全科医学的学科特点范文

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【关键词】循证医学；全科医学；教学

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0021-01

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，起源于20世纪90年代初的美国，并迅速席卷整个医学界乃至全世界。循证医学的创始人之一David Sackett教授[1]认为循证医学的核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据；任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。这句话定义了一种新的医疗模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求的结合，并指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。全科医学强调的以人为中心，力求使患者生理、心理和社会等方面达到良好状态，与循证医学医疗决策结合患者需求不谋而合，因此，在全科医学教学中实施循证医学教学是必然趋势。

1 全科医学教学中引入循证医学的必要性

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，是积累了传统医疗的成功经验，结合独特的执业范围与现代医学进行有机整合的一门综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾。由于全科医学自身的学科特点，全科医生在医疗过程中往往需要面对比普通专科医生更为复杂的情况，而这些情况很有可能是传统医学教育所无法涵盖的，这就需要全科医生运用批判性思维，通过循证和系统分析等手段，最后创造性地解决实际问题[2]。Shin等将以问题为基础的、自我教育式的EBM课程与传统医学教学方式进行比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理知识上明显优于后者的毕业生[3]。李迎春等[4]的研究也显示在全科医学案例教学中，学生更喜欢采用循证医学进行全科医学案例讨论的教学方式。因此需要在全科医学教育中渗透循证医学的基本思想和方法。引入循证医学促使学生不断探求新的知识，树立循证的思想。只有循证的全科医学教学才能塑造众多优秀的具有横向整合知识的社区医疗工作者。

我国全科医学起步于20世纪后期，与此同时，信息时代也带来了医学科研的迅猛发展，据统计，Medline每天有大约1500篇以上的新文献，掌握正确评价医学文献真实性、科学性的基本原则和方法，在浩如烟海的医学文献中系统、全面而又快速、有效地获取所需要的信息， 并将设计科学、结果真实的文献用于医疗、科研实践中，是全科医生必须具备的能力。

哈佛大学医学院院长Burwell教授曾经说过：“医学生在校期间所接受的知识中，有一半在十年内将被证明是错误的。” 刘昌文在临床教学中应注重实施循证医学教学一文中提到，美国内科医学掌握医学知识的水平与其毕业年限呈显著负相关[5]。尤其基于全科医学基层医疗保健的特点，更注重常见病、多发病诊治，而这些知识最容易被忽略而疏于更新。有专家认为目前高等教育的重点应该由教授新知识转为教会学习，教会学生如何提出问题、并通过独立思考找到解决问题方法，这将使他们终身受益。循证医学不同于传统的医学教学模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题、寻找目前有最佳证据、评价并综合分析最佳证据，从而正确使用结果指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。因而正是培养学生主动学习和解决问题的能力，掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，实现高效终身学习最佳路径。

2 全科医学教学过程中如何实现循证医学教学

循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。要想在全科医学教学过程中成功实践循证医学教学： 第一，要求教师具备良好的包含医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面的背景知识， 同时还必须对临床流行病学和循证医学有一定的认识。第二，学校要创造必要的条件， 为学生提供查阅研究证据的方便。除具备常用的医学文献数据库， 如Med line数据库、中文生物医学文献数据库（ CBM ）及提供二次研究证据的数据库或杂志如循证医学评价（evidence based medicine reviews， EBMR），循证医学杂志（evidence based medicine， EBM）等， 还需要具备一些全文数据库如中国期刊全文数据库、springerlink全文数据库、ScienceD irect全文数据库等。第三，采用PBL教学法， 要求教师在教学过程运用启发式、引导式等方法，改变学生被动学习、死记硬背的现状，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真正达到“授之以渔”的教学目的[6]。

3 在全科医学教学中引入循证医学理念的机遇与挑战

全科医学跨越了各个临床学科并与预防医学、康复医学紧密结合，又涉及与患者健康有关的心理和社会问题，在建立医患关系，实施以患者为中心的服务和重点人群保健中，还涉及社会医学、社区医学、流行病学、医学人类学、替代医学等学科领域，因而作为全科医生需要拥有多学科横向整合的知识。作为一个复杂又新生的学科，目前我国全科医学学科体系还不完善，传统的教学模式灌输式教育难以学生带领完成知识整合的重任。循证医学是一种新兴的医学模式，他强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合，要做到这些，同样需要知识的整合与横向联系。这些背景，使全科医学与循证医学的有机整合成为可能。

