循证医学实践的核心范文

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关键词:循证医学;循证医学实践;教学改革

循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在2000年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。

1开课的必要性

中医学已有数千年历史，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。

2课程设置时间及课时量

我校于2016年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7-9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]

3教学过程及考核

由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问-索证-评证-用证”。由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问-索证-评证-用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善.

参考文献

[1]王泓午.循证医学[M].中国中医药出版社,2012.

[2]SACKETTDL.Evidence‐basedmedicine[M].WileyOnlineLibrary,2000.

[3]李幼平,李静,孙鑫,等.循证医学在中国的起源与发展：献给中国循证医学20周年[J].中国循证医学杂志,2016.16(1):2-6.

[4]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志,2001.15(5):225-7.

[5]李廷谦,刘雪梅,张鸣明.中文期刊发表的中医药系统/Meta分析现状调查[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):180-8.

[6]李幼平,吴泰相,刘关键,等.中国循证医学中心促进中医药现代化的策略[J].中国循证医学杂志,2007.7(3):159-61.

[7]邱红燕.医学本科生循证医学教学的几点体会及思考[J].教育教学论坛,2015(9):194-5.

[8]王琰.关于开设临床医学本科生循证医学课程的探讨[J].中国科技信息,2012(5):139.

[9]黄鹏,李譞超,陈宝,等.南昌某高校不同层次医学生对循证医学的认知、需求和评价[J].卫生职业教育,2013.31:117-9.

[10]SRINIVASANM,WEINERM,BREITFELDPP,etal.Earlyintroductionofanevidence-basedmedicinecoursetopreclinicalmedicalstudents[J].Journalofgeneralinternalmedicine,2002.17(1):58-65.

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我国教育长期采用以学科为中心的课堂教学模式，其特点是注重教师的教，轻视学生的学。课程和课程之间没有交叉联系、教师和学生之间没有互动反馈、教学方法死板、重知识传授轻素质培养、人才培养模式单一，这些都严重限制了学生自主学习的能力，也束缚了教师和学生思维与创新能力的发展。循证医学以解决临床问题为出发点，是“基于问题的教学”。循证医学拥有一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最佳证据，评价和综合分析所得证据，及正确应用结果指导疾病诊断、治疗和预后的理论和方法，为现代教学提供了可供参考的模式。循证医学打破传统课堂教学模式，提出“共同体教学”模式，对教学改革进行了有益探索。在循证教育中，教师的任务不再是单纯传播知识，还要培养学生的自学能力、挖掘学生的特长，使学生形成良好的品质，这与当前的新课程改革思想一脉相承。

二、循证医学所倡导的人文性是素质教育的核心内容之一

人文关怀是对人生命价值的肯定，对人生存状态的关爱，追求人的完美个性，是一种以人为中心的文化现象。循证医学包含的人文因素使其在诞生之时就存在双重意义，不仅是一种治疗技术，而且是一种教育思想。从循证医学的创始人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane）将受伤嚎哭的士兵抱在怀里，看着他平静地死去的那一刻开始，循证医学便将对患者的人文关怀作为三大原则之一。“考虑病人的价值和愿望”成为循证医学的根本特征。循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同方式治疗方案有不同选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。病人了解自己的疾病，并知晓治疗该疾病的各种证据，在治疗之初就可大致预测治疗的结局，有利于病人积极参与治疗过程，主动依从医生，形成良好的医患关系。考虑病人的价值和愿望，不但要考虑病人的暂时性治疗效果，还要考虑其终止性治疗效果；不但要考虑病人身体的病痛，还要考虑病人精神的痛苦；不但要考虑病人的经济状况和身体条件，还要考虑治愈后的生存状态。素质教育是尊重生命个体的教育，是促进人全面发展的教育。循证医学对生命价值的关注，给予大学教育诸多启示。其一，科克伦说：“有效的治疗全部免费”。由此及彼，人们有理由认为，“有效的教育全部免费”。不以追求利润为目的的教育才是真正的教育。教育是社会公益性事业，绝不能将其变为赚取利润的工具。教育市场化虽然在特定的时期极大地促进了中国教育的发展，但其产生的负面效应也有目共睹。因此，“有效的教育全部免费”将是中国实现教育人文关怀的一个值得研究的新课题。其二，“共同体教学”是循证医学教育实践中探索出的有效教学方法，要求教师与学生一起探求真理。从教师为主体转向以学生为主体，强烈要求学生广泛参与教学过程。教师不再是知识权威和知识传授者，而是教学的促进者和引导者。教师与学生一起成为探求真理的合作者，通过探索，发现真理。合作者的身份将给予学生极大鼓舞，创新和不确定性将成为课堂的新特征。大学课堂是培养学生创新能力的主阵地，教师如何组织和实施“参与”式课堂，是长期以来大学教育非常关注和努力实践的事，“共同体教学”有效解决了以上问题，为大学素质教育提供了借鉴。

三、实践性是循证医学和素质教育共同拥有的要素

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关键词：循证医学 心内科 临床教学

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0182-02

传统的临床教学，主要是依据课本和临床老师的个人经验和技能，这样授课内容就不可避免地带有老师个人浓厚的主观色彩。而随着经验医学模式向循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）模式的转变，传统的教学方法显然已经无法适应现代临床需求。因此，我们必须结合循证医学的理念，转变临床教学的教育模式。

1 循证理念与心内科临床教学

循证医学即遵循科学证据的医学，是20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane 提出的，强调任何医疗卫生决策都必须依据当前可获得的最佳科学研究证据，结合决策者或者临床医生自身的经验、专业技能和患者的需求、意愿，将三者有机结合起来并作出科学、合理的决策[1]。因此，EBM 的的核心思想是医疗决策（即对患者的处理、治疗方案及医疗制度的制定等）应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。作为临床老师，任务就是培养合格的医务工作者，能够胜任临床工作。传统心内科医学教育以老师为讲解主体，学生为填鸭式的被动接受，无法培养学生的自主学习能力，并且心内科进展迅速，新知识、新技术、新理念持续涌现，传统医学教育不利于学生对医学新知识、新技能的掌握。因此，我们迫切需要在心内科教学中引入并实施循证医学。循证医学能提高医学生自主学习能力，即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

2 目前EBM 教育情况

国外循证医学教育已开展多年，很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。2000年四川大学华西医院中国循证医学中心在全国率先将循证医学列入本科生、住院医生培训和继续教育培训教学计划[2]。循证医学教育并非要完全摒弃以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式，而是传统医学教育体系的有益补充。目前，尽管循证医学教育并未成为主流，但是已经逐渐地得到重视并开始应用。陈进等[3]的调查表明，循证医学在我国已受到广泛关注，多地医学院校领导选派业务骨干进行EBM培训，并且近一半的学员已经具备一定的EBM相关知识，绝大多数的学员认为在临床教学和实际工作中需要应用循证医学。当然，循证医学目前也存在不少问题，如尚有相当一部分人员缺乏循证医学的基本认识、过于专注临床业务和经济效益而忽视循证医学、循证医学教育的师资力量不够强大等[3]。

