农村医疗保障的现状范文

导语：如何才能写好一篇农村医疗保障的现状，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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摘 要 作为农村社会保障制度的重要组成部分，建立和完善农村医疗保障制度，不论对于农民还是对于国家来说，都具有重要的现实意义。然而，当前我国的农村医疗保障制度在取得很大成就的同时，也存在着诸多亟待解决的问题。本文分析了当前我国农村医疗保障存在的主要问题，并提出了解决农村医疗保障问题的对策思路。

关键词 农村 医疗保障 问题 对策

一、我国农村医疗保障制度的内涵与重要性

农村医疗保障制度是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金，并按一定比例补偿的各种形式的医疗保障制度。我国农村医疗保障是一个具有多种形式的农民健康保障体系。目前我国农村医疗保障基本形式包括：传统的合作医疗、合作医疗保险、大病统筹、商业医疗保险、特困人口医疗救助、家庭合同保健、孕产妇保健保偿、计划免疫保偿等八种模式。其中合作医疗是主要形式。

作为社会保障的重要组成部分，医疗卫生保障关系到人民的生活与社会的稳定。而在生产力及生活水平较低的农村，医疗卫生保障的制度制定以及实施更是关系到中国八亿多农民的生活质量。农村医疗卫生保障制度的不完善使得当前农村，造成农民贫困或返贫的诸多因素中，排在第一位的是因病致贫，因此完善我国农村医疗保障制度就显得极为重要。

二、我国农村医疗保障制度的现状及主要问题

（一）资金筹集难度大

社会政策不能离开经济资源而获得有效执行，因此，医疗保障资金的筹集和管理是实行农村医疗保障的一项重要前提。目前，我国农村医疗保障尤其是合作医疗的筹资坚持以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。然而，当前我国农村医疗保障尤其是合作医疗的资金收集上依然存在很大问题。首先，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重不足。我国的卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长，但远远不能满足社会的需要。其次，在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，无力承担相应的医疗费用。最后，不少农民仍然持观望甚至怀疑态度，农民自愿参加的原则，不利于农村合作医疗经费的筹集。

（二）基层卫生单位服务水平低下

主要表现为农村卫生基础设施薄弱以及人才队伍素质整体不高。农村卫生机构设施条件普遍比较落后，公共卫生和预防保健服务得不到有效的保证，突出表现为房舍和设备的短缺以及抢救必备设备或紧缺或老化。从农村卫生人力资源来看，许多医生都是以前的赤脚医生或经过短期进修的村医转化而来。乡镇卫生院一般缺乏优秀的管理人员，并且由于卫生服务人员素质较低和设备等原因，导致卫生服务质量难以保证。另外，医疗保障的城乡二元化也比较明显。长期以来形成的二元经济结构，以及重城市轻农村的政策倾向，使社会配置给农村的医疗卫生资源较少。

（三）监督机制不完善

长期以来，全国农村大部分地区尤其是中西部省份，农民法律意识淡薄，缺乏民主监督的权利及意识。群众无法参与对制度的监督，使得农村医疗体系管理混乱，没有一套完善的、稳定的监管模式。另外，目前农村合作医疗举办层次大部分仍局限于以村为基础，管理人员素质不高，管理制度不健全，报账手续不全或过于繁琐，部分地区甚至存在挪用农民医保费的现象，以及医疗机构看人治病，看级别治病，这种现象严重损害了农民的合法权益，打击了农民参保的积极性，使农民对医疗保障制度的信赖大打折扣，从而直接影响新型农村合作医疗的覆盖率。

三、完善我国农村医疗保障制度的对策

（一）强调政府的责任，加大财政投入

政府重视并支持卫生工作，是中国卫生事业取得显著成就的基本保证。卫生医疗事业是公共产品，因此鉴于医疗卫生事业的特殊性，政府对其投入是理所当然的事。政府在农村医疗保障制度中除了要加大投入外，还要加强管理，强化准入制度和行政监督，除了保证公共卫生、预防保健投入外，还要大力动员社会力量多渠道、多形式举办医疗卫生事业，以解决农村医疗保健服务中存的供需矛盾。对各乡镇的财政也要进行严密监管和群众监督，防止任何形式的挪用和贪污浪费。

（二）提高农村医疗水平

一是要加强农村卫生基础设施建设。要对农村的卫生所等医疗机构加大扶持力度。还应当合理配置农村的医疗卫生资源，打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法，并将县、乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站以及传染病、地方病防治机构有效整合起来，提高资源利用效率。使农民就医小病不出乡镇，大病不出县，重病不出市。二是要加强农村医疗卫生队伍建设，加大培训力度，提高农村医疗卫生服务人员的专业水平。还可以制定一些有效的激励政策，以留住在乡镇工作的医务人员。

（三）完善农村医疗救助制度

中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。因此，应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系。把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来。

参考文献：

[1]江志良.对完善我国农村医疗保障制度的思考.东岳论丛.2007(02).

[2]齐鹏.当前我国农村医疗保障的现状及其对策探讨.辽宁行政学院学报.2007(11).

[3]唐旭辉.农村医疗保障制度研究.西南财大出版社.2006.

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一、政府在农村医疗保障制度中承担主要责任的必要性

（一）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是现代社会保障制度的本质要求。20世纪五十至八十年代初期的医疗合作体系是建立在集体经济基础之上的，由农民集资建成的合作医疗。这一医疗体系在顶峰时期，它的覆盖面曾高达90%以上，其作用可想而知。然而，从20世纪八十年代初期之后，由于实行，造成集体经济的萎缩，政府也没有更进一步的介入，造成传统的合作医疗体系基本解体。据2003年卫生部门组织的第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基本上是靠自费看病，从而导致农村中“因病致贫，因病返贫”的现象不断发生。

医疗保障是社会保障体系的一个重要组成部分。现代社会保障是国家通过法律规定的全体社会成员享有的一项基本权利，其实施的责任主体是政府，具有明显的强制性、社会性、公益性和公平性特征。当市场机制无法实现相对公平的农村医疗保障时，就需要政府的介入，并承担其相应的责任。从我国当前农村医疗保障的现状而言，政府的责任是不可缺少和不可替代的。

农村的公共卫生服务和产品是典型的公共产品。纯粹的公共产品有两个特征：一是排他性，二是非竞争性。纯粹的公共产品一般只能由政府来提供，私人只是作为补充。从世界范围来看，绝大部分国家都是由政府来承担主要责任。比如，德国是实行强制性的社会保障制度，以占GDP11%的医疗卫生支出为99%以上的民众提供了医疗保障。而美国在这一领域实行的是市场化运作机制，以占GDP15%的医疗卫生支出为社会提供医疗保障，可依然还有4000多万人没有任何医疗保障。可见，政府参与医疗保障事业具有极为重要的作用。

（二）政府在农村医疗保障制度中承担主要责任是土地保障功能弱化的需要。20世纪八十年代初期以前，我国实行的是计划经济，农村经济结构的基本特征是以种植业为主，而种植业又是以粮食经济为主。这种农村经济结构对土地具有高度的依赖性，在传统的农村医疗卫生合作体系中，代表国家集体经济组织的资金投入占了主要部分，土地为农民提供了医疗保障。八十年代以后，我国逐渐向市场经济过渡，传统的医疗合作体系基本上瓦解。在市场经济体制下，由于农民的就业机会增加，收入渠道多元化，土地的要素成本和机会成本趋于减少，主要依靠土地保障的形式已经满足不了农民的就医需要。目前，我国农民主要是通过家庭储蓄和亲朋好友的相互救济来治疗重大疾病，以至在农村出现了“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的现象。则可以政府的参与，形成相对稳定的资金投入来源并充当农村医疗保障制度有效运行的启动资金，以便带动更多的农民参与到农村医疗保障体系中来。

二、政府在农村医疗保障中应承担的主要职责

（一）不断扩大对农村医疗保障的财政投入。现行的农村医疗保障制度由于缺乏资金，致使医疗保障的覆盖面窄，又由于医药费的不断上涨，高昂的医药费用成为农民就医的障碍和沉重的经济负担。（表1）从表1中可以看出，农民看病所需费用的上升速度大于农民收入的增长速度。我国在卫生保健上的投资一直偏低，且农村在这方面的投资近年来是下降的趋势。事实说明，农村医疗卫生保健产品和服务的供给，在很大程度上是属于公共产品，所以政府在任何时候都有不可推卸的责任，我国政府尤其如此。

在国际上，我国的卫生支出明显偏低，占GDP的6%，而世界上大部分国家的卫生支出都大于GDP的8%，美国一直在13%～14%之间。因此，我国政府应加大对农村卫生医疗保障的投入，增加农村医疗卫生产品和服务的供给。同时，要优化支出结构，重点放在预防保健、人员培训以及救助贫困人员的大病补偿等方面。

（二）因地制宜地建立多层次的农村医疗保障制度。我国理论界普遍认为我国农村可分为三个世界，即高收入的东部地区为“第一世界”，中等收入的中部地区为“第二世界”，低收入的贫困西部地区为“第三世界”。三个区域的经济、社会发展水平差异较大，不能实行“一刀切”，应该因地制宜选择适当的多层次医疗保障制度。

1、我国农村医疗保障制度层次的划分。从政府和服务提供的角度来看，可以将医疗卫生产品和服务分为三个层次，即公共卫生基本保障、基本医疗保障、补充性医疗保障，根据不同地区的经济发展水平不同，实施医疗保障的侧重点也不同。首先，公共卫生基本保障是覆盖全国农村的，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、环境卫生等，这是典型的公共物品，应纳入政府行为的范围，由政府来承担并免费提供给农民。因为这一类产品和服务不是某一个地区和某一部分人可以单独完成的，它需要在高层次和大范围上提供这些产品和服务，并且这类产品和服务的消费有很强的外溢性。其次，基本医疗保障是针对大部分的常见病、多发病、突发重病为农民提供所需的药品和诊疗服务。由于这类产品和服务的消费对象往往是由于个人原因而引发的疾病，应当由政府和个人共同承担，政府出大头，个人出小头。最后，补充性医疗保障是高层次的产品和服务，比如健美、保健等，由于需求弹性比较大，而且这一层次的产品和服务的消费并不会外溢并适应于高收入的农民，应该由农民个人来承担。

2、因地制宜的选择相适应的农村医疗保障制度。首先，高收入的东部地区由于经济的高速发展，个人收入迅速提高，农民已经不满意简陋的医疗条件、低水平的农村“土医生”、以预防为主的基本医疗保障体系，这一地区的农民更关心突发的大病致贫和返贫的医疗风险。在这一地区应该三个层次都开展，由于这一地区第一层次的公共卫生基本保障网络体系的建设已经完成，所以重点应该放在第二层次上，并完全开放第三层次。第二层次的开展过程中由于这类地区经济比较发达，应当由地方政府来承担重任，家庭承担的比例相对少一些，中央政府起引导和规范的作用。其次，中等收入的中部地区目前大部分的医疗保障费用是由家庭筹资，农民抗大病风险能力较低，并且公共卫生医疗保障体系并没有完全成熟。因而这一地区要有次序的全面开展前两个层次，适当的开展第三层次，在完善第一层次以后就将重点放在大病统筹补偿为主体的医疗体系上。在第一层次的完善过程中，资金应该由中央财政和地方财政均摊，在第二层次的开展过程中中央财政、地方政府和家庭按适当的比例来负担。最后，在低收入的西部地区由于经济条件的制约，第一层次的公共卫生体系还没有建成，农民对医疗服务的需求很高，并且对医疗保障的期望值也相对较低。在这一地区应进一步加大政府的扶持，扩大资金支持，以政府投资为主体，借助非政府组织参与和社会捐赠，先免费为农民完成第一层次的建设，并建立重点针对贫困人口的医疗救助体系。同时，在这一地区建立常见性和地方性疾病的防治体系，在这一体系建立过程中，中央政府应该承担绝大部分资金，地方政府起辅助作用，以形成稳定的资金来源，为贫困的农民提供强有力的健康保障。

