循证医学的含义范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的含义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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你单位如有同志一九五六年六月～一九六年到原地质部各种技工、干部学校（训练班）学习，在学习期间是否计算工龄问题，现答复如下：

一九五六年～一九六年原地质部为了适应国家经济建设的需要，先后办了许多干部、技工学校、训练班，培养行政管理干部、技工、师资等。学生来源：主要根据中央下达地质部培训计划指标，到各省招收社会知识青年；复员退伍军人；在职职工选送；从中技毕业生或中技肄业生中抽调的。学习期为一年左右，其待遇除在职学习领取原工资外，其他是享受助学金或生活费（18.36元左右）。

一九五七、六一年因国家经济计划任务压缩，这些学校训练班就停办了，学员有的回原单位，有的分配了工作，有的继续学习（报考中专）。

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1深入理解循证医学证据的含义，将抗生素临床治疗与循证医学证据有机结合

循证医学意为“遵循科学证据的医学”，它的核心思想是指“慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，并结合医生的个人专业技能和临床经验，与患者的价值和愿望三者相结合，进而对患者采取正确的医疗措施”。借鉴循证医学理论，抗生素的临床使用要求临床医师的医疗决策和措施建立在临床诊疗中所取得的最佳证据基础上，而不是仅靠经验判断和理论推断，真正从病人的临床需要和实际出发解决问题。在这一过程中，临床医师要检索相关文献，整理、评价相关资料的真实性、可行性，采用科学有效的证据指导临床抗生素应用。由此形成抗生素合理使用的良性循环，促进临床医师日常临床诊疗行为规范化，从而促进抗生素临床应用的规范化与科学化。

2将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理应用抗生素的循证实践能力

鉴于目前临床抗生素应用的不合理现象，其中很重要的因素是临床治疗从经验出发，医师只凭经验使用抗生素，未能充分结合抗生素的药动学和药效学知识实现合理用药，同时，临床联合应用抗生素治疗，其有效性尚待真实、科学的证据证实。此外，患者对抗生素缺乏客观合理的认识，盲目使用抗生素，对抗生素存有不切实际的期望等因素都是助长临床抗生素不合理应用甚至滥用的主要原因。循证医学的出现开创了医药学界新的发展阶段，打破了传统的医学思维模式和经验模式，循证临床实践的基本理念是从病人亟待解决的临床问题出发，作为唯一的也是根本的出发点，有目的地检索证据、发现证据、而后评价证据、运用证据，同时根据临床证据不断调整诊疗思路和方法。循证医学模式对临床医师的循证能力和实践能力提出更高更新的要求，对临床医师的实践思维和行为能力也提出更大挑战。在临床应用抗生素时，将循证医学教育贯穿于临床实践中，提高临床医师合理使用抗生素的循证实践能力，加强临床医师、药师及患者的紧密协作，临床医师在医学实践中应遵循科学的原则和依据，不能仅凭过时的、不完善的医学理论或相对狭隘的临床经验办事，应通过不断学习和更新医学知识，积极探索与发现临床最新、最佳证据为己任，转变传统医学行为模式，加强循证思维能力与实践，为杜绝抗生素不合理应用提供重要保障。

3借鉴循证医学原则，指导临床医师和临床药师合理使用抗菌药物

3.1以临床最佳证据为中心，实施个体化给药方案

合理应用抗菌药物在很大程度上取决于临床医师的诊疗思路与方法，循证医学对临床医师的诊疗路径提出较为严格的要求，它要求临床医师从患者的临床实际需要出发，不断学习、搜集、整理有关抗菌药物应用的最新的临床研究、临床报告、相关文献、资料等知识，同时，对医务人员评估和利用证据进行临床决策能力也提出了更高的要求。临床医师在诊疗过程中，将获取的临床最佳抗菌药物的证据与患者的实际需要紧密结合，对患者提供合理的个体化给药方案，医务人员科学决策与实施诊疗措施，那么，临床滥用抗菌药物、使用抗菌药物疗程过长等不合理现象将会得到有效遏制。

3.2加强临床医师循证医学教育，将抗生素临床应用实践与循证医学相结合

在传统的临床实践中，临床医师往往较多依据个人临床经验和推论，或是权威报告等，并未对临床不断更新的最新及最佳证据给予充分重视，存在较多弊端，远远不能满足知识更新和临床医学发展的需要。为适应现代医学技术的快速发展，临床医师应加强循证医学教育，转变传统的思维模式和诊疗思路，积极学习并实践循证医学，不断完善知识结构，构建充实的知识储备。当临床医师树立了循证医学的观念后，在临床使用抗菌药物的过程中，会不断了解患者亟需解决的问题，并以此为出发点自觉去搜集、获取和使用临床最新、最佳证据，也将有意识地回顾和比较传统用药模式的有效性，积极寻找证据，同时，结合药物经济学评价，减少药用资源的浪费。在循证医学指导的诊疗过程中，医师与患者会有密切的沟通与有效的合作，加深双方的理解和价值观的统一，会在较大程度上避免不必要的纠纷。

4展望

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通讯作者：蔡杰

【摘要】 随着医学模式的转变，医疗改革的深入，医疗实践过程中的医患矛盾已经由“技术型”向“服务型”转化。这种改变不仅要求医学生在专业上把纵向学习的基础课横向地贯穿起来，把所学的知识逐渐转化为技能，还要求医学生在临床实践中逐渐加强自身的责任感、事业心和同情心，树立良好的医德，进一步了解医生这个职业的深刻含义，深刻地理解“健康所系，性命相托”的神圣职责。

【关键词】 教学改革； 医德

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.089

前苏联杰出的教育家苏霍姆林斯基曾经说过：每一门学科的教师都应该毫无例外地找出本门学科中包含的对学生进行德育教育和世界观教育的可能性，在教学过程中有机地渗透思想道德教育更是责无旁贷。为了适应医学的发展，笔者在临床教学改革中加入了医德的渗透性教育，收到了良好的效果，现报道如下。

1 医学教育改革势在必行

长期以来，我国的高等医学教育实行规范性、阶段性教育，即基础、临床、实习三阶段教育。虽然在过去的几十年间培养了大量的医学专门人才，但是随着医学教育的不断发展，传统的医学教育日益显露出弊端，如教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传播而不注重学生思维的培养；主要是经验医学，其结果使一些从理论上推断可能有效而实际无效甚至有害的治疗方法得以长期广泛的应用，一些真正有效地治疗方法因不为临床医生所了解而长期无法在临床推广应用。

当代社会科学发展的特点之一就是知识迅速增长，日本《2020年科技预测》表明，2011～2020年人类知识将比现在增加2～4倍。哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过，医学生在校期间所接受的知识中有一半在十年内将被证明是错误的。随着时间的飞逝，传统医学教育早已经被终身教育理论所替代。作为21世纪的医学院教师，迅速转变教育模式，适应新世纪医学教育需要，授之于渔，使学生学会掌握自我更新医学知识和临床技能，拓展临床思维的能力，更是新世纪人才培养的需要。因此，医学教育改革势在必行。

2 通过PBL学习加强医德教育

目前的医学教育学改革，多建议应用以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning, PBL），这是1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创的教学方法。以疾病为线索提出问题，通过学生自学、讨论而学习相关的知识，这里的问题既是学习的焦点也是相关学科的集合体。这种教学模式将复杂的医学知识用“疾病”连接起来，将相关学科的基础与临床知识进行重新整合，打破了学科界限，使学生在有限的时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力。这种教学模式基本上取代了传统教学方式［1］。

笔者用道德两难的案例作为PBL讨论的切入点，在不孕症部分的学习中围绕医学进展的热门话题进行探讨。如人工授精中非丈夫供精生产的婴儿其目的是治疗不孕的人道主义行为，但是其合理性、合法性、由此引发的医学伦理及社会问题等，利用类似的由于现代医学高科技的出现及应用，与传统的生物医学模式下以生命神圣和医学人道主义伦理观发生冲突而产生的许多伦理道德问题，让医学生针对医生及医学科学家的责任、义务进行思考及讨论。同时，教师参与讨论，并对学生进行引导。由于接触了高于学生原有的推理水平的道德判断，可以触动学生的道德经验结构，使其产生不满足感，从而达到改变其道德经验结构，提高思辩能力及道德判断力的目的。

3 通过循证医学的学习加强医德教育

循证医学的哲学思想起源于19世纪中叶，其基本思想和方法是：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个患者最佳的诊治措施［2］。循证医学意义如下：（1）使丰富的医学资源最大限度的得到应用，使医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；（2）尊重患者的价值和选择，从根本上实现从生物医学模式向生物学-心理-社会医学模式的转变；（3）不被较成熟的临床理论以及较先进的诊疗手段所束缚，仍以精湛的专业技能和长期的经验为诊疗核心；（4）对个体的病案，以极为负责的态度和科学的精神，来选用对此个体的最佳诊断和治疗方案。笔者在教学中坚持“救死扶伤，治病救人，实行社会主义人道主义，全心全意为人民服务”这一医德核心内容，在教学改革中突出了“以患者为中心”的服务理念。在学习妇产科手术前的准备及手术后的处理这一部分内容时，引入了循证医学内容，对妇产科手术感染的危险因素、是否需要应用抗生素、抗生素的选择、应用方法、应用时间等进行了循证评价，不仅使学生掌握了应用抗生素的原因，也掌握了抗生素的应用原则、应用方法，学会了合理应用抗生素。不仅学习了相关知识，也看到了滥用抗生素所带来的后果――细菌耐药性的增加、抗生素副反应、医疗成本增加、追求医药回扣等医疗背后的医德问题。这种学习方式淡化了教师和学生的角色痕迹，营造了一个宽松、和谐、愉快而民主的学习环境，晓之以理，以理服人，注重说理的逻辑，做到有理有据，容易被医学生的认知结构同化，形成一种内在的道德价值观念，体现在其医德实践中［3］。

