《中国心理卫生》、《中华神经科》、《中国行为医学科学》（现更名为《中华行为医学与脑科学》杂志），这些期刊的来源文献量、被引频次均较高，办刊时间较长，与影响因子排名前4的杂志《中国心理卫生》、《Neuroscience Bulletin》、《中国神经精神疾病》、《中国临床神经外科》）相比，更符合业界对期刊质量的口碑排名。《Neuroscience Bulletin》因其被Medline/Pubmed收录、全英文刊出并与国际知名的斯普林格出版社合作后被SCI收录，其学术质量和国际影响力不断升高，因而获得了很高的影响因子，但因为其出版文献量较少，h指数仅为8。《中国神经精神疾病》杂志、《中国临床神经外科》杂志的影响因子也较高，但与《中华神经外科》杂志和《中华神经科》杂志比较，他们的被引频次较低，因此h指数较低。

综上所述，h指数既与引文指标（总被引用频次、即年指数、影响因子）相关，又与载文指标（来源文献量）相关，是对载文的数量和质量并重的指标，载文的数量和质量均提高才能获得较高的h指数。单纯文献数量和引文的增长均不能使h指数变化过大，h指数可以降低对一些期刊或综述型期刊的过高评价，评价结果更科学合理、客观。总被引用频次是h指数重要的独立影响因素，因此增加期刊的显示度，提高期刊的引用率，缩短期刊的出版时滞，赢得更多、更快的引用，有助于提高神经医学期刊的质量。

注 释

[1]Tibor Braun， Wolfgang Gianzel， Andras Schubert. A Hirseh-type index for journals[J]. The Seientist. 2005， 19（22）： 8-10

[2]Rousseau R. A case study： evolution of JASIS’ Hirseh index[J]. Seience focus（in Chinese）. 2006， l（1）： 16-17

[3]Olden JD. How do ecological journals stack-up？ Ranking of scientific quality according to the h index[J]. Ecoscienee， 2007， 14（3）： 370-376

[4]万锦堑， 花平寰， 宋媛媛， 等. h指数及其用于学术期刊评价[J]. 评价与管理，2006， 4（3）： l-7

[5]姜春林. 期刊h指数与影响因子之间关系的案例研究[J]. 科技进步与对策， 2007 （9）： 78-80

[6]刘红. 科技期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2006 （6）： 1125-1127

[7]陈红光， 雷二庆. 中国SCI期刊的h指数与影响因子比较[J]. 中国科技期刊研究， 2008 （3）： 402-404

[8]Engqvist L， Fronunen JG. The h-index and self-eitations[J]. Trends in Ecology&Evolution， 2008， 23（5）： 250-252

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1.吉林省大安市中医院煎药室，吉林大安 131300；2.长春市中医院，吉林长春 130000

[摘要] 目的 研究和分析在血瘀型糖尿病周围神经病患者的临床治疗中，采用复方丹参滴丸进行治疗的情况和效果。方法 随机选取2009年11月—2013年11月以来，该院内科门诊收治的46例血瘀型糖尿病周围神经病患者。根据患者就诊时间将其平均的划分成对照组和观察组两组，每组各有患者23例。分别采用常规西医方法和复方丹参滴丸进行临床治疗，并统计、分析和比较两组患者的疗效情况。结果 经过临床比较显示，观察组患者在临床体征、症状评分（7.18±4.01）和治疗总有效率（82.61%）方面均明显优于对照组患者（12.06±2.74，47.83%），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的不良反应率（4.35%）略低于对照组患者（17.39%），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在血瘀型糖尿病周围神经病患者的临床治疗中，应用复方丹参滴丸的效果显著，安全性高，因而是一种有效可行、理想安全的临床治疗措施。

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关键词 ] 血瘀型糖尿病；周围神经病；复方丹参滴丸；临床效果

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）08（c）－0137-02

糖尿病周围神经病，简称DPN（Diabetic peripheral neuropathy），是临床上的一种较为常见的慢性糖尿病并发症[1]。它的发病原因较为复杂，临床表现多种多样，其主要的临床症状有：肢体麻木、刺痛、脉络淤血、脉涩、离经之血等，并伴有不同程度的善忘、狂躁、偏瘫等等[2]。血瘀型糖尿病周围神经病是糖尿病周围神经病中的一种，主要表现为气血瘀滞等，目前，临床上多采用中医药方法进行治疗，并取得了良好的效果[3]。该研究选择2009年11月—2013年11月期间，在该院内科门诊接受治疗的46例血瘀型糖尿病周围神经病患者。按照就诊时间将他们随机的划分成平均的两组（每组有23例患者）。对对照组采用常规西医方法进行治疗，对观察组采用复方丹参滴丸进行治疗，并就两组患者的临床治疗情况进行对比、分析和统计。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院内科门诊收治的血瘀型糖尿病周围神经病患者46例。患者年龄大约在48岁～75岁之间，平均年龄为（62.5±5.6）岁；女性患者21例，男性患者25例；病程基本在5个月～8年之间，平均病程时间是（3.4±1.2）年。将46例患者按照就诊时间平均进行分组，即：对照组23例患者，年龄大约在51岁～74岁之间，平均年龄为（61.8±5.0）岁；女性患者10例，男性患者13例；病程基本在9个月～8年之间，平均病程时间是（3.6±0.7）年。观察组23例患者，年龄大约在56岁～77岁之间，平均年龄为（63.5±4.2）岁；女性患者11例，男性患者12例；病程基本在5个月～7年之间，平均病程时间是（3.2±1.7）年。经临床诊断显示，两组患者的临床症状均表现为肢体疼痛、麻木、出汗等，符合血瘀型糖尿病周围神经病的临床诊断标准，且不存在严重的心、肝、肾等器官功能疾病以及血液性疾病，无糖尿病酮症、其他神经性疾病以及过敏患者，在年龄、性别、病程、临床表现等基本病历资料方面的组间对比结果差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者采用常规西医方法进行临床诊治。具体方法为：给予患者常规基础性的糖尿病治疗，包括饮食控制、药物治疗、运动治疗等，并根据患者实际身体情况，适当的给予其降脂、降压等辅助治疗，连续治疗3个月[4]。

1.2.2 观察组 对患者采用复方丹参滴丸进行临床诊治。具体方法为：在对患者实施常规基础性糖尿病治疗（方法同对照组一致）的同时，给予患者复方丹参滴丸（生产商家：天津天士力制药厂；批准文号：国药准字Z10950111；规格：25mg*150丸）进行治疗，饭后口服，3次/d，15丸/次，连续治疗3个月[5]。

1.3 评价标准

依照尼莫地平标准对患者的临床疗效进行判断。

①痊愈 患者的症候积分降低程度≥90.0%，其阳性体征、临床症状等均完全消失。

②显效 患者的症候积分降低程度在70.0%～89.0%，其阳性体征、临床症状等基本消失或出现明显的好转。

③有效 患者的症候积分降低程度在30.0%～69.0%，其阳性体征、临床症状等有所改善。

④无效 患者的症候积分降低程度＜30.0%，其阳性体征、临床症状等均无明显的好转，甚至出现病情的加重[6]。

⑤总有效率=（痊愈+显效+有效）/总病例数*100.0%。

1.4 统计方法

通过spss13.0软件分析、对比和统计两组患者的临床诊疗情况和效果，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者的体征、症状评分情况分析

临床统计显示，治疗前，对照组和观察组的体征、症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者的评分明显低于对照组患者，组间比较的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者的临床疗效分析

