中医循证医学依据范文

导语：如何才能写好一篇中医循证医学依据，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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目的以循证医学为依据制定慢性铅中毒临床路径。方法对慢性铅中毒病历进行回顾性调查;查阅慢性铅中毒相关文献，组织职业病科医疗、护理、检验等专家讨论制定。结果制定医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本。确定慢性铅中毒患者预期住院时间、重点医嘱及诊疗护理项目。结论慢性铅中毒临床路径的应用有助于规范医疗行为，提高医疗服务质量，增加病人满意度，促进病人的康复。

关键词:

循证医学;铅中毒;临床路径

临床路径作为一种新的医疗管理模式，在我国开展了近20年，通过临床多专业数百个病种的实践应用，现已成为提高医疗服务质量、降低医疗风险及医疗费用的一种科学的管理方法［1］。为规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费，促进医疗服务管理制度化发展，积极推进医疗机构制定并实施临床路径，2012年卫生部门制定并了相关卫生行业标准［2］。自卫生部开展临床路径管理以来，已制定了22个专业331个病种的临床路径，但在职业病专业中尚未开展统一的临床路径。慢性铅中毒作为一种常见、多发的职业病，国家制定有诊断标准，治疗方案相对明确，诊疗技术比较成熟，治疗费用相对稳定，符合制定临床路径的病种标准。为给慢性铅中毒患者提供最佳的医疗服务，规范化的诊治方案，本文以河南省职业病防治研究院2011年—2013年诊治的慢性铅中毒病例为基础，查阅慢性铅中毒诊疗文献，结合慢性铅中毒的国家职业卫生标准，对慢性铅中毒临床路径的制定进行了初步探索。

1资料与方法

1．1资料来源收集河南省职业病防治研究院2011年—2013年慢性铅中毒住院病历60份及临床路径制定相关文献等。60例慢性铅中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依据职业性慢性铅中毒诊断标准进行诊断分级［3］，分为慢性轻度铅中毒和慢性中度铅中毒。随着《职病防治法》、《职业健康检查管理办法》及《职业健康监护技术规范》等法律法规标准的实施，因在有害作业行业中，普遍开展了职业健康监护工作，目前发生职业性慢性重度铅中毒发病率极低，总结近3年慢性铅中毒病例中无慢性重度铅中毒病例。

1．2方法对近3年慢性铅中毒病历进行回顾性调查，收集制定临床路径的相关指标，如诊断分级、平均住院日、护理级别、常规医嘱、铅中毒的生物标志物、铅中毒相关的临床及实验室检查指标、驱铅治疗药物、驱铅治疗疗程、辅助治疗药物等相关资料;查阅国内外有关慢性铅中毒诊断治疗文献;召开职业病科临床医护人员有关铅中毒医疗实践经验研讨会;开展慢性铅中毒整体护理规范及铅中毒患者健康教育等。从循证医学的角度设计制定慢性铅中毒临床诊疗规范、医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本。

2结果与分析

2．1职业性慢性铅中毒临床路径文本的循证

2．1．1从既往职业性慢性铅中毒病历资料中循证总结既往的病历资料是制定临床路径文本的基础，也是循证实践研究的第一步。通过对近3年职业性慢性铅中毒病历的查看，汇总慢性铅中毒患者的临床症状体征，特别是针对慢性铅中毒主要引起以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现及相关的辅助检查结果进行统计、分析，获得最佳、可信、实用的证据。对临床路径预期目标参数如平均住院天数、常规医嘱、辅助检查项目、驱铅治疗药物、驱铅疗程及疗效等指标进行分析。收集到制定慢性铅中毒临床路径的相关资料:60例均为慢性轻度铅中毒或慢性中度铅中毒;治疗药物选用静脉滴注依地酸钙钠针驱铅，辅以补充多种维生素、参芎注射液改善微循环、还原型谷胱甘肽抗氧化自由基治疗;慢性轻度铅中毒平均驱铅治疗2～3个疗程，慢性中度铅中毒平均驱铅3～5个疗程;血铅、尿铅是铅中毒主要生物标志物;贫血、腹绞痛是铅中毒常见的症状及慢性铅中毒的护理级别、常规医嘱、辅助检查项目等常规性的信息。

2．1．2从国内外有关慢性铅中毒诊治的研究进展中循证为确保选定项目的科学性和前瞻性，按照慢性铅中毒的国家职业卫生诊断标准及本领域有关慢性铅中毒诊断治疗进展，收集相关文献，作为制定慢性铅中毒临床路径文本重要的参考资料。通过总结国内外医学文献中报道的慢性铅中毒的诊断分级、辅助检查、驱铅药物、驱铅疗程、护理等新进展，为科学制定慢性铅中毒的临床路径提供临床循证的支持［4－10］。

2．1．3对职业病科医护人员临床实践经验的循证，以备应对临床治疗中的变化职业病诊断医师及护理人员在长期的工作中，通过对铅中毒患者的密切观察，积累了丰富的临床经验，有较强的临床分析能力。要利用对职业病科临床医护人员临床实践的循证，提高诊疗水平及护理质量，并不断总结经验，提高认识，丰富知识。把个人临床经验同既往病历资料、文献中获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的依据［1，11］。

2．1．4对患者需求的循证临床路径的制订要从保护患者的利益为出发点，提高医疗服务质量及患者的满意度。因此，要站在患者的角度考虑制定内容的合理性，既要符合科学性、系统性和完整性，又要具有适用性。职业性慢性铅中毒是一种可防可治的职业病，在为患者提供规范化医疗服务的同时应加强健康教育，将临床专业知识和患者的愿望结合在一起，确保为患者提供科学地、高质量的临床护理工作。由于患者的文化水平、生活环境、经济条件不同，对医疗服务质量的需求不一样，在临床路径文本制定时要兼顾各层次患者的实际需求［12］。

