医疗保障总结范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全。今年上半年，我局抽调相关专业人员组成稽核队，圆满完成多项稽核任务，具体情况汇报如下：

一、参与全市联合稽查

和市医保中心、旗县区医保局组成联合稽查队，对全市定点医疗机构2018年度协议执行情况进行稽核。前后历经两个月，我局派出稽核人员300余人次，参与稽查医疗机构40多家，审阅病历2000余份，出具稽核表一千余份。完成了对定点医疗机构的稽核赋分，该得分直接影响医保保证金的拨付比例。

二、制定日常稽核方案

应市医保局《关于开展医疗保障基金专项治理工作方案》的通知要求，我局制定了《2019年日常稽核工作方案》和《2019年日常稽核工作计划》。为使稽核工作公平、公正、科学、规范的顺利实施。方案对不同等级医疗机构的具体情况，提出不同的、有针对性的稽核策略。

三、辖区内日常检查全覆盖

按照工作计划，完成对辖区内定点医疗机构第一季度的日常稽查，共稽查定点医疗机构18所，派出稽核人员30余人次，审阅病历300余份，出具稽核表200余份，查处不合理收费51000余元。

四、下半年计划

1.按照日常稽核计划，继续完成第二、第三季度的日常稽查

2.着手安排、执行年度稽核工作

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一、业务工作

1、综合窗口受理业务

办件量：本周共计受理办件440件，其中零星报销受理281件；异地就医受理41件；异地安置受理61件；慢性病申请受理14件；生育保险受理15件；特药申请受理5件；大病审批受理9件。

2、及时完成好了与大厅及前台窗口业务受理与各科室的衔接工作，对受理科不能解决的相关问题做到上传下达和解释工作，做到让每一位群众满意。

4、及时完成好了单位平常安排下达的临时性工作。

二、存在的问题

1、前台综合窗口人员少，严重不够，错时延时服务后，不能保证前台每个座位都有人坐班的情况，相关人员的调休不能正常执行。

2、政策的及时性把握不够。特别是新的政策出台和变更，往往在老百姓知晓后。希望在今后的政策衔接上能够及时把握，做好上传下达，立争在第一时间知晓。

三、下周工作计划

1、做好综合窗口的受理工作

目标任务：做好综合窗口的各项受理业务，力争无一例举报投诉现象。

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1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。

3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

1．医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础，建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目，是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径：建立重大疾病保险制度，建立和发展医疗卫生服务体系。

2．医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径：首先，城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化，将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度，城乡居民医疗保障制度的统一。其次，城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合，实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次，城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

3．医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键，医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调，也包括医疗保障制度的多层次性，还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调：医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调，重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度：建立统一的城乡居民医疗保障制度，多层次的职工医疗保障制度，多层次的重大疾病保险制度，多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制：建立医疗保障待遇动态调整机制，提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

1．医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》：准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》：准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》：规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

2．医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑，财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长，也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途：医疗保障制度中的政府责任，医疗服务体系建设。财政责任的均衡化：医疗保障制度中央财政责任的具体化，医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化，医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

3．医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

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关键词:农民工;医疗保障;困境;对策

中图分类号:F320.1文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)07-0049-02

引言

农民工是改革开放以来一支新生的劳动大军,也是推动中国经济和社会结构变革的巨大力量。这一群体主要从事建筑业和制造业等高危险性行业,各地积极探索农民工医疗保障制度,但是效果并不明显,大部分农民工的医疗保障仍处于一个缺失的状态,农民工的医疗保障成为一个亟待解决的社会问题。

在参阅了大量文献基础上,课题组在河北省秦皇岛、唐山、保定、石家庄进行了实地调研,与农民工进行了接触访谈,了解情况。自行研究设计了“农民工医疗保障调查问卷”,在全国范围内发放问卷427份,其中有效405份,有效率为94.8%,运用Excel软件进行了系统的分析。大量前期工作的基础上,完成此文。

一、农民工医疗保障现状

随着近年中国对于农民工问题的重视,农民工的医疗保障水平有了一定的改善,但是还存在问题。调查显示:参加人数最多的为新型农村合作医疗制度,达到64.6%,参加城镇职工医疗保险和针对农民工医疗保险的都为6.8%,8%的农民工参加了城镇居民医疗保险,13.8%的人口没有参加任何医疗保险。

首先,参加人数最多的是新型农村合作医疗制度,达到64.6%。这与新农合自身的特点与中国政府的大力推行是分不开的。新农合是一项以政府资助为主,针对农村居民的基本医疗保障制度,农民投入少,受益大。截至2008年,全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2 729个,已经覆盖全部有农业人口的县(市、区),参加新农合人口8.15亿,参合率为91.53%,当年基金支出662.3亿元,补偿支出受益人次5.85亿 [1]。新农合很大程度上缓解了农民看病贵、看病难的问题。在这种形势下,农民工参加人数多。然而,新农合以县为统筹区域,农民工医疗保险报销地与工作所在地距离远,新农合对于农民工最大的困难就是不能解决异地就医问题。

其次,8%参加了城镇居民基本医疗保险,6.8%参加了城镇职工基本医疗保险。而中国现有的城镇职工医疗保障只适用于与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,由用人单位代替农民工申报,并要提供劳动合同或形成劳动关系的证明材料,而调查显示:50.7%的农民工未与劳动单位签订劳动合同。另外,城镇职工医疗保险费用由用人单位和农民工共同缴纳,但是保险关系不能转移,退保只能退个人账户的部分,社会统筹部分则留在当地。

最后,各地虽然纷纷出台了针对农民工的医疗保障制度,然而在城市级别较低的地区,这项制度还不够完善。调研数据显示,各地的参保率普遍不高,而且随着城市级别的降低而降低。资料显示,农民工就业地分布在直辖市的务工人员仅占9.6%,省会城市占18.5%,而地级市以下的农民工占绝大部分,为71.9% [2]。通过以上数字,不难看出农民工参保率较低,各地针对农民工的医疗保障制度并没有切实解决问题,尤其是地级市以下地区的农民工。

通过以上对于农民工医疗保障的现状分析,我们将其总结为以下几方面:第一,大多数农民工参加了新型农村女合作医疗制度,这部分群体目前面临的主要问题是异地报销;第二,参加城镇医疗保障的农民工主要是与城镇用人单位建立劳动关系的农民工,而这部分群体面临的是保险关系的转移接续问题;第三,参加针对农民工医疗保障制度的比例低,尤其是地级市以下的农民工。

