循证医学的局限性范文

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1临床实践中应用循证医学的必要性

目前在普通外科的临床实习教学中，传统的教学观念仍处于主导地位，学生不主动寻找疾病的诊断与鉴别诊断依据。对各种疾病的治疗方法一知半解，而带教老师因为工作繁忙忽视了对学生综合素质的培养，学生处于被动学习的状态，缺乏有效的临床思维训练。并且目前的医疗环境复杂，医患矛盾比较突出，实习医师参与诊疗活动受到限制，一些诊断性穿刺，如腹穿、胸穿等，学生很难有机会亲自去实践，以上各种因素使实习生不能真正投入到医生的角色中。学生责任感不强，对实习失去兴趣，导致了临床实习教学质量不高，同时因为患者的病情变化快，不能用同一标准去诊治疾病，这就要求每个临床医生必须有较强的综合能力，用最佳的临床证据指导医疗和教学，所以在临床中引入循证医学是很有必要的。

2循证医学在普通外科临床实践中的应用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种模式的出发点是提出问题，并需要寻找出一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查询证据分级评价证据筛选证据应用证据[1]。首先是根据一个病例，提出诊断和治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查阅相关文献，得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级，分析结论的可靠性和参考价值，采用最好的有循证医学根据的结论来指导该疾病的诊断和治疗。

例如：我们选择有代表性的临床病例由学生亲自去接诊，完成问病史、查体、诊断及治疗方案等一系列的问题。如：一患者行“胃、十二指肠溃疡穿孔胃大部切除术后”，恢复进食后突然出现一过性血容量不足、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻、头昏、出冷汗等症状。请问该患者如何诊断？为确定诊断应做哪些检查？如何治疗？其预后如何？学生通过亲自问病史、体检，结合课本上所学的理论知识，初步诊断为“倾倒综合征”。确定检索词为倾倒综合症、诊断、治疗、预后，带教老师引导学生在中文生物医学文献数据库和中国期刊网全文数据库等进行文献检索，获得最好的临床研究证据，并与老师讨论，明确诊断，提出治疗方案。结合具体情况，将其应用与该患者的诊断及治疗决策中，在这一循证医学实施过程中，学生不仅较好的掌握了疾病的诊断依据及治疗方案，也了解了相关最新进展，同时锻炼了学生的文献分析能力，培养了科学的思维方法，实习兴趣及实习质量也明显提高了。

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1在妇产科教学中引入循证思想的重要性

传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的临床再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴；传统的临床医学教学模式与之相一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识技能型人才为目标。

目前，我国的医学高等教育传统教学工作由于教科书从编写、印刷、出版和发行历时较长，妇产科教学仍习惯于传统教学模式，即根据教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂知识的灌输为主，临床实践为辅进行教学，学生主要忙于记笔记，来不及主动思考，学生的学习过程很大程度上表现为记忆过程，很少发现问题或提出问题；教科书和专家意见成为绝对权威；学期末通过强化记忆，考试即可顺利过关。如此培养出来的医学生可能基础理论和基本技能较好，但综合分析、解决问题的能力不够，创新精神、创造能力、自我学习、更新知识的能力不足，同时依靠陈旧过时的知识和有限的个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、廉价的医疗措施未被临床医师常规使用，相反一些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，造成有限的卫生资源不必要的浪费，同时有损患者的身体健康。现有的这种教学，一定程度上受教材质量、教师专业素质及授课技巧的限制，所传授的知识和经验难免过时，甚至存在误区，有其局限性；因此我们要转变教育观念，不仅应将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，强调不断进行知识更新，使学生掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生自觉并勇于探索，学会学习，使学生终身受益［2,3］。

2如何在妇产科教学中实施循证医学教育

2.1正确树立循证医学的观点

循证医学对传统的经验医学有巨大的冲击力，可能会使一些教师和学生产生误解，认为循证医学可以忽视临床经验，忽视临床基本知识和技能的学习，直接获取最新的治疗方法及方案。这种观点是错误的。在进行循证医学学习和教育的同时，我们要正确认识到传统的临床经验有局限性，必须根据最新的大规模的证据进行医疗决策，但临床经验和基本技能是临床工作的重要基础，是构成医生良好素质的前提，不能忽视。循证医学讲究的是两者的完美结合，医生在掌握好扎实的临床基础知识、积累临床经验、具备娴熟的临床技能的同时，加强循证医学意识，在实践中实施循证医学。两者的关系见图一。

2.2提高教师对循证医学的认识和应用能力

循证医学是教育的发展方向，实施循证医学教育的首要工作是提高教师对循证医学的认识，教师首先应该转变教学观念，积极通过继续教育实现自身知识体系的完善和发展，更新和学习相关知识。教师通过自学、讨论交流等方式学习和掌握了循证医学的相关知识，并已经在临床医疗工作和科研项目中逐渐开展，运用了循证医学。通过循证医学的实践，使教师自身的思维能力和模式发生转变，掌握循证医学的思维方法，即以问题为中心、解决临床实际问题为目的的思维模式。同时将循证妇产科学编入教学大纲，明确要求学生掌握或了解的教学内容，以4学时介绍循证医学基本概念、与妇产科学的关系以及在妇产科临床实践中的应用，并举例说明，如循证医学与早产、循证医学与多囊卵巢综合征、循证医学与子宫内膜异位症等。

2.3循证医学知识的训练

循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断，作为一种新的思维模式，其基本步骤如下：①提出临床问题：随着医学科学的发展，疾病的复杂性，需要解决的问题越来越多；②收集有关证据：根据提出的具体问题，搜集文献资料寻找最佳最新证据；③评估证据：严格评价资料的有效性和可用性，然后作出临床决策；④实施证据：临床医生可将其用于患者，在临床实施这些有用的证据；⑤效果评价：评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何。

我们在妇产科教学阶段，对临床医学院的学生按照实习小组进行了循证医学的训练，各组学生在带教老师的指导下，提出妇产科相关问题，按照循证医学的方法进行了查询、分析以及判断，对照书本知识，提出了自己的见解。我们通过循证医学知识的训练，使他们初步掌握了循证思维方法。

