循证医学的三要素范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的三要素，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：循证医学；儿科；临床实习教学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）23-0084-02

随着人类的疾病谱的变化，单因性疾病向多因性疾病改变，其相应的治疗也就变成了综合性治疗。同时，相应的医学教育事业也随之发生着变化。循证医学是近年来普及最快的医学术语。循证医学在现今儿科实习教学中应该发挥着怎样的作用，是值得儿科教学工作者探讨的问题。

一、循证医学的定义

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合[1]。它运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人，并且强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策，使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。

卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授提出，在循证医学实践过程中存在着不可或缺的“两核心、三要素、四原则”。[2]两核心包括“证据要分级，推荐有级别”，以及循证医学的证据要不断地“与时俱进（updating）”。“三要素”则包括：（1）参考当前所能得到的最好的临床研究证据；（2）参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；（3）尊重病人的选择，将病人的意愿提到很高的程度上。“四原则”即基于问题（临床关注的问题或重大的科学问题）的研究，参考当前最好的证据决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善。只有这样才能真正意义上地发展循证医学。

二、循证医学在医学教育中的应用

传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验直觉或病理生理等来处理病人，根据经验和生物学知识阅读教科书请教专家或阅读杂志。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。

循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，对疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，实质可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证医学有利于教育创新。

面对目前临床医学专业毕业生的激烈竞争，如何提高学生素质是医学院把学生推向医疗一线的关键。循证医学教育的开展有利于医学生的培养，正是提高学生质量的重要手段，而且有利于多学科体系资源的利用，两者可起到相辅相成的作用。它反映了现代医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。从医学教育的角度看，循证医学教育是一种新型的医学教育方法。因此，临床医学教育应按照循证医学教育的基本思想，促进医学教育观念的更新，推进医学教育模式的改革。我国医学教育一直过分偏重知识及技术的传授，以培养知识型人才为目标，教学内容陈旧、无创意，束缚了学生的思路。由此所培养的学生创造能力不足。传统的医学教育模式固然能够为在校生奠定坚实的理论基础，但已无法适应医学科学发展的需要。因此，必须进行教学模式的改革，把循证医学知识贯穿到教学当中去，使医学教育在学生专业结构、课程体系、教学过程和教学结果等方面发生根本性的改变。因此，我们可以相信，循证医学可以促使医学教育从终结性教育转变为终身教育，促使医学人才由知识型人才向创新型人才转变。

三、儿科临床教学现状

随着国内医疗市场的不断发展和完善，病人就医有了很大的选择性，同时人们法律意识和自我保护意识也在不断加强。因此医院和临床医生在日常医疗和教学活动中必须尊重病人的选择权、知情权和隐私权等，这给临床教学带来很多不利，尤其是儿科临床教学。儿科由于患儿年龄小，相对于成年病人，这些基本功的操作需要更加细致、轻柔，要求更加严格。另外，必须了解病人及其家属的心理状态。患儿表达能力差，往往不配合检查，家属又着急，这就需要与患儿及其家属进行友善的接触和沟通。医学生往往欠缺这一点。因此，在临床教学中，不仅要注意学生基本功的锻炼，包括病史采集、体格检查、病历书写等，而且需要重视学生在临床实践中的分析能力、研究能力、创新能力、沟通能力以及突发危机事件处理能力的训练。

四、循证医学在儿科临床教学的应用前景

目前，循证医学在儿科临床教学中应用经验尚浅。中南大学湘雅附属第二医院[3]曾对71名进入儿科临床学习的临床医学专业本科学生开展循证医学教学实践，结果表明，实验组学生在查阅杂志文章，MEDLINE的运用，批判性评价，查阅中、英文资料的能力等技能均优于对照组；实验组学生病历书写能力及病案分析能力也明显优于对照组。

因此，我们有理由相信将循证医学的概念引入儿科临床教学对于儿科临床实习是有相当的发展前景的。以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思维、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题。其教学过程大致分为“提出问题建立假说收集资料（自学）论证假设总结扩展”5个阶段。

例如，在临床实习过程中，教师可运用EBME（循证医学教学）模式，针对某一临床问题或某一疾病提出某一问题，建立假设，由学生查阅文献寻找证据自我完成，教师亦可以酌情指定一些参考书或提出一些思考范围，如在讲授贫血的鉴别时，根据EBME模式首先提出一个主要问题，请学生为二者的鉴别收集证据。学生可根据教师的主要问题再列出相关的子问题，或教师给出相关子问题由学生自我查阅文献资料寻找证据。师生可能列出的子问题为：（1）贫血的分类；（2）血红蛋白的生成与破坏路径；（3）贫血的诊断标准；（4）不明原因所致的贫血在临床表现和实验室检查中有何异同的证据；（5）请在实验室检查资料中寻找不同原因所致贫血的最有鉴别价值的证据；（6）输血治疗的选择原则；等等。以上问题均由学生自己搜集证据（答案），教师在适当的时候（如见习中）进行总结，然后再提出下一个主问题：二者在诊疗上当前存在哪些问题、进展情况如何，请学生再寻找证据，以培养学生终生学习的能力和一定的科研设计能力。同时，在讲授内容时，教师不能平铺直叙地讲授贫血定义、发病机制和治疗，而是引入EBME的新模式，用对比的方法，比较不同原因所致贫血在临床表现、实验室检查及所需治疗之间的共同点与差异点，加强和加深学生对贫血本质的认识，故而达到了理想的教学目的。

