循证医学要素范文

导语：如何才能写好一篇循证医学要素，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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循证决策作为一种以循证医学思想为核心、为内涵的医学问题处理方法，对于提高医学决策科学性水平而言意义显著。将其作用与对医学信息服务体系的构建中同样具有重要价值。本文即对其展开系统分析与研究。

1 循证决策构成要素分析

（1）循证证据

具有多中心、前瞻性、以及大规模特点的研究报告是获取循证证据的最主要方式。这些研究报告建立在大量的临床患者病例资料上，通过长时间的随访获取信息支持。可以说，循证证据是循征决策服务于医学信息服务体系过程中需要首先考虑的要素。

（2）循证资源

循证资源的健全性会对循证决策的实施产生物质环境的影响。在对循证证据外部有效性水平进行评价的过程当中，需要将是否具备可用循征资源这一问题作为重点考量要素。

（3）循证价值取向

价值取向需要考虑两个方面的内容：其一是干预人群的价值取向，若接受性良好，则意味着效果较佳；其二是法律法规的价值取向，若相互一致，则意味着效果较佳。

2 循证决策下的医学信息服务体系构建分析

（1）医学信息服务体系建设原则“交互性”的体现

在循证决策的支持下，医学信息服务体系的构建应当遵循“共知”、“共建”、“共享”这几个方面的基本原则。在计算机网络信息技术的干预下，通过级联的方式，实现对各省、区域性信息服务中心的全面构建。使整个医学信息服务体系中的群体性优势得到有效的发挥，体现整个体系的互补性、互通性优势。

（2）医学信息服务平台“一站式”的体现

医学信息资源建设工作中，需要以广泛、全面的医学信息数据库为支持，通过对各种原始数据、信息、文献的收集整理，形成集中且科学的信息资源，并将这部分数据信息成功作用于循证医学的实践工作当中。为达到这一发展目标，要求构建基于一站式的医学信息服务平台。在循证决策的支持下，医学信息服务平台要求满足以下几个方面的要求：首先，每一独立的医学问题均需要与相关专家学者所给出的推荐意见、事实证据形成对应关系，按照医学问题问题搜索问题答案专家学者推荐方式的流程，对医学问题加以解决；其次，在按照该模式解决医学问题的过程当中，医学信息服务平台支持根据专家所提出证据质量的高低，自动设置意见推荐的强度水平。在按照该模式循环运作的条件下，产生综合优势最为突出的证据。在长期的使用与干预下，能够使医学问题与独立、最佳的事实证据形成对应关系，从而更加良好的服务于医疗实践以及群体性决策活动当中。

（3）医学信息服务质量评价“系统性”的体现

从医学信息服务的角度上来说，要求对于具体的医学问题，能够使用系统且明确的方法在系统数据库当中进行检索，实现对该医学问题研究质量的评价。相关实践研究经验显示：在医学信息服务体系的建设中，只有确保服务质量评价的系统性与燕歌行，方能够使相关医学决策与可靠的循证证据相互对应，并达到提高医学信息服务质量的目的。在此基础之上，可以对应的在数据库当中检索并提取相关数据，经由质量评估的方式获取可靠证据，配合对证据强度水平、研究可行性水平、以及成本效益水平的分析，更加良好的服务于医学决策。

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【关键词】 循证医学；基础医学；异位妊娠

【中图分类号】G642.0 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0239-02

循证医学（evidence based medicine，EBM）意即遵循证据的医学[1]。其经典定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施” [3]。

循证医学的证据包括：病人资料，基础、临床、流行病学研究，随即对照实验和系统综述。就是这些证据成为了临床决策的指南。[4]循证医学中指出了当前所能获得最好的研究依据，就包涵了基础医学的研究，因此在循证医学革新时代到来的同时，坚守基础医学的研究则是格外的重要。

循证医学带来了临床专业的巨大变革，从中开启了重新审视临床指南的归属[6]；也许还有人仍坚持教科书，但是观念就从此开始转变，教科书介绍的一般是基本理论、基础知识、基本原则，虽然也有诊断和治疗的方法，但是读了以后无法真正很好地应用到临床解决实际问题，因此重视基础医学的研究和文献的检索，则会开启更加科学的循证医学，真正的对循证医学进行“真理”式的膜拜。

身处既往开来的一代医学生，医学院校对其教学模式、培养方法的攫取，贴近循证医学，此倾心也油然而生。从源头做起，从基础医学教育培养、研究做起，也是更加清晰认识循证医学在临床上的科学性、实用性和未来性，循证医学正在改变整个医疗环境；而循证医学也在实现更加科学的“医病更要医人”的理念[8]。

循证医学最早始于妇产科学领域，同时妇产学科是第一个受益于循证医学的学科。[8]1987年世界循证医学之父Archie Cochrane使用氢化可的松治疗先兆早产孕妇，促进胎儿肺成熟的系统评价表明，早产儿死亡率下降30%～50%，挽救了大批早产儿生命，这充分说明循证医学在指导妇产科临床决策的巨大作用，保证疗效，降低不必要的卫生资源消耗，提高效率[8]。

循证医学有三大要素 ：①收集整理最新最好的科学研究依据：通常基于基础医学和临床医学的研究和以病人为中心的随机化双盲临床试验，找到科学的准确合理的疾病诊断方法，进而实施有效、安全的治疗手段 ，以及更方便、更价廉的疾病防治办法。②扎实的临床经验：深入学结临床医积累的临床经验，迅速对就诊病人的健康状况做出综合评价，进而提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。③体恤就诊患者的情况：即针对每个病人对就医的选择，及对疾病的耽心程度到对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。[8]