2.4指导学生在临床实践中应用循证医学

妇产科的教学和实习几乎是同时进行的，因此，教学中注重循证医学的教育十分重要。我们遵循循证医学的原则，以问题为基础的教学方法，启发学生开展自主性的学习，充分调动学生的积极性。先通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗病因等方面需要解决的问题；然后按照解决问题的需要指导学生采用正确的检索策略和途径全面地寻找相关证据；根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值，帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策。如我们在子宫内膜异位症引起的不孕、腹腔镜手术后的药物治疗问题上，临床常有一些不同观点。那如何用药能够提高受孕率就成为一个问题中心。通过引导学生提出问题，按照循证医学的原则，指导学生进行文献检索，找出所有“子宫内膜异位症”，“手术治疗”、“药物治疗”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究，发现大部分文献为保守手术治疗后，应用达那唑治疗以预防复发，疗程为3～6个月。分析文献发现，多项的临床双盲随机对照研究提示，应用达那唑对保守手术后的子宫内膜异位症患者进行治疗时，复发率在随访12～36个月有明显的下降，且手术后及时使用药物巩固治疗效果较好。检索其他的医疗文献发现，有4篇文献得出了上述相似的结论，证明我们在查找文献、分析和判断文献，并得出结论的过程是正确的。这样学生不仅学会了收集、整理和分析文献的方法，又进行了循证医学的实践，对子宫内膜异位症的术后药物治疗的时间有了全面的认识。通过循证医学实践，极大地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了他们学习的积极性和主动性，培养了临床思维能力。由此可见，循证医学的教学模式下，改变了学生学习知识的方式和方法，使学习过程由被动吸纳变为主动获取［4，5］。

参考文献：

［1］周波.建立医学生循证医学教育模式的探讨［J］.医学教育探索，2004，3(3)：51-53.

［2］陈虹.临床教学医院循证医学教育理论应用评价［J］.医院管理杂志，2006，13（2）：185-186.

［3］陆俊羽，钱桂生，陈维中，等.以研究型教学法为基础的循证医学教学探讨［J］.西部医学，2006，18（4）：258-260.

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中医药治疗小儿AL的生命力在于具有疗效，中医药治疗小儿AL取得疗效的关键和精华在于辨病与辨证论治相结合。而如何运用随机对照试验（RCT）来研究辨证论治，笔者认为，可以按循证医学的原则，把辨证论治的单味药或复方作为一个单一的治疗因素来进行真正的随机分配，并且每一个方药疗效的确定都必须遵照循证医学的方法进行评估。待其疗效验证确定后，再进行有效组成的分析，运用现代科学技术进一步深入进行规范的、大样本的、多中心的双盲随机对照试验及临床研究，获取有效的研究数据，尤其是群体药代动力学、药效学方面的研究数据及特殊人群的差异性分析数据，指导中医药治疗小儿AL，以提高临床疗效。

2运用循证医学科学分析治疗小儿AL方剂的综合疗效及中药有效成分

中药通过整体调节AL患儿机体免疫机制，增加抗病能力及直接抗肿瘤作用，已成为小儿AL治疗的一条重要途径。然而，多数中药的直接作用是有限的，因此应加强对其有效部位及其取效机制的研究，充分利用已取得的研究成果，更好的发挥作用，提高疗效。三氧化二砷治疗M3型白血病就是一个成功的典范。不过，中药方剂中多味药的疗效不是单一的，作用机制也不是一个靶点，而应是多组分、多个靶点，具有综合疗效。这就要求我们不仅仅追求一个化学单体，更要追求有效成分的群体甚至是几味药的复方，只要是经过了RCT的临床试验，得到了确切的可重复性的疗效就可入选。这样就可以在浩如烟海、杂乱无序的信息资源中，开发和挖掘出治疗小儿AL的有效药物。对于疗效较为理想的中药，有必要进行大样本临床病例调查，开展基础实验，深入探讨其作用机制，加强对安全性、有效性的观察，并对其毒副作用、耐药性、复发率及其对并发症的影响等方面作全面系统的研究，以作出客观而科学的评价，取长补短，推广有效药物，淘汰疗效差甚至无效药物。近年来，西方国家逐渐重视中医药，但由于中医药在临床研究中的某些特殊性和局限性，致使许多常用的治疗方案缺乏客观的依据证明其疗效和安全性。因此，迫切需要在循证医学方法的指导下科学地分析治疗小儿AL方剂的综合疗效及中药有效成分，为中医药治疗小儿AL提供真实、可靠的客观用药依据，以更好的指导临床。

3运用循证医学帮助明确评价小儿AL的临床疗效

中医药治疗小儿AL主要是采用“固本清源，扶正祛邪”的治则，讲究的是精、气、神的恢复情况，而无十分明确的康复指标及评价。切实需要应用循证医学方法，结合西医明确的实验室指标或仪器设备检查结果，建立中医药治疗小儿AL疗效评价体系。长期以来，人们判断小儿AL疗法是否有效往往根据实验室检查的数字化结果，却相对忽视临床的最终结局。AL患儿化验单的数值只是一个符号，一个客观指标，并不能代表复杂的病情和身体状况。自身的感觉和体征是最直接的疗效证据。因此，笔者认为小儿AL治疗疗效的评价过程中，患儿生活质量最重要，而化验单的数据只能做参考。循证医学对什么是有效进行了重新定义，它提倡以病人为中心，而不是以疾病为中心，主张判断一种疗法是否有效，应使用与病人密切相关的临床指标（如生活质量等），而不是实验室或影像学检查等中间指标。这与中医药治疗小儿AL所要达到的理想疗效殊途同归。另外，广大从事中医药治疗小儿AL医师的宝贵临床经验只有依靠RCT的严格验证，才能转化为评价疗效的客观证据。而且小儿AL治疗的近期疗效只能反映一个侧面，长期的预后随访和终点指标（死亡率或重大临件的发生率）才能反映疗效的全面性。综上可知，运用循证医学方法指导明确评价小儿AL的疗效有着重要的意义。

