精准医学的临床应用范文

导语：如何才能写好一篇精准医学的临床应用，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【摘要】 目的分析电子版临床路径在精神疾病中的应用效果，为精神科实施和推广电子版临床路径提供依据。方法回顾性地选取精神科常见8病种实施电子版临床路径的病例作为路径组；未实施临床路径的病例作为对照组，统计两组病例的住院天数、住院总费用、药品费用、日均费用、30天再入院率等进行分析比较。结果 实施电子版临床路径后的抑郁障碍路径组平均住院总费用明显低于对照组；实施临床路径精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍组平均药费均明显低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组平均日均住院费用低于对照组；实施临床路径后的中医癫病组平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。实施临床路径后各病种的30天再入院率差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论 实施临床路径的部分病种降低了患者的平均住院费用、平均药费、平均日均住院费用，促进了医院资源的有效利用，减轻了患者经济负担。部分病种尚未体现上述优势，提示我们需对临床路径进行修订和优化。

关键词 临床路径；精神疾病；平均住院日；平均住院费用

DOI:10. 13912/j. cnki. chqm, 2015. 22.4.12

基金项目：国家精神科临床重点专科（201201005）

常青 郭建雄

广州市脑科医院 广东 广州 510370

临床路径( Clinical Pathway，CP)是针对某一疾病建立的标准化诊疗模式，是一种符合成本效益规律的新型的医疗质量管理方法。它是在循证医学基础上制订，让患者从住院到出院按CP的标准化流程来接受诊疗护理，以规范诊疗行为，达到优化资源配置、减少住院费用等目的。

由于精神疾病的特殊性，精神疾病的临床诊断主要依赖家属提供的病史及医护人员对患者的临床观察，治疗主要采取药物、心理、康复治疗等综合治疗手段。这个过程很容易受到人为因素的干扰，从而导致疾病治疗周期较长，医疗费用较高，给家属及患者带来沉重的负担。2012年，卫生部办公厅下发了《关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》，开始在全国范围内进行试点。

目前，临床路径对精神疾病的诊疗影响如何仍然存在争议。较多研究显示，临床路径可以提高病人满意度，缩短住院时间和降低住院费用，促进医护合作，在临床上值得推广应用。如周春香等临床路径应用于精神分裂症患者的Me—to分析j3j显示，临床路径组的平均住院时间、平均住院费用及患者满意度与对照组相比均有明显统计学差异。亦有研究认为，临床路径不能显示上述优势，甚至相反效果。目前，国内大部分相关研究主要是针对精神分裂症这一最常见的疾病进行观察分析，且较多研究仅针对精神疾病的护理进行临床路径的管理。而对于双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态等常见精神疾病的研究极少，且未采用电子化管理。本研究旨在通过比较某三级甲等精神病专科医院实施电子版临床路径后的8个病种的相关指标，评估电子版临床路径在该院的实施效果，为精神科实施和推广电子版临床路径提供依据。

1 研究对象与方法

1.1研究对象

主要选取住院人次较多、诊断明确、治疗有效的8个病种（精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态、中医癫病、中医狂病、中医郁病），采用回顾性调查方法，利用医院电子病历系统临床路径管理软件，选择2014年1月~5月实施电子版临床路径的病例作为路径组；以诊断、年龄、性别配对抽取同期入院而未实施临床路径的患者作为对照组。人组标准：(1)精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、阿尔茨海默病、酒精戒断状态符合国际精神与行为障碍分类第10版( ICD- 10)诊断标准；中医癫病符合第一诊断中医为癫病，西医诊断为分裂症( ICD - 10：F20)。中医狂病符合第一诊断中医为狂病，西医诊断为双相障碍，目前为轻躁狂( F31.001)；双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂( F31. 101)；双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂( F31. 201)。中医郁病符合第一诊断中医为郁病，西医诊断为抑郁发作（ICD - 10： F32）。巾医诊断标准：参照《中医肉科学》；西医诊断标准：国际精神与行为障碍分类第10版( ICD - 10)。(2)排除有严重并发症者；(3)排除合并严重躯体疾病者。

1.2研究方法

1. 2.1 临床路径管理 以卫生部颁发的临床路径为指导原则，依据循证医学，结合精神疾病的诊疗规范和医院诊疗实际情况，针对每个病种进一步细化病种临床路径表单。考虑到精神疾病的复杂性，制定了分段式临床路径，制定各路径的准人标准、各环节的适当时间限制、住院日标准、排除标准、参考住院费川等。医院在经过为期1年纸质版临床路径试用后，经过临床路径管理小组的讨论，将修订版临床路径与电子病历系统医生护士工作站结合，设计开发临床路径管理软件。临床路径以时间为横轴，规范化诊疗工作为纵轴，制定各个节点重点医嘱模板，推行8种精神疾病的电子版临床路径。

1.2.2 观察项目及评价指标研究内容以医院电子病案首页信息及住院病历资料为依据，统计每个患者的年龄、性别、病程（月），住院次数、文化程度、住院天数、住院总费用、药费、日均费用、30天再入院率等相关数据。

1.3统计分析方法

利用Excel进行数据录入和校对，运用SPSS19.0对数据进行统计和分析。数值资料采用￡检验比较两样本均数，分类资料采用X2检验。

2 结果

2.1样本组成情况

本研究选择2014年1月～5月实施电子版临床路径的病例467例作为路径组；以诊断、年龄、性别配对抽取同期人院且未实施临床路径的患者467例作为对照组。各病种样本分布情况见表1。

2.2基本情况比较

路径组与对照组患者的住院次数、病程、文化程度构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 出院观察评价指标比较

实施临床路径后的抑郁障碍路径组平均住院总费用明显低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组平均药费均低于对照组；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组平均日均住院费用明显低于对照组；实施临床路径后的中医癫病路径组平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0. 05)。实施临床路径后各病种的30天再入院率差异不具有统计学意义（P>0. 05），见表2。

3讨论

本研究显示，实施临床路径后的抑郁障碍路径组患者平均住院总费用少于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；实施临床路径后的精神分裂症、双相情感障碍路径组患者平均日均住院费用少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这一结果同既往国内的类似研究结果一致。对于精神疾病而言，急性期药物治疗是极其重要的治疗方法，住院患者的药费支出占有相当大的比例，且急性期的药品费用直接影响了患者的后续治疗。实行临床路径后精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍路径组患者平均药费均明显下降。精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍这3个病种是2012年国家卫生部办公厅下发的首批推行临床路径的精神疾病病种。这3个病种也是精神科最为典型的常见病、多发病、诊断明确、治疗较为成熟有效的病种。因此在这3个病种中推行临床路径不仅符合临床路径的病种选择原则，同时具有科学性及可行性。本研究结果也证实了这一点。

本研究结果显示，中医癫病实施临床路径后的路径组患者平均住院日、平均住院总费用及平均药费均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。中医癫病是医院中医神志病科最为常见的精神疾病，已有成熟的诊疗规范。但中医科患者对中医诊疗手段有着较高的期待，对中医药物、康复等治疗手段有着特殊需求，往往要求延长住院天数、增加相应的诊疗项目，以求达到更好的疗效。因此，中医癫病使用临床路径后平均住院日较长、平均住院总费用及平均药费较高可能与中西医结合治疗的特殊性有关，同时也与该院的中医癫病临床路径的模板设置有关。提示可否尝试将一部分中医的治疗手段分段执行，将疗程较长的部分治疗疗程设置在门诊或随访中进行，以达到临床路径模板的合理优化。

对于阿尔茨海默病、酒精戒断状态、中医郁病、中医狂病这4个病种而言，虽在该院有较为成熟的诊疗规范，但其临床路径的推行仍在探索之中，同时因为样本量有限，导致本研究中未能看到临床路径的优势。精神疾病为慢性疾病，疾病的复发周期较长，且受限于样本数量，导致30天再人院率这一疗效指标亦未能充分显示临床意义。

本研究存在以下局限性：(1)本研究在评价时仅进行回顾性应用效果比较，缺乏前瞻性临床试验，必然会产生统计偏差。(2)我国临床路径仍处于起步阶段，临床研究尚缺乏统一的评价方案和评价标准。该院虽已经将临床路径与电子病历系统结合，且电子版临床路径系统也有相应的监测、查询分析功能，但相应功能较为薄弱，不利于临床路径的实时分析和准确评价。(3)本研究评价主要集中于经济效益，如住院费用、药费等，但对疗效、病人满意度和医务人员受培训程度尚缺乏数据统计分析。

参考文献

[1] Campbel H,Hotchkiss R,Bradshaw N，et al.Integrated care pathways[ J]. BMJ,1998 ,316( 7125):13 - 157.

[2] Coffey R J,Richards J S,Remmert CS,et al An introduccion to critical path[ J].Qual Manag Health Care, 2005, 14(1):46 -55.

[3] 周春香，田 慧．临床路径应用于精神分裂症患者的Meta分析[J]．中国老年保健医学杂志，2012，10(6)：34 -37

[4] Van Herck P,Vanhaecht K,Deneck-ere S,et al.Key interventions and outcomes in joint arthroplasty clinical pathways:a systematic review[ J].J Eval Clin Pract, 2010 ,16(1):39- 49.

[5] 张玉海．临床路径在精神科的应用进展[J]．医学信息，2011，24 (4)：188 -189

[6] 范肖冬．国际精神与行为障碍分类第10版（ICD - 10）临床描述与诊断要点[M]．北京：人民卫生出版社，1993：40 - 106．

[7] 王永炎．中医内科学[M]．2版，北京：人民卫生出版社，2011:347 - 355．

[8] 龚纯贵，利用临床路径推进合理用药[J]．中华医院管理杂志，2006．22(4)：235 - 237．

[9] 张光毅，黄英，应用临床路径管理精神分裂症患者的效果分析[J]．临床心身疾病杂志，2008，14(3)：259 -260．

[10] 王青乐，李作峰，施裕新，等，国内外临床路径应用及评价进展[J]．当代医学，2013，19(9)：11 -12．

[11] 程趁娜，李莎莎，利用文献调查法对比分析国内外临床路径的研究[J]中国医院，2013，17(4)：78 -80．

[12] 赵希平，余丽君，临床路径的应用效果和存在的问题[J]．中国医院管理，2010，30(2)：31 -32．

[ 13] Markus K Muller, Konstantin J Dedes,Daniel Dindo, et al.Impact of clinical pathways in surgery[J].Langenbeaks Arch Surg,2009,394(1):31 -39.

