循证医学病例范文

导语：如何才能写好一篇循证医学病例，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：病例教学法；循证医学；水、电解质和酸碱平衡教学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）14-0216-02

随着现代医学模式的转换和人类健康需要的不断提高，人类不仅仅满足于有病治病的现状，而是把预防疾病放在了更重要的位置，正因为如此，各种各样的保健食品铺天盖地充斥在我们的周围，尤其是老年人和婴幼儿还有更年期的女性更关注保健问题，其实，任何一种保健品都不如保持体内环境的自稳状态对人类健康更有意义。由此，本人在讲解水电解质酸碱平衡紊乱的过程中，想了很多现实问题。此外，本人在从事临床工作20年中，深深体会到内、外、妇、儿任何一个科室，都离不开这一章节的内容，很多乡村医生在临床治疗中由于认识水平和医疗条件的限制，导致部分农村病人死亡的真正原因就是水电解质酸碱平衡的紊乱。由此，本章节不论在日常生活及卫生保健中还是在医疗职业中都具有不可替代的作用。因此，这一章节在讲解过程中首先应该突出其重要性、实用性，并具有疑难性，在讲解和学习过程中采用病例教学法与循证医学相结合的授课模式。

病例教学法与循证医学教学方法的含义和关系。1982年McMaster大学将循证医学（evidence-based medicine，EBM）引入医学教育，是指一切医学研究和决策均应以可靠的科学成果为依据[1]。病例教学法（CBL）核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[2]。其特点是打破学科界限，围绕问题编制综合课程，以提高学生学习的主动性，培养创新能力，提高学生获取新知识、有效运用知识解决新问题的能力为教学目标。EBM和CBL两者的基础都是从最初的临床问题开始进行延伸。出现水电解质酸碱平衡的紊乱病人，大多有原发病做基础，导致水份和（或）电介质不同程度的丢失，因此，根据病的临床特征，做出正确的诊断并给出治疗方案，而病理生理学所提供的诊断和治疗的偱证医学证据，大多在A级和B级，因此在学习这一章节时，运用病例教学法与循证医学相结合的教学方法已经取得较好的效果，现将具体策略汇报如下：

1.复习。以往的生理学和生物化学两个学科的知识，了解生理状态下，水、电解质和酸碱平衡的重要意义，至少需要2学时的时间，磨刀不误砍柴工，会起到事半功倍的效果。

2.泛讲。水、电解质和酸碱平衡紊乱的类型原因和病理生理学过程及对机体的影响，任何一种原因都能够打破机体自稳状态，导致的结果主要包括脱水、水中毒；高钠血症、低钠血症；高钾血症、低钾血症；高钙血症、低钙血症；高磷血症、低磷血症；高镁血症、低镁血症。还有就是四种酸碱平衡紊乱，每一种情况都有其病因和诱因，由学生亲自做读书笔记，进行总结和记忆，课上6个学时，课下需要一周时间的复习和总结，到下一次上课的时候，上交读书笔记。

3.病例分析。以急性肠炎病人为例，第一步先由老师提出可能出现的水电解酸碱平衡紊乱的类型，并针对每一种类型进行分析，探讨其发生的病因、病理过程及对机体的影响、造成的后果以及处理方案的病理生理学依据，这样走一轮，大约需要2学时。然后，再由老师提出第二个病例，学生第一次进行角色转换，作为一名临床医生，如何分析、诊断这个病例，并提出治疗方案及其病理生理学依据。比如流行性出血热病例，有三大主症和五期临床经过，在不同的时期，水电解质酸碱平衡的种类是动态变化的，由学生结组课下寻找资料，包括传染病学教科书以及相关的参考文献，并进行讨论，给出正确答案，下一堂课作为老师复习提问和讲解的主要内容，大约需要2学时。总之，这章节内容讲解重复三次，会出现如下效果：①大部分学生迫切希望尽早进入临床医生的角色当中，对提高学生的学习兴趣非常有益；②通过查找资料和结组讨论，扩大学生的知识面，达到1+1>2的学习效果；③通过分析和讨论病例，寻找症状发生以及治疗方案的确定的病理生理学依据，培养学生解决临床问题的最缜密的逻辑思维能力；④体会水电解质酸碱平衡紊乱在治疗疾病过程中的重要意义，在以后的职业生涯中，形成永恒的记忆。