统计学对比显示，对照组患者的临床治愈率为4.35%（1/23），治疗总有效率为47.83%（11/23）；观察组患者的临床治愈率为17.39%（4/23），治疗总有效率为82.61%（19/23）。观察组在治愈率和总临床疗效上明显高于对照组患者，组间对比结果存在较大的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者的不良反应情况分析

经过随访统计显示，对照组患者用药后的不良反应发生率为17.39%（4/23），观察组患者用药后的不良反应发生率为4.35%（1/23），观察组略低于对照组，但组间比较的差异性无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

血瘀型糖尿病周围神经病，是糖尿病并发症中较为常见的一种。现代中医理论认为，血瘀型糖尿病周围神经病主要是由于患者气阴两虚、阴津不足、阳虚寒凝导致气滞血癖、气虚血瘀、痰塞血瘀，若病症长时间不愈，就会侵入经络造成周围神经的瘀滞、疼痛等等。因而，在中医临床治疗时，主要是以化瘀活血、疏经通络为主[7]。复方丹参滴丸，是一种纯中药制造的非处方药物，其药方成分主要有丹参、三七、冰片等。丹参，具有良好的安神、消痈、凉血、调经、活血的功效；三七，具有定痛活血、治血化瘀的作用；冰片，具有止痛清热、醒神开窍的功效。这些中药材混合在一起，能够有效的起到理气止痛、活血化瘀等功效，对因血气瘀滞所导致的疼痛、出血、麻木等临床症状具有良好的治疗作用[8]。临床研究表明，在该次抽选的46例血瘀型糖尿病周围神经病患者中，采用复方丹参滴丸进行治疗的患者，其临床体征、症状评分（7.18±4.01）明显低于采用常规西医治疗的患者（12.06±2.74），临床总疗效（82.61%）明显高于常规治疗的患者（47.83%），组间比较结果均具有明显的差异有统计学意义（P＜0.05）。采用复方丹参滴丸治疗患者在用药后的不良反应率（4.35%）较之常规治疗患者（17.39%）偏低，但两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，应用复方丹参滴丸对血瘀型糖尿病周围神经病患者进行临床诊治，能够有效的改善患者的阳性体征和临床病症情况，促进神经功能的恢复和改善，提高临床治愈率和治疗效果，并有效降低了不良反应的发生率，从而更好的帮助和促进患者早日恢复健康。因此，应该在临床治疗中予以广泛的应用和推广。

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参考文献]

[1] 李永春.复方丹参滴丸联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].中医学报,2013,11(2):245-246.

[2] 章新法.复方丹参滴丸联合弥可保治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].现代医药卫生,2008,10(24):100-101.

[3] 刘一敬,李晓冰.糖尿病周围神经病变的药物治疗[J].西南军医,2013,7(5):507-509.

[4] 张广颖,孔德强,魏凤婷,等.复方丹参滴丸联合依帕司他治疗2型糖尿病周围神经病变疗效观察[J].河北医药,2012,11(2):219-220.

[5] 牛巧云,周瑞玲.复方丹参滴丸治疗血瘀型糖尿病周围神经病临床研究[J].中国社区医师,2009,10(21):21-22.

[6] 苏明.中医药治疗糖尿病周围神经病变的研究进展[J].光明中医,2010,17(4):736-738.

[7] 庞德意.复方丹参滴丸治疗糖尿病周围神经病变12例临床体会[J].基层医学论坛,2009,3(11):1033-1034.

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【关键词】 神经病学；教学模式；教学方法；改革

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.033 文章编号：1004-7484（2013）-06-2891-02

由于人口老龄化及社会竞争加剧，神经系统疾病的发病率、致死率和致残率高居不下，给社会和家庭带来巨大的沉重负担。在这种社会压力之下，神经内科医师的培养势在必行。然而由于神经病学本身的特点，如概念繁杂、内容抽象、涉及范围广，致使神经病学的教学难度大，教学效果明显落后于内外科，因此对于神经病学的教学改革是摆在当今教育者面前的一大难题。

1 教学模式改革

随着医学教育必须由“以疾病为中心”转向“以病人为中心”，近来提出了培养医学复合型的高质量人才的教学目标[1]。在这种新的医学模式之下，传统教学模式，即“以授课为基础的学习”，显然不能适应社会的需求。在以往的课堂中，教师占据课堂的主体，采用“灌注式”的教学方法，过度强调“教”，而学生在此过程中究竟能“学”到多少常被忽略。传统的教学模式虽有一些内在优势，如系统性、渐进性、广泛性，使学生能够循序渐进的掌握医学知识，但其也不可避免的存在一些弊端，即不注重培养学生的创造性和主动性，致使学生的学习效果差，对学习缺乏兴趣，甚至产生厌恶感。因此就需要教育者及时调整教学模式，将教学过程从“教”为中心转变为以“学”为中心，重视学生在教学过程中的主导地位，着重培养学生的创新能力及主动思考的能力。

因此运用新型的教学方法，如“情景教学法”、以问题为中心的教学模式（PBL）[2]等增加课上互动，旨在提高学生分析、解决问题的能力，培养学生的实际工作能力。课堂上鼓励学生独立思考，提出问题，再由教师总结，讨论关键问题，解答学生疑问。将原课堂上教师单边讲授，转变为教师与学生共同完成的双边活动。可以在课堂上实行病例教学法，选择适于学生水平的典型病例，每人派发一份病例摘要，组织学生进行小组讨论，上课时选派代表进行发言，教师可以通过学生的反馈，对学生普遍存在的疑惑进行重点讲授，尤其是讨论疾病与其他疾病的鉴别诊断。通过教师讲授及自己独立思考的过程中，初步建立临床思维，对疾病的发生、发展有一个整体的认识[3]。

2 教学内容的改革

2.1 简明扼要，突出重点 神经系统疾病众多、知识繁多，而课程设置的课时又很少，因此要求教师讲授时必须重点突出。教师应对重点章节的重要内容进行详细讲解，对于一些浅显易懂的内容则可以通过自学及见习的方式学生自主学习。在知识的讲解上，应遵循由易至难原则，按照顺序讲授的同时，抓住重点讲深讲透，特别是知识点间内在的病理生理逻辑关系，起到举一反三的作用。如重症肌无力这一章节的讲解，在按照定义、病因、发病机制、病理变化、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗的顺序讲授的同时，重点强调病态性疲劳，以神经肌肉接头损害的病理生理贯穿定义、病因、临床表现、诊断和治疗等，使学生深刻理解疾病的本质、把凌乱的知识点形成链条。在学习基本知识的同时，帮助学生形成良好的获取知识的能力和逐步建立基本的临床思维模式，为今后临床工作打下基础。

2.2 基础知识与学科前沿相结合 传统教学模式下，学生的学习兴趣往往不高，学习效率普遍低下。为此，在授课内容上可以将理论知识与学科的发展史和前沿相结合，在讲述疾病时穿插相应的科学发现史和最新的研究成果、治疗手段和技术[3]，调动学生的学习积极性。同时，积极组织学生参与本学科的讲座，不仅可以弥补课时有限所造成的不足，也可以帮助学生开放思维，拓展学习思路，激发学习兴趣，提高学习效率，对于这门学科有更深层次的理解。

2.3 引导学生自主学习 对于非重点的章节或某些疾病相对前沿的研究，可以在课堂上做简要介绍，指导学生进行网络检索相关文献或到图书馆查阅相关参考书籍。学生可以对感兴趣的课题撰写综述，授课教师进行批阅，将修改建议反馈给学生，学生再次查阅文献，对其进行补充和修改，相对优秀的文章可以鼓励投稿。通过这一过程不仅可以促进学生自觉主动的获取知识，也能够帮助学生初步建立科研思路。