[14] 董军．临床路径信息系统设计与应用[C]．中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集，2006：5．

通信作者：

常青：广州市脑科医院医务科主治医师

E - mail:1535699294@ qq. com

收稿日期：2014 -11- 14

篇2

关键词基因组医学精准医学医学遗传学教学改革

随着“人类基因组计划”的完成，以及新一代基因组测序技术的广泛应用，我们已经步入“精准医学”（PrecisionMedicine）新时代。精准医学主要利用疾病基因组学以及药物基因组学大数据，通过基因诊断并以此为依据对疾病进行分类、分型，根据基因组特征，采用最新的个性化治疗等技术，为病人选择最佳的治疗方案，最有效的药物，最安全的剂量，对传统的医疗模式进行革命和创新。

基因组学始于20世纪80年代，90年代后随着人类基因组计划的启动而迅猛发展。基因组医学是由诸多科学家在2003年为纪念DNA双螺旋结构发现50年时所提出的一个医学领域的新名词。基因组医学是以人类基因组的研究为基础，将生命科学与临床医学相整合，从而将基因组的研究成果快速地应用于临床医学实践，这将是贯穿21世纪的在生命科学和临床医学领域的一次伟大革命。

在基因组医学时代背景下，各临床专业科室都必须适应基因组医学带来的临床变革，不断更新知识体系。医学遗传学作为一门基础和临床相互融合且发展飞快的学科，不仅要求医学生掌握基础知识，更要求其可以将相关知识致力于临床实践，这就要求我们对医学遗传学传统教学内容及模式进行调整。因此，如何以基因组医学为导向，着眼于精准医学，推进临床医学教育，加强医学遗传学教学，提高教学质量，更好地让学生掌握医学遗传学的临床应用，并在以后的工作中将其普及社会是我们面临的问题。综上所述，我们对医学遗传学教学内容、课程体系及教学思维等进行了改革。

1改进课程内容设置

我们以培养适应21世纪社会发展需要的新型医学人才为目标，根据医学专业的发展特点，合理设计医学遗传学课程，而课程的设置、编排等问题直接影响到教学进程、教学的内容和教学质量。因此，课程改革也是教学改革的核心问题之一。[1]

首先，对于基本的医学遗传学课程，我们将围绕遗传病开展教学，课前引导学生查阅资料，让学生对遗传病基础有一定了解，课堂抽查课前预习效果。课堂上从临床遗传病常见病例着手，用实例激发学生学习兴趣，介绍其发病机制，如何导致疾病发生和具体的研究方法，然后系统地介绍遗传物质在疾病的发生、发展过程中的作用，最后再从临床遗传学角度开展疾病的预防、诊断与治疗，基本知识点和原则逐点介绍。

其次，根据医学遗传学课程发展需要，我们新增加生物信息学内容，介绍如何利用信息学和统计学等学科的技术，收集、整理、研究目前快速发展的基因组测序、蛋白质组序列测定、结构解析和代谢组等领域的大规模数据，同时通过生物信息学的研究实例，讲解生物信息学的基本知识和重要作用，激发学生对本门学科的兴趣。通过病例为示范，引导学生将生物信息学理论知识用于实践。例如我们实验室收集到一个高度近视的隐性遗传家系，致病原因未明，我们先采用基因芯片进行连锁分析定位致病区间，然后对两个患者和一个正常人进行全外显子测序，指导学生运用生物信息学分析法对三个样本的测序结果进行数据分析，对检测到的患者共有的而正常人没有的外显子区间影响功能的纯合突变进行初步筛选并对定位致病区间的突变在家系内进一步筛选验证，最后成功定位到3号染色体189713156位置上的NLEPREL1基因一个GLN氨基酸的终止突变。该基因与胶原蛋白的装配和稳定性有关，此突变与带有白内障和玻璃体视网膜退化表型的非综合征型高度近视有关。这样的案例式教学法不仅巩固了学生对理论知识的理解，也提高了学生进行科学分析问题的能力。

医学遗传学是一门涉及数千种遗传性疾病的基础理论和临床实践的综合性学科，具有基础性和前沿性并存的特点。[2]为了让学生了解到最前沿的科研动态及相关遗传病的研究进展，我们同时开设了“医学遗传学研究进展”课程。“医学遗传学研究进展”是一门以“医学遗传学”课程为基础的课程，它着眼于现代医学遗传学最新最受关注的领域，旨在让学生对医学遗传学的知识进行消化和升华，它的课程内容紧跟国内外前沿，针对国内外研究的热点内容和最新进展设置讲座内容，结合教师当前研究的科研项目进展加以讲解，促使学生了解和关注医学遗传学的前沿进展。该系列讲座强调结合基础科学和临床科学，通过该课程的学习，开阔学生的眼界，掌握最前沿的科研进展。2改革课程体系

绝大多数疾病均与遗传相关，临床中每个科室都应不断更新对相关疾病的知识，因此我们在临床医学范畴下的二级学科的教学环节中应增加相关医学遗传学内容的介绍。例如，消化系统专业课，我们将增加消化系统的遗传学基础知识的介绍；神经内科专业课程，我们拟设置专门的神经内科遗传病及致病的遗传学基础的章节，系统介绍神经内科常见的遗传病种类、遗传学基础、分子和细胞系诊断方法以及相应的遗传咨询要点。

将基因组学作为一个大平台，根据不同的学科，每个学科上课的比重都不一样，把基因组医学与疾病基因组学灌输到临床，教师在授课过程中，不仅教授核心知识点，并且把基因组医学、遗传病学、精准医学、个体化医疗等理念贯穿到临床教学中去，使学生掌握从基因组水平上考虑对疾病诊断、防治与治疗的重要观念。通过打破常规，教授新的医学遗传学理念，以鼓励学生不拘泥传统的循征医学思维模式，以基因研究为导向，提倡“精准医学”，让个体化医疗这一概念从理论中走向生活。

3教学思维，引领学生建立个体化医疗的观念

在教学上，我们率先突破常规的循征医学思维模式，建立以基因研究为导向，提倡精准医学的思维模式。“精准医学”是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益，这是对传统医疗模式的革命和创新。[3]美国总统BarackObama在今年年初的国情咨文中正式宣布精准医学计划（PrecisionMedicineInitiative），该计划的提出是集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了医学科学发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。[4]我们顺应时展潮流，率先将个性化医疗、精准医学的理念引入课堂，不断渗透精准医学理念，使学生掌握从基因水平上考虑对疾病诊断与防治的重要观念。

为引领学生建立个体化医疗的观念，需要我们加强各相关学科的交叉融合，使现有的教学知识体系更加完善，让学生们能够学以致用。我们积极推进与细胞生物学、生物化学、分子生物学、病理学、医学免疫学、生物信息学、预防医学、材料学、计算机学等其他学科交叉融合，既促进不同学科之间的相互融合交流，又培养了学生跨学科的思维模式。通过交叉学科的建设，学生将本科专业知识和医学遗传学知识重新组合，更具创新性思维。我们还成立了“教育部国家生命科学与技术人才培养基地”，吸引了不同专业的学生进入医学遗传学领域来，学生在实践课题或项目的设计当中，不仅仅局限于本学科，并引进其他相关学科的方法，利用其他学科的优势来弥补自身不足。

科学技术飞速发展，已进入大数据时代，高效准确地处理数据显得愈发重要。以医疗大数据作为支撑，通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，精确寻找到疾病的原因和治疗的靶点，实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗是“精准医学”的最终目的。因此，我们需要建立一套完善、有效的数据分析平台。我们与生物信息专业进行合作，将临床诊断中收集的数据，进行科学的数据分析，再将分析的结果反馈到临床中去，建立个体化医疗。同时，在授课过程中，不但传授医学遗传学核心知识点内容，而且将精准医学理念渗透到教学的各个环节，使学生从基因水平上考虑对疾病诊断与防治的重要观念。

篇3

循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。

2学习循证医学的意义

2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。

2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。

2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。

3循证医学在儿科临床实践中的应用

循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。

篇4

[关键词] 临床技能训练；教学改革；学科建设

[中图分类号]G424 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-079-02

临床医学是一门实践性很强的学科，它的研究对象是人，是直接关系到人类生命健康的学科。只有通过科学、合理的开放式管理，为广大医学生、非医学专业学生、各阶段医师、社会人士提供学习的机会，才能使医学生在临床实践教学中有所领悟，理解实践教学的精髓，才能适应新形势下医学教育发展的需求，才能承担起救死扶伤、为人类生命健康服务的光荣使命。因此，建设临床技能训练中心，进行临床技能教学管理模式的改革具有重要意义。

1是高等医学教育发展的客观需要

改革开放以来，我国确立了科教兴国的基本国策，制定了一系列的教育政策法规，特别是1993年国务院公布的《中国教育改革和发展纲要》，1998年教育部提出的《面向21世纪教育振兴行动计划》，对高等教育的战略目标和改革方向做出了明确规定，高等教育必须重视学生素质教育和创新能力、实践能力的培养。改善和加强临床教学条件的建设是高等医学院校认真贯彻国家有关教育政策的具体体现，也是适应社会文化和经济的发展，满足人们迅速增长的对高等教育的需求的客观要求。同时，卫生体制改革也对高等医学教育提出了更高的要求。1992年卫生部颁布《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》，明确要求加强学生动手能力的培养和基本功的训练。卫生部教育司制定了具体的《临床教学质量检查标准》，要求加强临床基本功训练，积极参与临床实践活动，努力提高临床工作能力。1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》和卫生部的相关配套法规，特别注重对医学生的临床操作技能的要求。高等医学教育必须顺应新的形势，努力提高教学质量，特别注重学生临床技能的训练和提高，以适应新时期高等医学教育的需要。因此，加强临床技能教学过程中的管理是高等医学教育发展的客观需要。

