生物相容性的定义范文

导语：如何才能写好一篇生物相容性的定义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

    【关键词】  血液净化  预后

    血液透析作为终末期肾脏疾病患者的重要肾脏替代治疗手段，临床应用已有40余年的历史，它可以清除体内毒素，多余的水分，纠正代谢性酸中毒与电解质紊乱，可以延长肾衰竭患者的生命，但透析患者仍为高危人群，血液透析也存在许多急性并发症和远期并发症。因此如何改善透析患者的生存质量，降低死亡率，成为血液净化治疗发展的关键，对血液净化治疗提出更高的要求，以下几个方面的问题与肾衰患者的预后直接相关。

    1、应充分重视和保护透析患者的残余肾功能

     透析患者治疗的最终目标是提高生活质量，延长生存时间，近几年研究提示残余肾功能（rrf）的存在是一个至关重要的影响因素，它不仅可以改善透析患者的营养状态和生活质量，减少透析时间，维持较好的血红蛋白水平，同时能降低患者的病死率，是病死率强有力的预测因子[1]，即使残余肾功能处于低水平状态，也能够明显减少透析患者的病死率，因此我们应该重新认识其重要性，尽可能地保护好残余肾功能。透析过程中良好的血压控制可以提高患者的透析效果，延长患者的存活时间并改善其生活质量，而低血压是透析过程中常见的并发症，发生快，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分影响治疗效果，严重时可直接危及生命，同时低血压可导致肾脏血供显著减少，缺血会使肾小球功能进一步受损。导致低血压常见的原因是超滤过多过快及血浆渗透压的急剧下降，所以要定期准确评估患者的干体重，避免透析超滤量过大；同时要提高透析充分性，也可适当提高透析液中的钠浓度，以使血浆渗透压不发生快速变化，使血压趋于平稳。另外透析中应尽量使用碳酸氢盐透析液，因醋酸盐有血管扩张和心肌抑制作用，低血压发生率明显增加，且醋酸盐代谢缓慢，有时会加重酸中毒[2]。总之要尽量保持透析过程中的血压稳定，避免低血压引起的肾供血减少，保护残余肾功能，提高病人生活质量，延长生存期。

    2、血液透析膜的选择

    20世纪60年代后期至70年代早期，血液透析作为一种有效的治疗方法，主要归功于有效透析膜材料的不断发现与广泛应用。透析膜的必备条件有：抗血栓特性、稳定的通透水性能、蛋白丢失限定在最低范围、组织相容性好。在血液透析中血液与透析膜接触，因透析膜组织相容性不同，对体内免疫系统的激活程度及由此而引发的相关并发症亦不同。生物相容性透析膜被定义为患者使用时炎症反应产生程度最轻的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染发病率和腕管综合征，可以降低病死率的危险度，在急性肾功能衰竭中透析膜的组织相容性将影响肾功能的恢复。相关研究中还没有描述其他可能的结果，如因肺部弹性蛋白丢失而发生的改变及血中红细胞寿命的降低等[3]。

透析膜的组织相容性不同而对患者生存质量和生存时间产生的不同影响，提示透析膜的生物相容性在透析处方中应该是被重点考虑的因素。要据患者不同情况选择组织相容性好的pna膜、ps膜、cta膜，以尽量减轻对体内免疫系统的激活程度。

    3、体内中、大分子毒素的清除

    对尿毒症毒素的研究已有100余年的历史，现在已知慢性肾衰时体内有200种以上的物质水平比正常人增高。所谓的尿毒症毒素是肾衰时蓄积在体内的多种物质，包括pth、磷、尿素、肌酐、胍类、酚类和吲哚等，其中有许多是中大分子的有毒性的代谢产物、有活性的激素以及与人体免疫有关的细胞因子、炎性介子等，这些毒素的较高浓度存在，会对其他重要脏器造成进一步损害，同时引起内分泌代谢紊乱，如甲状旁腺功能亢进、胰岛素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用清除溶质，对尿素氮、肌酐等小分子水溶性物质有较好的清除率，对中大分子的清除效果差，而血液滤过与血液灌流因清除方式的不同，对中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以对维持性血液透析的患者应定期行血液滤过和（或）血液灌流治疗，以清除体内的中大分子的毒素，减轻对心、肝、神经系统等的进一步损害及对免疫内分泌代谢造成的影响，以减少或延缓其远期并发症的发生。

    4、透析患者的营养问题

    此类患者在开始透析治疗前即因体内毒素作用致长期食欲减退，胃肠道症状，及慢性肾功不全非透析治疗阶段的低蛋白饮食等已存在营养不良；透析治疗阶段，因胃肠功能紊乱，透析并发症，透析时蛋白质、维生素的丢失，药物的不良反应，内分泌紊乱所致的负氮平衡，血清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引发或加重营养不良。大量研究表明有超过1/3的血液透析患者存在着中至重度的蛋白质营养不良，且营养不良的程度与发病率和病死率的升高之间存在着紧密的联系，作为预测指标，低血清白蛋白与患者的病死率保持着相当高的一致性[5]，因此要重视透析患者的营养管理，经常对患者的营养状况进行评估，加强宣教，帮助患者合理安排饮食，普及营养治疗的知识，保证患者摄入充足的热量，适量的蛋白质及必需氨基酸。注意补充电解质，矿物质和维生素，同时调整透析剂量，保证充分透析，减轻因体内毒素蓄积所致的胃肠道症状及代谢紊乱。可应用重组人促红细胞生成素与重组人生长激素，促进体内合成代谢及营养物质的利用，改善病人的营养状况。

    综上所述，透析患者的残余肾功能、营养状况、透析器的生物相容性、体内中大分子毒素的清除均与患者的生存时间长短，生活质量的高低密切相关，应引起临床医师的充分重视。

参 考 文 献

[1]顾勇.应充分重视和保护透析患者残余肾功能.中华肾脏病杂志,2007,23:411.

[2]苗里宁主编.肾功能衰竭[m]. 第一版.西安：第四军医大学出版社，2007：128.

[3]血液透析膜的选择.见:[美]威廉.l.亨里奇,主编.姜埃利,韩瑞发,主译.透析原理与实践.第2版.沈阳:辽宁科学技术出版社,2007.3-9.

篇2

关键词：联冠修复　下颌第三磨牙前倾阻生　下颌第二磨牙远中龋坏　牙髓治疗

随着我国进入老年社会，因为经济等原因，老年人大多没有接受良好有口腔卫生教育，存在对口腔疾病的重视不够、口腔卫生不良等问题，导致老年人口腔病得不到及时的预防性治疗，而发生急性症状或全身症状时才来就诊。另外随着年龄的增加，全身各个器官发生退行性变化，老年人同时伴有一些系统性的全身疾病，不愿采纳一些创伤性的治疗如拔牙。我科对下颌前倾阻生的第三磨牙导致相邻的第二磨牙龋坏、牙髓炎、根尖周炎等采取不拔阻生牙，而是与第二磨牙一起进行联冠修复，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

一般资料：下颌第三磨牙前倾阻生导致相邻的第二磨牙严重龋坏牙髓病和根尖周病93例，其中男42例，女51例，年龄50～75岁。其中9个病人为双侧，联冠固定桥例数102例，双侧的下颌8均存在不同程度倾斜，牙冠高度基本正常，咬合正常或对牙缺失，松动度小于Ⅱ度。x片显示下颌8为单根或双根，下颌7大多数为双根，极少数为融合根。二者的牙周情况基本正常，第三磨牙的牙齿倾斜角小于30°。

基牙准备：下颌第二磨牙均经过完善的牙髓治疗(大多数为根管治疗，少数为塑化治疗和干髓治疗)。下颌第三磨牙有龋坏的充填治疗，有牙髓病变的作牙髓治疗，将基牙的牙周作完美的牙周刮治治疗。

基牙制备：第二磨牙按常规的冠桥预备而制备各个牙面，各轴面无倒凹、圆滑，颈缘清晰。如金属铸造联冠，颈缘制备成刀刃状，金属烤瓷联冠则需制成台阶。对倾斜的下颌第三磨牙倾斜侧倒凹必须去除，非倒凹侧适当修整。对于倾斜度较大和牙冠破坏较大的则制作核桩冠。最后检查两个牙的共同就位道，先戴临时冠。