与此同时，学科间的有机融合仍需面临一些挑战。一方面，循证医学是一个新兴学科，许多全科医学老师本身还缺乏必须的循证医学训练与实践，对循证医学模式的理解还不够完善，很多时候在授课过程中不自觉的出现偏重推理和个人经验，轻证据和客观事实，对已有证据视而不见等现象。另一方面，全科医学涵盖的范围很广，而循证医学在其各领域的发展却存在严重的不平衡，在基层医疗版块有大量相关证据；但有关生命质量评价、健康危险因素评估等的证据严重不足，不能满足全科医学的需要。因此，循证的全科医学虽然已经有了一定的发展，但还面临巨大挑战。

参考文献：

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[4] 李迎春， 陶兴永， 胡传来. 循证医学在全科医学案例讨论教学中的应用. 中国高等医学教育. 2008. （06）： 81-82+122.

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尽管目前重症医学拥有自己的学科代码，在众多三级甚至二级医院，重症医学科也作为临床专科独立建制，但国内众多高等医学院校的临床医学专业本科教学尚未开设重症医学课程，统一的危重病医学教材是由麻醉领域的专家编写，仅限于在麻醉专业的教学中应用，临床医学专业学生实纲中也多没有重症医学科的实习内容。即使是研究生层次的教育，目前大多数医学院校也是挂靠在其他学科进行，学科教育相对滞后。这与目前我国重症医学蓬勃发展需要大量从事重症医学专科人才的现状很不相称。实际上，危重病医学教材建设的不规范和严重滞后也影响着麻醉学高等教育。而临床上各种危重症患者的抢救并不仅限于重症医学科病房(ICU)，其他各临床专科同样也会时时刻刻面临着突发危重症需要紧急救治的情形。但现代医学高度精细化的专业分工，以及各专科繁忙的工作节奏，致使专科医生只注重狭窄的自身专业，思维和技能过于局限化，缺乏最基本的危重症抢救的知识和技能。当面对患者病情突然恶化时，囿于精细专业化的“管状视野”，常常不知所措，结果使本来可以救治的患者往往丧失了最佳的抢救时机。因此，在临床医学专业本科教学中开设重症医学课程，让学生熟悉重症患者的基本病情评估方法，学会认识患者潜在风险的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重症脏器监测与支持的基本理论和常规技术具有重要的现实意义，不仅可以提高学生在医疗实践中抢救重症患者的水平和处理突发事件的能力，而且有利于提高学生的整体综合业务素质。根据重症医学的特点，其课程安排应该置于临床医学整体教学中去统筹考量。重症医学的理论教学可以安排在各临床专科理论课程结束后，医学生即将进入临床实习阶段前进行。考虑到重症医学与病理生理学课程联系紧密，重症医学具体课程教学也可紧接着病理生理学课程结束后开设。其他学科涉及重症医学的相关内容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃肠、肾、脑等)功能不全或衰竭、酸碱平衡失调和水电解质紊乱，休克、弥散性血管内凝血(DIC)，以及心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征(MODS)、感染、营养、输血等内容完全可以并入到重症医学课程讲授，除了理论授课和见习之外，还应当保证学生有足够的时间到重症医学科进行临床实习。对医疗专业本科学生而言，有必要安排至少2周时间到ICU实习。让学生初步掌握心肺脑复苏、深静脉穿刺置管、气管插管等急救技术，认识和了解机械通气、持续血液净化、营养支持等ICU常规操作技能。