3 教学方法的改革

3.1 多媒体、网络的应用 神经解剖为神经病学的基础，因为神经系统疾病的临床症状及体征与损害的解剖部位密切相关。然而对于这一部分知识，大部分学生反映晦涩难懂，因此在课前教师应抽一点时间帮助学生复习神经解剖知识。授课教师可以在讲解每一系统的典型疾病是，将该病所涉及的神经解剖知识，利用具有动画效果的图形、CT、MRA、DSA图片制作成文、图并茂的多媒体课件，必要时还可借助于模型，使学生对于抽象的神经解剖产生客观的认识和理解。

鉴于目前视频技术的飞速发展，可将某些知识点制作成视频资料，供学生学习。如将临床典型病例和少见疾病发作时的临床表现记录下来，在课堂上向学生演示，不仅使学生对于抽象的书本内容，有直观、立体的认识，如癫痫的发作、病理征、各种病理步态，同时也克服了传统教学中时间、场地、人员、病种限制，更加直观化、形象化，使学生在最短的时间内发挥最大效率掌握神经病学的重点、难点，比传统的“口述+讲义”的教学模式更能吸引学生的注意力，提高学生的学习主动性。同时，授课教师不能过分依赖于新型的教学方式，对于重难点要适当进行板书。

3.2 加大对学生见习的重视 作为临床课程学习中重要一环，见习不仅可以帮助学生及时消化授课内容，也可以拓展学生视野。见习和授课应同步进行，不仅可以及时巩固课上内容，增加趣味性，也可以教会学生如何同病人沟通。见习不同于实习，前者的时间分散，授课教师在发现临床上典型病例时，就可以组织、安排学生进行见习，如帕金森病人的慌张步态及齿轮样肌张力增高等椎体外系受累表现，通过这一过程学生可以见到多种多样的病种，以及某些罕见病种。学生还可以参加查房，鼓励学生思考、讨论、提问，这样可以加深学生理解、形成有体系的临床思维，将见习的效果最大化。

4 改革考核模式

4.1 注重能力考核 为从根本上改变学生考前突击、死记硬背应付考试的不良习惯，应将考核贯穿于整个学习过程中，考核方式应从理论考试转变为能力考核，注重培养学生理论联系实际的能力。考核的过程及内容要以“能力考核”为中心。在日常课上增加小测验，及阶段性测验，不仅起到督促学生学习的作用，还可以帮助学生及时复习课上内容，加强记忆，同时也作为学生出勤率的标准。缩小期末测验成绩所占的比重，期末考题中主观性试题应与客观性试题相结合，并逐步增加前者的比重，着重考察学生解决实际问题的能力，后者则注重考查学生对神经病学基础知识和基本理论的掌握情况。将课堂讨论、文献阅读、阶段性测验作为总成绩的一部分。

4.2 注重临床实践考核 重点考察学生对于临床问题分析及解决的能力，增加对于临床实习及见习阶段的考核。主要包括①病史采集，授课教师选取临床常见病例，学生进行病史询问；②体格检查，学生对病人进行针对性内科查体及详细的神经专科查体；③病例分析，学生在病史询问、体格检查的基础上，给出初步诊断，提出诊治方案，完成大病历的书写；④腰椎穿刺术的考核，可在模拟人上进行，10分钟内完成口述及操作。⑤头颅CT、MRI阅片：随机抽取头颅CT或MRI片1份，10分钟内给出判读结果。考虑到学生的实际水平，在挑选CT或MRI片时应选择较能反应疾病特点的典型影像片。授课教师对于以上每一个板块进行评分，着重考核学生理论联系实际的能力。

5 结 语

神经病学内容繁杂、知识点众多、涉及范围广泛，在长期的教学中我们认识到，以往枯燥的教师讲授书本知识的方法不能引起学生的兴趣，为了提高神经病学教学的质量，要求教育者们对教学的方法、教学内容及考核模式进行改革。采用灵活多样的教学方法（PBL、CAI、启发式、病例导入、多媒体、网络等），激发学生兴趣、提高学习效率，帮助学生加深对课程的理解，形成正确的临床思维模式，从根本解决神经病学目前存在的困境。

参考文献

[1] 李兆松，王忠彦，吕海波.试论医学模式转变与医学教育高个[J].西北医学教育，2005，1（32）：124-128.

篇4

认识疾病,树立长期药物治疗的观念,并学会药物治疗自我管理

让患者认识到精神病是一种慢性病,少数病因明确,但多数都没有明确的病因,许多研究都只能提供一些易感因素或主要诱发因素等。在治疗上,更多的是控制症状即对症治疗,而缺乏十分有效的对因治疗方法。因此,患病的原因是很复杂的,绝不能认为患病是被人诅咒或其他超自然力量造成的。要像对待罹患其他疾病一样,坦然的面对患精神病这一事实。同时,明确两点:精神病是可以控制的;精神病目前是不能彻底地根治的。

精神病容易复发,特别是2次或2次以上复发的患者常常需要长期服药,乃至终生用药。精神病和常见的慢性疾病糖尿病、高血压一样需要长期服药治疗。控制症状是改善自身生活质量的基础,也是参与家庭和社会的必要条件。

在治疗中培养患者药物治疗的自我管理意识和方法

让患者知道自己正在服用的药物名称、服用剂量和方法,训练患者用药前仔细核对标签。有条件的患者学习阅读说明书。发生特殊问题及时向家人及医务人员求助。

让患者学习有关精神病药物的知识。知道药物在提供治疗作用的同时,都会或多或少的存在与治疗作用无关的作用即不良反应。让患者对自己所服用药物的不良反应有所了解,识别药物的不良反应,及时的向医护人员求助。取得家人的帮助。对于健忘或客观条件限制的患者,可以请家属协助自己服药。

学会求助医生的技能。治疗方案是医生为患者制定的,患者要及时的反馈治疗信息,应鼓励患者与医生交流治疗中的各种症状和体验,交流时要注意:反映病情要客观实际,不要因为想引起医生重视而故意夸大病情,或是因为害怕药物的不良反应而故意隐瞒病情。描述病情要抓住重点,尽量避免语言重复。当药物过量或发生严重的不良反应时,要及时的寻求医生的帮助,并保留剩余药品及说明书等,携带前往治疗。在药物调整品种和剂量时,患者可以提出自己的问题和需求。

了解自己的心理特点,保持情绪平稳

自卑感:因为觉得自己患有精神病而低人一等,再加上社会上某些人的偏见,而使患者的自卑情绪加重。恐惧感:患者常常会害怕疾病复发或担心服用大剂量的抗精神病药物会影响智能而不能胜任工作、生活,无法适应家庭和社会,而产生恐惧。焦虑:恐惧的心情和过多思虑,最终使患者产生严重的焦虑。消极悲观:回想自己患病时的异常行为所造成的严重后果,觉得无法弥补而感到悲观失望。因为疾病而导致的贫困,生活艰难,失去了生活的信心。

让患者知道上述情绪反应都是正常的心理反应,普通人遇到挫折和困难的时候也会有同样的反应,但是这种情绪长期存在,必将影响治疗和康复的效果。帮助患者正确对待和处理上述情绪反应,懂得寻求别人的必要帮助。注意培养多种兴趣爱好,使用放松疗法调整自己,让情绪保持相对的平稳。