联冠制作：联冠的制作同一般金属冠或金属烤瓷冠。

初戴与完成：常规试戴联冠，调，粘固。

结果

102例联冠使用最长的观察5年，未见松动和折断脱落，原略有松动的基牙也得到了稳固。随访期x片检查显示：无继发性牙体、牙周病变，所有患者自诉咀嚼功能恢复良好，能咀嚼大多数食物且无不适。其中3例因第二磨牙干髓治疗失败，反复肿痛，拆除联冠，拔除第二磨牙，改为以第三磨牙为基牙的固定修复。4例因崩瓷拆除重做。有效率97.1％。

讨论

烤瓷是一种牙科技术，一般称之为烤瓷牙。烤瓷牙从19世纪初叶已开始使用，它是一种良好的材料，具有质硬耐磨、表面光滑、色泽好、化学性能稳定、不溶于唾液和组织相容性好的优点。近十多年来发展起来的高强度的金属烤瓷技术，为牙齿缺损、缺失的患者带来了福音。

制作精密烤瓷牙的优点：①良好的边缘封闭。有些朋友可能会吃过这样的苦头：一颗不太好或缺了一些牙，通过钢牙。金牙包起来后十年左右，感到发臭或疼痛，就是因为假牙冠与真牙之间不够密合，口水及食物残渣会渗入其中，真牙就逐渐腐蚀，从而出现假牙发臭，松动脱落，这就是假牙边缘封闭不好的结果。烤瓷牙的制作要求边缘贴合，在龈下1mm处，加上专用非水溶性的粘结材料，就保证了边缘的密封。②美观。颜色可调制成真牙颜色一样，永久不变色，全瓷牙颜色更理想，折光性都跟真牙一致(钛、黄金、白金)。③良好的生物相容性。特别是生物贵金属制作的瓷牙和全瓷牙，因其电的化学惰性而具有抗腐蚀性，组织无过敏，而普通的不锈钢瓷牙，戴用一段时间，龈缘则可见一暗灰色的边缘。④极高的强度。金嘱与陶瓷粉在高温下熔融结合在一起后，足以承受口腔内的咀嚼力，贵金属与陶瓷牙结合力更强大。⑤保护牙体硬组织和牙髓，因为需做烤瓷牙的牙齿往往是变色龋坏多的牙齿，烤瓷冠制作完成后，整个真牙就被金色围在中间，咀嚼时的力量作用在牙冠上，不会折裂或崩掉，而粘结瓷牙冠的粘结剂及瓷层，有良好的绝缘性，防止了外界刺激对牙髓的伤害。

适合做烤瓷牙修复的牙齿有以下5类：①牙齿缺失的，一般要求缺失数目较少，并且邻牙健康，没有炎症或虽有炎症，但经过治疗得到控制，经医生检查可考虑做烤瓷牙修复；②牙齿颜色或形态不佳，如四环素牙、锥形小牙等；③牙列形态异常又不宜做正畸治疗的患者，可考虑做烤瓷牙修复；④因外伤而折断的牙齿或残留的牙根，如牙根有足够的长度，牙周情况又较好时，经过完善的根管治疗，可进行烤瓷牙修复；⑤龋齿或牙齿缺损较大，牙齿变色呈灰色或黄褐色，可通过烤瓷牙恢复美观及增加强度。

烤瓷冠全称应是烤瓷熔附金属全冠也称金属烤瓷全冠，是一种较理想的修复题，它是先用合金制成金属基底(又称金属内冠)，在再其表面覆盖与天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成，它的特点是能恢复牙体的形态功能，抗折力强且颜色、外观逼真、表面光滑，耐磨性强，不会变形，色泽稳定，耐酸性，属永久性修复题。只有在制作精良，边缘外形密合的前提下，不同材料的牙冠才有比较的意义。否则，既便是生物相容性最好的全瓷、贵金属烤瓷、金合金铸造冠，也会发生同样的问题。在前牙来说，美观是第一位的，一般全瓷冠尤其是铸瓷冠可以取得令人满意的效果。对后牙来说，金合金铸造冠，金合金烤瓷冠，瓷沉积冠等均可以取得比较满意的效果。

第三磨牙阻生与第二磨牙龋坏的关系：人类的进化过程中，随着饮食结构的变化，而引起咀嚼器官的退化，骨、肌肉、牙齿的退化不一致而导致不同程度的第三磨牙的阻生。以近中阻生最为多见，常常造成冠周炎、第二磨牙龋损、远中牙槽骨的吸收、甚至牙根吸收等并发症。引起第二磨牙远中邻面龋坏中以第三磨牙近中阻生占59％左右。

篇3

1、一般资料

以我科2009年1月～2010年1月接受PICC置管术的肿瘤患者共105例为研究对象。在临床中对2009年1月～2010年1月留置PICC患者观察组（5例）穿刺局部感染情况进行分析，其他100例无感染患者进行对照，总结穿刺点感染因素及预防对策。

2、判断感染的标准

美国疾病控制中心定义的局部感染为：导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物。

3、结果

在留置PICC过程中，加强预防处理，可有效降低穿刺点的感染产碱假单胞菌发生率。

二、分析引起留置PICC管穿刺点感染的相关因素

我们根据对照组患者留置PICC期间的临床经验，总结出如下几点可能因素：

（1）护理操作因素

1、护士操作欠熟练，不能做到一针见血，反复穿刺。

2、选择穿刺部位不当（在肘窝穿刺），应在肘窝下二横指处穿刺最佳。

3、操作时是否严格无菌操作，注意加强巡视有关。

4、与导管置入后固定是否牢固有关。

（2）与导管的材质有关，有些导管材料有利于血栓形成，从而增加感染风险。

1、与应用的化疗药物及患者骨髓抑制的严重程度有关。

2、与患者的身体状况有关，如白细胞计数低于4×109/L,或大剂量化疗后白细胞“零”期，炎性反应极弱等。

3、与患者对留置PICC日常护理的注意事项的掌握程度有关。

三、预防感染

鉴于较高的感染发生率，我们对B组留置PICC的患者加强了预防处理，具体如下：

（1）预防护理，预防感染

加强护士PICC置管术的操作培训：可行的、周密的预防规范和医务人员的教育，对降低和预防感染至关重要。应由经过专业培训并合格的护士进行穿刺，术者严格执行无菌操作，坚持洗手制度，穿刺前严格消毒穿刺部位，减少皮肤细菌移居体内机会，三遍酒精，三遍碘伏（不脱碘，以便不断有碘离子释放，达到长效消毒作用），消毒范围10×10cm，顺时针方向逆时针方向交替进行，碘伏自然待干，穿刺时要避开局部感染灶。操作时应戴口罩、帽子、无菌手套、穿无菌手术衣等。置管中，操作者技术要熟练，避免反复穿刺，减少感染几率。如进行缝扎固定，注意固定不能过松而致导管脱出，也不能过紧压迫皮肤造成皮肤局部坏死，增加感染机会。置管后，保持穿刺处皮肤清洁，保持局部覆盖无菌贴膜干燥（透明贴膜为宜，便于观察穿刺点变化），减少皮肤感染。穿刺后24小时内更换无菌敷料，纱布敷料至少每2天更换1次，透明贴膜至少每7天更换1次，天气炎热、汗液浸湿或贴膜松脱、穿刺点出现渗血、渗液时及时更换贴膜。妥善固定导管，穿刺点局部细菌繁殖，可随导管反复移动被带入体内或导管头端导致导管感染产碱假单胞菌。

（2）谨慎选择导管，预防感染

选择医用高等级硅胶材料导管，此类导管柔软，生物相容性好，不良反应少。对应用有明显骨髓抑制的化疗药物，应注意监测血常规，密切观察穿刺局部情况，并注意监测生命体征变化。穿刺前要认真评估患者的一般情况，了解患者所患疾病、白细胞计数、有无全身潜在感染源等。加强对患者携带PICC的日常护理宣教，穿刺24小时内适当限制臂部活动，避免导管刺激穿刺点，注意保持敷料清洁干燥，淋浴时注意保护敷料避免浸湿，指导患者学会自我观察。加强巡视，观察穿刺局部有无发红，硬结、压痛及分泌物，各种操作严格无菌技术规范。

（3）感染的处理

及时更换敷料，适当增加更换频率。如穿刺点有白色分泌物需取分泌物作培养，并及时、彻底将分泌物清除，同时用紫外线治疗仪照射局部或穿刺点局部应用2％碘酊。如患者出现不明原因的高热、全身乏力、倦怠、寒战等症状，同时抽取外周静脉血和中心静脉血做培养，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，并根据培养结果遵医嘱选用敏感抗生素，注意观察体温及局部情况。