4.角色转换。在这一章节授课中减少医疗纠纷具有重要意义。本人从医20年，一直坚持与病人和家属保持良好沟通，病人开始就诊，面对医生时，并没有抱着一种要发起战争的心态，但一定拥有一种戒备或自卫的心理。医疗纠纷的一个重要原因是医学信息不对等，病人和家属不理解我们共同面对的疾病过程，造成误解和纠纷；就水电解质酸碱平衡紊乱现象来说，临床上确实有部分病人因为家属或医生错误性的或忽略性的判断，导致疾病进入不可逆阶段，最终导致病人死亡，可以说病人并不是死于不可治愈的原发病，而是死于不该发生的严重的水电解质酸碱平衡紊乱。病理生理学课程中讲解的内容在偱证医学理论中的循证依据大都在A级，水电解质酸碱平衡紊乱的病因机制以及处理方案在偱证医学里更是有据可查。因此，医生完全可以给患者和家属肯定的和正确的解释和沟通，让患方理解疾病的阶段性和处理方案的正确性，因此，我在病理生理学授课过程中，要求学生进行角色转换，面对病人和家属时，能够把这一连串的问题都诚恳地主动告知我们的服务对象，这样可能会最大限度地减少医疗纠纷。

总之，在病理生理学水电解质酸碱平衡紊乱这一章节，本人认为至少需要10～12学时，并认识到其重要性，而最终达到的实际效果可能也仅仅是在以后的生活和工作中才能看到，对于病人单一水电解质酸碱平衡的紊乱状态能够很快意识到，并给予正确处理，复杂的情况还需要在临床工作中不断积累经验和教训，逐渐成为成熟的医务工作者，成为让人们信得过的医生。

参考文献：

[1]聂小蒙，徐晓璐.临床医学八年制教学中开展循证医学教育的探讨[J].西北医学教育，2009，17（3）：460-461.

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【关键词】循证医学 病理学 教学方法

【基金项目】国家级双语教学示范课程（教高函[2009]19号-152）。

【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）04-0252-02

长期以来，我国的高等医学教育实行规范性、阶段式教育，实行基础、临床、实习三阶段式，我们仍习惯于传统的教学方法，忽略了临床医学教育是一门实践性很强的学科。学生不善于利用各种学习资源，过分依赖教师的讲授，没有发现问题、解决问题的创新精神。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而循证医学的出现和发展为临床医学教育改革注入了新鲜血液。病理学（Pathology）是研究疾病的病因（Etiolo？鄄gy）、发病机制（Pathogenesis）、病理变化（Pathologicalchange）、结局和转归的医学基础学科，也是介于临床医学与基础医学的之间的桥梁学科。病理学学习的目的是通过对上述内容的了解来认识和掌握疾病本质和发生发展的规律，为疾病的诊治和预防提供理论基础。在临床医疗实践中，病理学又是许多疾病的诊断并为其治疗提供依据最可靠的方法，因此病理学也是临床医学的重要学科之一[1]。可以说病理学肩挑两担，是联系基础和临床的桥梁学科。尤其是病理学的实验课教学，类似于临床课程的实习过程。因此，在病理学的实验课教学中实施循证医学理念更有利于学生主观能动性的发挥。

1.循证医学的概述

循证医学（evidence？鄄basedmedicine，EBM）即“遵循证据的医学”，由加拿大McMaster大学David L Sackett教授于1922年正式提出的[2]。它的哲学思想起源于19世纪中叶，将其定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果。

2.循证医学与传统医学的区别

循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。传统的教育方式在医学观察、评价方法和临床实践过程仍然存在一定的主观性和盲目性， 其评价和实践所得结论尚缺乏严格的科学证明。在医学技术高度发展的今天， 医学教育不完善的一面所带来的问题日显突出。