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完善我国农村医疗保障体系的深层思考

【关键词】 农村医疗保障体系

【摘要】 目的 探讨如何完善我国农村医疗保障体系和制度。方法 采用分析、比较和论述的方法，从我国社会保障政策角度，分析探讨农村医疗保障体系。结果 阐明了我国农村公共卫生体系的薄弱和医疗现状，提出了完善农村医疗保障体系的深层思考和建议。结论 农村公共卫生体系存在诸多问题，需要采取有效的措施来建立和完善农村医疗保障体系。

关键词 公共卫生体系 社会保障 农村医疗保障体系

社会保障是指国家和社会依据法律和规定，通过国民收入再分配，保护社会成员的生命、财产、权利等不受侵犯和破坏的社会政策。医疗保障便是其中非常重要的一个方面，而农村医疗保障体系就是国家和社会针对农村的情况，依法制定的有关疾病的预防、治疗等保护农民生命和权利不受侵犯的各项政策的总和，它包括的内容非常广泛，涉及医疗设施、医护人才、医保资金、疫病控制、妇幼保健、健康教育、卫生监督等方面。在抗击sars期间，人们尤其担心疫情向农村地区蔓延，因为农村公共卫生体系极其脆弱，基础卫生设施和医疗条件很差，医疗水平低，农民没有基本的医疗保障，如果sars病毒向中国广大的农村蔓延，那后果将不堪设想。经历了那样一场突发性公共卫生事件，引起了党和政府的高度重视，人们清醒地认识到农村公共卫生体系存在的诸多问题，采取有效的措施来建立和完善农村医疗保障体系刻不容缓。

1 建立完善的农村医疗保障体系的重大意义

1.1 有利于我国社会目标和经济目标的实现 党的十六大报告明确指出:“我们要在本世纪头二十年，集中力量，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会”。中国的农民数量非常庞大，到，农民占我国人口的60.91% ［1］ 。农民不富裕，整个国家就不可能富强;没有农民的小康，就没有整个农村的小康，也就没有我们整个社会的小康。我国现代化的关键是农村的现代化，而农民的健康状况和生活水平则是我国现代化水平的重要标志之一。因而，建立完善的医疗保障体系有利于改善农民的生活质量，提高农民的健康水平，促进农村经济的发展和社会的长治久安，对实现我国全面建设小康社会的目标和现代化进程的推进都有积极的意义。

1.2 有利于提高我国公民的健康水平 投资于健康，就等于促进了生产力的发展。，世界卫生组织对各国的卫生状况进行了评估，我国卫生状况远远排在发达国家的后面，特别是中国的农民总是无法享受充足的医疗保障。因而，还有不少农民有了病只能是“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。久而久之，我国经济发展了，公民的健康水平却没有提高，以致于包括健康素质在内的人口整体素质难以提高，而人口素质又反映着一个国家的文明程度和发达程度。可见建立完善的农民医疗保障体系意义重大。

1.3 有利于促进使用公共产品的公平性，维护农民的基本权利 宪法第45条明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业” ［2］

。公共卫生是人生存和发展的基本要求，是公民应当享有的最基本的公共产品。享受高质量的医疗保障应当作为一种全体国民可以获得的权利，从世界范围看，医疗保障已经成为了生存权的一部分。长期以来，由于城乡经济发展不平衡和有关政策的不协调等原因，使得我国的公共产品在供给上一直实行城乡分割的“双轨”制，许多农民并没有真正享受到基本的公共产品。在现阶段城乡收入差距不断扩大，城乡医疗资源配置不合理的情况下，更应该加强对农村医疗保障体系的重视，维护农民的基本权利。

2 目前我国农村医疗保障状况分析

2.1 公共卫生投入严重不足，城乡卫生资源配置不合理 据统计，我国卫生事业费用占国内生产总值的5.3%左右，公共卫生事业费用约占总卫生事业费用的15% ［3］ 。我国农村卫生费用投入严重不足，1998年政府在卫生事业上投入587.2亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。同年，全国卫生总费用为3776.5亿元，占总人口80%的农村人口使用的份额不到25%。我国农村人口平均占有的卫生资源大大低于全国平均水平，即80%的农村人口只占用了20%的医疗资源和设施。这样造成了城市医疗设施、医疗技术人员的大量闲置和浪费，而农村很多乡镇卫生院基础医疗设施很差，缺少高水平的医务人员，无法满足广大农民的医疗要求，从而形成了城乡卫生资源配置的不平衡。

2.2 农村三级卫生服务网络不健全，卫生机构医疗基础设施差 农村三级卫生服务网络是县医院、乡（镇）卫生院和村卫生所。乡（镇）卫生院和村卫生所是为农民提供基本预防和医疗保障的，用基层的话说就是“县是龙头，乡是枢纽，村是网底”。但做为“枢纽”的乡（镇）卫生院和村卫生所却是生 存困难，导致了“枢纽不灵，网底不牢”的严重现象，如果再不采取有效措施予以修护，整个农村卫生服务网络都有可能瘫痪。再是由于重医轻防的现象突出，卫生院缺少运营需要的基本经费，为了生存只能走以药养医的路，而村卫生所的状况就更加糟糕，无基础医疗设施，要么承包给了个人，要么名存实亡。相当一部分村卫生所无房屋，靠听诊器、血压计和体温计这“老三样”来诊病，这对常见疾病、多发疾病的诊断都很困难，更何况要应付日常的预防保健工作和公共卫生突发事件。这些因素严重影响了农村卫生工作的顺利开展。

2.3 缺少专业卫生人才，医疗服务质量差 大多数乡镇卫生院里，中专毕业生占多数，无学历的卫生人员也不少，最大的问题是人才不愿意来。由于没有一个合理的人才机制，人才来了也留不住。加上多数卫生院的资金不足，条件差，工资低，就更加吸引不了医疗卫生人才。农村的医疗服务质量很低，其主要原因就是缺乏专业的卫生人才。对于素质不高的农村卫生人员来说，诊断常见病、多发病都成问题，难以开展日常的预防保健工作，更何况要应付随时可能出现的公共卫生突发事件。

2.4 医疗费用的增长高于农民收入的增长，农民缺乏最基本的医疗保障 由于医疗行业的市场化和缺乏必要的监督管理，造成了我国医药市场一直处于混乱状态，表现为医疗费用增长过快、药品价格居高不下，有的医生为捞取回扣乱开处方，医疗用品质量令人担忧。而最严重的问题是医疗费用的大幅提高，这令多数农民望而却步，不少卫生院走的是以药养医的道路。以致于“因病致贫，因病返贫”的现象非常严重 ［4］

。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。医疗费用的大幅度上涨，给原本贫困的农民造成了更加沉重的经济负担。农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境。他们迫切需要一个完善的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。

3 完善农村医疗保障体系的思考和建议

3.1 政府为主导，多渠道地筹集资金 建立完善的农村医疗保障体系首要解决的问题就是资金来源问题。农村医疗保障资金可以分为医疗救助资金和大病医疗统筹资金。政府社会救助职能中的一项重要内容就是医疗救济，医疗救助资金应该主要由政府财政予以扶持，并加大资金投入。同时，应实行多渠道的原则，在争取中央财政支持的同时，各级财政部门要积极筹措资金，包括接受社会捐助来支持农村医疗救助制度。

3.2 加强乡镇卫生院的建设，增强防病意识 的政府报告中提出“力争用三年时间，基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制和医疗救助体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能力”。农村卫生院和乡卫生所是“防病大堤”的“堤脚”，要加强农村基础卫生设施，提高农民预防保健意识，防止许多地区已被消灭或控制的传染病再度出现，甚至流行;否则，将严重影响到农村经济的发展。国家可以安排部分国债资金专项用于农村乡镇卫生院的基础设施建设，建立健全的农村卫生工作和农村卫生服务体系，为广大农村居民筑起健康保护的屏障，下决心使农村医疗摆脱举步维艰的恶性循环。

3.3 加强农村卫生人才的队伍建设，提高医疗服务质量 目前农村面临的最大问题是医疗卫生整体水平较低，卫生机构服务质量不高，预防保健工作薄弱。由于农村经济的制约，很难吸引高素质的卫生人才。应调整农村医学教育方式，要有为农村专门培养医学人才的学制教育，比如建立相应的本科或专科，要设置农村医疗卫生人员的培训班，也可以采取定点培训进修的方法。这样才能培养适合农村的、在农村能留得住的、素质较高的农村医疗卫生人员。同时应该完善继续教育机制，将现在在乡镇卫生院工作的中专以下学历的人员通过考试进入成人或医学院校进修学习，毕业后再回乡镇卫生院工作。还应建立、健全在岗培训制度，提高卫生人员的业务素质，进而提高农村的医疗服务质量。定期和经常组织医学专家到农村为农民看病。对长 期在艰苦、边远地区的乡及乡以下工作的卫生专业技术人员，给予工资优惠政策。对长期在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，要给予适当倾斜。

3.4 降低医疗费用，加强卫生扶贫工作 政府应加强对药品的进货和销售环节的管理，减少药品销售环节，畅通药品销售渠道，尽量避免药品过多的销售环节而导致药价过高的现象发生。对于医疗器械的购买也要加强监管，避免为捞取回扣而使其价格上涨。政府部门要确保农民用药安全和药品价格低廉，可以集中招标采购，统一向医疗机构配送，并免收费，逐步形成药品供销的一条龙，净化农村药品市场，使农民吃上放心药。把经济扶贫与卫生扶贫结合起来，首先解决贫困地区的卫生设施建设与缺医少药的问题，并在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。

3.5 开展医疗知识网络服务，推行医疗卫生管理的网络化 要建立医疗知识网络服务系统，针对农民和农村的多发病以及重大传染病，提供相关的医疗卫生知识。使农民在日常生活中不仅增加了医疗卫生知识，而且还增强了预防的意识。使得科学的知识抵制了封建迷信活动的传播，而且对开展新型合作医疗制度有着积极的促进作用。对于贫困的地区，政府应该出资建立这一网络服务系统。现在微机管理已经进入各行各业的管理工作中，因而同样可提高乡镇医院的信息化的建设，可以保证给予农民最佳的药物治疗，尽可能减少农民在看病、取药等方面的不便，使农民了解所开药的基本效能以及医疗服务的各项费用，方便了农民看病治病，增强了乡镇医疗卫生工作的透明度。

3.6 建立新型的农村合作医疗制度 新型的农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度 ［5］

。农村医疗合作制度过去在农村是一个非常有效的卫生服务制度。在改革开放初期，这个制度解体了，因而要因地制宜地搞好试点工作，探索出一些比较好的做法，为建立新型的农村合作医疗制度提供经验。对于广大农民来说，疾病威胁主要是重大疾病，这是因为他们缺少一个健全的合作医疗制度，他们无力承担疾病带来的沉重的经济压力。同时，由于国家投入的资金有限，不可能一下子建立起全面的、较高水平的医疗保障体系，所以只能把有限的资金用于最急需的地方，即农民的重大疾病上，为农民建立最基本的“重大疾病保障”制度。因此，要坚持重大疾病保障的原则，逐步建立起更全面的医疗保障体系。

参考文献

1 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴.北京:中国统计出版社，，97.