篇4

方法：对1例顽固性糖尿病足溃疡采用慷舒灵配合MEBO外用治疗。

结果：溃疡发展得到控制，创面愈合良好，避免了截肢。疗程3个月。

结论：慷舒灵配合MEBO外用治疗糖尿病皮肤溃疡，能促进坏死创面上皮生长修复，抑制细菌生长繁殖，加速溃疡面愈合，方法简便，疗效显著。

关键词：糖尿病足 溃疡治疗 康舒灵 MEBO

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0396-01

糖尿病足是晚期糖尿病的严重并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的主要原因，临床表现为足部溃疡形成，经久不愈，严重者可因感染、缺血而坏死。治疗起来比较棘手，目前尚没有规范的治疗方法[1]。而顽固性糖尿病足更是临床治疗上的一大难题，首先根本病因顽固型糖尿病因其控制困难，并发症多且严重；其次并发了糖尿病足之后，迁延反复，截肢率也大大升高，严重降低了患者的生活质量。所以在有效控制血糖的基础上，寻找到一套能够有效控制溃疡面发展，避免患者截肢的可能，以提高其生活质量的治疗方案迫在眉睫。

1 病例介绍

高某，男，58岁，于2012年10月08日因“右足小趾破溃，变黑一月余”收入院。患者左腿于一年前因糖尿病足溃疡感染在大腿部膝关节上1/3处截掉，术后愈合良好。右足小趾于一月前不明原因破溃，入院时整个小趾颜色黑，少量分泌物，质稠，色深，臭味，且足掌至足心沿小趾骨有炎症反应。询问得知患者糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。吸烟史30余年。实验室检查：空腹血糖12mmol/L。在糖尿病住院常规治疗，控制好血糖的前提下，根据患者病情进展分Ⅱ期治疗：Ⅰ期，①局部治疗：每日清理坏死组织直至轻微见血，引流排脓，用庆大霉素冲洗创面，再用生理盐水冲净庆大霉素后，敷以普通胰岛素，待其吸收后外涂MEBO于溃疡面，再以无菌纱条覆盖于创面，包扎。②全身治疗：患者初期创面有较重的炎症反应，采取静点注射用五水头孢唑林钠以控制炎症。调整患者注射胰岛素方案，每日定时监测血糖，使其尽可能维持在正常范围。瞩其注意饮食习惯，戒烟忌酒。Ⅱ期：在将脓液以及坏死组织清理彻底后，创面无死角，充分暴露。此时根据患者的创面，每3天换药一次：生理盐水冲洗干净后，敷以普通胰岛素，待其吸收后在创面边缘敷以慷舒灵，其余部分涂以MEBO。经过治疗，我们观察到：I期（疗程3周）病人溃疡面坏死组织液化排出，脓性分泌物明显减少，创面洁净。Ⅱ期（疗程9周）假膜样的失活组织自行脱落，肉芽组织逐渐长满创腔，创缘皮肤白色生长线明显，创口缩小，溃疡得到控制，创面得以修复。

2 讨论

糖尿病足发生在糖尿病患者中，是多种危险因素共同作用的结果，其定义是与下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏[2]。最常见的后果是慢性溃疡，最严重的结局是致残甚至截肢，大大降低了患者的生存质量，给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。

通过成功的对此例顽固性糖尿病足溃疡运用前述方案后，体会到：

2.1 慷舒灵对于创面的作用。慷舒灵的微网格技术可使伤口保持最佳的湿度环境，能吸收轻微的分泌或为伤口提供水分，同时还能释放具有抗菌作用的银离子。慷舒灵敷料是一种防止病菌侵入伤口的有效屏障。其抗菌屏障作用可以防止和减少伤口的感染，可以抑制金黄色葡萄球菌，甲氧西林耐药金黄的葡萄球菌，绿脓杆菌，大肠杆菌，酵母和对万古霉素抗药性的肠球菌以及其他临床易感染伤口的病菌。该敷料中银的释放持续稳定，直到从伤口上移去敷料为止，敷料更换方便易行，具有生物相容性，不污染组织。

2.2 湿润烧伤膏对溃疡面的作用。湿润烧伤膏的作用包括：①控制和防止感染，MEBO烧伤膏中低熔点剂型构成框架的蜂蜡具有亲水性，含有效成分的油滴与创面充分接触后，使坏死组织自行溶解、液化、排出，同时组织细胞在湿润环境中生长修复[3]。②加速组织细胞的生长速度，MEBO的主要成分件谷街醇、黄荃贰、小聚碱等具有抗炎、稳定细胞膜、抵抗创伤应激反应、去除超氧自由基、改善溃疡面微循环、活血化疲、祛腐生肌等作用，共同地加速了创面的愈合[4]。③减少瘫痕形成，MEBO始终保持溃疡面的湿润，为组织细胞再生提供一个接近生理的环境，并能调节上皮组织及结缔组织的生长比例，从而促进溃疡面的修复，减少瘫痕形成[5]。

2.3 慷舒灵与湿润烧伤膏联合外用对于溃疡创面的作用。慷舒灵不但能够给伤口适宜的生长环境，还能提供银的持久释放，达到抑制病菌生长的作用。而MEBO不但有抗菌的作用，还能改善血液循环，去腐生肌，增加伤口血供，为其生长提供营养以及适宜的生长环境。二者相辅相成，可以将疗效以最大化，有效地控制预防感染，缩短愈合周期。

参考文献

[1] 付小兵，程飓，盛元勇.创伤修复与组织再生的现代认识.中国危重病急救医学，2002，14，67-68

[2] 姜春艳，刘 艳，郭 晖.糖尿病足的临床分析及其预防[J].中国临床保健杂志，2007，10（1）：39-40

[3] 徐荣祥.烧伤创疡总论（一）.中国烧伤创疡杂志，1989，（创刊号）：11-21

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1．1纳米材料的鉴别和表征

目前，由于不断有研究工作揭示出与纳米材料相关的风险。企业为规避监管，可能不会宣称其产品使用了纳米材料或者在产品的生产过程中应用了纳米技术。因为国家食品药品监督管理总局早在2006年就将纳米产品从Ⅱ类升级为Ⅲ类，并对其安全性和有效性进行审慎的考察。因此，企业并不以纳米技术作为其产品的主要宣传点，在这类情况中，由于纳米物质具有某些优异性能，或者在生产工艺中需要采用纳米技术，从而可能产生一批没有贴纳米标签的，实质上的纳米产品。对于此类产品，在技术审评工作中，首先要求审评人员具备一定的专业知识，能够从企业递交的注册资料中准确判断产品中是否有纳米物质成分，或者在生产中采用了纳米技术。为了准确鉴别医疗器械中是否使用了纳米材料，证明等同性非常重要。化学成分的相似性并不足以证明纳米材料的等同性，因为纳米材料是否呈现出特定性质可能取决于纳米材料的化学成分和形状，和(或)纳米材料的来源(供货方)。当判定了产品确实是纳米产品之后，对于其安全性和有效性的把握，需要具备必要的纳米表征手段知识。对含有纳米材料的医疗器械的生物学效应的试验和评价要求对纳米材料进行全面表征。因为纳米材料的毒性，不仅取决于其化学成分，也与其粒度(粒度分布)、长径比、形状、表面形貌、表面电势、表面化学、亲水(疏水性)、团聚(聚集)态等因素密切相关。因此，对于某些产品，可能需要根据扫描电镜、透射电镜、原子力显微镜、电感耦合等离子质谱等表征手段所获得的图像和数据来判断其安全性和有效性。应该根据纳米材料的类型和形式，以及器械的预期用途来选取表征方法。对特定物理化学参数的表征通常可采取多种方法。单一的表征方法可能无法提供对于参数的准确评估(例如:粒度分布、表面成分)。在该类情况下，如果可行，可能需要采取补充方法来对需要表征的性质进行充分评估，即采用两种独立的表征方法。需要特别注意的是，用不同的方法获取的有关特定性质的结果不能直接进行对比。例如，正如指导性文件所指出的，对于粒径测定，应至少采用两种显微镜技术(例如:透射电镜和激光扫描共聚焦显微镜)。为了对使用纳米技术的医疗器械进行可靠的表征，需要毒理学、物理学、化学、工程学和其他专业领域的专家之间的跨专业合作。

