循证医学的概念及意义范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的概念及意义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1循证医学概念及其在肾内科临床教学中的必要性和重要性

循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出，意为“遵循证据的医学”，是一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提，用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平，还可以提高医生的临床实践水平，提高医生患者的诊治能力水平，改进患者的治疗及预后，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。

随着医学研究的进展，医学知识更新很快，有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变，然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来，因为医学教科书编写有其时间限制的局限性，其内容往往相对滞后，因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候，发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符，这就要求实习医生要丰富医学知识的来源，学会独立思考问题方法，形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容，学生的学习一般是被动性，师生之间的互动性较差，学生的积极性不高，因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好，但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学，实践的过程中需要总结经验，归纳，系统评价，形成理论，然后再应用实践，然后再观察，再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力，有时候需要突破传统的理论体系，需要具有很强创新能力，然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少，因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要，在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法，利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足，其优势主要体现在以下方面：一方面从教师层面来说，从单纯的传授知识转变为如何教会学习，彻底改变了传统的填鸭式教学模式。

整个教学过程体现为学生为主体，老师起到主导作用，重在培养医生学习能力，将教会医生主动学习的方法与途径，使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习，从被动接受转变为主动求索。此外，对二者来说也是一个双赢的过程，通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展，提高自身的临床医疗水平，学生可以获取教科书以外的专业知识，弥补了理论和实践的脱节。

2在肾内科临床教学中实施循证医学

如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念，首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师，对学生进行循证医学知识专题培训，让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有互联网，万方，中国知网，PubMed，medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据，这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序：（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践，如以IgA肾病的治疗为例，2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗，首先要评估IgA肾病的进展性危险因素，如患者的血压，血尿的严重程度，蛋白尿水平，肾脏病理的严重程度分级等；其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白＞1g/d时，推荐使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[儿童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建议使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜125/75mmHg；当ACEI或ARB治疗3～6个月且蛋白尿仍持续＞1.0g/d时，患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗，不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案，我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南，并进行分析学习文献和指南解读，然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情，然后再决定患者的最佳治疗方案，不同病情的患者其临床治疗方案差别较大，牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物，以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化，另外在治疗的过程中我们要积极观察随访，随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况，再根据指南来修正治疗方案，这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程，实习医生可以通过阅读大量文献，通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。

3小结

篇2

【关键词】 临床研究报告 期刊质量 临床试验注册

中国分类号:R195.4文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-311-02

临床医学科学研究是以人体为对象的临床试验,必须严格按科学的科研方法学要求进行研究设计,保证研究结果的科学性、真实性、可重复性[1]。近10年来,随着医学科研方法和循证医学的迅速发展,是否按照临床医学科学研究设计的基本原则进行临床医学研究显得越来越重要,这是高质量临床研究报告的基础。但令人遗憾的是,越来越多的研究发现,即使在一流杂志上发表的随机对照试验(RCT),其质量也存在很大问题[2,3]:科研方法学存在缺陷;统计学应用不当;对P值含义理解错误;资料缺失;发表偏倚等等。近年,国内外开始运行临床试验注册和发表机制的模式,除了可提高临床试验信息透明度和质量,提高医学研究公信度外,也是继CONSORT声明后,建立临床试验注册制度是提高临床研究报告质量的又一重要举措。

1临床试验注册相关概念及其意义

根据WHO的定义[4,5],临床试验是指所有以人体为研究对象的上市/未上市药物、装置和设备、外科干预、咨询等的随机/非随机对照试验、对照/非对照临床研究。

临床试验注册是指在公开的临床试验注册机构登记足以反映该试验进展的重要研究的管理信息,并向公众开放,以实现临床试验设计和实施的透明化。为此,世界卫生组织国际临床试验注册平台(WHO ICTRP)于2007年5月正式运行,中国唯一的一级注册机构――中国临床试验注册中心(CHiCTR)也于2005年10月组建,2007年7月宣布开始运行。这是临床试验注册制度正式建立并运行的重要标志,也是《赫尔辛基宣言》和临床医学研究伦理性和科学性意义的体现。