3.病理学专业教育现状

病理学的迅速发展以及与以往完全不同的医疗环境对病理学专业教育提出了更高的要求，教学目标不仅要求学生有丰富扎实的理论知识，也要求有强烈的责任心和关爱生命的理念。以往的教学理念中存在“重能力轻医德、重视理论轻实践”的思想以及教学体系设置中的缺陷，使我们在病理学教学过程中片面强调了理论课程的重要性，忽视了人文素质的教育、实践教学在引导学生成长为一名德才兼备的优秀病理医师过程中的重要作用，严重影响了病理学专业的整体素质的提高，使得我国的病理医师知识的广度和深度远不及西方国家。随着科技水平的不断提高，病理专业技术不断更新，这种传统的教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应病理学发展的需要，这使我们现有的知识和临床技术随着时间的流逝而逐渐过时。所以，如何使一个医学生在校期间学会主动更新过时的知识，成为一名终身的自我教育者，急需改变传统的灌输式医学教育模式，实现向“以教材与参考资料并重、教师与学生互动并重，课堂讲授与课外学习并重”的启发引导式教育模式转变。培养学生主动学习的意识和能力，教会学生主动学习的方法与途径，使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。

4.用循证医学理念指导病理学教育

学生进入医学高等院校以后，虽然接触了大学的课程，但是基本上都是基础理论课，学生的思维方式和学习习惯还没有从高中阶段的应试教育转变过来，对医学专业知识的了解更是寥寥无几。在病理学这个“桥梁”学科中，对学生的思维方式进行改革和转变，既是一次机会，也是一次挑战。当然，如果能够使学生成功转型为临床型的循证思维，对今后临床课程乃至一生的临床实践都是受益匪浅的。这就更需要学生主动地接受循证思维并改造自己。这些学生虽然学习医学，然而没有任何的临床专业知识，可能看过病例后无法提出问题，这就需要教师的引导和协助。病理学教师已经习惯于传统的教学模式，贯彻循证医学的理念，要求教师在课外投入更多的时间和精力，掌握最新的知识体系和理论联系实践的能力。这对很多临床病理科和理论教学分开的院校来讲，实在是很难克服。综上所述，循证医学是对传统医学的补充和完善，能够更好地为医学这一特殊领域培养实践型实用人才。循证医学在病理学实验教学教学中的应用，将会是病理学实验课和理论课相互促进、相辅相成的过程。

总之，循证医学对病理学最重要的影响在于其促使病理学重新审视自身的科学证据基础。随着对“循证”观念的普遍认同，循证病理学必将成为未来发展的新方向之一，其实施对提高病理诊断和科研水平、增强病理诊断对临床的指导性等具有积极的影响。

参考文献：

[1]李玉林.病理学[M].7 版.北京：人民卫生出版社， 2008： 1-2

[2]Evidence？鄄Based Medicine Working Group. Evidence？鄄Based Medicine： A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA， 1992， 268（17）； 2420-2425

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我科借鉴中医对产妇的治疗护理优势，将中医优势与循证护理特点相结合，形成中医循证护理，并应用于妊娠合并血小板减少症产妇泌乳的临床护理中，收到良好效果。现报告如下：

一材料与方法

1、一般资料 选择2010年7月-2013年9月，在我科住院的妊娠合并血小板减少产妇100例，随机分为实验组和对照组，两组产妇在年龄组成、孕周、产后出血量方面无显著性差异（P>0.05），两组病例具有可比性。

2、 方法 将产妇随机分为两组，实验组50例，给予中医循证护理；对照组50例，予以整体护理。

3、 中医循证护理

（1） 辩证分析：血小板减少性出血类疾病因先天禀赋因素、或邪毒壅遏脉络、或因病久脾虚不摄等，使血溢脉外，以皮肤、黏膜出现紫暗色斑块及其他部位出血为主要表现。而妊娠期，阴血下注胞宫以养胎元，气血不足，阳气不振，脾失健运，故神倦食少；若产妇摄食不足，脾胃素虚，加之产时失血耗气，致气虚血少，乳汁生化无源。乳汁化源不足，无乳可下，故乳少或全无

