医疗保险资金来源范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险资金来源，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1事业单位社会保险重点在养老保险

1.1国家关于事业单位社会保险的一般规定

《事业单位人事管理条例》第三十五条规定:事业单位及其工作人员依法参加社会保险，工作人员依法享受社会保险待遇。我国《社会保险法》第二条规定:国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。事业单位社会保险体系应当包括:基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。

1.2事业单位医疗、工伤保险、失业保险、生育保险已有法律规定

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，截至2008年机关、事业单位有90%的人参加了医疗保险，只有10%的工作人员实行公费医疗，而这10%的单位绝大部分都属于在中央政府机关单位。到目前为止，覆盖全国范围的基本医疗保险制度建立起来了。2003年4月《工伤保险条例》出台，并于2004年1月1日正式实施。《条例》确立了我国工伤保险制度的职能，这不仅体现了现代工伤保险的发展趋势，更是我国国情的必然之路。2010年，国务院对《条例》再次做出了修改和补充，规定从2011年起将我国事业单位职工列入了我国工伤保险制度之中。虽然有相关法律规定，但是失业保险在事业单位参保情况不佳，主要原因是事业单位工作人员基本上不存在事业的后顾之忧。生育保险，在事业单位女性工作人员中基本上全面覆盖。

1.3养老保险是事业单位社会保险改革的重点

由于基本医疗保险、工伤保险、事业保险和生育保险已经有相应的法律法规规定，并且事业单位已经开始进行了相应的改革。因此，此次事业单位社会保险改革中重点在事业单位养老保险，并且事业单位养老保险花费的财政资金一直以来居高不下，加重财政负担;与企业养老保险的“双轨制”形成了社会不平等。一直以来，事业单位的养老保险全部由国家财政资金负担，截至2014年全国事业单位在职人数超过2000万，退休人员人数将近1000万。退休人员的养老保险费用全部由国家财政负担，并且随着老龄化社会的来临，养老费用居高不下。另外，企业单位的养老保险由企业和个人分担，而失业单位养老保险全部由国家财政负担，事业单位工作人员不用负担。事业单位和企业的养老保险缴费基数和核算基础不一致，事业单位职工的工资主要由津贴和职务工资两大部分组成，而这两部分主要与职称和职位挂钩，企业的则是以业务绩效考核为基础。前者旱涝保收，后者则承担了市场竞争的巨大风险。并且，实际中事业单位工作人员退休后领取的养老保险远高于企业单位工作人员的。社会不公平显而易见。

2事业单位养老保险资金来源

2.1事业单位养老保险资金来源的规定

事业单位养老保险事关几千万人的养老问题，而之前事业单位养老保险全部由国家财政负担，现在对事业单位的养老保险进行改革，其核心问题就在于事业单位养老保险的资金来源何处。根据《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》的规定:基本养老保险费由单位和个人共同负担。单位缴纳基本养老保险费(以下简称单位缴费)的比例为本单位工资总额的20%，个人缴纳基本养老保险费(以下简称个人缴费)的比例为本人缴费工资的8%，由单位代扣。按本人缴费工资8%的数额建立基本养老保险个人账户，全部由个人缴费形成。

2.2事业单位养老保险资金其实仍然由国家财政负担

事业养老保险资金其实仍然由国家财政负担，只不过运用财务上的现金流账期理论，集中的问题分散开来，通过时间的先后来处理，即资金循环使用。实际上，现在养老保险的基本制度模式是现收现付，部分积累，主要是代际赡养的模式，工作的一代缴费来供养已经退休的一代。从《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》规定的事业单位养老保险资金的来源可以看出，其核心思想正是通过代际赡养，慢慢积累，通过时间来分散问题，通过时间来聚集事业单位养老保险资金池。根据《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》的规定，事业单位养老保险资金与企业养老保险资金互相独立。事业单位养老保险仍然由国家财政负担，但是通过建立养老保险制度，能够大大减轻国家财政的负担。

3多层次的事业单位养老保险体系

3.1事业单位建立多层次养老保险体系

《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》中构建了事业单位养老保险采用多层次的社会保险体系。多层次养老保险体系包括了基本养老保险、补充养老保险、个人储蓄性养老保险。事业单位多层次养老保险体系中，基本养老保险是以事业单位缴纳的基本养老保险费为基础;个人储蓄性养老保险是以事业单位职工工资缴纳为基础;补充养老保险根据《国务院关于机关事业单位工作人员养老保险制度改革的决定》的规定，建立强制性的职业年金制度。

3.2事业单位职业年金

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关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。

5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

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关键词：新型 农村合作医疗 建议

1、国外农村医疗保障制度发展借鉴

实行免费医疗保障模式的国家，由政府开办公立医院并支付公立医院医务人员的工资，免费医疗保障的对象在公立医院就诊基本不需要支付费用。在这种模式下，政府既负责通过税收筹集医疗保障基金，又负责医疗卫生资源的配置，通过制定计划调节实现全民的医疗要求。免费医疗保险制度具有以下特点：一是政府主导，政府参与医疗保障制度的各个环节，卫生部门直接参与医疗卫生机构的建设、运行与管理，卫生机构以公有制为主，政府负责筹集医疗保险基金、提供医疗卫生资源和公共卫生服务，医疗卫生服务活动具有国家强制性；二是全民覆盖性，政府提供的而医疗保障服务对象是全体国民，没有城乡差别，但是由于农村地区客观存在地域广大，医疗设施缺乏的现状，处于偏远地区的乡村医疗机构规模较小，虽然国家提供了医疗保险，却存在缺乏医疗资源的现象；三是福利性，公立医疗机构主要提供基本医疗服务，由政府支付医疗机构的运行费用，医疗服务为象征性收费或免费提供。英国是免费医疗保障模式最具有代表性的国家。

社会医疗保险模式的直接理论基础源自19世纪70年代在德国兴起的新历史学派，该学派提倡劳资合作、实行社会改良政策，主张通过国家立法实行社会保险。社会医疗保险的资金来源于国家、集体与个人三方面，个人只需负担小部分的费用，德国、日本、法国等100多个国家和地区都采取了社会医疗保险模式，该模式的主要特点主要有以下几点：一是国家主导性，国家直接参与医疗保险的计划、实施以及组织管理，或者委托民间组织执行国家的医疗保险政策，以实现国家意志，在整个医疗保险体系中，国家占据主导地位；二是法定性，在实行社会医疗保险制度的国家和地区，一般通过立法要求国民强制性的加入保险制度，鉴于参保和缴费的法定性和强制性，社会医疗保险制度又被称为法定医疗保险制度；三是社会共济性，医疗保险费的筹集和支付上实行“收支平衡、以支定筹”的原则，医疗保险基金实行社会统筹，在医疗保险基金的分配上遵循社会共济的原则，实现社会个体收入的再分配，使得高收入者的收入向低收入者转移，从而实现社会公平与稳定；四是非营利性，社会医疗保险遵循非营利性的原则，在医疗保险资金上坚持取之于民、用之于民。

商业医疗保险的提供者是营利或非营利的私人医疗保险公司，其服务对象可以是企业、社会团体，也可以是政府或者个人，双方在自愿和市场法则的基础上建立买卖关系。医疗基金方面政府财政不出资不补贴，商业保险的资金来源于参保个人或雇主缴纳的保险费。商业医疗保险以市场规律为运作准则，由市场规律进行调节。商业医疗保险依靠投保人群实现互助共济，共同分担医疗风险，在商业医疗保险制度下，参保人员越多，参保群体抵御医疗风险的能力越强，而且能够实现保险机构利润的最大化。实行商业医疗保险的国家可以大大减少在国民医疗保险上的财政支出，减少政府在筹集医疗保险基金、计划实行医疗保险制度等繁重工作上的政府资源投入。商业医疗保险在满足人们对高水平医疗服务要求的同时，也在很大程度上加快了医疗技术的进步。80%以上的美国国民参加的是商业保险制度。

