实践循证医学的基础范文

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按照著名流行病学家DavidSackett的论述,循证医学的内涵是“自觉、公正、慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”;[1]也就是说,各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据,无论是医生开具处方,制定治疗方案,还是各级政府机构和卫生行政管理部门实施组织管理过程,都应以现有的最好的研究结果为根据,作出合乎客观实际的科学决策,实施最佳方案。

按照循证医学的基本精神,为了保证临床医疗决策的科学性,要求医生在临床处理病人的过程中必须将个体经验与当前最佳科学依据结合起来,并遵循以下几个基本程序:(1)通过对病人的各种检查发现并提出和确立问题;(2)按照解决问题的需要搜集相关证据(这种证据来自世界范围内的各种文献资料以及所有能够获取的来自各方面的医疗信息)并进行系统评价;(3)根据循证医学证据对现行临床诊疗决策和措施进行调整;(4)运用循证医学证据和新的临床诊疗原则指导临床实践。循证医学作为反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物,它的最直接的影响作用在于临床医疗模式的转变,并由此影响医学教育。

因为医疗模式规定着医学教育的目标、体系、内容和方法。因此,按照循证医学的要求改革临床医疗模式,是顺应当代医学发展趋势深化医学教育改革的前提和首要环节。在长期形成的根深蒂固的传统医疗模式面前,要实现向循证医学医疗模式的转变,必须从提高认识、改善管理和加强有关基本建设等方面作出不懈的努力。为加深对循证医学的认识,必须在加大宣传力度的基础上,首先在临床医生中进行循证医学的师资培训。这种培训至少包括以下几方面的内容:一是认识循证医学的本质、意义、价值,提高实践循证医学的自觉性;二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序;三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧,提高实践循证医学的能力,如提出和捕捉临床问题的能力,计算机应用能力,运用各种手段如期刊、网络和各种媒体广泛收集资料的能力,对各种文献资料进行系统分析,作出确切评价并据此进行科学决策解决实际问题的能力。为适应新的医疗模式的运作,必须根据循证医学的要求,制订出相应的医疗管理规章制度。循证医学与传统的经验医学在临床实践中有着不同的运作模式。

传统医学的临床实践以个体经验为主,它的运作过程实际上是个人知识经验(包括直接经验和间接经验)在解决临床问题中的应用过程。循证医学的医疗运作过程虽然也离不开知识和经验的运用,但它强调客观证据,临床医生的每一项医疗决策,每一项诊治手段,都必须有据可循。它的基本程序是提出问题,搜集资料,分析资料,找出证据,作出诊疗决策。显然,它的运作过程与传统医学有许多不同之处,传统医学的那些规章制度及相应的管理措施已不能适应循证医学实践的需要,因而必须从改善管理入手,制订出新的章程,规范临床工作,以利于循证医学的运作实施。为保证循证医学实践的需要,必须有充分的条件和良好的基本建设。就目前的情况来看,即使是条件较好的三甲医院,在这方面也存在明显的差距。因此,必须按照循证医学的要求,加强各种支撑条件和相应的硬件建设。

如图书信息管理系统、计算机应用系统、网络查询系统以及医学资源库等方面的建设,都必须加强。对现有的各种设备条件,也有一个加工改造、改善管理、充分利用以适应需要的问题。要实现临床医疗模式的转变,还必须根据循证医学的要求,面向未来,把握趋势,切实加强医学科学研究工作。医疗模式的转变不仅仅在于形式的转变,更在于丰富它的内涵。循证医学是注重证据的医学。我们实践循证医学,不但要从世界医学文献资料宝库中获取证据,还要以人类医学科学的发展为己任,为世界医学宝库充实证据,提供资料,立足于用最新科研成果去开发新的诊治手段。事实上,临床研究的开展不仅是实践循证医学的必然,也是其中的重要环节。临床医生在医疗实践中常常会遇到一些不易解决且无据可查的实际问题,以这些问题为选题进行研究,是临床医生医疗活动的一项重要和必要的工作。

当然,这种临床研究应该摒弃过去那种仅凭小样本观察做出结论的观念和方法,按照循证医学强调的以国际公认的大样本随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)和RCT系统评价(Systematic,SR)结果作为评价某种治疗的有效依据的原则[2],严格按照大样本观察、设立对照、随机分组、双盲试验的要求进行临床研究,以获取客观、可靠的研究结果。为了保证这种大样本随机对照试验的临床研究顺利进行,必须借助各方面的力量,加强科室之间、医院之间、各学科和部门之间乃至国际间的协作攻关。与此同时,必须高度重视基础医学对临床医学的促进作用。由于基础医学的发展远远超过临床医学的发展速度,基础医学始终是临床医学发展的基石,临床医学的每一项重大突破都来自于基础医学的研究成果[3]。而且由于基础研究的设计和实施更加严密规范,更符合或接近大样本随机对照和双盲的要求,因此,尽可能地将基础研究成果应用于临床,是促进循证医学向前发展的重要措施。

2循证医学与教育观念更新

在医学教育领域,教育观念的更新强调多年,但实际上传统的教育观念在人们的头脑中仍然根深蒂固并左右着教学过程。究其原因,很大程度上是因为传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的再现、验证和重复运用的过程,以传授知识、获得经验为目的,以培养知识经验型人才为目标的各种传统教育观念与此高度一致并且完全适应,而以发展能力、培养创新精神为主旨的各种现代教育观念反而成了无本之木,无的之矢,无皮之毛,教育实践中自然难以实现真正意义上观念更新。按照循证医学理念建立起来的新的医疗模式,犹如为新的教育观念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使观念更新成为必然。面对循证医学的发展趋势和新的医疗模式的客观要求,医学教育至少要从以下几个方面实现观念更新:

(1)变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。近百年来,临床医学虽然有了很大发展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范畴,是一种以教科书和期刊上零散的文献资料为依据,在高年资医生指导下,以个体经验为主决定处理病人方式的传统经验医学。而循证医学则要求医生将个体经验与最佳科学依据结合起来做出决策,因此医生不但要有知识经验,而且要全方位地搜集证据,分析证据,运用证据,还必须通过研究去创造证据。毋庸置疑,创新开拓精神是实践循证医学的客观需要。

(2)变传授知识为教会学习。传统教育重在知识灌输,而循证医学要求我们的医学教育必须注重能力培养,着眼于教会学习。因为实践循证医学,运用新的医疗模式处理每一个病人的过程,实际上就是一个从世界范围内收集资料、吸收信息、消化知识、运用知识的学习过程。因此,我们的医学教育不能仅仅立足于让学生学会,更重要的是让他们会学,特别要注意培养他们运用各种现代化手段获取知识解决问题的能力。

