职工医疗互助保障方案范文

导语：如何才能写好一篇职工医疗互助保障方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：农民工医疗保险；农民工；医疗；医疗服务

目前，全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法，重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述，试探求既适应农民工群体特征及现实需求，又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

一、全国各地农民工医疗保险的方案

(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。

(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。

(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。

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    关键词:农民工医疗保险;农民工;医疗;医疗服务

    目前,全国各省先后推出农民工医疗保险暂行办法,重点解决农民工在城市务工期间的住院医疗保障问题。本文就北京、深圳、青岛、湖南等全国二十多个省(市)正在试行的农民工医疗保险方案进行评述,试探求既适应农民工群体特征及现实需求,又尽可能与城镇职工医疗保险制度接轨的农民工医疗保险过渡方案。

    一、全国各地农民工医疗保险的方案

    (一)参保对象。目前,陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位,包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位),都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位,都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险,因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70%以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》,参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性,将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。

    (二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90%,个人承担10%”,对选择参加统账结合基本医疗保险,保费由用人单位和农民工个人共同缴纳,只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担,农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60%”,缴费比例分别为3.5%和2%。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4%缴纳医疗保险统筹基金,按0.1%缴纳大额医疗费互助保险资金,农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3%的费率缴费,要求2.5%左右划入基本医疗保险统筹基金,0.5%左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元,其中用人单位缴8元,劳务工个人缴4元,6元作为门诊基金,用于支付门诊医疗费用,5元作为住院统筹基金,用于支付住院医疗费用,1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外,要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”,按4元/人的月标准缴纳,用于建立大病医疗互助基金,此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数,缴费率控制在1%-3%以内”办法最为普遍,湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。

    (三)医保待遇。目前,农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”,起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的,住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户,为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定,对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用,根据费用分段由大病医疗保险基金按50%~80%比例支付,最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用,由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元,超过此限额时,大额医疗费用互助资金支付70%,年度累计不得超过10万元,其余30%由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元,大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄,仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用,不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上,除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外,其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行,缴费当期享受相关待遇,期间发生费用由社会统筹支付。

    (四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成,根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上,南京、深圳市实行当年核算,基金结余部分结转下年度继续使用,不足支付时,在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定,每年公布一次。针对基金安全问题,各地多采用“单独建账,专款专用,收支两条线,纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本,而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取,其经费列入市、区两级财政预算”。

    (五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出,“有条件的地方,可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看,城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式,一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险,要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度,实行统一政策,属地管理,分级执行。具体而言,由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施,医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付,医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异,特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法,而是由商业保险公司委托,这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式,在减轻政府负担的同时,强化了农民工权益保障的社会责任。

    二、农民工医疗保险方案存在的问题

    (一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点,目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则,保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看,农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距,主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定,门诊费用由个人帐户开支,必须与个人缴费基数挂钩,即农民工必须个人承担保费,或部分承担、或全额承担,现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理,基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道,全部由农民工个人承担,这种个人账户等同于个人存款,以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资,在目前工资水平普遍低下的状况下,无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因,目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法,基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明,目前进城农民工平均年龄为28.6岁,从生命周期规律来看,这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低,而常规疾病则不可避免。因此,农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外,在农民工频繁流动的环境下,用人单位缴费且只保当期大病,意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止,随时都可能重新被排除社会保障网之外。

    (二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来,我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天,这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示,农民工患病后25.4%的人选择城镇医疗机构就诊,73.2%的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。

    (三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示,目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁,且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定:“农民工达到法定退休年龄时,用人单位不再为其缴纳医疗保险费,农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后,医疗保险将随用人单位缴费停止而终止,如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系,农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作,慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重,更需要老年医疗保障,尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下,如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇,不仅是政府职能的缺失,同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。

    三、完善农民工医疗保险方案的建议

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近日，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。

实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。

为更好地推进医保付费方式改革，福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则，积极营造良好的谈判氛围，建立透明公开的总额控制谈判机制，科学、合理确定总额控制指标。一是分级谈判。第一轮，2012年11月底，与三甲定点医疗机构谈判，谈总额控制方向、目标、框架。二是集中谈判。第二轮，2012年12月初，谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构，谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子。三是单一谈判。第三轮，2013年1月份，与每一定点医疗机构一对一、面对面谈判，科学确定总额控制指标。

在前期谈判的基础上，2012年12月26日，福州市医保中心与省市九大医院召开联席会议，对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）》款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。

（福州市医保中心）

漳平市医保中心开展“比对”工作，确保基金

应收尽收

为维护广大参保职工的合法权益，防止参保单位少报、漏报、瞒报医保缴费基数，促进医保基金应收尽收，确保医疗保险基金的安全平稳运行，漳平市医保中心于3月中旬通知缴费工资基数明显偏低的银行、电信、移动等部门领取《关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知》，要求足额缴纳基本医疗保险基金。对于部分多次要求整改仍然置之不理的企业，医保中心将与养老保险、住房公积金进行横向比对，并将按《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》相关规定执行。此举有力地促进了征缴扩面工作，为完成全年基金征缴任务打下了坚实的基础。

（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）

厦门提升职工医疗互助保障水平，意外伤害

首次纳入保障范围

3月14日，厦门市总工会杨中华副主席接听市长专线，解读“职工医疗互助保障新模式 ”。据介绍，厦门提升职工医疗互助保障水平，重大疾病保障金由最高补助2万元/人提高到3万元/人。