各种技能的培养训练

自我照顾技能、简单劳动技能的培养:由于长期住院或离群索居,患者对医务人员及家人的依赖非常严重,病情控制后无法适应家庭和社会生活。通过训练,让患者逐渐摆脱病人这一角色的扮演。特别是那些行为退缩的患者,让其知道:自我照顾能够提高生活能力和生活质量,适当的劳动和有益的活动,可以唤起对生活的兴趣。学习生活技能,有利于照顾家人,改善家庭关系。适时的鼓励他们从最简单的家务劳动开始,如扫地、洗自己的衣物等,逐步提高劳动的技巧性和强度。

社会技能训练:主要是人际交往技能,包括言语和非言语要素在内的复杂行为。对于有社会技能缺陷的患者,可采取由家人传授和训练的方法补救,应付邻里关系,学习自我表达和称赞他人。

应付应急的技能:在参与社会活动的过程中,患者难免会遇到那些让他们感到为难的社会问题和尴尬场面。平时进行合理的训练能增加对刺激的耐受性,防止原有症状的活跃和复发。在训练中要避免过高或过低的刺激环境,一步步合理安排,即要使其与社会保持联系,又要避免急剧的刺激。

参考文献

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【关键词】产后；深静脉血栓；预防

【中图分类号】R714.46 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0050-01

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）常见于下肢，尤其是左下肢。下肢深静脉血栓形成是产后较为常见而严重的并发症，可引起下肢功能障碍及肺栓塞，如治疗不及时可导致患者死亡。我院2006年1月至2010年12月共收治8例产后下肢深静脉血栓，分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组产妇年龄23～38岁，体重62～87kg。其中左下肢深静脉血栓6例，右下肢2例。7例发生在剖宫产后，1例发生在自然分娩后。剖宫产采用连续硬膜外麻醉，术后常规用止血药1～3天。下肢深静脉血栓的主要症状有：患肢不同程度的肿胀、沉重、疼痛，局部皮肤颜色苍白，伴有低热、乏力等。患肢周径增粗。彩色多普勒超声检查见下肢静脉管腔内无血流信号，探头加压后静脉管腔变化不明显或部分管腔压闭，提示血栓存在。

1.2 治疗方法

急性期卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平，以利于静脉回流。局部用50%硫酸镁湿热敷，促进炎症反应消退，减轻肿痛。保持大便通畅，避免用力排便，防止血栓脱落而致肺栓塞。开始起床活动后可穿弹力袜或用弹力绷带。用肝素、复方丹参、低分子右旋糖酐等抗凝治疗，同时静脉滴注广谱抗生素防治感染，监测血凝、超声。

1.3 结果

经治疗，5～10天后所有患者症状改善，复查超声提示血栓消失。无一例发生肺栓塞。

2 讨论

2.1 深静脉血栓的发病因素

静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓、静脉壁损伤、高凝状态[1]。妊娠期雌激素分泌增加，促进肝脏产生凝血因子。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，血小板数无明显改变，妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短，凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40%～50%，改变红细胞表面负电荷，血沉加快，故妊娠期血液呈高凝状态 [2]。分娩后早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～3周降至正常。孕期和产后血液处于高凝状态，一旦血管损伤即容易凝血。分娩时、手术创伤造成血管壁损伤，内皮组织受损，胶原暴露，引起凝血物质释放，血栓容易形成。剖宫产麻醉时间长，麻醉平面以下静脉血管壁平滑肌松弛，血流缓慢，易形成血栓。如发生产后大出血，输入库存血，增加了血液粘稠度。术后禁食6小时，如液体补充不足，使血液浓缩，血流缓慢。产妇体质较虚弱，惧怕腹部或会阴伤口疼痛，产后长期卧床，引起静脉血流淤滞，增加血栓形成的风险。孕妇高龄、肥胖，妊娠期高血压患者，是血栓形成的高危因素。

2.2 深静脉血栓形成的预防

孕期加强保健，合理营养，适当控制体重，减少血栓形成的高危因素。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。术前仔细询问有无血栓史，检查凝血功能。剖宫产术中轻柔操作，减少血管损伤，缩短手术时间。术后注意补充液体，保持水电平衡。术后少用或不用止血药，减少血栓形成。分娩后鼓励产妇早下床活动，避免久坐久站。及早多做踝关节的伸屈活动，抬高下肢，家属可协助按摩下肢，穿弹力袜或用弹力绷带，以促进血液回流。同时加强产妇的心理护理，保持心情舒畅。产妇情绪低落可引起交感迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调，影响下肢静脉回流[3]。产后仔细观察肢体情况，如有下肢疼痛、肿胀，活动不便等，应考虑血栓形成，行彩超检查，及早发现血栓[4]，以免延误治疗。对于有高危因素的患者，术前或术后可预防性治疗，如应用右旋糖酐、肝素、肠溶阿司匹林等，对抗血液高凝状态[5]，防止血栓形成。

参考文献：

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中图分类号：R19

文献标识码：B

循证医学(evidence-based-medicine，EBM)意为遵循证据的医学，其核心思想是指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据的基础之上。为强调在医疗活动中采用最新最好的证据指导临床实践，让医学生养成良好的自我教育方式，学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法，实现人才培养的可持续发展，开展循证医学教学势在必行。

1　现有医学教育模式的弊端

现有的高等学校教学工作存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一等问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好，但存在创新精神和创造能力不足的弱点。因此，改革教学方法，加强创新精神和创造能力的培养，加强学生在教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力，是我国高等学校教学改革的重要任务。

目前的医学教育模式同样存在一些弊端，传统的医学教育使我们现有的知识和临床技能随着时间的飞逝而逐渐过时。Ramsey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院校毕业的年限之间呈显著负相关。对医学生不仅应注意智能的培养和学业成绩的提高，而且应加强个人素质的培养。

2　新型的临床医学教育模式――循证医学

循证医学又称有据医学、求证医学或实证医学。循证医学创始人之一加拿大流行病学专家David Sacker教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。循证医学的最佳临床研究证据指与临床密切相关的研究，包括对诊断性试验的准确性和精确性的研究，对预后因素预测强度的研究，对治疗、康复和预防措施、效果及安全性的研究等。临床专业知识技能指医生应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求指病人所关心和期望的事情和结果。在做出诊断和治疗等决策时应考虑这一点，体现以病人为中心的医疗模式。循证医学是21世纪临床医学发展的趋势，从医学教育的角度看，循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法，其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式。通过采用循证医学的策略，可使临床医生和医学实习生的临床知识和技能及时得到更新。

3　循证自我教育模式与神经病学临床教学

传统灌输式神经内科实习模式使学生独立思考、解决问题的能力得不到充分锻炼。学生在校期间所获知识的基础性、单一性、典型性、稳定性与实际应用中的多样性、复杂性、综合性、多变性之间存在着较大的矛盾，这些矛盾不可能通过无限制的扩大知识体系的外延来解决，只有通过改善学生的素质来解决。

神经病学是一门病因及病理机制复杂、临床表现形式多样、诊断手段发展迅速、既是建立在神经科学的理论基础上并与其它临床学科有密切的联系，又是具有高度逻辑性、理论性的一门临床学科。因此要求每位医学生及临床医生必须有较强的综合能力，必须通过不断学习更新知识，交流经验才能跟上时代的步伐。用更准确、更确切的临床证据指导神经病学医疗和教学。临床实习是医学生从基础理论学习向临床医疗实践过渡的重要阶段，学生面临临床思维转变及临床能力培养等问题。讲课、查房、专科病例讨论以及大查房是实习生获取知识和技能的主要方法，但多数仍是采用灌输式的方法。目前采用的神经内科实习方式是学生抱病历，临床带教老师查房，教师分析病情，学生记录，教师下医嘱，学生被动执行。无论带教老师如何改变讲解方式。学生总是处于被动地位，学生独立思考、解决问题的能力得不到充分培养和锻炼。而在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，问题的解决常常是通过被动接受上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案。这种被动方式获得知识虽然方便，但却可能不可靠或已过时。传统的、灌输式教育模式虽然能短时期内增加知识，却既不能改变临床医师的临床实践行为，也不能改善疾病的最终结局。