(3)变死学为巧学。传统的医学教育中学生学习的过程在很大程度上表现为记忆过程,学生总是希望尽可能多地吸收知识。然而医学知识具有无限性,我们不可能“通晓一切”,而循证医学又要求我们运用尽可能多的信息资料去做出科学决策,解决临床问题。面对有限的时间与无限的知识的矛盾,必须变死学为巧学。教师应指导学生学会在有限的时间内掌握那些最有用最迫切的知识,以实现学习的优化。

(4)变被动接受为主动求索。传统的灌输式、填鸭式教学决定了学生在学习过程中的被动地位。循证医学实践不仅要求医生主动地获取知识,而且要进行研究探索,临床科研成为新的医疗模式的一个环节和内容。与此相适应,医学教育必须让学生改变仅仅接受现成知识,处处被动服从的学习习惯,充分发挥他们求知的积极性、主动性和创造性,由被动接受转变为主动求索,由获取知识转变为探究知识。

(5)变一次性教育为终身教育。按照传统医学的要求,医生主要靠原有的知识经验处理病人,循证医学则要求医生每天都要学习新的知识,依据新的证据资料做出医疗决策。因此,如果说传统医学教育模式是“充电”式的,循证医学所要求的则是终身教育。学习者必须养成不断学习的习惯和能力[4]。

3循证医学与教学内容和方法改革

我国的高等教育长期以来存在教学内容陈旧,教学方法过死,人才培养模式单一的问题[5]。按照循证医学的要求来看,这些问题在医学教育中也表现得十分突出。比如,循证医学强调在医疗实践中从世界范围内搜集最新信息资料,这一要求与我们的教科书几年甚至十几年一贯制,教学内容陈旧落后的状况形成鲜明的反差。循证医学的整个实践过程贯穿着严肃认真实事求是的科学作风,而我们的教科书多沿用过时的经典,各种“原则”多来自以往的临床经验及逻辑推理,缺乏大规模随机对照研究作验证,概念不严密,结论不准确,错误成份也在所难免。如教科书上记载的钙通道阻塞剂治疗心肌梗塞的理论和实践,多少年来一直被奉为经典,然而近年来的大样本随机对照研究却提示钙通道的应用实际上增加了病人的死亡率[6]。

类似这种情况在教科书中不胜枚举。我们的高等医学教育毫无疑问应该紧跟世界医学发展的节拍,缩短教材周期,及时剔除错误的东西,更新教学内容,并建立规范化、经常化的教材更新制度,切实保证教学内容的优化。面对循证医学的发展趋势,我们还应该认真检讨医学教学过程的创新教育问题。我国高教界权威人士指出,我们培养的大学生包括医学生基础知识、基本理论和基本技能的训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。循证医学的各个环节都对医护人员的创新精神和创造能力提出更高的要求。因此,按照循证医学的要求改革教学方法,提倡启发性教学、学导式教学和实验设计教学,加强创新精神和创造能力的训练培养,强化医学生的主体意识和主动学习的精神,理所当然地成为医学教育改革的重要内容和迫切要求。此外,优化医学生能力结构,培养医学生广泛收集资料,分析运用资料进行科学决策以及按照大样本大规模随机对照的原则进行临床观察研究的能力,也是循证医学所特别要求并且是以往的传统教育比较欠缺的训练,我们的医学教育改革必须充分注意这一点。

4循证医学与继续医学教育改革

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循证医学即“以证据为基础的医学”。1992年,作为“一种临床实践新范式(paradigm)”出现在世界医学领域。国际著名临床流行病学家达维德•萨克特(DavidL•Sackett)将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施”[1]。按照这一定义,临床医疗决策应建立在科学证据的基础上,而证据是已有的研究结果,临床实践要依据已有的、按严格科学设计的临床试验结果实施。

1.1循证医学兴起的背景

循证医学的兴起决非偶然,它有其重要的经济社会背景。(1)健康问题的转移:20世纪中叶以来,随着经济社会的发展和医学的进步,传染性疾病的发病率下降,与心理和社会因素有关的疾病显著增加,健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。(2)医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题。例如,1965~1975年间,英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍,使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。这个时期,世界其他国家也都面临着控制医疗费增长的问题,后面将要提到的英国阿尔希•科克伦关于健康服务如何既有疗效又有效益的研究,就是对这种背景的一个侧面的反映。(3)制药业的迅速发展,有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场,给医生的医疗决策和用药带来了困难。(4)最具说服力的临床证据的出现[2]。以前对药物的评价和选择,多半是依据对某些临床指标的作用来推断其治疗作用的。大样本的临床随机对照试验(RCT)及Meta分析的结果,让人们大吃一惊。很多从理论上认为有效的治疗措施,被临床试验证明实际无效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的药理实验表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的发生率,1988年欧美多中心合作进行的“心律失常抑制试验”结果表明,服药组病死率(4.5%)明显高于安慰剂对照组(1.2%)。

1.2循证医学兴起的历史条件

在上述背景下,循证医学也具备了兴起的历史条件。(1)大规模的临床随机对照试验(RCT)研究迅速发展,作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。据统计,全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项,到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量宏观证据。(2)Meta分析被引入临床随机对照试验及观察性的流行病学研究[2]。20世纪80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循,从而促进了循证医学的兴起。(3)计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展,为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段,有力地推动了循证医学的兴起和发展。

1.3科克伦的创新性研究与循证医学的兴起

循证医学的开创性研究是与英国著名流行病学家和内科医生阿尔希•科克伦(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相联系的,1972年,他出版了《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》专著,明确提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”,并强调“应用随机对照试验证据之所以重要,因为它比其他任何证据来源更为可靠[3]。”医疗保健有关人员应收集所有随机对照试验结果进行评价,为临床治疗提供当前最好的证据。科克伦的创新性研究,对健康服务领域存在的如何达到既有疗效,又有效益的争论产生了积极的影响。1979年,科克伦又提出:“应根据特定病种/疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析,并随着新临床试验的出现不断更新,从而得到更为可靠的结论。”科克伦的这些观点很快得到了医学界的认同,科克伦也被公认为循证医学的先驱,他的姓氏Cochrane成了循证医学的同义词。20世纪80年代初,在加拿大汉密尔顿的Mc-Master大学,以临床流行病学创始人之一萨克特为首的一批临床流行病学家,率先以住院医师为对象举办了循证医学培训班,效果很好。1992年起,相继在美国医学会杂志(JAMA)上发表了系列的全面阐述“循证医学”的文献,随后又出版了一批有关循证医学的著作,受到临床医学界的广泛关注,促进了循证医学的兴起[3]。1995年,美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。从1992年成立“英国Cochrane中心”以来,全世界的循证医学中心包括中国Cochrane中心在内已发展到13个。“循证医学协作网”和“Cochrane中心”的建立和发展,循证医学研究成果的扩大和应用,有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变,促进了循证医学的发展。