早在2004年9月,国际医学杂志编辑委员会就召开会议,并宣布从2005年7月1日起其成员杂志只发表已在公共临床试验注册机构注册的临床试验报告。中国临床试验注册和发表协作网(CHiCTRPC)也于2006年4月成立,并宣布其成员期刊从2007年1月1日起优先发表、直到只发表已注册的的临床试验。这是临床试验注册制度建成运行、规范地公布临床试验报告即推进临床试验透明化的重要举措。其宗旨就在于尊重和感谢那些冒险自愿参与临床试验的受试者,提高公众对临床研究的信任和信心,实现临床试验设计和实施的透明化,减少不必要的重复研究,从而减少医疗资源的浪费。

由于保证研究结果的准确性,公开阴性和阳性结果是研究者的责任和义务[6]。因此,实行临床试验注册,公正地公开所有临床试验实施情况,让任何人都可通过互联网了解任何一个临床试验的在研设计信息,让各种类型临床试验的研究过程和结果都清清楚楚、明明白白,使临床试验信息透明化,有利于公众全球知识共享,有利于公众了解和监督。此外,也使研究者加深对临床研究设计和实施等科学的方法学的认识,从而提高临床科研知识水平,进一步提高我国的科研水平。

2推行中国临床试验注册和发表机制是对临床试验报告质量把关的又一重要举措

医学期刊是连接作者、读者的桥梁,是展示科研成果、开展学术交流的重要平台,又是开展新的科研项目的主要灵感和文献信息来源。因此,真实、清楚地描述研究过程和结果的好文章对提高科研质量作用巨大。医学期刊编辑肩负起严把文章质量关的重责,促使医学期刊刊登一些方法严谨、结论可靠的研究报告,是医学期刊编辑所面临的重要任务。

从世界卫生组织公共临床试验注册体系[5,6]中各级注册机构的主要功能表明,通过运行临床试验注册体系模式,指导完善临床试验的设计,提供中央随机和隐蔽分组服务,指导临床试验报告和论文写作,使研究者得到临床科研方法学指导和培训,从而加强实验研究者科研素质的培养,从源头对临床医学研究证据质量把关,从而保证研究设计质量和研究信息透明化,避免发表偏倚,科学规范地发表临床研究报告。

较早前,为了提高临床研究报告的质量,美国和加拿大等国的专家联合,共同制定了报告临床试验的统一标准(Consolidated Standards of Reporting,CONSORT)声明,用以提高随机对照试验的报告质量。该声明第1版于1996年发表在JAMA上,2001年又发表了修订版,并不断更新,现已推出系列临床试验报告规范。CONSORT声明一经推出,立即被世界500余家一流医学杂志引入稿约。 CONSORT声明中文版在2001年由《中国循证医学杂志》率先发表,并引入稿约作为投稿要求,以便编辑能严格按有关要求审稿,及时发现试验报告的不足。引入CONSORT声明,可以帮助我们在文稿刊出前把好质量关,也是提高文稿和杂志质量最有效的手段之一。为促进CONSORT在中国的传播和应用,中国循证医学中心与加拿大安大略研究所通力合作共同发起,创建CONSORT中国传播协作网,旨在希望更多的医学期刊将CONSORT声明添加到杂志的稿约中,使之象编辑规范一样,得到推广和应用,以提高临床试验报告质量和医学期刊质量。

近年来,国际医学杂志编辑委员会又宣布从2005年7月1日起其成员杂志只发表已在公共临床试验注册机构注册的临床试验报告,这是保证临床试验注册制度的实施,促进临床试验信息透明化,是从出口对临床试验报告质量把关、规范临床试验报告的又一重要举措。

