医疗保障和医疗保险的区别范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障和医疗保险的区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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城乡分割，制度衔接困难。随着我国社会经济发展速度的提升，以及经济发展模式的转变，在现代社会城乡之间、城市人口与农村人口之间的界限已经相当模糊，而城乡居民医疗保障制度的二元化，明显与现存的城乡经济发展现状不符。这种医疗保障制度与社会发展现状的不符带来了一系列的社会问题，其中包括农民工异地医疗保险问题，城乡医疗保险之间的转化问题等。这些问题的存在不仅阻碍了城乡居民医疗保障制度的水平提高，甚至已经开始展现出对社会经济发展的负面作用。

二、统筹我国城乡居民医疗保险的对策建议

1.加大政府财政投入，完善保障立法

城乡医疗保险制度作为一种社会利制度，其本身的发展需要政府强力机构的介入，以社会财富的再分配形式，为城乡居民医疗保险活动提供资金支持。所以政府加大投入是实现城乡居民医疗保障制度发展的主要推动因素，是必然要完善、提高的，具体而言国家应该加大资金的补助力度，补齐城乡医疗保障的资金缺口，同时应该合理分配城乡之间的补助资金分配，保证城乡医疗保险的公平。同时在城乡医疗保险制度完善以后，为了保障医疗保险制度的有效贯彻实行，应该完善相应的法律体系，为医疗保障制度建立法律保障和执行标准。

2.统一管理机构，提高经办能力

在当前我国城乡经济融合性逐渐提高的实际情况下，鉴于城镇居民医疗保险与新农合在筹资、补偿、定点医疗机构管理方向的相似性，应该将两家医疗服务管理机构合并，在其基础上形成统筹城乡医疗保障制度统一管理体系。站在我国医疗保障制度的整体角度，实现医疗保障的统一筹款、统一补偿、统一医疗服务，管理机构的统一不仅能够极大降低医疗保障的成本，而且能够最大限度地提升医疗保障机构的经办能力，为城乡居民提供更加优质、高效的医疗保障服务。

3.实现城乡衔接，设置多层次医疗保障制度

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农民工医疗保险同工伤保险和养老补贴等其他社会保险险种捆绑推出，为农民工建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，例如2011年7月1日前的上海和2011年4月1日前的成都。第四类，城镇模式。这类模式的城市并没有单独的农民工医疗保险制度，而是将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险制度中，2011年7月1日以后的上海和2011年4月1日以后的成都即属于这种模式。

模式分析

农村模式在农村模式的城市里，既不提供专项农民工医疗保障制度，城镇职工基本医疗保险也不对农民工开放，农民工所能享受的基本医疗保险只能是其户籍所在地的新型农村合作医疗（以下简称新农合）。这一制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取的是个人缴费、集体扶持和政府资助的筹集资金方式。新农合从2003年其在全国部分县（市）试点，到2010年已逐步实现全国农村居民的基本覆盖。这对于我国农村基本医疗保险制度的发展是一个不小的成就。但是对于在城市工作和生活的农民工而言，新农合无论在医疗保险参保、缴费以及报销方面都不适宜。参保方式。参加新农合的居民必须到自己的户口所在地办理参保手续，要求整户参保。而农民工医疗保险制度中另三种模式的参保都主要由用人单位按隶属关系到市或区社保经办机构集体办理。缴费。新农合的缴费标准各地不同，由当地根据农民收入情况合理确定，原则上农民个人每年每人不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。另外，除了鼓励有条件的乡镇企业、集体经济组织对本地的新农合给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合的农民提供不低于人均10元的资助。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新农民的农民提供人均10元的补助金。而农民工医疗保障制度的其他模式的缴费水平即筹资水平相对新农合高很多，原因在于其缴费水平是参照城镇医疗消费水平及农民工或者城镇职工的平均收入水平而决定的。并且，缴费责任主要在用人单位，个人不缴或者缴费责任小，缴费方式为按月缴纳。医疗费用报销。新农合的主要服务对象是农村地区的农村居民，主要为农村居民在县（市）、乡（镇）、村定点医疗机构的就医提供保障。而农民工医疗保险制度其他模式，其服务对象主要是在城镇工作生活的农民工，主要为农民工在城镇定点医疗机构的就医提供保障。差异模式属于差异模式的农民工医疗保险制度，不同于新农合同时也区别于城镇职工基本医疗保险，并且作为一个专项制度在城市中推出。北京和深圳的农民工医疗保险即是属于这种模式，但是两个城市也存在区别，其区别主要在于北京的城镇职工基本医疗保险制度对于农民工不开放，而深圳的城镇基本医疗保险制度对于农民工是开放的，农民工可在深圳市的基本医疗保险体系内做出选择。下面简单介绍北京和深圳两地农民工医疗保险制度的特点和现状。北京：保大病、保当期、统筹保险基金细分为二。北京从2004年开始实施《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，呈现三大特点：一是保大病，“大病”的界定是统筹基金支付的住院费用以及门诊的三种特殊病种。农民工在患大病方面和城镇职工享受的待遇基本相同，但不享受一般门诊费用报销。二是保当期，指仅提供农民工在北京打工期间的医疗保障，一旦农民工离开北京或者与用人单位解除劳动关系以及退休之后均不纳入管理范围。三是将统筹保险基金分为基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金两部分。深圳：同时提供门诊和住院医疗报销、政策开放。2005年3月，深圳建立外来务工人员合作医疗制度。2008年3月1日，开始执行《深圳市社会医疗保险办法》，农民工医疗保险得到进一步完善。深圳市实行的是多层次的社会医疗保险制度，政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。其中，基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。农民工参加基本医疗保险时可在前三项中做出选择，即城镇基本医疗保险制度对农民工是开放的。从内容上来说，深圳农民工医疗保险同时提供门诊和住院医疗报销，外来农民工到医院看病时可以按照一定比例报销门诊或住院的医疗费用。这种制度安排可为农民工提供更加全面的医疗保障，并且便于与城镇职工基本医疗保险制度接轨。值得一提的是，深圳农民工医疗保险办法还对参保人因工外出或出差所发生的急诊抢救住院费用以及因病情需要转诊到市内或市外医院所发生的医疗费用提供报销。此外，从2009年7月1日起，深圳市的农民工医疗保险参保人转诊到广州定点医院住院不用再自行垫付现金可实施刷卡记账，这标志着深圳市农民工医疗保险向着切实解决农民工看病难的改革之路上又迈进一步。综合模式综合模式同差异模式一样，在城市内部针对农民工也有专门的医疗保险；不同的是，综合模式建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，其代表城市为2011年7月1日以前的上海。上海（2011年7月1日前）：率先建立外来从业人员综合保险。2002年7月，上海市出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，正式将农民工住院医疗报销和工伤保险、老年补贴三项社会保险项目捆绑推出。于2004年8月对该办法进行修改，并于2005年4月起上海市为进一步完善外来从业人员综合保险，推出了“日常医药费补贴”项目。可以说上海是最早提供农民工医疗保险的城市之一，并且是外来从业人员综合保险的首推及经验城市。2011年7月1日以前，参加综合保险的外来农民工在上海享受住院医疗报销、日常医药费补贴、工伤保险以及老年补贴四项待遇。用人单位投保后，一旦外来农民工发生工伤或因病住院时，就能得到相应的保险待遇；而日常医药费补贴项目，则保证了农民工可持药费补贴卡在全市400多家药房购药。城镇模式所谓城镇模式即是说，在城市内部没有专项农民工医疗保险制度，农民工直接参加当地的城镇职工基本医疗保险。上海市曾经是农民工综合保险的领军城市，但是从今年7月1日起其外来从业人员综合保险并轨入城镇职工基本医疗保险，上海市农民工医疗保险转变为城镇模式。但是，作为城镇模式的上海农民工医疗保险并不是简单地等同于城镇职工基本医疗保险，而是根据农民工的特点灵活地进行了安排。上海（2011年7月1日后）：综合保险并轨城镇职工基本医疗保险，五年过渡期。上海并不是生硬地直接把从前的综合保险制度并轨入城镇职工基本医疗保险，而是设定了一个五年过渡期（2011—2014年）。在这段过渡期内，尽管在同一个基本医疗保险制度内，但对农民工和城镇在职职工的制度安排仍有区别，主要体现在缴费义务的安排上（表略）。而在医疗保险待遇方面则区别不大，参保农民工除了暂不不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇以外，同本地参保职工一样，拥有门诊专用的个人医疗账户，并享受相同的住院和急诊观察室医疗待遇。另外，为了保障农民工的参保公平，新办法还规定，农民工经与用人单位协商一致，可以按上海城镇职工缴费规定参保缴费（14%），并享受相应的医保待遇。