2将进一步推进教学改革，提高教学质量

通过建设临床技能教学中心，购置先进的、贴近临床实际的模拟设备，将大幅度地改善临床医学技能的训练教学条件，有利于开展符合临床实际的技能训练及考核，达到提高教学质量的目的。另外，临床技能教学中心是一个多学科综合性的大教学平台，其建设管理将根据人才培养目标与课程教学要求来规划。通过对各临床学科实践教学内容的梳理、整合及兼顾各学科特点，可达到设计多学科交融的实验项目的目的。模拟教学是当前医学改革的热点之一，通过创设模拟临床情境，促使学生早期接触临床，同时各种模型、模拟教学设备为医学生创造了实践操作机会，其直观、清晰，可多次重复，显示了教学上的优越性。临床技能教学中心的建立还将有助于改变传统的考核方式，全面实施利用标准化病人进行的客观结构化临床技能多站考试（OSCE）。以上教学改革将进一步提高医学生的沟通能力、信息处理能力、临床诊断和临床操作能力，促进学生动手能力和创新思维的培养。

3有助于解决长期存在的临床见习的实际困难

在本科教学桥梁课的任务中，存在着因医疗纠纷的不断激化而无法较好地安排学生临床见习的实际困难。再者，随着医学模式的转变和经济的飞速发展，全民自我保护意识逐步提高，加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、锁骨下静脉穿刺等有创性操作难以在病人身上进行反复多次的操作；检查、妇科检查、前列腺检查等一些操作会涉及道德伦理问题；气管切开、气管插管等急救技术如在危重病人身上操作，有可能对病人造成危害等，使临床技能培养面临更加困难的局面。在临床技能教学中心进行一系列的管理模式的实践，充分开展模拟教学，利用一切模拟手段创设出模拟病人、模拟场景、各学科技能训练考核模拟室、模拟病房、模拟手术室乃至临床技能软硬件条件，以尽可能贴近临床真实环境和更符合医学伦理学的方式进行医学教学。其作为理论教学和临床实践的有效辅助手段，能有效缓解我校长期存在的临床见习的实际困难及临床教学资源紧张的问题，并有利于减少医疗事故和医疗纠纷的发生。

4可实现临床各实验室资源共享，节约教育成本

我们原有的临床医学各个专业实践技能教学场所分布较散，设施落后，只能为学生提供简单的技能培训，无法满足临床高层次技能培训的需求。再者，临床医学临床技能训练项目虽有区别，但均是要求在模拟人设备上进行训练学习，所以，新的管理模式将突破以往实验室归某教研室所有的“所有制”观念，通过整合临床医学各个专业实验室，避免资源分散、重复投资与重复建设，使学校能从宏观角度上进行调控，做到“化零为整”，少花钱多办事，实现资源共享，节约教育成本，提高办学效益。

5将建立起临床教学客观评价体系

在临床技能中心的日常运作管理中，我们按照客观结构化临床考试（OSCE）的设计标准，规划将来应用临床考试中心评估我校学生和湖北地区医师的临床综合能力。

根据全球教学最低标准的精神，临床综合能力评价的构成包括：（1）综合理论笔试。主要是认知领域的评价，主要测试学生各种能力。试题以临床9个方面的能力为目标，以临床中门诊、住院、急诊不同的情境为基点，以学生毕业实习遇到的实际问题为内容，以测试学生解决问题能力为重点，对学生进行综合评价。经过专家的充分研讨，适应医学模式的转变，注重疾病谱变化，确定综合理论笔试的学科包括内科、外科、妇产科、儿科、神经科、传染科、精神科等，测试包括200道标准化试题，时间为3个小时。（2）临床实践考试。考核内容遍及认知、情感和精神运动三个领域，分成两个部分。一部分要求学生在模拟的真实临床场景中完成内、外、妇、儿、精神科6个病人，对每个病人用时20分钟，包括15分钟完成问诊和查体（妇、儿、精神科不要求查体），5分钟完成与该病人相关的5个问题，形式为多项选择题。其中，内科2个病人，其他科各1个病人，病人全部采用经过培训的标准化病人，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性；考试时间为2个小时，占临床实践考试的75%；另一部分，学生在计算机上完成10个问题，主要测试一些临床操作技能和各种常规检查结果的分析及应用，考试时间为40分钟，占临床实践考试的25%。（3）综合成绩的构成。综合理论笔试和临床实践考试各占总评价的50%。通过这种考试的实施，对学生临床能力的评价更客观全面，达到了评价的要求。

这种评价医学生临床能力的方法已得到国内医学教育界公认的。因此我们为OSCE的实施配套符合我们实际的管理模式，即考虑相关的配套建设，使得我们临床技能中心的建设符合国际评估考核要求，符合政府部门的准入机制，从而得到政府的全面支持，在庞大的资金支持下，我们在建设多站考试中心的同时，更是可以利用我们中心的优势，在评价医学生临床能力的方法的有效性和可靠性上进行深入研究，并希望成为我校建设的亮点工程。

6为创建重点实验室做好准备

我们在建设临床技能培训中心的同时，希望在实验室管理、教学、科研、师资、配套等方面不断加强，为申报重点实验室做好准备，因此，在中心的运营管理的过程中进行新型管理模式的探讨，制定一套行之有效的实验室管理条例，使中心使用达到最大化的利用，可以为我校今后申办更高办学要求提前做好软硬件的准备。我们拟建立起一支高素质的师资队伍，能够开展相关的教学、培训、科研等工作，能够与国外的大学同行间进行广泛的学术交流与学术合作。

在武汉科技大学教学大纲的指导下，制定一系列实验室管理的有关文件，保障实验室的安全和实验教学工作正常有序地开展。我们进行临床技能教学中心管理模式研究的思路是：根据学校发展战略，以国际化创新型医学人才培养为目标，按医学教育专业与学科建设需要，突破学科、专业之间的壁垒，按照医学一级学科功能统一规划，高起点、高水平建设国内一流的符合我们实际情况的开放型实验室管理运营模式，科学合理制定中心的可持续发展规划，力求跻身国内同行先进行列，做到五年领先，十年不落后。该平台具有多学科、多功能、综合性、开放性、网络化、资源共享等特点。

创设“专管共用，对外开放”的管理原则。在临床学院教务办的统一管理下，接受临床医学专业、护理学专业、预防医学等医学课程本科生的临床教学任务，使教学资源得到充分利用；保证实验教学的正常开展。除教学任务外，向学生自习开放，方便学生进行课后练习操作，及时巩固课堂内容，促进学生临床技能的锻炼和提高。与学院信息中心合作，将现有的实验教学资源通过计算机进行开放型管理，学生、医生可根据自己的需要随时进实验室自习训练，实行24小时开放。实验室将积极参加国家、湖北省以及本校的继续教育项目和短期培训项目，积极对省内高校和社会开放。

医学模拟教学虽是新生事物，却代表着临床教学的发展方向，极大地改善了临床技能实践的教学手段，丰富了临床医学如诊断学及内、外、妇、儿等学科的教学内容。临床技能培训中心的建立为临床教学改革提供了手段和场所。结合本土教育情况进行具有本中心特色的运行模式探讨，可借鉴目前国际上较为先进的临床教学模式，如“以问题为基础”（PBL教学）和“系统整合式教学”等，其核心均为缩小教学单位、提倡教学互动、增加技能实践、培养临床思维、提高教学效率。临床技能培训中心建设充分考虑到为小组讨论教学、技能模拟实践和临床病例分析及思维培养提供合适的方式与场所，教学功能单位充分模拟实际医疗环境，并购置大量的先进临床教学模型和价格昂贵的电子人模拟系统，从而为临床教学改革提供了可行的硬件基础。

篇5

关键词：临床医学检验；沟通；综合素质；质控工作；发展

随着医疗水平的不断提升和发展，我国的医学检验赢来了一个快速的发展期，医学检验也在临床诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用，现今临床医学检验工作已经渗透到了临床医疗的每一个环节，为临床疾病诊断治疗提供最直接的科学依据。下面结合工作实践，就临床医学检验现状和发展展开相关的探究，探寻存在问题，从而更好的完善，使其发挥出其应有的作用。

1 我国临床医学检验存在的问题与对策

（一）医学检验缺失与临床的有效沟通

临床医学检验不应该忽视与临床间的重要联系。两者密不可分，一方面临床需要检验人员对检验单有着合理的解释，另一方面检验人员改进工作，接受意见反馈，开展新业务都需要和临床做好良好的沟通。尤其像是一些刚从学校出来的医学生，他们在学校的学习存在滞后性，很多新的检验项目他们都需要学习，学习先关的临床应用、方法原理等，那在配合临床诊疗过程中，如果缺失沟通，那么检测结果的意义就可能无法体现。相反，在临床的医师也应该在医学检验人员的指导下，选择合理的检验项目，通过检验人员掌握项目更新和应用意义。而像检验结果的准确性的保持需要临床护士怎么达成，对标本如何保护，送达过程安全、送达时间有效，良好的沟通，才能节省医疗资源，也为患者减少医疗费用。

（二）检验人员的综合素质还有待提升

临床医学检验的不断发展，技术手段和设备的不断更新，对检验人员的要求也在不断提高。尤其是知识水平较高的、经验较丰富的高、中级检验人员的需求增大。检验人员的专业素质决定着其科研的进展情况，和设备操作能力。因此就要求我们要重视培养检验人才，并重视提升其综合素质，加强实验技术技能噢诶讯、加强本学科的科研工作，π轮识有着一定预判能力和分析判断。从而技能保证对各类型先进仪器的操作，还能具备实验诊断综合能力，辅助临床诊疗。

（三）医学检验的质控工作还有待加强

医学检验是通过对检验标本的收集和测定，为临床提供准确和及时的报告，从而辅助临床诊断治疗和预防的一门学科。因此检验报告中的结果、数据，不可缺不可错。一旦弄错，事关患者的生命安全。因此我们一定要加强医学检验的质控工作。全面开展质量管理确保检测结果的准确性。从患者到实验室的检验环节，层层把关、步步谨慎，保证高质量的标本和高质量、高准确度的检验结果。

（四）临床医学检验软硬件建设的失衡

近几年，我国临床医学检验学虽然取得了较快的发展，但其主要领域还是集中在技术和仪器上，进口检验设备的引进缩小了我们和国外先进检验水平的差距，但软硬件建设的失衡，对于相关理论发展的缺失使我们的医学检验还存在着失重现象。因此面对这一问题，我们应该重视对医学检验的理论研究，在国外，医学检验作为独立的医学学科存在，而反观我国的这方面还需要再加强。

