留验和医学观察的区别范文

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篇1

【关键词】 脊髓灰质炎;群防群控;疫苗;医患纠纷

【中国分类号】 R512.4【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0393-02

1一般情况

2011年我国新疆发现输入性脊髓灰质炎病例6例，让我国的无脊灰状态被打破，重新回到11年前。脊髓灰质炎俗称小儿麻痹症，是一种急性传染病，是高致残性疾病。是由一种肠道病毒脊髓灰质炎病毒侵入血液循环系统引起的，部分病毒可侵入神经系统。5岁以下儿童高发，约占95％以上。在免疫水平低的地区，0岁及1岁组占的比例最高，随着年龄的增长，发病率迅速减低，但在发达国家及计划免疫普及的地区，发病年龄后移，以大年龄组居多。在患者性别方面，男女之比约为1.5:1，可能与男性活动较多有关，更易受其感染。脊髓灰质炎的典型临床经过可分为六个阶段：潜伏期、前驱期、瘫痪前期、瘫痪期、恢复期和残留麻痹。感染期间患者表现为低热及咽痛、咳嗽、腹泻、不安、嗜睡、多汗、脑膜刺激症、肌肉疼痛、皮肤感觉过敏，突发急性弛缓性麻痹等症状，渐渐不能站立行走，病情发展到最后大部分会遗留下终生残疾。目前全世界对这种疾病还没有有效的治疗方法，但可以通过疫苗预防。 2 研发疫苗

历史上最著名的一位脊髓灰质炎病人莫过于富兰克林?罗斯福，1921夏天，他因游泳染上脊髓灰质炎，最终造成了下肢瘫痪。1938年罗斯福建立了小儿麻痹症全国基金会，医生们用了长久的时间，终于在1954年成功研制出第一个脊髓灰质炎疫苗，美国医生罗宾斯获得诺贝尔医学奖1。这种疫苗是灭活疫苗，把病毒杀死后制备成注射使用的疫苗。保护儿童免受脊髓灰质炎侵害的有效率在80%到90%。随后一段时间，该疫苗成为了对脊髓灰质炎标准的预防手段。在这之后经历了若干年才得到口服减毒脊髓灰质炎疫苗，并广泛应用。

3 疫苗使用效果

自从脊灰疫苗问世以后，脊髓灰质炎疫情得到了有效的控制，全球的小儿麻痹症发病率逐年下降，人类看到根除这种疾病的机会。可是1988年，全球脊髓灰质炎流行国家还有125个，瘫痪儿童估计有35万，每日有1000例之多，因此，世界卫生组织迅速提出了一项决议，号召到2000年全球根除脊髓灰质炎全球范围内积极开展服用减毒活疫苗预防该病。我国从上世纪60年代开始使用脊灰减毒疫苗预防该传染病，取得了很好的效果。到2000年，我国已被世界卫生组织认定为无脊灰野病毒国家。至此，我国的脊灰防控工作重点转入维持无脊灰状态。 1994年，世界卫生组织美洲区域36个国家被认证为无脊髓灰质炎，随后，2000年世卫组织西太平洋区域（包括中国在内的37个国家和地区）以及2002年6月欧洲区域（51个国家）也获得认证2。1980年至2010年，全世界范围内脊髓灰质炎疫情总体呈下降趋势。通过开展口服脊髓灰质炎疫苗防病，我国1994年以来已无本土野病毒引起的脊灰病例。但1995年、1996年和1999年先后在云南和青海发生过由缅甸和印度输入的野病毒病例。我国继2004年贵州省发生脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）循环事件，2005年在安徽又发现VDPV。但2009年后一些国家脊灰野病毒疫情有所反弹。2009年，在全球范围所开展的273次补充免疫活动期间，40个国家中超过3.61亿儿童接受了口服减毒活疫苗。2010年全世界范围共19个国家有脊灰野病毒病例，其中印度、巴基斯坦、阿富汗、尼日利亚等4个国家脊灰流行从未阻断。2010年，欧洲区域在获得认证后发生第一次输入性脊灰病例。2011年我国新疆也发现了输入性病例6例，经世界卫生组织调查后，判定此次新疆脊灰野病毒由巴基斯坦输入，我国脊灰疫情现状回到了11年前。 总体说，自全球消灭脊灰行动启动以来，病例数量基本上减少了99%以上。