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论文摘要：近几年来，城镇非就业人员“失保”成为我国实现“全民医保”的瓶颈。为解决这一问题，我国在2007年启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。在人口大规模流动的情况下，解决这一问题的关键是:当前任何社会保障制度的设计都不应受城乡身份的限制，而应保持一种开放的体系，赋予社会保障主体自由选择的权利，为早日实现“全民医保”提供基础条件。

一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈

    据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。

近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。

在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。

城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。

    二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件

    多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:

    第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。

    第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。

但在城市化进程中，城市规模不断扩大，进城农民工就业越来越稳定，这些青壮年劳动力的家属随其进城生活的情况也越来越多。但其家属没有自主收人，生活水平普遍不高，大部分处于城市边缘弱势群体的地位，特别需要基本的医疗保障。虽然当前我国农村地区新型合作医疗的覆盖率已经相当高，但以地域为中心的特点，使其在短时期内很难实现全国范围的“便携式”保障，异地就医繁复的程序、较低的报销比率以及定点医疗机构的稀少都使得新型农村合作医疗在农村中的进城非就业人员的医疗保障上显得“鞭长莫及”。因此，我们认为，应将农村中的进城非就业人员纳人城镇居民基本医疗保险中进行保障，以真正实现“全民医保”的目标。对于已经以家庭为单位迁人城市定居的农村户籍人口，其与城市居民的区别仅存在于传统的户籍制度之中，理应将其纳人城镇居民基本医疗保险中，不再以新型农村合作医疗进行保障;对于那些游走于城乡边缘的农民群体，应赋予其选择权，使其根据自身利益在两种制度之间进行选择。当然这需要建立相应的社会保障网络管理制度来进行配合，以避免可能发生的重复保障。但这种技术性问题不能成为陈旧保障理念的借口，现实中很多地方依然在强调城镇居民基本医疗保险的“身份性”，对这种顽固的城乡二元思维定式，我们应该进行深刻的反思。

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一是“农民工”一词最早是由社套学家张雨林教授1983年提出，是对在城镇中工作和生活，具有农业户口的外未劳动力的统称，或者是指在城市就业的农村流动人口，尤其指正规就业者。随着工业化、城镇化进程的加快，我国农民工群体的构成成分越来越复杂，郑功成指出农民工至少可以分成三大块：一块是已经市民化的农民工，在城市里面已经工作多年，也有稳定的职业和住所，他们的生活风险和工作风险实际上跟市民没有太大的差别了，他们对社会保障的需求也没有太大的区别。第二块，即还是农民的农民工，就是农闲的时候出来打工，大部分时间在家从事农业生产，他虽然外出务工，但目的不是要变成市民而是迫切需要带点现金回去，让他们参加养老保险等的成本就非常大，会遭到他们的反对。第三块是流动性质的农民工，可能今年在北京，明年在深圳，他们既没有市民化又不是单纯的农民，这类农民工人数特别多。

农民工医疗保险是对农民工弱势群体实施的基本医疗保险，是以强制性和非营利性为主要性质的一项社会保障政策。

二是随着城市化加快，农民工大量涌入城市务工。据统计，1994年中国农民工数量为6000万人，1999年达8200万人，2000年达8840万人，2005年达1.4亿人，而2008年已有2.25亿人。截至2008年底全国有4249万农民工参加城镇基本医疗保险。

二、农民工医疗保险制度面临的问题

(一)医疗保险覆盖面窄，农民工参保率低

农民工参加城镇医疗保险的参保率长期维持在不到20％的水平，下面从几个方面来分析原因：

1、农民工参保意愿不强，维权意识差

大部分农民工由于知识文化程度低、卫生意识淡薄，再加上收入偏低，使他们参保意愿不强，主要有以下几方面的认识误区：第一，许多农民工想法单纯、对眼前的物质利益比较看重、对市场经济的风险认识不够是农民工的参保缴费意识较弱的主要原因之一；第二，特别是绝大多大多数青壮年认为得病几率小，没有必要参加农民工医疗保险，除非有的迫切参加医疗保险是处于逆向选择的考虑；第三，以家庭保障为主要形式的农民工群体，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策。

2、政府与企业方面

特别是有的地方政府认为，国家财力不足，无力承担农民工的社会医疗保障。同时认为，搞农民工社会医疗保险必然增加企业的人工成本，进而增加投资者开支，在各地社会保险全面征缴不平衡的情况下，担心会影响本地区的投资环境，削弱本地招商引资的吸引力。因此，对农民工社会医疗保障普遍不重视，甚至阻止其建立。

其次的障碍来自企业。据专家侧算，如果完全建立和城镇职工一样的社会医疗保险制度，企业由此每年要为每个工人多支付3000余元，在现有的成本基础上增加30-40％，企业担心成本增加会降低竞争能力。因此，用人单位不愿意为农民工缴纳保费。

3、制度政策方面

由于二元经济的存在，我国的社会保障体系呈现出明显的二元特征，再加上城乡户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大障碍。很大一部分农民工因流动性强，制度政策衔接性不好，在异地生病得不到及时的回报，因此导致他们不愿参加医疗保障。