循证医学在医学教育中已被逐渐采用，学校对新人校的医学生，尽早向其介绍循证医学的理念和原则，让学生从思想上建立起对经验医学的缺陷和循证医学的优势的认识；对临床前期的学生，我们教会其必备的基本技能，包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速有效地查寻相关资料，为临床实践循证医学打下基础。进入临床的医学生在临床实践中每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题，要求医学生通过以下5个不同的步骤得以实现：(1)针对具体病人提出临床问题；(2)根据临床问题与专业系统检索有关问题的最可靠的证据；(3)批判性地评价所获得的有关证据；(4)将真实可行的研究结果应用于临床、指导具体病人的治疗；(5)评价实践后效，进一步提高。

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[关键词] 精神病；低钾血症；观察；护理

[中图分类号] R473.74[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）04（c）-0099-02

低钾血症是指血清钾浓度降低至3.5 mmol/L以下。造成低钾血症的主要原因是机体总钾量丢失，如摄入不足或排出过多[1]。住院精神科患者合并低钾血症出现一系列的临床症状，严重时还可出现肠麻痹、呼吸困难及严重心律失常，因此合理的治疗、护理非常重要，可有效减少并发症发生，利于患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取2011年7月1日～9月30日入住本院的精神患者出现低钾血症的病例，共70例，男50例，女20例。年龄17～67岁，平均（41.94±13.51）岁。

1.2 病史及诱因

精神分裂症64例，其中，男44例，女20例。躁狂症1例，慢性酒精中毒所致精神障碍2例，癫痫所致精神障碍2例，急性应激障碍1例。病程3 d～42年，平均（13.46±9.52）年。

1.3 主要临床表现

四肢无力，步态不稳（大多数精神患者因精神症状掩盖，忽略了主诉）。

1.4 辅助检查

轻度低钾（3.0～3.4 mmol/L）58例，血清钾平均（3.24±0.15） mmol/L；中度低钾（2.5～2.9 mmol/L）12例，血清钾平均（2.74±0.21） mmol/L。心电图：部分病例表现为Q-T间期延长，S-T段压低，出现U波。

1.5 治疗

以口服补钾为主，轻度到中度患者予氯化钾缓释片0.5 g口服，2次/d，连续补5～7 d，必要时用0.9%氯化钠注射液500 mL加10%氯化钾1.0～1.5g静脉滴注3～5 d。

2 结果

本组70例患者经治疗后复查血清钾全部恢复正常。

3 观察与护理

3.1 临床观察

住院患者8例发生在晨起，表现为起床时双脚无力，步态不稳，患者主诉疲乏无力，经体检及查血清钾发现低钾。23例患者无任何主诉或症状，仅在定期复查血电解质时发现。3例为既往有低血钾史，严密跟踪血钾浓度时发现。36例为新入院患者，家属反映在家饮食差，急查血钾后发现。

3.2 低钾原因分析及补钾护理

（1）由于饮食差致低钾：①大多精神病患者由于精神症状，在被害妄想支配下，疑人害，怕人下毒就不敢进食，此类患者尤应多鼓励患者进食，护理人员可亲自分发食物，与患者建立信任关系使其有安全感放心进食，或给予喂食，必要时鼻饲或输液保证营养供给；②对于兴奋躁动不思饮食的患者进行劝导及分散其注意力或让其在药物控制下安静配合进食。（2）对于药物引起的电解质紊乱的低钾血症本组有34例，主要用药以氯氮平、盐酸氯丙嗪为主，此类治疗患者应严密观察药物副反应，必要时与主治医生沟通更换药品[2]。（3）防跌伤护理，本组病例有8例发生在晨起，表现为起床时双脚无力，步态不稳，护理上应严防跌伤，加床栏，告知起床时动作宜慢，必要时给予搀扶。（4）本组有36例新入院患者家属提供既往有饮食差病史或体检见体型消瘦、步态不稳，此类患者尤应特别注意，应急查血清钾浓度以及早发现低钾，采取措施。（5）心理护理：对焦虑、紧张、恐惧的患者，要做好耐心、细致的解释工作，给予关心、体贴和精神上的安慰，消除其思想顾虑和悲观情绪。在给患者补钾时，要说明补钾的重要性。在给患者静脉补钾时，要注意做好思想工作，主动关心患者的主诉，解释局部静脉疼痛是用药刺激所致，在补钾同时，也要增加和家属的心理沟通，使其更多地关爱和影响患者，增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。

3 讨论

低钾血症在临床非常多见，并好发于高温季节，以5~9月为多，且男性患者比女性多[3]。本文收集的70例低钾血症均是发生在高温时节。精神科住院患者以封闭式管理为主，所以夏季居室应通风，护理人员要多督促患者饮水，避免长时间的户外活动造成反复出汗，要采取各种有效措施做好防暑降温工作。住院精神病患者伴发低钾血症的原因以饮食不良及精神药物为主，住院时间越长低钾的发生率越高，采取综合治疗预后良好[4]。对新入院的患者接诊的护士应详细询问家属既往有无饮食不良史，入院后给予针对性的补充含钾食物。长期住院（1年以上）的患者，营养不够，较易发生低钾血症，应特别注重住院患者的饮食营养，与营养室联系沟通，多供应含钾丰富的食物如海带、青菜、马铃薯、大葱等并注重食物的色、香、味搭配，同时与家属沟通探视时购买含钾丰富的水果如葡萄、香蕉、芒果等，指导患者正确了解钾，重视钾，减少低钾血症的并发症发生，树立正确的饮食观念，使其早日康复[5]。

注重饮食护理的同时要保证治疗的顺利进行。药物补钾分为口服及静脉补给，口服补钾一般为口服氯化钾缓释片或10%氯化钾液。精神患者大多无自知力，不配合治疗，给予口服药时应严密看护，执行发药到手、看服到口制度，向患者讲解口服药的重要性，让其配合，10%氯化钾液最好与牛奶、果汁同服以减少胃肠道反应，空针剂安瓿为锐利器要回收妥善处置。静脉补钾时浓度不宜超过3%，以含钾20～40 mmol/L或氯化钾1.5～3.0 g/L为宜[1]。速度一般控制在不超过20～40 mmol/h，因为速度过快血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停[6]。输液患者应24 h有人监护巡视，以免患者随意调节滴数造成不良反应。除治疗外应严密观察并发症的发生。

另外，应注意预防并发症，本组有8例表现为双脚无力，行走不稳，护理上严防跌伤，对长期住院且表现懒散喜卧的患者应组织患者进行户内外活动，通过室内做操、每周定期到户外公园散步、爬楼梯等健身过程观察患者的四肢活动能力，及早发现腿脚无力软弱，避免因其精神症状被动接触无法主诉而掩盖症状，延误病情。

综上所述，在住院精神科临床护理中，护理人员应多关心患者主诉，观察患者三餐饮食情况、肢体活动等躯体情况配合血清钾测定及早发现低钾血症，采取相应的护理干预措施，减少并发症的发生，使患者得到良好的预后。

