循证医学的基本原则范文
时间：2023-11-15 17:57:01
导语：如何才能写好一篇循证医学的基本原则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
临床不确定性是不可避免的,包括病情变化、药物反应、个体差异、性别差异等.前瞻性、随机、双盲对照试验在收集医学数据的过程中,可最大程度地消除对不确定性个人观测的偏见,系统回顾和荟萃分析进一步扩大了样本量和观察精度,获取的证据更多地减少了不确定性.面对各种不确定性,如果从业者因不了解那些为特定疾病已做出的最新研究结论而出现失误,病人病情不仅不可能改善,甚至加重.这不仅是决策问题,同时也是一个伦理问题,你必须有“不了解”的原因或失误的理由,所谓“个人经验”或“专业水平”均不足以成为原因.在不确定性下,伦理要求并不是万无一失,但必须将病情变化与专业知识结合起来,并在最佳证据支持下进行决策[9].
2实现最优化
医学行为的最优化包括决策的最优化和决策者自身素质的最优化.循证医学以科学研究的最佳结果为证据,以实现临床诊疗决策最优化为其目的,这等同于追求卓越的道德需求.实践循证医学可在有限的时间内,使临床医生迅速掌握当前专业研究最新进展,及时发现和纠正诊疗中存在的问题.循证医学为提高医务人员的整体水平,最大限度地使每个医疗单位、每位医生都跟上医学发展的步伐,达到一个共同的水准创造了条件,这也是当代医学道德进步即实现当代医学道德本质的一个充分必要条件[10].开展循证医学可使临床医生发挥出求知的积极性,由获取知识转变为探究知识和创造知识,由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育,提高和维系其专业素质,实现职业行为的最优化.
3生命伦理学观念下的循证医学教育
3．1教学目的
在生命伦理学传统教学的基础上,通过实习期间的循证医学教育,使带教者和实习医师进一步明确临床实践与生命伦理学的关系,专业素质与道德观念的关系,现代医学的辩证思维方法等.促使医学生在开始面对现实病例之初,就能对专业知识及技能的运用进行循证分析和伦理思考,并让这种分析和思考逐渐形成思维定式,内化为医德素质,为日后在工作中合理应用医疗资源,善待病人,预防和减少医疗纠纷,赢得社会信任打好基础.
3．2教学方法
3．2．1师资培训在既往循证医学教学的基础上,首先组织教师重点学习“尊重(自主)、不伤害、行善和公正”这四条生命伦理学的基本原则,因为基本原则是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据,被视作评估医疗行为的基本伦理规则.围绕着这四条原则诠释开展循证医学和循证医学教学的意义,力求删繁就简地让带教者和受教者共同参悟循证医学的伦理含义.3．2．2岗前讲座在实习医师进入临床的岗前教育中加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座,使其在入科之初就植入“循证实习”的理念.3．2．3联系实际以课堂为基础的循证医学教学对增进技能几乎没有作用[8].岗前讲座只限于基本概念的复习或强化,并不能解决实际问题,更重要的是在实践中由有经验的老师指导反复操作.通常采用PBL或病床边随机教学模式,由带教老师或实习医师提出问题,首先阐明问题的性质、解决问题的必要性和合理的方法,即伦理需求,使学生感到与以往的教学方式不同,产生强烈的好奇心与求知欲,共同分析问题后,寻找解决问题的信息资料,并按证据的等级给予筛选评价,然后结合临床问题制定诊疗方案.3．2．4网络查询查询信息的第一步是在老师指导下,登陆院内局域网的西文生物医学文献数据库(康健)或中文医学期刊检索系统(清华同方).两套检索系统均为集文献检索、知识评价、全文揭示等多种服务为一体的医学文献知识情报服务平台,且内设循证医学专版.如欲扩大搜寻范围,则通过Internet网链接Cocbrane图书馆、Medline数据库、EmGbase数据库或其他循证医学网站.同一条检索主题词常能获取多个结果,教会学生识别和选择是保障信息质量关键.
3．3教学效果
为了解实习医师对伦理学和循证医学的认知现状和教学效果,我们曾针对性做了调查,158份学生答卷结果见表1.在我院实习的本科实习医师来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等,普遍综合素质好,医学专业基础知识坚实,英语水平较高,接受能力强,对所学知识有清晰的辨别能力.从调查表和课后交流可知,他们对这种内容和形式的教学感到新奇而充满兴趣,给予较高的评价.在意见栏中绝大多数学生表示,将两门内容生涩的课结合起来,形式新颖且易懂实用,受启发,有意义.个别学生毕业工作后还表示,该课是实习期间最好的课.教师的主要反映为“应从实验性教学上升为普及性教学,可提升教学医院的水平”,但也提出“因无大纲要求,随意性较大,对教师要求较高。
3．4教学调整
近年来面对择业、考研等竞争,实习医师自主意识均较强,学业上多有偏重,对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度.如何让他们对看起来“与专业无关”的课程感兴趣,教师的态度和方法起到决定性的作用.将循证医学和医学伦理学的核心内容进行逻辑链接,并阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征.一个拔新领异的讲坛才能激发学生的好奇心,满足其求知欲.多学科交叉尤其是医疗和伦理并重是现代医学的特征,也是临床教学的难点,需要教师有较高的综合素质水平.教学中多采用对医疗措施提出针对性循证依据和伦理问题共同讨论,力求使实习医师在互动中不断地感悟,逐渐养成循证思维的习惯.也需要经常性检查和督促实习医师的循证实践,必要时作为实习考核内容之一,在一定的压力下强化其职业的责任感,培养良好的个性品质.
4讨论
篇2
【关键词】 循证医学思维；高职高专医学生；临床教学模式
循证医学（evidence-based medicine， EBM）， 是指有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定有关的诊疗决策方案。在医学实践从经验走向循证的过程中， 循证医学成为目前医疗领域中最炙手可热的话题， 探索适合的教学模式引导高职高专临床医学生循证医学思想能力的培养， 掌握医学实践所需求的基本技能， 以便能更好的适应未来岗位需求。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本校2012级临床医学专业学生共计212例， 将入选学生随机分为循征医学教学试验组（EBM组）和传统教学对照组， 每组106例， 均使用人民卫生出版社第6版高职高专教材《内科学》及《诊断学》， 两组学生间入学成绩及年龄、性别、教学课程学时、课间实训比例、主讲教师及见习教师等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 对照组 针对该组采用传统教学方法进行授课， 严格按照教学大纲要求， 主要由教师引导讲解， 并围绕典型病例进行分析， 引导学生进行临床诊疗活动。
1. 2. 2 EBM组 完全以学生为中心展开教学活动， 每10分成一组， 在实训见习期间， 利用临床所收集的病案库资料进行典型病例或模拟病例的病史采集、检体， 归纳讨论阳性结果， 并提出进一步辅助检查， 在教学活动中引导培养学生的循证医学思维。
1. 2. 2. 1 EBM组教学方法 聘请教学专家教授循证医学的含义、如何应用网络查询技术、中英文文献的查询对照方法等基本知识和技能。以实际临床医学问题为案例， 进行现场演示、评估分析、讨论及归纳。并结合教学大纲及教学进程， 引出医学问题， 制定讨论概要， 模拟医院提供医疗案例演示场所， 系部提供中文CNKI检索系统， 并进行联机文献分析与检索， 由学生主动围绕问题进行相关文献查阅及搜寻临床研究相关证据， 各小组间针对各研究依据进行进一步讨论集中， 并由教师组织进行结果的归纳、引导得出正确结论。
1. 2. 2. 2 EBM教学方法评估 采用考核理论知识和临床技能评价教学效果， 理论考核采用考教分离， 测试内容来自内科教研室题库， 临床基本技能的考核均采用标准化多站式考核进行， 围绕标准化患者（standardized patient）展开病史采集、病历书写、查阅英文资料、病例分析及临床思维能力等。
1. 3 观察指标 通过不记名问卷调查， 反馈学生对循证医学思维教学方法的认识和评价。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料用率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组学生病例分析能力及书写病历能力比较 针对EBM组和对照组分别进行以下四项内容的测试， 每项满分为10分， 各组测试成绩平均值见表1。
2. 2 两组学生期末理论测试成绩比较 EBM组和对照组理论考试部分包括以下三部分内容， 其中选择题部分是60分， 病例分析20分， 问答题20分， 两组考试成绩平均分见表2。
2. 3 教师评价 EBM组学生比较能够活学活用， 对知识能够主动扩展各知识点， 有效应用典型案例进行分析、诊断和处理临床问题能力强于对照组。
2. 4 学生评价 94%的EBM组学生认为循证医学教学法拓宽了学习视野， 提高了临床综合思维能力， 提高了学习兴趣， 增加了自主学习的习惯， 理论与实践技能有机结合， 学生满意度较高。
3 讨论
3. 1 传统医学教学模式的弊端 传统医学教学模式更加拘泥于教材和大纲系统知识的掌握， 往往以教师授课为主导， 不能充分发挥学生学习的主动性， 学生缺少创造性实践活动的空间， 面对临床问题的解决方式则更依赖于授课教师提供的经验和信息或按照教科书上提供的解决方案， 这种被动的灌输式教学方法虽然简便， 但存在教授知识的局限性， 也不能更充分发挥学生学习的主观能动性。
3. 2 循证医学教育的影响 随着医学科学的迅速发展， 日新月异的医学研究成果及信息进展不断涌现， 教师的教学不能单纯讲授专业知识要点， 更要启发引导学生的自我学习能力[1]， 按照EBM思想教育要求， 鼓励学生发现问题、提出问题、解决问题， 积极吸收运用专业领域的新知识、新成果， 变被动学习为主动探索， 才能真正达到临床教学目的。
3. 3 高职高专医学生循证医学思维模式的培养 循证医学是临床发展的必然趋势， 在医学教育中引入循证医学的理念是医学教育发展的必然要求[2]， 高职高专医学生作为未来的基层临床医务工作者， 应该学习掌握循证医学的思想， 掌握循证医学实践需要的基本技能；在教学中将循证医学模式有机的融入课堂教学中， 使学生在学习中潜移默化的自觉遵守循证医学的基本原则， 最大限度减少临床工作的失误， 以满足未来基层医疗岗位的需求。
综上所述， 在教学中引进循证医学思想， 深受学生的欢迎， 也取得了良好的效果， 虽然教学过程中还存在教学资源不足等问题， 但值得在今后的临床教学中进一步完善推广应用。
参考文献
[1] 肖炜明， 冯凯文， 朱虹.用循证医学的理念指导内科学教学.医学教育探索， 2006， 5（9）：858-859.
