医疗服务行业研究范文

导语：如何才能写好一篇医疗服务行业研究，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：时间驱动作业成本法 医疗服务项目 成本核算

一、应用时间驱动作业成本法的可行性

（一）项目成本核算现状与精细化管理的内在要求。医疗服务项目是医院成本核算的基础单位，2001年《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的出台，使我国医院医疗服务项目成本核算有了统一的指导方法，即借鉴企业成本核算模式，对间接成本以成本当量作为分摊标准，按照阶梯法将科室总成本逐级分配至医疗服务项目中。目前公立医院的医疗服务项目成本核算仍普遍沿用该方法。但医疗行业的复杂性与服务产品的特殊性，导致该核算方法的应用存在以下缺陷：一是基于阶梯式逐级分摊，计算工作量较大；二是基于资源满负荷运转假设且分摊标准单一，测算结果误差较大，往往低估了技术较复杂的项目成本；三是未考虑引发成本的直接原因，成本数据的可追溯性差，难以准确反映医疗服务项目的成本信息、不能为医疗服务项目成本管理提供真实、可靠的参考依据。

随着新医改的纵深推进，公立医院面临着政策环境的巨大变化，如药品加成的取消、医保付费方式改革及分级诊疗等服务模式的转变，加之有限的财政投入，导致公立医院医疗业务成本补偿困难，业务边际贡献率趋于降低，已严重影响到公立医院的可持续发展。在此形势下，走精细化的成本管理道路，改进和优化成本核算方法，加强成本控制，是当前公立医院内部管理的迫切需要。2014年财政部了《关于全面推进管理会计体系建设的指导意见（征求意见稿）》，大大推进了我国管理会计的应用与发展。在这一契机下，充分运用管理会计理论方法，通过精益化的成本管理手段加强医院内部管理，控制与优化服务流程，有助于促进医疗资源的优化配置，增强公立医院核心竞争力。而作为管理会计工具之一的时间驱动作业成本法（TDABC）正是精益化的成本核算方式与管理手段之一。

（二）项目成本特点与时间驱动作业成本法的应用优势。

1.医院提供的医疗服务与企业提供的产品存在明显差异。医疗服务项目成本核算具有以下特点：（1）医疗服务项目繁多，间接成本占比大。就医疗服务项目成本而言，除直接的材料消耗外，其余绝大部分的成本均为间接成本，需要分摊才能归集至服务项目成本中。与其他服务产品相比，医院的服务产品多达数千种，而医疗项目的完成需要医院内部各作业间的分工协作，导致医院间接成本的分摊相当复杂。（2）医疗服务操作过程复杂、技术方法多样。医院的流程化管理特点较突出，高科技设备的使用也愈发频繁，由于病种的复杂性、技术水平的差异性以及患者病情的独特性，导致治疗流程因人而异，而不同的诊疗路径下资源耗费情况存在很大差异，因此医疗服务项目成本的核算更趋于复杂。

2.时间驱动作业成本法（TDABC）。是基于“产品（服务）消耗作业，作业消耗资源”的核算思想，作为原作业成本法（ABC）的改进，它选取时间作为生产能力的度量和分配资源成本的依据，基于流程分析与生产能力管理，较好地弥补了传统作业成本法实施难度大、维持成本高且适应性较差等弊端，更适用于产品、渠道及流程复杂、质量要求高且间接成本占比大的行业，因此非常适合医院医疗服务项目成本核算。与传统核算方式相比具有以下优势：（1）计算简便。该方法通过直接测定单位作业耗时来代替估算资源分配系数这一繁琐过程，将资源动因和作业动因过程融合在一起。并且TDABC用到的两个参数――单位时间产能和作业耗时都比较容易取得，极大提高了成本核算的及时性和准确性。（2）易于更新。单位作业成本主要受作业完成效率与外供资源量的影响，当运营环境发生变化时，可灵活调整相关因素以完成对各项单位作业成本的更新。如当增加作业项目时，只需估算新作业的时间耗费；当资源价格改变时，可以很容易地更新产能成本率；当作业效率改变时，只需修正对单位作业耗时的估计。（3）反映实际。从医疗服务项目实际运作情况来看，各类医疗资源并非都满负荷运转，故医疗服务项目只应承担部分资源耗费成本。而TDABC下正是将产能作为驱动因素，剔除了人员、设备没有作用于项目上的无效产能，核算结果更符合实际。（4）管理导向。该方法以时间为唯一成本动因，基于流程分析与生产能力管理，其核算结果包含了丰富的成本信息，充分反映闲置产能，有助于成本管理有的放矢，对事前事中成本控制十分有利，对提高服务流程效率具有重要意x。

二、综合应用时间驱动作业成本法的基本思路

为提高TDABC在医疗服务项目成本测算中的应用效率，具体实践时可以将传统成本核算方法与TDABC二者有机结合起来，利用各自核算优势，弥补各自不足，提供更加准确可靠的医疗服务项目成本信息。其中在将院级成本向科级成本归集的过程中，可应用传统成本核算方法，传统成本核算方法相较于作业成本法在节省工作量的同时也可以较准确地反映成本信息；而在将科级成本向医疗服务项目成本归集的过程中，则采用TDABC分配间接成本，可以充分发挥作业成本法的优势，弥补传统成本核算方法的不足，提供更加准确可靠的项目成本信息。

三、应用时间驱动作业成本法的具体步骤

本文以某医院血透中心项目成本核算为例，简要说明TDABC的具体应用。为简化分析，本文假设该中心仅开展血液透析服务（HD）。

（一）核算血透中心成本。血透中心人员成本、直接材料成本、设备房屋折旧成本及其他直接成本可直接核算归集至该中心；血透中心间接成本，则通过科室全成本核算法将院级间接成本逐级分摊至该中心。最终得出血透中心总成本数据。

（二）核算单位时间成本。首先应确定有效作业时间。有效作业时间是指扣除休息、病假、设备必要停工等无效时间后的实际工作时间，可根据实际情况采用理论作业时间80%―85%作为有效作业时间。血透中心运行透析设备34台，均次血液透析作业时间为5.2小时，日均设备运行2台次，月工作日24天，则该中心月有效作业总时间为34×2×5.2×24×60×85%=432 806（分钟）。某期间该中心资源总成本（除直接材料以外）除以有效作业总时间，即可得出该中心单位时间成本，也称单位时间产能。

（三）分析项目流程并定义作业。通过实地调研与专家座谈，基于作业分工和重要性原则，将该中心血液透析项目操作流程梳理为：患者准备、机器自检、管道连接、管路预冲、患者上机、透析治疗、回血下机、机器消毒8个步骤。考虑到成本动因，在流程分析的基础上，将血液透析项目简化定义为：准备、上机、透析、下机、消毒5项主要作业。

（四）确定单位作业平均耗时。基于以上流程分析与作业定义，通过直接观察法并选取适当数量的样本，取所有样本耗时观察值的平均数。

（五）核算单位作业成本与服务项目成本。血液透析项目单位作业直接成本，即归集单位作业直接耗用材料成本；血液透析项目单位作业间接成本，则根据单位时间成本率与单位作业平均耗时，将项目间接成本分摊至单位作业成本当中。最终可得出单位作业成本与项目总成本。某期间该中心血液透析项目作业成本如表1所示。

根据以上核算结果，可通过有效作业时间与实际作业时间的对比，或该中心总成本与项目总成本的对比，进一步分析某期间该中心产能的利用情况。从时间维度来看，该中心产能利用率为96.69%；从资源消耗角度来看，该中心产能利用率为98.86%。分析结果说明该中心在某期间接近于满负荷运行，资源利用效率较高，项目服务水平较高。但人均工作时间接近9小时，需注意持续超负荷运行所引致的风险，应合理进行排班，并提前做好该中心资源配置计划。

四、结语

一方面，TDABC考虑了有效产能，较传统成本核算法能更合理地分配医疗项目成本。TDABC的核心环节，即是对服务流程的完整梳理及对项目作业的清晰定义，明确重点作业并对重点作业进行有针对性的分析控制，有助于将成本控制措施落脚于医疗服务项目的具体层面，从根本上帮助医院改善成本控制的效果。另一方面，运用TDABC来完善医院内部产能管理，能有效提升医疗资源配置效率。通过对各项目产能利用率的分析，能清楚判定产能利用较低的项目，并通过作业路径进一步追溯至该项目的具体实施步骤，为业务流程及资源配置的进一步优化提供了充分的依据，同时也为医院内部绩效考核、预算管理及医疗质量管理提供了合理支巍

最后，TDABC的有序推进，离不开医院信息化平台的建设。首先，应构建完善医院HRP综合运营管理系统，保证各类数据的互联共享、业财数据的畅通融合；在此基础上，尝试将TDABC融入医院HRP之中，优化内部成本管理模块，通过HRP平台高效运用TDABC，大力提升项目成本管理效率，以起到事半功倍的效果。

参考文献：

[1]江其玟等.时间驱动作业成本法及其在公立医院的应用[J].财会月刊，2016，（2）.