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关键词： 2型糖尿病;游离脂肪酸;周围神经病变

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及感觉神经、运动神经和自主神经，但以感觉神经最为常见。目前，糖尿病周围神经病变的病理机制仍不明确，可能与多种因素有关，并非单一因素所致[1]。近年的研究表明，血清游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）在一定程度上可反映2型糖尿病患者体内脂代谢状况，与糖尿病抵抗、T2DM以及糖尿病慢性并发症的发生发展有着密切关系。目前对于游离脂肪酸与糖尿病大血管病变的研究较多，但对于游离脂肪酸与糖尿病周围神经病变的相关性研究较少。本研究分析了118例T2DM患者和50名正常对照组的FFA水平，并对周围神经病变的相关危险因素行Logistic回归分析，旨在探讨T2DM患者FFA与周围神经病变的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

T2DM组118例，来自2010年1月至2010年12月本院内分泌科住院患者，符合1999年WHO糖尿病诊断标准，并经GAD-Ab、IA2-Ab自身抗体检测排除成人迟发自身免疫性糖尿病。其中男68例，女50例，年龄40-72岁，平均58岁，口服降糖药物治疗。1个月内使用胰岛素、胰岛素增敏剂、降血脂药物者，以及合并严重感染、肝功能异常、尿毒症、甲状腺疾病、酮症酸中毒者除外。根据是否合并周围神经病变，分为非DPN组（NDPN组）66例和DPN组52例。另选同期健康体检者50例作为健康对照组（NC组），男30例，女20例，平均年龄55岁。空腹和餐后2h血糖（FPG，2hPG）正常。

1.2 周围神经病变的判断依据

（1）有肢体感觉、运动神经病变表现，如感觉过敏、减退、异常，肢体麻木、针刺样或烧灼样疼痛和肌力减弱，腱反射减弱或消失，深浅感觉减退、肌萎缩、无力等;（2）营养功能障碍：如肌肉萎缩无力，皮肤干燥开裂，出汗过多或无汗等;（3）电生理检查：NCV和肌电图检查显示神经有传导障碍;（4）排除其它原因引起的周围神经病变，如：遗传因素、药物、手术、其它代谢疾病等;排除腰椎疾病以及脑血管疾病后遗症;排除糖尿病急性并发症及有严重的心肝肾脏器功能障碍者。

1.3 研究方法

生化检测：受试者均经10h空腹过夜，抽静脉血测FPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、FFA、血脂全套。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用液相分析法。FFA、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）采用酶比色法，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）采用遮蔽法和酶法，日立7170A全自动生化分析仪检测，试剂盒购自日本第一化学药品株式会社。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。两组间计量资料采用χ2检验。两变量的相关采用简单相关分析，糖尿病周围神经病变危险因素分析采用Logistic多元回归。所有数据进行方差齐性检验及正态性分布检验，非正态分布的数据转换成正态分布数据后进行统计分析。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1各组间一般资料及生化指标的比较（Table 1）

表1 各组一般资料及生化指标的比较

Table 1 The comparison of general data and biochemical parameters among all groups（x±s）

表2 2型糖尿病周围神经病变回归方程入选变量

Table 2 The variables in the equation of peripheral neuropathy of type 2 diabetes

3 讨 论

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，严重影响糖尿病患者的生活质量。目前糖尿病周围神经病变的病理机制仍不十分清楚，可能是多种因素综合作用的结果。迄今的研究显示代谢因素、血管因素及神经营养因子等可能与DPN的发生有关，但尚无定论。其中代谢紊乱和微血管功能障碍及其引发的继发改变是DNP的主要发病机制[2-3]。而这些都与葡萄糖代谢、脂类代谢等密切相关。糖、脂代谢紊乱是2型糖尿病的重要特征。40多年前，Randle等发现脂肪酸浓度增加可以抑制葡萄糖在肌肉的利用，进而提出葡萄糖-脂肪酸循环概念，认为葡萄糖和脂肪酸在代谢途径上存在相互竞争机制。糖、脂代谢紊乱之间的相互作用一直是糖尿病发病机制研究关注的焦点。而脂质代谢紊乱是发生糖尿病大血管病变的重要危险因素[4]，这个观点已基本达成共识，然而，对于探讨T2DM患者脂质代谢紊乱与糖尿病微血管病变尤其是周围神经病变相关性的研究目前还很少，且尚存争议。

目前，脂质的变化与糖尿病及其并发症发病机制之间的关系是国内外研究的一个热点。机体各种组织中的脂肪都是不断进行更新的，一方面外源性的脂肪通过血浆转运，以游离脂肪酸的形式进入脂肪细胞，合成脂肪储存。体内的内源性脂肪主要在肝脏中合成，也通过血浆转运而进入脂肪细胞储存。另一方面储存的脂肪不断降解，以FFA的形式进入各组织被氧化利用，使脂肪代谢处于动态平衡中，FFA在脂肪代谢中起到枢纽的作用[5]，FFA在反映机体脂代谢方面比甘油三酯（triglyceride，TG）和总胆固醇（total cholesterin，TC）的变化更敏感。近年的研究表明，血清游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）在一定程度上可反映2型糖尿病患者体内脂代谢状况。同时，国内外的大量研究证明糖尿病时血清游离脂肪酸升高[6]。并且游离脂肪酸与胰岛素抵抗、2型糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病视网膜病变等密切相关[7]。但是游离脂肪酸与糖尿病周围神经病变的关系目前尚不清楚。

本研究显示，T2DM患者血清FFA水平明显升高，与FPG、TG等均成正相关关系。可能是由于T2DM患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抑制激素敏感性脂酶（HSL）活性作用减弱，HSL活性升高，促进TG、甘油二酯分解产生FFA[7]，同时糖代谢障碍及LPL活性减弱，导致FFA的再脂化减少，从而使释放入血的FFA增加。而FFA水平长期慢性升高反过来进一步加重胰岛素抵抗和肝糖输出增加[8]。

另外，本研究结果还表明，T2DM周围神经病变组比非周围神经病变组FFA水平明显增高。Logistic回归分析显示，病程、HbA1c和FFA对T2DM周围神经病变呈独立正相关影响。其中病程为不可控制因素，但通过严格控制血糖和降低FFA水平，可能会有助于减少周围神经并发症的发生。FFA是T2DM周围神经病变的一个重要的独立危险因素，但其影响T2DM周围神经病变的具体机制目前还不完全清楚。可能是由于糖尿病患者脂代谢紊乱，患者自身胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，血浆游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。长期的高血脂，会对血管内膜造成功能性损伤，损伤的微血管不能为神经提供充足的养分，从而造成神经损伤。同时，血清FFA持续增高，导致脂肪组织尤其是腹部脂肪组织过度累积，进而会导致脂肪因子分泌紊乱，激活NF-KB信号转导途径，大量促炎因子合成释放，从而影响自身及其他脏器组织细胞的功能，改变组织脏器的微环境，造成周围神经的损伤[9-10]。

目前，FFA影响T2DM周围神经病变的具体机制仍不十分清楚，有待于进一步研究。但是认识到FFA在T2DM周围神经病变中的作用，将为临床给予积极抗脂治疗提供依据。

参考文献：

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【摘要】 目的 探讨益气化瘀方治疗糖尿病周围神经血管病的临床疗效。方法 将100例糖尿病周围神经血管病患者随机分为2组。对照组(48例)采用常规治疗，治疗组(52例)在对照组治疗基础上加用益气化瘀方内服治疗。2组均30日为1个疗程，3个疗程后评定疗效。结果 治疗组总有效率92.9%，对照组总有效率61.1%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组糖化血红蛋白、三酰甘油、纤维蛋白原、全血粘度较治疗前明显下降(P＜0.01)，与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗组胆固醇下降程度与对照组相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后腘动脉及足背动脉内径较治疗前增大(P＜0.01)，峰值流速较治疗前减慢(P＜0.01)，与对照组比较差异均有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)。结论 益气化瘀方能改善糖尿病周围神经血管病变的临床症状，其机制可能与改善血液粘度有关。