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在我国医疗事业的发展过程中，临床医学在整个过程中得到了较为广泛的发展，通过临床试验的相关研究，在一定程度上改变了传统的医学理念，使临床医学的基本模式发生了一定的变化。因此，对于循证医学而言，其基本内涵主要是指通过临床经验的推理及总结，使相关经验转化为以RCT以及系统评价等模式的新型发展方向，从而实现了循证医学的基本模式。因此，在医疗事业的发展过程中循证医学是医疗工作者的基本思想，通过临床实践、个人经验以及患者实际情况的充分融合，可以实现医疗决策的核心内容。在循证医学的发展过程中其主要的内容并不是对传统的医疗理论知识进行否定，而是对传统医学的进一步发展，循证医学关注更多的是广大人民群众的身体状况以及患者的生活质量，通过对相关病情的优化提高社会的经济效益。在循证医学的发展过程中，通过对临床医学实践的不断总结，形成最佳的医学证明以及优秀的治疗方案，同时也是科学性医疗事业的集中性体现。在循证医学的发展过程中，取代传统的医学模式是临业发展的必要趋势。在传统医疗事业的发展过程中灌输性的思维模式严重制约着我国医疗事业的发展，这种模式也与循证医学的发展理念存在着一定的差异性，在临床医学的发展过程中其整个模式决定了继续教育的根本目标以及教学的方法。因此，在现阶段医疗事业的发展过程中应该逐渐改变传统的教学模式，而在循证医学的发展过程中也对相关的医疗工作者提出了更高的要求，在医疗工作过程中要不断提高自己的学习能力以及知识的运用能力，从而掌握循证医学的基本教育方法。因此在循证医学的教学过程中，一定要及时改变发展的观念。首先，将传统的传播临床知识转变为基本的教学模式，从而使接受培训的医疗工作者可以在掌握基本知识的同时合理地运用知识，成为主动的学习者；其次，相关的学习人员要改变传统的学习方法，掌握科学性的知识，在有限的时间内掌握新型的发展观念，同时也将这种基本的理念合理地运用在临床工作过程中，实现教学内容的优化；再次，相关的工作人员要改变被动型的学习模式，在继续教育的过程中一定要形成主动性的学习模式，从而实现积极学习的目的，也在一定程度上提高了医疗工作者的创造性思维；最后，将这种短期性的学习模式变成终身性的学习模式，从而通过循证医学在继续教育过程中的应用提高医疗人员的思维模式，在根本意义上实现终身学习的基本模式。

2医学继续教育的发展现状及其重要意义

2.1医学继续教育学院的基本发展现状

对于医学继续教育学院而言，其基本的体系模式是现代医学发展过程中十分重要的内容，主要可以分为补足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三种。其中补足型的教学模式主要是针对没有具备完整性学历资格以及专业护理技术的人员而言，通过这种教学模式使相关培训人员提高自己的学历以及专业技能。而对于提高型的教育模式而言，主要是对以及具备专业学历的人员而言，通过对专业技术的不断提高，使相关医护人员成为工作过程中的技术骨干，从而为我国医疗事业的发展提供更多适用型人才。在研究型教育模式的实施过程中，主要是对具有丰富性临床经验的工作人员而言。但是在我国现阶段的继续教育的过程中，相关的教学理念还存在着一定的差异性，在教学的过程中其基本的模式也有待改善。随着我国社会主义市场经济的逐渐发展，为了使相关的工作人员可以顺应时代的发展，就应该充分融合循证医学中的基本原则，从而在根本意义上为我国医疗事业的发展提供充分的保证。

2.2医学继续教育学院引进循证医学的重要意义

在现阶段医学继续教育学院的发展过程中，应该引进循证医学基本理念的主要原因是，在临床医学的实践过程中，相关的医护人员在病理分析的过程中要充分的融合临床资料，但是在整个过程中由于资料资源相对较为匮乏，在资料管理的过程中缺乏严谨性的文献评价模式，因此，对于这种现象只有通过循证医学的相关理念才可以解决相关问题。在循证医学的发展过程中，可以通过健康性的医疗决策提供正确的发展方向，提高临床医师对基础医疗行为的认识，更完整的实现规范化的医疗评价体系。从而在一定程度上减少了医疗工作者的工作时间，提高了整体性的工作效率，而在这些优势的发展过程中，其基本的模式会在一定程度上对传统的医学发展模式产生一定的冲击性，因此，就需要相关的工作人员在学习的过程中掌握基本的技巧，从而为我国医学继续教育的发展提供更为优化的发展方向。

3循证医学在医学继续教育中的基本发展方向

3.1建立科学性的循证医学项目

通过对循证医学的项目分析，在我国医疗事业的发展过程中为了实现更科学的发展方向，相关的医学领域就应该大力开展循证医学的教育模式，通过对相关内容的实践以及推广设置专门性的课程教学模式，从而在根本意义上为我国医学事业的发展输送更多适用型的人才。

3.2优化循证医学教育中的师资力量

对于循证医学的师资力量的优化而言，是一项相对较为重要的任务形式，相关的专业教师是通过多年的临床经验所总结的知识精华，其基本的临床技巧是十分宝贵的，而在教学过程中要充分融入循证医学，是一项相对较为困难的教学模式。因此，在教学过程中就应该针对不同的问题进行系统性的分析，对于缺少循证医学治疗经验的教师而言，在教学过程中可以充分融入相关的定义定理，而对于有丰富循证医学临床经验的教师而言，在课程内容的讲解过程中应该融入基本的思维模式，从而使接受培训的相关人员可以全面的了解循证医学的内容，为整个内容的学习提供了充分的保证。

3.3建立科学性的教学模式

在继续学院的教学工作实施的过程中，要优化相关的教学内容，其相关内容的建立一定要依照循证医学中的相关内容。首先应该丰富内容编写人员的知识理念，通过对循证医学内容的优化编写基本的课程内容，在内容的编写过程中一定要充分结合循证医学中的临床经验，通过理论与实践的充分结合，为教育模式的改革及发展奠定良好的基础。

3.4建立合理性的教学系统

对于循证医学的基本发展方向而言，在教育内容的改革过程中，首先应该对整个循证医学的内容有所了解，找到整个发展理念与传统教学模式存在的差异性，从而为整个教育内容的发展提供更充分的教学理念。而在初级人员的继续教学的过程中，要使培训人员掌握基本的循证医学程序，可以简单地掌握基本的循证医学的内容；对于研究性的培训人员而言，要使相关的培训人员掌握内容的基本研究方法，从而为整个课程内容的发展提供充分的保证。

4循证医学在继续医学教育实施工程中应注意的问题

4.1不能完全否定传统的医学观点

在继续学院的教学过程中，可以将整个经验医学视为科学性的医学经验。在教学的过程中不能将传统的医学研究全盘否定，要让培训人员在学习的过程中掌握基本的学习方法，通过对优化知识的分析，提高自己知识的总结能力，从而使医疗工作人员的创新性思维得到全面的发展。与此同时，在循证医学的实施过程中，应该以整个核心内容为基础，通过对临床案例的分析解决相关的医疗问题，而不是在课程内容的讲解过程中随机的进行对照试验，从而在根本意义上实现继续教学的科学性发展。

4.2形成开放性的思维模式

在医学继续学院的教学过程中，对于循证医学的引入并不是一项难以实践的医学体系，因此，在实践教学的过程中要清楚地认识到整个教育内容的有效性，从而及时发现新的发展方向，为整个医学事业的发展提供正确性的发展方向，将循证医学中的相关知识合理的运用在整个实践过程中。与此同时，对于循证医学的内容而言，其基本的形式是一项相对较为开放性的教学系统，这就要求相关的工作人员在知识的运用过程中要顺应时代的变化，对于基本的发展方向及时作出调整，打破传统知识运用过程中的思维局限性，在根本意义上为我国医疗事业的发展提供正确的发展方向。