4 通过临床实践加强医德教育

医学是生命的科学，其特殊性决定了医生必须具有崇高的医德境界，才能对患者奉献出真正的同情心、责任心和亲人感。医疗质量的好坏不仅取决于医务人员的道德品质，还取决于医疗技术水平。技术是否精湛直接关系到患者的生命。因此，长期刻苦、虚心学习，认真实践，不断提高自己的医疗技术，才能用精湛的医术实践自己的道德责任。医德教育方法可以采用实际锻炼法［4］，通过见习、实习及实验室操作这些实际锻炼的方法，通过教师的言传身教，不仅可以培养学生优良的思想品德，更可以帮助他们把医学伦理道德知识、观念、信念、情感转化为道德实践，提高道德意识，丰富道德情感，不断提高道德认识。

例如，在正常分娩的学习中，通过图解、分娩机转模型的应用，可以使学生理解正常分娩的过程，还可以通过模型让学生学会正常的接生操作。不仅使学生掌握了这部分内容，也让学生了解患者不是学生学习的“练兵场”，使学生知道正确的无菌操作技术和手术基本操作训练是为患者服务的前提。良好的医德不仅体现在医患之间，也反映在医务人员的相互关系之中。手术操作的训练也可以培养学生各司其职、相互配合的协助精神，手术的顺利完成是全体手术人员通力合作的结果。培养团结协作精神也正是教学改革的目的之一。

5 通过自我终身教育方式树立医德终身教育观

传统的教学观念是一次性的学校教育，而在1983年汉堡召开的国际终身教育会议上强调，终身教育是“当前社会绝对必要的，是全体人民在未来得到和谐发展的唯一途径，是更新劳动力知识技能的战略性投资”，其根本点就是指教育应该与人终生相伴。这种思想已被许多国家作为教育改革的总政策、总原则写入法令中。医学知识的快速更新更是决定了现代医学教育是终身的自我教育。

PBL教学改革的目标是运用基础和临床知识，建立有效地临床推理过程，发展自学能力，因此，特别重视培养学生发现问题、解决问题的能力，以及推理能力（即批判性思维能力）和创造力。PBL可以激发学生发现他们的学习问题，制定自己的学习目标［2］。在教学中向学生介绍循证医学的理念和原则，使学生能够正确评价医学文献，学会文献检索的方法和技巧，以及网络医学资源的利用，在临床实践中发现问题。通过PBL学习，运用循证医学的方法自己解决问题，在医疗实践中培养学生自主学习的能力，适应科技社会的发展，勇于探索、敢于创新，这才是教育改革的目的所在。

医德教育贯穿了一名医生成长的全部过程，包括医德理论学习期、医德萌芽期、医德成长期、医德社会化前期、医德成熟和持续发展期几个阶段。与医学教育一样，医德教育也是终身性的教育，在教学改革中渗透医德教育，也是促进医德思维形成医德终身教育的重要手段。切实抓好临床课教学中的医德教育，教会学生自己掌握学习方法，维持医德教育的连续性，提高医务工作者的整体素质，改善医德现状，是每一个教育工作者义不容辞的职责。

参 考 文 献

［1］ Oneill PA. The role of basic sciences in problem-based learning clinical curriulum［J］. Med Education,2000,34(8):608-613.

［2］ Azer SA. Problem-based learning. A criticai review of its educational objectives and the rationale for its use［J］. Saudi Medical Journal,2001,22(4):299-305.

［3］ Green ML. A train-the-trainer model for integrating evidence-based medicine training into podiatric medical education［J］. J Am Podiatr Med Assoc,2005,95(5):497-504.

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[关键词] 临床决策；多方案择优；黑箱模型；白箱模型；临床教学

[中图分类号] R05 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）04（a）-0124-04

Thinking mode of clinical decision making for multi-scheme selection and clinical teaching objectives

WANG Yuehua HE Ziyang ZHAO Hongyu

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital of Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] In traditional clinical decision making process， experts' clinical thinking mode is an experience type of black box model. It is hard to fully understand and learn experts' clinical thinking content for general young physicians. Clinical thinking process of multi-scheme selection is a combination of vertical and lateral thinking. To systemically solve specific problems of clinical decision making， the first step is to select some treatment actions preliminarily according to the decision condition for structured （or semi-structured） decision problems； the second step is to make further analysis and selection for non-structured decision problems. The clinical decision-making model for multi-scheme selection can be expressed by the logical relationship among the sets of factors as conditions， actions and prognosis. The black box model of clinical thinking mode is then transformed into white box model. The establishment of clinical decision making model of white box also plays a certain role in the training of clinical thinking ability for young clinicians. It is necessary to focus on four aspects as “knowledge update， technology training， guideline comprehension and clinical practice” to enhance clinical decision-making ability.

[Key words] Clinical decision making； Scheme selection； Black box model； White box model； Clinical teaching

临床医学专家所具有的特点之一是其拥有缜密的临床决策思维能力，能够面对复杂的临床问题做出快速准确的决策。然而，在传统的临床决策模式中，决策方案的确定一般依靠医生的直觉、以往的经验和已有的知识结构[1]。在多方案择优治疗选择决策中，临床专家在其大脑中运用大量医学信息进行决策思维的过程表现为经验型的“黑箱”模型[2]，年轻医师一般难以充分理解并学习其决策思路；甚至，有时即使决策专家本人也难以清楚地描述其决策过程的细节，因此，既往临床医师培养的“传、帮、带”逐渐积累学习模式的效率是比较低的。

另一方面，决策思维的黑箱模型也是开发人工智能临床决策支持系统（CDSS）过程中知识获取和决策模型建模的瓶颈。本研究在前期的网络智能CDSS研究过程中，对多方案择优临床专家决策思维的相关内容进行了解析，提炼出了临床专家决策思维过程中需要思考的必要元素及其逻辑关系，从而建立了决策思维的“白箱”模型，既可用于指导CDSS建设中知识获取和决策模型建模，又可用于指导对年轻医师临床决策思维能力的教学培养，本文将分析多方案择优临床决策思维模式的特点及临床教学培养目标。

1 临床决策思维的黑箱模型

临床决策选择一般指医师对患者进行诊断，确诊某种疾病后，从多种治疗方案中择优选择一种最适合患者的治疗方案，即多方案择优。多方案择优需要科学的临床决策，具有多维度的特征[3-4]。观察分析临床专家的多方案择优决策思维过程，包括：首先医学专家掌握了某种疾病治疗方法选择的影响因素（决策条件）、相关治疗方法或方案的内容以及专家共识（诊疗规范、指南等）中的由条件组合决定选择哪些方法或方案的决策逻辑规则等；然后，再通过分析具体患者的病情信息，找出与决策规则相对应的若干可选决策方案；再结合自身知识和经验对可选方案进一步分析预测其实施预后情况（短期和远期效果、生存率、复发转移率、医疗费用效价比等），从而做出最终治疗方案的选择。上述临床决策过程涉及对大量医学信息的整合与分析判断，这个过程常常是在决策专家大脑中快速进行的，对于“考虑的决策因素？权衡了哪些方法？遵循的规范指南？循证医学依据？治疗预后如何？”等若干子问题的分析解决过程，对决策专家以外的人来讲犹如“黑箱”（图1），一般难以看透和理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。既往基于临床决策思维黑箱模型的“传、帮、带”教学模式，年轻医师主要跟随专家在临床工作中逐渐学习体会、积累临床经验，很难有效地大批量地培养高标准的专科临床医师。

图1 多方案择优临床决策思维的黑箱模型

2 临床决策思维的要素与关系

一般临床决策包括决策前的提出问题，搜集资料，预测未来，确定目标，拟定方案，分析估计和优选，实施中的控制和反馈，必要的追踪等全过程，是一个比较严密的逻辑思维过程，多方案择优是其中的一个关键环节。笔者曾总结了循证临床决策模式的临床思维可以分为纵向思维和横向思维两个过程[5]，纵向思维贯穿于临床诊断和治疗方案的整体决策思维过程中；而横向思维则为纵向思维每一个步骤的横向扩展，多方案择优过程也是一个纵向思维和横向思维相结合的临床思维过程。

对上述多方案择优临床决策思维过程进行深入的解析发现，针对一个特定临床决策问题的系统求解，一要能够针对结构化（或半结构化）决策问题根据决策条件初步选择行动方案，二要针对非结构化决策问题做出进一步的分析选择。解析临床决策思维过程可见，完整的临床决策需要考虑决策条件（condition，C）、治疗方法或方案等动作（action，A）及预后（prognosis，P）三要素及其逻辑关系，由此C、A、P三要素组成的产生式决策规则[8]如表达式1所示。