2循证医学的思维模式及其与传统模式的区别

2.1循证医学思维模式的基本特征

2•1•1循证医学以患者的预后为终点指标来评价治疗方式的有效性和安全性[4]。循证医学评价各种治疗措施对预后的影响,包括了有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量及成本———效益比等多方面的指标。而传统医疗模式评价治疗对病人预后的影响,关注的主要指标为中间指标,如实验室指标的改变或影像学结果。例如降压药心痛定,传统医学模式的研究证明它能有效降低血压,对肝、肾脏器没有不良作用。而循证医学的证据表明,心痛定虽然能有效降低血压,但可增加心肌梗死的危险,剂量越高,风险的增加越明显。造成这种差别,是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用,循证医学模式评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响,评价的终点指标不同。

2•1•2循证医学对临床药物的评价研究是大规模随机对照试验[5]。大规模随机对照试验(RCT)需要对成千上万的病人进行长达几年的追踪观察,几十甚至上百家医院参与研究。通过RCT设计方案得到的研究结论更可靠、更具有说服力。使临床医生有证可循。而传统医学模式对药物疗效的研究,注重动物实验的推论,而进入临床疗效观察时,其病例样本数往往有限。

2•1•3循证医学实质上是临床实践的新思维模式,是一门方法学。从学科内容上看,主要包括判定临床医学决策的方法,获取临床医学信息的方法和医学可靠性评价的方法[6]。从循证医学的实践结构来看,主要由以循证医学思想指导临床实践的医生、最佳的研究证据及体现病人自身价值和愿望的治疗方案构成。在循证医学实践中,医生既是证据的提供者,又是证据的使用者。这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学。这样才能既恰当地评价别人的研究成果,又能为别人提供可靠的证据。所以,循证医学是以方法学为基础的临床实践新思维模式。

2.2循证医学模式与传统医学模式的区别

循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点决定的。但它的出现决不意味着取代传统医学模式,而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。它们之间的区别是相对的,主要表现在:(1)临床证据的来源不同:传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果解释疾病的发病机制和生化指标等,并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为掌握疾病的发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的,但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。(2)评价结果的指标不同:即终点指标的不同。(3)对临床医生的要求不同:传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外,还强调掌握临床科研方法,强调利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据,利用科学方法正确评价和使用证据。(4)临床决策依据不同:传统模式重视专业知识和个人临床经验,循证医学模式既重视临床经验,又特别强调利用最好的临床研究证据。认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。(5)治疗方案的选择不同:传统模式以疾病和医生为中心,病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。(6)卫生资源配置和利用不同:传统模式很少考虑成本———效益问题,循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。

3循证医学基本思想和方法

3.1循证医学的基本思想

相对于传统医学模式,循证医学是一种临床实践的新思维模式,其基本思想是:对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据[2]。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代模式发展。这一思想体现在以下方面:(1)任何医疗决策的确定,都要基于临床科研所取得的最佳证据,即临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行;(2)证据是循证医学的基石,其主要来源是医学期刊的研究报告,特别是临床随机对照试验(RCT)研究成果,以及对这些研究的Meta分析;(3)运用循证医学思想指导临床实践,最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索,了解相关问题研究的进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。

3.2循证医学的基本方法

3.2.1判定临床医学决策的方法

(1)发现临床所面临的问题和了解解决问题所需要的信息:按照循证医学模式,临床医生既作为研究者去提供证据,又作为应用者去使用证据。无论是提供证据还是使用证据,首先都要提出需要回答的问题,这是实践循证医学的第一步,它关系到证据研究的质量和是否有重要的临床意义。用可靠的方法回答问题,如系统评价,它可以解决诸如病因学和危险因素研究,治疗手段的有效性研究、诊断方法评价、预后估计等问题。系统评价的结果就是循证医学的所谓证据。

(2)临床决策分析评价:是根据国内外研究的最新进展,将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价,通过定量分析取其最优者进行实践的过程。它是减少临床不确定性的重要方法。临床决策过程中有三个最重要的阶段:一是循证阶段,包括收集资料信息和选择最佳证据;二是拟定决策方案的科研设计阶段;三是对决策方案进行评价的决策阶段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延长患者生命的具体时间,避免发病或死亡的数字等,一般用成本效果比和增量比两种方法表示。通过分析达到以尽可能少的投入来满足患者对医疗保健的需求,使有限的卫生资源得到合理的配置和利用。

3.2.2获取医学信息的方法

20世纪80年代以来,光盘数据库大量应用于带有光盘驱动器的单机或网络,使计算机信息检索的形式迅速丰富和发展。检索者只要较好地掌握了证据的计算机检索方法,就可以较方便地从互联网在线数据库、公开发行的CD、Cochrane中心数据库和Cochrane图书馆等获得所需信息。当然,循证医学的信息或研究证据的来源还包括杂志、指南和学术专著等。这些都是循证医学获取证据的基础。

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[关键词]循证医学；口腔医学教育；口腔医学

循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。

1循证医学及其内容

循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。

2口腔医学中应用循证医学教育的必要性

近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.