由此，为了推广循证医学在儿科临床实习中的作用上，我们提出以下几点建议：建立全面的儿科文献检索库，系统地推广循证医学的评价系统；系统培训儿科教师的循证医学相关知识及应用技能；注重点面结合，循序渐进，指导学生进行文献检索、文献分析，从大量的文献资料中提取有用的信息；充分发挥学生在临床实践中的主动性，引导学生设计并参与小规模临床对照试验，提高学生科研素质及能力；培养学生的批判性思维，不盲目崇拜科学；通过分析、评价、总结看待目前现有的临床实践，更好地掌握临床技能，更快地更新临床知识。

参考文献：

[1]李幼平.循证医学[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]张彦.循证医学是一个过程――访卫生部中国循证医学中心主任李幼平教授[N].中国医学论坛报，2005，（9）.

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【关键词】高职护生 循证护理 认知

【中图分类号】G 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2016）12C-0053-02

循证护理（evidence-based nursing，EBN）是伴随着循证医学的发展而出现的一种全新的护理理念和护理模式，它是一种解决临床护理问题的科学方法，应用于护理工作中可以达到提供最高质量及最具成本效益的护理，亦即短时间内做出最佳的治疗或护理决策。循证护理是最佳证据、护理人员的专业技能以及患者的价值三者的有机结合，它的出现使临床护理实践产生巨大的转变，目前循证护理已成为护理专业发展的必要成分及卫生保健系统和21世纪护理实践的标准。高职护生是护理实践队伍中的主体，培养他们的循证护理意识对其在以后的护理实践中运用科学思维方法为病人提供最佳护理非常重要。为了解高职护生对循证护理的认知情况，本文以广西卫生职业技术学院为例，采用自行设计的循证护理知识态度行为调查问卷，对2014级高职护生276名学生循证护理知识态度行为情况进行调查，现将结果报告如下。

一、对象与方法

（一）对象。以广西卫生职业技术学院大专三年制2014级17个护理班的学生为主体，采取整群抽样的方法，随机抽取5个班级作为研究对象，共计276名学生。其中男生6名，女生270名，年龄19-21岁（19.8±1.3岁）。各班级间学生知识水平差异无统计学意义（P>0.05）。

（二）方法。采用自行设计的调查问卷，以整群抽样的方法进行问卷调查。调查内容包括护生一般资料、循证护理知识、态度以及相关促进行为的情况。具体来说，一般资料包括护生年龄、性别、民族等。知识态度行为方面的内容包括对循证护理知识的了解和掌握情况，对循证护理的认知情感和态度以及如何主动获取循证护理实践证据的行为。知识与态度题以百分数计，行为题采Liker五点计分法测量，分为总是5分，经常4分，有时候3分，不常2分，无1分，最后计分方式采用总平均分，分数越高表示护生对循证护理知识了解越全面、态度越积极、行为越有利于将循证护理的方法应用于临床护理实践中。通过得分情况分析影响护生学习循证护理的相关因素。

（三）质量控制。调查问卷在广泛查阅资料的基础上自行设计，由专家指导，经预调查后修改完善而确定，问卷重复测量信度为0.871，由专家评定内容效度，项目具有代表性。调查为不记名填写，现场发放并回收，当天对调查表进行审核，发现逻辑错误或者漏项及时修正。建立数据库时对每个变量设置有效值，保证数据的准确性。本次共发放问卷276份，回收276份，有效率100%。

（四）统计学方法。数据核实录入后采用SPSS16.0对收集到的数据进行统计描述性分析。

二、结果

（一）护生对循证护理知识的知晓情况及对循证护理的态度

调查显示，80.1%的护生对循证护理一无所知，从未听说过。在55名听说过循证护理的护生中有28名（65.1%）完全不理解循证护理内含和意义。但较多的护生对循证护理表示很有兴趣，希望能进一步学习和了解，占88.4%。