（2）辨证护理措施：①有效早吸吮：新生儿出生之后，立即协助新生儿与母亲皮肤接触，并帮助新生儿吸吮。②剖宫产产妇术后早进食：[1]术后6小时进食，可促进乳汁分泌，给产妇少量多餐清淡流质饮食或半流质饮食。同时鼓励产妇早下床活动，缩短排气时间。排气后即可正常饮食。③乳房热敷：妊娠合并血小板减少产妇可根据血小板情况轻度按摩乳房或热敷乳房，促进乳汁分泌。④下乳汤：气血虚弱型：人参、黄芪鸡汤，当归、麦冬、猪蹄汤，可再加桔梗利气通脉；肝气郁滞型：当归、白芍、川穹鸡汤，青皮、柴胡、白芷、甘草汤，辅以漏芦、穿山甲、王不留行通络下乳。⑤产妇保持情志舒畅。⑥忌食羊肉、狗肉、鹿肉等热性食物能助阳而动血，及寒凉、刺激性食物。⑦密切观察产妇出血倾向（皮肤出血点及消化道等）及体温变化。

4、结果

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【摘要】目的：探讨循证医学在风湿科医生诊治中发挥的作用。方法：我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，先后共诊治典型风湿科疾病患者约800余例。随即选取其中典型病例100例为观察组，与随即选取的引入循证医学理论之前诊治的对照组100例病例回顾性分析并相互对比，探讨循证医学在风湿科医生诊治中发挥的作用。结果：观察组与对照组在治疗效果和患者满意程度两方面综合考虑结果对比，观察组明显优于对照组。结论：循证医学在风湿科医生诊治中发挥出重要而积极的作用。

【关键词】循证医学；风湿科；治疗方案

循证医学是由国际著名临床流行病学家DavidSackett20世纪80年代创立的[1]，其主要观点在于提出“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。目前，运用循证医学理论用于临床疾病的诊治，成为一项研究的热点，我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，通过个体化与规范化相结合的治疗理念，取得不错疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院自2008年引入循证医学理论用于风湿科疾病的早期诊断、治疗以来，先后共诊治典型风湿科疾病患者约800余例。随即选取其中典型病例100例为观察组，并随即选取的引入循证医学理论之前病例100例为对照组。所有患者均为风湿科疾病典型病例，其中，观察组中类风湿性关节炎（RA）34例，强直性脊柱炎（AS）33例，痛风（gout）20例，系统性红斑狼疮（SLE）7例，原发性干燥综合征（pSS）6例。患者年龄35-61岁，平均年龄49.23岁，男性患者81例，女性患者19例。对照组中类风湿性关节炎（RA）32例，强直性脊柱炎（AS）32例，痛风（gout）21例，系统性红斑狼疮（SLE）8例，原发性干燥综合征（pSS）7例。患者年龄32-65岁，平均年龄50.13岁，男性患79例，女性患者21例。两组患者在年龄、性别、疾病类型等方面差异不具备统计学意义，P>0.05。

1.2方法：

1.2.1观察组观察组100例患者在治疗过程中，运用循证医学原理，在风湿科疾病早期早期诊断、治疗过程中，运用合理的评估体系对病人病情及其相关变化进行评估，按照提出问题、寻找证据、判断证据、运用证据、评价效果的五步步骤，制定个体化治疗方案，使风湿科疾病治疗方案个体化与规范化相结合，提高病人预后情况。治疗过程中所应用的检查手段，治疗方式等，与传统医学相同。

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循证医学之所以能够在国际医学界普遍通行，最重要的是强调对任何一种疾病、任何一个患者作出的医疗决策和治疗方案，都要以当前最好的、客观有效的临床科学研究证据为依据，结合临床医生个人专业技能和经验、患者的意愿和需求来制定，这样能让医生和患者形成诊治联盟，患者从中获得最好的治疗结果和最佳的生命质量，因此循证医学是让患者受益的创新医学。

