医疗保障的必要性范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障的必要性，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：血管扩张药物；急性胰腺炎；保守治疗；对比分析

Application of Vasodilator Drugs in the Conservative Treatment of Acute Pancreatitis

ZHI Hong-jun

(Haixi Mangya Commission People's Hospital,Haixi 816499,Qinghai,China)

Abstract：ObjectiveTo observe and analyze the effect of vasodilator drugs in the conservative treatment of acute pancreatitis. MethodsIn our hospital in 60 patients with acute pancreatitis, for example, randomization, patients in the control group received routine treatment, the experimental group increasedvasodilator therapy. ResultsAbdominal distension and pain of the experimental group were disappeared, the recovery time of serum amylase, healing time was significantly shorter than that in the control group, significant difference, P

Key words：Vasodilator drugs; Acute pancreatitis; Conservative treatment;Comparative analysis

在临床上，急性胰腺炎是一种常见的急腹症，病情特点为起病急和发展快，死亡率较高。急性胰腺炎的临床治疗包括手术治疗和保守治疗，手术治疗应用广泛，然而其并发症发生率较大，对患者预后具有较大的影响[1]。我院对60例急性胰腺炎患者实施分组治疗，实验组在常规治疗的基础上增加血管扩张药物治疗，疗效显著。详细临床报道如下所示：

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院在2010年7月~2013年7月份收治的60例急性胰腺炎患者为例，包括34例男性患者以及26例女性患者。患者年龄为23~73岁，平均年龄为（44.3±4.4）岁。所有患者经过诊断，均与2003年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的急性胰腺炎诊断标准相符。随机分组，对照组和实验组各30例。两组患者在一般资料的比较上，包括年龄、性别等，均无明显差异性，无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组治疗方法 对照组在临床上主要实施常规治疗，包括禁食进水、抗生素治疗、胰腺分泌抑制治疗、补液、胃肠减压等。

1.2.2实验组治疗方法 实验组在对照组的基础上增加血管扩张药物治疗，药物选择马来酸桂哌齐特，剂量为2 mL，将其与250 mL且浓度为5%的葡萄糖混合，静脉注射，1次/d，以连续治疗7~10 d为1个疗程。

1.3临床疗效评估 ①显效：患者临床症状以及疾病体征消失，尿淀粉酶以及血淀粉酶指标恢复正常，B超和CT复查无异常。②有效：患者临床症状以及疾病体征显著改善，尿淀粉酶以及血淀粉酶指标有所改善，B超和CT复查显示改善。③无效：患者临床症状以及疾病体征没有变化，血淀粉酶以及尿淀粉酶指标无变化，B超和CT复查显示无变化；或者患者病情加重。

1.4统计学处理 采用SPSS15.0软件对此次研究数据进行处理，采用t检验对计量资料进行检验，统计学意义以P

2结果

2.1两组患者临床疗效比较 实验组总有效率相比对照组小，差异明显，有统计学意义，P

2.2 两组患者症状体征消失时间比较实验组患者的腹胀消失时间、血淀粉酶恢复时间、腹痛消失时间以及治愈时间明显比对照组短，差异明显，有统计学意义，P

3讨论

急性胰腺炎的致病机制主要是胰腺胰酶出现自身消化作用，导致胰腺和周围组织出现严重，引发一系列症状，具有较高的死亡率，临床上需要加强诊治力度。马来酸桂哌齐特作为一种钙离子通道阻滞剂，属于新型的哌嗪类药物，其能够有效抑制钙离子侵入血管平滑肌细胞，从而保持血管平滑肌的松弛度，对周围血管进行扩张，改善血管痉挛的症状，从而改善血管血流，减少血小板的聚集以及氧自由基的数量，改善中性粒细胞的趋化作用，强化细胞的变形作用以及韧性，减小血液黏稠度，改善微循环，强化组织的再灌注能力以及抗缺氧能力。同时还能够对中性粒细胞的黏附作用进行抑制，改善组织炎症。彭威[2]对50例急性胰腺炎患者进行分组，研究组在对照组的常规治疗上增加血管扩张药物马来酸桂哌齐特的治疗，结果显示研究组的临床症状消失和体征恢复时间短于对照组，差异明显。此次研究显示，实验组的总有效率大于对照组，临床症状消失和体征恢复时间明显比对照组短，差异明显，这与上述研究结果相符。

可见，采用血管扩张药物对急性胰腺炎患者进行保守治疗，疗效显著，值得推广和普及。

参考文献：

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医疗保障权是一项基本的社会保障权，因此也是一项基本的人权，是宪法赋予每个人的平等权利。现代意义上的医疗保险权相比传统意义上的医疗保障权还是具有比较大的区别，后者只是明确在居民生病时已所能及的提供相应的治疗技术和基本药物，以供其脱离疾病。而前者的内涵则更加宽广，可以从宏观和微观两个角度进行剖析。从宏观角度看医疗保障权是指为居民的生命与健康提供必要的保障，并且政府为了让这种保证能够顺利进行，会通过相关的政策、法规来建立基本的医疗保障制度，最终目标是保证居民享有卫生保障。从微观上讲，医疗保障权主要指个人有权在医疗机构进行健康检查，患病时有权得到医疗部门的检查、诊断、治疗等卫生服务。《世界人权宣言》第22条：“每个人，作为社会的成员，有权享受社会保障。”《社会、经济、文化权利国际公约》第九条：“本缔约国承认人人有权享受社会保障，包括社会保险。”国际劳工组织《社会保障最低标准公约》规定，公约生效的成员国至少应当为本国工人提供包括医疗、疾病津贴、失业津贴、老龄津贴、工伤津贴、生育津贴等9项津贴中的3项保障。

农民工是随着我国城乡经济体制改革的深化而产生并发展壮大的群体，为中国的城镇化、工业化和现代化做出了巨大的贡献，应该与城镇居民一样分享改革开放的成果。据估计“我国20世纪最后二十年9%以上的经济增长率中，劳动力流动的贡献占到1.5个百分点”。而他们面对市场经济和工业化带来的各方面社会风险时，传统的家庭保障和土地保障已不能满足农民工的而需要，包括医疗保障制度在内的社会保险对于缓解农民工的社会风险具有十分重要的作用。

农民的生活成本越来越高，于是大部分农民开始抛弃家里的土地，进城务工。但是农民工在城市没有在农村时的土地作保障，生活中会面临各种风险，特别是医疗事故风险。政府虽然意识到了这个问题，但是在实际建设社会保障体系的过程中，对于其系统的保障是严重缺失的。通过调查发现，在中西部地区农民工生病以后，高达59.3%的人看不起病，农民因此死于家中的比例高达60%―80%。即使在经济发达地区的农村，也有30%―40%得了绝症的农民因无钱医治而死在家中。另外40.7%花钱看病的人，他们人均支出是885.46元，而他们就业所在单位为他们看病的支出却仅为人均72.3元，不足实际看病费用的1/12。

根据公平的原则，每个公民应该享受最基本的国民权益和保障，国家不应该从基本政策和制度上根据出身、来源地和职业等而区别地对待每个公民，因为每个公民都履行了同等的国民义务和责任。但由于农民工自身的一些特殊性和各地的医疗水平及政策都有很大差异，所以农民工的医疗保障权的实际落实过程中还存在很多的问题。

综上所述，虽然农民工被赋予了极其崇高而神圣的政治地位，社会应对各阶层的劳动者一视同仁。农民工有权依照相关法律规范享有利医疗保障的权利，并且依据农民工对社会的奉献，也具备享有这种权利的必要性。但是在实践中，由于受到各种因素的影响，农民工享有的医疗保障权是十分有限的。

二、建立农民工医疗保障制度面临的困境

（一）农民工受二元户籍制度的限制

具有鲜明中国特色的城乡二元经济结构，在一定的历史时期对于经济的发展发挥了十分重要的作用。工业经济的长期发展，使得人们的生活成本提高，但是由于我国的特殊原因，农业经济规模化又存在困难，因此很多农民都选择了进城务工。但是和二元经济结构相适应的二元户籍制度使进城务工的农民无法获得城市户口的身份，是阻止农民市民化的主要制度障碍。这种限制带来的后果是农民工是居住在城市里的身份不同、权利不等的“二等公民”，他们并不能享受国家为城市成功提高的医疗保障体系，如果农民工生病他们绝大部分的费用来源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以从政府得到一点补偿，那也只是从民政部分得到的微薄之力。

