对循证医学的理解范文

导语：如何才能写好一篇对循证医学的理解，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

循证医学（EBM）近年在医学领域中的迅速兴起，为以个人经验为主的临床医学注入了新的活力。循证医学理论基础上形成的循证检验医学，是检验医学发展过程中的一次飞跃，是21世纪检验医学发展的必然趋势。循证检验医学的发展将改变检验医学的现状，面对循证医学检验带来的挑战，检验人员应积极开展循证实验室医学的应用研究，探索循证检验医学实践的途径，提供以患者为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。

循证医学与循证检验医学的基本概念

循证医学于1992年由美国医学会杂志首先提出，其定义为“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明智的确认和评估，作出医学决策的实践活动”。循证医学的本质就是将最新的研究成果应用到各自的专业领域中，认真明确与合理地应用现存的证据，决定对具体患者的诊断方法。也就是，任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究数据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。

医学检验是一门以试验为基础的学科，诊断试验的设计是否科学、操作过程是否规范、结果判读是否准确都将直接影响到检测结果的可信度，而每一项检测结果都是临床诊断决策的直接证据来源，其可信度和等级的高低直接影响到临床诊断决策和患者的健康。长期以来，检验人员只满足于简单的技术操作，对检测结果的临床价值、可信度及诊断试验方法的科学性缺少合理的评估；对许多临床上难以理解或解释的检测结果很少做出正面的回答，常常过多的依赖或相信权威和惯例，与临床缺少有效的沟通。循证检验医学的出现给检验人员带来了新的挑战。循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和文献评价，用当前最好的检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价，任务是向临床医师提供反映患者真实情况的证据。

循证检验医学在医学检验中的应用

循证检验医学要求实验室人员提高自身素质，更多地致力于诊断方法的评估、诊断试验精确度及诊断结果对临床健康结局的影响，要加强与临床的联系，这也是循证实验室医学要研究和解决的问题。循证检验医学要求检验工作者更多地关注检验方法评估、检验与临床的沟通以及检验结果对健康结局的影响。循证检验医学要求检验人员在从业过程中要始终学习检验基础理论，不断更新知识和提高实验操作技能，要用最先进、最可靠的检验结果（证据）为患者服务。对于医学检验日常工作中的实验项目，如果检验结果不能对临床诊断起到决策性的影响作用或者两者根本没有相关性的话，即使试验方法科学、检验操作过程简单规范、结果准确也不能用于临床诊断。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原发性肝癌诊断中的价值，测定116例晚期原发性肝癌患者AFP，发现升高104例（89.6%）；对照组是没有肝癌的其他患者，他们多数AFP水平较低。因此血清AFP测定灵敏度高，特异性强，是一项筛选原发性肝癌的重要指标。

开展循证检验医学的重要性

评价诊断试验方法的科学性：随着检验医学的不断发展，检验项目不断增多。这么多的检验项目对临床究竟能起到什么作用，其临床价值如何，就需要检验医学工作者依据循证医学的方式，对各个检验项目作出客观的评价。循证实验室医学通常从以下4个方面考察一个诊断试验的科学性与否：试验是否与金标准试验进行了“盲法”比较；是否每个被检者都经过金标准试验检查（金标准是指目前医学界公认诊断某疾病的最佳方法，有金标准对照研究的试验可以获得诸如敏感性、特异性等方法学评价指标）；所研究患者的样本是否包括临床实践中将使用诊断试验的各种患者，即试验中病例的纳入和排除标准要充分考虑病例的代表性，否则样本资料得出的结论不能适用于所研究的群体；诊断试验的精确性和重复性，即在试验条件完全相同的时候获得相同结果的稳定程序。例如：通过大量的临床实践及统计资料显示BT试验和玻片法的CT试验虽然操作简单，但缺乏预测外科出血的诊断价值，不应使用，我国卫生部已经明文淘汰这2个检测项目。

剔除不适当的实验室检查：有报道，现在的诊断技术有很大的浪费和滥用，通过对实验室项目的系统评价发现，34%～95%的时候使用不当，甚至是不必要的，对于不适当的实验检查造成的经济损失是明显的。因此，优秀的实验室服务除了提供快速、准确的结果外，还需保证提供的信息对临床决策有用。该怎样为临床提供有用的信息，需要循证检验医学的方法筛选诊断疾病的最佳决策。