1．2纳米材料剂量

用于毒理学研究的剂量水平通常是以质量浓度为基础。然而，纳米材料的多个属性可能会影响其毒理性质。普遍认为，除了质量浓度以外，还应使用包括表面积和数量浓度在内的其他参数来充分表征纳米材料剂量。在确定用于纳米材料体外研究的毒理学相关的剂量时，应该考虑可分沉淀物的可能性。小纳米颗粒(例如:水动力学直径＜40nm)与培养细胞层之间的接触主要取决于扩散和对流力。由于沉降力的额外影响，在细胞培养基中形成的稍大的纳米材料和纳米材料聚集体的沉淀速度更快。这些因素，以及与蛋白质和培养基其他成分的相互作用，可能会影响直接接触培养细胞的颗粒的数量。应该根据具体情况评价可分沉淀物出现的可能性。若有必要，应开展对于体外细胞剂量的分析性或计算性评估。目前，对介质中的剂量(分散/溶液浓度)或实际的纳米颗粒细胞摄入/接触量是否应该被用于剂量本身的表达还存在争议。

1．3纳米材料参照样品

试验结果的可靠性在一定程度上取决于是否可获得适合的参照样品。参照样品指拥有一项或多项特性参数、具有足够可重复性的已经确认的材料。可利用该材料或物质对仪器进行校准，评估测量方法或为材料赋值。纳米尺度参照样品的最初研发重点在于将其用于校准试验仪器，而不是作为生物响应基准进行参照样品研发。开发一种广泛接受的参照样品，包括在适合不同的试验系统的阳性对照与阴性对照纳米颗粒方面达成共识，已经成为纳米材料风险评估的一个关键性要求。虽然参照样品对于评估医疗器械中应用的纳米材料至关重要，但是因为存在实际困难，研发进度还是很慢。认识到纳米材料代表性样本的可用性对于纳米物质安全试验的可重复性和可靠性至关重要。ISO/TC229nm技术委员会已提出使用“代表性试验材料”，并且正对其进行讨论。代表性试验材料的拟议定义为“来自同一批的物质，在其一个或多个特定性质方面具有同质性和稳定性，被认为适合于开发用于针对除已表现出的同质性和稳定性以外的性质的试验方法”。目前这种方法已被应用于OECD人造纳米材料工作组的纳米材料安全性试验合作项目，该项目使用欧洲委员会联合研究中心代表性纳米材料库中的代表性纳米材料来进行。

1．4纳米材料样品制备

纳米材料体积小，并且其物理化学特性可能发生改变，这使得与宏观(非纳米尺度)颗粒或化学物质的试验相比，纳米材料的样品制备会遇到重大的挑战。带来挑战的因素包括能加强纳米材料反应性的表面性质;聚集或团聚颗粒的形成;纳米颗粒在通过水合作用，部分溶解或其他过程的分散中发生的转变;以及低浓度水平污染物对纳米材料的物理化学性质和毒理性质的强烈潜在影响。如同其他类型的试验样品，纳米物体有可能吸附到容器表面。因此，确认标称浓度非常重要。对于研发针对含有纳米材料的医疗器械的可靠的样品制备方案来说，必须认识到这些问题。相比于使用常规材料的医疗器械，解决这些问题也许需要极大提高直接针对样品制备的研发力度，并制定处理策略。由于其独特的表面性质，纳米材料对用于样品制备的技术表现出极强的敏感性。颗粒之间以及颗粒与周围环境之间的相互作用会影响颗粒的分散。分散的纳米材料不一定呈现单分散颗粒的形式。呈聚集形式的单分散颗粒(由强结合或强融合的颗粒组成的颗粒)和呈团聚形式的非单分散颗粒(弱结合颗粒，聚集体，或两者的混合体)可以出现在以液体、粉末和气溶胶形式出现的纳米材料中，除非通过表面电荷或立体效应进行稳定化处理。因此，样品中纳米材料的分散状态和粒度分布可能随时间变化。这一属性对于制备浸提液和(或)储存溶液和剂量分散溶液有着非常重要的意义，pH值、离子强度或分子成分的轻微调整就可能显著改变颗粒分散度。基于该原因，受试品的稳定性对于在生物评价中获取具有代表性的和可重复性的结果来说显得尤为重要。纳米材料的样品制备可能包含对于制造商生产的或供应商提供的材料的表征，以及制备用于动物试验或体外实验的储存溶液和剂量溶液。制备细节可能根据给药途径和递送方法的不同而有所差别。

1．5纳米材料对于生物相容性研究试验的影响

将纳米材料用于试验系统时，必须认识到需要测定的一些性质可能会受到周围环境的影响，并且在很大程度上依赖于周围环境(例如:组织培养基、血液/血清、蛋白质存在)。与环境的相互作用可能导致纳米材料本身发生暂时性改变，如通过获得/脱落蛋白涂层，形成纳米颗粒团聚/聚集，或纳米材料其它方面的变化。由于这样的变化可能会影响纳米材料的特性，因此会影响纳米材料的毒性特征。因此，纳米材料应完全根据制造出来的形态/组成，以及最终用户所接收的形式(如果该形式包含自由纳米材料)进行表征。最后，还应该对最终产品中的纳米材料进行评价。对于生物安全性评价，需要将纳米材料分散在适当的介质中进行评价。这些介质与纳米材料之间的相互作用可严重影响到纳米材料在试验系统中的表现。应该在试验过程和试验结果评价过程中考虑该因素。纳米物体在生物环境中很容易将蛋白质迅速吸附在其表面，形成所谓的蛋白质“冕晕”。据报道，冕晕是由两层结构组成，内层是由强结合的蛋白质组成，而外层是由快速交换的分子组成。蛋白质冕晕并不是静态的，可能根据纳米材料所处环境的不同而发生改变。作为有机体内的异物，纳米材料的归宿为从被吸收、分布、代谢到排泄/消除。众所周知，纳米材料表现出与其对应的常规材料不同的物理化学特性(力学、化学、磁学、光学或电学特性)，因此，可以合理的期望纳米尺度材料会影响生物学行为，并且生物学行为会引发在细胞、亚细胞和生物分子层面(例如:基因和蛋白质)包括细胞摄取的各种不同反应。因此，与由常规材料引发的毒理学反应所不同的各种毒理学反应可能在接触到纳米材料后才会显现。应该注意的是，不仅蛋白质会以冕晕形式参与这个过程，而且脂质也会参与这个过程。因此，毒物动力学研究应被视作针对含有纳米材料的医疗器械开展的毒理学风险评估的一个部分。当接触到生物环境的时候，纳米材料会与蛋白质发生相互作用，这种相互作用的定量和定性水平取决于生理环境的性质(例如，血液、血浆、细胞质等)和纳米材料的特性。同样，当接触到试验介质的时候，纳米材料也会与周围环境发生相互作用并且/或者也会对环境产生干扰，这取决于其本身的性质和所接触的条件;跟相应的常规材料相比，它们可能会有不同的表现。因此，对于任何被设计用来对医疗器械进行生物学评价的试验方法，对其进行专门的验证是十分有必要的。试验方法的选择将取决于纳米材料的特性。在纳米材料的毒性试验中，有几个已知的风险因素应该避免。对纳米材料的毒性和最终结局了解的还不多，所以一些未知的隐患还会在将来逐渐显露出来。由于纳米材料的毒性试验存在许多不确定性，所以公开透明变得至关重要。潜在的生物相互作用不是直接取决于分子的浓度或数量，而是取决于纳米颗粒本身。在纳米毒理学中，剂量反应关系的单位可能不是传统意义的质量单位，而可能是以纳米颗粒的数量或者他们的总表面积来表示剂量。除了表征以外，还应该以文件的形式记录下实验条件的详细情况。

2纳米材料标准化工作

篇6

【摘要】 目的： 通过化学合成方法制作结缔组织生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)单克隆抗体超微超顺磁氧化铁(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)粒子分子探针，并检测其生物活性。方法： 采用EDC(1ethyl3[3dimethylaminopropyl]carbodiimide hydrochloride)化学连接剂将CTGF单克隆抗体与DMSA[meso2，3dimercaptosuccinic acid(HOOCCH(SH)CH(SH)COOH)]修饰的USPIO相结合，形成具有免疫活性的分子探针。通过间接酶联免疫吸附试验(ELISA)及Western blotting方法检测其生物稳定性及免疫活性。结果： 随着加入不同质量的单克隆抗体，ELISA试验所得的吸光度值随抗体含量增加而增大，与阴性对照USPIO组相比较差异显著(P