【关键词】 益气化瘀方；糖尿病周围神经血管病；中医药疗法

Key words：Yiqi Huayu Prescription；diabetes peripheral nerve and blood vessel pathological change；traditional Chinese medicine therapy

糖尿病下肢血管病变与糖尿病周围神经病变共同导致了糖尿病足的发生，其致死致残率很高。国外有资料表明，在所有因糖尿病有关问题的住院病例中，糖尿病足占47%。糖尿病足溃疡和截肢所带来的耗费巨大，此项费用在美国几乎相当于其余糖尿病并发症花费的总和[1]。随着我国糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病足患病率也在增加，其最主要的病理基础在于糖尿病下肢血管病变，发病机制复杂，后期临床疗效差。近年来，我们根据中医理论，在控制血糖及局部用药的基础上采用益气化瘀方治疗糖尿病足取得满意疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择依据

1.1.1 诊断标准

参考《中西医结合糖尿病学》[2]中有关糖尿病足的诊断标准：①有明确的糖尿病病史。②患足有缺血表现：疼痛，足背动脉搏动减弱或消失，皮肤紫绀。③患足有痛、温、触觉减弱等神经病变。④下肢多普勒超声血流检查：腘动脉、足背动脉管腔明显狭窄，血流减少。

1.1.2 排除标准

①年龄＜20岁或＞75岁。②妊娠或哺乳期妇女。③未能严格执行治疗方案，依从性差，无法判断疗效或疗程不完整等影响疗效或安全性判断者。④患有慢性乙醇中毒、尿毒症及服用麻醉药史。⑤患有其他神经系统疾病。⑥对治疗方案有严重不良反应者，对药物过敏者，精神病患者。

1.1.3 纳入标准

①中医辨证符合气血皆虚、夹瘀夹湿之证[3]。②符合上述诊断标准，并且不具有排除标准中的任何1项。

1.2 一般资料

100例糖尿病足患者均为本院2005年7月－2008年1月住院或门诊病例，随机分为2组。治疗组52例，男33例，女19例，年龄40～75岁，平均(58±18)岁；糖尿病病程6.8～22年，平均(12±7)年，并发糖尿病足病程1.7～4.3年，平均(2±1)年。对照组48例，男32例，女16例，年龄39～74岁，平均(58±19)岁；糖尿病病程4～21年，平均(11±9)年；并发糖尿病足病程1.6～4.5年，平均(2±1)年。2组病例一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

只采用基础治疗。①控制血糖：用丹麦诺和诺德公司产重组人胰岛素(诺和灵50R)，分早晚餐前0.5 h脐周皮下注射，根据血糖水平调整胰岛素用量。调整目标为：空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。②控制感染：先用广谱抗生素，待细菌培养和药敏实验后再用敏感抗生素(如头孢氨苄、克林霉素、阿莫西林、氨苄青霉素、奎诺酮类等)。③抗凝溶栓：口服肠溶阿司匹林50 mg，每日1次，并用抗栓酶0.75 U患侧股动脉注射，每日1次，5次为1个疗程，间隔5 d行下一疗程。④改善微循环：用灯盏花素15 mL加入生理盐水250 mL中静脉滴注。⑤局部处理：下肢趾间溃疡者用1/5 000呋喃西林清洗后，用浸有庆大霉素针的湿纱布贴敷于创面。湿性坏疽先用3%的双氧水彻底清洗脓性分泌物，再用呋喃西林清洗后，用浸有庆大霉素针的湿纱布贴敷于创面。干性坏疽每次切除适量坏死组织，清除腐骨，呋喃西林冲洗，生肌玉红膏外敷。

1.3.2 治疗组

在对照组治疗基础上加用益气化瘀方内服。药物组成：黄芪30 g，当归15 g，桃仁10 g，红花10 g，黄连10 g，川牛膝15 g，苍术20 g，川芎15 g，砂仁20 g，木瓜20 g，地龙10 g，甘草6 g。血瘀偏重者可酌加泽兰、乳香、没药；湿热偏重者可酌加黄柏、薏苡仁、金银花。常规煎法，早中晚饭前服药，每日1剂。

1.3.3 疗程

2组均30 d为1个疗程，疗程间休息5 d，3个疗程后评定疗效。

1.4 观察项目

1.4.1 一般指标

全部病例治疗前后均详细记录患者的症状、体征变化。

1.4.2 实验室相关指标

测定治疗前和治疗3月后糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、纤维蛋原、全血粘度及腘动脉、足背动脉内径和峰值血流速度。

1.5 统计学方法

数据以x±sx±s表示，采用SPSS11.0统计软件分析。两样本均数与计数资料比较分别采用t检验和χ2检验。以P＜0.05判断为差异有统计学意义。

1.6 疗效判断

疗效标准依据卫生部的《中药新药临床研究指导原则》[4]及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的“消渴病中医分期辨证与疗效评定标准”[5]制定。显效：皮肤凉、颜色紫褐、麻木、刺痛、灼痛、感觉迟钝或丧失等临床症状消失或基本消失。血流速度明显改善，基本在正常范围。有效：皮肤凉、颜色紫褐、麻木、刺痛、灼痛感觉迟钝或丧失等临床症状有不同程度好转。血流速度有所改善，但未达正常范围。无效：各项指标达不到以上标准者。

2 结果

(见表1～表4)表1 2组患者治疗前后症状疗效比较(略)注：χ2检验，2组比较，P＜0.01表2 2组患者治疗前后腘动脉内径和峰值流速比较(略)注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，P＜0.05，P＜0.01(下同)表3 2组患者治疗前后足背动脉内径和峰值流速比较(略)表4 2组患者治疗前后血液流变学及生化指标变化比较(略)

3 讨论

糖尿病患者不仅糖代谢发生紊乱，而且蛋白质、脂肪、电解质、水及维生素代谢均可发生紊乱，从而导致周围神经血管病变。本病的病因和发病机制复杂，病程长，迁延难愈。长期高血糖导致小血管和毛细血管包括神经滋养血管基底膜增厚，血管内皮细胞肿胀增生，血管壁内脂肪和多糖沉积，而血管管腔狭窄，脂代谢紊乱，血脂升高、血液粘度、纤维蛋白原增高，加速动脉硬化，导致血管腔狭窄堵塞，促发神经营养障碍和变性，又可继发血栓形成，闭塞血管，出现患肢缺血，肢端麻木疼痛，感觉异常，皮肤发凉，畏寒怕冷，间歇跛行，汗毛脱落，肌肉萎缩，趾甲增厚变形，足背动脉搏动减弱或消失。目前，临床上对糖尿病周围神经血管病变尚缺乏特效治疗手段，而我们在积极控制血糖的基础上，采用中西医结合的方法治疗糖尿病性神经血管病变取得了一定疗效。