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［关键词］服务行业侵权责任；归责原则；过错责任原则

［中图分类号］D90［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2007）12－0034－02

2006年9月20日由最高人民检察院提起的首起医疗纠纷抗诉案在安徽省高级人民法院第一法庭开庭，原告是一名脑瘫儿，被告是安徽省立医院。一起普通的医疗纠纷案件，竟然惊动了最高人民检察院，影响可想而知：医患关系、医疗服务纠纷再次成为舆论关注的焦点。其实，只要稍微回顾一下，我们就会发现不仅医疗服务，中国的整个服务行业侵权问题十分严重，旅游、物业、餐饮、美容美发等，几乎都存在不同程度的侵害消费者合法权益的现象。归责原则是确定行为人侵权民事责任的根据和标准，在侵权行为法中占有极其重要的地位。然而，理论界对服务行业侵权责任，尤其是其归责原则的复杂性缺乏较为深入的理论分析。笔者认为，只有立足本国实际，比较各国立法现状，才能保证制度架构的合理性。因此，笔者拟就我国服务行业侵权责任归责原则作一简要分析，以期抛砖引玉。

一、归责原则之体系

关于我国侵权行为法的独立成编，法学界已有较为统一的意见，但是关于侵权行为法归责原则的体系仍然存在较大争议。一种观点主张过错责任原则应该是唯一的归责原则，但是由于此种观点已严重滞后于现实生活，并且无法自圆其说，其影响日渐式微。另一种观点主张多元归责原则，其中又有分歧：有的学者主张过错责任原则和无过错责任原则，以米健先生为代表；有的学者主张过错责任原则、过错推定责任原则和公平责任原则，以王利明先生为代表；还有的学者主张过错责任原则、无过错责任原则和公平责任原则，以杨立新先生为代表。

笔者认为我国侵权行为法的归责原则应为过错责任原则和无过错责任原则。众所周知，作为近代民法三大原则之一的过错责任原则至今仍为各国所遵从，构成各国法制之基础。关于无过错责任原则的兴起，则是由于近代工业革命以来，机器大生产的蓬勃发展，导致大量交通事故、工伤事故、缺陷产品致害事故的发生，而受害者由于自身地位、知识等的劣势，证明加害方的过错异常困难，因此，为弥补过错责任对受害者保护的不足确立了无过错责任原则。在现代社会，它已逐渐成为不可预料不可避免危险作业侵权责任的专有原则。至于有些学者主张的所谓过错推定责任原则和公平责任原则，笔者认为，过错推定乃是过错责任原则的一个特殊规则，应主要适用于特殊侵权行为，其特殊性在于推定加害人有过错，只有加害人能举证证明自己没有过错才能免予承担责任，本质上它并没有脱离过错责任原则，因此并无独立存在的必要。而公平责任原则的适用范围更小，只在于当事人对损害发生都没有过错，而根据实际，基于公平原则，由当事人分担民事责任的情况。

此外，关于严格责任和无过错责任的关系，有学者主张二者毫无可比性，没有任何关系。而在英国，无论是理论界还是实务界都对具有普遍适用效力的归责原则极为反感。其中，作为英美法系国家普遍使用的概念，严格责任只不过是个模糊的用语，其具体规则随侵权行为的不同而不同。但是笔者认为，无过错责任原则的主要特征是不以过错为构成要件，受害者不需要证明加害者的过错，加害者也不能以无过错作为抗辩理由，其适用范围仅限于法律的明确规定。这和严格责任十分相似，虽然严格责任属于英美法系的概念，而我国使用的是无过错责任，但是这只是两国法律术语的不同，严格责任在英美侵权法上的适用范围是值得我国借鉴的。

二、我国现行法关于服务行业侵权责任归责原则规定之不足

我国的《消费者权益保护法》是保护消费者合法权益，规范经营者经营行为的基本法律规范，对产品侵权责任和服务行业侵权责任作了一般规定。其中，产品侵权责任是指有缺陷的产品造成他人人身伤害或财产损害，该产品的制造者、销售者等所应承担的特殊侵权责任。根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》的规定，我国产品侵权责任的归责原则是无过错责任原则，在这一点上法学界已无太大分歧。

关于服务行业侵权责任我国目前尚无专门立法，学者对其归责原则的探讨也相当缺乏。何谓服务行业侵权责任呢？笔者认为，服务行业侵权责任简称服务侵权责任，是指服务的提供者提供的服务存在缺陷，造成他人人身伤害或财产损害而应承担的特殊侵权责任。我国的《消费者权益保护法》对于服务侵权责任的归责原则没有作出明确的一般的规定，《消费者权益保护法释义》认为：“消费者只要购买、使用商品或接受服务而受到了人身财产的损害，就可以依法获得赔偿。这里并不需要生产者、销售者或服务提供者具有过错。”毫无疑问，这里主张的是不论产品侵权责任还是服务侵权责任，都一律适用无过错责任原则，但是《消费者权益保护法释义》只可以作为一种学理分析，并不具有法定解释的效力。然而，对于医疗服务侵权责任，我国的相关行政法规却明确规定了过错责任原则：2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。

作为基本法律规范的《消费者权益保护法》对服务侵权责任的归责原则缺乏明确规定，而处于下一位阶的行政法规却对具体的医疗服务侵权责任明确规定了过错责任原则，这无疑为法律的正确适用造成了混乱，带来了困难。仅仅因为一个行政法规对医疗服务侵权责任规定了过错责任原则，而推而广之，对所有的服务侵权责任亦采用过错责任原则，在当今中国的司法系统中，这种情况不是不可能发生的。但是，众所周知，服务业的范围是极其广泛的，包括旅游、餐饮、物业、通信、美容美发等等，如果无视它们的差异，通通采用过错责任原则，势必将使处于弱势地位的消费者的合法权益无从保护。而且，从比较法的角度来看，许多国家对于服务行业侵权责任都没有采纳单一的归责原则，尤其是在经济发达的英美等国。这也正是笔者在下文将要详细阐述的内容。

三、我国现行法之改进建议

法律是规范社会生活的，而现实的社会生活是法律的存在基础。关于我国的服务行业侵权责任归责原则的探讨，当然要立足于我国的经济生活实际，取他人之长，补自家之短。

首先，众所周知，消费者是分散的个体，在经济上处于弱势地位，根本无法与作为强者的服务提供者抗衡，因此，作为基本法律规范的《消费者权益保护法》应该强化对消费者的保护，明确规定服务行业侵权责任的归责原则，以实现消费者和服务提供商之间的平等。具体而言，应该借鉴美国法的规则，根据服务的性质将其区分为商业易服务和专业职业服务。对于商业易服务，若是纯粹的服务，应该采用传统的过错责任原则，坚持谁主张谁举证的规则；若是产品销售和服务提供的混合行为，应该采用无过错责任原则；对于专业职业服务，应该采用过错责任原则，坚持举证责任倒置的规则。

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关键词：医疗服务 互联网时代 问题 策略

中图分类号：C916 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2017）02（c）-0132-02

在我国医疗系统中，社会保障问题依赖于医疗服务工作的开展，在建立城乡医疗服务体系的同时，应提高医疗服务水平，为全民提供较好的保健服务。互联网时代的社会生活面貌与传统的生活方式大有不同，日新月异的城乡发展带来的不仅是经济生活的迅猛发展，在居民医疗服务上也有了很大的改变。在新时代下，我国的医疗服务工作虽然有了发展，但在工作中还会有问题存在，@些问题在不同的社会形势下带来的挑战仍需要很长的时间来解决。

1 我国医疗服务工作中的问题

1.1 资源配置不均

在医疗资源配置不均的问题上，资源的有限性和人类需求的无限性是两个矛盾的因素，因此在现阶段的医疗服务工作中，城乡发展的不平衡，集中在大城市的医疗卫生资源又有优差之分，在一线城市的国有医院的资源更胜于其他城市的分配。在农村基层医疗服务工作中，资源极度匮乏的问题还存在于广大基层医疗建设中。这种不合理的资源配置带来的是一系列的后续问题，在地区分配严重不均的情况下，整个医疗体系的建设和发展会受到影响，在缺乏医疗服务的地区会存在看病难的问题，同时会有更多涌向城市资源丰富地区的现象，这一过程中的损耗不仅是医疗上的浪费，同时也有对百姓身体健康的威胁。除此之外，在基层医疗体系中的小医疗机构和大医院的反差对比，是对基层医疗服务资源知识的误区，在大城市资源紧张的同时小医疗机构廖无人烟的情况在很多的地区都有存在。这种反差对待在人们的认识中和社会的认可上有一定的误区。