表达式1：如果{C1x1，C2x2，…，Cmxm}，那么{A1y1，A2y2，…，Anyn}和{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}

其中：C代表决策条件，其下标表示C的序号，可有m个C，其上标xm表示第m个决策条件的取值，可以是定性、半定量（等级）或定量数值，C的集合{C1x1，C2x2，…，Cmxm}代表一条由决策条件组合成的规则，对应一个决策条件组（Gg）；A代表行动（治疗）方案，其下标数字表示A的序号，A的集合{A1y1，A2y2，…，Anyn}，代表对应一个条件组Gg可有n个相匹配的A，其上标yn代表对第n个行动方案的推荐等级；P代表预后预测，其下标an表示Pan与行动方案An的一一对应关系，其上标zn代表An的第z种实施方式，Panzn是An的第z种实施方式的预后，{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对一个条件组Gg所有n个A的一对一预后说明的集合。

3 临床决策思维的白箱模型

上述表达式1揭示了临床决策思维过程中需要考虑的三要素及其逻辑关系。进一步可将临床专家的决策思维过程的黑箱模型中的各项要素、规则与内容进行清晰的逻辑表达，即将黑箱模型转化为一个白箱模型（图2），决策逻辑结构清楚透明，让人容易理解，看得明白。由图2可见各个决策要素的内容及其逻辑的关系，其中从{C1x1，C2x2，…，Cmxm}到{A1y1，A2y2，…，Anyn}是针对结构化（或半结构化）问题的决策选择，空心是从决策条件到可选方案集合之间的决策规则体现，从{A1y1，A2y2，…，Anyn}到{Pa1z1，Pa2z2，…，Panzn}是针对非结构化问题的评估选择，实心是对多方案择优的必要的辅助决策选择过程。此决策思维的白箱模型，可用于指导CDSS建设中知识获取的内容、决策规则的建、辅助信息内容的建立及临床决策模型建模；也可用于指导临床医师培养解决复杂临床决策问题的临床决策思维能力。

图中字母和符号的含义同表达式1

图2 多方案择优临床决策思维的白箱模型

4 临床决策思维白箱模型的实例分析

临床诊疗规范、指南以及专家共识等均是临床决策的基本依据，而每年不断出现的循证医学研究成果是提高临床决策水平的基础。我国原卫生部医政司的《原发性肝癌诊疗规范》[7]（以下简称《规范》）所述肝癌多学科综合治疗模式体现了临床专家团队智慧的临床决策思维过程，以下针对特定临床决策问题“原发性肝癌多学科治疗选择”，进行多方案择优临床决策思维模式的应用分析。

4.1 决策条件

对肝癌疾病进行系统化分析，在《规范》中提示决定肝癌治疗方法的主要影响因素包括三个子问题，分别是全身健康状况、肝功能储备和肿瘤分期特征，前两者是独立的决策条件，后者是综合性的决策条件。

“全身健康状况”（C1）采用一般体力活动状态（PS）评分[7]，评分为0～5分。“肝功能储备”（C2）采用肝功能Child-Pugh分级方法，其分级标准是按总评分划分，5～6分为A级，7～9分B级，10～15分C级。肿瘤分期特征采用影像检查结果，包括肝外转移、血管侵犯、肿瘤数目、肿瘤大小[7]，这四个分期特征都是影响治疗方法选择的独立因素，故分别视为一个独立决策条件。另外，“肝外转移”又包括肝外器官转移或淋巴结转移任何一种情况，“血管侵犯”包括门静脉主干侵犯或肝静脉主干侵犯任何一种情况。

4.2 治疗方法或方案

决策选择的行动即治疗方法或方案。通过对肝癌治疗方法的全方位调查分析，目前可供选择的治疗方案如下：手术切除、局部消融、肝移植、经导管化疗栓塞、放射治疗、分子靶向药物治疗、系统化疗、支持对症治疗以及手术切除联合局部消融和局部消融联合经导管化疗栓塞等。对每种治疗方案具体内容的介绍和操作规范请见相关文献，本文不做重述。

4.3 决策选择的规则及决策流程

分析归纳临床决策条件，建立与行动方案相对应的决策规则是临床决策选择的关键环节。根据决策逻辑，理论上决定治疗方案选择的规则数量是各个条件分支的组合，根据上述六项决策条件，即可以有144（2×2×2×2×3×3）种组合。但在临床实际应用中，通过相似规则合并后共产生7组决策条件组合规则，如《规范》中肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程图（图3）所示，每条决策规则在决策流程中通过多个决策步骤实现。每一条决策条件组合规则，决定着可供选择的若干治疗方法或方案的集合。临床专家决策过程的第一步，即根据具体患者的病情状况，找出规则组合对应的方法或方案的集合。

HCC：肝细胞癌；TACE：经导管肝动脉化疗栓塞

图3 肝癌多学科综合治疗模式临床决策流程

4.4 实施预后评估

《规范》中的临床决策流程是专家团队的智慧结晶，根据循证医学确定了初步决策的临床决策规则，对于每一条决策条件组合的规则，都可能有多种治疗方法或方案可供进一步选择。因此，需要对初步决策方案的实施预后评估，即假设实施某项可选方案，根据现有循证医学研究结果的数据资料分析预测预后情况，再进一步选择具体方案，这是多方案择优决策选择的必要决策过程。另外，还需要针对某些非结构化的问题，例如医疗费用-疗效比、医疗技术水平及患者治疗预期等，再从多种可选方法或方案中进一步选择最终方案。本文所提出的白箱模式中的预后预测就是对假设执行某项治疗方法或方案时，对相关非结构化问题的总体分析说明。

对每条决策规则所对应的可选治疗方案集合中的每一种方法或方案，需要参考有关的循证医学文献数据做出进一步的评估选择。这些数据包括对每一种治疗方案的循证医学推荐等级及推荐依据。对治疗方案实施后的预后预测情况及各种应用案例。最终临床决策方案的选择也与实施治疗的专家本身的知识水平和技术能力密切相关。

5 临床决策思维能力的教学培养目标

临床思维能力是在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体临床现象进行分析和思考，最后做出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是衡量其治疗和诊断水平高低的标准。临床思维能力包括多个方面，其中逻辑思维能力是临床思维的核心，整体思维能力是现代医学进步的要求，创新思维能力是学科发展的关键，循证思维能力是指导临床实践的有效手段[8]。本研究所提出的多方案择优临床决策思维的白箱模型反映了临床决策选择的纵向和横向思维过程，是多种临床思维能力的综合应用。将横向思维与纵向思维相结合，以肝癌诊疗的有关问题为中心，总结了肝癌多学科治疗选择的一个完整的临床思维过程。这种临床决策思维的白箱模型，对年轻临床医师临床思维能力的教学培养也起到了一定的启示作用。即为了提高临床医师决策思维能力，需要着重从以下四个方面进行教学培养。

5.1 知识更新

对于一种疾病最新研究进展的系统了解是进行临床决策分析临床决策条件的基础。一般临床医生在大学期间所学的基本医学知识是极其有限的，而临床知识的丰富积累，不是一朝一夕达成的，需要一个长时期积累过程。因此，临床医师既要在临床实践中既要运用好相关疾病的基本临床知识，又要通过继续医学教育和自修学习，特别是加强交叉学科之间的学术交流与合作[9]，全面掌握相关疾病诊疗各个方面的研究进展。

5.2 技术培训

对于一种疾病各种治疗方法的全面了解是进行临床决策选择治疗方法的前提。现代临床诊疗技术处于快速发展期，针对每一种疾病，往往已经涌现出了多种治疗方法。目前，临床分科较细，一种疾病的各种不同的治疗方法，往往分布在不同的专业科室来实施，一个医生要全面掌握各种诊疗技术几乎是不可能的，因此一个医生先要对自己专业方面的技术重点掌握，而对于所治疗疾病的其他治疗方法，需要通过定期积极参加继续医学教育项目[10]加强了解。

5.3 掌握指南

对于一种疾病临床决策规则的分析掌握是进行临床决策选择的关键。本研究揭示了多方案择优临床决策思维所包含的内容，既需要系统分析病情状况，通晓各项治疗技术，又要及时学习掌握基于循证医学研究成果的临床决策规则。现代临床医学发展快速，得到广泛认可的临床决策规则常常是世界范围的循证医学研究成果，一般临床医生单凭自己的临床经验积累来决策是不够的。在既往的临床教科书中，对临床决策规则的内容描述是很不全面的，随着现代医学的发展，基于循证医学的大量临床标准、诊疗规范、专科指南以及专家共识不断涌现且不断更新[11]，有大量循证医学临床指南信息可通过互联网[12]学习查阅，这是临床医师需要及时学习掌握临床决策规则的智慧源泉。

5.4 临床实践

对于一种疾病多学科治疗的多方案择优临床决策选择的实践演练是对临床思维能力的应用检验与提高。临床上还有一些非结构化的决策问题，单凭理论学习或技术培训是解决不了的，而是需要将医学理论与临床实践相结合，通过反复参与解决实际临床病例的多方案择优问题，有效地提高临床决策思维能力。临床医师要通过学习-实践-再学习-再实践的过程，增强分析、综合、判断、鉴别的能力，通过经常参加临床疑难病例分析讨论，达到提高临床决策思维能力的最终目的。

综上，本文详细分析了多方案择优临床决策思维模式的白箱模型特点，不仅为网络CDSS的多方案择优临床决策模型的设计提供了逻辑规则的参考，更为年轻医师的临床决策思维能力的培养要点提供了具体的指导。

[参考文献]

[1] 王伟，张铁山，王磊.基于循证医学临床决策模式研究[J].医学与社会，2005，18（8）：35-37.