评价新的检测仪器、项目、指标的实用性，指导检验新技术、新方法的应用：医学检验发展迅速，新的检测仪器、项目、指标不断涌现，检验人员必须了解和研究这些新项目、新仪器的优越性，以便向临床医生推荐和帮助医生选择，如血糖计的出现是否可取代传统的实验室血浆葡萄糖检测；幽门螺旋杆菌的诸多病原学检测方法中，孰优孰劣；谷胱甘肽S转移酶（GST）检测与常规肝功能检测（ALT、AST、ALP）比较在反映肝细胞损害的敏感性和特异性如何等临床常见问题都是循证实验医学的应用研究范畴，也是解决这些问题的必由之路。循证实验医学可以对这些指标进行系统回顾，通过随机对照试验（RCT）和荟萃分析对其进行分析。很多新技术通过循证后已广泛应用于临床，对临床非常有价值。同时，如果没有证据地拒绝某项新技术、新项目，也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。

检验人员如何应对循证检验带来的挑战

篇2

循证医学是21世纪医学临床发展的趋势，已广泛用于医疗卫生各个方面，社会对循证医学信息的需求与日俱增。为了更充分、更合理地应用医学信息资源，近年来医学界提倡传统向循证医学的转变，而随着循证医学的开展和广泛应用，使临床医学的信息化成份比重逐步加大，在这种情况下，作为肩负临床一线繁重诊疗工作的医师，不愿花许多时间查阅浩如烟海的医学文献，也很难在知识更新和临床知识信息化方面独善其身，相当一部分医师未能较好地掌握文献检索技巧，造成检索结果总是不尽人意。因此，医院图书馆的服务模式不能仅仅局限于提供文献实物，图书馆员的工作不能只局限于为临床医师检索文献，而理应完成更多更大量的工作，随循证医学实践需要完全参与信息加工，使医院图书馆能发挥最大的效能。

2开展循证医学信息服务的资源优势和人员优势

为了加强临床医师使用最佳的证据进行循证医学实践，医院图书馆应利用有效的方法和手段为循证医学的信息需求提供保障。对综合性医学文献数据库中临床科学证据的类型、分布及其检索方法与技巧进行深入细致的研究，以保证在缺少专题数据库的情况下，尽可能准确地向临床医师提供急需的最佳科学证据。要广泛适用各种高新技术加强现代化建设和管理，扩大循证医学数据库建设，优化信息资源并跟踪学科前沿进展。

3循证医学对医院图书馆的要求

扎实的专业理论知识是每一个从事本专业管理人员必备的知识，只有具备扎实的专业理论知识，才能在实际工作中更好地为医院的医疗、教学、科研、保健和职能管理提供优质、高效的信息服务，应具备解决实际问题和情报信息传播的能力。医院图书馆的工作性质、任务、特点与社会上其它各类图书馆有着共同的属性和一般属性。要求图书馆管理人员要有精湛的业务水平，把所学到和掌握的知识应用到实际的工作中去，做实用型人才。同时要具有强烈的情报意识和敏锐的观察摄取能力。

4医院图书馆员在循证医学中的作用

①指导临床医师科学利用图书馆和网上信息资源:随着现代医学的发展，医师无论是平时的临床工作中还是在科研中，将会越来越多地利用最新的证据为病人提供正确的诊断和最佳治疗。因此，需要图书馆员对医师查找信息提供指导，并帮助他们提高应用图书馆信息资料的技能。

篇3

现阶段医学教育模式实施过程中，讲授医学基础理论时，需要导入临床意识、临床思维和实践案例，在临床与基础理论教学之间贯通桥梁，循证医学以解决临床实际问题为出发点，提出一整套发现问题，寻找并评价证据，综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，使得临床医学的决策更加科学化．临床科研方法，应用RCT证据，Meta-分析等多种临床科研方法大量进入到临床中，大量病例的研究发现，单纯通过推理或病理、生理学基础知识指导眼科的临床实践有时并不可靠，理论上认为有效的治疗手段，在临床实践中的效果往往值得认真商榷．在现行的医学教学模式下，临床教学存在诸多弊端，培养方案、教学大纲和教学计划的制定往往存在一定的滞后性，不能完全反映新诊疗技术和手段，对一些新发的病症也不能做及时的跟踪与讲授，教材的编写也必须突出知识和理论的系统性等要素，对一些尚无明确结论的、还处于研究阶段的病症和诊疗手段也不能大篇幅的阐述，因此利用循证医学的基本手段，使学生在面对实际问题时检索证据，并对证据进行评价等步骤，能够跟踪到最近的研究进展．同时应该看到，临床教学涉及面广、病种繁多、内容繁杂，而且课堂教学的学时有限，使得学生参与实践的机会较少，师生互动少、往往出现重理论知识讲授与学习，轻实践能力与医生职业素质培养，导致理论教学与实践环节脱节．而通过EBM的教学过程，可以实现理论知识与临床实践充分结合的效果．