【关键词】 超微超顺磁氧化铁; 结缔组织生长因子; 单克隆抗体; 生物活性

近年分子影像学应运而生，发展迅速，Weissleder等[1]将分子影像学定义为“在细胞和分子水平对生物学过程进行活体定性及测量的技术”。不断出现的各种分子探针，能观察代谢变化的分子成像技术，为阐明发病机制提供先进手段[24]。心血管系统的分子影像学探针的开发与应用体现出有用的价值，不同的靶向探针已开发用于不同的分子事件，如纤维蛋白、凋亡、血管生成等的成像[56]。超微超顺磁氧化铁(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)作为探针直径小，能穿行于血管内皮细胞间隙，可用于血管分子成像[7]。结缔组织生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)在心血管疾病的发生、发展中起重要作用，与动脉粥样硬化[8]、心肌梗死[9]、高血压[10]、血管形成[11]有关;同时是一种特异性更强的、选择性干预病理改变过程的细胞因子。本实验将其单克隆抗体与USPIO通过化学方法相结合可以达到在活体水平动态观察及测量的目的，对于研究心血管疾病的发展及早期诊断有着重要的意义。

1 材料与方法

1.1 材料

DMSA修饰的USPIO(东南大学生物科学与医学工程系制备);重组CTGF及CTGF单抗(本实验室制备);辣根过氧化物酶(HRP)标记羊抗鼠抗体，Biomat高吸附酶标板(上海晶美公司);EDC(美国Sigma公司);全自动洗板机(美国BioRad公司);蛋白质Marker(美国BioRad公司)，酶标仪(美国Sigma公司)。

1.2 方法

1.2.1 CTGF单克隆抗体超顺磁粒子的制备 采用东南大学生物科学与医学工程系合成DMSA修饰的USPIO，直径为10～15 nm，质量浓度7.8 g·L-1。将其用去离子水冲洗3次，重悬于1 ml的PBS溶液中(0.1 mol·L-1，pH 5.6)，稀释至终质量浓度0.1 mg·ml-1，并经超声分散20 min。将新鲜配制的EDC溶液(10 mg·ml-1)加入USPIO的溶液中，在室温下轻晃5 min后再分别加入25、50、100、200 μg的单克隆抗体，将上述溶液混匀，于室温下轻晃反应2 h。结合上单抗的USPIO用永磁铁从溶液中分离，并用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)冲洗3次。将结合单抗及同质量未结合单抗的USPIO，加入含有1%BSA的PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液1 ml。37 ℃孵育2 h后弃去溶液，再用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)冲洗3次。最后重新悬浮于1 ml PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中。

1.2.2 ELISA试验 取一定量CTGF抗原，用pH 7.2 0.1 mol·L-1的PBS稀释至适当浓度，包被96孔酶标板，100 μl·孔-1，4 ℃过夜。清洗3次后加入1%BSA的封闭液，200 μl·孔-1，37 ℃孵育2 h。清洗5次后分别加入结合上述不同浓度的单克隆抗体及未结合单抗的USPIO，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h，清洗5次后加入一定稀释度的HRP标记的单抗，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h。清洗5次后加TMB显色液A、B各50 μl·孔-1，37 ℃孵育15 min，加入终止液50 μl·孔-1，测得各孔A450 nm/A630 nm。

1.2.3 Western blotting试验 将CTGF及Marker加入到样品孔中，通过SDSPAGE凝胶分离，然后转印至PVDF膜上，之后用PBST溶液(1‰Tween20，0.1 mol·L-1，pH 7.4)漂洗，室温下用含有5%脱脂奶粉封闭2 h。分别将结合单克隆抗体100 μg的USPIO及未结合单抗的USPIO稀释10倍后与PVDF膜一起孵育，4 ℃过夜。PBST漂洗3次，置于摇床室温，每次10 min。加入用PBST稀释的二抗，与膜共孵育，置于摇床室温2 h。用PBST漂洗3次，置于摇床室温，每次10 min。滤纸吸干膜上的水分，将膜移至干燥的保鲜膜上，ECL液均匀滴加在PVDF膜上，用保鲜膜包住PVDF膜，放在夹板上，剪一张稍大于PVDF膜的胶片覆盖于膜，夹紧夹板，曝光后分别置于显影液、定影液中显影，即可观察条带。

1.3 统计学处理

用SPSS 15.0统计软件分析数据。计量资料以x-±s表示，统计分析采用oneway ANOVA进行显著性检验，若P

2 结 果

2.1 ELISA试验检测CTGF单克隆抗体超微超顺磁氧化铁纳米粒子及生物活性、稳定性 加入不同质量单克隆抗体(25、50、100、200 μg)与USPIO(0.1 mg)反应后，所得生成物于波长450 nm/630 nm处测得各浓度吸光度值分别为0.517±0.128、0.891±0.194、1.185±0.122、1.633±0.048。经统计学分析，PBST组与单纯USPIO对照组相比无显著差异(0.057±0.013 vs 0.088±0.020，P>0.05);单纯USPIO对照组与不同质量各组相比，差异有统计学意义(P

2.2 Western blotting检测生物活性结果

分别检测100 μg单克隆抗体标记USPIO组、100 μg单克隆抗体组及未标记单克隆的USPIO组，结果如图2，可见100 μg单克隆抗体标记USPIO组、100 μg单克隆抗体组于Marker大约相对分子质量30 000处显示条带，且单纯100 μg单克隆抗体组条带比较深，而未标记单克隆的USPIO组未见显影条带。

3 讨 论

分子影像学研究的3个关键问题(高度特异性的显像探针、合适的扩增方法以及高分辨率的成像系统)中，以分子影像探针的研究最为重要，也是进行分子影像学研究的先决条件。靶向探针由与靶具有亲和性的配体(如抗体、肽或小分子化合物)经特定的方法与同位素、荧光素、顺磁性复合物及声学对比剂连接组成。超顺磁性氧化铁纳米分子探针也因良好的生物相容性和MR信号敏感度而成为研究热点。根据不同研究目的可对USPIO选用不同转染介质进行修饰，本实验选取表面带有活性羧基的DMSA修饰的USPIO与单克隆抗体通过化学方法相结合制备分子探针。

抗体蛋白质通过两种吸附方式连接到磁纳米粒子表面，一种是以形成范德华力等物理吸附方式结合，另一种是以形成化学共轭键形式结合，而前者不稳定，易解吸。EDC是一种羧基和胺基反应的交联剂，它是目前用来合成蛋白质与磁纳米粒子最常用的化学方法。

在本实验中，EDC溶液可使螯合于USPIO表面的DMSA上的游离羧基活化，然后立即与抗体上的游离氨基形成酰胺结合。通过间接ELISA试验验证单抗是否结合至USPIO表面，同时证明生成物的免疫活性和生物稳定性。随着反应时加入单克隆抗体质量的增加，其生成物的吸光度值逐渐增高，且明显高于阴性对照组(USPIO)，表明单克隆抗体成功标记到USPIO上，且仍具有生物活性。同时分别将合成物于PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中4 ℃保存30 d及60 d后重新测吸光度值，发现200 μg组0、30、60 d吸光度值降低比较明显，其余各组无明显改变，与文献[11]报道相符，表明合成物具有生物稳定性，且100 μg左右的单克隆抗体能够充分以化学共轭键方式与0.1 mg DMSA修饰的USPIO相结合，以物理方式吸附的过量抗体易解吸下去。

与ELISA试验相比，Western blotting有更强的特异性，进一步明确了该合成物的生物免疫活性。实验结果显示，在重组CTGF相对分子质量大约为30 000处，合成物与单纯单克隆抗体组分别显现出了条带，且单抗组比标记单抗的USPIO组显色深，而未结合单抗的USPIO组则未出现对应条带，表明标记到USPIO上的单抗的生物活性与同质量的单抗相比有所下降，但仍然存在。

通过本实验结果表明，可以利用EDC化学合成方法成功合成CTGF单克隆抗体超顺磁氧化铁纳米粒子，同时证明该合成物上的抗体仍具有生物免疫活性及生物稳定性，可以进一步应用到体外及体内成像研究。

