预防医学的定义范文

导语：如何才能写好一篇预防医学的定义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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降雨量是指从天空降落到地面上的雨水，未经蒸发、渗透、流失而在水面上积聚的水层深度，一般以毫米为单位。

测量方法：取一个口径为20厘米的一次性塑料或纸制碗，在其底部凿一比玉米粒稍大的小洞，然后将碗放在一个无盖的罐子上。罐内有一玻璃瓶，瓶口与碗底的小洞相接。简易雨量筒就做好了。简易雨量筒做好后，便可将它放在离地70厘米高处承接雨水。雨停后，用秤称出瓶中的水重，30克水即相当于1毫米的降雨量。

2、降雪量

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关键词：勾股定理；教科书；呈现方式；教学建议

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）04-0136-03

一、勾股定理史话概述

据史书记载，中国的大禹在治理洪水的过程中利用勾股定理测量两地的地势差，是世界上有史记载的第一位与勾股定理有关的人，又有研究表明：古巴比伦时期数学泥版文献中的一些几何或代数问题表明，勾股定理早在公元前两千年就在两河流域的美索不达米亚文明中得到了广泛应用。在中国古代，勾股定理的特例以及一般情形的叙述见于公元前2世纪成书的天文数学著作《周髀算经》“故折矩以为勾广三，股修四，经隅五”，这是说长方形当宽3、长4时，对角线长为5，已明确直角三角形最简单的边长关系，《周髀算经》经文中已经包含了勾股定理的一般证明。在稍后一点的《九章算术》一书中，勾股定理得到了更加规范的一般性表达。书中的《勾股章》说：“把勾和股分别自乘，然后把它们的积加起来，再进行开方，便可以得到弦。”把这段话列成算式，即为：弦2=勾2+股2，即：c2=a2+b2。2002年8月在北京召开的国际数学家大会的会徽就是赵爽所用的弦图。刘徽的证明见于他的《九章算术》注“勾自为朱方，股自为青方，令出入相补，各从其类，因就其余不动也，合成弦方之幂”。刘徽原图已失传，清代数学家李锐（1769-1817）对其作了复原。

二、三种版本教科书中勾股定理的呈现方式的比较

勾股定理作为数学界的一朵奇葩，在中学数学课程中占有重要的地位。因此，当今应用比较广泛的三种版本教科书，分别是人民教育出版社版、北京师范大学出版社版以及华东师范大学出版社版（以下分别简称人教版、北师版以及华师版），对于勾股定理的讲解都有着各自的特色。

1.勾股定理的引入。三版教科书在勾股定理这一章的开始阶段，都介绍了中国有关勾股定理的数学史。从而能够激发学生对于中国数学以及数学家的自豪感，满载激情与兴趣投入到新课的学习中。人教版数学教科书给出了毕达哥拉斯在朋友家做客时，发现朋友家的用砖铺成的地面中反映了直角三角形三边的某种数量关系。给出相应的图形，引导学生自己去发现这种数量关系。加入了西方数学史内容，让学生对数学的认识更加广阔。在北师版数学教科书中，给出了一个具体的实际生活中的例子，引导学生自己去探讨。在华师版数学教科书中，利用经常使用的两块直角三角板三边长度的测量去发现直角三角形三边的关系。良好的开端是成功的一半。一个成功的新课引入，要包括以下几部分：①能吸引学生的注意力；②能激发学生的学习兴趣；③能承上启下，使学生有目的地进入新课的学习；④能为新课的展开创设学习情境。人教版数学教科书引入方面的设计包括了这四个部分，尤其利用毕达哥拉斯的例子，引导学生进行新课的学习。

2.勾股定理的过程展示。新课讲解的过程展示，是数学学习的过渡与理解的重要环节。教学过程的展示就是一个体现材料，呈现语言、知识以及任务的过程。人教版数学教科书通过赵爽弦图体现了数学材料，把数学史很好的结合到了课堂中，让同学们理解与认识勾股定理背后的文化意义，对于学生文化素养的提升具有着积极的作用。北师版和华师版数学教科书则发挥了学生的主动性，让学生自己去发现新知识，体现了新课改的主题。各教科书各有所长，从不同方面让学生认识与理解勾股定理。

3.勾股定理的习题设计。习题是数学学习中对数学知识的复习巩固与升华的重要环节。在三版数学教科书中，习题设计都和实际生活相联系，也就是体现了数学知识的实际应用。勾股定理的证明方法有很多种，人教版与华师版数学教科书直接就给出了一般的习题，而北师版数学教科书则加入了数学史，比如，“如图是美国总统Garfield于1876年给出的一种验证勾股定理的办法，你能利用它验证勾股定理吗？”，“意大利文艺复兴时代的著名画家达芬奇对勾股定理也曾进行了研究”等等。这就多了精神与文化层次的内容，激发了学生的学习兴趣以及对文化发展的探索。课程标准明确指出：有效的数学学习活动不能单纯地依赖模仿记忆，动手实践、自主探索与合作交流是学生学习的重要方式。因此，习题的功能也应与之相匹配。而数学史的融入能够起到很好的促进作用，让学生带着对数学史的认识与探索，去自主发现、实践、探索与交流知识，从而极大的促进了数学学习的热情，自己也能发现与得到伟大数学家探索到的知识。

4.勾股定理的阅读材料。数学教材中阅读材料内容丰富、图文并茂，集趣味性、知识性、史料性、教育性于一身，是对教学内容的补充和拓展，是对学生进行思想教育的极好内容。因此，好的全面的阅读材料对数学学习起到极大的推动作用。人教版数学教科书中的阅读材料是勾股定理的证明，涉及了毕达哥拉斯的证明、弦图的另一种证明以及美国总统Garfield对勾股定理的证明。北师版数学教科书的每一小节后，都有相应的数学阅读材料供学生阅读，涉及到了勾股世界、勾股定理的“无字证明”以及勾股组数与费马大定律，让学生能够全面地了解勾股定理的文化背景。华师版数学教科书中阅读材料包括勾股定理史话和美丽的勾股数。其共同特点是通过阅读材料，对学生进行数学史教育，渗透了德育教育，从而使学生对数学家的成就产生自豪感，从而起到督促自己学习的作用。不同的就是材料的选取，人教版的阅读材料仅从证明方面对勾股定理作了补充介绍，而北师版和华师版阅读材料涉及的面很广，不仅介绍了勾股定理的证明，更多地体现出了勾股定理发现与发展这一长远历史背后的文化，让学生能够整体把握勾股定理的发展历程。

