医疗保险的范畴范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险的范畴，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、 基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、 费用规定

1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。

②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。

⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

2. 大病医疗统筹费用

①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。

②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

转贴于 三、报销范围

1. 基本医疗保险

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。

2. 大病医疗统筹报销范围

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。

在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

篇2

阑尾炎手术属于普外科的常见手术，阑尾切除术属于报销范围之内，无论是农村的合作医疗，还是职工的医疗保险，都属于报销范围之内的，但是有些地方的医疗保险如果采用腹腔镜下微创手术，手术费用可能是不予报销的。但是其他的费用比如检查费用，还有诊疗护理都是属于报销范畴之内的。

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。

基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病的社会成员因病致贫。

（来源：文章屋网 ）

篇3

    医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

    因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

    什么是基本医疗?

    职工医疗保障制度改革的目标是逐步使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。“基本医疗”可定义为:适应绝大多数参保职工必要医疗需求的,医疗服务机构采用适宜技术所能提供的,医疗保险基金有能力支付的医疗服务。“基本医疗”是个相对范畴,具有阶段性、地域性与滚动性,其费用支出水平必须与医疗保险筹资水平相平衡。界定基本医疗可从基本诊疗技术、基本药物、基本设施、基本支付费用四个方面进行。

    个人如何缴纳基本医疗保险费?

    根据国家医疗保险政策规定,个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费,并将根据经济发展情况适当调高个人缴费比例。个人应缴纳的医疗保险费由所在单位从其本人工资中代缴,但是城镇个体劳动者的保险费要由本人缴纳。

篇4

A：根据法律规定，你应当得到医保“报销”。

受害人与侵权人、社保部门建立的是不同的法律关系，交通事故受害人基于侵权人的侵权行为向侵权人主张赔偿医疗费属于民法调整的范畴，向社保部门主张报销医疗费则属于社会法调整的范畴，二者属于不同部门法调整的范畴；受害人要求赔偿义务人赔偿医疗费等后，再请求社保部门报销医疗费。我国现行法律并没有禁止性规定。

任何参加社会医疗保险人员，其医疗保险性质都是人身保险内容的一种。医保报销是基于被医保人交纳医疗保险费而享有的医疗保险收益。那么，依照《保险法》第68条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。由此可见，被保险人在受到伤害后，在要求侵权人给予赔偿的同时，完全可以向医保部门要求医疗费报销。而且，医保部门在报销医疗费后，没有向侵权人追偿的权利。

【案例二】

Q：2011年2月初，我被单位指派跟随单位两台运输车前往外市办理运货任务。归来途中，所乘坐的货车因方向盘失灵故障发生交通事故，造成我严重受伤。经鉴定，左眼视力构成十级伤残。因在赔偿问题上与单位未能达成协议，后经人民法院调解，公司赔偿我医疗费、伤残补助费等46000余元。期间，我向单位提出工伤认定未果后，自己向劳动保障部门申请认定，终被认定为工伤，后经伤残等级评定为九级伤残。现在，我想要求运输公司工伤赔偿并解除劳动合同，能得到法律的支持吗？

A：你应当获得双赔偿。因为你所受到的伤害属于工伤，侵权赔偿与工伤保险赔偿可以兼得。

篇5

关键词：医疗保险 基金监管 法律制度 职工权利

中图分类号：D92228文献标识码：A文章编号：1009-5349（2016）13-0076-01

近年来，随着我国经济形势不断变化，原有的城镇职工医疗保险基金运行的法律监管暴露出不少问题，如何对医疗保险基金运行进行监管，已经提到了议事日程上。通过监管，可以使医疗基金健康运行，并使广大人民群众对于医疗保险制度重新树立信心；通过提出、发现问题，可以为以后的立法提供现实根据；通过梳理具体问题，可以明确定位政府与市场的角色，让医疗保险基金的运作更公平的同时也更加有效率。

一、监管城镇职工医疗保险基金运行的法制存在漏洞

1.监管基金的法制不健全

我国目前有关医疗保险基金监管的法律法规基本上存在于一些“决定”或者“办法”中，几乎没有关于如何对医疗保险基金及其监管的具体条例。有关职工医疗保险的法律层次较低，监管事项也较少，因而在执法尺度上没有统一标准，基金运行的监管较为不便。