2 我国临床医学检验未来发展的具体方向

（一）医学检验各高新技术的发展

临床医学检验融入了很多学科，其内涵丰富，高新技术的发展也促进着我国医学检验工作的进步，可以说现今我国的医学检验正想着全自动化、床边化、分子化、信息化与标准化发展。各项高新技术也会不断的完善发展，实验室自动化系统、自动化分析设备及信息处理系统会更加完善，降低工作成本，减少检测周期，提供更精准的结果。

（二）转化医学中的全程检验医学

转化医学作为近些年来国际医学领域范围内出现的新概念新内容，其核心建立起基础研究工作者与了解病人需求的医生之间的有效联系，从而打破基础研究、临床医学和药物研发之间的传统屏障，将实验台和临床之间的距离缩短，从而使基础研究成果科学、快速且有效的作用于临床治疗，实现其作用力。但是就目前来说，我国的转化医学还不成熟，还需要将基础研究与临床应用之间有效沟通起来，从而使其两者相辅相成的发展与进步。全程检验医学通过使以患者个体为研究对象，在疾病发生的初期、发展过程和转归的各个阶段，全面应用检验技术，对其单一的诊断前期的辅助模式进行改进，加强对患者整个治疗过程与预后的全方位的诊断检测，个人资料信息化的建立，个体化的服务，不仅保证了临床诊断的准确数据，还能像基础研究人员提供第一手的资料，在利用现有的技术与设备的同时，对其安全性、不良反应做全程的检测服务，从而为开展更加灵敏科学的微量检测提供研发积累。

（三）循证检验医学的应用及发展

循证检验医学是国际临床医学发展的一个新的方向，通过最新、最有利的科研信息指导医生采取最合适的诊断方法与精确的预后估计。其原则是以“当前最好的证据为基础”，全面提升质量的监控，这也是我国现代临床医学实践的一个新方向。通过当前最好的检测与质控展开科学的评价，全过程的、全面的多样的治疗控制模式与方法，横跨各个学科，为患者提供了各项服务的综合体。

总之，伴随着科学技术的不断革新，人们生活质量的不断提升，社会对医疗水平，医学检验也有了更多的关注与要求。如何更好的与各项学科、新技术进行融合与创新，如何与临床做更多有效的互动，都是较为复杂的工程，需要我们深入的思考。但只要我们认识到和国际先进水平之间的差距，加大建设力度，临床医学检验一定能在医疗改革发展中快速稳步成长，符合改革的需要与社会群众的需求。

参考文献

[1]何英武.检验医学的现状与发展趋势[J].当代医学.2009（27）：8-9.

篇6

关键词： 医学保障；模式；体系

0 引言

遵循国际一流医院发展的规律，顺应建设研究型智慧医院的发展趋势，本着为医院临床和管理提供一流的技术支持和专业服务的任务和使命，为在创新中追求卓越，在保障中追求精益，以精确、及时、到位、合格的保障能力，使现代医学保障模式成为创建研究型智慧医院的重要支撑和保证。现就医学保障体系建设论述如下：

1 适应竞争环境，打造转化医学大平台

医学保障部打破基础研究和临床研究各自独立运行系统,解决“两层皮”问题。把基础研究获得的研究成果快速转化为临床诊断和治疗的新方法，快速推进临床医学的发展。积极搭建基础科研平台，促进了学科和科研机构间的交叉融合。

1.1 打造公用性基础研究共享平台 发挥综合优势整合内部资源，开展外部协作，建立科研共享平台，发挥我院动物手术服务的优势和临床营养学支持技术，对于具有基础性、公用性的实验室加大了管理和开放力度，建立了实验室24开放和为临床服务的具体措施，使临床实验仪器大平台成为科研中心，为临床科研提供技术支持。

1.2 加强交叉学科和边缘学科建设 打破科室界限，实行项目与课题组负责制，形成含有基础研究人员、医生、信息处理人员与专职统计学人员的团队。以基础医学、药学、生物医学工程、信息学、社会医学等多学科并存的特色和优势，重点开展药品质量及安全性评价、新型药物释放系统、临床组织工程、植入式电子医学、临床影像医学、生物医学信息学、中医工程等研究项目，建设成一批有特色的新兴学科和研究方向。

1.3 形成以转化医学为牵引的生命科学研究平台 围绕预防、诊断和治疗，开展基础研究及其向临床转化的创新性研究。依托生命科学院，建立转化医学构架体系，形成基础研究发现结构板块，临床前研究结构体系和GLP体系；同时依托国家级重点课题，建设以组织修复与再生医学、干细胞应用、战创伤救治、老年医学、肿瘤发病机制为优势科研平台，形成了跨学科、跨部门科研攻关与成果共享机制。

2 适应药学服务转型，建立全方位一体化保障模式

医学保障在保障模式上迈开了“两个转变”的步伐，即药品供应由以病区为单元到以病人为单元的转变、药学服务由单纯的物质保障向技术服务的转变。实现了临床用药“供应保障型”向“归口管理、主动服务”的技术服务型转变，个性化和自动化保障模式正在形成。

2.1 建立专职临床药师制度 形成了专职临床药师团队，被纳入每周80%的时间用于临床工作，对所在科室住院患者医嘱监测与评价达100%。

2.2 建立了以经济高效为目标的物流模式 依托ERP信息化手段，建立起与HIS进行实时信息交换的药品供应物流保障信息系统，以单品种为单位，实现随用随补。形成了物流、信息流一体化的网络供应链，达到了药品全程精细化管理。减少了药品库存，提升资金和人员的使用效率。确保医院药品采购、供应、管理更高效。

2.3 建立闭环式药学保障系统 实现全品种单剂量自动化调剂、GMP标准静脉配置中心、常规药品下送到科室、临时用药气道传输的全方位一体化住院患者用药保障系统，既实现了药房面积和人力资源的最优化，又确保了药品供应管理的精细准确。同时全方位提供药品、制剂的相关检验，保证用药安全有效。开展军队医院多中心用药安全监测与合理用药综合评价工作，实施军特药和重点品种监测的评价实践，强化我院在全军药物安全性再评价工作中的带头作用。

3 适应保障核心要求，实现医疗设备综合保障技术型转变

建立了以管理为核心的，“基于台帐的医疗技术平台管理”模式的创新转变。

3.1 以标准控制为基点做到保障专业化 建立数字化医学工程保障体系，实现工作流程规范化、制度化，将保障任务精细化、数字化，通过信息反馈实现。

3.2 以满足需求为核心做到保障个性化 根据临床科室对设备的临床需求，制定单台设备保障方案，最大限度提高自修率，降低维修成本如：单机，并跟踪统计设备的质量状况，实施缺陷考评。

3.3 以缩短响应时间为目标做到保障快捷化 建立急救设备供应管理机制，实行365×24小时值班制度，建立保障的信息系统，全面下修下送。对每台设备实行双人负责制，保证及时跟踪响应。建立医用气体视频监控系统，对供气源、主管线、供气终端三级流量、压力进行了监控和检测，确保医用气体动态、可视监控。

3.4 开展全寿命周期质控做到保障创新化 对7类急救医疗设备和5类大型设备开展了质量控制，对手术室和各监护病房设备实行周期检测制度化，实施预防性维护和巡检，修订了《呼吸机、麻醉机、高频电刀、除颤器、监护仪质量检测技术规范》，使设备质量检测和性能评估制度化、常规化，质控做法在全军范围推广使用。

4 适应信息化要求，搭建了网络及环境支撑下的综合技术平台

以引进和联合研发并重的发展战略，开拓性提出了重点突破、以点带面的建设思路。

篇7

目的探究综合护理干预在精神科检验分析前质量控制中的作用。方法随机选取该院2015年3～6月收治的精神障碍患者240例，分为对照组和干预组，每组120例（血液标本480份）。对照组进行常规护理，干预组进行综合护理干预，统计两组患者护理前后检验标本不合格率。结果对照组护理后分析前检验标本不合格率[21.67%（104/480）]与护理前[22.92%（110/480）]比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组护理后分析前检验标本不合格率[15.62%（75/480）]较护理前[21.88%（105/480）]和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论综合护理干预可明显改善精神病患者的治疗依从性，有利于提高临床检验分析前质量控制的管理，具有推广应用价值。

【关键词】

实验室技术和方法；精神病科，医院；干预性研究；护理；质量控制

现代医学已由传统经验医学向循证医学发展。临床检验学作为临床医学的重要组成部分在临床诊疗过程中具有不可或缺的作用[1]。临床检验学在循证医学发展理念下为临床诊疗工作提供准确的检验结果必须全面施行质量控制管理。实验室质量控制管理分为分析前、分析中、分析后质量控制管理。检验室标准化的今天，分析中、后的程序越来越可控化，其中分析前检验失误逐渐成为严重阻碍临床医学检验在临床诊疗工作中的主要因素[2]。尤其精神科患者，由于其病种的特殊性，对标本的采集不主动、不配合，甚至抵触，造成检验标本不合格，使检验结果产生偏差。为提高检验标本合格率，不但要提高检验人员的水平，更要注重与临床医务人员的沟通协调[3]，发挥护士的主观能动性，引入综合护理干预，确保临床检验的准确性、有效性[4]。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取本院2015年3～6月收治的精神障碍患者240例，均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-Ⅲ）有关精神分裂症的诊断标准。患者均为男性，分属精一科和精二科2个病区，将精一科设为干预组（120例，血液标本480份），患者年龄22~65岁，平均（45.2±2.2岁）；精二科设为对照组（120例，血液标本480份），患者年龄26~73岁，平均（47.2±3.4岁）。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1护理方法

对两组患者均行常规检验标本采集规范操作。对照组进行常规护理，干预组进行综合护理干预。具体的综合护理干预方法如下。

1.2.1.1心理护理

启发和帮助患者以正确的态度对待疾病，从而认识到住院治疗的重要性和必要性，打消各种顾虑，积极、主动配合治疗。鼓励患者以坚强的意志和乐观的精神战胜疾病过程中出现的各种困难，调动患者的主观能动性，以顽强的毅力进行锻炼和恢复工作能力[5]。