（二）农民工收入水平低，医疗保障意识不强

农民工的从小是在家庭的庇护下成长，他们的生活依靠的血缘文化，一家有事，八方来朝。因此农民进城务工后，依然保持着这种落后的理念，即使有人建议缴费参加医疗保险，他们大多数情况下都会拒绝。农民工的工资水平低也是一个很重要的原因，农民工的收入一部分用来生活，一部分要养活孩子，还需要支付房租，基本上很少有钱可以用来支付医疗保险费用。而目前我国的医院格局还是一个垄断的态势，没有市场化的医疗价格必定会给农民带来很大的负担，部分农民工采取的措施就有病硬抗，带病工作一方面工作效率降低，另外一面极有可能因为一时的疏忽造成更多的问题。这种恶性循环会使农民的工资水平得不到提升，看病难问题一直存在。

（三）医疗保险制度存在内在缺陷

由零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国部分城市的医疗保险存在着很多不公平的现象，特别是卫生资源在覆盖的区域内分配并不是公平的，城市内的医疗补贴大部分给予了相对富有的市民，而不是急需医疗补贴的农民，这就是分配中的马太效应。其结果就会导致原本是用来熨平收入分配不合理的补贴手段，却变成了加剧收入分配不公的罪魁祸首。这种内在不合理的制度，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，使得作为农民工的作为平等主体得到医疗保障的权益受到侵害。并且各地政府的医疗保障制度是以各地的收入水平、财政支出为基础进行设计，在缴费水平、支付水平上有很大的差距，这使得农民工流动时并不能很到的受到医疗保障。

（四）农民工的医疗保障缺乏法律保证

改革开放以来，我国的关乎公民权益的法律法规都存在选择性的对农民缺位，农民工的主人公地位并没有得到体现。《失业保险条理》是1999年颁布的，其主体主要是城镇企事业单位的职工，农民合同工并不享受此种待遇，若工作满1年，也只能得到社会保障机构支付的微薄的一次性生活补助。另一方面，我国对于规定农民福利的实体法也是缺位的，大部分立法关注的是老年人、残疾人、孤儿和弃婴。对于农民福利的体现只能是在宪法和劳动法中宣言性的规定，只是做了一个原则性的规定，并不能指导实际操作。

三、构建多层次结合的农民工医疗保障权制度相关建议

面对上述问题，建立多层次的农民工医疗保障制度可以有效的缓解上述情况，并且这也是我国建立小康社会必须迈出的一步。建立多层次的医疗保障体系，关键在于明确健康保障中不同层次的服务保障的物品属性，进而确定该层次医疗保障中的政府、社会、用人单位和个人的责任。我们可以从以下几个方面为建立和完善多层次农民工医疗体系创造条件。

（一）推进户籍制度改革

城乡分割的户籍制度是目前农村流动人口社会保障制度的最大制度障碍，也是造成农民工受到不平等待遇的根本原因。改革我国户籍制度的核心在于解决如何适应劳动力市场的发展的客观要求，逐步实现人口的自由迁徙问题，让人口完全自由地流动，允许公民依法自由选择和变更居住地。与此同时，还要相应的改革和完善户口登记制度，只依据职业来确认身份，这种确认只具有统计意义。应该统一的登记为居民户口，不再划分“农业户口”或“非农业户口”。因此，从长远来看，取消现行的二元户籍制是将农村流动人口纳入城市社会保障制度，最终建立城乡统筹的社会保障制度的根本举措。

（二）促进医疗保险管理的一体化和网络化

要切实的保护农民工的医疗保障权利，则必须建立城乡一体化的医疗保障体系。这种医疗保障体系必须以农民工本身的现实需求情况与条件为基础，以多层次、多类型为原则，逐步实现城乡医疗保障体系的接轨。政府可以从以下三个方面完善相应的制度。（1）首先在地、市一级建立医疗保险关系信息库，并与医疗机构、公安户籍、工商、税务、银行等部门进行信息共享。（2）逐步实现农民工医疗保险关系信息库在地市间、省市间的联网与信息共享，最终实现全国社会保险关系信息互联互换。并制定统一的农民工保险基金省际转移管理办法，保证农民工保险基金能够随之进行转移和对接。（3）建立农民工医疗保障分类管理信用制度，对农民工进行分类管理。对符合一定条件的农民工应纳入所在务工城镇的医疗保障体系，实行与城市职工相同的医疗保障。对于短期务工没有固定和稳定工作单位暂时不符合一定条件的农民工，应逐步建立与其身份证相一致的医疗保障个人账户，保证其个人账户能在全国范围内转移。以此扩大医疗保险的范围，最终达到不分所有制、不分职工工作性质的统一缴费、统一待遇的医疗保险系统。

（三）完善慈善事业制度

社会的分配机制有三重：一是市场机制的首次分配，企业通过经营获得收入；二是政府通过税收机制实施第二次分配；三是在自愿的基础上实行第三次分配，即慈善公益事业。其中，慈善医疗救助是一种重要的社会救助方式。慈善医疗救助是指社会通过各种慈善行为，对患病或遭遇意外伤害而无经济能力进行治疗的贫困人群实施帮助和经济支持的一种制度，是政府主导的医疗救助制度的有益补充。目前，我国的希望工程实际上发挥了从城市向农村、从发达地区向贫困地区、从中高收入阶层向低收入阶层的转移，起到了济贫济弱、缓解矛盾的作用。我国的慈善医疗救助制度还不完善，政府可以联合农民工医疗保险管理部门通过财政拨款、社会募捐、农民工与用人单位缴费等方式凑集资金，用于农民工的大病统筹。还可以加大宣传力度，积极营造慈善氛围，探索开展多种形式的具有公信力和运作能力慈善医疗救助。并且给予慈善医疗救助机构或组织一定的政策支持，完善慈善法规；据悉，对第三次分配进行规范的《基金会管理条例》已由国务院颁布，明确了基金会的公益性质，细化分类标准，提高设立“门槛”，规范组织结构，这将大大促进第三次分配的作用。

（四）发挥医疗保险的公共性和自我管理性

我国的医疗保险更多的体现出社会保障体系的公共性，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在目前农民工尚未完全纳入社会医疗保障体系的情况下，针对农民工中存在的重大健康与疾病问题，可以组织医院、医务工作者直接进入农民工密集区域，免费为农民工义诊，发放药品，传授基本医疗卫生知识，普及工伤自救和互救的有关技巧。强化农民工自我保健意识和能力，提高农民工自身的综合维权素质，才能根本上维护医疗保障权利。

（五）法律层面明确农民工享受社会保障的权利

农民工的享受城镇社会保障的权利并没有在法律体系中具体明确，在上述各项措施和政策都得到实行后，为了保障农民工的权利，必须在法律层面明确相关的权利。上层建筑决定经济基础和人们的行为，有了法律的强制性效果，地方政府就不会怠慢农民工的医疗保障福利。当农民工的合法的医疗保障权益受到侵犯的时候，农民工可以团结起来聘请相关的律师维护自己的合法权益。

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【关键词】新农合 民营化改革 逆向选择 改进运行对策

1.新农合的内涵与实施新农合的必要性

1.1新农合的内涵

新农合是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，服务农民的基本医疗预防保健，满足农民的基本医疗保障需求，达到增进农民健康、减少因病致贫的目的。

1.2实施新农合的必要性

对于江苏省宿迁市宿城区而言，新农合实施的必要性，主要包括以下两个方面：

一是新农合实施的意义。大到全国，小到江苏省宿迁市宿城区，不难发现，我国存在一个农民人口占该区域总人口绝大多数的基本国情，因而农民问题是一个大问题。当前，农民的医疗卫生问题是农民问题的重中之重，且有关医疗卫生的恶性事件偶有发生，这是我国基层传出的不和谐声音，给我们敲响了警钟。新农合正是针对这样一个特殊群体的医疗卫生问题而出台的一项政策，有效地建立并实施，有助于改善农民健康水平、缓解农民经济压力，保障农民基本生活，这是关系到农民健康和农民脱贫致富的大事，对于我国社会主义新农村建设和全面建成小康社会具有更大的意义。

二是新农合实施的背景。宿迁市宿城区实施并加快发展新农合有其特殊的背景：一方面，作为一个年轻的苏北地级市（1996年建市），几乎各方面都比较落后，医疗卫生事业难免面临极大的困难，新农合的实施对其意义重大。另一方面，宿迁市在全国率先搞民营化改革，大量的公立医疗资源转为私人所有，这个初衷很好的举措并没有给老百姓带来真正的实惠，不但医卫核心问题未解决，诸如看病仍贵、看病仍难、三级医疗网络体系被打破、政府对私营医疗监管不力等新问题也逐渐产生，这样的状况也推动了新农合的开展。

