循证医学在临床中的应用范文
时间：2023-11-15 17:58:16
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。
循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。
循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2] :①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。
循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。
参考文献
1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.
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关键词：循证医学；妇产科；卵巢肿瘤；教学
循证医学是近些年新兴的一门临床学科，循证医学强调要以临床经验、知识为基础，在最佳证据指导下进行临床实践。循证医学以病人为中心的理念使临床医学研究、实践发生了显著转变[1]。为适应这种变化，我们在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入了循证医学理念及模式，并取得了一些教学体会如下。
1 循证医学与卵巢肿瘤
循证医学的定义即慎重、准确、明智地应用所能获得的研究依据，结合医生本人专业技能及临床经验，同时考虑患者的意愿，将三者完美结合从而制定出适合患者的治疗措施[2]。从定义看来，循证医学包括三大要素：（1）收集最新最准确的研究依据，通常主要通过基础研究、随机双盲临床试验等找到更敏感更准确的诊断方法、治疗手段及防治措施。（2）熟练、丰富的临床经验，临床医生积累的丰富的临床经验，能帮助医生迅速而准确的对患者病症作出初步诊断及处理。（3）患者的个人状况及意愿，医生应当充分考虑到患者的个体特征，进行针对性诊治。只有将以上3点全面有机结合，医生与患者才能在诊断、治疗上达成共识，并取得最佳治疗效果。
妇产科属于第一个运用循证医学的学科[3]，从1987年皮质醇激素应用于先兆早产孕妇并挽救了大量早产儿生命开始，循证医学一直在妇产科疾病的临床决策中发挥了巨大作用。卵巢肿瘤属于妇产科常见肿瘤，卵巢癌的高死亡率引起了人们的广泛关注，如何更有效的早期筛查出卵巢肿瘤患者？如何进行有效治疗并取得最佳疗效？如何处理治疗中遇到的矛盾性问题？这一系列的问题目前都是临床医生在实践工作中遇到的难题，而对这些问题的合理科学解答，都将从循证医学收集的科学证据中获得[4]。
2 循证医学对卵巢肿瘤教学的积极影响
2.1 有利于循证医学思维的培养
现代医学主要根据临床医生的经验、医生对疾病的理解来进行诊治，而循证医学主要强调治疗证据，通过收集大量科学合理准确的文献资料以支撑和完善临床医生对不同患者的诊治，因此在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学可有助于培养学生的循证医学思维，使他们在临床实践中，以患者为中心，通过发现问题、查找资料、归纳总结并进行求真务实的基础研究，进而在前人基础上进行开拓创新。学生通过问题式循证医学课程的训练，无形中掌握了终身学习的技巧和能力[5]，进而为以后的医学实践道路中不断进行科学准确合理的临床诊治奠定基础。 转贴于
2.2 有利于教学相互促进
教学是相辅相成的，是互相促进的，通过在卵巢肿瘤临床教学课程设计中引入循证医学观念，能有效地将医学教育、临床实践融合起来。这对教师自身要求更上了一个台阶，教导卵巢肿瘤课程的老师不仅自身需要有丰富的临床经验，还需要其充分利用网络收集各种病例、标本、影像学资料等，只有这样才能让学生接触到最新最准确的观念、方法，从而使教学过程充满活力和新意。因而循证医学的引入有利于教学相互促进，从而共同为患者提供有效、安全、经济的治疗方法。
3 循证医学在卵巢肿瘤教学课程设计中的具体应用
循证医学被称为21世纪临床医学，其鼓励以问题为基础进行医学教育。在卵巢肿瘤临床实践中，临床实习生每天都会面临卵巢肿瘤的许多诊疗相关问题，在课程中教师要鼓励学生自己去发现问题，或教师提出某一个卵巢肿瘤相关问题，以组为单位进行探讨，学生针对问题根据循证医学思路进行资料的收集、文献查找，以寻找最科学最准确的依据，并最终了解和掌握卵巢肿瘤的临床症状、诊断方法、标准及治疗等相关知识。通过这样的方式，学生学习了如何正确处理临床问题的思维方法，将被动接受医学知识变成了主动思考解决办法，将死记硬背真正意义上变成了活学活用，将被动接受变成了主动探究。
4 结语
将循证医学引入到卵巢肿瘤临床教学课程设计中是大势所趋，是推动医学教育不断发展的具体表现，是对新世纪从事医学教育工作人员的新的要求。然而，卵巢肿瘤循证医学课程还刚开始起步，还要面对许多现实问题及困难，这还有赖于教师及教育部门的共同努力。
参考文献：
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[3]李幼平，邹燕.妇产科学与循证医学[J].实用妇产科杂志，2003，l9(6):368.