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[9] 张晋.转化医学重构继续医学教育的新内涵[J].中国现代医学杂志，2013，23（12）：110-112.

[10] 何仲.加强质量管理推进继续医学教育工作[J].中国继续医学教育，2012，4（1）：56.

[11] 卫茂玲，刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析[J].中国循证医学杂志，2013，13（8）：927-932.

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据记者了解，长期以来，总医院心血管疾病研究所主任、心血管内科主任李俊峡教授一直在关注并研究各类指南、专家共识与临床实践之间存在的实际问题，他还曾经出任大会主席，主持召开过“首届心血管疾病指南与临床论坛”，集中研讨了这类问题，并在前不久，专门主编了一本《指南与临床》专刊，荟萃了国内多位知名专家对相关具体问题的真知灼见。基于这些因素，本刊记者独家专访了李俊峡教授。

指南与临床实践的

“距离”是必然现象

采访一开始，李俊峡教授便首先说：“所谓‘指南’，按照词典的解释，原意指‘指向南方’，后来引申为‘指导’等含义，用来比喻辨别方向的依据，也用来比喻辨别正确发展方向的依据。那么，医学上的指南，就是指医学权威机构依据大量的循证医学证据，为临床医生制订的临床诊疗方面的科学依据。一般来讲，指南是依据大规模多中心随机对照临床试验结果制订的，其目的是为医生提供原则性的指导性建议。”

李俊峡教授继续解释说：“要想明白出台各类指南的必要性，就必须认识到现代循证医学的意义。循证医学就是遵循现有最好的证据，进行临床实践和制订宏观医疗卫生决策。而且，根据已有的临床试验，制订临床指南，也是推动临床医生行医规范化、科学化的一个重要过程。”

李俊峡教授进一步诠释说：“国际上开展的临床试验数目非常多，且试验的质量也很高，这些试验经常是对系列问题的研究，研究完成后，就会出台一些相关的临床指南；虽然国内、国际相关权威学术机构制订、出台了一部又一部的指南和专家共识，但我们必须明白的是，指南及专家共识往往是针对某一特定疾病制订的，它并不针对某一特定的患者；而在临床上，医生常常面对的是复杂的患者。同时，由于我国开展的临床试验比较少，过去大部分指南都是国外的学术机构制订、撰写的，达不到使指南本土化的目的。因此，医生在处理复杂的临床情况时要考虑对指南的综合掌握，因人制宜、因病制宜地去为具体的患者拿出正确的诊治方案……”

在采访中，李俊峡教授还阐释说：“现在我们普遍感受到的一个事实是，医疗方面的指南非常多，但这些指南的制订，实际上是一些权威专家组根据大型的、多中心的随机对照试验，再汇集一些荟萃分析制订的，所以是具有普遍意义的；但由于个体差异或者每个人所患疾病种类的多少，在临床应用过程中，很多情况下我们却没有办法找到合适的指南，比如说我们有高血压指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此类患者往往会合并很多种其他疾病，或者说有些患者年龄很大——比如超过80岁的患者，在临床上就很难找到合适的指南……”

据此，李俊峡教授认为：“具有普遍意义的指南或者专家共识，并不普遍适用于临床各种复杂情况，这往往就导致了指南和临床实践的差距；也就是说，指南与临床实践之间的‘距离’，是一种必然存在的现象。”

李俊峡教授继续剖析说：“我认为，导致指南与临床实践之间产生差距的原因非常多，但归纳起来，大概有以下几点：一是目前的指南非常复杂，一本高血压指南就是一个大厚册子，医生要把整个指南理解透是非常不容易的。二是临床医生即使看了这些指南，仍然不能活学活用。第三，现在每个指南针对的大多是单一的疾病，但是实际上每一位个体的人可能会得很多种疾病，特别是一些老年人，由于客观的、不可逆转的年龄因素，他们往往同时患上很多种疾病。那么，在这种情况下，我们如果再去用某一种指南来解决问题，就比较困难了。第四，在现实中，医生和患者关注的目标往往是不一样的。比如说，医生在临床上可能会关注降低心血管的风险、关注治疗效果，而患者往往关注的是用药以后自己身体的感觉如何，或者关注经济原因以及因医生的一些临床操作产生的并发症对他们生活的影响等等。我想就是以上这些原因，造成了临床实践与指南之间的差距。”

架起指南与临床之间

更好结合的桥梁

记者在采访前了解到，早在2012年12月21～22日，由心血管专业委员会主办、总医院心血管疾病研究所、北京大学人民医院承办的“首届心血管疾病指南与临床论坛”在京举行。在那次会议上，李俊峡教授出任大会主席。那么，举办该次会议的初衷是否就是为了解决李俊峡教授提到的诸多问题呢？

对此问题，李俊峡教授首先回顾说：“基于我刚才提到的诸多问题，如何将指南与临床更好地结合，是摆在每位临床医生面前的迫切任务。为架起指南与临床之间更好结合的桥梁，缩小指南与临床之间的距离，为使广大医务工作者全面理解指南的精髓与实质，全面规范化应用指南，我们组织召开了2012年的首届心血管疾病指南与临床论坛。”

关于那次会议的情况，李俊峡教授继续回顾说：“在2012年召开的首届心血管疾病指南与临床论坛的前期准备工作中，我在另一位大会主席、总医院分院院长魏万林教授的支持下，与郭继鸿教授、崔俊玉教授、李学斌教授等进行了多次讨论，对会议方式进行了多次修订，对有关专家的授课内容进行了一定的限定，特别是对于病例讨论内容，病例汇报者与会议讨论专家及会议主席进行充分沟通，以期大家能够有所准备，能够针对病例并结合指南进行精彩的点评，从而使广大听众切实能够从中受益。”

李俊峡教授继续介绍说：“那次会议上，我们邀请了陈灏珠、刘力生、顾复生、王思让、李天德、郭静萱等知名专家莅临指导，以临床中复杂的病例为引导，根据指南对临床治疗的每一步进行讨论，讨论设主席及讨论专家，讨论专家根据指南进行辩论，其他与会人员也可发表评论，最后由资深专家进行总结，其宗旨是，从病历到指南，提高临床应用指南的能力。”

既然那次会议主要讨论指南与临床实践问题，而且现实中临床实践也总是与指南有一定的差距，那么，究竟应该如何缩小指南与临床之间的差距、改善这一现状呢？

对此问题，李俊峡教授认为：“在临床实践上，因为个体的差异，我们离指南还有一定的差距，如何缩小指南和临床的差距呢？我想要做好以下几点：首先，我们要切实掌握指南和理解指南。由于指南比较复杂，我们可以多听一些专家解读，加深对指南的了解程度；其次，对于指南我们要活学活用，要在临床实践中灵活应用指南，要将循证医学和个体医学结合起来，把一些循证医学证据更好地应用到临床医疗当中，这也是非常重要的，需要从临床实践中去锻炼。另外，随着临床实践的不断进展，我们要把指南与临床有机结合起来，即将循证医学与个体化医疗有机地结合起来。个体化医疗其实与循证医学并不矛盾，有些医生过于强调患者的个体差异而不能很好地应用指南，但个体化违背循证原则，而是基于患者的个体特点，结合循证证据采取合适的治疗方案。所以，我们在临床实践中，一定要避免打着个体化的旗号而违背指南的基本原则，要正确处理‘临床研究’与‘遵循指南’这一对立统一关系。”

冠状动脉分叉病变，

一个支架还是两个支架？

另据记者了解，李俊峡教授对心血管疾病有丰富的诊疗经验，对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等疾病的诊断和治疗有很深的造诣，尤其在对冠心病、先天性心脏病及心律失常的介入治疗上独具特色。而在临床实践中，对于冠状动脉分叉病变的介入治疗，许多医生存在着诸如“究竟放一个支架还是两个支架好”等困惑。

对此问题，李俊峡教授首先解释说：“冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，约占所有冠状动脉介入治疗的30%。因分叉病变的介入治疗会导致斑块移位，甚至分支血管闭塞，从而增加并发症的发生率和影响介入治疗的效果。因此，对于分叉处病变型PCI，处理策略的正确制订比手术技巧更为重要。”

至于放一个支架好还是两个支架好的问题，李俊峡教授认为，一个支架的优点是操作简单、经济，效果可能更好（分支再狭窄率低，SAT、TLR低），适合多数患者。缺点是分支血管闭塞，导引钢丝、球囊、支架再通过困难。两个支架的优点是更完全的分支开口覆盖、分支血管闭塞率低、再通过容易。缺点是操作复杂、费用高，SAT、TLR高。对分叉病变进行介入治疗时，是采用简单的单纯主干支架，还是复杂的主干和分支支架，目前尚存争议，但更倾向于简单的单支架，效果更好。观察性资料和小样本的随机对照研究结果几乎获得了一致性的结果：简单的单纯主干支架或分支球囊扩张的效果更好。加之操作简单、费用低、曝光时间短，单支架术已成为分叉病变介入治疗最主要的方法。