新增新生儿疾病保障

2013年开始，厦门实行新的职工医疗互助保障办法，职工年缴费用由50元/人提高到60元/人。工伤事故保障扩展为意外伤害事故保障，即职工除工伤外，包括在上班途中或下班期间发生的意外事故等，都可以获得补助。参保职工意外事故导致的死亡，一次性发放补助金由以前的1万元提高到3万元。

此外，2013年还新增了新生儿疾病保障，即参保职工的新生儿，经诊断患脑瘫等12种重大疾病，将给付重大疾病补助金，最高补助金额3万元，每个新生儿每年度限补助一次。

重病保障金提至3万

“2013年大幅度上调了保障额度。首先，提高重大疾病保障金支付额度，从原来的2万元/人提高至3万元/人，充分体现互助保障的救济职能。其次，新增大额医疗费用互助保障，通过给付大额医疗费用补助的方式，为患重病人员提供额外的资助。”杨中华介绍说。

调整后的医疗互助保障额度的具体内容为：对已患重大疾病的参保员工，年度医疗费用自付总额（扣除基本医疗保险已经支付部分，含自费医疗费用）超出3万元的，提供医疗费用补助，补助金额按照医疗费用自付总额确定。

只要参保就立刻生效

据介绍，2013年除了60元的保障方案外，还针对在厦非公企业员工制定了36元的保障方案，即员工参保费为每年36元/人。这类员工基本沿用60元保障的内容，但重病保障额定为2万元/人，大额医疗费用补助、住院补助等大体按6折计算。

此外，取消了此前的“60天免责期约定”，只要职工参加了职工医疗互助保障，就会立刻生效。

（林维真）

南平市2013年新农合呈三亮点，大病病种

扩大到20个

从南平市卫生局了解到，2013年南平市新农合工作重点从扩大覆盖范围向提升服务质量转变，政策呈现出三大亮点：人均筹资水平提高到340元、大病保障病种从原有的8种扩大到20种、实际报销比例提高5个百分点，提高了保障水平。

2012年，南平市新农合参合率达99.25%，人均筹资290元。保障水平持续提高，取消基层医疗卫生机构住院起付线，提高了住院封顶线和报销比例，扩大大病保障范围，新增妇女两癌、终末期肾病等6个病种。新农合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88万人获得补偿6.67亿元，住院实际补偿比和政策范围内补偿比分别为50%、79.78%，较2011年明显提高。

据介绍，2013年，南平市新农合人均筹资标准从290元提高到340元，其中个人缴费60元，各级政府补助280元；大病保障病种从原有的8种扩大到20种，同时对终末期肾病患者实施免费救治；实际报销比例比2012年提高5个百分点，进一步降低了自付费用的比例。

（张 莎）

尤溪县城乡居民医保启动参保居民意外

伤害补充保险

2013年1月，尤溪县城乡居民医疗保险正式启动意外伤害补充保险。

尤溪县医疗保险管理中心与中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司达成协议，通过向该公司统一投保的方式为我县参保居民代办意外伤害保险。此举进一步完善了尤溪县医疗保障制度。

根据规定，凡参保居民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，导致身体受到伤害，治疗产生的费用与医保补偿的差额将由保险公司进行赔付，差额超过1000元以上，每人每年最高可获赔1000元；差额不足1000元，按实际差额赔付。保障期限为投保当年的1月1日到12月31日，理赔由中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司负责“一站式”服务，通过转账方式将赔付款发放到参保居民个人账户。截至3月中旬，已理赔821名参保居民15.73万元，减轻了受意外伤害的群众负担。

（尤溪县人社局）

莆田市扩大城镇职工个人账户支付范围

为进一步减轻莆田市参保职工个人医疗费用负担，更好地发挥医疗保险个人账户方便、灵活的功能，莆田市从2013年2月起，扩大了城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围，由原来个人账户仅用于门诊就医和定点零售药店购药，调整为个人账户可用于支付参保人员住院期间由个人负担的起付线和由个人支付部分的医保费用及健康体检费用。

（莆田市人社局医保科 朱冰星）

沙县城镇居民医疗保险实现在市本级

就医费用实时结算

为方便沙县城镇居民就医，全面落实2013年《政府工作报告》工作任务目标，经与三明市人力资源和社会保障局、三明市医疗保险管理中心、福建易联众信息技术股份有限公司协商，沙县城镇居民医疗保险参保人员于2013年3月1日起，持社会保障卡在三明市定点医疗机构（市第一、三医院、市精神病医院）住院就医时可实时结算。

篇4

要把农民工纳入养老保障体系中

中国保险监督管理委员会副主席魏迎宁9月12日在北京CBD国际论坛上提出，我国利益格局的深刻调整要求建设城镇和农村相衔接的养老保障体系。利益格局调整决定了不同人群在社会财富分配中所处的位置不同，必然对养老保障体系建设产生深远的影响。将养老保障体系扩大到城镇新居民，就是要把靠土地养老、靠家庭养老的城市新居民也要纳入到养老保障体系中来，并且逐步建立覆盖城乡的养老保障体系。