2改变传统医学教育模式，自我教育，终身教育，构建创新性医学教育体系

目前传统的医学教育模式已经不能适应新形势下对医生的职业素质要求，在传统医学教育模式下，或是由于教育理念的影响，或是受制于实际环境和条件，往往存在重视课堂教学，实践教学环节重视程度不够的问题，同时，医学生毕业后的继续教育和继续学习脱节的问题也比较突出，在当今社会，知识更新的速度远远超过以往任何一个历史时期，特别是医学这样一个站在科学和社会发展金字塔顶层的学科，对医生更新和完善知识体系，适应新病症和新诊疗手段和技术的要求更加突出：（1）诊疗方法的局限性：病例数的局限，观测周期的局限，临床研究缺乏严格的科学设计；（2）诊疗中的决策依据通常是教科书、权威参考书，出版时间滞后，并不能完全反映诊疗的最新进展和研究成果．循证医学的教育模式，由于是基于问题的一种学习模式，在教学过程中，对学生发现问题，并进行证据的搜寻和判断，并应用获取并经过评价的证据进行应用并自我评估结果等方面的能力进行了大量的训练．学生一旦掌握了循证医学的基本知识，并经过培训掌握了循证医学的基本能力，对于实现医学生自我教育，终生教育，以及构建创新性医学教育体系，均能起到十分很重要的作用.

3现代医学模式的改变由传统的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，疾病谱由单因素疾病向多因素疾病转变

循证医学强调三方面的协调平衡，即最佳证据、医生通过专业技能及临床经验进行判断，以及患者的要求和价值取向．而传统医学经过长期的发展，尽管已经形成了相对完善的知识结构和体系，但通常局限于传统的生物医学模式．随着时代的进步和社会的发展，现代医学模式已经从单一的“生物医学模式”转变为“生物-心理-社会医学模式”，临床医疗终点发生了巨大的变化．同时，威胁健康的疾病谱也发生了变化，从单因素疾病向多因素疾病转变．传统的医学模式和知识结构已经不能满足实际需要．为适应新形式的发展，就要求医学生更新和完善知识体系．而循证医学的教育模式对于医学生完善知识体系，适应现代医学模式有着很好的指引作用．

4利用循证医学手段，改变培养模式，造就创新人才

在建设创新型国家目标的引领下，培养具有创新意识和创新能力的人才，已经成为教育的重要目标之一．而研究生作为今后知识创新的主要力量之一，在教学和培养过程中更应该重视其创新能力的培养．但是目前我国研究生的教育和培养环节普遍存在学生研究兴趣不浓、自主学习能力不强、发现问题能力欠缺、创新能力较低的症结．这既有学生主观上的因素如就业压力大、职业选择的趋利性、缺乏长期从事或者终身从事所学专业的动力等，也有客观上条件的约束，如教育资源投入的不足，传统教学手段的局限性等导致的对研究生创新能力培养不足等因素．解决这个问题是一个长期的工作，需要全社会的共同努力．而在研究生教育和培养过程中，应用循证医学的手段和观念，改革传统教学模式、实施基于发现问题、提出问题、分析问题、解决问题能力培养的研究生教学手段，注重研究创新能力和研究成果展现能力的培养．通过把课堂教学转变为研究中教学，把学习和研究的压力实际传递到学生，同时创造出利于学生主动学习和研究的环境和条件．实现学生的主动学习和主动研究，教学中以实际课题研究或实际病例为导向，以提高发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的能力为主要目标，教师负责进行业务指导并创造相关环境和条件，由学生分组进行自主学习和研究，同时积极开展师生间、学生学习小组间的讨论交流，以及共性问题的共同讨论，个性问题的个别指导等措施，树立学生循证医学基本理念、培养学生循证医学基本思维、掌握循证医学基本方法、从而提高研究能力，达到教学的目的．