三、勾股定理的教学建议

新数学课程标准的理念之一是要体现数学的文化价值。在这个理念的倡导下，各版数学教科书的各个板块都蕴含了数学知识的历史文化。人教版数学教科书在引入方面设计得很好，但是在过程展示中没有体现学生的学习主体性。因此，当数学教师讲解赵爽弦图时，可以引导学生自己去证明。从而使学生经历思考的过程，对知识的理解也更深刻。习题的讲解中，教师应多融入数学史的内容，激发学生钻研的精神，习题也不再干枯无趣，而是充满了乐趣与挑战。人教版数学教科书阅读材料有些片面，这就要求教师要具备相应的数学史知识，要掌握勾股定理的整个发展历程，从而把数学史融入课堂。北师版数学教科书整体设计得很好，唯一不足就是过程展示中没能很好的体现材料，教材中只利用了两个直角三角板三边长度的测量结果去找寻三边的关系，教师可以加入古埃及人利用绳子打结得到直角三角形的例子，然后在引导学生去测量直角三角板三边的长度。北师版数学教科书习题设计得很有水平，数学教师应该充分认识与利用这些习题，从而更好的促进教学。华师版数学教科书也是在过程展示中没能很好地体现材料，也利用了测量直角三角形三边长。接着又提到了正方形瓷砖拼成的地面这个例子，仅仅这样去讲解这个例子，显得很枯燥，可以加入一些中西方的数学史增加趣味，活跃课堂气氛，达到良好的教学效果。数学史对于学生数学学习具有着积极的推动作用，能够激发学生的民族自豪感，认识到数学的发展历程以及数学家的探索精神，从而促进学生对于数学学习的兴趣。因此，不管是哪版教科书，只是起到数学教学载体的作用，教师可以参考教材，但不能完全依赖教材。这就需要教师具有良好的数学涵养，对于数学知识背后的历史与文化有充分的认识，从而才能很好地适应与投入到新课程改革中，才能体现出数学的人文价值。

参考文献：

[1]林群.义务教育课程标准实验教科书数学（八年级下）[M].北京：人民教育出版社，2008.

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简析几种定量统计预测方法在医学领域中的运用

统计预测就是运用科学的统计方法对事物的未来发展趋势进行推测，并计算概率置信区间，这一方法可以应用于人类活动的各个区域。按照预测方法的性质可以分为三类：定性预测、回归预测和时间序列预测。其中，回归预测本文由收集整理和时间序列预测属于定量预测方法，本文重点介绍一元线性回归预测法（趋势直线预测法）、移动平均法、指数平滑法、时间序列预测法的具体运用。应用的统计软件为excel2007和eviews6.0。

第三步、模型的预测。

根据如上分析结果，预测2010年的人数为：96900，预测误差为10.11%。

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关键词：公共卫生 预防医学 健康

一、公共卫生是随着社会经济的发展而变化的，不同时代对公共卫生内涵和外延界定不同，八十多年来，关于公共卫生的定义很多，每一个定义对于我们认识公共卫生是什么、做什么提供了重要的视角，他们分别从不同角度描述了公共卫生这一社会事业的重要性。2003年国务院吴仪副总理针对SARS危机后中国各界对公共卫生认识不清的局面，明确地提出：“公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。”这从根本上解决了我国公共卫生体系建设与国际接轨的问题，对我国公共卫生体系建设和完善的影响不可低估。当前，我国公共卫生领域面临一下几个主要问题[1]：重大传染病仍在严重威胁着人民群众身体健康，预防和控制各种传染病仍是今后较长时间内重要的公共卫生问题；城市化和工业化加剧，以及不良生活习惯等因素的影响，慢性非传染性疾病已成为威胁群众生命安全的杀手；突发公共卫生事件应急机制仍不完善；农村公共卫生基础薄弱。因此，在今后一段相当长的时间内，需要在以上各个方面加强公共卫生建设。

二、预防医学是从医学中分化出来的一个独立的学科群。它以人类群体为研究对象，应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，宏观与微观相结合的方法，研究疾病发生与分布规律以及影响健康的各种因素，制定预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。作为医学的重要组成部分，预防医学是在人类为求生存和发展、与危害健康的各种因素斗争的过程中产生和发展起来的。预防医学具有以下几个特点[2]：它的对象包括了个体和群体；重点在于那些健康以及无任何症状的个体；重视临床医学的结合，将预防整合于治疗之中，理论实际相结合；注重环境、健康和人群三者的关系；在研究方法上，注重微观和宏观相结合。

自“非典”事件过后，公共卫生安全成了亟待解决的问题[3]，不少学者对公共卫生和预防医学的概念及内容进行了讨论，有的学者认为公共卫生是预防医学的一个组成部分，有的则认为预防医学是公共卫生的一个组成部分，还有的仍坚持认为两者是一回事。但我们要清楚，公共卫生与预防医学并非同一概念，尽管两者的目标是保证人民健康，工作对象均为群体，在工作内容上有难以分割的部分，但两者的本质、角度和主体工作内容有很大的不同。另外，公共卫生从以病人为中心的临床医学，发展到以群体为中心的社区医学，具有以人为本，以全体人群为对象，以社区为基础，以政策为手段，以健康促进为先导的特点，已演变为一种社会管理职能，严格说它已不属于医学范畴，而预防医学则是医学的一个分支，不管它的外延多么广阔，社会性多么强，其本质仍属于医学[4]。

总结：预防医学与公共卫生管理密不可分，两者工作目标一致，都是通过保障人民健康的环境来满足社会的利益。预防医学是一门专业的学科，提供的是一种策略，而公共卫生管理则是在这个学科基础上的社会实践，更像是一种执行手段。总体上看，预防医学通过公共卫生来实现，公共卫生管理则是预防医学服务于科学与民众的桥梁。随着我国现代化的进程，及卫生改革的深入，同其他各个领域一样，预防医学与公共卫生事业的发展获得了许多发展的良机。预防医学和公共卫生管理工作者应直面挑战，积极思考如何将预防医学和公共卫生事业的发展与社会经济发展、为人民服务和建设小康社会联系起来，最大限度地保障人民群众的健康安全，为构建和谐社会做出努力和贡献。

参考文献：

[1] 徐守勤.重构我国公共卫生危机应急管理机制.社区医学杂志，2010，10（8）：1-3.

[2] 张伟，史良科.预防医学发展的未来-基础医学、临床医学与预防医学的整合.医学与哲学（人文社会医学版）， 2009，12（30）：10-12.

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[摘要]目的 探讨益母草注射液联合卡前列素氨丁三醇对预防剖宫产后出血的临床效果和对凝血的意义。方法 选取我院2009年10月～2015年12月收治的具有剖宫产手术指证的孕产妇196例，将其随机分为实验组和对照组。对照组98例，剖宫产术后于子宫肌壁注射卡前列素氨丁三醇；实验组98例，剖宫产术后子宫肌壁注射卡前列素氨丁三醇的基础上注射益母草注射液。比较两组孕妇术后2、24 h出血量，产后出血发生率，用药后宫缩持续时间，恶露持续时间及治疗前后孕妇的血浆纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（DD）、部分活化的凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。结果 实验组术后2、24 h出血量少于对照组，产后出血发生率低于对照组，用药后宫缩持续时间、恶露持续时间等短于对照组，差异有统计学意义（P

[关键词]益母草注射液；卡前列素氨丁三醇；产后出血；凝血

[中图分类号]R714.46+1 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2016）06（a）-0128-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of Leonurus heterophyllus injection combined with carboprost tromethamine on preventing haemorrhage after cesarean section and its significance on coagulation.Methods From October 2009 to December 2015，196 pregnant and lying-in women with surgical indications of cesarean section admitted into our hospital were selected and evenly divided into experimental group and control group.In the control group，carboprost tromethamine was injected via wall of myometrium after cesarean section，while in the experimental group，on the basis of the control group，Leonurus heterophyllus injection was added.The amount of bleeding within 2 hours and 24 hours，incidence of postpartum hemorrhage，duration of uterine contraction after medication，duration of lochia，plasma fibrinogen（Fib），D-Dimer（DD），activated partial thromboplastin time（APTT），and thrombin time （TT） in pregnant women before and after therapy were compared.Results In the experimental group，the amount of bleeding within 2 hours and 24 hours was less than that of control group respectively，incidence of postpartum hemorrhage was lower than of control group，duration of uterine contraction after medication，and duration of lochia was greatly less than that in the control group respectively，with statistical differences（P