1.2 医疗服务体系更新滞后

在网络普及的社会生活状态下，每分钟的信息更新都会成为历史记录，在医疗服务机构同样是这样，及时有效的信息公开系统对提高工作效率是大有益处的。网络的普及，不仅是技术上的支持给医疗服务工作提供了便捷，同时在医疗信息交流上提供了更广阔的平台。但从目前的综合调查情况来看，医疗服务的信息滞后现象严重，在体系建设上没有规范和统一的标准是导致信息滞后的重要原因。

1.3 医疗网络体系与实际医疗服务存在差距

医疗服务在进入网络信息管理后，对病患的医疗服务情况进行详细的建档录入，这是在互联网时代普及的形式。在实际的医疗服务过程中，要建立及时有效的网络跟踪治疗，需要在医患病例档案信息中进行与实际相吻合的信息更新。在医疗建设落后地区，缺乏完善的病患档案网络信息录入，传统的医疗服务中存在的病例建档失误问题一直是医疗建设中的重点解决内容。建立网络医疗服务体系是对病患信息进行有效管理的途径，在互联网普及的社会条件下，这一技术在医疗服务的实际操作中应该是同步的，但从基层的医疗服务建设情况来看，实现网络医疗体系的全覆盖还有很多的问题要解决，现阶段的经济发展水平和社会发展情况与理想的网络医疗服务体系建设存在的差距还很大。

1.4 医疗服务内部矛盾关系复杂

在医疗服务中，医和药的关系、挂号费和医疗服务质量的关系、医患纠纷等都是社会不断发展中出现的问题，利益关系的膨胀会影响医疗服务水平，同时和医疗服务水平不同步的是挂号费的不断上涨，在医院的服务水平和医疗建设发展的同时，“看病难、看病贵”的问题得不到有效的解决，这是在社会基础医疗服务中一直存在的问题。医疗服务的整体和谐关系到人民生命健康的保证，处理好内部矛盾需要有科学合理的管理制度，建立健全医疗服务的内部建设与社会和谐发展相协调。

2 完善医疗服务工作问题的对策

2.1 构建多元化的医疗服务体系

多元化的医疗服务体系是医疗改革的重要内容，在对医疗服务进行整体的建设上，立足长远的体系建设有利于医疗服务工作水平的提升。在多元化的医疗服务体系下，医疗服务不仅有医患关系的互动，同时在医疗服务的层次上也会有所调整。基础医疗队伍建设是提升医疗服务水平的整体性举措，在团队建设中突出的是医疗水平的精神面貌，同时也是多样化和统一性的结合。在建立多元化的医疗服务体系上，对医疗资源和医疗队伍、医疗设备的不断升级是丰富医疗服务工作的重要任务。多元化与精简医疗流程并不矛盾，在多元化的医疗体系中，更多的资源可以进行医疗救治，这是在时代条件下实现的质的改变。

2.2 建立开放性的医疗服务体系

我国现阶段的医疗体系开放性尚未完全实现，在增强国内医疗卫生服务行业的竞争力上多做努力，是实现开放性的关键。长期以来的服务贸易远远落后于货物贸易，医疗服务领域的开放性落后于改革开放后的其他领域。不断提升国内的医疗服务水平，增强医疗服务行业在国际上的竞争力，在吸引外来资源的同时，将自身优势推广到国际舞台上，这是在服务型行业中的竞争趋势。重视高端医疗服务工作的发展，在提升服务质量和层次上下功夫，对自身医疗服务的建设应该坚持专业的态度。在专业的高度和深度上体现高端医疗服务的特点和独特性。营造医疗服务的对外开放的新环境需要制定和完善各项扶持政策，政府和社会各方力量都需要发挥作用，在加快医疗服务开放性步伐的同时规范医疗服务工作的建设标准。

2.3 实施动态性调整的区域医疗服务

政府在开放性的环境下实施动态的区域医疗服务工作，在各地的区域性规划中将医疗服务纳入整体规划之中，适当放权给地方民营医院，在发展空间上留出足够的余地，对地方性垄断服务市场进行政府调控，在政策上进行调节和规范。医疗服务工作和人民的生活息息相关，尽管在地区差异上存在畸形的发展，但在政策上要给予相应的支持，多元化的市场需要更多的动态调整，在活性的市场成分中对区域医疗的服务水平有很大影响。政府的宏观调控和微观调控能力对区域医疗服务的动态性调整具有强化作用，在公平有序的市场环境中，有利于医疗服务水平的不断提升。

2.4 加强对医疗服务工作的监督

医疗服务工作离不开监督，来自社会、政府和个人的监督是平衡医疗服务关系的重要因素，在强化监督力度上，政府可以通过政策调整来进行，社会的监督可以是网络力量，也可以是群体的意见反馈，这是在多途径的环境下可以选择的多元化。互联网时代的便捷渗入人类生活的每个角落，技术的不断进步推动的是医疗服务行业的不断改变。个人的监督同样可以通过网络的力量来完成，在社交平台和软件越来越人性化的今天，足不出户的实时互动在悄然改变着医疗服务的形式和类型。

3 结语

在互联网时代，越来越淡化模式的生活状态和节奏对医疗服务工作的挑战有不小的影响，在现阶段对我国医疗服务工作的研究中，问题和矛盾并存，这既是机遇，同时也是挑战。在不断完善医疗服务水平的过程中，将医疗服务的团队合作和素质培养放进医疗改革的内容中，对整体的医疗服务行业进行综合性的提升，解决问题的同时提出问题、发现问题，给医疗服务工作的发展提供更加广阔的空间。

参考文献

[1] 沈d.我国智慧医疗建设的现状及发展策略研究[J].上海医药，2016，37（15）：54-56.

[2] 于志奎，李芳颂，孙敬辉.基本医疗保险信息网络系统建立中存在的问题及对策[J].中国卫生经济，2001（5）：58.

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一、城镇职工基本医疗保险中的道德风险

我国的医疗服务行业是一种公共性的服务行业，而且具有一定的专业性，这种专业性就直接导致了医疗行业在提供服务的时候，它的价格很可能会跟实际的需求水平有所偏差，医疗的费用可能会过快的增长，一个人健康与否，并不是说他没有疾病或者不受到任何伤害，健康还表现在一个人心理、生理以及幸福感上，因为疾病的风险是不确定的，而且医疗服务事业有具有非常高的专业性，所以就直接就形成了消费者和医疗服务机构之间的信息不平衡，医疗服务机构内部缺少合理的成本约束和鼓励机制，而且医疗服务机构本身也可能会产生诱导性的需求，没有办法有效的控制医疗费用的上涨。

建立医疗保险，就是为了要分散疾病带来的风险，但是，实际上，城镇职工基本医疗保险实施的过程中，确实是提高了人们对于医疗服务的需求，增加了医疗卫生资源的消耗，但是同时也造成了消费者道德风险上的意识，让人们在医疗服务上过度的消费，直接导致了社会费用的开支严重不合理。

在基本医疗保险中不管是医生、患者还是医疗保险的结构都有自己所要保持和维护的利益，在这种利益的驱使下，这三者之间逐渐的形成了一种非常微妙的关系，所以，同时也产生了道德的风险，在医疗保险的过程中，不管是作为患者还是医疗机构本身，看病的时候都不用自己去掏钱，费用的支付都是由第三方来完成，这样大大增加了医疗保险的道德风险的发生。

二、城镇职工医疗保险道德风险防范的方法

（一）合理分担医疗费用

对于医疗中所产生的费用应该要合理的进行分担，有效的控制和防范被保险人的过度消费，可以增加医疗费用的自负比例，被保险人自负的比例增加，他们在就医的时候就会慎重考虑。费用分担的形式主要分为三种，第一，免赔额，它是指医疗保险机构支付某—个数额以上的费用，低于这个固定的数额，患者将要自己对费用负责；共保比例就是说医疗保险机构只是按照一定的比例来对医疗费用进行承担，比例之外的部分还是要让患者来自负的，保单限额是指医疗保险机构设置了一个固定的数额，对于在限额之内所产生的医疗费用进行全额报销，如果费用在限额之上，则所有的费用由患者来自负。这三种医疗费用的分担方式，都可以适当的提高患者医疗费用自负的比例，更好的控制医疗费用的过度增长。

（二）合理的扩大拒保的范围

对拒保的范围进行扩大，就是把一些容易发生道德风险的疾病排出在医疗保险的承保项目之外，这个主要分为两种，一种就是在不同的病种之间，将道德风险发生频率比较高的病种直接排出在承保范围以外，比如说交通肇事或者违法犯罪等造成的伤病，还有一种就是针对同一种病来说，将那些费用开支比较高的或者说是道德风险难以控制的病种按照一定的时期来进行限制，避免保险资金的黑洞。