只有将上述三大要素进行综合考虑，临床医师和病人才能在诊和治疗上面获得共识，达到最佳的治疗效果和生活质量。然对于医学教育的起始（本科）教育中，基础医学教育的势头将以循证医学的角度开展新的教学法，将循证医学的思维方式，结合于启发式等教育方法，以循证思维来扎实基础医学知识，为后来的临床医学学科学习和临床实践打下坚实的理论基础和更加科学的临床思维[3]。来以下以妇科最常见的急腹症―异位妊娠为例。

患者王某某，女性，25岁，因阴道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出现阴道流血，色暗红，量少，自认为月经来潮，昨日出现下腹疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。当地医院以月经不调给予止血、止痛等治疗（药名不详），因治疗无效，疼痛加剧而今日来院就诊。

看到这个病例时，会让我们想起与之有关的有多少种疾病，然其基于的大量基础医学、临床医学知识和研究，依据循证医学，进行诊疗：

首先，提出问题。如何明确诊断，是对该病治疗的关键[2]。我们必须进一步了解其症状：（1）有无停经史；（2）有无阴道流血；（3）有无腹部包块；（4）有无晕厥与休克；体征：（1）一般情况：生命体征情况，有无心率增快，血压下降等休克表现；（2）腹部检查：有无病变部位的压痛、反跳痛，有无腹部包块，有无腹肌紧张等急腹症的体征；（3）盆腔检查：及妇科专科检查：了解宫颈有无举痛、有无摇摆痛，了解子宫有无压痛及双侧附件有无压痛、反跳痛、有无包块；最后若怀疑有腹腔内出血者，可行阴道后穹窿穿刺术，若能抽出不凝血，则可确定有腹腔内出血，有剖腹探查的手术指针。当然，临床症状及体征只是帮助我们对该患者的情况有一个大体认识；要明确诊断，还需要依靠科学的客观依据―及辅助检查。对于异位妊娠患者而言，最有意义的辅助检查就是：（1）B超：阴道超声的准确性较腹部B超高，其特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，与HCG测定相配合，对确诊意义很大；（2）HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法，阴性一般可以排除异位妊娠，阳性则需根据B朝鉴别是宫内妊娠还是宫外妊娠，动态监测对诊断及评估治疗效果有意义；（3）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适于输卵管未破裂流产早期患者，也可用于原因不明的急腹症鉴别同时进行治疗。综上所述，根据患者有无停经史、腹痛性质、阴道流血情况、是否发热、有无休克、盆腔检查，HCG是否升高，B超结果，后穹窿穿刺结果等综合评估，异位妊娠的确诊及与其他疾病的鉴别亦不难[5]。

其次，查阅当前解决问题的最佳证据。根据最新最好最方便的基础、临床、流行病学研究依据，确诊异位妊娠后，治疗就成为了关键。根据循证医学的要求，治疗讲究有效、安全、方便及廉价，最重要的是评估每个患者的综合情况，综合考虑拟定个体化治疗方案。

再次，评价证据。得到证据后首先根据基础、临床、流行病学及循证医学的评价原则和方法，对单个病因、诊断、防治等方面的证据进行评价、鉴别。从研究设计、资料收集、结果观测、统计分析等方面判断证据是否真实可靠；从临床效用指标如痊愈率 、有效率、病死率，不良反应发生率相对或绝对危险降低率等方面判断结果的重要性；从患者的实际情况出发，了解该证据是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要对其每一步骤加以评价，因其质量受作者水平的影响。但高质量的sR已对单个研究的质量进行了严格评价，故使用更加方便。

最后，使用证据，实施方案。证据的使用，综合临床医生和患者及其家属的意愿，选择最为满意的方式实施综合治疗。如：异位妊娠的治疗分为保守治疗和手术治疗；保守治疗分为期待疗法及药物治疗；手术治疗分为保守性手术及根治性手术[5]。

1 保守治疗：

（1）期待疗法：对于腹痛轻微、阴道流血少；无或有少量腹腔内出血、无输卵管

妊娠破裂的证据；确诊条件可靠；血HCG低于1000U/L，且继续下降；输卵管妊娠包块直径小于3cm或未探及，若具备以上条件者，可考虑期待治疗。

（2）药物治疗：对于生命体征平稳；腹痛不明显，无输卵管破裂和腹腔内活动性

出血的表现；停经时间短，流血时间长，估计腹腔内出血少小于150ml；B超检测包块小于3.5cm且无明显胎心搏动；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝肾功能正常，血常规正常；无药物治疗的禁忌症，若具备以上条件者，可考虑药物治疗。

2 手术治疗：对于破裂型（腹腔内有出血征象，生命体征不稳）；无生育要求或要

求结扎者；药物保守治疗失败；诊断不明确者；药物治疗的禁忌症者都应行手术治疗。手术方式分为：切除患侧输卵管（根治性手术治疗）；保留患侧输卵管（即保守性手术）[12]。

（1）根治性手术：适用于治疗失败，又不需要保留生育功能；盆腔粘连严重；腹腔镜手术失败后，尤其适用于出血并发休克的急重症患者；

（2）保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变时，可行保守性手术治疗；

另外，若异位妊娠破裂后出现大量腹腔及盆腔内出血时，应尽快备血、建立静脉通路、输血、给氧等抗休克治疗，并立刻进行剖腹探查术。

根据循证医学的要求，对于一个异位妊娠的患者，我们必须根据患者就医的愿望如年轻女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微创的腹腔镜手术治疗等，在评估了适应症的情况下，选择对该患者最有效、最安全、最廉价的治疗。