中医学认为，糖尿病周围神经血管病变属中医“消渴”、“血痹”、“脉痹”范畴。《证治要诀》曰：“消渴日久精血亏耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛，甚至中风偏瘫。”《素问·平人气象论》云：“脉涩曰痹，痹在于脉则血凝而不流。”《类证治裁》又云：“诸气血凝滞，久而成痹。”《素问·痹证》也提出血脉瘀阻是痹证的一个重要病理变化。近来许多专家已十分关注血瘀与糖尿病周围神经病变的关系[6]。所以，本病乃消渴日久，肝肾精气亏耗，以致膏脂不藏，痰浊为患，注于血脉，痰血交结，粘滞难分，久则成瘀，阻滞脉络，变生诸症。糖尿病久病不愈，营阴耗损，气虚血瘀，脉络失养，荣卫俱虚，形成周围神经病变。病机主要为气虚，血瘀，痰凝。消渴日久，气阴两伤，脉络瘀阻，血行不畅，肢体失养，加之肢体外伤，血行脉外而瘀阻更甚，气虚不能布津，津聚为痰，痰瘀互结，气血不畅，肢端失养加重。治当益气化瘀、活血通络、清热燥湿、通络止痛。益气化瘀方方中重用生黄芪补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正，且黄芪生用，更具托毒生肌之效，利于痈疽不溃或溃久不敛；辅以当归养血活血；桃仁、红花、川芎、地龙活血通络消肿；木瓜舒筋活络；牛膝引药下行；黄连、苍术清热燥湿健脾；砂仁化湿行气；甘草调和诸药。药理研究显示，黄芪能改善微循环，增强毛细血管的抵抗力，使微血管周围渗血减少或消失，还具有调节机体免疫、抗炎、抗病毒、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用，并能促进溃疡伤口生长及愈合；桃仁、红花、当归、川芎均具有显著的抗血栓、抗血小板聚集作用，能加快血液流动，解除微血管痉挛及微循环内红细胞的瘀滞和聚集，使微血管襻顶瘀血减少或消失，并显著抑制由ADP诱导的血小板聚集。

本研究结果表明，以中医益气化瘀、活血通络、清热燥湿，配合西医控制血糖、抗感染、改善血液循环、降脂、局部伤口清创引流，必会优势互补，缩短病程，避免截肢发生，减少糖尿病患者的痛苦，从而提高患者的生活质量。

参考文献

[1] 许樟荣，敬华泽.定义与标准[M].北京：人民军医出版社，2003.6－15.

[2] 林 兰.中西医结合糖尿病学[M].北京：中国医药科技出版社，1999. 369－370.

[3] .中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.378－385.

[4] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].1993.215－218.

篇10

【关键词】化疗；药物外渗；预防和护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0411―01

化疗是治疗白血病最有效的方法之一，随着化疗药物治疗疾病的多样性、广泛性，使得使用化疗药物治疗白血病的患者越来越多。由于化疗药物具有很强的细胞毒性，加之患者治疗周期长，出现了难以避免的并发症之一：药物外渗。化疗药物外渗是指化疗药物在输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中。如果处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死，严重者需外科清创，植皮，加重患者的痛苦，影响化疗疗程的进展。护理人员应当充分了解药物的特性，药物外渗的原因，掌握药物外渗的有关预防和处理方法，不断学习，总结经验，提高护理工作质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月-2010年1月本科室共收治白血病患者105例，随机将105例患者分为干预组与对照组各75例。干预组：男40例，女35例，年龄25-58岁，平均（39.58 9.19）岁。对照组：男38例，女37例，年龄28-59岁，平均（41.47 5.74）岁。两组患者在年龄、性别、文化程度等方面比较，均P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

自化疗前1天开始，对照组按血液科常规护理。干预组除按血液科护理常规进行护理外，针对患者化疗药物外渗致静脉炎的相关因素，给予患者相应的护理措施。化疗药物外渗时要立即停止输注，保留注射针头，回抽残留药物以3-5ml，采取积极有效的治疗措施。（1）立即行局部封闭。（2）皮下注射解毒药物。（3）密切观察局部皮肤等情况的变化，冷敷或热敷防止冻伤或烫伤。（4）局部疼痛、红肿可用中药消炎散、如意金黄散外涂，如坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏涂敷患处，每日换药一次[1]。

1.3 评价标准

静脉炎的判断标准：采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准[2]：I级为穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结； П级为穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结，Ш级为穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。

1.4 统计学处理方法

计数资料比较采用x2检验，P

2 结果

干预组发生I级静脉炎数为6例，未发生П级、Ш级静脉炎，对照组发生I级静脉炎数为15例，П级静脉炎数为6例，Ш级静脉炎数为3例，计算X2=7.86。干预组化疗药物外渗致静脉炎发生率比对照组低，两组比较，P

3 预防和护理

3.1评估化疗药物外渗致静脉炎的相关因素

干预组通过全面分析评估引起患者化疗药物外渗的原因，针对性采取预防措施。a.药物因素 当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过血管本身应激能力或在血管受损处堆积，从而对血管内膜产生不良刺激而造成局部组织损伤[3]。b. 物理因素 包括环境温度、溶液中不溶性物质、输液的量与输液速度；环境中温度、时间、压力与静脉管径及舒缩状态是否相符，针头对血管的刺激等。c.患者因素 主要与患者的血管粗细、弹性、血流快慢有关，长期输液经常采取血标本、反复大剂量化疗等对血管内膜均有不同程度损伤；老年人行为失控或者进食、大小便等容易导致注射针头移位，引起外渗。d.护理人员技术方面因素 损伤是导致血管药物外渗的直接原因。

3.2 患者的宣教

a. 签署化疗知情同意书时，从化疗方案、化疗毒副作用、药物外渗的原因、外渗后的处理原则进行全面宣教。b. 讲解刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取的患者配合。c. 教会患者识别药物的刺激性。d. 叮嘱患者在输注强刺激性药物时，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，患者的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药物外渗。e. 指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无低速明显减慢的现象，以尽早发现化疗药物外渗[5]。

3.3 护士的专业培训

（1）掌握化疗药物的相关知识：①化疗药物刺激性的分类；②化疗药物外渗的相关因素；③化疗药物外渗的预防及处理方法。（2）掌握化疗给药的注意事项：①负责化疗输注的护士必须经过专业训练，未取得护士执照的，不能进行化疗操作。输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；②不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液，确认有回血再输注化疗药物，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入一般刺激性药物，再输入强刺激性发泡性药物。⑤化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，20ml药液至少3min以上或用5ml/min的速度注入，每注射3～4ml应回抽1次，检查有无回血，避免血管在短时间内受强刺激而出现损害。（3）增强观察力度，每15～30min巡视患者1次。（4）严格床头交接班，每班交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。（5）合理使用静脉血管，制订静脉使用计划，左右臂交替使用，使穿刺的静脉得以修复。对强刺激药物宜选用前臂静脉，忌在手背及腕部注药，以免药物渗漏造成肌腱、韧带的损伤。

4 讨论

化疗药物的使用虽然延长了患者的生命，提高了患者的生活质量，但也因其毒副作用大，药物外渗易引起渗漏部位红、肿、痛及心理负担，严重者甚至拒绝继续化疗，影响疗程的进程。

因为外渗引起的疼痛使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节僵直、肌肉萎缩，护士应指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果[6]。

为了防止药物外渗致静脉炎的发生率，我们根据药物外渗的相关因素，结合临床经验，从患者方面和护理人员方面采取针对性的预防护理措施，通过实践，有效的减少了化疗药物外渗所致静脉炎的发生率，值得临床推广应用。

参考文献：

[1] 吴煜.肿瘤病人家庭康复.北京：金盾出版社，2003，229.

[2] 武海珍，邓桂珍.静脉留置针致静脉炎相关因素分析及对策[J].现代临床护理，2008，7（1）：37-39.

[3] 卢 巍.静脉渗漏损伤的防治[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，10（5）：1272.

[4] 丁荣霜，鞠桂芳.肿瘤康复护理300问.济南：山东文化音像出版社，2004，129.