医疗保障制度的概念范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障制度的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论

【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

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关键词：异地保障 对新生患儿和绝症患者的保障 医院服务体系 政府职责

中图分类号：C93 文献标识码：A 文章编号：1008-925X(2012)O9-0086-01

一、我国医疗保障制度存在的问题及改革措施

（一）异地就医保障困难

第一，异地就医人员在就医过程中需先垫付全额费用，医保制度并不能解决他们的燃眉之急，巨额的医药费用仍然是他们的沉重负担，甚至在花光费用，无力继续支付的情况下，不得不四处举债。

第二，回到本地进行审核报销时，程序复杂且报销周期长。从决定报销的金额，到金额的正式发放，报销人员都要经历很漫长的等待时间。

第三，报销比例低且报销范围具有很大的伸缩性。由于在异地就医的报销部分及报销比例方面没有明确具体的规定，为了获得更大程度的报销，就会产生不少找人托关系以提高报销费用的情况，这为受理人员利用自身权限谋取私利创造了不少便利。

改革措施：

提高医疗保障的统筹层次，扩大具有医疗保障职能的医院范围。统筹层次主要是按照县级、市级、省级的方式予以逐级式统筹。横向上扩大范围，一方面可以防止垄断，引入竞争机制，提高医院的服务效率和质量。另一方面可以赋予人们更大的就医选择权。此外，在报销范围及报销比例方面要进行明确细致的规定，铲除腐败的温床，防止公职人员利用制度缺陷谋取私人利益。

（二）医疗保障制度的实际运作情况参差不齐，不同地区的保障程度和保障范围存在着很大的差距。

改革措施：

加快经济发展的步伐，加强地区间的转移支付力度，加大对贫困地区的财政支持等措施来提高地区间医疗保障的公平性。另外要加强对地方政府政策执行的监督，促使医疗保障制度落到实处。

（三）虽然医疗保障在制度上几乎把所有人都编排进去了，但是在保障体系中农民仍然处于相对弱势的地位。

第一，农民对新农合的了解还只是处于相对概念化的阶段，真正能很好地运用新农合来保障自己应得利益的农民并不多。

改革措施：

制定千条制度，一个都不执行，或在执行中大打折扣，还不如制定一条，落实一条。除了完善现有制度外，最根本最重要的是充分有效地发挥已有制度的作用。主要需要两方面的努力：一方面，加强新农合的宣传。宣传要层层下达，层层落实，要具体到村，具体到户。使农民明白新农合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通过具体的以村小组或者村等集体为单位，明确具体的宣传责任人，并建立相应的宣传责任追究制度，促使其将宣传落到实处。另一方面，将新农合的具体落实情况列入政绩考核的范围，使各级政府人员从思想上重视起来，从而加强制度执行的效力。

第二，各级地方政府具体配套措施不完善，对于保障的具体细节缺乏明晰化的规定，对一些重大疾病存在突击保障，之后便杳无音讯的情况。从长远来看，突击保障并不能从根本上解决问题。因为这种方式只是对部分地区部分人的保障，并不能全面覆盖，况且疾病是一个发展的过程，每时每刻都有受害者。

建立规范化、制度化的保障程序，使人们明白得了白内障等疾病后，应该怎么办，而不是苦苦地等待政府的突击。在具体的保障细节，如找哪家机构进行报销及如何报销等实际问题上都必须要具体化。

（四）对新生患儿及绝症患者的保障是保障制度的一大漏洞

儿童是家庭的希望，是民族国家的未来。当发现自己的孩子有先天疾病时，鉴于现实中的各种困难与考虑，有些父母就会产生丢弃孩子的念头。造成丢弃新生患儿的根本原因在于国家缺乏相关的制度性保障或者保障力度远远不够，使人们在困难中看不到希望，找不到解决问题的方法。因此，国家急需出台相关政策制度，切实保护新生儿的生命权。

改革措施：

第一，建立对新生患儿的疾病保障制度，明确制度运行的机制。在制度中要具体规定患儿的哪类疾病是由政府统筹解决及解决方法，哪些疾病可以由社会公益组织解决及由什么公益组织解决。同时，政府要充分发挥优势地位，利用自身影响力，积极引导各种社会公益组织加强对这一领域的投入。

如基于切身经历，其中由王菲、李亚鹏倡导建立的嫣然天使基金会就是对唇腭裂儿童进行救助的一个典型实例，这在唤醒人们对新生患儿重视的同时，也为政府如何为新生患儿家庭提供有效帮助提供了不少借鉴

第二，在实际运行中，可以建立政府或相关机构和医院的直接衔接机制，为患儿家庭减少一些不必要的麻烦。

对绝症患者的具体保障，是保障制度的另一真空地带。如今，癌症、白血病、艾滋病等绝症正在全世界肆虐，贪婪地吞噬着无数人的生命，且这些疾病的蔓延速度疾快，年轻化倾向也日益明显。由于这些疾病至今都没有有效的医治方法，如果花血本进行治疗，到头来只能是人财两空，丢给家人的只能是无尽的负担。因此，很多人会放弃治疗，默默地忍受着巨大的病痛折磨。对此，国家需要建立专项救助制度，设立专项资金，对他们进行专门保障。同时可以给他们安排适当的工作（附带可以减轻财政负担），充分发挥他们的余热，让其能快乐地有价值地度过余下的生命时光。

二、医院在提供医疗服务时存在的问题及解决措施

第一，医院的结构建设及就医的各种程序化流程都是以效益最大化为目标设置的，这给病人带来了诸多不便。因此，在流程安排上可以适当地进行窗口合并。能在一个窗口办成的手续或取得的服务，尽量不让病人跑好几个窗口，将以医院效益为目标的工作流程变为以病人利益为中心的服务流程。

第二，医院利用其主体优势地位，在可以用低价位的药替代时，为了获取更高的利益，仍然会给病人开高价位的药。对此，除了通过制度改革、政府补贴等途径改变医院的资金来源方式外，更重要的是要转变医院经营理念，促使其积极构建以病人需求为核心的医院价值文化。

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文献标识码：B

文章编号：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度。其中，93个国家(72％)采取社会保险方式；30个国家(23％)由企业负担；仅6个国家(5％)采取社会救助或其它保障制度。我国实施的是被普遍认同的社会保险型医疗保障制度，保险费用采取多方缴费形式。

以来，江苏省确立了建设以大病医疗统筹为核心的医疗保障制度。2007年，江苏在全国率先建立了以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。由于住院费用高，病情重，即使出院后仍需进行后续治疗，故将大病保障作为一项制度来建立是非常必要的。参保患者能够报销相当比例的医疗费用，由此有效缓解大病医疗所带来的沉重的经济负担。

江苏省的大病医疗保障制度实施的对象主要是城镇居民，有些地方还许可当地的农民参加，缴费主要以个人缴费和政府补贴为主。相对于城镇职工医疗保障制度，大病医疗保障制度中的政府补贴力度较大，反映了该项制度主要是解决城镇和农村弱势群体看大病的问题。低收入的弱势群体难以承受大病带来的经济风险，往往会因为经济问题而放弃治疗或者导致家庭生活条件的恶化。从该制度实践结果看，大病医保制度确能部分解决弱势群体看病难的问题。但在具体的实施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在药品报销目录中，没有将那些性价比好、但市场价较高的药品列入进去，使得弱势群体的患者无法得到更好药品的治疗；另有一些患者使用了价格昂贵、但又是必要的医用辅材如心脏支架等，却无法报销，从而使整个家庭承受沉重的经济负担。由此可见，大病保障制度还待完善，尤其在报销的比例、起付线标准、封顶线标准和医疗救助等方面。

在新医改制度环境下，完善大病保障具有很强的现实意义。加强对大病的统一认识和管理，深化和完善大病保障的各项政策，从而对那些真正需要帮助的弱势群体提供切实有效的医疗保障。

1　江苏省大病医疗保障的现状分析

目前对“大病”还没有一个统一的定义或衡量标准。一种是将住院医疗服务定义为“大病”，因为住院通常伴随着昂贵的住院费用支出；另一种是医疗机构根据医疗费用支出的金额来确定“大病”范围，这种定义考虑到了患者的实际支付水平和经济负担。本文根据疾病发生的医疗费用支出金额来界定大病范畴。

江苏省医疗保障制度改革十余年来，取得了长足的发展。作为“两江改革”试点之一的江苏镇江的医疗保险体制改革，为全国的医疗保险制度改革提供了较好的经验。目前，江苏省已初步建成以大病医疗保障为核心的医疗保障体系。

新型农村合作医疗制度中的大病保障以住院补偿为主、适当兼顾门诊报销为原则。江苏省新型农村合作医疗的人口覆盖率已超过90％，各地“新农合”制度试图不断降低住院补偿的“起付线”，提高大病补偿的“封顶线”。2008年参加江苏省新型农村合作医疗的农民，大病补偿金额可达6万元。其中，苏南苏州市“新农合”制度在实施补偿时，没有设置起付线，个人年度累计补偿封顶线为8万元；南京市“参合”农民个人年度累计补偿封顶线为7万元；苏北淮安市“参合”农民赞用补偿不设起付线，个人年度累计补偿封顶线为6万元。大病住院补偿规定为，按可报费用1万元以内报销50％，1万元以上报销比例不低于60％。总之，无论是苏南地区还是苏北地区，新型农村合作医疗制度中大病报销的限额和比例都还应进一步提高。但是大病报销比例和封顶线有待提高与城镇职工医保和居民医保的低筹资标准是一个非常突出的矛盾，这使得“新农合”制度中的大病报销几乎不可能从根本上解决农民看病的经济负担问题。

城镇居民医保中的大病保障存在着“逆向选择”和“道德风险”等问题。以住院大病保障为例，2008年，苏州市大病住院报销三级医院起付标准为800元，报销限额为10万元；南京市大病住院报销起付标准为1000元，报销比例为55％，报销限额为8万元；淮安市大病报销起付标准为500元，报销限额为6万元。居民医保中的大病保障在定点医疗机构方面比“新农合”的层次高，报销的补偿力度更大，这与居民医保中的筹资标准高于“新农合”有关。虽然从补偿的标准和水平看，城镇居民参加大病保障享有一定的报销比例，但是总体水平较低。同时，受地区经济发展水平的影响，各地的报销限额和水平差距较大，患者得大病导致贫困的现象不容忽视。

