循证医学实践的目的范文

导语：如何才能写好一篇循证医学实践的目的，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.1研究对象

研究对象为我院2010级本科临床医学专业学生，共16个班，每班学生平均65人。循证医学是临床医学专业的专业基础课，大三开设，此时学生已完成流行病学、医学统计学及文献检索等基础课程的学习，具备学习循证医学的基础。开设时间具体为大三第二学期，开设9周，2学时/周，共18学时。

1.2研究方法

在循证医学教学中对所有学生采用形成性评价，具体包括平时表现评价、作业评价、教学实践活动评价（主要是根据循证医学实践的五步法完成一个循证病案撰写）和学生自我评价。此外，教研室建立了循证医学网络课程，开启循证医学课程资料查阅公用邮箱，创建各授课班级的QQ群，通过多种途径给学生提供网络学习沟通的平台，以便及时反馈，适当调整教学内容和进度。

2结果

2.1平时表现评价

平时表现从以下3方面综合评价。

（1）课堂出勤：随机点名并进行相关章节理论知识提问，并做相应记录；

（2）课堂表现：教师进行课堂观察，主要观察师生互动效果，每次课进行相应记录；

（3）小组学习：分组完成一个主题的循证学习，每名学生参与讨论，最后形成小组学习书面记录。结果显示，学生课堂出勤率接近100%，课堂纪律良好，互动效果良好，各小组学习报告详细、清楚。

2.2作业评价

在学习过程中，教师在讲授完相应理论知识后，给学生布置了3次作业并进行批改。结果所有学生都认真完成了3次作业，约50%的学生作业质量较好。

2.3教学实践活动评价

教学实践活动评价是让学生利用课外时间查找自己感兴趣的病案，提出临床方面的问题，然后针对所提问题查找文献、筛选文献并评价文献质量（主要根据课堂上所学理论知识评价文献，即从文献的真实性、重要性和适应性3方面进行评价），最后分析总结病案，按照格式及要求完成循证病案撰写，装订成册，于学期结束前上交，由授课教师仔细批改，给出相应反馈意见。结果100%的学生在规定时间（4周）内完成，所有学生的案例撰写没有雷同，循证病案撰写过程中体现了循证医学实践的五步法，有50%以上的学生查找的是英文文献，且能根据证据的分类、分级标准筛选文献。

2.4学生自我评价

最后一次理论课结束后给学生发放自我评价调查问卷。该问卷采用序列法（即选择题的所选答案具有不同程度的差异并排序，学生选出适合自己的答案）和自由式（即开放性问答题，学生自由回答）相结合方式，调查学生基本情况、课程认识程度、各章学习效果评价、形成性评价反馈、学习收获、困难或困惑及对教学的建议等。结果100%的学生都认真完成了自我评价调查问卷，并对教学情况进行了反馈。调查结果显示，73%的学生认为循证医学对自己以后的学习、工作很有帮助，25%的学生认为可能会有帮助，2%的学生认为无帮助或不知道。调查结果还显示，对于形成性评价效果，92%的学生认为优秀，7%的学生认为良好，1%的学生认为一般。关于教材，这几年我们已先后换了3版教材，现在2010级临床医学专业学生使用的教材是李幼平教授主编的《循证医学》第2版，我们对授课内容进行了选择及调整。

3讨论

循证医学是21世纪医学实践的新模式，Naylor将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。我国临床学科设置尚需完善，高层次临床工作人员的培养力度尤需加强，建议临床与其他学科协作，提倡循证临床，提高卫生服务质量和病人满意度。从医学教育角度看，循证医学课程有别于传统医学课程，它传播一种理念与技能，通过以问题为基础、自我教育式的学习，使学生成为一名终身自我教育者。学校医学教育为传播循证医学思想提供理论课堂。循证医学课程在我国开设时间不长，到目前为止还有不少医学院校尚未单独开设该课程，只是在流行病学课程中进行简单介绍，关于该课程的教学内容、教学方法和教学评价尚在探索之中。高校教学质量已成为社会各界关注的热点，而教学评价作为评估和提高教学质量的重要手段也受到普遍关注。循证医学教学评价的最终目的是为教师科学衡量和培养学生临床能力提供参考和导向，以进一步提升循证医学教学质量和医学人才培养质量，同时也激励学生依据科学的评价指标改进自己的行为，促进自身临床实践能力的提高。国内外循证医学课程教学评价主要通过小组讨论和问卷调查方式进行，或者采用学生自我评价量表，或者通过理论考试，或者对医学文献评价能力进行考核，或者对循证医学技能进行考核，或者根据循证医学实践的五步法原则制定循证病案评价方案，或者通过立项科研课题质量和数量进行评价。形成性评价是针对传统终结性评价提出的一种适应素质教育发展的评价方式，它能真实反映教学情况和学生成绩，科学评价教学效果、反馈教学质量。平时表现评价是督促学生出勤的一种有效方法，很多学生自我评价中提到，这门课程虽不是专业课，也不是考研课，但是他们没逃过一次课。