5循证医学实践过程培养学生医患沟通意识、强化自我学习能力，固化终身学习能力，强化职业素质和能力

医学生在接受医学教育过程中，应该完成基本医学训练、掌握基本临床技能，并具备终身学习能力和良好职业素质．而教师在教学环节中，应该贯穿始终要注重培养学习的职业素质、沟通能力、学习能力和创新精神．在目前的社会背景下，患者及其家属维权意识较强，同时对医学生的医疗实践活动的配合程度较差，客观上对医学生的实践能力的提高造成了一定的障碍，影响了实践教学环节的进行，长期来看对提高医学生的培养质量是不利的，对提高医疗行业从业人员的整体素质也是不利的．解决这个问题的有效途径之一，就是培养医学生的医患沟通意识、强化医患沟通手段．通过有效沟通，让患者及其家属配合医疗过程，不排斥医学生参与到医疗活动中．同时强化医学生自我学习能力，提高职业素质和能力，让患者及其家属了解患者所患病症现有的治疗水平和治疗手段，并理解一些目前采用的有效治疗手段在治疗过程及恢复期间的所产生的副作用，并愿意承担这些副作用，在兼顾安全的前提下，采用有效的治疗措施．循证医学教学模式是培养医患沟通意识，强化医学生自我学习能力和提高职业素质和能力的有力手段．

6循证医学教学将单一课程教学转变为构建知识体系网络

在传统医学教学模式下，教学的重点集中在课堂教学中，而学生的培养计划和教学大纲的制定过程中，尽管已经考虑的构建全面的、适应性强的知识体系，但是学生在学习过程中往往不能充分理解课程设置的意义，而把大量精力投入到单门课程的学习和考试中，往往忽视了课程之间存在的相互依托、相互承接的衔接关系，这对培养学生全面和相对完善的知识体系是不利的．而在循证医学的教学过程中，学生不再面对单一问题的求解过程，而是要对一个问题做出全面的判断，而且判据也需要进行搜寻和评价，并最终应用到实际病例中．这就要求在解决问题的过程中，学生必须具备较为全面的知识体系．通过循证医学教学模式的培养，利于将单一课程教学模式转变为构建知识体系网络．

篇4

关键词 骨科 临床教学 循证医学

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。

循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。

循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2] :①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。

循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。

参考文献

1 Vineis.P.Evidence-based medicine and ethics:a practical approach.Med Ethics.2004.30(2):126-130.

篇5

【关键词】

循证医学;呼吸内科;临床教学

长期以来,临床教学尤其是实习带教过程,是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生,这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科,每个患者都是一个有机整体,由教科书中的介绍到具体患者时,情况千差万别,传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起,循证理念的深入,为临床教学提供了新的思路。

1 循证理念与临床教学

循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究,自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据,结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据,来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病诊治过程中,将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个患者做出最佳诊治决策。

作为教学医院,临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师,肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中,教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养,教会医学生如何去学习,激发医学生的内在学习兴趣,培养他们科学、良好的学习观念,即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

2 目前EBM教育情况

国外EBM教育已开展多年,很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程,在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。

在循证医学出现早期,有人曾在概念上存有误解,把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然,循证医学是对传统医学的完美补充,并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代,在我国起步较晚,而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺,缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力,对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道,全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息,把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价,并得到可靠真实的科学结论,为临床决策服务,这需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸内科教学中EBM的实施

循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题;二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据;三、严格评价证据的真实性和可行性;四将评价结果用于临床实践;五、对进行的临床实践做出后效评价。

3.1 加强对临床带教医师的培训

带教医师自身的培训是先决条件,要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能,医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展,获取最新、论证强度最高的证据,将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。

3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用

带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别,在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固,让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心,把疾病与患者有机地联系起来,围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解,帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变,起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。

3.3教学内容及时更新

医学知识的更新是极快的,而传统医学教育则存在更新速度慢的特点,教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新, 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰,在探索未知和创新意识方面,存在思维不够活跃,自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新,有助于锻炼医学生的临床思维能力,提高临床操作能力,有助于综合素质的提高。

3.4 教学方法的不断改进

EBM提倡的批判性思维和科学的方法论,正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献,并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识,以患者为中心,结合课本和文献,找出高价值的证据,展开讨论,解决问题。