3在口腔医学教育中循证医学的具体应用

该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。

3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学

基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。

3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略

将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。

3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生

针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。

4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景

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【关键词】循证医学；妇产科；教学方法

【中图分类号】R-4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0124-01

循证医学是于上世纪90年代在临床实践广泛发展的一种新兴医学模式。循证医学的定义为“慎重、准确、明智的应用目前所能得到的最佳研究证据，结合医生的专业技能和临床经验，并将患者的愿望完善结合，从而制定出有效的治疗方案。”循证医学体现了现代医学的先进性、科学性，将循证医学思想应用到妇产科的教学中是其发展的必然趋势。

1 传统医学教育模式

目前妇产科的教学模式仍采用传统医学模式，老师只是注重知识的连贯性以及完整性，老师缺乏创新意识，照本宣科，学生没有充分思考空间，对于书本上的内容也只是死记硬背、缺乏独立思考能力。凭借自己的经验、上级医师的建议以及医学期刊上的研究报告为患者治疗提供依据的方法，对于新入门的医学生来说可能是一种捷径，但是临床经验存在一些非科学的成份而且医学教科书更新换代较慢，因而存在一定的弊端。传统模式下培养出来的学生，其理论知识和基本技能虽然不错，但是真正到临床工作中就会出现综合分析能力欠缺、解决问题能力不足等缺点。

2循证医学思想在妇产科教学中的应用

2.1 循证医学思想在妇产科教学中应用的必要性

将循证医学应用到临床教学中，这是一种创新的教学模式。临床医学教育应顺应循证医学的发展趋势，革新教学模式，才可具备新鲜活力。妇产科拥有极强的实践性，一名优秀的妇产科临床医师应具备丰富的临床经验以及根据现有的最佳科学依据，用于指导妇产科临床实践。根据遵循医学的理论原理和实践方法开展实践教学，可训练学生将临床知识和技术发展有机结合的能力。首先，老师应转变传统思想，始终秉承患者为中心的教学思想，自觉学习实践循证医学，实现由经验医学向循证医学的转变。其次，老师要向学生讲解循证医学的基本概念，强调此概念与妇产科学理论以及在妇产科临床应用的关系，如循证医学与子宫内膜异位症，激发学生的学习积极性。鼓励学生在实践中善于发现问题并及时分析解决问题，指导学生能快速有效的查阅相关医学文献，找出具体解决方案。老师应遵循循证医学的规律，有计划、有目的的对学生进行专业训练，促进妇产科的临床医生不断提高自己的专业技术水平，同时能自觉运用循证医学的原理并结合患者的具体病情，从而为患者制定出最佳的治疗方案。

2.2循证医学的实践步骤

在妇产科医学的临床实践中，在进行循证医学实践前，需要结合病人的病情和老师的指导，提出一个需要解决的关键性问题，这是循证医学应用实践最关键的一步，也是第一步。然后根据患者之前的病历、身体素质以及检查后需要解决的问题等几个方面为依据，并参考最佳的临床证据以及患者具体情况和自身的临床专业知识，从而为自己的主治患者制定出一套最佳的诊断、治疗方案。老师需要注意的是，在整个教学过程中，老师不要为学生提供答案，而是引导学生自主发现问题、分析问题，然后指导学生如何寻找答案。同时还应通过查阅期刊、数据库以及网络资源，如中国循证医学中心站、美国国立实践实际指南库网站等，及时将新的科技成果运用到教学实践中去。

3 循证医学思想在妇产科教学中应用的效果

3.1 对教师的影响。

循证医学改变了老师的传统教学观念，深刻认识到循证医学的价值并熟练掌握了循证医学的主要程序，从而提高了老师践行循证医学的能力。妇产科老师具有丰富的工作经验，再结合着患者具体情况，可为患者提供更佳的治疗方案，充分体现以人为本的思想，形成为人师表的榜样形象。

3.2对学生的影响。

循证医学强调培养学生的能力，指导学生如何主动学习，转变学生的学习方式，从学习知识的被动接收者转变成学习的主动参与者，使学生能够自主掌握临床技能和最新知识，促进学生建立一种以科学证据为基础的模式。循证医学更加注重学生的主动性和积极性，在教学过程中营造出一种互动的氛围，将被动学习转变为探索知识的过程。妇产科的学生应掌握循证医学的基本概念和方法，在今后的临床实践中不断发现问题并解决问题，从而成为一名合格的现代医学人才。

3.3 实践中的不足。

循证医学思想在妇产科的教学实践中十分有益，但是它也存在一些缺点。首先循证医学的实施要投入大量的人力和物力。其次，由于循证医学遵循的证据可能因为种种原因在正确性和可靠性方面存在一定的问题，如果我们盲目的遵循循证医学，可能会引发严重问题。因而我们应理性对待循证医学。

总结：循证医学是现代医学发展的趋势，伴随着循证医学理论内容和方法的不断改进，而且其注重培养学生的自主学习能力以及不断探索的终生教育目标。医学是一门社会性很强的学科，我们需要将循证医学应用到妇产科的教学当中，从而提高学生的综合素质。

参考文献

[1] 徐文生，黄艳丽. 循证医学在妇产科教学中的应用[J]. 广西医科大学学报，2009（08）.

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【关键词】循证医学 口腔颌面外科学 临床教学

【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0251-02

循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学[1]。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。临床实习是将理论知识联系实践或应用于实践的开始，对于医学生进入临床工作具有重要意义。

1.循证医学和传统临床医学教育模式的比较

循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上[2]。 我国传统医疗模式是以理论知识为基础，以临床经验为指导制定医疗决策的。其运作过程是医生知识经验在临床的再现、验证和重复运用，实质上属于经验医学的范围。传统临床医学教育模式与这种医疗模式高度一致，突出教师、课堂、教材三中心，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识经验和技能型人才为目标。其弊端主要是学生用大量时间积累知识，而没有创造性的实践；教师或上级医生在完成临床医学教育的过程中重在知识的灌输，并注重知识的完整性、连贯性；强调教师的主导性，而没有体现学生的主体性。传统临床实习阶段，实习医生看一看典型病例和阳性体征，能够验证理论和增加感性认识，再加上教师结合典型病例把课堂上讲过的内容重复一遍，实习医生可以对疾病有比较深刻的印象。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了临床实践能力的发展，难以激发学生的创新思维能力。

2.循证医学的定义

David Sackett将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完善地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”[3]。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合。循证医学为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论，同时也是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。

3.口腔颌面外科临床实习的重要性

口腔颌面外科临床实习具有重要作用，对学生毕业后从事临床工作有较大影响。临床实习阶段是医学理论与实践相结合的第一步，是医学基础课与临床之间的桥梁，对巩固课堂知识、培养学生独立思考、综合分析等临床思维能力能力尤为重要[4]。所谓临床思维能力是指把理论课所学的基础知识融会贯通于临床实践中，对具体临床现象进行分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。而实习阶段正是培养医学生临床思维能力的重要阶段。实习过程就是临床实践的初始过程，应注意培养学生的临床思维能力，指导其临床实践，不仅能提高他们的学习兴趣，还会为进入临床工作打下良好的基础。循证医学在口腔颌面外科临床实践过程中大致可分为：（1）针对患者提出的临床上需要解决的痛苦，明确具体问题；（2）检索含有与临床资料相关的所有颌面外科学文献；（3）严格评价所收集证据的合理化和实用化；（4）根据医生的临床经验和患者的愿望要求相结合评价结果，制定最佳的治疗方案；（5）对治疗疗效进行长期追踪随诊并进行再评价。