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关键词：循证医学；胸外科；临床带教；课程设计
胸外科学是一门重要的三级学科。教学过程中既要学生掌握大量的理论知识，又要掌握基本临床技能，有较强的动手能力，同时又要注意各学科之间的交叉。在传统的教学中，理论知识与临床实践结合不紧密，很多学生认为这门课枯燥，难度大，难以掌握，为了应付考试，往往死记硬背，而在临床实践中，难以与所学知识相结合，容易出现高分低能得情况。要培养高素质的学生， 必须更新教学法和教学内容，在保证学生掌握基本理论、基本知识、基本技能的基础上， 注意加强基础与临床的衔接。循证医学即遵循证据的医学，是现代医学领域新兴的临床医学模式，循证医学倡导以“最可靠的证据”来指导临床医疗实践，其目的足为患者提供现代医学证实的最理想的医疗服务。本文拟探讨将循证医学理论运用到胸外科临床带教课程设计中，以提高医学院学生的循证医学水平。
1 循证医学的概念
循证医学要求在临床实践中整合最好的研究证据，临床专业知识，患者价值观，从而形成最适合的诊疗措施，以获得最佳的临床结果和生活质量[1]。循证医学的核心是，任何医疗决策的确定都应基于临床科学研究所获得的客观证据。也就是说，临床医生所做出的任何有关疾病的诊断和治疗决定，医学专家们所制定的各种诊疗指南，政府部门制定的各项卫生决策，都要依据现有的最可靠的科学证据进行。
循证医学的实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式[2]。这就对医务人员的素质提出了更高的要求，如与患者和同行间沟通、交流的能力，从计算机上获取信息的能力，将基础科学应用于医学实践的能力，在处理疾病时会考虑社会有关因素的能力，学会在工作中考虑医学伦理和专业精神相结合的能力，具备衡量所获得信息正确性的循证医学的能力，感知自我能力和心理状况的能力[3]。
2 胸外科临床培养带教中体现循证医学理念
循证临床决策需要医患双方权衡治疗方案的利弊，医生必须了解治疗方案的利弊，各种直接或间接的证据，患者希望决策的方式等。因此要强调学生要查房的重要性，掌握患者的第一手资料。首先，要与患者交流，真实地体会临床医生的神圣与责任。其次，查房前认真阅读病历，仔细了解患者病史，熟悉患者各种相关检查，仔细为患者做好体检，以便及早发现问题，修正诊断，制定科学合理的手术方案。在查房过程中，提出明确的临床问题，并应勤于思考，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题，选择急需解决的问题。高等教育最主要的任务是帮助学生学会学习，不仅学习新的知识，而且学会提出问题，并进行独立思考，使他们获得终身学习的能力。要指导医学生在学科实习中要进行探索性、研究性的学习[4]。
胸外科解剖结构复杂，相应并发症多，不能把胸外科手术看做简单的基本操作，而是要进行科学的临床思维，查房也是是加强医患沟通，减少医患矛盾，构建和谐医患关系的重要途径[5]。
3 寻求“最佳”证据，制定“有据可循”、“有法可依” 的手术治疗方案
循证医学强调获取可靠的科学证据。在决定手术方案时，由于胸外科疾病多病情复杂，有时可能缺乏经实践证明切实可行的医疗原则，治疗指南，应强调可靠的科学证据，即“最佳证据”，真正做到“有据可循”。要根据各种文献，找出可靠的根据。要正确处理好最佳证据同现行的法律法规的关系， 从而为患者提供最合理合法的医疗服务。带教医生既要传授给学生临床经验，也要帮助学生建立临床思维，并培养其过硬的心理素质。
4 培养学生终身学习的理念
高质量的证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键高质量的临床证据是实践循证医学的物质基础，而临床医生是实践循证医学的主体。新的医学模式要求临床医生具备：①较高的理论水平及专业知识和技能；②一定的临床流行病学、统计学和卫生经济学基础；③较强的协作和交流能力；④专业技术的继续发展和提高。因为医学研究非常活跃，很少永恒不变的“真理”。现代临床医生应终身学习，随时更新知识，跟踪本领域最新研究进展，才能保证为患者提供高质量的医疗服务。而层出不穷的临床科学证据，只有为临床医务工作者所熟知和应用，才能对诊治产生有利影响。因此，要引导学生把精力放在学习上，利用实习阶段打牢医学实践基础。并在考试中加大实践内容，以此来巩固临床实习内容。
5 尊重患者权益
患者的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，如果病人不广合作和接受是不可能奏效的。循证医学的实施是要求医生充分地关心爱护病人，尊重病人的人权和正当权益，与患者建立起平等友好的合作关系，才能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性，从而产生最佳效果。在临床课程设计中，一定要灌输这种理念。比如在选择胸外科手术方案时，告诉患者各种方案的利弊，把选择的权利交给患者，在保证医疗安全的前提下，一定要从患者的利益出发，兼顾患者的意愿及经济承受能力，做出最让患者满意的方案。
总之，在胸外科课程的设计中，一定要引入循证医学教学理念，让学生积极主动学习，不仅要巩固理论知识，也要提高临床技能，培养学生临床思维的方式，并养成终身学习的习惯。
参考文献
[1]赵继懋.临床医学教学中应用循证医学的意义[J].中华综合临床医学杂志，2005，7(4):41-43.
[2]陶军，杨天德，刘禹莲等.循证医学与临床医学教学模式的改革[J].中华医院管理杂志，2004，20(9):549-551.
[3]秦孝智，关立克.循证医学理论在临床教学中的应用[J].中国医学理论与实践，2005，15(9):1314-1320.