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关键词：七叶皂苷钠 基质金属蛋白酶-9 脑梗死

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0020-03

基质金属蛋白酶(MMPs)是分解细胞外基质蛋白酶中最重要的一类，在正常组织中表达量极少。MMP-9是其中一种，可表达于脑皮质、

大学生是一个比较特殊的人群，近年我国大学生的体质逐年下降。据一项数据调查，大学生中75.5%的学生对现有的医疗水平不满意，改善大学生的医疗保健对我国的人才战略有着重要意义，对社会稳定也是非常有意义的。循证医学在近些年发展迅速，尤其在特殊人群的医疗保健方面，成绩显著，本文笔者将讨论循证医学原理在提高大学生医疗保健水平，借助循证医学在其它方面的应用实践，探索在提高大学生医疗保健水平的作用。

1 循证医学简介

循证医学最早是由David Sacket给出比较完整的定义：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验。考虑病人的价值和愿望将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施[1]。狭隘的来说循证医学主要是对临床实践的检验，但现在更为广义的理解循证医学是对一切医疗卫生的循证实践[2]。它可以根据实践的效果随时淘汰那些没有实际效果医疗手段，是医疗更具目的性和更注重实际效果，节省有限的医疗资源和经费。循证医学是在二十世纪末出现的，它的理论体系为人们解决不断增长的医疗费用提供了途径，另外，对提高医护人员的服务质量，有效管理医疗资源都有重要意义。经过三十年的发展，循证医学的理论体系发生了明显的变化[3]。大学生群体庞大，需要的医疗资源和经费不是一个小数，循证医学的发展为解决这个问题提供有效途径[4，5]。

2 循证医学在大学生医疗保健中的具体应用

2.1 根据学生体检情况确定检查项目。临床对疾病的控制或者保健目的，首先必须有一个明确的目标，对患者那一项作为检测目标。根据学生的病例，体检情况，以及可以接受的费用标准，确定检查项目。另外，要根据临床实际情况，对一些医学可以论证并提供资料的项目进行检测。切不可以迎合患者，做出不科学的检测项目。

2.2 制定预防措施。现代医疗保健中，预防疾病是最为重要的一项。大学是人群集中的地方，对于预防群体性医疗事故必须高度重视。临床试验和实际的临床数据可以明显发现现在的“三高”正在年轻化，大学生由于运动量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影响学生体质的重要原因。循证医学表明，健康的生活方式，如合理饮食、坚持运动、良好心态、戒烟有助于“三高”病症的预防；同时，对有适应症的对象，严格控制血压是有效的心血管疾病一级预防措施[6]。

2.3 结合实际给出治疗方案。循证医学重要的作用就是通过偱证实践，去发现效果更好的治疗方法，摒弃效果差的治疗手段。根据偱证医学原理制定出具体的临床指南，医务人员根据指南提供医疗服务。如果必要的话，可以和学生进行沟通，让学生提出治疗问题，再根据具体要求确定治疗方案，这时，一方面不能应和学生，要对具体要求经过严格分析；另一方面，临床实践是否支持新的治疗方案也需要论证，切勿盲目执行。

2.4 循证医学有助于预后判断。医学上很多疾病的预后都是没有具体的记录，或者记录不符合实际症状，循证医学对学生的症状进行记录，对有效的方法记录，为下一次治疗打好基础。这里我们给出一个实例。一名男学生自小就有癫痫症，但是自高中以来已经有一段时间没有发作，由于马上面对就业，该学生想知道自己下一年发病的几率，以免影响就业。这时我们医疗人员根据循证医学原理，经过科学的分析，给出了一年内发病几率为43%的答案。

循证医学在实际应用中要根据实际情况，在现在学校还没有具体的医疗保障体系的情况下，要切实考虑到学生的经费问题，同时要结合学校的医疗资源。学校使学生聚集地，要注意个性治疗和集体预防这两个工作。

3 循证医学对大学生医疗保健的意义

循证医学原理对提高大学生的医疗保健水平的意义在于两个方面。一方面，目前有关大学生医疗保健的措施还不是很多，还没有很多的经验可以积累。管理部门应通过有效的教育手段.加强保健医生的培训和教育.引导从事干部医疗保健的医务人员学习和应用循证医学知识.提高利用循证医学证据的能力。循证医学的运用，极大的改善了大学生的医疗保健状况，这为我们临床积累了第一手资料，极大提高学校人员医务人员的水平，对成体系的实施医疗保健措施提供了依据。

另一方面，医疗保健水平提高的第一受益人还是学生，对学生的身体健康是一个保障。循证医学注重患者和医生之间的沟通，极大地改善医患关系。病人需要在充分知情(包括治疗方案的选择种类、费用、预后等)的情况下。对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策，有助于治疗效果。长远来看，这种医疗保健方式节约大量的医疗经费和医疗资源。同时也是为以后医疗保障体系建立提供了一手资料。

4 结束语

循证医学原理在特殊人群的医疗保健方面有很好的效果，同时，可以节约资源和经费，这也是我们社会所提倡的。本文笔者简单介绍了偱证医学在大学生医疗保健中的具体运用，和提高大学生医疗保健水平的意义。