2.新农合实施的现状

依据课题需要，对宿城区新农合实施情况进行了调查。本次调查共发放问卷400份，以结构化访问的方式开展，共收集到有效问卷368份，有效回收率为92%。根据统计数据分析，现将宿城区新农合的相关情况概括为以下几个方面：

2.1关于新农合的普及和参与情况。经过市、区政府的有效组织与实施，每个自然村总体参合率都达到95%以上，有的甚至是100%，但仍有一小部分家庭没有参与，笔者在调查过程中发现其原因是多方面的，除了主要的经济因素制约外，极少部分农民的观念比较守旧，存在侥幸心理，医疗保障意识不强，小病小痛一般采取拖延自愈或自救自医的方式，或到一些收费较低的民办诊所进行治疗，这又与民营化后“人民医院”存在的后遗症有关。

2.2有关新农合组织管理体系情况。其由各级政府负责牵头，建立完善组织管理体系。市县区乡均成立了新型农村合作医疗管理机构，由主要领导任第一责任人，下设办公室，即“合管办”，负责具体业务，一级抓一级，形成了有机统一的工作网络。这样的组织管理体系层级虽然没有延伸到每个自然村，但市县区乡四级管理机构已经能够将新农合的工作开展起来。

2.3在新农合的资金筹集标准和方式方面。根据《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》，其筹资标准和方式为：采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。各县（区）在争取省级财政给予参合人员补助的基础上，个人缴费60元，县（区）财政按参合人员每人每年不低于240元补齐。农村最低生活保障对象、五保供养对象、重点优抚对象等医疗救助对象由统筹地区人民政府全部纳入新农合，其个人缴费由医疗救助基金全额给予资助。此外，政府虽对筹集得的资金进行专款专用、严格督查，但老百姓对资金的运营情况依然不太清楚，进而存在质疑。

2.4关于新农合费用的报销情况。这是新农合实施工作最实在的一个环节，新农合的效率如何，农民的收益情况怎么样，主要体现在新农合费用的报销上。宿城区对于新农合的补偿范围及标准规定详细，虽不低于国家规定标准，如：门诊补偿标准为门诊药费的40%；住院补偿、报销比例均不低于40%，且依医疗机构等级而定；门诊特殊病种补偿标准达到75%等等，详见《宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法》，但当前的补偿水平与农民的需求存在很大差距，加之，由于民营化改革，使得有些医疗机构不在报销范围内，给部分农民的就医带来不便。

3.新农合实施过程中现存的问题与原因分析

经过近九年的努力与建设，宿城区新农合的实施取得了不小的成效，但仍然存在着不足。由于“三农问题”的复杂性、民营化后遗症、经济欠发达等因素，使其存在的问题也是多方面的，主要表现为以下几点：

3.1收入水平对农民参加新农合有制约作用，且政府的补偿水平较低。

由上表可知，农户的参合率和其收入之间是有一定联系。当前宿城区农村合作医疗基金人均缴纳60元，这对年收入相对较低的农户来说不是问题，但医疗费用负担的日趋加重，使经济收入对农民参加合作医疗有着不可忽视的制约作用甚至是决定作用。另外，虽然目前政府的补偿水平不低于全国平均水平，但对于东部沿海地区来说，这与农民的需求不相适应，也许政府适当地再提高补偿水平，情况会有很大的改善。

3.2新农合实施推广过程中的逆向选择问题。一是政府的宣传工作还有欠缺，宣传的效果不理想，参保双方的信息不对称。二是农村居民对新农合的定位不准、认识不到位，使得新农合难以达到预期的效果。调查数据显示，女性的参合率略高于男性的参合率，且均未达到100%，即未实现全面覆盖。此外，参合农民年龄结构呈现“中间高、两头低”的特点：“前头低”主要是农村中的部分群体，尤其是年轻人体质较好，加上医疗保障意识不强，忽略了参合的意义和作用。“中间高”是由于年龄约在40—60岁之间、身体状况逐步下降的人，认为参合有一定的保障作用，所以这个年龄段的人占据绝大多数。“后头低”是因为超过60岁的人多数体弱多病，他们认为参合也没什么必要，不愿给家庭增加额外负担，因而参合率较低。

3.3新农合并不能从根本上解决民营化后遗症。在被调查的368个农户中，151户认为和原先没有区别；128户认为经济负担稍有减轻；78户认为经济负担明显减轻；甚至还有11户认为经济负担加重。可见，当前的新农合水平给农民带来的经济效益参差不齐，还难以与广大农民群众的需求相匹配。

3.4资金征收困难，保障水平偏低。尽管政府在宣传方面已经很用力，农民对兴农合的认可度和认识能力提升较大，但还是较为薄弱，再加上社会风气的败坏、道德风险的存在、缴费后收益的不确定等因素，使得资金的征收比较困难。在针对可接受缴费标准的调查统计显示示，农民需要较高的保障水平。

4.改进新农合运行的对策

在农村建立完善的新农合制度势在必行，但如何才能让其发挥出最大的、应有的效用是一个引人深思的问题。下面，简要从宏观上正对宿城区新农合的实施提出几点改进对策：

4.1继续加强宣传，提升宣传效果。其目的在于改变农民观念，提高农民对新农合的认识和农村居民的参保意识以及参合率，让农民充分理解制度的内涵，使这项利国利民的政策能够真正惠及所有农民群众。

4.2适当提高农民的缴费水平和政府对新农合的补偿水平。新农合的实施，已经给农民带来了许多的实惠，但是随着经济、社会等发展，新农合的保障水平也应与时俱进地提高，使之适应于农民日益增长的医疗保障需求。

4.3根据自身民营化实际，适当加强政府干预力度。诸如进一步严格规范、加大人才引进力度、建立公立医院等，使老百姓能享受到物美价廉的医疗服务和医疗保障。

4.4充分开发市场和“第三部门”的潜力，多渠道筹集资金。新农合作为政府提供的一项医疗保障，有关部门可以是当地放开市场，允许实力雄厚的商业保险机构介入，同时调动“第三部门”的参与积极性，会取得意想不到的效果。

4.5规范医疗管理标准，加大医疗监管力度，进一步优化医疗机构。这是着眼宿迁私有化改革带来的弊端而采取的针对性措施，从而在最大程度上保证农村居民得到优质价廉的医疗保障服务。

4.6中央政府、省政府应进一步合理分配医疗资源，同时加快建设分层次、分区域、有弹性的新农合制度。这样有助于在纵向上和横向上都能实现制度的有效与公平，让所有农民共享发展成果，并且更好地为区域的统筹发展服务。

参考文献：

[1]朱立明、王巍.新型农村合作医疗制度存在的问题及对策分析[J].医院管理论

坛，2010（10）

[2]郭振宗.新型农村合作医疗筹资问题现状及对策[J].管理观察，2009（1）

[3]张颖、周倩.浅谈新农合制度存在的问题及对策[J].现代经济信息，2009

[4]董一平.新型农村合作医疗制度调查报告，2010

[5]宿迁市2012年新型农村合作医疗管理办法，2012

[6]蔡小霞、佘其瑞、李君荣、官波.江苏省新型农村合作医疗制度不同模式的比较研究，中华医学研究杂志，2006

1本课题为院级大学生创新项目课题，且已申报省级大学生创新项目课题。

2项目基金来源于宿迁学院。

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【关键词】 残疾人 医疗保障 保障机制

2015年2月，国务院公布了《国务院关于加快推进残疾人小康进程的意见》。意见提出目标，到2020年，残疾人权益保障制度基本健全、基本公共服务体系更加完善，残疾人事业与经济社会协调发展；残疾人社会保障和基本公共服务水平明显提高，帮助残疾人共享我国经济社会发展成果。然而我国目前还有相当一部分残疾人因为疾病的困扰尚未脱贫，生活十分困难。因此，在我国建立一种符合国情，能够提高和改善残疾人健康水平和生活状况的医疗保障制度就显得尤为重要。为了该领域理论及实践的进一步提高，本文对残疾人的医疗保障研究状况进行梳理。

一、残疾人医疗保障的问题

1、残疾人医疗需求大

残疾人因其特殊的生理原因，比普通人需要更多的医疗卫生服务。2013年度，城镇残疾人家庭人均消费性支出中，医疗保健支出排第二，占18.5%。2013年度，农村残疾人家庭人均消费性支出排在第二位的是医疗保健支出，占总支出的17.8%。残疾人不但部分或完全丧失劳动能力，还需要健全劳动力的照顾，家庭收入减少导致家庭贫困，从而又造成医疗、康复、护理水平低等后果。造成因病致贫、因病返贫的恶果。