篇3
1当今的中医
中医进入21世纪，今天的社会环境和文化环境已经焕然一新了，在我们的调査中，我们可以看到，当今各大医院中，中医药的治疗占的比例是低于西医治疗的，这是不可否认的，在中医院的临床治疗中，中医药的作用是逐渐弱化的，可见在今天，中医还是存在一定的弱势。
医院的资料数据表明，在科学技术迅猛发展的今天，中医在整体治疗上比不上西医，这已是一个不争的事实，然而，今天中医面临的不只是治疗技术上的弱势，更可怕的是国民对中医的认可度日趋见低。
2中医现状的反思
西医在科技发展中占了上风，它很好的利用了现代的科研成果，而恰好相反，目前中医临床实践所应用的诊疗技术几乎还停留在原来的水平，所研究开发的现代中医诊疗技术没有被行业认可并得到推广，大多数只能停留在单纯成果或专利的状态而束之高阁：没有攻克一批对中医现代化发展带动性大，覆盖面广，关联度高的关键技术及其配套集成技术，影响了中医学术的创新和发展，影响了中医优势和特色的发挥，影响中医实践能力和水平的提高，影响了中医在中国医疗卫生保健事业中作用的发挥。
3掌握中医基础理论的主要内容
3.1中医学的哲学基础。
对中医理论体系形成影响较大的哲学思想主要有气元论，阴阳学说，五行学气。气元论讨论的是构成世界的本原，即世界本原于气，气是运动不息，变化不止的，其基本形式是升、降、出、入。物质世界的诸般变化均源于气的运动变化即，气化。气-元论渗透说明精气是生命的本源，也是生命活动的物质基础，人体气的运动必须协调，通畅才能保证机体功能的正常，等。阴阳五行学说主要讨论阴阳五行学说的基本要领及基本内容，阴阳学说认为阴和阳既可代表相互对立的两个事物又可代表一事物内部所存在的相互对立的两方，阴阳既是对立的，又是统一的，相互间有着交感，制约，互立。
3.2中医学关于正常生命现象的理论知识主要有气血津液，脏象，经络，形体官窍等内容。
气血津液主要阐述气血津液这些人体生命活动所需的基本物质的生成，作用及其相互关系。经络主要阐述经络的要领和基本生理功能。十二正经概念，分布，走向与交接规律，循经路线，流注次序以及与脏腑的关系，奇经八脉的循行路线，功能，别络，经别，经筋，皮部等内容。
形体官窍主要讨论了皮、肉、筋、骨、脉、眼、鼻、耳、口、舌的功能及与脏腑、经络的关系。
3.3中医学关于疾病的理论知识
主要包括病因、发病以及病机内容病因讨论了外感六和疠气：内伤七情太过，病理产物性病因如瘀血、水湿痰饮、结石，以及过劳，过逸，饮食失宜，外伤，用药不当等病邪的性质，致病特点等内容。
发病学认为疾病的发生是由于阴阳失去平衡协调，发病的两要素是正气和邪气，外界环境，体质和情志等是影响发病的重要因素，发病途径主要是外感和内伤。发病类型则包括新感即发，伏而后发，，继发，复发等。
病机是阐述疾病发生、发展、变化的一般规律，主要有：邪正盛衰、阴阳失调、气血津液代谢失常和内生五邪等，还讨论了疾病的转变与转归。
4中医养生和治病原则
养生即保养生命，包括强身，防病，延寿三项内容。其实施主要在于适应自然规律，重视精神调摄，加固体能锻炼，谨和寒热五味，防止病邪侵害等方面，并介绍了中医养生常用的方法。
治疗原则主要讨论治疗疾病的基本原则和一些具体的治疗方法，如早治防变，治病求本，扶正祛邪，调整阴阳，调理气血，调理脏腑以及因时，因地，因人制宜等内容。
中医基础理论的内容了解后才能更好地创新。
5了解传统文化，重视东方思维
中医学理论的重要性不单纯是为了传递中医学术性知识，更重要的是进行思维方法的培植，中医学具有科学和人文的双重属性，其思维方式具有中国传统文化的鲜明特征。
中医学反映了中国传统文化的特色，因为中医学的根基是中国传统文化，脱离传统文化中医学就会成为无源之水，无本之木，从而陷人危机，中国传统文化整体观的辩证思维方式是中华民族的独特思维方式，它把人与宇宙视为―个整体，即天人合一思想，而中医学也是以辩证论治为核心，强调辩病与辩证相结合，重视人与自然的和谐统一，二者相互渗透，紧密相连，在人文哲学导向科学技术的后科学时代，研究中医药更应弘扬东方特色的思维模式，因为在中医学理论中蕴含着许多古代儒、道、释家等思想，只有具备深厚的传统文化素养，培养中医学的思维模式，也只有运用中医的思维方式去理解中医，应用中医，才能真正把握中医学的精髓。
6熟读经典著作，继承发展创新
纵观历史，我们可以深刻感受到“自古医家出经典”这句话的准确性，张仲景谙熟经典而成为医圣，金元时期的刘宗素非常重视《内经》理论，尤其是对五运六气的研究，认为医学的“法之与术，悉出《内经》之玄机，他在对运气学说与《内经》病机十九条研究过程中，创立了火热论及病机证治，明汪绮石对虚劳一门独多钻研，为此特校昔贤之书，尤于《素问》、《灵枢》，大启悟门，得其要领，乃参订补注，集成《理虚元鉴》。
历史上凡是取得巨大成就的医家无不是在熟读经典的基础上著书立说，治病救人，造福苍生，中医学者必须熟读中医经典，通过经典去了解中医的内涵理解中医的治病法略，在此基础上运用现代思维继承与创新。
深刻研读中医经典，深刻领悟其蕴含的微言大义，通过对理论的继承，理论与实践相结合，从经典着手，密切结合临床实践，才能实现真正意义上的创新，才能实现诊疗水平的提高，理论创新是临床发展的前提，在继承的方法，途径上要体现创新，在创新的基础上要发展，薪火相传。
7”穷“则思变，中医如何发展
7.1有所为有所不为
7.1.1所有为有所不为。中医几千年的历史显示了其伟大的生命力，这很大部分是源于其突出的临床优势。A.中医学辩论论治方法的优势，从整体而论主要是无创伤性获取病理信息；司外揣内的功能观察；整体动态的论察内容和简便，经济的诊察方法。B.中医治疗具有安全、有效、低毒等优势，其单味药及复方的药理作用具有多效性。C.中医非药物治疗使用器械或手法，发挥着整体功能综合调节和协助人体自然康复的作用。D.中医治疗大部分慢性病的疗效独特。
中医在医学思想和医疗方法中既有优势的一面，也有劣势的一面，中医发展应当采用”扬长弃短“的态度，应当”有所为有所不为“不必全面开花，更不要处处与西医争短长，处处与西医相抗衡。应当发扬自己的优势“方面”，对自己的劣势”方面“则直接用现代医学来弥补。
7.2不盲目尊古尚古
中医的诊疗技术，无论舌诊还是脉诊，无论针灸还是推拿，几乎亘古不变，仍然是中医医疗实践中的主要而且是有效手段，甚至今人仍然以追求古人的技术水平为目标，无论疾病怎样变化，中医的诊疗方法仍然“以不变应万变”，中国古代科学技术这种较强的实用性和以不变应万变的特点在一定的社会发展条件下能够在很大程度上满足医疗实践的需要，客观上也影响了中医技术升级。
8全面发展中医人才
面对当今的局势，中医药的发展才是最根本的因素，发展人才是关键，中医人才决定中医以后的发展前景，而年轻毕业的中医生的能力是最重要的因素，对于中医生的培养，各大中医高等院校可以说成为中医的人才基地，对中医的发展起着举足轻重的作用，髙等院校的人才质量是中医今后的发展的关键所在。
9提高科研能力，掌握现代知识
中医学理论体系，方剂药物，临床经验，无一不是前人智慧的结晶，而科研之于中医药临床具有举足轻重的地位。
中医学医理深奥，方药独特，尤其是现代社会中，中医中药的许多理论，如方剂的配伍，单味药的协同，剂量的选择，中药的不良反应，还有治法，疗效等方面的问题，具有笼统性和模糊性，是基于对整体现象的观察，没有真正从结构上去认识疗效的确切的作用点，需要用现代实验的方法去进行科学阐释和挖掘整理，以期为现代研究提供思路和方法，彰显其科学内涵，达到更深层次的揭示中医规律的目的，因此，掌握现代科学研究方法就显得尤其重要，如逻辑学、病理学、统计学、免疫学、分子生物学、基因组学、生命科学等，多视角深人研究中医学的相关理论，加强多学科参与，吸收多学科研究成果，提高临床诊疗水平，是新时代对中医学的要求，也是中医学自身发展的迫切需要。
科学发展史证明，判定事物之间的因果关系要依靠实验方法，并借助理论思维，才能弥补单纯观察的不足，中医中药也是借助于科学实验实现其继续发展。
10回归指导临床，疗效才是关键
“读经典、做临床”只是第一步，通过临床取得的疗效，去验证理论的正确性，完善理论的整体性，才是我们的目的所在。因此，建立一套符合中医药自身发展特点的临床疗效评价体系是我们解决的问题。
近年来，循证医学概念的提出，已在欧美等发达国家引起医学实践模式及观念的巨大变革。循证医学是讲求证据的医学，它的核心思想是医疗决策制定和病症具体治疗措施的选择都应基于最严谨的科学证据之上，因此，中医药要想得于国际上的广泛认可，也应该用循证医学的方法作为衡量临床疗效的手段，重视临床证候的采集，同时还要认识到疾病的多变性与不定性，重视与疾病相关的其他因素如人体的禀赋，心理状态以及社会环境等，以人为本，证随人见，采用个体化诊疗模式，因人制宜，达到治病求本的目的，同时这也是发展，创新中医学理论的最终目标。
11中医发展的必要性
中医是中国优秀传统文化的基本组成部分，是中华民族对人类文化的伟大贡献，她为中华民族几千年繁衍生息，日益强盛发挥了十分重要作用，数千年来，中国人民依靠中医养生和治病卓有成效。实践证明，中医中包含了深刻的科学道理和合理因素以及现实有效性，曾说“中国医药学是一个伟大的宝库”。社会科学著名学者田森先生说：“中国有五大发明，而不是四大发明，中医就是第五大发明。”
结束语
在现代医学迅速发展的前景下，中医学的发展不但要有理论的系统化，更要有理论的更新和发展，以创新求发展，以发展求疗效，坚持与时俱进与自主创新，同时要重视实践，因为实践是创新，发展的动力，同时还要把临床作为切入点，遵循中医学的固有特色，发挥中医学治疗特长，更好的为人类健康服务。
篇4
1外科学发展史上的里程碑
麻醉、无菌术和抗生素的发现以及输血技术的应用等 这些革命性进步无不贯穿着外科医生理念的转变。
1.1麻醉在没有麻醉的时代，外科手术最大的障碍是控 制病人疼痛。虽然在古代积累了麻醉法的经验,但那时的 病人做外科手术就好像是犯人受酷刑一样，迫使手术和时 间“赛跑”。外科手术的解决办法依赖于按压、捆绑，灌酒， 放血甚至将病人击晕等。直至1844年，美国29岁的牙科医 生Well开始尝试在为病人拔牙时使用氧化亚氮，氧化亚氮 成为历史上第一种麻醉药。1846年，美国波士顿麻省总医 院Morton医师将乙醚首次成功地用于临床麻醉，开创了近 代麻醉学的新纪元。1898年Bier成功实施了腰麻，1920年 Msgill介绍了气管插管吸人麻醉。20世纪30年现了若 干可用于静脉麻醉的药物，进一步丰富了临床应用的选 择。到20世纪末期,麻醉机出现，麻醉机几经更新换代，已 经成为手术时不可缺少的辅助工具。
作为一门新兴的学科，现代麻醉学的历史不过150余 年，已不再仅限于临床麻醉（手术室），同时涵盖了危重病 医学(ICU)和疼痛治疗。麻醉学的发展为外科学发展提供作了必要保证，然而外科技术的进步及向人类禁区的不断进 军，又对麻醉学提出了更高的要求。可以预期，未来麻醉 学与外科的关系将更加紧密。
1.2无菌术和抗生素的发现19世纪以前认为化脓是伤 口愈合的正常过程，甚至称感染为“医院病”大量病人因 术后感染而死亡。正是由于无菌方法的建立，外科学才真 正有了一个可以大发展的平台。
1846年匈牙利医生Semmelweis首先提出在检査产妇 前用漂白粉水洗手，明显降低了产褥热的发生率,仅仅这 样一个动作，不只是理念的改变，同时也是无菌术的开 端。Pasteur于1836年发现微生物，受Pasteur研究结果启 发，1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用 石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使得他所施行的截肢手 术死亡率自46%降至15%，从而奠定了无菌术的基本原 则。1877年德国的Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了敷 料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科中建立了无菌 术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美 国“外科之父”Halsted倡议戴橡皮手套，这样无菌术已臻于 完善。无菌术对外科学的发展,特别对创伤外科学的发展 有着决定性的影响。如今无菌术已成为外科医生根深蒂 固的理念。