(二)与现行的城镇医疗、农村新型合作医疗的水平衔接困难，且农民工医疗救助制度不完善

农民工是处于农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险保障范围之间的特殊群体，要顾及到医疗保障系统的整体平衡，包括与农村新型合作医疗的水平衔接和城镇职工基本医疗保险水平、城镇居民基本医疗保险试点的衔接。然而由于制度的不完善以至于很多农民工被排除在社会医疗保险制度范围外。

另外，农民工远离家乡，在城镇缺乏生活基础，处于农村和城市的中间地带，处于医疗救助体系的边缘。目前在全国范围内，医疗救助尚在探索和起步的阶段，主要是各级政府为城乡低于生活最低保障线以下的困难人群提供医疗救助，没有形成系统的农民工救助制度。

三、完善农民工医疗保险制度模式对策建议

(一)深化户籍改革制度，建立农民工弹性医保制度

2009年新医改方案明确指出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。具体根据不同农民工实际情况选择参加医疗保险。

季节性农民工。由于他们只有农闲时才外出打工，平时大部分时间待在农村，这类农民工劳动关系不明确、不稳定。针对这一情况，可以按照低水平、保大病、保当期、雇主缴费的办法参加当地的农民工医疗保险，同时参加新型农村合作医疗制度，或者参加城镇职工医保或居民医保。通过灵活应变的医保制度使农民工都能享受到基本的医疗保障。

中长期务工农民工。他们在某一统筹地区连续工作不少于5年的，有长期稳定劳动关系，可以参加职工医保。待他们离开其工作单位时除了带走个人账户部分，统筹资金也可以按适当的比例给予补偿。因为在一个地方工作5年或更长时间，其本人也对统筹资金做出了贡献。应该得到相应的回报。当他们回到农村生活时，又可以加入新型农村合作医疗，个人账户和新型农村合作医疗相衔接。

已经成为城镇居民一部分的农民工。他们有稳定的收入来源，完全有能力参加城镇医疗保障。具体包括：有工作单位、个体户、灵活就业者。他们根据自己的情况可以参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险。

(二)政府加大投入力度。建立农民工应急救助机制

农民工医疗救助体系是保障农民工医疗保障的最后一道防线，是国家和各级政府的责任，也是实现“人人享有卫生保健”的承诺。

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一、我省城镇居民医疗保障制度试点正稳步推进

2006年8月，省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发[2006]45号文件)下发后，各地把此项工作作为改善民生的一大实事来抓，精心设计方案，认真组织实施。据初步统计，目前全省已有37个设区市本级和县(市)开展了试点工作。其中，杭州、温州、嘉兴、绍兴、台州、丽水市各4个。宁波、金华、衢州市各3个，湖州、舟山市各2个。绍兴、嘉兴市还从市区到所辖县(市)同步开展试点。从工作进度看，大多数试点地区都在进行调查研究、数据测算和方案拟定。进展较快的是湖州、杭州和绍兴市，已进入实质性运作阶段。湖州市参保人数已达2万多人，有230多人已报销医药费：杭州市区的老年居民参保工作从3月下旬开始。参保人数已达6万人；绍兴市区从4月初开始实施，参保人数已达3000多人。综合各地试点情况，主要有四大特点：

一是参保对象，着眼于保障制度全覆盖。各地建立的城镇居民医疗保障(简称“城医保”)制度，其参保目标人群是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的所有城镇居民。主要是三方面人群：城镇老年居民、未成年人和城镇其他非从业人员。但杭州市区将城镇劳动年龄段的人员都纳入基本医疗保险的覆盖范围，因此仅包含前两个群体。当然，不同试点地区的具体政策表述不同。比如，衢州市区将拟参保对象确定为老年人、未成年人和劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

二是保障模式，选择有分有合的实现形式。各地基本上采取单独建立城医保制度的方式。其中，多数地区将城镇几类人群予以合并建制，同一基金运作；而一些参保目标人群数量较大的城市。如杭州、绍兴市区，则采取老年居民和未成年人分别建制的办法。值得关注的是，像嘉兴市区、义乌市等，在建立新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度时，就将未参加基本医疗保险的城镇居民一并纳入该制度，嘉兴市区建立了城乡居民合作医疗保险制度。义乌市建立了城乡居民大病医疗保险制度。

三是筹资标准，兼顾居民与财政承受能力。各地都在测算近年来不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用等数据的基础上。按照区域经济发展和地方财力状况，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以此确定不同人群的筹资水平，并采取个人出资为主、政府补助为辅的办法。比如。杭州市区老年居民的筹资标准是每人每年450元，其中个人缴费300元、政府补贴150元：少年儿童的筹资标准是每人每年100元，其中个人缴费65元、政府补贴35元。湖州市区成年居民的筹资标准是每人每年300元，其中个人缴费200元；未成年人和18周岁以上的全日制在校学生的筹资标准是每人每年200元，其中个人缴费100元、政府补贴100元。

四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鉴于城镇参保人群构成的实际。各地按照以收定支、收支平衡的原则，设定的保障待遇水平都是低于城镇职工基本医疗保险，高于新农合。(1)起付标准：杭州市区为三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及其他医疗机构300元：绍兴市区分别为1000元、700元和500元；诸暨市分别为1200元、1000元和800元；湖州市区为市内医院1500元、市外医院200元：常山县统一规定为500元。(2)报销比例：绍兴市规定城镇成年居民起付线至1万元为50％，1万～5万元为45％，5万～8万元为55％，最高支付限额8万元；湖州市区规定起付线至1万元为40％，1万。3万元为50％，3万元以上为60％。最高支付限额3万元：诸暨市规定起付线至3万元为45％，3万～5万元为50％，5万～7万元为55％，最高支付限额7万元。

从总体来看。我省城镇居民医疗保障制度建设处于试点探路阶段，并在稳步推进中取得积极的成效，得到了广大人民群众的欢迎。经过上下共同努力，年初省人代会确定的目标也是能够顺利实现的。

二、当前值得关注的若干问题

通过调研座谈，我们感到这项试点工作在实践中也遇到一些困难和问题。特别是从制度设计的角度，面临四大问题：

1　从参保目标人群的规模看，与保险“大数法则”的要求尚有距离。由于城镇居民中的就业人群已参加基本医疗保险，特别到县市一级，城医保的覆盖人数并不大。像江山市、常山县，符合参保条件的城镇居民分别只有6万和2.3万人，云和县更少，城镇居民仅1.9万人，无医疗保障的城镇居民仅8300多人，而且通过就业扶持和基本医保扩面，今后参加该保障的老年居民数也在萎缩。另一方面，老年人和学龄前儿童都是易患病的人群。因此，作为一个独立保险体系的目标人群，城医保相对于基本医疗保险和新农合制度，都存在着明显的先天不足。

2　从居民参保意愿的差异性看，起步阶段基金的赤字风险较大。虽然各地都按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇，但要实现基金收支平衡，前提是有预期的参保面。城镇居民医疗保障强调自愿参保，可以想见，最有积极性、最先参加保险的，往往是最易患病、医疗开支较多的人员；而那些身体状况较好的人员，其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。特别是政策实施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。