2、残疾人康复情况面临困难

2013年度，残疾人至少接受过一项康复服务的比例为58.3%，比上年度提高了3.1个百分点。郑功成指出，目前制约残疾人康复事业的主要矛盾，是残疾人日益增长的康复需求和康复服务能力之间存在的矛盾，农村残疾人康复资源短缺与服务保障的缺失。加之宣传力度不足以及康复的设备有限，限制着社区康复站中接受康复服务的残疾人的数量及类别，其康复服务的能力亟待提高。

3、社会医疗保险保障不足

2013年，93.7%的16岁及以上城镇残疾人参加了基本医疗保险，97.1%的农村残疾人加入了新型农村合作医疗。从区域上来看，城市残疾人的医疗保险参保率高于农村，发达地区的参保率高于欠发达地区，依然有一部分残疾人未加入到基本医疗保险制度内。基本医疗保险的保障水平有限，表现在保障项目偏少，不能满足残疾人的实际需求；报销条件苛刻。在城乡二元体制影响下，残疾人所享受的医疗保险待遇也有很大区别。

4、医疗救助力度不大

2013年，城镇52.5%、农村59.7%的残疾人家庭有医疗救助需求，城镇26.0%，农村27.5%的残疾人有康复救助的需求。在对北京市的残疾人做抽样调查发现，48%的残疾人认为自己最需要获得救助的是医疗问题。

二、残疾人医疗保障问题的原因

1、医疗保障整体投入不足

我国整体的国民福利未能随着经济的发展而发展，经济发展成就还未能有效转化为国民福利。在此背景下，残疾人的医疗保障制度则更难取得实质性发展。在残疾人康复方面，政府投入严重不足，尤其对民间的残疾人康复组织。另外，国家少有对于康复机构和设施的税收优惠政策。

2、没有针对残疾人的医疗保障制度

目前，普惠式、嵌入式的医疗保障体制不能有效吸引残疾人的加入。制度分割、部门分割导致残疾人医疗保障制度运行效率低下。更多的残疾人加入的是城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，其报销比例和报销数额都受到了一定的影响。这种没有专门针对残疾人的医疗保险规定，从总体说主要存在于制度准入、筹资标准、医疗服务以及保障待遇等方面。

3、基层组织执行力不强

在残疾人接受康复方面，基层残联组织政策宣传不到位、对政策了解不透彻、人员素质偏低、管理能力偏低、硬件设施建设不足，康复工作主要集中在医疗救助层面，其他工作难以展开。

4、城乡二元结构分割明显

王琬对比了23个省的《关于促进残疾人事业发展的实施意见》发现，由于残疾人的医疗保险政策缺乏统筹城乡发展的长远战略规划，在医疗保险的资金补贴和待遇给付等方面，城镇的标准都优于农村。

5、补充医疗保险不完善

补充医疗保险是医疗保障体系的组成部分，最大限度地满足了不同群体的不同医疗需求。然而，商业医疗保险追求高利润，残疾人作为高风险人群，商业保险市场很少提供针对残疾人的保险产品。即使有残疾人能参加的健康保险，保险公司也需要其缴纳高额的保险费用，或者附加诸多苛刻的承保条件。

6、医疗救助针对性不强

我国的确定救助对象主要是以低保线为标准，但医疗救助不等同于生活救助，也没有综合地考虑救助对象的残疾、健康和疾病状况。

7、残疾人自身的原因

残疾人由于自身生理、心理等方面的缺陷，导致其在接受教育、就业、收入、生活水平等方面处于低水平。

三、残疾人医疗保障问题对策

第一，在法律上明确残疾人医疗保障权利。制定针对残疾人的法律，在法律层面将残疾人参加社会医疗保险的各项规定标准化、规范化。

第二，发挥政府和市场多元主体模式。明确政府在残疾人医疗保障问题上的主体地位，鼓励市场及社会资源投向医疗保障领域中，将社会工作者、志愿者与残疾人医疗保障等制度有机结合。政府在中央和地方建立残疾人专项资金，将其纳入政府预算中，同时建立中央调节基金，倾斜补贴特别贫困地区。动员全社会的力量帮助残疾人，通过多种形式对需要医疗救助的残疾人给予救助。通过财政拨款、福利彩票、社会捐助等形式建立医疗救助基金。残联也应当培育一些残疾人医疗救助的项目品牌，提高知名度和公信力，为残疾人争取更多的医疗救助资源。

第三，推动城乡残疾人医疗保障事业均衡发展。使城镇残疾人医疗保险与农村整合衔接，并在政策和资金方面向农村倾斜。逐步完善新农合，扩大农村残疾人口的参合率及报销水平。

第四，突出社会医疗保险的重要作用。政府通过制定残疾人的特殊优惠政策，减少有缴费能力的残疾职工和残疾居民的保费，或是不建立个人账户、只建立统筹账户，吸引这部分人加入基本医疗保险。对于有特殊困难的残疾人，完全由政府资助纳入基本医疗保险的范围内。针对经济条件较差的农村残疾人，给予特殊的优惠政策，使其加入新型农村合作医疗，如提高报销比例等。协调社会医疗保险中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗三者之间的衔接机制，提高残疾人的融入程度。大病保险要对收入低、花费大的残疾人群倾斜。对残疾人实现普惠基础上的特惠。

第五，建立残疾人社区康复网络。接受过康复服务会相对减少医疗服务的需求量，降低医疗资源的消耗。便于残疾人接受康复训练，以社区为单位建立康复中心，配备专业的康复医师以及常见的康复器械、设备。在经济水平差的农村，可以联合地理位置临近的村庄，在规定地点建立社区康复站。方便针对残疾人的特殊需求开展专项服务。

第六，保障服务的便捷性及可及性。在向残疾人提供服务的过程中，要保障残疾人便捷的使用服务。

第七，加大监督力度。动员社会各方面的力量，及时发现残疾人医疗保障运行中出现的各类问题，保障良性循环。

第八，完善残疾人医疗救助体系。建立残疾人专项救助基金，对患重大疾病的残疾人进行医疗救助。在以政府为主导的基础上，发挥社会各界的力量服务于残疾人的医疗救助体系。

第九，加快补充医疗保险的建设。将残疾人的部分医疗项目和康复项目纳入补充医疗保险中。

四、评价及结论

通过以上的梳理可以看出，国内学术界对于残疾人医疗保障问题的研究已取得了一些成果，为今后的研究提供了有意的视角和突破口，尤其很多学者将目光投向农村残疾人的医疗保障问题。但这些成果依然存在一些不足。

第一，目前关于残疾人医疗保障的研究，大部分侧重于实证研究，对残疾人医疗保障事业发展的理论研究较少，在已有文献中，几乎没有看到相应的理论基础。

第二，这些研究只将残疾人看做一个整体，并没有按照不同年龄、残疾程度、经济条件等对其进行研究，从而突出重点保障。

第三，国外一些国家在残疾人的医疗保障问题及对策等方面，积累了不少经验和教训，对我国完善残疾人医疗保障制度有一定的参考和借鉴价值。

（基金项目：宁夏医科大学2014年校级课题（XM2014

23）。）

【参考文献】

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[4] 武国丽：残疾人康复保障问题研究[D].郑州大学，2014.

[5] 王敏：论建立我国残疾人医疗救助制度的必要性及可行性[J].医学与法学，2014（6）.

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[9] 王琬：残疾人医疗保险政策比较分析――基于全国23省《关于促进残疾人事业发展的实施意见》比较[J].湖北经济学院学报，2010（1）.

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[11] 周沛：解决残疾人医疗保障问题根本在制度改革[J].中国医疗保险，2015（5）.

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[13] 宣学柱：新医改方案中残疾人医疗保障问题探析[J].现代商贸工业，2011（7）.