传统医学以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人[10]。循证医学则强调证据，注重查阅大量文献资料。就在这差别之处显现了循证医学理念必须深入诊疗全程，只有这样循证理念才会真正植入我们医生的职业精神中；而循证医学作为一门新兴的学科，在妇产等医学科学中，也给广大医者提出了更高的要求；作为妇产科医生进入临床实践工作中，面对诸如异位妊娠的妇产科疾病诊疗问题，我们在发现问题的同时，还应归纳总结，将问题变为简明扼要的问题；此外，我们还应查证资料（循证医学称：寻找证据），不断学习积累更新更好的治疗信息，将循证思维真正的建立并将其转化为诊疗方法。

总之，循证医学是现代妇产科等临床学科发展的一个方向。作为医学院校的园丁，我们应积极开展高质量的基础、临床、流行病学研究，创造证据，为循证医学提供“原料和营养”；为推进医疗改革创新贡献应有的责任；然而国情决定了，科研条件不足的情况，可以查证 、用证，将新的方法、方式综合应用诊疗。使现代各学科早日走入循证医学的轨道，实现有据可循、有方法可行、有法律可依；在不久的将来必将实现更加规范的医疗环境，国内的医疗体制也会因此得到更多科学的制定，循证医学必将止于尽善尽美，我国的卫生事业也将会因为基础、临床、流行病学等研究，使未来的循证医学例证更加具有活力和魅力！扎实基础从源头做起！

参考文献：

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关键词：循证医学；妇产科；卵巢肿瘤；教学

循证医学是近些年新兴的一门临床学科，循证医学强调要以临床经验、知识为基础，在最佳证据指导下进行临床实践。循证医学以病人为中心的理念使临床医学研究、实践发生了显著转变[1]。为适应这种变化，我们在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入了循证医学理念及模式，并取得了一些教学体会如下。

1 循证医学与卵巢肿瘤

循证医学的定义即慎重、准确、明智地应用所能获得的研究依据，结合医生本人专业技能及临床经验，同时考虑患者的意愿，将三者完美结合从而制定出适合患者的治疗措施[2]。从定义看来，循证医学包括三大要素：（1）收集最新最准确的研究依据，通常主要通过基础研究、随机双盲临床试验等找到更敏感更准确的诊断方法、治疗手段及防治措施。（2）熟练、丰富的临床经验，临床医生积累的丰富的临床经验，能帮助医生迅速而准确的对患者病症作出初步诊断及处理。（3）患者的个人状况及意愿，医生应当充分考虑到患者的个体特征，进行针对性诊治。只有将以上3点全面有机结合，医生与患者才能在诊断、治疗上达成共识，并取得最佳治疗效果。

妇产科属于第一个运用循证医学的学科[3]，从1987年皮质醇激素应用于先兆早产孕妇并挽救了大量早产儿生命开始，循证医学一直在妇产科疾病的临床决策中发挥了巨大作用。卵巢肿瘤属于妇产科常见肿瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人们的广泛关注，如何更有效的早期筛查出卵巢肿瘤患者？如何进行有效治疗并取得最佳疗效？如何处理治疗中遇到的矛盾性问题？这一系列的问题目前都是临床医生在实践工作中遇到的难题，而对这些问题的合理科学解答，都将从循证医学收集的科学证据中获得[4]。

2 循证医学对卵巢肿瘤教学的积极影响

2.1 有利于循证医学思维的培养

现代医学主要根据临床医生的经验、医生对疾病的理解来进行诊治，而循证医学主要强调治疗证据，通过收集大量科学合理准确的文献资料以支撑和完善临床医生对不同患者的诊治，因此在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学可有助于培养学生的循证医学思维，使他们在临床实践中，以患者为中心，通过发现问题、查找资料、归纳总结并进行求真务实的基础研究，进而在前人基础上进行开拓创新。学生通过问题式循证医学课程的训练，无形中掌握了终身学习的技巧和能力[5]，进而为以后的医学实践道路中不断进行科学准确合理的临床诊治奠定基础。 转贴于

2.2 有利于教学相互促进

教学是相辅相成的，是互相促进的，通过在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学观念，能有效地将医学教育、临床实践融合起来。这对教师自身要求更上了一个台阶，教导卵巢肿瘤课程的老师不仅自身需要有丰富的临床经验，还需要其充分利用网络收集各种病例、标本、影像学资料等，只有这样才能让学生接触到最新最准确的观念、方法，从而使教学过程充满活力和新意。因而循证医学的引入有利于教学相互促进，从而共同为患者提供有效、安全、经济的治疗方法。

3 循证医学在卵巢肿瘤教学课程设计中的具体应用

循证医学被称为21世纪临床医学，其鼓励以问题为基础进行医学教育。在卵巢肿瘤临床实践中，临床实习生每天都会面临卵巢肿瘤的许多诊疗相关问题，在课程中教师要鼓励学生自己去发现问题，或教师提出某一个卵巢肿瘤相关问题，以组为单位进行探讨，学生针对问题根据循证医学思路进行资料的收集、文献查找，以寻找最科学最准确的依据，并最终了解和掌握卵巢肿瘤的临床症状、诊断方法、标准及治疗等相关知识。通过这样的方式，学生学习了如何正确处理临床问题的思维方法，将被动接受医学知识变成了主动思考解决办法，将死记硬背真正意义上变成了活学活用，将被动接受变成了主动探究。

4 结语

将循证医学引入到卵巢肿瘤临床教学课程设计中是大势所趋，是推动医学教育不断发展的具体表现，是对新世纪从事医学教育工作人员的新的要求。然而，卵巢肿瘤循证医学课程还刚开始起步，还要面对许多现实问题及困难，这还有赖于教师及教育部门的共同努力。

参考文献：

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[3]李幼平，邹燕.妇产科学与循证医学[J].实用妇产科杂志，2003，l9(6):368.