全面推进新形势下

市县政府行政复议工作

国务院法制办公室副主任郜风涛9月29日在全国市县政府行政复议工作座谈会上强调，以贯彻落实《行政复议法实施条例》为契机，全面推进新形势下的市县政府行政复议工作。各省、自治区、直辖市要在今年10月底以前对所属市县的行政复议工作状况安排一次专项检查。年底前，力争完成国务院法制办行政复议信息管理系统的建设。

逾4500万城乡居民已享受低保

截至目前，我国已有超过4500万城乡居民享受到最低生活保障，包括2236.2万城镇居民和2311万农村贫困人口。我国对农村的低保投入目前还处于起步阶段，随着我国社会救助体系建设进程的加快，中央对农村低保的支持力度将会逐年加大。

城市社区卫生服务工作取得积极进展

截止到2006年底，全国开展社区卫生服务的地级以上城市有278个，市辖区789个，全国共建立社区卫生服务中心5000多个，社区卫生服务站近18000个，比2005年有了大幅度的增加。

深圳事业单位改革：

着眼“去机关化”

深圳市政府近日公布了5项关于事业单位改革的方案，以征求公众意见和建议。在完成公众质询后，改革方案将正式推出。此次改革的核心内容是：借鉴香港以及国外社会管理的先进经验，推行法定机构试点，依法设立相关机构；事业单位普遍建立法人治理结构，理事会、管理层、职工大会相互独立、相互制衡；财政供给方式从过去的“养人”转变为“养事”，对于可由社会提供的公共服务，政府将采用“购买服务”的方式，由有资质的社会组织完成；取消事业单位行政级别，逐步实现事业单位职级制，推行职员制。

成都市探索以承包地、

宅基地换社保

成都市根据各地不同情况，在全市范围内不同区、县（市）探索多种形式的统筹城乡社会保障模式，形成了各自的做法和特点。一是以土地承包经营权收益换社保，探索建立农村养老保险制度的模式。二是成都市温江区推行“双放弃”换社保，鼓励农民向城镇集中的模式。三是成都市在全市范围内，对征地农转非人员实行的“土地换保障、退费进社保、政府给补贴、纳入养老医疗社会保险”的模式。四是成都市锦江区探索实行的“工业进园区、农业进基地、住宅进社区”的发展都市观光农业，走专业化、规模化、品牌化的农业发展道路的模式。

广西南宁市把非公有制单位纳入医疗互助范围

从2007年起，南宁市把私营、民营、合资等非公有制企业纳入参加基本医疗保险医疗互助范围；凡参加了基本医疗保险的用人单位及其职工可参加大病医疗互助，职工或退休人员每年多交纳100多元，患大病最高可报销20多万元。

浙江省推行

政策性能繁母猪保险工作

为有效降低养殖能繁母猪的风险，促进生猪产业健康发展，确保猪肉市场供应和价格稳定，浙江省下发《浙江省人民政府办公厅关于全面开展政策性能繁母猪保险工作的通知》，在全省范围内全面开展政策性能繁母猪保险工作，按照农户自愿参保与政府补助相结合的原则，在政策性农业保险试点工作框架下，建立全省政策性能繁母猪保险制度。工作在通知下发之日起2个月内完成，最迟不超过10月31日。

重庆市成立

统筹城乡综合配套改革办公室

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虽然我市的医疗保障实现了制度性的满覆盖，但要真正实现人人享有满意的基本医疗保障的目标，依然迫切需要研究解决许多薄弱环节。比如，有些不同人群医保政策上还不统一；少数区（市）县的医保管理人员、经费还不到位；个别区（市）县城镇居民基本医疗保险工作进展缓慢。

一要加快实现市域政策统一。市劳动保障局要在今年年底前将城镇职工和城镇居民基本医疗保险的统一政策方案报市政府。相关具体政策出台后，各区（市）县政府要及时调整当地医疗保障政策，尽快统一到市上的要求上来。

二要加快实现市域经费统筹。目前，我市医疗保障经费还存在市和区（市）县两级统筹的现状，在医保范围、对象、标准诸多方面还存在一些差异。要力争明年实现医保费用市级统筹，缩小参保人员待遇差别，同时增强承受风险能力和规范管理。

三要加强规范管理。对医保系统的能力建设，要按照整合资源，理顺机制，节约成本，提高效率的原则，强化医疗保障系统软件、信息网络和机构建设，推进城镇职工基本医疗保险个人账户“一卡通”工作。同时，市医保局要切实担当起指导全市医疗保障经办工作的职能，加强经办机构的思想、作风和业务素质建设，努力提高为群众服务的能力。

四要完善社区卫生。最近，市上将定点社区卫生服务机构起付标准下调为200元，取消了高血压、糖尿病、心脏病等试点病种使用乙类药品个人15%的自付费用。各级政府要按照市上的统一规定，及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点医疗机构范围，鼓励和支持社区卫生服务机构开设家庭病床、开展慢性病费用控制试点，调整统筹基金起付标准和试点病种乙类药品报销比例，引导参保人员到定点社区卫生服务机构就医，使更多群众更多受益。

二、进一步巩固医疗保障成果

近年来，我市在市委、市政府的工作安排下，在统筹城乡发展中，稳步推进医疗保障制度改革，积极探索，务实创新，全市医疗保障体制现已基本实现从二元分割到城乡一体的转变，工作取得了明显成效，城乡广大居民更好地享受到基本医疗保障的阳光。