4.何适应新的教学模式、改进教学方法

在口腔颌面外科临床中的诊断，治疗方案，处理及其预后中所遇到的问题，都可以用循证医学来解决。比如：关于放射性骨髓炎的诊疗。首先面对就诊原因，临床表现及其危害性等进行文献检索，查寻采用临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关的论文，同时也应重视其并发症（如颌骨病理性骨折，神经损伤，术后出血及感染等），应该慎重的按患者要求做合理的决定性治疗方案。在治疗后，应做临床随机对照研究并行追踪观察。统计其放射性骨髓炎的患病率，术中及术后并发症的发病率，特别是病理性骨折的发生率，神经的损伤率及其此在处理后的恢复率。认真评估手术治疗的价值及意义，并为系统评价提供一定的资料。再如唇裂的手术修复治疗。手术目的： 是尽量恢复唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特点：两侧鼻孔等圆等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇两则高度相等、对称，红唇丰满、唇珠微突、唇红缘呈弓背形。患儿适应于手术的基本条件是：一般健康情况良好，无明显贫血，无上呼吸道感染，局部及周围组织无感染。目前具有争议的是手术时机，一般认为单侧唇裂在婴儿出生三个月左右手术为宜，双侧唇裂推迟到六个月。再次，手术方法也较多。现在，在循证医学中根据唇裂具体情况在取证分析后采用一种最适合患者的手术方法和手术时机。其实，在面对错综复杂较困难的问题时往往可以在循证医学中寻找答案，众多临床医师把循证医学和口腔颌面外科紧密联系起来，一定会将口腔颌面外科推向一个新的台阶，新的领域。许多口腔疾病的临床症状较重变动较大，轻型患者一般很少就诊。一位合格的口腔医生对于任何病例在选择治疗方案时必须知道并了解不同治疗方案对病人好转的可能性，需要明确各种治疗方法的效果。医生选择治疗方法或做出治疗意见均可在所需的资料证据中获知。其实，实践循证医学在口腔外科临床中起着相当重要的作用。它将医学教育与临床实践溶为一体，使我们临床医生常规地更新知识，提高临床医师对研究方法的理解并在使用资料时更加严格，同时也增加临床医生在做出决策时的自信心，同样也聚焦了所有临床医生的力量和去发展口腔颌面外科学。

5.提高综合素质，加强教师队伍建设

加强口腔颌面外科教师队伍建设。临床教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。临床教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势[5]。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进。加强教师队伍建设。教师不但要在改进教学方法与教学手段的层面上努力，更要在教学思想这个深层次的问题上下功夫，重视向学生传播先进的循证医学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③从被动接受转变为主动求学；④从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标。

总之，做为口腔外科从业人员，必须认真学习和掌握这门学科，积极进行循证实践[6]，不断善于寻找评价运用证据，以自己临床实践，为循证口腔颌面外科学提供最佳证据，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，减轻病人的痛苦，促进人类口腔健康。

参考文献

[1]Sackett DL. Evidence？鄄based medicine： what it is and what it is not [J]. Br Med J， 1996，312（12）：1371

[2]Newman MG. Improved clinical decision？鄄making using the evidence？鄄based approach[J]. J Am Dent Assoc， 1998，129 Suppl：4S-8S

[3]McGivney GP. Evidence？鄄based dentistry article series [J]. J Prosthet Dent，2000，83 （1）：11-12

[4]史宗道，石冰，陈娥等.在我国口腔医学领域应用临床流行病学与循证医学和现状调查与分析[J].中国循证医学，2001，1（2）：102

[5]Wataha JC. Biocompatibility of dental casting alloys： a review [J]. J Prosthet Dent，2000，83（2）：223-234

[6]Evidence？鄄based medicine methods and critical reading of the paper devoted to degenerative lumbar and sacral spinal stenosis. Zh Vopr Neirokhir Im N NH Burdenko.2012；76（4）：64-8； discussion 68

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1循证医学的概念、核心思想及其与传统医学的区别

1.1概念循证医学是指临床医师诊治病人应该有充分的科学依据，任何医疗决策必须建立在科学证据的基础上，而这种科学证据也应是当前最佳的证据。

1.2核心思想循证医学的核心是应用高质量的临床研究证据，对病人的病情及其医疗做出评价时，要充分利用当前的最佳证据，通过系统研究将个人的经验和获得的最佳外部证据融为一体。

1.3循证医学与传统医学的区别循证医学与传统医学最大的区别在于临床医师在制定医疗决策时既重视已有的个人临床经验，同时又强调采用现有的、最好的、客观的研究依据，两者缺一不可。

2医学图书馆员在EBM中的作用

2.1指导医师正确利用图书馆首先是普及用户教育，让每一名读者了解馆藏，掌握检索文献信息的技能，其次是冲破传统观念，改进服务方式，变被动为主动，只有这样，图书馆才能吸引愈来愈多的读者(或用户)，真正成为医教研的文献信息保障中心。

2.2为医师提供EBM的证据来源EBM的证据来源非常广泛，包括数据库、医学期刊、论著等。主要来源：一是CorchraneL图书馆；二是最好证据(bestevidence)资料库：三是重要的医学数据库；四是其他有关EBM的专著指南等，医学图书馆应重视对上述资源的开发，使之在临床实践中充分发挥作用。

2.3捕捉最佳信息，搞好情报服务工作如今不少国家将医院图书馆员称之为临床医学图书馆(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他们的工作主要是为管理病人的临床医师提供高质量的有关病症的特定信息，还要经常与临床医师一起参与巡查病房，参加一些有关的会议及其他活动，在参加病房巡查和平常的讨论会上，所获得的医学知识及相关信息，能够帮助图书馆员有效地了解、分析临床方面的各种特殊问题，并以高质量的情报服务帮助临床医师妥善解决问题。

3循证医学对医学图书馆员的要求

3.1熟练掌握EBM的知识应率先学习EBM的原理和方法，了解EBM的一般知识，参加EBM的各项培训和研究，充分发挥图书馆员的专业技术作用，此外，还应及时提供最新EBM培训班信息。

3.2具备良好的专业知识在电子时代，医学图书馆员需要具备的专业知识如下：一是医学知识，包括基础医学、临床医学、预防医学及中医学知识；二是图书馆学、情报学的基础理论与基本技能；三是公共外语，图书情报外语及医学专业外语知识；四是医学信息相关学科与新兴交叉学科知识；五是信息技术知识。