二、农民工医疗保障困境的原因分析

农民工医保困境的原因主要包括农民工自身特点以及政府和体制方面的原因。

1.农民工的低收入与医保高消费之间的矛盾。调查显示:农民工的教育程度在初中以下的比例达到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的劳动技能,他们很难迈入高收入、高层次工作的门槛。农民工进城所从事的大多是一些非正式职业或边缘职业,如建筑业、服务业等,调查显示,年均收入15 000元左右,而这部分收入通常要维持家庭的正常开支,如子女教育、住房等,他们难以拿出多余的钱参加医保。

2.农民工的流动性决定其参保困难。农民工外出寻求工作具有较大的盲目性,一般从事技术含量低容易进入的行业,工作稳定性差。我们对农民工务工计划的调查中, 30%固定在原城市长期打工,70%几乎处在流动状态。这种状态一方面使得社会保障政策的调查、宣传、制定、管理等异常困难;另一方面,医疗保险是具有一定延续性的制度,由于不同流入地在经济发展水平和政策制定方面的巨大差异,使得农民工的高流动与社会保障地区的小统筹产生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及体制方面的原因主要包括以下几个方面:第一,中国城乡二元经济结构和户籍制度是产生农民工医疗保障问题的根源。城乡二元经济结构将城乡严重分离,户籍制度将人民分为“城市人”和“农村人”,造成城乡严重不平等,农民工受到歧视,享受不到应与城镇职工相同待遇的医疗保障。第二,政府对于农民工的信息掌握不够,导致监管力度不够,造成用人单位不与农民工签订劳动合同,更拒绝为其缴纳医疗保险,以降低生产成本。第三,宣传力度不够。在对农民工关于各种医疗保障制度了解程度的调查中,71.2%的人表示不了解,在没有参加任何医疗保障的农民工中,有41.9%的人表示缺乏这方面的信息,不知道怎么办理。

三、农民工医疗保障的对策

根据农民工医疗保障现状和困境分析,我们提出了以下六点建议:

1.深化户籍制度改革。根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同,可将农民工主要分为两类:第一类为职业稳定,有固定收入的农民工,也就是30%在原城市长期打工的农民工,这部分与城市居民差别不大;第二类为职业不稳定,也无固定收入的农民工,此类一般流动性较强。针对第一类,应该尽量降低户籍壁垒,将其纳入城镇医疗保障体系。

2.以新农合为基础构建中国农民工医疗保障体系。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,可以说新型农村合作医疗是一项筹资高,政府补助多,农民受益面大,为患大病的农民建立了保障,已深得民心,我们进一步的工作是建立在这个基础上的,可行性更高。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011)》规定,“允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医,简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。”目前新农合以县为统筹区域,由定点医疗机构组成医疗网络,在此基础上建立全国范围内的网络链接,以户籍所在地的账户作为报销账户。运行的过程中加强部门合作,做好监督工作,逐步形成以新农合为基础,全面覆盖农民工的医疗保障网络。

3.探索基本医疗关系跨制度、跨地区转移模式。基本医疗关系跨制度、跨地区转移是解决流动人口医疗保障问题的长远措施,也是中国未来基本医疗保障发展的必然趋势。

跨制度主要是指城乡医疗保障制度的衔接,而第一大障碍就是城乡居民在获得医疗保障质量与水平上的差距,政府应加大卫生资源在投入中向边远山区倾斜的力度,只有城乡差距缩小,医保的衔接才具有可行性。在此基础上,探索城乡医保衔接的有效模式。

跨地区则主要指医疗保险关系的转移接续。建立农民工可转移、可折算的永久性个人账户,当农民工流动时,个人账户随之转移到新的城市,按流入地的标准将缴费额和缴费年限折算后转入当地农民工医疗保险个人账户。

4.加强对于农民工基本信息的掌握。中国流动人口的“弱势”既来自于户籍制度,又源于流动人口的频率迁移。国外没有“户籍”的概念,流动人口问题大多源于跨国迁移,而跨国迁移人群存在“国籍”问题,与移民国本地居民的福利待遇可能存在差别,比如说,是否给外国人提供医疗保险,本国人可以获得免费服务的公立医院是否也对外开放等等。而解决这些问题的前提都是对流动人口的基本信息有一个很好的掌握。

与中国目前的状况相比,农民工输入地政府并没有掌握足够信息,不能对其进行有效管理,对农民工参加医疗保险也不能进行有效管制,导致企业未能履行为农民工缴纳医疗保险的义务,这不利于农民工医疗保障的长期发展。因此,应该尽量掌握农民工的基本信息,尤其是在地级市以下的地区,掌握这些信息的部门应该与卫生部门、社会保障部门通力合作,推动农民工医疗保障制度的良好运行。

5.加大宣传力度 增强农民工参与医疗保障的积极性。农民工的观念相对滞后,医疗保障意识薄弱。农民工是医疗保障的责任主体,他们的认识关系到医疗保障的实施效果,必须让他们深刻认识到参加的重要性。但由于农民固有的传统观念,当务之急是政府应加大宣传力度,提高农民工参与医疗保障的积极性。

6.同步推进医药卫生体制改革,降低医疗费用。在农民工支付能力有限的情况下,必须探索降低门诊费用的有效方式。除了要通过大力发展公共卫生服务体系并以合理的价格将门诊疾病解决在基层社区医院,降低农民工医疗的支付费用,还要对定点医疗机构实行科学管理,推进医药分离,管办分离,逐步取消以药补医机制。通过医药卫生体制改革,降低医疗费用,使农民工能够获得高质量的医疗服务。这是一切医疗保障能够顺利推行的前提,只有医疗费用下来了,医保才能更好地发挥作用。

参考文献:

[1]中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴[K].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[2]国务院研究室课题组.中国农民工调研报告[M].北京:中国言实出版社,2006:3.

[3]房莉杰.农村流动人口医疗保障研究综述[J].甘肃理论学刊,2006,(5).

[4]刘苓玲.中国社会保障制度城乡衔接理论与政策研究[M].北京:经济科学出版社,2008.