2.监管基金救济权利的途径不通畅

我国的民众参保后，权利受到侵害一般有两种情况：第一，用工企业找各种借口拒绝为劳动者缴纳医疗保险金；第二，相关医保机构对符合要求应予以报销的费用不予报销，或在办理报销过程中人为制造障碍。

权利救济困难出现的原因有如下几点：第一，一些地方政府为了政绩的考虑，对一些大型企业的违反医疗保险规定的行为视而不见，更有甚者为招商引资，以降低医疗保险基金监管作为吸引的条件；第二，相对参保民众而言，用工企业或医保机构一般处于强势地位；第三，在授理相关医疗保险基金的行政诉讼案件时，法院很可能会受到行政机关的压力，而作出对参保民众不利的判决。

3.监管基金信息披露的制度不健全

从目前我国的医疗保险基金监管现状来看，基金监管很不透明。没有任何一部法律对医保信息的披露作出明确规定，在一些医保经办的单位，个别工作人员利用职务之便谋取利益，如同样的病例可以给自己的家人、朋友多报销。

二、解决并完善监管我国城镇职工医疗保险基金运行的法律法规

1.建立三方制约机制

当今，医疗费用增速快、医疗资源过度消费是我国医疗保险基金支付面临的两大难题，欲从根源上解决之，必须建立医、患、保三方的制约管理机制，并明确规定定点医疗机构的医疗服务范畴以及相对应的服务标准；第二，将医疗服务与药品销售分开，即建立医药分开核算、分别管理的制度，允许正规药品公司合理竞争；第三，通过市场需求来对医疗技术服务定价，通过积极的竞争来改变原有的医疗服务格局；第四，制定科学合理的结算方式，基本信息对社会公众公开，并使医疗机构时刻处于患者的监督之下。

2.增强医疗保险基金运行的预决算监管

科学合理的财务预算制度可以控制基金收支平衡，有效地保证法律规定的支出项目及时履行。基金的决算对于考核医疗保险基金在运行过程中是否严格按照计划履行具有重要作用。因此，制定一部专门的《医疗保险基金预决算制度》是很有必要的。

3.建立独立医保基金运行监管机构

基于国情，我国城镇职工的医保基金运行大多是县级统筹，但一般县域层级不高，管辖范围小，致使同级别的财政、审计等其他相关部门与医疗保险经办机构之间的关系错综复杂，这很不利于基金的安全监管。为提高医保基金运行的安全性，应逐步实现城镇职工医疗保险的省级统筹，并建立独立于行政部门之外的新机构，主要负责医保基金的监管。

4.完善城镇职工医疗保险基金运行的司法监督制度

第一，一旦城镇职工医疗保险基金运行发生纠纷，一方是行政机关，一方是普通参保民众，从民事主体地位考虑，是不平等的，应明确对医疗保险基金运行纠纷的诉讼应划分到行政诉讼的行列，而不是民事诉讼；第二，我国应向发达国家学习相关经验，从而完善立法，增加司法救济的内容；第三，由于医疗保险有其独有的运行过程和规则，具有一定的专业性，需培养一批精通医疗保险基金运行法律法规的法官；第四，具备专业知识的法官出现后，在人民法院行政庭增加专业的保险法庭，从而保障参保城镇职工的利益。

参考文献：

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关键词 基本医疗保险费用 管理法制化

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：

我国现在已经建立的基本医疗保险的三种模式及经费保障

我国现在已经建立起了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合基本医疗保险三种社会公益性质的基本医疗保险制度。三种形式由于保障程度不同，资金来源也不同，还处于初级阶段。

城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险. 这种保险制度经费来源主要是个人缴费和单位缴费，这里的单位包括机关、事业单位和企业单位。机关和事业单位缴纳的费用因纳入财政预算，一般不存在问题，主要是企业单位可能存在问题。

城镇居民基本医疗保险。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。这部分经费来源主要是政府补助没有法定标准，政府根据财政收入情况每年确定，具有不确定性。

（三）新农合医疗保险的总称为新型农村合作医疗保险，也有简称为“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。 这种医疗保险经费政府部分还是一种补质，也要看当地政府的财政收入状况，所以没有固定的保障。