城镇职工医疗保障缴费标准高，参保人员患大病相对有保障。由于江苏省目前城镇职工缴费标准一般是平均工资的10％左右，每年约在1000元以上，个人缴费部分进入个人账户，其余则进入统筹账户，所以在缴费基数较高的前提下，就能享受到较高的大病报销的比例和额度较高的大病医疗救助，职工患大病的经济负担相对较轻。由此可见，无论从医疗定点机构选择还是药品报销目录层次和范围、以及报销的补偿比例等方面来看，城镇职工大病医保在三大基本医保制度中是具有相对比较优势的，保障能力也相对较强。

2　完善江苏省大病医疗保障政策的建议

2.1　加大政府对大病保障的支持力度

政府作为大病保障实施的主体，在制定政策时应更多地向大病倾斜，不断降低大病患者个人承担的医疗费用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服务质量和效率。加强对大病保障的财政支持力度，建立多种形式的大病补偿方式，逐步扩大大病的保障范畴。

2.2　明确大病范畴，扩大报销范围，完善报销方式

目前，大病保障中的“大病”概念还没有统一的定义，有必要明确大病的范畴，使得大病保障能进一步制度化。应该进一步扩大报销的范围，如将一些性价比好、但市场价格较高的更好药品列入大病保障药品目录，同时还应将一些特殊慢性病纳入大病保障对象，以维持这部分患病的基本生活。加强对大病的统一管理和确认，可以通过省级医保部门统一定期公布大病目录，不断深化和完善大病保障的各项政策。

此外，要不断完善报销方式，建立以技术标准为主的大病保障的评价体系，简化报销手续，最大程度地方便于民。应真正减轻大病患者的医疗负担，同时努力提高城乡居民参加大病保障的积极性。

2.3　加强资金统筹管理，降低大病医疗保障的起付线标准

不断加强大病保障统筹基金管理，实行专门的主管部门监管，做好资金的保值、增值工作，增强大病保障基金的安全性和有效性。保险基金可以纳入财政专户，专款专用。费用的征收、基本医疗保险基金的管理和支付，由医保部门负责。审计部门要对基金收支情况和管理情况进行审计，加强对基本医疗保险基金的社会监督。同时，根据各地区经济发展水平，适当降低大病住院起付线标准，减轻城乡居民的大病经济负担。

2.4　提高大病补偿的报销比例和封顶线标准

大病保障虽然报销了一定比例的费用，但是对于城乡弱势群体的患者来说，他们仍然难于承担余下费用。三项基本保障制度中除职工医保外，“新农合”和居民医保的大病报销比例是较低的，尤其是较高的起付线和较低的封顶线，以及并不合理的报销比例使得大病中的很多患者仍然会因病致贫或因病返贫，甚至不得不放弃治疗，这与我国将来建立真正意义上的全民医保有很大的差距。所以，各级医保部门应在现阶段报销比例和封顶线的基础上，根据当地经济发展的实际情况，不断地、有计划地提高政府的医疗保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解决城乡大病患者看病难的问题。

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摘 要 中国社会进入到了老龄化阶段，随着社会变迁速度加快，养老方式也发生着各种各样的变革，老年人口的流动问题也成为不可忽视的问题。一些老年人愿意选择异地养老，但在这一过程中社会保障制度存在一些问题成为异地养老主要瓶颈。本文从异地养老不同群体出发，考察中国异地养老中遭遇的社会保障问题，以期更好的促进社会发展，提高社会保障制度有效性，促进社会可持续发展。

关键词 社会保障 异地养老 可持续发展

一、异地养老内涵

异地养老一般指老年人离开原有的居住地到另外的地方生活的的养老方式。对于异地养老有很多解释，范围较广，本文为讨论由于老年人口流动带来的社会保障制度设置上的问题，所以将异地养老内涵限定为中国范围内老年群体在不同于自己社会保险或就业所在地的养老，这样就将农民工返乡养老，城镇外出务工人员回到居住地的养老纳入视野中，也就是说从地域上看，我们不仅考察那些离开原有居住地到另外的地方生活的养老方式，也考察那些出外打工人员返回原有居住地养老方式。从时间上看，不仅考察那些一次变更自己养老地点还包括多次变更养老地点的养老方式。总之，本文涉及到的异地养老中的“异地”是指异于自己的社会保险投保所在地，是和社会保障制度紧密关联的一个集合性概念。

二、异地养老动因分析

促成异地养老的因素有很多，自然环境、社会政治、经济、文化等的变化都会引起老龄人口的居住环境和社会生活的变化，从而引发老龄人口的流动。但从老龄群体自身来看异地养老是内在外推力与外在牵引力共同作用的结果，即当原居住地有不适应人口居住或发展的外推力，而目的地又有适合于该人口居住或发展的吸引力时，异地养老就发生了。根据异地养老的动因不同可以将异地养老的老年群体划分为以旅游为主的候鸟型养老即有些老龄群体愿意选择在冬天到南方过冬，夏季在北方避暑候鸟式的养老方式；以探亲为主的交友型养老即有些老龄群体为了和儿女或者和亲属居住和生活在一起，选择离开自己原来的生活居住地到其他城市养老；以回家为主返乡型养老即一部分农民工考虑到故土难离的情节回到老家养老，另外城市养老成本高问题也是农民工返乡的主要原因。总之，就在这些内在的外推力和外在的牵引力的共同作用下异地养老就发生了。单纯从养老的视角我们似乎看不出什么问题，但是从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计。因为本文涉及的异地养老中的“异地”不是一个简单的概念，而是以个集合概念，它是异于自己社会保险缴纳所在地的概念。所以进一步来说从社会保障视角看，异地养老的根本原因在于社会保障制度的设计的“碎片化”问题。现有的社会保障制度的框架是条块分割，是与“单位制”结合的产物。而随着“单位制”的解体，现行的社会保障制度已经不适于社会流动速度加快的今天，随着城市化进程的推进，原有的社会保障制度成为阻碍人们进行流动的瓶颈。

三、异地养老选择中的社会保障问题简析

1．异地养老中的养老保险问题

国务院常务会议决定，从2010年1月1日起施行《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》。包括农民工在内的参加城镇企业职工基本养老保险的所有人员，其基本养老保险关系可在跨省就业时随同转移；在转移个人账户储存额的同时，还转移部分单位缴费；参保人员在各地的缴费年限合并计算，个人账户储存额累计计算，对农民工一视同仁。这一政策中仍然存在几个问题：第一，《办法》中强调基本养老关系可在跨省就业时随同转移，忽略了一部分群体就是那些在企业工作缴纳养老保险后失业或从事个体经营的城市职工，他们既不能像农民工一样退保，也没有接续缴费的单位，在自我缴费后，原有的缴费不能和自我缴费合并。第二，《办法》中指出在转移个人账户存储额的同时，还转移部分单位缴费。这说明单位缴费不能全额转移。这样依然会造成参保人员的账户损失，那些选择异地养老人员养老金水平会异于原来的养老地水平。

2．异地养老中的医疗保险问题

农民难以享受到与城市居民大致同等的公共卫生与基本医疗服务。从总量上看，城乡差距突出表现在：占全国70%的农业人口，仅享受了23%的卫生资源。从人均水平看，城市人均卫生费用为农村的3.53倍。农村基层医疗技术水平低，民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧，40%和88%的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业（助理）医师资格。由于缺医少药，服务水平不高，致使60%的农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊，增加了看病成本。中国社会科学院社会学所进行了一次“社会和谐稳定问题”全国抽样调查，此次调查覆盖全国28个省（自治区、直辖市）130个县（市、区）。在调查的17个社会问题中，“看病难、看病贵”排列第一①。

选择异地养老期中更大的制度障碍来自于医疗保险，我国的医疗保险跨统筹区域异地就医管理框架和协调机制的缺失，参保人员须垫付所有医疗费用，再返回参保地社保经办机构报销。参保人报销等待时间长、个人负担过重、结算手续复杂繁琐。大部分省市的规定是，职工一般在本地享受医疗保险待遇，对于在工作出差途中在异地发生的医疗费用，需要职工回到本地向社保主管部门提供有关凭证，才能报销在异地产生的医疗费用；而如果职工主动提出需要到异地就诊，则需要本地卫生机构和社保主管部门批准，才能获得医疗费用的报销。这就造成了两个问题，一是职工为报销医疗费用需要往返奔波于不同地区，相当不便，对于住院职工尤其如此；二是申请到异地就诊有一定难度，因为不同地区的卫生机构之间存在互相认可的问题，职工在报销医疗费用时也有一定的困难。期间还存在着在异地病重的老人无法回到原居住地就医，或者回到原居住地无法得到照顾的老人。现行政策考虑到退休人员是低收入、高医疗消费的人群，对其采取个人账户高比例划入的医疗照顾政策，但实际效果如何，值得进一步探讨：一是个人账户的划入比例主要考虑的是年龄因素，而没有考虑要对医疗保险实行照顾政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休为主线，在退休人员中进行了平均分配，造成有病时，退休人员个人账户的钱解决不了问题，没病时，个人账户的钱沉淀积累。个人账户原来设计的纵向调剂功能在退休人员群体中发挥不了作用，更无法达到设计目的。“立法后要执法，还要社会行为去配合。不是立法就能把问题解决了②。”

3．异地养老的其他其他情况

“异地养老”的老人还常常遇到应享受的福利却难享受的情况。在每个城市，老人都有一些特别的福利，譬如公园等场所向老人免费开放以及免费乘坐公交车辆等等。然而，通常这些福利只有本地老人才能享受，这对“异地养老”的老人来说是有失公平的。

四、异地养老社会保障对策分析

1．建立全国统筹，避免政策碎片化

《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》实际上还是在原有的制度框架内的权益之策，不能从根本上解决社会保障的转移问题，只有尽快建立全国统筹，才能避免政策的碎片化。建立全国统筹要解决几方面的问题：一、参保人的参保缴费记录必须是清晰的，无论记录格式是纸质的还是电子的，全国要统一，否则就没有办法在全国流动。二、需要重新设计一些转出账户和转入账户，以保证资金在转移过程中的安全和准确。三、需要完善的就是在转移之后，必须保证参保人在最后领取待遇的时候，能够把他在各地就业积累的养老保险权益累计计算。