3 心内科教学中循证医学的实施

3.1 加强对临床带教医师的培训。EBM始于上个世纪90年代，在我国起步较晚，因此目前大部分的临床老师均未受过循证医学的系统培训，对全面的文献搜索、严格的文献评价的掌握和使用尚有一定困难。因此，要求带教医师通过自学、进修、作访问学者以及参加相关的学术会议等途径完善自己循证医学知识的体系，临床工作中加强循证医学的应用，体会循证医学的作用和意义，从而能够将循证医学的核心思想贯穿于整个心内科教学过程。

3.2 循证医学在心内科带教中运用。教师准备：选择心内科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。带教前要认真观察该病人特点，精心构思能够提示学生、指导学生思考的问题。要注意心血管疾病各知识点如心梗与心绞痛、心电图与心梗部位定位等之间的联系，要体现医学基础课和临床课的逻辑性。准备内容以诊断、鉴别诊断及治疗为主。

学生准备：在查看病人前，老师提前告知学生要学习的疾病，并且提供相关的临床循证医学证据或者指南如心梗指南等，或者让学生利用网络资源、图书馆资源自己查找循证医学证据，然后仔细阅读、学习。

查看病人：要求学生带着问题进行问诊及体格检查，复习已有的辅助检查，让学生根据临床表现和辅助检查做出进一步诊断，如是下壁心梗还是前壁心梗，并分析该病人特点如发病时间的长短、血压有无升降，心率有无增减等，结合这些具体特点做出治疗要点。

进行讨论：讨论是该教学法的主要形式，通过学生之间的讨论、置疑，各抒己见，将学习活动引向深入。首先学生讨论自己总结的该病例的诊断和特点，然后讨论该病例的具体治疗方法，尽可能人人参与，相互补充、辩论。要求学生所有的观点均要有循证依据。

教师总结、评价：老师最后进行总结、评价是循证医学理念教学的重点。总结过程中要解决具有代表性的问题，力求将循证依据与该临床病例相结合，将循证医学理论知识实践化。

总之，在心内科临床教学过程中要贯彻循证医学的核心思想，让医学生学会主动学习，并能从根本上提高学生的实践能力和业务水平，促进疾病治疗的规范化，从而改善治疗效果，推动医学发展。

参考文献

[1] 唐金陵.循证医学：医学实践的新模式[J].中华医学杂志，2005，85（4）：276-278

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【关键字】循证医学；心血管；教学；具体实施；方法

一、循证医学的定义

循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

二、循证医学与传统的经验医学模式的区别

传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。

三、循证医学思维的必要性

不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。

因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。

四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用

1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生

我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。

2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生

已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。

五、总结

循证医学是一种新的医学理念，它代表了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势，充分认识循证医学的本质内涵，自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进医学教育改革，全面提高医学教育质量。临床医生要紧跟循证医学的脚步，将循证医学理论的精髓传授予学生，培养出与时俱进的医学工作者。

参考文献：

[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.

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关键词：循证医学；结直肠癌；诊断教学

循证医学作为近些年新兴的一种临床医学教育模式，其核心思想强调临床诊治要基于客观科学依据。与传统临床灌输式教学方式相比，循证医学更能调动学生积极性，将被动接受学习过程转为主动探寻知识过程。循证医学强调科学证据对传统医学强调临床经验造成了一定冲击[1]，也使传统医学教育模式发生了不少改变。越来越多的临床教育工作者将循证医学引入临床实践教学中，并取得了良好的教学效果。顺应这种潮流，我校也在结直肠癌诊断教学课程设计中引入循证医学，旨在为结直肠癌临床教学提高新的教学思路和发展方向。

1 循证医学—新型的结直肠癌诊断教学模式

循证医学[2]主张将临床专业知识、最好科学依据相结合，综合考虑后为患者制定最佳诊治方案。它以问题为基础，启发、鼓励学生从临床实践中去发现问题、归纳总结问题、然后从浩瀚广阔的知识海洋中去寻找答案，并分析评价寻找到的文献中的答案，进而为待解决的问题提出最佳答案。循证医学模式在教学过程中不仅传授了知识，也传授了一种思维方式、一种终身学习的能力，它能让学习者成为一个优秀的自我教育者。而传统结直肠癌诊断教学模式，过于强调知识的传递，对学习技巧、学习思路常常忽视或不看重，而且教育者往往也局限于自身经验、自身水平上未及时跟进自身专业学科最新发展，这些方面都固化、局限了课程设计，而这样的医学教育模式当然也很难激起学生学习兴趣。而循证医学的引入则有明显优越性，其主要表现为在于以下几点：（1）由从传授学生临床知识转为传授其学习方法，教会了学生如何学习。（2）从死记硬背医学知识转为巧学，使学习过程变得丰富有趣。（3）使学生从被动接受知识转为主动探寻知识，主动性加强，学生学习积极性提高。（4）从短期学习转为终身教育，使学生掌握了受用一生的学习能力。循证医学帮助学生培养了发现问题并解决问题的能力，其能使接受学习者在前人科学成功上不断创新、开展科学研究，并最终掌握这种循证自我教育的学习模式[3]。有国外随机对照研究显示，循证医学自我教育模式远优越于传统教学模式，应成为临床专科医生培训的重要方法之一。

2 结直肠癌诊断教学课程设计中循证医学应用

循证医学最早应用于先兆早产的激素治疗，且至今为止，氢化考地松在先兆早产临床治疗上挽救了无数例早产儿的生命，从这一实例中也充分显示出了循证医学对临床科学诊治的巨大指导作用。结直肠癌属于常见的消化道恶性肿瘤，将循证医学引入其诊断教学课程设计中，具体的应用方法主要包括如下几个步骤：（1）根据结直肠癌患者临床症状、体征、病史、辅助检查结果等提出待解决问题。如如何早期发现？手术切除还是保守治疗？选择哪种治疗手段更有利于患者，等等。（2）根据问题进行文献检索，检索出相关文献资料。（3）对检索出的文献研究内容进行真实性、可行性、合理性等分析评价。（4）结合患者个体具体情况，将现有最好科学研究成果运用到病人的诊断、治疗等决策中。（5）对患者治疗效果、并发症、药物不良反应、预防、复发等情况进行评价，为类似结直肠癌患者治疗提供科学依据。

3 循证医学具体开展局限性

目前将循证医学直接引入结直肠癌诊断教学教课程设计中，教师是关键，只有自身循证教学素质过硬的教师才能充分调动接受学习者的主动性、积极性，将被动传授知识有效转变为学生的主动探寻，将死记硬背知识有效转为巧学，从而使教与学充满乐趣、教学相长。而由于受传统教学模式的影响，目前能胜任循证医学教学的教育者较少，故该项工作本身对教师而言，是一个极大的挑战。一方面，教导结直肠癌课程的教育者须转变自己的教育思维方式，同时其还需具备有丰富的临床经验，重新学习文献资料的收集方法、筛选、评价等相关知识，如收集结直肠癌典型病例，辅助检查资料、最新研究进展等。