2．2制定临床路径文本职业病领域开展临床路径仍处在探索阶段，为满足临床路径的适用性和病人第一的原则，按照医疗机构临床路径制定的标准，结合本院的情况，慢性铅中毒临床路径文本包括医师版临床路径文本、患者版临床路径告知书及慢性铅中毒临床路径实施变异分析表。

2．2．1医师版临床路径文本慢性铅中毒临床路径文本供临床医生使用，其制定需要反复讨论、论证:首先由职业病科医护人员根据收集的近3年慢性铅中毒病例的相关资料，结合医护人员对慢性铅中毒诊断治疗的临床经验，参阅国家铅中毒诊断治疗标准及文献，制定慢性铅中毒临床路径初稿，包含标准住院流程和医师版临床路径表单。标准住院流程包括:临床路径的适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院天数、进入路径标准、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。医师版临床路径表单适用对象为职业性慢性铅中毒，内容含患者一般情况、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作、变异记录及原因分析、退出路径的原因及分析和医护人员签名［2］。初稿交院内职业病科医师及职业病领域专家讨论修改，根据专家的讨论意见进一步完善慢性铅中毒的临床路径，通过反复多次的讨论制定出科学的慢性铅中毒临床路径文本。职业性慢性轻度铅中毒标准住院天数的确定是根据临床病历资料分析结果，结合文献报道等［5－6，8－10］。职业性慢性轻度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗2～3个疗程，预期住院11～18d;职业性慢性中度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗3～5个疗程，预期住院18～32d。按照临床路径文本要求，住院第一天需要完善相关检查，后根据血铅、尿铅、血细胞分析、肝肾功能等检查结果综合分析以确定除驱铅治疗药物以外的辅助用药。

2．2．2患者版临床路径文本患者版临床路径文本主要是体现患者参与诊疗的过程，根据医师版临床路径的内容，按照住院诊疗阶段分别制定相关项目。以通俗的语言向患者介绍具体的诊疗计划，帮助其了解从入院到出院整个诊疗过程及预期的治疗效果，治疗中需得到患者及其家属的配合，确保能够顺利完成诊疗计划，提高治疗效果。

2．2．3变异分析记录临床路径实施过程中因为各种原因出现与预期诊疗计划的不同均属于变异，如治疗过程中出现并发症、出院时间的延迟及治疗效果的改变等变化。在实施临床路径的过程中需将变异记录下来，分析产生的原因，为进一步完善临床路径提供循证基础，也为职业性慢性铅中毒诊断标准的修订提供临床资料。

2．3临床路径的实施与评估

2．3．1实施培训参照医院医疗管理模式，医务科组织成立医院临床路径指导评价小组，对参与临床路径工作的全体成员开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训，对职业病科医护人员重点培训慢性铅中毒临床路径的文本内容及实施流程，深入了解临床路径对于提高医疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高患者满意度的作用，明确各自的职责。对评价小组成员进行临床路径评价目的、内容、方法及结果分析等培训。

2．3．2临床路径的实施临床路径的顺利实施需要职业病科科主任的重视以及职业病医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。职业病诊断医师根据患者职业接触史、临床表现及血铅、尿铅等实验室检查结果进行综合分析、集体讨论确定慢性铅中毒的诊断，符合路径的患者进入临床路径管理。主管医师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开医嘱并做好相应记录，护理人员执行医嘱并记录。医护人员对路径执行过程中出现的变异和退出路径的原因进行分析、记录。

2．3．3临床路径实施中的评估慢性铅中毒临床路径开始实施后，要定期收集执行医生、护士在实施过程中遇到的问题和困难，组织讨论分析原因，制定改进措施。定期汇总住院天数、医疗费用、治愈率、变异率、患者或家属满意度等评估指标资料进行循证分析和评估，对初期制定的慢性铅中毒临床路径的合理性、有效性、科学性进行论证。根据临床路径实施中的评估意见对路径进行不断修改，在实践中进行总结，进一步完善临床路径。这个过程应定期进行，不断循环，同时结合国内外最新进展与本院实际情况及时修改、补充和完善临床路径，使之更加科学、规范、合理［1，13］。

3讨论

临床路径的开展实施是持续改进医疗服务质量，保障医疗安全的医疗管理模式，是控制医疗费用不合理增长的有效途径。国外对临床路径的研究与应用处于比较成熟阶段，临床路径在我国经过近20年的开展应用尚处于发展完善阶段。2009年卫生部为积极推进医疗机构临床路径工作实施，开展了临床路径管理试点工作，将临床路径作为医院改革的重要任务，并把是否开展临床路径管理工作纳入医院等级评审的指标。通过对临床路径试点工作的开展和300多个病种临床路径的应用，取得了良好的成效。卫生部在“十二五”工作任务中，要求各地继续按照卫生部要求，加大临床路径管理工作，扩大实施临床路径管理的医院范围，逐步增加临床路径管理专业和病种数。循证医学作为医学研究成果转化为医疗卫生服务实践的桥梁，为合理治疗程序的制定提供了可能，其中循证问题和循证支持是循证医学的基础步骤，也是制定临床路径表的重要阶段［14］。只有充分遵循循证的原理，才能保证临床路径表制定的合理、规范、实用。临床路径实施过程中，要求结合实际临床工作，遵循疾病诊治指南、循证医学的进展不断调整路径的实施内容，以便提供给患者新的、最优化的诊疗方案。

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【关键词】循证护理;中医护理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.224文章编号:1006-1959(2010)-09-2481-02