2、逐步建立城乡一体的医疗保险模式

如世界上很多国家实行的统一医疗保险制度，无城乡差别，居民享受同质的医疗卫生服务。例如寿光地区的寿光、青州等农村经济水平发展较高的县市区，基本上已经具备了建立城乡一体化医疗保障制度的前提条件，当地政府可以考虑建立城乡无差别医疗保障试点，而对于寿光等发展较慢的县市，可以在不断发展的基础上逐渐向城乡统一的医疗保险制度过度，待经济水平发展达到成熟的时机时，将全部农村居民纳入统一的医疗保障体系，建立起城乡一体化的医疗保险制度。寿光市坊子区从2006年开始在全区试点城乡卫生一体化管理通过由区医院托管运营困难的镇街卫生院，在城乡医疗机构之间建立双向转诊制度和应急出诊制度，由区医院对医疗服务人员实行统一调配，对药品实行统一配送和财务统一核算，构建合理的医疗圈，构建更高水平的覆盖城乡的新型农村合作医疗制度。

3、营造良好的法律及道德环境

法律是约束人们行为的强制性措施，而道德规范是人类在社会发展进程中形成的规范个人行为的一种规范。在新型农村合作医疗保险中，参加新型农村合作医疗的农村居民由于本身法律素质低下，在接受农村医疗机构提供的医疗服务时，常常抱着赚小便宜的狭隘心理，加上其本身对于医疗卫生服务的了解不够，这就极易受到定点医疗机构和医生对其医疗需求的诱导，从而导致不必要的医疗服务的产生和医疗费用的提高，从而致使农村合作医疗保险中道德风险问题的频繁出现。为此，我们应该在农村居民中开展关于各种医疗服务知识、新型农村合作医疗政策的宣传。切实提高农民在医疗卫生服务方面的自我权益保护意识，并使参合农民全面了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定，针对新型农村合作医疗保险政策中的新动向和改进部分，要努力使参加新型农村合作医疗的农民了解，让他们了解自己参加新型农村合作医疗后所享有的医疗权益和所应承担的医疗义务；其次，要加强对参加新型农村合作医疗农村居民的思想道德教育。通过宣传国家建立新型农村合作医疗的目的，最后，要对参合农民开展普及法律知识教育，让参加新型农村合作医疗的农村居民了解到骗取医疗保险金的行为属于违法行为，将受到法律法规的惩罚，通过对违法骗取医疗保险费用的行为人进行处罚对参加农村合作医疗保险的农民进行警示教育，经过这一系列措施的实行，对于阻止参加新型农村合作医疗保险的农民道德风险的发生，促使其合理消费医疗服务资源，建设和谐健康的新型农村合作医疗保险制度，具有重要的实践意义。

参考文献：

[1]窦晓芬.新型农村合作医疗发展对镇域经济的作用[J].现代化农业，2013.（9）：51-53

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以上理论阐述了人口老龄化与养老保险基金支出以及医疗卫生费用支出的关系，但是他们都没有考虑当前经济形势的变化。随着社会保障制度的不断完善，人口老龄化与养老保险基金支出以及医疗卫生费用支出的关系也必然在发生改变，因此以上理论的现实意义不是很强。同时选取的指标也比较单一，主要是单独研究人口老龄化对养老保险的影响，以及人口老龄化对医疗卫生费用的影响。因此本文在借鉴文献的基础上，对指标的选取以及研究的方法做了改进。选取人口老龄化为解释变量，养老保险基金支出与医疗保险基金支出分别为被解释变量，采取计量经济的分析方法，从定量的角度，清楚直观地显示出人口老龄化与养老保险支出以及医疗保险支出的关系，从而在人口老龄化的背景下，完善我国的社会保障制度提出一些现实意义较强的建议。

数据来源与指标选择

本文采用时间序列数据，数据来源于《中国劳动统计年鉴》、《中国统计年鉴》。由于城镇居民医疗保险以及养老保险实施较晚，因此本文选取了1993年到2011年这19年的数据作为样本范围。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据数据的收集的难易程度，本文将65岁以上老年人口的比重作为衡量老龄化程度的标准。因此，选取1993年到2011年65岁以上老年人口的比重为解释变量。由于城镇企业职工基本养老保险与医疗保险仍然是社会保障制度中最重要的部分，[6]因而对养老保险基金支出与医疗保险支出的研究则从城镇企业职工入手，选取城镇职工基本养老保险与医疗保险分别为被解释变量，主要研究的是人口老龄化对城镇职工的影响。

计量模型与分析

根据以上数据的来源与指标的选取，建立老年人口的比重与养老保险基金支出以及老年人口与医疗保险支出的计量模型。具体如下:第一步，由于老年人口的比重、养老保险基金支出与医疗保险基金支出的指标口径不一致，因此需要对养老保险基金支出与医疗保险基金支出取对数，而三者大体呈现为线性关系，因此建立半对数的线性回归模型。第二步，用最小二乘法(OLS)对样本期间的老年人口的比重、养老保险基金支出与医疗保险基金支出时间序列进行回归，估计出养老保险基金支出与医疗保险基金支出相对于老年人口比重的影响系数。

结论分析

通过对计量经济的模型估计结果分析，从（7）、（10）式可以看出，65岁以上老年人口的比重每增长1%，平均来说可导致城镇职工的养老保险基金支出增加0.87%，导致城镇职工医疗保险支出增加3.06%。由此可知，老龄化对养老保险基金支出与医疗保险支出影响均较显著，尤其对医疗保险基金支出而言，老龄化的贡献率很大。当今世界，随着老龄化程度的日益加深，我国城镇职工的医疗保险支出与养老保险支出必然增加，这势必然会对我国的养老以及医疗造成严重的负担，可能面临一系列的支付问题，甚至是支付危机问题。这是未来控制医疗费用增长与养老的重点与难点之所在，也是政策制定者所需考虑的一大因素。但是本文只是研究了老龄化对城镇职工养老保险支出与医疗保险基金支出的影响，并没有研究老龄化对新型农村以及城镇居民的养老保险与医疗保险的影响，这是本文的一个较大的缺点。

政策建议

由于老龄化程度的加深，依据计量经济学的分析，为完善我国的社会保障制度可以提出以下对策和建议：

第一，面对老龄化的日趋严重，政府应承担起自己身上的责任，建立多支柱养老保障计划，把社会养老保险、企业年金、个人储蓄三种制度相结合，即所谓的“三支柱”制度[6]。适当增加对老年人口的养老支出，加大政府对养老保险基金入不敷出的地区进行财政补贴。同时不断完善我国的养老设施建设，比如建设社区医疗保健站为慢性病高发的老年人提供日常的检查服务；加强社区养老的方式，改变传统的家庭养老方式，真正贯彻“老有所养、老有所医、老有所教、老有所学、老有所为、老有所乐”的政策。

第二，通过资本市场来缓解我国的社会保障支付危机[7]。我国目前养老保险基金实行的是个人账户和社会统筹相结合的半基金积累制，个人账户中积累了大量的资金，因此必然面临着养老保险资金的保值增值问题，为了降低个人账户基金贬值的风险,应该制定专门的基本养老保险基金投资办法,扩大基金投资渠道,不断提高基金收益率。而资本市场则是资金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的医疗保险费用筹措机制，拓宽医疗费用的筹资渠道[8]，比如政府制定一些优惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病医疗等方面，使老年人的养老与医疗费用有一个稳定资金来源。同时对养老保险基金以及医疗表显基金建立社会化管理、统筹调剂使用好着两部分资金，使老年人的生活真正得到保障，实现“老有所养，老有所医”。第四，大力发展医疗服务体系，重点发展社区服务，建立以社区为中心的老年人养老与医疗保障体系。国际经验表明,社区卫生服务中心可以诊治80%以上的常见病和多发病。而社区就诊又十分方便，为老年人的卫生保健需要提供可能，同时可以避免去大医院成本高、就诊人多的问题。