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关键词: 循证医学 内分泌代谢病教学 研究生教学
循证医学(Evidence-based Medicine)是指遵循科学依据的医学。随着近年来循证医学的逐渐发展,临床医学模式正进行着从经验医学向循证医学的转化,其作为一种新的医学思维模式已经被越来越多的医学工作者接受,并运用到临床各科工医疗和教学工作中。
1.循证医学的概念
循证医学的创始人David Sackett教授于1997年定义循证医学为:明智、慎重、准确应用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医师个人的专业技能和临床经验,并考虑患者的价值和愿望,制订出每个患者的最佳治疗方案[1]。其核心思想是在医疗决策中,将最佳研究证据、个人临床经验和患者的意愿三者相结合。最佳研究证据是循证医学的核心问题。新的研究证据往往纠正陈旧的结论,并代之以更准确和真实的结论,而且随着临床医学的不断发展,不断用更新的、更可靠的证据代替以往的证据。循证医学的理论方法主要是通过文献检索方式或互联网(包括Medlline、Embace和Cochrance协作网等)搜索等途径收集信息、资料,用有高可信度的临床随机试验(Randomized clinical trail,RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果作为评价对象,采用荟萃分析、RCT系统评价等评价对象进行系统、定量分析[2]。可见循证医学是不同于传统的经验医学教育模式的一个新式高效的终身和主动的临床医学教育模式。
2.循证医学在内分泌代谢科临床教学中的应用和意义
2.1传统医学教育对现代内分泌代谢病教学的负面影响。
有限的卫生资源和无限的需求之间的冲突使医学工作者面临着巨大的挑战,尤其在知识爆炸的信息时代。传统医学教学模式医学和教育环境大大限制了医生的专业技能发展和临床经验的累积。其表现在:临床与教学脱节,导致学生理论强、实践弱;缺乏专业的教材,学生只能依靠自身的努力和悟性获取技能和经验;学生获取临床经验的渠道窄,临床实践时间短,独立诊疗的机会几乎为零;临床带教老师的水平良莠不齐,等等[3]。
2.2循证医学在内分泌代谢科临床医学教学中的优势和意义。
目前在内分泌代谢尤其是在糖尿病的领域,循证医学已经发挥了重要的作用,最具里程碑式意义的循证医学研究为上世纪后20年内设计和完成的糖尿病控制和并发症研究(DCCT),英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。这三大研究均向世人展示了降低血糖可以减少糖尿病相关的微血管并发症,为从此以糖化血红蛋白(HBA1c)水平为标准的糖尿病强化治疗提供了循证医学的证据。目前临床教学中所采用的如糖尿病诊断标准中的血糖切点值,糖尿病血糖控制目标,与糖尿病并存的血压、血脂等控制目标的确定全部来自于循证医学的结果。而且国内外各种医学组织的临床指南,如国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA),以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上,并且其内容在不断依靠新的证据完善、修正。又如我们通过大量的循证医学研究确定了代谢综合症的各个风险因子,为如何早期控制心血管并发症提供了依据。我们通过了解和学习这些指南所依据的循证医学研究设计和方法,可以使研究生在充分理解这些循证医学的背景下,掌握临床流行病学和统计学的科研思维和方法,为以后的临床工作打下坚实的基础。
3.如何在内分泌代谢科教学教学中建立循证医学教学模式
3.1加强带教老师循证医学的培训。
具有优良素质的师资队伍是将循证医学带入临床教学不可缺少的前提。以往经验教学的局限性导致很多临床教学的知识内容和方法陈旧,一些教师难以适应现代教学的任务,所以我们有必要对临床带教老师进行循证医学系统的培训,使他们具备以下几方面的能力:①高度的教学责任感;②扎实的医学理论基础和专业技能,丰富的临床经验,表达准确,操作规范;③一定的流行病学和统计学基础、文献检索能力,善于归纳、分析和总结;④较强的组织管理能力;⑤高尚的医德、敏锐的倾听技巧和广博的社会知识,一定的伦理和法律知识[4]。
3.2开设循证医学教育课程的意义。
循证医学教育是循证医学在普及中向医学教育领域发展而形成的,其核心是将最佳的外部证据与教师(带教医生)个人的专业技能和学习者的选择相结合应用于医学教育[5]。医学研究生教育是我国最高层次的教育,其决定着我国医学人才梯队的建立和巩固。将循证医学引入内分泌代谢研究生教学的意义在于实现了“以教师为主导,以学生为主体”的教学观念。世界上首先开展医师循证医学教育的是麦克玛斯特大学,我国华西医科大学在国内率先成立了循证医学中心,将循证医学引入教学。为了满足内分泌代谢的研究生临床教学的需要,我们应该尽快开设循证医学的课程,培养优秀的医学后备人才,指引他们主动地在工作学习中运用循证医学的理论和方
法,提高独立解决的能力,并培养他们不断自我学习、自主教育的能力。
3.3适应新的教学模式,改进教学方法和教学环境。
首先,临床医学研究生必须掌握基本理论方法:①以解决临床问题为出发点,提出一套在临床实践中存在的问题;②检索现有最好的证据;③评价和综合分析所得证据的真实性和临床重要性;④应用证据结合临床专业知识和病人的选择,指导医疗决策;⑤评价实践后的效果和效率。例如通过已有的循证医学证据,我们知道了控制血糖对于减少糖尿病微血管并发症是有利的,而对于高血糖与糖尿病大血管病变的关系,以及血糖干预对大血管病变的影响悬而未决。为此,人们又设计了一系列临床实验解决该疑问。最具代表性的三大临床试验是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。结果表明三大研究中血糖控制目标均未达标,但其他心血管风险因素包括血压、血脂等均得到良好的控制,而最终未能发现严格控制血糖并没有降低大血管并发症的风险,为此带给人们新的思考,为何与最初的设想相差甚远呢?是研究设计的缺陷、入组人群差异、体重的增加,还是降糖速度和力度过强?所以我们要进一步地分析和评价以指导下一步的研究设计。
其次,根据理论临床医学研究生进行系统的训练[5]:①分析病人的病史、体征及检查结果,提出存在的问题;②利用图书馆和网络资源,收集最新证据;③评价资料的临床价值,提出解决方案;④带教老师进行点评和小结,提出最佳解决方案。采用方式可以是小讲座,教学查房、病例讨论等。通过这些方法,研究生不仅能掌握循证医学的基本知识,而且能培养协作能力、文字和语言表达能力及创新思维能力。
最后,内分泌代谢的广大医生和专家学者应当支持循证医学的教学,利用先进的网络资源进行本学科的医学资源共享,尽快建立本专业的最佳医学证据的数据库,使临床医生和研究生可以尽快地查阅到他们所需要的证据,为他们提供最佳的学习和实践的环境。
总之,循证医学是21世纪的临床医学实践的新模式,我们应该尽快地将其引入到内分泌代谢研究生教学工作中来,使未来的高层次的医学人才早日具有扎实的医学理能力,同时具有良好的科研思维能力和实践能力,实现医学人才培养的可持续发展。
参考文献:
[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ,1996,(13),312:71.