我国医学期刊数量众多,每年医学文献产量数以万计,且大多数研究是临床医师的实践经验总结,如果这些经验总结不能准确报告其研究信息,将误导读者,对临床试验选题和安全监测带来一定的负面影响。中国临床试验注册与发表协作网的建立,让临床试验注册和期刊编辑部形成联盟,共同抵制未曾注册的研究成果,从优先发表过渡到只发表注册过的研究成果,从而对临床试验研究结果的“出口”进行督导[4,5,7]。医学期刊作为临床试验报告的载体,可通过对临床试验注册的监督,指导试验报告和论文的写作和发表,科学地、规范地发表临床研究报告,有助于编辑在文稿刊出前把好质量关,也有助于编辑核查稿件的投送和发表状况(如果所有的期刊都加入这一协作网),避免一稿多投。这是提高文稿质量最有效的手段之一,也是提高临床试验报告质量和医学期刊质量的重要举措。当然,这只是初始的步伐,还有许许多多问题如注册系统规范化和监管体制化等等需要有关专家和学者在日后的实践中不断探索和完善。

参考文献

[1] 王家良.临床流行病学[M].上海:上海科技出版社,1997.

[2] 陶映雪,李 霞.医学编辑如何在循证医学实践中发挥作用[J].编辑学报,2006,18(4):291-292.

[3] 姜永茂,李 强.我国医学期刊发表的论文中存在的问题及改进措施[J].实用医学杂志, 2000,16(11):889.

[4] 吴泰相,李幼平,姚 巡,等. 实行临床试验注册制度,提高我国临床研究质量[J].中国循证医学杂志,2006,6(3):153-156.

[5] 吴泰相,李幼平,李静,等. 中国临床试验注册和发表机制及实施说明[J].中国循证医学杂志,2006,6(6):395-396.

篇3

文章编号：1003-1383(2006)03-0318-02中图分

类号：R 725.6文献标识码：A

肺炎是全世界范围内威胁儿童健康的一种常见且后果严重的疾病，20世纪70年代我国卫生部将其列为四种儿童常见病之首，虽然经过几十年积极防治，但其在儿童疾病中“五个一”的位置没有改变。近年国外学者提出了社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)与院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的概念[1]，这对指导临床医生进一步认识肺炎、规范肺炎的诊断和治疗颇有好处，现就CAP的病原学、诊断及抗生素合理使用等作一综述。

一、儿童CAP的概念

儿童CAP通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48 h内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症[2]。严格地讲CAP患儿应是指未使用过抗生素,在医院外获得的肺炎，其就诊主要在基层医疗单位或综合医院儿科门诊。CAP在成人的发生率为4.7%～11.6%，仅美国每年就有200～300万CAP患者。在北美和欧洲,5岁以下儿童肺炎年发病率为3.4%～4.0%,5～14岁发病率为1.6%～2.2%，发展中国家儿童肺炎更为常见,病情更加严重。

二、儿童CAP的病原体种类

儿童CAP常见的病原体主要有细菌、非典型病原体与病毒等。具体概括为“四菌三体加病毒”,即肺炎链球菌、流杆嗜血杆菌（Hi）、卡他莫拉菌、少数为金黄色葡萄球菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体;流感病毒、副流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、CMV、EB病毒。病原流行病学显示, CAP病因复杂,在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，确定病因不易,常造成治疗困难。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是儿童CAP最常见的细菌病原[3，4]。近年来肺炎衣原体和肺炎支原体逐渐成为儿童CAP的主要致病原[5，6]。年龄是判断儿童CAP病原体最好的指标，不同年龄CAP的微生物病因不同，生后3周到3个月，沙眼衣原体是肺炎重要的和最常见的病因；学龄前儿童呼吸道病毒感染(呼吸道融合病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒)多见；而肺炎支原体是5～15岁儿童肺炎的常见病因。

三、儿童CAP的诊断

目前国内尚无儿童CAP的诊断标准，中华医学会呼吸病学会分会制定的成人CAP诊断和治疗指南（草案）可作为儿童CAP的参考[7]，其诊断依据如下：①新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，可出现脓性痰，伴有或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和或湿性罗音；④WBC>10×109/L或WBC