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在临床教学的各个环节中，首先要用循证医学的思想武装老师和学生的头脑，确立循证医学思想指导医疗实践的理念，应该让学生认识到以下的问题。

1.医学知识理论的不确定性。由于医学科学本身的特点，医学理论中相当一部分知识是建立在微观生物学试验或者动物试验上，所发现的规律不能完全等同于人体中的规律，尤其是作为社会群体的人体生物学规律，临床很多沿用的知识也往往可能仅仅是逻辑上正确，因此临床医学实践中医学知识的应用存在着一定的不确定性。也许平时我们经常可以遇见到的临床药物或治疗方法的有效与无效与这种不确定性就有着必然的联系，这样的事实应该让大家有个清醒的认识。

2.实践的经验也可以是谬误的。临床医学的研究中，很多文章是前人实践的经验总结，这种经验总结受到诸如学术水平、研究条件、技术手段甚至科学伦理道德等多方面因素的影响，无不带有鲜明的个人印记和历史的局限性。我们可以发现，在医学期刊中公开发表的对某一个现象的研究，结论相反的比比皆是，其中必定有无限接近真理者，我们如何利用前人的观点来承启我们的实践?唯有自我做出理性的判断才是正确的选择，这也正是循证医学的初衷。

3.一般的总结性经验与RCT差距明显。在我们目前的医学教育体系中，以及医学本科生所能接触到的中文期刊论文中，有关临床经验总结的文章不在少数，但这些文章的缺点是人所共知的。其中最大的问题是这些临床经验大部分是作者个人或一个小团体的实践经验，最多能够达到单个RCT(rando而zedeontroltrial，随机对照试验)的要求，这样的研究得出来的结论，往往与大多中心的RCT研究不一致。循证医学方法中的系统评价(SR或者META分析)，正是避免临床中的谬误以讹传讹的重要工具。

二、以循证医学思想指导临床教学改革—注重创新方法论

1.“以问题为基础”的教学模式的变革。前面我们提到，临床医生面对的病人的第一感性认识是病人所表现出来的表面临床症状和体征，而不是具体的明确的疾病。医生的工作就是要在纷繁复杂的表面现象中去伪取真，制定合理的临床决策。而我们目前的教法和教材的编排却恰恰相反，是就某一个确定的病去学习他的各种特征和处理原则。近10年来，国外很多著名的医学院校为了培养学生适应临床思维的能力，采取了以小组讨论形式的培养解决问题能力为目标的以问题为基础的学习(problembasedlearning)。值得注意的是，这里的用词不是用“以问题为基础的教学法”，体现了把教学的主体定位为学生，培养学生的自我教育的能力。在我的临床教学实践中，我们对大课讲授中进行了大胆的改革，采用“以症状为主线，以问题为中心”的教学方法，将《儿科学》教材的内容重新组合，用临床症状这一条主线，将教材中相关的疾病串在一起与学生进行讨论，取得较好的教学效果，初尝甜头。

2.临床实践教学方式的改革。医学临床实践的教学问题，我们长久以来强调医疗文书的书写和动手能力的培养，这无疑是必要的。但这仅仅是一个很基础的工作，对于培养一个高级临床医生是远远不够的。笔者认为，有条件的教学医院，应该将循证医学的内容和临床教学紧密地结合起来，让循证医学成为学生的一个工作习惯。我们的做法是，在学员实习的过程中，选择一些典型的病例，让学生提出自己的看法和诊疗方案，这个方案必须提出循证医学的证据。

3.考核手段更新。任何时候考核的手段和方式都是学生学习的最权威的指挥棒，以往风靡一时的标准化考核方式，采用了大量的多选题考核方法，要求学生得出标准答案。这种考试方式与循证医学的要求背道而驰，已经为不少有识之士垢病，它鼓励的是死记硬背、题海战术。同时在循证医学临床实践看，过多的所谓“标准答案”，扼杀了学生的创新意识和想象力，这样的考试要求培养的思维方式，会引导学生在临床实践中也是针对某一疾病去寻找“标准答案”，扼杀了学生通过循证医学手段获得新知识的愿望，一旦处理结果欠佳，则手足无措。由于考核方式涉及的各方面利益比较复杂，关系到对教学双方的评价，改革难度相当大，这需要上级教学主管部门的决心和勇气，需要慎重的论证。在学生的出科考试，我们采取了答辩式考试的方式代替以往的答卷子，学生就某一个问题或者病列作主角，先发表自己的观点，提出解决问题的办法，老师作为听众适当提出问题，让学生回答，然后打分。

4.教学内容重新组合编写新教材。目前医学院校统编教材，基本上还没有引人循证医学的理念。编委都是各个专业的专家和权威人士，他们丰富的临床经验和智慧使教材的内容或多或少会带上个人的印记，这些丰富的经验也会是专家忽略他人的研究成果和不同经验。有鲜明个人风格的教材本无可厚非，但循证医学的系统评价的结论，会使学生能够更深刻的理解医学治疗方法的变迁和理论基础，以及目前的基础理论还不能解决的问题。因此，我们新的临床各专科的医学教材编写，应该引人新的理念，使循证医学的思想贯穿整个临床教学的每个环节。

三、清扫循证医学指导下的临床教学改革的主要障碍—正确地把握好矛盾论

1.全英语课程教学进展缓慢，需加快推行。目前国际科技刊物发表的论文中，95肠以上是用英文写作，影响因子大的刊物几乎都是英文刊物;几个著名的医学文献数据库和搜索引擎、循证医学网站和数据库都是使用英语。现代西医的学习，没有英语可能很难能适应时展的要求，至少赶超世界一流是句空话。

2.师资培训滞后，需进一步加强。循证医学在我们的教学实践中远没有达到深人人心，大部分老师对循证医学还没有了解，更谈不上能够掌握循证医学的研究方法。为能推动循证医学的教学，当务之急就是首先培养一批对循证医学有深刻认识并且能够使用循证医学工具和研究方法解决问题的教师。

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关键词：循证医学；结直肠癌；诊断教学

循证医学作为近些年新兴的一种临床医学教育模式，其核心思想强调临床诊治要基于客观科学依据。与传统临床灌输式教学方式相比，循证医学更能调动学生积极性，将被动接受学习过程转为主动探寻知识过程。循证医学强调科学证据对传统医学强调临床经验造成了一定冲击[1]，也使传统医学教育模式发生了不少改变。越来越多的临床教育工作者将循证医学引入临床实践教学中，并取得了良好的教学效果。顺应这种潮流，我校也在结直肠癌诊断教学课程设计中引入循证医学，旨在为结直肠癌临床教学提高新的教学思路和发展方向。