（三）控制患者合理就医

在我国，医疗卫生的改革比较晚，社区卫生保健机构还不能很好的发挥他们对于疾病的预防和保健功能，很多的患者无论大病小病都会直接选择去比较大一些的专科医院就医，这样直接导致了医疗卫生资源的不合理配置，为了更好的对患者向大医院就诊进行控制，这样就对医疗卫生的资源进行了合理的配置，避免了浪费，合理发挥了社区医疗服务机构的价值，并且还可以大大的降低医疗所产生的费用。

（四）建立医疗服务的信息系统

医疗保险机构对于医疗费用的审核现在都是通过对各个项目独立的审核来分析是不是符合保险的要求和数额，并不是将所有的费用联系到一起，对整个病例治疗的过程来进行合理化和必要性的分析，保险机构应该要对每一个患者的病例进行整个过程的全面系统的了解，通过了解来提高费用控制的能力，所以，利用现代化的信息技术，建立医疗服务的信息系统是非常有必要的。

（五）将“医”和“药”分开管理

我国目前以药养医的体制，直接导致了医生收受回扣现象的产生，应该要将医疗和药品进行分开管理，医疗的药房应该要独立管理，对药品进行零售，对医疗机构的药品可以进行统一的招标，然后进行采购，通过这样的分开管理，就可以大大的降低药品的价格，控制私下交易和回扣的产生。

三、结语

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关键词：医疗服务；成本测算；成本控制

在当前医疗体制不断改革的情况下，医院发展正面临着严峻而又复杂的形式，开展医疗服务项目成本测算是未来发展的客观要求。加强医疗服务管理，合理地进行各种收费价格的申报，系统科学的安排预算、增加成本的治理机制减少医疗消耗是目前行业内大多医疗从业者得到应有补偿的基本要求。

一、项目研究背景

在市场经济体制下，我国医疗服务业既是公益利产业，同时又是生产经营性产业，医疗服务投入的是医疗服务过程中本身的劳动力以及由劳动力转化的物化劳动，而在医疗服务过程中产出的则是为社会提供的有效的医疗服务。医疗服务的成本则是在医疗服务过程中由脑动力以及物化脑动力消耗的货币表现。

二、医疗服务项目成本测算及成本控制的必要性

我国在2009年-2011年国家医疗体制改革的方案中，明确提出了要“降低医疗服务成本”，在这一形势下，进行医疗服务成本的测算与控制是控制成本和获得成本优势的前提条件和有效途径。通过对医疗服务成本进行核算和控制，可以很直观地发现在同等收费标准化的情况下，有哪些项目的成本存在消耗过高的情况，从而可以为医院优化成本支出结构提供理论支持。同时通过有效的提前进行测算是检验医院是否存在医疗服务资源浪费以及检验资源配置是否合理的有力依据。因此，探究医疗服务项目成本测算与控制，需要对成本控制这一部分进行科学而有效的控制，找到成本控制的有效战略，无论是对医院还是患者都具有很重大的意义[1]。

三、医疗服务项目成本测算及成本控制存在的问题

1.对医疗服务成本测算及成本控制缺乏认识

很多人认为医疗服务成本的控制与核算只是医院领导的事情，医院相关工作人员倘若能够有效地处理好医疗服务成本测算与控制的相关事宜，则根本不需要政府出台相关的法律政策，在人类发展的进程中，医疗服务是由社会来提供的，他是人类发展的一个必然趋势。医院需要结合各科室相关工作人员讨论方案做好绩效考核工作，绩效考核是医院发展取得基础数据最重要的来源。交市卫计委和市物价部门审批，批复后才能执行，对成本的测算和控制都有至关重要的作用。但是，在实际的医疗服务工作中，医疗服务人员缺乏对成本测算以及控制的相关认知，相关工作人员在事前对相关医疗服务的成数据没有进行收集与总结，成本核算缺乏相关数据，事后的测算以及控制转变为多层次的事后控制，对成本的控制根本毫无作用[2]。

2.成本测算及控制手段的落后

目前，医疗服务行业在成本测算和控制这一块儿主要依靠预算和决算的管理方式，在实际管理过程中，医院并医院在提高运行效率方面需要提高对动态数据的管理与控制，但是子啊显示的管理中医院在对动态数据的管理与控制方面尤其缓慢。无法适应市场竞争的需要，医院在实际管理中需要将预算编制方案与实际政策执行之间相结合，同时，在管理过程中预算管理与责任会计核算管理体系之间也应该保持一致。然而在实际的管理中预算编制既没有实际执行同时也没有与会计责任制之间保持一致，三者之间没有达到有机结合。这样，得到的预算成本信息并不全面，并且缺乏可信度和精确度[3]。

3.成本测算与控制留于形式，控制体制不够完善

医院在成本测算与控制这一块儿流于形式，在医疗服务成本控制方法具体实施时并没有对成本进行事前、事中以及事后的连续跟踪全过程进行控制。目前，我国在对医疗成本的核算方面并没有具有权威性和规范化的成本核算机制和软件。机制和信息软件的缺失导致成本核算前期无法制定标准一致的控制方法，中期无法揭示成本控制之间的差异，后期的成本控制以及服务成本的管理基本难以实现[4]。

4.当前医疗价格调整的对成本控制造成的局限性

当前进行医疗价格的调整需要在实现医药分开、药品和耗材零差的情况下进行服务价格测算，在对服务价格的测算调整中需要把握“总量控制、结构调整”的原则下进行医疗服务价格的调整与管理。必须将总体控制在一个有升有降的环节，这样才可以基本维持总体价格水平不变，具有一定不可变动性与局限性[5]。

四、实施成本测算及控制的具体措施

医疗服务价格测算有多重方面的作用：一方面是为了规范医务人员的医疗服务行为；另一方面可以则是为了激励医务人员，充分调动医务人员的工作积极性；最后则是为了从根本上解决“以药养医”“看病贵、看病贵”等问题。构建一个合理、高效的医疗服务环境需要从根本上对医疗服务环境、卫生资源环境、就以格局、医院运转、薪资待遇、患者对医疗服务项目反馈等多方面采用规范化运营以及合理化操作的制度。目前我国医疗服务价格的评定与制定，首先需要由国家价格部门以及卫生等主管部门制定医疗服务价格项目和定价，再由地方省级价格定价部以及卫生部门确定其辖区内医疗卫生项目基准价格及同谋，“成本分摊，按项目收费”是我国在对医疗服务价格制定方法这一块儿主要采用的方法。医疗服务成本测算是医疗价格形成的最基本的原则，需要通过成本补偿以及利益补偿等一系列的调整才能够正常运行。

1.规范医疗人员医疗服务行为

近几年，随着医疗体制的不断改革，医院之间相互竞争越来越激烈，降低服务成本，提高服务质量是医院在面临行业竞争日益激烈化下最好的策略。就要依靠现代化的管理体制在市场中持续屹立下去。医疗服务人员需要意识到成本核算和管理的重要性，转变观念，意识到成本核算与控制不仅是医院管理部门的工作，同时也是与自身利益息息相关的事情，从自身做起，严格的控制医疗服务成本，与财会部门以及核算部门紧密合作，积极配合相关部门的工作[5]。规范自身医疗服务行为，控制好实际投入的人力转化为物化劳动之间两者之间的截点，做到成本投入与实际收益相平衡。

2.从根本上解决“以药养医”问题

由过去传统的药品的耗材收入转化为靠医疗技术以及医疗服务去展现医务人员劳动价值的项目收是目前伊利西服务结构得到优化与调整的主要形式之一，而医务人员灰色收入“阳光化”则是医疗服务结构得到调整与优化的重要表现，其次保持医疗价格总体水平稳定，对大部分患者短期内没有显著影响，没有因此增加负担是医疗服务得到优化与调整的重要内容，财政政策、医保政策及相应的服务政策有没有进行合理的配套与衔接是医疗服务结构得到优化与调整的关键保障[6]。

3.遵循医院价格测算的审批手续

医院成本核算是医院进行日常成本管理的重要工具以及关键手段，也是医院改革的关键环节。经过一系列的测算和报请医院领导后，上交市卫计委和市物价部门审批，如果测算很合理，那么就很顺利得到批复，如果医院的测算不合理，那么市卫计委和市物价部门就会将测算打回医院，重新修改后，再报批，直至得到市卫计委和市物价部门的批复后，医院才能按新的价格执行，总之，医疗服务成本的核算需要根据政策规定以及医院具体情况才能得以实行。医院的实际资源配置为根据，根据医院的财务指标、收费的具体标准等方面将控制指标分摊到各科室，医院的各科室对工作量预算再进行编制，将编制后的指标上报，经过数据汇总后，将这些数据提供给院领导，以便进行及时分析和处理，控制成本、收益管理、控制计划、自制管理，处理好成本管理、业务量控制、收益管理三者之间的关系。

五、结束语

综上所述，医疗服务项目成本的测算及控制是医院为实现医疗服务成本的最小化和医疗服务效益的最大化所作出的有力改革。医院是一个独立运营的经济实体，日常的各种运作与管理需要将人、财、物等各方面资源的有力组合，成本核算既是成本控制的首要任务同时也是成本控制的最终目标，提高医疗服务质量和经营水平，是医院经营管理的基本内容。笔者认为，要想在医疗服务竞争如此激烈的今天，在医疗服务行业占得一席之地，是每一个医疗服务从业者需要思考的问题。

参考文献：

[1]王燕.医疗服务病种成本测算方法的研究[D].山东大学，1997.