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是20世纪90年代出现的伴随循证医学而发展的一种新护理观念,其主要理念是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展和完善。循证护理主要为针对在护理实践中所发现的实践或理论问题(如在康复护理中,中医食养疗法能提供什么样的帮助),并收集及确认相关的实证资料(如前人护理经验的科学总结、当代最新护理科研信息、国家中医护理临床指南等),并与病人的实际健康需要相结合,确立最佳护理方案,而后运用于实际工作中。循证护理与中医护理有许多相通的地方,循证护理重视临床实证与量化,强调治疗方案的标准化与客观化;而中医护理是在中医基本理论指导下的护理工作,它以整体观念与辨证施护为特点,以阴阳五行等中医哲学为指导思想,以中医脏腑经络、气血津液的生理与病理为基础。通过近几十年的实践,中医临床护理已总结出一套从理论到临床的辨证施护方法和具有中医特色的操作技术,偏重于医生的主观判断和整体观念,二者的指导思想不同而各有长处。把循证护理的思想观念注入中医护理的实施中,可在很大程度上弥补中医护理的不足之处,从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

1.中医护理的特色和优势

中医护理所具有的自身特色与优势已经普遍得到国内外护理工作者的肯定和认同。将中医传统医学的护理理念及经验进行科学、系统的整理应用,并付诸于临床实践,是中医护理事业得以向前发展的源泉。中医护理的核心观点是以整体观念为指导,对患者实施辨证护理。所谓“辨证施护”就是以中医理论为指导,辨证施护是中医护理的基本特点,是中医学对疾病的一种特殊的研究和护理方法。所谓辨证,就是将功能状态作为研究人体的切入点,通过人体感官的“望、闻、问、切”获取患者体表宏观的物理表征及其自我感受,将这些信息通过“四诊合参”,经过归纳分析,形成对疾病的原因、性质、部位及邪正关系、功能状态等的认识,最好作为论治的目标和证据。

2.循证护理应用于中医护理中的作用

基于循证护理对中医临床护理的促进作用,将循证医学的方法应用到医护理中更显示出其可行性与必要性。循证医学把在全世界收集的某一特定疾病各种疗法的单项研究结果进行系统查询、严格评价和统计分析,并将尽可能真实的科学结论综合后形成临床实践指南(clinical practiceguideline,CPG)提供给临床和护理人员,以促进推广真正有效的临床干预手段,剔除尚无明确的证据证明有效的方法,最大限度地提高卫生资源的使用效率。将循证护理的方法运用于中医护理,对中医护理工作的促进作用有如下几点。①循证护理可促进中医整体护理的发展,推动中医护理实践更加科学化、专业化。循证护理是以真实、可靠的临床证据为基础,而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体,并与自然、社会有着密切关系。中医护理人员必须以传统整体护理观为指导,在护理工作中根据四诊所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理,而且要考虑疾病发生的原因以及脏腑及经络的病理变化,全面分析评估,做到有理有据施行护理工作。如口腔溃疡,主要为心火亢盛,心火亢盛移热于小肠而出现小肠实热症状,表现为大便秘结、小便短赤、心胸烦闷等。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时,要注意饮食及情志方面的全面调理。②循证护理有利于中医护理对自身理论体系进行不断完善。通过临床实践验证护理干预效果,为临床人员实施中医护理技能操作提供科学的理论证据,使中医护理工作更加具有规范化和现代化的特点。③循证护理可有效调动临床护理工作者学习新知识及技能的积极性。循证护理有助于护士主动学习最新的理论知识和专业技能,发挥工作的主观能动性和创造性,从而准确从科学的证据中寻找临床护理的依据,提高中医护理工作效率。④循证护理可促进中医护理研究工作更加符合临床需要。在继承中医特色的前提下,广泛开展基础实验研究和临床实验研究,着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手,选择最适合于临床研究的课题,按照循证护理的研究方法,加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化,使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求。

3.循证护理在中医护理实践模式转变中的作用

当前,中医护理工作仍主要以经验型护理为主,表现为在应用护理程序时,尽管依照护理程序步骤展开工作,但仍无法跳出被动性接受工作的方法。实施临床护理工作时,习惯于以护理经验替代具有科学依据的决策,不能体现很好的评判性分析思维能力。制定护理措施时过于简单机械化,习惯于照搬现有的护理诊断与措施,逐条组成单一的护理方案,缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中,辨证施护的模式存在一定程度的局限性,具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等。而循证护理强调通过临床资料获得依据指导实践,以制定护理决策,对转变现行中医护理工作方法具有积极的推动作用。因此,在中医护理决策和实施过程中,广泛开展以循证护理为指导的护理工作,将在很大程度上促进中医护理思想的发展,并提高中医护理的有效性和可行性,值得临床推广应用。

参考文献

[1]邱风兰.循证护理对中医护理发展的影响.护理研究,2009.

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关键词:循证医学;循证医学实践;教学改革

循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在2000年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。

1开课的必要性

中医学已有数千年历史，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。

2课程设置时间及课时量

我校于2016年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7-9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]

3教学过程及考核

由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问-索证-评证-用证”。由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问-索证-评证-用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善.

参考文献

[1]王泓午.循证医学[M].中国中医药出版社,2012.

[2]SACKETTDL.Evidence‐basedmedicine[M].WileyOnlineLibrary,2000.

[3]李幼平,李静,孙鑫,等.循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年[J].中国循证医学杂志,2016.16(1):2-6.

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[5]李廷谦,刘雪梅,张鸣明.中文期刊发表的中医药系统/Meta分析现状调查[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):180-8.

[6]李幼平,吴泰相,刘关键,等.中国循证医学中心促进中医药现代化的策略[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):159-61.

[7]邱红燕.医学本科生循证医学教学的几点体会及思考[J].教育教学论坛,2015(9):194-5.

[8]王琰.关于开设临床医学本科生循证医学课程的探讨[J].中国科技信息,2012(5):139.

[9]黄鹏,李譞超,陈宝,等.南昌某高校不同层次医学生对循证医学的认知、需求和评价[J].卫生职业教育,2013.31:117-9.