1 循证医学—新型的结直肠癌诊断教学模式

循证医学[2]主张将临床专业知识、最好科学依据相结合，综合考虑后为患者制定最佳诊治方案。它以问题为基础，启发、鼓励学生从临床实践中去发现问题、归纳总结问题、然后从浩瀚广阔的知识海洋中去寻找答案，并分析评价寻找到的文献中的答案，进而为待解决的问题提出最佳答案。循证医学模式在教学过程中不仅传授了知识，也传授了一种思维方式、一种终身学习的能力，它能让学习者成为一个优秀的自我教育者。而传统结直肠癌诊断教学模式，过于强调知识的传递，对学习技巧、学习思路常常忽视或不看重，而且教育者往往也局限于自身经验、自身水平上未及时跟进自身专业学科最新发展，这些方面都固化、局限了课程设计，而这样的医学教育模式当然也很难激起学生学习兴趣。而循证医学的引入则有明显优越性，其主要表现为在于以下几点：（1）由从传授学生临床知识转为传授其学习方法，教会了学生如何学习。（2）从死记硬背医学知识转为巧学，使学习过程变得丰富有趣。（3）使学生从被动接受知识转为主动探寻知识，主动性加强，学生学习积极性提高。（4）从短期学习转为终身教育，使学生掌握了受用一生的学习能力。循证医学帮助学生培养了发现问题并解决问题的能力，其能使接受学习者在前人科学成功上不断创新、开展科学研究，并最终掌握这种循证自我教育的学习模式[3]。有国外随机对照研究显示，循证医学自我教育模式远优越于传统教学模式，应成为临床专科医生培训的重要方法之一。

2 结直肠癌诊断教学课程设计中循证医学应用

循证医学最早应用于先兆早产的激素治疗，且至今为止，氢化考地松在先兆早产临床治疗上挽救了无数例早产儿的生命，从这一实例中也充分显示出了循证医学对临床科学诊治的巨大指导作用。结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，将循证医学引入其诊断教学课程设计中，具体的应用方法主要包括如下几个步骤：（1）根据结直肠癌患者临床症状、体征、病史、辅助检查结果等提出待解决问题。如如何早期发现？手术切除还是保守治疗？选择哪种治疗手段更有利于患者，等等。（2）根据问题进行文献检索，检索出相关文献资料。（3）对检索出的文献研究内容进行真实性、可行性、合理性等分析评价。（4）结合患者个体具体情况，将现有最好科学研究成果运用到病人的诊断、治疗等决策中。（5）对患者治疗效果、并发症、药物不良反应、预防、复发等情况进行评价，为类似结直肠癌患者治疗提供科学依据。

3 循证医学具体开展局限性

目前将循证医学直接引入结直肠癌诊断教学教课程设计中，教师是关键，只有自身循证教学素质过硬的教师才能充分调动接受学习者的主动性、积极性，将被动传授知识有效转变为学生的主动探寻，将死记硬背知识有效转为巧学，从而使教与学充满乐趣、教学相长。而由于受传统教学模式的影响，目前能胜任循证医学教学的教育者较少，故该项工作本身对教师而言，是一个极大的挑战。一方面，教导结直肠癌课程的教育者须转变自己的教育思维方式，同时其还需具备有丰富的临床经验，重新学习文献资料的收集方法、筛选、评价等相关知识，如收集结直肠癌典型病例，辅助检查资料、最新研究进展等。

此外，对临床经验不足的医学生而言，文献资料中不同临床实践依据往往使其无所适从，而这就更需有过硬循证医学教学素质的教师给予启发、分析并选择最好的科学证据。

4 结语

临床教学作为医学教育的重要环节，目的在于培养学生理论知识与实践相结合的能力。临床教学质量好坏直接关系到临床医疗水平高低。而循证医学能开发学生的创新思维，能培养其独立学习能力，能培养其分析并解决问题的能力，能使其成为一种终身学习者，故如何将循证医学更好地应用于医学教育中，充分发挥循证医学对临床实践的巨大指导作用，将是未来临床医学教学需更深入探讨的课题。

参考文献

[1]晏咏梅，刘静.循证医学在妇产科临床教学中的应用[J].卫生论坛，2010，23(5):308.

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循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中，在注重个人临床经验积累的同时，也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义，这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此，近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。

1 概述

1.1 循证医学的定义

EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。

1.2 循证医学的发展

EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。

EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。

1.3 循证医学的应用

EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。

临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。

在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。

1.4 循证医学在中国

1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。

中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。

2 循证医学在中医药领域中的应用

随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。

中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。

国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。

2.1 临床试验流程的完善

首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。

2.2 临床研究报告的规范

这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。

2.3 中医药临床研究的系统评价

在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。

3 存在的问题

EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。

3.1 循证医学概念模糊

EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。

EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。

3.2 文献检索和评价能力有限

实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。

3.3 证据及证据质量

EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。

4 前景展望

在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，刘 鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志，1999，6(12)：14-16.

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论文摘要 现代临床医学的迅速发展，使诸多疑难杂症得到早期发现、早期治疗，病患生存率大大提高。临床诊断有着举足轻重的作用，各种临床检查手段均起到不可或缺的作用，而放射线诊断更是重中之重。本文就临床诊断以及放射线诊断在临床医学中的关系作出论述，以便为临床治疗提供更准确的诊断、更翔实的依据。

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临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。

随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。

循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。

在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必须指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

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关键词：游戏；脑瘫儿童；康复治疗

脑瘫是儿童疾病，不仅对儿童的健康和自理能力造成了严重的影响，同时给患者的家庭造成沉重的经济和精神负担，通过调查显示当前家长对于脑瘫儿童的康复治疗缺乏有效地目的性，同时康复治疗的方式缺乏针对性，造成了治疗效果的低下。游戏治疗方式一种新型的治疗方式，通过游戏玩耍使儿童的潜力得到最大的发挥，有助于其提高和正常儿童的交流和融合，促进其大脑的发育。