[5]简伟研.国外流动人口卫生服务管理[J].海外传真,2008,(2)

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1 流动人口医疗保障法律制度存在的问题

1.1 医疗保障松动，不够规范

根据我国目前的医疗保障制度来看，主要的法律来自于2011年推行的《中国人民共和国社会保险法》。在本法的第三章中对医疗保障问题作出了基本的规定，但是这个规定比较宽松和广泛，对于流动人口群众并未作出医疗保障的明显规定；另外我国当前和医疗保险制度相关的法律大多数都是普通的条例规定和建议，法律制度十分的不规范，层次十分的低下，造成这样一种想象的主要原因还是因为各地的地方政府都是按照地方性政策执行，普遍的素质不高，主要的保险模式分为北京大病统筹模式、山海成都保险综合模式以及深圳门诊统筹模式这三种。这些政策因为各个地区的不一样，所以存在着大大小小不同的缺点，使得社会保障的核心被分割，使得立法的滞后，造成了许多保障方面的问题以及在诉讼处有状告无门的现象。

1.2 法律监督和机制薄弱

我国流动人口医疗保障法律制度在实施的方面力度还是不够，机制的建设也相对薄弱，缺乏了医疗保险方面的明文规定，也缺乏了法律的效益。我国大部分的城市都存在着挪用医疗保险资金、挤占医疗保险资金和截留医疗保险资金的现象，这些现象中出现的挪用、挤占和截留等行为都是违法的行为，但是因为保险制度的不完善使得这些行为得不到及时的处理和惩罚，使得这些行为越发的放肆。流动人口医疗保障不仅仅需要有针对性的法律法规，更加需要建立起完善的法律制度体系，从根本上为流动人口进行医疗保障的保证，阻碍一切侵害保护流动人口医疗保险的行为，从根本上为流动人口的医疗保险保驾护航。

1.3 医疗保障救助制度不全面

医疗保障救助制度从根本上来说是医疗保障制度的最高级别，国外很多的资本主义发达国家已经建立起了完善全面的救助制度，而我国还处于对救助制度的不断摸索阶段，只能算的上是中下水平。我国现在存有的一些救助机构都是一些社会公益性的组织，依靠着和企业的捐助和社会政府的拨款来进行基本的维持，这些公益的机构影响力并不大，能够接受帮助的人也并不多，大多数都是不被世人所看重的。因为我国社会会对于这种救助制度的缺失，使得大批的农村留守儿童和孤寡老人都得不到相应的经济保障和生活保障，这使得我国的弱势群体抵抗疾病的能力大幅度的减弱，从而使得这些儿童和老人在发病的时候承受不起巨额的医疗费用，造成了恶性的社会现象[2]。

2 对建设流动人口医疗保障法律制度的建议

2.1 建立起健全的医疗保障法律制度

因为大部分流动人口虽然在城市进行工作，但是他们的户口多数还留在农村。他们享受这新型农村医疗合作的制度但是这种制度还缺乏完善的规定。因此，我国必须加快建立农村健全医疗保障制度的建设进程，同时针对农村流动人口的特点和属性建立起相关的法律法规，在这个基础上，再进行法律法规的细化和完善，务必保证其法律制度的完整性和全面性。根据目前我国的医疗保障制度来看，我国的农村医疗保障制度法律建设方面还处于空白的状态，农民的权益得不到真正的保护。因此法律制度的建设需要明确新型农村合作医疗这个方向和目标，从确定法律上要明确的规定好农民医疗保障的模式、农民医疗保障筹资的机构以及农民医疗保障的管理体系和管理责任，这样才可以有效的解决存在在农民医疗保障中的医疗纠纷和问题。

2.2 健全农村医疗保障监督的体系

从我国农村医疗保障监督和管理上的薄弱可以看出我国对于医疗保障资金的运作和筹建上的监督力度还不够。我们需要修改修改现行的刑法法律，对于挪用、挤占和截留医疗保障资金的不法分子进行严惩，杜绝这种行为的出现。根据我国的现状，还可以在法院中增加保障社会劳动的小分庭，专门对于这类社会保障纠纷的案子进行处理，有司法的保护使得农民的社会保障权益不再受到侵害。同时政府部门还需要强化自身的管理制度，努力承担起保障农村流动人口权益的责任。第一步就需要政府出面解决好农村合作的医疗制度运行透明问题，需要采取切实有效的手段，特别是要建立起监督的体系，提高制度的运行效率，保证农民的服务优质和补偿公平。第二步就是政府需要为建设和调整农村的医疗为甚服务机构负起责任，需要加大对于医疗保险制度的资金投入，在建设制度的过程当中充分的考虑到农民的生活水平和收入水平，满足更多的贫困人口需求，积极的安排医疗救助，尊重他们的生命安全。根据每个地区不同的状况，选择符合当地农民适合的医疗保障体系，从根本上使得农民都能够有病就医和有病能医，进一步保障好农民的医疗保障合法权益。

2.3 增强农民自身的医疗保障法律观念

农民对于医疗保障法律意识的增强，首先需要他们有医疗保法律的观念。我国大部分的地区的农村医疗保障制度还是采用者自愿的原则，在推行上得不到很好的进步，在制度操作和实行的过程中也多是随意和散漫。很多的农民因为自身对于医疗保障的认识不够全面，所以很多的农民不愿意缴纳医疗保险的费用，尤其是一些生活困难的农民就更加不用说了。农民个人缴纳医疗保险费用进行的过程是十分困难的，经常需要一些乡镇府一家一家的进行宣传和劝说，才会有人参保，这使得医疗保险变成了商业保险，失去了起保障农民医疗水平的的价值。因此，政府应该加强对于医疗保障制度的宣传力度，培养起农村人口对于医疗保障的法律意识，树立起对医疗保障制度的信心，从而使得农民能够积极的进行参保活动。当然这种宣传的手法应该是长期而持久的，这样才能把宣传法律的工作具体的落实到实处，让农民群众感受到政府真正的关心[3]。

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一、引言

建立覆盖城乡的、统一的社会保障体系，已经列为我国政府未来十年发展的目标。近年来，许多地区因地制宜进行了积极的探索，如各地以“新农保”、“新农合”为名推行的农村社会保障试点;对于城镇低收入群体，各地推出了财政转移支付支持的专项救助扶助措施。一些地区探索出的适合本地实际的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、乐山，浙江嘉兴，江苏常熟、无锡等地还进行了城乡医保统一制度建设的探索。这些带有地域与时代特色的经验做法，经一些学者的总结而上升到理论认识的高度，给其他地区提供了宝贵的经验借鉴。其中，广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效，值得研究总结以及进一步的探索。本文试图对这一模式进行全方位解剖以揭示其成功的途径，同时也指出了其不足之处，并提出了相应的建议。

二、“城乡统一”与“三位一体”———“湛江模式”解读与评价

“湛江模式”的创新之处在于以下三个方面:一是参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”，成为全国为数不多的基本医疗保障制度城乡初步统合的城市;二是由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹，在不增加个人负担的前提下，使得参保者医保水平大幅提高;三是社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”，医保资金使用与管理以及参保人报销效率得以明显提升(见图1和图2)。

