实践循证医学的基本条件范文

导语：如何才能写好一篇实践循证医学的基本条件，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果[1]。

循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。

2临床教学与实践的现状与弊端

临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。

多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。

其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。

3循证医学在临床教学与实践中的应用

现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。

3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力

临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。

临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。

3.2教师是推行循证医学教育的先行者

实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。

这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。

强化临床实习医生的“三基”水平教学，还可以让临床实习医师在实习期间明确实习目的，避免因其他因素干扰后出现的实习目标茫然状态。实习医师毕业后的相当一段时间里，存在着连续的对其掌握“三基”水平的考核。毕业1年后，以“三基”要求为基础，进行执业医师资格考核；毕业5年左右，要进行住院医师规范化培训后考核，其要求模式仍然离不开“三基”内容；在晋升为主治医师后的继续教育阶段，还是要以“三基”为模式进行学习考核。因此，“三基”教育是临床医学的基石，是我国医疗机构中医务人员为广大患者服务的基本功，是提升医务人员业务素质，提高医疗质量，保证医疗安全的最基本条件。能给予实习医生规范、扎实、熟练的“三基”要求，并严格训练，对他们走上工作岗位后的执业医师考核、住院医师规范化培训考核及日后业务素质的提高，均会起到事半功倍的作用。同时，也可以保证对医学生的教育与对毕业后的医师教育表现为连续性的教育。

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[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；循证护理；护理

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0176-03

循证护理又称实证护理，是受循证医学的影响而产生的护理概念，是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找实证，将可利用的最适宜的护理研究作为依据。护理人员的技能和临床经验，以及患者的实际情况、价值观和愿望这3个基本条件有机结合起来[1]。吞咽障碍（假性或真性球麻痹所致）是脑卒中患者较常见的临床症状，脑卒中后患者神经反射活动退化，吞咽肌群互不协调，造成吞咽障碍、呛咳或误咽，研究表明，脑卒中伴吞咽障碍患者并发吸入性肺炎的发生率高达48.6%，而肺炎占脑卒中死亡原因的30%左右[2]。为保证营养的供给，避免水、电解质代谢失衡，减少肺部并发症和病死率，采用循证护理，为患者吞咽功能的恢复提供了可靠的保证。因此，笔者对2009年3月～2010年3月收治的脑卒中有吞咽功能障碍的患者30例采用循证方法指导护理实践，有效减少了吞咽功能障碍所引起的并发症，促进了吞咽功能的恢复，提高了患者的生活质量，现报道如下：

1资料与方法

选择本院神经内科2009年3月～2010年3月收治的30例脑卒中患者，其中，男25例，女5例，年龄56～71岁，平均年龄63.2岁，脑出血8例，脑梗死22例。脑卒中后致真性球麻痹2例，假性球麻痹28例。吞咽障碍的评定标准参照洼田饮水实验[3]。患者取坐位，饮温开水30 mL，观察和记录饮水时间，有无呛咳及饮水状况。Ⅰ级（正常）：5 s内将水一次饮尽，无呛咳；Ⅱ级（可疑）：饮水时间＞5 s内分2次以上饮尽，无呛咳；Ⅲ级（轻度异常）：能一次饮尽但有呛咳，10例；Ⅳ级（中度异常）：分2次以上饮尽且有呛咳，8例；Ⅴ级（重度异常）：屡屡呛咳，全量咽下困难10例，另2例真性球麻痹不能经口进食，给予鼻饲1个月后，才开始训练经口进食。本组无Ⅰ级（能不呛咳咽下的病例）。

2结果

本组30例，其中重度异常12例，中度异常8例，轻度异常10例；对患者实施循证护理后，21例吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症；9例饮水实验提高1～2级。运用循证理论能有效预防吞咽困难功能障碍所引起的并发症，促进了患者吞咽功能的恢复，患者接受了科学的康复训练，得到了较为全面的康复。同时，还应重视患者心理疏导，以减轻患者的心理负担，增加患者生活信心，提高患者的生活质量，使疾病早日康复。