因此,在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想,让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据,能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式,才能促使医学生树立正确的学习观念,把传统的终结性教育转变为终身教育,培养学生主动学习和解决问题的能力,从而推动医学的发展。

参 考 文 献

[1] 王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

篇6

1.1调查对象

哈尔滨医科大学2009级医学影像专业的120名学生，全体学生都参加了涵盖循证医学知识的超声实践课程。

1.2调查方法

调查方法为问卷调查，全部实习课程结束后，向学生发放调查问卷，学生独立填写并当场收回，共计发放问卷120份，全部收回，有效率达100%。问卷内容包括:学生对循证医学的熟知情况，循证医学在超声实践教学中存在的问题，循证医学联合超声实践教学效果评价等。

1.3数据分析

调查问卷经编码后录入计算机，数据分析采用SPSS17.0，主要对数据进行描述性统计分析。

2讨论

篇7

1.经方方证研究中存在的问题

上述方证研究的书籍和文献虽繁，然其研究模式一也，从古至今对方证的研究没能走出“注解”之途，即方证研究始终处于从不同角度、不同层面，结合自己的经验和理解阐释经文的过程。因此，目前方证的“证”研究一方面缺乏病证结合的坚实证据，即随机、双盲、对照、多中心的临床试验证据；另一方面也缺乏该方治疗该证的机制，缺乏说服人的依据。在方证的“方”研究方面，首先，经方运用极少用原方，如在411个桂枝汤证医案中，平均每方用药6.25味，但五味药的出现次数分别是桂枝411次、芍药407次、甘草405次、生姜376次、大枣366次[5]，说明多是加减化裁；其次，方中各药的用量取决于辨证及医者喜好，还以桂枝汤为例，桂枝最大量为250g、最小量为2g[5]，桂枝汤治太阳中风，乃两和营卫之圣药，今照原方加桂，便另立汤名，主治之病，迥然不同，可见桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之药产地不一，煎煮方法各异，亦致方药虽似，其实差之千里，从而导致不同报道之间的不可通约性，也难以对桂枝汤方证的报道进行荟萃分析或统计学处理。上述问题的存在使西医学的同行有理由怀疑经方的疗效、方证的可靠，遑论推广至国际。

转化医学：解决方证研究问题的关键路径经方方证来源于临床实践，几千年的传承与经验似乎已经反复验证了方证的有效性和安全性，然而对其有效性和安全性的疑问其实始终没有停止过：一是方证的有效性可能是建立在中医文献历来只记录有效的病例，而无效的则被沉默了的基础之上，怎么解释？二是中医的疗效是否主要是安慰剂效应？三是经方经常会用到毒性药物，而经方家也因为善用毒物，如附子、贝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治时医之不能治，怎么能说经方就是天然药物而安全有效呢？这样一些问题，应用转化医学的方法，可能会有确切的回答。转化医学，或称转化研究，是一个泊来词，原意为translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是随着生命科学在基因组学、蛋白质组学、表观遗传组学等飞跃发展，基础生物学和临床医学之间的距离逐渐加大而出现的。转化医学最基本的含义是从实验台到病床（frombenchtobedside，BtoB），现根据转化阶段的不同，分为两个阶段模式，即T1和T2，T1是指从实验室研究到临床研究，T2是指从临床研究到临床实践。转化医学的原旨是一种单项转化模式，即经验发展出来的新治疗策略能否经得起临床研究的检验[7]。经方方证虽经几千年的治疗经验而形成，但并未经过严格临床研究检验，当然也就不能提供有说服力、符合现代医学规范的证据。因此，经方方证的转化医学研究是一项必需的工作，就是要为方证的应用提供客观的适应病证和疗效评价，然后再回到临床实践。转化医学是一条双车道，在驶往痊愈的路上还要追求对人类病证及其复杂程度的理解。因此转化医学的一个重要方面是带着此前的临床观察从床边回到实验室，这样的工作专注于科学思想，更具有建设性，并提供更多实用信息。由此可知，经方方证的转化医学研究一方面是验证、评价疗效，这种验证与评价能为经方方证增加新的内涵，并理解其作用的机制，另一重要的方面是，方证的经验对于我们理解当今的疾病也能从反证的角度提供一种新的观照，这不但能解决方证研究目前存在的问题，也能够回答对方证的质疑。那么方证的转化医学研究应如何开展才能达到上述目标呢？方证病证结合与方剂组学的转化医学研究经方方证的转化研究要采取从临床到基础（frombedsidetobench）然后再从基础回到临床的路径，即转化医学的双向研究：第一个方向是通过大量的临床观察，提出临床命题，根据经方的实践经验，开展基础研究，了解疾病及方证的生物学机制，如本课题组在临床发现，肝纤维化是慢性乙肝发展为肝硬化的关键步骤[8]，大黄虫丸能够通过调控炎症网络减轻肝纤维化，为下一步的临床研究奠定基础；第二个方向是对方证进行基于循证医学的疗效评价，因为循证医学时代，要求我们提供给病人的治疗措施应当具备循证医学的证据，使经方方证从经验医学、实践医学向实证医学发展[9]。