[2]陶红兵.基于单病种管理的医院住院病人费用控制的管理策略研究[D].华中科技大学，2008.

[3]井明霞，陈景春，马利等.新疆县及县以上非营利性医院医疗服务成本测算[J].石河子大学学报（自然科学版），2013，25（3）：64-66.

[4]黄云霞，杨练，李胜.四川省村卫生室基本医疗服务的成本测算研究[J].卫生经济研究，2012，22（11）：56-60.

[5]马晓静.生产理论在我国医院成本管理中的应用研究[D].山东大学，2007.

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【关键词】 医疗管理；医疗服务质量；对策

文章编号：1004-7484（2013）-10-6007-02

近些年来，随这市场经济的快速发展和医院改革的稳步推进，医院也正逐渐加入市场竞争中。作为一个特殊的服务行业，医疗服务在具有其他服务行业的共性的同时，也具有自己的特殊性[1]。作为医疗管理的核心，医疗服务质量正成为提高医院声誉，提高竞争力的重要途径。本文主要探讨了医疗服务质量中存在的问题，并提出了相关的应对措施。

1 医疗服务概述

所谓医疗服务，就是以医院为主体，基于医疗技术之上，以患者和一定社会人群为服务对象，为这些对象提供满足人们医疗保健需要的服务。一般来说，医疗服务主要包括医疗产出和非物质形态的服务。一般来说，影响顾客对医疗服务感受的主要是服务接触、服务证明、服务形象、服务价格等四个方面的因素。关于医疗服务质量的概念，目前学术界尚无统一的意见，一般认为主要是指患者健康需要与医疗服务使用价值之间的关系。换句话说，如果医疗服务可以有效地满足患者健康需要的话，那么其医疗服务的质量就越高。在医疗服务质量中，医疗技术是其核心，其也随着时代和社会的变化而逐步改变其内容。随着医院改革的稳步推进，医疗服务正成为医院竞争力反映的重要指标和吸引患者的重要因素。在医院的管理中，加强对医疗服务质量的研究和提升有利于提高医院的竞争力，进而使医院获得良好的社会效益和经济效益[2]。

2 医疗服务质量中存在的问题

2.1 缺乏科学的医疗服务质量评价标准 众所周知的是由医疗市场调查、医疗服务设计和提供医疗服务等三部分组成的医疗服务质量环在医院全过程服务中的重要作用。作为联系医疗服务质量环中各个部门的有机组成部分，医疗服务评价体系却未能很好地纳入医疗服务质量的管理中。医疗服务评价体系的重要作用在于其可以直观地反应出医院的服务水平和服务质量，从而可以发扬其长处，补足其短处。一些医院虽然有医疗服务评价标准，但却是非常的单一，如多数医院使用的是满意调查表，这远不足以来表达出患者所关心的范围。

2.2 缺乏组织结构的保障 由于医疗服务质量在医院管理中的重要作用，因此设立专门的组织管理机构就显得尤为重要。在目前，我国很多医院并没有能够快速适应市场化的环境，在医疗服务质量的管理过程中，没有健全的管理结构。医疗服务管理的职能被分解到至纪委、医务处、护理部、门诊部药学部、后勤等诸多的部门[3]。由此，这容易出现的情况是在出现问题的产生职责不清，相互踢皮球，部门之间的协调困难。

2.3 忽视医疗服务的公平和效率 基于帕累托最优的考虑，在医疗服务中正确处理公平与效率的原则是要在保证公平的前提下实现效率的最大化。首先，在医疗服务的公平上，现在很多医院并没有合理的处理好医疗资源配置的公平问题，从而导致患者在医疗服务价格、住院天数、服务提供等方面得不到合理的服务。一些医院单纯地追求经济利益而忽视和牺牲顾客的利益，从而导致医疗服务的不公平。其次在医疗服务的效率上，医疗服务的效率主要包括生产效率和配置效率。前者要求的是在医院现有的条件，生产出最多的符合顾客需求的医疗服务。后者则是指医疗服务的资源在不同的情况下，要求医院可以为消费者提供最大范围的服务需要。目前，一些医院在医疗管理中，忽视医疗服务的公平和效率，从而导致在医院中经常出现医院将患者分为“三六九等”的现象。换言之，医院并不是对所有的患者一样对待，而出现一些患者得不到及时的服务而导致医疗纠纷的增加[4]。

3 提高医疗服务质量的对策

3.1 树立消费者满意经营的理念 随着卫生系统改革的逐步深入，市场经济的基本规律也必然会逐步在医疗服务组织的日常经营中得到充分的体现。由此，树立市场经济中的消费者满意经营就显得尤为重要。首先，医疗服务组织要在了解市场需求的基础上，仔细分析本身所有具有的优势和缺陷，从而为向相关消费者提供更加优良的服务。其次是要整合医院内外部的资源。医疗服务中，要坚持以消费者为导向，确定内部人员和岗位的设置。加强与其它医疗服务组织的合作，优化配置医疗服务的社会资源而达到提高核心竞争力的目的。最后，要提供个性化的服务。随着社会的发生和人们思想观念的变化，随着人们物质生活水平的提高，人们对健康也越来越重视，对健康的认识和外延都产生了重要的改变。由此，针对特殊的顾客提供个性化的服务就显得非常重要。这不仅可以为医疗服务组织开拓市场，还可以提高自身的市场竞争力[5]。

3.2 建立医疗服务质量管理部门 由于医疗服务质量在医院管理中的重要作用，因此设立专门的组织管理机构来管理医疗服务就显得尤为重要。首先，可以设置质量管理委员会。质量管理委员会要设计医疗服务的各个方面，其必须对其日常工作进行总结之后，定期向管理机构和医务人员报告。其次，可以设计质量促进队伍。质量促进队伍具有选择评价医疗服务质量的功能。其职权范围主要是患者的权益、患者的评价、感染控制、不间断服务、患者医务人员教育、质量控制的领导、人力资源等。最后，质量管理控制者。该职位负责人全面负责医院的质量控制，支持和指导质量促进组织。

3.3 提升管理者的综合素质和管理水平 对于医院的医疗服务质量而言，管理者的素质和管理水平是非常重要的影响因素。目前，国内医院的管理者主要是由医生来担任，由于缺乏相应的管理知识和管理技能而导致在管理中容易出现诸多问题。由此，可以借鉴发达国家的医院管理经验，选择职业的管理人员，在上岗之后继续加强相关医学背景知识的教育，逐步提高管理者的素质和水平。近些年来，随着社会的发展和人们思想观念的转变，人们对医疗服务质量的要求和观念也在逐步改变。由此，这也对医院的管理者的能力和素质提出了挑战。由此，大力提高管理者的综合素质和管理水平就显得特别的重要。

4 结 语

提高医疗服务质量对提升医院声誉和提高竞争力有着重要的作用，其可以促使医院最终获得良好的社会效益和经济效益。

参考文献

[1] 朱少铭，王作军，金朝霞，等.医疗质量“缺陷”管理的探讨[J].中华医院管理杂志，2012，19（08）：483-484.

[2] 蒋卫，潘靖年，刘志刚.论医疗服务质量在医院管理中的作用[J].中年现代医院管理杂志，2010，3（07）：642-643.

[3] 庄一强，刘兵.医院管理趋势―医院企业化运营条件下的全面质最管理赞量化管理[J].中国医院管理，2011（06）：130-131.