3　从与新农合比较看，城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城医保的待遇定位要高于新农合，但由于该参保人群总量、结构的特点，待遇提高1个百分点。缴费相应要提高更多。比如，绍兴市区新农合的个人缴费标准为35元，总体报销比例为45％，最高支付限额为4.4万元：而城医保的老年人和其他成年人的个人缴费标准分别为200元和300元。总体报销比例为50％，最高支付限额为8万元。常山县新农合的个人缴费标准为20元，分段报销比例为30％～55％，最高支付限额为3万元：而城医保的成年人个人缴费标准为150元。分段报销比例为35％～60％，最高支付限额为8万元。同时，新农合还能享受一定比例的门诊报销以及两年一次免

费体检。由于老百姓参保一般有“赚回”心理，光从直觉看，缴钱比农民多了好几倍，待遇仅仅提高5个百分点，似乎参加新农合更合算。

4　从中小学生的参保现状看，商业保险对城医保制度的制约不可低估。中小学生是城镇居民中一个较大的群体，这部分人发病率低。对于改善城医保的参保人员结构具有积极作用。但是，由于前些年各地中小学普遍已参加商业医疗保险，而且运作情况较好。比如，衢州市区已有80％的中小学生参加了平安保险。中小学生每人每年缴费70元，最高赔付金额达9.6万元，其中意外医疗保险金额6000元，住院医疗保险金额8万元，意外疾病死亡、意外残疾保险金额1万元：意外医疗报销起付线50元，住院医疗报销起付线100元，报销比例85％左右。而各地在设计未成年人参加城医保的政策时。考虑到基金总体平衡的需要(老年人发病率高、平均诊疗费用高)。缴费标准不可能降得太低。目前衢州市区初步设定的未成年人筹资标准为160元，其中个人80元、政府补贴80元，但待遇水平却不如商业保险。

三、深化城镇医疗保障制度建设的几点建议

在调研中，各地对如何完善试点工作提出了意见和建议。经过综合分析，我们感到有四方面问题亟需探讨。

(一)关于制度模式。基于目前城乡二元结构的客观实际，要实行无差别化的城乡居民医疗保障制度还缺乏基本条件。因此，就城医保进行独立的制度设计，仍然是比较现实的选择。由于在医疗消费心理、就医习惯、生活状况等方面。城镇居民与农村居民存在较大的不同，城医保应有别于新农保。但我们必须充分考虑这一参保目标人群的具体情况。从各地实际出发。允许采取分层次、分类型的制度模式。

一是对人口规模较大的区域中心城市，城医保应独立建制，并根据成年人和未成年人的结构特点，可分设两个基金运作。比如，杭州市区符合参保条件的老年居民约lO万人，未成年人约34万人。有条件分别建立各自的医疗保障制度。尤其是为未成年人“量身定做”医保政策，有利于降低缴费标准，设计至少与中小学生商业保险待遇持平或略高于的制度。

二是对于中小城市和一般县，城医保可以独立建制，成年人和未成年人缴费合并在同一基金运作。我省的中小城市和多数县，未参加基本医疗保险的城镇居民都有一定数量，但不具备将成年人和未成年人分别进行基金运作的人口基数。但对这两个人群，应根据其发病率和平均诊疗费用的实际，设定不同的缴费和待遇政策。在分别设计政策的情况下合并基金运作。能相对符合“大数法则”的运作机理。有利于基金的收支平衡。

三是允许各地特别是欠发达县，在新农合的制度平台上设计城医保体系，但城镇居民缴费标准和待遇水平可适当有所区别，并允许在同一基金运行。目前。嘉兴、义乌两地采取的是这种模式。我们认为是具有探索价值的，主要基于以下考虑：(1)随着城市化的不断推进，城乡发展相互融合，城镇与农村的区域边界、市民与农民的身份界线将越来越模糊；(2)欠发达地区城镇居民数量相对较少，单纯的城医保目标人群规模有限；(3)在同一制度平台上运作，有利于参保群体年龄结构的均衡性，促进基金稳健运行。

(二)关于覆盖人群。各地设计的城医保制度，都将基本医疗保险覆盖范围外的所有城镇居民纳入。但具体到一些特定群体，在操作中政策差异较大，需要进一步研究和明确。

一是被征地农民。此前大多已参加新农合，但考虑其实际具有的城镇居民身份，而且也没有承包地作依托，从政策设计看应纳入城医保。但由于新农合和城医保在缴费与待遇的对应关系上互有所长，是否给予被征地农民制度选择权。各地做法不一。比如绍兴市规定，市区非农户籍的被征地农民可自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保，但不能同时参加。

二是县城中小学农村户籍学生以及外地学生。目前，农村户籍学生都已参加新农合，是否允许其参加城医保。这不是一个简单的制度设计问题。而必须考虑有利于少年儿童成长的因素。同在一个班级念书，有的享受机关单位公费报销。有的参加城医保，有的参加新农合，这种多层次的医保待遇对中小学生心理难免会造成影响。有的地方已注意到这一问题。因此，应允许县城中小学农村户籍学生参加城医保：而对城市中小学中的外地学生，假如未参加户籍所在地医保制度的，也应允许其参加城医保。

三是城镇非正规就业人员。鉴于这部分人员就业岗位不稳定、收入普遍不高，而且无缴费单位作依托，参加职工基本医疗保险的缴费压力较大，应允许其自愿参加城医保。对已经参加职工基本医疗保险的，要鼓励其续保。但不一定硬性限制其转投保。事实上，非正规就业人员只有在缴费难以承受的情况下，才会由基本医疗保险转向城医保的。而城医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线，不应排斥无缴费单位的非正规就业人员。

四是本地户籍的农婚知青。允许这部分人参保，既有利于社会和谐稳定，又不会在面上引发不平衡。比如诸暨市的试行办法提出，允许本地户籍的农婚知青自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保。但不能同时参加。

五是居住一定年限以上的迁入居民。这里有两种做法：一是不予纳入，毕竟开这样一道政策口子。有可能诱致外地人口的过度迁移，给基金平衡造成压力；二是先设门槛，即必须居住满若干年以上，因为这些人即使不再就业(就业即可参加基本医疗保险)，在客观上已不能否认其本地居民的身份。杭州市规定，自2007年1月1日起户籍关系从外地迁入的非农户籍人员，在杭州居住满10年后，可参加老年居民医疗保险。绍兴市规定满5年后。即可参加城医保等。

此外。对大中专学生参加城医保问题。还需要有关部门作专题研究。

(三)关于制度衔接。城镇居民已参加的医疗保障种类较多，正规就业人员参加了职工基本医疗保险，部分未就业人员参加了新型农村合作医疗，中小学生参加了商业医疗保险。有的单位职工家属还有相应的医保福利。因此，做好有关制度衔接是当务之急。