2．加强医疗保障服务的均等化，推进医疗制度改革

首先从源头上提高社会保险缴费的统筹层次。如果能够实现全国统筹，统一费率、统一待遇支付，老年人异地就医的制度障碍就会不攻自破。

其次、在属地管理体制下，加强医疗保险信息化建设。通过信息网络建设，实现医疗保险信息的全国联网，将医保卡的个人信息在医疗信息平台进行处理，使得老年人异地就医就像到商业银行存取款一样方便、快捷。海南、山西、黑龙江、广东、广西、贵州等六省区8日在此间举行异地就医结算合作协议签约仪式。

再次、建立基本医疗保险定点医疗机构互认制度；建立基本医疗保险参保人员异地就医服务协管制度；采取委托对方医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的方式，建立异地就医医疗费用结算制度。

最后、加快农村的医疗卫生措施建设。随着工业化，城市化进程的加速发展，选择异地养老的人群有逐年递增的趋势，然而医疗卫生水平不均衡性是异地养老遇到的最大的障碍，老年是医疗服务高需求人群，医疗卫生设施是老年人选择居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社会服务体系，尤其是医疗服务体系。我国2003年和2007年起先后试点实施的新型农村合作医疗制度（本文简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（本文简称“城居医保”），标志着我国社会医疗保险制度实现了制度层面的全覆盖。但是这两项制度仍然是按人群划分的，而且这种划分延续我国城乡二元的体制的。无论怎么发展都会造成城乡的医疗卫生水平的差异化，因而解决老年人异地就医问题一定要与医疗保障制度的工农一体化、城乡一体化联系在一起，不能就事论事，试图在现有的制度框架内寻求解决问题的答案，最终造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化进程，必须从根本上改变与“单位制”相适应的社会保障制度，代之以与社会服务相适应的“社区”主导型的社会保障制度。“异地养老”是一个复杂的社会工程，不仅包括为老人提供集中养老的居住环境，还包括一系列的配套服务，如老年人保险、房产转让抵押、养老信息中介等。有关部门应加强对这些养老问题的政策研究，切实简化“异地养老”的办理手续，让更多“异地养老”的老人晚年生活更幸福、更快乐。

注释：

①关于缩小城乡公共卫生服务差距的思考.来源:人民网.2009.11.26.

②老年人渴望医疗保障实现"一卡通".来源:中国老年网.2009.7.16.

参考文献：

[1]马兰翠.完善社会保障体系的建议.经济研究参考.2001(23).

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整合的相关概念与内涵解析

近年来，学术界已逐渐出现一些关于医保制度整合的文献，但完全符合这种提法的文献相对较少，更多的散见于对“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中，本文将在深入剖析这些概念之间内在联系的基础上探讨医保制度整合的内涵。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准［4］。在覆盖面方面，截止到2009年12月底，我国参加职工医保和居民医保的人数分别达到2.19亿人和1.82亿人，参加新农合的人数达到8.3亿人，共计12.31亿人，已基本上实现了制度全覆盖层次上的全民医保，那么，如何实现均等化层次上的全民医保呢？世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度［5］。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。

关于整合与“医保一体化”的关系。“一体化”是一个源自区域经济学的名词，是指多个原来相互独立的实体通过某种方式逐步结合成为一个单一实体的过程，陈健生、陈家泽、余梦秋在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”［6］。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。

“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一［7］，“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续［8］。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同［9］，因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在厘清“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”四个概念异同的基础上，本文对整合的内涵界定如下：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。

整合的方案与标准探讨

（一）整合方案

多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案，现有文献中，多数学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成的“三步走战略”在这类观点中非常具有代表性，在该战略规划下，多元制度的整合步骤是先实现居民医保和新农合的并轨，再实现城乡居民医保和职工医保的并轨，该战略在考虑多元制度整合的同时，还兼顾到了统筹层次的提升，并将更广泛的健康保险需求纳入整合范畴，主要思路是首先形成区域范围内统一的缴费型医保制度，然后通过提高统筹层次构建全国范围内的国民健康保险制度，基本消除城乡公共卫生事业与医疗保障水平之间的差异［10］。我国拥有世界上最大数量的农民工，也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，例如：董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工，与城镇户口的职工相比，并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接［11］；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式［12-13］。此外，还有学者另辟蹊径，借鉴“教育券”的理念，提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目［14］。不难看出，与其他方案强调通过行政力量实现医保制度一体化的思路相比，医疗保险券整合方案在设计理念上是“靠脚投票”，即将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，不仅如此，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路［15］。从具体实践情况来看，上述几种整合方案中，先行整合居民医保与新农合的方案已在我国一些统筹地区得到实际应用，其中，最有代表性的是广东省东莞市，张亚林等基于实务工作经验，总结了东莞医保制度的实施历程，包括三个阶段：第一阶段打破职工户籍界限，在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医保体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医保待遇；第二阶段打破居民城乡户籍界限，在2004年建立起统一的城乡居民基本医保制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医保上的无差异；第三阶段打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立东莞市社会基本医保制度，实现医保体系的城乡一体化运行，开创了医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务的“四统一”局面［16］。其他已经采用或者正在采用第一种整合方案的地区还包括：江苏镇江市［17］，浙江省余杭市、广东省珠海市和中山市［18］。至于为什么先整合居民医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，本文认为主要是因为这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合（即医保管理中心和新农合办的合并）问题，难度和阻力就会比较小。与居民医保和新农合相比，职工医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且保障水平相对较高，宜后行整合。

（二）整合标准

由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，目前学术界存在三种意见：第一种是达到多个标准，刘继同、陈育德认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”［19］，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系［20］，类似的还包括李迎生提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式［21］，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同，高和荣也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度［22］。第二种意见是达到一种标准，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片［23］；第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变，例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化［24］。总体上看，第一种意见，即“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用，例如：成都市2007年将居民医保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1种学生、儿童方案，3种自愿选择方案的筹资标准分别是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限额和报销比例也有所不同，城乡居民可根据自己的实际情况选择不同的标准缴费［25］。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人重构成“由用人单位办理参保”、“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类；在待遇和缴费标准设计上，三类人群在住院和门诊时，报销比例和封顶线相同，平等享受同等医保待遇，缴费比例也相同，以住院统筹保险项目为例，三类人群的住院医疗费用报销比例均为5万元以内的为95%，5万至10万元的为75%，年度报销额度为10万元；三类人群的住院统筹缴费比例则统一为上年度全市职工平均工资2%［16］。

整合中的资金筹集问题研究

（一）筹资渠道

关于筹资渠道，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府［17］。在实务操作中，仍以东莞市为例，在东莞市“一个制度、一个标准”的制度设计下，不同人群虽然筹资标准相同，但考虑到收入来源和经济能力有所不同，筹资来源还是有所区别的，例如：住院统筹缴费标准统一设定为上年度全市职工平均工资2%，由用人单位办理参保的参保人，筹资来源全部为单位；个人以灵活就业人员身份参保的参保人，筹资来源全部为个人（家庭）；由村（居）民委员会办理参保的，筹资来源为个人缴纳1%,市镇（街）财政补贴1%，这样既体现了“均等受益”的原则，又实现了“公平筹资”［16］。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，例如：李迎生指出可以先根据以往的发生率、费用情况和发展变化趋势，预测人均医疗费用，再根据社会及个人合理负担的原则，测出个人缴费，及国家、集体（企业）的分摊比例［21］。在多种筹资渠道中，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例［26］；对于广大农村参保者，政府应克服困难，加大中央财政对社会保障制度建设的转移支付力度，否则，单纯依靠农村集体、社区或农民个人的力量，农村社会保障制度建设只会与城市差距越来越大［27］。

（二）筹资方式

关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强［28-30］，而且管理效率高［31］，世界卫生组织中超过55%的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系［32］，据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系［26］。设计“医疗保险券”整合模式的课题组也建议医疗保险券对应的资金可以通过税收体系筹集，至于选择哪一种税收为主，需要综合考虑各种税收的公平和扭曲问题，但部分资金应当通过向吸烟、饮酒等行为征税筹集，因为吸烟和饮酒会最终会导致医疗费用支出的上升，个人不应当因为自己的不良行为给社会带来负担［14］。

（三）筹资水平

现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入[33]；刘继同也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题［34］。实务操作过程中，广东省率先实现新农合和居民医保制度整合的7个地级市，都是通过加大财政投入，实现城乡补助一致［26］，镇江市在整合过程中，筹资标准已从2004年人均筹资65元提高到2008年的150元，其中财政补助从人均补助20元增加到100元［17］。也有学者针对整合中的筹资水平与财政补助规划问题做了一些定量方面的探索性研究，例如：贾洪波对医保缴费率做了系统的理论研究和定量分析，提出若未来职工医保和居民医保走向一体化，实施统一的城镇人口基本医保制度的话，就要提高现行医保制度的实际缴费率［35］。

境内外的整合经验借鉴

（一）境外开展整合的历程与启示

在全国或地区范围内建立单一的基本医疗保险制度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中，比较典型的是德国以及我国的台湾地区，其湾于1995年实施的全民健康保险，统一了劳动保险、政府雇员保险和农民保险这三类保险，并将其推向全民［36］。韩国医疗保障达到全民覆盖的主要步骤是先强制中大型企业雇主为其雇员建立医疗保障，进而为小公司、农民和自雇人员建立区域性医疗保障，然后针对低收入公民政府建立了医疗救助制度，Yu认为这一模式可以为发展中国家所借鉴［37］。墨西哥的经验是通过医疗保障财务结构的改革来达到医疗保障的全民覆盖［38］。在日本，“国民皆保险”制度要求所有国民都应成为医保的被保险者，在法律上均享有医保权益，这项制度在日本构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用［39］。从国际经验来看，由于身份的中间性和工作状态的不稳定性，失地农民、农民工和灵活就业人员等特殊人群是医保制度整合过程中最难操作的部分，例如：奥地利花了40年的时间（1890-1930）将医保覆盖面从7%提高到60%，但为了将医保覆盖面扩大到农民和公务人员，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最终才达到96%的覆盖率；在德国，医保的覆盖面从10%提高到50%，经历了47年（1883-1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88%，又花了58年的时间［40］。与上述国家相比，这三类特殊群体在我国不仅数量更加庞大，占参保人群的比重也将呈持续增长趋势，因此，在整合这些特殊人群的道路上，我国势必将付出更多的努力。