参考文献

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初步检索得到307篇文献，最终纳入RCT4项，其中3项为兰州大学循证医学中心中文发表，余下1项为香港大学医学院英文发表的交叉设计RCT。研究的基本特征如下所示(见附表)。根据预先设定的标准，兰州大学的三个研究交代了随机序列产生(计算机软件产生)和隐匿的方法，对统计分析人员施盲，无数据缺失;香港大学的研究未交待具体的随机方法，结局采用学生自评的方法，且并未对缺失数据进行统计学处理;四个纳入研究均未对授课教师和学生实施盲法，且无法获得研究方案，其他偏倚风险不明。故而，四个研究总体方法学质量均为“高偏倚风险”。由于研究间具体的教学方法与结局指标不完全统一，研究结果报告不完整，故而仅有两个研究被纳入meta分析。三个研究采用考试成绩作为结局评价指标，结果显示PBL教学法授课后学生们的成绩均比LBL教学法授课后的学生们的高(MD6．41-25．27，P＜0．05)。三个研究采用问卷调查的方法调查了学生们对于不同教学模式的效果的态度，其中两个研究的Meta分析结果显示，在调动学习积极性(RR1．12-1．57)、激发学习兴趣(RR1．08-1．40)、提高参与意识(RR1．08-1．40)、提高语言表达能力(RR1．07-1．58)、提高信息获取能力(RR1．21-1．73)、提高分析解决问题能力(RR1．18-1．83)几方面PBL组的学生赞同人数高于LBL组;而在提高学习效率、提高综合分析能力、理论与临床更好结合、更好消化课堂所学内容、锻炼写作能力、加强师生沟通等方面赞同与否的人数两组无明显差异。一个研究采用KAB量表评价教学效果，包括循证实践的知识、个人对循证实践的实施运用、未来对循证实践的运用、以及对循证实践的态度几个方面。研究第一阶段结果显示，两组在对循证实践的态度上差异有统计学意义(MD=0．19-0．83)。

二、讨论

EBM教学的目的是以培养学生的学习能力和学习方法为主。注重学生们对“循证实践”各步骤的掌握和运用，考核侧重于实践能力。它对授课教师提出了更高的要求，既要能在规定时间内讲授所有的知识点，又应该让出一定的时间比例给学生，增加学生们自学的份额和实际效果。教师要能应对“随机时间”的发生、掌控课堂的进度，因此这种教学模式对师生的能力都是一种提升。PBL教学应用中应注意临床问题的提出、教学比重的控制、重要知识点的教授和教学效果的评价。

三、结语

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循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果[1]。

循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。

2临床教学与实践的现状与弊端

临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。

多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。

其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。

3循证医学在临床教学与实践中的应用

现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。

3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力

临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。

临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。

3.2教师是推行循证医学教育的先行者

实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。

这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。

强化临床实习医生的“三基”水平教学，还可以让临床实习医师在实习期间明确实习目的，避免因其他因素干扰后出现的实习目标茫然状态。实习医师毕业后的相当一段时间里，存在着连续的对其掌握“三基”水平的考核。毕业1年后，以“三基”要求为基础，进行执业医师资格考核；毕业5年左右，要进行住院医师规范化培训后考核，其要求模式仍然离不开“三基”内容；在晋升为主治医师后的继续教育阶段，还是要以“三基”为模式进行学习考核。因此，“三基”教育是临床医学的基石，是我国医疗机构中医务人员为广大患者服务的基本功，是提升医务人员业务素质，提高医疗质量，保证医疗安全的最基本条件。能给予实习医生规范、扎实、熟练的“三基”要求，并严格训练，对他们走上工作岗位后的执业医师考核、住院医师规范化培训考核及日后业务素质的提高，均会起到事半功倍的作用。同时，也可以保证对医学生的教育与对毕业后的医师教育表现为连续性的教育。

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【关键词】循证医学 口腔颌面外科学 临床教学

【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0251-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。

1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。

2.循证医学的定义

David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。

3.口腔颌面外科临床实习的重要性

口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。

4.何适应新的教学模式、改进教学方法

在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。

5.提高综合素质，加强教师队伍建设

加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。

总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。

参考文献

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2•循证医学教育:作为临床医学的基础学科之一,循证医学已纳入医学生的必修课程,此外,全科医生(开业医生)及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育,通过挖掘其基本理论和方法,使循证医学在日常医疗实践中得以应用,如查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程实施循证实践,从而有力促进了临床医疗质量和水平。据笔者接触和了解、很多医生掌握了网上文献检索、数据库查询、文献评价的方法。如果医生们在临床实践中碰到不能解释的问题,需要寻求研究证据和答案,也可求助于“临床疗效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根据医生需求可提供诸如文献检索、文献评价、系统评价及研究课题、项目咨询等方面的服务,如该中心曾为政府部门“水质量与处理研究”项目提供技术咨询。由于中心由州政府部门和所在大学医学中心提供经费,向全州医生提供服务,均是免费的,用户只需通过电子邮件(或信件)发往该中心,可在一定时间内得到所需服务。