2.经方的方剂组学研究

此前，本课题组提出应该进行中医方剂的方剂组学研究[10]，而在中医方剂中首先应该进行的研究就是进行经方的方剂组学研究，因为经方是王叔和总结的“仲景旧论，脉证声色，真方，有神效者”，药少而精、配伍精当、法度森严，用之得当，常能愈大病，起沉疴[3]。经方方证的方剂组学以临床命题为导向，如上述大黄虫丸，然后以经方原方提取物质量控制为前提，以临床疗效为基础建立提取工艺规范，确定其物质基础、治疗效果；选择经方药物的主要成分，去除或者添加该成分，分析其对方证的影响，阐明经方作用的物质基础及配伍机制[11]。在此基础上应用基因组学和蛋白质组学明确其作用靶点、研究其调控机制，是将经方从实验室研究转化为临床研究的转化医学策略，属于转化医学第一阶段（T1），是进行下一阶段病证与方证结合循证医学研究的基础。该研究将解决经方研究化裁不一、用量不同的问题，并加深了对经方作用物质基础和作用机制的理解，有助于推动经方方证研究的规范化和国际化。

3.病证与方证结合的循证医学证据

方药中先生在《辨证论治研究七讲》中提出，西医的辨病论治是以病因学、病理学、病理生理学和解剖组织学为基础，以实验室检查为依据的，因而西医的辨病就比较细致、具体和深入，特异性好，针对性强；中医的辨病论治则是建立在经验的基础上，几乎完全以临床表现为依据，而不同的疾病有相同的临床表现又很多，因此中医辨病就不可避免地显得粗糙和笼统。然而中医的辨证论治建立在中医整体观基础上，综合归纳分析患者发病、临床表现及诊疗经过，强调因时、因地、因人治疗，比西医简单、机械的对症治疗具有明显的优越性。因此提出，西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合创新的一个好形式[12]。陈可冀等[13]也提出，西医疾病诊断与中医辨证相结合的病证结合充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医结合的最佳模式。因此，针对经方展开西医辨病和中医辨证结合的方证研究是重要方案之一。循证医学（evidence-basedmedicine）是针对临床医学而提出的，即任何医疗行为都应当建立在研究证据的基础之上，是临床研究证据与临床实践之间的桥梁。循证医学包括：①提出临床相关的问题；②查找相关的临床证据；③对获取的证据进行真实性和临床应用性的严格评价；④结合患者的具体情况谨慎、准确、明智地加以应用；⑤对应用证据后患者的诊疗效果进行评价。可见，循证医学是转化医学的一个重要步骤，属于转化医学的第二阶段（T2）[9]。应用病证结合的方式针对不同疾病或疾病的不同阶段，选用经方在循证医学研究的基础上提出规范的应用方案[14]，既遵循了转化医学的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰剂效应的质疑，还补上了始终缺乏的临床试验这一课。

4.结语

篇8

[关键词] 循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

[中图分类号] R28 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循证医学（evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。

临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1 循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1 课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2 利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3 教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。

在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5 鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2 循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。

循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3 循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1 国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2 研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3 研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4 展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

[参考文献]

[1] Montori VM，Guyatt GH. What is evidence-based medicine[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521-526.

[2] 方冠毅，刘宇军. 循证医学教育在医学生临床素质培养中的探讨[J]. 华夏医学，2009，22（3）：521-522.