没有循证医学治病只是大概

20世纪中叶，随着社会的发展和医学的进步，传染性疾病的发病率逐渐下降，而与心理和社会因素密切相关的疾病，比如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等显著增加，这些疾病原因复杂多样，如何更好的治疗这些疾病成为医学界最大的挑战。在这些疾病的治疗过程中医学专家逐渐发现，以往的医学诊疗模式治病只能是一种“大概”治疗。比如，对高血压的治疗，根据当时的临床经验，应用利尿剂双氢克尿噻降低血压往往近期内可以收到很好的降压效果，因此双氢克尿噻成为治疗高血压的常用药物。但是随着临床随机对照试验的出现，医学专家发现利用双氢克尿噻治疗高血压，患者的远期情况不但得不到改善，反而会提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有学识的医学专家逐渐认识到以往医学认为正确的治疗方法也许存在很大的偏差和错误，对患者以后的生存质量可能有害无益，所以必须对经验的治法进行重新审视，这种“大概”治疗方法有待进一步完善。经验医学模式下的临床研究设计很不严谨，病例太少，在几个甚至几十个病例中进行实验得出的研究结果，对于大范围内体质、年龄、生活环境都不相同的人群来说，疗效出现了偏差；而且实验观察的时间比较短，只看到了近期的疗效，没看到长期用药后带来的不良后果；还有评价指标太单一，降压药只观察降低血压的疗效、降糖药只观察降低血糖的疗效，而忽视了该药对人体其他方面指标的影响，这些都使得临床研究得出的结论往往会存在一定的偏差。认识到当时临床诊疗模式的局限性以后，医学界开始探讨新的医学模式，这为循证医学的出现奠定了基础。

有了循证医学可实现精准治疗

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[关键词] 医学信息学；KDC；循证医学

[中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-164-02

现代信息技术的迅速发展，给医学领域带来了重大革新。21世纪，电子病历（CPR, computer-based patient records）将是医院信息系统（HIS）的核心和临床信息工具，已成为目前医院信息系统发展的重要目标之一。在此基础上建立医学案例库，通过计算机智能信息处理技术自动提取归纳大量病例中蕴含的规律，使其成为临床知识的来源和临床决策依据，是医学信息学和循证医学发展的基础和必由之路。

1 医学信息学的发展现状及需求

医学信息学（medical informatics）是一门快速增长的交叉学科，它研究如何存储、检索、共享及有效利用为解决问题和决策所必需的生物医学信息、数据和知识，近年来在国际上日益受到重视[1]。目前研究较多的是医学文献资料的共享和检索，如美国在政府资助下建立海量医学文献数据库，制定统一规范的医学术语，推动数据规范化，便于用户高效查找所需信息。在医疗机构内部，由于发达国家在20世纪70~80年代就基本实现信息化管理，HIS系统已普遍应用，现在的主要工作是数据的标准化和信息系统的集成化，以实现对医疗、科研和教育的全面支持以及不同医疗机构之间的数据共享。国内医学信息学发展较晚，以医学文献资料检索为主[2]。近来亦得到医学界的重视，已有眼科信息学等专业领域的研究[3]。近年来知识的重要性被普遍认识，医学信息学的发展方向是医学知识管理和医学知识的自动获取已成为共识。目前医学知识管理的研究主流是采用ontology、RDF、XML等技术对医学文献资料进行语义标记，以实现自动分类和智能化检索，医学知识自动获取则侧重于通过KDD技术对生物医学方面的试验数据进行挖掘。但要指出的是，这些工作对临床医疗的支持远远不足，原因在于忽视了临床医学的经验性和复杂性。临床医学的经验性决定了医疗案例是极具指导价值的知识来源，基于病例库的知识发现必然会成为医学信息学的重要研究领域。目前相关领域的研究国内外都较为缺乏，已有的研究工作存在下述缺陷：虽然电子病历是文本格式记录，其语义信息难以计算机处理；案例用研究者自己选定的一组参数表示，不能表达病例的时域特征和语义结构；也缺少对复杂案例数据挖掘算法的研究；缺乏对基于例库的知识管理系统的研究。因此病例的语义表示、病例库管理及面向病例库的知识发现、基于病例库的知识管理研究对于医学信息学的发展具有重要意义和实用价值。