3•循证医学信息资源:目前,全世界有3万种生物医学期刊每年发表约200万篇文章,其中仅1%文章科学性正确无误,医学干预文章仅15%~20%得到肯定的科学证据支持(引自BMJ编辑Smith,1991)。繁忙的临床医生如何从浩翰的医学信息海洋中获得所需证据,这就是循证医学所要解决的主要问题之一。至今,有关防治研究效果的大型数据库有Cochrane图书馆,为一年4期的电子光盘杂志,如1999年第3期录有228篇系统、253篇系统评价的指南(Portocol),13万篇对照试验注册目录等信息;“BestEvidence”是类似的另一本电子光盘杂志,它收集其他杂志已发表的临床试验;此外,以下期刊杂志也提供循证医学的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上电子杂志和期刊在澳州各大医院和医学中心图书馆已广泛使用,如安在因特网上进行文献检索,MEDLINE和EMBASE为循证医学的重要信息资源。根据循证医学证据编制的指南也成为循证实践的信息来源。如澳州普通在临床使用的“最佳实践临床治疗指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“临床实践指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亚Cochrane中心:居于对医疗卫生资源的有限性和医疗干预效果需用随机对照试验评价的认识,在英国著名流行病学家ArchieCochrane的倡导下,以他的名字命名的国际Cochrane协作网于1992年在英国注册成立,开展对医疗卫生干预措施的系统评价并将结果予以传播。由于对该组织工作重要性的认识,欧洲和北美纷纷相继成立了协作网之下的Cochrane中心,澳州政府的“国家医疗卫生研究委员会”于1995年初出资在阿德莱得大学和南澳弗林德大学共同成立了澳大利亚Cochrane中心,次年该中心又得到新西兰卫生部的资助。中心致力于制作、更新和传播医疗干预措施的系统评价,通过应用而促进临床实践。通过参与国际Cochrane协作网的工作,将政府机构、医疗卫生工作者和用户(病人)联系起来,训练系统评价者和系统评价的使用者,促进有效干预措施检索、评价和推广应用,并开展系统方法学研究,澳大利亚Cochrane中心在循证医学领域已开始显示其重要地位,在卫生行政决策、新药开发、促进临床实践、改进医疗质量、医学教育等方面正发挥越来越大的作用。目前,国家医疗卫生研究委员会正在制定实施要求所有临床试验都先在Cochrane中心注册,以推动循证医学在澳大利亚的进一步发展。

中心的研究集中在以下几方面:(1)临床决策和决策支持系统;(2)循证医学对临床实践影响的评估;(3)社区为基础的生活方式干预;(4)创新的循证健康促进;(5)医疗卫生决策中用户的权利;(6)医疗干预的费用效益和经济模式分析。新近成立的Monash公共卫生与卫生服务研究所更将循证医学推向宽广的领域,从临床医疗扩大到社区三级医疗网,从疾病治疗扩大到预防和健康促进,从传统医学扩大到补充医学(ComplementaryMedicine),通过医疗、预防干预的费用和效益系统研究使卫生行政决策更加科学化、系统化。

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关键词：循证医学；儿科；临床实习教学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）23-0084-02

随着人类的疾病谱的变化，单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成了综合性治疗。同时，相应的医学教育事业也随之发生着变化。循证医学是近年来普及最快的医学术语。循证医学在现今儿科实习教学中应该发挥着怎样的作用，是值得儿科教学工作者探讨的问题。

一、循证医学的定义

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合[1]。它运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，并且强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授提出，在循证医学实践过程中存在着不可或缺的“两核心、三要素、四原则”。[2]两核心包括“证据要分级，推荐有级别”，以及循证医学的证据要不断地“与时俱进（updating）”。“三要素”则包括：（1）参考当前所能得到的最好的临床研究证据；（2）参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；（3）尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。“四原则”即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。只有这样才能真正意义上地发展循证医学。

二、循证医学在医学教育中的应用

传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。

循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。

面对目前临床医学专业毕业生的激烈竞争，如何提高学生素质是医学院把学生推向医疗一线的关键。循证医学教育的开展有利于医学生的培养，正是提高学生质量的重要手段，而且有利于多学科体系资源的利用，两者可起到相辅相成的作用。它反映了现代医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。从医学教育的角度看，循证医学教育是一种新型的医学教育方法。因此，临床医学教育应按照循证医学教育的基本思想，促进医学教育观念的更新，推进医学教育模式的改革。我国医学教育一直过分偏重知识及技术的传授，以培养知识型人才为目标，教学内容陈旧、无创意，束缚了学生的思路。由此所培养的学生创造能力不足。传统的医学教育模式固然能够为在校生奠定坚实的理论基础，但已无法适应医学科学发展的需要。因此，必须进行教学模式的改革，把循证医学知识贯穿到教学当中去，使医学教育在学生专业结构、课程体系、教学过程和教学结果等方面发生根本性的改变。因此，我们可以相信，循证医学可以促使医学教育从终结性教育转变为终身教育，促使医学人才由知识型人才向创新型人才转变。

三、儿科临床教学现状

随着国内医疗市场的不断发展和完善，病人就医有了很大的选择性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强。因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权和隐私权等，这给临床教学带来很多不利，尤其是儿科临床教学。儿科由于患儿年龄小，相对于成年病人，这些基本功的操作需要更加细致、轻柔，要求更加严格。另外，必须了解病人及其家属的心理状态。患儿表达能力差，往往不配合检查，家属又着急，这就需要与患儿及其家属进行友善的接触和沟通。医学生往往欠缺这一点。因此，在临床教学中，不仅要注意学生基本功的锻炼，包括病史采集、体格检查、病历书写等，而且需要重视学生在临床实践中的分析能力、研究能力、创新能力、沟通能力以及突发危机事件处理能力的训练。