（二）护生对循证护理的行为表现

护生对循证护理的行为表现总平均分偏低为7.6±3.2分，说明护生对在临床中应用循证护理思维解决问题的意识低。见表1。

（三）影响护生了解循证护理的主要因素

影响护生了解循证护理的主要因素见表2。

三、讨论

（一）护生对循证护理的认知和态度行为。随着现代医学的不断发展，循证护理已逐步成为当今临床护理实践中一种更科学的护理模式。循证护理的基本素质包括循证护理知识、态度及行为，它是循证护理的核心素质，综合能力的体现也是培养循证思维的基础。虽然循证护理早已运用于临床护理实践中，但对于高职护生，此方面的内容还很欠缺，本次调查显示，有80.1%的护生对循证护理一无所知，从未听说过，说明学校护理教育尚未引入循证护理，学生学习自主性不高，仍只局限于课本的知识与应用，没有跟上时代的脚步，更别说更新观念了。循证态度是指循证护理认知情感，对循证护理的正确认识和积极的态度是进行循证实践的始动剂，只有认知到循证护理的积极作用，学习和实践循证护理才会成为一种自觉行为。虽然护生对循证护理知识不理解，但学生的态度很积极，88.4%的护生愿意进一步学习和了解循证护理，求知欲强烈。本次调查循证护理行为的得分很低，总平均分7.6±3.2分，护生对促进循证护理的行为能动性低，分析其影响因素可归纳为护生对循证知识不了解，课堂上被动接受知识，课程繁重课余时间少（82.6%），无人教授相关知识与技巧（94.6%），缺乏外语、统计学、文献检索、科研设计等相关方面的知识（91.6%）。这可能与以下因素有关：一是普遍存在认为高职护理教育培养出来的应该是应用型专业人才，所以在高职护理教育方面并没有开设循证护理相关课程内容。二是认为高职护生知识水平较低，好学心不强，加上课程多课业繁重，课外也没有学习相关循证护理的内容。

（二）促进护生掌握循证护理知识的策略。循证护理的三要素为证据、护士的临床经验以及患者的意愿，其核心是最佳证据，而最佳证据是通过准确而全面的检索临床研究结果获得，这就要求护士必须具备丰富的循证护理知识、科研设计、外语、文献检索、统计学基础等知识。但我国现行的护理教育只有到研究生阶段才接触科研设计、文献检索等方面的知识，高职教育中尚未开设循证护理教育的相关课程，对循证护理教育的相关知识很多教师了解少，多以灌输式、填鸭式教学方式为主，严重限制了学生自主学习能力的培养，使大部分学生缺乏批判性思维能力，所以护生对于循证护理的相关知识一窍不通。几年来，高等护理人才需求量大增，高职护理教育也得到很大发展，护理教育改革在不断深化，临床对护理人员的要求也在不断提高，高职护生不应只会操作常规护理，更应该懂得如何分析并解决临床护理问题。所以，在可控范围内，应尽可能提高护理人员的第一学历和最终学历，这需要护生终身学习。而要根本改变这一状况，应首先从学校教育入手，培养学生理解和应用循证护理的能力。综合各影响因素，学校方面应进行循证护理理论的普及和推广，在高职护理教育中增设循证护理基础知识和方法等理论方面的教学内容，增加文献检索、医学统计和科研设计等课程，培养护生基于研究的护理实践能力，提高护生应用信息的能力，注重护生批判性思维能力的培养，使护生毕业后就具备一定的循证护理实践能力，以适应当今临床护理岗位工作能力的需要。

【参考文献】

[1]Fineout-Overholt E，Melnyk B M，Schultz A.Transforming health care from the inside out：Advancing evidence-based practice in the 21st century.Journal of Professional Nursing，2005（6）

[2]Klassen P G，Karshm er J F，Lile J L.Research based practice：Apply the standard in nursing education[J].Journal of Nursing Education，2002（3）

[3]汪惠才，徐佩茹，胡娟，等.R床护士循证护理知识、态度、技能的调查分析[J].护理杂志，2013（16）

[4]刘晓华，成守珍，张晋昕，等.护理人员循证护理知识、态度、行为、技能调查研究[J].中国护理管理，2008（10）

[5]刘洁，蒋燕，王强.临床护理人员对循证护理知识态度及行为的现状分析[J].中国医药指南，2014（12）

【基金项目】2015年度广西教育教学“十二五”规划课题“循证护理教育对高职护生护理科学观影响的干预研究”（桂教科学[2015]11号）

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[关键词]中药复方;药效物质基础;关键科学问题

Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific

problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica

YANG Xiu-wei

（School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

[Abstract]The compound Chinese materia medica is the medication pattern of the traditional Chinese medicine for the disease prevention and treatment. The single Chinese materia medica （mostly in decoction pieces） is the prescription composition of the compound Chinese materia medica. The study of the effective substance basis of Chinese materia medica should be based on the chemical compositions of the compound Chinese materia medica as an entry point considering the different status of ″Monarch， Minister， Assistant， and Guide″ for a certain single Chinese materia medica in the different compound Chinese materia medica while substance basis research of a certain single Chinese materia medica should be a full component analysis as well as both stable and controllable quality. Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica.