[3] 赵宇昊，唐燕，李书珍，等. 翻转课堂教学模式在临床中药学课程中的应用研究[J]. 数理医药学杂志，2015，28（12）：1891-1892.

[4] 王建. 基于中药学专业《临床中药学》课程的教与学思考[J]. 中药与临床，2015，6（4）：37-39.

[5] 刘涛，李冰. 发挥教育信息技术优势改造医学课程教学模式[J]. 中国医学教育技术，2009，23（4）：411-413.

[6] 康俊萍，吴嘉慧，李培Z. 心内科研究生教学中开展循证医学教育的探讨[J]. 继续医学教育，2011，25（1）：46-48.

[7] 辛萍，王建，王忠宽，等. 基于问题的学习方式是对未来教育的挑战[J]. 中国科技信息，2008，15（1）：234-235.

[8] 田金徽，罗小峰，李琳，等. PBL在循证医学教学中的应用研究[J]. 中国循证医学杂志，2009，9（4）：392-395.

[9] 高小明，姜春梅，夏淑霞，等. 浅议临床中药学学科内涵建设[J]. 辽宁中医药大学学报，2015，17（11）：139-140.

[10] 续畅，刘学龙，倪建腾，等. 盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[J]. 中国药房，2015，26（30）：4232-4235.

[11] 续畅，赵奎君，吴真，等. 雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[J]. 中医药导报，2016， 22（2）：101-104.

[12] Straus SE，McAlister FA. Evidence-based medicine：Acommentary on common criticisms[J]. CMAJ，2000，163（7）：837-841.

[13] 陈晓阳，李晟，刘平安，等. 《临床中药学》教材编写的思考与建议[J]. 中医药导报，2014，20（2）：151-153.

[14] 李洁，张虹. 加强医院临床中药学学科建设的几点建议[J]. 中医药管理杂志，2013，21（10）：1048-1049.

[15] 周蓓，吴燕春. 临床中药学实践教学改革探索和实践[J].教育教学论坛，2015，1（8）：138-139.

[16] 顾晓玲，朱江，陈丽华. 中医医院开展临床中药学工作初探[J]. 中国执业药师，2014，11（10）：54-56.

[17] 王安香. 临床中药学与中药师作用研究[J]. 亚太传统医药，2014，10（19）：128-129.

[18] 胡小勤，曾学文. 提高《临床中药学》学科教师兴趣激发能力的方法[J]. 医学研究与教育，2012，29（3）：61-63.

篇9

【关键词】循证医学 见习 教学

中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-305-02

根据2008年国家教育部、卫生部联合印发的《本科医学教育标准―临床医学专业（试行）》（教高2008〔9〕号）的要求，临床医学本科专业教育的根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础，必须能够在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新。对于知识目标和技能目标都做出了具体的要求，强调医学生的终身学习能力、思维能力和创新能力。为了实现这一目标，各高校纷纷加大教学改革力度，不断在教学模式、教学内容和方法、考试方法上进行探讨和革新，临床见习环节作为临床理论与临床实践的重要桥梁，成为了研究者的重心。

1 临床见习教学的主要模式

临床见习教学工作的重要性，世界各国医学院校对此都进行了改革和探索，最有影响的是1969年美国的神经病学教授Barrows创立的PBL（基于问题的教学模式）。其核心是以学生为中心的启发式教学方法，强调学生的主体作用，而教师的职能则由教转化为导。其最大的作用就是有利于学生综合能力的培养，比如学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，理论知识和临床实践紧密结合的能力。目前，我国各大医学院校也将这种教学方法大量应用到见习、实习等教学环节中，并成为了主流模式，也取得了可喜的成绩。传统的LBL（授课为基础的教学方法）仍在使用，学生为被动学习，其主动性未得到发挥和调动。另外，国内各医学院校结合实际对见习教学模式做出了具有自身特点的研究和改革，主要有：浙江大学医学院的分段式临床集中教学[1]，避免了临床见习与临床理论课完全分离，但时间横跨两个学期，易于遗忘；四川大学华西医院的交叉轮转教学[2]，缓解了学生多和教学资源少相矛盾的问题，学生训练的机会增多，但老师的教学任务明显增加，与临床工作容易冲突；重庆医科大学的重叠教学示教方法、广西医科大学的交流式教学法等，均各有利弊，未得到广泛认同和推广。