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[3]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学,2007,(16):23.
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摘要：临床实践中已经开始广泛使用循证医学教育，需要医生通过最佳的临床证据以明确、负责的态度根据病人的实际情况建立针对性的临床诊疗计划。循证医学教育模式主要是结合临床实践、医学教学，使学生高效、终身的学习得以实现，是目前医学教育的必然发展方向。麻醉科教学全面应用循证医学教育可有效避免学生知识层面参差不齐、学生主动性差等方面的情况。
关键词：循证医学；教育；麻醉临床教学；应用措施
作者：柏平 闫东（通讯作者） （重庆医科大学附属永川医院重庆402160）
最近几年，随着现代医学发展脚步逐渐加快，循证医学作为结合临床医学与临床流行病学的新体系，被广泛用于医学的临床教学中[1]。循证医学教学能加快临床医学的发展速度，还可改变传统经验医学模式，建立以证据为基础的循证医学教育模式[2]。临床医学中麻醉学占据着非常重要的位置，将循证医学教育引入麻醉临床教学中，可有效培养学生解决问题、思考问题的能力，有利于建立良好的职业思想，促进教学有效性明显增强，为医学生全面投入临床工作提供良好的依据。
1麻醉学教学中引入循证医学的优势与步骤
1.1循证医学的优势
麻醉科临床教学中引入循证医学教育可促进学生临床实践能力明显提高，可全面联系学生临床实践活动以及理论知识，并在临床工作中有效的应用理论知识，帮助学生形成全面的诊断思维，促进学生学习主动性、积极性明显提高[3]。1）统一麻醉操作方式。通过应用循证医学教育后能以证据作为基础，对操作方式进行规范、统一。2）患者治疗依从性明显增加，降低并发症发生率，使患者治疗预后明显改善。3）按照循证医学的方式，能促进学生在极短的时间能查找到相关文献资料，更好的服务于临床科研工作。4）促进带教老师知识水平明显提高。5）及时改进教学方法以及更新教学内容。
1.2教学步骤
首先，由带教老师按照患者的实际情况提出相关问题，供学生循证实践；其次，学生按照老师的问题可以通过在线服务、循证杂志、与证据相关的数据库、循证教科书等查找到最佳的证据；再次，对查找的证据进行严格评价，因为科学研究质量有一定的区别，内容也存在差别，因此，要对检索文献的合理性、可行性进行评价；最后，将严格评价的证据在临床实践中应用，确保能为患者提供更为良好的服务。
2麻醉临床教学中应用循证医学教育的对策
2.1加大临床带教医生的培训力度
麻醉临床带教老师在教学中需要将以往传统教育模式全面改变，同时具备查询阅读文献技能、丰富临床经验以及循证医学知识等，能够在书籍、相关杂志、文献数据库、中文生物医学文献数据库、医学文献数据库等查找到有关的医疗信息。因此，需要加强临床带教医生的培训工作，确保带教医生所掌握的知识能满足学生学习的需求，为提高学生掌握知识的有效性奠定良好的基础。
2.2及时更新教学内容
麻醉临床带教老师需要避免因循守旧的教学方式，不能只依靠自身的临床经验开展教学，需要积极的更新麻醉知识，在临床教学中以“终身教育”的模式取代“终结性教育”模式，确保能够具有不断更新知识以及探索知识的动力以及勇气，改变传统机械教学的模式。另外，临床带教老师在了解麻醉科前沿知识的同时，对于外科发展动态以及基础学科要积极了解，促使学生学习积极性明显提高。
2.3及时改进教学方法
循证医学教育模式应用在麻醉临床教学中以提出问题—证据查找—证据分级评价—证据筛选—证据应用等为主要步骤。因此，带教老师需要按照循证医学的相关环节，要求学生有计划性、有目的性地进行系统训练。学生以及教师同时对患者进行诊疗、观察，通过分析患者实验室检查结果、临床体征、临床病史等基本资料，找到本次教学中需要解决的问题，并提出针对性的诊疗建议。带教老师应该让学生讲出治疗的合理性以及诊断的依据，并对如何利用图书馆资料库、中卫CNKI检索系统、医学检索系统与医学文献分析等进行详细的讲解，确保学生对网络医学技术有着一定的掌握。另外，教会学生对查阅的文献资料进行批评性评价，让学生在临床情境中应用相关信息，使学生采用咨询教师、查询课本、查询文献等方式找到相关证据，并查找所选择的治疗方法与诊断依据是否与其他文献存在相同的情况，对不同方法的可行性、可靠性进行评价，最后对提出问题的答案进行综合分析。根据上述步骤开展启发性教学，以“授人以渔”取代“授人以鱼”，对医学生实践行为进行规范，从而培养医学生良好的职业行为。
3麻醉临床教学中应用循证医学教育的不足
相对于传统教学来说，麻醉临床教学采用循证医学教育模式需要付出的精力、时间较多，若学生接受能力不强，则可能无法适应教学方式，加上需要极大占用学生的课余时间，导致学生学习其他学科的时间受到影响。若医学教学中都采用循证医学教育开展教学，则会导致学生应接不暇，教学质量明显降低。加上麻醉临床教学中应用循证医学需要学生学习主动性较强，且具备极高的自学能力，若学生缺乏自学能力，则无法将教学效果全面体现出来。
4展望与结论
麻醉临床教学中应用循证医学实践需要学生对于基本机能、基本理论、基本知识给予掌握，且要求高年资医师、带教老师具备丰富的临床经验，学生在学习时能够主动了解世界范围内的科学研究成果、信息以及最新资料。随着我国现代医学科学技术发展脚步逐渐加快，以往传统的医学教育意识受到各方面先进信息的冲击，在麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式是必然的发展趋势。
综上所述，循证医学教育模式应用于临床麻醉学习中，可促使学生学习前沿知识的能力明显提高，并在临床工作中合理应用相关理论知识，促进学生学习积极性、主动性明显提高。另外，麻醉科临床教学中应用循证医学教育模式还可使医疗开支明显减少，能有效的指导临床医疗决策，为制定医疗决策提供良好的依据。
参考文献
[1]董海龙.模拟教学在麻醉学临床教学中的应用效果[J].临床麻醉学杂志，2014，30(08)：825-826.