一是医保覆盖进一步扩大。目前，我市医疗保障制度已实现了制度满覆盖，城镇职工、城镇居民、农民工、失地农民、农民和中小学生、婴幼儿等城乡各类人群均有独立的医保政策。

二是医保管理进一步规范。继去年全市新农合和少儿住院互助金整体划转劳动保障部门管理后，今年市上又成立了医疗保险管理局，归口管理各类人群医保工作。全市医疗保障管理体制更加专业化、规范化和制度化。

三是医保实效进一步增强。随着医疗保障制度的有效落实，我市新农合、少儿住院互助金、农民工医疗保险、城镇居民基本医疗保险等工作现在都是全国领先，中西部第一。市民由此获得不少实惠，对工作也是认可的。

现在，我市医保改革已成为有效解决我市群众看病贵、看病难问题的重要途径。要继续巩固好、发展好医保改革成果，还有大量艰苦细致的工作需要我们去做。希望各级各部门一如既往地保持前期的工作热情和工作干劲，认真分析工作现状，总结好的经验和做法，逐步实现医疗保障从量变到质变的转变，解决群众后顾之忧，推动全市医疗保障工作健康发展。

三、进一步强化医疗保障职责

做好广大市民的基本医疗保障工作，维护群众健康权益，是政府的一项重要职责。各级政府要把医疗保障工作放在重要位置，列入政府重要议事日程，推动医保工作顺利有序进行。

一要加强领导力量。各区（市）县要把医疗保障工作，摆在突出位置，坚持与其他工作同研究、同部署、同检查、同落实。政府主要领导要切实负起领导责任，充分发挥主导作用；分管领导要及时把握工作进展情况，积极解决工作中的矛盾和问题，做到常抓常议，常议常抓。

二要加大财政投入。围绕完善城乡基本医疗保障政策，逐步提高低保人员、丧失劳动能力的残疾人员和老年人员参加城镇居民基本医疗保险以及农民参加新农合的补贴标准，建立学生、婴幼儿参加住院医疗互助金的补贴制度，将提升各级医疗保险经办能力所需经费纳入财政预算。在这方面，除了市上要不断加大投入外，区（市）县也要进一步加大投入。今后，市上将结合各地经济发展实际，本着充分发挥主观能动性的原则，打破平均主义。对一圈层，重点是给政策；在二圈层，除个别财政确实困难的地方外，一般不再给予扶持；对三圈层，将进一步加大扶持力度。从而形成财政支持的长效机制。

篇6

困难职工帮扶工作的总体情况

实施有效帮扶的前提和基础是调查摸清困难职工的基本情况，掌握致困原因和求助需求。2016年10月，工会保障部积极安排部署，对纳入公司工会困难职工帮扶管理信息系统的特重困职工家庭开展了实地走访慰问调查工作，逐户了解特重困职工家庭基本情况、致困原因及生活现状，对档案不完整不真实、信息模糊、不符合标准的档案及时进行梳理，对内退、下岗人员和老、弱、伤、病、残困难职工及遭受意外灾害、本人或家庭主要成员患大（重）病等原因造成困难的职工群体进行了普查。做到对特困、重困、一般困难职工进行精准识别、建立健全帮扶救助档案系统，一户一档，实行动态管理。根据困难职工家庭情况分类，目前，公司困难职工群体由特困职工、重困职工、一般困难职工这三类对象组成。

困难职工基本情况分析

截至2016年底，中铁五局四公司工会建立了困难职工档案57户，供养人口数172人，其中，特困职工家庭15户，占26.3%，重困职工家庭23，占7.7%，困难职工基本情况分析如下：

第一，年龄结构。困难职工年龄普遍偏大。

第二，身体状况。身体状况良好的占16%，患各类疾病的占84%，患病比例达47.9%。

第三，就业状况。困难职工中待岗人员占26.5%，在岗职工占19.5%；退休、内退、遗属、工伤退人员占54%。

第四，收入状况。困难职工中待岗及职工遗属人数占半数以上，每月固定收入是单位发放的生活费，多半遗属没有收入。

第五，家庭结构。单亲家庭占29.8%，单亲家庭因照顾老人、孩子或无一技之长无法就业，多属于无劳动能力家庭。

第六，劳动能力。部分待岗和遗属多因无劳动能力或无技能无法再就业。

第七，参加医保情况。困难职工都参加了城镇职工基本医疗、大病医疗保险，部分职工还参加了工会的互助补充保险，困难职工家属、遗属部分参加了城镇、农村居民基本医疗保险。

第八，脱贫情况。近几年，公司工会在建立规范的特困职工家庭信息档案并实施动态管理的基础上，严格依档帮扶、规范管理，坚持按照“三不让”承诺实施办法，通过开展“日常帮困”“金秋助学”“冬送温暖、夏送清凉”“两节慰问”“应急困难爱心捐款”“社会救助”和领导干部“一对一”结对帮扶困难职工家庭等帮扶工作，坚决杜绝双职工困难家庭零上岗。在全方位帮扶救助下，困难职工的家庭生活有了一定的改善，特别是因遭受自然灾害、家庭意外或突发疾病陷入困境的职工，重新燃起了生活的希望，经济状况得到明显改善。