（二）国内典型城市的整合经验归纳

国内方面，比较典型的开展医保制度整合城市包括：杭州市2007年将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度整合成一个基本医保制度，每年从基本医保费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险［40］；广东省作为改革开放的排头兵，已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山、东莞和东西两翼欠发达地区的湛江、揭阳等7个地级市率先建立起了城乡一体化的医疗保险制度［26］；仇雨临及其课题组对我国西安市、成都市、东莞市和太仓市四个地区开展统筹城乡医保制度的实践与探索进行了专题研究，结果表明：这四个地区医保制度整合的办法尽管各有不同，但都与当地的经济和社会发展相适应，或者可以说是各地的发展条件决定了他们的制度选择，当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障，从组织保障来看，四个地区医保经办管理的统一化确保了制度整合的有效运行［41］。学者们对其他地区整合经验的总结研究还包括：昆山市［42］、上海浦东新区［43］、北京市［44］、镇江市［17］、重庆市［45］等。从地区分布上看，有学者建议医保制度整合宜在率先在城市化率较高经济发达地区展开［17］。事实上，在我国率先探索医保制度整合的地区中，大多数确实是集中在经济比较发达和城市化程度比较高的地区，还有一些分布在医保改革的示范地区。由于我国经济发展水平的地区差异明显，在医保制度整合过程中，各地要充分考虑本地经济社会发展水平，在一些欠发达地区，目前还不具备城乡居民同等费率的条件，适宜稳定“一个制度，多种费率”的现状，逐步在提高财政补贴的基础上拉近筹资水准，为“一个制度、同等费率”做准备［16］。

总结与评述

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[关键词]弱势群体；社会保障；建议

一、弱势群体的概念界定

弱势群体可分为生理性弱势群体和社会性弱势群体，在我国，后者是构成弱势群体的主体，他们以为社会原因面临着不公平的资源分配和竞争机制，却常常受到社会的歧视。“弱势”意为“劣势地位”，主要包括三个方面：（1）现实生活中的弱势；（2）市场竞争中的弱势；（3）社会地位和政治地位中的弱势。因此，我们可以将“弱势群体”定义为这样一个群体――他们在社会结构调整和社会利益分级过程中，由于贫富差距的产生以及相关制度的缺乏，极易出现例如生活困难、难以应对突发性事件的或难以支付某项大宗费用的群体。

二、弱势群体的形成原因

国内学术界善于从经验层面分析弱势群体的成因，而西方学者则侧重从分配正义等法学、哲学理论来研究弱势群体的形成。

（一）社会结构调整及经济体制改革成因

经济体制改革是一把双刃剑，一方面，以市场为基础的经济体制给我国经济注入了新的活力，但另一方面，它也带来了新的问题。改革开放以前，人人有工作；可经济体制改革以后，有限的就业岗位取代了“充分的就业制度”，企业在精简人员时，优胜劣汰规则将一部分知识水平较差、生存能力较弱及社会关系单一的人群逐渐淘汰，在这个过程中形成了相互数量的弱势群体。

（二）制度根源

社会结构调整和转型带动一部分人先富起来，但同时却产生了一个新的问题――贫富差距问题，贫富差距的不断扩大使得弱势群体的数量不断增加。然而，法律制度并未随着经济的快速发展而逐步完善，弱势群体作为一个庞大的集体并未产生与其数量相当的影响力，当下他们面临着某些不公平的法律和制度，最典型的就是户籍制度，城乡差异（包括收入、福利、消费能力文化娱乐、教育资源）巨大导致了每个社会成员获取的资源不一样，从而竞争地点也不一样，这样长期的不公平循环也是产生弱势群体的一大成因。

三、弱势群体的特点

（一）弱势群体社会关系单一

在当今社会，职业不仅仅是谋生的手段，也是生活的主要组成部分，由此产生的业缘关系就显得异常重要。然而，构成弱势群体主要社会关系的是血缘关系，其业缘关系非常不稳定，导致其只能在一些就业领域小、工作性质不稳定的岗位上工作，这种单一的社会关系网就直接影响了弱势群体的产出效益。

（二）社会地位低

不利的社会资源分配决定了弱势群体在经济上的劣势地位，反之，较低的经济地位又会对其参与经济活动和获取资源的能力产生影响。因此，弱势群体的经济地位决定了其人际交往的广度、深度和强度难以得到提升，因而难以被社会认可和接受。

（三）政治冷淡

西方学者认为，在社会分层结构中处于经济等级较高地位的人，其政治参与的比例也较高；而弱势群体处于社会分层结构的最下端，离权利中心甚远，政治表现很冷淡。另一方面，社会关系网单一使得弱势群体难以接触到上层建筑，导致上层决策者在制定或者设计相关制度时并不能听到来自社会最下端的真实声音。

四、弱势群体社会保障制度存在的问题

（一）保障对象的不公平性

目前，我国对弱势群体的社会保障制度的适用对象较窄，农村大部分人口尚未覆盖，尤其部分弱势群体即使得到援助和保障，“应保未保”的现象也使得这项制度沦为不公平的社会保障。

（二）救助标准较低

国家城镇最低生活保障月均标准较低，农村人口更低。对于这部分低保人口，他们只是基本生活得到了保障而已。

五、弱势群体社会保障的相关建议

完善的法律和制度是保障弱势群体的基础，近年来，国家正加速城乡一体化的发展，并逐步完善社会保障制度。

（一）建立就业保障机制

随着城乡一体化进程，越来越多的务农人员转移到城市中求职，因此，相关部门要为这部分群体打造一个相对公平的工作平台和竞争机制，要逐步实现保障对象一体化，维护农民共合法权益。另一方面，还要积极探寻弱势群体失业补救机制，制定健全弱势群体的失业保障制度。

（二）完善医疗保障机制

弱势群体解决突发事件的能力弱，尤其是重病、大病的应对，因此，弱势群体的医疗保障问题以引起重视，我国应逐步完善医疗救助制度，解决弱势群体看病贵、看病难的问题，改善医疗资源配置，提倡以强扶弱，建立农村合作医疗制度。

（三）健全农村最低生活保障机制

农民是弱势群体的组成部分，农村最低生活保障也是弱势群体社会保障制度的重要构成，这项制度是农民应享有的基本权利。

政府是收入的分配者，建立健全农村最低生活保障机制有赖于政府对资金的投入，政府作为资金投资的主体，必须保证收入分配的公平和效率，在政策制定和资金投入时要与城镇社会保障政策保持相同，特别在建立健全机制的初期，相关部门更应该从农村社会保障发展的总体方向出发，将政策在合理范围内向农村倾斜。

（四）健全社会救助制度

相关部门应做好宣传工作，打破部门城市人口对弱势群体的歧视，倡导国家机关、社会团体以及个人对极其困难的弱势群体进行经济救助。另一方面，对弱势群体进行法律意识援助，鼓励弱势群体参与到社会活动和政治活动中去，维护自身的合法权益；最后，加强对弱势群体教育资源的投入，改变城乡教育资源严重不平衡的现状，以提高弱势群体整体的教育水平、使其掌握更多的职业技能。

参考文献：

[1]]陈建华.社会弱势群体社会保障问题探析.江西财经大学学报，2006（3）

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一、何为公共经济管理与民生关系

 

就国际社会来看，公共经济管理是把人民生活紧密结合国家发展，为达到民富国强的目的，把二者有针对性地结合在一起进行分析，理论学者的大量研究认为，公共经济管理是为人民谋福利，因此应当本着公平、公正的原则来进行分配，这其中的关键是其公正性。具体而言，作为各级政府，应当对全部的社会成员承担责任，通过制定具体的实施方案，合理地运用公共权力，合理地分配公共资源。随着民生概念的提出，普通民众的维权意识越来越强，也从反面进一步推动了公共经济管理理论的发展。随着社会的不断进步及改革开放的纵深发展，国家高度重视民生问题，通过各种惠民政策，不断提高人民的生活水平，政府部门要合理分配公共权力和公共资源，对所有社会成员要承担责任，制定详细明确的实行方案。民生观念的提出改变了人们的传统思想观念，越来越多的人开始认识到自己利益的重要性，从而推动了公共经济管理理论的发展。

 

(一)公共经济管理的内涵。公共经济管理对民生关系具有非常重要的作用，其可以分为狭义和广义的公共经济管理。广义的公共经济管理包括社会人文学、金融学、经济学和管理学等，狭义的公共经济管理是一门学科。两者是一种不可分支的二元理论，他们对民生关系具有重要的影响，共同作用于经济管理。公共经济管理拥有广阔的知识理论，具有非常广泛的涉及层面，能够满足人类对它的需求。狭义经济管理和广义经济管理具有不同点，对民生关系也具有不同的作用。

 

(二)民生关系的内涵。民生关系和公共经济管理一样有狭义和广义之分，其主体是民生。狭义的民生就是平常说的民生关系和民生问题。由于人的生理需求是社会生存与发展的前提，因此人的衣食住行是民生关系中最重要的部分。而广义的民生包括直接相关和间接相关的事情，是同民生有关的事情。在创造经济的时候，群众会遇到需要解决的问题，即民生关系关乎每个人的生存利益和现实发展，是国家需要重视的问题。

 

二、公共经济管理与民生之间的关系

 

民生是国本，公共经济是国家经济的重要组成部分，加强公共经济管理是改善民生的重要手段，可以说公共经济管理与民生的关系非常紧密。我们对公共经济管理与民生之间存在的关系做如下分析：

 

(一)公共经济管理促进对民生关系的改善

 

1、加强公共经济管理有利于为百姓提供更多的公共产品。百姓生活离不开国家的维护，民生发展需要政府提供更多的公共经济支持，通过在公共产品上的投入，使百姓得到更多的实惠。随着我国最低保障制度的实施，收入低的人群也基本得到生活保障，这就是民生改善的一个方面，但目前这个制度还存在不完善的地方，如城乡存在差距等，但随着政府对农村社保工作的重视，更多的公共产品开始走进农村，参与分配与使用，这对民生的改善具有很大的意义。

 

2、公共经济管理有利于促进经济发展、社会公平，协调民生关系。随着全球一体化的深化，国家经济发展速度提升，与此同时对民生问题更加关注，公共经济对于民生的投入部分增多，如在建立健全各类保障制度、增加对民生需求的财政投入等方面，且在此过程中，通过公共经济管理进一步实现社会公平，这样有效地规避了在经济建设中出现的速度与效果的矛盾，将社会高低收入人群的生活水平尽量拉近，城乡之间的差距逐渐缩小，做到改善民生，协调民生。

 