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循证医学(evidence-based medicine，EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。

1 循证医学对口腔医学教学的意义

1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。

1.2 循证医学的价值

1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。

2.2 引入循证医学理念，制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。

2.3 实施循证医学的条件

2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine，EBM)、循证牙科学杂志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及书籍等。

2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。

3 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

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1中医药临床试验的同质性

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。

2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。

3中医药临床试验的统计学问题

3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。

4临床试验的其他问题

现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

循证医学的最终意义在于：医学文献的海洋之中有庞大的医学信息，对同一问题许多研究结论却并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪种结论。因此，需将针对同一类问题的研究综合在一起，进行客观分析得出结论，并随新的临床试验结果的出现而随时更新，最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同，中医认为同病可以异治，异病同样可以同治，不同疾病可以出现同一证型，同一疾病也可以出现不同证型，这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题，解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。

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循证护理(evidencebased nursing，EBN)是受循证医学影响而产生的一种新的护理观念，即护理人员通过技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，获取实证，作为临床护理决策的依据，其强调证据，是在科学的证据基础上制定并执行护理方案。我们将循证护理运用于住院糖尿病患者，观察其实践效果，探讨循证护理在糖尿病低血糖护理中的意义。

1 临床资料

2005年6月至2006年5月，在我院内科住院的糖尿病患者共179例，男116例，女63例，平均年龄64岁，均为2型糖尿病患者。将所有患者随机分为循证护理组(90例)和非循证护理组(89例)。两组在年龄、性别、空腹血糖等方面无统计学差异。对循证护理组实施系统的循证护理，对非循证护理组实施常规护理。结果循证护理组与同期非循证护理组比较，循证组低血糖的发生率13.33%(12/90)低于非循证组38.20%(34/89)，两者差异有显著性(P

2 循证护理方法

2.1 提出问题

利用业务学习，针对责任护士提出的糖尿病患者治疗中为何会经常发生低血糖，系统地查阅有关方面的文献进行循证，了解此类患者发生低血糖的原因及预防方法，从而确定与本研究关系密切的要素，为护理工作提供科学、有效的理论依据，并制定循证护理方案，应用于循证护理组。

2.2 循证

根据查及的有关文献，分析糖尿病治疗中低血糖的原因有以下两大方面。

(1)胰岛素用量绝对或相对过多：①胰岛素用量过大;②注射胰岛素部位改变，引起的胰岛素吸收过多;③注射后进餐延迟或食量不足。

(2)长期患糖尿病的患者发生低血糖反应的危险性增加：①频繁或大量使用胰岛素及口服降糖药物;②患糖尿病10～15年后，少数患者失去了低血糖反应分泌肾上腺素的能力;③夜间低血糖(黎明现象)，50%的严重低血糖发作出现在夜间或早晨。

2.3 护理

患者绝对卧床休息，保持病室安静，备齐抢救药品、器械等便于抢救。及时采集血糖、尿糖标本，并注明采样时间送检。发生低血糖时，对于可进食者，嘱其进食糖类食物;不能进食者，应立即静脉注射25%～50%葡萄糖注射液20～40ml，必要时继续予10%葡萄糖注射液维持静脉滴注。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔变化，并认真作好病程记录。昏迷者立即给予吸氧，以提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态，促进代谢，维持机体生命。并根据病情变化，随时抽取血标本，观察血糖动态变化。准确记录24h液体出入量，特别应记录糖类食物、药物的用量及尿糖排出量。

指导患者用糖尿病治疗饮食，使患者及家属意识到饮食控制的重要性，自觉遵守治疗饮食的要求。可通过看影碟、小讲座等形式，开展健康教育，教会患者留尿时间、方法及尿糖测定方法，了解病情，防止降糖药物使用剂量过大。住院期间，护士注射胰岛素要准时，剂量准确，并嘱患者注射胰岛素半小时内必须及时进餐。患者出院时，应教会其自行注射胰岛素，并根据血糖、尿糖水平及进餐状况，及时调整胰岛素用量，以预防低血糖的发生。餐前半小时服用磺脲类药物如：美吡达、达美康、糖适平等，餐中或餐后服用双胍类药物如：二甲双胍、降糖灵等。交待药物的作用机制与副作用，使患者配合治疗。患者应了解低血糖的特殊症状，一旦出现虚弱、出汗、震颤、烦躁等低血糖症状，应及时采集血、尿标本备检，进食糖类食物，及时与医务人员取得联系。

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摘要：文章选取蚌埠医学院A届和B届本科生作为对照组和观察组，分别对其进行常规教学和引入EBM的教学。结果显示，观察组学生授课后的信息素养总分高于对照组，观察组学生授课后的科研能力总分高于对照组。因此，在医学文献检索中引入EBM知识，有助于促进医学生对EBM进行全面的理解和应用，激发其学习科研技能的兴趣，从而达到提升医学生信息素养和科研能力的目的。