此外，对临床经验不足的医学生而言，文献资料中不同临床实践依据往往使其无所适从，而这就更需有过硬循证医学教学素质的教师给予启发、分析并选择最好的科学证据。

4 结语

临床教学作为医学教育的重要环节，目的在于培养学生理论知识与实践相结合的能力。临床教学质量好坏直接关系到临床医疗水平高低。而循证医学能开发学生的创新思维，能培养其独立学习能力，能培养其分析并解决问题的能力，能使其成为一种终身学习者，故如何将循证医学更好地应用于医学教育中，充分发挥循证医学对临床实践的巨大指导作用，将是未来临床医学教学需更深入探讨的课题。

参考文献

[1]晏咏梅，刘静.循证医学在妇产科临床教学中的应用[J].卫生论坛，2010，23(5):308.

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关键词：中国；循证矫正；循证教育；推进策略

中图分类号：DF613

文章编号：1008-4355（2016）05-0046-07

文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2016.05.06

循证来源于西方英文词汇“Evidence-based”，最初它被翻译成 “求证”或“实证”，1996年复旦大学王吉耀教授正式把它译为“循证”，得到了学界广泛的认同，此后，循证作为一个中文词汇诞生了。循是指遵循，而证是证据的意思，循证就是遵循相关的证据，主要指根据或者遵循最佳的证据来处理事情、制定方案。它是一种理念和方法论。

循证最初被应用于医学领域，1970年代初期，英国流行病学家科克伦最先提出“循证”，后来加拿大学者戴维・萨克特对循证在医学的应用做了进一步的拓展和研究。1992年，盖亚特博士以及他的团队发表了《循证医学：医学实践教学的一种新方法》，首次提出了循证医学的概念。循证医学基本宗旨：谨慎、科学地选取适用当前己有的最佳研究证据，结合资深医师的工作技术与临床实践，充分顾及患者的期望，并确定治疗方案。随着循证医学影响的扩大，循证理念被广泛地运用于社会生活的各个领域，特别是在人文科学领域。循证教育、循证心理学、循证管理、循证培训等广泛兴起，在世界范围内兴起循证运动。20世纪末，循证实践在司法界得以引入和应用，西方国家尝试、推广、运用循证矫正。在20世纪中期，西方社会面临犯罪率及再犯率双高、监狱人满为患的局面，有人批评保障就业为基础的假释制度，认为这是一种非常不负责任的做法。后来，引入康复模式，该模式把罪犯当成需要治疗的病人，认为只要对他进行治疗、矫正，就能够康复，但是，在矫正实践中发现，矫正成本高、收入甚微、高耗低效、投入高于产出，矫正工作效果饱受质疑。1999年，谢尔曼等人提出“循证警务“概念， 2000年，达拉斯・马肯泽提出“evidence-based corrections”，即以证据为本的矫正，被美国、瑞典、加拿大等国实证认为有效的囚犯矫正模式。美国有研究表明，自19世纪80、90年代采用循证矫正后，刑满释放人员再犯罪率比原先未采用循证矫正的再犯率明显降低，后推广到世界其他国家。循证矫正是指矫正工作者在矫正罪犯时，针对罪犯的具体问题，寻找并按照现有的最佳证据（方法、措施等），结合罪犯的特点和意愿实施矫正活动的总称。

循证矫正作为一个新概念，从2012年下半年起，已逐渐成为了中国犯罪学、监狱学界的一个热门话题。循证矫正在中国正式推广是以江苏省宜兴市“循证矫正方法及实践与我国罪犯矫正工作研讨班”的召开为标志的。此后，中国司法部确定全国九所条件较好、理论研究基础相对扎实、罪犯改造经验较丰富的监狱为循证矫正试点机构。

一、循证矫正在中国实践与推广的困境

新形势下，社会对监狱的教育矫正与改造工作提出了更高的要求，不仅仅要求控制初犯率，而且刑满释放人员的再犯罪率也日渐成为了一个重要的指标。对罪犯的矫正从最初的重视监禁与惩罚为主转变到教育与改造为主的人道主义服务。循证矫正正是适应这种变化的新理念与新模式，它成为了现代科学精神在矫正领域的鲜明体现，也是人本主义思想的生动展现，能够为罪犯的矫正与改造带来巨大变革，同时是一种被发达国家通过实践证明的矫正技术与矫正方法，获得了世界范围的广泛认同，把循证矫正相关的理念与矫正方法引入到中国罪犯矫正的实践中，具有较大的理论创新以及实践意义，它能够帮助我们提高罪犯矫正与改造的科学性，增强矫正效益，提高改造质量，帮助降低社会犯罪率。

循证矫正是2012年引入中国的，随后全国多个监狱开始了循证矫正的试点工作，关于循证矫正的相关研究也如火如荼地开展起来了。虽然中国已实施循证矫正的试点项目，但是就目前的实践经验来看，还尚未形成一套成熟的、可供推广的实践模式，在中国当前复杂的社会背景下，循证矫正在实践中面临种种困难，显露出不少技术以及观念上的缺陷。

（一）循证矫正专业力量如何发挥，矫正研究与实践如何进一步结合

循证矫正涉及四个主体，研究者、实践者、管理者及矫正对象，这四大主体彼此之间是相互配合、共同合作的统一整体。在循证矫正中，研究者代表专业力量，研究者致力于开展实验研究、准试验研究、相关研究、个案研究等，通过对案例的研究、实验为循证矫正提供相关的行动指南、标准或手册。

循证矫正在中国的推行是一个行政主导的过程，具有浓厚的行政色彩，而非专业主导的过程。循证矫正是通过司法部的整体部署，各级司法部门的高度配合而开展起来的。从2012年之后，中国出现九个行政作用下的循证矫正监狱试点，这些试点项目离不开相关政策的支持以及整个司法体制的力量，特别是司法工作人员、行政人员的贡献。在循证矫正推行的过程中，专业性的力量没能发挥出其应有的作用，罪犯矫正与改造的相关研究人员、专家学者没能最大限度地参与到循证矫正实践中来。虽然，以行政力量进行循证矫正的推动具有一定的效率，我们不能否认行政的巨大作用，但是我们应该认识到如果长此以往，专业共同体很难形成，专业的认同以及专业自觉等将逐渐弱化，从而使循证矫正失去发展的活力。

（二）循证矫正最优证据如何形成，支持性的资源与技术平台如何建立

关键点和难点在于证据的形成。因此，如何形成证据，特别是最优证据如何形成，成为了循证矫正实践中需要首先攻克的关键性问题。循证矫正在中国的推动还停留在形式上，没有真正落实到实质方面。虽然循证矫正试点项目以循证为基本理念，进行了循证矫正具体操作程序的设计，但是从实质方面来看，过度强调形式方面的科学标准，而相对忽略了证据的信度和效度。追逐循证矫正评估工具的开发和利用、矫正流程的设计，忽略了对实践的反思，矫正实践的结果没能再回到理论中去进一步修正循证矫正的研究，存在实践与理论研究的脱节。