2 国务院法制办公室.新编中华人民共和国常用法律法规全书.北京:中华法律出版社，，9.

3 朱之鑫.中国统计年鉴.北京:中国统计出版社，，47.

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[关键词] 农村医疗卫生；体系建设；思考

[中图分类号] F323 [文献标识码] B

当前，我国农村医疗卫生服务体系建设的主要方面包括人力资源、财政支持和农村基层卫生服务体系绩效评价等方面。医疗卫生服务体系建设的问题主要表现为：卫生人才奇缺、年龄结构老化、医疗机构简陋、仪器设备落后等，导致大、中医院患者人满为患而乡镇卫生院则成为饿汉的现象屡见不鲜。因此，进一步加强我国农村医疗卫生体系建设对于满足农民医疗卫生服务需求具有重大的现实意义。

一、农村医疗卫生体系的构成及其影响因素

农村医疗卫生服务是针对广大农村群众的一种农村公共服务，包括妇幼保健、健康教育、公共卫生建设以及对各种多发病、常见病、传染病等的控制与治理。农村医疗卫生服务体系的构成主要包括：以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇医疗卫生机构为中心、村医疗卫生机构为基础，县级医疗卫生机构主要负责基本医疗服务和救治急症病人，同时负责对下属医疗卫生机构的技术指导和人员培训，乡镇医疗卫生机构主要负责对常见病和多发病的诊断，而村医疗卫生机构主要向其周围居民提供一般性的疾病诊治工作。农村医疗卫生体系的基本功能是保障农村居民的基本医疗保障，以及承担农村公共卫生服务的任务，即开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体的服务，在一定程度上缓解农民看病难、看病贵的问题。影响农村医疗卫生体系建设的主要因素有：一是政府财政支持力度，强而有力的财政支持是完善农村医疗卫生体系建设的重要保障；二是政策，政策支持是农村医疗卫生体系建立的基础，如新型农村合作医疗制度对于保证农民获得基本医疗服务落实预防保健工作、防止因病致贫具有十分重要的作用，其同样大大促进了农村医疗卫生网络的建设和医疗队伍的发展；三是农村居民的积极参与，农村居民的大力配合，才能使农村医疗卫生体系达到一个比较广的覆盖率。

二、农村医疗卫生事业发展现状分析

1.政府投入不到位，部分基层卫生机构运转困难

虽然经过多年建设和发展，农村医疗卫生事业有了很大的发展，乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善，但部分基层卫生机构仍存在诸多问题，运转困难，主要表现为：首先设施技术水平落后，部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备，无法满足广大农民群众看病需求；其次，村卫生室业务基础设施严重不足，虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度，但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象，同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”——听诊器、血压器、体温计，卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。

2.人才队伍水平和结构不合理

目前，部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径：一是计划经济体制下的赤脚医生；二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多，其主要问题表现在非科班出身，医术不精，责任心不强，难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低，直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外，由于农村交通、生活条件和待遇等问题，农村医疗卫生队伍的稳定性并不高，很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面，技术骨干呈现入少出多的情况，人才流失严重。

3.制度不健全、保障机制不完善

一是在新医改实施后，虽然农村居民医保体系已初步形成，但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善，乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱，相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段，存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题，难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善，缺乏规范性，随意性大，当前农村医疗卫生资源分散程度高，卫生机构之间竞争处于无序状态，公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象，既影响服务体系的规模和质量，又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善，如处理医患纠纷机制不完善，农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显，乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。

4.医疗服务质量低下，医疗事故频发

在农村医疗卫生机构中，由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下，部分“医生”根本就不具备开处方的资格，或是一些医生为谋取个人利益，乱开药、拿提成、吃回扣，给患者造成更大负担，甚者危害患者身体健康。根据有关调查，部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管，甚至重复使用一次性注射器的情况，在对相关药品的抽检记录中，不合格率也相对较高，极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。

三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议

1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度

加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面：一是在投入上要突出重点，资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主，满足广大农民群众的询医、求医需求；二是创新投入方式，建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施，如根据卫生机构的服务绩效，定向拨付一定的卫生费用，或是进行相关的业务经费补偿，充分发挥财政资金的最大功能和效率，同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业，鼓励社会和个人举办农村卫生机构，改善农民就医条件；三是完善医疗卫生服务的基础设施建设，在进一步巩固以县医院为龙头的基础上，完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络，尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新，将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排，改变过去“老三样”的就医条件。

2.加强卫生人才引进，构建人才队伍长效机制

农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准，构建农村卫生人才队伍长效机制。首先，严格人才选拔机制和用人机制，杜绝“走后门”、“关系户”现象，通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才，公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院，尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面；其次，实行严格的职业资格制度，要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试，杜绝无证上岗，在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生，尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利；再次，完善人才培养机制，建立专业技术人员轮岗培训机制，例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费，用于支持农村卫生技术人员的培训补助，制定相应的优惠措施，完善农村基层人才队伍编制管理政策，鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援，并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜，建立吸引人才的长效机制，这样才能更好吸引人才和留住人才；最后，完善农村基层卫生机构绩效考核机制，巩固医药卫生体制改革前期取得的成果，把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容，进一步建立激励机制、完善绩效考核制度，激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。

3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度

农村基层医院要与市人民医院、中医院等大中医院建立起较为牢固的协作关系，通过多种形式，不断提高医务人员的医疗技术水平。农村医疗机构可以通过委托管理、团队引进、人才柔性流动等方式加强与医学高校科研院的对接，可以通过脱产学习、进修培养和专家带教等形式对乡镇村卫生技术人员进行培养，整合资源，取长补短。各基层医院可以在各个领域中选不少于1名的业务骨干外派到市人民医院或中医院等进修，逐步形成每个主要业务科室有一个带头人。

4.加强农村医疗保障制度的保障作用

一方面，进一步完善新农合的内部运行机制，调整合作医疗的参与条件、报销范围和报销比例等，防止农民因病致贫，并通过医疗救助制度的实施来弥补新农合中资金补偿不足的缺点，以此来保障农民的医疗服务水平；另一方面，不断完善农村药品监管机制、保证政策有效性，药物对农村基层卫生机构来说非常重要，直接影响农村卫生服务的质量，完善和强化农村药品监管机制可以有效保障农村人口的用药安全。同时，加大宣传，减少农村医疗卫生服务的道德风险，建立信息公开制度，严格监督体系，对医院与医生的业务水平、患者治愈率及满意度、医德、服务质量及效率等做出评估，从而满足患者的医疗卫生服务需求。

总之，要加强农村医疗卫生体系的建设应进一步改善农村卫生条件，加强医生职业化和乡镇公共卫生服务管理一体化建设，合理配置医疗资源，引进新型医疗设备，提高医生的技术层次，完善绩效考核体系，引进并留住优秀卫生人才，加强农村医疗保障制度的保障作用，以提高农村卫生工作人员的主动性和积极性，稳定农村医疗队伍。

[参考文献]

[1]蒋玲玲，李合伟.我国农村医疗卫生服务的现状分析及对策研究[J].社会发展，2012（4）

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关键词：改革对策研究;现状;农村医疗保障体系

中图分类号：D632 文献标识码：A

收录日期：2015年12月2日

随着经济水平的发展，我国农村医疗保障体系建设虽有大幅度的提升，但当前农村地区医疗保障体系的不健全与广大农民医疗服务的需求增长并不能成正比。本文在论证能否建立和完善农村医疗保障的基础之上，对三亚市崖州区新型农村合作医疗保障体系进行系统地阐述和分析，针对性地提出完善新农医疗保障体系的意见和建议。

一、新农合实施现状

（一）国家新农合实施现状。我国新农合制度的实施是由各级政府组织、引导、扶持，农民自主选择参加的，由个人、集体及政府等多渠道筹集资金，以大病统筹为主的农村医疗互助制度。它是保障我国亿万农民利益的一项惠民政策，不仅直接关系我国群众农民的健康和利益，而且对于我国统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。虽然在制度的实行过程中可圈可点，但也存在亟须解决的问题有待相关部门进一步的去研究和完善。

（二）三亚市崖州区新农合实施现状。崖州区是三亚的农业大区，也是每年为全国各地输送反季节瓜菜的重要输出点，因此农民在崖州区总人口数中占了很大的比重。为了保证农民群众的利益，杜绝因病致贫、因病返贫的现象发生，确保农民群众病有所医，崖州区政府在农村合作医疗体系上实行了一系列惠民政策，虽然在这一过程中存在瑕疵的地方，但也充分调动了农民群众的参保率与积极性。（表1）

2016年全区年基本医疗保险费征收任务目标为：全区应参加基本医疗保险的参保总户数18，985户，人数为76，567人，参合率100%，覆盖率达100%。由此可见，崖州区居民的参保积极性和参保意愿都非常的高。（表2）

新农合医疗保障体系筹资的方法为：个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其中，农民自行缴纳医疗保险费用20元，国家、市级财政各补贴40元，省财政补贴12元。（表3）

在一年内首次住院（含门诊特殊疾病治疗、门诊小手术、住院分娩等）统筹基金起付标准、统筹基金支付比例如表3所示，无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线。报销补贴金额每年最高限额为15万元，参保居民异地就医转诊参照职工医保有关规定执行。其他普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种、门诊小手术、住院分娩和重大疾病保障等执行三亚市现行政策。

二、新农合存在的问题

新农合医疗保障体系的实施是一项长期的艰巨的社会保障工程，在初期的实施过程中存在着许多亟须解决的困难和问题。

（一）新农合存在盲区状况。农民群众是新农合制度体系的主要对象，而城镇职工是城镇医保的主要对象。剩下非农非城镇医保对象则成为了“医保盲区”，这其中包含的人员有农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等应当尽快研究出可解决的方案。

（二）筹集的资金使用不合理。新农合初步实施中存在筹集资金使用不合理等一系列问题。筹集的资金存在使用率较低情况，造成资金沉淀过多，对基金进行预算时相对保守，缺乏对具体方案可行性的实行等问题，导致一些地方在新农合体系实施的过程中存在不够科学和合理的现象，影响了制度对农民群众的吸引力和群众参与新农合的积极性。

（三）监管职能的履行不规范。基金监督管委会和新农合管委会之间责权较为模糊，运行不畅。政府虽然已经成立了相对应的部门，但部门之间权利和义务没有明确的规定。缺乏规范化运作，大多数工作由政府部门直接承担，导致缺乏民主制度化管理，所以监管部门的建设有待加强。当前新农合基金收支和管理委托给商业保险公司运作，对其进行的审计监督还没有形成规范化程序，这在一定程度上直接影响了基金监管的规范性和权威性。