4对策

4.1政府重视，群防群控:为防止疫情扩散， 2011年11月，国家质检总局新闻发言人表示，采取具体措施，防范疫情传入和传出，包括加强疫情信息监测与报告，加强口岸检疫查验，与疫情发生地实行联防联控、加强宣传教育2。作为一线疾控人员，深受鼓舞，更觉肩上责任沉重，痛定思痛，指责抱怨无用，竭尽所能，尽职履责，积极应对，采取措施：在最短时间内尽快将宣传画和宣传册发放给各级干部群众、重点人群，同时加大在社区、乡镇、中小学等健康教育宣传力度，为强化免疫打下基础。由于该病是通过粪-口途径传播的肠道传染病，脊髓灰质炎病毒对外界因素抵抗力较强，但加热至56℃以上、甲醛、2%碘酊、和双氧水、漂白粉、高锰酸钾，均能使其病毒灭活。接种率高的国家，由于人群免疫水平较多，病例散发，那些人群免疫水平较低的地区可发生区域性流行。在未普及免疫的少数地区，水源污染可引起较大规模的水型暴发。我们大力提倡人们更要以此为鉴，做好日常卫生，搞好环境卫生，消灭苍蝇，勤洗手，大力宣传并教会世界卫生组织提倡的六步洗手法，身体力行，做好示范，让大家知晓并深刻理解病从口入的道理。不喝生水和不清洁的水，生吃瓜果要洗净，养成吃熟食的好习惯都对于预防肠道传染病万分重要。本病流行期间，儿童应少去人多场所，避免过分疲劳和受凉，推迟各种预防注射和不急需的手术等，以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。

4.2 预防接种 ：《中华人民共和国传染病防治法》第十五条命令规定：国家实行有计划的预防接种制度。接种疫苗是防控传染病最科学、最有效、最经济的手段。国家计划免疫工作是为了保护广大人民群众的身体安全，国家成立了相应机构，同时颁布了法律法规体系。再说，儿童接受国家提供的免疫福利，体现了关注儿童的传统，得到了认可和支持。

（1）现有两种脊髓灰质炎疫苗可以选用，一是目前正在使用的脊髓灰质炎减毒活疫苗，就是大家熟悉的糖丸。它是由活的、但致病力降低的病毒制成，已经使用40多年，对于脊髓灰质炎的预防是有效的。脊灰野病毒是区别于疫苗病毒、外环境自然存在的能引起人类发病的脊灰病毒，疫苗可以预防脊灰野病毒的传播。某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短，需反复注射，制备价格昂贵是不足之处。但近年改进制剂，在第2个月、第4个月，6个月接种后，第18个月接种加强一次，可使99%接种者产生3个型抗体，至少维持5年。我们也是在家长的自愿选择情况下开展使用该苗的。

（2）使用脊髓灰质炎疫苗的注意事项 ：若有发热、体质异常虚弱、严重佝偻病、活动性结核及其他严重病疾以及1周内每日腹泻4次者均应暂缓服用。HIV感染、异常丙种球蛋白血症、淋巴瘤、白血病、广泛性恶性病变以及其他免疫缺陷者（如服用皮质激素、抗癌药、免疫抑制药或接受辐射等）均属禁忌。 脊髓灰质炎糖丸，怕热，遇热会失效，因此不要用热水服药。服用时先用汤勺或筷子将糖丸研碎，或用汤勺将糖丸溶于冷开水（不得用热开水）中服用。较大儿童可直接吞服。最好在服苗后半小时内停止吸吮母乳（可用牛奶或其他代乳品），否则母乳中抗体会中和（杀死）疫苗，影响效果。如果在服用时出现呕吐应重服。