循证矫正支持性的资源与技术平台如何建立，直接影响到证据的形成以及最优证据的获取。由于中国在循证矫正研究及实践方面起步较晚，前期的专业知识储备、理论研究、实践水平尚有许多不成熟之处，配备的技术支撑比如数据库、资源共享平台等也十分匮乏。此外，罪犯教育矫正工作者的自身素质和能力、专业知识和技术等方面远远落后于矫正实践对其提出的要求。缺乏一支专业化的队伍，中国循证矫正很有可能在实践中浮于表面，浅尝辄止，注重形式，缺乏内涵。

罪犯的改造质量与监狱行刑效益受多种因素影响，罪犯文化素质的高低影响到循证矫正的实质内涵，对罪犯的思想改造以及行为矫正是一个漫长的过程，根据罪犯的具体情况分为不同的阶段，从一个阶段跨到另一个阶段的节奏和步调要根据罪犯的认知水平，文化知识素质，心理与情绪状态等。只有考虑到这些因素，才能真正地提高循证矫正的实质内涵，而不是搞形式主义，真正提高矫正的成效。

（三）合作的体制机制如何建立，多方联动如何实现

循证矫正的基本点和核心要素在于证据，矫正遵循证据，以证据为基准，最重要的四大要素分别是，研究者、实践者、实践对象、管理者。首先，循证矫正研究者必须开展大量案例的探究，从研究中为循证矫正的实践提供实施准则，矫正指南、手册、标准等有赖于研究者开展大量的实证研究；其次，循证矫正实践者根据研究者设计的行动方案，根据个人经验，结合矫正对象的具体情况开展相应的矫正实践；再次，循证矫正管理者需要做好矫正规划，统筹协调，发挥各要素的作用，为循证矫正提供服务。因此，循证矫正是一个由多要素构成的整体系统，一个涉及研究者、实践者、实践对象与相关管理者四个方面的理念体系。

循证矫正需要处理好各方面关系，使系统结构更加合理，发挥出系统的整体效应。

循证矫正主体四方“各怀鬼胎”。矫正管理部门关注的是管理，重视矫正法律法规的执行，看重上级命令、科层制管理、工作绩效；循证专家团队则关注研究工作的开展、研究成果的呈现，理想化色彩明显，很多时候还往往把矫正中的简单问题复杂化；矫正实践人员关注的是个人本职工作能否顺利完成，他们已习惯于固有的、简单的罪犯矫正和管理的方式，不希望增加工作负担，对新的矫正方法和模式进行尝试和改革的积极性不高；矫正对象关注的是个人切身利益，更多考虑的是劳动效益、个人减刑、出狱后的就业问题等，希望受到的打扰越少越好。在这样的情形下，循证矫正的多方联动如何实现，是摆在面前的一个棘手的问题。

（四）循证矫正实践模式如何本土化

循证矫正在中国的实践实质是一种矫正方式和手段的摸索，还不是一套成熟模式的运用，作为一个舶来品，它需要经过借鉴与创新的过程，不可能照抄照搬，不管是证据的搜集和建立还是评估方法的开发与设计，都进行了适应本土的创新和改良。中国循证矫正还需要不断地进行摸索和尝试，开发新的矫正方式方法，并且在实践中进行相应的检验。

在矫正过程中，对罪犯的再犯率预测不够精确，矫正出现偏差，在实践中缺乏一套完善的循证评估预测机制，对罪犯的一些心理症结认识和评估不到位，再犯风险没能得到预警，对罪犯的各方面情况掌握不足，对罪犯的了解停留在人口学的资料以及日常的谈话了解，甄别与分类不科学。不少罪犯在服刑期间，迫于法律与制度的震慑作用，从行为上表现出服从，配合改造的状态，但是对罪犯心理的变化、思想的转化这些隐蔽性的状态却很难进行监控和了解，缺乏科学的评估标准，部分罪犯出狱后，遇到特定情境可能再次走向违法犯罪之路。

二、循证矫正在中国实践与推广的策略

循证矫正当前还处于摸索阶段，需要我们进一步加强对循证矫正相关理论与方法的研究，借鉴国外循证矫正的先进经验，并且更加密切地关注中国罪犯教育矫正的实践，把矫正理论与实践结合起来，创建符合中国国情的循证矫正的成熟模式，不断地反思循证矫正实践的经验和教训，进行总结、提炼与升华，上升为理论，从而为之后的矫正实践提供科学的指导。

（一）树立循证矫正的科学、人本、服务理念

应该来说，循证矫正从引入中国开始，相关的理论研究以及实践探索仍处于起步阶段，关于循证矫正的理论探讨还较为浅薄，实践方面也缺乏成熟的经验，尚有许多需要探索的地方。循证矫正的实施者还远远不能达到循证矫正对其提出的要求，从矫正理念到自身的综合素质和能力等方面均需要进一步提高，循证矫正的相关保障不到位，工作难以开展。循证矫正在中国监狱矫正的适用性以及有效性仍需进一步验证，如何促进循证矫正的本土化问题是一个理论与实践的重要课题。

循证矫正需要具备科学精神，只有树立矫正的人本位理念、增强服务观念，注重矫正立足于相关证据以及评估等，才能进一步地完善循证矫正，促进其实践的发展。矫正的目的是对罪犯的教育，罪犯作为一个有血有肉的活生生的个体，有其基本的需求、个性特征、人格特质，对罪犯的矫正惩罚不是目的，而教育与改造才是根本的目标。此外，要坚持矫正服务理念。循证矫正包含四个主题，分别是研究者、实践者、消费者、相关管理方。研究者以及管理者要为实践者与消费者服务，实践者为消费者服务。把服务的理念落实到实处，真正地以消费者的利益为基准。最后，要重视证据在矫正过程中的重要作用，循证矫正要建立在证据的基础上，以证据为出发点和落脚点，对罪犯进行的教育矫正与改造要通过科学的评估，把握矫正的科学标准，搜集科学有效的证据，从而为教育矫正实践服务，使之更加科学化，提高矫正的效益。

只有坚守循证矫正的科学、人本、服务理念，才能营造出循证矫正的文化氛围。当前我们的矫正实践还处于经验氛围下，而基于证据进行实践的文化氛围还较为薄弱。传统氛围下矫正者基于自身的经验，崇尚权威，忽视证据的矫正实践发展存在诸多弊端，只有坚守好了科学、人本、服务理念，构造一个良好的适合循证矫正发展的氛围，才能更好地落实循证矫正。当然，这是一个漫长的过程，需要全社会的共同努力，促进良好循证文化的形成。