2 循证医学的发展及需求

循证医学是近年来临床医学极力推广的医疗模式，强调应用获得的最佳临床研究证据，但当前循证医学所采用的信息技术主要是临床资料数据库管理和检索，而文献中的临床研究通常在实验设计时屏蔽了患者的个体化差异，且倾向于报道阳性结果，并不能保证实际治疗的有效性[4]。通过对大量实际病例建立病例库，用计算机技术智能化对病例库进行统计、分析和知识挖掘，可以避免目前循证医学所面临的上述问题，其结果可作为有效的临床证据。

3 基于案例库的知识发现的研究瓶颈

基于案例库的知识发现（KDC）所面向的是结构复杂、知识丰富、有时域变化的案例，目前KDC的研究国内开展的较晚，尚缺少系统性的研究。国外KDC的研究亦属于起步阶段，试验案例不能体现KDC的复杂性[5]。

综上所述，医学案例信息丰富、结构复杂，其描述目前仍以自然语言为主，用目前的关系数据库技术对其进行管理，难以使医学病例库成为临床医生的知识来源及临床决策的依据，难以实现数据资源和知识资源的共享。为此，我们归纳出了该领域的主要问题，并提出相应的解决思路。

3.1 面向形式语义的病例表示方法的研究

病例表示方法应具有通用性和形式化特征，适合计算机处理。要能够表达患者的病理、生理参数与诊断、治疗措施之间的语义关系，能够表达病例中各概念间的时序逻辑语义和治疗过程的时序性特征，能够表达疗效评价。我们认为可以采用本体（ontology）作为病例表示方法的理论基础，国际上正在开发建立的统一医学语言系统（UMLS），便于实现计算机处理，人工智能领域中的语义网络知识表示方法适用于表示医学本体，并可通过对语义网络加入量化和时序标记进行扩展。以上方法结合起来，可以实现病例的计算机语义处理。

3.2 病例库的构建及管理

卫生部正在着手制定电子病例的数据格式标准，医学病例的数据结构要易于实现与其他电子病例系统间的数据格式转换，实现互操作性。但目前数据的存储、维护和检索需要在关系数据库上进行，为此要解决从病例库的逻辑结构到关系数据库的映射。可以通过对时序标记的分割映射为一组二维网状结构；采用类似于构造演绎数据库的方法，使其能表达二维结构，这样就可以实现从三维逻辑结构到一维关系的形式化转换。互操作性可以通过本体映射实现，目前已经有较多这方面的研究成果。

3.3 病例库上的知识发现算法研究

为了从医学案例库中抽取具有临床决策价值的知识，应重点研究以下知识发现算法：模式聚类算法，量化的关联规则发现算法，差异分析算法，离群模式发现算法。对于医学病例而言，病例结构复杂，需要降维以提高算法效率，维度过低又有可能线性不可分，对病例信息的维度处理是一个难点。在知识的监督下进行知识发现可以降低挖掘算法的盲目性，我们认为，病例表示的拓扑结构中蕴含了较多的知识信息，可以将其提取出来作为挖掘算法的控制机制，将挖掘算法改造为有监督的机器学习算法，提高算法效率。

[参考文献]

[1]崔雷.Medical Informatics概念和历史[J].医学情报工作，2004,25(4):241-244.

[2]董建成.医学信息学的现状与未来[J].中华医院管理杂志，2004,20(4):232-235.

[3]王晓幸,王勤美.眼科信息学的发展概述[J].中华眼科杂志,2006,42(5):476-480.

[4]陈臻,郭小健.循证医学在眼科临床实践中的应用[J].医学与哲学,2005,26(10):41-42.