[Key words]Leonurus heterophyllus injection；Carboprost tromethamine；Postpartum hemorrhage；Coagulation

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关键词： 研究生 奖学金 医学院校 评定体系 

研究生奖学金是国家为了资助优秀研究生在学期间的培养费和生活费而设立的，并通过学业成绩等相关评价指标评选、发放，是研究生资助体系的重要资助形式、高校研究生培养的重要手段之一。目前地方高校的研究生奖学金种类主要有国家奖学金（20000元）、地方奖学金（如省政府学业奖学金）、培养单位（学校）自设的奖学金和社会奖学金等，奖金额度500-20000元不等。随着收费制度的实施，研究生奖学金的地位和作用愈发凸显。研究生奖学金因其奖励额度大，成为当下优秀研究生完成培养目标的重要经济资助及学习动力。如果评选、分配不公，则易造成学生之间矛盾、引起恶性竞争、不利学生健康发展、影响研究生的培养质量。笔者拟以赣南医学院全日制硕士研究生为研究对象，并根据医学专业研究生培养的相关特点，构建、完善以奖学金评价指标、奖学金评定主体、奖学金激励机制为一级指标体系的研究生奖学金评定体系。 

一、研究生奖学金实施、改革的背景研究 

根据《关于完善研究生教育投入机制的意见》，2014年秋季学期起我国研究生教育开始实施全面收费。这一政策实施后，一些优秀贫困学生能否承受高额费用、财政支出能否对优秀研究生给予适当的物质支持将成为非常突出的现实问题。对于招生单位、学校来说，由于就业形势的严峻、学生数量的萎缩、专业的冷门等因素，许多招生单位、学校都面临招生难的困境。特别是作为以医学专业为主的高校，由于教学成本高、医学专业学习时间长、住院医生规范化培训等原因，因此，在招生方面更是困难重重。而学生，由于全面收费的实施，经济压力、上岗执医时间的延长等原因，因此，对考研继续求学之路望而却步。根据调查，75%的学生在上述原因的影响，会选择就业而放弃读研。因此，基于此背景，国家教育部协同财政部等相关部门，积极增加研究生奖学金的种类及金额。从保证每位研究生每月600元的助学金生活费，到设立各种各样的奖学金，从8000元到20000元的奖金额度，无不彰显国家对我们研究生教育事业的关心和支持。因此，构建科学、公平、公正的研究生奖学金评定体系迫在眉睫。 

二、当前我校研究生奖学金评定体系的实施情况及存在问题 

我校从2014年开始进行全日制硕士研究生的招生，现已有两届研究生。从目前评定的学业奖学金、国奖及省政府奖学金的情况不难发现，当前的奖学金的评定体系，主要集中在学习成绩、科研成果、奖励情况加分三方面的评价指标中，未能较好地凸显学科的倾斜、特色，各项一级指标体系中的二级指标不够细化，一级指标体系的权重值未充分体现。例如，在国家奖学金、省政府奖学金、学业奖学金的评选中，成绩的考核指标没有在各个学习时段设置权重值，不能较好地突出不同时段培养的特点及侧重点。另外，在指标体系考核中，对学生的日常表现及社会实践等方面的侧评相对比较弱，学生的学习积极性、培养管理都受到一定程度的影响。 

三、我校研究生奖学金评定体系的构建及完善研究 

当前，我校有基础医学、临床医学两个专业的科学型硕士学位，有临床医学、护理学专业两个专业硕士学位。医学专业是实践性强的学科，注重临床实践与科研创新。医学专业研究生根据培养方案的要求，要经过学业继承期、临床实践期、科学研究或临床总结期三个阶段，且临床实践周期长，特别是规范化培训实施后，临床专硕的研究生在临床实习的时间不少于33个月。为此，我校研究生奖学金的评定体系拟从奖学金评价指标、奖学金评定主体、奖学金激励机制等指标构建、完善研究生奖学金评定体系。其中，在构建、完善评价体系中，以完善、细化研究生评价指标为构建、完善的重点、核心及关键点。 

1.完善奖学金评定主体 

单一的导师或辅导员奖学金评定主体是无法客观、公正地对研究生的学习、科研等综合业绩进行过程评定的。因此，研究生奖学金的评选采用由下而上的推选方式，由学生、研究生导师、导师代表、各学科点负责人、学生管理教师、二级学院领导、学校分管研究生工作领导等共同参与评定，较好地体现了评选的代表性与广泛性的有机结合。评选程序规范、公开、公平、公正，具体流程如下所示： 

学生申请→导师推荐→二级院校奖学金评审委员会初评→公示→学校奖学金评审委员会评审公示→学校校长办公会评议→报送省教育厅。 

这种基于规范前提下的民主互动机制的多元化奖学金评定主体，不仅克服了以往单一评定主体难以完成过程评定的问题，营造了良好的竞争氛围，而且更好地体现了研究生奖学金的公平、公开和公正。 

2.强化奖学金激励机制 

奖学金具有资助、教育、评价、激励的功能。学校对获奖的学生应及时予以表彰并做好事迹宣传，以强化结果认知为激励机制，对获奖学生起正强化的激励作用，对没有获奖的学生起负强化的激励作用。如通过获奖同学事迹宣讲会，以榜样的力量调动大家的学习积极性，分享优秀学生的学习经验及体会、感悟等，以此激发所有学生的学习兴趣，引导他们努力学习，树立正确的价值取向，加强诚信教育，促进学风建设，提高研究生的培养质量。 

3.优化奖学金评价指标 

针对学科、专业的不同，设置以学习成绩、科研能力、日常表现、加分情况为一级考核指标的评价体系，在各个一级评价指标中，又分别设置以必修课、选修课、临床实习等为考核栏目的二级评价指标（见下图）。 

权重值根据培养方案的不同，在每个学年段侧重考核时略有变化。权重值根据研究生的培养方案、教学计划做动态调整。具体如下： 

科学型硕士学位研究生： 

研二：综合得分=70%×学习成绩+10%×科研能力+20%×在校综合表现（日常表现）+加分情况。 

研三：综合得分=20%×学习成绩+75%×科研能力+5%×在校综合表现（日常表现）+加分情况。 

专业型硕士学位研究生： 

研二：综合得分=80%×学习成绩+5%×科研能力+15%×在校综合表现（日常表现）+加分情况。 

研三：综合得分=10%×学习成绩+75%×科研能力+15%×在校综合表现（日常表现）+加分情况。 

而在科研能力评价指标中，又根据论文的质量及排名等，设置不同的评价细则及分数等，如下表： 

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过度检查和治疗的泛滥

从时间先后来说，先是有过度检查，才有后面的过度诊断和治疗。过度检查和过度治疗在今天已经成为一种普遍性现象，甚至在心理咨询和治疗领域也存在过度检查和治疗的现象，只不过，这一领域中的过度检查和过度治疗比其他医学领域更隐蔽而已。尽管中国的心理咨询和治疗并不比美国普遍和发达，但中国心理领域中的过度检查和治疗却比美国要严重。