根据以上数据看，困难职工普遍年龄偏大，身体健康状况较差，多数没有稳定职业和固定收入，单亲家庭由于缺乏主要劳动力，家庭负担重，容易陷入困境。由于困难职工自身能力和工会帮扶资源的局限，帮助他们摆脱困境的难度还很大。

职工致困原因分析

职工家庭陷入困境是由多种原因造成的，具体分析，主要有以下几个原因：

因病致贫和贫病交加导致困难恶性循环。致困原因中职工本人大病和供养直系亲属大病分别占到17.5%和29.8%。困难职工家庭收入低，医保报销后的医疗负担仍很重。因贫致贫、因贫致病，家庭困难恶性循环，导致贫困程度进一步加重。

无技能或丧失劳动能力是致困的原因之一。困难职工有些因公致残，丧失了劳动能力不能再就业；有些遗属是因为无一技之长或要照顾老人和孩子无法外出务工，导致家庭经济困难。

子女上学加重家庭经济负担。学费居高不下，家庭为子女教育投入的成本不断增加，给普通职工带来了不小的经济负担，甚至超出了很多困难家庭的承受能力，使这些家庭不堪重负，贫上加贫。

待岗、无业造成家庭经济收入减少。家庭致困原因中，待岗、单亲、遗属占很大比重。他们大多文化程度较低，缺乏就业技能，只能靠单位发放的少量生活费维持生活，很难通过自身力量实现稳定就业。

工会采取的帮扶救助措施

近年来，在公司党委、上级工会组织的关心支持下，工会工作不断开拓创新，积极发挥作用，逐步形成了扶贫帮困的长效救助体系。

源头参与，推动帮扶政策完善和落实――

近年来公司党委、上级工会高度重视解困脱贫工作，不断加大资金投入力度；社会救助政策体系也日臻完善，为困难职工脱贫奠定了坚实的政策保障。公司工会一直注重源头参与，依法维权，积极主动地参与企业改革政策和方案的制订，代表困难职工群体积极表达他们的利益诉求，主动、有效地维护和保障困y职工的合法权益，为符合条件的困难职工申请政府补助，把部分困难职工纳入不同的社会保障制度体系中，从根本上解决他们的实际问题。

依托职工帮扶站开展救助――

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王艳妮（1994.11-），女，内蒙古卓资县人，大二学生，就读于内蒙古大学，研究方向：行政管理，单位：内蒙古大学。

摘要：补充医疗保险是医疗保险体系一个重要组成部分，对于促进基本医疗保险平稳发展，减轻个人医疗费用负担，满足多层次医疗保险需求具有重要意义。发展补充医疗保险，要注意避免发生医疗资源分配不公现象，发挥市场作用，从满足医疗需求出发，建立完善的多层次医疗保险体系。

关键词：补充医疗保险；基本医疗保险；多层次医疗需求

补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外存在及发展，并对基本医疗保险起补充作用的医疗保险制度。补充医疗保险是构成医疗保险体系的一个重要组成部分。与国家立法强制实施，政府承办、普遍保障、待遇公平以及政府承担最终责任的基本医疗保险制度不同的是，补充医疗保险制度通常是在政府的鼓励政策下自愿推行，依法独立承办，根据权益或效益的原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的医疗保障制度。[1]

一、 中国补充医疗保险发展历程

补充医疗保险是伴随着医疗制度改革而产生的，所以补充医疗保险在我国的发展历史并不长。1993年，政府就曾提出在社会主义市场经济建立之时，发展多层次的社会保险体系。随后，在《职工医疗制度改革的试点意见》中首次提出要发展职工医疗互助基金和商业医疗保险，作为社会医疗保险的补充，满足国家基本医疗保障之外的医疗需求，但是坚持自愿参加，自由选择的原则。《中华人民共和国劳动法》第75条“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。1998年，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式提出基本医疗保险制度的概念，并且同意超过基本医疗保险最高给付额部分可以由商业保险等途径来解决。2001年，第十个五年计划又一次提出鼓励有条件的用人单位为职工建立补充养老保险和补充医疗保险，并发挥商业保险的作用。[2]随着我国医疗保险领域的改革不断推进，补充医疗保险也不断的向前发展。

二、 补充医疗保险的作用

（一）促进基本医疗保险制度平稳发展

基本医疗保险的目标是“保基本，广覆盖”。目前，基本医疗保险基本实现了覆盖全民，“广覆盖”的目标已经实现，满足了大家的基本医疗需求。但是福利具有刚性，人们对医疗服务的需求不断增长，对基本医疗保险的期望也越来越高。加上日益严重的老龄化，医疗保险基金支出也将不断增加，如果缺乏合理的制度设计，仅仅依靠单一层次的基本医疗保险，恐怕难以抵御风险。所以开展补充医疗保险，建立多层次医疗保险体系，可以缓解基本医疗保险的经济压力，有利于促进其平稳发展。

（二）减轻个人医疗负担

随着市场经济不断推进，人们的需求也向多样化发展，医疗需求也开始呈现多元化。但基本医疗保险能够提供的医疗服务和医疗资源有限，对于一些进口药，新药等都不在基本医疗保险的报销范围内，需要参保者自负。所以，发展补充医疗保险就显得尤为重要。对于那些长期患病或者患有重大疾病的人群，参加补充医疗保险无疑可以减轻自己的医疗负担。对于身体健康的人群而言，参加补充医疗保险可以更好的规避大病的风险，一旦遇到重大疾病，除了基本医疗保险之外，还有补充医疗保险来满足更高层次的医疗需求，进一步减轻个人医疗负担。