中图分类号：G252.7文献标识码：A文章编号：1003-1588（2016）07-0095-03

循证医学（EBM）是一种新型医学决策模式，其主要理念是基于最佳研究证据，综合考虑个人经验，制订科学、全面的临床决策，这种医学决策模式避免了传统的经验医学模式中依靠医师个人经验、动物试验或基础研究理论推导等制定医学决策的方式，摒除了经验医学模式可能带来的无效或错误诊治决策，使医学决策过程更多地依据临床实证研究结果，能够更加科学地应用于临床。EBM模式的核心活动是对医学科研信息进行合理评价和科学利用，学习和实践EBM对医学生信息素养和科研能力的提升有着积极的意义。然而，与美国、澳大利亚、英国等发达国家将EBM作为医学生的必修课程范围相比，中国医学生的EBM教学相对不够规范，多是以讲座培训及选修课的形式出现在学生面前，学生对其重视程度较低，只有少数医学院校将EBM纳入临床医学本科生和研究生的必修课程[1]。在这种情况下，作为医学生的传统必修课程和循证医学核心方法之一，医学文献检索就担负起了传播循证医学知识、渗透循证医学理念的任务。但在目前国内的医学文献检索教学中，教师多是以简介EBM数据库检索方法来作为该部分课程的主要内容，而未能在检索医学中系统性地引入EBM知识，这也使教学效果大打折扣。

1 资料与方法

1.1 研究对象

笔者选取蚌埠医学院A届和B届临床医学专业在校本科生（五年制）作为研究对象，分别为60名和64名。其中，A届本科生于2013年接受医学文献检索课程教育，B届本科生于2014年接受医学文献检索课程教育，笔者将A届学生作为对照组，将B届学生作为观察组，两组学生在年龄、性别构成、医学专业分布等方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 教学方法

对照组学生采用常规医学文献检索教学课程内容进行教学，涉及EBM教学内容时，以讲解Cochrane图书馆检索方法作为主线，必要时针对系统评价（SR）、荟萃分析（Meta分析）、随机对照试验（RCT）等研究类型及EBM相关知识时进行补充简介；观察组学生采用新编的医学文献检索教学课程内容进行教学，主要是在引言部分详细讲解EBM观念，在涉及EBM教学内容时，由流行病学教师讲解临床流行病学及EBM相关基础知识，主要从试验设计、偏倚的产生和消除、Meta分析或SR统计学等方法学层面进行讲解，而后根据学生的专业以小组讨论和案例分析形式对Cochrane图书馆及其他常用生物医学数据库中RCT、SR、Meta分析文献的检索方法进行教学和讲解。两组学生在接受医学文献检索课程教育的同时，均未接受其他有关流行病学、医学统计学及EBM相关知识的教学或相关培训。

1.3 观察指标及评价依据

对两组学生接受医学文献检索课程教育前及教育后的信息素养和科研能力进行评价和比较。信息素养的评价运用李玉玲等[2]制定的评价标准，主要分为信息意识与需求、信息知识与技能、信息评价与利用、信息行为规范四个维度，每个维度共有25个调查问题，满分25分，总分为100分；科研能力的评价运用彭波等[3]采用的评价标准，主要分为科研基础知识（总分39分）、统计软件操作技能（总分33分）、论文写作知识（总分27分）、统计学知识（总分21分）等四个维度，总分为120分。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均应用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）的形式表示，同组授课前后的比较应用配对t检验进行处理，两组之间的比较应用独立样本t检验进行处理，均以P

2 结果

2.1 检索医学中系统性引入循证医学知识对医学生信息素养的影响

评价结果显示，两组学生授课前的信息素养总分和各子项评分的差异均无统计学意义（t=0.102～0.657，P>0.05），两组学生授课后的信息素养总分和各子项评分均较授课前显著提升，授课前、后的差异均有统计学意义（t=4.518～7.116，P

2.2 检索医学中系统性引入循证医学知识对医学生科研能力的影响

评价结果显示，两组学生授课前的科研能力总分和各子项评分的差异均无统计学意义（t=0.095～0.723，P>0.05），对照组学生授课后的科研能力总分和科研基础知识子项的评分均较授课前显著提升，授课前后的差异均有统计学意义（t=4.362、3.845，P0.05），观察组学生授课后的科研能力总分及科研基础知识、论文写作知识和统计学知识三个子项的评分均较授课前显著提升，授课前后的差异均有统计学意义（t=3.758～5.238，P

3 讨论

3.1 循证医学是连接文献检索技能与医学实践的桥梁

EBM模式要求医生根据临床实践和可靠的临床研究结果作为主要依据，最终达到发现和解决临床问题的目的。在医学研究技术日新月异的今天，医学科研文献所承载的医学信息的生命周期越来越短，EBM迫使医学工作者摆脱零散临床经验或指导意见的束缚，根据不断更新的研究信息制定医疗决策。所以，EBM不仅可以优化临床医生的医学决策，同时还能促进医生专业知识和操作能力的提升。在校医学生接受的大多是教材上的知识，这些知识虽然具有权威性，但与实际的医学发展前沿之间存在着严重的脱节现象，滞后性较为突出。EBM可以促进在校医学生查阅最新的研究文献，提高其专业知识的更新速度[4]。在EBM模式下，文献检索技能是其中必不可少的知识技能，EBM让医学生将以往认为枯燥无趣的文献检索课与本专业知识密切联系起来，提升了其学习兴趣，也使其在今后的学习乃至工作过程中养成了对最新文献信息进行检索、评价和利用的好习惯。

3.2 循证医学的本质是对文献信息的方法学评价体系

针对文献信息的评价和利用是EBM的主旨观念，EBM从本质上是一个“求证、评证、用证”的综合过程，其中“评证”是核心环节。EBM要求医学研究者以临床流行病学方法为基础，在提高研究质量的同时利用高质量的研究结果作为证据，这才引申出了以SR、Meta分析、RCT为核心的高质量证据定义，文献信息的获取只是循证医学的次要过程，而对文献信息的方法学评价过程则是EBM的灵魂所在。因此，要想使医学生通过接受医学文献检索课程教育接受并理解EBM，不能让医学生将其简单地理解为扩充对Cochrane图书馆等新型文献数据库的检索，而是要让学生注重对证据评价体系方法学基础的理解，做到“知其所以然”，这样才能达到较好的教学效果。