美国的心理咨询和治疗有一个规则，是在对咨询者的对话访谈难以做出判断或诊断时，才会让求助者进行心理测量表的测试。但是，目前在中国，一些心理咨询机构对前来求助的心理咨询者一开始就给予多种心理测量表进行测试，然后根据测试所得的数据把咨询者诊断为抑郁症、人格障碍、精神病等，这正是过度检查的表现。最为严重的是，专家会把一些神经症说成是人格障碍，而把一些人格障碍判断为精神疾病，然后便是顺理成章的过度治疗。

心理和精神疾病领域的这种过度检查和过度治疗除了会让医方获得巨额利润外，还会让求助者陷入真正的心理危机，让一些人认为自己确实有心理疾病，而且确信对自己的治疗会持续很久，同时，也让一些人万念俱灰，抑郁终生，没病也会折腾出病来。

美国纽约犹太医疗系统首席医生洛伦斯·史密斯指出：“过度检查和医疗是美国医学最严重的危机。”作为对史密斯判断的验证，包括美国临床肿瘤医学会和美国医师学会等9个医学组织提出，目前在医学领域，有45种一般人根本就不需要的检查和治疗，其中包括：对一般疾病的CT（电子计算机X射线断层扫描技术）检查；第一次做肠镜检查后，10年内一再做的检查；大多数背痛者的初期X光检查；为没有心脏病症状的患者在初步评估时做运动心电图检查（出现高危迹象另当别论）；为21岁以下妇女或动过非癌症疾病子宫切除手术的妇女做宫颈涂片检查；为初期乳腺癌患者或轻度前列腺癌患者做骨骼扫描检查；为来日无多的洗肾患者经常做癌症检查等。

预防医学的误解和异化

今天，为什么过度检查和过度治疗会在全球泛滥？有几个原因不可忽视。一是医疗专业拼命追求利润和赚钱，二是对预防医学的误解和医学人文精神的缺失或异化，三是对高科技的盲目崇拜。在美国甚至有人提出，现在泛滥成灾的过度医疗的账要算到美国前总统尼克松身上。

1972年～1974年，美国前总统尼克松提出了预防保健的政策，支持保健机构对癌症和重大疾病的预防政策。他曾经表示：“我们需要建立一个更加重视预防保健的（医疗）系统。”其实，中医在漫长的历史中也一直秉持预防医学的观念，认为“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。

尼克松提出的预防医学政策的本义是通过健康教育，把健康的生活方式传输给公众，依靠健康饮食、体育运动、不吸烟和不酗酒等方式来预防疾病的发生，起到治未病的作用。但是，这种真正的预防医学的观念却被误解和异化了，演变成了早诊断和早治疗的概念，而在行动上则是依赖各种高科技检查和治疗手段。这种对预防医学的异化实际上也就是把正常人当作病人来对待，因为早期诊断的基本策略是鼓励健康人去做检查，以此确定他们是不是真没病。显然，用显微镜或放大镜挑毛病的结果是，几乎所有健康人都可以挑出一大堆毛病来，因此许多正常人也就有病了。

过去，人们就医是因为生了病，现在有相当多的人就医是因为想保持健康，而看医生的结果就是得知自己本来是健康的却有了病。怎么办呢？于是过度治疗就顺理成章地产生了，吃药、注射，甚至手术，以及后来无休止的定期复查，再吃药和注射等，这也让医院和药物企业赚得钵满盆溢。

技术崇拜和赚钱同时并举

过度医疗，尤其是过度检查与科学技术的发展和对技术的崇拜是分不开的。科学技术的长足发展不仅为公众提供了更为舒适的生活，也为公众提供了更先进、更细致、更灵敏和更有效的检查和治疗技术与设备。

抗生素、微创外科、器官移植、辅助生育技术、基因疗法、干细胞治疗等医疗技术已经改变了人们的生活，与此同时，X光、超声波、心电图、核磁共振成像、CT、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）、正电子发射计算机断层显像（PET）和心脏除颤器等，也成为今天人们检查和治疗疾病的常见技术和设备。科学技术的发展和检查、治疗技术的提高，使得原以为科学能解决一切问题的“科学至上论”更深入医疗专业者的内心，甚至迷信尖端技术可以检查和治疗一切疾病。一些医生认为，在现阶段，只要采用先进的诊断和治疗手段，就可以查出和治好疾病，而现在治疗不好疾病只是科学技术还不够发达，或者说还没有采用更好的技术和设备。

有的医生自称近10年都没戴过听诊器，还有的医生称CT和造影就像是日光灯，听诊器就像是煤油灯。为什么要抛弃日光灯，回到煤油灯的时代？专业人员喜欢采用高新技术不仅导致了过度检查和治疗，而且还造成了看病日益昂贵的局面。

现在，利用高新技术的过度检查和治疗已经像瘟疫一样流行起来。以心脏除颤器为例，美国每年有大约10万人接受除颤器手术，但是一些心脏病患者根本不需要植入这样的设备，因为这项技术对9成心律失常者没有效果。无谓的手术不但让患者多花费3.5万美元的手术费，甚至可能受到不必要的伤害。研究人员查阅了2006年1月至2009年6月期间，在美国1227家医院接受除颤器手术的111707名患者的情况，试图了解医生是否遵守专业委员会对安装心脏除颤器的指导原则。结果发现，超过2.5万名患者的情况不符合指导原则，即没有必要安装除颤器，占受调查患者的22.5%。这些患者大多介于64～68岁；而且令人不解的是，黑人和西班牙人在非必要情况下安装了除颤器的人数要多于白人。在有的医疗中心，有超过40%的这类手术都不符合指导原则。

在中国，现在癌症检查和治疗同样让患者背负沉重负担。北京肿瘤医院一项统计资料表明，20年前，胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理检查等只需440元，而现在基础检查就需要2830元，如果使用核磁共振等高端检查技术，花费还需增加数千元。癌症治疗费用上升更快，例如，胃癌化疗从20年前每人次平均100元提高到现在的15050元。

危害和出路

过度检查和治疗的后果有三种。一是公众医疗费用巨增，但医疗效果并没有改善；二是对患者造成额外的伤害，加重病情；三是增加人们的心理负担。

第一种后果可以胃癌诊断和治疗为例。即便今天增加了核磁共振等高端检查技术和使用更好的化疗药物，也没有带来胃癌5年生存率的提高。有研究显示，1975年～1980年，Ⅲ期～Ⅳ期胃癌患者5年生存率是43.2%，1991年～2000年是41.1%。

过度检查和治疗对患者造成额外伤害也已经有大量的事例加以证明了，有的前列腺炎患者因过度治疗造成坏死就是典型例子，这其实对患者造成了终身的身心伤害。而且，国内外大量的临床调查表明，癌症患者约有1/3是死于过度治疗，而非死于癌症本身。

过度检查和治疗对人造成的心理伤害是，如果不对一些人过度检查和诊断，除了不会导致过度治疗外，也不会造成他们的心理压力。例如，在癌症普查上，由于用显微镜看问题，不可避免地会将很多人诊断为癌症，结果便对他们和其家庭造成过多的心理压力，至少让他们处于治与不治的两难选择中，提心吊胆地过日子。这种伤害在某些时候甚至大于癌症本身的危害。