（三）鼓励多方力量参与医疗保障制度，提供多种选择

基本医疗保险由于其“保基本”，“广覆盖”，“公平性”等特点，决定了其承办主体为政府，同时补充医疗非强制性为其承办主体的多样性留下了空间。补充医疗保险按照承办主体不同可以分为：政府主办和经办的补充医疗保险；由企业主办社会保险机构经办的补充医疗保险；由社会保险机构主办、商业保险公司经办的补充医疗保险；由工会组织主办和经办的职工互助保险。[3]对于企业而言，发展补充医疗保险，可以作为其吸引人才的企业福利；对于商业保险公司，补充医疗保险为其业务发展开拓了空间。对于工会，以公益性质发展补充医疗保险，可以有效的减轻工会成员医疗费用压力。

三、 发展补充医疗保险应该注意的问题

（一）避免卫生资源利用不公平现象产生

补充医疗保险是为了满足在基本医疗保险基础上更高层次的医疗保险需求。[4]由于补充医疗保险的举办具有自愿性的特点，并非人人都可以享受企业提供的补充医疗保险。一般在经济较发达的地区，高利润的行业，经济效益较好企事业单位，企业补充医疗保险发展比较迅速，其工作人员可以享受企业补充医疗保险。而根据基本医疗保险的筹资方式看，这部分群体在基本医疗保险方面已经拥有了较多的资源，同时又以较低的花费甚至是以一种单位福利的方式享受了补充医疗保险，这势必会拉大不同职业，地区之间医疗卫生资源利用的差距。

发展补充医疗保险的初衷，是为了更好的满足不同层次人群的医疗服务需求，而不是利用补充医疗保险拉大不同群体之间的差距。所以，在发展补充医疗保险时，要防微杜渐，兼顾效率与公平。

（二）充分发挥市场作用

目前，虽然补充医疗保险的主体不同，但越来越多补充医疗保险开始由商业保险公司来承办。商业保险公司具有丰富保险方案设计经验，较高的精算水平以及充足的人力资源，所以由商业保险公司办理补充医疗保险有极大的优势。比如，现在普遍实行的大额医疗保险就是交由商业保险公司承办。另外，商业保险公司可以根据不同需求层次的人群提供不同的补充医疗保险方案，满足多层次的医疗保险需求。这一点是政府无法做到的。比如，厦门市在推行新型医疗保险制度同时， 在社会统筹基础上同步推出了商业性补充医疗保险这一补充保险形式来满足普通百姓的医疗需求， 基本解决了重病、大病职工的医疗保障问题， 初步走出了一条医疗保险制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，发挥市场的作用，激发补充医疗保险的市场活力，提高补充医疗保险的覆盖面，尽可能满足不同层次的医疗保险需求。但是，在发挥市场作用的同时，还应该注意防范市场失灵，加强市场监管。

（三）补充医疗保险应尽可能从需求出发

当前，我国补充医疗保险与基本医疗保险是互补关系，补充医疗保险的主要针对基本医疗保险基金支付范围之外的医疗费用，根据不同参保对象按照保障预期水平和需求设计补充医疗保险。[6]例如针对健康的年轻群体，可以设计大病和封顶线以上部分的补充医疗保险；对身体状况欠佳的群体，可以设计封顶线以下，起付线以上的补充医疗保险，以及设立门诊补充医疗保险，减轻经常性医疗开支。另外，补充医疗保险业可以涉及一些日常保健、高质量医疗服务等。在法国，补充医疗保险除了常规的门诊费用，住院费用给予较充分的保障外，对牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我国在发展补充医疗保险时，也可以从提供高层次医疗服务出发，建立多类型补充医疗保险。

补充医疗保险对于促进基本医疗保险平稳发展，减轻个人医疗负担具有重要意义。发展补充医疗保险制度，可以结合本国实际，借鉴国外发展经验，构建一个多层次的医疗保险体系。（作者单位：内蒙古大学）

参考文献

[1] 仇雨临，孙树菡.医疗保险[M].中国人民大学出版社.2001

[2]于广军，胡善联.城镇职工补充医疗保险发展策略研究[J].卫生经济研究 2002（07）

[3]仇雨临，孙树菡.医疗保险[M].中国人民大学出版社.2001

[4]吴传俭，梅强，周绿林，余悦，刘石柱.补充医疗保险对卫生资源利用公平性影响的思考[J].中国卫生经济.2005（05）.

[5]李琼，吴兴刚.发展补充医疗保险完善保障制度[J].保险研究2001（05）.