一是与新农合的制度衔接。目前，城医保与新农合的政策平衡，既体现在缴费与待遇的比例关系上。又体现在具体的报销项目上。前者各地已尽可能考虑，但在参保人群结构固化的情况下调整余地较小：后者集中反映在免费体检和门诊报销两方面。鉴于参加新农合的人员和基本医疗保险的企业退休人员，都已享受两年一次的免费体检。建议适时开展参加城医保人员两年一次的免费体检工作。有关经费问题另行

研究。对城医保的门诊报销问题，在应在基金运行进入平稳期后，十分慎重地予以研究。

二是与学生商业保险的制度衔接。有部门的同志在座谈中提出，既然中小学生已普遍参加平安等商业医疗保险，并且待遇水平不比拟出台的城医保制度低，不一定非得将中小学生纳入。综合进行分析，商业医疗保险尚不允许未就学的学龄儿童参保，而且一旦某一学生患大病。据反映往往在下一轮投保时予以拒收。从政策性保险和政府履行职责的角度，各地也必须将中小学生纳入城医保的覆盖范围。但在制订政策时。应当充分考虑与商业保险制度在缴费和待遇上的平衡。人们从政策性保险中得到的实惠，原则上应高于商业保险，否则就可能引发对制度合理性的怀疑。另一方面，商业保险作为补充性的医疗保障项目，与城医保也完全可以共存。但对双重参保的人员，在诊疗费用的报销顺序上，应事先有明确的制度安排。

三是人员调整参保的制度衔接。随着工业化、城市化的发展，也随着未成年人年龄增长后走上工作岗位，部分参加城医保的人员通过就业转而参加职工基本医疗保险。这涉及到缴费年限的计算问题。绍兴市的做法是。这部分人员在补足城医保与基本医疗保险的缴费差额后，其参加城医保的年限可视作基本医疗保险缴费年限。事实上，此类情况也发生在新农合参保人员转而参加职工基本医疗保险，以及新农合与城医保之间的调整参保上，对此有关部门在制度设计时应予以细化。

四是延迟或中断参保的制度衔接。在推进城医保试点过程中，各地都明确了几个月的参保时段。但由于认识不一致等多种因素，部分城镇居民可能在特定的时段内并未缴费参保。而事后又出于现实考虑要求参保。从政策设计来看，这种情况应予以许可，但在待遇享受的时间上可以作适当限制。比如，杭州市在试行办法中明确，未在规定时间内缴费的老年居民。从再次缴费次月起的6个月后享受医疗保险待遇：对未在规定时间内办理参保缴费手续的少年儿童，应当参加下一结算年度的少儿医疗保险，并从下一结算年度首月起的6个月后享受保险待遇。

(四)关于组织实施。城医保制度的起步虽然遇到一些困难和问题，但这项工作的基本方向是明确而坚定的。我们调研感受到的问题。总体上都是实践中可调控、可规避的，关键在于工作质量和水平。围绕组织实施的层面，各地需要关注和落实以下问题：

一是经办机构。目前。城镇职工基本医疗保险和城医保的经办机构隶属于劳动保障部门，新农合的经办机构隶属于卫生部门。这有利于调动多个部门的积极性，充分发挥各地社会保障工作平台、乡镇社区医疗卫生网络的作用。但不容回避，管理的条条分割，也不利于医疗保障制度的统筹平衡。考虑到宏观体制和现实基础。主管部门、经办机构的总体格局可维持不变，但劳动保障、卫生、财政等部门必须切实加强沟通，特别是在制度设计时进一步注重衔接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面叠加。而从更长远来看。有条件的地方还可探索由商业保险机构承担经办事务的途径。

二是工作载体。从各地试点情况看，城镇成年居民和未入学入托的少年儿童，以社区劳动保障服务机构作为登记和缴费的工作载体较为合适，也无争议。矛盾较突出的是中小学生，从工作效果看，应以所在学校组织为宜；但有关部门前阶段明确规定中小学校一律取消代办项目，所以地方在部署上遇到一些障碍。考虑到城医保的性质，与一般代办项目应有所区别，为此建议明确允许各类学校(含幼儿园)代办城医保登记和缴费事宜。

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强有力的政策扶持1984年开始执行的Medicare制度很大程度上打击了私人健康保险业的发展，因此，为了扶持私人健康保险以平衡Medicare和私人健康保险间的关系，澳大利亚政府自1996年开始分三阶段推出极具针对性和有力的扶持政策(表1)。［5］第一阶段扶持政策推出后，由于1996年《私人健康保险法案》中财政补贴力度较小，设置的条件和限定范围较多，而《医疗税修正法案》针对的高收入人群原本购买私人健康保险的比例就非常高，因此该阶段法案并未对私人健康保险市场份额的扩大起到太大推动作用。所以，为了进一步推动私人健康保险业发展，第二阶段的扶持政策增强了对健康保险的补贴力度，取消了对补贴人群的收入限制，增加了65岁以上人群的保费补贴比例，并起到初步推动作用，私人健康保险参保率也从1997年的29．7%上升到1999年的31．1%，但与政府预期目标仍有较大差距。2000年推出的第三阶段终身医疗保险制度的扶持政策，则极大地推动了私人健康保险覆盖率的增长，2001年的参保率高达45%。终身医疗保险制度鼓励消费者尽早参保，以31岁为界限，31岁之前以较低的保费参加私人健康保险，享受较大优惠;31岁之后每延迟一年参保，则需额外支付2%的保费。此外，政府还推出了多项鼓励政策，以丰富和完善私人健康保险产品结构，极大地带动了整个行业的发展。

德国

德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成，月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。［3］德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路，2007年德国商业健康保险覆盖率达到27．97%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为10．4%，费用补充型商业健康保险覆盖率为17．5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下，创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作，并积极参与政府医疗保障项目，为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国，保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营，即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险，反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别，前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算，因此，专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等，并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司，建立起独特的医疗健康网络，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。［6］而在拓宽健康保险产业链方面，慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung，DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略，以不断整合健康管理和医疗服务资源，其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。［7］此外，德国商业健康保险业非常重视精算人才培养，这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前，德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250～300名数学家，主要为40多家专业健康保险公司提供服务，包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发，满足不同群体需求以提升公司竞争力，其中，既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品，也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。［9］替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务，这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供，主要定位于中高收入人群，类似于高端商业健康保险。

美国

美国商业健康保险市场非常发达，其经营主体众多、保险产品品种繁多，趋向于由专业健康保险公司经营，其2007年商业健康保险覆盖率达到65．5%，其中，基本型商业健康保险覆盖率为57．9%，费用补充型商业健康保险覆盖率为7．6%。［3］管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化，但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此，为了控制医疗费用上涨并降低风险，美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨，美国政府于1973年通过了健康维护组织法案，允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理，开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合，保险公司不仅负责费用的收取和赔付，而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization，PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation，EPO)、服务点计划(PointofService，POS)组成，其中以HMO为主体。［10］与传统商业健康保险模式相比，管理式医疗保险模式能主动控制风险，有效降低医疗费用，提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下，保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理，来控制医疗服务质量和费用，并可以执行对重大医疗方案的审查，因此，保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防，即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康，达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋，开发了一系列标准化的医疗服务方案，根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中，通过家庭医师转诊推荐制，对居民更好地进行健康管理，并遏制过度需求，控制费用增长。研究表明，纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩，HMO可以比传统商业健康保险组织低14．7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务，而PPO则能以低6．1%的成本来提供。