[Key words]compound Chinese materia medica; effective substance basis; key scientific problem

doi：10.4268/cjcmm20151719

中药是以人种药理学（ethnopharmacology）为基础而发展起来的，在现代意义上的筛选开始之前就已经进行了为各种应用目的的临床试验/总结。由于这种临床试验/总结是以人种为对象，总结出的结果是科学的。中药经历了漫长的发展史，汉《神农本草经》最初记载中药365种，唐朝《新修本草》增加了中药114种，明朝《本草纲目》记载中药1 892种。初刊于同治三年（1864年）的《本草纲目拾遗》，对《本草纲目》的药物加以补充和订正，增录了药物716种，吸收了不少民间药物和外来药物，加附篇收载中药，总计921种。这些是传统中药，经历了人种药理学的考验。其后不泛发展了一些中药，但大多只能归属为“药用植物”或“草药”，很少经历人种药理学的严格考验。本文以传统中药为对象，阐述其物质基础研究是其继承、发展、创新的关键科学问题。策略之一是中药材、饮片突出全成分分析和稳定性物质基础研究，中药复方突出药效物质基础研究。

1生药和饮片物质基础研究

1.1生药的物质基础研究

生药是指纯天然未经过加工或者简单加工后的植物、动物和矿物等类中药材，少数为人工制成品。因此，生药是中药的原料药。依据药品国际通行的“安全、有效、质量可控”三要素原则，生药首先要具备此三要素，它们都与生药的物质基础相关。如安全性上，附子中的乌头类生物碱，马钱子中的士的宁类生物碱，鸦片中的吗啡碱。有效性上，麻黄中镇咳、平喘的有效成分为麻黄碱类生物碱。质量可控上，前述这些化学成分含量的多寡。由此推论生药的物质基础是中药“安全、有效、质量可控”的先决条件。由于中药应用很少像“独参汤”那样一味药应用，基本为复方，每个生药所含某一个和/或某一类化学成分在复方中的权重由该味药在复方中的君、臣、佐、使的地位所决定，“药有限，方无穷”，“药有个性之特长，方有合群之妙用”。在某个中药复方中起主导作用的某些分子或“分子群”，在另一个中药复方中可能是次要的分子或“分子群”了。因此，生药物质基础研究科学、现实的做法必定是全成分分析。这种全成分分析是中药领域的公益性事业，决定了要采取“举国体制”式的由国家相关部门统筹计划安排，稳步推进其进展。

1.1.1生药的物质基础研究与物种中药基原植物具有多样性，有其历史原因。①不同科来源的中药材。1963年版《中国药典》同时收录了木通科木通、毛茛科川木通（小木通Clematis armandii Franch.或绣球藤C. montana Buch.-Ham.的干燥藤茎）和马兜铃科关木通（东北马兜铃Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤茎），作为木通应用，由于产量的原因应用最广泛的是川木通和关木通。直至“马兜铃酸性肾病”提出后，引发了对木通、川木通和关木通物质基础的深入研究，揭示出关木通含马兜铃酸和马兜铃内酰胺等，毒性大;木通不含马兜铃酸和马兜铃内酰胺，安全无毒^[1]。2000年版和2015年版《中国药典》木通项下收载木通科植物木通Akebia quinata （Thunb.） Decne.、三叶木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz.或白木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz. var. australis （Diels） Rehd.的干燥藤茎为木通的法定药材。②同科不同属来源的中药材。如《中国药典》土鳖虫项下收载为地鳖Eupolyphaga sinensis Walker或冀地鳖Steleophaga plancyi Boleny的雌性干燥体，物质基础不详。③同属不同物种来源的中药材。如人参（Panax gingseng C. A. Mey.的根和根茎）和三七[P. notoginseng （Burk.） F. H. Chen的根和根茎]同为人参属（Panax L.）植物，前者人参三醇型皂苷与人参二醇型皂苷的含量比为1∶2.75，含微量齐墩果酸型皂苷;后者人参三醇型皂苷与人参二醇型皂苷的含量比为3∶1，以20S-原人参三醇型皂苷为主，不含齐墩果酸型皂苷^[2-3]，它们为不同的中药材。④同一物种不同的药用部位。麻黄来源于麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的草质茎，功效为发汗解表等;麻黄根来源于草麻黄或中麻黄的根及根茎，功效为止汗固表。同物种不同部位，临床运用各异。麻黄草质茎中主要生物碱以麻黄碱和伪麻黄碱为代表，而麻黄根中主要生物碱以大环精胺类生物碱为代表，物质基础不同，作用截然相反。枸杞是茄科植物枸杞的成熟果实，传统滋补药，具有滋肾、润肺、补肝、明目等作用;地骨皮是枸杞的地下根皮，清热凉血药，临床上主要用于虚劳潮热盗汗、肺热喘咳、吐血衄血等出血性疾病，以及高血压、糖尿病等。生药物质基础的研究有助于判断物种的差异和同一物种不同部位药用价值的取向。