在“一个支架与两个支架”的选择策略上，李俊峡教授认为，其主要依据，一是分支开口有无严重狭窄病变，二是分支血管口径大小。如分支血管狭窄≥50%且直径≥2.5mm，则需要双支架术或主支支架分支PTCA，如直径

就这一话题，李俊峡教授进一步剖析说：“目前分叉病变支架置入方式繁多，常用类型包括必要时的支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush支架术以及在上述各种类型支架置入方式基础上的改良方式。一是必要时的支架术，方法为首先在主干置入支架，再根据情况决定是否在分支内置入第二枚支架。二是 T型支架技术，首先置入分支内支架，再置入主支内支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的对吻扩张。三是裙裤型支架技术，主要用于主支与分支血管直径相差无几且夹角

在结束这一话题时，李俊峡教授强调：“总之，究竟选择哪一种策略与患者的预后有密切的关系。我们相信，随着药物洗脱支架和各种新型分叉病变专用支架的应用，必将给冠脉分叉病变的治疗带来重要变革。”

在采访中，李俊峡教授还向记者介绍了他领衔的总医院心血管病中心。该中心是心血管疾病诊疗研究中心、心血管疾病研究所，是集医疗、教学、科研、预防于一体的综合性重点学科，也是国内最早开展心血管病介入及手术治疗的单位之一，还是最早在国内开展“急性心肌梗死”急救绿色通道的医院之一，该院的“心血管病急救绿色通道”曾被美国心脏病学院（ACC）授予“ACC D2B in China首批参与医院”。同时，总医院心血管病中心还承担着第二、第三、第四军医大学的临床教学工作，累计完成和承担国家军队和北京市科研课题 10余项，在国内外核心学术期刊累计900余篇，编写专著40多部，获得国家、军队和北京市科技进步与医疗成果奖20多项，多次被评为医德医风先进科室和医疗质量优秀达标科室，多次荣立集体三等功。

采访临结束时，我们又回到了“指南与临床实践之间的‘差距’”这一核心话题上。

李俊峡教授最后总结说：“任何指南均有其时间与实践的有限性，这就要求临床不断获得新的证据，从而不断完善指南。而且指南也是在不断进展、不断更新的，所以说我们要更好地遵循指南，但是同时又不能机械地局限于指南。实际上，我们目前进行了很多的循证医学研究，这其实也是指南不断更新或进展的重要基础。不管怎么说，处理好指南和临床研究的关系，这对临床治疗是非常重要的……”

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关键词：临床护理路径；术后延续护理；胆结石；效果评价

人体胆囊或者胆管内出现结石，将引发胆结石病症[1]，胆囊内形成结石会刺激胆囊的黏膜位置，进而增大对胆囊的刺激性，但当胆囊管或者胆囊颈部的位置发生了结石嵌顿，会导致其他感染症状的产生。在对胆结石进行治疗的过程中，手术是一种极为有效的方式，但是在进行手术后，患者的病情恢复以及疼痛发生情况不理想，因此，本文对过程及结果进行探讨并报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院于2015年3月～2016年3月所收治的经过内镜治疗的胆结石患者共84例，采用计算机表法的形式将其平均分为研究组（n=42）和参照组（n=42），在研究组患者中，有20例为男性患者，22例为女性患者，年龄19～75岁，中位年龄（45.2±2.65）岁，病程6个月～4年，平均病程（2.1±0.5）年；在参照组患者中，有17例为男性，25例为女性，年龄21～79岁，中位年龄（51.36±3.14）岁，病程1～6年，平均病程（5.6±0.6）年。本次分组的相关流程患者及家属均已知晓，且签署知情同意书，对两组患者的临床数据如病程、中位年龄以及性别等对比，呈现为P

1.2方法 两组患者均行临床护理路径，具体方法如下：①在患者前往医院治疗的首日，医师应对患者的病情进行详细检查，并准确记录检查结果，以便于护理人员及时跟进。护理人员在此过程中，要详细向患者讲解关于临床护理路径的相关流程，增强患者对于护理知识的了解[2]；②进行心理指导以及健康教育，患者在进行内镜治疗前，会出现紧张不安的不良情绪，护理人员要耐心与患者沟通，针对患者提出的问题予以细致全面的解答，以缓解患者的不安状态，从而利于下一步的手术治疗。③在手术前日，护理人员以及相关人员应对手术所使用的设备进行核对，防止器械遗漏，并对患者的生命体征进行详细监测。④在手术过程中，护理人员要时刻对手术室内的温度进行调节，并对患者的个人情况进行核对，当手术时患者出现不良反应时，医师要进行急救，保证患者的生命安全[3]。

在此基础上，研究组患者加行术后延续护理模式，具体方法如下：①疼痛调节，患者手术完成后，会出现不同程度的痛感，因此，护理人员要帮助患者选择合适的休息，并叮嘱患者不可随意下地走动，如疼痛十分明显且难以忍受，则护理人员给予相应的药物指导，并将这一情况汇报给主治医师。②当患者出院后，则应加强对患者的健康教育，要留下患者或者家属的联系方式，以便于及时的随访。在出院后，护理人员在电话随访时，务必叮嘱患者的饮食，确保饮食清淡，不油腻，以便于早日康复。

1.3效果判定标准 患者经过护理后，术后恢复时间短，且并无显著痛感，对护理的各项流程十分满意，为护理有效；经过护理后，患者的痛感较为明显，且术后恢复时间较长，为护理好转；患者经过一系列的护理后，并未得到有效改善，为无效。

1.4统计学分析 本次进行研究的84例经过内镜治疗的胆结石患者其临床数据均应用SPSS 17.0软件进行分析，其中两组患者的住院时间对比用（x±s）的形式表示，行t检验，两组患者护理总有效率的比较用率（%）的形式表示，行χ2检验，当数据对比呈现为P

2 结果

两组患者经过护理后，研究组患者的平均住院时间为（4.2±0.9）d，参照组的平均住院时间为（6.5±1.5）d，结果对比其t=8.5210，P

对两组患者护理总有效率进行对比，其研究组总有效率显著优于参照组患者，其中研究组患者中，有效人数35例，好转人数5例，无效人数2例，总有效率为95.2%；在参照组患者中，有效人数30例，好转人数4例，无效人数8例，总有效率80.9%，χ2=4.0865，P

3 讨论

临床护理路径的主要含义就是对具体的某一种病症，建立一套完整的护理体系，从治疗前、治疗中、治疗后予以全方位的护理看护，从而保证患者的生命安全，且缩短患者的治疗时间[4]。临床护理路径主要的参考依据就是循证医学的各种模式，它主要以循证护理为开端，从而对循证护理模式进行创新和调整，以此强化护理行为，提高护理质量。

在本次研究的过程中，我院对经过内镜治疗的胆结石患者进行临床护理路径联合术后延续护理的模式，通过进行健康教育指导、心理辅导以及入院监测等常规内容，对患者的身体状态进行一个了解，从而对患者进行相应的临床护理模式。在此基础上，我院对42例经过临床护理路径的患者加行术后延续护理模式[5]，对患者手术后的情况进行分析，并根据患者疼痛情况进行药物指导和指导，从而更快速的帮助患者缓解病痛，缩短住院时间。

本研究结果显示，经临床护理联合术后延续护理的患者其护理各项指标均优于行基础护理的患者，P

综上所述，在对内镜治疗的胆结石患者进行护理过程中，采用临床护理路径联合术后延续护理模式的效果显著，其患者及家属的满意度有所提高，患者的住院时间有所减少，因此这一方法值得临床进一步的应用和采纳。

参考文献：

[1]沈琴.临床护理路径及术后延续护理在内镜治疗胆结石患者的临床效果[J].国际护理学杂志，2014（4）：838-840.

[2]王秀琴，白玲.R床护理路径及术后延续护理在内镜治疗胆结石患者的临床效果[J].医药与保健，2014，22（7）：122.

[3]鲁静靓.临床护理路径及术后延续护理应用于内镜治疗胆结石患者的价值分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014（11）：60-60.