1 游戏对于儿童大脑发育的影响

大脑是一种复杂的器官，具有极强的可塑性和易变性，通过对于大脑的成像研究发现，人类的大脑是一种动态变化的组装，其大脑皮质和皮下结构都参与了大脑的活动。大脑信息的传播和存储是通过神经突触完成的，加强大脑的神经突触练习有助于大脑的发育。对于脑瘫儿童而言，由于其大脑发育不健全，其神经突触的信息的传递和存储过程中存在着较大的缺陷，从而影响了患儿的正常思维能力。儿童早期游戏训练是有助于强化患者的大脑认知，扩展幼儿的大脑回路和智力发育，从而促进了脑部的发育。儿童在游戏过程中，会调动其情绪参与到游戏中，尤其是在游戏中出现的微笑、手舞足蹈等动作都能够增强人脑的生物信号以及大脑回路。对于脑瘫儿童而言，其神经系统回路存在较大的缺陷，在游戏中的过度的情绪刺激有助于幼儿重新建立神经回路，逐渐恢复受损的下丘脑创伤，因此游戏康复治疗是一种较为有效地脑瘫康复手段。

游戏康复治疗为脑瘫患者提供了一种游戏氛围，儿童可以按照自身的意愿和节奏进行玩耍，儿童在游戏过程中充分调动了肢体动作和语言行为，并通过动作和语言刺激脑瘫儿童的大脑皮层，促使大脑皮层逐渐整合为高层次的认知活动，培养脑瘫儿童的完善的人格思维。游戏康复治疗方式提高了脑瘫儿童的注意力，在感觉和感知两个方面来刺激大脑信息的接收和处理，强化脑瘫儿童的大脑运转，同时对周围其他的声音和物体的影像产生抑制作用，维持儿童情绪的稳定性和注意力，也有助于儿童双侧意识和注意力的培养。

2 脑瘫儿童康复治疗的目的和进展

2.1脑瘫儿童康复治疗的目的 脑瘫儿童康复治疗的目的是改善患儿的大脑发育，并通过大脑的训练来提高其运动能力。由于脑瘫对于儿童的影响是一生的，同时对于儿童的行动造成了诸多不便，康复治疗的首要目的是培养儿童站立能力，让脑瘫儿童具有独立的行动能力，同时并通过康复治疗来改善其改善脑部功能，培养儿童健全的人格。通过调查显示部分家长以及专业人员对于脑瘫的康复治疗存在着误区，把改善儿童的症状作为首要的目的，这就忽视了对于儿童健全人格和大脑功能的强化，从而造成康复治疗效果不佳。

2.2脑瘫儿童康复治疗的进展 通过医学的调查研究发现，脑瘫儿童的发病分布在各个阶段，其发病率为1‰～5‰，虽然医学水平的提高有助于对于脑瘫儿童的康复和治疗水平，但是当前我国的脑瘫儿童发病率依然居高不下，并且保持着较高地增速。当前对脑瘫的康复和治疗主要有以下几种：首先是感觉输入刺激，这是一种通过刺激神经旁路来提高患者肌肉协调性的治疗方法，可以实现患者大脑功能的重组和整合，同时这也是一种应用较为成熟的康复治疗方法，借助医疗器械以及相关药物的配合治疗，可以让脑瘫儿童的肌肉和神经功能在一定程度上得到发育和强化。再者是细胞生长因子修复方法，由于脑瘫儿童的神经细胞受到了损害，从而造成其功能的丧失，而细胞生长因子修复可以促进神经细胞的发育以及功能恢复，逐步缓解患者的病症。最后是死亡脑细胞的置换方法，采用肝细胞移植可以实现神经脑细胞的再生，但是这一治疗方式还处于实验阶段，不能应用于实际的临床治疗中。

游戏康复治疗方法可以让儿童在游戏过程中刺激神经系统的运转，同时在游戏中获得乐趣，并学会了一些基本的生存方法，在潜移默化中影响了患病儿童的行为准则。游戏是促进脑瘫儿童全面发展的重要方式，而参与游戏又是孩子们的天性，以游戏活动形式调动脑瘫儿童的直接兴趣， 使脑瘫儿童更主动地参与治疗性活动，更重要的是儿童必须或者只有通过游戏才能实现其身体的发育和心理的成长。

3 游戏在脑瘫儿童康复治疗中的应用

3.1为脑瘫儿童提供广阔的游戏空间 游戏是儿童的天性，不同的儿童偏爱不同的游戏类型，脑瘫儿童的认知和自身行动有局限性，要根据儿童表现出来的游戏天赋和游戏喜好性设置不同的游戏环节，也要根据儿童的游戏需求设置单人游戏和团体游戏，全面强化脑瘫儿童的独立能力。例如可以为儿童设置沙盘游戏平台，让儿童在游戏中反应其内心需求，并借助游戏平台发挥自身的游戏看法和想法，增加了孩子们的相互交流，在交流共享中，扩展自己的想象思维，培养其人际交往能力。

3.2让脑瘫儿童突破自身的潜力 脑瘫儿童具有自身的局限性，尤其是在感知和认知方面都存在着缺陷性，再加上其肢体的行动不便，给游戏开展造成了一定的困难。因此要通过探索性游戏来突破儿童的自身局限性，通过游戏来刺激大脑神经反应。要充分发挥脑瘫儿童的好奇心，根据实际需要来进行游戏设计，保证脑瘫儿童逐步突破自身的局限性，得到外界的各方面刺激，通过强化游戏康复治疗的效果[1-5]。

3.3加强相关人员的基本能力 通过调查显示，部分相关人员对于脑瘫儿童的游戏康复治疗存在着困惑，不能按照脑瘫儿童的需求设置相应的游戏类型，因此相关人员应当强化基本能力训练，注重培养对于脑瘫儿童的引导作用，将游戏作为康复治疗的重要工具，把脑瘫儿童引入到游戏的氛围中，使所有受培训者有足够的知识和技能运用游戏的方式治疗脑瘫，为脑男儿童的下一步治疗提供良好的保障。

4 总结

总之，游戏是儿童的天性，对于脑瘫儿童而言，由于其存在着较多的局限性，对于周围环境的适应能力较差，因此要通过游戏的方式来提高脑瘫儿童的治疗效果。脑瘫儿童康复治疗的目的是强化儿童的大脑思维能力，并逐渐实现肢体运动的独立性，这就需要相关人员为儿童提供广阔的游戏空间，让儿童突破自身的潜力，从而取得良好的康复治疗效果。

参考文献：

[1]魏国荣.关于游戏在脑瘫儿童康复治疗中应用的调查和思考[J].中国康复医学杂志，2008，23（5）.

[2]刘彩红.在脑瘫儿童康复治疗中应用游戏治疗的临床价值[J].中国实用医药，2014，9（23）.

[3]郑博文.脑瘫儿童康复治疗现状与游戏的调查和思考[J].中国康复杂志，2008，23（5）.