3、公共经济管理能够通过协调政府财政支出填补市场空缺。市场经济体制在促进经济飞速发展的同时在公共财政支出上也出现了一些问题，随着公共经济管理的不断深化，在社保、医疗、教育等方面加强财政补助，解决问题，保障民生。从深层次的角度看，政府的调节有利于促进公共产品的产出，但在这个过程中，公共经济管理不仅仅是参与进来，更多的是作为决策，将财政预算用于刺激经济发展，鼓励百姓使用公共产品，实现高效市场配置。

 

4、公共经济管理体制的不断完善有利于改善民生关系。公共经济管理对民生关系的改善主要通过政策指导和资金调配，通常用于民生方面的资金投入比较大，资金的流向需要明了清晰，要确保完全用于改善民生，因此需要建立健全相关公共经济管理制度，对相关改善政策与改善资金进行监督，从根本上确保百姓得到实惠。

 

(二)改善民生对公共经济管理存在要求。公共经济管理对于民生关系的改善有很大作用，可以说他们之间紧密相连，在管理中，公共产品的产出增加，财政支出被优化，国计民生的各个方面都因此得到改善，再加上对公共经济管理逐渐形成制度与法律的制约，百姓的实惠得到进一步保障。

 

1、政府管理职能需要进一步转变。随着经济发展国民生活水平提高，对公共产品有更高的要求，而政府实施经济管理生产公共产品，满足民众需求的同时，促进民生改善。可见政府在促进经济、监管市场的同时，提供了更多的公共服务，因此我们要更加确立政府的公共服务责任，使之承担起相关责任，坚持不断地将更多公共资源提供给百姓，加强维护社会稳定，从根本上改善民生。

 

2、深化公共政策的公平公正。改善民生的必要条件是政府对公共事业的协调，这也是公共经济管理的重要作用。在公共经济管理过程中，需要制定相关的公共政策，以确保社会分配公平进行。其中，政策的制定需要民众参与，让公共政策更透明、更民主，还要有相关制度对该政策的贯彻实施进行监督。

 

三、公共经济管理对民生关系的重要作用

 

(一)公共经济管理促进民生需求的快速实现。传统的概念中，民生主要指百姓的衣食住行，随着时代的发展，民生的意义逐渐扩大，除了基本生存保障外，还包括基本的教育、医疗等方面，这也导致一些问题随之而来。我党的宗旨是“为人民服务”，因此随着经济不断发展，政府一边在了解民生的需求，一边有方向地进行经济建设，通过公共经济管理手段满足百姓的各种需求，即实现民生需求，进而从根本上实现社会保障，保证百姓利益，实现社会稳定发展。

 

(二)公共经济管理促进公平的社会分配。改善民生是进行公共经济管理的出发点，最终目的是提高人们生活水平、实现社会平衡分配。随着国家经济发展，财富总值越来越高，社会分配有偏差是难免的，为了避免问题扩大化，更好地平衡社会分配，我国政府出台了各种惠民原则、政策，确定均等化目标，提升公共经济管理工作。如在财政方面，政府在有意识地降低支出比例，逐渐实现从政府支配向公共支配转型，做到平衡社会分配，改善百姓生活。

 

(三)公共经济管理平衡贫富差距。在人与人交往的过程中，人们的心理状况会存在着不平衡状态，这种心理反应会阻碍民生工程的实施，会产生一些社会问题。在经济发展过程中，人与人之间具有贫富之差，一些人挣扎在生活线上，一些人依靠勤劳和勇敢快速地富了起来，因此一些人产生了不健康的心理，社会上出现了仇富的现象。由此可见，过大的贫富差距可能会造成社会的两极分化，这对于一个国家来说不是一件好的事情。城市和农村之间的贫富差距造成了农村人口的锐减，城市人口不断增长，使民生关系受到不良影响。只有通过公共经济管理的适度干预，才能平衡贫富差距，减少社会矛盾。

 

(四)公共经济管理促进就业。就业是一个国家公民的权利保障，也是民生之根本，而权利的行使和义务的履行则是民生的一个重要内容，人们有权利要求劳动，也有义务进行劳动，因此就业证实了民生关系。公共经济管理要提供更多的就业岗位，目前我国每年大学生毕业人数处于上升状态，在公共经济管理中，一些城市并没有做好减少失业、增加就业这项民生工作。大学生是知识丰富的人群，如果他们不能把所学的知识发挥在工作中，不能好好地就业，那么就会对国家造成很大的损失。在公共经济管理中，如何安顿失业人群是亟待解决的问题。就业包括失业再就业、初次就业等问题，在现代社会中，迫于生活问题，一个人在失业一段时间之后，有可能会走上违法犯罪的道路，这对于民生关系来说是一种挑战，威胁到了社会和不特定人群的生命财产安全，还严重损害了自己的价值。因此，公共经济管理在增强就业方面起到了关键性的作用。

 

(五)公共经济管理在医疗、住房保障方面的作用。新时期，在医疗保障方面，我国民生关系没有得到很好地处理，公共经济管理还不够好，大病、重病医疗保障制度还不完善，体制也不够健全。医疗保障问题是一个历史性问题，医患关系的紧张与不健全的医疗保障脱离不了关系，如果想在公共经济管理中一次性地发展好，就要加强医疗保障民生关系的建设。而民生关系中容易爆发问题的另一个点就是住房保障。新时期中随着我国人口的增多，城市住房的需求越来越大，同时随着城镇化的不断发展，很多城市都存在住房保障民生关系问题，由于城市房价太高，租金太贵，一部分到城市务工的农民晚上睡在天桥底下，白天在工地干活，没有经济能力住在温暖的房子中。另外，由于没有住房保障，一些白领工作人员蜗居在小房子中，这充分地说明了公共经济管理造成了民生关系的进一步恶化，没有做好住房保障民生工作。

 

四、改善民生关系的建议

 

(一)缩小贫富差距，加强公共经济管理。为了改善民生关系，第一步就要加强公共经济管理，国家和政府要实行税收减免政策，缩小贫富差距，就农民而言，政府对粮食的收购价格要具有严格的标准和执行程序，给予农民合理的补贴，从而使农民逐渐富起来。同时，国家还可以利用财政支出大力加强公共经济管理，根据城市经济发展的不同情况，缩小城乡、地域之间的贫富差距，对所得工资进行税收调整，尽可能的减少贫富差距带来的民生问题。

 

(二)采取多种方法鼓励就业，改善民生关系。为了进一步改善民生关系，就要采取多种方法解决就业问题，鼓励大学生自主创业。针对失业问题，公共经济管理要进行一定的财政支持，政府要对失业人群进行知识和技能的培训，并且要给予一定的拨款，联系工作单位，帮助他们再就业。为了使居民的个人收入增加，公共经济管理就要做好就业工作，从而改善民生关系，提高人民的生活质量。

 

(三)加强医疗、住房保障，改善民生关系。在医疗保障基本制度框架内，要想加强公共经济管理就要探索灵活多样的保障方式，不断扩大医疗保险覆盖面，如养老保险等，使人人都可以看得起病，吃得起药。同时，为了规范强化医疗保险管理，要建立健全管理规范和运行规则，改革医疗保险和医药卫生体制的配套。另外，国家要加大财政投入，针对住房保障问题，加强公共经济管理，对房价的调控以及建立健全住房公积金制度，依法保障人民群众的合法权益，改善民生关系。

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新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是我国重要的国家医疗卫生政策之一。因此，新农合制度的绩效评价可归于公共政策的绩效评价。到目前为止，一个得到大家公认的绩效概念并不存在，因为公共政策没有一个像私营企业的利润一样具有普适性的评价标准，不同的利益相关者对于政策应达到的目标没有统一的认识，而且绩效的概念还会随着研究与实践的发展在内涵与外延上发生一定的变化，这些也是政策绩效研究成为热点的主要因素之一。从目前学界的研究来看有两种观点占主流:一是强调绩效所蕴含的结果，根据韦氏词典，绩效是完成某种行为或达到某个目标，美国公共政策专家威廉•N．邓恩(2002)也将政策绩效定义为政策行为对目标群体需要、价值和机会的满足程度。［1］政策绩效评价则指在特定的政策制度下，评价主体按照一定的评价标准和评价程序，对政策执行的效益、效率及价值进行判断的行为，重点对政策执行一段时间的结果和影响进行评价，借此检验有关政策制定和执行的效果，依此对政策进行调整和改进。新农合制度绩效其具体含义是对新农合达成其目标效果及其程度方面进行全面评价和衡量(于长永，2012;张广科，2010;陈潭，2008)。［2－3］通过对新农合制度进行绩效评价，我们可以判断新农合是否实现了其制度目标，以及在多大程度上实现了这些目标，并进一步了解制度措施与制度绩效之间的因果关系，为新农合制度的修正和优化提供基本依据(牟杰、杨陈虎，2006)。［4］二是从过程的角度界定绩效，如科内(Kearney)和伯曼(Berman)认为，公共绩效的一个显著特点就是它由效益、效率和公正的多个同等重要的标准引导和评估，［5］再如李晓燕(2010)、邓大松和杨红燕(2004)、胡善联(2006)等人认为:新农合制度作为一个公共政策，要从制度的结果与过程的公平性，以及其是否有利于提高农村居民健康水平、是否满足农村居民医疗需求等多个方面来考量。［6－8］

二、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要内容

已有研究对新型农村合作医疗制度绩效进行了多方面的评价，参考世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中提出的卫生系统的3个目标，国内研究都紧紧围绕新农合促进农民健康、增强卫生系统的反应性及疾病风险共担三个方面展开。

1．基本实现了促进农民健康的预期目标。新农合制度目标的根本价值取向是促进农民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究结果显示，并未发现新农合显著提高了参合农民(儿童)的健康［9－10］;吴联灿、申曙光(2010)，范涛、曹乾、蒋露露(2011)基于CHNS数据，采用倍差法考察了新农合对中国农民健康的影响，研究发现新农合参合对农民健康自评具有一定积极影响，但效率不高，影响有限。程令国、张晔(2012)使用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)的2005年和2008年两期数据分析新农合的制度绩效。［11］研究发现:新农合显著提高了参合者的健康水平，提高了其医疗服务利用率，降低了参合者的自付比例，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。潘杰、雷晓燕、刘国恩(2013)通过实证研究，证实了医疗保险制度可以促进参保居民健康水平的提高，尤其对弱势群体具有相对更大的优势作用，这为进一步完善中国医疗保障制度提供了实证证据。［12］以上众多文献研究结果显示新农合改善了农民的健康水平，且具有统计学意义，但改善程度有限，预期目标较低，应根据农户实际情况与需要对制度进行再创新。(李立清，2008)［13］