四、儿童CAP的治疗

1.抗生素的选择目前50%以上CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体，在我国这种情况尤为突出[7]。鉴于我国儿童CAP能够明确病原学诊断较少的现实,肺炎抗菌疗法多始于经验性选用,其主要依据是患儿年龄病原学构成谱及细菌耐药情况,肺炎严重程度、胸片特征等。根据急性呼吸道感染抗生素合理使用指南[8]，选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。我国幅员辽阔,各地经济水平，药源供应差别较大,而细菌流行病学分布和耐药性也不尽相同,因此抗生素选用只能是原则性的:①轻~中度CAP:轻度和一部分中度CAP患儿可在门诊治疗，首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢类抗生素,如头孢拉定、头孢羟氨苄或头孢唑啉等。备选第2代口服头孢菌素,如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素,如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。②重度CAP：需要收住院治疗。

2.联合用药对于重症CAP或病原不甚明白的CAP初治经验治疗是联合用药，以增加药物之间的协同作用或覆盖不同的病原，以免延误病情，联合用药也可减少耐药菌的产生机会。儿童CAP中混合感染占一定比例。肺炎衣原体是混合感染中常见病原体，其中一半以上合并肺炎链球菌感染。混合感染特别是肺炎支原体、衣原体与细菌混合感染的增加为经验治疗方案中β内酞胺类与大环内酯类抗生素的联合应用提供了依据, 已成为儿童CAP经验治疗方案，并得到循证医学的肯定[9]。

3.用药的策略近年来关于优化抗菌药物治疗提出若干策略，包括转换治疗策略、循环用药或抗生素干预策略、降阶梯、序贯等策略,而短程治疗（Short-course therapy）[10，11]则是最新提出的一种，旨在减少抗菌药物暴露时间，以减少耐药菌的产生。抗生素的序贯疗法[12]，即在治疗感染性疾病过程中经静脉给药，病情稳定后口服药物继续治疗的一种治疗方法，在保证足够疗程用药的同时减少长时间静脉输液造成的毒副作用以及给患儿造成的痛苦，减少患儿留院时间，降低院内感染机会，减低费用，临床实践证明在治疗上取得了与每天静脉用药的相同效果，因此近年来采用序贯治疗CAP已成为一种趋势。

4.治疗疗程抗生素使用的疗程应视不同病原、病情轻重程度以及有无并发症等而异，一般抗生素用至热退和主要呼吸症状明显改善后3～7天，肺炎链球菌感染一般疗程7～10天，流感嗜血杆菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎14～21天，支原体或衣原体嗜肺军团肺炎需21天或更长，真菌性肺炎疗程1～2个月。然而这些主张仅是专家推荐意见，并无临床试验证据的支持[13]，国外资料[14]显示短程治疗同样获得满意的临床效果，虽现有的研究资料尚不很充分，但给我们以很多的启发和思考，值得研究和借鉴。

五、儿童CAP的预防

目前临床上用于预防CAP的疫苗有流感病毒疫苗和多效价的肺炎链球菌荚膜多糖疫苗。冬季流感流行可直接导致流感病毒性肺炎或继发细菌性肺炎，但流感病毒疫苗可有效地控制流感病毒所致疾病的严重程度。由于流感病毒每年或每隔几年就会发生变异，所以需要每年复种。多效价的肺炎链球菌荚膜多糖疫苗已被证实具有减少肺炎链球菌肺炎，减少耐药菌株携带率的作用，现有一种新的肺炎链球菌多种合成疫苗上市，具有很好的免疫原性，主要用于2岁以下儿童，据报道有效率为93.9％[15]。

CAP在全世界范围内严重威胁儿童的健康，如何提高患儿治愈率、降低病死率，是儿科医生仍须探索的问题。由于对CAP较难以进行病原学诊断，且病因复杂,在不同的地区、年代、季节其病原谱不一样，因此治疗需根据患者可能的病原及其耐药性，选用有效的抗菌药物。对于治疗效果不佳者，需根据病情及药敏及时调整治疗方案。近年来采用转换治疗策略、循环用药或抗生素干预策略、降阶梯、序贯及短程等治疗策略治疗CAP已成为一种趋势。

参考文献

［1］ Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children［J］.N Engl J Med，2002Feb 7;346(6):429-37.