在我国现行的基本医疗保障制度中，城镇医疗保障与农村医疗保险是两个完全割裂、相互独立的体系。以户籍作为“身份认定”标准，城镇居民适用城镇职工基本医疗保险管理办法，实行“个人账户”与“社会统筹”相结合的制度，个人缴费按各自户籍或工作所在城市平均收入的一定比例动态(年度)确定与调整，医保资金的最终落实按照个人+社会(单位)+财政三方统筹。农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费办法，医保资金通过财政补助+农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制、保障水平等各个层面都呈现“二元性”特征，农保水平较城镇差距较大。在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的、补充的作用。

根据城乡经济发展结构和人口特征，我国社保一般实行“2+2”制度板块模式:以农业人口为主的市县区域，城镇居民占比较小的，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合+城镇职工医保”的基本医疗保障体系;以城市人口为主的市区，农业人口比例较小，一般将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保+城镇职工医保”模式的城市居民基本医疗保障体系。“湛江模式”介于二者之间，其创新之处在于两制“并轨”+引入商业保险介入基本医疗保障体系+政府与商业机构联合经营、管理，构成“湛江模式”的核心。

湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，首先解决了因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的居民参保积极性不高、财政统筹基金调剂能力较弱的问题。“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人(患者)等各市场主体“多方共赢”:政府财政投入与个人医疗费用支出节约，而患者医疗保障水平得以提高;商业保险公司优化了自身的经营模式，提升了“协同效应”;医疗服务机构扩大了经营规模，提高了收入;医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化。此外，就行业规范而言，新模式也起到了优化医疗资源配置的作用，为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等行业失范问题的治理积累了经验。

参保人医疗保障水平提升体现在以下方面:一是医疗费用报销限额提高①;二是居民参保覆盖率与就医比率提高而人均住院费用降低①;三是居民参保覆盖率大幅提升②;四是参保人员费用报销方便程度大为提升:新机制对患者报销实行“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”。依托这“四个一”，湛江居民可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，并且做到报销“立等可取”，解决了长期困扰居民因居住地与医疗资源分布不均限制造成的看病不便等疑难问题。

创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。与商业保险公司合作之后，依托后者在人力成本、管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少了约800多万元。同时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约③。与此同时，通过合作，政府部门还降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，避免了不必要的人员扩编以及低层次上的系统重复建设，节约了资源，同时提高了医疗监管水平。

新机制推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进:基层机构拓展了业务范围，获取更多的客户，提升了自身的服务水平，增加了收入与发展后劲;大型医疗机构部分缓解了服务压力，优化了服务结构，控制了支出成本，提升了患者满意度④。商业保险公司拓展了潜在的发展空间。仅从有形收入角度来看，被引入的人保健康公司2009年度暂时呈现收支倒挂状态，尚没有实现“保本微利”、收支基本平衡中略有节余的目标。但在与政府合作中，公司的业务模式与品牌效应得以拓展与强化。人保健康公司为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。通过参与医保，宣传了企业形象，推广了服务，赢得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻户晓，在强化品牌中扩展了其他险种的市场机遇，带来了整体“协同效应”的提升。

创新同时促进了医疗行业的规范发展。一是新模式在参保者缴费水平不变、医疗支出降低、医保水平提升的同时，减少了医疗资金投入过度依赖政府财政资金投入的压力，所有超过基本报销范围之外的大额医疗补助均由商业保险公司承担，分散了政府身上过于集中的风险，风险多元化分担有利于行业的长期良性循环。二是新制度引入商业保险公司“医保专员”全程参与监督，对全市每家二级以上医院派驻“驻院代表”进行专门管理，对小医院定期与不定期派人巡视，那些违规医疗服务单位将被及时停止定点服务资格。这种机制安排在防止医疗机构创造“引致需求”以及医护人员“道德风险”(如违背病患事实虚开大处方、进行无用检查等)方面起到了积极的防护作用，从而有效控制了医疗费用的不必要支出，维护了政府与患者利益。

三、基本医疗保障城乡“一体化”制度创新———“湛江模式”的启示

湛江的探索给其他城市尤其是农村医保建设留下了许多启示，提供了可供效仿与复制的范例。笔者认为其启示可以总结为以下几个方面:

启示之一:我国医疗保障制度建设仍处于“起步”与“追赶”阶段，各地区因发展阶段不同体现出的巨大的差异性条件，给制度创新提供了广阔的空间。我国社会保障制度应该实行地区差异化的目标模式，还是应实行“大一统”的目标模式，目前理论界尚未达成最终共识，但是无论是哪一种模式，根据我国改革开放一惯的“渐进性”特征，包括医疗保障在内的社会保障建设必定是以地区探索突破为路径，再进行整体协同，实现先进带动后进、最终共同进步的目标。政策鼓励探索创新，换言之，探索创新面临的政策环境是宽松的。

启示之二:制度创新其实并没有那么难以实现。“湛江模式”中仅仅通过“政府购买”方式引进外部商业机构，即“牵一发而动全身”，带来了效益与效率双重的“杠杆”效应，它所强烈昭示的“示范效应”以及“可复制性”，正说明各地都具备实施的条件，而其他地区是否愿意创新偿试，关键取决于地方政府的态度与决心。

启示之三:创新探索的前提是相关责任主体思想观念与认识的更新。对政府而言，应该开拓视野，力求在更广阔的范围内进行资源调配，将商业化公司纳入宏观调控的工具选择;对商业机构而言，作为市场的经营主体，如何与政府与其他利益方良性互动，寻找与扩展新的业务模式，从长远角度衡量利弊得失，实现自身整体综合利益最大化，同样存在一个眼界的扩展问题。市场经济中，基于“外部性”的存在，政府职责重在公共产品与服务的提供，商业机构致力于满足市场的多样化需求，而如果能够超越“外部性”，发现将“外部性”进行“内部化”处理的有效途径，找寻到将政府管理与市场调节进行统合的“交集”，就是创新。

启示之四:“创意”需要具体细致的协调行动进行落实，政府在制度设计、机制改革中的职责与角色只能强化，不能弱化。公共决策体系是多方互动、博弈的结果，在社会委托体制中，政府既是委托责任主体，也是受托责任主体。政府接受公众的全面委托利用行政资源进行公共管理，同时将其中的部分管理职能委托给市场其他主体代为行使，其职责在于以下几个方面:一是机构设置与人员配备，二是基础财政投入，三是专项资金的统筹、监管以及运用，四是各市场主体间的利益协调，五是规则制订与资源的宏观规划、引导与调配。“湛江模式”成功的最根本保证就是政府主导①。