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【关键词】循证；病例讨论；肿瘤治疗；临床带教；医学生；讨论
当下全世界的发病率最高的疾病是恶性肿瘤，同时伴有最高的死亡率。为培养优秀的肿瘤学专科医学生，临床上对肿瘤学教学也受到医学界广泛关注。在临床肿瘤学理论的临床带教中，循证医学理论起到了至关重要的作用。在临床肿瘤带教过程中理应结合循证医学理念，培养临床医学生的循证医学思维，依照有力证据评估并分析病情，从而制定最佳的临床方案，带动临床诊疗。在信息化的当代，我们可以借助多种渠道获取全世界最先进的医学信息和研究结果，顺应趋势的应该将循证医学理念结合到临床带教的全过程中去。临床肿瘤学的学习应注重实用性，多种方式结合，循证医学理论与临床知识紧密相连，才能使临床医学生在肿瘤学的学习更加全面、更能接近于临床。使得医学生更全面的获得当代医学资源，充分利用医学研究证据。
1指导医学生学习循证医学理论
1.1简述循证医学理论
在临床疾病诊疗过程中，医师将多年的临床理论知识和医师临床上诊治多年的患者经验与目前全世界研究的最好成果相结合。一方面照顾到患者的主观意向和需求，另一方面对患者制定出最适合患者本身的治疗方案，此为循证医学理论。目前，循证医学理论被广大医学教育者评为医学教育里的核心理论，在恶性肿瘤的诊治中，离不开循证医学的引导，由此制定恶性肿瘤的最佳治疗方案，如美国NCCN指南，结合了全世界最新的肿瘤临床研究、实际情况及病情制定个体化诊疗方案，同时也强调了多学科综合诊疗的规范化[1]。在临床肿瘤学的教学中应全程伴随循证医学的理论，目前占据十分重要的地位，培养学生在临床肿瘤学习中的思路，锻炼临床医学生查阅肿瘤学文献及肿瘤学相关研究内容的技能，侧重引导学生对研究依据的解读能力。
1.2医学证据分级管理
在如今的临床诊疗中，多数都是以医生丰富的临床经验并结合有力的循证医学证据来制定患者的治疗方案。而在临床带教过程中，导师在一定程度上可以传授的临床经验有限，最重要的是让医学生养成主动思考的习惯[2]，学会寻找到真实的医学证据并解读，最后做到评价出证据等级，最后应用在临床。循证医学理论要求每一项临床决策方案都要求得到最有力的医学证据来支持。然而如何让医学生在浩如烟海的文献资料中识别医学证据的优劣？将医学证据根据分级管理等级分为Ⅰ—Ⅴ级，具体如下：肿瘤学临床带教中，应该鼓励学生善于阅览肿瘤学相关文献，再学会将循证医学证据进行正确解读，将其归类为适当的等级，根据证据评价方法对已获得的循证医学证据进行评价，针对医学证据不同可信性程度，对证据进一步进行解读。
2在临床肿瘤学教学中结合循证医学
临床医学生在临床肿瘤学期间需要规定一定课时的课程要求进行循证医学的理论学习。将循证医学理念由浅至深循序渐进的教授给临床医学生。首先要让医学生得知循证医学的概念、临床肿瘤研究方法和相关文献检索方法等，使得医学生对循证医学有充分的理论认知，使医学生具备自主学习的能力[3]。临床带教老师充分发挥信息技术发达的优势，共同引领优质教学资源的共享。让医学生独立做到文献检索追溯循证医学证据并能够解读医学证据，解读其中的各项研究内容成果，并能明确判断医学证据级别。达到以上要求后，进一步带领临床医学生在临床肿瘤学理论知识的学习中，发现临床肿瘤学与循证医学之间的对应性。使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡，在后期的临床诊疗中也可以有据可依，精准诊疗。这一阶段的教学是对之前对循证医学理论学习内容的实践与应用，在临床带教过程中应带领学生来到实际临床中发现问题，学生合理使用循证医学理论并和自身临床肿瘤学知识相结合进行医学文献检索，对自己可获得的医学证据做出正确评判和解读，并应用在临床中进行具体的诊疗。具体方式以病例讨论为主，以医学生围绕常见病例将展开病例讨论课，将学生之前学到的循证医学理论并结合自身临床肿瘤学经验应用到实际临床中。
3病例讨论课的实施
3.1实施时间
在循证医学理论课每一阶段结束后组织病例讨论课，循证医学课全部结束后，组织规模较大，综合性更强的病例讨论。目的是让掌握足够的理论知识的医学生灵活运用到临床实践中，杜绝医学生死记硬背，机械模仿[4]。熟练医学生对相关文献的检索，加深循证医学理论的应用及医学生对肿瘤疾病的认知。
3.2实施形式
3.2.1课前准备。以临床医学班级（25人到30人）为单位在肿瘤科教学场地进行学生讨论。学生们可以寻找搭档互帮互助，共同完成。病例情况分享后，学生以小组为单位，合作完成检索文献，带着目标和方向追寻有力的医学证据并做出正确评判和解读，给出患者最合适的诊疗方案，并伴有最好的医学证据，完成讨论。这样使得学生们在学习过程中热情高涨[5-6]。
3.2.2病例的选择。选择病例以乳腺癌为主，患者病况以常见情况为主，不宜围绕复杂特殊病例展开讨论。通过各位学生自主式发言来提升医学生对临床肿瘤学知识的学习兴趣，病例如下：病例：患者张某，女，50岁，以“发现右乳及右腋下肿物6个月”为主诉入院，查体：双乳不对称，右乳增大，右乳皮肤水肿，外上象限可触及一大小约（3.0×3.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差；右侧腋下有隆状包块，能够触到（8.0×7.0）cm2肿物，质硬，界欠清，活动度差。患者无肿瘤家族史。本病例涉及乳腺癌的诊断要点，乳腺癌的常规鉴别诊断，乳腺癌临床检查的典型特点，医学生通过文献检索和有限的临床经验分析，给出合理的治疗方法。为体现当代肿瘤学临床带教的实用性，通过病例分析考察学生的逻辑思维能力以及实际解决问题的能力。学生们对肿瘤病例的分析和判断力达到了带教老师的期望，医学生对他们自己所掌握的知识能够更加运用自如。医学生对肿瘤学在临床上常见疾病能独立快速作出正确诊断，使得医学生在临床学习到临床诊治这一过程中能有很好的过渡[7]，实现了病例讨论的意义和带教老师的初衷。综上所述，目前临床肿瘤学带学的方式和内容在日益改良优化，学生接受知识的程度也在不断提升，在临床肿瘤医学教学中以循证医学理论为中心，教学过程中提高每一位医学生解决问题和动手探索能力，引领学生积极进步，主动汲取并牢记临床肿瘤学知识。强化循证医学在临床肿瘤学中的重要性，培养临床医学生沟通技巧，引导医学生综合素质的提高[8]。在肿瘤学临床带教中合理结合循证医学理论培养出肿瘤学专科医学生。
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1循证医学对口腔医学教学的意义
1.1传统口腔医学教育的不足:传统的口腔医学教育模式以经验医学为主,在医疗实践中,医生根据自己的专业知识与实践经验,听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好,但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展,传统的医学教育暴露出很多缺陷:教学内容滞后,不利于新知识的传播;教学方法单一,重视知识的传授而不注重学生思维的培养;教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下,学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程,对问题不会质疑,学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天,若不注重自身的知识更新,其知识很快就会老化,从而影响医疗质量。
1.2循证医学的价值
1.2.1循证医学是一门遵循科学证据的学科:循证医学意即遵循科学依据的医学,是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略,是提出疑问,检索和评价相关数据,并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据,针对每一位患者的诊治过程进行决策,以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤:①确定临床实践中的问题;②检索有关的医学文献;③严格的文献评价;④应用最佳证据,指导临床决策;⑤通过实践,提高临床学术水平和医疗质量。循证医学提供的证据是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据,追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级:一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析,可靠性最高;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果,可靠性次之;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见,可靠性最差。