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关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

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[关键词]城镇医保改革；优势和劣势；措施

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.02.144

[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）02-0201-01

1 我国城镇医保制度的现状

随着我国医疗保险覆盖范围的不断扩大，一方面，原来公费医疗、劳保医疗制度所产生的弊端，适应了市场经济的发展要求；另一方面，满足了广大人民对基本医疗保障的需求。目前，城镇职工基本医疗保险制度结合了职工的个人账户和社会统筹，具有社会保险的互济性、强制性和社会性等特征。城镇医保制度覆盖了我国城镇中多数用人单位，囊括了国有企业、私营企业、外商投资企业、机关事业单位等等。在缴费额度上，用人单位承担了职工工资总额的7.5%，而职工的缴费比例为本人工资收入的2%。其中用人单位所缴纳的医疗保险费用中的一部分将会划入职工的个人账户，另外一部分则是用来建立统筹基金。个人缴纳的医疗保险费用也会计入个人的账户中。个人账户和统筹基金分别承担着不同的医疗费用支付，个人账户中的资金是用来支付一般的门诊费用，统筹基金中的资金则是主要用来支付部分慢性病和住院治疗的费用，并设有起付的标准和最高的支付限额。

此外，政府加强对医疗服务质量的管理，制定一系列有关医疗服务的项目制度，并对那些能够提供基本医疗保险服务的药店和医疗机构进行资格认定，以控制城镇职工医疗费用增长。

2 我国城镇医疗保险改革中的优势分析

2.1 为我国医疗卫生事业的发展提供制度支撑

目前，我国的城镇医疗保险制度改革将医疗保障从单位负担转变成社会统筹，从一般的企业行为转化成了社会的强制行为，这种转变更加符合以社会力量来抵御医疗风险的理念，进一步地遏制医疗资源的浪费，为我国医疗卫生事业的发展建立制度基础。

2.2 推动了我国医疗卫生事业的公平、公正

公费医疗制度的特征是高水平、低覆盖，而通过城镇医疗保险制度的改革，目前是以低水平、广覆盖为宗旨，任何企业、事业单位的职工都能参与进来，共同享受医疗保险的保障。

2.3 促进患者的责任心，杜绝浪费医疗费用

目前，我国的城镇医疗保险实行的是由个人账户和社会统筹相结合的管理模式，个人账户中的资金一部分来源于职工个人缴纳的医疗保险费，另一部分是由单位缴纳的医疗保险费，这些费用是用于职工在定点的药房买药或者门诊、急诊的就医。个人账户中的金额会逐年进行结转和继承，对于职工生病的医疗费用由个人和社会共同承担，这将有利于促进患者的责任心，遏制浪费医疗费的行为。

3 我国城镇医疗保险改革中的问题及措施

3.1 政府在改革中的支付责任不够明确

医院和患者之间存在着经济上的支付关系，政府在与二者的关系上是否需要承担责任以及承担什么样的责任是医疗保险制度改革中需要考虑的重要问题。在颁发的《关于卫生改革与发展的决定》和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中均确立了由国家、单位、个人三者对医疗费用共同承担的原则。由此可以看出，政府是公众利益的保护者，在城镇医疗保险事业中具有责无旁贷的责任，为职工提供部分基本的医疗费用也是政府的义务，在基本的医疗保险费用中如果出现收不抵支的部分，就应该由政府进行财政补贴。此外，当出现禽流感等严重的传染病、突发性的事件或者重大的自然灾害时，政府也应该支付必要的医疗费用。在对城镇医疗保险制度进行改革时应把这些都纳入考虑的范围，并规定资金的来源和保障，完善医保制度。

3.2 医保制度对医院的约束力较小

我国城镇医疗保险改革的目的之一就是控制医疗费用的过快增长。但医院中存在的过度服务，如医生给病患乱开药、让患者做各种不必要的检查、医患合谋等，都导致了医疗费用的居高不下。目前，所执行的医疗保险制度对于医院中的种种行为没有起到明显的抑制作用。所以想要更好地约束医院和医生的行为，就要对城镇医疗保险制度进行更加深入的改革。

3.3 医疗保险参保人员的负担过重

目前，医保制度在稳定医保体制、协调医患关系等方面都起到了积极的作用，但通过多年的执行发现，现行的医疗保险使参保人员的负担过重。造成这个问题的原因是多方面的，如医药价格、分担的比例不合理等。我国部分城市在根据自身具体的情况对医疗保险基金的分担和筹资比例进行调整，并发展各种互助的医疗保险或补助。新的医保方案要通过听证会来吸收参保人员的建议和意见，从而使我国的医疗卫生事业健康发展。

4 结 语

医保改革是对我国社会医疗相关制度的改革，通过改革建立起适应社会主义的市场经济体制的医疗保险制度。目前，我国的医疗保险制度的改革中存在一些问题，需要我们在对城镇医保改革中进行全方面考虑，使医保制度更完善，使我国医疗卫生事业健康发展。

主要参考文献

[1]王俊峰，王丽娟.城镇医保改革所出现的利弊及对策[J].企业导报，2011（13）：25-25.