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[关键词]服务营销公共卫生应用

服务营销的基本概念宾客需求之间的关系也并不是一成不变的．另外．服务人员也会在服务营销文献的研究中，F ik等( 93)92年以前的服s19对1 9由于个人的情绪、意外情况、即时需求等不能提供同一标准的规务营销文献进行了回顾，发现1 986年以来，服务营销的实证和范化服务。 外开放及医疗机构产权结构的深刻变革．新一轮的医疗行业竞争(2)树立内部营销服务的观念。单位内部人员都必须把自己视将愈演愈烈。今天．人民群众对健康和医疗的需求无论从观念为其他同事的顾客 {例如海尔下道工序是上道工序的客户一样)。

物质和精神层面上都有了新的内涵。如果员工没有把彼此当成顾客．并且没有像团队一样有效率地合1医疗服务的主要特征 作来协助满足彼此的需要内部品质和服务都会受伤害，而外部(1)医疗服务的无形性。无形性即病人在购买治疗服务之顾客最后也将蒙受其害。因此内部顾客观念常常被用来对企业前，无法肯定他们能得到什么样的服务。这一特点决定其一，员工推销服务理念与正确的价值观。一流的企业往往借助内部顾无法在客人消费之前直观地展示服务产品，以及使用价值，这就客观念使 顾客至上深入员工心里，理所当然地视之为自己的加大了商家与其潜在顾客进行有效沟通的难度：其二，顾客在购职责。

买产品之前既无法看到也不能试用，无法预期其消费效果，不(3)提供知识化的服务。医院应该是知识技术密集型的服务行能预计其成本与效益．从而加大了顾客的购买风险。 业。医院在对患者医疗服务过程中．如何营造知识服务环境是现(2)医疗服务的直接性。医疗服务的直接性即服务的生产与消代医院面临的一个课题。首先知识服务是社会和广大患者的需费是同步进行的．医务人员提供服务的时候也是顾客在消费服务求：此外知识服务也是医院参与医疗市场竞争．完善服务功能所的时刻。因此．医疗服务活动、医务人员、患者三者的协调配合必备的条件．同时知识服务还是现代医院社会公益价值的体现。

提高医疗产品质量的重要条件。而医务人员与患者的即时产生所以有远见的医院管理者应将医院内的知识服务融于医疗服务的和即时消费受客观条件、医务人员和患者的生理．以及心理等方内涵之中，并贯穿整个医疗服务的始终．以知识服务为载体：彰面的影响．因此．即时生产和即时消费的产品质量具有不稳定性，显医院人文和科学知识的风采。患者在患病期间渴望获得防病治从而加大了患者的消费风险。服务人员应树立服务营销观念在病知识．通过人性化、个性化健康知识传播实现医方与患方的服务过程中尽量降低患者的消费风险，提高医疗单位的声誉。 深刻沟通和互动，达到患者与医务人员在诊疗过程中的默契合(3)医疗服务的差异性。把服务当作产品是建立在顾客观念的作。有利于患者身心的康复并建立真诚的友谊和信任．也为医院基础上的．但由于在同一时间、地点．不同的客人有不同的需求，赢得了永久的忠诚客户。

而在不同时间、地点。同一客人的需求侧重点不同．服务产品与(4)注重服务的有形展示。医院应该注重医疗服务的有形宣传，给患者一个更加放心的有形环境．促进医患交流。例如可以通过发放健康教育知识手册建立门诊及病区信息宣传栏、创办医院特色报纸宣传医院政策和提供疾病预防知识、应用闭路电视播放疾病防治专题讲座及医学科普宣传专题片、根据不同地区的疾病谱分类及慢性病流行特点定期进行面对患者及家属的疾病专题及健康教育讲座等方式给患者一个更加立体、形象的医院。中国其他服务行业也推行有形展示．如海尔空调安装人员自带鞋套、无尘安装、安装完毕 10分钟内必定有电话回访等等这些服务的有形展示都给顾客留下了深刻的印象。

三、挑战与措施加快医疗服务业发展，提高医疗服务业在国民经济中的地位，是中国政府近年来十分专注的国计民生问题。但此间国内专家研究却表明，10多年来我国医疗服务业的增长却不符合上述导向和预期．明显低于同等发展水平的国家．更低于美国等西方高度发达国家6O％～75％的一般标准。

中国加入WTO后，境外医疗服务大鳄也纷纷涉足大陆市场抢占先机。并且．我国将在加入wTO后．会逐步放开一些医疗服务市场。同时，对外商设立合营、合资医院的数量地域．股权等限制也将有所宽松，这无疑将会对我国医疗服务业产生巨大的挑战。其主要体现在以下几个方面：

(1)服务营销理念的挑战。

(2)服务营销规模的挑战。

(3)服务营销创新方面的挑战。

2措施虽然外资企业在中国开展医疗服务营销具有相当大的优势．但他们的营销理念、营销方式及模式等的本土化，则还需一段时日，这为我国医疗服务业迎头赶上提供了机会。我国各级医院要迎接挑战．化挑战为机遇．可以采取下列对策(1)树立顾客满意和关系营销观念。

(2)加强服务产品创新。①创造服务新需求。②开发服务新产品。

(3)实施差异化策略。差异化策略的实质是创造出一种能被感觉到的独特服务实现差异化有许多形式．主要包括医院品牌形象、顾客服务服务产品等。

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【摘要】中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要中，提出了新形势下的医疗卫生改革的新方案，以公立医院作为改革试点，让公立医院回归公益本质，而DRGs作为一种新型的医疗保险付费方式，也被引进我国，用以促进有限医疗资源的利用，提升国民的健康水平。

【关键词】DRGs 付费方式 改革

自1965年起，美国联邦政府在总统肯尼迪的倡议下，开始向部分公民提供健康保健补贴，此次补贴涵盖具体涵盖两大方面：1，Medicare―老年医疗保险基金；2，Medicaid―面向穷人的医疗救助基金。

1983 年以前， 在美国的老年医疗保险组织 的监管下，都是采取实报实销的制度控管， 给医院的付费原则―――老年医疗保险机构不论医院服务的合理性均向其进行收费。现在，医疗费用随着医疗体系的不合理性加深而急剧增加，美国GDP 的增长速度早已望尘莫及。医院不合理收费如若再得不到合理控制， 据估计，至1998 年，老年医疗保险基金将面临枯竭。在这样的大背景之下，耶鲁大学卫生研究中心Mill等人历时近10年，历经六代更新，开发出了新型的医疗保险付费制度，既按临床相关诊断分组-DRGs。DRGs，中文翻译为诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

美国联邦政府在应用DRGs后， Medicare 的住院总费用的增长速度，已经由原有的18.5%（1983年统计）下降到57%（1990年统计）；而相关的手术费用的增长率也由14.5%（1984年统计）下降到6.6%（1992年统计）；试点医院的平均住院天数由1980年的104天，缩减到1990年的87天，总计缩减了17天[1]。

以上种种数据表明drgs的实施，能够使医疗保险费用的管理更加明确化，在平衡医疗保险费用的收支上有显著的成效。将近十年关于医疗保险费用改革的探索中，我们渐渐发现了，drgs是一种能有效控制医保费用，并且可以较好的保证参保人员权益的支付方式。它的有效实施对于基本医疗保险的普及面少，商业医疗保险不成熟的国家和地区，更是具有举足轻重的作用。它的作用主要表现在这样几个方面：1.它能够大大减少医疗费用的不正常增长，保障使用医疗保险病人的经济利益；2.它能够激发医疗卫生服务行业的工作热情，提高其工作效率，缩短病人的住院时间；3.它能够促使医院加强对成本核算体系的建立，主动的降低其经营成本，提高了医院的服务效益；4.它促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化，有助于医学技术的进步；5.它能够提高病案的管理质量，促进信息系统的建设。

由于当前我国面临医疗保险事业的起步阶段，所以我们社会医疗保险的实施，必须确定保险费用的使用比例，保险金额的基数。要求相应的医疗卫生管理机构必须制约医疗卫生服务行业过度的收费，全面的掌握医疗卫生服务结构的医疗服务信息。

我国目前施用最为广泛的医疗保险付费制度―按单病种付费。这种付费方式主要是对疾病医疗费用实行按照疾病的种类支付相应的费用。在一定程度上，可以降低了医疗费用，减少了不必要医疗服务的使用，提高了医院的诊疗效果等。但是由于此种付费方式主要是从患者所患疾病本身出发，并未考虑病人的身体状况，年龄，是否有并发症等因素，所以仅仅从单病种去制定付费制度涵盖面过于狭隘。目前国际上使用的DRGs在很大程度上避免的了单病种的弊端，能够很好的在制定付费分组的时候，结合其他影响费用的因素，使疾病分组更为合理化。

Drgs在我国的实施，结合当代国情，有着良好的发展前景，具体表现在以下几个方面：1.它可以为我国医疗保险的改革提供重要的数据信息，对全面完整的掌握医院收费提供了可实用的措施；2.由于我国存在医疗服务过度的情况，Drgs能够为此项研究提供基础；3. Drgs能够促进医院的发展，因为以此作为价格标准，可以为保险机构向医院预付费用提供依据，使得医院在提供相应的医疗服务之前就了解资源的耗费情况，由此医院便可以将自己的耗费总值控制在相应的水平以内，不至于存在医院亏损；4.由于医院以Drgs的价格标准作为了医疗服务的盈亏点，这样就使得，医院的积极性可以得到大幅度的提升，提高了诊断准确率，缩短了病人的住院天数；5，患者用来选择医院的标准，是以在获得医疗服务之后自己的付费的多少，这样就让医院不得不进入竞争机制中，必须提高自己的医疗卫生服务水平来提升自己的竞争力。所以D R Gs在我国医疗保险改革的进程中，可以起到一个对医院管制和约束的作用，从而达到了有效遏制医疗费用过快过大增长。