2医学院校应当设置独立的重症医学教研室

经过近30年的发展，重症医学的学科建设日益规范，人才梯队逐日壮大，在大中型医院或各种突发公共卫生和重大灾害事件中发挥着不可替代的作用，但与此不相称的是，国内大多数高等医学院校并没有设置独立的重症医学教研室，承担起重症医学课程的教学任务。即使是担任麻醉专业危重病医学课程教学的教师也多是挂靠在急诊医学教研室。这种现状很不利于重症医学作为一个独立的学科来发展，教学内容边缘化，知识点零碎，难成独立的整体系统，且常常与内、外科学的部分内容重复，学生没兴趣，教师积极性也不高，完全背离了重症医学学科内涵所强调的整体观念。我国的重症医学发展起步较晚，师资相对缺乏。目前国内从事重症医学科的高年资专业人员多来自其他各个临床科室，除有短暂的进修学习外，并未受过正规的重症医学教育，在教学和临床实践中难免会出现脱离的现象。为了尽快发展重症医学，培养医学本科生对重症医学的兴趣，激发专业热情，为将后培养从事重症医学的专业人才打下基础，高等医学院校应当设置独立的重症医学教研室，务必通过各种途径建立一支既富有专业素质又热爱教学的教师队伍，担负起重症医学课程的本科教学任务。教研室应当结合重症医学的学科特点，合理制定教学大纲，做到“有纲可依”，目的明确。医学本科生在重症医学科的临床实习宜安排在学生整个实习计划的最后一站，实习内容不仅应包括临床实践中体现的基本理论和抢救危重症的基本操作技能。教研室还应有计划有步骤地安排相关临床老师进行模拟操作演练或培训，结合抢救成功的典型病例，向学生介绍重症医学的发展历史，树立学生对重症医学的成就自豪感，更要注重培养学生吃苦耐劳的奉献精神。安排学生进入ICU观摩学习，应注重强调纪律性，对标准与规范的依从性。教研室应该制定严格的标准化的进出ICU的规范，控制每批次实习的规模或人数，做好院内感染(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)的防治教育，避免差错或事故。

3应积极探索重症医学的教学方式

3.1重症医学教学应培养学生建立“整体思维”模式

从某种意义上讲，重症医学实际上是高级的“全科医学”。当患者病情发展到重症时，已经不再是单纯的某一个器官或系统的问题，各个器官或系统相互联系相互影响相互制约。此时，一个训练有素的重症医学科医生会全面地思考机体整体的问题，注重机体的整个病理生理过程，妥善处置病情，对各个器官进行全面权衡，在抓主要矛盾的同时不忽略次要矛盾，协调安排好各个器官的处置顺序，兼顾平衡照顾好各个器官的功能。而专科医生比较关注的是某一个专科疾病的问题，虽然一个个专科疾病也是整体，但就其诊治而言，主要还是局限在某一脏器或某一系统。所以，体现在重症医学课程的教学实践中则需要注重培养学生的“整体思维”能力。重症医学不仅跨越各临床专科，而且还包含医学物理工程和电子信息技术，其教学内容也必然是跨学科而丰富多彩的，是各种“零散”知识集中整合处理过程和临床综合能力的具体展现。为实现临床整体思维的教学目的，推荐采用以问题为基础的教学(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者为中心，因“重”溯“治”，就是追询应该采取什么措施什么策略紧急处理，稳住患者的生命体征，控制住病情进一步继续恶化发展?同时要考虑这些措施又应该如何发挥其最大效应，避免其对机体产生不利影响?让学生理解这是“治标”的过程;另一方面要因“症”溯“病”，就是追询导致重症的原发病，针对原发病又应该如何做到有效控制?这实际上就是“治本”的过程。抢救重症的“整体思维”，就是在ICU医疗实践中讲究“标本兼治”的综合治疗，要在控制重症这个“标”的同时，也注重致重症之疾病的这个“本”的治疗。譬如以严重脓毒症为例:严重脓毒症(severesepsis)可以诱发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致机体器官发生一系列损害，即并发多器官功能障碍综合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾损伤(AKI)，以及发生肝、脑等器官功能障碍，严重威胁患者的生命。因此，抢救严重脓毒症患者在强调正确处理好机体内环境的稳定，兼顾全身各系统、脏器功能的监测与支持的同时，要积极抗感染治疗，做好原发灶引流，追查致病微生物，尽早有针对性的应用抗生素。在临床带教过程中采用PBL教学法，活生生的临床问题带出一个个理论问题，引导学生努力作出思考，加深了理论学习的深度，学以致用，容易激发学生的兴趣，培养学生的整体思维能力。

3.2重症医学教学要培养学生遵循循证医学原则

医学本身源于实践又检验于实践，很多理论上认为可行，动物实验也确实有效的治疗策略在临床医疗实践活动中却常常遭受失败，这一点表现在重症医学领域尤为突出。在临床本科重症医学教学过程中，教师应着力向学生强调医疗实践活动所应遵循的循证医学原则。循证医学强调以临床医师的临床实践经验为基础，以最佳证据为指导，与客观的科学研究证据相结合，同时考虑患方的价值和愿望，为每位患者制定出最佳的治疗方案。它所谓“最佳证据”就是要求证据的客观性、可靠性和普及性。ICU收治对象都是重症，病情复杂，变化快，尽管有先进详实的高端监护设备，训练有素的医护团体，但任何一个小小的“疏忽或差错”都可能造成无法挽回的后果，甚至导致患者迅速死亡。相对于其他专科而言，在诊治重症患者的过程中更要求我们力求遵循选取“最佳证据”原则，切忌盲从权威专家，更要强调医生本人的主观能动性，因为专家的经验对于你所面临的重症个体来说，并不一定就是“最佳证据”。也就是说，在大部分情况下，医师要主动向经验发出疑问，然后再利用一切手段去寻找当前情况下的适合患者实际情况的最佳诊疗方案。尽管已颁布的临床诊疗指南所推荐的意见也是循证医学证据荟萃的结晶，但它不是最终结果。所以，强调临床医师在诊疗活动中对指南的依从性，但不可否认其对具体的临床问题所要做出的临床决策。