3 循证护理

3.1 提出循证护理的问题

应用循证护理的方法，将证据汇总，严格筛选最新最佳证据，根据吞咽功能障碍的程度和吞咽困难患者存在的心理问题和生活护理问题，检索国内有关脑卒中后吞咽功能障碍治疗和护理方面的文献，对检索结果进行总结，组织全科护士进行讨论，借鉴文献，结合以往的护理经验及患者的实际情况，制定护理计划，落实护理措施。

3.2 制定和落实护理措施

（1）2例真性球麻痹患者和饮水实验Ⅴ级（重度异常）的患者尽早给予鼻饲以防止坠积性肺炎的发生，使病情早日转归。①鼻饲前先回抽胃液，必要时引流胃液，防止胃潴留，鼻饲时做各种吞咽动作，以训练吞咽功能。②鼻饲时应严格无菌操作，每次鼻饲前后用10 mL凉开水冲管防止肠道感染。③刚开始鼻饲喂食量要少，使其有一个适应过程，每次200～300 mL，速度由慢到快递增，如出现恶心、呕吐，多为鼻饲速度过快，营养液温度过低或用量过大引起。④鼻饲时要密切观察病情变化，注意胃肠道症状和大便形状，出现腹胀和腹泻时应及时查找原因、及时处置。⑤加强基础训练，每日进行鼓腮，伸舌训练和双侧面部按摩，改善口、面、舌、下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复，1～4次/d；舌的运动，包括舌向前、后、左、右、上、下各个方向的主动训练，及护士用湿纱布包住患者舌头，用力向各个方向的被动运动，3次/d，直到能主动运动；坐位训练，以预防直立性低血压，每日逐渐抬高床头直到能独立坐位，每日1～2 h，为进食训练打下良好的基础。软腭的训练：张口后用压舌板压舌头，并用冰棉签在软腭上做快速摩擦，刺激软腭，咽部引起吞咽，嘱患者发“啊、喔”声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽。喉肌的训练：用手指握喉结上做上下活动点头空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音，有利于咽缩肌开放。进食训练：取坐位或45°半卧位，颈部前屈，防止误咽，易诱发吞咽反射，进食量从少到多，从3～5 mL开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。此2例真性球麻痹和饮水实验Ⅴ级的患者中，有5例吞咽障碍基本消失，饮水实验提高1～2级，营养状况良好，无并发症。7例吞咽障碍症状明显改善，饮水实验提高1级，营养状况良好。（2）对于饮水实验Ⅳ级的患者（中度异常），①进食：坐位，身体坐直，稍向前倾约20°，颈部稍向前弯曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物进入食管。半坐位：躯干30°～60°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。此时进行训练，食物不易从口中漏出，利于食物向舌根运送，还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险。②食物先选择易在口腔内移动、密度均匀又不易出现误咽的食物，如果冻、香蕉，逐渐过渡到糊状食物。食具开始选择小而浅的勺，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。在每次进食前先用冰块刺激和诱发吞咽动作，观察喉结运动，确定有吞咽功能后才开始进食。指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头。舌顶上腭，教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作，患者完全咽下食物后停10 s，检查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如患者发生呛咳时宜暂停进餐，呼吸完全平稳时，再喂下一口食物。若50 s后仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难患者，咽部吞咽反射减退，吞咽时流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等，防止吸入性肺炎发生。