D R G s 最大的益处是可以激励供方加强预防保健作用，减少疾病的发生；同时医疗机构可以灵活的利用医院卫生资源，选择治疗的方案。减少社会医疗成本，控制社会的卫生费用。在国际上的这个发展趋势与我国现在的医保改革所进行的病种预支付差不多。就我国目前的经济水平，即将推行的医疗保险制度并不包括预防保健康复这些“健康保险” 的内容， 但我国今后的发展目标也是健康保健。所以笔者认为：在基本医疗保险中采用D R G s 方式， 是实行“健康保险”的基本保证。

DR G s 的应用前景是非常可观的，它的推广可以带来极大的经济效益和社会效益。首先， D R G s 的应用迎合了医保机构的需求。D R G s 的实行将为医疗保险基金的科学管理提供思路和客观的标准，有助于基金管理， 提高基金利用效率。其次，行政部门的推动是D R G s应用的动力。面对我国居民对于医疗服务需求的不断提升和大幅增长的医疗服务费用，相关卫生行政部门必须积极的投身到付费制度的改革中。此外， DRGs还可以拉开不同级别医院之间的支付差距，指引病人合理分流， 减轻化“ 就医难”的问题。最后，DRGs的应用对缓解医患矛盾有帮助，由此而得到医院的配合。

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【关键词】 新国十条 保险行业 监管

一、“新国十条”概述

2006年国务院颁布了《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的8年之后，2014年又颁布了《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，从政策的变化中可以看出我国保险业的发展变化。在“新国十条”中，国务院对于我国保险行业的发展做出了清晰的评价以及对未来保险行业的发展提出了新的思路，指出了我国保险行业的总体发展目标。到2020年，我国的保险行业要基本建成能够覆盖全民的保险体系，保险产品能够做到对居民的保障基本全面，保险发挥的功能基本完善，同时保险企业自身要做到安全稳健、诚信规范经营。在保险服务行业，能够具备较强的服务能力、创新能力，同时还要具有国际视野，注重国际发展，努力建成与我国经济社会发展相适应的保险行业、保险机构。并且保险还应成为我国无论是居民、企业还是政府进行风险规避、财富管理的重要工具和基本手段，成为政府进行社会管理、居民福利分配的另一重要手段和有效工具。同时“保险深度（保费收入/国内生产总值）要达到5%，保险密度（保费收入/总人口）达到3500元/人。保险的社会“稳定器”和经济“助推器”作用得到有效发挥。”

二、“新国十条”给保险行业带来的重大发展契机

1、保险行业的行业地位与形象通过“新国十条”得到提高与改善

随着“新国十条”的出台，保险行业的健康发展以及未来的发展方向、发展规划已经不再仅仅是行业中某一个保险公司或者保险行业的事情，而是上升到了国家战略的层面，上升为了国家的“意志”，保险行业在“新国十条”中被明确提出要“把发展现代保险服务业放在经济社会工作整体布局中统筹考虑”。这样一个对保险行业评价如此之高的“新国十条”的出台，必然能够改变民众对于以往“保险骗子”的印象，一定程度上消除民众心中“一人干保险，全家不要脸”的看法，可以极大程度的提高保险行业的地位。同时，“新国十条”的出台给保险行业带来了极好的外部宏观环境，使得保险行业有更大的发展空间存在。作为身处保险行业中的保险公司应该抓住这一契机，大力发展保险业务，并且要适当的拓宽业务范围。

2、拓宽了保险行业的业务领域

在“新国十条”中，明确的提出要建成民生保障网、发挥保险的风险管理功能、完善社会治理结构、经济补偿制度等方面的内容。具体来看，首先，支持商业保险机构参与到健康服务业务的产业链整合当中，“鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险。提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。”由于我国以前的医疗服务行业是属于国营性质，很多医院都是属于公立医院，我国在对公立医院进行不断的改革尤其是多元化改革，所以鼓励保险行业企业进入到医疗健康服务行业中，一方面是由于未来的发展大趋势必然是民众的医疗服务需求大大增加，另一方面则是未来保险与医疗服务、健康行业的有机结合。然后，建立财政支持之下的巨灾保险制度，通过财政向保险公司支付服务费来为民众提供巨灾保险的方式。

还有就是在国家现在大力关注的“三农”方面，农业是我国多年以来的发展的弱项，由于改革开放时的优先发展工业、先富带动后富政策，农业为我国经济的发展付出了许多。但是，随着我国的改革开放逐步深入，农业的发展相对于工业落后较多，农民的收入也较低，并由此带来了较高的贫富差距。所以，我国要引导保险业向“三农”方向发展，让农民在未来不再只是“靠天吃饭”，在天气不好的年份也会由于保险的存在不致于饿肚子。扩宽保险业的业务领域，也就是一方面国家鼓励了保险行业的创新，不仅仅是已有领域的产品创新，更重要的是向以前未曾接触过的领域发展，向以前不敢进入的领域发展。未来的保险必将是个性化的，是“私人订制”的，每一份保险只为每一位特殊的对象而设计。

所以，在“新国十条”对保险拓宽业务领域方面，保险公司应该抓住机会，积极走进一些以前因为政策或者是利润而不敢涉足的领域，积极发挥自身的创新能力，并在发展业务的过程中建立起行业信誉，培养客户忠诚度。在发展的同时也要注意自身对风险的控制。

3、深化了保险行业的改革开放程度

在“新国十条”中，反复提到创新以及国际化的问题。我国政府鼓励保险行业的创新，既要创新性的运用保险经济制度也要创新性的开发其未来的产品，创造出适合时展需要的产品。要深化保险行业的改革开放程度：首先是从创新方面进行改革，不仅仅是产品方面，还有健全保险公司的治理以及发挥保险公司的作用在风险事前防范方面，等等。然后是对制度方面的改革。以前我国的金融行业由于具有政府机构的属性，所附加的社会化职能过多，所以经营等各个方面都是完全受到国家政策规定的。在我国加入WTO后，我国的保险行业才逐渐向着市场化方向发展。深化保险行业的改革开放，一方面我国的保险行业自身要深化改革开放在国内市场积极与国外保险机构进行竞争;另一方面，我国的保险业也要积极的走出国门，积极的在国外市场上拓展业务，与国外保险机构进行竞争，并且在积极的竞争中不断学习，提高自身的治理、风控等各方面水平。

深化改革开放，在“新国十条”，政府鼓励保险行业走出去。一方面是地理上的走出去――国际化的走出去，走出国门，向着世界发展。另一方面就是行业上的走出去，保险公司可以同过股权投资或者战略投资的方式进入健康行业或者是养老服务行业等等。

三、保险公司如何抓住机会进行发展

1、创新是关键

创新不仅仅是技术或者是管理方面的创新，而且是各个方面都需要创新。一方面可通过对保险机制的创新性运用来提供一些新型的公共产品提供方式，比如可以通过政府向保险机构支付费用购买保险公司服务然后再在公共服务的领域对社会公民进行投放，还可以通过鼓励保险机构通过引进股权投资者或者是战略投资者的方式或者作为股权投资者、战略投资者等方式参与到未来的安保业务中去。另一方面，创新性地运用责任保险机制。要通过发挥责任保险机制的作用来化解矛盾纠纷。市场为主的运作，政府为辅的引导，还有通过立法来进行的责任保险的发展模式，可以以此为基础把一些引起社会广泛关注但又容易存在责任纠纷的事情纳入责任保险制度中，通过充分发挥责任保险的功能，充分发挥责任保险的事前发现功能、事中风险控制以及事后的责任处理等功能。

2、完善商业保险，贴近大众保险需求

在“新国十条”中，有重要的一点是“构筑保险民生保障网，完善多层次社会保障体系”。就是说在未来国家对保险的发展目标是要建成以商业保险为支柱，创新性的养老保险为辅结合多样化发展的医疗保险。商业保险必然是保险市场的主力军，要在发展中逐渐成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者，要充分发挥商业保险对国家养老保险以及医疗保险的辅助作用，完善我国的保险体系。所以对于商业保险公司而言，完善公司德尔商业保险，并且不断的完善保险公司的商业保险种类，使商业保险可以不断的完善、更加的贴近大众日常生活的需要。