四、循证医学在儿科临床教学的应用前景

目前，循证医学在儿科临床教学中应用经验尚浅。中南大学湘雅附属第二医院[3]曾对71名进入儿科临床学习的临床医学专业本科学生开展循证医学教学实践，结果表明，实验组学生在查阅杂志文章，MEDLINE的运用，批判性评价，查阅中、英文资料的能力等技能均优于对照组；实验组学生病历书写能力及病案分析能力也明显优于对照组。

因此，我们有理由相信将循证医学的概念引入儿科临床教学对于儿科临床实习是有相当的发展前景的。以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为“提出问题建立假说收集资料（自学）论证假设总结扩展”5个阶段。

例如，在临床实习过程中，教师可运用EBME（循证医学教学）模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如在讲授贫血的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：（1）贫血的分类；（2）血红蛋白的生成与破坏路径；（3）贫血的诊断标准；（4）不明原因所致的贫血在临床表现和实验室检查中有何异同的证据；（5）请在实验室检查资料中寻找不同原因所致贫血的最有鉴别价值的证据；（6）输血治疗的选择原则；等等。以上问题均由学生自己搜集证据（答案），教师在适当的时候（如见习中）进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力和一定的科研设计能力。同时，在讲授内容时，教师不能平铺直叙地讲授贫血定义、发病机制和治疗，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较不同原因所致贫血在临床表现、实验室检查及所需治疗之间的共同点与差异点，加强和加深学生对贫血本质的认识，故而达到了理想的教学目的。

由此，为了推广循证医学在儿科临床实习中的作用上，我们提出以下几点建议：建立全面的儿科文献检索库，系统地推广循证医学的评价系统；系统培训儿科教师的循证医学相关知识及应用技能；注重点面结合，循序渐进，指导学生进行文献检索、文献分析，从大量的文献资料中提取有用的信息；充分发挥学生在临床实践中的主动性，引导学生设计并参与小规模临床对照试验，提高学生科研素质及能力；培养学生的批判性思维，不盲目崇拜科学；通过分析、评价、总结看待目前现有的临床实践，更好地掌握临床技能，更快地更新临床知识。

参考文献：

[1]李幼平.循证医学[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]张彦.循证医学是一个过程――访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授[N].中国医学论坛报，2005，（9）.

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关键词：循证护理；现状；对策；

循证护理(EBN)是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念。同循证医学一样，其思想核心就是运用现有最新、最可靠的科学证据为服务对象提供服务。其目的是给患者提供一个最可靠、可行的护理，最大限度地照顾病人，并使有限的医疗资源发挥出最大的效用。由于长期以来，经验和直觉式护理在护理人员头脑中根深蒂固，被护理人员运用自如，在这种情况下，临床护理工作更加迫切需要证据。因此，EBN将成为临床护理发展的必然[1]。

1循证护理的概念

根据循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”一文中对循证医学的定义，循证护理的含义可理解为“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案”[2]。可见，循证护理是一种提高护理实践科学性和有效性的方法，现代护理实践需要可靠的科学依据，真正做到“以病人为中心”，切实提高护理服务的质量和水平。

2我国循证护理的实施现状

2.1我国卫生保健需求与卫生资源配置之间的矛盾

EBN的目的是把最新的研究成果与临床实践相结合，在护理模式上强调以病人为中心；在治疗方法选择上强调当前能够得到的最好临床依据；在效果评价上强调病人的最终结局；在临床决策上考虑病人的选择；对整个疗效强调成本-效益的合理性。实施循证护理需要具备一定条件：即最佳的护理科研证据，高素质的护理人员，临床流行病学的基础，现代的护理措施[3]。

中国作为一个占世界人口1/5的发展中国家，国民经济尚不发达，社会保障体系还未建成，医疗费用连续多年以21%的涨幅逐年递增，人口老龄化，疾病谱改变，医疗制度转轨和卫生保健的巨大需求与卫生资源有限支付能力之间的矛盾加剧[3]。怎样合理利用我国有限的卫生资源来满足人们日益增长的卫生需求，尽可能达到成本-效益的合理性，是当前卫生行业和医务人员面临的严峻挑战，相关资料显示，推行EBN能提高护理工作质量和卫生资源配置的有效性。

2.2与我国护理模式之间的矛盾

在过去的几十年中，护理人员在整体护理观念的指导下，进行以病人为中心的系统化整体护理，在多数护理人员的头脑中已根深蒂固，多年来一成不变、运用自如。在新的医学模式的影响下，护理学研究的对象已从单纯的生物人转向生物的、心理的和具有社会属性的人或人群。随着人们生活水平的提高对医疗、护理、疾病预防和卫生保健提出了更高的要求，因此，医学护理学中传统的护理观念受到了循证护理理念的巨大冲击，其已不能满足社会的需求。与整体护理不同的是循证护理强调从系统评价中获得证据，从而得出合理结论，它补充和完善了整体护理的不足。