③进行咽部冷刺激，用棉棒蘸少许水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作，寒冷刺激能有效强化吞咽反射；冰块刺激采用头部30°～60°前屈仰卧，先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根、咽部，然后咽下，每天1次，逐渐增加至每天2～3次，如采用以上方法后，患者出现吞咽功能，即可开始进食。此8例中度吞咽困难的患者中有6例吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症，2例饮水实验提高1级，营养状况良好。（3）饮水实验Ⅱ～Ⅲ级（轻度异常）：①鼓励患者有意识地练习吞咽动作和咀嚼动作，训练咽肌、口周肌肉和舌头的功能；经常从口中滴入少量液体，促使患者练习吞咽动作；用一根塑料软管，伸入患者口中让其吸吮液体，练习吞咽功能。②患者初步具备吞咽能力后，家属喂食时尽量用小勺将食物送到患者的健侧舌根处，以利于患者的吞咽；患者进食速度要慢，小口进食，确认口腔中没有残留食物后再进食第二口；逐步培养和训练患者的有关进食技巧，患者能够坐起时应将头部稍微前伸，保持食管的通畅，从少量和易于吞咽的食品开始，如液体—粥—半固体食物—软食—常规饮食，逐步过渡。③患者以食细软、易消化的稠菜粥，豆腐脑、菜泥、蛋羹等为主食。蔬菜易切碎煮烂，去除骨、刺等坚硬物，由于老年人味觉、食欲较差，吃东西常觉得缺少滋味，所以饭菜要色、香、味俱全。饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇的食物；避免刺激性食物及饱餐；多食新鲜蔬菜和水果，矫正不良生活方式，戒烟酒；防止便秘，增加富含维生素的蔬菜水果摄入。此10例轻度吞咽困难的患者吞咽障碍基本消失，营养状况良好，无并发症。急性脑卒中发病后在药物治疗的同时，应提倡尽早开展康复治疗。当患者生命体征平稳，意识清楚，症状不再发展后48 h即可开始早期进行吞咽功能康复护理训练[4]，此时尚未忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。训练前为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境，专业护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，反复发音运动，可提高吞咽肌群的活动能力，力争使患者成功的配合摄食。（4）心理问题：由于脑卒中患者出现身体的功能障碍，例如，偏瘫、语言障碍、吞咽障碍、呼吸、循环系统等的异常变化，常给患者的心理带来极大的影响。患者的主要心理问题有情绪的异常反应、基本需要得不到满足、自我概念的崩溃等。①为了使患者能够适应身体障碍给日常生活所带来的麻烦，家属及护理人员有必要让患者清楚地认识到自己的现状及疾病痊愈的可能性，从而得到患者的理解与配合。在日常生活中给予无微不至的关怀与呵护，并随时细心观察，注意患者情绪波动。尽管如此，在疾病的初期，大多数患者这种心理适应过程将会很困难，需要一定时间的磨合，需要家属有耐心、有毅力帮助患者渡过难关。②护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者，护理人员或家属在帮助或协助患者从事日常生活活动的同时，应该有意识地训练患者的能力，使这种帮助和协助或者患者对他人的依赖感降低到最低限度，这样才能使患者早日适应新的生活，并在生活上独立。③护理人员进行每一项技术操作时，力求做到稳、准、轻、快，努力赢得患者信任，在此基础上做好心理护理。鼓励患者用健手自行进食，增强其成就感，积极配合康复治疗。脑卒中的吞咽困难障碍多为混合性吞咽障碍，主要表现为唇舌肌运动不协调，难以在口腔内控制食物团，吞咽反射的诱发困难，喉部关闭控制不良。系统的有针对的吞咽功能训练，能不同程度地提高吞咽能力。2008年，冯涛等[5]对43例脑血管病伴吞咽困难的患者行的康复治疗与评价表明，综合康复疗法能有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，且越早期进行越好。有效的吞咽功能训练使吞咽障碍的发生减少到最低，同时促进患者吞咽功能的恢复和减少并发症的发生，提高患者生活质量，促进患者身体全面恢复健康[6-7]。