19世纪中后期无菌术在外科领域取得了巨大进展，但 是却不能根本上解决外科感染的问题，化学消毒剂不能用 于消灭人体内的病原菌。抗生素的发现被认为是微生物 学乃至生物学研究领域所取得的最伟大成就之一，据估 计，自从发现抗生素以来人类寿命提高了 10年以上。直到 今天,抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。
人们普遍认为抗生素的发现要归功于著名的英国科学 家Heming, Fleming发现青霉素并不完全是他的偶然机遇， 而是由于他严密的科学工作态度和前辈学者们多年累积 的经验。由于受到当时科学思想的阻碍,认为以动物试验结果来指导人的医学实践是不可靠的。这个错误思想导 致青霉素被埋没了10年，在这10年中青霉素的应用仅作为 一种选择培养基来培养百日咳杆菌。到了 1938年，以 Florey和Chain为代表的科学家对青霉素进行了更进一步 的研究，并于1940年制备出纯度可满足人体肌肉注射的制 剂 。抗生素使得感染性疾病的治疗发生了巨大的变革。
抗生素大大促进外科学的发展,不少外科医生过分依 赖抗生素，甚至滥用抗生素，带来了诸多不良后果，尤其是 耐药菌株的产生。这种错误观念如不彻底纠正，必将阻碍 外科学的进一步发展。今天一种新型抗生素问世,甚至不 到几个月，就会出现耐药细菌，万古霉素作为人类抗生素 的最后一道防线已经开始崩溃。已经严重依赖于抗生素 的人类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。
1.3输血1628年英国医学家Harvy发表了《血液循环 论》,根据这一理论，英国医生Lower和法国医生Denis先后 尝试为病人输注羊血，期望控制疾病，但大多数病人因输 血而死亡。直到19世纪，学者们经过系统的研究，摒弃了 异种输血，转移到人与人之间的同种输血上来。1818年英 国产科医生Blundell为1例产后大出血的妇女输注了其丈 夫的血液，实现了第1例人与人之间的成功输血。1900年， Landsteiner首先发现了人类红细胞血型，这一划时代的发 现为安全输血提供了重要保证。到目前为止，已发现人类 有26个血型系统，400多种血型。
随着技术的进步和理念的更新,对输血的利与弊有了 全面的了解,处理时应有权衡 。目前临床对恶性肿瘤病 人施行手术时，强调减少失血量，尽量不输血。这是因为 输血可引起病人免疫功能抑制，从而使肿瘤细胞得以迅速 生长。还有证据表明，围手术期输异体血可增加感染率， 延长住院时间。外科医生手术已不完全依赖输血，而是将 其作为一种保障。 类第一例真正意义上的“经自然孔道(主要是经口腔、、 尿道及阴道)内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) ”手术，为1例30岁女性病人通 过阴道成功施行胆囊切除术 。
2 20世纪外科发展的主流
2.1蓬勃发展中的微创外科手术是一把“双刃剑”手术 本身就意味着损伤，外科医生追求的最高境界是既清除病 变，又保护组织并恢复功能。自20世纪70年代，软质内镜 的出现,便开始了微创技术向传统外科的渗人。1983年， 英国医生Wickham首先提出微创外科（minimally invasive surgery)的概念，到1987年法国医生Mouret完成了世界上 第一例电视腹腔镜胆囊切除术以后,微创外科的概念才逐 渐被广泛接受。至今大多数手术可以通过内镜和腔镜的 方法完成。
但是腹腔镜手术自身的技术特征却束缚了外科医生眼 和手的功能，降低了灵巧性。2000年美国FDA同意将机器 人用于普通外科手术，手术机器人增加了外科医生的灵活 性，并恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力。2001年 具有跨时代意义的远程手术在美国纽约和法国斯特拉斯 堡之间完成。现在微创外科正朝着无体表切口的方向发 微创手术作为一种技术,事实上大多数是手术人路的 微创化，只是有创手术走向无创的一个中间阶段，最终将 被物理、化学、基因等治疗手段所取代。微创外科的发展 离不开科学技术的推动，更离不开外科医生需求，而不断 出现的新型器械则可以刺激外科医生技术的提高。而作 为一项技术，总会有其适应证和禁忌证，我们都应该理性 地去理解和接受并发展之。
2.2器官移植一从神话到辉煌的现实早在公元前300 年，我国古代就有人将器官移植治疗疾病作为一种神奇的 传说而加以描述。法国科学家Carrel于1912年首创的血管 直接吻合法，使器官移植成为可能。
1954年,美国外科医生Murray成功地施行了肾移植并 获得了长期存活。肾移植正式掀开了现代器官移植的篇 章，1963年肝移植(Starzl)和肺移植(Hardy)、1966年胰腺移 植(Hllehei)、967年心脏移植(Barnard)先后获得成功。到 20世纪70年代末80年代初，由于新型免疫抑制剂的问世， 特别是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的全 面发展。20世纪90年代以后，在一些大的医学中心，器官 移植已成为安全有效的手术而广泛开展。随着器官来源 的日渐缺乏，远远不足以解决供体器官的需求，组织工程 以及干细胞技术的兴起有望解决这一难题。
2.3肿瘤治疗技术的发展及进步 现代肿瘤外科处于一 个飞速发展的时期，已使肿瘤外科在外科领域中独树一 帜。用手术切除肿瘤的报道则始于1809年，McDowell切除10.2kg的卵巢肿瘤。Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤 外科治疗的基本原则和基石,对肿瘤外科的发展起了很大 的促进作用，该手术主要根据解剖及生理学的特点制定了 肿瘤的手术原则，将原发灶行广泛切除与区域淋巴结行整 块的切除，以后根据此原则开展了很多其他部位肿瘤的根 治性手术。随着药物和技术手段的进步，转变医生的理 念，又影响肿瘤外科技术的选择。比如直肠癌的治疗理念 已经彻底转变，近一百年来的“金标准术式” 一一腹会阴 切除术降为最后一种选择，而保肛手术成了首选的术式， 外科医生一方面要尽量保证病人术后的控便功能健全,另 一方面要降低局部复发率和提高5年存活率。在过去结直 肠癌合并肝转移属于绝对晚期，只能选择姑息治疗，但是 经过研究发现，对结直肠癌发生肝转移的病人，相当一部 分转移灶是可以切除的，可使病人得到长期存活，因此对 于肝转移病人不要轻易放弃而仅采用姑息治疗。总之，肿 瘤外科的发展经历了三个阶段:单纯肿瘤切除一一萌芽阶 段的肿瘤外科；肿瘤“整块”切除根治术一一广泛切除（扩 大）的肿瘤外科;适度的肿瘤根治术一一保存组织及功能 的肿瘤外科。未来肿瘤外科是根治与微创、规范化与个体 化辩证的统一。
3外科医生理念的变化
随着现代医学模式的冲击，外科医生的理念也发生了 巨大变化，这其中包括从“巨创”到“微仓r，从经验医学到 循证医学，从“只看病不看人”到人文医学的回归，从手术 切除到修复、置换及从手术成功到全方位的快速康复外科 (fast track surgery)等方面的变化' 科学的进步首先起始 于理念的变化，由此可见理念上的革命将会比技术上的革 命影响更为深刻[6]。
3.1外科微创化微创外科本身不是一种专科，它是在微 创理念指导下的一项技术，更重要的是体现了一种外科思 维方式。在微创理念的变化过程中，还存在概念的误区， 微创外科是从整体医学的角度出发,强调的是局部和全身 的统一，涵盖了外科理念和外科技术两方面的含义，而并 非单纯的腔镜外科或是“小切口”另一方面，若片面追求 “微创”，以完成腹腔镜手术或NOTES为目的，忽略病人的 实际情况,则会增加病人的创伤，影响远期疗效。
微创的理念正在渗透至各种外科技术，使传统外科向 着“外科微创化”的方向发展。应认真培养外科医生，尤其 年轻医生的微创理念和微创外科技术，将微创理念贯穿于 临床实践的始终[7]。
3.2临床医学新思维一循证医学现代外科学要求必须 以最佳科学研究的结果为依据。循证医学(evidence based medicine,EBM)是以证据为基础的医学，要求在严格的科 学证明的基础上开展医疗工作。外科病人的治疗很大程 度上依靠手术,但往往有多种手术方式可供选择,仅凭经 验评价某种手术方式的优劣是非常困难的,更需要应用循 证医学的方法来客观评价。美国一项调査结果显示:40% 的手术是可以不做的。循证医学是外科医师实现自我知 识更新和理念纠偏的最佳手段,可以通过学习循证医学接 触到目前最新、最好的治疗方式，并以此来指导自己的临 床实践W。
迄今为止,外科学仍然有大量的问题尚无定论，外科医 生只有利用循证医学的思维，多学科协作(multi-disciplin¬ary team, MDT)，才能从大量的最新研究成果中遴选出最有 价值的信息来指导临床工作。
3.3切除-修复-置换-功能外科理念20世纪初期，外科基 本上是切除和缝合，而现在已转变为精准切除、精确修复 和无止境替代。外科手术不但要去除疾病对病人的困扰， 其最终目的是要恢复人体的生理功能。在当今社会，人们 不再满足于某种器官功能丧失的生活，而是要通过修复和 置换恢复人体的正常生理机能。从单一的追求“挽救生 命”的目标变为“缓解(或治愈)疾病,改善生活质量”的双 重标准，要求不但能恢复健康，还能保证病人的生活质量， 从而产生功能外科的理念。对于乳腺癌而言，目前的治疗 模式已经出现了根本改变，首先体现在手术范围的逐渐缩 小。在做完保留乳房的区域切除后，可以让病人继续保持 良好的形体，保证较高的生活质量。在2008年乳腺癌 NCCN指南中，提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检替代腋 窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。因 此，现代外科医生不再只是简单的将病变组织切除，开始 尝试用各种生物或非生物的材料取代人体的各种病变或 毁损的组织和器官，研究新术式，尽可能保留机体的自主 功能。今后有望通过基因的重组和修补，恢复人体的器官 生理功能，甚至心理功能。
篇5
【关键词】 指南; 中医学; 证据医学
Abstract: The members of guideline development of traditional Chinese medicine and integrative medicine were not chosen according to strict standards at present. The major problems in clinical guideline development include the insufficiency of evidence and the missing recommendation according to evidence reliability. In order to establish a clinical guideline for the treatment， we should abide by the principle for guideline development in this field. Firstly， a guideline development group must be set up and the evidences are needed to be classified correctly. To facilitate the clinical practice， the recommendations in the treatment guideline should be pided into different classes and the referring recommendation reasons should be given at the same time. Only when the guideline development principles and procedures are strictly followed can a clinical guideline for the treatment suitable to the situation in China be established.