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案例教学法又称为实例教学法和个案教学法，最早出现自美国哈佛大学教育领域教学[1]。案例教学法是一种突破传统灌输教学模式以案例为基础的教学法。在案例教学法中，教师不以传授知识的角色而是以教学课堂设计者和鼓励者的角色进行教学，在教学过程中鼓励学生积极参与讨论，对教学案例中存在的和疑难情境，通过真实的发生的事情引入学生实际进入情境进行讨论。案例教学法中，案例是作为一种引导，步步深入开展教学的一种方法，与传统的在课题教学之初和教学之余引入案例相区别。前者是一种紧贴教学内容，针对课题研究，经过课程设计的、以特别甄选的、符合教程安排的、贯穿课程全过程的、具有代表性的、真实的，以其为课程引导展开课程教学的案例。后者只着重于课题教学之初或课程之余作为吸引学生眼球，在课程教学中一带而过的案例，这种案例在选择的时候也相对比较草率[2]。

2案例教学法在中医内科教学中的应用意义

面对中医内科学内容繁杂，知识点多，教授枯燥等问题，传统的教学模式经常会造成学生对中医内科学学习的心理疲倦，形成知识被动接收的模式，不利于学生对自身知识技能的学习和提高。案例教学法对中医内科学教学有以下几点意义[3]。（1）创建情境教学模式，以具体案例问题为中心，激发学生学习兴趣。在案例教学法中以具体古籍典例或现代临床病例为案例，并结合案例问题，引起学生对问题求索，案例求知的兴趣和欲望，使得学生在课堂上集中注意力主动参与案例问题讨论探求活动，实现充分调动学生学习积极性，使得教学效果得到提高。（2）案例教学可以培养学生的辨证思维分析能力。案例教学法通过课程内容与案例相结合，使得学生在学习新的知识的同时参与病例剖析，这样既能加深学生对新的知识学习的印象更能通过病例剖析、综合分析、教师的答疑不断对学生的辨证思维分析技能的训练，使得学生能够获得独立分析问题和辨证解决问题的能力。（3）案例教学法通过具体病例与课程内容知识点的结合，使得学生在病例剖析时能够对新知识进行具体实践运用，从而加深学生对理论知识的深刻理解和记忆。

3案例教学法在中医内科教学中的具体实施

3.1教学案例的选择

恰当的案例选择在案例教学中起着关键的作用。中医学经历几千年的积淀，流传下来的医学著作和医学案例也是非常丰富的。但因为时代久远、文义晦涩等问题，不可随意照搬教学。而是有选择的加以利用。案例中有很多交代不清、分析不明、诊断有争议、缺乏论证分析依据的案例不可纳入教学案例中去[4]。对于教学案例的遴选，需详细分析教材结构和教学大纲要求，结合教学课程有针对性的选择，在选择时一定要根据以下原则进行选择：以国家规划教材案例版为参考蓝本，以参阅古今中医医案例典籍为引用依据，在确定以八纲辨证、病症辩证、脏腑辨证中常见案例作为案例教学重点选择辨证依据较为完整的案例为教学案例[5]。

3.2教学案例的设计

将教学案例课程设计分为精讲、引入、讨论、总结4个环节来进行课程讲述。（1）精讲。精讲是指在讲述每个疾病时，教师要抓住疾病中的临床特点，找出案例中的关键问题，帮助学生形成对案例严密的逻辑分析能力。（2）引入。引入是指教师在课程整体设计中在恰当的位置将案例引入教学安排中。教师根据课程大纲安排和教学内容选择相适应的案例，在案例中找出关键的问题作为思考题，可以采用课前案例发放组织学生自学查找资料进行案例学习探究，然后再进行课堂课程内容引入，老师精讲后进行讨论总结[6]。（3）讨论。案例的讨论应与案例中的问题讨论相联系，案例的讨论应与课程知识安排相结合。在案例引入，教师精讲后针对案例中的疑难问题和关键信息师生之间开始进行讨论，在讨论中教师应引导学生正确的辩证逻辑顺序，引导学生发现问题，发现关键信息，引导学生逻辑性分析问题并解决问题。教师对重要内容时应预先做好准备问题，并对案例中潜在问题有充分估计，并预先拟定好对策。（4）总结。在案例教学中，总结是案例讨论之后必须要有的过程。总结的形式不拘于一种方式，可以由老师对案例分析讨论做出总结，总结案例中讨论的关键点和讨论中发现的学生学习的不足与知识点的遗漏点等，帮助学生认识到知识点在案例中的具体体现，分辨案例疑难问题[7]。也可由学生自己总结，老师作为辅助对学生总结的不足之处做出补充，这样也避免学生在课堂案例学习中总处于被动学习的地位，培养学生总结案例的习惯和自主分析问题的能力。

4案例教学法的应用体会

在选择教学案例时，一定要难易适中，不拘于传统古代医案和现代典型的病案的选择，可多选择临床常见的案例，创建情境模式案例教学，使得学生更加容易接受和理解临床中医内科学课程知识。在每个课程系统结束之后，要及时安排一次综合性的加深难度的案例分析，案例选择要选择有一定难度符合学生对课程认识规律的典型案例，分析可有效培养学生课程系统认识规律的思维模式，开发学生的案例分析思维活动[8]。中医内学科属于临床医学的范畴，对于中医内学科的案例教学，一定要注重对临床辨证诊治思维模式的培养。临床辨证诊治思维的方法和步骤的培养和探索也为中医临床实践新知识、新病例辨证存疑，去伪求真奠定基础。在案例教学中要侧重学生对临床思维概念的领会，培养学生运用已学的知识对病历资料综合分析，提高自身辨证诊断治疗的知识技能。案例教学法在近几年的研究实践中得到成效，也证明案例教学法在中医内科教学中有良好的效果，但现今案例教学法在中医内科学教学中还存在着很多纰漏，例如学生往往会受到一两个案例分析的概括认识而忽略整个事物整体的分析认识，有些不具备具体案例的知识点受到忽视，也影响了中医内科学整个知识系统的建立。所以，在重视案例教学的同时，还要不断对案例教学法进行改进，对案例教学法进行完善。

作者:陈小永 王自闯 单位:河南中医药大学第二临床医学院

参考文献

[1]吴雁，郑峰，林燕玉.中医临床案例教学法在中医内科学专业研究生临床实践教学中的应用初探[J].亚太传统医药，2016，12（13）：142-143.

[2]李社芳.循证医学教学模式在中医内科临床教学实践中的应用分析[J].中国卫生产业，2016，13（3）：119-121.

[3]姜萍.PBL案例教学模式在中医内科学教学中的实践[J].中医教育，2013，32（4）：59-61.

[4]麻春杰，康永，董秋梅，等.案例教学法在中医内科教学中的应用[J].教育教学论坛，2012，5（20）：207-208.

[5]苏卫红，胡文泽.PBL教学模式在中医专业西医内科临床见习中应用的探讨与实践[J].河北中医药学报，2012，27（2）：47-48.

[6]张佩琛，周开，牛晓磊.翻转课堂教学模式在中医内科教学中的运用实践[J].亚太教育，2016，3（13）：138.

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【关键词】中西医结合；病理学；教学改革

【中图分类号】R228【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日报》号召全国西医界学习中医，标志着中西医结合正式登上历史舞台。从这一刻起，中西医结合至少承担了两个历史任务：一是中医和西医共同应用于临床，治病救人；二是挖掘中医药宝库，发展中医学，并使之科学化。基于中西医结合的历史责任，中西医结合教育培养的人才，不仅是单纯掌握中西医两套医疗方法去治病的一般医生，而且应该是对中西医学的理论体系、认识范畴、逻辑方法、临床思维特点、科研方法等都有所洞识、有所发展、有所成就的复合型人才。

然而，经过50多年的发展，中西医结合方向培养的人才似乎没有很好的完成中西医结合的任务，业内和业外人士对中西医结合的研究成果似乎都不满意。这表明中西医结合教育长期可能存在问题，需要进行改革。病理学是研究疾病发生发展规律、阐明疾病本质的一门医学基础学科，在高等医学教育环节中起重要的桥梁作用，因此在医学体系中占有极其重要的地位。为此，本文决定以病理学课程教学改革为例，探索中西医结合教育改革的方向，抛砖引玉，以明确中西医结合教育的培养目标，从而实现中西医结合的历史使命。

1中西医结合教育存在的问题及后果

1.1结而不合： 结而不合是目前中西医结合教育存在的主要问题，导致的原因和目前中西医结合专业的培养目标有关。笔者查阅了北京、上海、南京等中医药大学中西医结合方向的培养目标，大体表述如下：“系统掌握扎实的中医基础理论、基本知识、基本技能；掌握西医的基础理论、基本知识、基本技能；熟练运用中医、西医处理临床疾病，能够从事中西医结合临床医疗、科研和教学”。

在该培养目标的指导下，各院校的中西医结合教学师资基本上就是由中医学专业和西医学专业的教师分别担任；教材基本是中医教材加西医教材的常规组合；各院校该专业的特色无非就是体现在中西医知识的比重上。因此，目前中西医结合教育根本没有自己独特的教学体系，而就是中医学或者是西医学教学体系的翻版。这样的教学体系教给学生的无非就是中医和西医各自的医学认识和医学实践，至于能不能够结合、怎么结合，以后完全看学生个人的造化。

1.2各自为政： 各自为政是中西医结而不合的后果之一。纵观中西医结合临床，大体西医辨病之后，中医辨证，然后各自用药，最后观察临床疗效，判断中医和西医共同治疗同一患者后是否可以达到减毒增效的效果。笔者以为，这种临床结合模式基本用不着中医和西医集中在同一个人身上，因为只要懂西医和懂中医的两个人一合作就能解决问题。因此，几十年来中西医结合培养的人才如果在临床一直是从事这样的工作，恰恰说明了中西医间仅是合作，根本没有结合，基本上还是按照各自的医学实践去诊治。