［2］袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义［J］.中国实用儿科杂志,2003,18(9):517-518.

［3］刘恩梅.小儿社区获得性肺炎病原学研究进展及临床对策［J］.实用医院临床杂志,2005,2（3）:23-25.

［4］Yin CC, Huah LW, Lin JT, et al. Lower respiratory tract infection in hospitalized children［J］.Respirology，2003，8(1):83-89.

［5］Thibodeau KP, Viera AJ. Atypical pathogens and challenges in community-acquired pneumonia［J］.Am Fam Physician，2004，69(7):1699-1706.

［6］庞保东,董琰，张慧玉，等. 儿童社区获得性肺炎非典型病原体临床分析［J］.中国综合临床，2005，21（9）：849-850.

［7］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):199.

［8］中华医学会儿科学分会呼吸学组.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(下部分)［J］.中华儿科杂志,2001,39(6):379.

［9］刘春峰. 儿童社区获得性肺炎的经验治疗［J］.中国实用儿科杂志,2003,18(9):518-520.

［10］Kolditz M, Halank M,HoffkenG.Short-course antimicrobial therapy for community-acquired pneumonia［J］.Treat Respir Med，2005，4(4):231-239.

［11］Mandell LA. Update on community-acquired pneumonia. New pathogens and new concepts in treatment［J］.Postgrad Med，2005，118(4):35-46.

［12］吴菊芳.序贯疗法的概念及应用现状［J］.中国实用儿科杂志，2003，18（4）：193.

［13］何礼贤. 值得研究和借鉴的短程抗菌治疗策略［J］.中国抗感染化疗杂志，2005,5（5）:318.

［14］MASCOT pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial［J］.Lancet，2002，360(9336):835-841.

［15］Gross PA. Vaccines for pneumonia and new antiviral therapies［J］.Med Clin Nor Amer，2001，85(6):1531-1544.

篇4

[关键词] 临床路径；髋关节置换术；抗菌药物

[中图分类号] R969 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0091-04

Effect of clinical pathway on the intelligent use of antimicrobial prophylaxis in department of orthopaedics

LIU Dong JIANG Fengli LIU Ziyun ZHANG Jin LIU Shengli ZHANG Xiaoyu WU Yiping

Clinical Pharmacy Office， the Central Hospital of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721008， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of clinical pathway （CP） on antimicrobial prophylaxis in patients with total hip arthroplasty in department of orthopaedics. Methods Clinical data of 196 patients with total hip arthroplasty for femoral neck fracture from June of 2012 to December of 2013 in Central Hospital of Baoji City were retrospectively analyzed. 98 patients without implementing CP were as non-CP group and 98 patients with CP were as CP group. The prevention use of antibiotics in two groups during perioperative period were analyzed and evaluated. Results The use of antimicrobial drugs in the CP group was more rational than the non-CP group， the rate of using antibiotics were 100.00% in CP group and 56.12% in non-CP group， and the rate of reasonable initial medication timing were 100.00% in CP group and 77.55% in non-CP group， the duration of prophylactic treatment were （3.94±1.31） d and （11.72±7.59） d， the average hospitalization period were （17.52±1.5） d and （23.32±3.44） d， the average cost of antibacterial agents were （624.18±435.42） yuan and （2099.87±1290.32） yuan， the average cost of drugs were （5148.78±1129.63） yuan and （7156.48±1680.66） yuan and the total cost were （49 667.87±10 171.90） yuan and （58 160.02±14 021.89） yuan， the differences between two groups were significantly （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The implementation of CP can rationalize preventive peri-operative antimicrobial using in total hip arthroplasty， shorten the hospitalization period， and reduce the cost of hospitalization.