Keywords: guidebooks; traditional Chinese medicine; evidence-based medicine
大力开发与实施临床治疗指南是发展现代医疗质量管理的要求，指南已成为卫生服务质量管理的基本方法、手段之一，正日益受到重视。2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》，希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准，又能充分体现辨证论治的中医药特色，成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件，该工作目前还在进行中。近年来，我国很多医院的医护人员也相继制订了不少中医、中西医结合临床治疗指南，但其中有相当一部分并非真正意义上的指南。这些“指南”中有些是一般的经验之谈，大多由几位临床医生分工编写组合而成。究竟制订中医、中西医结合临床治疗指南目前还存在什么主要的问题？如何解决?这是需要认真分析并予以解决的。下面就中医、中西医结合临床治疗指南制订过程中碰到的主要问题和解决的方法谈一下自己的看法。
1 存在问题
目前参与中医、中西医结合指南制订的成员构成并没有严格要求，往往组织一些中医临床专家和研究生参与，对指南适用范围和编制步骤、文献检索范围以及病种的确定、诊断标准和中医证型标准等也没有进行充分讨论，所以制订出的指南不易于在临床实际工作中贯彻实施。
临床治疗指南主要为医护人员开发，是针对特定疾病（或症状）的预防、诊断、治疗、管理等工作而提出的指导意见。指南只有具备一定的权威性才能指导医护人员，那么权威性来自何方?可以来自专家，但更主要的是来自科学证据。制订中医、中西医结合临床治疗指南最大的问题是证据不足［1-3］。基于中医药临床研究的特点和现状，多个大样本随机对照试验的文献确实不多。目前中医、中西医结合临床治疗指南引用最多的证据包括：（1）专家意见；（2）无对照组的病例观察报告；（3）设有对照组但管理和控制不好的试验结果；（4）单个、小样本随机对照试验结果。应该指出，用循证医学证据等级来衡量、评价，这些中医药临床研究证据质量相对较低。据此制订出来的中医、中西医结合临床治疗指南由于对重要的临床证据没有定量性确认，对临床疗效的相关性证据没有进行分析，对临床疗效的影响也未能进行客观评价，所以，尽管近年制订了不少疾病的临床治疗指南，但对规范中医药、中西医结合治疗以及对提高临床疗效具有指导作用的相对较少。
目前一些制订好的中医、中西医结合临床治疗指南没有根据证据的可信度注明推荐意见。临床医生在阅读临床治疗指南时，看不到推荐意见以及支持该推荐意见的证据，应用时可能会出现两种倾向：一是对指南期望过高、过分依赖，惟“指南”是从，以为指南能够解决所有的临床问题；另一种是有时根据指南进行临床诊疗时没有取得预期效果，从而认为指南没有个人经验或权威专家的意见有用。这两种倾向可能都与指南制订过程中没有根据具体情况提出推荐意见有关。
2 解决方法
2.1 建立指南开发小组 建立指南应根据临床治疗指南开发的原则，首先筛选好人员，成立指南开发小组，而不是仅仅由部分临床专家带领一些研究生就可以进行制订。例如美国头痛联盟（United States Headache Consortium， USHC）制订偏头痛循证指南就邀请了相关头痛组织组建USHC专家委员会，共有7个主要头痛组织参与USHC的组建，他们分别是美国家庭医师学会、美国急诊医师学会、美国内科医师学会、美国骨病协会和国家头痛基金会。多学科组建的USHC既融合了普通内科医生、头痛专科医生及其他相关专业医生的特长，又得到了管理、撰写、编辑、证据合成、指南制订等相关专家的支持和指导［4］。中医、中西医结合临床治疗指南的开发小组应由多学科人员共同参与，该小组可以对目前已经制订的临床治疗指南进行研究并加以完善，也可以根据需要和可能制订新的临床治疗指南。开发小组应包括中医、中西医结合方面的临床专家、相关临床科研人员、基础研究人员、统计学家、临床流行病学家、临床经济学家和医学决策专家，指南开发小组成员的构成要保证满足以下要求：（1）相关的专科、专业组都有代表，能解决所涉及的临床治疗各个阶段的问题；（2）相关专科的有关科学证据能被检索出，并进行严格评价；（3）应用指南时有可能遇见的临床问题都能识别出并加以处理；（4）能配合指南实施的具体使用者。指南开发小组确定后，应对指南开发小组的有关人员进行分工，明确职责，并进行严格培训。临床治疗指南开发有其自身规律性，即使是一个很好的临床医学专家也不一定就可以制订出一份好的临床治疗指南。只有通过学习和培训后才可以着手临床治疗指南的开发和编写工作。
许多疾病，特别是一些常见慢性病，其问题非常复杂，可将任务进一步分解，成立若干专题小组进行工作，分别负责诊断、治疗、合并症的预防与处理、随访及健康教育等工作。例如，负责开发中风病中医、中西医结合临床治疗指南的专门工作组成员可能包括中、西医神经科医生和中、西医康复科医生，针灸专科医生、护理人员以及家庭病床工作人员等。将中风病临床诊治分为急性期、恢复期及后遗症期等不同阶段，便于评价干预措施和分析疾病管理的效果，制订出的指南更为真实可靠，具有可重复性，并且更能适应临床实际情况，更易于在临床实际工作中贯彻实施。
2.2 抓住临床诊治重要的关键问题 开发小组成员要抓住中医、中西医结合医务工作者认为重要的临床治疗问题来制订指南，制订过程中对拟制订的病种、该病的诊断标准、中医证型判断标准和中、西医疗效标准等进行充分的讨论达成共识后才能开始下一步的制订工作。
临床常采用“以病统证”或“以证统病”方法诊治病人，鉴于目前临床的实际情况，在现代医学的疾病名基础上进行中医证候分类应该是较为可行的办法。可以兼顾临床实际和中医药特点［5］。不管哪一种情况，都应首先确定病、证的诊断标准，如果临床指南不能采用现行公认的疾病或证候的标准，其科学性和可行性就很难保证。目前问题比较大的是中医证候标准，常用的证候标准包括国家中医药管理局的中医病证诊断疗效标准，国家食品药品监督管理局的中药新药临床研究指导原则，全国性学术组织制订的标准，政府主管部门组织专家编写的诊疗规范，全国中医药统编教材，具有权威性的专家组织编写的诊疗规范，一些研究成果所产生的标准以及地方性学术组织制订的标准等。目前制订临床指南只能结合临床实际尽可能采用行业中相对认可的相关标准，并在实际应用中逐步修改完善。
西医疾病要注意病种分期和病情轻重的选择，如脑血管病是急性期、恢复期还是后遗症期，糖尿病轻、中、重及分型要界定清楚。
2.3 对证据进行分类处理 从循证医学的角度来看，目前中医、中西医结合应用随机对照开展临床试验的研究还是不多。随机对照临床试验是验证治疗药物疗效较可靠的方法，而非随机对照、非同期对照甚至无对照临床试验的结果往往容易夸大其疗效。这样就给收集证据，制订指南带来困难。应该认识到目前中医、中西医结合临床研究证据的缺乏不等于疗效就一定缺乏，中医、中西医结合在临床上对某些疾病确实有较好的临床疗效，只是限于中医药治疗疾病的特点和临床研究的整体水平相对不高，未能提供高级别的证据。指南开发小组应对证据进行合理的分类处理，逐步形成和建立较好的临床治疗指南。
既往中医对临床疗效的评价主要体现在个案报道及病例的临床治疗总结上，而且不少中医的医案都以中医病证记载。制订临床指南没有随机对照临床试验的证据而仅有个案报道及病例的临床治疗总结时，指南开发小组就应该对个案报道中个别专家的意见进行认真分析，如果专家将证据与经验结合而提出意见，这样的证据可能很有价值。当然在缺乏研究证据时，多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。对于没有研究证据的少见或复杂病情，专家意见有较重要的参考价值。
如果只能收集到无对照的病例观察结果时，指南开发小组就应该分析该疾病使用的新的治疗方法是否时间较短，例如中医药预防脑血管疾病介入治疗再梗死的有效治疗方法，由于这些治疗技术临床应用的时间较短，目前还不能提供确切证据，不少研究者还在进行无对照的临床病例观察。这些无对照的临床研究结果可以为进一步的深入研究奠定基础，在没有对照研究存在时也可以作为参考。
还有，目前很多临床研究论文虽然标明是采用随机、对照临床试验方法进行研究，指南开发小组还应对证据的真实性进行评价。评价内容包括：（1）单个研究是否采用随机方法？（2）患者的随访是否完全？（3）所有随机分配入组的病例是否均被纳入分析？（4）防治措施是否在盲法下执行？（5）除观察的防治措施外，两组其他处理措施是否完全一致？（6）对随机入组的两组病例基线状况分析。符合以上几个方面的基本要求越多，其研究的准确性和可靠性就越高，反之，就越低。目前国内发表的随机对照试验有相当数量存在真实性问题。最突出的是，很多研究自称为随机对照试验，但从方法的描述上可以判断不是真正的随机分组［6］。