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【关键词】 非小细胞肺癌；循证医学；Meta分析；新辅助化疗；生存率；前瞻性研究

Evidence based medical research of neoadjuvant chemotherapy on long-term survival rate of III stage non-small cell lung cancer

【Abstract】 Objective To study the influence of neoadjuvant chemotherapy to long-term survival rate of III stage non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods Domestic and overseas literatures were reviewed with evidence based medical research method. Correlative research data were collected. 1， 3 and 5 years survival rates of neoadjuvant chemotherapy group and surgery alone group were meta analyzed according the acquired data. Results Total 12 domestic and overseas literatures consistent with the conditions were detected. Meta-analysis results indicated that 1 and 3 years survival rates were not significantly different but 5 years survival rates were significantly different between the two groups. However， 5 years survival rates were not significantly different between the two groups when the domestic literatures were meta analyzed alone. Conclusion The influences of neoadjuvant chemotherapy and surgery alone to long-term survival rates of III stage NSCLC patients were still not definite. We still need more multicenter and large sample prospective random control studies.

【Key words】 non-small cell lung cancer; evidence based medicine; meta analysis;neoadjuvant chemotherapy; survival rate;prospective study

非小细胞肺癌的手术多学科治疗中化疗占重要地位，可分为新辅助化疗和辅助化疗［1］。新辅助治疗主要对象为局限性广泛期患者。辅助化疗的目的在于减少术后复发转移，但1995年Meta分析显示辅助化疗无益于生存率［2］，然而在2003、2004年ASCO会议上Le Chevalier、Winton、Strauss［3～5］报告的3项大样本随机研究提示辅助化疗有助于提高NSCLC的生存率。本研究通过循证医学方法，通过复习文献，对Ⅲ期NSCLC的新辅助化疗对患者远期生存影响进行分析。

1 材料与方法

1.1 复习国内外文献，收集相关研究资料。

1.1.1 外文文献 检索工具采用在线PubMed，网络地址：ncbi.nlm.nih.gov检索时间不限制，外文检索策略见表1，表2。 表1 外文文献检索策略 表2 外文文献检索策略 两种检索方式共获得相关研究文献37篇（不包括综述），对文献进行复习后，符合条件的文献共5篇。

1.1.2 中文文献 检索工具为中国生物医学文献数据库(CBM)和中国学术期刊全文数据库(CNKI)，检索策略见表3。表3 中文检索策略

1.2 统计分析 采用Meta分析专用统计软件Review Manager 4.2进行统计分析。

2 结果

2.1 相关研究文献［1～14］来源情况 见表4。

2.2 相关文献研究数据 见表5。表4 相关的文献题录表5 相关文献研究数据说明：S直接手术组；CS新辅助化疗+手术组；对于只提供百分比的文献，按照100例折合计算。

2.3 Meta分析结果 根据获得的文献数据，分别对两种疗法的1年、3年和5年生存情况进行Meta分析。

2.3.1 两组患者1年生存期的Meta分析森林图 见图1（略）。 图1显示7个中有7个研究的95%可信区间横线与无效竖线相交，表明该研究结果认为有7个关于辅助化疗加手术与直接手术治疗NSCLC对患者1年生存期影响无差别。

Meta分析结果显示:7个研究结果具有同质性(异质性检验χ2=7.17，P＝0.31)，合并效应量WMD采用固定效应模型，WMD的合并效应量(total)为1.09，其95%CI为(0.83，1.44)，合并效应量的检验(test for overall effect)Z=0.65，P＝0.52。根据此分析结果，可认为辅助化疗加手术与直接手术治疗NSCLC对患者1年生存期影响无差别。

2.3.2 两组患者3年生存期的Meta分析森林图 见图2。

图2显示11个中有5个研究的95%可信区间横线与无效竖线相交，表明该研究结果认为有5个关于新辅助化疗加手术与直接手术治疗NSCLC对3年生存期影响无差别；另6个研究的95%CI的横线落在无效竖线的左右两侧，表明该6个研究认为两组结果有差别。

Meta分析结果显示:5个研究结果与另6个研究结果不具有同质性(异质性检验χ2=52.92，P

2.3.3 两组患者5年生存率的Meta分析森林图 见图3（略）。图3显示10个中有7个研究的95%可信区间横线与无效竖线相交，表明该研究结果认为有7个关于新辅助化疗加手术与直接手术对患者5年生存期影响无差别；另3个研究的95%CI的横线落在无效竖线的左侧，表明该5个研究认为两组结果有差别。

Meta分析结果显示:7个研究结果与另3个研究结果不具有同质性(异质性检验χ2=276，P＝0.003)，合并效应量WMD采用固定效应模型，WMD的合并效应量(total)为0.61，其95%CI为(0.48，0.77)，合并效应量的检验(test for overall effect)Z=25，P

2.3.4 国内研究两组对患者5年生存期影响的Meta分析森林图 见图4。（略）图4显示6个中全部研究的95%可信区间横线与无效竖线相交，表明该研究结果认为新辅助化疗加手术与直接手术治疗NSCLC对3年生存期影响无差别。

Meta分析结果显示:6个研究结果间具有同质性(异质性检验χ2=7.71，P＝0.17)，合并效应量WMD采用固定效应模型，WMD的合并效应量(total)为0.94，其95%CI为(0.62，1.13)，合并效应量的检验(test for overall effect)Z=1.17，P＝0.24。根据此分析结果，可认为国内研究，两组治疗方式对患者的5年生存期影响差异无显著性。

3 讨论

临床流行病学是循证医学(EBM)的基础，循证医学是临床流行病学的发展和应用。Meta分析作为一种新的临床研究分析方法和手段，已为临床医生实践、医疗卫生决策者及其他用户提供了大量、可靠的临床研究依据，为循证医学的发展奠定了物质基础和研究依据，促进了临床医学从经验医学向循证医学的转变，被认为是当前和未来20年间临床医学最重要的发展趋势［15～19］。

术前化疗又称新辅助化疗或诱导化疗，从20世纪80年代中后期便开始这方面的临床研究。这一阶段的术前化疗，反应率为39%～82%，切除率为51%～88%，病理完全缓解率为0～11%，术后死亡率为0～17%，中位生存时间12～21个月。其最大的收获在于说明了这一综合治疗模式的安全性和可操作性［20］。

1994年报道的2个前瞻性随机研究，是可手术的ⅢA期NSCLC术前化疗的经典之作。Rosell［2］和MD安德森癌症中心，他们均认为新辅助化疗可以延长患者的生存期，二者有本质上的差别。