3、加强保险公司的治理，强化风险意识

在“新国十条”中还提到保险应“发挥风险管理功能，完善社会治理体系”：一方面是 “完善保险经济补偿机制，提高灾害救助困难度”，首先是提升居民的保险意识的问题，要提高居民利用保险进行风险规避的作用;要通过积极发展企业财产保险、工程保险、车辆保险等等措施来降低整个社会的风险;对保险公司的规范，公司要通过发挥保险费率杠杆性的机制，强化事前的风险防范措施，减少事故的发生。在现当下，市场环境越来越复杂，变化越来越快，保险公司要在未来发展良好，就必须完善自身的内在治理机制，加强保险公司的治理。同时，未来的金融市场，谁能够对风险控制的好，谁就是王者。所以，“新国十条”也十分提倡强化保险公司内部治理，强化事前风险防范的情况下，保险公司更加应该加强自身建设，发挥自身对风险控制的特长，加强公司的风险控制能力。要通过发挥保险费率的杠杆性特点，减轻自身所面临的风险。加强信息通道的建设，减轻保险公司在保险市场上面临的风险不对称问题，加强风险的事前控制。对于保险公司的事后监督机制也要加强建设，保证赔付的合理性等。

四、结论

2006年随着“国十条”的颁布，我国的保险行业走入了一个蓬勃发展的阶段。从国家统计局的网站数据可以看到，我国保险行业的保费收入在2004年的时候为4318亿元，2005年为4932已，2006年5640亿，2006年“国十条”出台，到2007年，我国保险行业的保费收入为7036亿。保费收入的增长率在2006年“国十条”出台之前稳定在14%左右，但是到2007年一跃增加到20%左右，所以，从数据可以看出，2006年的“国十条”为我国保险行业的发展带来了一个春天。2014年，“新国十条”的出台对保险行业的影响如何现在我们还无法用数据进行说明。但是，从“新国十条”对保险行业大大利好的内容以及2006年“国十条”对保险行业的发展影响可以合理的预测：在“新国十条”的影响下，我国的保险行业必将迎来又一个快速健康成长的“春天”。

【参考文献】

[1] 国务院：国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见[S].2014.

篇10

关键词：医疗服务 乱收费 成因 综合治理

中图分类号：F230

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）03-226-02

医疗服务“乱收费”是指医疗机构未按规定的医疗服务项目和标准收费，主要表现为自立项目收费、自定标准收费、超标准收费、重复收费、套用收费项目收费、不实行公示制度、只收费不服务或只收费少服务等。近年来，随着国家不断加大医疗机构价格监管的力度、不断增加检查次数和惩戒力度，医疗服务“乱收费”现象得到了有效遏制。但也有个别部门、个别单位“乱收费”情况仍然存在，这不但影响了患者的就医体验，损害了医疗行业形象，还加重了“看病难、看病贵”的社会问题，进而影响社会和谐发展。因此，本文希望从物价管理人员角度深入剖析医疗机构“乱收费”现象产生的原因，以找到管理漏洞和薄弱环节，并进一步规范医疗服务收费，提高医院物价管理水平。

一、医疗服务“乱收费”的成因

（一）医疗行业专业化导致患者监督缺失

在医疗机构提供服务过程中，多数会严格执行“费用清单制度”，将医疗服务费用清单发放给患者，供患者核对。但要看懂费用清单，核实医疗卫生服务的提供者（医院和医生）所提供服务的质与量是否符合自己实际病情，需要患者具备一定的医学知识或就医经验。而现实生活中，多数患者对医疗服务的内容、数量、种类、价格等缺乏相应了解，且存在患者意识丧失的情况，如：麻醉中的患者、抢救中的患者等，对于费用根本无法鉴别。因此，尽管“费用清单制度”的本意是希望通过患者核对发现问题，再反馈给医院由其更正。但由于医疗服务行业个性化、专业化的行业特点，客观上削弱了“费用清单制度”的作用，减弱了患者对医疗服务收费的监督。

（二）医疗服务项目和收费标准制定滞后

随着医疗技术的发展，不断有新技术、新项目应用于临床，对疾病治疗起到了重要的作用，受到了患者的欢迎。但医疗服务项目和收费标准制定往往落后于医疗行业发展，导致临床上应用的这些新技术、新设备和相关的卫生材料收费缺乏相关依据，致使部分医院套用成本相近的项目收取相关费用，造成了医疗服务“乱收费”。

（三）医疗机构补偿机制失衡

我国公立医院补偿目前主要有医疗服务收费、药品加成收入和政府财政补助三个渠道。其中，药品加成收入作为医疗机构追寻结余的主要补偿渠道，在公立医疗机构补偿改革过程中会逐步取消。因此，医疗服务收费和财政补偿将成为医疗机构的主要收入来源。但由于医疗机构是国家管理的公益性机构，医疗服务收费价格一直低于成本，且财政补助不足，导致医院为追求结余只能“乱收费”。

（四）医疗机构薪酬分配体系不合理

目前，我国公立医院医务人员实行的薪酬模式主要由岗位薪酬、薪级工资、绩效薪酬和津贴补贴构成。其中，医院在绩效工资分配过程中，把科室经济指标作为重要的参考。更为严重的是，部分医院为增加业务收入，给临床科室和医务人员下达创收指标，使其千方百计地追求经济效益，从而导致过度医疗等“乱收费”现象。

（五）医疗机构内部管理不当

医疗服务收费主要涉及下医嘱、执行医嘱、根据已执行医嘱计费等环节。精确的计费需要临床科室与医技科室之间、医护之间多方查对、审核和反馈方能实现，作为这几个环节上的执行者，医生、护士、计费员都必须掌握收费政策，做好文书记录。但实际工作中，由于沟通不畅，不能有效衔接计费工作中的各个环节，往往导致医疗服务的“错收费”。

二、医疗服务“乱收费”的治理对策

（一）重视物价管理，提高物价管理水平

医疗机构要从思想上高度重视物价管理工作的重要性，积极组织各临床、医技科室医务人员认真学习和掌握医疗服务价格规范，使其牢固树立严格执行国家收费标准的政策意识和思想理念，对于标准以外的收费问题，应逐级向上反映解决。物价管理人员对计费流程中存在的薄弱环节和风险隐患，应予以重点监督、检查。对于检查出来的收费违纪现象，医疗机构应加重违纪处罚力度，并及时整改。同时，各医疗机构物价管理相关部门之间也应注重信息沟通和资源共享。

（二）转换收费方式，降低管理成本

目前，医疗费用结算多采用按项目付费制，易引发“小病大治”、“过度医疗”等乱收费问题。因此，开展付费方式改革，探索简单可行的医疗付费方式是医疗服务卫生事业发展的必然趋势。目前，我国已有多个省市医疗机构试行按病种收费，一定程度上达到了规范医疗行为、简化计费、降低管理成本等作用，得到了社会的认可。

（三）变革薪酬分配体系，激励医务人员合法获取收入

我国目前用于激励医务人员主要要素的绩效薪酬，主要来源于科室的收支。其分配主要根据医务人员资历进行，与医务人员工作数量、质量等没有进行有效融合。因此，医疗机构应建立公正合理的薪酬分配体系，根据医务人员岗位的工作风险、工作时长和工作质量等合理进行绩效分配，从而激励医务人员通过提升服务水平和质量等渠道获得合法收入。

（四）完善公立医疗机构补偿机制，破除医院逐利机制

政府除了监管医院的业务质量，还应给予医院运营经费的补贴。改变收支不补、结余留用的补偿机制，用更合理的考核方式评估医院绩效，使医生的医疗行为不受经济考核的干扰，引导医疗服务向公益性方向发展。

（五）完善医疗卫生服务价格调整机制

卫生行政部门和物价管理部门应建立完善的医疗卫生价格动态调整机制，及时处理医疗机构新服务项目及收费标准的申报材料，促进新技术新项目的临床应用，以尽快满足人民群众的医疗服务需要，并及时更新医疗服务项目和材料的收费标准，让医疗机构做到合理合法收费，避免医疗机构为了弥补成本而乱收费的现象。

三、思考

医疗服务“乱收费”表现形式多样，成因复杂，有的是因理解不到位或工作失误造成的，也有的是出于主观上的谋求与故意。有的是单纯的收费问题，有的是医疗的问题却通过收费暴露了出来。提高收费准确性的途径也是多方面的，比如提高管理水平、加强监管，是医院应该着手解决的；也有医院自身力量不足，需要卫生行政部门和社会参与的，比如人力不足、财政投入不够，需要政府增加投入；比如行业信任度低，需要整个社会道德水平、文明程度的提升，这是一个长期的、系统的工程。所以，想要将“乱收费”行为减少直至杜绝，需要建立政府主导、社会参与、医院自我约束的综合治理体系。

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