2．增强了卫生系统的反应性。目前直接地研究新农合对医疗卫生机构的反应性的影响的文献较少，李燕凌、李立清(2009)［14］对新农合农村卫生资源利用绩效进行了实证分析。农户参合行为研究的重点主要包括农户的参合满意度研究、农户的参合意愿研究以及农户参合的持续性研究。鉴于各地区经济社会发展水平及新农合制度的差异，农民对新农合的满意度亦有所不同:刘近安等(2008)对山东省威海市农民参合的满意度进行调研就发现该市农民对新农合的满意率较高，达到73.2%;周旭亮、石绍宾(2009)对山东省9个县(市)、河北省和江苏省各1个县(市)的新农合费用报销制度的满意度进行了分析，研究显示参合者对新农合费用报销制度的满意度水平远低于对新农合制度的整体满意度水平，成为阻碍提高新农合整体满意度水平的主要因素之一。“人人参合”是新农合制度的重要目标之一，欠发达地区作为国家的经济弱势群体，其新农合制度的健康运行更是整个新农合健康持续发展的必然要求。新农合在促进就医、改善农村卫生条件和农民健康状况等方面已初见成效，农民对新农合满意度也逐年上升，这无疑为继续推行新农合奠定了良好的基础，但新农合的福利性还未充分体现，这将是未来新农合制度发展的重点(赵蔚蔚、于长永、乐章，2012)。所谓参与意愿是指人们自觉自愿地加入其中，常常通过参与行为来进行测量和把握。方黎明、顾昕(2006)提出，影响农民参加新农合与否的关键因素不是支付能力，而是参与意愿。并且，实际的参与行为有时并非完全由意愿驱使，它还要受制于外力的影响，因此，参与行为与参与意愿之间也并不完全对等(杨文选、杨艳，2007)。“高”参与率并不一定意味着“强”参与意愿，“弱”参与意愿背后的“高”参与率必定耗费了其他代价，譬如新农合过程中的行政动员不仅效果不持久，还需耗费大量的人力、物力、财力。由此可见，参合意愿才是以农民自愿参加为原则的新农合制度可持续发展的关键性因素(周尚武、姚为付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多专家学者对农民的参合意愿及其影响因素进行了研究，研究结果显示新农合意愿的主要影响因素大致如下:农户的经济水平和健康状况、对新型农村合作医疗的认知程度、对新农合制度及其医疗服务的满意度、对政府的信任程度等。部分地方政府强制要求以家庭为单位参加新农合可以避免让疾病风险较高的老年人和小孩参合而青壮年不参合的情况，在一定程度克服了参合人群的逆向选择问题(蒋远胜、宋青锋、韩诚，2009)。为了克服新农合“逆向选择”问题，朱信凯、彭廷军(2009)提出通过“柠檬定价”，依据风险，分类设计合约组合，并建立一套激励相容机制的解决方案。［15］在新农合可持续发展研究方面，中国人民大学农业与农村发展学院课题组(2005)提出，鉴于我国现阶段“政府能力”和“民众能力”与“能力密集型”制度要求存在差距的具体国情，中国农村基本医疗保障制度可持续发展的总体性思路只能是:构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。［16］李立清(2012)运用全国五省2207个农户的调查数据，研究发现中西部地区新农合制度试点10年来，有62.17%的农户选择了持续参合，从根本上保证了新农合制度的稳定性及其健康持续发展，同时还提出了具体措施以化解农户退出新农合的风险。［17］

3．建成了一定水平的疾病风险共担机制。实现与农户“疾病风险共担”、解决农户“因病致(返)贫”风险是新农合建立初期赋予其最主要的制度任务。就该任务的完成而言，目前的新农合制度究竟分担了农户多大程度的疾病风险，使多少农户免于“因病致贫”等问题已经引起学术界的广泛关注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，郑建中、孙焱(2006)，罗力等(2006)借鉴流行病学中的相对危险度的概念和方法，其研究结果均显示:相较非贫困家庭，贫困家庭承受更高的疾病经济风险;高疾病经济风险集中在少数家庭;不同机构的疾病家庭疾病经济风险差别较大。依此，可以明确农村居民疾病风险的分布，并在此基础上明确新农合的补偿模式与工作重点。而从相关调查来看，随着新农合的开展，该制度对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用。贺晓娟等(2012)通过比较2004年、2006年、2009年新型农村合作医疗补偿前后的因病致贫率(PI)，对我国新农合实施后缓解因病致贫的效果进行了分析，研究认为，尽管新农合对缓解因病致(返)贫发挥了一定作用，但并未达到理论上的预期效果。［18－19］

三、新型农村合作医疗制度绩效评价的主要方法

1．定性研究成果。目前，对于新农合制度绩效分析和评价的定性研究主要集中在以下几个方面:一是借鉴制度经济学和管理学相关分析的基础上，结合我国城乡二元结构的具体国情，从制度与管理层面对新农合绩效进行了分析和评价。二是从农民的主观感受和制度实施的客观效果两个层面分析新农合的实施效果。新农合的主观感受主要包括农民参合意愿、对新农合制度及医疗服务的满意度、农民对新农合的福利认同及满意度等方面;新农合的客观效果主要包括新农合的覆盖面、受益人次、医疗服务利用率、因病致(返)贫缓解程度等方面。三是基于农村社会保障制度设计的初衷，对新农合制度的公平性进行分析。关于新农合公平性现状的研究，国内外学者主要集中在筹资、受益、服务利用以及健康结果等4个方面(周贤君、李立清，2013)。［20］四是从医疗保险的行业特征入手，针对新农合发展中存在的主要问题，分析新农合绩效不理想的原因，最终提出政策性建议。方黎明、顾昕(2006)，朱信凯、彭廷军(2009)深入剖析了新农合由于自愿性原则而产生的“逆向选择”问题，并提出采用“社区费率”或者“柠檬定价”才是符合当前国情的解决办法。封进、李珍珍(2009)则指出采用强制性是新农合作为一项社会医疗保险持续发展的趋势。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同绩效评价结果就不同，因此研究方法的选择尤为重要。在定量研究方面，研究方法颇多，主要包括多元统计分析法、德尔菲法、综合指数法、因子分析法、聚类分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、倾向得分匹配法、顾客满意度模型法、DEA等。李颖琰、王禄生、杜进林等(2005)以Donabedian的结构、过程、结果架构，建立了由1个综合目标指标、3个二级指标、12个三级指标、41个四级初始指标组成的四层次(目标层、准则层、结果层和指标层)评价指标体系。而后，王银发(2009)基于HAC-CP相关理论，同样以结构、过程、结果架构建立了与李颖琰等相类似的包含47项初始指标的四层次新农合绩效评价指标体系。2008年，我国卫生部基于科学性、核心性、可比性等指标选择原则，确定了包含非贫困人口参合率、贫困人口参合率、基金到位率等10项指标对新农合运行情况进行快速评价。孙波(2009)基于平衡记分卡理论，构建了以财务、参合农民、内部流程、学习与成长的思维结构为框架的新农合绩效评价指标体系，并用其对威海市新农合绩效进行了实证分析。蒋雯静(2011)基于我国新农合发展的具体实际，建立了包含疾病控制、卫生保健、医疗服务、卫生设施与人员以及成本费用五个方面在内，36个具体指标的卫生系统绩效评价指标体系，并对我国各地区卫生系统绩效进行了评价。倍差法是政策分析中广为应用的一种计量经济方法，用于估计一项政策给政策作用对象带来的净影响。PSM方法和倍差法同样适用于非随机数据资料分析，应用此方法可以排除样本的选择性偏倚和混杂偏倚。有不少学者运用这两种方法实证分析了新农合对农民健康、就医行为及医疗服务利用率的影响，如范涛等，胡静，张柠，齐良书(2011)运用倍差法实证分析了新农合对健康、就医行为及医疗服务的影响;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法对新农合卫生资源利用绩效进行了研究;吴联灿、申曙光(2010)，苏春红、田坤忠(2012)基于CHNS数据，采用倍差法和PSM相结合的方法对新农合对农民健康的影响进行了实证分析。徐雅丽、李亚青、吴联灿(2011)提出因病致贫作为新农合制度的重要目标，认为对新农合缓解因病致贫的效果进行科学有效的评价是必不可少的。他们将衡量金融风险的思想引入新农合的政策实践中，将农民的因病致贫看作一种风险加以防范，建立了新农合缓解因病致贫效果指数，并利用广东省五个地区微观调研数据，对这一评价指标进行了实证检验，同时为完善该地新农合制度提供了建议。

四、简要评价与研究展望

篇9

目录

中文摘要……………………………………………4

英文摘要……………………………………………5

前言…………………………………………………6

一、贫困地区农村社会保障的现状………………6

二、贫困地区农村社会保障问题的成因…………8

三、在贫困的农村建立社会保障的重要性………10

四、对于农村社会保障问题的对策………………12

参考文献……………………………………………17

辞谢…………………………………………………18

贫困地区农村社会保障问题研究

专业班级：

指导教师：

摘要:随着市场经济的发展,农村社会保障在以农业为主的我国越来越重要了,尤其是在贫困的农村,社会保障问题更是得到人们的关注。建国以来,我国农村的社会保障从无到有发展到现在,取得了令人鼓舞的成绩,但是在贫困的农村地区依然存在着非常严重的问题,如保障覆盖面窄,保障水平低，资金来源不足等。研究贫困地区农村社会保障问题并提出可行的实施方案，对于建设和谐社会而言具有重要的意义。

关键词：社会保障农村社会保障贫困地区

impoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionresearch

abstract:alongwithmarketeconomydevelopment,thecountrysidesocialsecurityhasbeenbeingmoreandmoreimportantbyagriculturalprimarilyourcountry,inparticularinimpoverishedcountryside,thesocialsecurityquestionobtainspeople''''sattention.sincefoundingofthenation,ourcountrycountrysidesocialsecuritygrowsoutofnothingdevelopetothepresent,hasobtainedtheinspiringresult,butstillhasextremelyseriousissueintheimpoverishedcountrysidearea,likethesafeguardcoverageisnarrow,thesafeguardlevelislow,capitalsourceinsufficiencyandsoon.studiestheimpoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionandproposedthefeasibleimplementationplan,saysregardingtheconstructionharmonioussocietyhasthevitalsignificance.