3.3 在检索教学中系统性引入循证医学知识有利于提高医学生的信息素养

信息素养一般被定义为“能够利用大量的信息工具及主要信息资源使问题得到解答的技术和技能”或“一种了解提供信息的系统并能鉴别信息的价值、选择获取信息的最佳渠道、掌握获取和存储信息的基本技能”[5]。在信息化社会信息已被作为一种新型生产要素而受到广泛重视，医学生必须具备足够优良的信息素养才能在竞争日益激烈的社会中生存和发展，而文献检索教学在形成和提升医学生信息素养方面发挥着重要的作用。本研究结果显示，观察组学生授课后的信息素养总分及信息意识与需求、信息评价与利用两个子项的评分均显著高于对照组（t=5.417、4.775、4.308，P

3.4 在检索教学中系统性引入循证医学知识有利于提高医学生的科研能力

经验医学模式向EBM模式的转变过程，使临床科研成果成为医学决策的重要依据，因而重视和加强对医学生临床科研能力的培养已成为新形势下医学教育的重要目标，尽早使医学生具备较好的辩证思维和科研能力、树立其通过科学研究来解决医学问题的观念对于提高当代医学生的整体创新能力和医学科学整体发展水平都是有利的[6]。文献检索教学本身就是形成医学科研能力的重要课程，本研究结果显示，观察组学生授课后的科研能力总分及科研基础知识、论文写作知识和统计学知识三个子项的评分均显著高于对照组（t=3.615～4.875，P

3.5 及时更新循证医学知识是提高检索教学效果的必然选择

目前，高校医学检索教学普遍存在着一些亟待改革的问题，现行的医药文献检索课程主要包括文献检索基础知识、手工检索工具、医学数据库和网络医学信息查询等，教学内容安排通常不灵活、教学形式缺乏生动、教学内容与专业知识结合不够[8]。此外，入学起点不同、学制学历不同及专业学科不同的医学生对文献检索教学的需求也存在着较大的差异。因此，文献检索教师应该有针对性地对不同的学生制订不同的教学方案，这样才能更好地开展文献检索课的教学[9]。同样，不同医学生对于检索课程中的EBM知识需求也存在着显著的差异性，因此，就要求文献检索教师在借助其他学科师资力量的同时加深对EBM的理解，以灵活多变的教学方式及时更新知识体系，激发学生的学习兴趣，提升教学效果。近年来的国内研究已证实，案例分析和小组讨论等教学方式在EBM的教学中能够发挥较好的作用[10]，这种方案能够使检索中的EBM教学与医学生的专业更加贴近，因此，在本研究的尝试中，也采取了这种方式。

4 结语

在医学文献检索中系统性地引入EBM知识，可以消除单纯讲解检索知识给医学生带来的陌生感，有助于促进医学生对EBM进行全面的理解和应用，提高其对文献信息的利用能力，激发其学习科研技能的兴趣，从而达到提升医学生信息素养和科研能力的目的。

参考文献：

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[2] 李玉玲，李亚峰，刘妍，等.吉林省大学生信息素养现状分析和对策[J].中华医学图书情报杂志，2012（11）：23-27.

[3] 彭波，赵婷，彭怡然，等.新时期医学生科研素质的现状调研及培养途径探究[J].中国高等医学教育，2014（10）：24-26.

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[6] 陈心足，陈小龙，陆政昊，等.临床前医学生课外临床科研能力的启蒙与拓展：科研志愿者模式的探索[J].中国循证医学杂志，2014（1）：120-124.

[7] 曲巍，闫佳，姜腾轩，等.循证医学对临床医学研究生批判性思维能力的影响[J].国际眼科杂志，2014（3）：523-525.

[8] 刘娜，高春阳，蔡肖兵，等.高职医学院校文献检索教学改革[J].中华医学图书情报杂志，2013（10）：78-80.

[9] 赖李江.高职院校药学文献检索教学改革[J].中华医学图书情报杂志，2013（4）：72-74.

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【关键词】 循证护理;困境

【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0181-01

循证护理(evidence-based nursing)EBN是上世纪90年代受循证医学思想产生的全新的护理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循证医学的重要分支,意为“遵循证据的护理学”。可定义为慎重,准确,明智当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和原理,将三者完美的结合,制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作 [1]。循证护理模式包括四个连续的过程:循证问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。此模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者是否需要进一步开展研究。如此循环,不断地上开,达到持续改进护理质量的目的。

3 循证问题提出的限制

循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如,静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好,对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。循证问题的提出,是循证护理的开始。在基层医院,从事护理工作的人员多为中专学历,依照经验式,直觉式护理仍占主导地位。遇到问题,大多向年资深,经验丰富的护理人员请教或查阅教科书。从观念上,阻碍了问题的提出。加之,因医院从运行资本方面考虑以及重医轻护等观念的局限,导致护理人力资源不足。不论是从每千户人口护士比,医护比例,护士床位比还是从高层次的护理人员来看,都严重不足。护理人员的劳动强度,工作疲劳度以及心理压力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有统计数据显示:临床护理人员未把循证护理应用于临床54.1%是由于工作疲乏。