（二）注重评估，遵循证据，确保矫正过程科学化

循证，顾名思义是循证证据，因此，循证矫正要以证据为基础，研究者、实践者、对象、管理者为一定目标按照一定证据而进行实践，最终达到最佳的矫正效果。循证矫正要注重评估，而评估首要的是对循证矫正科学性和有效性的评估研究，特别是对于罪犯教育与改造质量的评估研究，力求使评估更加严谨和科学。传统的矫正不太注重对证据的搜集以及使用，而循证矫正作为一种新模式，非常强调证据的收集以及利用，遵循证据，确保矫正的科学性，根据客观真实的证据，来选择最佳的矫正方案，确保矫正实施的有效性[1]。

在罪犯矫正时，对罪犯进行综合评估必不可少，特别对罪犯的心理、职业技能、文化素养等方面的教育与改造的效果进行评估。但是，当前中国这方面的专业评估技术相对落后，改造的效果很难评定，我们必须对罪犯教育矫正进行科学评估，为循证矫正的进一步进行提供科学的依据。第一，对于参与矫正评估的工作人员要对矫正措施、矫正对象的发展变化做出客观公正的评价，不带任何主观色彩。第二，对于评估的方式方法要符合科学标准，采取科学合理的统计工具，运用科学评估方法从而为矫正实践过程的评估寻找评估证据。第三，矫正评估工作人员要积极与一线的矫正人员进行沟通与合作，通过对矫正实践的真实接触，了解矫正的实施情况，搜集关于矫正对象的第一手证据，然后根据矫正对象不同阶段的不同情况，设计出科学合理的矫正方案。

开展罪犯教育与改造有效性的评估，加强对评估的研究工作，有助于为循证矫正提供科学依据。循证矫正的首要步骤就是对罪犯进行全方位的评估，搜集相关证据，对罪犯的心理状况、个人成长背景、再犯罪风险、回归社会的能力等进行测量和评估，获得初始证据，从而为矫正实践的开展提供科学、准确的根据。对罪犯的初始评估要包含这几个要素，首先是罪犯的心理健康状况评估，对罪犯的心理状态、精神情况进行检查，以此作为心理干预与矫正的依据；其次，罪犯再犯罪风险评估，对罪犯的再犯罪概率进行综合测量，作为分类教育和管理的依据；再次，回归社会能力的评估，对罪犯的社会适应能力进行评估，作为其社会化教育与引导罪犯回归社会的依据。这几大要素的评估和测量可以通过相关的调查问卷、心理量表、深度访谈等手段实现[2]。

此外，注重对罪犯的社会跟踪回访。刑满释放人员回归社会之后，并不意味着循证矫正的终结，要坚持有计划、分批次、多形式开展对刑满释放人员的回访工作，了解这些人出狱后的真实生活状态，进一步检验循证矫正效果，为其更好地融入社会提供支持，包括就业帮助和指导、家庭生活的辅导、职业技能培训、心理的咨询与辅导，通过跟踪帮扶和延伸教育，帮助刑满释放人员较好较快地成为一名自食其力、不再危害社会的公民。

（三）循证矫正理论研究与矫正实践

传统矫正教育模式是矫正实践与矫正研究相互分割的旧模式，理论研究与实践很难进行结合，各行其道。当前中国矫正工作还是以实践者为重，研究者在矫正实践中的作用没能得到应有的发挥，矫正研究与矫正实践实质上出现了断裂。一方面，当前罪犯矫正实践还缺少一大批经验丰富、专业技术能力过硬的工作者，实践者通常对矫正理论和矫正研究兴趣不大；另一方面，研究者进行矫正理论研究脱离了矫正的实际，关注宏观的理论架构。循证矫正强调矫正研究与矫正实践的相互配合，二者相互促进，紧密相连。研究者需要接地气，进一步地立足矫正实践，研究证据。而矫正实践者需要利用矫正理论研究成果，进行证据的实践以及检验。二者之间相互影响、相互关联，共同促进。矫正实践能够成为应用矫正理论研究的平台，促进理论研究的深入开展，而矫正理论研究能够为矫正实践提供有效指导，通过研究证据推进矫正实践的发展。总之，我们需要终结矫正实践与矫正研究之间二元对立、分离割裂的局面，架起理论研究与实践的桥梁，实现研究与实践之间的权重平衡，实现理论研究与实践发展的双赢。

监狱、未管所、戒毒所等矫正机构要进行相关的改革，特别是进一步改革体制机制，为循证矫正的顺利推行提供研究与实践专家。首先，在人事制度方面，要注重对矫正人员的招聘考核，吸收专业能力强、矫正理念先进、矫正经验丰富的专家进入矫正人员的队伍中；同时，加强对矫正人员的业务培训，加强对循证矫正方法和技能的训练；另外，在人员考核、晋升等方面向循证矫正倾斜，出台相关的政策性文件。通过人力资源方面的制度设计和政策制定为循证矫正提供一个良好的环境，激发一线的矫正工作人员积极地尝试新方法，接受、学习、创新循证矫正模式[1]。

加强矫正研究机构以及高等学校、司法行政部门的联系，发挥各方面力量，构建循证矫正服务的平台，加强循证理论与实践的结合。在循证矫正方案设计中，将面临如何获得最佳的矫正研究证据这一核心问题。

（四）加强国外循证矫正先进经验的借鉴

中国目前缺乏循证矫正的成熟模式，许多评估与教育改造方案尚不完善，而循证矫正在国外特别是西方发达国家已经有比较成熟的理论和方法，对于当前中国循证矫正的摸索具有较大的借鉴意义，引入和参考国外先进做法对当前中国循证矫正的推进是一种有益的途径。循证矫正在美国、瑞典等国家的罪犯矫正领域积累了相当丰富的经验，相关的理论研究较为成熟。英国的循证矫正实践经历了漫长的发展历程，逐渐走向成熟，在缓刑假释以及监狱矫正中均有广泛的运用。英国循证的评估系统相对完善，引入同行评审制度，英格兰和威尔士采用“何者发挥作用”认证系统方法。美国关于循证矫正的理论研究较为丰富，并且有很多司法实践。例如，美国俄亥俄州以中途之家和社区为基础对罪犯实施循证矫正，矫正项目要求使用评估工具对风险进行严格的测量和评估，建立一套基于个人需要的服务模式。澳大利亚循证矫正遵循“能发挥作用”基本原则，注重方法的运用，从矫正研究以及评估中获得证据，关注罪犯的越轨行为背后的复杂动机，确立了矫正系统范围内的认证程序。新西兰刑事司法实践部门全面接受和实施循证矫正，有关的法律、政策文件都有所体现。循证政策在新西兰被描述为“一种制定政策的技术方法，它能确保政府官员通过运用研究中得出的最佳证据制定明智的政策、方案和项目”[3]。