启示之五:多方共赢是机制长久运行的关键。政府干预市场的手段在强化管制中也需注重激励，不同的市场主体有自已的利益，承认、尊重不同利益主体的利益差异，尽量满足不同利益主体的合理诉求，做到风险与收益基本对称，是制度设计应当考虑的基本前提。在“湛江模式”中，商业保险机构分担了政府与参保人风险，需要取得相应的收益补偿，这是“外部主体”能否被成功“引进”以及机制长期良性运转的前提。

启示之六:与创新“广度”有着巨大空间相对应，创新的“深度”没有止境。湛江社会保障部门目前正在致力于将网络化融入管理，推进用居民二代身份证取代医疗保障服务卡，记录参保人的个人信息，实现医疗保障服务“一卡通”;强化社区医保管理，推动建立统一的医疗救助“大医保”，力争将城乡医保提高到一个新水平;进一步发挥商业保险在医疗保险中的功能，完善医疗保险的监督约束机制，在方便参保人员看病的同时防止骗保等“逆向选择”现象的发生。在前进的道路上，湛江的探索继续给人们提供新的借鉴范例。

四、有待解决的问题:“湛江模式”的局限及改进建议

以面向市场需求为导向的我国医疗保障建设刚刚经历十几年的时间②，制度建设从无到有、明显带有补课性质，决定了目前的成果都只是初步性、阶段性的，“湛江模式”也不例外。站在历史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三个方面:

一是与带有“二元”分割特征的“新农保”、“新农合”相比，湛江模式在保障水平方面虽然有较大的进步，但这种保障依然是低水平的。首先，城乡“两制”并轨覆盖人群的共性是，收入属于中低水平，为了减轻参保人负担，制度设计了较低的缴费标准，人均年度几十元的限额，决定了这种保障水平不可能很高。其次，与个人账户永续累积的城市医保相比，并轨后的医疗保险依然是非累积性质的，年度缴费对应的保障只能当年享用，这种不累加、不跨期的制度设计可能降低健康居民、尤其是年轻居民的参保热情，进而可能影响资金统筹，尤其是当收入波动、或保费水平随平均收入或医疗支出增加而提高的时候。

二是机制能否长久良性运行仍待时间检验。在湛江医保体系中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”，站在企业投资角度，我们可以认为该项目刚刚处于“初始投资期”，尚未实现赢利，但长期来看，如果该“项目”总是处于收不敷出的“负的现金流”状态，制度的长久运行是难以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理与参保人利益保障角度，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险，那就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。基于商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面对政府职能的部分替代(尤其是组织替代)，假如二者在合作中出现“裂缝”，当利益冲突时，政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险，是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。

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一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

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关键词：城镇居民基本医疗保险；医保体系建设；对策

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）02-0-01

全国城镇居民基本医疗保险工作会议召开后，城镇基本医疗保险工作陆续展开，按照国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合当地实际，临淄区城镇居民基本医疗保险工作稳步推进，截止目前已基本实现全覆盖。但在实际工作中，存在相关政策不完善等诸多问题，这些难题成为深化和完善我区医保体系急需突破的瓶颈。

一、临淄区城镇居民基本医疗保险的现状及成效

1.参保形式人性化。去年以来，医疗保险网络系统下延，居民可以在各乡镇、街道办事处就近办理居民医保相关业务。同时，在各乡镇、街道办事处，都有固定的医保便民服务点，为群众宣传医保政策，解疑答惑。注重加强与相关部门的协调配合，与银行建立了顺畅的协作机制，群众可通过个人账户缴纳医疗保险费用。

2.参保人数稳步增加。随着群众医疗保险意识的提高，部分参保居民得到实惠的影响下，居民参保续费的热情高涨，参保人数呈稳步递增趋势。截止2011年7月底，缴费成功总人数达到58014人，实际收缴医疗保险费563万元。

3.参保居民医疗费用报销方便、快捷。居民可以在全市定点医疗机构进行网上登记，结算当场报销医疗费用。全区有47家定点门诊药店可以供居民门诊划卡使用。现已为参保居民住院报销5630人次，支出医疗保险费用1136万元，其中低保残疾为130人次，老年居民1351人次，学生儿童3398人次。

4.广泛宣传，充分发动，注重工作细化。针对2011年城镇基本医疗保险政策调整较大，为避免参保居民耽误缴费，在区电视台滚动播放政策指南、缴费通知长达2个月时间，举办专业政策讲座10次，张贴政策指南、缴费通知3000余份，同时，发放医保宣传材料10万余份。使得广大人民群众及时了解政策，保障自身权益。

二、当前城镇居民基本医疗保险工作中存在的问题

由于城镇居民基本医疗保险工作启动时间短，实际运行过程中仍存在不少亟待解决的问题，主要有以下几方面：

(一)社区卫生服务还不能满足居民的需求。一是较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。二是社区医院的硬件水平堪忧。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备、患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。三是社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗等加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够。

(二)社区医保管理平台建设滞后。职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站，但是街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益，街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

(三)城镇居民医疗保险政策尚需完善。现行政策吸引力还不够大，收益面不够宽，存在“有病积极参保、无病不愿参保”的问题。部分村改居居民身份界定比较困难，绝大多数的人员已参加新农村合作医疗，对城镇居民医保政策还没有完全认同。参加城镇居民医保和新型农村合作医疗会重复享受财政补贴，造成财政负担。

(四)大病重病患者补偿费用偏低。居民医保为普通群众解决了“看病难、看不起病”的问题，但居民医保仅能提供基本的医疗保障，对于大病重病患者来说，医保报销费用仍是偏低。例如，某位接受肾移植手术患者，住院花费20多万元，服用的抗排斥药费达7万元。然而居民医保每年的最高报销额度仅为7.2万元。

(五)各种医疗保障制度不对接。目前，我国已建立城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合医疗保险制度，然而制度的分割运行造成了各险种政策不一，缺乏相互衔接。另一方面，上述三项医保职能分别由人力资源和社会保障、卫生部门管理，致使参保对象因身份改变而无法用同一个账户参加其它医保，从而造成参保人员的利益受损。

三、强化城镇居民基本医疗保险工作的举措思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期”的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。针对城镇居民基本医疗保险工作的现状及存在的问题，建议着重从以下几个方面入手：