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篇7

[关键词] PTFE覆膜自膨式镍钛合金支架；恶性梗阻性黄疸；裸支架；介入治疗

[中图分类号] R575[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0005-04

恶性梗阻性黄疸临床治疗棘手且病死率高。对不能手术切除的患者采用非外科手术减黄治疗有着重要的临床意义。内支架介入解除胆道梗阻性黄疸作为一种微创性、姑息性的治疗手段在临床中早已广泛开展。与外科手术相比较，金属支架介入具有创伤小、痛苦轻、可靠而安全的特点。本院对37例无法手术切除或不愿手术的恶性梗阻性黄疸的患者进行了以PTFE覆膜自膨式镍钛合金支架的介入治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年7月，本院收治恶性梗阻性黄疸患者共37例，其中，男19例，女18例，年龄范围：52~89岁，平均（62.0±7.2）岁。14例患者经活检证实患有腺癌，23例患者虽然无活检确证，但均经上腹部CT、MRI、ERCP诊断。临床表现主要有皮肤巩膜黄染进行性加重，或伴有肝区不适陶土便腹泻发热等。临床诊断：13例胆管癌、8例胰头癌、4例胆囊癌、6例壶腹周围癌和6例胃癌。3例患者的梗阻部位于胆总管（CBD）近端，6例位于CBD中段，28例位于CBD远端。全部患者均进行经皮胆管引流，其中34例患者第1次接受支架介入治疗，而且是使用覆膜支架，余3例之前已经标准裸支架治疗失败。6例患者在介入前行内镜下括约肌切开术。嘱患者在介入术后的2年内每月均返院行上腹部超声及胆红素水平等检查。

1.2 方法

采用胆道PTFE覆膜自膨式镍钛合金支架（Taewoong医药公司，韩国汉城），如图1。镍钛合金支架是0.007英寸单镍钛记忆合金丝，具有优良的生物相容性和膨胀支撑力，支架膨胀时其两端无任何锋利的尖刺突出（即低创伤末端）。为防止支架移位，支架里面的金属丝使用PTFE覆膜。因此，支架的外表面具有粗糙的质感。使用9-Frintroducer系统来定位，当支架充分膨胀到10 mm的最大直径时，支架长5～8 cm。利用细长的圆柱形轧膜（外护套）来进行压缩支架和输送导管。输送导管有3个标志：第1个位于近端部分（近端标记），第2个位于支架实际长度的位置（支架长度标记），第3个位于放置支架的远端位置（支架标记）。在固定内导管的同时撤回外护套则标志着支架置入的完成。镍钛合金支架经过设计，当置入后将短缩约为51％，这类似于Wallstents所用的支架（50％），其远近末端均有辅助置入操作的钨标记[1]。

透视引导的操作过程与Han YM等[2]所描述的一样。大多数患者都是在经皮肝穿刺胆管引流术（PTBD）后的2周内入完成支架置入术的。视肿瘤的严重程度而决定其入路选择是在右肋间和（或）左上腹。支架通过一个附带的超硬消融导丝（180 cm，0.035英寸，弯尖；库克公司，布卢明顿，IN）置入。应当注意的是，支架的中段部分应当准确地放置在狭窄的地方。支架的末端应突出进入十二指肠2～3 mm。在所有的病例中，支架置入后均不进行球囊扩张；相反，予以留置1个8.5-FR或10.2-FR的胆管引流管7 d。此导管仅用于冲洗胆系和维持外界与胆系的联系，而并不用于引流。此外，通过引流管成像以检查支架的通畅性、功能和位置是否正常。在胆汁可以通畅地流入十二指肠或胆红素水平已经正常或显著减少时则予以拔除引流管。

1.3 标准

胆系成功减压被定义为血清胆红素水平在介入后1周内与基准值相比下降超过30％[3]。笔者测量从左、右肝内胆管道的分岔处到支架末端之间的距离。支架移位分为近端和远端支架移位。支架近端移位定义为支架迁移至肝总管，支架远端移位被定义为支架迁移入十二指肠或排出体外。通过与初始图像上看到的支架尾端的位置相比较而计算出迁移范围的大小。

早期移位被定义为介入后1周内发生了迁移，而延期移位被定义为介入后1周至1个月内所发生的迁移。无其他明显诱因的反复发热定义为胆管炎。

在死亡病例中，如果该患者血清胆红素水平正常或仅轻度升高（< 3 mg/dL），那么可以示该支架为有利因素。如患者术后黄疸更明显或胆红素水平明显升高，该支架则被视为是阻挠因素。

用US来检测支架闭塞程度。在支架上被US检测到回声的物质和被经皮肝穿刺胆道造影所检测到的支架上的漂浮物均代表着胆泥的形成。

笔者对这种治疗的临床疗效的评估取决于支架的通畅率和患者的生存率。支架置入术和梗阻性黄疸的复发之间的间隔时间被定义为初级通畅。如果在患者死亡前支架无明显堵塞，那么通畅时间被认为与生存期相等，此数据则予以删除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，对胆红素和淀粉酶/脂肪酶水平变化的相关数据进行记录后使用Wilcoxon符号秩检验。支架通畅率和患者生存率均使用Kaplan-Meier生存分析（生命表）。

2 结果

2.1 临床疗效

37例患者均成功通过经放置覆膜支架，成功率为100％。支架置入后，左右肝管汇合部和支架底部之间的距离为6～35 mm（平均为15 mm）。1周后经碘油造影复查显示这个距离没有发生变化。2例患者分别在术后第7周和第27周返院复查的X线片中发现支架完全移离胆道。

术后第1次复查平均胆红素水平从术前的（11.10±6.86） mg/dL降至（5.12±4.60） mg/dL，差异经Wilcoxon检验，有高度统计学意义（P < 0.01）。并且术后复查胆红素水平与术前差异均有统计学意义（P < 0.05）。

37例患者中有11例的淀粉酶和脂肪酶水平值在术后第1天严重升高：淀粉酶和脂肪酶水平分别为505 IU/L（范围：107~1 455 IU/L）和520 IU/L（范围：77~1 019 IU/L），而后其淀粉酶和脂肪酶水平值在7 d内降至正常水平。淀粉酶和脂肪酶的水平值在术后1周和最后1次复查中并没有提高，见表1。

尽管有6例患者已行内镜括约肌切开术治疗，还是有4例患者的术后第1 d淀粉酶和脂肪酶水平严重升高。这11例患者均具有胰腺炎的相关症状，如疼痛不适等。

2.2 死亡病例

本治疗组中的30 d死亡率为8％（3/37）：2例死于致命的化脓性感染，1例死于不明原因。这3例患者的胆道支架在术后1周的US中显示出了良好通畅性。死亡病例胆红素水平值见表2。

2.3 术后并发症及处理

本治疗组中有76％（28/37）的患者在治疗后给予了充分的姑息引流。3例患者行PTBD时在支架中呈现出一定的充盈缺损，表明发生了支架胆泥阻塞。其中2例患者在术后行二次PTBD，通过灌洗获得支架的良好通畅。2例患者分别因在第34周出现肿瘤长入和第7周发生支架移位而行PTBD治疗。1例患者在术后第27周发生胆道梗阻，经PTBD治疗后造影的结果显示有结石的形成，但笔者在其腹部却未发现先前置入的PTFE支架。1例患者在第19周因急性胆囊炎而行经皮经肝胆囊引流，该患者因肿瘤过度生长也同样在第24周时行PTBD治疗。2例患者因急性胆囊炎而行经皮经肝胆囊引流。

2.4 随访与存活时间

所有患者跟踪研究的持续时间为2~81周（平均27.9周）。期间死亡28例患者，9例患者存活至43~80周后。根据Kaplan-Meier生存分析，支架在第20和50周的通畅率分别为85％和78％、生存率分别为49％和27％，而平均生存和通畅时间分别为33和64周。无死亡病例确定与本操作相关，所有的死亡均由于患者的自然病程进展。根据最后1次的胆红素水平等实验室检查结果，笔者可以推论，覆膜支架介入治疗在28例患者中表现出了对治疗疾病积极的一面。

3 讨论

临床上常用两类方法来缓解恶性梗阻性黄疸，一种是经手术胆肠吻合，另一种是通过经皮肝穿刺胆管或通过内镜的方式置入胆管支架或引流管。从1976年Cameron JL等[4]报导通过经皮肝穿刺途径将大孔硅橡胶支架（large bore silastic stent）用于良性肝胆管狭窄的治疗，胆管支架已在临床运用30余年。胆道支架引流术是目前创伤相对最小的引流方式，其对患者体质要求低、主管干扰较少、不会因丢失胆汁而引起胆汁丢失综合征。一般只要引流40%左右的胆汁就有望有效控制黄疸，其引流术后降黄效果是明显的[5]。自膨式金属支架目前已成为用以缓解不能手术治疗的恶性梗阻性黄疸的广为接受的的姑息治疗。但通过十二指肠镜支架置入对高位胆道梗阻置管却存在着成功率低、手术时间长的缺点。此外，置入支架后所形成的胆汁引流通道比外引流管更粗，可使胆道引流接近生理状态，减除黄疸的效果更加可靠。