3.3重症医学教学应加强基本技能操作培训

重症患者转入ICU或突发病情恶化时，常常需要紧急开放气道呼吸支持，深静脉穿刺插管快速补液等急救处理，这就要求医生熟练掌握相关操作技能，争分夺秒，以免延误最佳抢救时机。因此，重症医学科医师除需要经过严格的专业理论学习外，还需要经过严格的基本技能操作培训，以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。重症医学科的操作技能项目非常多，心肺复苏、气道开放、气管插管、机械通气、各种血管穿刺置管和床旁血液净化等技术应用非常普遍，心脏临时起搏、主动脉球囊反搏、体外膜氧合(ECMO)等更专业技术也已进入ICU。对于即将毕业从事临床医疗工作的本科生，重症医学科教学不应该缺乏有关基本技能操作的实习内容。要注重加强心肺复苏、气道开放、静脉穿刺等基本的技能操作培训，学生掌握这些基本的急救技能，显然对于将后从事任何临床工作都是有所裨益的。学生对于操作往往很感兴趣，教师在实习带教过程中，应该充分利用学生的兴趣。在实习操作技术时应启发式讲解技术的主要用途和操作要领。而且在实习操作前让学生提前预习相关知识要点，操作过程中相互提出操作中的问题和可能的风险，熟悉避免并发症的关键步骤，以这种方法进行操作实习，理论结合实践，实践验证理论，学生印象更深，掌握得会更牢靠。另外，承担本科医学生实习的教学医院应建立和完善重症医学专业模拟教学平台，给学生创造反复模拟练习临床技能的条件和机会，这种具有医疗环境而无医疗风险的特点，非常适合重症医学专业的带教实习，目前已经逐渐成为重症医学教学的大趋势。

4小结

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为适应社会和我院全科医学发展的需要，以及更多的为基层医疗培养应用型的医疗人才，我院针对临床医学专业，在教学方法和手段上进行了积极的探索。

一、 确立教学目标、强化实践教学

1 强调实践性教学目标

强化实践性教学操作，全面改革讲习比例不合理的现状，打破理论与实践教学分段实施的界限，充分体现临床医学专业以培养应用型人才为根本任务，适应基层医疗单位工作需要为目标，突出“应用”为特征，围绕动手能力强化实践性操作。以现代化教育技术为手段，提高教学时效比例，将临床诊断学大部分进入实验室授课。电子幻灯授课与学生同步操作过程相结合，实现理论与实践的零距离接触的实力教学的目的。在实习环节中，实施“导师制”，倡导学生主动实践与教师主动指导相结合并全程分段进行考核，确保实践教学的质量。

2 优化课程体系与教学内容

以培养专业技能和综合素质为核心，适应目前临床医学的快速发展，临床医学科架构的变化，对原有教学内容以突出临床诊断、注重实践教学、加强技能训练、适应基层发展需要为原则。基础课一必须、够用为度，本文由收集整理专业基础课一专业需要为主。同时采取大专业平台与小方向模块课程自主选择的方式将原有的部分课程列入选修课。

二、构建学生专业综合评价的考评体制

1 实行理论与理论测评分离

根据专业培养的要求，改变原有一纸定乾坤的模式，采取专业理论与专业技能分离，对于专业理论与专业技能测评，其中任何一项不合格，均认定为专业不合格，通过考核方式改变，强化专业技能要求。其中理论考核由题库生成，全部实行电脑随机抽取考试题目，技能考核分口试、操作两部分，请院外专家进行测评。

2 建立技能目标考核标准

临床医学考核分为平时考核、课终考核、毕业考核。平时考核以各科理论考核及实验诊断报告质量打分。课终、毕业考试实行双盲片考核。 临床技能操作考核以具体操作内容双盲抽取。根据内容分部分目标进行考评。