而循证矫正对中国来说，仍是一个新鲜的事物，2012年起，才开始了理论与实践的探索。中国司法部副部长张苏军在循证矫正方法及实践与我国罪犯矫正工作研讨班开班仪式上讲话，指出中国循证矫正要积极吸收借鉴国外犯罪矫正的成功经验。因此，我们要加强对国外循证矫正相关理论的学习以及矫正经验的借鉴，翻译国外循证矫正的相关著作和论文，国外研究成果对我们的矫正实践具有较大的实际应用价值。选派专业人员到国外进行实地考察，聘请国外专家到中国进行讲学，介绍其循证矫正的经验和教训。当然，由于不同国家在政治、经济、文化等方面存在较大差异，我们在借鉴国外循证矫正的相关经验时，要避免对国外矫正理论或实践的照抄照搬，需要根据本土国情，促进循证矫正的本土化，罪犯矫正与改造需要根植于本国的文化传统和民族心理，契合本土实际，体现本土特色。

（五）多方联动，为循证矫正的推进提供支持

多方联动，相互合作是各方为了实现共同的目标而相互配合的一种联合行动方式，教育矫正的最终目标是帮助罪犯能够顺利回归社会。传统的单兵作战式的罪犯矫正模式显示出弊端，仅仅依靠监狱这一支力量帮助罪犯回归到复杂的社会，困难重重，因此，监狱对罪犯进行矫正的过程中，要调动以及组织社会不同力量的参与，发挥多方的作用对罪犯进行教育、矫正、改造，把社会资源有机整合，支持监狱的教育矫正工作，帮助矫正对象更好地进行思想的转化，更加顺利地回归社会，自力更生。同时，吸收社会力量参与到矫正实践中，有助于监狱更好地利用多方资源，推进罪犯矫正从封闭模式走向开放，此外，使社会了解监狱，无形中渗透普法教育，达到预防犯罪的目的。

循证矫正是系统论指导下的新型矫正方法，是一个由矫正研究者、矫正实施者、矫正实施对象、矫正管理者组合而成的一个整体系统。循证矫正效益的好与坏往往取决于这几个方面：第一，循证矫正过程中是否联合了四大主体的力量，发挥四方联动作用，矫正实施者按照循证矫正的方案和手段对矫正对象进行教育与改造，这一过程本身就是一种证据，而循证矫正的实施对象也非被动接受，他们也是循证矫正的专题，要发挥其应有的能动作用，在与矫正实施者共同协商和探讨中选择最适合的方案，矫正管理者也不能置身事外，要整体调配矫正资源，使最有效的矫正方案能够获得相应的支持。第二，循证矫正的效益还与循证的整个过程息息相关，考察矫正对象的需求以及实际情况、矫正效果的好坏，每一个项目都需要通过证据来进行验证，同时循证矫正效果本身也可以成为下一步矫正工作的证据，因此，循证矫正是一个连续不间断的过程，由多个主体、多种因素共同作用的过程，这个过程如同螺旋，循环上升。

循证矫正的框架结构不仅仅是由矫正者与矫正对象构成，而是一个由研究者、矫正者、矫正对象、管理者组成的统一整体。传统的矫正模式中，管理者与受教育者容易受忽视，而循证矫正模式把这两者纳入了体系中，这四大主体在整个系统中的地位、作用、职责需要进一步厘清。

第一，研究者提供最佳证据，循证矫正从教育矫正理论中分离出类似临床证据的应用理论，为实践者提供直接指导实践的证据。研究者对证与循进行深入研究。所谓“证”指的是证据，在循证矫正实践中，要制定矫正的相关标准以及矫正方案，从而能够为矫正实践提供最佳的证据，利用好证据，建立证据数据库以及利用其他网络共享平台，为矫正提供证据的查询检索服务，提供充分的咨询。所谓“循”是遵循，把遵循落实到矫正的整个过程，从确定循证矫正的问题到搜集矫正的相关证据，对证据进行筛选和鉴定，选出最佳证据，并把这些证据落实到实践中，这些环节无一可以离开对证据的遵循。

第二，矫正教育者应该基于证据进行教学。在循证矫正看来，任何矫正教育活动或方案，均不能单纯地基于矫正实践者的某种哲学或信念，而必须基于矫正的科学证据。矫正教育者要改变传统单兵作战的矫正模式，与系统中的其他主体相互配合，特别是矫正教育的研究者，与其结成同盟，采取集团作战方式。

第三，矫正教育对象有权参与矫正教育实践的决策。传统矫正模式由矫正者决定，矫正者主导了矫正过程，但是在循证矫正中，矫正者要考虑到矫正对象的刑期、心理、认知、个性、文化素质等多方面因素，注重对证据的利用，矫正方案也应更加人性化、个性化，遵从矫正对象的实际，最大限度地调动其改造的积极性，提高罪犯矫正的效果。

第四，管理者协调整个矫正教育与改造的过程。有了矫正证据作为支撑，管理者可以循证进行管理，把矫正的相关证据作为对罪犯减刑的依据之一，并且根据研究者、矫正者提供的矫正证据进一步制定相关的政策措施，诊断监狱行刑以及罪犯改造的问题，制定出相关的干预政策，进行相应的矫正制度的改革。管理者可以通过一定的资金资助矫正改造的课题研究，注重矫正研究人员进行应用研究，此外，组织好矫正专家进行循证矫正的研究和方案设计，在循证矫正实践中，保障矫正人员以及矫正对象的合法权利，规范矫正的相关秩序，创造条件保证矫正实践的顺利开展[4]。

结语

如何提高矫正的有效性和效率，需要我们建立科学、可行、有效的矫正模式，寻求矫正的相关证据，这就需要引入循证矫正。在对犯罪人进行教育矫正的实践过程中，循证矫正能够帮助犯罪人积极主动地向矫正目标靠近，其根本目标是帮助犯罪人进行改造，帮助其回归社会，使其成为对社会有用的公民。当前，中国循证矫正仍然处于理论建构以及实践模式之中，作为矫正制度的一种新模式、新方法，其有效性、系统性需要我们进一步地探索。

参考文献：

[1] 张崇脉.当代美国循证矫正及其启示[J]. 中国刑事法杂志，2013（6）：115-122.

[2] 彭少峰.循证社会工作的本土模式、实践限度与可能价值[J].学习与实践， 2015（2）：9-106.