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【关键词】管理型医疗保险;医科院校;医疗保险;教学改革

管理型医疗保险(Managed Care)是一类把医疗服务的筹资和与提供结合起来的医疗保险系统。管理型医疗保险最有代表性的是美国的健康维持组织(HMOs),优先服务提供者组织(PPOs)和专有提供者组织(EPOs)等。在美国,即使这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但管理型医疗保险在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。而英国建立的国民健康体系(NHS),通过国民保险制度将管理型医疗推广到全体国民。虽然在资金和效率方面也受到不少诟病,但不可否认其作为基本医疗保障的作用。

无论从节约资源的经济效益还是从提升公众健康的社会效益来看,管理型医疗保险都是的市场经济发展到一定阶段的必然要求。管理型医疗保险本身就是市场经济较为发达的西方国家“医改”的成果。随着市场经济的发展和体制改革的不断深化,我国的医疗保障体系也处于变革中,相对落后的保障制度和相对超前的保障需求之间的矛盾日益激化。因此,我国未来的医疗保障制度,不会是其他国家医保模式的模仿,但必定是管理型医疗保险的理念在中国实际情境下的发挥。

相应地,高校的医疗保险专业作为面向这一领域培养专业人才的机构,应充分预见并适应这个趋势。

一、管理型医疗保险的理念、特点和优势

管理型医疗保险,是一种预付费的医疗保障模式,与传统的费用报销、直接支付补贴或指定专人服务的医疗保障模式相区别。管理型医疗保险向人们提供更为开放和灵活的医疗保障服务,同时致力于通过健康教育、健康监测、健康管理来预防疾病,减少疾病的发生,进而减少医药费用支出。所以,它包含了两重理念:首先,它要通过事先筹资以维持组织的存在,在医生、患者和第三方支付之间形成相对稳定的合作关系;其次,合作不是一成不变的,而是在定期的重新选择中延续下去,从而激励整个组织采用多样化的手段来控制服务成本、提高服务质量。

管理型医疗保险在运作中的特点,也成为它的优势所在。

(1)管理型医疗保险充分地介入了保健和医疗服务的过程。传统的报销审核,是一种事后监督,保方不掌握全面信息容易被蒙蔽,而且就已经发生的费用也容易引起与医、患方的矛盾。与报销型的医疗保险相比,管理型医疗保险是在事前、事中就确定支付范围和支付水平,整个服务过程都处于保方的管理和控制中。保方激励医患双方采取合理的行为,能够从源头控制医疗成本,取得显著降低医疗费用的效果。与支付型的医疗保险相比,管理型医疗保险更能在病种上承担广泛的医疗保障作用。

(2)管理型医疗保险提供的是开放而灵活的服务。传统的提供服务的保障方式下,被保障的医患双方是固定不变的服务关系,不利于市场经济条件下被保障人群的自由流动。而且供需关系一旦封闭,就容易造成供方的激励不足和效率低下,进一步引起医疗资源的争夺和不公平分配。管理型医疗保险在筹资环节或服务环节赋予被保障方选择的权利,对保方或供方形成优化服务的压力。

因此,管理型医疗保险与传统的保障模式相比,需要更为专业的人员在医疗服务的供需之间承担往来资金和信息沟通的桥梁。管理型医疗保险的优势,要通过理解这一理念并具备相关知识和技能的专业人员来实现。

二、现有医疗保险专业在培养目标和课程设置上的差距

在我国医疗保障制度的改革、医院产权制度的改革和高等教育改革的大背景下,很多医科院校利用本校的医学教育资源开设了公共事业管理专业,其中医疗保险是一个很重要的专业方向。作为医学与保险学的交叉衍生专业,它的培养目标是具备医疗保险专业领域的相关自然科学和社会科学知识的复合型人才。而在课程设置上,都体现出医学和保险学两个学科的混合。但是,这些医疗保险专业设置,并不能满足管理型医疗保险对人才的要求。以我院为例,主要存在两个方面的差距:

1.培养目标含混不清

现有医科院校所开设的医疗保险专业,主要是以培养医疗保险方向的管理人才为目标的,大多数学校和我院一样,设立的是四年制本科专业,授予管理学学士学位(仅有安徽医科大学设立的是五年制本科专业,授医学学士学位)。这些专业对所培养毕业生的市场定位和职业角色并不明确。将要成为管理人才的学生,未来要管理的对象是不明确的,在校期间只是广泛的涉猎医学、经济学、保险学等基础理论及相关社会实践。这样的培养目标只能适应介入医疗过程不深的保障模式:学生经过这些知识的积累后可以担任一定的事务性工作,在具体的商业保险机构或社会保障部门接受不同的岗位培训。而对于管理型医疗保险所需要的人才,则需要非常明确的职业目标――是要参与一种特殊的医疗服务(“managed care”的核心词汇是“care”而不是“managed”),就是能够面向医疗机构对医疗过程实施控制,或者面向被保险人对其健康状况实施干预。这方面的人才培养应该是医科院校开设的医疗保险专业来,也是优势所在。如果不能突出这个优势就会混同于其它的保险或管理专业。而医科教育耗时长、成本高,依托医科院校的教育背景反而成为这些专业在管理人才培养上的劣势。

2.课程设置缺乏重点

医疗保险专业的“复合性”体现在要将医学和保险学两个完全独立课程体系的课程结合起来。在仅有的本科培养年限中,既要安排医学专业课程,又要安排保险学课程,课程数量偏多,两个专业的课程在课时上的矛盾颇多。特别是医科院校的教学管理部门本身对保险学课程体系不熟悉,在引进课程时多有向综合性院校的保险专业借鉴的部分,无法对课程进行精化和优化;而对医学课程因为比较熟悉而容易进行压缩与合并。以我院为例,为了精简课程在2004年和2008年两次对课程设置进行调整,保险学专业的课程比例始终较高,超过医学课程和公共基础课程占第一位。而医学课程门数和学时数都有所下降,还取消了医疗机构集中实习的安排。经过这样的调整,医疗保险专业的学生对医疗过程越来越不了解,而且也缺乏进一步学习积累的能力。管理型医疗保险对人才的要求,学生首先要了解和熟悉医疗过程中通行的做法。学生在校期间不可能完全具备这样的要求,但是学校的课程设置必须使之具备到实践中再学习的前提条件。一个完整的、与临床医学学生同等份量的课程体系,才能保证毕业生能够担任第一线的实践任务,学生才有机会积累实践经验。而现有的混合式的课程设置不能为毕业生提供这样的条件。