临床指南所推荐的中药也应该制订证据质量要求，以便临床医生决策时参考。例如经典方药是指出自中医学四大经典著作的方剂，并且具有临床应用的报道，有相应的实验研究发表资料。经验方是指发表的研究资料中有药效评价，证据等级为Ⅱ～Ⅰ级以上。新药是指经国家食品药品监督管理局批准，有明确的适应症，并有公开发表的达到统计学要求的临床研究资料的新开发药物［7］。临床医生在面对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验制订合理的诊疗方案。
2.4 对临床治疗指南进行分级 由于目前中医、中西医结合的临床治疗指南有不少临床问题缺乏可靠的证据，有些目前还无法给出明确、具体的推荐意见，或只能给出专家的意见，所以，必要时应根据临床研究的新证据进行更新。不要认为指南至高无上，能够解决所有临床问题，临床实际情况毕竟十分复杂，即使指南有明确的推荐意见，也只是为从事疾病防治的中医和中西医结合临床医师提供指导性意见，而不是强制性标准。因此，在中医、中西医结合的临床治疗指南中标明所提出建议的等级十分重要。如：（1）充分证据支持推荐使用该干预；（2）一般证据支持推荐使用该干预；（3）证据不足以推荐使用该干预；（4）一般证据反对推荐使用该干预；（5）充分证据反对推荐使用该干预［8］。当缺乏高质量证据，由较低质量证据（包括专家意见）推断出来的指南应说明推荐理由，详细注明专家意见以及形成该意见的推论强度，并提供源于同一资料的不同结论的讨论。指南的制订应该符合循证医学的基本原则，以保证其科学性、权威性和导向性。中医、中西医结合的临床医生应对已有的临床治疗指南中证据与实践间的差距进行认真分析，通过更加严谨的临床研究提供新的证据以便更新临床治疗指南中的证据。所有指南都有时效性的问题，即使最新的指南也只能反映定稿时的水平，所以根据临床研究的新证据进行必要的更新是合理的。
目前，随着我国卫生改革的深入，应对我国卫生经费的过快增长，控制不合理的费用开支，提高医生的服务水平，特别是针对如何提高中医、中西医结合治疗的临床疗效，开发临床治疗指南已成为一件非常重要而紧迫的任务。制订临床治疗指南目的在于确保临床疗效，传统医学高度强调个体化治疗，而对普遍性诊疗规律的总结不够，目前仍然缺乏高级别的临床证据。临床治疗指南应具备真实性、可靠性、可重复性和可操作性，应以循证医学为指导。为提高临床指南的推广和应用，建议由全国各专业委员会组织国内的知名专家学者，按照循证医学方法，采用公认的诊断和疗效标准，方药的选择充分考虑地区差异及用药习惯，方药剂量参考《中华人民共和国药典》，推荐的中成药参考国家基本用药目录，定时修订，总结国内外最新研究成果，逐步提高临床指南的临床操作性和实用性。
从事中医药或中西医结合治疗疾病的医疗单位应尽快建立临床治疗指南开发小组并进行更多培训，使其掌握循证医学的基础知识和评价证据的技能，逐步建立临床治疗指南，并对已经完成的临床治疗指南进行补充和完善。由于中医学体系的特殊性，中医药证据获得有其自身的特点，往往是通过经验总结和小样本病例前后自身对照等方式得出。按照循证医学的观点，对经过反复临床验证的证据予以适当分类处理就显得十分重要。对制订的临床治疗指南应明确提出建议的等级，以利于临床实际应用。只有严格遵循指南制订的原则和流程，制订出符合我国国情的中医药或中西医结合治疗疾病的临床医疗指南，才能更好地规范医生的诊断和治疗行为，保障患者利益，提高临床疗效。
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篇6
一 PBL教学模式下教师及学生角色的转变
在PBL教学模式下，教师与学生的角色都发生了较大的转变。教师作为课堂教学活动的组织者和引导者，负责对学生的学习过程进行观察和评价，同时对学生遇到的困难进行指导，将更多的时间还给学生;而学生课堂中主体的地位也可以获得充分体现，同时学生也有了更多独立思考的空间，可以使学生对学习的知识随时进行深化记忆，也有利于培养学生的自主学习能力。
1 教师角色的转变
首先，教师要转变传统的教学观念，对自身在课堂中组织者和指导者的定位进行明确，为学生创造更多课堂学习的空间;其次，教师要不断加强自身的学习，提高自己的专业知识和技能水平，尤其是与临床医学密切相关的专业知识。教师学习能力的提升，可以有效的促进课堂教学内容的丰富，同时也可以根据不同的教学目标设计出不同的课堂教学模式，有利于为PBL教学模式的应用创造更多基础;第三，在应用PBL教学法时，教师需要对教学案例以及比例的选择做出适当的筛选，并且针对病例选择合适的问题，通过良好的问题情境的创设，可以更有效的激发学生的学习热情，使他们积极的参与到课堂学习中;最后，要注重培养学生的问题意识，根据不同的病例引导学生开展相应的提问，也可以针对他们日常生活和学习中遇到的病例进行探讨，这种问题情境的创设，一方面可以通过教师与学生共同创造和谐、民主的课堂氛围，学生在轻松的环境下开展学习，会激发出更多的兴趣和热情;另一方面可以增强学生对理论知识的运用能力，通过发现问题、分析问题、解决问题这个过程可以帮助学生形成系统的理论思想，这对于学生日后参与临床实践有着重要的指导意义。
2 学生角色的转变
首先，在传统的教学模式下，学生习惯了被动的接受知识，简单的重复和记忆等方法对于学生的学习效果帮助甚小，因此在PBL教学模式应用的过程中，可以充分尊重学生的主体地位，学生也需要由以往被动的接受转变为主动的探究和参与解决问题的讨论;其次，学生的职能也发生了转变。一方面，学生需要不断拓宽自己获取知识的途径，从以往单纯来自教师传授的途径，转变为自己上网查阅、听讲座、参与讨论以及反思等途径获取。另一方面，则需要在问题情境中激发学生的主观能动性，懂得发挥自己的主体地位，并且主动与其他学生形成一个学习共同体，共同承担学习的责任和义务，有利于课堂学习效果的显著提升。
二 PBL教学法实施内容及设立问题的原则
与传统的课堂教学模式相比，PBL教学模式更加注重学生能力的培养，而且对于不同学习基础的学生都会产生明显的影响。所以，PBL教学法在进行内容设置时，除了与教学目标相关的理论和临床知识外，还包括对学生临床思维能力、人际沟通交流能力、分析及解决临床问题的能力、学生自学能力培养等多方面的教学目标，将这些目标进行综合考虑，才能确定最为合理的教学内容。
在PBL教学模式运用过程中应当遵循的基本原则有：第一，确定PBL教学模式的实施与学生实际的知识水平相匹配，才能保证教学质量;第二，保证PBL教学法的实施可以帮助学生提高他们的学习能力，尤其是在自主学习能力方面的培养;第三，明确教学目标，可以考虑在一次小组讨论中将学生定位于一个或者多个教学目标上，有利于帮助学生形成科学的、系统的理论知识体系。
三 PBL的实施方法
PBL教学法的实施，应当坚持以能力为导向的基本原则，着重培养医学生的临床能力[5]。目前，我国医学类院校在人才培养方面，注重的是知识、能力和素质的综合培养，而教学方法和手段的更新是实现这一教育目标的重要途径，因此，如何有效的实施PBL教学法显得十分重要。PBL教学法又称以问题为基础的教学法，顾名思义，就是将学习内容与某个具体的案例结合，将其设置成为特定的情境，学生通过思考和观察发现其中包含的信息，并且按照提出问题、分析问题和解决问题的思路进行深入探索。从本质上说，PBL教学法是一种以问题为驱动力、培养学生问题意识和思维技巧的教学过程。
在PBL教学法的实施过程中，笔者将学生按照6～8人一组分成若干个小组，每组由学生推选出一名小组长和一名记录员，组长负责主持和协调小组内讨论，记录员负责对主要问题和讨论结果进行记录，具体的实施过程主要包括以下几方面。
1 阐明术语
对于教学过程中涉及到的专业术语，以及超出学生当前知识水平的问题进行明确指出，由教师进行说明，并且由负责记录的学生将问题记录，当小组内讨论结果不理想时，由负责记录的学生将问题列出。
2 明确问题
对于小组需要讨论的问题，应当经过小组成员讨论后进行记录和明确，带着问题开展学习活动可以更有针对性，也有利于学生问题意识的培养。
3 集体讨论
对于在小组内讨论没有得到明确答案的问题，可以做出记录，然后再通过集体讨论，以此获得相应的问题解决方案，并且由记录员将其涉及到的知识范围和尚待扩展的知识结构进行记录。
4 设计解决方案
对问题相关的章节和内容进行复习，然后由学生针对问题进行答案的讨论和解决方案的设计，并且做好相应的记录。
5 阐述学习目标
经过上述讨论后使组内在学习目标上达成一致，教师在此时可提供指导及适当的引导，从而确保学习目标具有全面性、适当性及可完成性。
6 信息检索
搜集每个学习目标相关的知识，教师可在本阶段指导学生选择数据库及检索的方法，并教授学生如何组织、整理搜集到的信息等。
7 综合
当学生将收集的信息和资料进行综合以后，再次进行讨论，并且针对某一个具体的个人或家庭健康问题或社区常见健康问题提出处理方案及建议，学生之间可以对讨论成果进行分享和评价，再由教师对整个学习过程和成效进行评估。