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1循证医学对针灸学的影响

1．1循证医学的宗旨与目标循证医学是在90年代初期逐渐萌芽并发展的一门新兴基础学科，目前在西方医学教育体系当中广为应用［1］。循证医学强调临床实践过程，即对患者所采取的治疗措施，必须建立在最佳的科学证据之上。医师在决定临床干预措施时，必须考虑三方面因素，即第一手的患者临床资料、自己的临床经验和患者的意愿，三者结合，让患者得到最好的治疗［2］。循证医学与传统医学的区别在于，传统医学通常以个人经验为主，对于临床证据的收集与分析不够系统全面。而循证医学则更加强调临床研究证据，相对而言，基于循证医学证据的治疗方案更加审慎严密，更能体现医生经验、临床研究进展和患者意愿的综合价值。

1．2循证医学与针灸学的关系针灸作为一种以针刺穴位为主要手段的外治疗法，其基本技术是来源于人类从古至今长时间的实践与总结。随着人类对自身与自然的不断认识以及历代医家对中医理论的阐发与完善，针灸学逐渐依托经络、腧穴等独特学术内容而衍生为独立学科。正因为以上原因，针灸学更加强调治疗的个体化，特别是针刺手法等，更是难以用现代量化指标进行衡量。而且，针灸学发展至今已有数千年的历史，在这个漫长过程中积累了海量的文献，这些资料一方面为针灸临床实践提供了取之不尽的证据来源，同时又因其极其繁杂，而难以快速、有效地寻找到高质量的证据。循证医学对于证据的获得与评价有一套完整的方法学体系，这个体系是中医学数千年所不曾尝试的。作为向世界展示中医的窗口和排头兵，针灸学自然要最先接受循证医学标准和理念的考问。将循证医学与传统针灸学有机结合，将是促进针灸学国际化、现代化的必由之路。

1．3循证医学对于促进针灸学发展具有积极意义1999年3月31日，中国循证医学中心(中国Co-chrane中心)注册成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。值得欣喜的是，中国针灸界没有落后于循证医学发展的步伐。针灸上世纪90年代末至本世纪初，针灸学界逐渐认识到科学的研究设计方法对于验证针灸疗效、提高针灸学术水平的重要性。越来越多的研究者开始采用循证医学研究手段进行针灸临床研究，科研设计水平逐渐提高，随机对照试验(RandomizedControlledTrials，RCTs)的数量急剧增加，为针灸的临床应用提供了更多证据。循证针灸学，作为一个新概念被有关学者正式提出［3］。同时，在世界范围内“针灸热”的背景下，也使国外的医疗界同行对针灸的疗效和安全性有了更多的了解，有助于针灸被更多的国外患者认识和接受。所以，循证医学的兴起对于针灸这门古老医学重新被世人认识是很好的机遇，同时，其严格的评价体系不可避免地对以多年临床实践为基础的针灸医学形成挑战。

2循证医学时代针灸学面临的问题

2．1针灸临床研究文献质量普遍偏低当运用循证医学的标尺衡量针灸临床研究的设计水平时，发现尽管经过了10余年的学习与应用，针灸临床研究依然与国际公认的标准有很大距离。现行针对临床随机对照试验的标准，如CONSORT声明和STRICTA标准，以这些标准评价针灸临床试验质量，会发现很多研究存在一些共性问题。总结起来主要有几个方面:随机方法不正确或没有真正意义上采用随机(只是名义上声称采取了随机分配，但具体随机方法并无描述);分配隐藏方法缺乏描述;对照组设立随意性强，缺乏科学依据;没有组间基线资料的比较分析;样本含量估算不准确;疗效判定标准和疗程不统一;没有进行随访或没有足够的随访时间;统计方法不正确;失访、退出病例没有做恰当处理等等。这些容易使读者对研究结果的真实性产生疑问，不利于临床推广应用［4］。

2．2针灸标准缺乏标准的制订与实施，是现代社会体现行业技术水平的关键要素，是在某一领域掌握话语权的制胜法宝。众所周知，个体化治疗是针灸的一大特色，针对疾病，每个针灸医生的理解和治疗可能不尽相同。所以，针灸标准化，日益成为针灸学界面临的另一课题。实际上，在针灸发展史中，一直有关于针灸标准的尝试，如宋代著名的《铜人腧穴针灸图经》和针灸铜人的铸造，就是历史上第1次官修针灸标准。建国后，针灸标准化得到一定发展，已经颁布了《腧穴名称与部位》等12项国家标准，还有14项国家标准正在研制中。中国针灸学会建立了一系列标准化组织机构，编制了《针灸标准化发展纲要》和针灸标准体系。但是，应该清醒地认识到，标准化工作为我们提出了新的课题，同时对针灸标准化人才的培养提出了更高的要求，现在的针灸标准发展现状并不乐观。我国针灸标准制定起步晚，专业人才队伍匮乏，所以目前，针灸标准体系的建设尚不完善，标准数量相对较少，标准质量有待提升。与此同时，目前，韩国、日本及部分欧美国家也在积极制定针灸标准，针对针灸国际标准化的主导权存在激烈的竞争。标准是循证医学的产物之一，也是循证医学指导临床的一种方式。由于标准的缺乏，导致临床医疗行为缺乏规范性，疗效可重复性差，这也是针灸研究难于出成果，即使有成果也难以推广的原因之一。

2．3针灸疗效评价体系有待完善科学、客观的临床评价是任何一门临床医学学科发展的基础。针灸自身的一些特点，决定其评价方法必然具有一定特殊性。针灸疗法的效应不光与选择哪些穴位相关，而且与针刺深度、刺激方法以及人体状态等等密切相关。单一评价某些指标并不能反应针灸疗效的全貌，可能导致针灸真实临床疗效不能被客观、真实反映。例如，通过对现有已发表的Cochrane系统评价来看，以往普遍认为对某种疾病有效的针灸疗法，却因为没有足够的证据支持，而无法得出确切结论。这已经对针灸发展形成了阻碍，因为循证医学的产出如系统评价的结果等，将很大程度影响患者、医生甚至国家医疗政策制定者对针灸的态度。针灸临床评价要借鉴临床流行病学和循证医学要素，既运用大家公认的方法，又不失针灸自身特点，这是针灸研究者的一项艰巨任务。