keywords:socialsecuritycountrysidesocialsecurityimpoverishedarea

社会保障是一国政府为全体国民（无论是在城市还是在农村）因各种原因失去收入来源而生活贫困时，向他们提供的生活保障。建立农村社会保障体系，不能不考虑到我国的地区差异。我国贫困地区人口比重大，经济发展程度相对较低，而且集中了我国大部分的贫困人口，建立社会保障体系的任务更艰巨，贫困农村社会发展中的问题更为突出，建立社会保障体系的紧迫性更为明显。我国目前正在建立的社会保障制度主要限于城镇地区，尽管从1991年开始已经在发达的农村地区进行了商业性的社会保障制度改革试点，但真正意义上的社会保障制度在农村地区仍是一个空白。我国现在仍然是一个农业大国，建立较为完善的农村社会保障，其迫切性及意义不亚于城镇的社会保障。

一、贫困地区农村社会保障的现状

建国50多年来，我国部分农村地区建立了一些初步的社会保障制度，对于保障人民生活安定，调动广大农民的积极性，都曾发挥过极为重要的作用。部分地区解决了部分群众“老有所医，老有所养”的问题。但是，由于它是在高度集中的计划经济体制下，在自给自足自然经济的基础上逐步形成和发展的，随着农村社会经济的发展和改革开放的推进，它对农村社会发展的保障功能，却没有很好地发挥出来，存在多方面的弊端和问题。

（一）范围小，覆盖面窄

1994年，建立社会保障网络的乡镇虽达14854个，却仅占全国乡镇总数的31%，建立社会保障基金会的村委会仅占24％。没有建立社会保障机构的地区，尽管集体也以公益金和合作医疗基金的形式向农民收取社会保障费用，但由于个人缴纳的公益金只是赡养无儿无女的孤寡老人，社会供给性差，而且使用缺乏有效的监督和约束，农民没有积极性。而且大部分乡镇企业和私有企业以及农村劳动力就业的国有企业、城镇集体企业、三资企业对农村劳动者的社会保障基本上是空白。这种情况，使国家无法对农村劳动者提供基本的生活保障，极不适应多种所有制并存的格局。

（二）保障水平低下

由于我国农村经济长期处于极低的发展水平，农民可自由支配的收入也极其有限，所以他们用于社会保障方面的消费，也只能是一种低水平的社会保障。例如，自1992年开始在全国推行的农村社会养老保险制度，尽管民政部门和政府其他部门投入了相当大的精力，但距离农民最基本的养老需求的满足尚有相当距离。农村的医疗保障制度也基本上处于同样的境地。农民很多情况下都陷入缺医少药、疗费昂贵、毫无医疗保障的窘境，社会保障无论是范国还是标准都是很低的。有调查显示，占人口80%的农村居民，仅享受社会保障的11%，可见保障水平之低。

（三）社会化程度低

目前，在我国农村推行的各种社会保障制度从严格意义上说都不是真正的社会保障，而仅仅属于社区保障。农村以养老、医疗为重点的社会保障工作仅在小范围内实行。没有在全国范围内大面积推广，社会保障基金调剂范围小，在如何确定福利水平与经济发展的关系方面国家没有一个具有法律意义上的数量规定。全国虽有1100个县开办养老保险，但参加人口只占总人口的10%，积极推行的农村合作医疗制度虽然解决部分群众“病有所医”的问题，但是没有从根本上解决农村人口在保健医疗问题上对集体的依附关系，医疗保障只是社区化，而不是社会化。一般说来，经济较发达的东部农村地区，农村社会保障水平亦较高，而经济不发达的西部地区，则集中了我国大多数贫困人口，许多人连温饱还未解决，农村社会保障水平仍然很低。另外，农村地区各社会保障项目发展不平衡，大部分地区的农村社会保障项目不全，而且各项目间缺乏有机联系，构不成整体优势。

（四）资金来源不尽合理

目前，我国社会保障资金来源是以农民个人激纳为主，集体次之，国家为补充。这使国家和集体所体现的社会责任过小，不仅造成了资金来源的不足，降低了保障标准，而且也影响了农村参加养老和医疗等保障的积极性，加大了保障工作的难度。所以我国应尽快改变目前这种资金来源方式，寻找适合我国贫困地区实际情况的多渠道的来源方式。

（五）立法不健全，管理不够科学与规范

首先，管理体制不顺，表现为政出多门，管理多头。民政部门、计生委、基金会、寿险公司等机构涉及了农村社会保障，导致相互扯皮，办事效率低下的状况。其次，有些地方的管理规章制度不健全，难以保证农村社会保障事业的健康发展。再次，国内尚未立法，使农村社会保障工作无法可依，由于多家分割，条块分割，职）权不分，缺乏监督，使本来已经够乱的管理体制更加混乱。

二、贫困地区农村社会保障问题的成因

（一）贫困地区的农村人口比重较大

贫困地区城市化仅为20%左右，低于全国20个百分点，这使农村人口占总人口的比重远高于我国其他地区。而且由于贫困农村城乡非农经济不发达，广大农村人口又大多积淀在农业领域。1999年，我国农村第一产业从业人员占总就业人员的比重高达63.7%，而其它产业从业人员的比例又远远低于其他地区。农村人口比例大，农业从业人员比重高，那么建立农村社会保障体系的任务和负担重，这是显而易见的。

（二）农民收入水平低下

贫困地区由于经济发展水平低，贫困面大，贫困率高，无论是城镇居民还是农村居民，其人均可支配收入远远低于其他地区。另外，贫困地区农业产值水平低，农民人均收入水平低，加上非农产业落后，农民从事非农产业扩大收入的机会也很有限。大部分地区的居民收入还处于维持生计水平的状态。收入的低下使他们维持基本生活都很困难,根本不会考虑社会保障的问题。所以，农民收入低会严重制约其对加入社会保障网的积极性。在当前这种情况下，要农民自己出一部分钱，无疑还是一个不小的负担。

（三）政府财政困难大

由于一系列原因，贫困地区各级政府的财政困难较大。以1998年的统计资料为例，西部11个省区市财政收入共868.58亿元，财政支出则高达1678.21亿元，收支相抵，赤字为809.63亿元，财政赤字为当年财政收入的93%。分省区看，则各个省区市都有赤字。而东部地区地方财政既能办大事，又能有节余，并且还有潜力可挖，西部则支出不大，赤字不小，暂时也没有多大的潜力可挖。如果在现有财力的基础上再增加大笔的建立社会保障体系支出，地方财政可谓是雪上加霜。

很显然，贫困农村经济实力薄弱，三农问题突出，地方财力又很有限。而建立社会保障体系从总量上看首先是大笔的、而且是持续的支出，然后才是持续的受益。它的财政支付能力和农民的经济承载力的困难是问题的核心。解决支出的问题在先，办成好事的收获在后。解决社会发展中的各种矛盾和问题在先，形成良性循环在后。这是对在此地区建立农村社会保障体系的难题所做的基本估计。

三、建立贫困地区农村社会保障的重要性

建立和完善贫困地区农村社会保障制度是健全和发展社会主义市场经济的必然要求，是实现对国民收入再分配、矫正收入分配市场失灵的有力手段，是促进社会公平和维护社会稳定的重要措施。

（一）建立贫困地区农村社会保障是维护农村社会稳定和促进农村经济发展的客观要求

作为社会主义的市场经济，实现共同富裕是不可动摇的目标，对于贫困地区的农村尤其如此。因此我们必须注意防止两极分化，主要是防止城乡分化和农村内部分化。要防止两极分化，建立完善的社会保障体系便是一个重要的措施。社会保障可以在高收入和低收入之间进行分配，使整个社会收入趋于公平，这不仅可以保障老、弱、病、残等农民的基本生活，而且也促进了农村社会稳定。健全的社会保障制度不仅是农村社会的“稳定器”，而且是经济运行的“稳定器”。

（二）建立贫困地区农村社会保障符合利益对等原则和税收公平原则

从农民的角度看，他们不仅以上缴各种费税直接为国家财政做出贡献，而且还通过工农业产品剪刀差的方式间接为国家积累了大量的财政资金，且这种积累方式目前还在持续。按照利益对等的原则，政府以财政资金向社会提供服务及公共产品，作为这些服务及公共产品的受益者应该包括所有向政府上交税费的人。社会保障实际上就是政府向国民提供的一种公共产品，与城镇居民一样，农民应该是享有社会保障的主体。税收公平原则的标准之一就是根据受益的多少，即享受到政府提供的服务水平，一般而言，多享受服务者多交税，反之则少交税，但无论如何纳税人都应在不同程度上享受到政府的服务。因此在农村建立社会保障制度也符合税收公平的原则。

（三）建立贫困地区农村社会保障是贯彻以人为本，应对人口老化，提高人口素质的重要条件

计划生育是我国的一项基本国策，执行这一国策的难点在贫困地区的农村。在农村社会保障欠缺的情况下，除了土地，养儿防老是农民生活保障的第二道防线。农村老年人在年轻时，其全部收入投入家庭，主要是子女养育上，当其年老时只能由子女尤其是儿子来赡养。在这种社会存在下，要改变几千年来在儒家传统文化中形成的“多子多福”、“养儿防老”的生育观念，是非常困难的。何况，我国已明文规定“子女有赡养父母的义务。”可见，只有建立健全了农村社会保障制度，使老年人“老有所养，老有所用”，逐步淡化传统观念才成为可能。

随着改革开放后农村青壮年劳动力向城市的大量转移，“空巢家庭”增多、“3859”部队成为农村主力的情况日益突出，因此农村养老压力将十分沉重，未雨绸缪是智者的选择，对于国家也是这样，健全农村社会保障制度，才有可能度过这段危险时期。

我们常说要提高全民素质，全民素质主要是指身体素质和文化素质，而农村医疗保障的缺乏严重威胁着农村人口的身体健康。在贫困地区的农村，有不计其数的农民不是因为医疗设施不健全便是因为昂贵的医疗费用而耽误了病情。社会保障是一个宽泛的概念，它既保障公民的生存权，也保障公民的发展权，后者主要是指保障公民受教育的权利。据统计，“八五”期间，我国1.45亿失学儿童中，绝大部分分布在中国的贫困地区。要改变这诸多情况，建立健全农村社会保障制度是非常重要的。