1.3误读科学： 对科学的误读是中西医结而不合的严重后果。学生分别学习了中医和西医之后，很容易就可以发现西医在临床上表现出的强大优势似乎与大量现代科学技术的运用以及从物质的角度认识生命有关。在“西医是科学的”潜移默化影响下，中医科学化似乎就是用现代医学技术探索中医基础理论、病机理论、证候及方药的微观物质基础，实现对中医理论的解释和验证。这也成了50多年来中西医结合最主要的研究方向。然而，笔者以为该研究方向一定程度上体现了对科学的误读，是中西医结而不合的又一现象。

什么是科学？科学并不就是指从物质的角度认识自然和生命，它的真谛在于不断的实践，去伪存真，实现对不以人的意识而转移的客观真理的追求。中西医结合专业的学生由于西医课时不足，再加上中医先入为主，因此对西医缺乏深层次的认识，仅看到了研究西医的技术手段，没有学到西医认识生命和疾病的科学过程。当然，造成这种现象的原因不能归咎于学生，而应是中西医结合教学体系。这个教学体系没有启发学生中西医能不能结合、怎么结合，只是简单把两种医学体系填鸭给学生。当两种医学体系在“脑袋里打架”时，结而不合自然就成了必然现象。

2中西医结合教育改革的方向

2.1培养科学精神： 不可否认，50多年的中西医结合研究的确取得了一定的成果，比如中西医结合临床治疗疾病、针灸的临床实践以及方药的作用机理阐述等。然而，中医学没有进步是不能回避的一个事实，也就是说中西医结合的中医科学化任务没有完成，甚至几乎没有涉足该领域，中医里面依然是真真假假。为什么会出现这种现象？笔者以为，原因在于中西医结合教育培养出来的人才认为：中西医临床结合治疗以及用现代科学技术来阐释中医、中药就是在发展中医，就是在实现中医科学化。而实际上，中医科学化应是一条通过不断实践，实现对中医去伪存真，不断探索真理的一条艰辛之路。因此，中西医结合教育首要的改革方向应是通过课程教育重点培养该专业学生的科学精神。下面笔者以病理学发热的相关章节谈一谈这方面的探索。

按照常规的讲解模式，发热这一章节会让学生掌握发热、发热激活物及内生性致热愿的概念，熟悉发热的分期、发热时体温的调节机制及热代谢的特点，了解发热时机体的代谢及功能改变。最后会告诉学生，发热是机体重要的防御手段。如果通过该章节培养学生的科学精神，笔者以为要利用一些实验，重点讲解对发热的认识过程，比如：为什么前列腺素E（PGE）是重要的中枢发热介质；为什么发热是机体重要的防御手段。笔者在讲解后面一个问题的时候，给学生举了个前辈做过的嗜水气单胞菌感染蜥蜴的实验：

首先，实验分两组：一组给感染的蜥蜴解热药阿司匹林，另外一组给感染的蜥蜴安慰剂。结果显示：给阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而给安慰剂组的蜥蜴仅是轻微感染。这个实验观察了抑制发热对感染的影响，阐述发热对机体抗感染的积极意义。

其次，实验分五组，分别把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的环境中去。结果显示：环境温度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是变温动物，这个实验通过升高蜥蜴的体温观察了发热对感染的影响，同样阐述发热对机体抗感染的积极意义。

随后，多中心通过类似的实验得到了相同的实验结果。这样，发热是机体重要的防御手段的观点逐渐得到公认。如果一开始提出这个观点是唯心的，那么通过众多科学家正反两个方面、严密的逻辑论证最终把唯心的观点转变成了唯物的真理，并且明确指出这个真理还是相对的，继续接受质疑和检验。

笔者以为，这样的讲解才能告诉学生什么是科学精神。如果中西医结合专业的教材都能按照这样的思路进行编写，增加重要论点得出的实践过程，那么学生就会用科学精神去审视中医，早晚会走上中医科学化的道路，去验证“辨证论治是不是美丽的谎言”、“中药是不是有如书上所述的功效”及“针灸的临床效果有多少是安慰剂效应”等，实现对中医的去伪存真。只有这样，中西医才实现了真正的结合，也只有这种结合才能实现中西医结合的历史使命。

2.2

2.2.1中西医各自医学体系的特点： 不可置否，中西医在认识生命和疾病上具有本质的差异。西医展现出的鲜明特色：用物质来了解人体，用物质的变化来衡量人体的健康状况。专业人士通常用“白箱法”来概括西医的这种研究模式。由于人体发生疾病的时候，往往都是很多处会同时发生物质变化，如果只是固定某一处物质变化加以研究和治疗，就会显得局限和机械。

中医展现出的鲜明特色：用系统比对和疗效反推的方式来认识生命和疾病。所谓系统比对就是指把自然界和人类社会总结出的客观规律运用到人体身上（比如：阴阳、五行、气血），认为人体内部的运行规律也和自然界、人类社会相似，这是一种哲学思维模式。然后，通过四诊将客观观察到的疾病症状和体征用这些术语进行概括性描述，认识疾病的证候就此产生了。除了系统比对，中医的许多理论是通过临床疗效推求而出的。比如：经络理论就是基于针灸在临床表现出的疗效而总结出来的；归经理论也是由于方药在临床上表现出的特定效果而得出的。某些中药在治疗过程中发现可以化痰湿的症状，当再次用这些中药治好了某种病理状态后，就把这种病理状态称为痰湿证。专业人士通常用“黑箱法”来概括中医的这种研究模式。

2.2.2减少隔阂的教学模式： 两类不同的医学体系放在一起势必会相互排斥并产生隔阂，进而诱发“中医和西医根本就不能结合”的想法。这本是一个合理的现象，但如果这种情绪进一步蔓延，势必会危害中西医结合事业的发展。因此，减少隔阂、相互吸引，把中医和西医构建成矛盾双方可能是中西医结合教育重要的改革方向。可能也就是课程教学改革的切入点。下面笔者以病理学课程教学谈一谈这方面的探索。

⑴总论教学： 病理学总论部分系统概括了西医对疾病的理解。疾病是机体在一定病因和条件作用下，因动态平衡被打破而发生损伤和抗损伤反应的异常生命活动。笔者认为，中西医对疾病的理解是的切入点之一。事实上，中西医对疾病的理解基本一致。笔者在讲解时作了相应的比较。比如：“动态平衡被打破”对应于中医的“阴阳失调”；“损失和抗损伤反应”对应于中医的“正邪相斗”。西医对病因的大体分类“遗传因素和环境因素”，对应于中医的“先天和后天、内因和外因”。西医认为，疾病的转归取决于“损伤和抗损伤的势力对比”，对应于中医的“正邪此消彼长”。两者对疾病理解的不同点仅限于：这些概念是不是用具体的物质来描述而已，这属于认识手段上的差异。而事实上，中西医采用各自的认识手段，最后实现了对疾病相同的认识。这也侧面证明了：不同的认识手段都可以用来探索客观真理。

⑵各论教学： 病理学各论主要涉及各个系统的疾病，重点在于讲述疾病的病理变化。笔者认为，目前的各论教学过于强调了疾病的某个状态，而弱化了疾病的发生发展过程。这样可能会给学生留下西医对疾病的研究是局限的、静态的印象。这种印象可能会与中医留给学生的系统性印象产生冲突。因此，动态、系统的讲解某个疾病可能是的又一个切入点。下面笔者以慢性支气管炎为例谈一谈这方面的探索。

探索的总原则：从疾病的发生一直讲解到死亡。慢性支气管炎按照该原则讲解的线路如下：①慢性支气管炎-肺气肿-自发性气胸-死亡（抢救不及时）；②慢性支气管炎-肺气肿-呼吸衰竭-缺氧-机体的代偿反应-肺源性心脏病（失代偿）-静脉淤血、低排出量综合征-丧失劳动、自理能力-死亡。按照该线路图，笔者在讲解时，把呼吸衰竭、缺氧、机体代偿反应、失代偿等章节的内容调整到了呼吸系统疾病章节。笔者认为，中西医结合专业的病理学教材可以按照这样的思路进行编写，从而体现疾病的发生发展过程。这样可能有利于降低不同医学体系间的隔阂，并能促进两者之间的交流。

⑶细节教学： 中西医的相通点还可能存在于一些细微的地方。比如：神经系统疾病章节谈到抑郁症，将临床使用有效的抗抑郁药用于小鼠后，可以减少强迫游泳试验中其静止不动的时间，那么就把小鼠强迫游泳试验中静止不动的行为称为“抑郁样行为”。这种认识模式和中医疗效反推的思维方式极为相似。再如：发热章节里面谈到体温正调节介质和负调节介质，这和中医的阴阳观念一致。这样的哲学思维模式如今也正广泛运用于病理生理机制的研究之中，这不也说明了系统比对的思维方式在西医的微观世界里其实也在运用。

3结语

中西医两套医学体系存在认识手段上的差异，但也存在很多的共同点。因此，如果把中医和西医放在一起，它们注定会成为矛盾双方。哲学认为，矛盾是一切事物发展的动力。那么，中西医结合定会成为中医发展和西医发展的动力，这不仅可以促进中医科学化，还可以形成有中国特点的西医研究模式。为此，中西医结合教育改革应以维持这对矛盾为总体方向。通过课程教学改革，一方面，避免两者冲突，从而营造中西医结合的氛围；另一方面彰显各自的特色，培育可实现各自发展的可结合点，从而实现中西医真正的结合。