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1．1一般资料

2014年4月～7月课题组选取渝中区、九龙坡区、万州区、梁平县、黔江区等5个区县为调查范围，以重庆辖区内60岁及以上、能够理解问卷内容且语言表达清晰的老年人为研究对象。运用随机抽样法展开调查，共发放问卷800份，回收765份，其中有效问卷758份，有效率为94．7％。纳入标准：符合人口老龄化国际标准，60岁以上的人口数占总人口数的比例超过10％，或者65岁以上的人口数占总人口数的比例超过7％［4］。

1．2方法

（1）专家访谈法：通过对医疗保险专家、医院医疗保险管理人员进行访谈，了解老年人医保的总体情况及发展建议。（2）实地调研法：深入5个区县社区老年人聚集地，了解老年人医疗保险需求。（3）问卷调查法：采用自行设计的《重庆老年人医疗保险现状调查问卷》进行调查，该问卷以基本医疗保险调查问卷为基础，同时结合老年人参保特性设计而成，并由专家对问卷内容进行评议，信度、效度检验均合格。问卷主要包括3部分内容：①老年人的基本信息；②身体状况、医疗负担情况；③医保情况，共计33个题目。

1．3统计学处理

采用EpiData3．1软件双人录入数据，并运用SPSS16．0统计软件进行统计分析，计数资料用率表示，组间采用χ2检验，检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1基本信息

本次调研重庆市老年人口中，男366人，女392人，男女比例为1．00∶1．07；60～69岁412人（54．4％），70～79岁237人（31．3％），80～89岁96人（12．7％），90岁及以上13人（1．7％）；主城区235人（31％），各区县509人（67．2％），外省14人（1．8％）；城镇人口456人（60．2％），农村人口302人（39．8％）。学历分布：小学以下413人（54．5％），中学／中专191人（25．2％），大专及以上154人（20．3％）。婚姻情况：未婚14人（1．8％），配偶健在549人（72．4％），离婚2人（0．3％），丧偶193人（25．5％）。子女数量：没有子女22人（2．9％），独生子女170人（22．4％），2个及以上子女566人（74．7％）。职业情况：农民313人（41．3％），企业员工及政府事业单位人员324人（42．7％），无业87人（11．5％）。经济状况：收入小于或等于1050元的老年人占47．1％（其中收入小于或等于500元占22．0％），1051～＜2000元占21．6％，2000～＜3000元占14．5％，≥3000元占16．8％。主要经济收入来源分布情况：退休金50．7％，务农11．5％，务工3．4％，子女支持12．3％，社会低保7．8％，养老保险14．4％。

2．2身体状况

本次调查中高达64．7％的老年人患有疾病。老年人自评健康状况中，认为“身体非常好”和“非常差”各占9．9％和7．0％，“身体状况一般”占57．3％，“较差”占25．9％。就医情况中，87．6％会及时就医，12．4％则选择了“不会及时就医”，老年人不及时就医主要原因是“看病费用贵、行动不便”。老年疾病种类调查中，高血压、冠心病、糖尿病、风湿位居前4位，许多老年人不仅仅只患有某单一的疾病，同时患有多种慢性疾病的情况较多。在医疗费用支出比例调查中，自购药品行为逐渐增加，调查中老年人自购药品人数、门诊就医人数、住院人数分别为45．4％、22．3％、18．6％。但在总体医疗费用支出中，住院费用依然是医疗负担的最大部分，调查中老年人住院费用支出为2880元／次，门诊就医支出为308元／次，自购药品支出为150元／次，其中住院费用报销775元／次，门诊部分报销43元／次，自购药品费用不予报销。

2．3老年人医保情况

本次调查中老年人参加城镇职工医保比例最高，占42．1％，其次为新型农村合作医疗保险36．7％，城镇居民及城乡居民合作医保占17．3％，没参加医疗保险的老年人占3．3％，差异有统计学意义（P＜0．05）。老年人医疗保险参保率为96．7％。重庆市老年人医疗保险参保费缴费方式，主要以个人缴纳为主（P＜0．05），见表1。34％的广大城市居民、农村人口自政策实施起开始缴纳，时长1～10年，40％的老年人对医保相关政策并不了解，由子女负责管理。重庆市老年人对医疗保险的认知情况，绝大多数老年人认为参加医疗保险很有必要（P＜0．05），城乡老年人对医疗保险的参保必要性、政策了解情况的认识有差异，不清楚是否参保的老年人农村高于城镇。重庆市医疗保险参保费水平较为合理（P＞0．05），城乡老年人对医疗保险参保水平的认识一致。另外，重庆市老年人主要通过电视、宣传资料、报刊等媒介获取医保相关信息，亲戚、朋友的口耳相传及医疗保险经办机构工作人员的宣讲作用明显。老年人对医疗保险服务的满意度包括4个部分，医疗保险报销比例满意度、医疗保险报销方便程度、对医院药店医保服务满意度及对医疗保险经办部门的满意度。调查中老年人对医疗保险服务总体满意度高。但城乡老年人对医疗保险的满意度差异有统计学意义（P＜0．05），城镇老年人对医疗保险服务满意度总体高于农村老年人，农村不了解医疗保险服务的老年人比例较城镇高。重庆市老年人参加多种医疗保险的情况（表2），包含了老年人对商业保险和护理保险的参保情况及参保意愿。老年人商业医疗保险参保率及参保意愿低，参加商业的老年人主要是政府、事业单位及企业员工。城乡老年人商业保险参保情况一致。城乡老年人参加商业保险及护理保险的意愿差异有统计学意义（P＜0．05），城镇老年人认为没必要参加商业保险的比例高于农村。此外，城镇老年人对护理服务的认知和接受程度高于农村。

3讨论

3．1医疗保险现状问题

3．1．1重庆市老年人医疗保障城乡差异明显

长期的城乡二元结构导致城乡医疗保障发展不平衡，主要体现在医疗保险种类及待遇上：城镇老年人参加待遇较好的职工医保、城镇居民医保，农村老年人参加新农合待遇水平相对较低。其次，城镇老年人医保基金池相对于农村更为稳固，城乡老年人对医保的认识水平也不相同，对参保必要性及政策的认识城镇高于农村，对医保满意度也普遍高于农村。此外，城镇老年人对多层次医疗保险的接受明显度高于农村。

3．1．2重庆市老年人医疗保险制度运行中的统筹及隐形债务问题突出

重庆市老年人医疗保险运行中，缴纳的保费主要由个人承担，这部分老年人包括城镇无业居民、农村人口，参加城乡居民医疗及新型农村合作医疗保险，与参加职工医疗保险的老年人相比待遇差距较大。研究发现，在医疗保险缴费时间上，18．7％的老年人口按时间交足30年或25年的保费，不足年限或未缴纳的高达41．3％，老年人医保基金池缺乏沉淀，这无疑将使医保基金产生“隐性债务问题”［5］，医保基金池的缺口将对医保系统产生巨大压力。

3．1．3重庆市老年人积极拥护基本医疗保险制度，但医疗保险知识十分匮乏

重庆市无论城市还是农村老年人参保意愿都十分强烈，对医保保费缴费水平，医疗保险报销水平，医院、药店及医疗保险机构中医保人员的服务满意度高。患者对基本医疗保险政策的认知状况影响了对基本医疗保险的满意度［6］，调查中有50％的老人对医保具体政策不了解，阻碍了医保政策发挥其应有的作用。

3．1．4重庆市老年人疾病风险分担形式单一

本次调查中重庆市老年人基本医疗保险参保率达96．7％，而商业医疗保险参保率较低，仅占8％。商业保险及护理保险的参保意愿表现不强烈，原因包括经济因素、对多种医疗保险缺乏了解等。此外，商业医疗保险自身缺陷影响了参保率。商业保险市场中的“撇奶油”行为将已患病人群排除在商业医疗保险大门之外。健康状况较好的老年人容易购买到保险，而健康状况相对较差的老年人更可能被驱逐出这一市场［7］。

3．2建议

3．2．1统筹城乡老年医疗保障制度

目前提高医疗保险统筹层次、实现城乡居民基本医疗保险制度一体化是中国医疗保障事业发展的必然趋势，这将有利于提高城乡居民医疗保障水平，促进医疗卫生事业均衡发展［8］。在重庆市统筹城乡医疗保险制度的大背景下，重庆市老年人医疗保障也应顺应趋势，不断加快城乡老年人医保、不同险种老年人医保的整合力度，实现老年人医保制度、医保待遇的统一，最终实现重庆市城乡老年医疗保障公平发展。

3．2．2加强医疗保险筹资能力

重庆市覆盖城乡的医疗保险制度实行时间不长，加之近年来人口老龄化程度日益加深，医保基金将面临收支失衡的危险。目前，医保基金主要通过“开源”的措施保障基金池。主要通过创新医疗保险测算方法提高重庆市社会医疗保险缴费水平，增加医保筹资。重庆市经济高速发展，人民收入水平不断攀升，政府部门通过采用科学合理的保险测算方法，适当提高医保缴费水平是可行的。我国职工医疗保险相关政策规定，医疗保险缴费时长男性30年，女性25年，重庆市可考虑延长退休年龄，增加医疗保险法定缴费年限［9］，新农合、城乡居民医疗保险也可效仿职工医保，适当延长缴费年限。