三、新农合保障体系改进建议

（一）着手解决医保盲区问题。对于“医保盲区”的情况国家没有出台相关的政策，也没有现成的经验可以借鉴，但崖州区政府可以考虑可以本着“低标准、广覆盖、先起步、后规范”的路子去实行，由“政府组织、引导、支持，居民自愿参加;区政府财政自筹资金拿大头，居民个人出小头，并且以大病统筹为主。”凡是在崖州区居住的农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等均可参加，并且为缴纳的合作医疗金及每年累计报销的医疗费用设立一个统一的标准。

（二）制定科学合理的资金管理制度。崖州区应成立区合管办，管理新农合基金，并逐步拓宽筹资渠道。一是合作医疗基金可由区合管办及其经办机构进行管理。区合管办在相关银行机构设立崖州区农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存、专户管理、专款专用，不得挤占和挪用;二是要切实巩固新农合的实施成果。根据实施历程总结经验，做出科学的测算，并经过充分论证，科学合理确定基金收支方案，防止基金在使用阶段中过多沉淀或透支。保证资金管理制度的稳定性和延续性。合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。每年年终区合管办要及时编制新农合医疗基金年度决算，上报给市合管委和财政部门审核;三是以逐年提高补偿水平为目标，努力扩大资金的筹集渠道，积极争取社会捐助，多渠道地增强基金实力，逐步提高参保病人的补偿水平。

（三）健全管理监督机制。监管职能履行不规范的问题不仅是崖州区，也是我国在推行新农合过程中普遍存在的不足之处，针对监管职能的弊端提出以下几点完善的措施：一是崖州区政府应该成立由相关部门人员及区人大代表和政协委员、参加新农合的农民代表共同组成的新农合医疗监督委员会（并且农民代表所占的比例不能少于20%），分阶段分期检查、监督基金使用和管理情况;二是政府应成立区合管办，以便加强对合作医疗基金的预警监测。定期向市合管委汇报合作医疗基金管理使用等情况;定期向市人大、政协及新农合监督委员会汇报工作，主动接受监督;三是区合管办、各合管站与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及费用支付进行稽查、复核，加强监控;四是区政府要建立监督举报制度。区合管办、各个村委会管站应向社会公布投诉方式，有投诉的事项应该在20个工作日之内给予直接回复。

四、结论

新农合医疗保障在各种政策、制度的背景下日益受到广泛的关注，我国农村医疗保障体系也正以前所未有的速度逐项实施。新农合保障体系无论从架构还是组织运行方面，它作为社会保障体系的重要组成部分是绝对脱离不了政府的扶持和帮助的。这已经从历年新农合实施的历程和经验中得到验证。政府应在综合性农村合作医疗保障制度体系构建的各项环节有所作为，应当学习其他地方的先进经验，合理科学地推进崖州区新农合制度的实施和运行。

主要参考文献：

[1]赵芳.完善我国农村社会保障体系的对策研究[D].河北大学，2010.

[2]马骋宇，高静，于保荣，孟庆跃.实施新型农村合作医疗制度对医疗机构反应性的影响研究[J].中国卫生经济，2010.7.

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[论文摘要] 农民工是当代中国正在崛起的一个庞大的新型阶层，在我国经济发展过程中起着不可替代的作用，但是他们大多数还游离于医疗保障体系之外。农民工的医疗保障问题既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，建立和完善面向农民工的医疗保障体系，为农民工提供一道医疗保障“安全网”，具有重大的现实意义。

目前我国流动人口已经达到1.2亿至1.4亿，占我国总人口数的10%。其中绝大多数是农民工。农民工为城市的发展做出了巨大的贡献，然而，由于各种因素的制约，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。因此，透析农民工医疗保障问题显得十分必要。

一、农民工医疗保障的现状

迄今为止，我国已经基本建立了城镇人口的医疗保障制度和在试行中的新型农村合作医疗体制。但对于农民工这一特殊群体而言，他们大多数还游离于医疗保障体系之外。

1.农民工很少参加城市所提供医疗保障 在一般情况下，城市的医疗保障政策往往忽略了农民工群体具有极强流动性这个特征，把农民工当成可长期在同一个城市居住的人来对待，因而显得很不合理。从实施的效果来看，上海的参保率极低，即使他最早推出外来劳力综合保险，目前参保的只占外来劳力总数的五分之一，参保率极低。截至2003年11月底，江苏省参加医疗保险的农民工估计为80万，占总数的15%；到2003年9月底，深圳市非深圳户籍员工参加住院医疗保险80.36万人，参保率为28%；成都市2004年农民工综合保险的参保率为34%。因此，总体来看，该项政策不能算是成功的。

2.农民工不愿参加农村所提供的合作医疗 随着集体经济的解体，建国初期为农民提供的医疗保障已不复存在，现在的“新型农村合作医疗”方兴未艾。据卫生部统计，截止到2004年10月31日，全国31个省、自治区、直辖市共有333个县开展了新型农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万农业人口。在新型合作医疗的国家级试点地区湖北公安、省级试点地区山东泰安，当地政府出台了有关新型合作医疗实施的办法都明确表示，受益对象包括具有当地户籍的外出打工农民。而且两地的试行办法均规定，农民在参加新型农村合作医疗时要做到一家一户为单位参加合作医疗，家庭成员必须全部参加，要“户不漏人”。然而，两地同时出现了一个怪现象：几乎所有的农户在参加合作医疗的报名之初，都没将家中在外打工的成员姓名写入“合作医疗证”。也就是说，出外打工者实际上根本没有参加合作医疗。

二、农民工医疗保障缺失的原因

尽管我国目前出台了一些关于农民工医疗保障的试行条例。但总的来说，实际效果并不乐观。究其原因，主要有以下几点：

1.二元医疗保障体制的影响 建国后，我国以户籍为标准，在全国分别建立以公有制为基础的城乡二元的医疗保障制度。农村是集体保障为主，国家适当扶持，城市实行的是国家——单位负责制。由于国家在城乡医疗保障中承担的责任不同，加之改革开放后，尤其是近些年来，城乡经济发展差距进一步拉大，导致目前我国的医疗保障制度在一定程度上出现了城乡之间、农民工与市民之间二元割裂的状态。因此，尽管全国很多地方进行了户籍制度改革，但并没有真正改变农民工因传统体制造成的医疗保障缺失问题。

2.医疗环境问题严重 我国的三医问题极为严重。所谓“三医”问题是指医疗（卫生）问题、医药问题和医疗保障问题。医疗问题又可进一步分为医疗卫生体制、医疗费用、医院管理和服务等问题。其一，我国的医疗卫生体制改革滞后；其二，医疗费用增长过快；其三，医院收费高，服务和管理水平不尽人意；其四，药品价格“虚高”久攻不下；其五，城镇和农村医疗保障制度建设也存在一些问题。根据《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，87.4%的农村人口没有任何医疗保障。由此可见，“三医”问题对农民工的医疗保障自然会产生直接影响。 转贴于

3.医疗保险制度显失公平 根据2004年12月零点调查和指标数据网与哈佛有关机构合作完成的《中国居民评价政府及政府公共服务研究报告》显示，我国卫生资源分配中的不公平不仅仅体现在医疗保险覆盖率上，在保险制度覆盖范围内也是存在的。城镇内部不同群体占有的卫生资源是不一样的。大量的医疗补贴给了少数富人而不是城市中的贫民。中国的医疗保险制度在规则设计上存在着内在的缺陷，使得利益分配、成本分摊、风险负担等方面都欠缺公平性，资源分配极不合理。这就使得我国医疗保障制度失去了作为财富再分配的最重要方式与手段的作用，甚至还成了分配不公平的放大器。对于作为弱势群体的农民工而言，当然无法以平等主体的身份享受医疗保障权益。

4.农民工医疗保障观念相对滞后 在我国，医疗保障作为一种具有现代意义的社会观念，从某种意义上说只有近十年的历史。目前以年轻人为主力军的农民工群体，他们是在以家庭保障为主要形式的农村保障体制下成长，有的对城市没有归属感，不信任城市的医疗保障政策；有的由于少数官员经常挪用医疗保障费用，对政府倡导的政策冷漠视之；有的因流动性强，在异地生病得不到及时的回报，不愿参加医疗保障。因此，农民工并没有在心目中及时确立现代意义上的医疗保障观念。这是造成农民工医疗保障缺失的又一个重要原因。

三、解决农民工医疗保障问题的主要途径

构建农民工医疗保障体系不仅是解决“三农”问题的切入点，而且是维护社会稳定和经济持续发展的保证，是体现社会效率和社会公平的需要。它既是一个经济问题，又是一个政治问题。因此，我国政府应根据农民工的实际需要与经济承受能力，逐步建立和完善一整套农民工医疗保障体系。其主要途径如下：

1.建立多层次的农民工医疗保障体系 如果将农民工进一步细化，可分为三个层次：第一层次是长期在城镇居住的农民工；第二层次是短期在城镇生活，到一定年龄返回农村的农民工；第三层次是农闲时在城镇打工，农忙时又回到农村务农的农民工。针对不同层次的农民工，应建立内容完整而层次不同的医疗保障。第一层次的农民工在身份上已较接近城镇居民，应将他们的医疗保障与城镇市民的医疗保障有机结合起来进行管理；第三层次的农民工，重心仍在农村，其医疗保障的内容应与“新型农村合作医疗”基本一致；而第二层次的农民工，他们的情况与第一层次和第三层次的农民工不同，所以他们的医疗保障既不能套用城镇市民的医疗保障，又不能套用“新型农村合作医疗”，需要建立一整套介于两者之间的、全国统一的医疗保障制度。总之，面对农民工的不同层次，必须建立多层次的农民工医疗保障体系。

2.扩大基金来源渠道，设立个人账户并保值增值 资金是医疗保障体系运行的“血液”，没有充裕的资金，医疗保障制度就无法运行。但目前农民工医疗保障的基金来源要想全靠政府财政支出也不现实，这就要求农民工自己筹建以个人资金为主、国家财政为辅的医疗保障制度。按照平等性、统一性的原则，针对城市农民工流动性强的特点，要实行社会保障统筹账户的全国统筹，以利于社会保障关系的全国性转接。为增加资金可考虑：一是个人缴纳；二是政府财政拨款；三是发行福利彩票；四是社会慈善机构的捐款等。此外，在保证资金安全的情况下还可以去购买政府债券、公司股票、投资农业或存入银行等，以保证资金的保值增值。

3.加强农村医疗保障体系的制度建设 由于农民工医疗保障体系宏观上归入农村医疗保障体系，因此首先要加强农村医疗保障体系的制度建设。一方面要建立全国统一的、权威的农民工医疗保障管理机构。另一方面也要加强农村医疗保障制度的立法工作。农民工医疗保障问题已经不是一些临时性的、地方性的办法和措施所能解决的，最根本的办法就是建立健全有关的法律法规，加强执法力度，将其纳入法制化的轨道。我们要着眼于医疗保障事业的长远发展，并针对目前农民工流动性强、工资水平低等特点，制定规范、合理的社会保障法规，明确政府、用人单位和农民工参保的责任，惩治那些消极对待或逃避为农民工提供医疗保障的雇主，强制用人单位和相关的业务主管部门协同作业，确保农民工医疗保障工作的顺利开展。 转贴于

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关键词 新型农村合作医疗 费用控制 可持续发展 第三方付费