1.2.2口腔医学教育中引入循证医学的必要性:循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献,并对文献中的结论进行分析和评价,提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科,许多疾病由于病因和发病机理不明,治疗手段多种多样,争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗,龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展,新的技术、方法、药物、材料不断涌现,如何针对病人的实际情况,选择最佳治疗手段,成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下,以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力。口腔医学实践中循证医学的引入,为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论,使用当代最佳证据,结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案,不断提高自己的医疗水平,使患者受益。
2循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式:循证医学被誉为“21世纪的临床医学”,是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看,循证医学以解决临床问题为出发点,它提出了一整套在临床实践中发现问题,寻找现有的最好证据,评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,这有助于培养学生树立正确、科学的医学观,为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育,既注重基础知识的掌握,又鼓励学生学会提出问题,独立思考问题,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养,教会学生如何学习,变“死学”为“巧学”,使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者,由接受知识转变为探究知识,培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2实施循证医学的条件
2.2.1循证医学实施所需的医学文献资源:循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施,学校要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外,还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine,EBM)、循证牙科学杂志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及书籍等。
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循证医学意为“遵循证据的医学”,也被称为求证医学、实证医学、有据医学。其医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”[1]。循证医学研究在临床上包含3个方面,(1)最佳研究证据:主要指从临床相关的研究、基础医学研究,特别是以患者为中心的临床研究中产生的科学结论。使诊断方法和手段更为准确和精确,治疗、康复和预防等措施更为有效和安全。(2)临床专业知识技能:指临床医生根据专业知识,通过临床实践获得的精湛学识和敏锐的判断能力,高效率的对患者作出临床医疗决策的能力。(3)患者的需求:指患者对诊断、治疗、康复、预防等方案的不同选择和需要。总体来说,循证医学是基于现有的最好证据,兼顾经济效益和价值取向,进行医学实践的科学[2]。
2学习循证医学的意义
2.1掌握临床科学证据的重要性只有临床医生熟知和应用新的质量高的临床科学证据,才会对疾病诊治产生有利的影响。例如:以前对孕妇应用苯巴比妥以降低早产儿颅内出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)发病率,但多数临床试验结果显示,产前应用苯巴比妥没有减少ICH的发生,不值得继续推荐在临床上使用[3]。循证医学的系统评价将同类的随机对照试验进行综合分析,其结论更为科学可靠。随着临床医学的发展,面临的问题主要不单是要提供新的科学证据,也应该非常重视将已有的许多最好的证据如何及时有效地用于临床第一线。
2.2获取临床科学证据的及时性虽然临床实践不断需要新的证据,但往往由于时间有限、教科书知识过旧以及所需杂志种类数量有限,临床医生常难以及时得到自己所需的、最可靠的临床证据。在防治性研究中,常用的最好临床证据来源于Cochrane协作网的系统评价。系统评价是一种临床研究方法,它采用全新的文献综述形式,比传统的文献综述更系统、科学。其基本过程是系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的研究,必要时进行定量合成的统计学处理即Meta分析,得出综合可靠的结论。而Cochrane协作网的系统评价在全面收集资料的基础上完成,包括了发表和未发表的研究,经过严格的质量评价,同时依照新的同类研究结果随时更新,因此可使医生在短时间内获得最新的所需临床研究信息。
2.3更新临床知识的必要性医生的临床专业知识逐渐过时,有研究显示医生掌握关于高血压的最新知识水平与从医学院毕业的年限之间呈负相关。因此临床医生如不注意获得临床医学研究的新证据,其部分临床知识将过时而不能适应临床决策的需要,从而将影响医疗质量。
3循证医学在儿科临床实践中的应用
循证医学理念在儿科临床实践中应用较早,该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬承认临床研究结果,强调应以儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿[4]。循证医学在儿科中的应用对儿科医生基本医疗技能提出了更高要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据”是否适用于临床个体患儿。已有一些国家如英国、丹麦、美国等国家针对不同儿童的临床特殊情况制订了系列的儿科循证临床指南。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量[5]。
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【关键词】循证医学； 性医学； 关系； 应用
【中图分类号】R167【文献标志码】A
医学的研究方法一直遵循由认识到实践，再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程，医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1，2＼]，推动了医学各学科的发展。因此，掌握先进的循证医学研究方法，对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律，促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。
1性医学与循证医学的关系
性医学（sexual medicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分，性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科，它既是医学科学的分支，又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系，性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患，对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识，尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响，性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善，学科地位也不够坚实，因此，引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4，5＼]。