4 小结

循证护理是一种全新的护理理念，是护理人员在护理过程中将研究的科学依据、个人临床经验与患者的实际情况有机的结合起来实施的实用性护理方案，不仅指导了护理临床实践，而且提高了护理人员的理论水平。与传统护理相比，循证护理避免了护理工作的盲目性和主观性，做到有证可循、有据可依。本院神经内科运用循证护理的理念指导临床实践，最大限度地满足了脑卒中后吞咽困难患者及家属的需求，同时又将有限的医疗资源发挥到最大价值，值得在临床护理中广泛推广。

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[5] 冯涛，戴艳萍，遇亚南，等. 急性脑血管病患者吞咽困难的评价与康复治疗[J]. 黑龙江医学，2008，32（1）：23-27.

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如何进一步提高针灸的治疗效果、扩大应用范围、科学评价和展示针灸疗效，被普遍认为是目前针灸临床研究的当务之急。1995年世界卫生组织(WHO)出版的《针灸临床研究规范》明确指出：“评价针灸临床疗效的研究应当比研究其作用机制更受到重视，因为这种研究直接关系到针灸在卫生保健服务体系中的发扬与投入。”[1]当前进行针灸临床疗效评价依据怎样的标准，使用何种指标、工具和方法，尚未形成共识。笔者仅就针刺治疗抑郁症的疗效检测方法及其临床应用作一探讨。

1 以药物特性为基础所形成的诊断和疗效评价方法不适用于针灸临床研究

关于临床疗效评价，现代医学领域已经建立了一整套符合其学科特点的规范、技术平台、专业化人才队伍与研究网络组织体系，如临床流行病学(DME)及相应的国际临床流行病学工作网(INCLEN)、近年发展起来的循证医学(EBM)以及相应的“循证医学国际协作网 (cochrane collaboration)”、有关临床研究的管理规范(GCP)等。国际上通行的这些临床医学研究方法、规范是科学实践的结晶，是保证研究质量，产生科学、客观、学术界公认研究结果的基本条件和“金标准”[2]。

因针灸往往是通过多途径、多靶点发挥作用，穴位效应也是多器官、多系统的整合效应，且效应与机体状态、刺激方法、刺激量等密切相关，影响疗效的因素较多，所以，针灸临床研究应当积极建立符合针灸临床自身特点的评价体系，而不仅仅是套用现代医学的疗效评价体系。

与药物治疗不同，针灸疗法是通过对穴位和经络的刺激发挥作用。而穴位有经穴、奇穴、阿是穴之分，刺激效应有局部、远端与全身的区别，作用具有双向、良性调节的特点，具体穴位往往表现出对某些脏腑、器官、官窍、肢体的相对特异性，且这种特异性又明显受到刺激方法、刺激量、刺激时间，以及机体状态的影响，所以，针灸治疗中刺激方法、刺激手法与穴位的选择和配伍非常重要。与针灸这些特点相对应，其所产生的诊断则更应注重病变的部位、性质、病程等，在病因辨证中更注重寒热、虚实，经络辨证占据主导等，其治疗体现着疏通经络、补虚泻实、清热温寒以调和阴阳的原则。

2 西医学对抑郁症的诊断和疗效评价工具

目前，西医学诊治抑郁症使用的是经过标准化的症状辨析系统，即诊断标准和评价量表等，这种基于症状的诊断和评价体系，对普及抑郁症的防治和临床研究工作起到了不可忽视的作用，且这一诊断和评价系统与中医学辨证论治思想有相通之处。

量表属于研究工具范畴，它的作用象一把尺，将精神症状的评价量化、标准化，使各学者之间的研究成果具有可比性，使医生之间对精神疾病的诊断更趋于一致，从而推动了精神科临床研究的进展。目前使用诊断标准和评定量表已经成为精神科发展的世界潮流。

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)是抑郁症诊断和疗效评价的国际公认的首选量表。采用因子计算方法，将其中的24项症状分别归纳成7个因子，从而反映其阻滞、焦虑/躯体化、认知障碍、睡眠障碍、体重变化、昼夜变化、绝望感等7个症候群的情况。与中医的症状群归类为证候的思路十分相似，而且由于都是对症状的评价，可配合中医症状观察量表进行相关分析[3]。