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营养与食品卫生学是建立在生物学、基础医学和临床医学等学科的基础上，是从预防医学的角度研究营养与食物（饮食）与人类健康关系的科学，是预防医学的一个组成部门。营养与食品卫生学分为两部分：“营养学”与“食品卫生学”，二者的区别在于营养学是研究食物中的营养价值，人体对营养素的需要以及改善人体营养的措施；而食品卫生学则是研究食物的安全性，即食物中的有害因素对人体健康的影响及其预防控制措施。通俗地讲，营养学是研究食物中“好”的一方面（营养）；而食品卫生学则是研究食物“坏”的一方面（安全）。因此下面我将分别介绍“营养学”、“食品卫生学”两方面。

食物中的“好”――营养学

“营养”这个词大家应该不陌生，但大家的营养知识却未必丰富，因为这毕竟是一个学科，没有经过专门的学习是难以掌握的。上面跟大家介绍过了，营养学是研究食物中“好”的一方面（营养），那么它的具体定义如何呢？营养学是研究食物中对人体有益的成分（食物营养）及人体摄取和利用这些成分增进健康（人体营养）的科学。我们通常所说的“苹果含有糖、维生素和矿物质等多种营养素”，指的就是食物营养；我们经常倡导的“合理膳食、均衡饮食”，就指的是人体营养。

营养学的研究主要分为“实验研究”、“人群研究”两大部分。“实验研究”以《毒理学实验》为基础，做的主要是动物实验，比如，给大鼠或小鼠喂一段时间食物、药物，然后进行解剖取脏器、骨头等，最后通过仪器分析它们的各种指标的变化。“人群研究”是以《流行病学》（预防医学最重要的课程之一）为基础，做的主要是和人打交道的工作，以问卷调查、访谈等方式进行，最后才根据得到的数据进行统计分析。对于不同的课程有不同的学习方法，关键是自己要积极主动，多跟师兄师姐请教经验，多向老师寻求帮助。

在现实生活中，从指导个人或群体合理安排饮食、保健防病，到参与指导国家食品生产、食品加工、改善体质及促进社会经济发展等各个领域，营养学的应用无处不在。目前营养相关性疾病已成为国内居民主要死亡原因；在宁夏西吉、青海乐都、广西都安、云南寻甸等地，中国贫困地区儿童严重营养匮乏，发育迟缓……这些都是营养学要解决的现实问题。

随着社会发展和科学技术的进步，营养学的概念也在逐渐发生转变，从“营养充足”转向“营养最佳”。以前强调温饱以防止饥饿，强调食品安全来保证生存，而现在应强调食品有可能促进健康的作用，包括改善健康（生理和心理两方面）和减少疾病。人类预期寿命在增加，老龄人口在增加，医疗费用在增加，人们对高水平生活质量的期望在增强，这些趋势使人们逐渐从重视延长寿命转到重视生活质量，这也是促进营养学概念转变的原因之一。

食物中的“坏”――食品卫生学

而说到食品卫生学，有一点不得不说，我国原来有一部《食品卫生法》，后来又出台了一部《食品安全法》从而替代《食品卫生法》，因此可以说食品卫生学研究的内容是“食品安全与食品卫生”。为什么现在人们如此重视食品安全呢？网络上一个名为“中国人的一天”的段子可以很好的解释这一切，“早起，买地沟油炸油条,切个苏丹红咸蛋，冲杯三聚氰氨奶，中午，在食堂要份瘦肉精猪肉、炒农药韭菜，来碗翻新陈米饭，泡壶香精茶叶。下班，买条避孕药鱼，尿素豆芽，膨大西红柿，开瓶甲醇酒，吃个硫黄馒头……”正是由于食品安全与食品卫生离我们生活很近而问题又很多，人们才那么重视。食品安全与食品卫生问题很多，我给大家举“瘦肉精”为例。2011年3月15日是国际消费者权益日，在“3・15”的网站上，九条焦点新闻有八条是关于瘦肉精的。而早在2006年我国十大食品安全事件中，瘦肉精就排在了第三位。那么“瘦肉精”为何屡禁不止呢？这就是学习食品安全和食品卫生的学生及食品行业从业人员需要认真思考的问题。而思考的范围有：行业、立法、司法、行政、媒体，因为范围的广泛，因此如果我们能自学一些经济学、法学等方面的知识将会很有帮助，北京大学在本科阶段针对大二以上的同学开放双学位，在学好本专业的前提下，你可以选修一个双学位。

以上说了食品卫生学的现状，而食品卫生学的发展趋势是：近几十年来，随着全球范围内对食品安全及人类健康的关注不断加强，食品卫生学也得到了前所未有的发展。另一方面，随着科学技术的发展，现代食品卫生学和其他相关学科的关系日益密切，学科交叉与融合已成为发展的必然。

专业背后的思考

我也知道，正在看这本书的读者们都关注专业毕业后的故事，营养与食品卫生学就业面挺广的，比较对口的单位是：食品保健品企业、医院的营养科、疾病预防与控制中心、卫生监督所的相关科室等。但就像我的一位老师曾说的，“如果你对未来有强烈的冲动，而且立志要做一番事业、成就一个人生。那你不管以什么事业去起步，都是为未来做‘练习赛’而已，只有底蕴的厚度才能决定事业的高度，而不是光鲜的简历。”最后祝福大家理想丰满！健康幸福！

篇9

关键词 晚期慢性疾病 姑息关怀 有效手段

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.044

资料与方法

2007年5月～2008年月12月收治老年晚期慢性患者98例,男44例,女54例;年龄55～88岁,平均72岁。病程1个月～40年,同时合并疾病种类2～9种。入院主要疾病分类:脑卒中后遗症46例,慢性心肺疾病15例,股骨颈骨折5例、腰椎压缩性骨折1例、单侧胫腓骨骨折1例,癌症12例,老年痴呆5例,慢性肾功能不全6例,类风湿性疾病5例,帕金森病3例。患者住关怀科的原因:生活不能自理而护理难度大,无护理的植物状态,患多种慢性病的独居者,子女工作忙且在外地工作,疾病恢复期,疾病终未期。

关怀方法:姑息关怀科由医生、护士、护工组成,配备专职厨师。提供24小时的基本医疗、生活护理及饮食服务,进行以缓解症状为目的治疗,终未期不给予呼吸机辅助呼吸及心肺恢复。住院时间1周～15年。

结 果

关怀科成立以来,取得了较好的社会效益,大部分患者本人及其家属对诊治经历比较支持和满意。运行至今,共发生因护工护理不当或患者本人的因素所致跌倒11人次,3例骨折,3例头皮裂伤,发生疑似与食物有关的群体性腹泻4例,脚趾烫伤1例,一次性服药过量1例,有1名男护工对患者进行体罚并导致球结膜出血,压疮5例,离院外出2例。

入院时患者的状态及转归:植物状态5例,生存依赖15例,生活部分自理51例,生活自理27例。转归:经治疗后好转出院60人次,长期留院23例,死亡15例。

每例患者临床症状2～19个,平均7个。按症状发生频率排序分别为疼痛、活动障碍、心悸气促、失眠、大小便障碍、情绪异常、情感障碍、吞咽困难、抑郁、焦虑、意识障碍、厌食、疲劳、恶心呕吐、咳嗽、消瘦、口干等。工作中我们观察到老年患者的症状控制难度较大,尤其女性尿失禁。