3与时俱进，提高针灸学术地位

针灸经过数千年的发展，已经成为被世界人民接受和欢迎的一种有效、便捷、无污染的治疗方法，在美国，调查显示每年超过200万人接受针灸治疗，其应用前景不言而喻［5］。在循证医学已经成为全球主流医学普遍接受的公认标准的背景下，古老的针灸学惟有与时俱进，在不失特色的前提下，采用现代手段，证明自己的确实疗效、良好的安全性以及优异的卫生经济学特性，才能实现发展和提高。

3．1加快人才培养，提高针灸临床人员和研究者素质循证医学毕竟还是一门年轻的科学，很多针灸从业者对其一知半解甚至一无所知。通过对某些病种的文献质量评价可以看出，很多作者的临床研究设计能力还停留在采用自拟标准观察有效率的水平上。从20世纪90年代开始，国内针灸学界开始应用现代临床研究设计进行随机对照试验，本世纪初，部分针灸从业者开始掌握循证医学研究方法，进行针灸系统评价工作。但是，与庞大的针灸从业者队伍比较，这个群体可谓凤毛麟角。究其原因，与专业知识传播不利、教育培训渠道不通畅、重视程度不够有关。有必要增加院校相关课程比重，提高研究生学位论文水平，同时，针灸学术期刊应该提高针灸学术论文准入要求，从研究设计方面加大编辑力度，使真正的高水平文献得以采纳。

3．2构建符合针灸特点的科研模式针灸因其复杂性干预的特征，注定不能照搬西方医学的评价模式。在针灸特色评价体系建立过程中，一方面要按照国际公认的临床科研设计方法，进行疗效验证;另一方面不能抛弃针灸特色内容，如经络辨证、补泻手法、穴位配伍等，这些针灸关键技术必须在临床研究当中加以详细描述、记录，采用中医特色的、非量化的方法加以评价。近年来，基于真实世界的中医临床科研范式渐渐成为针灸科研的主流，同时也成为了联通古老针灸与循证医学的桥梁。临床科研一体化的科研范式，可以避免为科研而科研，科研成果与临实脱节的窘境［6］。依据基于真实世界的中医临床科研范式，可以使针灸研究从临床中来，到临床中去，针灸辨证论治、复杂干预的优势特色才能得以发挥。

3．3建立中国针灸标准体系20世纪80年代，在以我国针灸专家为主的团队努力下，世界卫生组织相继推出了《经穴名称标准》《针灸基本技术术语标准》和《头皮针穴名标准》。同时，我国也相继推出了《经穴部位》(GB12346－90)和《耳穴名称和部位》(GB/T13734－1992)等国家标准。进一步，如何针对我国现阶段针灸学科发展状况建立健全针灸标准体系，是针灸标准化建设的具体任务之一［7］。除了穴名、经穴定位、针灸器具等标准外，作为针灸从业者，更加关心针灸操作标准的制订。临床针灸标准的制订水平与循证针灸学的发展水平直接相关。只有当针灸临床研究水平普遍提高，才能为标准的制订提供依据，使我们的标准经得起国内、国外针灸从业者的实践检验。通过前期的努力，目前已有包括针灸治疗面瘫、带状疱疹等5项WHO西太区标准以及针灸治疗肥胖、便秘等15项国家中医药管理局标准相继。在欣喜的同时，也清楚地看到，因为针灸临床研究水平的限制，在国际最新证据评价体系的衡量之下，得到的是大量低水平证据，以致于难以拿出成系统、多层次的推荐方案。因此，有必要从自己做起，踏实做好每一项临床研究，同时加强标准的跟踪与更新。

3．4提高针灸在医疗系统的地位，鼓励针灸从业者积极性尽管针灸在国内外广受欢迎，但针灸专业在中国医疗体系中的地位尚待提高。针灸科在多数医院，特别是综合医院属于辅助科室，与重点专科无缘。针灸诊疗价格长期受行政干预，不受市场机制调节，其成本和价格不相匹配，长期处于极不合理的低价位，针灸诊疗的效益差，从业人员收入低，不受重视和尊敬，降低了其积极性，制约了学术研究和发展［8］。只有在经济投入和产出方面给予针灸应有的待遇，才能使更多从业者有充分时间和精力从事临床研究，提高学科整体水平。针灸以其“简、便、验、廉”的特点，在中医学界占有不可替代的地位。循证医学的兴起，给针灸学与西方主流医学平等对话提供了契机。虽然循证针灸学还处于起步阶段，但循证医学理念与方法在针灸学的应用必将继续发展。

参考文献:

［1］高钰琳，陆爱平．国外循证医学教学研究进展［J］．中国高等医学教育，2006(9):16－17

［2］张鸣明，刘鸣，编译．循证医学的概念和起源［J］．华西医学，1998，13(3):265

［3］梁繁荣．循证针灸学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:1－394

［4］蒋云峰，林丽霞，李素荷．基于CONSORT和STRICTA评价针灸治疗白细胞减少症随机对照试验报告质量［J］．现代中西医结合杂志，2014，23(4):380－384

［5］LarissaVados．美国针灸发展现状［J］．中华针灸电子杂志，2014，3(1):37－39

［6］刘保延．真实世界的中医临床科研范式［J］．中医杂志，2013，54(6):451－455

［7］中国针灸学会．中国针灸标准基本体系［J］．中国针灸，2011，31(6):549－550

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关键词：循证医学；方证相应；理论探讨

中图分类号：R222文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)04-0683-02

“方证对应”是中医辨证论治的具体应用，强调方随证立，有是证用是方。循证医学是遵循证据的医学，在现代医学领域的运用中取得了显著的成效，而且运用越来越广。如果能够将循证医学思维运用到“方证对应”的研究中，将会对发挥起极大的推动作用。