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英国医疗保险体系的主要特点

英国医疗保险体系的主体，是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的，以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系。英国也存在商业医疗保险，但规模不大，在英国医疗保险体系中仅起补充作用。英国医疗保险体系具有下述特点：

覆盖面广。英国医疗保险资金主要通过国家税收筹措，由政府财政承担绝大部分医疗费用。国民就医时，基本上不需支付费用，因而英国的医疗保险体系亦称为全民医疗保险或国家医疗保险。

就原则而言具有非歧视性。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。依据《国民健康服务法》建立的英国“国民健康服务体系”也声称其宗旨为提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。

基本上可以满足国民对医疗服务的巨大的、多层次的需求。英国的国民健康服务体系主要通过公立医院和遍布全国的开业医生（又称全科医生）向公众提供医疗服务。公立医院由国家财政提供经费，其主要服务对象为危重病人；开业医生为自我雇佣者，英国医疗保险体系主要依靠这些在全国城乡开业的全科医生向广大非重症、急症患者提供医疗服务。开业医生向公众提供医疗服务后，可以向政府申请根据就诊人数和医疗工作量发放的津贴。

成本较低。就内部结构而言，英国的国民健康体系可分为供应方和购买方两大类。供应方由医院和制药公司构成，购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成。两者分别掌握医保资金总额的70%和30%。这些拥有医保资金支配权的全科医生，既是初级卫生保健服务的提供者，又作为医疗转诊系统的购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。与此同时，政府医疗卫生主管部门则作为公众健康利益的代表，负责制订医疗服务的范围、内容、标准和费用水准，并依据这些指标与供应方签订年度购买计划。政府医疗卫生主管部门的积极介入、监控，将英国医疗保险体系的成本控制在相对较低的水平。如2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；同年美国、德国的这两项指标分别为13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。

政府介入到医疗保险的所有方面，是英国医疗保险体系的最大特点。政府的积极参与可以较好地保证医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务。

但与此同时，政府介入在客观上削弱了市场机制在医疗卫生资源配置方面的调节作用，使英国的国民健康服务体系经常面临各种困难：

政府承担、控制绝大部分医疗费用，不仅造成公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下，积极性差等问题，而且可能降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。

近乎免费提供的医疗服务，可能导致公众对医疗服务的过度需求，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的经常现象。

部分收入较高的社会群体可能选择购买商业医疗保险，以便避开效率低下、服务质量差的公立医院。按照英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠。因此，收入较高群体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展。

1990年代以后英国的两次医保改革

为了解决国民健康服务体系整体供应能力不足，医疗机构的效率不如人意，医护人员的工作积极性有待提高等问题，英国从20世纪90年代起就在持续不断地进行医疗保险体制改革。以1999年通过的《健康法案》作为分水岭，英国的医疗保险体制改革大致可分为两个阶段，即20世纪90年代的“试验阶段”和进入21世纪后的“推进阶段”。

在20世纪90年代期间，英国政府主要致力于增加医保资金投入、改善医保服务的供应效率。这一时期采取的主要改革措施为通过加大对医疗保险体系的财政投入，使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6%上升到2001年的7.6%；将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院转变为受地方市政当局监督、节制，拥有自主经营权的非盈利性公益机构；允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊；提高医生收入，同时要求医生接受更为严格的监督；允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。

上述改革措施，主要在20世纪90年代期间尝试推行。1999年《健康法案》经英国国会通过后，英国的医疗保险体制改革即进入推进阶段。这一时期的主要改革措施为：

⒈通过合同管理方式，将身份为自我雇佣者的全科医生融入国民医疗服务体系之中，从而大大强化了全科医生的医疗服务提供者职能。进入21世纪后，英国医疗卫生主管当局大致按照每10万人口配置50名全科医生的比例，在全国范围内设立拥有经营管理自的初级医保团，全科医生则作为独立签约人被纳入所在地区的初级医保团。

全科医生加入初级医保团后，其原先拥有的资金控制资格即自动丧失。一般而言，全科医生的入团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50%的报酬增长。

初级医保团根据与当地医疗保险主管当局达成的年度责任协议书开展工作，其职责既包括向当地医疗主管部门提供购买药物和医疗服务方面的咨询，又包括拥有并经管被称为初级医保信托的社区医疗服务联合体，并依法将初级医保信托的经营利润用于改善所在社区的医疗保健条件。不仅如此，政府卫生主管当局还将合同竞争方式引入医保信托的内部管理，在医保信托内通过签约选择医德好、技术高的医生承担难度较高的医疗业务。

⒉增强英国医疗体系提供非住院医疗服务的能力。英国政府允许那些已改制成为地方性公益机构，并拥有经营自的一流大医院筹集、吸纳私人资金，并给予这些大医院自主决定其医护人员报酬的权力。在正式行使上述经营自之前，这些一流大医院必须接受并通过由美国凯瑟永久保险公司（Kaiser Permanente）实施的医院管理技术培训。同时英国政府医疗主管部门通过与会诊医生签订聘任合同，要求他们在开业经营时自觉接受政府更为严格的监管，同时又以其工资可望出现最大幅度为20%的增长作为交换。

另外为充分利用医疗资源，提高整个国民卫生系统的透明度，英国国民卫生系统拨出专款，计划在5年内建立起国民电子就诊预约系统。该系统建成后，需要住院治疗的英国国民就可以对就诊医院和就诊时间拥有一定程度的选择权。

⒊加强对医护质量的检测、评估，加强对医疗机构的监控。为此政府医疗卫生主管当局负责建立由50项监控指标构成的医疗管理系统，运用该系统检测国民能否获得公平、快捷、高效和优质的医疗服务。同时组建其职责为认证公共医疗机构资格，分发医疗科研经费和评估由公众提出的医疗卫生改革建议的“医疗卫生发展署”；组建“健康改善委员会”，该委员会的职责为定期（三年一次）测评由上述各专门机构制定的医护质量指标，并监测政府医疗主管当局的特殊指令的落实状况。

英国医保改革的取向

20世纪90年代的英国医疗保险体制改革主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。21世纪初的英国医疗保险体制改革则希望通过“发展合作，鼓励竞争”，在“自上而下的、没有丝毫变通余地的指挥和控制”，与“因任由公众免费享用而经常处于无序和供应不足状态的医保基础”之间“探索出一条新路”。

然而，21世纪初英国医疗保险体制改革的最终效果，尚取决于在今后的岁月中以下这些问题能否得到妥善解决。

改革势必使已转制成为地方非盈利公益机构的大医院与国内、国外的同行就人才、资金和业务订单展开激烈竞争。但是，大医院管理层可能因医院经费仍由政府主管部门严格控制而无法轻装上阵，从而使得这些公益性质的大医院在同国内、国外的私立医院竞争中处于不利地位。

电子就诊预约系统投入使用后，公众在购买医护服务方面将拥有更大的选择权和自由度。在病人自由选择权强化之时，病人评估医疗服务质量的能力就显得至关重要。在评估医疗服务质量的标准尚不完善、全科医生和初级医保信托获准涉足慢性病治疗与管理的条件下，能够满足病人直观标准的医院和药品供应商在竞争中获胜的可能性很大，据英国消费者协会的调查，了解英国医保委员会颁布的公益医院三星质量定级标准的公众目前尚不足50%。因此，为方便公众进行选择，英国医疗主管当局似乎应在对医院提供的就医指南进行审核、监督的同时，要求接受审核的医院明示其被准予提供的医疗服务项目。

尽管已采取多项措施加强对医疗机构、医护质量的监控和检测，英国医保监控体系的建设仍然是任重道远。英国国民审计署不久前进行的医保质量调查表明，目前，诸如病人投诉、恶性医疗事故等问题已基本上能得到妥善处理，但对“病人和公众参与”、“医疗审计”与“按照条例实施医疗或护理”等关键环节的监督仍然急待加强。