2 循证支持来源的不足

循证支持是指针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有:循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。对护理人员而言,最常用的实证信息来源包括教科书,期刊,联机文献数据库,因特网等。大多数的教科书因为需要时间来准备编辑和出版,因此教科书发表之时至少“2”岁多了,因此教科书往往用于相对稳定信息和基本问题的检索,而不能提供最新的信息和知识。期刊为读者跟踪不同领域当前研究进展提供了便利,基层医院的护理现状决定了期刊种类和数量的不足,不能及时全面的为护士提供问题的答案。文献数据库包括CINAHL,Embase,Medline,这些数据库为读者提供有关文献的线索,以及文章的摘要,但没有文章的全文,有的提供全文的链接,一般需要注册和收费。导致护理人员因不愿意支付额外的费用而无法检索到文献。基层护理人员还通常通过检索因特网来获取各种信息。虽然因特网为专业人员和病人提供了获取众多有价值的信息源的机会,但由于因特网增长的速度太快,网上发表的信息质量缺乏控制,往往鱼龙混杂,良莠难辩。由于无法及时全面准确的获得实证信息和缺乏判断研究质量高低的能力,循证支持不足。

3 循证观察的制约

循证观察是设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实循证支持来源的不足践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查,护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。基层医院对护理科研重视程度不够,研究经费匮乏,护理人力资源不足,均制约着循证观察的进行。而护理人员素质整体偏低,在卫生统计学,卫生经济学,科研设计,外语等方面知识能力非常薄弱,直接限制了循证观察的开展。

4 循证应用的局限

应用实证是在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式它基于什么证据”。这一阶段,护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流,也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。然而,护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,其特有的人文性、艺术性、伦理性,在基层医疗环境里还有着由显突出的地方性和时效性。循证护理最终的目的是为患者提供护理,构成循证护理三要素之一的病人的实际情况、价值观和愿望,如果不能同步的更新和提高,循证应用仍无用武之地。

参考文献

[1] 胡雁,扬英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践 .中华护理杂志,2001,36(4)

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循证护理是一种理想的护理模式,可有效地减少或避免甲状腺手术后并发症的发生,减少患者痛苦,提高护理质量。

【关键词】 循证护理;甲状腺手术;并发症

循证护理(Evidence-based nursing,EBN)是近年来护理学科发展起来的一种提高护理实践科学性和有效性的方法[1]。其核心就是运用现有最新、最好的科学证据为病人提供服务,是新的医学模式下护理实践的工作模式,是护理发展的趋势[2]。甲状腺疾病是内分泌系统疾病,甲状腺周围的解剖复杂,变异多[3],加强术前准备和术后护理,可预防术后并发症的发生和早期发现并发症,是保证甲状腺手术成功的关键。我们将循证护理应用于甲状腺手术52例患者中,取得了良好的效果,现报告如下。

1临床资料

我院腺体外科于2008-07―2009-07收治甲状腺手术患者52例,男17例,女35例;年龄25～58岁。手术方式:患侧腺叶部分切除术25例,患侧腺叶大部分切除术13例,患侧腺叶全切除术8例,患侧腺叶加峡部加对侧腺叶部分切除术5例,甲状腺全切加一侧颈淋巴结清扫术1例。术后发生出血1例,声音嘶哑1例,甲状腺功能低下1例,甲状腺危象1例。

2循证护理方法

2.1出血

2.1.1循证问题患者为甲状腺腺瘤病人,行甲状腺大部切除术,术后2 h患者表现为烦躁不安、口唇青紫、呼吸困难、切口有渗血,引流管引流出鲜红色血液约300 mL。

2.1.2循证支持根据提出的问题,应用计算机网络检索相关文献,找出相关资料,对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价。甲状腺的血管较多,血运丰富,术后咳嗽、呕吐、颈部活动、吞咽、说话过多过频等均可造成结扎线的脱落或因皮瓣广泛渗血,造成皮下血肿,通常发生在术后24～48 h以内[4]。

2.1.3护理干预①术前做好完善的术前准备,对患者及家属进行健康指导。②术后48 h内,患者不宜过多说话,颈部不宜过频活动,以减少切口内出血。术后痰多且不易咳出者,给予雾化吸入,帮助患者咳痰。③术后48 h内严密观察患者呼吸、脉搏、血压及切口渗血情况,有引流管者应注意观察引流液的色、质、量,如24 h内引流量超过150 mL,颈部有紧压感,呼吸费力,口唇发绀,说明有活动性出血,应立即通知医生进行床旁抢救,拆除缝线,清除积血,如出血严重,应急送手术室彻底止血。本组患者因及时发现病情变化,重新彻底止血治愈。

2.2喉返神经损伤

2.2.1循证问题患者为甲状腺腺瘤病人,行患侧甲状腺腺叶全切术,患者术后出现声音嘶哑。

2.2.2循证支持查阅相关文献58篇。文献报道喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压和过度牵拉等引起,一侧损伤表现为声音嘶哑,双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息,应及早手术[5]。

2.2.3护理干预①预防关键在于术中操作轻柔,避免过度牵拉血管。②正确评估患者的声音变化,清醒后向患者提问,力求回答简短,以早期判断有无神经损伤。③对声音嘶哑者予以安慰解释,使患者消除恐惧心理。嘱患者少说话,以利于声带的休息,或给予营养神经的药物、理疗、针灸等治疗。本组患者喉镜检查未见声带运动障碍,声门闭合良好,未经治疗自行恢复正常。

2.3甲状腺功能低下

2.3.1循证问题患者甲亢术后第4天表现为手足麻木感。

2.3.2循证支持检索相关文献,获得实证手术后低钙血症和手足抽搐的发生率为2%,主要是由于甲状腺受到损伤或血运受到影响,导致暂时性或永久性甲状腺功能低下。

2.3.3护理干预①术后3～5 d注意观察患者低钙血症的发生,抽搐发作时,静脉推注10%的葡萄糖酸钙,症状缓解后应继续口服钙剂。②对反复或严重的低钙血症患者同时给大剂量维生素D制剂预防发作。③饮食应当限制含磷较高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予高钙低磷食物,如绿叶蔬菜、海产品等。本组患者经上述处理症状缓解治愈。