1.2.1.2饮食护理

服用抗精神病药物后，有的患者出现锥体外系不良反应，造成进食困难；有的患者受妄想、幻觉等症状的支配，食欲亢进或暴饮暴食。护士要管理好餐厅秩序，根据检验项目的特殊要求，安排饮食的时间和种类。

1.2.1.3睡眠护理

睡眠障碍几乎见于各种精神疾病患者。为避免睡眠不好对检验项目的影响，督促患者遵守作息制度，保持病区环境的安静，保证患者适量的睡眠。

1.2.1.4保证医嘱的执行

部分精神病患者对疾病缺乏自知力，在进行检验标本的采集前，耐心反复地向患者讲清治疗的目的和意义，以取得患者的配合。

1.2.2评价标准

分析前检验失误评价标准：（1）检验科设立接受检验标本室，对检验标本进行验收。根据送检医生的送检报告单所申请的检查项目对检验标本外观、血量、存放时间、标签符合度进行检查，对不合格标本进行登记。（2）对在检验过程中发现的与临床医生接到报告单后提出异议的标本进行复检，如2次检验结果差异过大则根据情况进行甄别，对属于分析前原因的标本进行登记。

1.3统计学处理

应用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组护理后分析前检验标本不合格率与护理前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预组护理后分析前检验标本不合格率较护理前和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

随着我国医学技术的不断进步，临床检验逐渐成为临床诊断的重要部分。特别是循证医学理论的发展，要求诊治疾病应该有充分的科学依据，任何决策需要建立在科学证据的基础之上[6]，这就使临床医生对临床检验提出了更高的要求。精神专科医院的检验科面临诸多难点：（1）精神病患者具有特殊性，其大多自知力缺乏，有幻觉、妄想、易激惹，易伤人及自伤，对检验科人员而言，采集标本环节是极其困难的。（2）精神病患者的检验项目、用药等与普通病种差异较大，抗精神病药物，如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、利培酮等均使某些血清酶的水平升高，氯氮平、奥氮平、利培酮等对糖代谢及脂代谢具有不同程度的影响，氯氮平可引起白细胞减少、血糖增高等[7]。（3）患者的饮食情况、运动标准及标本留置时间均为影响检验结果的因素[8]。以上各项情况决定了检验人员只有在临床医生和护士的充分配合下，才能采集到更多符合检验要求的标本。临床检验质量控制分为分析前、分析中、分析后3个环节，分析前阶段包括检验准备阶段和样本采集阶段。据相关文献报道，临床检验分析中失误为22.75%，临床检验分析前失误率高达84.60%[9]，可见降低分析前失误率已是临床检验质量控制必须解决的问题。本院结合精神科工作实际，在临床医生、护士和医技科的有效沟通下引入综合护理干预，充分调动护士的主观能动性，充分考虑精神病患者的心理、饮食情况、睡眠状况、活动程度、应急状态等因素，以人为本，将护理程序系统化地应用到临床护理和临床检验质量控制中，在检验科分析前质量控制过程中起到了巨大的作用。本研究以本院精一科和精二科随机选取的精神病患者240例（检验血液标本960份）作为基础数据，统计护理前后检验标本不合格率的差异。由于精神病患者的特殊性，护理前对照组和干预组检验标本不合格率分别为22.92%、21.88%，单从血液标本的角度看，高于普通患者检验标本不合格率，体现了精神科检验质量控制管理的必要性。干预组护理后分析前检验标本不合格率较护理前和对照组护理后分析前检验标本不合格率显著降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明综合护理干预对检验科分析前质量控制的作用较明显，如果要大幅提高临床检验标本合格率，发挥临床护士的积极作用是重要手段和途径。本研究经2个月综合护理干预，使分析前检验标本合格率提高了6.26%，如假以时日，干预措施在病区形成良性循环，效果将更加突出。当然，由于本院未开展精神病患者体内药物监测，为检验过程中发现的结果误差进行分析前后甄别时增加了难度，今后需对此加以改进。

综上所述，综合护理干预可明显改善精神病患者的治疗依从性[10]，其目标根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最佳护理。此理念同样有利于临床检验分析前质量控制的开展，具有推广应用价值。

作者：吴泽英 邹庆 单位：重庆市江津精神康复院

参考文献

[1]史俊敏，吴晓勇.临床检验质量管理的重要性[J].检验医学与临床，2011，8（8）：1021-1022.

[2]王治国.临床检验质量控制技术[M].2版.北京：人民卫生出版社，2008：3.

[3]陈艳，胡晖晖，吴开文，等.住院精神病患者陪护不良事件防治[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（3）：353-354.

[4]何丽杰.影响医学检验分析前质量的因素[J].临床和实验医学杂志，2012，11（21）：1748-1749.

[5]李凌江.精神科护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：4-5.

[6]刘建平.循证医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：10-11.

[7]罗跃娥，欧阳志强.药理学[M].北京：高等教育出版社，2006：365.

[8]陈桂美.精神科临床检验质量保证措施分析[J].中国医学创新，2013，10（7）：148-149.

篇8

[关键词]中药;新药;病证结合

Promoting development of new traditional Chinese medicine by combination

disease-syndrome and multi-objective optimization research in

prevention and treatment of cardiovascular disease

WANG Jie， GUO Li-li*

（Cardiovascular Disease-Syndrome Pattern Research Laboratory， Guang′anmen Hospital， China

Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100053， China）

[Abstract]Differences in theories， application forms and evaluation standards about curative effect between traditional Chinese medicine and modern medicine lead to not only question safty and effectiveness but also hinder development and internationalization of traditional Chinese medicine. Combination of common problems in traditional Chinese new drug registration with experiences in research on traditional Chinese new drugs of prevention and treatment of coronary heart disease elucidate application value about theory of disease-syndrome combination and multi-objective optimization in several ways such as the indications positioning， preparation process optimization， preclinical efficacy evaluating and clinical assessmenting of efficacy and analysis development prospect.

[Key words]traditional Chinese medicine; new drug; combination of disease-syndrome

doi：10.4268/cjcmm20151714

安全、有效、质量稳定可控是药物的基本要求。由于中医药在理论基础、应用方式和疗效评价标准上与现代医药学的差异，中药的安全性、有效性在某种程度上受到质疑，阻碍了中医药的发展和国际化进程。如何科学真实评价中药的作用，使中药制剂不仅可以用中医药理论阐述清楚，也能用现代医药学术语解释明白，满足药物基本要求，获得国际认可是当前中药新药研究亟待解决的问题，现代病证结合模式为问题的解决提供了理论和方法学指导。

现代病证结合是现代医学的“病”和传统中医的“证”相结合^[1-2]。现代医学的“病”是借助于多种现代技术和手段从组织结构、功能形态、症状特征对疾病发生、发展、传变、转归等整个过程内在变化规律的认识和概括;传统中医的“证”是通过望、闻、问、切四诊获取的信息，对疾病某一阶段病因、病位、病性、病势等方面的辨析和综合。现代病证结合为在科学层面开展中医药学的研究提供了可能。现代病证结合理论渗透在中药新药研发的各个阶段，为中药新药研发提供全方位指导。

1病证结合有助于中药新药适应症精确定位

中药新药的临床定位是中药新药研发的前提，明确具体的适应病症是新药研发的重要一步，为中药新药工艺筛选、药效评价指明方向。以临床为基础的中药新药的适应症定位要具有中医特色，证候疗效是反映辨证论治整体调节中医药优势和特色必不可少的内容^[3]。但中医所辨之“证”往往是从多种疾病相同证的证候表现中抽提出的共性，这种证的同一性容易掩盖疾病的差异性，缺乏对疾病基本矛盾或本质的了解，一般对证之方常常针对多种疾病的共性，虽能够较准确地把握寒热虚实的基本性质，但无法兼顾病的特异性，对病的针对性较弱，造成药物临床应用定位不明确。适应症过于宽泛、研究缺乏针对性是近年中药新药注册申请不予批准的主要原因^[4-5]。

现代病证结合有助于中药新药适应症准确定位。现代病证结合就是在西医辨病认识疾病特殊性的基础上，运用中医辨证思维进行辨证，获得对疾病的整体性把握;病证结合对疾病的确证实现了纵向与横向、宏观和微观、局部和整体的有机结合，使疾病诊断更精确，治疗靶向更明确，整体调节更有方向性。着眼于贯穿疾病基本病理改变的辨病论治和整体观念指导下辨证论治的结合，对疾病病理生理变化有更清晰的认识，有助于适应症的精准定位。

冠心病防治领域采用病证结合方式将中医病因病机与西医病理变化相结合，宏观表征与微观病理改变有机结合，认为冠心病心绞痛主要中医病机为血脉瘀滞，活血化瘀为治疗冠心病心绞痛的基本大法，活血化瘀方药适应症为血脉瘀滞型冠心病心绞痛。根据冠心病心绞痛血瘀兼证虚实的不同，相继研制了用于痰瘀互结型冠心病心绞痛的丹蒌片，用于心气虚乏、血瘀络阻的通心络胶囊;用于气滞血瘀型冠心病心绞痛的速效救心丸以及冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种方药^[6]。根据病情缓急将冠心病治疗药物分为冠心病心绞痛发作期和缓解期，分别研制成速效救心丸和丹蒌片，这些中成药定位准确，疗效卓著，皆成为国家的行业标准，得到国内外的普遍认可。

2病证结合促进中药制剂工艺优化和质量控制

质量稳定可控是药物的基本要求。传统饮片层次用药方式已不能满足现代药物的要求。中药现代提取工艺的应用成为必然。但中药具有多成分多效能特点，方剂的药味功效和成分间关系高度复杂，单凭中医症候疗效难以判断有效成分和干扰物质，给中药新药工艺研究、制剂的质量控制带来困扰。