2 循证医学的主要思想

循证医学（Evidence-based medicine EBM）是临床流行病学与临床医学相结合的产物，意为“遵循证据的医学”，公认的定义为[3]：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出适合患者的最佳治疗措施。其核心思想是：任何医疗决策的确定均以基于客观的临床科学研究为依据，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，与医学的发展和技术知识更新的需要相适应。

3 将循证医学思想有效的融入临床见习教学

3.1 对老师的要求 首先带教老师要充分理解循证医学思想，转变传统的灌输式带教模式，主动改革教学方法，明确教学目标，引导学生发现问题，然后去解决问题的积极性，培养和强化学生的主体意识和主动学习的精神。同时，带教老师需要拥有高度的激情和责任心，自身需要不断学习，了解和掌握最新的专业技术知识，跟上时代的步伐，将自己作为典范和榜样，才能时刻引导学生。

3.2 循证医学思想在见习教学中的应用 通常典型的循证医学教学模式包含4个步骤[4]：①根据临床实际情况提出明确的问题；②检索含有相关临床资料的文献；③评价证据的合理性和实用性；④将有用的成果应用于临床实践。其核心就是寻找最佳的证据，提出最佳的解决方案。根据见习病例学生会提出多个问题，这时需要老师指导学生作出最佳的选择，选取少数几个最为重要的问题作为目标，然后引导学生如何利用现代信息查阅文献和专业资料，提出检索途径和方法。对于检索出的大量证据，学生往往感到无所适从，老师要结合自己的专业知识水平和经验引导学生如何鉴别和评价证据的真实性、可靠性和重要性，同时在陈述自己的观点时要条理清楚，以理服人，化解他们的疑问，而不是盲目的凭借经验和研究证据来解决医疗问题。通过这种积极主动的参与和讨论，学生将逐渐学会发现问题、解决问题的方法和能力，学生在找到正确的答案后不仅自身有很大的成就感，也会进一步激发他们学习的兴趣，养成良好的学习习惯，同时对见习疾病过程中的临床实践有一种较全面的感性认识，能将理论和实践紧密结合起来，更深刻的认识疾病的本质和内在联系，为医学生过渡到临床实践工作打下良好的基础。

4 循证医学思想教学中应用的缺陷

虽然循证医学思想应用于临床医学见习教学具有深远的指导意义，但是也必须认识到它本身的不足之处。首先，循证医学思想的教育在学生中没有得到广泛的推广，对于循证医学思想的实质和核心不能很好的理解，受传统教学模式的影响，学生们很难快速的跟上这种教学模式的转变；其次，这种教学过程比较费时，而现在学生的学习任务和临床老师的临床工作任务繁重，难以在时间上得到保障，许多学生检索出的证据有时得不到指导和帮助，其连续性也得不到保障；另外，加上老师的水平和责任心参差不齐，也很难大范围推广。

总之，将循证医学的思想、原则和方法应用到医学生的临床见习中来十分有利于学生综合素质的培养，尤其是主动学习的能力、发现问题、解决问题的能力。这种学习方式直接避免了传统的灌输式教学方法，使学生的积极性和主观能动性得到充分发挥，从而使医学院校培养出与时俱进、适应未来医学发展的优秀人才。

参考文献

[1]黄棣华，陈亚岗，临床见习的教改与实践[J].中国高等医学教育，2004（2）：54-55.

[2]闫 萍, 孔晋亮，交流式教学法在医学临床见习中的应用〔J〕.华夏医学，2008,21（4）:741-742.

篇10

21世纪医学研究生教学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学教育逐渐向循证医学转变，传统的教育模式虽然能够为医学研究生奠定坚实的理论基础，但随着医疗科技水平大幅度的发展，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。如何在影像医学研究生临床技能训练中引入循证医学的概念和方法，引导研究生主动处理影像医学医疗实践和研究中出现的各种未知事物，是研究生教学改革或教学模式的转变面临的突出问题。本研究将循证医学应用到研究生的影像诊断学的教学中，为进一步提高医学影像学教学质量，培养具有较高综合素质和富有创新能力的复合型人才提供一种新的教学方法。

1研究对象和方法

1．1研究对象

选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。

1．2方法

EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。

对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。

2评估措施和结果

问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。

3讨论

循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。

3．1循证医学教学效果分析

将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。

3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点

传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。

3．3循证医学在影像学研究生教学临床技能训练中的实施