2.4甲状腺危象

2.4.1循证问题 患者甲亢术后24 h出现高热(体温39 ℃)、脉搏快(120次/min)、烦躁、大汗淋漓。

2.4.2循证支持 检索相关文献35篇,甲状腺危象是关系患者安危的严重症候,多发生于术后12～36 h,多数与术前准备不充分及手术应激有关。

2.4.3护理干预①做好充分的术前准备,待基础代谢率正常,循环系统症状改善后再施行手术,术后继续给予碘剂是预防甲状腺危象的重要措施。②降温:配合冬眠药物物理降温,使患者体温尽量保持在37 ℃左右。③吸氧:以减轻组织的缺氧。④保持水、电解质、酸碱平衡及补充碘溶液,紧急时可用10%碘化钠5～10 mL加入500 mL 10%葡萄糖液中静脉滴注,以减少甲状腺素的释放。⑤镇静剂常用鲁米那或冬眠合剂肌肉注射。⑥有心衰者可给予毛地黄制剂,如有肺水肿可给予速尿。本组患者经积极对症处理治愈。

3体会

通过对甲状腺手术后并发症实施循证护理,护士根据循证护理的“3个要素”广泛地查询资料,寻找当前最新最实用的研究依据,结合患者的需求,制定最佳护理方案,使对甲状腺手术后并发症的护理措施更具科学性,提高了甲状腺手术患者的护理质量,同时也提高了患者对护理工作的满意度。

参考文献:

[1]胡雁,杨英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践[J].中华护理杂志,2001,36(4):245-248.

[2]毕荣华,黄贤凤,严翎.循证护理在采集动脉血气标本实践中的应用[J].中国实用护理杂志:中旬版,2007,23(12):40-41.

[3]罗艳丽.甲状腺围手术期监护[J].华西医学,2005,20(3):460-461.

[4]陈祥燕.甲状腺大部切除术后护理[J].海南医学,2003,14(9):118-119.

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1 检验人员应积极主动与临床科室沟通

首先强调实验室管理的要素是交流、对话。检验技师与临床医师要共同制定、宣传和执行标本采集、转送的操作规范[2]。检验科在进行临床标本检测的过程中，若发现异常结果应适时与临床联系，决定报告能否发出[3]，检验科应积极参与临床对结果进行分析和解释，并指导临床。与临床医师定期交流，交换意见，这对只接触实验室标本的检验人员尤为重要，因此除了合格的标本、准确的操作外，临床用药等治疗措施也会影响检验结果。如判断血气酸碱分析结果就与病人的输液、特别是碱性液相关，不了解此情况就会做出错误的判断。又如应用过速率法座测定的检验人员都知道由于其灵敏度高于过去的赖氏法，使得临床医师很难适应，如今的血液分析仪测得的直方图、MCV、MCH、MCHC、RDW 等对血液病有很好的诊断意义，而有的临床医师仍仅会应用个别项目，许多药物及生理性波动对检验结果影响较大而临床医师又误认为检验结果不正确。实验室人员必须要求自己不断学习新知识，开展新的实验方法，才能在与医师对话过程中提出新观点。

此外，检验人员要多深入临床，了解临床上的一些具体情况，才能对临床提出的一些疑问做出科学合理的解释，例如：很多临床医生都嘱咐病人，第二天早晨抽血化验，第一天晚上就要禁食禁水（可能是受做消化系统B 超需要禁食禁水的影响），有的病人甚至早晨都不敢洗脸刷牙，而在制定检验参考值时并不要求禁水，再加上禁食时间过长，胆红素测定结果往往都偏高，临床误认为检验结果不正确。还有，少数不负责任的护士直接从输液管放血等都是造成误会的常见原因。

检验科应建立与临床沟通的热线，实时地与临床交流，过去那种临床医师总是处于问责地位，用曾经发生而又无法进行临床实时（现场）调查的问题，来指责检验科如何工作不到位或水平不高的局面必须改变，检验科应争取主动，与临床平等协商和研讨问题，促进临床医学和检验医学与时俱进。

2 临床医师主动到实验室与检验人员对话

让新分配的临床医师（特别是内、儿科）到实验室轮转一段时间，以了解检查项目和检验科工作特点，这是一种很好的方法，它是有助于加强医检联系的好办法。临床医师在开展科研课题时要主动与实验室人员联系，制定方案，共同努力完成。也可以邀请医学检验专家为临床开展讲座，对新开展的实验项目的标本要求、参考值、影响因素、临床意义等进行讲述。最好由临床出面邀请相关实验人员到病房参加病例讨论及查房。讨论对话不仅活跃学术气氛，也可以加深相互了解与支持，共同努力做好工作。

总之，当代医学是多门学科互相交叉渗透的、是建立在信息基础上的现代医学。它要求各医学科室应加强沟通，协同攻关，协调发展。加强检验医学与临床的联系时现代医学需要，刻不容缓，我们应在与临床的沟通联系中，促进检验医学的发展，有所作为。为此检验人员应从循证医学的角度出发与临床医师多沟通交流，临床医师也应扩大自己的知识面，以后检验医学的发展方向是检验人员不仅要会检测技术，还要会分析结果，对临床或病人要提供咨询服务。

参考文献

[1] 顾可梁.加强医学检验与临床的沟通[J].临床检验杂志，2003，21(4):282-284.