1.1.2生药的物质基础研究与药材的道地性与非道地性由于中药材的优质性没有客观和法定的依据，人们习惯将道地药材称为优质药材。道地药材的化学组成除受该物种的遗传因素控制外，还受该物种所处环境的胁迫。因此，根据标准道地药材物质基础化学组成的可视化图谱，不是某个或某几个，而是化学物质的指纹性，能够甄别道地性与非道地性药材。同时，研究道地药材物质基础与谱效学是否相关联，有助于判断道地药材的优质性。物质基础是“因”，优质性是“果”。

1.1.3生药的物质基础研究与中药材规范化种植/养殖由于中药材主要来源于植物、动物和矿物，决定了其种植/养殖是实现可持续性利用、发展的必然选择。近年来大中药产业链的形成和不断延伸，加剧了天然资源的不断减少和枯竭，资源问题面临挑战。“九五”末期开始，国家采取建设中药现代化科技产业基地和规范化种植/养殖（GAP）基地来缓解资源问题的压力和提高中药现代研究水平，对常用或急需、濒危的120余种中药材开展了引导性GAP工作，面积不断扩大，也极大地调动了中药制药企业和跨国集团参与中药材GAP基地建设工作，经过科技创新的持续推进，常用中药材生产体系基本建立。尽管出现了发展中的连作障碍、病虫害等方面的问题，总体趋势形势喜人。但是，面临用什么指标评价其质量优劣、如何指导其标准化操作规程（SOP）制定的科学问题挑战。由于生药的物质基础系统性研究薄弱，科研积累不够，不能从体现药物属性的物质基础方面进行科学评价，严重制约了中药材GAP工作的有序推进。生药物质基础存在是客观事实，因而现实的技术策略之一是明晰生药的物质基础，进行全成分分析及其含量科学标准制定，指导中药材GAP基地建设。

1.1.4生药的物质基础研究与药材的定向优选、培育中药材是一种特殊商品，产量高不是衡量其质量优劣的指标，物质基础存在、内含成分比例和含量适当才是“金”指标。因此，只有在质量标准科学确定的前提下，以其为指导，才能多、快、好、省地定向优选、培育良种或新品系。

1.1.5生药的物质基础研究与中药材濒危物种可持续性发展美国《濒危物种法》指出，导致物种濒危或受到威胁的原因有：①野生动植物的生境或活动范围已被毁灭、更改、缩小或有被毁灭、更改、缩小的危险;②因商业、娱乐、科研或教育活动而过度利用;③疾病或捕食行为;④现有的管理机制不充分;⑤自然或人为因素影响了它们的持续生存。这些因素在中药材濒危物种中都存在。我国政府除立法保护外，还鼓励科研工作者寻找代用品。那么能否代用？物质基础是决定因素。应该在这些中药材濒危物种还存在的情况下，尽早明晰其物质基础，建立数据库，以便对照比较，寻找到或研制出切实可行的代用品。

1.1.6生药的物质基础研究与其体内过程研究中药的体内过程研究，已成为中药现代研究的重要发展方向之一^[4-7]，涉及到药代标示物、靶标示物和非靶标示物分析，中药药物相互作用以及药物代谢酶的诱导和抑制等方面的研究，能够为现代科学阐明药物作用的物质基础提供方法。鉴于中药复方化学成分复杂，可变性因素较多，中药的体内过程研究应以单味中药为切入点。因为中药所产生的整体疗效是建立在单味中药基础之上的，“药有限，方无穷”，将单味药的基础研究做好，具有重大战略意义，可辐射促进复方的研究。尤其是复方配伍中的相互作用研究等，是以单味药的研究成果为基础的。这些的前提条件都要求生药的物质基础应尽量清楚。

1.2饮片的物质基础研究

中药饮片是中药材经过按中医药理论、中药炮制（旧称修治）方法，经过加工炮制后的、可直接用于中医临床的中药。表明中药材、中药饮片并没有绝对的界限，中药饮片包括了部分经产地加工的中药切片（包括切段、块等），原形药材饮片（适应于易用性的炮制）以及经过切制（在产地加工的基础上）、炮制的饮片（适应于临床特殊应用的炮制）。中药切片和原形药材饮片管理上应视为中药材。而管理意义上的饮片概念应理解为：“根据调配或制剂的需要，对经产地加工的净药材进一步切制、炮制而成的成品称为中药饮片”。严格意义上的中药饮片是处方药。炮制是中药的特色之一，包含了许多“绝技”，在某些人为因素的干预下，生药的物质基础无论在组成上、比例上都可能发生变化，尤其是物质基础化学结构上的变化，将直接影响其毒性和疗效。如附子的炮制减毒;熟大黄、酒大黄、醋大黄、大黄炭药性的改变;水参加工成红参化学结构上的改变^[2]等等。总之，按标准操作规程炮制而成的饮片，有其自身的物质基础。明晰炮制品的物质基础，对于揭示炮制机理、制定标准炮制规范和质量标准、保证中成药质量等都有重要科学意义。饮片物质基础的重要性，亦随它在复方中的君、臣、佐、使地位所决定，因此，饮片物质基础的研究亦应是全成分分析。