英国医保体制改革的成效，也取决于能否对初级医保机构进行有效的监督和管理。让初级医保团独家承担所在社区的初级医疗保健责任，可能使初级医保团在采购医疗服务时滥用其独家经营权，不以医疗服务的质量和效率作为取舍依据。

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关键词：必要性；条件；形式；方案

一、企业建立补充医疗保险的必要性

企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

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切实减轻人民群众大病医疗费用负担

大病的医疗费用高昂。虽然当前全民医保体系初步建立，全国人民中的13亿人有了医保、新农合，政策范围内报销比例也在不断提高，但是城乡居民的个人负担仍然较重，甚至造成因病致贫、因病返贫的现象。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

那么，什么是大病？大病保险的保障水平有多高？孙志刚指出，在设计大病保险的保障范围和目标时，参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。

《意见》明确，大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。也就是说，患者进行大病保险报销时，是以实际发生的医疗费用为准，其报销范围更宽泛。

这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

个人不需再缴费

大病保险是全民医保体系中新设计的一类补充保险，《意见》明确，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人的缴费负担。

个人不用再额外缴费，并且原则上医疗费用越高、报销越多。《意见》指出，各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资标准。按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

关于大病保险的资金来源，《意见》提到“利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源”。

对此，孙志刚说：“大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。”

由商业机构承办

在开展城乡居民大病保险过程中，商业保险机构扮演了重要角色。《意见》指出，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。政府有关部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。

为什么由商业保险机构承办？孙志刚指出，以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。

相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具备以下几个优势：第一，发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；第二，商业保险机构在全国范围内统筹核算，可间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应；第三，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率；此外，这也有助于促进健康保险业的发展，推动构建多层次医疗保障体系。

《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件；二是规范大病保险招标投标与合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法；三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平，为参保人提供异地结算等服务，解决大病异地报销难题。

让城乡居民大病治疗有保障

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台是我国进一步完善城乡居民医疗保障制度、健全多层次医疗保障体系、有效提高重特大疾病保障水平的新举措，对于减轻人民群众大病负担具有重要意义。

开展城乡居民大病保险是全民医保制度的有力完善。这一制度拓展和延伸了基本医保的功能，基本医保、商业保险、医疗救助制度实现有效衔接，构建了多层次的全民医保体系；把结余基金利用起来，放大了基本医保的效用，使更多参保人受益，提高了保障水平；引入商业保险机构经办管理，政府责任和市场机制的基础性作用得到有机结合，提高了运行效率和服务水平，使基金风险得到更有效的管控，用少量的投入换来更大的收益。

开展城乡居民大病保险是社会管理制度的重大创新。这一制度强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化了社会互助共济的意识和作用，形成了政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制，推动了医保、医疗、医药互联互动，提高了医疗保障水平和质量，促进了公平正义和社会和谐。

开展城乡居民大病保险是保障和改善民生的重要体现。这一制度坚持以人为本，把维护人民健康权益放在首位，以着力解决群众反映强烈的突出问题为出发点和落脚点，体现了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念。

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关键词：社会保险税；筹资渠道；国际比较；管理模式

中图分类号：F810.42文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）05-0168-01

目前，社会保险基金的税费改革是国际社会的潮流之一，中国社会保险基金的税费之争也愈演愈烈。社会保障税（social security tax）也译成社会保险税或称社会保障缴款（social security contributions），是对薪金和工资所得（即劳动所得）课征的一种税。

1 西方社会保险税的主要模式与特点

1.1 瑞士

瑞士的养老保险制度建立在由国家、企业和个人共同分担、互为补充的三支柱模式上。

第一支柱是由国家提供的基本养老保险，其全称为“养老、遗属和伤残保险”。在职人员从17岁生日后的第一个元月一日起开始支付，支付方式是由雇主和雇员各支付50％。第二支柱是由企业提供的“职业养老保险”。按照规定，企业及年收入超过19350瑞士法郎的职工须参加职业养老保险，费用由雇主与雇员各付一半。第三支柱是各种形式的个人养老保险。所有在瑞士居住的人都可以自愿加入，政府还通过税收优惠政策鼓励个人投保。

1.2 美国

美国目前的社会保障体系实行“现收现付”制，其资金来源主要是在职人员把工资所得的一部分作为“社会保障税”上交给政府，即雇主和员工各支付6.2%，用于支付退休人员的退休金、残疾金和遗属遗孤抚恤金，统称老年遗族残疾保险制度（OASDI）。

美国目前约有1.63亿在职人员参加了社会保障体系，占全国所有在职人员的96％。有单位的在职者将收入的一定比例作为社保税和医疗保障税上交国库，单位另为其缴纳相应比例的社保税和医保税。自谋职业者应缴纳的社保税和医保税占其收入的比例是有单位者的两倍。

2 我国社会保险制度的现状及其弊端

2.1 我国社会保险制度的现状

我国现行的社会保险制度是从1986年开始实行的。现行的社会保险制度主要是现收现付制，实行统筹管理，企业出钱，国家管理，个人只出一小部分钱。在缴费制度上，它以在职职工的工资收入为计量基础，个人和企业按照规定的缴费率计算应缴纳的统筹费用，由企业代扣代缴。目前我国规定的缴费率为40．6％，其中在职职工个人负担11％，企业负担29．6％。具体地说，个人按其工资收入的80％缴纳养老保险费，企业按职工工资收入的20％缴纳养老保险费；个人负担的医疗保险费为2％，企业承担6％；个人承担其工资收入1％的失业保险费，企业按2％为其缴纳失业保险费。此外，企业还要承担1％的工伤保险费和6％的生育保险费。

2.2 我国现行社会保险制度存在的问题

近年来，中国的社会保障改革取得了很大进展，但在运行实践中，现行社会保险制度的弊端也逐渐显露出来，其中最主要的就是筹资问题，主要有：（1）社会保险覆盖面小，实施范围窄，筹资水平有限。（2）以统筹缴费的方式集资，法律强制力不强，基金收缴率难以提高。(3)我国人口老龄化问题日趋严重，入不敷出、收不抵付的压力越来越大。（4）缴费率不统一，缴费形式不规范，严重影响政策执行效果。（5）现行缴费方式不利于社会保险基金的管理。在现行制度下，社会保险经办机构集社会保险费的收、支、管、用于一体，缺乏对社会保险基金运营管理的必要约束和监督。

3 国外社会保险制度的启示

3.1 社会保险基金费改税的必然

目前我国社会保险资金筹集实行收“费”的方式，由社会保险经办机构征收相应的基本养老保险费、基本医疗保险费和失业保险费。但在建立我国“统帐结合”的社会保险制度中，用人单位和个人不缴、欠缴和中断缴纳保险费的现象十分严重。据统计，2002年底，全国累计欠缴基本养老保险费高达439亿元。这给社保资金的管理和收支平衡带来了极大的困难，因此，从世界上在多数国家的经验来看，我国社会保险的筹资模式必须从社会保障缴费改为开征统一的社会保险税，由税务机关征收，由此入手解决社会保险的隐性债务问题。开征社会保险税的有利之处主要有以下几个方面：

第一、有利于增强筹资的强制性，强化社会保险基金的征收力度，降低征缴成本，为社会保障提供稳定的资金来源。

社会保险税的开征可以充分利用税收的强制性和规范性增强社会保险资金筹集过程中的约束力，确保如期足额征纳，有助于从征收方面减少漏洞，提高社会保障基金的收缴率，由税务机关代劳，可降低社会保险筹资成本，避免和杜绝拖欠、少缴和逃缴的现象，保证征缴工作的顺利进行，还可能发挥出规模经济的效应。