8 成果分析
为了保证PBL教学法的有效实施，在全科医学概论教学中，需要结合全科医学的相关概念、知识和基本原则，并且在教学过程中加入疾病预防、保健、康复、健康教育等方面的知识，培养学生有效掌握社区常见疾病诊治的关键点以及健康照顾方案[6-7]。通过在全科医学概论中应用PBL教学法，发现学生学习的积极性和主动性都获得显著提升，学生的循证医学知识、查找与应用文献的能力、自学的能力及语言表达能力都有较大提高，而且在整合病史、分析和诊疗疾病、临床思维能力上都有了明显改进。
综上所述，本文首先论述了PBL教学模式下教师及学生角色的重要转变，进而阐述了PBL教学法实施内容及设立问题的原则，最后着重探讨了全科医学概论教学中PBL的实施方法和应用效果。通过本文论述可以得到以下结论：PBL教学法是一种以学生为主体、灵活、开放的教学方法，将其合理运用到全科医学概论的课堂教学中，可以增强教学的针对性和实用性，可以有效的激发学生的积极性和主动性，可以使学生对全科医学理论有更深入、更扎实的掌握;同时可以提高学生的沟通表达能力、分析及解决问题能力;而且通过将典型案例用情境创设的方式开展小组讨论学习，弥补了我国目前临床实习和社区见习中病人缺乏的不足，有利于实现医学教育持续、健康的发展。
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篇7
1.锡林郭勒盟蒙医综合医院传统疗术科，内蒙古锡林浩特026000；
2.锡林郭勒盟蒙医综合医院脑病科，内蒙古锡林浩特026000
【摘要】通过回顾国内外临床路径研究进展相关文献，探索临床路径的概念演变过程及其在临床工作中的作用和地位，论述蒙医临床研究现状，并提出制定实施蒙医临床路径的方法思路。
关键词 临床路径；蒙医学；思路
【中图分类号】R29 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517(2015)03-0006-02
临床路径（clinicalpathway，CP）是由医生、护士和其他专业人员的专业团队，对特定疾病监测、治疗、康复和护理的顺序、准确性和时间性的诊疗计划，是最合适的服务计划，以减少资源的延迟康复和浪费资源，使患者得到最好的医疗服务［1］。
1关于临床路径的概念演变及其在临床工作中的作用
自20世纪80年代至今，临床路径在缩短住院时间，降低患者的住院费用，减少资源浪费，提高服务质量和减少并发症方面都显示出其突出的优点［2］。20多年来，临床路径在美国、英国、澳大利亚、新加坡、台湾等国家和地区推广应用，在控制住院费用的上升、缩短住院天数、提供高质量的护理成本效益［3］等方面显示了较高的应用价值。
临床路径在各个适用地区也有很多其他的名称，DeBleserL等通过对pubmed数据库中2000～2003年的相关文献进行回顾，总结出“关键路径（critical）”、“临床路径（clinicalpathway）”、“综合照顾路径（integratedcarepathway）”、“照顾路径（carepathway）”、“照顾图（caremap）”等名词。在DeBleserL的研究中入选的263篇文章中82篇为临床路径进行了定义［4］。
临床路径是一个以循证医学指导为指导，促进组织疾病的治疗与管理，最后达到规范医疗行为，减少、降低成本，提高质量变化的作用［5］。制定临床路径的目的是给患者高效率的治疗过程，规范的服务系统［6］。临床路径对患者而言，可通过了解住院中的治疗计划提高患者治疗自身疾病的心理准备，提高患者自身管理意识，增加患者同医务人员的沟通，还能减少陪护时间和费用［7］。临床路径一方面解决医院的经济方面的竞争，另一方面解决患者的“看病难，看病贵”的问题，给患者们放心又安全的平台。
“临床路径”是源于一种工业界在生产过程中的用语——“路径”（它是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的网络图判定计划的一种管理技术）［8］，公认的首家采用临床路径的概念和做法的医院是美国波士顿的新英格兰医学中心［9］。美国的俄克拉荷马州的一个医学中心也是个早期发展临床路径的医院［10］。20世纪90年代以来，在发达国家澳大利亚、英国也逐步增加，台湾地区由于健康保险制度的实施，从1995年临床路径的介绍开始，通过7年的发展，制定了50多个病种或手术的临床路径，日本进行了2年～3年［11］，新加坡也已经运用了这个服务模式［12］。1996年开始我国各地中西医医院广泛的应用临床路径，目前，北大三院已从2002年制定出中国内地第一批记录“临床路径”的表格病历［13］开始，已完成22个专业95个病种和24个专业105个病种的中医临床路径文本制定工作，现在已开始做369个病种的中医临床路径文本制定工作。
2蒙医临床路径制定的作用和思路
2.1蒙医临床路径的研究现状蒙医临床路径研究是随着中医临床路径研究，逐步发展起来的。从“十二五”开始，启动了临床路径的相关规范、整理、梳理、验证方法思路等工作。民族医学（包括藏医、蒙医、维医、傣医等）临床路径启动工作在国家中医药管理局的组织和领导下，逐步形成了协作组、制定病种、初步拟定制定方案等工作。以2011年12月在广州进行的“国家中医药管理局民族医临床制定及新增优势病种筛选讨论会”，2012年3月在海口进行的“2012年度国家中医药管理局重点专科协作组工作会议”，2012年9月在北京进行的“国家中医药管理局重点专科协作组成员单位工作会议”为标志，开始启动了14种病种的整理、梳理、验证等规范化临床路径研究。
2.2蒙医临床路径的作用蒙医执行临床路径是一个崭新的工作，实施临床路径对蒙医规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量等起到促进作用，临床路径的制定实施对临床教学工作中起到以下个方面的作用：①为临床提供最新、最规范的诊断标准及治愈标准，因为临床路径必须应用最新的诊断及治愈标准，在整理验证实施临床路径过程中，诊断及治愈标准得到进一步规范；②部分模糊概念和范畴进一步明确，因为实施临床路径要求，是必须需要病种的概念和范围明确，蒙医病名所指范围可能包含现代医学几种疾病，这种情况下采取每一个具体疾病制定临床路径的方法，在制定实施临床路径过程中每一个疾病的概念和分类自然变得明确、规范；③每一个疾病的治疗方法、程序、步骤得到规范，因为临床路径的制定必须规范治疗方法、程序、步骤，每个疾病的治疗过程必须按临床路径要求来实施。
2.3蒙医临床路径制定的思路某一种新生事物都有逐步发展的过程，同时都有它的正反面。临床路径的要求与蒙医教学方法论之间存在着一定的矛盾，所以遵循临床路径的同时不违背蒙医学基本原则是目前解决的首要问题。在具体工作中注意一下几点：①必须有计划有步骤地进行制定验证临床路径，因为制定实施临床路径是未来蒙医必然的发展趋势，实施临床路径具有一定的法律保障，只有用临床路径等方法模式来验证蒙医药临床服务能力才能在世界医学之林中有自己的位置和地位，但制定实施验证蒙医临床路径并非一朝一夕就能够完成的事情，应从实际出发，在充分验证的基础上，有计划有步骤的实施蒙医临床路径，不能做出“拔苗助长”的事情；②不能为了实施临床路径，把蒙医学整体观和辨证论治原则牺牲掉。蒙医整体观和辨证论治原则是蒙医学的精髓之一，假如背离这两个基本原则的话，蒙医学会发生性质上的变化，所以应从辨证施治基本原则出发，充分分析病位、病程、病性、病人体质等因素而制定蒙医临床路径，只有这样才能够保持蒙医特色，能够经得起实践考验，才能符合时代要求和医学科学发展趋势，这方面中医学积累了宝贵的经验，并取得了一定的成果［14］，可以借鉴；③一定要利用最新方法和成果，坚持“实事求是”原则，不能为制定路径而制定，不能犯形式主义错误，为整个蒙医事业拿出真正符合实际的临床路径，推动和发展蒙医事业，临床路径不能成为阻碍蒙医事业的绊脚石。
综上所述，制定临床路径是未来蒙医必然的发展趋势，对蒙医规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量等起到促进作用，最近两年内蒙古民族大学附属医院、内蒙古国际蒙医医院等单位的医生专家们协同他们的研究生一起利用国家中医药管理局重点专科平台，从临床路径概念、范畴、要求入手，梳理临床资料、专家咨询、诊断量表的制定、验证临床路径等方面有了有益的尝试并取得了初步的成效，但制定蒙医临床路径不是一朝一夕就可以完成的事情，需要许多蒙医专家们多年的探索和努力，任道重远。
参考文献
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［13］北京大学医学部新闻中心(2002.Webnaster@haoyisheng.com.cn).