1.3生药与饮片物质基础稳定性研究

无论是生药还是饮片，每个生药、每个饮片，在不同的处方组成中，都对应不同的作用。追求它们物质基础的平衡、稳定，控制其制备程序和质量，是保证中成药“安全、有效、质量可控”最现实的方法，具有普遍和重要科学意义。

2中药复方药效物质基础研究

中药复方是中医药基本理论的物质载体，其对疾病具有治疗作用是客观事实，那么就有物质基础存在。这种物质基础不同于生药或饮片，因为中医师设计的某一处方针对的是“证候”或疾病，遵循“相须、相使、相恶”的作用规律，同一味中药在不同配伍环境下在体内表达不同的效应物质，从而实现药效的配伍取向。所以，这种物质基础不是一般意义上的物质基础，而是药效物质基础。中药复方才是研究中药药效物质基础的良好切入点。一般来说，中药药效物质基础是指中药中含有的能够表达药物临床疗效的化学成分的总称，显效的化学物质来源和状态复杂。一方面，那些尽管在中药材中含量较高，但由于生物利用度低，或代谢消除迅速等原因难以在体内达到有效浓度的成分，很难成为重要的药效物质基础;反之，中药中有些微量成分可能在生物体内通过代谢转化生成强活性代谢产物，或众多微量成分产生明显的累积作用而发挥药效。另一方面，药物药效的发挥主要取决于那些能够吸收进入体循环的成分，并具有一定的适宜药代动力学和组织分布特征，能够到达靶组织进而与靶点相结合或相互作用，发挥药效。可吸收成分可能是中药原型化学成分，亦可能是原型化学成分在体内的生物转化和/或代谢产物^[4-5]。

中药的药效物质基础是关系到中药的有效性及安全性等的关键因素，其研究和确认的技术与方法是制约中药现代化及国际化进程的关键科学问题。中医在已形成的中医药理论指导下，按照“理、法、方、药”，“君、臣、佐、使”组方遣药对证治疗，是中药有效成分对经络脏腑病证多层次、多靶点综合作用的结果，从分子层面上来说，实际上就是中药中多种分子“组合物”的作用结果。由于绝大多数中药来源于动植物，动植物按照其生活史和抵御外在因素侵饶，精细地合成不同结构类型的相应化学物质，决定了中药中所含有的化学成分是一个复杂体系。对于疾病来讲，并不一定前述的“组合物”中的每个分子都有直接的作用，而是各施“君、臣、佐、使（药物相互作用）”的功能职责。因此，中药对某种证候或疾病的有效与无效，直接取决于有效成分的存在与否和量的多寡。中药中的有些化学物质对于机体来说直接发挥生物学作用，称之为有效效应物质，而另一些是间接发挥生物学作用，如大多数原生苷是前药（pro-drug），其在人体内的生物转化产物和/或代谢产物发挥生物学作用;其他类型的化学物质亦可能存在类似的转化形式，等等，这类天然的化学物质称之为有效成分。既不产生直接作用，亦无间接作用的化学物质，称之为无效成分。一般来说，按照中医传统水煎的处理方法，对有效成分、有效效应物质和无效成分是没有选择性的，是一个遵循热动力学的混合体。中药对于人体来说是外来异物（xenotics），其对人体的作用称之为药效（有些是毒效）;人体对外来异物本能的处置过程，称之为代谢。代谢包含了有毒物质的无毒化、无毒物质的有毒化、无效物质的有效化、弱效物质的强效化以及有效物质的“灭活”等等。药效（毒效）反映了药物的属性，代谢体现了机体的本能，两者既对立又统一。另一方面，并不是使用的中药剂量越大越好，而是有一个剂量范围，方剂中药物配伍合乎法度，不但体现在药物之间性味、归经、功用等的协调呼应，而且体现在用量上各组成药味也应当符合一定比例，各味药的剂量调整往往会使方剂的功能发生较大变化。绝对量和比例的确定，要求物质基础的明晰化。