复方提取工艺研究不充分、制剂工艺不合理、质量标准研究存在明显缺陷、无法对品种质量进行合理控制成为近年中药新药注册不予批准常见原因;使基于中医临床的创新药物研究举步维艰。如何既保持方剂的中医药特色，确保其临床治疗的有效性，又符合现代药物质量控制的基本要求？去伪存真、去粗存精，合理的有效物质富集和有毒、无效物质的去除是不可或缺的手段。病证结合使病机结合病理、药性结合药理的活性物质获取研究模式受到关注，有助于针对病理环节的有效成分（组分）分离提取和毒性物质的去除或限量控制，使提取工艺与药理分析相结合的药效物质筛选优化方式获得广泛应用，为提取工艺的合理性提供实验依据。课题组在研究安神药在冠心病治疗中的作用时，将中医病机与西医病理相结合，中药药性与西药药理相结合，提取工艺与活性研究相结合时发现不同提取工艺获得的物质活性不同，有增加心率者、减慢心率者、对心率双向调节者，结合安神药在胸痹心悸治疗中的配伍应用整体调节效果和现代研究对心率在冠心病发生发展过程中的作用，最终确定双向调节部分的提取工艺符合临床治疗需要，为提取工艺的合理性提供了可靠的实验依据也为质量控制找到了与疾病治疗相关的药效物质，避免了以指标成分作为质量控制物质的弊端^[7]。

3多目标优化赋予临床前药效评价中医药特色

临床前药效评价是中药新药研发的关键环节。通过模型试验来探索受试物有效性，阐明受试药物的作用特点，揭示可能的作用机制，为后期临床试验提供指导性数据，减少后期研发的风险是临床前药效研究的主要任务。近年，药效学试验设计或方法学不合理，无法提供非临床有效性依据;已有的药效学研究结果对拟定适应症的有效性支持力度不足等临床前药效评价方面的问题常见发生，这与脱离中医药特色，简单套用西药评价方法有关。

辨证论治和整体调节是中医药特色和优势。中医“证”与多种理化指标的改变有着复杂的因果关系，很难在特定的理化指标与特定的“证”之间找到特异性对应关系，也就难于把方药对“证”的调理效应归结为对某项理化指标的特异性作用，因此用几个评价现代疾病的指标评判中药作用常常以偏概全，结果令人失望。

中药来源于临床，确切的临床疗效是中医药得以千年不衰的根本原因。由于中医药理论及应用和现代医学的差异，有临床疗效的中药不一定有现代医学要求的药效^[8]。如何使临床疗效和药效协调统一，满足中药新药注册申报要求是中药新药研究的关键技术之一。病证结合理论指导下多目标药效研究使二者的统一成为可能。

与西药对抗补充作用方式不同，中药治病不是以消除原始致病因素及逆转病理变化为特长，而是从整体上着眼于各种因素引起的机体反应状态，改善多个系统的功能失调，消除病理产物的复合刺激，纠正病理偏颇，因势利导调动机体抗病能力和调节适应能力，恢复内稳态，因此单靠1个或几个指标衡量中药复方的作用有失偏颇。多目标优化更能合理客观评价药物的综合作用，明辨作用环节和机制。而目标的选择与病证密切相关，既要有对证（针对病机）目标也要有对病（病理环节）目标。对证目标涉及整体生活质量和宏观指标如存活时间、器官功能状态，对病目标涉及独立病理环节和微观指标如纤维化程度等。因此中药新药药效研究时即要紧跟学科的最新进展，积极探索建立病证结合模型和评价体系，根据具体药味的功能主治从多个角度设计多种药效学评价或指标，既要有疾病靶向最有效的关键靶点，也要兼顾中药多靶点、多途径、多环节、整体调节的作用特点，多目标优化，获得较多的药效学信息，科学真实评价中药药效、发现作用特点，满足中药审评要求，为后续临床疗效评价提供数据支撑。

动物模型是临床前药理药效研究的工具。由于中医证的概念过于宽泛，目前证实质研究进展有限，公认的证的动物模型大多未获确认，因此需要具体的病种作为载体，建立病证结合动物模型是中药药效评价的有效方法。试验时先从中医病因角度制备具有中医证候特征的动物模型，并在此基础上叠加现代疾病，制备出整体变化与病理环节相结合、多项生物学参数与特异性指标相融合的病证结合动物模型，使客观真实评价中医药整体调节和靶向作用相结合的作用成为可能。课题组在研发防治痰瘀互结型冠心病新药时，首先考虑痰瘀的致病因素，建立高血脂症大鼠或小型猪模型，在此基础上叠加心肌梗死或再灌注损伤，制备复合因素诱发的病证结合模型，以其作为受试药的作用对象，观察活血化痰方剂对其的作用效果，从冠心病痰瘀互结证的病理病机药理药效指标评价中药的作用效果，分析其作用特点，发现其调节血脂（降低血清胆固醇水平、增加高密度脂蛋白含量）作用效果优于洛伐他汀，动物停药1个月后血脂仍处于较低水平。显示了中药良好的整体调节机体脂质代谢作用特色。结合病理、机能分析等多项研究发现，该受试物显著减轻了高血脂动物心肌梗死/再灌注损伤程度，阻止了缺血心脏恶性重构，改善了心功能，延缓了心梗后心功能下降时间，降低了心衰发生率和死亡率，远期综合效果明显优于西药阳性对照药。

4提高中药临床疗效需要病证结合多目标优化

临床试验以发现和验证药物的作用特点和优势为目的。中药以整体调节、辨证论治为特色和优势，建立符合中医特点的临床疗效评价方法和评价体系已成为中药临床疗效评价亟待解决的问题。科学合理的疗效评价体系的建立是客观真实反映药物疗效的关键所在。适应症精准是决定临床疗效的因素之一。

临床适应症选择是提高中医临床疗效的基础。有学者提出了“多次反复临床试验找到精确适应症是提高中医药疗效的重要途径”，认为一种中医药治疗药物或方法的适应症是在不断反复的临床试验过程中得到细化和定位^[9-10]。这种适应症精确的方法值得考究。反复的临床试验耗时费力，影响受试者对中医药疗效的正确认识。现代病证结合模式有助于找到精确适应症。

现代疾病诊断技术发展日新月异，借助于基因分析对病人进行精确分型，疾病易感基因、耐药基因等筛选技术已用于多种疾病的诊断治疗。现代医学异质性存在（基因水平的差异），与中医的辨证论治不谋而合。同一种病如冠心病心绞痛属于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，其发病总由心脉痹阻所致，但有些人表现的症状是痰瘀互结证，有些人表现的症状是气滞血瘀证，其他一些患者表现为脏器虚损，但不同患者虚损脏腑不同，有些人为心虚，有些是肾虚，又有些是肝虚，或2个以上脏腑虚损组合^[9，11]。这些不同有其产生的物质基础，但基于目前检测水平的限制（基因分析不能用于所有疾病的分型诊断），不能精确区分其差异产生的全部客观指标。同是被冠脉造影诊断为冠心病的心绞痛病人由于体质的差异表现为典型的同病异证，针对这些患者应用同一种药物，疗效肯定大相径庭。因此从病理环节兼有症状等细微处着手，辨病基础上结合现代辨证可在一定程度增加适应证选择的准确性。

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，人们逐渐认识到，过去单纯用发病率、致残率、生存率和死亡率等评价指标，不能全面地评价疾病的疗效^[12]，症状的改善也是不可或缺衡量标准。病证结合模式下，探索多维度的中药临床疗效评价体系成为对中医药临床疗效客观地进行评价的有效途径。现代病证结合的诊疗模式是基于以病统证之理念，故疾病疗效评价在整体疗效评价中占有核心地位。中医证候的疗效评价是疗效评价体系的又一项重要内容，辨证论治的诊疗体系着重于对人体的整体调节，更加注重患者自身的主观感受和生活质量的改善与提高。随着西医对生存质量的重视，生存质量（病患自我感觉和评价）成为中西医统一的对临床疗效评价指标。生存质量的测评多由量表完成，简便易行，其评价思路和方法易于被中医临床疗效评价所借用，成为中药临床疗效评价的主要指标之一。

以病证结合为主要思路的中医药治疗冠心病心绞痛的疗效评价体系，在整体水平上构建了多维疗效综合评价项目。从疾病疗效（心绞痛、心电图等）、证候疗效、理化指标（如血脂、血糖、炎症因子、血管调节肽、凝血/纤溶指标、血液流变学、氧化损伤水平）、重要临件（主要终点事件如心血管死亡、非致命性心肌梗死、再次血管重建、非致死性脑卒中，和次要终点事件如因冠脉综合征再住院、脑卒中、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、肺栓塞及深静脉血栓发生率等）、生存质量、安全性等多维度进行综合评价^[13]，这种评价模式使中药的辨证和疗效评价建立在客观和定量的基础上，进一步实现中医临床评价的规范化。在病证结合理论指导下的适应症定位和疗效评价指标皆得以科学规范，大大提高了临床疗效。

5展望

中药新药研发过程可以概括为：①由个案的前后对照式总结获得的临床有效方剂，通过对多个个案的分析比较确定能适用于同类病证的适应症和基础方;②借助于现代分离提取技术将饮片层次的方剂转化为质量稳定可控的中药制剂;③对制剂进行毒性研究确定安全性;④运用相关的疾病模型明确受试物的药效和药理作用机制，为进一步临床试验提供安全性和有效性信息，并根据药效作用特点和药理作用机制分析为临床适应症的精准选择提供参考;⑤再次应用于临床，进行有利于临床推广的循证评价。每一阶段的研究皆离不开病证结合的指导。

辨证论治是中医的优势和特色，中药的临床应用建立在辨证的基础上，因此中药药效研究、疗效评价不能脱离中医证候基础。虽然当前现代病证结合实现了纵向发展的病和横向表现的证的有机结合，准确定位了病变发展的性质和特征^[14]，为靶向治疗和整体调节中药新药的研发指明了方向，提高了临床疗效。但病证结合研究有待深入，尤其是如何利用成熟疾病动物模型，并明确其证候特征，是中药药效评价载体研究的关键问题。

随着生物医学的发展尤其是基因诊断技术的发展，通过研究疾病动物模型的生物学指标有可能分析得出该疾病动物模型的证候特性，建立现代分子证候模型。利用以方测证方法，建立针对该疾病常见证候类型且临床验证有效的中药干预疾病动物模型，并将治疗有效的动物作为体现相应证候特征的动物模型，通过探寻其现代生物学基础，确立相应的中医证候特征相关生物学指标，从而明确疾病动物模型的分子证候特征，是建立适合辨证论治中药药效评价动物模型的重要途径，是病证结合的升华，为现代病证结合赋予新的分子生物学内容，有助于新的病证结合理论形成。

在现代病证结合基础上建立现代中医证候分类的中药药效评价研究方法，将有助于提高我国中药研发水平。随着中药化学、中药药理、分析化学、数理统计以及分子生物学技术、基因分析等学科的发展，在新的病证结合理论指导下的中药新药研究将实现质的飞跃，中药国际化为时不远。

[参考文献]

[1]王阶，熊兴江， 张兰凤. 病证结合模式及临床运用探索[J]. 中国中西医结合杂志，2012，32（3）：297.