三、医疗保险专业教学改革的设想

为了更好地培养人才,也为了推动整个医疗保障事业的繁荣和学科的发展,医疗保险专业应适时地转变,拉开与一般的保险专业的差异。

1.学制和培养目标的转变

医科院校的人文社科类的教学和科研力量通常是比较薄弱的,而且作为新的专业学生还缺乏高层次学历深造的机会。再加上医疗保险专业经过十多年的发展,该专业人员奇缺的现象已经有所缓解。医疗保险专业的毕业生直接获得高起点的管理岗位的可能性大大减少。因此,医科院校的保险专业对人才的培养目标应该定位为在基层提供管理型医疗保障服务的人员。而在技术能力的培养方面正是医科院校的长项。根据教育部《普通高等学校本科专业目录》所载公共事业管理专业可授管理学、教育学、文学或医学学士学位。因此培养具有医学学士的五年制的医疗保险专业人才,从高校能力和国家政策两方面来看都是可行的。

使医疗保险专业的学生掌握一定的医疗实践技能,不仅使毕业生面向医疗市场的就业面更广,能够适应管理型医疗保险的发展现状,而且经过实践经验的积累,其中的一部分人更容易成长为优秀的管理人才。

2.课程设置的转变

因为要围绕培养目标,为学生完整地设置一系列的医学课程和见习实习安排,医疗保险专业的课程设置仍然是一个难题。医学课程的主体地位要占用大部分的课时,在剩下有限的学时内体现医疗保险专业教学的特色,是不容易做到的。在国外,例如管理型医疗保险的发源地美国,这一点是不成问题的,因为医科院校的学生本身就是接受双重本科教育的,医科学生都能具备很好的人文素养。在我国必须将两者融为一体,那么就要对管理类和保险类课程进行合并以压缩学时:在每一门课程都由原来的若干个相关的课程组合而成,向学生介绍这些课程中最基本的的理论知识和现况概貌。一方面让学生接受社会科学理论的熏陶,有助于他们领会管理型医疗保险的理念;另一方面也作为学生的知识索引的储备,有助于在需要时进一步学习。

在这些高度精品化的课程之外,还可以通过双学位、第二学位等方式加强学生的交叉学科的知识背景。另外,还可以积极引进国外的相关证书培训,例如美国健康保险协会(AHIP,前身为HIAA)的医疗保险论证考试。作为美国健康医疗保险最重要的行业组织,该协会规定人员培训的核心课程,对中国培养相关领域的专业人员有着极大的借鉴意义。

总之,未来医疗保险的发展重点将不以风险转移为要,而是以风险的管控为主,这是医疗保险专业培养人才所要紧扣的市场脉搏。

参考文献

[1]付昕,袁杰,陈庆梅.医学院校保险专业课程体系构建研究[J].中国高等医学教育,2007,5:66-68.

[2]曹乾,张晓,翟成凯.我国医疗保险人才培养模式缺陷与改进路径[J].中国高等医学教育,2005,2:10-13.

[3]刘海兰.论我国医疗保险人才培养存在的问题[J].科技资讯,2008,20:221.

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一、阻碍新农合与城镇居民医保整合管理的因素 

（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计 

我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。 

（二）管理体制分化增加衔接难度 

为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。 

（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度 

由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。 

二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式 

新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。 

（一）农村务农人员的整合 

对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。 

（二）被征用土地农民的医保衔接 

随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。 

（三）城镇居民的医保制度整合 

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俗话说，人吃五谷杂粮，没有不生病的。人们得了头疼脑热这样的小病还好说，一旦得了心脑血管、癌症等重大疾病，就会给病人和家庭带来很大的经济负担。为了避免这样的医疗风险，很多人都选择购买商业医疗保险。

随着国家医疗制度改革的不断深化，商业医疗保险越来越受到人们的青睐。特别是“非典”以后，人们对健康日益重视，商业医疗保险已经成为保险公司的热门险种。以上海市为例，2003年1-9月的商业医疗保险保费收入已达4.71亿元，而2002年全年仅为2.6亿元。调查显示，有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为投保的首选。

虽然人们看到了商业医疗保险的重要性，但面对市场上种类繁多、条款复杂的各类医疗保险产品，很多人不知该如何选择。或受保险人的影响，选择并不适合自己的险种；或和别人一样投保了医疗险，获得的保费却相差很大。这就需要您弄清楚医疗保险中的许多门道，从而进行合理的选择。

与社保的区别

很多人都享有社会医疗保险的保障，因而经常将商业医疗险和社会医保做对比，认为上了社保就有足够保障了。但是，一般社会医疗保险都有一个最低限额和最高限额，是无法支付高额医疗费用的。还有人上了大病统筹，但大病统筹和公费医疗负责的疾病一般不分病种，费用根据有关规定按比例报销，没有额外的赔付。商业医疗险则不同，它只对条款中列明的几种严重疾病负责赔偿，投保人一旦患上其中的疾病，保险公司就要根据诊断书进行赔付。

如果单位有医疗保障，又上了商业医疗保险，就意味你患了大病后，在医疗费报销的同时，还可以额外得到赔偿金。因为多数情况下，生病都会对生活造成影响，如工资的损失等。

商业健康险主要有三大保险方式：以疾病为给付保险金条件的疾病保险，以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险，以及以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。

选择要点

各大保险公司的品种繁多，差别并不大，只是各有侧重。而且保险本身并没有好坏之分，关键在于是否对您适合。在选择保险公司和投保品种时，可以从以下几个方面分析。

保障的范围。一般的医疗保险包括三种基本类型：重大疾病保险、医疗报销型保险、医疗补贴型保险。其中，重大疾病保险侧重于对重大疾病（如癌症等）提供保障；医疗报销型保险主要提供医疗费用的报销；而医疗补贴型保险是为医疗过程中发生的一些住院床位费用、营养费用提供补偿。

除此以外，有些险种还提供满期给付、死亡给付、高残给付等。您要结合自己的身体情况、社会医疗保障情况和个人的需要选择。当然，在保费的负担相当的情况下，保障的范围越广的险种越值得选择。如果您不享受社会医疗保险保障，如从事自由职业等，应考虑投保一些包括门诊、住院等在内的综合医疗保险，另外再辅之以重大疾病、意外伤害医疗和津贴等保险。

年龄的限制。在选择险种时，注意阅读保险公司对投保年龄的限制。一般来说，最低投保年龄是出生后90天至年满16周岁不等；最高投保年龄大致在60－65岁。投保年纪愈轻，保费愈便宜。因此买医疗保险应趁年轻，越早买越合算。

保费的负担。不能让医疗保险的保费开支成为您生活中的沉重负担，如果各种医疗保险提供的保障相近，您应该选择那些负担较轻、缴费的方式灵活的险种。

特殊的条款。有些条款并不是每种医疗保险都有的。例如自动垫付保费、保单贷款、无赔付优待等等。在能够承担保费支出的情况下，您可以挑选那些附加服务较多的险种，为自己提供更加充足的保障。