3．2．3加强医疗保险政策的宣传工作

重庆市虽已成功建立了覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，但由于老年人群体身体机能文化水平的限制及老年人对医保政策的了解相对缺乏，阻碍了老年人相关权益的实现，因此，加强对老年人医保政策的宣传工作十分必要。由于城乡老年人认识水平不同，负责医疗保险宣传工作人员需要因地制宜，选择恰当的宣传方式。如医疗保险局可在城市社区定期举办医保政策宣讲会，鼓励老年人积极参与；在农村可通过播放医保广播基本知识，医保电视宣传片的形式，向农村老年人普及医保知识。

3．2．4构建多层次老年医疗保障体系

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关键词：城镇居民医保；新农合作制度；并轨

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）09-00-01

城镇居民医保和新农合作制度分设，很容易造成在管理上的分离，资源方面也会产生分散状态，在很多医保制度方面也存在着差异性，例如医疗费用报销的起付线与封顶线、报销比例、流程以及个人缴费和财政补贴等。这样做一方面不仅使管理方面资金成本提高，管理效率下降，给城乡居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城乡二元化结构模式，严重阻碍了建立和谐社会的进度。为了早日建立和谐社会，促进社会的公正公平，提高医疗保险的工作效率，方便城镇居民参保，就必须要将城镇居民医保和新农合制度并轨实施[1]。

一、城乡居民医保与新农合作制度并轨的必要性

1.城乡医疗保险制度的分设，使我国的社会结构被城乡二元固化。只有不在城镇职工医保制度范围内的非从业城镇居民才可以参保城镇居民医保，而新农合作制度的参保范围只是农民，这样的范围划定让居民们的参保的保障制度必须和自身户籍相对应才能参保，加重了城乡户籍的差异观念，对目前我国推行二元户籍管制向居民同意户籍登记管制过渡的户籍管理制度产生了严重阻力。

2.人力资源和社会保障部门管理城镇居民医保，而卫生部门管理新农合，由于两者的管理部门不同，两者在设定医疗机构、医药目录和计算机网络资源时就只遵循各自的意愿，无法统一一致，更无法做到资源信息共享，增加了制度建设成本，造成了资源浪费。另外，两种医保在管理制度和信息资源方面无法统一，信息资源不能共享，使两者存在竞争的可能，损害了参保对象的实际利益。

3.当前我国的新农合缴费标准是每个人每年上缴30元，城镇居民医保是每人每年20-100元不等，上缴费用的标准不同，二者的补偿上也存在着差异。新农合相比城镇居民医保制度来说上缴的费用少，补偿待遇高，而且更加方便快捷。这些差异性造成了城镇居民医保制度参保人群的抵触心理，使社会矛盾产生了新的问题[2]。

二、城镇居民医保与新农合作制度并轨的可行性

1.城镇居民医保和新农合都是为了医疗保险制度，为了保证人民的医疗水平。城镇居民医保是政府亲自办理的一项社会医疗保险制度，采取参保人员自愿原则。新农合也是一项医疗保险制度，在名称上虽然没有加“保险”一词，但其实质也是由政府承担保费并对基金负责的一项医疗保险制度，是目前我国医疗卫生方面比较标准的一种保险项目。

2.城镇居民医保和新农合在项目制度上存在许多相似的地方，例如二者都是全凭参保人自愿，无强制性，对参保人员的看病花费和住院开销进行大量报销补助，补助的对象都是健康的在职工作人员。

3.城镇居民医保和新农合的补助政策基本相同。国家规定城镇居民医保和新农合的补助标准为每人每年200元。如今城乡界限主线淡化也为二者的合并提供了契机。城乡界限不再像以前一样明显，户籍制度方面的放松和革新为一些从事非农业生产的农民拥有城镇户口提供了条件，城乡人口的流动迫切要求城乡医保实行一体化改革。

三、城镇居民医保和新农合作制度并轨的措施

城镇居民医保与新农合作制度并轨实施不但减少医疗保险制度的投入资金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同时使医疗保险制度和国家法规政策有效结合，解决了新的社会矛盾，促进了社会的公平，加快了和谐社会的建立。综合并轨实施产生的积极意义来看，城镇居民与新农合作制度的并轨是社会发展的必然要求。城镇居民医保和新农合作制度并轨的措施包括以下几个方面：

1.统一管理部门

为了确保城镇居民医保和新农合在管理上的统一，就必须要建立一个独立的也是唯一的管理部门来管理这项医疗保险项目。从政府方面出发，人力资源和社会保障部门拥有丰富的信息和成熟的网络管理平台，可以更好的统计信息、反应需求和制定政策，因此将人力资源和社会保障部门作为唯一的管理部门比较合适。这样的设定，在一定程度上可以帮助社会医疗保障政策的和谐统一，也为今后的制度统一打下了坚实的基础。

2.统一经办机构

在经办机构上，要把现有的城镇医保与新农合经办机构相合并，将二者的社会保障基金放在一起，由统一的人力资源和社会保障部门管理。两项医疗保险项目的经办机构协调统一在一起，不但可以节约社会资源，降低运行的成本，减轻国家负担，同时还可以方便群众参保，方便医疗卫生机构监督管理，提高了工作效率。同时赋予了卫生部门的监督职能，保障了参保群众的利益。

3.统一待遇支付

在待遇支付上，要取消现行的住院医疗的统筹基金支付比例、门诊医疗的统筹基金支付比例、特殊病种的范围、重大疾病第二次补助的医疗待遇、纳入保障范围的医疗康复项目等方面的种种差别，统一支付项目与标准，促进公共服务均等化。

4.统一信息管理系统

首先要改造信息管理系统，让现行的城镇居民医疗保险制度和新农合计算机信息管理系统有效结合在一起，使之为新制度服务，需要注意的是，不能取消原有新农合计算机信息管理系统，要使之处于连通状态，方便卫生部门对新的社会医保制度管理监督。其次要建立一个完整健全的信息技术平台，该技术设施可以使新农合与城镇居民医保并轨实施后高速有效运转，为新的社会医保制度贡献力量。最后要建立统一划归的医疗保障信息系统，将医疗保险的各级管理机构、经办机构、定点医疗机构进行网路联通，方便外出务工人员等城乡流动人口按规定在当地医院直接报销。

结束语

城镇居民医保与新农村合作医疗的并轨是社会发展的必然需要，不仅降低了保障体系的运行成本，节约了人力资源，同时也给人民群众提供了方便，减少了不必要的社会矛盾。

参考文献：

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[关键词]和谐社会；农民工；农民工医疗保障

一、农民工医疗保障现状

全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。

二、农民工医疗保障缺失的原因探究

1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。

2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。

3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。

我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗开展难度较大，缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出：医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示，中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位，卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议

未来15年我国将进入城镇化快速发展时期，城镇人口年均增长1个百分点，约合1300-1500万人，需要大量吸收农村转移人口，而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外，根本不可能在城镇稳定下来，势必影响城镇化进程及其质量，不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决.

1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制，在这种结构框架中，农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题，是恢复农民的“国民待遇”问题，是承认和扩大公民权利问题，是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构，使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。

农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求，保证其社会保障权益不受侵害，又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键，是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性，便于农民工低费率进入，易为用人单位接受；账户权益可累积计算；增强待遇的可携带性，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况，保证其社会保障权益不受侵害；便于通过个人账户折算，与城乡社会保障制度有效对接。

2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下，政府的职能主要是向公民提供公共产品，公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品，这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴，具有非竞争性和非排他性，是一种典型的公共产品，是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的，这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府，理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障，从其诞生之日起，都是由政府组织实施的，是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配，在构建农民工医疗保障制度的过程中，国家承担着不可推卸的职责，政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设，通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度，并以之替代土地保障制度，促进城镇化和农业现代化进程。

农民工在农村都有承包地，有基本的生活资料。但土地属于国有，农民工只对其所承包的土地享有经营权，对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据，因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时，就无法通过转让承包地来获取基本生活保障，一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题，政府的责任重大：一方面，政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程，继续深化户籍制度改革，进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面，政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革，及早出台一些土地流转政策。如：农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金，然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户，作为基本医疗保险金，也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时，政府要协调处理好各方面的利益关系，切实保障农民工的权益。

3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业，工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦，有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大，工作更换频繁及缺乏培训，加上多数休息时间不足，导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计，2004年共有10.8万农民工因生产意外致死，死亡率0.08%、伤残率高达0.5%，他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此，首先为农民工建立工伤保险制度，应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制，对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度，上海市2002年开始实行农民工综合保险制度，包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴)，由单位缴费；费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月，有180万农民工入保，占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理，商业保险公司运作。这种办法简单易行，本人不需缴费，易为农民工接受，较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题，具有一定的参考意义。