3.3为临床医师讲授信息检索的方法与技巧为了推动循证医学实践，图书馆应举办CochraneLibrary数据库的使用方法及其他相关信息检索技术的培训班，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，掌握证据检索的技巧，提高他们的循证医学意识和科研素质。

3.4参与信息筛选及其质量控制图书馆员今后的服务重点不仅仅是寻找信息，而且是在获得最好的信息后，发现解决问题的答案，并从众多可用信息中辨别文献的质量，筛选出切题合适的文献为临床医师和卫生决策者服务。

3.5参与文献的系统综述或荟萃分析实现循证医学的技术依据是随机对照试验(RCT)和对其进行的系统综述或荟萃分析，收集所有相关的RCT文献，是荟萃分析最基本的步骤，医学图书馆员可以与统计学专家、流行病学专家、医学专家共同完成这些工作，编写出高质量的系统综述或荟萃分析文献。

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关键词：循证医学 心内科 临床教学

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0182-02

传统的临床教学，主要是依据课本和临床老师的个人经验和技能，这样授课内容就不可避免地带有老师个人浓厚的主观色彩。而随着经验医学模式向循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）模式的转变，传统的教学方法显然已经无法适应现代临床需求。因此，我们必须结合循证医学的理念，转变临床教学的教育模式。

1 循证理念与心内科临床教学

循证医学即遵循科学证据的医学，是20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane 提出的，强调任何医疗卫生决策都必须依据当前可获得的最佳科学研究证据，结合决策者或者临床医生自身的经验、专业技能和患者的需求、意愿，将三者有机结合起来并作出科学、合理的决策[1]。因此，EBM 的的核心思想是医疗决策（即对患者的处理、治疗方案及医疗制度的制定等）应在现有最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。作为临床老师，任务就是培养合格的医务工作者，能够胜任临床工作。传统心内科医学教育以老师为讲解主体，学生为填鸭式的被动接受，无法培养学生的自主学习能力，并且心内科进展迅速，新知识、新技术、新理念持续涌现，传统医学教育不利于学生对医学新知识、新技能的掌握。因此，我们迫切需要在心内科教学中引入并实施循证医学。循证医学能提高医学生自主学习能力，即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

2 目前EBM 教育情况

国外循证医学教育已开展多年，很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。2000年四川大学华西医院中国循证医学中心在全国率先将循证医学列入本科生、住院医生培训和继续教育培训教学计划[2]。循证医学教育并非要完全摒弃以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式，而是传统医学教育体系的有益补充。目前，尽管循证医学教育并未成为主流，但是已经逐渐地得到重视并开始应用。陈进等[3]的调查表明，循证医学在我国已受到广泛关注，多地医学院校领导选派业务骨干进行EBM培训，并且近一半的学员已经具备一定的EBM相关知识，绝大多数的学员认为在临床教学和实际工作中需要应用循证医学。当然，循证医学目前也存在不少问题，如尚有相当一部分人员缺乏循证医学的基本认识、过于专注临床业务和经济效益而忽视循证医学、循证医学教育的师资力量不够强大等[3]。

3 心内科教学中循证医学的实施

3.1 加强对临床带教医师的培训。EBM始于上个世纪90年代，在我国起步较晚，因此目前大部分的临床老师均未受过循证医学的系统培训，对全面的文献搜索、严格的文献评价的掌握和使用尚有一定困难。因此，要求带教医师通过自学、进修、作访问学者以及参加相关的学术会议等途径完善自己循证医学知识的体系，临床工作中加强循证医学的应用，体会循证医学的作用和意义，从而能够将循证医学的核心思想贯穿于整个心内科教学过程。

3.2 循证医学在心内科带教中运用。教师准备：选择心内科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。带教前要认真观察该病人特点，精心构思能够提示学生、指导学生思考的问题。要注意心血管疾病各知识点如心梗与心绞痛、心电图与心梗部位定位等之间的联系，要体现医学基础课和临床课的逻辑性。准备内容以诊断、鉴别诊断及治疗为主。

学生准备：在查看病人前，老师提前告知学生要学习的疾病，并且提供相关的临床循证医学证据或者指南如心梗指南等，或者让学生利用网络资源、图书馆资源自己查找循证医学证据，然后仔细阅读、学习。

查看病人：要求学生带着问题进行问诊及体格检查，复习已有的辅助检查，让学生根据临床表现和辅助检查做出进一步诊断，如是下壁心梗还是前壁心梗，并分析该病人特点如发病时间的长短、血压有无升降，心率有无增减等，结合这些具体特点做出治疗要点。

进行讨论：讨论是该教学法的主要形式，通过学生之间的讨论、置疑，各抒己见，将学习活动引向深入。首先学生讨论自己总结的该病例的诊断和特点，然后讨论该病例的具体治疗方法，尽可能人人参与，相互补充、辩论。要求学生所有的观点均要有循证依据。

教师总结、评价：老师最后进行总结、评价是循证医学理念教学的重点。总结过程中要解决具有代表性的问题，力求将循证依据与该临床病例相结合，将循证医学理论知识实践化。

总之，在心内科临床教学过程中要贯彻循证医学的核心思想，让医学生学会主动学习，并能从根本上提高学生的实践能力和业务水平，促进疾病治疗的规范化，从而改善治疗效果，推动医学发展。

参考文献

[1] 唐金陵.循证医学：医学实践的新模式[J].中华医学杂志，2005，85（4）：276-278

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目前，药库的高资历药师经长期积累，充分利用眼观、鼻闻、口尝、手感和耳听以鉴别药材，在实践中不断丰富起来，并以传统的带教方式传授给学生:

1．1自由跟带方式

自由跟带方式是目前普遍的带教方式，主要是在保证药库日常工作正常进行的前提下，采取让学生自行到中药格斗中认药，引导学生在认药过程中熟悉中药饮片的性状鉴别。这种方式学习不够系统，内容不够全面。

1．2集中讲解式

集中讲解式主要由带教老师按实习安排事先准备好实习内容，再将所有实习的学生集中起来以授课的形式讲解。这种带教方式由于需要组织较多的人员和占用一定的时间，安排讲解的次数和时间有限，学生对知识接受有限。传统的带教主要为师承方式，能够有效地继承经验，但也有效率较低、学生积极性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增长的新形势下必须改革，如何发挥学生的积极性，在有限的带教时间内取得更好的效果，是现阶段药库带教所面临的问题。