Clinical path； Total hip arthroplasty； Antibiotics

临床路径（clinical pathway，CP）是由医生、护士、药师、相关科室人员和医院管理者等多学科专业人员根据循证医学的原则共同制订的，将某一特定的疾病或手术的整个诊疗过程进行标准化、流程化、合理化，从而规范医疗行为，保证医疗质量，促进医疗资源的合理使用，使患者获得最佳的医疗服务[1-2]。自20世纪80年代CP在美国产生到现在，CP的发展经历了近30年，近年CP逐渐应用于许多国家的各级各类健康服务机构[3]。

2009年我国原卫生部开始面向全国医院推广CP工作，成立了卫生部临床路径技术审核专家委员会，其中下发了骨科专业23个病种的CP。陕西省宝鸡市中心医院（以下简称“我院”）参照国家卫生和计划生育委员会下发的CP，结合我院实际情况将路径内容进一步细化，其中对于进入CP患者用药的具体品种、给药时机、用法用量以及疗程做了详尽的规定。并于2010年开始实施CP管理，现将我院骨科全髋关节置换术围术期抗菌药物的使用情况，就实施股骨颈骨折CP与非CP患者进行对比分析，旨在探讨CP的实施对抗菌药物的合理使用产生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2012年6月～2013年12月我院股骨颈骨折的全髋关节置换术病例中随机抽取实施CP和未实施CP的病例，并进行回顾性分析。纳入标准：①符合股骨颈骨折诊断标准；②第一诊断为单纯闭合性股骨颈骨折；③择期进行全髋关节置换术者；④年龄40～70岁，性别不限。排除标准：①不符合诊断标准者；②合并严重心、肺、脑、肝、肾疾病者；③术前已感染者。共抽取实施CP的98例设为CP组，未实施CP的98例设为非CP组。CP组男63例，女35例，平均年龄（60.68±9.38）岁；非CP组男67例，女31例，平均年龄（61.00±11.58）岁。两组患者在性别、年龄、基础疾病方面，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。另外，两组患者均未发生深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等围术期并发症。

1.1 调查内容与方法

制订调查表，主要指标包括药物选择、给药时机、用法用量、疗程、抗菌药物费用、药品总费用、住院总费用和住院天数等。采用回顾性调查方法，查阅病历并填写调查表。

1.2 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》[4]（简称《原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知》[5]（简称“38号文件”制订全髋关节置换术围术期预防用药合理性评价标准。预防用药应首选一、二代头孢菌素，给药时机应在术前0.5～2 h，用药疗程控制在术后72 h内。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期预防性抗菌药物使用率

CP组与非CP组患者抗菌药物预防使用率均为100%。

2.2 两组患者药物选择情况比较

非CP组，预防用药以头孢二代为主，使用率为48.98%，其次为头孢唑肟，使用率为32.65%，头孢一代和青霉素类的使用率分别为7.14%和11.22%；CP组预防用药头孢一、二代使用率分别为41.84%和55.10%，对于头孢菌素皮试阳性患者给予克林霉素磷酸酯进行预防用药。两组用药选择合理率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 两组患者给药时机与用药疗程比较

围术期预防用药以术前0.5～2 h为给药时机合理，非CP组和CP组给药时机合理率分别为77.55%和100.00%，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。CP组预防用药疗程较非CP组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者预防用抗菌药物给药时机和用药疗程比较

注：与非CP组比较，*P < 0.05，**P < 0.01；CP：临床路径

2.4 两组患者住院时间和费用比较

CP组与非CP组的人均住院日、人均抗菌药物费用、人均药品费用和人均住院总费用相比较，两组差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3 讨论

3.1 CP的实施能够促进抗菌药物合理使用

本研究中的全髋关节置换术为Ⅰ类切口手术，但因有异物植入，加之关节手术术后一旦感染，会出现伤残、下肢运动障碍等严重后遗症，因此无论国家卫生和计划生育委员会的髋关节置换术的CP和相关指南，还是《原则》和《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，均指出该类手术有预防用抗菌药物的指证。对于骨科围术期抗菌药物的选择，主要考虑覆盖G+球菌尤其葡萄球菌。 虽然CP组与非CP组均以头孢一、二代作为主要预防用药，但非CP组存在选择头孢唑肟、呋布西林和美洛西林预防用药的不合理现象。