1998年和1999年上述2个研究单位相继发表了进一步的长期随访结果，引起所有关注肺癌研究的学者专家的高度兴趣。Roth［3］的结果显示，术前化疗组总的3年和5年生存率分别为43%和36%，而单独手术组则只有19%和15%。术前化疗改变了可手术的ⅢA期NSCLC的自然史，因而，可手术的ⅢA期NSCLC再也不能采用单独的手术治疗的模式了。

Rosell等［5］对他们的临床随机对照研究进行了7年的随访再评价，术前化疗组中位生存时间22个月，总的3年和5年生存率分别为20%和17%，单独手术组中位生存时间为10个月，总的3年生存率为5%，没有5年生存率(P=0.005)。这一结果强烈提示，即使是术前的短期化疗，也有益于改变CT上的N2肺癌及估计仍可手术的ⅢA期NSCLC的自然史，这一结论基本与Roth等的结论相一致。

国内最早的前瞻性随机对照大样本观察新辅助化疗加手术和直接手术对患者疗效的差别的研究见于四川大学华西医院胸心外科周清华等［8］报道的624研究，结果发现新辅助化疗的有效率为73.57%(231/314)，病期下调率为43.63%(137/314)，组织学完全缓解率为15.92%(50/314)，手术切除率为97.69%(296/303)，手术死亡率为0.66%(2/303)，新辅助化疗组1、3、5、10年生存率分别为89.35%、67.46%、33.9%和29.34%，先手术组1、3、5、10年生存率则分别为87.53%、51.54%、21.9%和21.64%。经Kaplan－Meier生存曲线和对数秩和检验，术前新辅助化疗组生存率显著高于对照组(P

随后的多个临床中心报告了自己的研究结果，李强等［9］在1990年1月～1995年1月期间对137例Ⅲ期NSCLC患者进行了前瞻性随机对照试验，77例分为试验组，接受以CAP(CTX+ADM+DDP)、EP(DDP+Vp-16)为方案的短程术前化疗1个周期，然后进行手术治疗；60例被分为对照组，先行手术治疗。结果发现接受短疗程化疗的试验组患者的病期下调率为8.9%，手术切除率试验组为97.4%(75/77)，对照组为96.7%(58/60)；两组在手术并发症、死亡率、术后生存质量方面差异均无显著性（P>0.05）。短程化疗试验组术后1、3、5、7年生存率分别为62.3%、45.5%、23.3%和1.3%；对照组为63.3%、43.3%、21.7%和1.6%，经统计学检验，差异均无显著性（P>0.05），两组均无10年生存者。提示术前短疗程化疗不能明显下调Ⅲ期NSCLC的病期，术后也不能明显改善患者的长期生存率。第三军医大学的姚珂等通过前瞻性随机对照研究，观察了456例患者，结果发现新辅助化疗组术后1、3、5年生存率分别为76.07%、52.99%和31.8%；对照组分别为69.82%、41.44%和22.97%。试验组术后生存率显著高于对照组(P

为了总结国内报道，得到一个一致性的结论，笔者总结了国内外相关文献，进行了Meta分析，分别对1年、3年和5年生存期进行了综合研究，结果发现综合国内外文献进行的Meta分析提示两种治疗方案对患者的1年、3年生存期影响差异无显著性，而对5年生存期的影响差异存在显著性，新辅助化疗组可以显著提高患者的5年生存期。而将国内几家前瞻性随机对照研究的结果进行分析，仍然提示两组治疗方案差异无显著性。

从本次综合国内外文献进行的综合分析来看，我们国内尚不能确定两种治疗方式对患者长期疗效的影响，还需要进行多中心、更大样本量的前瞻性随机对照研究，以得到符合中国人体质特点的较为普遍性的结论，用于指导临床。

参考文献

1 Rosell R， Gomez-Cordina J， Comps R， et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small cell lung cancer. N Engl J Med，1994，330:153-158.

2 Roth JA， Fossella F， Kamoki R， et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst，1994，86:673-680.

3 Roth JA， Atkinson EN， Fossella F， et al. Long-term follow-up of patients enrolled in a randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer. Lung Cancer，1998，21:1-6.

4 Pass HI， Pogrebniak HW， Steinberg SM， et al.Randomized trial of neoadjuvant therapy for lung cancer: interim analysis. Ann Thorac Surg，1992，53:992-998.

5 Rosell R，Gomez-Codina J，Camps C，et al.Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small-cell lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial.Lung Cancer， 1999，26:7-11.

6 Depierre A. Overview of the role for neoadjuvant therapy for early stage non-small cell lung cancer.Lung Cancer，2000，29(Suppl2)：12.

7 Ichinose Y， Tsuchiya R， Kato H. Randomized trial of chemotherapy followed by surgery versus surgery forstage AN non-small cell lung cancer: The Japan clinical on cology group (lung cancer surgical study group) 9209. Lung Cancer，2000，29(Suppl2)：173.

8 周清华，刘伦旭，李潞，等.术前新辅助化疗加外科手术治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的随机对照临床试验.中国肺癌杂志，2001，4(4):251-256.

9 李强，宋煜宏，郑智元，等.Ⅲ期非小细胞肺癌术前短疗程化疗的临床评价.肿瘤防治杂志，2003，10(5):505-507.

10 李坚，俞力超，狄镇海，等.新辅助化疗治疗期非小细胞肺癌的临床评价.实用癌症杂志，2003，18(1):80-82.

11 廖美琳，周允中，丁嘉安，等.围手术期化疗在非小细胞肺癌中的应用探讨.中华医学杂志，2003，83(11):962-966.

12 姚珂，向明章，闵家新，等.Ⅲ期非小细胞肺癌术前新辅助化疗的随机对照临床试验.中国肿瘤临床，2004，31(11):611-613.

13 彭忠民，陈景寒，王潍博，等.新辅助化疗加手术对Ⅲ期非小细胞肺癌患者预后的影响.中国肿瘤临床，2004，31(15):864-870.

14 廖美琳，周允中，丁嘉安，等.完全性切除非小细胞肺癌围术期化疗的随机研究.中国癌症杂志，2005，15(3):228-233.

15 杨浩贤，吴一龙，凌莉，等.纵隔淋巴结切除方式对非小细胞肺癌患者术后生存的影响―4个相关研究的Meta分析.循证医学，2002，2(3):132-139.

16 徐秦，鲁瑞萍.关于/Cochrane协作网标志及其意义中的一点异议.中国循证医学杂志，2004，4(1):60-62.

17 郑利荣，Meta-分析在循证医学应用中应注意的几个问题.医院管理，2004，4(6):32-33.

18 李良寿.临床医学研究原理与方法，第2版.西安:陕西科学技术出版社，2000，85.