2循证医学带教方式

2．1循证医学的思维方式

循证医学的核心思想是:以客观研究结果为依据，即在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论据强度最高的证据，以不断提高临床诊疗水平［2］。循证医学实践的过程，主要包括5个步骤:①把所需要的信息转化为一个可回答的问题;②查找可以回答这一问题的最佳证据;③严格评估证据真实性和推广应用性;④把严格评价的结果与临床经验、病人的生物学特点、价值观和个体情况相结合，应用于解决实际问题;⑤评价执行①到④过程的效果和效率，并尽力去改善它们以便今后更好地应用。在现阶段，借助循证医学的思维方式带教可以克服传统带教中信息更新慢、学生积极性不高等不足。

2．2在传统带教方式引入循证医学思维方式探索

在充分应用传统的带教方式基础上，尝试运用循证医学思维方法进行实习带教。在传统带教中运用循证医学的观念进行教学，需要做到以下几方面:①树立循证医学观念:循证医学的教育模式与传统医学教育不同，它的核心内容是大量查找文献，这必须依托于网络信息化工具，也是现代学生所擅长和乐于接受的手段。②训练循证医学思维方式:实习学生通过传统的自由分散式学习后，教师根据学生的专业和兴趣提出一个问题，让学生学会充分利用图书馆的药学图书资源和互联网上的药学文献资源，根据所提的问题，制定可行的检索策略，搜索众多的数据库，收集大量的研究证据，再评价这些证据的作用，并解决实际问题。③循证医学思维方式要与传统的带教方式相结合:传统带教方式在培养中药师方面有较好的经验，引入循证医学思维方式是对传统的有效补充，其目的重在能力培养，即教会实习学生如何学习，有助于激发实习学生的内在兴趣，培养他们科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力，避免填鸭式的被动接受知识的旧模式，避免在脱离带教老师的监管后不知道如何继续学习，使他们由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，从死学转变为巧学，从被动接受转变为主动求索，由获取知识转变为探究知识，从终结性教育转变为终身教育。

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将循证医学的重要性常挂于口,铭记于心,自然好。但更重要的是,要理解循证医学的真正内涵,并将其应用于实践。

那么,循证医学到底是什么?临床实践为什么需要循证医学?循证医学能解决哪些问题?循证医学与经验医学的联系与区别又在哪里?恰逢四川大学华西医院李幼平教授来北京讲学,我们带着这些疑问采访了她,期望从与这位身兼卫生部中国循证医学中心主任、循证医学教育部网上合作研究中心主任、中国Cochrane中心主任和中国医师协会循证医学专委会副主任委员等诸多重要职务的循证医学专家的访谈中得到一些答案。

需要,所以产生

循证医学到底是什么?这是李教授在讲学和接受采访过程中被问及最多的一个问题。她说,如果要用最短的文字来描述循证医学,那就是――循证医学是遵循证据的医学实践过程,不可能一蹴而就。

20世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试验。1948年,英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验(RCT),结果证实链霉素疗效非常好。如此确切的疗效,再加上如此严格的研究方法,使其结果很快得到公认。从此,RCT被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是,尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题就这样产生了:每项RCT都号称是最高级别的证据,都是权威专家做出来的,那么,面对各不相同的结果,临床医师应该相信谁?

类似的问题越积越多,于是,方法学应运而生。方法学可以保证把应用相同干预措施治疗相同疾病的所有高质量临床研究都集中起来,最终拿出一个结论,从而来解决临床医师无所适从的问题。

循证医学的实施也需要一系列方法学来保驾护航。临床试验的设计、执行和质量控制需要方法学,以保证设计出来的试验是科学、真实、符合临床实际。借助方法学,才能把世界上此前关于这个问题的所有临床研究都收集起来,严格评价后进行质量评价,若能进行统计学分析,就拿出一个量化的结论,若不能做统计学分析,就拿出一个描述性结论。随着时间的过去,不断产生的新证据会对这些结论进行更新和补充,使其越来越接近真实的情况。不可否认,当今的临床决策已经越来越依赖这种高级别的证据。

总之,是疾病谱的改变、治疗方式的改变及证据的不断产生这些很现实的问题,催生了循证医学。回首循证医学走过的路,刚开始时只是个别人的问题,后来变成了前瞻性的探索,然后总结出一些经验,凝练出方法,再上升为学科,而现在正在向学科群发展。

三要素,二核心,四原则

李教授说,在循证医学实践过程中,讲究医师对病人的诊断和治疗要“三要素拍板”:①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料,因为临床医学是一个高度实践的科学,所以医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的;③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿,年轻病人要考虑到其性生活能力。如果脱离了“三要素拍板”,那就不是循证医学,而是经验医学。

此外,循证医学还有两大核心,一是“证据要分级,推荐有级别”,二是循证医学的证据要不断地“与时俱进(updating)”。把临床研究证据分级别是循证医学所提出的要求,可分为下列5级:大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析;单个的大样本RCT;设有对照组的临床试验;无对照组的系列研究;专家意见、描述性研究和病案报告。

为什么要参照当前所能得到的最好的临床研究证据?因为如果一个疾病没有被消灭,那么世界上患这种疾病的人数就是以这个病名为中心,没有半径的圆,即患病人数无限增加。而任何一个临床试验,都是以这个点上的试验去推测整个人群的患病情况,都是“以点推面”。试想一下,如果以点推面,当然希望这个点越大、越多,而且分布得越均匀,这样才越真实,越有代表性。专家意见之所以被排在循证医学证据的最低级别,就是因为专家的局限性。专家意见只局限于一点,无法去与全世界治疗同一个疾病的高级别证据的全部结果相抗衡。

至于如何做好循证医学,李教授总结了“四原则”,即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果,后效评价、止于至善。

十三年三个阶段

因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。

循证医学在提出之初,非常强调对RCT的系统评价。但10余年后的今天,人们才发现,大样本多中心RCT数量很少,而且有些情况下根本不可能做RCT。此外,临床研究中存在着大量设有对照组的临床试验(CCT)。因此,基于这样的现实,循证医学专家们现在正在研究怎样把CCT中的有效成分拿出来的方法学,并给它一个权重。

循证医学原来只着眼于临床治疗,现在已逐渐扩展到诊断、中医药、外科和基础研究等各个领域。

第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期,即1996-1998年间,英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策,解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。

第三个阶段从2000年开始。李教授根据循证医学的哲学理念,将其外延到各个需要证据决策的领域中,提出广义循证观,定义广义循证观三要素为:①凡事都要循证决策;②要与时俱进,根据新出现的高级别证据不断补充和完善现有评价;③后效评价,止于至善。该概念2003年首次在Cochrane年会上提出,即被全世界循证医学同行认可。因此李教授于2004年提出了循证科学(evidence-based science)的概念,她认为是基于以下内涵:①各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和它的成本效益比;②重视信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方进行权威评价。现在,各个行业都重视数据库的建设、评价标准和体系的建设和第三方的权威评价。