2.3我国护理队伍的知识结构参差不起，观念转变难

发展循证护理，首先要有可供系统查询的证据来源，并且有收集、选择、整理证据的能力，其次是有能力对证据进行分析、评估并做出结论，最后将科学、可信的最新护理原则和护理手段应用于临床。而目前我国护理队伍整体水平低，大多数为中等教育学历，知识面窄；普遍缺乏EBN的专业知识和相关学科知识，外语水平较低，查阅外文文献能力有限；在职护士缺乏支持、工作量大，没有时间看文献、应用科研成果或者亲手做实验；缺乏从事护理科研的技能与经验。中山大学护理学院万丽红等人调查显示36.67%的广东省在职护士对循证护理内涵一无所知，62.38%的护士通过各种渠道了解，但对其概念、目的、中心思想等的理解尚不透彻，仅0.95%的护士对循证护理了解较深入，但对其深刻内容和如何应用仍有困难，其中学历、职称、职务较高的在职护士对循证护理的知晓度较高，说明学历、职称、职务较高的在职护士基础较好，接受继续教育的机会较多，学习新知识的主动性较好，在循证护理的实施中可发挥骨干作用[4]。但是西北等一些经济不发达地区，临床护理人员大多数毕业于当地中等卫生学校，由于生源素质低，教学资源有限，文献检索和文献评价技能的掌握和使用较差；另外，护理人员受地域和传统护理观念的影响，很少对护理措施的有效性、科学性提出质疑，观念转变较难，严重影响循证护理的实施，阻碍着护理质量的提高和护理事业的发展。

2.4循证护理学的教育现状

护理教育理念未转变。我国护理教育几乎未引入EBN理论，也未重视对学生循证技能的培养，护理教育体系不能为毕业生提供基于研究的护理实践能力，EBN价值的整体判断能力以及实践EBN所需的技能比较欠缺。虽然中国循证中心已对华西医院的所有在职护士进行了循证实践的基础培训，并多次举办了面向全国医务人员的循证学习班，但覆盖面不广，尤其是西北边远地区的护理人员由于学历偏低、再教育机会少，对EBN的理解和实践仍然存在着一定的难度。这就意味着，循证护理理念还未真正渗透到护理教育中，许多从事护理教育的教师观念还未从传统的护理教育理念上转变过来。因此，EBN应从学校教育入手。

具有循证护理知识和技能的护理教育人员相对缺乏。要想把循证护理理念渗透到“教”与“学”的过程中，在教学过程中使学生转变观念，培养学生的批判性思维，使其利用所学知识和最新信息大胆探索，提高综合分析问题和解决问题的能力，这就要求有一支具有较强的专业素质、科研能力和丰富临床经验的循证护理教师队伍。

教科书中的护理原则不能适应临床工作需要。临床工作中存在过分迷信权威教科书的现象。不可否认，权威教科书对临床护理工作的开展至关重要，但是，过分迷信教科书就失之偏颇。因为，权威教科书也存在弱点：①出版时间较早，内容滞后；②多沿用以往的经典著作，各种“原则”多来自权威护理专家的临床护理经验及科学推论。“原则”的有效性缺乏大规模随机对照临床研究作为验证，不完善之处难以避免。可见，在护理教育中，内容的循证，使得以教科书为蓝本的传统的教学面临极大的挑战，教师不应该仅仅依照教科书来照本宣科，应该更新观念，大量翻阅文献、论著，把新知识、新技术贯穿到护理教学中。

专业课程设置中的不合理现象。EBN的核心是系统评价，这就需要护理人员具备较高的职业素养和专业水平。因此，护理本科教育，在课程设置上除加强循证护理课程外，更应该重视培养学生在临床工作中理解、应用、实施EBN的能力，从而提高其护理科研能力，着眼于未来护理人才的储备。当前的护理教育未能很好地将文献检索、计算机、外语等相关知识纳入教学计划，有的学校甚至缺如，使得所学的内容与临床不能衔接。

2.5护理学研究方法陈旧

我国临床护理科研工作起步较晚，目前尚属薄弱环节。EBN有说服力的证据来源于随机对照试验(RCT)得出的真实可信的数据和经过系统评价、全面综合分析得出的结论。由于护理回顾性研究多于前瞻性研究，观察、调查研究多于实验研究，研究手段的落后严重影响了护理学理论的突破[5]。

2.6护理资料检索和科学性评价条件不足

循证评估过程中，检索相关文献，确定最有价值的“证据”是关键环节。因种种原因，目前可供检索的护理文献的数量受到一定限制，常因文献质量问题难以满足评价要求。搜集满足评价标准的护理文献远不如搜集医学文献容易。国外虽然建立了一些循证护理文献数据库，但有些研究资料不一定适用于我国护理工作实践，关键是要充分利用国内有价值的研究成果和文献资料进行评价。而我国护理研究的滞后影响了护理文献的质量。在护理研究方面，尽管近年来护理领域的著作与科研论文数量显著增加，但总体质量还不高。表现为科研设计不够严密，经验总结性报道文章居多，设计严密的实验性研究论文较少，护理研究内容较零散、规模小、研究广度和深度不够，有特色的专科护理文章较少；护理科研成果与临床应用脱节，缺乏对科研成果的适用性和有效性的评价等。因此使护理证据的收集难度加大，影响了对护理证据资料的科学性评价[5]。