[2]陈可冀，宋军.病证结合的临床研究是中西医结合研究的重要模式[J]. 世界科学技术――中医药现代化，2006，8（2）：15.

[3]董国锋，图娅，武晓冬，等.再探中医药特色和优势[J]. 中国基础医学杂志，2010，16（6）：441.

[4]张晓东，张磊，王海南.近年我国中药新药注册申请不批准原因分析[J]. 中国中药杂志，2012，37（15）：2333.

[5]刘炳林. 从临床角度看中药新药适应症的定位[J]. 中药新药与临床药理，2011， 22（2）：226.

[6]史大卓.陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展[J]. 中国中西医结合杂志，2011，31（8）：1017.

[7]郭丽丽，王阶.安神中药在心血管疾病治疗中的配伍应用及作用机制探讨[J]. 时珍国医国药，2014，25（6）：1440.

[8]郭丽丽，王阶.论中药复方药效研究[J]. 中国中药杂志，2008，33（7）：851.

[9]吕爱平.多次反复临床试验找到精确适应症是提高中医药疗效的重要途径[J]. 中国中西医结合杂志，2006， 26（7）：588.

[10]吕爱平， 王永炎. 基于多次临床试验的中医药疗效评价研究思路[J]. 中国中药杂志，2006，31（16）：1384.

[11]王晓才，林谦，农一兵，等.138例冠心病的脏腑虚证分布与组合特点分析[J]. 中国中医基础医学杂志，2007，13（11）：840.

[12]王永霞，朱明军，李明.冠心病心绞痛患者中医证型与生存质量的相关性[J]. 中医杂志，2011，52（10）：841.

篇9

关键词：儿科学；专业学位；人文教育

随着临床医学专业学位研究生培养改革工作的开展，所有新招收的专业学位研究生同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师，是直接面对患者的临床一线人员。而儿科医生不仅要面对不能正确表达病情的患儿，同时还要面对患儿家属，因此在儿科研究生的培养过程中必须高度重视研究生专业教育与人文教育的融合[1]，加强医学人文教育，让每一名儿科医生清楚地意识到人文素质是一名医生所必备的素质。

1人文教育在儿科学临床医学专业学位研究生培养中的意义

加强医学人文教育的目的主要是提高儿科学临床医学专业学位研究生的人文素质，人文素质包括人文知识和人文精神。人文精神通常是指在人的生存过程中以追求真、善、美为核心，以实现人的全面发展为终极目标，以对人的整体、全面、长远和根本利益为终极关怀的价值追求。人文精神本质上以人为中心，将人的尊严、生存意义、人的价值以及人的自我发展和完善作为主旨的观念和信念。人文精神在医学领域的重要表征就是医学人文精神，即对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的关注与尊重。医学人文精神根植于医学实践，其核心就是关爱生命，以患者为中心，在诊疗过程中融入人文关怀、弘扬高尚医德。

2儿科学临床医学专业学位研究生培养中人文教育的重要性

2.1加强人文教育是解决医患纠纷的重要途径

现代高新医疗技术的应用，在给患者带来巨大福音的同时，也导致一些医生崇尚“技术万能论”，只见“病”不见“人”，把“病”与“人”割裂开来，缺少与患儿及其家长的有效沟通，导致医疗纠纷频发，医患关系日益紧张，甚至发生了一些性质恶劣的“杀医事件”。究其原因，很大程度上与医学人文精神的缺失有关。医学人文精神淡化，忽视“人”的体验，忽视“人”的存在，必然导致医患矛盾。医患之间的关系，首先是人与人之间的关系，即医护与患者的关系，其次才是人与疾病的关系，这又包括两部分：一是医护与疾病的关系，二是患者与疾病的关系。因此，要解决好医患之间的矛盾，就必须处理好医生与患者的关系，即首先要解决好人与人的关系，尤其是儿科医生与患儿家属的关系。我国著名的外科大家裘法祖说“医学不是一门完美的科学，但必须要有人的温度”。加强儿科学临床医学专业学位研究生的人文教育，提高儿科医生的人文素质，是减少医患矛盾的重要途径。

2.2加强人文教育是医学模式转变的必然要求

当今社会医学模式已经向生物-心理-社会现代医学模式转变。患者对医院的期望更趋于理性，其更关注就医环境、就医体验和生活质量。这就要求医务人员不仅具有较高水平的专业知识和技能，还要具备人文精神。尤其是儿科医师面对的儿童是一个不断生长变化的个体，在儿童疾病的诊疗过程中，不仅要关注儿童不同生长阶段的生理发育特点，还必须注重儿童的心理发育特点，才能更好地减轻患儿的痛苦。

2.3加强人文教育是提高儿科学临床医学专业学位研究生综合素质的必然需求

临床医学专业学位研究生的综合素质包括思想意识和职业道德、人文素质、专业知识和技能、创新素质以及身心素质。交流沟通技能是儿科学临床医学专业学位研究生人文素质的重要体现，不仅要懂得如何与患儿沟通，还要掌握与患儿家属沟通的技巧。医乃仁术，儿科学临床医学专业学位研究生应对患儿有仁爱之心，树立以患儿为中心的理念，善于把握患儿不同年龄阶段的生理、心理特点，了解患儿的家庭背景、社会背景，抓住问题的本质，用通俗易懂的语言和适当的时间、地点与患儿家属充分沟通，建立互助互信、友善和谐的医患关系，最终提高患者的生活质量。儿科学临床医学专业学位研究生是儿童医疗服务的骨干力量，其人文素质的高低直接关系到我国未来儿童医疗服务的质量。研究表明，医患沟通不良是导致医疗投诉和医患纠纷多发的重要原因，所以加强人文教育是培养高素质儿科医生的必然要求。

2.4加强人文教育改善儿科学临床医学专业学位研究生人文素质现状

我国高考制度的设置导致报考临床医学的本科生以理科学习为主，人文基础相对薄弱、人文知识储备不够。考上大学后由于学生课业负担繁重，对人文科学课程的学习时间很少，加之受社会不良风气的影响，致使部分学生趋于功利化，只重视医学知识，而轻视人文知识。因此，很多儿科学临床医学专业学位研究生没有接受过系统的人文课程教育，导致人文知识储备不足、人文精神缺乏；缺乏审美情趣和审美能力，没有远大的理想和抱负，自身综合素养不高；文字和语言表达能力较弱，人际沟通与协调能力不足；缺乏风险意识和法律意识。

3如何在儿科学临床医学专业学位研究生临床带教中融入人文教育

人文教育的手段不应局限于课堂讲授形式，应拓宽人文教育途径[2]，通过带教教师的榜样作用，把人文教育融入临床实践的每一个环节中。

3.1首先提高带教教师的人文素质

古人云：“近朱者赤，近墨者黑。”带教教师的人文素质直接影响研究生人文价值观的形成[3-4]，所以我们积极鼓励临床教师参加人文培训班，努力学习人文科学知识，包括语言学、文学、社会学、哲学、心理学等相关内容。身教大于言传，要求学生做到的，教师必须先做到。在临床医疗实践过程中，临床教师除了讲解疾病的诊断治疗知识、培养学生的临床思维能力外，还要时刻注意自身的言谈举止，建立良好的师生关系。

3.2从传统文化中汲取医学人文知识

指导并带领学生阅读古籍文献。中国传统文化博大精深，许多思想闪烁着人性的光辉，可以从中汲取其精髓，并将其运用到医学人文精神的培养中去。中国传统医学认为“医乃仁术”，“仁”是儒家理论的核心，其基本内涵为尊重人、宽容人、同情人、关心人、帮助人、爱护人，珍视人的生命。儒家学说认为，君子要以义为重，人的道义价值应高于物质利益。“君子爱财，取之有道”，在履行治病救人、救死扶伤天职的前提下获得正当的经济收入，实现义与利的完美结合。古人云：“见贤思齐焉，见不贤而自省也”。加大对医学先贤的宣传教育，弘扬张仲景、孙思邈、李时珍等历史人物的高尚医德。

3.3在病史采集中注重培养儿科学临床医学专业学位研究生的语言及非语言沟通技巧

病史采集是诊断疾病的主要依据之一，也是儿科临床实践的基本技能。儿科患者年龄小，认知能力有限，往往不能准确表达自己的痛苦。病史采集大多来源于患儿家属，而患儿家属则因对孩子的过度关爱及对医学知识的一知半解而过度担心、焦虑不安，导致其对患儿病情夸大或隐瞒而表述不准确。因此，良好的医患沟通是儿科医生获得患儿真实病情的重要渠道，也是患儿及其家属信任医生、配合诊断治疗的基础。在临床带教中教育学生采集病史时，做到着装合体、举止大方、态度和蔼，同时还要善解人意，尊重患儿及其家属，并要求对所有患儿一视同仁。

3.4在体格检查中融入“以患者为中心”的人性化理念

体格检查的异常发现是疾病诊断的重要线索和依据，是医生与患者零距离接触和情感交流的一个重要途径，但随着大量高精尖仪器设备不断应用于临床，致使体格检查被年轻医师日益忽视。儿科医师面对的患儿易哭闹，不配合体格检查，家长亦不愿意让年轻医生检查患儿，导致儿科学临床医学专业学位研究生有畏难心理，不愿意给患儿进行体格检查。因此，带教教师不仅要让研究生认识体格检查对诊断疾病的重要性，还要在体格检查中融入人文关怀。在进行检查前准备一些儿童喜欢的玩具，与患儿适当游戏，减轻其恐惧心理；检查时动作轻柔、灵活、规范、准确、全面；检查后帮患儿整理好衣服、盖好被子并对患儿家属表示感谢。