综观十三年来循证医学的这三个发展阶段,其核心问题是循证医学的原理没变,但是针对不同对象,要研究出适合不同特定条件的方法学。只有方法学跟进了,学科才能发展。

三成“确定”七成“不确定”

循证医学能解决哪些问题呢?李教授介绍说,循证医学的发展尚处于早期阶段。把有关某个问题的所有临床研究证据全部收集起来,即使无论有证据证明“yes”还是有证据证明“no”都算结论,截至2005年8月,在Cochrane协作网所有2435个系统评价中,也只有30%的证据能确切地说“yes”或“no”,其余70%则都不确定。这些都充分说明,人类征服疾病是一个非常非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种,采取眼下最流行的治疗方法,也没有证据证明其究竟是有效还是无效。以腰背痛为例,循证医学证据显示,全世界因为腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上,但是从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中,竟然没有一种被循证医学证据证明有效。

总而言之,就目前来说,循证医学能提供证据的也仅能解决30%的问题,其余70%的临床问题的解决,还有赖于未来高质量、大规模的临床研究和观察结果。

出于蓝而胜于蓝

谈到循证医学与经验医学的联系,李教授用七个字来形容――“出于蓝而胜于蓝”。李教授解释说,循证医学的每一条都针对着经验医学解决问题当中的不足,为的就是去完善经验医学。因此,从理论上来说,循证医学肯定是优于经验医学的,但还需要时间和实践的检验。毕竟,经验医学已有几千年的历史,而循证医学还很年轻。

至于循证医学与经验医学的区别,李教授认为至少有以下六点:①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究,而循证医学的证据则完全来源于临床研究,且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面,而循证医学则一定要求系统与全面,并有一套方法和一系列的伺服系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据,而循证医学则要求对证据进行严格评价,而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标,即病人的生存能力、生活质量和工作能力,而非中间指标,因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据,而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心,而循证医学以病人为中心。

那么,循证医学是否在各个方面都一定优于经验医学?不一定。循证医学还要接受时间和实践的检验。正是在这一点上,循证医学做得非常客观。综观循证医学的工作过程:检索了哪些数据库,检索了哪些时间,用了哪些手段,得到了什么结果……在这过程中的每一步都可以监督,而经验医学则不具备这些。循证医学所有的方法和证据都是透明、公开、可让人检验的。只有经得起时间和实践检验的东西才可以上升为真理,才会成为新的证据。

篇10

一、对象与方法

1．对象:随机选取2012年7月至2014年7月安徽医科大学第二附属医院胃肠外科临床教学的七年制研究生60名，分为两组:对照组和实验组，每组30名。两组学生在性别、年龄构成等方面差异无统计学意义。对照组实施传统方法带教，实验组应用循证医学教学，两组学生在第一年都修完医学的理论课程，对照组的平均理论成绩为(87．35±6．74)分，而实验组为(85．35±7．14)分，各科平均成绩比较无明显差异(P＞0．05)，可比性较明显。

2．方法:两组学生的基础知识、临床实践操作课时都相同，传授周期都相同，均为3月。对照组采用传统的医学教学，主要采用老师的讲课和模具的展示;而实验组主要采取循证医学教育。选定小组作为单位，把提前准备的病例发给学生，所有病例均有较精练的本专业医学知识背景的说明，老师先就病例的材料具体加以讲解，同时嘱咐其依据循证医学的每个步骤，并对其系统培训。具体步骤如下:(1)对患者的症状、体征以及所有检查结果进行分析和研究，让其寻找、提出相关疾病的病因、临床诊断、治疗、预后及预防等方面的问题;(2)依据所提问题的需要，运用学校图书馆的资料以及互联网搜索并收集相关证据;(3)应用现代临床流行病学和循证医学评价文献的原则，然后选定小组作为评价单位，将所有相关文献信息收集，对其真实性和临床价值加以鉴别，从而将结论具体提出，并就解决临床相关问题的具体方案予以提出;(4)带教老师给予总结和评价。并对相关医学证据的真实性加以评价和鉴定，其具体内容包括:临床资料的设计方法、选定纳入的研究对象、观察临床相关指标、收集并统计相关的临床资料、是否存在整理及分析过程的合理性，最后对研究证据的临床意义进行讨论、提出最终合理的临床治疗方法。

3．效果评价:为确保训练的质量，培育管理委员会将持续进行总结，对考核施行规范化的管理，考核指标实行量化标准，对各时期训练的考核时间、内容、评价标准、负责部门、工作程序等均作出具体规定。考试内容有:针对临床学生和相应科室进行双向考核。临床学生考核有平时考核和培训末期考核。平时考察由医院科教部门轮流向轮转科室及临床学生发放《考核表》和《临床轮转自我小结表》。培训中期和末期，对实习学生考核要求包括:临床实习的工作总量、收治的所有病种、参与抢救的病例、临床技能的具体操作、参加院内、外的学术活动等分别予以统计，同时对医学专业基本理论的学习、诊断和治疗疾病的能力、临床实际操作的了解和掌握程度、临床病历的书写、对患者的服务态度以及对其医德医风等多方面进行自我总结，最后由指导老师进行审核和签字。科室建立培训管理小组，并根据以上二种考核表的要求，对临床学生进行平时综合评价。培训期末考核由医院统一组织实施，从外语、专业基础知识、临床实际操作能力等方面进行考核和面试，科室负责人向考评小组汇报培训具体情况。科室考核实行由专业人士评估和临床学生评议相结合。专业人士通过对临床学生掌握本专业的工作进行考核;临床学生主要通过信息反馈表对科室给予评价(如科室培训指导小组的管理、组织医学知识和专业外语的学习、基本技能的培训以及教学和科研的培养等)，对轮转相关科室给出书面评价，并对指导工作提出自己的意见，第一年实习结束时，按要求对所实习过的科室，按优、良、中、差四个等级进行统一评价。

4．统计学方法:采用SPSS12．0软件，对所有资料进行统计和处理，实习学生的考核成绩采用均数和标准差表示，t检验，P＜．05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．实验组与对照组在基础理论考试成绩方面，相比无统计学差异(P＞05);但对病案解释分析和临床操作技能考核等方面，实验组显著优于对照组，有统计学差异(P＜0．01)。