3 完善实习考核办法

在实习手册中增加实习考核标准，完善实习双向（学与教）督促机制。按专业课分别设立考核内容及量化标准。对考核过程要求每一小部分由带教医生考核签字、每一大部分由科

室会考、学校抽考的方式进行，实习结束前由学校与医院科室共同检查考核。

三、 对毕业考核进行改革

传统的毕业考核主要以理论考核为主，很难检验学生理论与实践相结合的综合能力，针对此种情况，如我院对2007级临床医学专业毕业生实行了osce（）考核，osce考试共有三个站，第一站为病史采集，内容涉及了临床的各种多发病和常见病；第二站为体格检查，几乎涵盖了诊断学所有内容和四大穿刺（胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）；第三站为外科技能操作：心肺复苏、乳腺检查、外科缝合、打结、换药等等；每一个学生都必须参加这三站的考试，随机抽取题目，让有丰富实践教学经验的专家进行考核，严把考试质量。考试最终结果取上述三站所得分数平均值。对于这种考核方式不仅能检验学生临床实习的效果，更能反映学生理论与实践相结合的综合能力，对于学生以后参加执业医师考试也是非常有帮助。

四、加强教学方法与手段变革，开展教学质量评估。

在教学方法上要遵循四个“有利于”原则：有利于学生主体、教师主导地位的发挥；有利于体现学科特点与培训目标的实施；有利于培养学生学习兴趣与思考分析能力；有利于发挥教与学双方的个性潜质与创新精神。成立兴趣小组，开展以问题为中心的pbl教学；注重启发、讨论、演示、操作教学等灵活多样的教学方法。采用现代化教育技术，鼓励应用网络课程、多媒体课件等教学手段，解决教学重点难点，提高教学实效。

通过完善质量监督机制，开展教学质量评估，采用静评指标测评与动态考评相结合，通过教学条件评定、教师学术水平评定、教学手段评定、实验教学专家测评、课堂教学学生测评、教案质量专家测评、第二课堂质量评定、考试结果分析等多个静态指标与动态指标进行质量评估，推进专业主要课程建设，并带动相关课程建设。对优化教学内容、改革教学方法、推进教学现代化建设，提高教学质量的全面提高，发挥了重要作用。

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【关键词】 腹膜透析； 临床路径； 护理带教

中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）10-0077-03

临床实习是护校学生将理论与实践相结合，也是护理临床教学工作的一个重要组成。如何做好临床带教，提高护士的理论水平及操作能力，使其成为一名合格的护理工作者非常重要。肾内科护理作为临床护理的一部分，肾病尤其腹膜透析患者病程长，患者家庭负担重，这就要求护士在实习中不仅要掌握专科技术，还要懂得沟通技巧[1]。临床路径是近年来迅速发展的一种跨学科、跨部门综合性的整体医疗护理模式，在西方发达国家应用广泛[2-3]。为进一步提高笔者所在医院医护员工针对某种疾病的诊断或手术进行最适当的有序性和时间性，提高整体服务计划，进行标准化诊疗护理流程，运用最简单易行的方式，使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。自2009年1月笔者所在医院开始实施临床路径医疗护理模式，2012年将此工作理念应用于肾内科疾病尤其是血液透析和腹膜透析患者的临床护理带教中，使实习护士得到有效的专科知识和护理技能，加强对护士的临床教学，收到良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月-2013年6月在合肥市第二人民医院肾内科实习的同一医学高等专科学校的护理专业大专女学生52名，年龄19～22岁，实习时间为4周，52名护理实习生均由具有5年以上的肾内科护理经验的护师和主管护师带教。

1.2 方法

1.2.1 分组和带教方法 52名护士入笔者所在科室后随机分为对照组和观察组，每组26名，对照组采用传统的临床带教方法，护士入科后进行入科介绍，各级老师负责带教，按实纲要求实施教学内容。观察组采用临床路径式带教法，在实纲要求的基础上，结合肾内科的特点，带教老师、主管医生采用循证医学的方法，制订最佳标准化流程，设计肾内科临床带教路径表（包括教学时间、教学内容、预期目标、效果评价等），对护士进行临床带教、考核；临床路径安排如下：第1周，介绍科室一般情况、常规护理、饮食护理、规范的基本操作技能、初步了解肾内科患者的特点、常用药物的注意事项、沟通技巧等，评估实习护士基础护理理论、基本操作技能的掌握情况；第2周，掌握肾内科疾病的常规护理、专科特点、微量注射泵的使用、为患者提供身心护理、肾活检术前后的常规护理；第3周，掌握血液透析的原理及护理、透析患者的护理、常见并发症的预防及休息活动指导，预期目标：能复述血液透析原理及并发症的预防，在老师的指导下提供术前、术后护理；第4周，掌握腹膜透析原理、操作规程、护理，组织实习护士进行护理教学、护理业务查房，在带教老师的指导下参加本专科病例的教学讨论，完成出科考核。