中药化学成分的研究以分离出吗啡为标志，已有200余年的研究历史。国内外研究者借助于植物化学的思维模式和方法、手段，在阐明中药化学成分结构的多样性上做出了贡献，如人参^[2]、三七^[3]中的皂苷类化学成分。对于中药有效成分的研究，发展了诸如生物活性导向分离^[8-9]、成分敲出方法^[10]、中药血清药物化学方法^[11-12]、中药整体药代动力学分析方法^[13]和分子生物色谱技术^[14]等等，在解决中药活性成分（尚不能称为药效物质基础）方面起到了一定的积极作用。然而由于思路、方法及应用技术的局限，都在某些方面存在不同的弊端。从药物的角度来讲，始终没有克服寻找有效成分的盲目性，不仅发现率低，而且无谓付出巨大，浪费人力、物力和财力。同时，由于存在将化学成分视同于有效成分和/或效应成分的错位认识，出现越纯化分离活性越弱甚至无效的现象，漠视化合物之间药效的叠加作用或相互作用。由于过去在植物化学思维模式下的中药物质基础研究和在西医解剖学概念指导下的药效学实验在一般的实验室即可完成，出现对中药化学成分研究相对比较深入而对其有效成分和/或效应成分研究远远滞后的现象，多学科交叉研究不够。近年来出现了高通量筛选理论和技术、体外细胞水平的生物活性筛选等，在药物与靶标的相互作用的表征分析方面取得了许多新进展，如表面等离子共振技术（surface plasmon resonance）^[15]、亲和磁珠（affinity magnetic beads）^[16]、生物素亲和标签（biotin-affinity tag）^[17-18]、化学蛋白质组学（chemical proteomics）^[19]、靶分子亲和-质谱分析技术（target molecule affinity-mass spectrometry）^[20]等等，但多注重中药原形单体化合物的研究，虽阳性率较高，但成药性差，原因是忽视了中药复方的多靶点作用，缺少能系统表征中药特性的“多组分-多靶标”的分析方法，难以解决中药复方多成分多靶标的问题;同时亦忽视了中药化学成分在体内过程中的变化或相互作用。面对多成分，作用必定是多靶点。Hopkins于2007年提出了网络药理学（network pharmacology）理念^[21]，随后有学者响应^[22-24]，尝试在中药研究中的应用。2012年，华东师范大学构建了一个中草药整合数据库^[25]，通过文本挖掘方法得到了46 914个复方，8 159种中草药，25 210个化合物，6 826种药物，3 791种疾病以及17 521种相关的靶标，嵌入了网络可视化平台，对已知成分-靶标-疾病网络数据进行可视化，解释中草药的分子作用机制。但该平台不能对没有靶标数据的化合物进行预测，也不能将靶标与疾病关联起来。其他的研究组^[26]亦在进行着不同的尝试。网络药理学采用网络与系统的方法建立复方化学物质组与机体靶标群相互作用的评价体系，确为中药复方作用机制的探讨提供了一个方法，但对于物质基础都不清的中药复方来说，目前只能是“阳春白雪”、“纸上谈兵”。因此，只有有效物质基础明确了，利用大数据的处理手段和技术，才能构建准确度高、特异性强的适合于中药的预测模型。时代赋予我们中药复方有效物质基础要明晰化的巨大挑战。否则难以进行科学传承。

应对挑战，提出如下步骤的现实策略。

①选择名方、经方进行研究。名方、经方具有人种药理学的长期临床实践和沉淀，疗效确切。其中，药对，又称对药是良好的切入点。药对是指临床常用的、相对固定的2味药物的配伍组合;是历代医家临床实践的结晶;是中药复方配伍中最基本、最简单和最常见的用药组方形式;药对研究一直是复方配伍研究中最基础和最重要的切入点。集历代临床药对实践之大成、现代研究之成果，2002年军事医学科学出版社出版了专著《对药的化学、药理与临床》，对800余个药对或配伍，从中医理论，药学、药理和毒理研究，临床应用及不良反应诸方面进行了详细论述，另从组方和作用机制及应用特色的角度亦加以辨析。2009年人民卫生出版社出版了专著《常用中药药对分析与应用》，收载了临床常用的近400对药对，较系统地介绍了临床常用中药药对配伍理论形成、发展过程和药对配伍规律及其临床合理应用。两书充分反映了中药药对研究和应用的全貌，但从现代“循证”的角度研究其相互作用的成果甚少。正确的药对应用，可使药物作用与效应发生变化，变化的结果可使疗效增强或不良反应降低或消失;不恰当的应用，亦可能使疗效降低或出现严重的不良反应。利用药物相互作用，除提高疗效，减少毒副作用外，也可进行药物中毒的解救，防止耐药性的出现等等。近代，西医亦在学习中医的思维，并应用于临床实践。由于药对配伍精当，是解析中药多味药复方组方和作用机制的基础和分析策略，因而已受到国际医药界的关注。以对药为示范，总结普遍规律和特性，可指导复杂中药复方的研究。

②在生药或饮片全成分分析的基础上，进行复方标准汤剂共有成分和个性化成分研究，关注新产生的化合物，量变和比例变化等。如左金方的研究^[27-28]。

③在复方化学成分研究的基础上，探讨其在肠内的稳定性，包括肠内菌丛和内源性酶对其的生物转化，规模化制备其肠内菌生物转化产物。如通脉方的研究^[29]。

④肠吸收研究。除了作用于消化系统外，口服药物能否稳定地吸收进入血液循环是衡量其是否能成为有效成分和/或效应成分的指标之一。研究药物肠吸收的模型较多，晚近开发的人源肠Caco-2细胞单层模型^[30]能预测可吸收成分和不被吸收成分，以及吸收过程中的化合物之间的相互作用、代谢稳定性、外排和吸收动力学等，尤其是不被吸收成分的排除，使中药化学成分复杂性简化。最近几年开发的用于中药复方物质基础研究的Caco-2细胞胶原包被6孔转运板体系^[31]更适合复方中药成分肠吸收研究。