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[关键词]城乡 医疗保障制度 衔接

一个国家的综合实力可以从国家对国民的各种社会保障体制的实现来反映,我国正在城乡逐步建立健全全民医疗保障制度(简称全民医保),这是我国综合实力增强的一种具体表现。所谓全民医保即医疗保障体系的覆盖率在95%以上,一般均可认定为全民医保的状态,必然覆盖全民、公平享有,而且制度一旦确立,就是长期稳定的。我国从2009年在全国范围内推行全民医保以来,老百姓得到了好处。目前,我国城乡各医疗保障制度有很多种,要做到各种医保制度不受城乡区域、时间、制度本身等方面的限制,做到各种医保制度的“无缝”衔接,还存在一些亟待解决的实际问题。下面我从三个方面来分析和研究我国城乡各医疗保障制度的衔接。

一、我国城乡各医疗保障制度的现状

1、我国城乡各医疗保障制度有很多种,是在不同的历史时期相继制定出来的,相互之间没有衔接起来。1998年,我国城镇职工医疗保障体制形成,其对象包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工,由行政单位转体的企事业单位的管理机关及职工。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,统筹基金和个人帐户分开运行,分别核算,不得互相挤占。职工个人账户基金的组成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户,剩余部分划入统筹基金帐户。建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分;基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户以后的部分。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗立足于发生概率大的的大病保险,政策方向以大病为主,主要补助大额的医疗费用或住院费用,但没有个人账户。2006年,在全国范围内推行新型农村合作医疗保障体制,其对象是所有户口在农村的农村户口人。

为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,在1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,2006年启动并推广新型农村合作医疗制度。国务院决定,从2009年起在全国推广城镇居民医疗保险,城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇非从业居民,包括没有医疗保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等居民为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民医疗保险政策由于参保对象特殊性,其政策执行起来很复杂。

2、不同的医疗保障体系归属于不同的部门管理。城镇在职职工及离休人员的医保管理归口到当地的劳动和社会保障部门管理;城镇居民医保和农村合作医疗管理则归口到当地的卫生管理部门管理;工伤保险管理归口到当地的工伤管理部门管理;各种商业保险管理归口到各商业保险公司管理等等。

3、我国各医疗保障体系的医保匹配项目在医疗单位各不相同。以作者单位(“二甲”医院)为例,医院的医保项目的匹配至少有城镇职工以及离退休职工医保、农村合作医疗保险、城镇居民医保、铁路医保工伤医保等五个不同的计算机软件公司设计的医保匹配系统。

4、异地医保不能在就诊医院按相关的医保政策报销,而是要以现金结算方式结算后回到参保单位所在地的医疗保障机构履行报销手续。

5、全民医保还有“真空”地带。全民医保是国家的一项惠民政策。把城镇职工和农村户口以及城镇职工和农村户口以外的下岗人员、待业人员、学生、年迈的老人都纳入医保报销范围。但有些公务员的单位、有些效益好的单位未纳入医保范围,如湘潭的税务部门等单位就未纳入医保范围内。从以上我国目前城乡各种医疗保障制度存的的现状来看,要想将各种医疗保障制度衔接起来有很大的难度。

二、我国城乡各医疗保障制度存在的问题

1、各医保政策的不一致,导致人力,物力的严重浪费。以湘潭为例,至少分四大块,分别是湘潭市劳动和社会保障部门和市财政部门管理的城镇职工医疗保险和离休人员医疗保险;工伤保险管理部门管理的工伤保险;湘潭市卫生管理部门管理的湘潭县农合和湘潭县、市、区的城镇居民医保;长沙铁路管理部门管理的湘潭范围内的铁路医保,以上四种医疗保险的政策各有千秋。如:用药指征,用药范围,报销范围,自负比例,起付点等都不同。各医保管理部门管理医保数据所使用的软件也都不一样。所以,我们医疗单位要接受来自各个医保管理部门的医保管理软件,配备相关的人员,并进行专业的培训。医疗单位的医生不但要为病人看病,还要根据病人的不同医保政策来考虑用药范围和与此对应的治疗方案。因此,各医疗单位在应对病人各种各样的医保方面,存在人力物力的大量浪费。

2、我国城乡各医疗保障制度存在多头管理现象。目前,我国的医疗保障制度有很多种,每一个医疗保险的险种属一个部门管理。作为医疗单位,每年为了应对各种医疗保障机构的检查都应接不暇。各医保管理部门又互不沟通衔接,各管各的,存在多头管理现象。

3、我国城乡各医疗保障报销制度存在区域限制。我国城乡各医疗保障报销制度的原则是:病人就诊医院是在参保当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的,可以直接按相关的医保政策报销,除此以外的病人就诊一律以现金结算方式结算后回当地参保机构按相关的医保政策办理报销手续。

4、我国城乡各医疗保障制度中没有一个主要的医疗保障制度。我国目前的医疗保障体系,有的是按城乡来划分的,如:城镇职工医疗保障制度和农村合作医疗保障制度;有的是按行业来划分的,如:铁路职工医疗保障制度;有的是按是否受工伤来划分的,如:工伤医疗保障制度。还有各种各样的商业医疗保险的险种。我国各医疗保障体系分别属于不同的管理部门,各管理部门之间又不存在管理与被管理的关系,互不相干。现在有很大一部分人都购买二种以上的医疗保险,有的是在医疗保障机构购买的同时,还在商业保险机构购买医保。病人住院一次只有一张发票,二个报销单位都要发票原件,矛盾就产生了。但是没有相关的政策明示:先用一种医保政策报销医疗费用作为一种主险,剩余的自负部分自动由另一种医保政策报销医疗费用作为辅助险。

三、对我国城乡各医疗保障制度衔接的探讨和研究

1、我国在城乡推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算,做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。解决好异地就医管理中存在的垫付报销难,执行政策难,医院监管难,核实查处难等难点。

2、我国城乡各医疗保障制度的衔接要求“求同”,要求全民医保。以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。