第二、有利于实现对社会保障基金收支两条线预算管理，健全基金的监督机制，保证基金的安全性。

用税收形式筹集资金，可以从根本上将收支分为两个

独立系统，由税务部门统一征收，财政统一管理，银行或邮局统一发放，并将社会保障预算与其他预算分开，加强资金运用中的管理，减少滥用和挪用现象，从而有效地避免社会保障资金筹集发放中的不规范行为，有利于将社会保障基金的收支活动比较全面地纳入规范预算管理，保证基金的安全性，有利于人民的监督。

第三、可以有效解决多家分管，自成体系，机构重叠造成的巨大浪费和管理费用严重超支的问题。

目前分管社会保险税的各部门都成立了专门的管理机构和队伍，从而导致社会保障基金的多头分管，加大了财政负担。据统计，全国职工养老保险管理费支出由1991年的6.5亿元增加到1997年的28.72亿元，增长近3倍，年均递增28.10%。如果将养老、失业、医疗等费用项目合并征收统一的社会保险税，则可将劳动、医疗、人事等部门的管理机构合并，由此节余下来的资金就可以用于解决社会保障部门经费紧缺的局面，缓解国家的财政压力。

3.2 我国开征社会保险税应注意的问题

（1）纳税人覆盖面的确定应考虑城乡差别和地区差距。

社会保障制度实施的两个最重要的原则是普遍性和公平性。就社会保险税性质而言，征税的范围应该倾向于更宽泛的覆盖面，使所有的劳动者都能得到保障。但由于我国地方经济发展的严重不平衡，导致地区之间企业的经营状况、生产能力、应变能力的差距，使得同样的社会保险税的缴纳在富裕地区可以承受，而在贫困地区不一定能够承受，从而制约了社会保险税在贫困落后地区的开征。所以社会保险税在我国将会在一段较长时期内只能面向城镇征收，或是开征时对城乡进行区别对待。

（2）计税依据的确定问题。

根据国际惯例，社会保险税的征税对象应为纳税人的工薪收入。从我国的情况来看，一个比较实际的选择，是以1998年9月国务院批准的国家统计局规定的工资总额统计项目为税基。这样税基可以扩宽，同时也可以对税收收入进行实时预测和评价，为征收提供了现成的依据。但是，考虑我国收入分配状况恶化以及个人所得税调节力度有限的事实，在课征记入社会统筹基金的社会保险税时不宜规定计税工资限额。

参考文献

［1］庞凤喜．论我国社会保障税的开征［J］.中南财经大学学报，2001，（1）.

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钱从哪里来

如何解决好筹资问题，是各国医改及其立法成功的前提。筹资的方式和结构，决定着各国医疗卫生保障制度的性质和可持续性。英国实行福利性的全民医疗保险制度，NHS的经费80%以上来源于中央财政，其余来自于人们缴纳的国民保险费、看病处方费以及国民为享受及时、较高档次的医疗服务支付的费用。英国医疗卫生总费用约占国内生产总值的7%（美国约占17%），人均3800多美元（美国人均约7500美元）。应当说，英国NHS的投入产出比远高于美国。但是，随着公众对医疗服务需求的持续增加，医疗卫生费用不断增长，目前年支出已达1000亿英镑左右，财政不堪重负。新医改法案的一大目的是节约开支，拟每年节省17亿英镑，本届议会期间共约节省50亿英镑。以色列医疗保险制度历史悠久，在1948年建国前即已初具规模，但在1995年《国家健康保险法》实施前其覆盖范围只有50%左右，疾病基金效率不高，资金来源不稳，负债沉重。1995年出台的《国家健康保险法》基于公正、平等和团结等原则，将国家健康保险覆盖到全部以色列居民。国家健康保险有三个资金来源：参保人员的缴费（占54.3%）、国家预算（占39.3%）、疾病基金的直接收入（占6.4%）。按该法律规定，年满18岁的居民必须按收入比率缴纳健康保险费，收入比率按3.1%和5%两个档次计算；没有工作收入和享受福利待遇的人员则每月交纳28美元；未满18岁的居民、不外出工作的已婚妇女和未满1年的新移民免缴。这种筹资方式资金来源稳定，医疗卫生总费用约占国内生产总值的7.8%，人均2050美元左右，形成了规模效应。近些年来，随着居民收入增长，个人缴费逐年增多，所占比例由1998年的46.6%上升到2010年的54.3%，而同期国家财政支出所占比例则由48.1%下降到39.3%。虽然公众对个人付费水平偏高也有抱怨，但因医疗卫生服务效率高、质量好而为民众所容忍和接受。波兰1999年以前实行以国家财政预算拨款为主的医疗卫生保障体系，此后转变为实行保险—预算医疗卫生保障体系。疾病基金主要有两个资金来源：法定健康保险基金，所有人群都被强制性纳入（占80%）；政府预算（占10%左右）。由于健康保险金与个人所得直接相关，使得波兰的健康保险体系更像是“准税收”。这种筹资方式虽然明显减少了政府财政支出，减轻了政府责任，但却大大增加了国民的经济负担，过多强化了个人在健康保险中的责任，结果既造成疾病基金总额不足，不能为公众提供全面及时有效的医疗服务，又造成个人筹资负担过重，严重影响民众对医改的支持。从英、以、波三国医疗卫生经费筹集方式及其成效可以看出，多渠道筹措资金和形成资金规模，在财政筹资与公民缴费之间保持合理比例，保证服务全覆盖、资金可持续、公众可接受至关重要。我国医疗费用筹措存在的主要问题是政府投入不足，费用总盘子小，筹资人均水平低，个人实际医疗费用支付比例过高。我国既不能像英国那样，由国家财政承担绝大部分医疗卫生服务筹资，完全实行计划管理模式；也不能像波兰那样，由个人承担绝大部分筹资，从计划管理模式急剧转变到个人保险模式；而是要借鉴以色列的一些合理做法和经验，逐步加大政府预算对医疗卫生经费的投入力度，合理确定政府、单位和个人之间的筹资分担比例，努力扩大医疗保险规模和提高筹资水平，大力推动城镇职工、城镇居民和新农合医疗保险由自愿参保转为强制性参保，覆盖全体民众，使医保基金真正能做到保基本、全覆盖、可持续。

钱到哪里去

医保基金花费到哪个领域和方面，是各国医改及其立法的重点。医保基金付费的方向和构成，决定着各国医疗卫生保障制度的水平和发展阶段。英国医保基金的花费覆盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒到心脏搭桥等各类医疗保健服务项目。英国践行预防为主，用于预防保健的费用占NHS保障基金的25%左右，其预防保健服务内容十分广泛,包括健康促进、健康教育、妇女保健、儿童保健、老年保健、残疾人保健以及建立完整与系统的家庭健康档案等。医保基金只支付公民到公立医疗机构看病的费用；患者到私立医疗机构看病，需自己承担全部费用或者由私人保险支付。由于英国医保基金付费方向和构成比较合理，成效十分明显，英国公民的预期寿命女性82岁，男性78岁，居于世界前列。但同时，由于整个医疗卫生体系实行高度集中的计划管理模式，导致NHS保障资金很大一部分被用于维持庞大的医护体系和管理体系，除25%的预防保健费外，真正用到病人身上的费用不到总额的40%。以色列《国民健康保险法》确定了国家健康保险可以支付的健康服务项目范围，即“健康篮子”，由政府每年对“健康篮子”的内容进行更新，项目付费对所有居民一视同仁。在很多项目支付上，以色列体现了预防为主和以人为本的理念。以色列医疗卫生总支出的35%用于基本医疗保健和咨询，50%用于医院服务，15%用于药物治疗。由于支付项目确定比较合理，经费使用效率较高，以色列以相对少的医疗卫生费用提供了高标准的卫生服务、高质量的医疗技术和现代化的医疗设备，很好地保障了国民的生命健康。波兰疾病基金向参保人员提供医疗卫生服务费用，包括初级卫生保健、门诊专科医疗、住院服务、长期医疗服务、健康教育、康复医疗等。政府预算主要为支持高度专业化技术和卫生政策项目、职业病防治、艾滋病和吸毒及酗酒的预防与控制等提供资金支持。医院不从药品获得收益，公立医院只对住院病人提供药品，其他病人凭处方到药店购药。波兰健康保险基金支出构成不尽合理，住院服务费用在医疗卫生开支中比重最大，超过40%；药品服务费用次之，约20%；而用于初级卫生保健的费用则低于20%，明显不利于疾病预防、公民保健和健康促进。借鉴英、以、波三国医保基金支付的经验和教训：一是要合理确定预防保健费用与看病治疗费用之间的比例，既要坚持预防为主，努力减少疾病的发生，又要让民众看得上病、看得起病和看得好病。二是要根据我国现阶段经济社会发展和医疗卫生筹资水平确定付费项目，坚持“保基本”，同时逐步做到对所有居民一视同仁。三是我国要下大决心坚决纠正以药补医的制度弊端，真正保证公立医院的公益性，同时杜绝小病大治、过度医疗。四是要切实降低服务成本和管理费用，努力防止医疗卫生服务体系行政化和医疗卫生管理体系官僚化倾向，实现服务、管理的节俭和高效。