1985年CH Carrasco等报导在犬只身上进行了自膨式不锈钢支架胆道运用的实验性研究。1988年自膨式金属胆管支架已应用于临床。自膨式镍钛合金支架依其有无覆膜，金属支架又可分为裸支架和覆膜支架。目前造成裸支架堵塞的最常见的原因包括胆泥形成、支架近端和远端的肿瘤过度生长、肿瘤的长入和结石的形成[6-8]。在既往的研究中发现，在术后的0.7～19.0个月内，支架的堵塞率波动于5％～100％（平均22％）。

跟踪随访时间长度和覆膜支架的通畅率在医学文献报道中各不相同。Hausegger KA等[3]报道：1、3、6和12个月后的通畅率分别为96％、69％、47％和31％。Rossi P等[9]报道：手术3、6和9个月后的初级通畅率分别为72％、46％和46％。这些调查都没有报告良好的通畅率，因为他们的支架堵塞率普遍偏高（33~37％）。Born P等[10]指出：他们的患者平均生存期为6个月。Kanasaki S等[11]报告，其支架的平均通畅期为37.5周。Schoder M等[12]报告：在覆膜支架的大型系列报道中，初级通畅率在术后3、6和12个月分别为90％、76％和76％。而Kanasaki等和Born等所报道的良好的通畅率均源于其支架堵塞率较低。在本治疗组中，初级和支架通畅率在第20和50周分别为85％和78％。话虽如此，但很难在研究结果之间进行相互的比较，因为每个患者的治疗都存在同种疾病的阶段、肿瘤的病理类型、细胞生长和生物学行为的种种差异[11]。

为了提高金属支架的通畅率，已有许多针对覆以聚氨酯和膨胀式聚四氟乙烯氟化乙烯丙烯（ePTFE-FEP）的支架的相关研究调查。这些覆膜支架的堵塞率从0到37％（平均15％）不等。据此前的报道，聚氨酯覆膜支架堵塞的原因是由于聚氨酯膜退化和随后肿瘤长入支架之中[3]。而在动物实验中，PTFE则早已被证明在重建胆管时是相当有效的[13]。Schoder M等[12]报道称，使用ePTFE-FEP覆膜支架能达到无支架梗阻的良好临床效果，而这种类型的支架具有锚定于两端的侧翼。笔者推测，PTFE膜能对未来肿瘤的长入形成有效屏障，因而能提高支架的通畅率。

ePTFE-FEPP覆膜支架优点：可以抵抗细菌滋生，并减少胆汁结壳作用造成堵塞的风险[14-15]。此外，PTFE还具有耐腐性、耐热性、自润性和不易脱模的特点。此外，虽然PTFE的摩擦系数低，但却因此而拥有良好的通畅性，且附着力低于其他材料[16]。笔者发现，PTFE支架有以下3点优势：（1）置入PTFE覆膜支架需要使用9-FR导引系统，这比Schoder等置入ePTFE-FEP的覆膜支架的研究中所需的系统要小得多；（2）为了防止支架移位，支架的末端及支架外部均不涂覆PTFE；（3）支架被设计成以PTFE覆盖于支架的内面，以支架线在外面环绕PTFE，所以支架的外表面与裸支架相类似。

ePTFE/FEP覆膜支架的缺点源于其是一种织物覆盖的膨胀支架，这潜伏着并发胆囊炎或胰腺炎的危险[12，14]。本治疗中有3例患者（3/37，8％）因急性胆囊炎而进行了经皮肝胆囊引流的治疗。PTFE支架最大的缺点在于术后第1天患者的淀粉酶和脂肪酶水平会显著升高，然后在7 d内降至正常水平。支架的另一个缺点是会由于胆泥形成而引发支架堵塞。在笔者看来，这种淀粉酶和脂肪酶水平的升高源于胰括约肌高压，正如ERCP的结果所显示：支架和Oddi括约肌之间并没有足够的空间。1例患者的病变部位的水平位于CBD的近端，2例患者位于中段，8例位于远端。3例患者患有胆管癌，3例为胃癌，2例为壶腹癌，3例为胰头癌。4例患者接受了内镜下括约肌切开术。此外，支架置入术还会使食物有可能从十二指肠逆流入CBD近端而造成支架堵塞。

目前已有许多关于覆膜支架与裸支架的比较的研究。Isayama H等[17]报道：覆膜支架能成功阻挡肿瘤长入，对于患有远端恶性梗阻性黄疸的患者其疗效均显著优于裸支架；覆膜支架平均304 d后发生支架堵塞的有8例（14％）。Yoon WJ等[18]报道：覆膜支架通畅率在术后第100、200、300和400天时分别为83％、78％、67％和54％，而裸支架的通畅率分别为83％、66％、54％和36％，两者间并没有显著性差异。在本治疗组中有3例患者发生了支架的移位（3/36，8％）。Park DH[19]等报道：覆膜支架与裸支架的平均通畅时长分别为148.9 d和143.5 d。覆膜支架与裸支架的轻度胰腺炎的发病率分别为6.1％和1.9％。在上述研究中，有0.6％的患者发生了支架移位，20.0％的患者出现了胆泥形成。而覆膜支架在本治疗组中则表现出了相类似的通畅率、轻度胰腺炎的高发病率、胆泥形成和支架移位的低发生率。

在本治疗组中，1例患者有肿瘤长入其支架的中间部分，却又未被胆道镜所证实。肿瘤长入本不会出现在PTFE材料上，因为PTFE本身对其就是一个强大的屏障。肿瘤长入事件的发生可能是因为PTFE的损坏或自然降解而造成的。支架介入仅能解除胆道梗阻，对肿瘤本身无治疗作用。刘福全等[20]报道：135例胆道恶性肿瘤中减黄后行动脉内化疗或化疗栓塞术的87例患者生存率明显高于单纯应用支架减黄的48例。因此，对于恶性梗阻，若患者情况允许，为了延长患者生存期，还应配合化疗和免疫支持治疗。胆道支架介入与其他技术的联合应用仍值得学者行进一步研究。

总之，PTFE覆膜自膨式镍钛合金支架介入治疗恶性梗阻性黄疸的并发症发生率较低，其临床应用具有可靠的安全性，是实现胆管引流的可行而有效的治疗手段，可延长患者生存期，黄疸消退满意，胆道感染良好控制，肝功能良好恢复，为下一步抗肿瘤治疗奠定了良好基础。另外，支架置入若能积极联合有效抗肿瘤治疗,可使肿瘤缩小或延缓肿瘤生长，不仅能降低支架再梗阻率，更能提高远期效果。

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篇8

【关键词】中心静脉导管；临床应用；穿刺doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.064中心静脉导管采用高生物相容性的材料制造，对人体的刺激很小。根据使用要求的不同其大小和长度有所不同，有单双腔两种。导管置入人体时仅需要局部麻醉，出血量少，不需缝合，易于固定，微创，操作容易，患者痛苦小，安全，可靠。从二十世纪八十年代后期越来越广泛地应用于临床，但也带来一些并发症［1］。本文就中心静脉导管的临床应用状况作一综述。1临床应用

11手术患者中心静脉导管最初用于行外科手术的患者，此类患者常因各种原因在术中需要大量输液（胶体液或血液），以增加血容量，提高血压，仅靠常规输液通常不能达到效果，故目前术前置入中心静脉导管为常规，尤其是在行大中型手术时。