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.191

医疗费用上涨对农村居民健康的危害和对新型农村合作医疗制度的制约

医疗费用上涨对农村居民健康的危害:健康是文明社会的重要话题,在建设新农村和和谐社会的背景下,农民的健康问题受到社会各界的普遍关注。但自20世纪80年代以来,由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡,使90%左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长,无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民,更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来,相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫,不仅直接危及这些贫困家庭的生活,而且影响中国扶贫战略的效果。农民健康问题,已经成为不容忽视的重大问题。

据对北京市、河南省和重庆市进行的调查,认为看病太贵而不就医的比例无论是在城镇还是农村都占了7成以上。农民看病贵的主要原因是医疗费用的迅速攀升,超过了农民实际平均收入的增长幅度,导致农民医疗费用支付能力不足。虽然农村的医疗费用相对低于城镇水平,但医疗费用的增幅仍大大超过了农民的承受能力。医疗费用的大幅度上升(高于同期农民人均收入增长的1倍以上),给农民看病问题造成了沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民,但其经济风险却相当城镇居民的17～30倍。农民住院一次,意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在解决了缺医少药的矛盾之后,中国农民出现了“看病难、住院贵”问题。70%的农民认为目前医疗费用增长过快,20%明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。在贫困山区,由于无力支付医疗费用,农民患病未就诊的比例有72%,应住院未住院的有89%。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用,成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

医疗费用上涨对新型农村合作医疗制度的制约:新型农村合作医疗制度是保证农民健康的重要制度。但医疗费用的上涨对该制度的发展构成了制约。首先,医疗服务价格的迅速上涨降低了农民对合作医疗的参保意愿。因为医疗服务价格过高,在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下,必使得其医疗保障水平降低。从大病小病的角度来看,人们从合作医疗中都得不到其预期的实惠,必然降低对合作医疗的热情。其次,合作医疗定点诊所更高的费用限制了合作医疗的发展。有些农村地区,新型合作医疗的定点诊所看病费用要远远高出非定点诊所。其原因一方面是因为定点诊所要将医务人员的人工成本计算在医疗收费之中,另一方面则是因为定点诊所的药品来源渠道比非定点诊所复杂,药品在中间环节的加价更多,而非定点的私人诊所的药品主要来自药品批发市场,因而销售也就更便宜。虽然这种药品的质量得不到保证,但是农村老年人认为至少可以省钱,只要没有出现问题,能够治小病就可以了。

控制我国卫生费用不合理上涨的政策建议

供方:医疗机构的控制措施:在医疗服务过程中,医疗机构处于主动一方,使得供方――定点医疗机构的费用控制成为重点。①合理组合支付方式。常见的支付方式有按项目支付、按服务量支付、按病种支付、按人头支付和总额预算等,控费效果按序逐步增强。新型农村农村医疗现行的支付方式多是按服务项目报销,这一方式易使供方诱导需求,而新型农村合作医疗及经办机构只能进行事后偿付,难以有效控制费用上涨。各种支付方式各有利弊和适用条件,要根据情况合理组合,抵消某种方式的负面效应,保留其优点,有效控制医疗费用的不合理增长。②完善基本用药目录和基本诊疗项目目录。首先,要进一步完善合作医疗基本用药目录,并规定目录外用药的比例;加强对药品与诊疗项目的使用监测与经济学评价,使原则性的政策要求进一步转化为具体操作办法。其次,应随着诊疗服务项目价格的逐步规范,完善合作医疗本诊疗项目目录;鉴于诊疗服务项目价格规范以后,一次性医用材料的支付问题仍难以解决,应尝试制定合作医疗一次性基本医用材料目录。③药品集中统一采购、配送。应统一由财政、合作医疗经办机构等部门牵头,对合作医疗药品实行统一招标,按药品一定的利润核定统一的药品价格,对合作医疗基本药品零售价格进行控制,从源头上减少医疗费用的支出。有条件的地方,可由卫生院统一进药并统一发放。④健全医院内部管理制度,加强内部审查。一是做好住院病人住院费用的预结算工作,推行“一日清单”制度,对费用较高的病例进行实时监控,及时提醒临床一线医生有效控制费用;二是规定医师处方药品的财务指标,控制药品处方量,超过预算部分由医生共同承担;三是:建立护士长收费负责制,强化科室收费管理工作,严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等;四是完善医疗检查制度,取消套餐式检查,严禁重复检查。⑤建立科学合理的医院分配制度。对于医生收入可考虑建立一个动态薪酬体系,实行“薪金加奖励津贴”制。薪金制切断了医生收入与服务提供量的关系,指导供方诱导需求降低到最低限度。考虑到因此可能抑制医生工作的积极性,则可把奖励津贴作为其收入的一部分。获得奖励津贴的等级可由患者、合作医疗管理人员及医院三方按各项工作指标评议定级,从而防止医生提供过度医疗或开大处方、人情方等加大费用和浪费资源的行为。⑥加强双向逐级转诊制度。通过适当调整不同级别医疗机构费用补助的起付线、补助比例和建立严格的转诊审批制度等,利用经济杠杆的调控作用,引导病人合理分流。门诊大部分应集中在村和乡级医疗机构,住院大部分应集中在乡和县级医疗卫生机构;对于下级医疗机构由于条件和技术原因不能解决和处理的疾病才向上级医疗机构转诊,对于处在恢复期的急性病人和慢性病患者及时转向下级医疗机构,从而实现卫生资源的合理利用,减轻参合农民的费用负担。⑦加强对定点医疗机构的监督考核。充分利用信息管理系统,健全合作医疗费用支出监测体系,实行动态考核。

需方:①加强宣传,明确参合人员的权利和义务。进一步加大宣传力度,让全体参合人员了解新型农村合作医疗政策和就医的各项规定。同时,要让参合人员明确其享有在生病时能够得到基本医疗服务的权利,并承担参合缴费与遵守各项规定的义务。②引导正确消费,避免盲目利用。可以通过调整起付线、共付比例、封顶线以及健全转诊制度等,引导参合农民合理就医,更多地利用基层卫生资源和基本医疗服务,避免盲目选择医疗机构和过度利用。③规范就医流程,严格报销手续。医疗机构在参合农民就医时要认真查验合作医疗证,避免一证多用、骗取合作医疗基金的现象发生;经办机构在参合农民报销时要严格报销手续和步骤,加强审核和登记制度。④加大对违规就医行为的查处力度。对参合人员将合作医疗证转借他人使用,或恶意骗取新型农村合作医疗基金的违规行为,视情节轻重,给予批评教育、暂停享受参合待遇、罚款、追究刑事责任等相应的处理。通过从严查处,强化就医管理,促使参合人员规范就医。

第三方:管理及经办机构的控制措施:①努力提高管理水平。一是新型农村合作医疗管理人员要引入竞争机制,公开招聘,择优录取,能上能下。二是采取集中培训与个人自学相结合,不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力,不断增强工作人员的事业心、责任心。三是实行奖惩激励机制,增强学习的自觉性,以适应发展新型农村合作医疗的迫切需要。②加强检查审核。一要鉴别享受补偿的患者的身份,防止冒名顶替或者恶意套取合作医疗基金;二要检查审核是否存在医疗机构过度提供医疗服务、患者要求过度利用医疗服务的现象;三要注意相关制度的可行性、简便性以及落实兑现情况的监督与管理。

推行农村医疗保障制度:从以前的旧农村医疗合作制度到目前正在全国各地进行试点的新型农村医疗合作制度,从本质看,新旧两种制度比较起来,除新制度中增加一条“政府承诺补助10元”的条款外,几乎再也看不出什么“创新之处”。其典型做法是先试点后推行,变迁动机来自地方政府和微观主体对潜在利益的追求,“尽管这种农村医疗保障制度变迁模式具有自动稳定和降低决策失误率的功能,但其缺点也是致命的,改革难以彻底,核心制度难突破,且改革主体容易出现位移”这是我国农村医疗保障制度历经几起几落主要原因。由此看来,摆脱对旧有农村合作医疗制度的“路径依赖”,实行真正意义上的农村医疗保障制度创新势在必行。一是大力发展农村经济,保证新型农村合作医疗制度的可操作性;二是因地制宜,实施不同模式的新型农村合作医疗保险制度;三是建立健全、稳定科学的筹资机制;四是建立大病统筹基金,增强抗风险能力;五是确立政府在新型农村合作医疗中起指导作用;六是充分保障农民在制度正常运行中的主体地位。

尚须研究的问题

合作医疗的筹资:在许多地方对农民参合补贴资金都相当困难的情况下,要解决合作医疗组织和运转费用就更加困难了。虽然国务院和许多学者建议多方筹资,发挥社会对农村合作医疗的支持,但是怎样调动社会各方面支持合作医疗的积极性至今还没有一些合理的举措。

合作医疗的成本分析和控制:任何一项制度的推行都是需要成本的,都需要对成本进行控制、以最小的成本取得最大的收益。对于新农合来说,就是要以最小的投入给农民带来最大的经济和健康方面的受益。在我国目前经济合作医疗的成本分析和控制就显得更为重要和迫切。

农村合作医疗向全国统一的医疗保障的过渡:在农村建立合作医疗并不是保障农民健康的最终目标和解决方案,它只是向全国统一的医疗保障发展的一种过渡形式。合作医疗建立和巩固后,如何向全国统一的医疗保障过渡就是一个无法回避的问题。在这方面还未引起学界和政府的重视,更缺乏研究。

参考文献

1 吴仪.全面推进新型农村合作医疗发展.人民网.

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农村医改的现状

问题之一是，自愿参加的保险方式必然排斥贫困群体。在基本体制选择上，新型农村合作医疗制度与一般商业保险的做法有很大相似之处：农民自愿参加，并需要按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。这与社会保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障体制”。

问题之二是，政府补贴与自愿参加相结合，必然进一步加剧不平等。与商业保险以及此前恢复农村合作医疗的做法明显不同的是，新型农村合作医疗制度强调了政府的投入责任，这一点值得充分肯定。但政府的投入及补贴却是与农民自愿参加相结合，这就带来了很大问题：能够参保的主要是相对富裕的群体，政府对其用一般性税收收入进行补贴，必然形成逆向转移支付问题，加剧不平等。违背了社会保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付、以缓解不平等的原则。农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清。

问题之三是，保大病的思路不符合国情。第一，在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病。定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖。第二，将保障目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效。很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。第三，以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。第四，较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱。按目前的医疗费用水平，指望对罹患大病者给予充分经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付。经对若干地区实施方案的测算，参保人可获得的大病补贴最多只能达到30-40％。这种补贴水平无论对于防范因病致贫、还是对于提高农民参保积极性，实际意义都不大。

问题之四是，组织和管理的难度非常大。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行统筹，实施统一的保费征收以及费用发生后的审核、补贴发放等等。表面看来，统筹层次很低，但从中国的现实看，绝大部分县都有数十万人口，且农村居民居住分散，能否有足够的管理能力值得怀疑。另外，与城镇医疗保障制度改革类似，新型合作医疗制度建设没有配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本制约能力，各种侵蚀问题难以避免。在这种情况下，制度设计不得不将注意力集中于对患者的控制，引入了起付线、封顶线以及分段按比例报销等等，使制度变得相当复杂，进一步加剧了管理难度。

农村医改的改革思路

第一，农村医疗保障制度建设必须考虑广覆盖。不论从公平角度还是从发展及稳定的角度考虑，逐步建立覆盖所有农村居民的最基本医疗保障制度都非常必要。作为政府推动且政府公共支出予以支持的制度建设，更要突出让公众普遍受益、尤其要确保经济困难群体受益的原则，突出其社会保障属性。