如何用好钱

医疗卫生资金如何用得好，是各国医改及其立法的关键，也是连接筹资与付费的纽带。资金使用选择的机制和制度，决定着各国医疗卫生保障制度的运行效率和总体成效。英国新的医改法案试图通过建立新机制来降低费用、提高效率。一是病人选医生。每个公民必须选择一个全科医生注册，由该全科医生负责其健康保健和医疗，同时公民有权在一定期限内更换其注册的全科医生。二是钱随病人走。医疗保险基金根据社区居民的发病率、常见病以及服务对象的年龄、慢性病患病等情况，设定人头费，按人头付费给全科医生。公民接受医疗机构的医疗，要经过全科医生的转诊，转诊费包含在人头费之中。三是由全科医生控制费用。全科医生的收入与人头费的使用直接挂钩。由于人头费中含有转诊费，转诊的病人越多，全科医生的收入就越少，这就从机制上引导全科医生更加关注社区居民预防保健工作；同时由于医疗保险资金根据注册服务对象的数量给全科医生付费，如果全科医生因服务不佳而流失了注册服务对象，其获得的人头费就会减少，收入就会降低。显然，通过这种机制可以“倒逼”全科医生尽最大努力为服务对象提供优质高效的预防保健服务。四是引入更多市场机制。鼓励私立医疗机构、志愿者组织与公立医院竞争，以提高公立医院的服务水平。以色列通过在疾病基金、全科医生、医疗机构各自之间形成“被管理的竞争”机制而有效控制费用、改善服务。一是以色列每个居民必须也只能在一个疾病基金登记，获得其健康服务。以有四个疾病基金，既收保险费，又办医院，拥有众多的医疗机构，同时参与费用控制和管理。疾病基金不得拒绝接纳任何居民的登记要求，做到全覆盖。居民可两个月转换一个基金，但一年只允许转换两次。疾病基金服务得越好，在其登记的居民就越多，所获得的费用也就越多。二是居民与全科医生签订医疗服务合同，接受全科医生的医疗保健服务。由于全科医生的收入与其服务的居民数量直接相关，所以全科医生都通过提高服务水平争取居民。如均使用电子病历，运用先进的电子信息技术，采集70余项居民健康指标信息，随时对居民进行健康预测，提出干预建议。三是由全科医生推荐医疗机构，由居民选择疾病基金向全科医生和医疗机构支付费用。医疗机构服务水平越高，获得全科医生推荐和居民选择的病人就越多。这一整套环环相扣的运行机制，使以色列的医疗服务具有极强的可获得性和高满意度，居民的健康水平大幅度提高，如高血压发病率由2006年的11%下降到2010年的5%，同时费用也得到了控制。当然，以色列这套机制能够建立并有效运行，与其人口不多、国土面积不大、经济状况良好以及公立医院医疗服务水平普遍较高密切相关。波兰改革后的公民医疗卫生费用由疾病基金掌握，疾病基金与医疗卫生机构签订合同，根据服务向其付费，实现了医疗卫生服务费用由国家预算拨付为主转变为以健康保险基金支付为主。疾病基金主要有两种方式控制费用：一是引入统一的医院服务分类标准。对单个疾病诊断的大概费用、专科基本检查和程序等作出明确的界定，对特殊服务作出准确的定义。二是利用基金垄断地位制定价格标准和限定服务数量。上述做法虽然控制了费用，但由于服务内容固定，对合同之外服务支付不足，同时疾病基金严格控制价格，因而导致医疗卫生服务机构面临严重的财务问题，医务人员工资低，公开收取红包现象比较普遍。

英、以、波三国医疗卫生费用使用制度及其成效得失，对我国医改有重要启示：一是建立全科医生制度，是医疗卫生服务体系的根基。英、以、波三国均将强化全科医生在疾病预防、居民保健、小病治疗、大病转诊和费用控制等方面的基础性作用作为医改的核心内容。我国全科医生制度的实施将给整个医疗服务领域带来“革命性”的变化，但目前面临着钱少人少、公信度低、根基不稳的困难，亟须从加强服务入手，从强化社会认同起步，多策并举，使全科医生制度尽快扎根，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。二是促进医疗保险基金、全科医生、医疗机构各自之间开展适度竞争，是提高医疗卫生服务质量和效率的保证。我国可以借鉴以色列的做法，通过总结一些地方统筹城乡居民医保试点的经验，以渐进方式逐步消除城镇职工、城镇居民、新农合三类医疗保险在投保水平和保障程度方面的差异，同时探索建立省级医疗保险基金统筹系统。全科医生、医疗机构各自之间也应当进行适度竞争，实行按人头付费制度，由公民选全科医生和医疗机构，通过病人“用脚投票”，促使全科医生更加重视预防保健，从热衷“治已病”向热衷“治未病”转变；促进医疗机构更加重视服务质量，从合理医疗中获益而非从过度治疗中获利。三是积极引入社会资本，是保持医疗卫生服务体系活力的重要手段。要汲取英国用高度计划手段管理医疗卫生服务体系的教训，适度提高社会医疗保险的筹资水平，鼓励和引导社会资本进入医药卫生行业，鼓励医生私人开业、多地点执业，以补充基层公立医疗机构服务能力不足，提高医疗服务的可及性、质量和效率。

加快我国医改立法的认识和思考

以立法确认、推动和保障医改，使医疗卫生资金筹集、使用和管理规范化、制度化、法律化，是英、以、波三国及世界其他国家的成功经验和通行做法。我国医改应当综合运用政策和法律两种手段，采用政策先行、法律跟进的方式，把政策的指导性、探索性、快捷性与法律的规范性、稳定性、强制性有效结合起来，始终保证改革决策与立法决策相统一和相协调，为全面深化医改提供强大的政策动力和根本的法律保障。

——我国医改立法的根本任务是确认医改的正确方向、固定医改的各项成果和保障医改的深入推进。我国正奋力攻坚医改这一世界性难题，基本医疗保障体系建设成就喜人，基层医疗卫生机构综合改革效果明显，基本公共卫生服务体系日趋完善，公立医院回归公益性稳步推进，机制制度建设取得积极进展，三年医改在保基本、强基层、建机制上获得重要突破和重大成果，得到国内外的高度赞誉，同时也需要继续加大力度攻克医改新的重点和难点。为此，我国亟需通过立法固定改革中的成功经验和实践中的成熟制度，并通过制度、机制的导向性、预期性和强制性，推动和保障医改进一步深化。