3.5在辅助检查选择中培养学生良好的医德医风

适宜的辅助检查有利于疾病的明确诊断，但如果在经济利益的驱使下，不顾患者的实际情况，盲目选择检查项目，不仅浪费了医疗资源，也增加了患者的负担。因此，带教教师在指导研究生选择辅助检查项目时要根据患儿的病情需要，从实际出发，正确选择检查项目，做到有的放矢，培养研究生的医德观念。

3.6在疾病的诊断中培养学生科学的临床思维

正确的诊断是准确治疗的关键，但由于婴幼儿疾病的临床表现多不典型，导致诊断困难。我们强调在疾病的诊断过程中，必须结合不同年龄段患儿的生理解剖特点及疾病谱，牢记临床思维的基本原则，全面把握现象与本质、主要与次要、局部与整体的关系，避免片面性和主观性。

篇10

【关键词】临床路径 精神科护理 护理质量

中图分类号：R471 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-140-03

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用。由于我国在精神科护理实践过程中实施临床路径还在探索之中，故在卫生部下发的《临床路径管理试点工作方案》中，并未将精神科纳入全国范围内遴选的50家试点医院，和承担22个专业112个病种的范围。本文针对如何将临床路径运用于精神科护理，来适应医疗市场需求，从而提高护理质量，使护理管理更上一个新台阶而进行初探。

1 运用临床路径的重要性

早在20世纪，美国等发达国家的许多医院已开始实行临床路径，至今已在许多国家和地区得到迅速推广和使用。临床路径的广泛开展，为临床工作者制定了工作标准，规范了诊疗护理行为，保障医疗护理安全，提高医疗护理质量，按照临床路径进行检查和用药的病人消费更显合理。而运用在临床护理工作中，可以提高护理质量，减少护理差错和护患纠纷的发生。目前在国内各大医院已按照卫生部下发的《临床路径管理试点工作方案》开展了若干病种的临床路径试点工作，受到了医院管理者的关注。由于精神科的特殊性，在实施过程中受影响的因素较多，故在此方面的研究还较为欠缺，对于精神科医务工作者而言有较大的研究空间。

2 如何在精神科护理中实施临床路径

2.1 提高护理人员对临床路径的认识和理解

临床路径的实施需要精神科护士开拓新理念、新思路，根据病人的疾病以及身心、社会、文化需要提供优质护理。因此，首先要做好临床路径的宣传和培训。通过临床路径实施手册、精神科临床标准护理计划等教材，聘请专家或经进修培训的护士进行讲授。同时结合自学管理、成本核算、循证护理等理论知识，通过组织护理人员学习临床路径的相关知识，细致分析其中的内容，使护理人员了解临床路径的内涵，自觉、严格地按照临床路径进行各项护理，确保护理质量的提高。

2.2 在实施临床路径前做好各项准备

2.2.1 组织建立

成立临床路径管理协作组，由实施人员、监督人员及协调人员构成。组长由护士长担任，主要负责组织统筹工作，如组织护理路径制定、相关人员的知识培训、人事安排、监督评价等执行情况。实施人员由责任护士、主管医师组成，具体负责实施。监督人员由科室负责人、患者及家属组成，主要监督、评价临床路径的执行和处理变异情况等。协调人员由护理部、医务科等行政领导组成，主要负责协调组与其他职能部门的协调工作。

2.2.2 量表准备及理论支持

全面实施临床路径要从病人入院后的各种量表开始准备。科主任、护士长、主管医师、责任护士和全科护士组成路径小组，共同完成。小组要在充分了解病人病情和治疗期望值的基础上，结合诊疗计划、护理措施来制定相应路径。病人入院后均发放疾病的相关知识宣教手册供病人及家属共同阅读并讲解，进行个别指导及问卷调查。制成日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理、病情转归、出院等目标进行详细记录，采用护理表格填写方法，内容包括常规眉栏项目、路径项目、执行记录、变异记录等四部分，尽量使护理记录做到简单化。

2.3 分步骤实施临床路径以达到预期效果

2.3.1 入院宣教及评估（第一周）

入院后首先向病人进行入院宣教，包括患者用药宣教，家属的心理卫生宣教，检查目的，住院须知等，并采用各种量表全面评估患者的状况。介绍科主任、护士长、主管医生、责任护士及同室病人，消除紧张恐惧感，向病人讲解相关制度及路径内容。其次对病人的身体、社会、情感、智力、精神和文化方面进行评估，作出确切的护理诊断后制订切实可行的护理措施。在护理计划中，要确立护理目标，是长期目标还是短期目标，根据护理目标，制订具有个体化的护理干预方案。

2.3.2 治疗初期（第二周）

向病人详细讲解疾病相关知识并协助完成相关辅助检查。把疾病概念、病因、发病机制、症状、体征、治疗方案，护理措施和防治知识对病人进行指导，让病人对自身疾病有全面了解，正视自己的疾病，树立战胜疾病的信心。本期是安全管理的重要阶段，要严格按照安全管理路径要求做好防范。

2.3.3 治疗进展期（第三周至第四周）

该期要在加强治疗的基础上进行用药指导，介绍药物治疗的目的，药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项。精神病人以药物治疗为主，病人因缺乏自知力不愿治疗，多表现为拒药、藏药行为。因此，医生、护士应给予积极地鼓励和支持，提高病人对治疗和长期服药的依从性。精神病人发生食欲减退、暴饮暴食、抢食、噎食或因自责而拒食的情况较多，因此要加强饮食指导，避免在饮食过程中发生意外。

2.3.4 治疗缓解期（第五周至第六周）

讲解自身疾病的诱因、核心症状（如幻觉、妄想等）、治疗原则、注意事项，以及疾病好转的一般规律，提供信息支持，并根据患者的疾病程度、个体心理需求、接受能力等进行个别心理治疗、行为治疗、小组心理治疗、放松训练、社会技能训练。由于自知力的逐渐恢复，病人往往表现为情绪低落、对前途希望的渺茫，害怕被家人和社会歧视等表现。因此，护士首先要有耐心和细心，同时给予积极的鼓励和支持，使病人逐步建立起生活的信心。尽量满足其合理要求，使病人以最佳心理状态接受治疗。同时，要对活动与睡眠给予指导。督促病人参加集体活动，多给予支持、鼓励、表扬以提高活动兴趣，不能让其独处，使病人从负性情绪中摆脱出来，培养正性的认知方式。为病人创造一个良好、舒适、安静的环境，嘱保持良好的睡眠形态和正常的作息时间，在睡眠障碍期间应严加看护，严防意外。

2.3.5 恢复期（第七周）

与患者一起回顾病中表现，帮助患者分析幻觉、妄想的非现实性，使其对外界有一个正确的感知，讲解服药的重要性、疾病早期干预、坚持服药的重要性及社会适应等方面的应对方法，分析评价患者改变认知上的缺陷，安排工娱疗活动，多参加体育锻炼。

2.3.6 出院指导

患者自知力恢复，对自己的前途有些担心，易产生焦虑、抑郁等情绪问题，此时做好患者的心理疏导，控制患者的情绪和行为，同时提高家属对精神疾病的认识，使患者能获得良好的家庭系统支持。对病人和家属同时进行出院指导、用药注意事项等康复指导。合理安排作息时间，保证合理的营养和充分的睡眠，出院时由责任护士发放自行设计的健康知识问卷评分表及满意度调查表。

3 完善管理机制

护士长依据临床路径内容随时对科室护理质量进行质量抽查和评分，及时发现问题，加以纠正。检点为是否依据临床路径对入院病人进行护理及健康宣教。发现问题总结后告知病区护士长。护理部每月组织科护士长进行全院的护理质量检查，检查临床路径的执行情况，听取运行中出现的问题，以进一步完善临床路径。

4 效果评定

可以于入院时及出院时采用简明精神病量表（BPRS），护士用住院患者观察量表（NOSIE）评定患者的疾病状况，护理工作满意度调查问卷评定满意度；采用自拟健康知识问卷评定健康知识掌握情况，内容为精神疾病相关知识，根据实际工作设定分值，出院前由专人发给患者填写，得分越高，说明实施效果越好。因患者疾病的转归存在个体差异，具体执行时要依据病情的转归程度灵活运用。

5 实施临床路径的意义

5.1 实现了实施者的自身满足

在临床路径的实施中护理人员自身水平获得提高，自身价值得到认可，激发了努力学习的积极性，刻苦钻研业务知识，以满足工作中的需要。工作中主动建立了为病人服务的意识，增强了护士的质量意识和责任感，提高了护理队伍的整体素质，使大家树立起“质量第一，患者第一”的全面质量管理思想。

5.2 增强了护理管理者的质量意识

由于通过临床路径建立三级检查制度，保证了护理管理的系统性、连续性，充分发挥护理管理者的作用，提高了管理者的科学管理水平，使护理工作逐步走上科学化管理的轨道。

5.3 提高了各级护理人员的法律意识

随着社会的进步，病人已把自己当作消费者，对医院的期望越来越高，自我保护意识也越来越强。因此，医务工作者要尽快适应社会的变化，为病人提供全面、周到、安全的服务。通过临床路径的实施，在重视维护病人权利的同时，也逐渐增强了各级护理人员的法律意识，使护理工作更加严谨，一切护理行为做到有章可循，有据可查。

6 总结

临床路径为整体护理提供了有效的指导，使护士工作程序化和标准化，在限定的时间内对医疗、护理活动提出具体方案，减少护士被动依赖医嘱进行处置的风险，提高了护理工作的主动性；护士参加路径的制订，从而对患者病情、病程及治疗有了全面的了解，工作有的放矢，提高了护理质量；患者能参加康复方案的制订，增强了患者的自我护理意识和能力。提高了病人对治疗的依从性，有效地缩短了病人住院日，减少复发率及并发症的发生。使病人在住院期间得到全面、科学、有效的护理，同时护理管理者通过临床护理路径进行全程护理质量控制，提高患者的满意度，为精神科整体护理的开展及深化探索了一条新路。由于精神科疾病出现变异较多，在推行中存在较大的难度，故所选择开展的病种数量不多，因此也是对精神科疾病实施临床路径的有益探索。

参考文献

[1]方立珍.临床路径――全新的临床服务模式[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，2002.76-91.

[2]林桂荣,黄元生,孙梅志.精神科临床标准护理计划[M].北京：人民军医出版社，2002.110-124.