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循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。

一、循证医学的含义

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家David L. Sackett 定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。

二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展

循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。

将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。

在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。

张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。

胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。

闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。

由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。

三、循证医学引入临床教学的意义

循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：

（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。

李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。

四、循证医学在教学中存在的不足

尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：

1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。

2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。

五、小结

篇8

关键词：循证医学；骨科学；临床见习

循证医学（Evidence－basedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式，其核心理念是：任何医疗决策的确定都必须基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上［1］。随着当代医学从经验医学向循证医学的转变，传统医学教育向循证医学的教育方式转化已经作为一个崭新的课题摆在带教医师面前［2］。临床见习是临床医学生从事临床工作前的重要学习阶段，是学生实现理论知识向实践能力转化必不可少的过程，是培养学生临床思维、职业道德和综合能力的关键环节，临床教学质量的高低关系着整体临床医疗水平的发展。骨科学是重要的临床学科之一，具有内容繁多，概念抽象，专业性强，涉及面广等特点，特别是近些年来科学技术的飞速发展，骨科学的新理论、新技术、新业务也在不断的发展中。骨科临床教学主要包括骨科理论教学和骨科实习教学两个过程，而临床见习在骨科的临床医学教育中起着承上启下的作用。如何让学生在骨科短短几周的见习时间里较好的熟悉和掌握骨科基本疾病的诊治是我们一直探索的问题。为此，本文将循证医学教育模式运用于我校2011级本科生的骨科临床见习中，同时与传统见习教学法进行比较，观察循证医学教育应用于临床见习的效果，为提高骨科临床见习质量和培养优秀的高素质医学人才进行初步探索和尝试。

1对象与方法

1．1观察对象

选择广州医科大学98名进入我院骨外科见习的2011级临床医学专业本科生作为教学对象，在实施本教学法前，所有学生已系统学习了骨科学及相关基础医学课程，将所有学生随机分为对照组和实验组，每组49名。对照组采用传统教学方法，包括男26名，女23名；年龄21～24岁。实验组采用EBM教学法，包括男28名，女21名；年龄21～24岁。两组均使用人民卫生出版社出版的第7版《骨科学》教材，两组在教学总课时、大小课比例及师资配备上均一致，两组在性别、年龄、入学考试成绩及已修课程成绩上无明显统计学差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1对照组采用传统教学方法，以教师为中心，课堂讲授为主，按照骨科学教学大纲要求，选择相应病种典型案例进行示教，从流行病学资料、临床表现、检查方法、诊治思路、手术方式等方面进行讲解，要求学生课前预习，课后复习。

1．2．2实验组采用EBM教学法，以学生为中心，学生以5人为一学习小组，利用科室的病案库资料、典型病例及图书馆互联网，让学生完成循证医学教学模式的各个步骤，着重在教学过程中培养学生的循证医学思维。循证医学具体方法：首先课前重点向学生讲解如何应用中国知网、万方、维普、PubMed，medline，Cochrane图书馆等数据库查阅文献，利用百度学术、googleschooler等搜素引擎搜索文献，以及如何利用丁香园等专业网站获取文献，指导学生快速准确地获取自己所需文献，掌握阅读和评价医学文献价值的原则和方法。其次针对某实际病例，引导每组学生进行全面的病史询问、体格检查、必要的诊断及鉴别诊断，获得诊断依据，查询文献资料，找到最佳证据，结合患者情况，运用所获得的证据进行诊断并制定诊疗方案，总结临床经验；最后带教医师组织学生进行病例讨论及点评，同时酌情增加学生动手操作机会，在参观洗手、穿脱隔离衣、手术衣及铺单时讲解规范技术，在带教过程中指导学生完成正规的骨科拆线、换药，在模型上进行外科缝合等技术。

1．3教学效果评价

在临床见习完成后，通过骨科学相关理论知识考试（100分）以及临床实践技能考核（100分）来评估教学效果。理论知识考试试题随机提取自学校试题题库；临床实践技能考核考察学生的医疗病历的书写以及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等方面的能力。最后对两组学生进行无记名问卷调查。调查问卷系自行设计，调查内容包括对循证医学的基本认识、医学数据库的使用情况、医学文献的评价、临床技能的掌握、自学能力和临床思维的开拓，学习兴趣的激发、学习效率的提升以及对教学方式的评价等8个问题，问题全部为单选。问卷回收率100％。

1．4统计学处理

应用SPSS18．0将统计资料进行分析，计数资料用χ2检验。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2结果

2．1考核成绩比较

实验组学生骨科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于对照组。理论考试中，实验组得分为（90．24±4．66）分，对照组得分为（84．53±6．80）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。临床实践技能考核中，实验组学生在医疗病历的书写及病史采集、骨科查体、影像学资料的阅读、基本技能操作以及病例讨论等几部分考核中的表现明显优于对照组，实验组得分为（91．16±4．75）分，对照组得分为（83．67±5．75）分，经t检验，成绩差异有显著性（P＜0．05）。

2．2调查问卷结果

通过问卷调查发现，95％以上的实验组学生对循证医学的有了基本认识、会基本应用医学数据库进行文献检索并对相关医学文献进行评价，认为循证医学教学模式有利于临床技能的掌握，有利于提升自学能力及加强临床思维的开拓，有利于学习兴趣的激发及学习效率的提升。而对照组学生在对调查问卷问题回答时，对传统的教学法认可度一般。

3讨论

在外科临床教学中，骨科学占有重要的地位，在临床见习教学中骨科学以涉及内容多、概念较抽象，专业性强，专科检查复杂，并且新理论、新技术、新业务发展迅速等特点，一直是学生学习的难点，也是临床带教老师教学的难点。传统的骨科临床教学是以经验医学思想为指导的，突出教师、课堂、教材的重要性，以培养知识经验和技能型人才为目标，使学生耗费大量时间和精力去积累知识，缺少创造性实践。授课教师或医生则以顺序性、灌输式的教学方式进行教学，强调教师的主导型，忽视学生的创造性和主体性，从而使得骨科见习生在学习过程中被动的学习，虽然基础理论扎实，基本技能训练的较好，但是创新性和创造能力较差，缺乏自我学习的能力。EBM被称为“21世纪临床医学新思维”。EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。EBM的出现也使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教育模式，对培养新世纪高素质医学人才产生了重大影响［3］。在我国当前的临床教育中，EBM教学模式已广泛的应用于各学科的教学实践中，取得了良好的教学效果［4，5］。因此从实际出发，将EBM教学模式引入我校临床骨科教学中势在必行。EBM与现代骨科相结合形成了循证骨科学，骨科医生可以通过互联网技术高效率地寻求解决问题的科学依据，并利用Cochrane数据库进行Meta统计分析，对证据的真实性和可行性进行严格评价。在学生进入临床见习时候就给学生引入EBM思维，具有重要的意义，为当前的教学改革提供了一种新的方法。EBM可以教会医学生如何去学习，激发学生学习兴趣，培养学生更好的提出问题、寻求证据、分析问题、归纳总结解决问题的能力，提高学生的实践创新的能力。在本文中，笔者首次把EBM教学法应用到我院骨科学临床教学中，在教学中，引导和要求学生从我院骨外科既往典型的病例以及日常的真实病例出发，提出问题，包括病因、临床症状、体征、辅助检查，查阅资料寻找证据，明确诊治思路等，充分调动学生学习的主观能动性。最后的考核结果表明，在骨科学临床见习时候，运用EBM教学法，深受学生的欢迎，有利于激发学生的学习兴趣、提高学生的理论结合实践能力，并有利于培养学生的临床综合能力，从而提高了骨科学临床见习教学质量，为学生以后的学习和临床工作打下坚实的基础，为培养学生科学严谨的工作态度和创新性能力奠定了基础。