循证医学（evdience based medicine， EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中，医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识，加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial， RCT）的结果发现，在临床实践中，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼]。因此，人们逐渐认识到，任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据，包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7]，它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下，证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外，循证医学还强调对文献进行系统分析的作用，即利用严格的方法学去评价这些证据，如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。
循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用，它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用，而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。
由于性医学学科的特点，很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法，但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势，因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则，并结合性医学的学科特点，在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此，认识到循证医学与性医学之间的辩证关系，完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中，促进性医学研究和临床实践水平的提高。
2循证医学在性医学研究中的应用实践
循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究，比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果，并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南，在每次指南修订中都需要在循证的基础上，取得各国各领域专家的充分共识，提高了指南的权威性和适用性，这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》，也是采用循证医学的研究方式，对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果，这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。
国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上，除了从临床医学的角度，对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外，也借鉴了流行病学的方法，在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因，从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。
我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据，给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环，此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国，使更多的全国妇女受益[8，12]。
我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究，为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13，14]。
3循证医学在性医学研究中的应用方法
性是一个可以具有非常丰富内容的主题，牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面，由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素，许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法，如双盲、随机、对照等。所以，性学研究多以经验医学和个体观察为主，一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持，特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主，用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的，因此，循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中，能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。
由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究，这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见，循证医学并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得，通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。
多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一，人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据，美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法，循证医学不能脱离观察获得的证据，但是通过观察后，需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15，16＼]。在性医学的研究中，尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如，在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同，即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用，开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效，对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。
由于多种原因，在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中，采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少，因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起，与单一个案研究相比，这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例，可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题，并使假设检验更为科学可靠，还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17，18＼]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，目前，Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组，这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.