⑤以复方可吸收成分研究结果为基础，体外研究这些成分在肝脏的代谢稳定性，并规模化制备代谢产物。

⑥可吸收成分（包括复方的肠内菌转化产物）及其肝脏代谢产物的体内过程和动力学研究，评判药代动力学参数。

⑦可吸收成分（包括复方的肠内菌转化产物）及其肝脏代谢产物生物活性，包括药物转运体、作用靶点和作用机制的研究，亦包括毒性研究、病理学研究等，以发现效应成分为主要目的。由于是体内实际作用成分，可采用各种高通量筛选技术、体外细胞模型等进行筛选。

⑧总结以上成果并结合生物信息学，表征中药复方的活性成分（组）-靶标（群），揭示中药复方配伍和作用机制，形成系统的方法学或共性关键科学技术。

⑨根据中药复方作用的机制，确定相关生物标记物，进行中药代谢组学研究，从整体出发研究疾病与中药对人体产生的影响，揭示遣药组方基本原则的科学内涵。

⑩分析中药复方临床药效与现代生物医学理论和实践的对应性，并进行现代表述，为尽快使中医药得到国际理解和认可提供现论支持。

此外，中药通过改善肠内微生态平衡来达到纠“证”或治疗疾病，亦是不容忽视的一个方面。近年来，从“宏基因组学”角度研究人肠内微生态，寻找与“证”或疾病相关联的微生物、疾病诊断的生物靶标等亦陆续展开，如中国学者的肠道微生物与Ⅱ型糖尿病的宏基因组关联分析^[32]等，以及随后的国外学者的研究结果等^[33]。

3中药物质基础研究与其创新发展

任何学科的发展都要与同时代相关学科的发展水平处于同步化状态才能得到健康发展。面对现代生物医学日新月异的发展，传统的中药必须实现现代化才能适应时代的步伐，必须具有现代科学化特点。中药是一个复杂成分组成的复杂给药系统，一方面，中药复方传统水煎的处理方法，对有效成分、有效效应物质和无效成分基本上是没有选择性的;另一方面，药味配伍将对单味药的吸收、分布、代谢、排泄、毒性和药效（ADMET/Act.）的动力学过程施以相互作用。明晰这些药味的物质基础，才能科学地创制出分子组分水平的“有效组分”现代中药。

中医药理论和实践是适应疾病发生、发展的典型的个体化治疗，具有生物顺应性的特点。近年来，西方现代医学亦在学习中医的整体观理论和思想，发展个体化治疗。每个患者的疾病发生、发展和预后可能各不相同，中医临床上辨证施治，中药复方对应证候或疾病，根据中药复方给药形式的特殊性及方证对应疗效的专属性，以中药复方物质基础为分子“探针”，有可能在疾病发生、发展机制阐明上有所突破。尤其是近年来代谢组学思想和技术方法在中医药研究领域的应用，许多生物标记物的发现及其动态变化研究结果，将对新医药学的诞生产生巨大贡献。

几十年来，西方国家亲睐中药的人种药理学的辉煌成绩，认为从这些临床治疗总结出的中药中极有可能发现现代意义上的创新药物或先导化合物，因为受试群体为人，没有种属差异。另外，药物与天然产物、组合化学库相比，天然产物明显占据了更多的化学空间，具有更多的化学多样性。因此，传统药物已成为新药或先导化合物筛选的重要资源。实际上，我国在这方面也取得了卓有成效的工作，如麻黄碱、青蒿素、靛玉红、三氧化二砷、加兰他敏、人参皂苷-Rg3等，源于中药，创新于中药。相信随着中药现代研究的不断推进，中药将会在这条途径上创造出更加辉煌的成绩。

4结语

目前全球使用天然药物（包括中药）的人数约为40亿，德国是西欧国家使用中草药最多的国家，占了德国和欧盟70%的市场份额，德国人超过58%服用中草药，在德国大部分药店都可以买到中草药。澳大利亚每年至少有280万人次看中医，中草药逐渐成为澳洲医药市场的重要组成部分。在美国，中医药亦逐步取得合法地位，越来越多的保险公司将其纳入医疗保险的范畴，2002年美国政府批准将中医列为医学保健系统之一。美国FDA不再要求中草药是所谓纯而又纯的“单体纯品”，可以是“安全、有效、可控的混合物”，为中药走进美国主流市场清除了法律障碍。补充与替代医学的提出，世界各国正在不断放宽对中医药的限制，其销量亦呈逐年攀升态势，中医药产业在全球正迎来一个新的发展契机。我们应该快速顺应而上，把握中药物质基础研究是中药继承、发展、创新的关键科学问题，揭示中药防治疾病的物质基础，在现代科学技术层面上，宣告中药防治疾病比合成药物更优越。

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