——我国医改立法的基本思路是坚持公益性、体现竞争性、保证可持续性。国家要始终坚持医改的公益性原则和方向不动摇，保证将基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供，建立健全覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。但是，公益性不等于高福利性，更不等于高度计划性，要同时注重发挥市场机制的作用，动员社会力量参与，促进全科医生、医疗卫生机构、医疗保险经办机构各自之间的有序竞争，形成政府、单位和个人及家庭共同承担的医疗卫生保障机制，努力满足社会主义初级阶段人民群众多层次、多样化、可持续的医疗卫生需求。

篇10

一、全球社会保障的基本情况

（一）全球性的社会保障制度改革的趋势。

1.世界各国社会保障存在的问题。

（1）社会保障制度给政府财政造成了沉重负担，福利国家尤为如此。1995年，欧盟各成员国的社会保障支出占GDP的比重平均为28.5％。财政负担日增，导致政府债务负担日益沉重，并形成恶性循环。

（2）社会保障支出的迅速增加，带来了高税收和通货膨胀，导致劳动力成本的上升和国际竞争力的下降，影响经济增长和经济复苏。

（3）削弱了市场对劳动力供求关系的调节作用，影响人们的劳动积极性和创造力。有的国家在职工人的收入与失业者领取的保险金差别不大，助长了一些人依赖社会保险、不愿工作的恶习。

（4）老龄化使目前多数国家现行养老保险、医疗保险的现收现付模式面临困难。目前，多数国家养老保险为单一层次的政府基本养老保险，实行现收现付模式，随着人口老龄化逼近，赡养率提高，年轻人要养更多的退休者，社会负担过重。

2.社会保障制度改革的趋势。

从80年代初起，各国针对本国社会保障制度中存在的问题，纷纷进行改革。

（1）作为社会保险核心的养老保险，由单一层次（或称单一支柱）的政府保障向多层次保障转变。许多国家在降低现收现付的政府养老金比重的同时，建立了完全积累的个人账户，与现收现付的政府强制性保险构成了多层次养老保险体系。1981年，智利对传统的现收现付制度进行改革，建立了完全积累的、由私营机构管理的养老保险体制，引起了世界的关注。

（2）严格社会保障标准，削减社会保障开支。近年来在社会保障开支不断增长的压力下，各国特别是发达国家积极削减社会保障开支。采取的措施主要有：控制失业救济金发放范围和降低标准；制止医疗费用的大幅度上涨；实行延长退休年龄，限制提前退休，减少养老金开支；严格控制残疾补助金；控制社会救济开支；减少福利补贴项目和降低补助标准。

（3）采取主动措施，促进就业。近年来，许多国家意识到如其被动地提供社会保障，不如主动地向劳动者提供就业机会，促进劳动者自我保障。许多国家根据劳动力市场的要求，通过职业培训来改进失业者的技能水平；有的国家有选择地减少雇主所分担的社会保障缴费率，同时，也向一些雇主提供补贴，用于创造新就业岗位；一些国家促进有部分工作能力的残疾人就业。

（二）几个典型国家社会保障制度的基本情况。

我们拟对美国、智利、新加坡、瑞典等典型国家的社会保障制度作一简要介绍，因为美国是当代最发达的自由市场经济国家，其社会保障制度及其基金管理制度具有一定的代表性；智利和新加坡以建立完全积累模式的个人账户而对各国均有影响；瑞典是福利国家的典型代表。

1.美国的社会保障制度。

美国的社会保障制度主要包括社会保险与社会福利两大项。社会保险内容主要为老年遗属探险、伤残保险、医疗保险、失业保险、铁路行业保险等项目。社会福利是为低收入者及其家庭举办的，项目繁多。

美国社会保障资金的来源：（1）社会保障税；（2）社会保障资金的利息收入；（3）政府财政拨款。

美国社会保障资金实行预算管理，由一般性税收收入安排支出的社会福利补助支出直接纳人政府经常性预算管理；曲征缴社会保障税而形成的社会保障基金由财政部在经常性预算之外实行独立的预算管理。

美国社会保险基金由财政部所属的社会保障信托基金委员会管理，其结余全部用于购买联邦政府发行的债券。

2.智利的养老保险制度。

智利现行的养老保险体制可以概括为：以实施完全积累的个人账户为主体，由民营机构运作，政府加强风险控制并提供最低养老金保障。同时，对改革前的老人保存了现收现付模式。改革前参加工作的人即“中人”可以本着自愿的原则继续留在旧制度。政府对加入新制度的“中人”发行认账债券，退休时可以兑现。

智利养老保险制度的优点是：养老金由民营机构运营后，服务水平和管理水平大大提高；养老金取得了较高的投资回报率；企业负担也得以减轻，等等。缺点主要表现在：完全积累的个人账户不能实行社会共济；现行养老保险制度受政治和经济危机的威胁，政府面临着很大的风险。据了解，智利政府已经开始对养老保险制度进行反思。

3.新加坡的中央公积金制度。

新加坡的社会保障制度也称中央公积金制度，建于1955年，是政府立法强制的个人储蓄、完全积累模式的社会保险制度。中央公积金由雇主和雇员共同缴纳；主要用于养老、医疗、住房、教育以及家庭遇到困难时的保障；中央公积金结余主要用于购买政府债券。中央公积金来源，除了雇主和雇员缴纳外，新加坡财政有盈余时，也给予一定的补助。

新加坡的中央公积金制度优点：一是鼓励个人或家庭节俭和勤奋工作；二是避免了代际转移负担，减轻了国家的压力；三是不仅解决了人们的养老、医疗等问题，还解决了人们的住房、教育等问题。缺点：一是中央公积金不能实行社会共济；二是缴费率较高，企业负担重，不利于市场竞争。

4.瑞典的社会保障制度。

瑞典的社会保障制度被称为“福利资本主义橱窗”，其社会保障制度大的项目主要有：基本年金保险、失业保险、医疗保险、医疗机构补贴、工伤保险、社会福利津贴、其他福利津贴。每一大项还有名目繁多伪小项。正如人们所形容的：妇女妊娠开始接受政府照顾，孩子出生在国家免费的任院，在国家免费的托儿所和学校读书，毕业后由国家安排就业，一旦失业，国家将安排其进行新的职业培训并发放失业津贴，一旦生病，免费医疗还得到病假津贴，晚年将住进国家的养老院。死后被安葬在国家的墓地中。这就是所谓的“从娘胎到坟墓”的福利国家制度。

瑞典社会保障制度资金来源于高税收，国家财政压力巨大；沉重的纳税负担也削弱了人们的劳动积极性，容易滋生懒汉行为；高福利还导致了人们对社会的依赖，淡化了人们自我保障意识。随着人口老龄化的推进，生之者愈少，食之者愈众，高福利难以为继，正在进行改革。

二、我国开征社会保障税势在必行

1.开征社会保障税，是政府转换职能改革、有效履行政府社会管理职责的需要。随着市场经济的发展和政府职能的转换，社会保障工作应由政府承担下来，为企业走向市场解除后顾之忧，为机构改革创造条件。

2.开征社会保障税，是广大劳动者生活安定、身体健康的需要，也是机构改革和企业改革的需要。目前，大量劳动者下岗、失业和行政事业单位人员分流已成事实。医疗费用居高不下，给个人、单位和国家都造成了沉重的负担。开征社会保障税，建立一个比较规范和稳定的社会保障资金来源渠道，可以有效地缓解社会矛盾，确保国家各项改革成功进行。

3.开征社会保障税，由税务部门负责征收，有利于加强社会保障基金的征收力度，提高征缴率，也有利于社会保障基金按时、足额发放，促进社会稳定。对征缴上来的社保基金实行预算管理，专款专用，有利于社保基金由企业发放向社会化发放转变，减少由企业发放养老金而导致的拖欠现象。

4.开征社会保障税，可以降低社会保障基金的筹集成本和适当减轻企业和个人负担。税务部门负责日常的征收管理工作，社保经办机构可以将主要精力放在基金的发放等社会性工作上，节约征收成本。同时，开征社会保障税后，随着覆盖面的扩大和征缴率的提高，征收成本的降低，有可能相应降低企业和个人的负担率。