篇8
关键词：满意度 品管圈 持续改进 循证医学
一、品管圈概况
1、圈名：循证圈 体现出我检验科以证据为中心量化指标的特点，是循证医学的重要一环。
2、圈员组成：由我为圈长的共7名门诊检验科工作人员组成，科主任为辅导员。
3、圈徽：圈徽含义略解，蓝色外圈为字母Q的变形，红绿箭头为字母C的变形，总体结构组成QCC即品管圈的英文缩写。正中樱桃红色的E为EVIDENCE（证据）的缩写，代表我们循证圈是以证据为中心的，终极目标是量化所有指标和流程，做到结果具有溯源性，流程有证可循，出现问题可立即发现问题源。蓝圈内的背景是由“人”字和同心圆组成，表示我们循证圈虽然是以证据为中心，但是以人为本、尊重人性众人一心同心同德。你思考我思考品质问题难不倒。红色、绿色箭头代表分别代表男女两性（红男绿女）即所有的员工，质量控制转起来，你追我赶变成圈。创造愉快的工作现场，推动全员品质活动，提高全员工作士气。所有的元素都在封闭的蓝圈Q内，寓意一切在控的意思。
4、圈歌：歌名：循证&QCC 。歌词: SEE SEE SEE YOU AROUND US EVIDENCE BASED MEDICINE.【怎提高满意效率我心没数。只有重人性我能最先想出。经验在这里开始变得无力。只有QCC能够提高效率。QCC，QCC到底是什么？讲证据，重数据，从客观中出发。QCC，QCC是一个大银幕。微小的问题都能显露出。头脑风暴！开会到不如风暴。让自己觉得舒服，是每个人的天赋。要用工具。鱼骨图分析依据。甘特图拟定计划，大家都拿出想法，就没有包袱。】当所有表象、形式都那么虚无。让我们一起做个循证的信徒。让循证引领一场前所未有的风。你看，你看。【循证医学。得出是通过流血。让自己努力求学，互相弥补欠缺。循证圈啊！提高了工作士气。用这个方式相处，没有人觉得孤独，】也没有包袱。
二、方法
1、品管圈的主题评估。我圈成员分别通过对重要性、迫切性、参与度、圈能力、效果性、时效性分别对四个候选主题进行评估，按每项4、3、2、1进行评分。综合如下表。
评价项目
主题 重要性 迫切性 参与度 圈能力 效果性 时效性 总分 排名
提高门诊窗口满意度 26 25 26 28 25 23 153 1
提升住院病人满意度 12 15 14 11 16 15 83 4
提高标本运送效率 14 14 16 14 11 16 85 3
减低分析前错误率 18 16 14 17 18 16 99 2
最后选定总分最高的提高门诊窗口满意度为第一期品管圈主题。
2、现状把握。通过问卷调查的方式，调查满意度。调查表如下：
项目名称：
①您对整个检验流程是否满意？
②您对抽血叫号排队的看法？
③您对取化验单方式的看法？
④您能接受的最长抽血等待时间？
⑤您对窗口服务的看法？
⑥您最不能接受的窗口用语是？
⑦您对粪便、尿液检查窗口的看法？
⑧您对窗口标识的看法？
时间：8月1日—8月15日
地点：门诊二楼大厅
方式：随机抽样。
结果如下表：
项目 满意 较好 一般 较差 不满意 样本数
1 20 15 12 3 0 50
2 15 30 5 0 0 50
3 13 18 17 2 0 50
5 16 14 16 4 0 50
7 22 23 5 0 0 50
8 21 12 15 2 0 50
10min 15min 20min 30min 35min
4 10 2 20 3 1 36
“满意”的权值为3分，“较好”的权值为2分，“一般”的权值为1分，“较差”的权值为0.5分，“不满意”的权值为0分。最好由上表得出满意度为68.94%。
经过我小组成员头脑风暴做出原因型要因分析图如下：
由鱼骨图整理得出柏拉图如下图:
我小组经过讨论将满意度的目标值设定在80%
3、对策的实施。 主要针对柏拉图归纳出的三方面因素进行整改。医患沟通、语音提示器和动态窗口。主要通过PDCA 的方法。
①医患沟通。医患沟通的不良是造成窗口满意度下降的主要原因，比率达33.3%。我小组经过头脑风暴分析出医患沟通不良的根本原因如下图（冰山图）。
得出结论：推行标准化语言是现阶段可行且行之有效，能立竿见影的方法。我们讨论出一部分标准化语言。标准化语言的基本原则是站在病人的角度换位思考，首问负责不推诿病人。杜绝有歧视、贬低类的语言，以加重患者的心理劣势，如“这样解释你还不懂……”“这你都不理解……”“这样的基本常识你……”等。而换用“我是否表达清楚……”等。肢体、表情、语音语调做到中性处理不卑不亢。
②语音提示器。语音提示器大量应用原本是为了减轻我工作人员对大量重复语言反复劳动，使病人能听的更清楚而设立的。但事与愿违实际的应用效果不理想。提示器设定没有针对我科室进行优化，每个窗口基本一样，造成使用率低（20%）。我小组集体讨论，根据我科室的特点、病人的类型、不同的窗口分别内置了常用语音。取得了很好的实际效果，减轻了我工作人员的不必要重复劳动，使用率提高到85%，可以把有限的精力更多的分配到更需要的地方。满意度得到提高。
更改设置如下：抽血窗口：1号-4号窗
（1）请您出示磁卡；（2）抽血前请您到12号窗口取号；（3）取报告的时间和地点在回执单上，请您仔细阅读；（4）70岁以上老人请您到1号窗口采血；（5）过号后请您重新取号，谢谢配合；（6）30分钟后请到13号窗口取报告；（7）请看大屏幕，叫号抽血；（8）请问您，早饭吃过了吗？（9）请到13号窗取报告。
体液窗口：
请您出示磁卡；化验前请先付费；取报告的时间和地点在回执单上，请您仔细阅读；白带请拿病历卡去付费；白带结果已写在病历卡上；30分钟后请到13号窗口取报告；大便小便标本2小时内有效；请先拿尿杯留好标本后，再来化验；体检报告下个工作日下午四楼拿。
取报告窗口：12号13号
（1）请您出示磁卡；（2）请您到收费处付费；（3）抽血请取号；（4）取号后请看大屏幕排队抽血；（5）取报告请排队；（6）过号后请重新取号；（7）体检请到四楼取报告；（8）看内科请往里走；（9）请留好标本后再去8号窗化验。
③动态窗口。在动态窗口未标准化前，抽血窗口的开启与关闭，全凭主观意愿……经我小组调查与讨论：平均每人抽血时间为1.2分钟。以此为依据制定出标准化动态窗口如下表。
排队人数 抽血窗口开启数
小于30人 3个抽血窗口
大于等于30小于50人 4个抽血窗口
大于等于50人 5个抽血窗口
如此标准化使病人的抽血等待时间控制在20分钟以下，满意度提升，病人的可忍耐抽血等待时间为20分钟（数据来源于现状分析中的门诊窗口满意度调查表）。同时又兼顾了标本分析的速度，使人员的动态分配有据可循，且可操作性也大大增强。
4、效果确认。经过近两个月的措施改进。我小组于同年10月1日到10月15日于现状分析时一样的地点、抽样方式、问卷及满意度计算方法，得出下表。
计算满意度为80.78%，达到目标值80%，完成目标。
以上结果是用样本的满意度来点估计圈活动前后总体的满意度，优点是简单直观。为了使结果更有说服力我们对两样本进行了统计学分析。软件为SPSS16.0 FOR WINDOWS。用2.2中的权值计算出每个人都满意度。先用KOLMOGOROV-SMIRNOV TEST 检测两样本总体的正态性，得出QCC前的P=0.64，QCC后的P=0.06。说明两样本均来自正态总体，故可用t检验。先做ONE-SAMPLE TEST 来检验目标值设定是否合理、QCC后是否达到目标值，故设定TEST VALUE=0.8(即满意度目标值80%)。得出QCC前段P
三、讨论
我品管圈的宗旨是，尊重人性，以人为本，创造愉快的工作环境。推动全员品质活动，提高全员工作士气。以证据为中心，量化指标。质量控制转起来，你追我赶变成圈。你思考，我思考品质问题难不倒。经历了第一期主题的实践证明QCC活动能够达到预期的目标的同时，使我科医务人员的自信心、责任心、品管手法、和谐度、沟通协调能力、解决问题能力、积极性、团队凝聚力也得到了提升。医院可持续发展依赖于其吸引、满足与保有患者的能力。QCC可以提高门诊检验窗口满意度，值得在各医院间推广。
参考文献
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[2]张超，杨俊明，桑显富，等．综合医院急诊病人满意度量表研制初探．中华医院管理杂志，2005，21：403—404
篇9
【摘要】探索有效教育模式和途径，应遵循医学生医学职业精神培养规律。课堂教学、基地建设、校园文化、社会实践是医学生职业精神养成教育的有效模式。
【关键词】医学职业精神医学生培养
医学院校在加强信仰信念教育的同时，要结合行业实际加强医学生医学职业精神培养，努力提高医学生医学职业道德水平。医学生的职业精神培养对医学人才培养意义重大，职业精神养成教育贯穿于医学生培养过程中，要建构医学生职业精神养成教育的模式，探索实效性的途径和方法。
一、正确理解医学职业精神的基本内涵及现实意义
医学职业精神是指在医学领域医务人员应确立的全心全意为患者服务的理想和信仰，即在医疗实践整个过程中，在任何情况下，医务人员要始终坚持的医学职业道德和专业精神。2005年12月由ACP-ASM基金、ABM基金和欧洲内科学联盟倡议的《新世纪的医师专业精神——医师宣言》指出：“医师专业精神是医学与社会达成承诺的基础。它要求将患者利益置于医师利益之上，要求制定并维护关于能力和正直的标准，还要求就健康问题向社会提供专业意见，医学界和社会必须清楚了解医师专业精神的这此原则和责任。医学与社会达成承诺的本质是公众对医师的信任，这种信任是建立在医师个人以及全行业的正直基础上。”［1］ 宣言提出了医师必须将患者利益放在首位、患者自主、社会公平三大基本原则和提高业务能力、提高医疗质量、对患者诚实等十种职业责任。
我国古今医学家十分重视对从医人员医学职业精神，从思想品德和医学技术对医学职业精神的内涵进行了精辟的概述。唐代著名医学家孙思邈在《大医精诚》中说 “凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦……勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心，如此可为苍生大医。”宋代医学家林逋在《省心录·论医》中说：“无恒德者，不可以作医。”［2］等等，都对从医者提出了很高的医学职业道德培养要求。中国工程院院士、著名的“非典”治疗研究专家钟南山教授是我国医学界具有崇高职业精神的典范，是医务人必须树立崇高职业精神道德积极倡导者。他在《简论医德内涵》一文中指出：“医生要有爱心、良心和责任心，要想方设法为病人看好病，想方设法是指对病人负责的态度，看好病是指医生具有解决实际问题的能力，对技术精益求精的追求。”［3］这正是我国新时代医学职业精神的体现。
《医师宣言》及我国医学家从思想道德、社会、伦理、人性和人文关怀等方面都对医学职业精神的基本内涵进行了高度概括，即 “医德高尚，医术精湛，服务病人”。 医德高尚与医术精湛的有机结合是医学生职业精神的内核，两者不可分割，而服务病人则是终极目标。这与现阶段我国开展的以病人为中心，崇尚医德，对医学技术精益求精职业精神是一致的。
二、医学生职业精神培养教育应遵循医学生医学职业精神培养规律。医学职业精神培养要结合医学专业教育和当代大学生的特点，认真研究其规律性，把它建立在理论探索和遵循规律的实践基础之上。
第一，医学生职业精神培养要注重培养医学生自我认知与主动实践能力相结合。考察学生通过培养教育是否能主动自觉地践行职业精神，既要看学生在校期间的品行，关键的更是要看学生毕业走向社会成为医务工作者之后的敬业精神、工作态度和对医学事业的贡献，这是职业精神培养的终极目标。把医学生职业精神的培养仅仅理解为理论知识的灌输和传授，停留在课堂授课和理论讲解上，脱离实践、不注重将来的实际表现，就会出现实际效果会与预期目标相差很远。因此，紧密结合医学实际培养医学生的职业精神，是对自我认知与实践有机结合要求的充分体现。
第二，医学生职业精神培养要注重医学专业教育与人文素质教育相结合。医学生职业精神培养是一个系统工程，要贯穿高校医学专业教育、人文素质教育全过程。医学生职业精神培养要体现在基础课教学、医学专业课教学、实习教学、和日常思想政治道德教育管理之中，专业课教师和人文课教师、学生辅导员、行政管理人员要相互配合，形成全员育人共同培养医学生职业精神的育人系统。
第三，医学生职业精神培养要注重教师引导与学生自我教育相结合。职业精神培养的终极目的是将职业精神内化为学医生的品质，物化为医学生的自觉行为，培育出医学生践行国家、社会和职业要求的自觉精神和人生态度。具有崇高职业精神和人格魅力的教师，能够感召学生，被学生自觉效仿，对学生的职业精神培养和成才起着巨大的示范带动作用。同时职业精神培养必须把着力点要放在医学生的自我教育上，要为医学生营造浓郁的职业精神教育氛围，用医学事业的崇高，用医学先辈和教师的伟大人格，用身边榜样的示范深深打动学生的心灵，激励学生，深化对医学职业精神的认识。引导学生自觉地投身医学实践，服务社会、服务病人。