基本医疗保险经费管理中存在的问题

（一）制度上存在着严重的不公平。我国目前公益性质的医疗保险有三种形式，而除了城镇职工医疗保险政府承担了大部责任外，其它两种形式政府只是补质，报销比例有一定的差距。作为基本医疗保险制度，应该对每个人的保险都是一样的，这才叫基本医疗保险。

经费筹集没有法律保障。基本医疗保险资金的来源主要有政府财政支出、企业缴纳、职工个人缴纳、城镇职工缴纳、农村集体筹集和农民个人缴纳。作为职工基本医疗保险费用政府承担的部分是没有问题的，但对于城镇居民和新农合政府筹集的部分没有法律保障，要靠政府财政收入情况决定。企业缴纳的部分要看企业的经营状况和企业负责人对职工的态度。企业经营不好，可能不能按时给职工上缴基本医疗保险费用。有的企业特别是私营企业，根本不愿意给职工上缴医疗保险。所以，将来可能造成医疗保险费用的短缺。

管理人与使用人严重分离。作为基本医疗保险费用的管理人政府部门对医疗过程中所产生的费用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。医院在医疗过程中，往往全面检查、开大处方、虚开药物等现象，小病大治，无病也收院治疗，大大增加了基本医疗费用的支出。

三、基本医疗费用法制化管理的具体措施

（一）制定基本医疗保险方面的法律、法规，使其有法可依。作为管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。几种管理方式中，只有法律方式具有强制性，并且没有变通性。所以，只要条件成熟，就应该采用法律的方式来管理社会事务。经过多年的试行后，现在通过立法来管理基本医疗的条件已经成熟。我们应该尽快建立基本医疗的法律体系，规范各职能部门的管理权限和责任、规范基本医疗费用的筹集、使用、报销程序。通过法律来管理基本医疗费用的问题，可以从根本上保障基本医疗费用筹集可靠，使用得当。例如，我们可以通过立法，将企业应该缴纳的部分纳入税收，增设医疗保险税目，按照企业的增值部分上缴一定比例的基本医疗税，这就从根本上保障了职工的合法权益。在城镇居民、新农合方面，法律应该规定政府从上年税收中提取多少作为基本医疗保险费用，使政府应该承担的责任固定化。

（二）依法建立基本医疗管理体系。作为管理，首先要建立与之相适应的高效的管理体系，要责任、权利明细，管得住、放得开。而我国现得的管理制度是分离的，政府无法对使用费用的医院具体管理，因些造成医疗费用的滥用。要管理好基本医疗费用的筹集、使用，可以建立以政府为主，药品生产厂家、医院的股份制集团公司，负责资金的筹集、使用和管理。通过企业集团化管理，可以合理配置资源，使有限的资金发挥更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性质的基本医疗服务单位。药品生产厂属于企业性质，现在的医院通过改制后基本属于经济实体，那么它的经营理念就是利益最大化。而我们的基本医疗保险是属于社会公益性质的，是服务性质的，不是追求利润的，所以，我们必须重新建立适应基本医疗保险性质的社会公益的药品生产厂和医院。现在药品的利润太高，有的销价是成本的几十倍、上百倍，大部分基本医疗保险费用就这样流入利益集团手里。国家应该考虑建立国有的基本药物生产厂家，限定利润空间，向公益医院提供药品。建立公益性质的医院，首先从社区入手，建立国有性质的服务于基本医疗的医疗单位。医疗单位的管理人员和医生，可以纳入公务员的管理范畴，属于服务性质的，人员可以通过公开招聘，建立社会服务的公务机构，这样才能真正解决以药养医。

（四）改革现在的报销制度，实行基本包干的法定制度。现在的报销制度是住院报销制，没有住院的不能报销，这种方法存在严重的问题。一个小病，为了报销，也得去住院，而一住院往往上全部检查，检查费用高达上千元到数千元，加上床位费等，无形中扩大了医疗费用的报销幅度。既然是基本医疗保险，那么可以实行一个幅度，一年之类，在一定幅度内报销。这些不但能减少住院所产生的增加费用，还能使受保人自觉节约，监督医院用药。如果实行现在的报销制度，那么，受保险人就不管用了多少钱，往往叫医生开好药，开新药。对于特殊情况，有的长期生病的和重大疾病的，可以另行参加其它医疗保险，这部分保险，采取本人、国家、社会等共同筹集，以解决特殊情况，不属于基本医疗保险范畴。