讨 论

1990年世界卫生组织提出的姑息关怀定义:“是针对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人的积极的、整体的关怀照护。镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会的创伤,缓解宗教的困扰是主要的宗旨。姑息医学的目标是使病人和他们的亲人获得尽可能最好的生命质量。姑息医学的许多方面也适用于配合抗癌治疗的病程的早期阶段”[1]。2002年WHO对姑息医学的定义重新作了修订,即姑息医学是一门临床学科,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们亲人的生活质量[2]。

姑息医学对我国许多人甚至是医务人员来说还是个陌生的概念,医务人员未接受过系统的姑息关怀的培训教育,对该专业了解甚少,相关知识不足。医生对姑息医学缺乏认识,没有认识到其必要性和重要性,从而导致医疗资源浪费严重。

制约姑息关怀发展的原因:目前医院的医疗服务水平以及医疗设施的匮乏,无法满足老年患者的需要。老年患者饮食管理难度大,流质、半流质食物及营养结构不合理,口味的选择少。缺乏专业的康复师及活动场地。专业人员配备不足。政府部门没有制定相关的医保政策,科室运行中还存在法律法规方面的隐患

对发展姑息关怀的展望:建立科学、系统、合理的姑息医学人才培养机制。面对日益增长的姑息关怀需求,和相对匮乏的医学、护理学、教育学、心理学、法律学人才支持的矛盾,许多资深的和有经验的同事表达出追求更多姑息医学的正规训练的必要性[3]。

在姑息关怀中,需要完善的心理护理及社会支持。临终患者的心理变化比较复杂。护士应学习把握患者的心理分期和个体差异,实施个性化护理。要建立良好的护患关系,充分取得临终患者的信任,主动和患者交流,关心、同情、安慰患者;与临终患者家属要默契配合,及时从他们那里获取护理需求及意见。心理护理的核心是激发临终患者潜在的生存意识,积极配合诊断治疗,正视现实,战胜自我[4]。作为临终患者的家属,他们在亲人患病期间,消耗了大量的体力和精力,表现出悲伤、恐惧、忧虑、愤怒等各种不同的心理反应。医护人员对患者家属应给予同情、理解和帮助;指导其正确面对现实,陪伴患者度过人生的最后时光。目前迫切需要全社会对姑息关怀的广泛支持。

加强死亡教育。死亡教育是临终关怀的一项重要内容,对临终病人运用临终心理“安乐”的心理护理方法,能在一定程度上缓解病人的焦虑、悲观、恐惧等情绪,使病人能安静地接受死亡。死亡教育目的在于帮助临终病人树立正确的死亡观。突破对死亡的恐惧和不安,学习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”,达到让生命“活得庄严,死得尊严”。只有让病人认识死亡是人生无法抗拒的必然结果,与其痛苦挣扎,不如顺其自然,就会使病人安心,从而消除焦躁、恐惧心理,“安乐”接受死亡[5]。

面对相对滞后的姑息医学基础资源建设。我们在把医疗资源用在老年病的预防和研制治疗方法上的同时,还应重视姑息关怀医学的开展工作,从而使老年人有尊严,带着温暖离开人世。

参考文献

1 Cancer Pain Relief and Palliative Care.Technical Report Series 804.Geneva:World Health Organization,1990.

2 Sepúlveda C,Marlin A,YoshidA t,et al.Palliative care:the World Health Organization's global perspective.J Pain Symptom Man-age,2002,24:91-96.

3 李金祥,吴进,郑志洁,唐婧,等.姑息医学的过去、现在与未来(续前).现代预防医学,2003,30:87-90.

篇10

对于医学的哲学反思同医学以及哲学的历史一样古老，诸多哲学家和医师都对此有着独到的见解。20世纪中叶，美国的医学人文运动方兴未艾，促发了许多学者对医学的哲学探索。当时，具有代表性的工作有：马赛尔（Marcel）、梅洛庞蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）对身体哲学的研究；斯特劳斯（Straus）等对精神病学和心理学的哲学基础的反思；恩格尔哈特（Engelhardt）对健康与疾病观念的关注，以及对医学伦理学的哲学基础的研究；拜谈迪克（Buytendijck）对生理学和人类学的融汇；莱因恩特格（Lain-Entralgo）对医患关系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）对人类本体论和医疗实践的质询；甄纳（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人类自身的本质属性、人际间的纽带（尤其是在医学语境中）以及“促因”在医学教育中的含义。到了晚近出现了是否存在这样一个领域即医学哲学的争论。如果存在的话，是由哪些部分组成的？能将其与科学哲学相区分吗？它与刚刚出现的生命伦理学是什么关系？这些区分会引发什么样的实践后果？佩里格里诺肯定医学哲学的存在，指出医学不是纯技术的科学，他认为置于科学与人文之间的医学，是一种人类增进个人和社会福祉的最有力的潜在工具。为了实现这一目的，医学必须对当下的潮流有所回应，并在其科学的、伦理的和社会的视角下建立起一种新的联合。如果达到这一目的，医学就拥有了世界急需的新人文主义的能力，即，使技术服务于人类的目的。而医学哲学能够成为新的联合的载体。在《医疗实践的哲学基础》一书中，佩里格里诺和托马斯马提出了一种医学哲学观点，即医学的核心在于医患之间的关系，而这种关系的目的则直指治愈。当然，这不是否定来源于还原论的科学技术能力的重要性。正如佩里格里诺和托马斯马指出的，“如果不能充分的满足技术上胜任的预期，那么，医疗职业行为必将是虚伪和谎言。”技术上的胜任，对于治疗行为而言，只是必要而非充分条件。“胜任本身必须服从于医疗行为的根本目的，即为特定的病人提供正确的和良善的医疗行为”。佩里格里诺的医学哲学直接而清晰地来源于他对这一学科的本质与目的等基本问题的探讨。临床医学这门学科并不是科学、艺术或者手艺，它是一门完整的、实践的学科，植根于不变的医患之间存在的治疗关系这一事实。换句话说，临床医学是两个个体之间的关系，一方是寻求治疗的个体，另一方是承诺运用知识、技艺、经验以及为了病人的利益而进行治疗的个体。那么，这种关系的目的或目标便是为病人提供正确的、善意的治疗措施。佩里格里诺认为医学哲学要解决两个问题：除了回答“是否存在，由哪些成分构成”这个基本问题，还要探究其构成的模式。因此，他比较、对比和区分了四种不同的对医学进行哲学探究的模式，即医学和哲学、医学中的哲学、医学的哲学以及医学哲学。第一种关系型式，医学和哲学（PhilosophyandMedicine），医学和哲学仍然是完全独立的学科，每一个学科都从另一个学科的内容或方法中吸取某些东西来阐明自己的事业，例如，精神哲学家利用神经病理学的经验资料提出身—脑—心关系这一概念；或者，医生利用形式逻辑这个工具建立一个诊断或治疗的符号或算法系统。