5.开征社会保障税，可以使国家财政对社会保障资金实行全过程的管理和监督。国家财政作为社会保障资金责任的最终承担者，在资金的筹集和使用中，负有责无旁贷的责任。将社会保障资金纳入预算管理，实行收支两条线，便于国家财政更好地发挥管理和监督的职能。

三、我国开征社会保障税的目标和应遵循的基本原则

（一）开征社会保障税的目标。

根据我国国情和建立社会主义市场经济体制要求，开征社会保障税的长远目标应该是为所有劳动者（由城镇逐步到农村）筹集维持其养老、失业、医疗、工伤、生育等基本保障需要所需资金，为建立统一、规范、高效率的社会保障制度提供相应的资金来源。但根据我国生产力发展水平和各方面的承受能力，开征社会保障税的近期目标应该是为除农村劳动者以外的劳动者提供基本的生活、医疗保障资金来源。

我国绝大部分农村地区生产力水平还很落后，农民收入水平不高，不具有负担社会保障税的能力。如果政府强行对农村地区开征社会保障税，很可能会出现好心办坏事的局面。但是我国有9亿农村人口，如何实行符合实际要求的政策，解决他们的基本生活和医疗问题，应成为政府工作的当务之急。让他们老有所养、病有所医，是社会必须解决的问题，否则就很难说我国已经建立了完备的社会保障制度。

改革开放二十多年来，我国少数农村地区经济发展已经有了相当的水平，有些地区已与城镇无什么区别，因此，对此类地区的劳动者，可以纳入社会保障税的征税范围。

（二）开征社会保障税应遵循的基本原则。

1.按照我国生产力发展水平和各方面的承受能力，社会保障水平应限定在保障劳动者的基本生活和医疗需要上，近期应限定在除农村劳动者以外的劳动者的基本生活和医疗保障上。

上社会保障税的税收负担应由单位和职工共同合理负担。无雇主者，全部由自己负担。

3.由于社会保障税具有历史的延续性，一旦开征将滚动影响几代人。因此，社会保障税的初始设计方案，应尽可能周全，要具有一定的前瞻性，尽量符合国际社保制度的发展趋势，减少后续改革的难度。

4.要注意与现有社会保障缴款制度平稳衔接，在较完备的税收框架下，循序渐进、分步实施。税目由少到多，征收区域范围由窄到宽。为适应市场经济条件下劳动力可自由流动的状况，保险的覆盖面在条件允许的情况下，要尽可能广一些。

5.社会保障税既要体现社会公平、互助共济、分散风险的原则，又要体现效率原则，要发挥中央、地方、单位和个人的积极性，要有一定的激励机制。

6.社会保障税的设计要与社保基金的发放机制联系起来考虑。要充分考虑社会保障税不同覆盖面在近期、中期、远期税收收人与支出的关系，既要考虑单位、个人的承受能力，也要考虑财政承担社保基金补贴的承受能力。

7.统一税政和征管，适度分权。建立规范的征收制度，实行属地征收。

四、开征社会保障税应考虑的几个问题

社会保障税作为筹集社会保险资金的主要途径，除具有强制性和固定性外，又有专用性和有偿性的特征，在社会、经济发展过程中起着特殊的作用。因此，社会保障税的设计要充分考虑劳动者和政府的利益，使其最大限度地发挥筹集社会保险资金的作用。要达到这一目的，从税种本身的设置来说，要着重考虑以下几个问题：

（一）税目的确定。

从我国的国情出发，开征社会保障税应重点解决部分劳动者基本的养老、失业及医疗保障需要。可暂不将工伤和女工生育保险作为税目。因为养老、失业和医疗三种保险各自具有完全不同的作用，且各自的纳税人并不相同，因此，税目应设计为养老、失业和医疗三个税目。

（二）纳税人覆盖面的确定。

在基本条件允许的情况下，纳税人覆盖面以宽为宜，特别是外资企业、外国企业、民营企业、私营企业、部分乡镇企业及其职工等，一定要纳入社会保障税的覆盖范围。由于这些企业社会保障税的税基较大，将会大大增加社会保障税的收入；同时又由于这些企业人员的平均年龄较轻，所以在10－15年内，社保金的支出不会有明显的增加。这样可以在某种程度上缓解社会保障税启动初期财政补贴的压力，随着经济的发展，15年后有望挖掘出社保资金新的来源。对于外籍人员，最后真正在中国退休养老的很少，到时国家只需将其个人账户内的资金连本带息退还给本人，而统筹部分则留了下来，这样，对国家来说是十分有利的，而且这样做也是符合国际惯例的。覆盖面适当拓宽，还可以建立一个比较完整的社保体系，为劳动力的自由流动创造条件，为今后其他改革措施的落实铺平道路。最重要的是，扩大社保税的覆盖面，是社会健康稳定发展和劳动者根本利益的要求。

工薪收入者的纳税人分为单位纳税人和个人纳税人，个人纳税人必须是我国法律规定的就业年龄内的人。现阶段除党政机关工作人员可不纳税养老保险和失业保险外，其他非农村劳动者均应缴纳三种社会保险。某些特殊人员，如劳动关系在境外的人员可不纳入保险范围，与我国签订双边保险税（费）协定的国家，其外籍人员按协定执行。

考虑到我国地域辽阔，经济发展的不平衡，部分地区乡镇城市化程度较高，对这类地区的乡镇企业及其职工是否纳入征收范围，开征哪个税目，可以授权省级人民政府确定。

（三）税基的确定。

根据国际惯例，社会保障税的税基应为纳税人的工薪收入。目前在我国的经济活动中，分配形式是多样化的，出现了以前所没有的分配形式，如“年薪制”等。我国对“工薪”这一概念还未有一个明确、权威的界定，原来的概念来自于计划经济之下的传统分配形式，如将工资分为“计时工资”、“计件工资”等。因此，将工薪作为社会保障税的税基。必须解决工薪的概念界定问题。我们认为，工薪可以定义为由于被雇佣关系而产生的一切收益。包括现金收入和非现金收入。税基的确定不但要考虑税收收入的多少，还要考虑征管的便利，要具有可操作性。

社会保障税的税基为工薪收入总额，具体分为个人纳税税基、单位纳税税基。个人纳税税基为月实际工薪收入总额，单位纳税税基为月全部职工应税工薪之和。鉴于我国设立社会保障税是对部分劳动者提供最基本的社会保障，特别是低收入者的社会保障，因此，社保税应遵循“效率与公平”兼顾的原则，应税工薪收入应是职工的全部工薪收入，以上月实际发生额为计税依据，不设上下限，最大限度地缩小社保税的“累退性”。

借鉴世界上一些国家的经验，为减少税收成本，便于税收征管，对个体劳动者等（包括自由职业者）非工薪收入者，由征收机关按上一年社会平均工资依率征收社保税，其征收率应小于或等于工薪收入者单位与个人缴税税率之和。

对承包、租赁经营者，私营企业主等，其工薪收入部分按单位和个人分别承担社保税。

（四）税率的确定。

从设计原理上讲，税率的确定应以社保金的支出需要和纳税人的承受能力为基础进行测算。但是，考虑到社会保障税要从现行社保基金征收体制的基础上转换过来，因此，保证平稳转换就是一个必须考虑的问题。在目前情况下，超出现有纳税人税负水平的空间十分有限。较为稳妥的办法就是将现行社保基金的征收率继承下来。即：

1.养老保障税的税率为工薪总额的28％，其中单位缴纳工薪总额的20％，个人缴纳工薪收入的8％。

2.失业保障税税率为工薪总额的3％，其中单位缴纳工薪总额的2％，个人缴纳工薪收人的1％。

3.医疗保障税的税率为8％，其中单位缴纳工薪总额的6％，个人缴纳工薪收入的2％。