（四）建立贫困地区农村社会保障有利于刺激消费，扩大内需

启动内需，一个重要的出路就是启动广大的农村市场。中国是农业大国，农村人口占大多数，农村市场是非常可观的。但是当前农民消费水平比较低，据调查，1997年全国农村居民平均每百户仅拥有电冰箱8.49台，彩电27.32台，洗衣机21.87台，摩托车10.89辆。没有社会保障的农民希望为自己和家人的生老病死积攒下足够的钱，为自己孩子的成长和教育积攒基础，这样就抑制了他们对高水平的消费。农民每年增加为数不多的收入很大部分会沉淀到储蓄中去，很多研究显示，中国农村居民的边际消费倾向要远小于城市居民。所以没有社会保障的配合，只通过提高农民收入水平、减轻农民负担和向农村提供合适的产品并不一定就能取得理想的启动农村需求的效果。

四、建立贫困地区农村社会保障的对策

我国贫困地区农村社会保障制度因经济体制改革的深入和社会主义市场经济的建立而面临新的任务。我国计划生育政策的实施、家庭结构的变化、人口老龄化以及农业现代化、农村工业化、农村城市化的趋势等客观现实情况，以及过去搞的社区型社会保障的夭折，迫使我们必须建立起中国贫困地区农村社会保障制度。这对我们既是一个严峻的挑战，又是一个很好的机遇。建立贫困地区农村社会保障制度必须立足我国贫困地区的基本国情，即人口多，底子薄，经济落后，地区发展不平衡。我国目前城镇职工社会保险的做法和国际社会保障经验，都不能很好地解决我国农村社会保障问题。按通用的社会保障方式，即按严格的收入比例、严格的时间和地点、严格的投保年龄建立起一种规范的管理办法，在我国贫困地区的农村相当长的时间内是难以做到的。因此，建立我国贫困地区农村社会保障制度的指导思想是：从农村实际出发，坚持以保障农民的基本生活为目的，借鉴我国城市和国外社会保障的经验和教训，以农民自我保障为主，自助为主与互济为辅相结合，社会基本保障与家庭保障、集体保障、企业保障相结合，实现全方位的社会保障。建立一个包括养老保险，医疗保险，工伤保险，社会福利、社会救济和生育等全方位的、城乡一体的有中国特色的社会保障体系，使农村劳动者和全体农民在面临年老、疾病、生育、丧失劳动能力以及其他诸困难时，能够得到最基本的生活保障，能享有老有所养，病有所医。

（一）加大投入，扩大社会保障覆盖面

覆盖面是反映劳动者消除生、老、病、死、伤、残的后顾之忧，生活于有安定感的网络之内的比例数。覆盖面越高，社会越稳定，我国社会保障城乡的差别很大，农村社会保障覆盖面和社会保障水平都很低。作为一个农业大国，我们必须重视农村社会保障的发展，扩大农村社会保障覆盖面。这样就需要政府和有关部门加大资金、技术和精力的投入，建立包括养老、医疗、工伤、教育、生育等在内的全面的保障制度。

（二）采取各种措施加速农村经济发展，从而提高社会保障水平

社会保障基金的多少直接受经济发展的制约，社会保障水平的提高必然要依赖经济的发展。因此，健全和完善农村社会保障体系的根本，在于加速农村经济的发展，我国的经济不够发达，这就要求我们全力发展经济，同时要求我们在建立农村社会保障体系时，保障水平不能要求过高。

（三）从实际出发，因地制宜，按步骤分期实施

一般地区，先从养老保险和医疗保险入手，创造条件逐步展开。经济贫困地区，根据贫困地区农村的实际情况，要把社会保险与救济救灾工作统一起来，鼓励每一位农民参加社会保险，尤其要扶持贫困户参加社会保险，提高他们战胜灾害、脱贫致富的能力。保障范围由小到大，项目由低到高。逐渐从社区化的保障制度中走出来，建立全国范围的社会化的保障制度。总之，开展农村社会保障工作要顺应农民的要求，尊重农民的感情，留有余地，循序渐进，以适应当地经济发展水平和群众心理上、物质上的承受能力。

（四）多渠道筹措社会保障资金

要给我国贫困地区的农民建立社会保障制度，无疑需要巨额的资金投入。因此，建设贫困地区农村社会保障体系，首先要求国家投入资金。由于我国贫困地区农村人口多，国家财力有限，单一依靠国家财政来开展社会保障工作，是极不现实的。这就需要我们多种形式筹措资金。如，通过有关政策来大力发展集体经济，来强化农村集体对保障资金的投入，采取政府积极引导和农村自愿相结合的原则，在一定范围内推行强制性养老保险和养老储蓄，建立个人账户，不论集体补助多少连同个人缴费全部记在个人名下，属个人所有，让农民既有安全感又有自主感，从而充分调动广大农民参加社会保险的积极性，鼓励农民积极参加各种商业保险，因为商业保险适应性强，能适应不同的经济发展水平。

（五）加快相关立法，提高管理水平

首先，在鼓励农民自我保障的同时，加快农村社会保障立法建设是非常必要的。而社会保障又必须通过国家立法才能得到保证，目前社会保障在农村进展不力，举步维艰，其中很重要的一个原因就是社会保障立法滞后，比如，在许多私营、三资企业中，常常以社会保险不是法律规定为由，拒绝为农民工设立保险。因此可见，加快农村社会保障立法建设是非常必要的，只有这样才能使贫困地区的农村社会保障工作有法可依，使贫困的农民感觉到社会保障有了法律的保护，可以很容易地落在实处。其次，要根据我国农村的现实情况建立多层面的社会保障体系，提高社会保障的管理水平。因为地区发展不平衡是我国的国情，就是在同一村庄，户与户之间的收入也各不一样，单一的社会保障体系很难照顾到各方面的要求。在农村建立社会保障体系，必须改变以往“政出多门”的现象。各项保障项目都设立一个统一管理的机构，统一指挥，统一领导，让保障有统一文件，有统一的人员，把事情落在实处，确实让农民感受到社会保障的益处。

（六）坚持国家政策指引，农民自我保障为主，集体补助为辅的保障原则

社会保障也有度的问题，社会保障若过于浓厚，农民从社会保障中得到的好处越多，他们就会减少劳动供给，产生一种惰性心理，只等着社会的补助，而自己不去劳动，导致社会和经济效率的损失，国家财政负担过重。所以社会保障的实施过程中一定要设法引导农民产生自我保障的意识，帮助他们实现自我保障，把集体保障作为辅助方面。务必要处理好“养穷人”与“养懒人”之间的关系。因此，农村的社会保障制度必须要制订一个适度的保障标准，即社会保障的均衡点。在这一点上，既能够使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同时又不会丧失寻找新工作机会的动力。

参考文献

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关健词：医院经济管理改革 卫生资源利用效率 服务模式

中图分类号：F243

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）09-117-02

医疗服务市场在我国是客观存在的，医疗服务作为一种特殊的商品，劳务服务的性质决定了它必须具备在商品流通中应有的要素。医院的经济管理面对的是各个医疗机构之间激烈的竞争，要在市场经济的大环境中谋求生存和发展，则需要大胆地借鉴、吸收和运用企业经营管理的一些理念，将其转化为适合医院发展的医院经营管理模式，不仅要注重内部管理，更要转向为市场的经济管理。

一、医院经济管理的涵义

医院经济管理是指医院按照医疗科学和现代经济规律的要求，运用货币价值形式和经济经营手段，对医院全部的业务活动，即医疗服务中所有的生产、交换、分配和消费的全过程，进行有计划、有组织、有指挥的调节和监督，合理地筹措和使用医院人力、物力、财力等资源，力求尽可能减少经营活动中的耗费，取得更大的社会效益和经济效益。医院经济管理涵盖的学科也非常广泛，对医院的管理者也提出了更高的要求，更为重要的是：能否灵活地运用市场经营的理念来经营医院、经营科室。医院经济管理是以市场为平台的，经营也必然是要遵循市场的规律运作。随着医疗体制改革的逐渐深入，对于医院的经济管理工作也赋予了新的涵义。

二、推行医院管理者职业化

面对21世纪知识经济的挑战，医院面临越来越多的内部和外部环境压力，医疗市场的竞争日益激烈，医院管理者职业化已成为一种势在必行的趋势。时展对管理者在概念、技术、协作、政策、商业、控制等科学管理的综合能力提出了越来越高的特殊要求。国外医院院长是职业化的管理者，在国外称为CEO。他们应具备卫生管理硕士(MHA)或工商管理硕士(MBA)学位，其中只有10%的人有医学背景。当他们走上管理工作岗位，就开始从事专职管理工作，不再参与临床医疗工作，他们的全部精力均放在医院的战略管理和发展上面了。而中国医院绝大部分的院长都是医学方面的专家，他们的选拔来源主要是集中在临床医疗方面的专业人士，且在学术上具有很高的权威性和影响力。我国大多数的院长都需要管理、业务一把抓，既得负责医院的管理工作，又要领导医疗业务工作，在从事医院管理工作的同时，还要拿出一部分的时间(有的是大部分时间)从事临床专业发展，不能全身心投入管理工作。他们有丰富的临床实践经验和高深的医学知识，但大多数没有经过系统的医院管理培训，缺乏医院管理的专业理论知识和技能。主要是凭借着经验和后期的零星学习进行管理，很难从医院管理经营的宏观角度考虑，决策上有很大程度上取决于自身的经验，日常管理工作中很少运用确切的实际数据支持和先进的管理理论进行指导，这显然已经不能适应现代医院管理要求。

三、应对医保给医院带来的机遇性挑战的策略

随着现代经济的改革和发展，医疗保障制度也在逐步深入，从2000年全国实行的医疗保障制度开始，经过十几年的发展，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多地占据医院收入来源的份额。医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求之间寻求平衡的支点，这是医院改革成败的关键。充分履行医院监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转。中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”的特点，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗所面临的严重问题。提高医疗服务质量的同时降低医疗成本和控制医疗费用，防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡。确立培训机制，落实医保政策。对临床医、护人员进行医保政策的培训，使他们在临床实际工作中能客观掌握政策、严格执行医保规定、合理控制费用，从而杜绝或减少违反医保政策的现象发生。借助信息化管理，实行实时监控。利用信息资源对医保患者发生费用、用药情况进行实时监控做到实时提醒。确立新的奖惩机制，完善规章制度。结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例。要使医保制度有效发挥其应有的经济效益，必须将医保制度作为一项系统的工程来管理。应遵循其客观规律的要求，循序渐进、统筹城乡、合理规划，力求达到完善和体现社会稳定、社会和谐的宏观目标。