医疗制度改革是世界难题，但我们只要不照搬外国的，按照中国国情，走自己的路，坚持社会主义性质，坚持全民平等共享的原则，坚持基本医疗保险的社会公益属性，就能够找到解决这国基本医疗保险的办法。加上法律的管理，我国的基本医疗制度必将健康发展。

参考文献：

[1] 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[S].

[2] 财政部 人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[S].

[3] 社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[S].

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【关键词】商业医疗保险；社会医疗保险；融合与衔接

一、引言

近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。

二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

（一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。

（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。

（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

（二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。

（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。

（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。

三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。

（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。

（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式

商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：

（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标，　同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。

（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%　税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。

我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。

【参考文献】

[1]　朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，　2009（01）.

篇8

关键词：医疗保险；“异地就医”；即时结算

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）27-0062-02

一、现状

异地就医，是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的农民自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程[2]。

中国现行医保政策规定：参保人在异地就医时，需要先行垫付医疗费用，等到出院后带着相关凭证到参保地的医保部门进行报销，这就给异地医疗带来极大的不便，给异地就医患者带来很大的费用压力。据统计，目前中国医保住院总人数中约有5%为异地就医住院患者，医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用[3]。这表明异地就医现象较为普遍，参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象，国内国际都不例外，这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。

中国“十二五”医改规划提出到2015年中国将全面实现省内异地就医即时结算报销，初步实现跨省就医即时报销的目标。目前，异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈，党的十报告中指出，要建立公平、合理、可持续性的社会保障制度，适应流动性的特带你，解决“异地就医”难题，推动即时结算，正是贯彻落实十精神的重要举措。

二、存在的问题

（一）费用审核难

各统筹地区的票据、文书、药品目录、医疗保险政策等诸多方面存在差异，因此异地就医产生的费用审核难度加大。如在就医地属于报销范围的药品目录，在参保地却不包括在药品报销目录中，诸如此类现象。

（二）行为监管难

由于在不同统筹地区，对医疗机构、患者个人和保险机构的监管很难做到统一，在“异地就医”中出现骗保、造假发票、假凭证的现象时有发生，发票、凭证等各地不统一，对它的鉴别就产生了难度，因此行为监管方面存在难题。

（三）政策统一难

由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异，各省、各地市统筹地区的医疗保险政策各不相同，这是适应不同经济特点所制定的。这就出现了参保人在异地就医时，就医地的医疗机构按各自的医保标准和项目提供服务，药品目录也不尽相同，往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不属于报销范畴，不在报销药品名录之中。因此，在实际的医疗行为报销中，出现部分医疗费用超出患者参保地医保偿付标准，只能由个人承担，无形中增加了个人的经济负担。

三、模式探索

（一）省际间合作模式

全国多个省份采用省际间合作结算模式，省际之间签订合作协议，确定互相认可的定点医院。患者在异地就医时，由相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台，由参保地经办机构进行审核，最终由就医的定点医疗机构进行及时结算。目前，云南与广东，海南与广西、陕西、山西等多个省份签订了此种结算协议，采用此种结算模式。

（二）委托模式

异地代办模式分为异地医疗机构代办和异地医保机构代办两种。第一种模式是指参保地经办机构与就医地医疗机构签订协议，由就医地医疗机构根据协议，进行医疗费用审核、现行垫付，最后与参保地经办机构进行定期核算。第二种模式是指参保机构与就医地医保机构签订合作协议，这种委托模式，患者异地就医后，先行垫付费用，在就医地的医保机构就可直接办理结算手续，不用再回到参保地医保机构进行报销，减少了报销路程和手续，更加方便快捷了。

（三）省级联网结算模式

实现异地就医联网结算后，参保人员就医不再受到地域的限制，异地就医能够得到及时结算。省级联网结算是指，参保人异地就医后，个人不用现行垫付医疗费用，而是通过省际之间的异地就医结算网络平台，由医疗保险经办机构与医院直接进行结算。