第二种关系型式，医学中的哲学（PhilosophyinMedicine），哲学家们运用哲学探究的形式工具，如逻辑、形而上学、价值论、伦理学和美学，来考察作为研究对象的医学本身的问题。探究的对象是一组认识论的和非认识论的问题。第三种关系类型，医学的哲学（MedicalPhilosophy），后者与其说是一种哲学类型，还不如说是一种写作风格。充其量它包括对医学的职业状况作了一些富有见识的研究，这些研究纯化了其气质，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，医学的哲学就是一些个人的意见、离题的争论、或对逝去的荣华和特权的挽歌。即使在它的全盛时期，医学的哲学也没有对医学作集中的形式考察，以使自己有资格作为哲学而存在。这一类型，以当下的术语来定义的话，是最为含混和松散的，包括任何非正式的对医疗实践的反思。主要是由临床中的医生基于自身临床实践而产生的反思。当然，这一类型的医学哲学是善于思考的医生的临床智慧，对那些尽责的医生而言，这些始终是灵感和实践知识的来源。第四种关系类型，医学哲学（PhilosophyofMedicine），集中对作为医学的医学进行哲学探究。它力求界定“作为医学的”医学的性质，建立医学和医学活动的某种一般理论。在这个标题下，经受医学中的哲学考察的一系列问题，要被综合成为某种自洽的医学理论。在佩里格里诺看来，一门学科或一种活动不论它是科学、法学、政治学、还是医学的哲学，探究这一学科或活动的性质——它的发现事实的程序、它的逻辑和它赖以建立的形而上学预设。把一门学科的逻辑学、美学或伦理学同这门学科分开，可能比把它的本体论的、认识论的或价值论的方面同它分开更为困难。但是，在任何一种情况下，该学科的哲学都是运用一些方法并从超越该学科本身的观点出发，从该学科外部来考察这门作为探究对象的学科。看来佩里格里诺主张的是一种范围更小更为集中的医学哲学，旨在探求医学本身的哲学化知识。也就是，关于医学是什么和如何将医学同其他专业和学科相区分的知识。在他的视野中，医学哲学就是“对终极性的寻求，通过研究去掌握事物的实在根基，而这种研究本身超越了学科自身的认识范围。”综合上述所做的分析可以看出，佩里格里诺认为医学哲学应当定义为第四种关系类型。也就是说医学哲学是一门可定义的学科，并拥有其独特的俯瞰医学的视角。医学哲学的主题与目的同以科学为基础的医学迥然相异。对于佩里格里诺而言，医学哲学能够拓展我们对临床医学的认识，以及帮助我们如何将其与其他学科相区别。医学哲学通过审视患者疾病的本质和影响、治疗的概念、临床决策的复杂性、医患关系中的道德层面、谬论、人类生命的局限以及更多层面来达到上述目的，从而帮助我们认识到临床医学与哲学之间辩证关系的重要性。佩里格里诺在其学术生涯中一直以此主题为圭臬，从而展开他的整个哲学计划。他的哲学计划有两个主要目的：其一，发展系统的医学哲学；其二，揭示医学的道德基础，即一些能够限定特定的医疗行为中人际关系道德性的不可消减的理论资源。

二、需要什么样的医学伦理学？

佩里格里诺认为，医学哲学不只是对医学特有的现象进行哲理探究，即不只是医学中的哲学。它力求理解和规定医学现象的概念基础。医学哲学是具有实践后果的不可缺少的事业。我们认为医学是什么促成医学做什么，我们如何塑造医生角色，以及或许最重要的是如何构造医生伦理学。尽管在医学领域的哲学家们已经扩展了我们对于当代医学中的伦理学问题的理解，但很少有人把他们的伦理学论述建立在医学理论的基础之上。随着伦理学问题变得更加困难和对医学应该是什么的理解变得更加歧异，迫切需要形成作为一种活动的医学的某种自洽的理论。一种医学哲学有助于建立解释医学活动的性质的命题库。提出这些命题，对它们进行批判性考察并综合为一种自洽的理论整体，乃是这种医学哲学的任务。无疑，佩里格里诺是在独特的历史背景中提出这种主张的。在谈及二战前美国医学伦理学的情况时，佩里格里诺回忆道：“以我为例，我并不记得什么时候医学伦理学被关注过，除了在学生和住院医师之间的一些非正式讨论以外。天主教的学生对涉及产科实习的一些难题有所关注。在极大程度上，我们要发现怎么做是正确的。对于天主教学生以及非天主教学生来说，堕胎和安乐死都是被谴责的。同样，企业化运营的医学，追求利益的医生所开设的医院也是被谴责的。”二战后，医学伦理学发生了巨大的改变，主要有两个根源：首先是科学进步为医学所带来的非凡的能力扩张；其次是我们时代所特有的社会经济力量和政治权力的融合。第一点促进了生物医学伦理学的发展。第二点则为医学伦理的发展，即医师对病人特有的责任，或者说是作为真正的医师（physicianasphysician）的伦理，提供了契机。在这样的背景下，他清醒地认识到大多数医学伦理学实际上只是医学道德，表现为一系列的缺乏伦理辩护或论证作为根基的道德规则和断言。没有伦理辩护作为根基，这些道德规则将是无效的，很容易被挑战、否定或者折衷。正是由于充分地认识到了原有的作为医生职业道德规范的医学伦理学的不足，如希波克拉底誓言中的规范没有以确凿的伦理学或哲学为基础进行证实，佩里格里诺积极撰写医学伦理方面的著作，探索以医学哲学为基础的医学伦理学。医学伦理学建立在对医学哲学的概念进行历史的回顾与梳理基础之上，佩里格里诺指出，医学事业是具有其自身的合理内核的，这种实在的内核是基于医学中的三种现象而建立的。即：