在预防给药时机方面，对于Ⅰ类切口手术，在术前0.5～2 h给药，或麻醉开始时给药，能够使手术切口暴露时局部血液和组织中的抗菌药物保持有效的杀菌浓度，从而杀灭手术过程中入侵切口的污染菌[12]。若术前给药时间过早或术后才开始给药，则不能达到预防细菌感染的目的，同时也有增加药物不良反应和细菌耐药性的风险。由于非CP组存在术前>2 h和术后给药的问题，因此非CP组给药时机合理率低于CP组，仅为77.78%。

在用药疗程方面，原卫生部《股骨颈骨折临床路径》[13]（卫办医政发[2009]139号文件）对于髋关节置换术的疗程没有明确的限定，可用至术后4～7 d。但这与原卫生部的“38号文件”及《原则》规定的“Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时”不一致。这种现象在近几年开展抗菌药物临床应用专项整治活动后显得尤为突出，表现为活动方案中要求的部分内容与相应专业的CP或诊疗指南相矛盾。后经我院CP管理专家组反复讨论，并参考基于循证医学证据的国际权威指南，明确我院股骨颈骨折髋关节置换术的预防用抗菌药物对于无特殊情况的患者应控制在72 h以内。本研究显示，CP组抗菌药物的疗程为（3.94±1.31）d，虽未控制在72 h以内，但较非CP组疗程[（11.72±7.59）d]明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05），且临床效果无明显差异。目前有大量研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异[14]。另外，目前国家行政权威机构指出[15]，抗菌药物专项整治活动方案中的规定高于各专业的CP或诊疗指南，当要求存在冲突时，应以专项整治活动方案规定为准。下一步，我院临床医生需继续更新观念，拟通过随机对照试验等方法，探索手术预防用药的科学性，将预防用药的疗程尽可能控制在规定时间以内。

3.2 CP的实施能够减少患者抗菌药物费用，缩短患者住院时间

本研究数据显示，CP组较非CP组人均抗菌药物费用明显下降，从而导致人均药品总费用降低，另外CP组人均住院日较非CP组明显缩短，差异有高度统计学意义（P < 0.01），因此CP组人均住院总费用低于非CP组。

由此可见，CP的实施有效促进了抗菌药物的合理使用，在保障医疗质量和医疗安全的同时，缩短了患者住院时间，不但为患者减轻了经济负担，降低了药品与医疗的费用，提高了患者对医疗服务的满意度，而且也为国家节省了宝贵的医疗资源。

[参考文献]

[1] 谭慧珍，高居中.临床路径在计划性剖宫产中的应用[J].中国医药导报，2013，10（2）：37-38.

[2] 李明子.临床路径的基本概念及其应用[J].中华护理杂志，2010，45（1）：59-61.

[3] 卫生部. 关于印发骨科6个病种临床路径的通知[S]. 卫办医政发[2009]139号.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫办医政发[2004]285号.

[5] 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[6] 何礼贤，肖永红，陆权等.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出 版社，2013：49.

[7] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：60.

[8] 杨闻强.骨关节创伤及内固定术后感染的抗菌药物应用分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22（14）：3144-3145.

[9] 胡文俊，汪德芳.β-内酰胺类抗菌药物皮肤过敏试验探讨[J].中国药房，2012，23（5）：471-473.

[10] 肖永红，李兰娟.2011年度卫生部全国细菌耐药监测（Mo hnarin）报告[M].天津：天津科学技术出版社，2013：16.

[11] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：4-6.

[12] 袁学文.骨科临床路径的实施对抗菌药物合理使用的影响[J].中国医院药学杂志，2012，32（3）：233-235.