(一)推动逐步完善城镇居民基本医疗保险政策。坚持基本保障的特点，着重解决大病风险，按缴费比例设立一定比例的个人门诊账户；进一步加强定点医院管理，完善费用结算办法，加快医疗保险管理信息系统建设，实现网上审核、监管和结算；对应不同的保障待遇，按照“缴费多保障高”的原则，按年管理，享受和缴费水平相适应的待遇。

(二)健全保障机制，推行城镇居民大病补充保险。居民医保的原则是广覆盖，对大病重病患者来说解决根本问题力度不大。建议借鉴城镇职工大病补充保险运行管理办法，尽快建立城镇居民大病补充医疗保障机制，用于补偿超封顶线以上医疗费用。

(三)实行城乡统筹，缩小城乡医疗保障差别。坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。国务院有关试点意见提出，“鼓励有条件的地区结合城镇医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源”。建议整合管理体制和管理资源，将职工医保、居民医保、新农合整合为一体管理，这样既可达到机构、人员、软硬件等资源共享，降低管理成本，又可以在制定政策时做到统筹兼顾，从而使整个医疗保障体系得到均衡发展。

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［关键词］城镇化；医疗保险；法律保障

［中图分类号］D922．182［文献标识码］A［文章编号］1672－2426（2014）06－0034－03我国农村合作医疗制度早在1944年时期就已经开始，1979年卫生部在总结合作医疗经验的基础上，与农业部、财政部联合下发了《农村合作医疗章程》。在各级政府的支持和扶持下，到1980年，全国约有90％的行政村实行了合作医疗。［1］而目前，我国施行的农村医疗保障制度模式主要是新型农村合作医疗制度，它是由政府组织引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度区别于以往的合作医疗制度，主要在于它以县（市）为单位统筹，由政府组织，并给予财政补助和支持，资金按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正原则，设立专门机构进行管理，并制定相应的监督制度，具有较强的社会化程度和抗风险能力。辽宁省农村医疗保险制度贯彻国家的基本政策和制度，结合自身发展特点，积极推进农村新型农村合作医疗制度，并在城镇化过程中，顺利解决了部分农民的医疗保险问题。

一、辽宁省城镇化过程中农民医疗保障制度现状

根据2012年人口抽样调查推算，辽宁省常住人口4389万人，其中，城镇人口2881．5万人，乡村人口1507．5万人［2］。在城镇化进程不断推进的今天，健全保障城镇化过程中农民的医疗保障体系是必然趋势。辽宁省从2000年起启动了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险的制度，为辽宁省城镇化发展中解决农民的医疗保险发挥重要作用。

从辽宁省居民医疗保险层面上看，当前城乡居民医疗保险基本格局已经确定，三大医疗制度在城镇化发展中，制度分设、基金分立、体制分割并存的局面在解决城镇化发展中居民医疗保险问题方面发挥重要作用。随着辽宁省城镇化发展进程的推进，到2009年年底，全省已有97个涉农县（市、区）全面建立了新型农村合作医疗，实现县、乡、村全覆盖，参保农业人口达1968万人。除已经参加新型农村合作医疗保险的农民外，随着城镇化的发展，农民身份的转变，进入城镇居住或务工，未参保新型农村合作医疗保险的农民可以选择参保城镇居民医疗保险。

二、辽宁省城镇化过程中农民医疗保障制度中存在的问题

（一）制度层面，农民医疗保险制度基本建立，但保障范围有限

目前，辽宁省在城镇化过程中，农民医疗保障制度已经基本建立，在农村，大部分农民已经自愿选择参加新型农村合作医疗保险。而由于参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险具有户籍限制，制度设计以不同人群为覆盖对象，缺乏总体规划，导致在城镇化过程中，由于农民身份发生变化，户口已由农业户口转入非农业户口，原本在农民身份的时候没有参加新型农村合作医疗保险的农民，他们不能再参加新型农村合作医疗保险。而和新型农村合作医疗保险相比，城镇居民基本医疗保险费率较高，但由于身份转变后造成的限制，使得农民不能再参保费率低的新型农村合作医疗保险，同时他们又无能力负担参保城镇居民医疗保险，迫使在城镇化发展中身份转变的这些农民放弃参保城镇医疗保险。

（二）政策层面，省政府、各市政府推出惠民政策，但实施执行难

在城镇化的发展过程中，辽宁省政府、各市政府为更好的保障城镇化中转变身份后的农民的医疗保险问题得到切实解决，出台了多重有利保障农民医疗制度的政策措施，但由于农民奉行“积谷防饥，小富即安”的观念，同时在城镇化过程中取得征地补偿款，使得“短视”的农民安于现状，更不愿意拿出部分资金参加政府推出的各种惠民的医疗保险政策，导致有好的政策出台后，在实施执行阶段遇到严重阻力，使得无法贯彻落实，农民的远期利益无法得到保障。［3］例如，在实地调研中发现，辽宁省阜新市政府根据《关于阜新市“城中村”改造被征地农民基本医疗保险有关问题的通知》，制定了相关参保政策，即城镇化过程中身份转变的农民可以按照城镇居民医保政策办理参保手续，且在参保时，政府承担部分费用，但截至目前，仍有部分农民不愿意参保。

（三）法律法规层面，无相应的法律法规出台

目前，辽宁城镇化发展类型属于政府主导下的城镇化。在城镇化过程中，政府政策先行，为了妥善解决农民在城镇化中遇到的各种问题，政府积极出台配套的政策文件，但在政策推出之后，却没有相应的法律法规及时跟进和有效实施。导致在农民医疗保障制度方面，遇到问题，无法寻求法律救助，农民权益受到损害时，不能诉诸法律解决问题，致使农民为了维权，无奈之下选择上访等其他方式，这样既不利于保障农民的合法权益，更给政府开展医保工作增加了较大的难度。同时，由于没有明确的法律法规对制度的实施予以保障，在管理中，缺乏相应的管理规范，致使政府在对农民医疗保险进行管理中，无法可依，管理效率不高，管理难度较大。更由于没有法律保障下的政策实施过程中，一旦遇到问题，无法及时有效得到解决，也阻碍了政策的有效贯彻执行。由于没有明确法律规定在医疗保障制度中的各政府部门的管理职能，现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险分别由人力资源和社会保障局、卫生和计生委等部门分块监管，既不利于政策之间的衔接，也增加了行政管理的成本。