第二，保障目标必须立足于保基本健康，保大病的思路必须放弃。无论是考虑到经济能力问题还是考虑到卫生投入的绩效以及农民的实际需求，保大病的思路都是不可取的。作为政府推动的医疗保障体制，必须以保基本健康为出发点，重点解决常见病、多发病的预防和治疗。只有这样，才能让更多的人受益，并且可以全面提高卫生投入的绩效。在低投入水平下，如果能够合理选择保障及干预重点，事实上也可以获得良好的健康结果。计划经济时期中国农村医疗卫生事业所取得的成就就是充分证明。有关经验值得认真总结。大病问题，可以更多发挥商业保险的功能。

第三，在基本体制模式选择上，应放弃保险体制，采取直接的服务补贴方式。保险体制的最大问题是必须直接向参保人收费。不仅组织管理成本非常高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付。如强制参加，则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题，组织管理成本会更高。这一点也是新型合作医疗制度最终选择自愿参加的主要考虑因素。可以考虑的思路是，通过政府投入，确定以药品和诊疗手段为基础的服务包，以福利品方式向所有农民提供最基本医疗服务。为避免浪费并保持保障体制财务上的可持续，所有服务可适当收取一些低于实际成本的费用，对经济困难家庭实施自付费用减免。这种做法的好处之一是能够让所有农民都能得到实惠，不存在意愿冲突；好处之二是可以大幅度降低组织与管理成本；好处之三是政府可以通过服务包确定直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。

第四，必须同步推进医疗服务体系的改革。一是要形成合理的服务体系布局，重点突出基层服务体系建设，确保服务的可及性；二是要支持与约束并举，确保医疗卫生服务的公益目标。另外，必须统筹、协调基本医疗服务和公共卫生服务发展。中国计划经济时期农村医疗卫生事业之所以取得巨大成就，服务体系建设是基础。有关经验也需要认真总结。

篇9

摘 要  农村社会医疗保障的实施和进一步深化，是经济和社会发展的必然选择。但是在实施过程中存在这样的矛盾：一方面农民需要获得医疗保障，另一方面却面临着有一定参与率，但参与率不高的尴尬。本文主要对农村合作医疗制度中农民对农村合作医疗需求的分析，对农村合作医疗参与率不高的现状和问题提出解决的建议和意见。 

关键词：西部地区 农村合作医疗 需求 

农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资,由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济制度。它曾是中国医疗保障制度体系中最具有特色的组成部分,也取得过世人瞩目的成绩, 农民对上世纪70年代的合作医疗制度记忆犹新，经历过那个年代的中老年人，对于合作医疗免费打预防针，减免部分医药费，村卫生室依靠中草药预防病等往事非常怀念。但随着农村改革和经济的发展,现存的合作医疗保障已经从原来的辉煌走入了当前的低谷,无论是覆盖面还是保障水平都已萎缩,使广大农村再次陷入了医疗保障的空白区。[1] 

2003年以来，在各地区各有关部门的共同努力和广大农民群众积极参与下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显着成效。 

因此，农民希望建立新型农村合作医疗制度，尤其是贫困家庭迫切需要可靠的医疗保障。 

一、云南农民参加新型农村合作医疗的情况 

2005年云南省人口、农民收入情况统计表 单位：（万人、元） 

人口统计情况 云南总人口 乡村总人口 农村参加医保人数 特困人口数 

4450.4万人 3137.5万人 602.51万人 405万人 

2005年统计，全省总人口为4450.4万人，乡村人口3137.5万人占总人数的71%，其中参加新型农村合作医疗的人数602.51万人，仅占农村总人数的19.2%。作为一项“政策”，新型农村合作医疗的推行是自上而下的。这里，政府和卫生行政管理部门理所当然是运作主体，县乡两级公立医疗机构也是积极主动的，农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己应当是合作医疗的主人和受益者。尽管通过行政手段获得较高甚至很高的“参与率”，但实际上农民的“参与度”并不高，即内心的认可程度、信任和信心不足，热情不高。 

二、农民对获得社会医疗保障希望迫切 

对云南砚山县稼依镇戈白村、店房村、小稼依村，阿猛镇阿猛村及广南县阿科乡阿科村（共计11个村小组96户393人）进行以下问题的调查结果 

问题 你对农村医疗保障的需求达到什么程度? 

反馈结果 一 般 需 求 188人 47.8% 

特 别 需 求 165人 41.9% 

不 需 求 39人 10% 

问题 建立农村医疗保障体系是否会对你的生活有积极的影响? 

反馈结果 认为有一般影响 70人 17.9% 

认为有较大影响(能够提高医疗保健水平) 153人 38.9% 

人为有很大影响(能改善生活质量) 106人 27% 

认为没有影响 43人 10.9% 

说不清楚 21人 5.3% 

在对被调查的地点11个村小组96户家庭393人关于“建立农村医疗保障体系需要程度”问题的回答中，有47.8%的被调查者认为一般需要，41.9%的被调查者认为特别需要，两项合计达90%；只有10%的被调查者认为不需要。在对“建立农村医疗保障体系是否会对生活有何影响”的回答中，有17.9%的被调查者认为有一般影响，38.9%的被调查者认为能够提高医疗保健水平，27%的被调查者认为能够改善生活质量，三项合计达到84%；认为没有影响的仅占10.9%, 5.3%的认为不知道。因此，建立新型农村合作医疗保障体系是符合老百姓需要的。 

一方面云南农民严峻的生存条件，低收入的客观事实要求应该实行合作医疗，调查的结果显示农民对合作医疗也是有很强的主观愿望的。另一方面则又表现出参与度不高的现象，是什么导致了农民这一矛盾心态的产生？ 

3、云南省农村社会保障工作中存在的主要问题 

（1）农民对新型农村合作医疗保险的了解不足 

由于部分地区宣传力度不够，许多农民不知道农村合作医疗为何物，加上农民自身的封闭性和被动性，致使许多农民对农村合作医疗的利弊不了解，也就不热心。同时有思想观念上的局限性，在农民中广泛存在侥幸心理，另外、在报销机制上也存在不利于农民参与合作医疗的因素。 

调查农民对新型农村合作医疗保险的了解情况，有58.8%的人听说过，但对其政策具体的内容如补偿办法等却不清楚，21.8%的人对这一政策，一点都不了解，甚至没听说过。不少农民对新型农村合作医疗制度依然心存顾虑，主要担心缴了钱不受益，特别是害怕“进了医院缴费就是无底洞”。 

（2）部分农民家庭经济基础薄弱，资金筹集困难，无力支付医疗费用。 

目前许多村集体经济已没有了积累，农民收入大都来源单一，经济承受能力较低，面对广大的农村弱势群体，仅靠中央、地方财政和农民个人集资，资金来源有限；云南省由于贫困面大，贫困程度深，农民收入低，可支配现金少，贫困地区农民筹资困难，尤其是贫困农民，虽然安排了贫困医疗救助资金，但远远不能解决贫困人群参加合作医疗的问题。由于贫困医疗救助制度不完善，贫困医疗救助资金有限，贫困医疗救助的能力有待提高。如会泽县是国家级贫困贫困县，据调查有3%左右的人看不起病。一位老乡说：“不是那些人不愿意参加合作医疗，是他们连吃饭都没得吃，那里有钱看病。就是交了5元钱，生病了也看不起病，钱也是白交，干脆就不交。”所以国家在实施农村合作医疗政策的时候应该考虑为农村社会中低收入者的提供更优惠的医疗政策，让农民感受到新型农村合作医疗带来的好处。 

（3）政府农村医疗保障制度与农民取向的矛盾 

针对农村合作医疗是保小病好，还是保大病好的实际问题。政府主张农村合作医疗主要保大病，而大多数农民认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了农民的管理能力；第四，大病应该以政府救济为主，家庭保障另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。从政府这几年的合作医疗试点经验来看，一方面是人均30元钱用不完（大病最高只报3000－5000元，群众还是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；导致的结果是一方面政府认为在为群众做好事，另一方面群众认为政府并没有帮助农民解决实际困难。 

（4）农村新型合作医疗保险的自身体制的不足，制约了发展。 

笔者对文山州广南县阿科乡新型农村合作医疗试点存在的问题调查资料（调查户数/人数：167户/291人） 

问题1 你当前看病就医存在的最大问题是什么？ 人数 比例 

反馈 

结果 认为乡镇医院医药费太贵，比私人诊所贵得多。 73人 25.1％ 

乡镇医院医疗水平有限，医务人员素质不高，医治不满意。 75人 25.9％ 

认为路途太远，就医不方便。 63人 21.6％ 

认为入院手术太复杂 55人 18.9％ 

认为满意的 25人 8.5％ 

问题2 你赞成新型农村合作医疗政策吗/ 

反馈 

结果 认同这一政策，能够在一定程度上减轻农民看病负担。 151人 51.9％ 

认为有利有弊，需要完善。 121人 41.6％ 

无所谓 19人 6.5％ 

问题3 你对农村合作医疗有何顾虑？ 

反馈 

结果 担心新型农村合作医疗政策不稳定 143人 49.2％ 

担心报销资金无法兑现 85人 29.2％ 

无顾虑 63人 21.6％ 

问题4 对管理机构的意见 

反馈 

结果 获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高。 132人 45.4％ 

对农村医疗保政策的不了解导致获得赔偿时不方便。 91人 31.3％ 

比较方便，很满意。 68人 23.3％ 

在问及当前农民看病就医存在的最大问题时，有44%的人认为现在乡镇医院医药费用太贵，家庭难以承担，在农村调查时，农民还反映农村医疗保险定点的乡镇卫生院医药费用更贵（相对于私人的诊所医院）。而且根据农村合作医疗保险制度规定，只有在指定的定点医院就医所产生的费用才能得到补偿。农民在许多时候并没有得到实惠，反而增加了看病负担，特别是农村常见的多发慢性病（如风湿和骨质增生等），不但不能治好医药费还很贵。另有45%的人认为乡镇医院就医程序复杂，医疗人员素质普遍不高，技术水平较差，医疗设备陈旧，农民不能从其获得满意医疗保障。农民大病小病不愿去乡镇一级医院就医。同时也有38%的人认为乡镇医院路途太远，不方便就医，只有15%的人对当前乡镇医疗状况还比较满意。 

国家对农村推出新型农村合作医疗保险制度，有73%的农民表示支持认同这一政策，减轻了农民遭遇重大疾病时的医药负担。可以看出农民对于参保的积极性很高、期望也比较大。15.4%的人认为这项政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在问及农民对新型农村合作医疗保险有何顾虑时；有44%的人担心新型农村医保政策不稳定，怕钱白投了，27%人对其获得补偿时，担心资金无法兑现，办理时程序复杂。也有20%的人对此无顾虑，相信政策带来的巨大实惠性和稳定性。 

农民从农村医疗保险管理机构获得补偿，这是关系到农民切身利益也是农民最为敏感的问题，同时也是新型农村合作医疗保障执行和落实的关键所在。有43%的人认为从管理机构获得补偿不方便，要获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高，29%的人承认是自己对农村医疗保政策的不了解导致获得赔偿时不方便，只有24%的人认为办理农村医保补偿，还比较方便，很满意。 