1方证对应关系研究的历史与现状

“方证对应”又可称为“方证相应”，指在治疗疾病时所选用的方必须与证候相对应，有是证用是方，方随证立，证变则方变。

“方证对应”源于张仲景《伤寒论》，书中113方都是“证以方名，方由证立”，方证一体的形式表述。唐代孙思邈正式提出“方证对应”理论，并采用“方证同条，比类相附”的方法进行研究，以使方随证立，证随方呈。宋代朱肱将方证简称为“药证”，提出“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也……”。明清以来，“方证对应”被越来越多的人所赞同，喻嘉言将“方证对应”解释为“有是病即用是药，病千变药亦千变”。柯琴在《伤寒来苏集》中运用“以方类证，以方名证，方不拘经”，大大丰富和发展了方证对应理论。

还有的医家以具体方证为纲，进行方证研究，如柯琴全书列桂枝、麻黄、柴胡等汤证30余种，统辖仲景百余方证。徐大椿将113方进一步归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类，各类方证中，先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证，证从方治的“方证对应”学说。日本医家吉普益洞认为《伤寒论》“唯方与证耳”，提出按方类证，定方定证，多方合用的治疗原则，使方证对应的传统诊疗原则更具有科学性和客观性。近现代，随着人们对这一理论的认识的不断深入，有学者在此基础上提出了新的辨证方法――方剂辨证。

2“方证对应”研究的现实意义

2．1指导中医临床选方与用药“方证对应”是中医临证选方的重要原则之一，是方剂发挥临床疗效的关键所在，也是准确、有效地运用成方的一条捷径。证候具有动态变化的特点，因此，在临证时要根据证候变化及配伍规律而加减变化，针对不同证候，不同病机，选应对应方剂或配伍新方，求得方证的最佳对应。“方证对应”的研究有助于增强临床工作者对方证的识别能力，规范其诊断和治疗的临床操作过程，使“方证对应”这一指导原则更容易被掌握和运用。

2．2避免中药新药开发领域的盲目重复中医药为中华民族的繁衍生息、为人民群众的生命健康做出了巨大的贡献，在逐步改进提高中积累了丰富的经验。中医药以其独特的整体观念和辨证论治的治疗模式，以及中药所特有的低毒性、疗效确切、非耐药特性、整体调节及双向调节效应等在医疗康复保健方面的独特优势，越来越受到各国人民的重视和欢迎。但是现在中药新药的开发上存在着诸如无创新的低水平重复，对所谓新指标的盲目套用等缺陷，这些都严重制约了中药新药的开发与研究。中药的开发，不能离开中医理论。从方与证之间的联系性和规律性出发，通过多种“方证对应”模式的研究，筛选出针对性强，应用指征明确，疗效显著的方剂或药物进行新药开发，可以避免新药开发领域出现的盲目、重复现象，不仅可以有效地利用中药资源，而且可以为保障人民健康做贡献。

3循证医学在中医学具体运用的可行性与难度

循证医学（evidencebased medicine E-MB）是遵循证据的医学，是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科，是临床流行病学在医学文献二次评价中的具体应用。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学。加拿大著名流行病学教授 David Sackett将其定义为：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利价值和期望，三者完美地结合制定出患者的治疗措施[1]。

3.1运用循证医学思维进行“方证对应”研究的可行性

循证医学是在临床流行病学基础上派生出来的一门新型的临床医学基础课，其主要研究内容可以认为是对已有文献的二次评价，是融统计学、临床流行病学在内的一种科研方法。目前在现代医学中已起到了很大的作用。

中医学历来重视对古代文献的搜集与整理，重视对名老中医经验的总结。《内经》与《伤寒论》这样的经典名著也都是对前人经验总结的基础上写出来的。这与循证医学以整理所有相关文献进行研究的目的同出一辙。纵观中医学的发展史，是一个继承―总结―创新―继承的过程。这其实就是文献知识再评价再发展的过程。

“方证对应”是中医学特有的精华，是辨证论治精神的集中体现。中医学在几千年的发展中积累了大量的数据，产生了众多流派，对内、外、妇、儿、五官等科都有独到的疗效。可以借鉴循证医学的方法多方搜集罗列所有与某方有关系的疾病或证候，通过以方统证的方法，借助现代高科技手段来研究方与证之间的对应关系，建立“方证对应”相关体系。

3.2循证医学具体方法运用于“方证对应”研究的难度循证医学系统评价是一个对文献进行多次评价的进程。对于所选文献的搜集、整理及评价，循证医学有着严格的标准，不是对所有相关文献都进行分析。文献搜集完成后，要制定一系列标准进行选评，从文献科研设计的合理性，内容的真实性以及有效性等方面进行再评价，合格者纳入评价。这种严格的评价体系又对中医文献特点提出了挑战，中医文献以老中医经验为主，古代医案及老中医在对有效医案进行记载时，并无循证医学所要求的随机对照（RCT）这一说法。张仲景《伤寒论》中所论113方，被奉为“经方”，经过长时间的临床验证，经久不衰，至今仍有效地指导着医疗实践。可这种有效经验在循证医学中属于5级证据，即论证强度最差的证据。这种文献是不符合循证医学系统评价入选标准的，如果强行录入，所得出结论也与循证医学的初衷相悖。这一现状对循证医学方法在“方证对应”研究中的具体运用提出了挑战，如何对古代医案及老中医文献进行评价，如何评价其真实性？由此可见循证医学的具体方法不适宜于“方证对应”研究，无法解决中医最根本的问题，盲目搬用循证医学的方法来进行方证研究是有一定难度的。

4运用循证医学思维建立具有中医特色的“方证对应”相关体系

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【关键词】循证护理；中医护理；临床实践

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-139-02

循证护理（evi-dence-based nursing，EBN〕是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。

1循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路

循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护，辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。 “辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。 如清・郑树圭在《七松岩集・淋浊》中，对“气淋”的护理强调“只宜静养”，这是根据气淋的病因而制定的，而“砂石淋”的成因“属郁怒伤肝者多”，所以在护理方面应“戒气省劳，绝欲为第一” 由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