2.7循证评估信息利用差，决策价值难以实现

循证护理的目的是通过研究评估得出的结论，提出合理化建议供护理决策部门采纳，用于指导护理实践。由于认识上和管理体制方面的原因，护理决策机构、科研机构和护理部门之间缺乏有效的沟通机制[5]。目前，把护理研究成果应用于临床实践的许多重要环节还未理顺，循证护理评估信息得不到及时利用，无法达到指导临床实践的目的。医院常为确保安全而限制某些科研成果的推广应用[11]，不少研究成果被束之高阁，实际价值难以实现。如果不改变这种状况，不仅影响研究人员的积极性，也会使循证护理的持续发展如同无本之木、无源之水，难以为继。

3促进循证护理发展的对策

3.1建立循证护理研究机构

建立循证护理技术研究机构是促进循证护理健康发展的重要保证。20世纪90年代以来，国际上许多国家已相继建立了循证护理专门研究机构，如澳大利亚、英国、美国、加拿大、瑞典等。我国卫生部虽于1997年在原华西医科大学建立了首家循证医学研究中心，但主要承担临床医学方面的循证研究。而且，护士工作的繁重性和护士整体素质不高决定了不可能所有护士都从事循证护理研究，因此有必要在我国组建循证护理研究中心，由硕士以上学历的护士组成，为临床实践循证护理提供服务，从而更高效率地推行循证护理[4]。

3.2加强学术交流，培养循证护理人才

由于目前既具有护理专业知识，又具有循证护理知识与技能的研究人员还比较缺乏，因此需要加强循证护理专门人才的培养[5]。然而，目前我国护理人员的整体学历太低，各地医疗单位应选拔一部分有培养前途的护理人员，以循证护理机构为依托进行专门培训后从事循证护理研究与教育工作。

3.3更新观念，充实护理教育内容

更新观念是推行循证护理的关键：就科学而言，目前许多护理手段停留在约定俗成的习惯和经验阶段，缺乏科学依据，甚至存在错误的观点与方法[6]。喻娇花、任小英等人用随机抽样的方法对某院300名护理人员就关于循证护理的认识程度作了调查，调查结果显示，15.7%的临床护理人员熟悉循证护理，84.3%的临床护理人员对循证护理了解不深，遵循证据的科学观念尚未被广大护理人员所接受[7]。因此，不管是从事临床护理工作，还是从事护理教育工作均有必要更新观念。要对在职临床护理人员进行循证护理相关专业知识的培训，如流行病学、卫生经济学、卫生统计学、社会医学、文献检索、外语等，以提高其循证护理评估技能，熟悉更多的循证护理知识和循证护理的实践方法，同时掌握学习的技巧和方法，真正成为一名循证护理工作实施者。同时高、中等护理院校、医学院护理专业要开设循证护理课程，充实教育内容，并逐步创造条件在部分院校设循证护理专业，培养循证护理专门研究人才，为将来从事循证护理实践打好基础。

3.4终身学习，促进专业发展

护理专业的发展既包含着有助于将一个人培养成为一名专业人员的所有经历、活动和过程[8]，又依赖于专业人员实践经验的积累和技术创新去不断补充和完善护理学知识。由此可见，护理专业的发展任重而道远，而教育是一个专业生存和发展的基础。通常，护士的成长要经过5个发展阶段，即新手、有一定资历的初级护士、称职的护士、精通型护士和专家型护士。这就意味着护士要终身学习，去适应变化并吸纳变化，学习新技术、调整思维观念与实践[8]。终身学习，减少护理活动中简单的机械劳动，将部分时间集中到学习和推广循证护理上，是护士改变自身社会地位，提高护理质量的关键。当受到良好教育的护士在实践中充分发挥全部潜能时，社会、家庭、社区和个人都将获取更大的利益[9]，也因此而促进护理专业的可持续发展。

3.5加强循证评估信息在决策中的利用

循证护理的目的是通过研究评估得出的结论，提出合理化建议供护理决策部门或护理实践参考利用。护理管理机构、科研机构和护理部门要加强协作，护理决策部门要重视循证护理研究机构的作用，重视利用循证护理研究信息。在护理技术的选择和使用中，要有意识考虑技术的有效性、安全性和经济性；医院内部护理管理要把循证护理贯穿于护理质量管理中，重点对资源与技术利用的有效性、公平性、经济性进行评价，把节约成本，提高效率和质量作为护理管理的中心任务；要倡导与鼓励临床护理人员在实际工作中更多地利用循证护理的研究成果，提高运用“实证”研究问题、解决问题的能力，并不断总结经验，达到提高认识、丰富知识、促进学术水平和护理质量提高的目的[5]。

3.6丰富循证护理的信息资源

目前，中文的循证护理学资料较缺乏，有说服力的护理研究信息资源有限，研究成果的传播与推广不充分。我国虽然在原华西医科大学等高校附属医院成立了系统评价小组进行资料的翻译整理，但临床应用仍显十分缺乏[10]。全国的护理人员只能从中国循证医学网站上查询相关知识。因此，循证研究机构应尽快建立循证技术文献信息库，为临床护理人员提供充足可靠、最新、最佳的信息资源。

3.7护理管理模式要适应循证护理实践要求

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关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计

胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。

1 循证医学的概念

循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。

循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。

2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念

循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。

胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。

3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案

循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。

4 培养学生终身学习的理念

高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。

5 尊重患者权益

患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。

总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。

参考文献

[1]赵继懋.临床医学教学中应用循证医学的意义[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(4):41-43.