四、改进西部地区农民参与农村合作医疗的建议 

新型农村合作医疗的实施受到农民的欢迎，也迫切希望能够加入进去，并且在部分试点地区已取得了相当的成功，也确实为农民带来了实惠减轻了看病负担。但由于新型农村合作医疗是新生事物，涉及面广，覆盖人口多，地区差异大，新型农村合作医疗试点工作还存在着认识尚未完全到位，筹资成本较高，补偿方案需进一步改进，制度措施不够完善，管理能力亟待加强，农村现有卫生体制对于农民参与缺乏有效激励，机制改革仍须加大力度等问题。针对这些问题提出以下几点建议： 

（1）对农村合作医疗政策进行大力进行宣传引导。 

要有针对性地开展宣传教育，采取多种形式向农民宣传实行新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法，使其家喻户晓，人人明白，从而引导农民不断增强自我保障和互助共济意识，并最终形成广大农民的自觉行动。要利用广播、电视、报纸、传单等形式宣传合作医疗对解决因病致贫、因病返贫的重大意义。同时，宣传各级政府对开展合作医疗的支持和承诺，宣传合作医疗的相关规定，宣传国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视，通过宣传让广大农民认识到参加合作医疗是农村社会保障的重要内容，是提高农民对医疗服务有效需求和互相共济的重要举措，以此改变农民的医疗消费观念，消除农民参保的疑虑和困惑，充分调动广大农民参保的积极性，使全社会支持农村合作医疗，农民人人参加合作医疗，人人享受合作医疗。 

（2）强化行政监督和社会监督。 

针对农民对建立新型农村合作医疗制度的顾虑，建议应对定点卫生院利润率进行合理限制，以薄利多销为经营宗旨，建立行政监督机构，完善监督制度，及时发放农村合作医疗就诊卡，使每个参加合作医疗的农民凭卡实行医疗保健，使农民既当受益者又做监督者，对合作医疗基金的使用情况定期实行公开，对农村合作医疗基金运作情况和定点卫生院的财务账目定期进行审计。 

（3）应制定较科学合理的医疗补助标准。 

科学合理的利润率是巩固提高合作医疗成果的基础。利润率太低或者太高，都会影响医疗机构和农民群众的参与热情和积极性。 

要加强对广大农村干部、群众的教育和引导，制订出合理的补偿方案，通过各种媒体，加强对维护农村农民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育，教育农民如何正确地分析评价农村合作医疗制度的利弊，根据不同健康状况下农民的心理开展工作。二是要根据年度内的资金使用情况，对没有享受合作医疗的农民群众本着无病关心的原则，为这部分农民开展一次健康查体，并确定将这一措施落到实处。真正使有限的资金用于农民群众的疾病医疗和保健，让农民群众得到真正的实惠。否则，就会挫伤农民的积极性。 

（4）提高农村医疗机构服务水平和扩大受益面，在农村中逐步建立大病救助政策。 

要让群众既少花钱又能看病。要严格执行药价标准，保护农民群众合法利益。 “新型农村合作医疗”应当十分注重农民的参与，切实尊重农民的意愿，变“高”的参与率为“深”的参与度。包括从政策设计、具体实施、筹资与监督管理各个环节都应当体现参与性和公开性。在此基础上，因地制宜地发展不同模式的农村合作医疗，不宜搞“一刀切”。重点应当及时由“保大病”调整为“预防保健为主”。一方面国家加大对农村卫生防疫、健康教育，尤其是农村医疗卫生知识普及的投资力度。另方面合作医疗资金使用方向着重放在社区能够治疗、不需住院的常见病和多发病，杜绝“小病拖大”、“大病等死”。变“大病统筹”为在贫困山区农村实行普遍的“大病救助”。资金来源主要由政府负责，并可吸收民间捐赠。管理上须与“合作医疗”完全分开。“大病救助”不同于目前已经实行的“农村特困医疗救助”，覆盖面应当更广些。建议由政府扶贫开发部门或民政部门负责，另设专项基金。 

（5）加强农村保障相关法制法规建设，应严格规范合作医疗基金的管理权责，维护农村合作医疗的信誉。 

要将全部合作医疗资金纳入县级财政专户储存，做到医疗基金统一管理，设专门基金专帐、专户，县合作医疗办公室每月定期审核汇总基金运行情况，由财政部门根据审计结果，开具申请支付凭证，提交银行，办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构银行帐户，对农民群众应当享受报销的要简化手续，定期办理，对整个基金的监管要责任到人，防止失控。真正使合作医疗实施过程公开化、透明化，要实行基金收支分离、管用分开、封闭运行。当前，县乡镇财政普遍困难，但要确保补助经费及时足额到位，防止任何形式的挤占、挪用，确保所筹资金每一分钱都花在合作医疗上。同时，要放宽转院条件，简化审批手续，要制定严格的责任追究办法，对违反基金管理规定的要严肃查处，不能姑息迁就，要将合作医疗的收支情况进行公示张榜公布，确保农民群众知情权、参与权和监督权。 

（6）加强合作医疗定点医院建设和加速培养农村卫生人才，不断提高医疗质量和服务水平。 

合作医疗定点机构的医疗质量和服务水平直接关系到农民参保的热情。针对乡镇卫生院存在的机制不活、医疗水平低，设备陈旧的问题，合作医疗定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入，改善就医条件，方便群众就医，不断提高医务人员的医疗水平和服务质量，让农民群众放心就医。要合理配置卫生资源，鼓励支持医学专业大学生到乡镇医院工作，为乡镇医疗水平的提高注入活力。只有这样，才能使农民的医疗保健得到较好保障。医院要加强对医务人员的职业道德教育，严格执行诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并严格代购药品管理，切实保证代购药品的质量，只有这样，农民的医疗保健才能得到保障，才能解除农民的后顾之忧。 

总之，要加强和完善农村社会医疗保障的法制建设和体制建设，使农村社会医疗制度对农民有足够的吸引力和参与热情，通过提高农民的参与度成为解决当前农村合作医疗困境的有效手段。 

参考文献 

[1]胡兰英．　建立新型农村合作医疗制度面临的主要问题［J］．《农村经济》，2005，（11）：70─72 

 罗平县委宣传部 

 董忠播．我国新型农村合作医疗的筹资问题． 《云南社会科学》， 2004,(3)64─66 

［4］郭家骥． 云南省情认识新论．［J］．《云南社会科学 》， 2004，（2）：82─84 

［5］张新生．构建供求平衡的农村社会保障［J］．《农村经济》，2005，（9）：90─94 

韩留富．新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍［J］．《农村经济》，2005，（12）：84─86 

篇10

摘 要 农村社会医疗保障的实施和进一步深化，是经济和社会发展的必然选择。但是在实施过程中存在这样的矛盾：一方面农民需要获得医疗保障，另一方面却面临着有一定参与率，但参与率不高的尴尬。本文主要对农村合作医疗制度中农民对农村合作医疗需求的分析，对农村合作医疗参与率不高的现状和问题提出解决的建议和意见。

关键词：西部地区 农村合作医疗 需求

农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济制度。它曾是中国医疗保障制度体系中最具有特色的组成部分，也取得过世人瞩目的成绩， 农民对上世纪70年代的合作医疗制度记忆犹新，经历过那个年代的中老年人，对于合作医疗免费打预防针，减免部分医药费，村卫生室依靠中草药预防病等往事非常怀念。但随着农村改革和经济的发展，现存的合作医疗保障已经从原来的辉煌走入了当前的低谷，无论是覆盖面还是保障水平都已萎缩，使广大农村再次陷入了医疗保障的空白区。[1]

2003年以来，在各地区各有关部门的共同努力和广大农民群众积极参与下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显著成效。

因此，农民希望建立新型农村合作医疗制度，尤其是贫困家庭迫切需要可靠的医疗保障。

一、云南农民参加新型农村合作医疗的情况

2005年云南省人口、农民收入情况统计表 单位：（万人、元）

人口统计情况 云南总人口 乡村总人口 农村参加医保人数 特困人口数

4450.4万人 3137.5万人 602.51万人 405万人

2005年统计，全省总人口为4450.4万人，乡村人口3137.5万人占总人数的71%，其中参加新型农村合作医疗的人数602.51万人，仅占农村总人数的19.2%。作为一项“政策”，新型农村合作医疗的推行是自上而下的。这里，政府和卫生行政管理部门理所当然是运作主体，县乡两级公立医疗机构也是积极主动的，农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己应当是合作医疗的主人和受益者。尽管通过行政手段获得较高甚至很高的“参与率”，但实际上农民的“参与度”并不高，即内心的认可程度、信任和信心不足，热情不高。

二、农民对获得社会医疗保障希望迫切

对云南砚山县稼依镇戈白村、店房村、小稼依村，阿猛镇阿猛村及广南县阿科乡阿科村（共计11个村小组96户393人）进行以下问题的调查结果

问题 你对农村医疗保障的需求达到什么程度?

反馈结果 一 般 需 求 188人 47.8%

特 别 需 求 165人 41.9%

不 需 求 39人 10%

问题 建立农村医疗保障体系是否会对你的生活有积极的影响?

反馈结果 认为有一般影响 70人 17.9%

认为有较大影响(能够提高医疗保健水平) 153人 38.9%

人为有很大影响(能改善生活质量) 106人 27%

认为没有影响 43人 10.9%

说不清楚 21人 5.3%

在对被调查的地点11个村小组96户家庭393人关于“建立农村医疗保障体系需要程度”问题的回答中，有47.8%的被调查者认为一般需要，41.9%的被调查者认为特别需要，两项合计达90%；只有10%的被调查者认为不需要。在对“建立农村医疗保障体系是否会对生活有何影响”的回答中，有17.9%的被调查者认为有一般影响，38.9%的被调查者认为能够提高医疗保健水平，27%的被调查者认为能够改善生活质量，三项合计达到84%；认为没有影响的仅占10.9%， 5.3%的认为不知道。因此，建立新型农村合作医疗保障体系是符合老百姓需要的。

一方面云南农民严峻的生存条件，低收入的客观事实要求应该实行合作医疗，调查的结果显示农民对合作医疗也是有很强的主观愿望的。另一方面则又表现出参与度不高的现象，是什么导致了农民这一矛盾心态的产生？

3、云南省农村社会保障工作中存在的主要问题

（1）农民对新型农村合作医疗保险的了解不足

由于部分地区宣传力度不够，许多农民不知道农村合作医疗为何物，加上农民自身的封闭性和被动性，致使许多农民对农村合作医疗的利弊不了解，也就不热心。同时有思想观念上的局限性，在农民中广泛存在侥幸心理，另外、在报销机制上也存在不利于农民参与合作医疗的因素。

调查农民对新型农村合作医疗保险的了解情况，有58.8%的人听说过，但对其政策具体的内容如补偿办法等却不清楚，21.8%的人对这一政策，一点都不了解，甚至没听说过。不少农民对新型农村合作医疗制度依然心存顾虑，主要担心缴了钱不受益，特别是害怕“进了医院缴费就是无底洞”。