2循证护理利于中医护理实践模式的转变

当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。

而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。

3循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要

循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年AHCPR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[2]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者（急下）用大黄粉6g水调敷脐[3]，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。

随着EBN的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求[4]。

参考文献

[1] 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理：护理发展新动向[J].实用护理杂志，2001，17（6）：1-3

[2] 李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，2003，1：65

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关键词：循证护理；中医护理学；临床实践

循证护理(evi-dence-based nursing，EBN〕是指护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和经验，考虑病人的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。()

1．循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路

循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。例：口腔溃疡，中医认为主要为心火亢盛，心火亢盛会移热于小肠而出现小肠实热症状，表现为大便秘结，小便短赤，心胸烦闷等症状。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时，要注意饮食及情志方面的全面调理，中医的整体护理实践也是遵循这一原则。

另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护。“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。例如：胃脘痛一病，为脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，宜服黄芪建中汤或理中丸类。护理中要注意腹部保暖，可局部热敷，饮食宜温热熟软，易于消化，并应少量多餐；若临床辨证为肝气犯胃型，治疗当以疏肝理气为主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。护理重在调节人的情志，要开导病人，避免郁怒，使其肝气条达。上述同是胃脘痛，因其“证”不同，故护理方法也不同，表现出同病异护的特点。与此相反，有时不同的疾病，如小儿麻疹和丹痧，这两个不同的时行疾病，在病程后期，都会出现邪去津伤之证，护理时表现出异病同护的特点[2]。由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

2．循证护理利于中医护理实践模式的转变

当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。

而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。　3．循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要

循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年AHCPR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[3]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者(急下)用大黄粉6g水调敷脐[4]，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。

随着EBN的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求[5]。

参考文献

[1] 冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理:护理发展新动向[J].实用护理杂志,2001,17(6):1-3

[2] 张宝忠.中医护理学基础[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2002.23

[3] 李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志,2003,1:65

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循证护理近年来已在我国护理领域迅速推广，意为“遵循证据的护理学”，可定义为：慎重、准确和明智地应用所获的临床资料，结合护理人员的专业水平，考虑患者的愿望和价值，制定完善的护理措施。实践步骤为：确定问题;检查有关文献资料;评价证据的真实可靠程序及临床价值;根据资料、护理人员、患者三者之间的能动关系制定最佳护理计划;实施计划进行自评和评议。中医基础理论以整体观念和辩证施治(护)为特点，以中医脏腑经络气血津液的生理与病理为基础。中医一贯重视护理，古训有“三分治疗，七分护理”之说，中医护理包括精神修养、个人卫生、环境卫生、饮食护理与禁忌及用药护理等方面的内容。为适应现代护理模式的转变，在护理工作中充分发挥循证观念，围绕以“患者为中心”创造特色整体护理。

2循证护理与中医基础理论的联系

2.1以实证为依据循证护理的核心思想是寻求证据，应用证据。以有价值的，可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，应用实证，以对患者实施最佳的护理。中医基础理论是通过整体人体感官的“望、闻、问、切”获取患者宏观物理表象及自我感受，将这些信息“四诊合参”，经过归纳、辨析，形成对疾病的原因、性质、部位、功能状态的认识，作为论治施护的目标和证据。两者都重视临床证据和文献依据，但层次、角度和目的有区别，循证护理注重的是对诊断和治疗结果的量化，标准化分析与评价，主要用于指导临床决策，而中医护理更重视患者个体的主观感受和客观表现，对文献研究也偏于定性而无量化，缺乏统一标准。

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国际医学教育和方法的动态

谈到中医学教育的全球化，首先需要考虑国际主流医疗环境中存在哪些主要的阻力。主流医学以循证医学科学方法为主导，若想接纳另一个医疗系统只有通过激烈的辩论并解决所涉及的社会和经济问题来实现。如果达成了共识，认为中医“以人为本”，为病人造福，并有必要开展中医师教育，那么医学院校才愿意将中医纳入已有的医学教育体系中。然而中医临床疗效的评价不能完全依靠目前为主导的循证医学医疗方法，即通过随机对照试验和元分析来进行评价。一种新的评价方法———例如疗效或以患者为中心的评价———将成为中医辨证论治临床疗效的前提。因此有必要开发一个创新的解决方案，以便开始将中医学教育引进已有的医学教育之中。说服医疗教育工作者接受这一过程以及能否成功，取决于医学评价综合方法的建立。应当在全球范围内成立专家工作组，提供权威的调查结果和指导。

迄今为止，中国的中医教育和西医教育都是分别开展的。在中国，尽管将中西医教育相结合的呼声很高，但事实上并没有进行有力的尝试，即使医师的理论或临床教育也没有进行中西医结合的尝试。中国医院的临床中也没有深层次地实践中西医结合。针对中医教育全球化的策略和发展方向，应该深入地考虑教育所面临的理论以及临床难题，进而提出中西医结合的教育模式。在探讨教学大纲与教学方法等问题之前，应首先明确21世纪医学的根本属性和内容。中医和西医的本质首先应该是为病患服务，其次是为未来医师的教育奠定基础。文章以“以人为本”的医学教育理念为主要讨论内容。未来医学教育面临的问题显而易见，应解决西医和中医是否应该并行发展，或是寻求并建立两者相结合的新型医学的问题。在全球化背景下，应该接纳中医模式，还是应该发展新型的结合医学模式？这一方向性问题亟待解决。笔者认为，继承和创新都是必不可少的。有关中西医结合的教学大纲和教学方法也可以进行讨论。