四、技术和制度保障

（一）信息化平台建设

推动“异地就医”及时结算，首先，技术上应当给予支持和保障。应尽快建立起全省统一联网的管理信息系统平台，患者就医信息上传平台共享后，参保地进行审核，参保人员在省内任何一家指定医院就诊都可以直接进行结算。全省联网的管理信息系统的基础上，我们强调建立异地就医结算版块，并在全省范围设立异地就医协调办公室，专门负责省内异地就医信息复核和结算支付的工作。这一方法就解决了异地就医费用垫付带给患者的费用负担问题。实现基金安全有效地运行管理，从而实现省内各市间参保人员就医信息的记录和交换。建立统一的信息网络平台，还要解决各地区目录、编码、数据接口不一致，平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入与导出等问题，实现全面对接，兼顾各统筹地区不同特点和结算办法，各省市全面发放社会保障卡，集养老、医疗于一体，兼具银行储蓄卡的功能，亦可以查询社保信息，实现社会保障一卡通，推进医疗保险费用的跨省即时结算。

（二）提高统筹层次

目前，中国大多数地区医疗保险仍然以市、县级统筹为主，不同统筹地区的报销政策和水平差异性，导致异地就医结算困难。统筹层次低和属地管理是导致医疗保险异地就医的难题的根本因素。推进医疗保险省级统筹，变“异地就医”为“本地就医”，才能真正从制度上实现保障，才能实现即时结算。

提高统筹层次，实现医疗保险省级统筹，这是一个长期而复杂的过程，需要打破异地就医诸多界限，它要求逐渐统一全省范围内的药品目录、诊疗目录、医保政策、服务设施等。

参考文献：

[1] 汤晓莉，姚岚.中国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济，2011，（1）：53-55.

[2] 郭珉江，郭琳.流动人口异地就医及时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济，2014，（1）：26-28.

篇9

难道医疗保险真的就不能脱离开“重大疾病”和“住院”的字眼吗？百姓医疗门诊、日常疾病方面的保险需求量最大也最迫切，但是为什么在保险公司那里却不能够像国外那样提供相关的险种服务？据我了解，大致原因有三方面：

1.大众习惯难改。中国的百姓已习惯实行了几十年的公费医疗，一时间难以迅速接受必须自己付费的商业医疗保险。就连寿险投保，都有很大的阻力，涉及到医疗险，更是困难重重。

2.医保改革迟缓为大众提供滞留空间。国家的医疗改革雷声大、雨点小，执行起来总是慢半拍，喊到今天，企业的、政府部门的医疗体制仍没有多大变化。由于没有政策的保障，企业迫于各种压力，也不愿去碰这个敏感地带。

篇10

进城务工农民达百万人

据丁鲁省局长介绍，目前青岛市已有进城务工的农民100万人，已成为城市建设的一支中坚力量，为城市的建设做出了很大的贡献。青岛市于2006年推出了农民工医疗保障办法，对流动性强、稳定性差的农民工由企业按上年度社平工资2％的标准缴纳医疗保险费，享受住院和门诊大病待遇。由于农民工多是青壮年，相对发病率普遍偏低，如果仅限于住院和门诊大病，实际上农民工群体很难真正享受到医保待遇。目前青岛市正在研究探讨农民工普通门诊医疗费的报销补偿办法，充分利用社区卫生服务平台，对农民工的普通门诊医疗费予以适当报销，具体办法年内将出台。

农民工全部纳入保险体系

由于农民工大多都在建筑等高危行业从业，工伤风险非常大，工伤事故可能造成农民和家庭的沉重负担，同时还可能给企业造成很大的困难。为此，国务院全面实施了“平安计划”，重点推进农民工参加工伤保险工作。目前青岛市参保人数只有128万人，差距还很大。根据山东省政府部署，到2010年青岛市工伤保险总参保人数要达到205万人，今后五年，青岛市将重点抓好农民工的工伤保险工作。此外，其他分散在社会不同角落的一些农民工，比如家政人员也将通过社区的范畴和企业的范畴统一纳入到工伤保险体系内。

扩大新农保覆盖村庄