参考文献

［1］DavidL，Sackett．Evidencebasedmedicine：howtopracticeandteachEBM〔M〕．ChurchillLivingstone，NewYork，2000．

［2］MaggioLA，TenCateO，ChenHC，etal．ChallengestoLearn－ingEvidence－BasedMedicineandEducationalApproachestoMeetTheseChallenges：AQualitativeStudyofSelectedEBMCurriculainU．S．andCanadianMedicalSchools〔J〕．AcadMed，2016，91（1）：101－106．

［3］王家良．循证医学〔M〕．北京：人民卫生出版社，2005：192－205．

［4］林继宗，孟丽丽，陈署贤，等．循证医学教育在胆石症外科见习带教中的实践与研究〔J〕．中国高等医学教育，2015，9（39）：76．

篇9

医生开具处方,制定治疗方案或医疗指南,政府机构作出医疗卫生决策等等,都应根据现有的、最好的研究结果来进行。EBM与传统医学有着重要的区别。传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。

这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用;一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究依据。一位优秀的临床医生应该既具备丰富的临床经验,又能依据现有的最好科学依据来指导临床实践,两者缺一不可。

这种现有的最好科研依据主要是指临床研究依据、基础理论或动物试验等依据,是在没有临床研究依据的情况下作为参考,因为人体较动物复杂得多、影响因素也很多。一种治疗方法在动物身上或理论上的效果并不等于在病人身上的实际效果。这种实际效果需要临床试验予以证明。

EBM对临床医学工作者提出了更高的标准。①临床医生应通过多年的临床实践熟悉掌握临床业务技能,提高对疾病的判断能力和积累治疗经验。②现代临床医生应具备文献检索的能力,从更大范围的别人的临床研究结论中获取最新的、可靠的信息以指导自己的治疗决策。因个人的经验是有限的且不全面。③临床医生应从患者的实际需求出发,考虑患者的利益,采取利大于害的治疗措施,而不是仅从理论上或医生自己的角度出发来处理病人。

篇10

1．1循证医学的基本概念20世纪90年代加拿大学者DavidSackett等提出了循证医学（EvidenceBasedMedicine，简称“EBM”）的概念。循证医学是指“慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，并结合医生的个人专业技能和临床经验，与患者的价值和愿望三者相结合，进而对患者采取正确的医疗措施”。循证医学的诞生，无疑给医药领域带来了思想革命和实践革命，它给临床医师提出了全新的命题，敦促他们重新审视以个人经验为主的传统医学模式，转而思考既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据的循证医学。

1．2临床中药学实践中存在的主要问题医院开展临床中药学对于提高合理用药水平与临床疗效、降低药物主要毒副反应、避免药源性疾病的发生、减少药品资源浪费，以及服务临床与科研都有极为重要的意义。但实践中存在着一些问题。一是医院临床中药学的发展相对缓慢。在具体医疗实践中，医师对患者的诊疗往往建立在非实验性的临床经验上，不注重现代临床研究方法的应用，因此获得的临床研究试验数据较少。二是在中医药临床实践中，多以个人临床经验总结、临床描述性研究等较低质量的研究报告为依据，难以获得真实、准确的疗效评价标准，从而影响研究结论的推广应用。三是中药及其制剂缺乏科学、系统的质量标准和不良反应评价体系，给临床药物的遴选、应用和进一步研发带来困难。为此笔者设想，医院临床中药学的发展是否可以应用循证医学的理论和方法，以寻找新的解决问题的思路，为临床中药学实践提供符合自身规律的临床试验方法，建立中药及其制剂科学可行的质量标准和不良反应评价体系，以实现临床用药有据可依，医师用药合理化、规范化，进一步提升医院诊疗水平和服务患者的能力。

2运用循证医学的可行性

2．1循证医学理论有利于指导临床医师用药合理、规范合理、科学地运用中医药是临床医师和患者的共同愿望。由于缺乏系统、科学的理论支持，中药大多只能起辅助治疗作用。中医药的临床使用主要凭经验和主观感觉，客观、全面的依据相对缺乏。在传统的医学模式下，临床诊治很大程度上取决于医师个人的经验。而在现代的循证医学下，临床医师的工作将有质的改变，呈现以下特点：一是临床医师从系统、可靠、无偏的研究中获取信息来提高临床诊治水平。二是正确评价和利用临床实践提供的证据是指导临床工作的重要基础。然而，开展循证医学，依靠最新证据进行临床决策，在不完全依赖经验的同时，并不排除利用经验。循证医学的核心思想是“制定任何临床医疗决策，都需要基于科学研究的依据”，同时，循证医学也是一门临床实践的方法学。EBM是近年来临床医学界倡导的医学发展方向，它倡导改变传统的经验医学行为模式，建立以患者为中心、以依据为基础的医疗行为。循证医学对医师的诊疗技术和综合素养提出了更高的要求，临床医师不仅要具有扎实的医学理论和精湛的临床技能，而且能够运用现代信息技术，了解医学科学进展，及时获取最佳研究成果，提高临床诊治技能，所以高素质的医生既是证据的使用者，又是证据的提供者。利用EBM建立科学、规范、可行性强的中药疗效评价体系，对中药临床使用的有效性、安全性、科学性和适用性进行评价，使医疗决策建立在现有最好的临床研究依据上，这些有助于临床医师实施正确的医疗决策，对临床医师诊疗水平的提高和合理、规范使用中药都将有积极推动作用。

2．2循证医学理论有利于医院开展科学研究，建立中药疗效评价体系运用循证医学理论，开展医院临床中药学科学研究是一项艰巨的系统性工程，其中涉及中医药理论、中药疗效、药材资源以及中药生产工艺等多方面研究内容。近年来，医院开展临床中药学科学研究受到诸多因素限制，基于中医药理论体系的复杂性，中药及其复方制剂质量标准体系的不完善，同时，中药的辨证论治理论与现代医学的“分病论治”有很大差别，为中药的临床试验提出了许多难题，例如，如何处理辨证论治与辨病论治、证的规范化问题，以及如何更客观地选择评价中药的疗效指标。同时，缺乏高质量的临床试验、临床试验病例较少、临床研究时间短、用药条件控制较严等。运用循证医学理论指导临床中药学科学研究工作，在从自身实际出发的同时，应注重建立和完善符合中药特点并达到国际认可标准的中药质量控制、安全性评价、药理学实验和临床验证等标准。目前，循证医学理论及其系统分析方法日益得到国际医学界和各国卫生决策部门的认可与重视。这些为医院开展临床中药学科研工作提供了具体努力的方向，将EBM理论运用到医院临床中药学的科研实践，在科研工作中遵循国际上通用的双盲法、安慰剂、阳性药对照、指标客观化等方法，可提高临床中药学科研的含金量，增加临床科学研究的科学性和可信度。