3 抗抑郁药物的疗效评价标准

对于抑郁障碍的治疗和预后可以简单地用5个英文缩写字母“R”来表示，即：抑郁障碍患者抗抑郁治疗改善有3个“R”，即有效(response，R)、临床治愈或缓解(remission，R)和临床痊愈或康复(recovery，R)；患者预后不好有2个“R”，即复燃(relapse，R)和复发(recurrence，R)。所谓有效是指抑郁症状(HAMD评分)减分率至少达50%；临床治愈是指抑郁症状完全消失(HAMD评分少于8分)；康复是指完全恢复正常至少6～12个月。复燃是指患者未达临床治愈或未完全康复前症状出现反复(“死灰复燃”)；复发是指患者完全康复后数月里抑郁症状又出现(再一次发作)。因此，目前提出抑郁障碍治疗的目的是急性期要达到临床治愈(因为研究显示临床治愈患者日后的复燃与复发率明显低于未达临床治愈的患者)、巩固期要预防复燃、维持或长期治疗要预防复发。

4 中医疗效评价应重视对生活质量的评价

医学领域的生活质量一般是指与健康相关的生活质量，具体指患者对其疾病及治疗所造成的身心功能和社会功能损害的主观体验，即在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，与个人生活条件和事件相联系的健康状态和主观满意度。现代生活质量研究不仅包括生物学机体和功能，还强调人的社会属性和功能，即强调人的整体性和宏观判断。这一点与中医学有相同的理念和内在的一致性。

生活质量能够从多维的角度反映个体或者群体的健康状况，并且能从正性和负性两个方面表现健康的积极和消极因素。在医学领域，生活质量的评价目前主要有4个方面的应用：①人群健康状况的测量；②资源利用的效益评价；③临床疗法及干预措施的比较；④治疗方法的选择与决策。后两条更为重要，即用于药物疗效或治疗方案的评价和选择。通过对患者在不同疗法或措施中生活质量的测定和评价，为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标[4]。

目前生活质量的测定以标准化诊疗量表的测定为主流方向，健康状况调查问卷(SF-36)是目前国际上应用最广泛的普适性量表，该量表共有36个条目，分为生理功能、生理角色功能、疼痛、社会功能、心理健康、情绪角色功能、活力、总体健康8个维度，可用于健康状况监测及疗效的评价。

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5 将神经网络方法应用于抑郁症针刺疗效的测量

基于发挥针灸治疗优势、协助临床实践的目的，设想应用神经网络方法，在已知可能与疗效相关因素的基础上，检测针对患者的个体化治疗方案的疗效，并且可以在治疗实施具体的方案之前，将量化的检测信息传递给医生，从而协助医生制定和调整治疗方案，提高针刺治疗抑郁症的疗效，推动抑郁症针刺治疗的普及。在我们目前正在进行的研究中采用的试验方法是：首先收集病例，采用某些量化方法形成神经网络的训练样本；然后，神经网络采用某种学习算法进行训练(学习)：最后，对训练好的人工神经网络进行测试。检测时，将各个相关因素的量化值作为神经网络的输入值，神经网络的输出用于判定指标的改善情况。神经网络采用3层网络结构和误差往回传播(BP)学习算法，使用一种科学软件MATLAB中的神经网络工具箱搭建。病例资料来源于一组临床采用针刺疗法、主穴选为百会和印堂的抑郁症病例资料。

5.1 人工神经网络的特点

人工神经网络是人工智能领域的一个重要分支，是一个应用大量的简单处理单元，经过广泛并行互联所构成的人工网络，用于模拟人脑神经系统的结构和功能。神经网络从其外部环境接受信息之后，对信息进行加工和处理，然后返回到其所处的环境中去。各个神经元之间的连接并不是简单的传输信号的通道，而是在每个神经元之间的连接上有一个加权系数，可以加强或者减弱上一个神经元的输出对下一个神经元的刺激。这些加权系数可以根据经验或者通过学习来改变。神经网络系统的学习过程正是通过改变这些加权系数来实现的。

BP网络是一种前馈型的神经网络。一个典型的BP神经网络由3层组成：输入层、隐含层、输出层。一个训练好的BP网络，在理论上可以逼近任何输入变量和输出变量之间的函数关系，在实际应用中，自变量可以选择是连续的，也可以是离散的，不需要考虑自变量之间是否满足独立等条件，也不需要考虑是不是满足正态性。网络的任务在于形成一种特定的或者期望的输入与输出的映射关系，实现特定的或者期望的计算功能，而实现的途径就是通过记忆和学习[5]。