三、完善辽宁省农民医疗保障制度的对策

针对目前辽宁省城镇化过程中，在农民医疗保险制度中存在的问题，结合调研的实际情况，对现存问题提出以下解决对策：

（一）合理统筹，打破身份限制，总体上扩大保障范围

城镇化发展客观上对医疗保险制度提出了更高的要求，要求医疗保险制度具备更强的保障居民权益的能力。为了更好的保障城镇化发展中农民的权益，必须针对现有医疗保障体制进行合理统筹，现行的医疗保险多数实行县级统筹，抗风险能力较低，要将医疗保险基金实行市级统筹，一方面可以提高医疗保险基金抗风险能力，提高医疗保险的信誉，另一方面，有利于参保人员的自由流动。［4］目前，城镇化发展使得更多农民转变为城镇居民，进入城镇居住或务工，这样的情况下，政府不仅要在生活上给予他们应有的扶持，更应在基本的医疗保险方面为他们提供保障。调研中，阜新市玉龙新城所在的细河区，为加快全域城镇化的发展，让农民在转变为城镇居民的过程中得到实惠和保障，政府负责为转变身份后的农民缴纳参加城镇居民基本医疗保险费用，其个人不需缴纳参保费用，并按照城镇居民的基本医疗保险相关规定，在达到缴费年限后，按规定比例享受城镇居民基本医疗保险政策。［5］如果可以在此政策基础上，取消身份上的限制，让身份转变后的农民可以自主选择参加新农合医疗保险或者是城镇居民基本医疗保险，可以更好的调动农民参保的积极性。由于新型农村合作医疗保险的费率相对较低，可以降低农民在参保上的费用和政府所要负担的参保费用。例如，沈阳市人社局在［2010］124号文件中规定，做好城镇居民基本医疗保险扩面工作，对于选择参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员和农民工，不得以户籍等原因设置参保障碍，外地来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工也可以参加我市的城镇居民基本医疗保险。在打破身份限制方面，沈阳市做出了表率。

（二）改变自愿选择参保的模式，完善医疗保障制度

目前，我国的医疗保险制度以居民自愿选择为基础，在制度设立之初是为了更好的推行政策实施。但正是由于自愿选择，导致遇到在城镇化发展中农民不愿参保的现象，医疗保障制度变得力不从心。通过调研发现，在各地的城镇化发展中，农民获得土地征收补偿款之后，满足于眼前的利益，受农民长期担心受穷没钱的观念影响，农民在得到大笔补偿款后，哪怕是拿出一小部分来参保都不愿意，这样导致政府有再好的政策，实施起来也是阻力重重。［6］所以，为了更好的保障农民权益，在参保模式上，可以变自愿为半强制的方式，在选择参保的险别上，农民依然有完全的自，在城镇中有单位的可以选择城镇职工医疗保险，希望以后获得更好的保障可以选择城镇居民基本医疗保险，为缴纳较少费率的可以选择新型农村合作医疗保险。但在参保与否上，强制农民必须参保，这样，在城镇化的过程中，农民身份发生变化的同时，要求农民在取得补偿款的同时，选择一种自认为最合适的参保方式，从而在解决身份变化的同时，解决农民的医疗保险问题，这样既可以使农民的权益得到保障，又可以减轻政府政策推行的阻力。

（三）大力推进相关法律法规出台，有效保障农民权益

辽宁省在解决农民医疗保险制度上必须做到以法律形式保证实施，而不仅仅是以社会政策的形式来解决制度上存在的问题。辽宁省各市政府应当重视农民医疗保险制度相关法律法规的建立，为医疗保险提供完备的法律法规，即提供相应立法和各种具体的法律制度体系。根据辽宁省实际情况和城镇化发展中遇到的农民医疗保险的问题，结合相关政策，以法制的形式使医疗保险权益得以充分实现，确立农民医疗保险制度的法律地位。同时建立相应法律法规对政府管理医疗保险进行监管，更好的保障医疗保险制度管理分工明确，管理有效，同时，在遇到医疗保险纠纷的时候可以有明确的法律依据及时解决问题，使农民的权利得到充分有效保障。在辽宁省的医疗保险制度中，尚有部分问题甚至连政策都并无规定，这更是对法律法规及时出台的强烈要求，为了更好的保障农民权益，完善相关立法和法律制度成为当务之急。

农民为中华人民共和国的建立做出过巨大的贡献和牺牲，也为国家的经济发展不断贡献力量，如今，随着城镇化进程步伐的加快，农民放弃了赖以生存的土地，国家必须切实采取有力措施为农民提供社会保障，尤其是大力解决农民医疗保险中存在的法律问题，重视并进一步健全和完善农民医疗保险制度，不仅仅对于深化我国经济体制改革、建立和完善社会主义市场经济有着重要的作用和意义，而且对于减少社会冲突和矛盾、为发展社会主义法治国家提供安定的社会基础具有重要意义。

参考文献：

［1］周绿林，李绍华．医疗保险学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：89．

［2］辽宁省统计局．2012年辽宁省国民经济和社会发展统计公报［EB／OL］．http?押／／liaoning．nen．com．cn／system／2013／02／21／010240835．shtml．

［3］许伟．困难群体医疗保障问题探析［J］．卫生经济研究，2007，（6）．

［4］李清宇，蔡秉坤．新型农村合作医疗实施状况与法律缺憾初探――以甘肃省山丹县为例［J］．兰州交通大学学报，2010，（5）．

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【关键词】开展；城乡居民；大病保险；模式探讨

2012年8月以来，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、中国保监会等六部委联合《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）以来，大病保险成为社会关注的焦点问题。大病保险的开展，不论是对于我国医疗保障体系的改革与完善，还是对于社会公共管理中政府职能的转变，都具有重要的理论和实践意义。

城乡居民大病保险具有以下基本特点：首先，资金来源是城镇居民医保和新农合基金结余或筹资。其次，保障范围是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。第三，承办方式是采取向商业保险机构购买大病保险的方式。第四，覆盖面惠及十多亿农村和城镇居民。这些特点决定了大病保险属于基本医疗保障范畴，是一个准公共产品。结合工作实践，笔者认为应从以下几个方面对城乡居民大病保险发展进行积极探讨。

1 承办方式的选择

城乡居民大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办。地方政府卫生、人社、财政、发改委等制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。对于此种承办方式，有两种不同的意见。一种意见认为，商业保险存在利润动机，不应允许其参与基本医保；另一种意见认为，采取向商业保险机构购买的方式承办大病保险，是医改领域的一大重要突破。