（3）相关法律问题：一方面，预防控制传染病要求接种疫苗要有高的覆盖率，但另一方面，预防接种的不良事件又不能完全避免。这就是打疫苗的'两难'所在。可以说，疫苗的副作用轻微的大家不在乎，大家不在乎的专家知道很多，而大家在乎的严重副作用专家又知道极少，基本上处于无法判断的程度。疫苗副作用的发生机制不明是一条明确的规律，专家并不能为民众带来更多的科学上的信心。"卫生管理博士、美国爱荷华大学医学院助理教授寻正则坦言。2011年3月19日，中华预防医学会在南京召开的"脊髓灰质炎预防新进展研讨会"上，来自15个省、自治区、直辖市70多个基层疾控中心和预防接种单位的200 多味代表参加。中山大学法医鉴定中心罗斌教授针对目前备受关注的预防接种不良反应引起的医患问题，做了题为"《侵权责任法》与预防接种不良反应纠纷的防范"的报告。详细介绍了2010年7月1日实施的《侵权责任法》第七章"医疗损害责任"中与预防接种有关的条款3。其中总的指导思想是："保护患者合法权益"，同时"保护医院和医护人员的合法权益"。罗教授列举了大量案例，结合预防接种实际工作，进一步向与会代表强调，医护人员要增强法律意识，明确"患者的知情同意权"，做好与患者（家长或监护人）的沟通。要求每一位接种人员向家长当面和书面详细告知，这样才能更好地保护儿童的健康和生命，保护医护人员自己。有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症，例如服用糖丸，极个别引起人发生疫苗相关病例就是这种情况。发病率极低，虽然仅仅只有100万分之二到三，若是一个未服苗前原本健康的孩子因为服苗产生了畸形，我们也会非常遗憾，对于那个家庭来说可以说是灭顶之灾，我们不能指责科学，预防医学也是不断完善的学科，作为接种医生我们每天工作在第一线，如临深渊，如履薄冰，严格把握禁忌症，就是要尽最大可能把各种预防接种反应降到最低。2000年起，美国用灭活疫苗完全取代了减毒活疫苗4。 "2008年，世界卫生大会通过了最终停用"糖丸"的决议，改而推广成本相对较高，但是风险大为降低的灭活脊髓灰质炎注射疫苗。可见，人类对疫苗使用安全和风险把握问题，本身就处于不断的科学研究过程之中。许锐恒（广东省卫生厅免疫规划专家咨询委员会副主任委员）说："人们熟知的"糖丸"，世界卫生组织的态度产生了从推广到最终停用的转变。这是预防医学领域著名的"一个很难结束的游戏"5。我们全部使用脊髓灰质炎预防接种告知书，尊重家长的选择，自愿决定使用哪种，糖丸、脊灰灭活疫苗、进口五联疫苗。家长或监护人亲自填写时间和接种地点和宝宝姓名，监护人姓名，精心保管并存档备查。不同的个体有着非常大的差异，即个体差异，我们要把每一个接种者都看成那"最特殊"的一个、有可能过敏的那一个，有可能被抢救的那一个，也可能出现严重接种反应的那一个，时时小心，处处谨慎，对待接种者就像自己的亲人，设身处地为他们着想，仁心仁德，以自己的真诚换来他们的理解支持和认可肯定。来不得半点疏忽大意，让自己提高警惕：告知，告知，再告知，留痕，留痕，再留痕。不给自己和患者留下一丝遗憾，才能无愧于心，无愧于人民给予我们的至真至诚的信任和包容。

4 .3监测 ： 一线医疗机构和乡村医生在收治患儿时，如发现有肌张力降低的症状，应立即告知卫生疾控部门，及时检测、排查治疗，防止病情的蔓延。一旦发病，应及时到医院隔离治疗，并报告当地疾控中心，做好疫点消毒，密切接触者医学观察20天，对未服过疫苗或服疫苗不全者应立即补服。 对于病毒分离，起病一周内可从咽部及粪便内分离出病毒可用咽拭子及拭子采集标本并保存于含有抗生素的Hanks液内多次协和送检可增加阳性率。关于隔离患者，自起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离，排泄物以20%漂白粉拦和消毒，食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒，或日光下曝晒二天，地面用石灰水消毒，接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内，或用0.1%过氧乙酸消毒，对密切接触的易感者还是隔离观察20天。