总之，尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究，虽然还存在一些障碍和问题，然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步，特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强，许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力，也将给性医学的科研工作带来新的局面，以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。
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【关键词】BOPPPS；循证医学；教学效果；参与式学习；教学设计；课堂氛围
循证医学是由美国和加拿大流行病学家提出的以证据为基础的医学，是目前处于快速发展阶段的一门新兴学科[1]，循证医学的核心思想是指医生在自己的临床实践中，针对患者的具体临床问题，谨慎、确切和明智的采用目前最佳的证据对患者的诊治做出科学的决策，从而取得最有效的治疗结果[2]。传统经验医学转向循证医学的理念是当今医疗界的一场伟大变革，循证医学的科学思维贯穿于整个医疗活动中，循证医学在医学的发展中永居前沿。我国医学院校将《循证医学》课程加入常规授课计划并强调增强医学生循证医学的理念对于培养一名合格医师，使学生在临床实践中能够自己主动查询最新的医学知识和临床指南至关重要[3]。我校早已将《循证医学》这门课程作为所有医学专业的常规选修课，而且即将纳入必修课范畴，对已选修的学生按必修课对待，对未选修的学生统一安排补修，说明循证医学越来越受医学界对医学生素质教育培养的重视。在上该课程时，学生已学过基础医学和统计学的相关知识，我们将循证医学课程设为16个学时，正好可以全面地讲述循证医学的产生背景，概念和作用，医学文献的阅读和检索，循证医学的实践和评价以及一些医学科研项目书的撰写等。因为临床流行病学和循证医学的关系密切，临床流行病学是循证医学产生和发展的基础，循证医学是临床流行病学的延续[4]，流行病学也属于医学生的必学课程，为了帮助学生更好的理解，方便知识的融汇贯通，我们选用了王家良主审、刘续宝主编的第4版《临床流行病学与循证医学》的教材。通过调查发现大部分学生评价循证医学课程过于枯燥，对其缺乏学习兴趣，厌学情绪比较高，该课程主要以教师传统讲授为主，学生处于被动听讲，课堂氛围比较沉闷，所以采取何种教学方法，使课堂设计变得高效、有趣极为重要。据此，我们将BOPPPS教学模式引入循证医学课程，对其教学效果做初步的探索。
1BOPPPS教学模式概述
起源于北美高校技能培训机构的BOPPPS[5]是基于教育学关于人的认知理论所推崇的有效教学模式，体现了“以学生为主体，教师为主导”的教育理念，是强调学生全方位参与和反馈的闭环式教学模型[6]。根据教育心理学的研究结果，学生的注意力最多维持10～15min[7]，BOPPPS教学模式将课堂设计分为6部分[8]：B（bridge-in，导入）、0（objective，学习目标）、P（pre-assessment，前测）、P（participatory–Learning，参与式学习）、P（post-test，后测）、S（summay，总结），六个字母代表六个互相关联的教学环节，从而使课堂教学不分散，教学设计更合理、更高效、更能吸引学生的注意力[9]。根据学生对循证医学内容的兴趣度，我们选取“临床医学科研项目申报书的撰写”内容为例进行BOPPPS教学效果探讨。
2BOPPPS教学模式的具体应用
2.1教学研究对象和方法
2.1.1研究对象。选取山西大同大学医学院2016级临床医学专业对口升学生共100名学生为研究对象，将其随机分为两组，实验组（50人），对照组（50人），实验组平均年龄（20.3±0.2）岁，学习成绩（76.32±8.27）分，对照组平均年龄（20.1±0.4）岁，学习成绩（76.51±8.12）分，两组一般资料及前期学习过的相关课程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.1.2研究方法。实验组学生给予BOPPPS联合多媒体教学法，具体教学设计如（表1）所示；对照组学生采用传统课堂灌输式讲课结合多媒体课件讲授的方式，两组学生布置相同的作业进行考核。
2.2BOPPPS具体教学实施过程
课前告知学生下节课要学习关于临床医学科研项目申报书撰写的相关知识，令其通过网络搜索或者图书馆查阅的方式查询有关科研以及科研项目申报书的内容，做到对该内容有初步的认识，做好课前预习；课堂讲解过程为：B（bridge-in，导入），首先通过引入图片和画简表的形式向学生展示项目申报书的模板以及具体内容组成包括什么，之后对什么是科研以及科研项目申报书包含的每项内容（比如：课题名称、项目组成员、立项依据等等）进行详细讲解，趁学生思维比较投入时再进入具体的案例分析比如应用某医学院学生撰写的题为“口腔保健在你我身边”的项目申报书的例子详细分析该项目申请书的每一步是怎样构思和撰写的，充分吸引学生的注意力，提高学生的学习兴趣，使其保持精神高度集中的学习状态。0（objective，学习目标），接着说明我们本节课的学习目标为：希望学生了解并掌握科研项目申报书的撰写（重点）；通过学习本节内容学生可以自己构思并完成一份简单科研项目申报书的撰写（难点）。P（pre-assessment，前测），利用几个随机小测试询问学生对科研项目申报书的了解度，比如说是否有同学申请过学校组织的大学生创新创业训练项目的申报？或者是否有参与本校教师的科研团队，并接触过项目申请书的书写？亦或是在参加大学生的科技创新竞赛时是否有过简单的申报书的书写？如果有学生先前书写过科研申报书，可以让其对书写过程做个简单分享，根据学生的回答可以侧面了解他们对本内容的熟悉度，从而适当调整上课节奏。P（parcticipatory，参与式学习），是该教学模式的核心环节，通过提出一些学生感兴趣的话题，比如：大学生不吃早饭与健康的关系，大学生熬夜对学习成绩的影响等例题让学生进行分组讨论，核心思想主要围绕“对于上述这些例题是否能进行科研项目的申报，如果可以应该怎么样按项目申报书的构成撰写一份合格的项目申报书呢？或者学生之间可以集思广益，共同拟写出一个有意义的、切合实际的项目课题”。教师听取各组同学的发言并做相关点评，或者让学生之间互相点评，在这种轻松愉悦的课堂环境中，学生的学习热情被调动，课堂参与度提高，大大提高了课堂效率。P（post-test，后测）：为检测学生对本节课内容的掌握程度和学习效果，要求每位学生利用自己现有的医学知识，自行选题独自完成一份医学科研项目申报书的撰写，包括（项目题目、研究背景、研究目标、研究内容、研究方法、预期研究结果、项目的展望和不足之处）（20分）作为本课程的考核，对照组学生也采用此方法进行考核。S（summay，总结），教师通过绘制思维导图的方式向学生展示一份完整科研项目申报书的撰写流程和需要注意的细节，起承前启后的作用，帮助学生再次回顾和梳理知识框架，引导学生深入反思，取得良好的教学效果。
2.3教学效果评价
为观察BOPPPS模式的教学效果，给予两组学生布置相同作业作为考核。其中统计学方法采用SPSS13.0软件对数据进行分析，成绩以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3结果
得到结果见（表2），可以看出，在本研究中，实验组学生通过应用BOPPPS的教学模式后，其在科研项目申报书撰写考核中成绩明显优于对照组学生（P＜0.001），差异有统计学意义，说明本节课程应用BOPPPS的教学模式取得了较好的教学效果。
4讨论
BOPPPS这种新型的、实操性较强的教学模式改变了传统课堂讲授的低效率、枯燥无趣的特点，通过以学生为中心的教学设计，使得课堂时间分配更合理，知识讲授结构更清晰[10]。本研究中选取了循证医学课程的一节内容运用了BOPPPS的教学模式取得了较突出的效果，改变了原来沉闷的课堂氛围，增加了学生的课堂参与度，提升了学生课堂注意力，促进了学生对所学知识的掌握和运用，使学生的潜力得到挖掘，增加了学生对本课程的兴趣和对学习的积极性，并使得教学质量和教学效率均得到有效提高[11]。与此同时，值得注意的是，应当灵活应用BOPPPS教学模式，不是所有内容都可以采用，授课教师应该根据所讲内容的难易度和学生的背景知识选择性的应用，对于较难理解的内容还是应该采用传统的详细讲解为主，而且其6个环节顺序不是一成不变的，教师应该根据具体的讲授内容和学生的学情分析做相对应的调整[12]，使得BOPPPS的教学设计更加符合学生的学习状况，使课堂教学真正变的简单、高效。
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