近期，中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式，提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验，利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式，有利于实现运作的专业性和有效性，缓解政府的救助压力，释放社会保障资源，消除社会发展的不和谐因素，从而进一步增强社会稳定性，为持续稳定和谐发展提供保证。

4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度，要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用，就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障，实现社保的法制化，是国外社会资金管理的成功经验，也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业，依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感，必须正式立法，以体现社会保障的法律规定性。时至今日，我国还没有一部系统完整的社会保障法规，农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导，强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力，很容易受到国家政治、经济等变化的影响，使农村社会保障工作无法可依、无章可循，存在很大的风险和不稳定性。

因此，加强农村社会保障的立法，是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》，将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定，将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道，使农村社会保障制度的运行有法可依，有章可循。

我国现在仍是一个农业大国，在工业化的历史进程中，改变农民工的生存现状，切实保障农民工的合法权益，逐步建立农村社会保障制度，按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入，是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求，也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一，更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系，使之享有和城市职工平等的受保障的权利，这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越，是中国社会文明进程的一大跨越，这一步跨越，托起了农民工的梦想，也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度，农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题，而且农民工是城乡联系的桥梁，也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时，充分体现了社会公正和公平，它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念，树立起公共资源共享的平等价值观，而这深层观念上的革新，将是经济社会不断发展的强大动力。

参考文献：

[1]王延杰.中国公共经济理论与实践[M].北京：中国财政经济出版社，20O4.

[2]郝模.我国农村卫生发展的关键问题政策研究[J].复旦大学学报，2003，(4).

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企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：

1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。

2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确保基本医疗保险制度顺利推进的基础。

3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。

4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。

二、企业建立补充保险的条件和形式

1、企业建立补充医疗保险的条件：

首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险的形式：

其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。

其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。

其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。

三、企业补充医疗保险方案的设计

1．企业补充医保险方案的设计原则：

（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。

（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。

（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾病（如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。

（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

2.建立职工补充医疗保险的设想

（一）“超大病”补充医疗保险

职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。

其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。

这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。

这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。

另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。

（二）“大病”补充医疗保险

基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分。基金的使用，要按职工工龄长短、贡献大小有所区别。

四、结论 

补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。

建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。

补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。

补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。

【参考文献】

[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．

[3]张笑天，王保真．医疗保险原理和方法〔M〕．北京：中国人口出版社，1996．

[4]何界天．建立和完善我国社会保障体系的关键〔J〕．新华文摘．1998,(12)．

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关键词：福利赶超 福利刚性 医疗保障

一、引 言

医疗保障制度设计是世界公认的民生难题，也是社会政策的“珠穆朗玛峰”。作为世界人口第一大国，中国仅用10年时间，就实现了全民基本医保，被国际社会誉为“中国速度”。截至目前，全国参加基本医保的人数超过13亿，基本医保覆盖率超过95%，意味着中国特色的基本医疗保障体系初步形成。尽管医疗保险发展变化是显著的，但没有经过长时间的发展与考量我们不能就此说是成功的，就像郑功成教授所说：“观察社会保障政策之优劣，需要一定的历史长度。”而对于一项关系着13亿多人口之生命与健康的国之要策，我们在“速度”和所谓“成就”面前，是不是更需要保持一些警醒与思考？

二、“福利赶超”和“福利刚性”

笔者首先想对拉美国家的“福利赶超”以及欧洲国家出现的“福利刚性”等问题进行综述，进而对我国医疗保障发展的现状进行较深入的剖析与反思，以期促使我国的医疗保障制度朝着健康、有序、可持续的方向发展。1

（一）拉美的“福利赶超”

福利赶超往往是指一个不发达的国家或地区为了缓解由于社会收入差距不断拉大而造成的社会不稳定，加之过早过急、简单机械地照搬发达国家福利制度的方式来试图解决国内收入差距不断拉大带来的各项社会问题，想在经济赶超阶段进行所谓的“福利赶超”。2

1950～1980 年代是拉美经济发展的黄金时期，而当前拉美经济发展却处在低潮期，对于拉美经济发展的低迷，原因自然是多方面的。研究者们对此提出了诸多解释如制度历史因素、种族文化因素、政治不稳定、发展战略失误等。但是也有更多学者指出，出现这种状况与拉美过早的进行“福利赶超”是分不开的。因为拉美国家在发展过程中社会收入差距日益加大，自20世纪30年代至今，民粹主义始终活跃于拉美社会，尽管拉美各国的民粹主义政策不尽相同，但均以收入再分配为核心的。它以关注民生特别是底层百姓为其政策宣传亮点，强制提高工资或实行补贴政策，实施普惠式的社会福利制度。因此拉美的多数国家，不顾自己收入水平和财政能力的制约，过早地照搬发达国家已经实施的一系列的社会福利制度，想在“经济赶超”的同时，实行对发达国家的“福利赶超”，结果导致了财政赤字过大，引发高额通货膨胀、社保赤字、经济危机，最终导致经济增长停滞。

（二）欧洲的“福利刚性”

“福利刚性”原则就是指大多数人对既得的福利待遇具有只允许其上升、难以接受其下降的基本心理预期。正是社会福利的这种刚性特征，导致具有福利性质的公共服务普遍缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，福利水平只能提高不能降低的状况。

19世纪70年代以来，曾经被视为经济社会发展水平达到很高层次和社会文明进步的象征的福利国家，出现了社会保障财政赤字、失业率高、行政机构臃肿、福利刚性等一系列问题，引发了人们对于福利国家的质疑。而2011年的欧债危机又把福利国家存在的问题推上了风口浪尖。在这场欧债危机的背后，我们不难发现高福利制度投射的阴影。从上世纪末开始，欧洲大多数国家开始步入老龄化，随之其社会保障的负担越来越重。但即使在经济增长放缓的背景下，人们也不愿意放弃优厚的待遇。在这种压力下，欧盟一些成员国政府不顾本国财政情况，一味寻求与发达国家同样的高福利。从2008 年到2010 年，爱尔兰和希腊GDP 都出现了负增长，而西班牙近两年也出现了负增长，这些国家的社会福利支出并没有因此减少，导致其财政赤字猛增，2010 年希腊财政赤字占GDP 比重达到了10.4%，而爱尔兰这一比重更是高达32.4%。

对于“福利赶超”和“福利刚性”的反思尽管拉美和欧洲国家无论是经济发展水平、政治体制还是历史文化等都存在较大差距，但对于拉美的“福利赶超”以及欧洲的“福利刚性”问题在这些国家的发生，仍然有些共性问题值得我们反思：政府对于本国社会保障政策的过度干预。

对于拉美国家来说，为了解决拉美国家当时普遍存在贫富收入差距过大、失业现象严重及城市化问题等社会现象；又加之当时的社会背景使国家干预、社会福利在拉美国家深得人心，民粹主义为了迎合选民需求，也日益不顾本国经济发展推行干预主义福利政策。至于欧洲福利国家，政府是社会保障的当然责任主体，不仅承担者直接的财政责任，而且承担着实施、管理与监督的社会保障责任，并且通过累进税制和高税收充当福利实施的财政基础。20世纪80年代以来欧洲福利国家也意识到政府对于社会福利的过度干预，开始寻求某种改革，引入市场机制，来减少国家干预的作用。

福利水平与本国经济长期发展水平不相适应20世纪30至70年代，拉美多数国家为实现“福利赶超”，先后通过劳工立法加强劳工保护，特别是对国营企业和大型私营企业工作的工人实行就业保护；劳资双方一旦签订劳动合同，往往是长期的甚至是终身的；主要工会组织的集体谈判成果往往成为本行业和全国各行业的工资、劳动条件和各种福利的标准；推行高社会福利保障，这种追求“福利赶超”目标一方面严重的影响当地的济发展，另一方面却更加剧了社会不公；至于欧洲福利国家，建立之初其高福利政策与其经济发展水平是大体适应的，有助于构建和谐的社会环境。然而，当发生了严重的经济衰退时，其福利政策普遍遭遇巨大的困难，并且给经济、社会的良性发展带来了严重的后果。可见，其福利水平没有考虑到经济的长期发展状况。

三、“福利赶超”和“福利刚性”对中国医疗保障发展的启示

基于我国当前医疗保障制度发展现状，并结合拉美的“福利赶超”以及欧洲福利国家的“福利刚性”的社会保障领域里出现的带有一定普遍性的问题，我们会得出至少如下三点启示：

（一）医疗保障发展水平要略滞后于经济发展水平

按照国际主要经济体发展的已有经验， 中等收入阶段可以视为经济体发展的“龙门”：成功度过中等收入阶段， 经济体一般会顺利晋为发达经济体， 步入高收入阶段；一旦在中等收入阶段失足，经济体往往被迫恶性循环而跌入“中等收入陷阱”。3显然拉美是跌入“中等收入陷阱的典型，而我国当前也正处在此十字路口阶段。