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篇9

【关键词】药师职责；药物；不良反应；文献；监测

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0413-02

引言：目前医院药物的不良反应呈现每年递增的趋势,药疗事故也时有发生。药师的工作在很多医院也停留在简单的处方调配,药材的采购、保管等工作方面,怎样减少药物不良反应和药疗事故,怎样使最少的卫生资源发挥最大的医疗效应和强化药师的职责就提到了重要的议事日程。

随着我国医疗体制改革的深入,医院药学工作也正从传统的以药物为中心的工作模式转向以患者为中心的药学服务模式。医院实施以患者为中心的药学服务模式,对药师要求亦更高。通过引进先进的药学服务理念、积极开展继续教育、树立药师的专业形象、宣传合理用药知识、认真开展用药咨询、深入临床进行药学监护、开展药物不良反应监测等方式拓展药学服务的内涵和模式。总之,药师可结合自身特点,联合临床医、护工作人员,有针对性地搞好医院药学服务。

1药物不良反应的文献显示

据文献[1]报道湖北省2005年7－9月药物不良反应病例有1312例，涉及24类药物,466个品种;单一用药1009例,合并用药303例;由抗感染类药物引起636例,占首位(48148%),其次为中(成)药(262例,19197%),循环系统用药物(103例,7185%),见表1"(2)1312例不良反应报告中,发生率前8位的主要为抗感染药物,其中发生率最高的为阿齐霉素58例(4142%),其次为左氧氟沙星46例(3151%),头孢哌酮钠40例(3105%),头孢曲松钠20例(1152%),双黄连注射液16例(1122%),头孢噻肟钠!头孢他啶和头孢氨苄分别为15例(1114%)"(3)不良反应的临床表现:皮肤及其附件损害多见,多表现为各种皮疹!瘙痒,其次为药物热，神经系统损害和消化系统损害等。

据国外报道,6.7%的住院病人会发生严重药物不良反应(包括用药错误)。16.2%病人住院是因为药物相关性的,其中治疗失败54.8%,不良反应32.9%,超剂量12.3%,49.3%是可以避免的。[2]

据北京晨报2002年12月22日佟彤报道，我国每年约有500－1000万住院患者发生药物不良反应。

在CBM的缺省检索栏内打入“药物不良反应”和“药品不良反应”，可检文献5000余条。

因药物不良反应失聪、失明，致癌、致残、致死的时有发生。药物不良反应真是猛如虎。

2药物不良反应

2.1药物不良反应概念界定WHO的药物不良反应的定义是:一般是指在正常用量和用法情况下,药物在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时所发生意外的、与防治目的无关的不利或有害的反应。

国家食品药品监督管理局、卫生部2004年3月4日、施行的《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应的含义解释是：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

2．2原因分析:文献[3]浅析药物不良反应的原因指出，药物方面的原因：有药物的药理作用；药物的杂质；药物的剂量；药物的污染；药物的质量问题；机体方面的原因有：种族、性别、年龄、个体差异、血型、病理状况、营养状况等，给药途径方面的原因有：误用、滥用；给药途径；用药持续时间；药物的相互作用；减药或停药，其他因素的影响其他因素如饮酒、吸烟、饮茶及环境因素等也可引发或加重药物不良反应。上述原因中，人的因素是决定性的。检索CBM,在“药物不良反应”检索结果中，查“监测”447篇文献，其中涉及“职责”的内容有文献60余篇，内容有强调商家，药厂、医生、护士职责的，但是多数文献的内容认为应强化药师职责。

2．2医药专业的分工对监测职责的分析:鉴于专业的细分,医师的专长是诊断,其所掌握的药学知识极为有限,众多新药的药理学、药效学、药动学、不良反应、禁忌证了解不够充分,难免发生选药不合理及配伍不当等问题。调查结果显示,有可能发生药品相互作用的处方占总量的66%,不合理用药处方的不时出现更说明药师应协助医师选药的必要性。药师在药品治疗过程中,应随时检查、分析、判断;或在调配、审方过程中发现问题,及时与医师沟通,提出修改意见和建议,目的是保证患者合理用药。

3强化药师职责

3.1强化药师职责时代要求:

《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了临床药师的主要工作,应围绕临床用药进行。

当前医院药师正面临职能的转变,从“以药为中心转向以病人为中心”,不再限于发病和调剂,而是指导合理用药和进行药物监测等。

在部分西方发达国家,医院药学已与医学、护理学一样被当作临床学科,三者并称为医疗中的三架马车,相互之间缺一不可。而要实现真正意义上的以病人为中心除了技术和物质方面必须得到保证之外,更重要的还应该是体制上得到保证。美国的临床药学发展历程就是一个很好的例证。美国食品与药品管理局(FDA)、美国药学会(APHA)、美国医药卫生系统药师协会(ASHP)、美国药学学院协会(AACP)等,均在不同时期针对不同内容及时地进行导向性指导和规范,从而使得美国药师在医院药学服务中开辟出了一条切合自身发展实际的道路,在用药咨询方面得到了公众的普遍认可，药师第一,牧师第二的赞誉就证实了这一点。然而,长期以来,我国的药学服务开展并不理想,药学教育基本上以化学模式来设置课程,专业设置陈旧,人才培养目标狭窄,理论脱离实践严重。每年从药学专业院校毕业的学生主要为药品生产、研发、药检等方面输送,仅仅具备初级药师的能力,而从根本上忽略了药学服务、药学实践、药品在临床对人类的价值，即使部分学生进入了医院,其在医院药学工作中,无论是专业知识还是临床经验都相对匮乏,且多年来一直从事单调、重复的调剂发药,使得专业知识更趋老化"由于工作环境所限和发药窗口的人为屏障,与医学!护理学的共同语言不多,缺乏与患者必要的沟通与交流,缺少提供药学咨询服务的能力,或根本达不到基本的要求和技能,也使得药师不愿意无能力,或无勇气进入临床从事更深层次的药学服务,从而使得药师在公众和社会的认知度较低。[3]

3．2药品的特殊性质要求强化药师职责:

药品是一类特殊商品,其信息的高科技性和不对称性,使得药品消费者的行为从来就具有被动性。药品非同于一般消费品,患者所能掌握的医药常识远远不足以用来指导药品的合理消费。同时,由于长期以来人们重医轻药的思想根深蒂固,养成了有病找医师的习惯,用药极少去咨询药师,也忽略了药师的作用。并且,药品具有双重性,疗效与不良反应并存。因此,药师应尽快成为公众不可缺少的健康参谋,为患者消费药品提供专业意见和用药知识,指导消费者合理用药,减少和杜绝药源性疾病,使患者能正确消费,避免用药不当而延误病情。毋庸置疑,药品治疗在整个医疗工作中占据首要、主体、关键和决定性的位置,药品收入占医院收支的大部分。因此,协助和指导临床用药即是药学服务的中心。

3．3提高患者生存质量就应该强化医院药师职责:

20世纪80年代西方学者提出药学监护(PC)这一概念,它把医院药学的全部活动建立在以患者监护为中心的基础上,最大限度以改善患者身心健康为目标。医院药师要承担起监督、执行、保护患者用药安全、有效的社会责任。医院药师的工作内容应根据市场的发展加以调整。概括起来,医院药师的职责是:配合医生对患者进行药物治疗;根据患者的病情、病史选择安全有效的药物和适当的剂型;根据药物动力学原理拟定患者的给药剂量、给药途径及药物疗程;沟通医、药、护的制约和协同关系,确保患者和消费者的最大利益,并对医、护、患者进行用药指导,提供药物信息咨询服务;开展ADR监测,体内药动学监测和分析;建立患者用药档案,并对药物治疗做出综合评价;开展深入的社会药学服务。

药学监护是临床药师开展合理用药活动的产物,也是临床药学的一个飞跃。其目的在于明确药师与患者之间的新型关系的建立,进而也扩大了药师的职责范畴。使药师跳出调剂供药、管药的圈子,走向临床,面向病人,直接为病人服务。作为临床药师其中心任务是保证病人用药合理、安全、及时、有效。药师参与临床将使药师直接与病人建立联系,直接参与制定药物治疗方案,这是药师职能的一个性转变,意味着药师要承担起对病人治疗过程的监护责任药师要从事一系列复杂的监护活动具备以下3项职能:①确定患者目前及潜在的物相关的问题;②解决目前的药物问题;②预防问题的发生。这就要求药师必须具备扎实的药础和医疗等多学科的知识,才能在提供给病人学服务中达到最高水准。

4结束语

《医疗机构药事管理暂行规定》中明确了临床药师的主要工作,应围绕临床用药进行。医药药师要强化职责就应深入临床,指导合理用药，开展治疗药物监测(TDM)，开展药物不良反应(ADR)监测，还要开展药物经济学研究，推广药物利用研究，提供药物信息服务与咨询，以此杜绝防范药物不良反应。

参考文献

［1］金丹;耿凤英;1312例药品不良反应分析,实用药物与临床,2006年9(4)251-2