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一、对象与方法

1．研究对象辽宁医学院2009级五年制临床医学专业74名实习学生为研究对象，按班级分为实验组(38例)和对照组(36例)，2组学生在临床实习中再按每4～5人分组，2组的性别、年龄均无统计学差异。

2．研究方法对照组学生采用传统教学方式(Lecture－BasedLearning，LBL):带教老师在带领学生查看病人前首先进行理论课知识要点回顾，然后教师以查房的形式带学生到病床边进行病史询问、专科检查，回到教室后进行辅助检查分析、病例讨论，最后教师总结。实验组学生采用循证医学与PBL教学相结合的教学模式:(1)实习学生进入血液科后首先进行循证医学模式的培训，内容包括循证医学的概念和重要意义，如何利用医院图书馆资源进行医学文献检索，掌握最新医学研究进展，寻找最佳临床证据做出临床决策。(2)实验组带教老师将提前准备典型病例及依据PBL教学模式设计相应的问题，在学生正式下临床前发放给学生，学生复习相关理论知识，查阅文献资料和最新进展。每组学生均进行病史询问，专科查体，辅助检查阅读，做出诊断并给出诊断依据、鉴别诊断、治疗原则和策略。每组由一位学生发言汇报，带教老师听完汇报对每一组进行点评，对本病例的知识进行归纳总结。(3)实习结束后立即对2组学生的血液科基本理论知识、临床实践技能和病历书写等进行考试，然后发放调查问卷。

3．统计学方法采用SPSS17．0软件分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验比较各组间的差异，P＜0．05为差异具有统计学意义。

二、结果

1．考试成绩2组学生在血液科基本理论知识、临床实践技能等考试成绩上的比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，病历书写成绩实验组和对照组比较无统计学意义(P﹥0．05)。

2．调查问卷结果实验组中的学习兴趣、自主学习能力，分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著高于对照组，见表2。

三、讨论

PBL教学模式是相对于传统的以授课为基础的教学模式而言的，PBL与LBL在教学设计理念、实施方式以及教学绩效评估等方面均有着本质区别［2］。1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克玛斯特大学医学院创立了PBL教学模式，这是一种学生自学与导师指导相结合的小组教学法，教师在学生每次临床实习课前提前给出问题，鼓励学生查找资料、自主探究，并通过相互讨论发现问题、解决问题。在临床医学中，PBL教学模式主要是以培养学生能力为目标。特点是以问题为基础、病例为先导，学生为主体、教师为向导，重能力培养代替知识传授，有利于发展学生的终身学习能力。PBL教学模式的关键是发挥“问题”对学习的指导作用，可以有效地激发学生的学习热情，培养学生独立解决问题和开发创造性思维的能力。至90年代后，PBL教学模式被欧美等国家的医学院广泛采用，我国目前也有部分院校开始在某些医学课程的教学中应用PBL教学模式。

循证医学即遵循证据的医学，提供证据和应用证据是其主要研究内容。循证医学作为一种先进的医学模式在西方发达国家已经得到广泛的应用，为了使这种先进的医学模式在我国广泛开展，最首要的任务就是将循证医学思维尽快地引入临床教学中。但是在实际的临床医学教学过程中，首先要向学生讲明以下观点:EBM提供的证据随着科研水平、临床试验、药物研发、检查手段等的提高而不断地更新、发展。今天的最佳科学证据也许明天会被证明是不准确的，甚至是错误的。只有不断地保持知识更新，并结合临床实践，才是真正的循证医学。

总之，EBM模式就是一种终身学习的临床医学教育模式，这就要求医学生在毕业以后仍保持终身学习的习惯，以获取最新医学知识，解决临床中的问题。本研究结果显示，采用循证医学和PBL相结合的教学模式的实验组学生血液科理论知识、实践技能考试成绩均优于对照组学生(P＜0．05)，尤其是实验组学生的学习兴趣、自主学习能力、分析问题能力和在临床中提出问题、解决问题的能力均显著优于对照组。

从中我们可以发现，循证医学和PBL相结合的教学模式较传统教学模式有以下优势:

1．人才培养目标的转变传统的经验医学强调医师的个体经验，而循证医学则要求医师将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策。传统的教学模式培养目标是知识经验型人才，而循证医学和PBL相结合的教学模式强调创新开拓型人才的培养。

2．重点强调能力的培养传统的教学模式主要是“填鸭式”教学，而循证医学和PBL相结合的教学模式强调自主学习和合作学习，发挥“问题”对学习的指导作用，调动学生的积极性和主动性。使其主动查找临床资料和证据，积极动脑分析问题和解决问题，由被动接受转变为主动探究知识。