三、医学生职业精神培养的模式及途径
医学职业精神的培养教育即离不开传统的教育模式，又必须结合当前我国医学教育和医学行业实际在传统模式上进行创新，要探索实际效果显著的教育途径。课堂理论教学、校园文化、基地建设、社会实践“四位一体”的医学生职业精神培养模式，是对医学院校多年来教育实践过程的不断探索的总结，是医学生职业精神培养最重要和最有效果的教育模式。
（一）落实以“五个结合”为主要形式的课堂教学
医学职业精神的培育教育是从课堂开始的。医学职业精神的理论和内涵要在课堂教学中讲解，著名医学家的高尚道德境界、医德高尚先进人物的先进事迹和事例要在课堂上传达，因此课堂教学是医学生职业精神培养的起点和基础环节。
提升课堂教学效果最重要的是开展理论联系实际的教学，必须在课堂教学中贯彻理论联系实际的“五个结合”，即：医学职业精神教育与医学的优良传统相结合、与当代医学发展的特点相结合、与现实生活别是学生身边的优秀医务工作者的先进事迹相结合、与社会热点问题相结合、与学生思想实际相结合。教师在课堂中要用大量具体、生动的案例，讲中外医学的道德传统，讲医学史上著名医学家的高尚道德境界，讲医学模式转变与医学道德进步的内在要求，讲循证医学的道德内涵，讲学生身边优秀医务工作者的事迹。要用医学伦理学的观点分析医学行业社会热点问题，解答学生关心和思考的医患关系问题。要传授贯穿在医学发展历史中的科学精神，传授科学思维对医学家成就的指导作用，传授做出突出贡献的中外、古今医学大家严谨的科学态度、扎实苦干锲而不舍的钻研精神。要让学生在教师准确、清晰、生动的讲述中，心悦诚服地接受医学职业精神。
篇10
【关键词】 中药注射剂； 处方点评； 合理用药
中图分类号 R944.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）12-0156-02
The Analysis of the Result of Comment on TCM Injections Special Prescription in Our Hospital/ZHOU Qiu-feng，LIU Yang，WANG Xiu-yun.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（12）：156-157
【Abstract】 Objective：To know the usage of TCM injections in our hospital，and provide reference for clinical rational drug use.Method：Adopt the method of retrospective study，to extract the prescriptions of TCM injections for comment prorata randomly monthly，and the unreasonable prescriptions were statistically analyzed.Result：2880 TCM injections prescriptions were commented，106 were found unreasonable，accounting for 3.7%.It mainly displayed in combination，hybrid compatibility，solvent，off-label drug use，etc.Conclusion：There is unreasonable use of TCM injections in our hospital，our medical personnel should concern it commonly，to promote the rational use of TCM injections，and ensure the safety of the patients with drug use.
【Key words】 TCM injections； Prescription comment； Rational drug use
First-author’s address：The No.1 Hospital of Fangshan District in Beijing，Beijing 102400，China
中药注射剂系指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂[1]。与传统中药相比，中药注射剂具有起效快、生物利用度高、疗效确切等优点，临床应用日趋广泛。与此同时，由于中药注射剂的质量标准、工艺与纯度等因素，不良反应的报道也逐年增多[2]。依照2012年12月卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》通知的精神，为了促进合理用药，笔者所在医院自2013年5月开始了中药注射剂的专项处方点评，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
利用医院HIS系统，按品种标记所有含中药注射剂的门急诊处方，每月按10%比例随机抽取。抽取2013年5-10月处方，逐月点评并填表。
1.2 方法
统计患者使用中药注射剂的品种、数量、溶媒、给药途径、频次、联合用药及患者年龄、诊断等相关信息。回顾性分析中药注射剂专项处方点评6个月以来的点评结果情况，参考《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《中成药临床应用指导原则》、《中药注射剂临床使用基本原则》、药品说明书等资料进行分析。
2 结果
2013年5-10月，共点评使用中药注射剂的处方2880张，其中不合理处方106张，占3.7%。笔者所在医院门急诊使用中药注射剂共12个品种，涉及清热类、活血类、补益类和醒脑类。其中使用清热类和活血类处方较多，占98.1%。不合理处方也主要来自这两类处方，主要表现在5个方面，两种功效相似的中药注射剂联合使用，中药注射剂与西药的混合配伍使用，中药注射剂的溶媒问题，中药注射剂的超说明书功能主治使用，儿科门诊留观患者中药注射剂使用频繁。
3 讨论
3.1 两种功效相似的中药注射剂联合使用
点评处方中发现有两组功效相似的中药注射剂联合使用的情况，主要是两组均具有活血化瘀功效的中药注射剂的联合应用。如舒血宁注射液与血栓通注射液；舒血宁注射液与注射用血塞通；舒血宁注射液与丹红注射液；疏血通注射液与丹红注射液等情况。中成药临床应用基本原则指出多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用[3]。这样不合理的联用属于重复用药，可能会增加患者出血等不良反应的发生率。
3.2 中药注射剂与西药的混合配伍使用
中药注射剂临床使用基本原则指出中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用[4]。有的中药注射剂说明书，如：喜炎平注射液明确增加警示语：本品严禁与其他药物在同一容器内混合使用，并且其说明书注意事项标明：如需联合使用其他静脉用药，在换药时建议冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。点评处方时发现部分中药注射剂的处方中加入了西药制剂（如：氨溴索、氯化钾、胰岛素等）混合输注。典型的不合理处方主要有如下情况：患者诊断为细菌性痢疾，开具的处方为0.9%葡萄糖注射液500 ml+喜炎平注射液10 ml+15%氯化钾注射液10 ml，静点；患者的诊断为气管炎，开具的处方为0.9%氯化钠注射液250 ml+喜炎平注射液5 ml，静点，+注射用氨溴索30 mg入壶；患者的诊断为糖尿病、椎基底动脉供血不足，开具的处方为0.9%氯化钠注射液500 ml+舒血宁注射液20 ml+胰岛素10 U，静点；患者的诊断为昏迷、应激性溃疡伴出血，开具的处方为5%葡萄糖注射液500 ml+醒脑静注射液20 ml+胰岛素6 U+注射用泮托拉唑钠80 mg，静点。中药注射剂成分复杂，如与其他药物混合会产生一系列变化，包括pH、澄明度、颜色改变及出现絮状物或沉淀等[5]。因此，为避免以上情况的发生，中药注射剂不应与西药混合输注，若有联合用药时，中间应以空白溶媒冲洗输液管或更换输液管。
3.3 中药注射剂的溶媒问题
中药注射剂使用时的溶媒有的与说明书不一致，如舒血宁注射液按说明书应使用5%葡萄糖注射液为溶媒，而笔者所在医院有的使用0.9%氯化钠注射液作溶媒。又如参麦注射液也应使用5%葡萄糖注射液作溶媒，而点评时也发现使用0.9%氯化钠注射液作溶媒的处方。据报道，参麦、复方丹参、银杏叶、华蟾素等中药注射剂的pH为4～6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠注射液配伍后可能会因为盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静脉滴注[6]。
3.4 中药注射剂的超说明书功能主治使用
使用中药注射剂应严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药[3]。笔者所在医院中药注射剂超说明书功能主治的使用情况主要表现在舒血宁注射液上，点评时发现患者诊断为眼底出血时使用舒血宁注射液。舒血宁注射液说明书明示：用于缺血性心脑血管疾病、冠心病、心绞痛、脑栓塞、脑血管痉挛等，显然用于眼底出血属于超说明书用药。虽然资料显示舒血宁注射液对于治疗眼底出血有一定的功效[7]，但缺乏大规模循证医学的证据，按照说明书应属于不合理用药的情况。
3.5 儿科门诊留观患者中药注射剂使用频繁
儿科留观的部分患者使用抗菌药物的同时，另加一组清热解毒的中药注射剂，如喜炎平注射液等。2010年国家中医药管理局颁布的《中成药临床应用指导原则》，在儿童使用中成药的原则中指出：儿童患者使用中成药的种类不宜多，应尽量采取口服或外用途径给药，慎重使用中药注射剂[3]。笔者所在医院儿科使用中药注射剂频繁，会增加小儿不良反应的发生率。在处方点评中，虽然此类处方未归为不合理处方，但应引起医院领导及医务人员的注意。儿童是一个特殊的群体，其身体各系统正处在发育阶段，容易发生药物不良反应。监测表明，中国儿童药物不良反应发生率是成人的2倍，新生儿高达4倍。为减少不良反应的发生，保证患儿用药安全，应慎重使用中药注射剂。如属于必需使用，应严密监测不良反应的发生，及时处置。
欧盟和加拿大禁止传统草药注射剂上市；日本和美国没有草药注射剂。如果注射剂的药用物质作用机制及降解产物的化学性质不是非常清楚，直接越过人体的表皮防御体系和胃肠道进入体内，必然存在风险，谨慎选择中药注射剂是十分必要的。中药注射剂由于添加各种辅料，必定会给患者带来更多潜在的危险[8]。在临床工作中应重视药物相互作用与合理配伍，加强用药监护和监控，尽量减少药物不良反应的发生，确保中药注射剂的安全、有效、合理使用。
参考文献
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[S].2010年版.北京：化学工业出版社，2010：附录13.
[2]黄爱萍.中药注射剂不良反应的原因及预防[J].中国实用医药，2011，6（10）：145.
[3]国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则[S].国中医药医政发〔2010〕30号.
[4]卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.中药注射剂临床使用基本原则[S].卫医政发〔2008〕71号.
[5]冯靖雄.中药注射剂的安全性及合理应用[J].中国药业，2010，19（14）：59-60.
[6]朱立勤，徐彦贵，王屏，等.中药注射剂不良反应发生的原因分析[J].中国药房，2007，18（3）：215-218.
[7]马冰松，张兵，马雪松.中西医结合治疗眼底出血50例[J].中国中医药信息杂志，2009，16（增刊）：37-38.