注意事项

在确定了保险公司和险种以后，还要注意以下几点：

要如实告知。在订立保险合同时，要把自己目前的身体健康状况及既往病史如实向保险公司陈述，以便让保险公司判断是否承保或以什么样的条件承保。否则保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任。

要亲自签字。投保单、健康告知书等投保单证是保险合同的重要组成部分，投保人、被保险人应分别亲自签字，不能由他人代签，即便是家庭成员之间也不要图省事。当被保险人为民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人签字，不得由他人代签。

注意“观察期”条款。商业健康保险一般都在条款中规定有3个月或半年的“观察期”，“观察期”是指保单生效后的一段时期，被保险人在此时期内因疾病所致的医疗费用，保险公司不承担责任。

注意合同中的“犹豫期”。在这段时间内，您有权利向保险公司提出撤销保险合同，如果您退保，保险公司应该无条件退还您所缴纳的全部保费。

注意“免赔额”条款。商业健康保险经常在条款中规定有免赔额，保险公司只对被保险人支出的超过免赔额部分的医疗费用给付补偿。如果你的医疗费用低于免赔额，则不能获得赔偿。

注意“名词释义”条款。重大疾病保险都会在“名词释义”条款中说明重大疾病所指的具体病种及判别标准，条款中没列明的或没达到其定义的重大疾病标准的，保险公司将不会给付保险金。

选两家公司分别投保

很多人都认为，既然是买保险，当然是在同一家买全最方便。一旦出险，需要理赔时也比较方便，很少有人会主动选择两家保险公司分别投保。但选一家与选两家的区别并不只表现在形式上，最大差别是在最终获得的保费上，数额大的可能相差数千元，原因是什么呢？

篇10

日前，《人民日报》刊文称全国80％的地方政府已经取消公费医疗，将公务员医疗费用纳入医保进行统筹管理。面对中央政府加速推进“公务员医疗保障制度(即公费医疗)改革”的压力，包括天津、海南等城市在内的绝大部分地方政府，都选择了财政出资补贴“公务员医疗保障”的“简易方式”，尽管这种方式所带来的成本可观。

“北京方案”规避敏感区

北京市政府相关负责人在北京“两会”上表示，2012年北京市属公务员将统一纳入城镇职工医保体系。同时，北京市社保局的相关负责人还表示，中央在京机关公务员医疗保障的改革工作也将陆续展开，其方向与北京改革的方向一致，即将公务员医疗保障纳入城镇职工医疗保险体系统筹管理。

记者了解到，北京市市属机关公务员纳入城镇医保体系以2012年1月1日作为节点，但截至记者发稿时止，北京市政府相关部门并未对外公布公务员“医改”的具体实施政策和相关办法，至于“与城镇职工医疗保险统筹管理”之后，公务员所享受的医保待遇是否与企事业单位职工完全相同，北京市政府也未有明确说法。“我只能告诉你北京市全部公务员从2012年1月1日起并入职工医保体系，至于有没有其他补贴、补贴由哪个部门支付我还要向具体业务部门咨询，即便有细节和规章，是不是能现在公布还要领导决定。”当记者询问北京市人力资源和社会保障局宣传中心，公务员医保转轨是否有财政补贴问题时，该中心一位工作人员这样回答。根据媒体日前的报道，2010年北京各区县已经率先完成了公务员医保制度的改革，45万公务员被并入职工医保。而从2012年1月1日起，北京市级22万公务员的公费医疗也将全部纳入职工医保。

在此之前，中国内地公务员系统一直游离于“医疗保险”之外，各级政府公务员所享有的是公费医疗待遇。即公务员按照公费医疗相关政策、规定以及目录所产生的医疗费用享受“报销”待遇，所需资金由同级财政按照批准编制和相关标准拨付。在20世纪90年代全面启动医疗改革后，企业单位率先完成改革，全员纳入医保，事业单位改革也随之启动，但公务员纳入医保由于牵涉多方复杂利益，被置于时间表的最后一位。

也正是由于这一原因，政府公务员所享受的医疗保障待遇一直区别于企事业单位职工所享有的医疗保障。自2010年开始，国务院总理在不同场合多次表示，要加速推进事业单位、公务员的医疗保障改革工作，逐步将事业单位和公务员医疗保障纳入医保统筹管理。在这样的背景下，全国各地均启动了相关的改革工作。据《人民日报》报道，至2011年年底，目前内地31个省市中，至少24个已经取消公费医疗，公务员全部加入医疗保险，而其他省份正在逐步取消公费医疗。

北京市虽然已经完成公务员医保制度改革，但是北京还有33万归属中央各级机关的公务人员，他们的医保改革成为北京市公费医疗改革的最后战役。据北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发表示，2013年将正式启动中央各级机关公务员医保改革。届时，公务员医保改革将面临更为复杂的局面。

医疗补助代替公费医疗

“虽然公务员并入医保，但是他们还享有医疗补助，补助的结果和享受公费医疗差不了多少，”一位专家表示，“这种补助在很多省份实行。”记者了解到，从2008年12月起，天津市实行《天津市国家公务员医疗补助办法》，其中第九条规定，享受国家公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的住院医疗费用，在由城镇职工基本医疗保险基金按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用由国家公务员医疗补助统筹基金予以补助，在职人员补助80％，退休人员补助90％，副司局级以上人员补助95％。

类似的情况也发生在海南，《海南省国家公务员医疗补助办法》规定，公务员医疗补助的具体筹资标准为，一般为公务员工资总额的2％。而医疗补助标准则为：住院治疗时，个人年度累计自负超过一定金额的部分(省直单位人员为1000元，市、县的额度由当地政府确定)，补助90％，自负10％；少数适宜门诊治疗的特殊疾病，个人年度自负医疗费超过一定金额的部分(省直单位人员为2000元，市、县的额度由当地政府确定)，补助90％，自负10％。同时还标明，上述规定全年自负医疗费超过5000元的，超过部分补助95％，自负5％。

社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，在医疗保险上给予补助，是用人单位留住好职工、让职工不在不正当途径上动脑筋的一种手段，这种手段不仅政府机关可以采用，其他企业单位也可以采用，当做本单位的一种优惠。“关键是要制度化、要规范和透明。”

制度意义大于现实意义

“公务员医保改革牵扯的费用能有多大?也就是五六百亿吧，整个医改涉及的是多大的盘子，要上万亿，公务员医保改革被媒体炒得沸沸扬扬，但是这并未涉及现在困扰医改的最主要问题。”北京大学政府管理学院教授顾昕这样评价。

北京的公务员中，市属公务员加上中央机关公务员有100万人，那么中国有多少公务员呢?根据国务院发表的2009年白皮书，其中有一个数据显示，截至2009年，全国共有290多万少数民族干部，约占公务员总数的9，6％。据此推算，全国公务员人数达3020，83万。