病患需求和临床疗效相关的医学教育内容

在已有的医学教育体系中研究中医教育的课程大纲和教学内容，应审视传统的循证医学的临床缺陷有哪些。医学教育应体现病患的临床需求。例如，化疗会产生一定的不良反应，但是这些不良反应可以通过中草药和中医针灸来减弱。确实，类固醇以及抗抑郁药所产生的不良反应可以通过中医治疗而减弱。这是将积极的中医临床内容与医学教育相结合的例子。同样，中医妇科在治疗不孕症、更年期综合征以及中医治疗男科等疾病的优势也可以被视为中医课程的重点内容教授给学生。中医在皮肤科疾病的治疗上，如牛皮癣和湿疹也有惊人的疗效。通过针灸的方法治疗压力以及通过中药制剂治疗抑郁症也是未来主流医学教育的一个重要组成部分。是否有必要采取中西药结合的医学教育取决于其治疗效果是否精进以及能否改善公共健康。在很大程度上这与患者的需要及其对结合医学的反馈态度有关。在中西医结合的框架内，患者的人身安全以及生活质量成为考量的重要指标。中医将提供更为人性化且微创的治疗手段。

“以人为本”的方针

任何医学均以治疗病患为最终目标。在不造成更大伤害的同时，尽可能通过药物治疗提高健康水平，延长人类寿命。结合医学如果要在研究、教育和临床等领域被主流医学模式所接受，就必须证明其能为21世纪的临床疑难提供更有效的解决办法。人类文明的进程依赖于知识的不断积累以及智慧的发展，这样才能满足社会的发展需要。医学也属于社会发展的一个部分。现代科学技术发展的今天，人们越来越回归自然，往往会选择天然食物和天然药物。在中国文化复兴的今天，中医药也面临着全球化的进程。中医药需要被注入现代的元素以应对西方循证医学带来的潜在挑战。现代社会正朝着个性化医疗的方向发展，患者将成为未来医疗体系各方面的中心，医学学生要逐步适应这一情况。医学教育也要适应社会和文化发展的趋势，以满足现代社会需求为前提培养未来的医师。现如今网络极大发展，患者对疾病的了解也越来越详细，对疗效的期待值也逐渐提升。医疗服务应为患者的健康负责，尽量避免伤害较大的介入式治疗。同样，未来的医学教育模式也应该以此为据，适应“以人为本”的未来医学。

中医药教育全球化的战略性思考———结合医学模式

为适应中医药全球化发展趋势，首先要考虑中医药在结合医学中所处的地位和作用，以及中医药对现代医学的贡献。以下几个关键领域值得重视。

辨证论治作为一个诊断过程，对“以人为本”的未来医学模式的建立具有战略意义。辨证论治是中医药的根本所在，从整体的观点出发辨别疾病的特点及发展趋势。将中医药教育纳入主流医学学校教育，必须进行结构性调查，了解辨证论治的逻辑思维与方法。

结合医学为医学科学和医学哲学搭建了一个重要的对话平台。当科学技术发展与中医理论所积累的对人体哲学认识相结合时，即成就了结合医学的理论基础。即需要将中国哲学概念中的阴阳、气、平衡和谐与物理量子力学以及超对称理论在粒子物理的标准模型等新发现相结合。这一研究方向是结合医学教育的重要战略内容，也是中医药国际化的重要一步。

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1循证医学的概念、核心思想及其与传统医学的区别

1.1概念循证医学是指临床医师诊治病人应该有充分的科学依据，任何医疗决策必须建立在科学证据的基础上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据。

1.2核心思想循证医学的核心是应用高质量的临床研究证据，对病人的病情及其医疗做出评价时，要充分利用当前的最佳证据，通过系统研究将个人的经验和获得的最佳外部证据融为一体。

1.3循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学最大的区别在于临床医师在制定医疗决策时既重视已有的个人临床经验，同时又强调采用现有的、最好的、客观的研究依据，两者缺一不可。

2医学图书馆员在EBM中的作用

2.1指导医师正确利用图书馆首先是普及用户教育，让每一名读者了解馆藏，掌握检索文献信息的技能，其次是冲破传统观念，改进服务方式，变被动为主动，只有这样，图书馆才能吸引愈来愈多的读者(或用户)，真正成为医教研的文献信息保障中心。

2.2为医师提供EBM的证据来源EBM的证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊、论著等。主要来源：一是CorchraneL图书馆；二是最好证据(bestevidence)资料库：三是重要的医学数据库；四是其他有关EBM的专著指南等，医学图书馆应重视对上述资源的开发，使之在临床实践中充分发挥作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情报服务工作如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息，还要经常与临床医师一起参与巡查病房，参加一些有关的会议及其他活动，在参加病房巡查和平常的讨论会上，所获得的医学知识及相关信息，能够帮助图书馆员有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题，并以高质量的情报服务帮助临床医师妥善解决问题。

3循证医学对医学图书馆员的要求

3.1熟练掌握EBM的知识应率先学习EBM的原理和方法，了解EBM的一般知识，参加EBM的各项培训和研究，充分发挥图书馆员的专业技术作用，此外，还应及时提供最新EBM培训班信息。

3.2具备良好的专业知识在电子时代，医学图书馆员需要具备的专业知识如下：一是医学知识，包括基础医学、临床医学、预防医学及中医学知识；二是图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；三是公共外语，图书情报外语及医学专业外语知识；四是医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；五是信息技术知识。

3.3为临床医师讲授信息检索的方法与技巧为了推动循证医学实践，图书馆应举办CochraneLibrary数据库的使用方法及其他相关信息检索技术的培训班，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，掌握证据检索的技巧，提高他们的循证医学意识和科研素质。

3.4参与信息筛选及其质量控制图书馆员今后的服务重点不仅仅是寻找信息，而且是在获得最好的信息后，发现解决问题的答案，并从众多可用信息中辨别文献的质量，筛选出切题合适的文献为临床医师和卫生决策者服务。

3.5参与文献的系统综述或荟萃分析实现循证医学的技术依据是随机对照试验(RCT)和对其进行的系统综述或荟萃分析，收集所有相关的RCT文献，是荟萃分析最基本的步骤，医学图书馆员可以与统计学专家、流行病学专家、医学专家共同完成这些工作，编写出高质量的系统综述或荟萃分析文献。