BP网络的学习机制是有监督的学习机制，主要依赖于知识集或者学习样本的训练，其学习目标是由性能函数来描述的。因其可以识别变量间复杂的非线性关系，所以，用现有的统计方法无法达到目的时，用此方法往往能达到很好的效果。

5.2 与抑郁症治疗效果相关的因素

查阅文献的结果显示：①经单因素分析发现，抑郁症疗效与精神病家族史、诊断类型、是否合并精神病性症状、病前适应状况、家庭经济状况、家庭社会支持情况、发病年龄、发作次数、发病形式、病前生活事件、既往自杀史、HAMD因子Ⅰ和Ⅲ、既往治疗是否恰当、治疗依从性、脑电图异常、EPQ(艾森克个性问卷)的N分和P分等因素有关，而与性别、年龄、婚姻状况、受教育时间、职业等因素无关；②将与疗效显著相关的单个因素作逐步回归分析，发现阳性精神病家族史、缓慢起病、合并精神病性症状、非单次发病、家庭社会支持差、EPQ的N分高是造成抑郁症疗效差的主要因素；③目前临床通用的抑郁症疗效评定标准依据的是HAMD评分，HAMD各因子分中显效集中在抑郁情绪、绝望感、睡眠障碍、日夜变化、焦虑/躯体变化等5个因子上[6]。

5.3 使用神经网络方法进行疗效的测量

输入层负责从外界接收信息并将信息传递给隐含层；隐含层为信息处理单元，也是神经网络的主要功能单位，网络的数据拟合和识别能力与该层的设计密切相关；输出层则负责将来自隐含层的信息传递给外界。层与层之间通过权连接起来，网络的经验也以权的方式保存，训练即将训练样本的输入与输出值赋予网络，网络根据训练样本的输入输出模式不断调整权，使网络的预测与期望输出之间的差距达到可接受的程度，网络也通过保存权的信息掌握相关因素与评价结果之间的相关关系(见图1)。

确定神经网络的输入变量和输出变量是体现研究目的的重要环节。本试验中，神经网络的输入变量由患者基本资料、主要症状、量表评分等内容构成，包括一般人口学资料、家庭和社会支持情况、临床资料、HAMD 7项因子的评分、HAMD评分、SF-36评分等32个输入变量。输出变量设定为7个，分别为疗程结束时HAMD减分率、SF-36评分的改变率、HAMD 5项因子分(抑郁情绪、绝望感、睡眠障碍、日夜变化、焦虑/躯体变化)的减分率。

试验结果的形式包括最佳网络结构、网络预测误差、网络拟合情况等。并且从网络可以导出一个由权重值组成的数据集，体现的是网络通过自学习得到并保存的从输入(相关因素)到输出(症状改善)的内在联系，通过这些权值可以看到各个因素与治疗效果的相关程度。

试验结果在临床实践中的应用可以体现在，在已知可能与疗效相关因素的基础上，将已知相关因素及临床资料的量化值作为输入变量输入网络，从网络的输出变量值可以检测针对患者的个体化治疗方案的疗效；并且可以在治疗实施具体的方案之前，将此量化的检测信息传递给医生，起到对治疗效果的预测作用，从而协助医生制定和调整治疗方案。

6 结语

在针灸临床试验中，可以根据试验目的采用不同的神经网络并调整输入变量和输出变量，拓展神经网络方法的应用范围。人工神经网络以其强大的非线性映射特性已逐渐成为研究非线性世界、探索某些复杂系统的有力工具。这个工具由于其信息处理工程的“黑箱操作”，运行结果的可靠性是一个需要进一步验证的问题，而且在其知识处理能力上，还需要围绕如何提高学习能力、收敛速度、可塑性以及普化能力作深入的研究。神经网络吸引着多学科的研究者进行研究和应用，其理论和技术也正在研究中迅速发展。所以，神经网络在针灸临床乃至中医的方法学研究中不失为一个值得研究的方向。

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