总结部分拉美、北欧国家的经验教训可以发现，相对于经济发展水平和增长速度，公共服务水平绝不能超前，但却可以也应该适度地滞后。特别需要引起注意的是，即使公共服务与经济发展平衡推进，也会存在一定的风险。4因为在当前市场经济情况下，各个国家的经济增长不可能总是一路攀升，也会出现低潮和衰退。因此在推行医疗保障等相关福利政策的时候，一定要略微滞后于本国的经济发展水平，从而使经济发展在低落时期有一定的回旋空间，避免我们也陷入“中等收入陷阱“中。

（二）充分发挥市场机制的作用，防止政府干预不当或过度干预

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关键词：农村；医疗保险；合作医疗

我国是农业大国，农村居民占全国人口的70%，农民的生活状况和健康状况，是中国现代化进程和水平的重要标志之一。农村医疗保险制度对于实现农村居民的医疗保障权利，推动国民经济持续健康发展具有重要的现实意义。因此，我国从20世纪80年代开始进行医疗保险制度的改革，但却一直未将农村人口纳入改革范围。

一、农村医疗保险存在的必要性

新型农村合作医疗保险，简称"新农合"，是指由政府组织引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗保险采取农民个人筹资，中央和地方财政给予补贴、农民自愿参与的方式，其目标是保当期、保大病。这是通过反复实践验证的适合我国当前农村经济发展水平和实际情况的一项基本医疗保障制度。农村医疗保险的特征有五点：1、农村医疗保险以农村居民为保障对象；2、资金筹集渠道多元化；3、普遍性与互济性；4、突出了以大病统筹为主；5、强调了以家庭为单位的自愿参加。

近年来，农村居民"看病难看病贵"的现象已引起社会各方面的广泛关注，成为"三农问题"的重点内容。医疗费用的增长幅度远高于农民收入水平的提高幅度，"因病致贫，因病返贫"的现象非常普遍。同时，农村居民不享受像城市居民那样的福利制度，收入水平又比较低，最主要的是农村居民在新农合实施之前多属于医疗费用自费群体，这就容易出现"因病致贫、因病返贫"现象的出现，随着传统农村合作医疗保险框架的解体，农村居民的医疗保障逐渐丧失，农村居民的健康状况面临严峻的形势。

二、我国农村医疗保险的现状

我国农村医疗保险子实施以来取得显著的成效。新农合制度于2003年开始试点和推广，覆盖面逐步扩大，缓解了农民因病致贫、返贫问题。2010年度全国新农合基金支出1187.8亿元；补偿支出受益10.87亿人次。新农合制度的实施对缓解农民因病致贫、返贫问题起到了有力的支撑作用。同时，在新农合实施过程中，农村医疗卫生机构和医护人员队伍建设在不断加强，农村医疗机构服务条件得到了改善，医疗卫生服务的质量得到了提高，有效地带动和促进了我国农村卫生服务体系的建设和卫生事业的快速发展。

但是，随着我国经济的快速发展，城乡差距的不断加大，我国农村医疗保险运行中依然存一些法律问题：

（1）农村医疗保险缺乏立法保障

世界各国在推行农村医疗保障的过程中大都带有强制性的色彩，通过制定农村医疗保障方面的法律规定设置医疗保障的项目并且组织实施。比较明显的是日本，日本国民健康保险在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了机构运行畅通无阻①。而我国新型农村合作医疗保险的实施主要依据政府的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》这两个文件进行，一直没有制定明确的法律规范。这就导致新农合在实施过程中得不到国家强制力的保护，增加了推行难度，而且容易造成各种不稳定现象。

（2）大病统筹存在制度缺陷

大病统筹是新农合制度的主要特色之一，与我国农村的基本国情相符。许多参合群众从新农合制度的大病补偿中获益，缓解了农村群众"因病返贫"、"因病致贫"的突出问题。但是，在新农合制度发展到一定阶段，过分强调大病补偿，容易让人们陷入忽视日常保健和小病防治，也容易造成多年得不到补偿的群众主动退出新农合保障体系的问题。经调查发现，陕西省某县对新农合的补偿仅限于住院补偿，该县的许多群众为了能够"享受"到合作医疗的好处，往往小病大养，即便日常感冒，也到医院住院治疗。农村群众的这种自选择行为一方面会侵蚀新农合基金，另一方面说明以大病救治为干预重点的制度设计存在缺陷。

（3）农村医疗保险法律监督机制薄弱

我国现行的农村医疗保险法律监督机制的薄弱主要体现在缺乏对保险基金筹集和运营的监督，导致保险基金的管理混乱，新农合医疗定点医院存在套取合管资金问题在一些地区大量存在。同时对于医疗服务机构、患者的行为等也需要法律来进行规制，在新农合的实践过程中，医疗服务机构工作人员在利益驱使下乱检查、乱开处方、乱收费问题以及医疗保险中的个人消费不合理现象层出不穷。纠其主要原因在于缺乏有关法律责任和制裁措施的规定，结果导致现实中存在的违法行为得不到有效惩治。

三、完善我国农村医疗保险制度的建议

（1）加快农村医疗保险的立法进程

法律不仅能够保障医疗保险的健康发展和有效运行，还能以法律来确保农村医疗保险制度的权威性。在医疗保险的改革实践中，农村医疗保险覆盖率低、发展缓慢以及运行中层出不穷的问题等，都与医疗保险缺乏必要的法律保障有着直接或间接的关系。同时，农村医疗保险制度改革仅以政府的一般性政策文件为依据，削弱了农村医疗保险制度建设的严肃性和权威性，使得农村医疗保险制度的稳定性和可靠性收到了质疑，阻碍了农村医疗保险的推进。

（2）明确政府在农村医疗保险运行中的职责

政府应当稳定对农村合作医疗保险的政策，减少相关政策之间的摩擦。目前中国的新型农村合作医疗没有从法律上来根本监管问题，操作中难免会存在监管不力的情况。政府应该建立农村合作医疗的监督管理机构，其所需要的工作经费应由政府承担，而不得使用合作医疗基金。同时应当及时出台有关规范新型农村医疗保险制度的法律法规，为新型农村合作医疗保险的运行提供有力的监管依据。

（3）建立有效的筹资机制

从目前的情形看，经济发达地区的政府投入较多，农民负担较轻；而经济相对落后地区，地方政府投入较少，农民的负担较重。建立有效的筹资机制，真正解决农民"因病返贫、因病致穷"的难题。首先，政府应当承担更多的筹资责任。从各国的情况看，大部分国家对于基本社会保险都予以相当大的财政投入。如墨西哥的医疗保险，有对穷人的免费医疗救济，受益对象大多数为农民②。其次，创新并规范筹资方式。为实现新农合的可持续发展，在筹资时应当因地制宜，考虑不同地区的收入和消费水平，对于经济不发达的地区，政府应当承担更多的筹资责任，以确保新型农村医疗保险在经济不发达地区的有效运行。

（4）完善监督机制

在新农合运行的过程中，应当加强对于医疗服务机构、患者的行为、保险基金的运用等进行有效的监管。首先，把医疗服务引入市场。在医疗机构间形成竞争机制，医疗保险机构则以消费者身份为参保人购买医疗服务，与医疗机构签定合同，以医疗机构的服务水平、质量、病人的满意程度等作为是否再与该医疗机构续签医疗服务合同的条件。只要在医疗保险机构之间形成竞争，避免医院垄断一方，独自坐大，医疗机构的"三乱"现象会得到有效遏制。其次，在具体法律操作中可以实行"阳光操作"，做到公开透明，这是最好也是最有效的监管方式。不仅是让农民群众广泛参与的监督方式，同时也是宣传合作医疗的重要形式，是组织监督与群众监督相结合的重要机制。

注释：

①邓燕云. 日本、新加坡医疗保障实践对我国的启示[J]. 经济体制改革，2009（4）：156

②杨惠芳.陈才庚，《墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的儿点启示》，载拉丁美洲研究，2004.5： 50一53

参考文献：

[1] 曹晓兰著，《医疗保险理论与实务》，中国金融出版社，2009年版。

[2] 张晓著，《社会医疗保险概论》，中国劳动社会保障出版社，2004年版。

[3] 仇雨临著，《医疗保险》，中国人民大学出版社，2001年版。

[4] 孙淑云，柴志凯著，《新型农村合作医疗制度的规范化与立法研究》，法律出版社，2009年版。