[2]陶军，杨天德，刘禹莲等.循证医学与临床医学教学模式的改革[J].中华医院管理杂志，2004，20(9):549-551.

[3]秦孝智，关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005，15(9):1314-1320.

篇10

目的：探讨麻醉临床教学中循证医学教育的应用价值。方法：选取近年来在我院实习的100名医学临床实习生随机分为观察组与参考组，各为50例，观察组在临床教学中采用循证医学教育，参考组采用常规教育方法，对两组学生理论知识、临床实践得分进行观察。结果：观察组实习生理论知识得分及临床实践得分均明显大于参考组（P

关键词：麻醉临床教学； 循证医学教育； 临床运用

【中图分类号】

R181.3+2 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0325-01

医学院学校的教学要求保证学生掌握基本知识、理论及技能的基础上，同时注意到各学科间的渗透及交叉，理论知识与临床实践之间的关联等，从而获得综合运用知识的能力[1]。循证医学是与传统医学教育模式不同的新的教学方法，为新式高效的教学模式，为对麻醉临床教学中循证医学教育的运用进行观察分析，笔者对近年来在我院实习的100名麻醉专业实习生进行研究分析，现将具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：

自2012年1月至2014年1月在我院实习的100名医学临床实习生，其中男53例，女47例，年龄19-26岁，平均年龄（23.65±3.08）岁；文化水平：本科62例，研究生38例，将实习生随机分为观察组与参考组，各为50例，两组比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：

参考组实习生在临床教学中采用传统的带教模式，观察组在麻醉临床教学中采用循证医学教育，具体如下：实习生在临床麻醉中针对遇到的问题进行验证，查寻证据，并分级对证据进行评价，筛选证据，最后充分的运用证据。教师在教学中指导学生针对循证医学的不同环节，有计划、有目的的进行系统的训练。学生与教师共同诊察患者，根据患者的体征、病史及实验室检查结果对需要解决问题进行问询，并给出相应的诊治意见，提出问题（针对治疗及依据的合理性询问学生）将具体资料库的使用告知学生，引导其正确评价所查阅的文献，指导学生将相关信息运用到临床中去，学生通过查阅课本、相关文献及咨询教师等，对其相类似的诊断及治疗方法进行询问，观察其可行性及可靠性。综合分析提出问题的答案，并在以后的临床实践中遇到上述问题能够准确的分析及运用。两组实习生实习结束时，均接受麻醉相关专业理论及临床实践的考核，分别为100分，分数越高，效果越好。

1.3 统计学分析：

本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（x±s），计数资料采用t检验，计量资料采用X2检验，P

2 结果

2.1 观察组患者理论评分≥90分41例（82%），60-89分9例（18%），平均分为（96.32±3.01）分，参考组患者理论评分≥90分26例（52%），60-89分19例（38%），

2.2 观察组患者实践评分≥90分38例（76%），60-89分11例（22%），

3 讨论

循证医学是近年来在现代医学中迅速兴起的体系，为临床医学与临床流行病学相结合的产物，能够诱导医学教学由传统的经验式医学模式转变为证据为基础的循证医学模式[2]。循证医学核心为无论何种医疗决策均需在客观的临床科学研究的基础上进行。在循证医学中，医生需要在患者最佳临床研究证据、患者的需求及医师的经验的基础上给予其诊断、治疗、康复及预防等决策[3]。循证医学是建立在传统医学的基础上进行的，最终目的是实现患者为中心，在病人的诊断及治疗中使用具有科学根据的医学信息，从而实现临床经验与专业技能的完美结合。

麻醉临床教学存在自身特点，具体如下：①学院层次参差不齐，随着医学教育模式的不断发展及扩大，麻醉科学习的学员逐渐增多，学院类型差异较大，同时其专业也不相同，在麻醉科学习的时间不相同，这就导致其对麻醉专业的认识存在较大的差异，临床麻醉带教老师的教学工作面临尖锐的挑战[4]。②麻醉学是临床医学中重要的二级学科，知识牵涉面广，主要包括临床急救、麻醉学、复苏医学、疼痛治疗学、重症监测治疗学及其他相关的业务范围等，涉及生物化学、解剖学、药理学、生理学及病理生理学等基础学科，同时本学科与外科学、内科学、儿科学等学科联系密切，这就要求各科室医生互相辅助治疗及抢救[5]。同时麻醉专业新疗法、新技术等大量涌现，学生在学习中需要熟悉到不同型号的呼吸机、麻醉机及监护仪等。麻醉工作技能操作多、工作节奏快，教师无闲暇对学生进行讲解。针对麻醉专业临床带教的现状，在麻醉临床教学中引用循证医学有着重要的临床意义。本次研究结果显示观察组理论评分及实践评分均明显大于参考组（P

参考文献

[1] 甯交琳，赵弘智，王恩琴，等.TBL教学模式在临床麻醉模拟教学中的初步应用[J].中华全科医学，2014，12（01）：137-139.

[2] 蔡育，赵怡芳，赵吉宏，等.无痛麻醉技术在口腔外科临床教学中的应用[J].伤害口腔医学，2014，23（01）：107-109.

[3] 王晖.麻醉科三年住院医师PBL教学模式的应用[J].中国病变，2013，14（08）：59-61.