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临床见习是将医学理论知识向临床实践工作的过渡过程，是把医学生培养成为合格的高素质临床医生的关键。循证医学注重医学教育中的能力培养，变一次性教育为终身教育，培养学生养成不断学习的习惯和能力。传统的心内科教学过程主要为记忆过程，学生接受现成知识、被动学习。心内科的病种繁多，危急重症、疑难杂症多，而且每种疾病都有其病因、机制、病理生理变化和药理治疗，这些知识体系对理解疾病的临床表现和治疗非常重要。所以要求见习生认真复习基础理论知识，同时注重知识点之间的相互联系，如在讲解心衰时，重点讲述洋地黄的适应证、禁忌证，中毒的表现和处理，针对具体病例进行讲解和分析，使学生容易理解，提高学习的积极性与主动性。

2加强教学内容改革，培养阅读医学文献能力

循证医学要求掌握最新信息资料，在实践过程贯穿着慎重、准确、公正地根据当前获得的最好证据，结合临床经验，同时考虑患者的意愿，制定恰当的诊疗措施。而目前的教科书多沿用经典，往往缺乏大规模随机对照研究的验证，有时也会出现错误结论，如经典的钙通道阻滞剂用于治疗心肌梗死的理论，近年的大样本随机对照临床研究却提示其应用的不可靠性[2]。循证医学要求改革教学内容，将最新的医学研究结果用于临床实践[3]。带教前给出病例资料，然后布置文献，让学生带着问题和兴趣去学习，有意识地培养学生的循证医学理念，使他们逐渐学会归纳分析临床资料，分析和研究疾病的现象和本质，培养其提出问题、思考问题和解决问题的能力，形成临床思维，强调不断进行知识更新，掌握最新研究证据指导临床工作，最大限度的提高医疗水平。

篇9

［关键词］循证医学；PBL；心内科；临床教学

一、对象与方法

（一）研究对象。选取南京医科大学五年制本科临床医学专业2016级和2017级本科实习生60名作为研究对象，随机分为两组，一组为实验组30人，另一组为对照组30人。实验组采用EBM＋PBL教学法，对照组采用传统教学法。带教教师均为具有高校教师资格证的心内科医师。两组实习生在性别、年龄、内科学理论课成绩［（86．4±4．9）vs（83．8±4．8）］等方面无显著差异（P＞0．05）。（二）教学实施。1．实验组。采用循证医学结合PBL教学模式，具体应用流程如下：带教老师准备典型临床真实病例，提出问题；针对提出的问题，要求学生查寻有关临床研究证据；学生把所查到的资料分析、汇总，然后进行小组讨论，评价研究证据的真实性及重要性；老师对所提出问题的循证结果进行归纳与总结；引导学生把循证结果应用于病患的诊疗过程。2．对照组。采用传统教学方法，以教师讲授为主，教师按照教学大纲要求，以疾病为中心，以临床查房、经验传授和技能操作为主，并配以专题讲座和病例讨论，指导学生进行临床分析和治疗。（三）教学评价。通过理论考试，技能考核和问卷调查，评估EBM＋PBL教学模式的教学效果。（1）理论考试：试题按相同的难度系数从试题库中选取，均为客观题，总分100分。（2）技能考核：临床思维能力（30％）、临床技能能力（30％）及解决问题能力（40％）三方面，共100分。（3）问卷调查：课程结束后分别对2组学生进行问卷调查，以便进一步优化与改进EMB＋PBL教学方法。内容主要包括：激发学习兴趣与自主性；提高临床思维能力；提高沟通表达能力；提高团队协作能力；提高分析与解决问题能力。（四）统计学方法。采用SPSS19．0统计软件分析评估数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的比较采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）理论考试和技能考核成绩。实验组学生理论考试成绩和技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（二）问卷调查结果。实验组在激发学习兴趣与自主性、提高临床思维能力、提高沟通表达能力、提高团队协作能力和提高分析与解决问题能力均明显高于对照组（P＜0．05）。

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我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。

在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。

通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。

通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。

作者：纳玉辉 刘梅 戴梅 段晶 黄永坤 单位：昆明医科大学第一附属医院