（1）生病或疾病作为一种存在的因素；

（2）由为陷入疾病困扰的病人提供帮助的医生所做出的允诺或表白；

（3）治疗的行动，即由医生领会到的并做出的技术上正确、道德上为善的并满足病人需要的决定。这三种普遍现象的紧密关系——生病、承诺治疗和治疗本身——为现实世界中医生与病人的相互责任提供了基础。从而，他成为最早认识到医学伦理学必要性的主要人物之一，并宣告了一个时代的来临，即严肃、批判地理性思考医学道德的时代——医学伦理的时代。当对医学伦理学进行深入的、严肃的探究时，历史学的和社会学的批评解构了希波克拉底的道德规范与方式，古代普遍的医生守则也被严重地蚕食了，当下社会需要一种“新的”更加适应时代和道德多元性的伦理规则。于是涌现出大量的将现有的哲学或神学体系运用到医学的情况。这些体系被“应用”，或者说得好听点是被有条理地应用到医学及其实践中。医学的伦理规范没有从医学的本质出发，即将医学视为一种特殊的人类活动，进而审视医学中的实际道德境遇。与这一潮流相左，佩里格里诺不同于其他理论家的是他主张医学伦理学研究应当采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他认为医学伦理学的研究应当是首先审视医学本身，然后再从头建立起一套医学伦理学理论，而不是把一套现成的但可能存在很多争议的一般理论拿来然后应用到医学实践中。医学伦理学要想摆脱这样一种存在道德纷争的研究进路，只有对医学本身进行阐释，对医学实践有一个更清晰的理解，然后再努力寻找医学的道德义务。换言之，医学伦理学应当是医学哲学的一部分，而不是简单地将伦理学理论应用在医学问题中。佩里格里诺一直认为，医学伦理学应当建立在医疗关系的本质上，即医学哲学之上。“我的论点是，并且仍然是，医生所特有的义务是从患病的人和他寻求医治的人之间关系的特殊本质而来的。作为结果的这一关系有着一定的特征并使由此而来的相互之间的道德责任具有了独特的属性。”鉴于当今社会的异质性和科学医学的普遍化特征，任何一种坚实的医学道德哲学都必须植根于医学的“内在”之中。不能如既往一般，单单从外在的哲学化体系中抽取而来。这种道德哲学应当建立在以下四个方面的基础之上：人类疾病的现象；医学知识的独特本质；临床决策的道德特性；对于医学作为一门职业的强调。直到晚近，职业伦理中仍包含了大量的道德断言和阐述，并以此定义医生应当如何行为。这些断言往往是在缺乏清晰的和正式的道德论证的基础上作出的，这些构成了希波克拉底伦理的骨架，并在其后继者中得以延续。大多数情况下，与这些道德论断相符的哲学预设都是来源于外在于医学自身的哲学体系。上个世纪60年代末，几个世纪以来一直被奉行的道德主张出现问题时，作为一门正式学科的医学伦理学才真正出现。这也是首次，这些道德主张受到正式的分析，并作为普遍伦理的特殊情况加以对待。那些长久以来忽略了医学伦理的职业哲学家，开始以初确原则（primafacieprinciples），即行善、自主和无伤来澄清医学伦理学的内容，并在此基础上阐释了次级原则，包括保密、讲真话和信守承诺。这是英美伦理学的分析路径，其主要哲学基础来自于休谟，康德和密尔。佩里格里诺认为这种原则主义的思想进路并不能满足医学伦理学的全部需要，因此美德在他的医学伦理统有着千丝万缕的关系，它所关注的是迈向理想目标的进程。佩里格里诺颇为认同亚里士多德的美德观，尽管大多数情况下，他认为美德是一个具有多个方面的“概念”，而并没有给出一个准确的定义。他采用了美德即“具有良好行为的习惯”这一定义，但反对亚里士多德将美德视作极端的平均。他将美德定义为：“美德是一种品格特性，是一种内在倾向，习惯性地追求道德的完美，生活中遵守道德规范，并且在高贵的思想和公正的行为之间追求一种平衡。”事实上，在佩里格里诺看来，医学对于道德行为需要一套更高的标准，而选择这一个行业的人就应当追求美德，并构成一个新的道德共同体。

三、生命伦理学走向何处？

“生命伦理学”（bioethics）是由生物学（biology）和伦理学（ethics）这两个词合成而来的新词。其中的一个术语，“伦理学”，传统上被视为哲学的一个分支。然而今天，许多自称为生命伦理学家的人却不认为他们的工作是哲学的一个分支。他们中许多人认为哲学不足以涵盖道德生活的复杂性，更有甚者将哲学视为一种障碍。他们认为哲学的伦理学过于理论化、抽象并且对语境的、实践的和复杂的道德选择行为不够敏感。对生命伦理学，他们持有一种更加扩大化的视角，认为它应该包括更广、更多的学科，并假定这些学科可以弥补哲学伦理学的不足。今日之生命伦理学，已经介入到司法与立法的决策、公众的争论、伦理委员会和临床会诊之中。这些形形的大量的“生命伦理学”实践暗示了一种权威性和可信性。新生的“生命伦理学家”这一职业为技术专家提供对“道德困境”的分析与决议，这些“道德困境”包括临床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里诺认为生命伦理学应该是各学科之间交互的。需要考察的问题是：在不丧失伦理学中心学科位置的情况下，哲学怎样和其他学科（比如，文学、法律、历史、神学、语言和语言学），还有以人文为目的的社会科学（人类学、经济学、社会学和心理学）相互发生联系。他说：“我认为生命伦理学意味着广阔范围的质询，但我更意图指出，在这些领域中，哲学有着独特的地位。哲学化的伦理学必须与其他相关学科对话，但它不能也不应该被它们涵盖或取代。”佩里格里诺在其生命伦理学研究中，始终围绕临床境遇展开，他致力于定义临床医学，而非预防医学。他主张临床境遇应当包括：科学知识，医生的推理过程，人际关系，以及针对每一个病人的治疗。这一定义暗含了医生应当做什么，应当知道什么，以及他们如何被教育。他认为临床伦理学中的医疗道德之核心是治疗关系。这是由三种现象——疾病这一事实，作为职业的行为和作为医疗的行为——所定义的。第一种现象将病人置于一种脆弱的依赖地位，并导致了一种不平等的关系。第二种现象意味着对帮助所做出的承诺，第三种现象则包含了做出医疗上合理的治疗决策的行为。因此，临床伦理学关注的核心是作为个体医生和病人所做出的决策。而生命医学伦理则是一个更宽泛的学科，涉及伦理学原则的应用到所有生物医学知识，并将伦理学分析从临床境遇拓展到法律和政策层面。临床伦理学关注的焦点比生命伦理学更为集中：旨在通过明确、分析和解决临床实践中的伦理学问题提高卫生保健的水平。临床伦理希望为病人寻找一个更好更合理的治疗决策和行为并成为医生的工作和医学实践固有的一部分。临床伦理学总是被用于一种非常迫切和紧迫的情况。通常是在急诊室或者情绪纠结的氛围中使用。它需要我们具有扎实的临床语言和临床知识。需要面对和处理医生、病人、家庭、法律、社会习俗和宗教信仰方面价值观的冲突，从而做出临床决策。临床伦理学与治疗的标准有关。在过去家长制的医学形式下，照顾的标准主要是医生为病人做出的技术层面的决策，如今的照顾标准越来越代表了有能力的成年病人的决策，当然这是在医生根据技术方面的考量向他们提供一些建议之后。因此，尽管伦理学的考量一直在发挥着作用，但所强调的重点已经发生了转移。之前，医学的最高伦理学标准是医生的能力和良心，而现在则还要兼顾对患者价值观和自我判断的尊重。显然，佩里格里诺坚持认为生命伦理学应当回归临床，并且关注病人的尊严与价值。与过去不同的是，当代医学常在科学与人文的对立之间震荡。尽管在医疗过程中，医生应当将人看作科学的客体，但绝不能忘记人还是有思有感的人文主体。因此，医学必须总是权衡事实与价值。如果，医学过于极端，那将变得不可靠，甚至危险。而关注病人的尊严与价值恰恰体现了人文学在医学领域中的作用，这种作用至少包括三方面的内容，即理解当今临床境遇中伦理与价值问题的本质需要；对职业本身考察和批判的需要；以及将这些态度赋予那些有教养的而不仅仅是受过训练的人。人文学是处理伦理学、哲学、历史学、法学与神学中的关涉人类价值的本源性问题，医学科学和技术作为工具不足以应对人类价值与目的问题，人文学才能够教导医生们敏感且有信心地面对无限的人类存在现象。可以看出，佩里格里诺主张在哲学反思的和各医学人文相关学科对话基础上发展生命伦理学，同时，他指出生命伦理学应当回归临床，关注具体临床境遇中具体的那个病人的尊严与价值。对于当今生命伦理学的发展而言，这无疑是中肯的建议和明确的方向。

四、结语