（2）部分农民家庭经济基础薄弱，资金筹集困难，无力支付医疗费用。

目前许多村集体经济已没有了积累，农民收入大都来源单一，经济承受能力较低，面对广大的农村弱势群体，仅靠中央、地方财政和农民个人集资，资金来源有限；云南省由于贫困面大，贫困程度深，农民收入低，可支配现金少，贫困地区农民筹资困难，尤其是贫困农民，虽然安排了贫困医疗救助资金，但远远不能解决贫困人群参加合作医疗的问题。由于贫困医疗救助制度不完善，贫困医疗救助资金有限，贫困医疗救助的能力有待提高。如会泽县是国家级贫困贫困县，据调查有3%左右的人看不起病。一位老乡说：“不是那些人不愿意参加合作医疗，是他们连吃饭都没得吃，那里有钱看病。就是交了5元钱，生病了也看不起病，钱也是白交，干脆就不交。”所以国家在实施农村合作医疗政策的时候应该考虑为农村社会中低收入者的提供更优惠的医疗政策，让农民感受到新型农村合作医疗带来的好处。

（3）政府农村医疗保障制度与农民取向的矛盾

针对农村合作医疗是保小病好，还是保大病好的实际问题。政府主张农村合作医疗主要保大病，而大多数农民认为：第一，大病是小病积累的结果，小病及时医治，大病就会很少；第二，保小病，大家都会受益，参与积极性就会高；第三，保大病不可控，超出了农民的管理能力；第四，大病应该以政府救济为主，家庭保障另想办法救济，不应该纳入社区合作医疗的范畴。从政府这几年的合作医疗试点经验来看，一方面是人均30元钱用不完（大病最高只报3000－5000元，群众还是看不起大病），另一方面是很多人小病不去看（小病有可能拖成大病）；导致的结果是一方面政府认为在为群众做好事，另一方面群众认为政府并没有帮助农民解决实际困难。

（4）农村新型合作医疗保险的自身体制的不足，制约了发展。

笔者对文山州广南县阿科乡新型农村合作医疗试点存在的问题调查资料如下：（调查户数/人数：167户/291人）

问题1 你当前看病就医存在的最大问题是什么？ 人数 比例

反馈

结果 认为乡镇医院医药费太贵，比私人诊所贵得多。 73人 25.1％

乡镇医院医疗水平有限，医务人员素质不高，医治不满意。 75人 25.9％

认为路途太远，就医不方便。 63人 21.6％

认为入院手术太复杂 55人 18.9％

认为满意的 25人 8.5％

问题2 你赞成新型农村合作医疗政策吗/

反馈

结果 认同这一政策，能够在一定程度上减轻农民看病负担。 151人 51.9％

认为有利有弊，需要完善。 121人 41.6％

无所谓 19人 6.5％

问题3 你对农村合作医疗有何顾虑？

反馈

结果 担心新型农村合作医疗政策不稳定 143人 49.2％

担心报销资金无法兑现 85人 29.2％

无顾虑 63人 21.6％

问题4 对管理机构的意见

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结果 获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高。 132人 45.4％

对农村医疗保政策的不了解导致获得赔偿时不方便。 91人 31.3％

比较方便，很满意。 68人 23.3％

在问及当前农民看病就医存在的最大问题时，有44%的人认为现在乡镇医院医药费用太贵，家庭难以承担，在农村调查时，农民还反映农村医疗保险定点的乡镇卫生院医药费用更贵（相对于私人的诊所医院）。而且根据农村合作医疗保险制度规定，只有在指定的定点医院就医所产生的费用才能得到补偿。农民在许多时候并没有得到实惠，反而增加了看病负担，特别是农村常见的多发慢性病（如风湿和骨质增生等），不但不能治好医药费还很贵。另有45%的人认为乡镇医院就医程序复杂，医疗人员素质普遍不高，技术水平较差，医疗设备陈旧，农民不能从其获得满意医疗保障。农民大病小病不愿去乡镇一级医院就医。同时也有38%的人认为乡镇医院路途太远，不方便就医，只有15%的人对当前乡镇医疗状况还比较满意。

国家对农村推出新型农村合作医疗保险制度，有73%的农民表示支持认同这一政策，减轻了农民遭遇重大疾病时的医药负担。可以看出农民对于参保的积极性很高、期望也比较大。15.4%的人认为这项政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在问及农民对新型农村合作医疗保险有何顾虑时；有44%的人担心新型农村医保政策不稳定，怕钱白投了，27%人对其获得补偿时，担心资金无法兑现，办理时程序复杂。也有20%的人对此无顾虑，相信政策带来的巨大实惠性和稳定性。

农民从农村医疗保险管理机构获得补偿，这是关系到农民切身利益也是农民最为敏感的问题，同时也是新型农村合作医疗保障执行和落实的关键所在。有43%的人认为从管理机构获得补偿不方便，要获得补偿，比较难办，程序也比较复杂，办事效率不高，29%的人承认是自己对农村医疗保政策的不了解导致获得赔偿时不方便，只有24%的人认为办理农村医保补偿，还比较方便，很满意。

四、改进西部地区农民参与农村合作医疗的建议

新型农村合作医疗的实施受到农民的欢迎，也迫切希望能够加入进去，并且在部分试点地区已取得了相当的成功，也确实为农民带来了实惠减轻了看病负担。但由于新型农村合作医疗是新生事物，涉及面广，覆盖人口多，地区差异大，新型农村合作医疗试点工作还存在着认识尚未完全到位，筹资成本较高，补偿方案需进一步改进，制度措施不够完善，管理能力亟待加强，农村现有卫生体制对于农民参与缺乏有效激励，机制改革仍须加大力度等问题。针对这些问题提出以下几点建议：

（1）对农村合作医疗政策进行大力进行宣传引导。

要有针对性地开展宣传教育，采取多种形式向农民宣传实行新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法，使其家喻户晓，人人明白，从而引导农民不断增强自我保障和互助共济意识，并最终形成广大农民的自觉行动。要利用广播、电视、报纸、传单等形式宣传合作医疗对解决因病致贫、因病返贫的重大意义。同时，宣传各级政府对开展合作医疗的支持和承诺，宣传合作医疗的相关规定，宣传国家对农村卫生事业和提高农民健康水平的重视，通过宣传让广大农民认识到参加合作医疗是农村社会保障的重要内容，是提高农民对医疗服务有效需求和互相共济的重要举措，以此改变农民的医疗消费观念，消除农民参保的疑虑和困惑，充分调动广大农民参保的积极性，使全社会支持农村合作医疗，农民人人参加合作医疗，人人享受合作医疗。

（2）强化行政监督和社会监督。

针对农民对建立新型农村合作医疗制度的顾虑，建议应对定点卫生院利润率进行合理限制，以薄利多销为经营宗旨，建立行政监督机构，完善监督制度，及时发放农村合作医疗就诊卡，使每个参加合作医疗的农民凭卡实行医疗保健，使农民既当受益者又做监督者，对合作医疗基金的使用情况定期实行公开，对农村合作医疗基金运作情况和定点卫生院的财务账目定期进行审计。[9]

（3）应制定较科学合理的医疗补助标准。

科学合理的利润率是巩固提高合作医疗成果的基础。利润率太低或者太高，都会影响医疗机构和农民群众的参与热情和积极性。

要加强对广大农村干部、群众的教育和引导，制订出合理的补偿方案，通过各种媒体，加强对维护农村农民健康权益和开展新型农村合作医疗的宣传教育，教育农民如何正确地分析评价农村合作医疗制度的利弊，根据不同健康状况下农民的心理开展工作。二是要根据年度内的资金使用情况，对没有享受合作医疗的农民群众本着无病关心的原则，为这部分农民开展一次健康查体，并确定将这一措施落到实处。真正使有限的资金用于农民群众的疾病医疗和保健，让农民群众得到真正的实惠。否则，就会挫伤农民的积极性。

（4）提高农村医疗机构服务水平和扩大受益面，在农村中逐步建立大病救助政策。

要让群众既少花钱又能看病。要严格执行药价标准，保护农民群众合法利益。 “新型农村合作医疗”应当十分注重农民的参与，切实尊重农民的意愿，变“高”的参与率为“深”的参与度。包括从政策设计、具体实施、筹资与监督管理各个环节都应当体现参与性和公开性。在此基础上，因地制宜地发展不同模式的农村合作医疗，不宜搞“一刀切”。重点应当及时由“保大病”调整为“预防保健为主”。一方面国家加大对农村卫生防疫、健康教育，尤其是农村医疗卫生知识普及的投资力度。另方面合作医疗资金使用方向着重放在社区能够治疗、不需住院的常见病和多发病，杜绝“小病拖大”、“大病等死”。变“大病统筹”为在贫困山区农村实行普遍的“大病救助”。资金来源主要由政府负责，并可吸收民间捐赠。管理上须与“合作医疗”完全分开。“大病救助”不同于目前已经实行的“农村特困医疗救助”，覆盖面应当更广些。建议由政府扶贫开发部门或民政部门负责，另设专项基金。

（5）加强农村保障相关法制法规建设，应严格规范合作医疗基金的管理权责，维护农村合作医疗的信誉。

要将全部合作医疗资金纳入县级财政专户储存，做到医疗基金统一管理，设专门基金专帐、专户，县合作医疗办公室每月定期审核汇总基金运行情况，由财政部门根据审计结果，开具申请支付凭证，提交银行，办理资金结算业务，直接将资金转入定点医疗机构银行帐户，对农民群众应当享受报销的要简化手续，定期办理，对整个基金的监管要责任到人，防止失控。真正使合作医疗实施过程公开化、透明化，要实行基金收支分离、管用分开、封闭运行。当前，县乡镇财政普遍困难，但要确保补助经费及时足额到位，防止任何形式的挤占、挪用，确保所筹资金每一分钱都花在合作医疗上。同时，要放宽转院条件，简化审批手续，要制定严格的责任追究办法，对违反基金管理规定的要严肃查处，不能姑息迁就，要将合作医疗的收支情况进行公示张榜公布，确保农民群众知情权、参与权和监督权。

（6）加强合作医疗定点医院建设和加速培养农村卫生人才，不断提高医疗质量和服务水平。

合作医疗定点机构的医疗质量和服务水平直接关系到农民参保的热情。针对乡镇卫生院存在的机制不活、医疗水平低，设备陈旧的问题，合作医疗定点医疗应加大基础设施和医疗设备的投入，改善就医条件，方便群众就医，不断提高医务人员的医疗水平和服务质量，让农民群众放心就医。要合理配置卫生资源，鼓励支持医学专业大学生到乡镇医院工作，为乡镇医疗水平的提高注入活力。只有这样，才能使农民的医疗保健得到较好保障。医院要加强对医务人员的职业道德教育，严格执行诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并严格代购药品管理，切实保证代购药品的质量，只有这样，农民的医疗保健才能得到保障，才能解除农民的后顾之忧。

总之，要加强和完善农村社会医疗保障的法制建设和体制建设，使农村社会医疗制度对农民有足够的吸引力和参与热情，通过提高农民的参与度成为解决当前农村合作医疗困境的有效手段。

参考文献

[1]胡兰英．　建立新型农村合作医疗制度面临的主要问题［J］．《农村经济》，2005，（11）：70─72

[2] 罗平县委宣传部

[3] 董忠播．我国新型农村合作医疗的筹资问题． 《云南社会科学》， 2004，(3)64─66

［4］郭家骥． 云南省情认识新论．［J］．《云南社会科学 》， 2004，（2）：82─84

［5］张新生．构建供求平衡的农村社会保障［J］．《农村经济》，2005，（9）：90─94

[6]韩留富．新型农村合作医疗制度建设的根本性障碍［J］．《农村经济》，2005，（12）：84─86