政府要实现公共目标，不管是自己提供公共服务，还是购买商业机构的服务，都是需要成本的。通过购买服务可以减少政府机构和人员设置，大幅降低自办成本；可以引入竞争机制，提高制度运行效率和透明度，提供更好的服务；商业机构则通过提高效率来降低成本，获取法定的利润。从整体上看，公共服务的社会成本是会降低的。保险业参与基本医疗保障项目经办的实践也表明，政府购买服务的确是做到了医保项目的运行成本降低，服务质量得到提高，医保基金安全运行，人民群众得到实惠，政府公共目标得以实现。

《意见》确定了“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则，明确提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。大病保险采取政府职能部门监管，由商业保险机构承办，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，引入商业保险机制参与社保公共服务提供，是贯彻落实医改精神的具体体现，也是医改“建机制”的重大创新和突破。

2 多方共赢的发展模式

政府要实现其公共政策目标，可以自己直接提供公共服务，也可以通过向市场购买服务来实现。从一般意义上来讲，市场机制的效率往往高于政府直接提供服务的效率，市场能够发挥作用的地方一定要让其能够有发挥的空间与条件，政府则集中精力进行统筹规划、制定政策、筹集资金和行政监管等工作。这样，可以使得公共产品“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”，运行机制具有可持续，从而保证公共目标的长期稳定实现。大病保险是如此，社会公共管理的很多领域也是如此。

从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的多方共赢。其一，通过商业健康保险，可以提高参保人的保障制度，可放大保障效应。其二，通过商业健康保险，可以降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平。政府可通过购买服务的方式，将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障领域，提高对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。其三，通过商业健康保险，可以规范医疗行为，合理利用医疗资源。其四，通过商业健康保险，可以促进保险公司发展。一是可积累大量基础数据资料，为今后的长期科学经营奠定基础。二是可培养健康保险和健康管理的专业队伍，打造企业的核心竞争力。三是可发挥商业保险机构在专业管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。

3 准入机制及市场监督

大病保险具有服务人群多、社会影响广泛、管理和服务要求高等特点。从公司角度看，准备进入大病保险业务领域的商业保险机构应具备高度的社会责任感，立足于长期经营，从战略发展角度审慎考虑，要有严格的进入和退出机制限制。从监管角度看，应当实行严格的市场准入机制，通过资质审核，使有雄厚资本实力、专业管理能力强、业绩优良的商业保险机构参与其中，形成适度、有序竞争的局面，避免恶性竞争，不断提高服务质量和水平，确保大病保险的健康可持续发展。

4 部门利益协调机制构建

对于大病保险，进而对整个医疗保障改革，需要一种超越部门利益的战略思维、制度安排和协调机制。其一，对于发展大病保险的目的，应有一个正确的认识。大病保险不是一个行业或部门（保险业或保险监管机构）的事，发展大病保险的目的是为了构建更加完善的国家医疗保障体系，减少“因病致贫、因病返贫”，更好的实现“人人享有健康”这一医改战略目标，是为了使整个经济社会更好地发展。其二，大病保险有其功能边界，应当与其他制度配合才能更好地发挥作用。大病保险是国家医疗保障体系的重要组成部分；大病保险在发展过程中，需要强调与其他相关制度特别是国家基本医疗保障制度（包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等）的配合。其三，对于大病保险和医疗保障制度改革中的部门利益冲突，应有完善的协调机制。大病保险在业务上归保险监管部门管理，但在发展中不可避免地需要与国家的发展改革、卫生、财政、人力资源部社会保障、民政等部门发生联系，从经济社会发展大局出发，在医改领导小组的框架下，建立更加有效地超越部门利益的协调机制。

5 完善正确的大病定义和制定相适宜的保险政策

社会保障资源和环境承载能力是极其有限的，因此、对大病的定义也应该逐步从传统的意识中解脱出来，要用新的理念更新原有的定义概念。目前医学医疗技术无法治愈和缓解的病症、以及治疗费巨额的再不能算是大病了，大病应根据不同地区、不同民族、不同性别、不同年龄、不同的工作生活环境、不同的社会贡献、不同的生命价值选择观念来区分和定义；能够以有价值的消耗社会医疗资源和不扩大平均主义、不因为疾病而产生新的贫困为衡量区分标准，最终要以能推进社会资源有效持续利用、逐步形成有司法解释和法律约束的大病界定标准。不提倡也不保障仅靠大量或过度消耗社会医疗资源维持生命特征、也要防止有限的社会保障和医疗资源过度滥用和为特权阶层无偿享用，提倡通过市场调节机制全民有偿分级选择使用的大病保险机制，在大病保险的政策设计中首先要杜绝制度中的盲目和漏洞。

6 实践中的若干具体问题

6.1 可持续性与筹资机制

大病保险资金来源主要是基本医保基金结余。目前，城镇居民、新农合基金整体上有一些结余，为开展大病保险提供了较好的财务基础。为实现大病保险制度的可持续性，大病保险需要在一开始就建立长期稳定的筹资机制，可从新增财政补贴和个人缴费中予以解决，形成多渠道筹资机制。

6.2 保本微利原则的实现

大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，兼顾各方的需求，既有利于充分发挥大病保险资金的使用效率，也有利于让商业保险机构保持承办大病保险的动力，实现大病保险制度长期、稳定、持续运行。与纯粹商业保险不同，大病保险是一个准公共产品，体现着社会责任，商业保险机构不应从中获取过高利润，只能是微利。

6.3 大病保险与基本医疗保险的一体化

大病保险和基本医疗保险在保障程度和服务管理上相互衔接，适合采取一体化管理的方式。二者采取一体化管理的方式，有助于减少基本医疗保险和大病保险的重复投入和管理，节约运行成本，有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，最大程度降低不合理医疗费用。

6.4 业务核算

为保证大病保险的公益性，商业保险机构经营大病保险业务，应当与其经营的其他商业保险业务分开管理，单独核算，真实、准确地反映大病经营成果和损益情况，确保政府公共目标低成本、高效率实现。

综合所述，我们应当充分认识大病保险和商业健康保险的角色和作用，正确处理政府和市场的关系，平衡把握大病保险和商业健康保险的发展与监管的关系，并且妥善协调相关部门的利益冲突，使大病保险这一民生工程健康发展，造福于民。

参考文献：

[1]《我国城乡居民大病保险发展模式研究》陈文辉等著，中国经济出版社.

[2]《重大疾病保险》刘经纶著，中国金融出版社.

[3]肖青，项莉.我国重大疾病医疗救助对象界定研究[J].中国卫生经济，2012（07）.