12危重患者危重患者多为老人或小儿，血管条件较差，不易穿刺。住院时间长，输液或抽血反复穿刺血管，患者也不易接受。另外此类患者常要长时间，大量，多品种输液，尤其是静脉营养液，分子量较大，对血管的刺激性较大。这些都可通过置入中心静脉导管来得到解决。骆小京等［2］认为,用中心静脉导管抢救病危者,优点在于穿刺点在外周静脉,比较直观,穿刺成功率高,血管可选择性大,穿刺点表浅易于止血,创伤小,感染机会小,中心静脉血流量大可迅速降低所输液体之高渗透压,保持血管完整性,不易造成液体外渗,避免因输入高渗液体造成局部组织坏死,是患者长期输入高渗液体的安全通道。用于危重新生儿,平均置管时间达158 d［3］。黄瑞风［4］认为，大面积烧伤患者的皮肤损伤严重,难以找到静脉,穿刺难成功,股静脉穿刺较其他静脉穿刺速度更快,操作简单且易于固定,再次穿刺率明显降低。股静脉管腔大,血流量大(1～2 L/min),既能满足输液速度的要求,又可减轻高渗液体及药物对血管的刺激,静脉炎发生率明显降低。

13透析适用于早期尚未建立动静脉通道和慢性肾衰竭血管条件不好的患者。韦秋灵［5］认为,选用此法操作简单,不用切开皮肤,损伤性小,穿刺易成功,安全快速,对血管状况极差患者,尤其是急性肾衰竭和食物中毒等血液透析次数不多的患者十分适用。

14使用刺激性化学药物化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一，尤其是血液患者。由于化疗药物的毒副作用,患者常要承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦,且血管破坏后往往会影响患者下一个周期的治疗。因此建立一条好的静脉通道对患者十分重要，尤其是对行骨髓移植的患者［6］。中心静脉置管后可预防局部出血,也为营养的供给和用药提供了有效途径,被视为患者的“生命管”。

15设置家庭病床出院后部分患者需建立家庭病床以进一步治疗。陈艳丽等［7］置中心静脉管于家庭病床患者,无并发症发生。保留时应向家属示范无菌操作技术并说明在留置过程中可能出现的问题,介绍处理方法,做好定期抗凝,每3 d抗凝1次。肝素盐水可在医院制剂室配制，并分装后保存在冰箱内,每次使用一份［8］。

16引流体腔积液中心静脉管使用之初通常限于放置在血管，现在还放置于其他部位，常用于各类体腔积液引流，如心包穿刺引流，胸腹盆腔穿刺引流等。中心静脉管为软导管，引流时可减少导管对脏器的损伤，较安全。置管后可长期留置，反复引流，不需要人员全程抽吸，避免了反复穿刺，减少了患者的痛苦和经济负担，节约了人力。黄家银［9］用中心静脉管引流胸腔液，取代卧床行胸腔闭式引流接水封瓶的老方法，认为使用后不易产生气胸,患者可下床随意活动,且有利于胸腔内给药治疗,显示了极大的优越性。赵俐玲［10］报道,将中心静脉导管置入心包腔内约10 cm,使之达到心包后壁,固定后接无菌引流装置,取得了满意的引流效果。2穿刺部位

21锁骨下静脉经锁骨下静脉的穿刺点在锁骨中点下方1 cm,偏外侧1 cm,指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1 cm处,紧贴锁骨进针行针,置管深度12～15 cm。此法穿刺成功率高,操作简单,易固定,易护理,不影响患者颈部和四肢活动,是临床上一种较为常用的中心静脉置管方法［11］。

22颈内静脉穿刺时患者仰卧,肩背下垫一小枕,头后仰,下颌旋向对侧45°～60°,穿刺侧上肢外展90°,头低脚高20°,触摸并确定胸锁乳突肌三角,选择三角顶点上方15～20 cm为穿刺点。针身与皮肤成45°针尖向下,向后稍向外,从颈总动脉搏动处外侧05 cm处进针,回吸抽得血液表示已刺入静脉,拔针后用中心静脉穿刺针同法刺入颈内静脉,抽回血充分插入,导丝退出穿刺针,再送入中心静脉导管。置管长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离［12］,此方法易于掌握,且成功率高。

23股静脉置管股静脉易定位,穿刺方法易掌握,较安全,可用于严重肺部疾患、呼吸困难的患者。置管时穿刺点的选择一般在腹股沟韧带下2横指股动脉内侧05 cm处,与皮肤成30°～45°夹角进针,如穿刺成功血流畅通无阻,即可送入导管15～20 cm,然后用覆盖膜固定好。

24外周静脉因贵要静脉直、粗、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉,故为首选。次选肘正中静脉、头静脉。置管时先确定静脉及插管穿刺点,患者上臂与身体成90°,头部紧贴肩部,测量穿刺点与第3肋间的长度为置入管道长度,上肢左侧为(4126±384) cm,右侧为(3778±384) cm［13］。穿刺后从回血帽观察回血,保持针的位置向前推进插管鞘,使之进入血管。保持插管鞘位置,隔着无菌巾松开止血带,轻压穿刺点上方止血,从插管鞘内撤出穿刺针,将导管推入插管鞘,并缓慢推进导管达所测量长度,然后从静脉内撤出插管鞘,再缓慢将支撑导丝撤出抽吸至回血,并用10 ml生理盐水冲洗,将连接器安装到导管上,固定。接上可来福无针密闭输液接头,输液完后,无需用抗凝剂封管,用适量的生理盐水注入可来福接头，对存留药液进行冲洗即可。3并发症的预防中心静脉置管严重并发症发生率为3%～6%,常见的有感染、栓子形成和脱落、脏器损伤等。

31脏器损伤中心静脉置管致脏器损伤不只与早年导管质量有关,还与过度活动、固定、术后置管长度的观察有关。肺尖损伤造成气胸主要是在锁骨下静脉穿刺和低位颈静脉穿刺时较易发生。当然这与患者术前有无慢性肺气肿及胸廓畸形有关。因此,穿刺点必须正确,首次不宜进针过深,穿刺针进入皮下后嘱患者呼气后屏气,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血,胸廓畸形者禁止低位颈内静脉穿刺和锁骨下静脉穿刺。又由于右侧胸膜尖低于左侧,并发症气胸的发病率远低于左侧颈内静脉穿刺,故多采用右侧颈内静脉穿刺。

32栓塞置管时空气易从导管进入血管形成空气栓子造成脏器阻塞。长期留置导管后血栓容易形成，一方面阻塞导管，另一方面会出现周围血管阻塞。回抽有阻塞可用溶栓剂尿激酶冲洗。血栓可由置管时或其后血管壁损伤引起,导管头放置于上腔静脉-右心房交界处时血栓发生率低［11］。

33感染感染占中心静脉有关感染的17%～45%,美国疾病控制中心定义局部感染为导管入口处红肿硬结、流脓,面积在2 cm2内。局部感染治疗包括湿热敷,必要时口服抗生素［11］。常规消毒穿刺口后用1 cm2碘伏纱布盖于穿刺口上,再覆以透明胶布(3 cm×8 cm)密封敷料周围,以防边缘翘起污染,每月做2次导管入口处皮肤创口棉拭子细菌霉菌培养。感染的预防：（1）插管时严格无菌操作,使用最大的保护屏障(无菌手套、衣、口罩、消毒床单) 能减少细菌污染［14］。（2）穿刺部位选择:尽量避免股静脉穿刺,因股静脉邻近会,皮肤寄生菌群易受排泄物污染［15］。在输营养液时,以颈内静脉为宜,减少导管来回移动,减轻血管内皮的机械性损伤,若反复穿刺3次失败应更换静脉。否则并发症将成倍增长。（3）有效的皮肤消毒首选碘伏,因其可逐步释碘持续灭菌,防止细菌经隧道逆行入血。（4）敷料选择多用无菌透明敷料固定和保护插管部位,避免过于频繁更换增加感染机会,以2 d为宜［16］。（5）使用一体化输液系统,少用三通开关,并严格接头无菌操作。（6）使用有效过滤器。（7）定期更换输液装置，24 h或48 h更换1次,导管脱出勿再送入血管,并作好标记。（8）配制静脉营养液时在层流操作台进行并严格无菌配制,现配现用,配后24 h输完,输注前后用生理盐水冲洗,测中心静脉压时冲洗液用生理盐水。

34导管脱落与阻塞导管放置后患者基本可自由活动，这是导管脱落的主要原因，要嘱咐患者注意管理好导管。导管阻塞常见的原因为导管打折，管腔内血栓形成，主要为血栓，另外输入较黏稠的液体时也会出现阻塞。要经常观察导管状态，肝素盐水冲洗。

35容量负荷过重较多患者放置中心静脉导管的目的是大量快速地输液，对于年老，心功能代偿能力比较差的患者容易出现容量负荷过重导致的心力衰竭。故在输液过程中要密切观察患者，适时调整输液速度和量，避免心力衰竭的发生。参 考 文 献

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