1.2.2 评价方法 实习结束前3 d对两组实习护士进行考核，包括采用笔试的理论考试，采用实际操作的技能考试，随机口头提问方式的口试，总分100分，其中笔试占40%，技能占35%，口试占25%，进行考核。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

观察组理论成绩、技能成绩、口试成绩均较对照组明显提高，差异有统计学意义（P

3 讨论

肾内科护理工作是一门实践性、专业性非常强的工作，临床实习教学是帮助护理学生将学校学习的医学知识、护理基础理论知识与针对疾病操作技能相结合，临床实习在护理教学是非常重要的环节，使学生获取必要的专业技能，实现由护理学生向护士的角色转变[4]。本组传统教学实习护士在教学大纲的指导下，以计划性的形式进行，带教老师在临床带教过程中，教学安排中没有强调肾内科的专科特点，方式上不注重护生的思维能力培养，培养学生操作能力的同时忽略理论联系，使实习同学失去学习的热情和动力，只知按要求去做而不善于思考，故学生在出科考试中，理论、操作、口试成绩不够理想。这也要求在今后的实习教学中，为使实习护士的临床教学顺利进行并取得预期效果，在教学中应该注意理论联系实际，加强专科教学，通过开展护理教学查房、示范操作技术、开展专题讲座、撰写实习日志等多种方式，调动学生积极性，提高带教质量[5]。

临床路径是指医院里由一组医护人员共同针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理，制订有严格的工作顺序、有准确的时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳医疗护理服务质量[3，6]。临床路径是当今医学临床实践的重大变革之一，将这一基本理念引入到临床护理教学中，收到了较好的效果[7]。笔者所在医院临床教学经验丰富，自2009年1月开始将临床路径应用与医疗、护理及健康教育中。在实习带教中，结合临床工作实际情况，选择肾内科的血液透析和腹膜透析患者进行临床护理带教，制定临床路径表，确定依据肾功能不全、肾功能衰竭、透析的病情发展与变化，制定出该病种基本的、常规的医嘱标准化医嘱，方便临床护理路径的顺序进行。在实施前召开专题会议，医护人员各司其职，认真学习、深入研究、加强交流、勇于创新、以饱满的热情投入到临床路径工作中去。护士在临床路径依据护理操作规程，监测临床路径表上应执行相关的护理措施，记录和评价是否达到预期结果，仔细记录异常改变并与医生讨论并加以处理，负责提供患者和家属的健康教育，制定和执行出院计划。针对规范的操作流程，对实习护士先介绍肾内科常规护理和基本操作技能、初步了解肾内科患者的特点；1周后，熟悉并掌握微量注射泵的使用、肾活检术前后的常规护理；第3周，掌握血液透析的原理及护理和患者的康复指导；第4周使其掌握腹膜透析原理、操作规程和护理，循序渐进。肾内科疾病可发病于各个年龄段，病程长，发病初期隐匿，有些患者发现时即为终末期肾病，只能靠透析维持生命[8-9]。患者一般均出现不同程度的水肿，肾功能异常，由肾代谢的药物易蓄积，且激素使用较多，副作用很大，需做好健康宣教，如避免感染，加强室内通风、换气，减少陪住、探视人员，不能随意增减药物等[10]。针对肾内科专业性强的特点，将护理程序、理论知识、专科护理、操作技能，较为系统、全面的知识点融入到护理教带教临床路径表中，有针对性地帮助实习护士弥补知识的不足，尽快掌握专科疾病知识点，避免了传统教学的不足，使得教学质量大为提高。本次研究结果显示，观察组实习护士在理论、操作技能及口试考核方面均优于对照组，说明应用临床路径于肾内科临床护理教学中是行之有效的。

在临床路径教学法中，选择两名有一定的临床经验及沟通能力的主管护师负责设带教组长，她们均熟练掌握本科常见病的症状、治疗及护理常规，拥有标准化，规范化娴熟的护理技能有较高的慎独修养和奉献精神，分别进行传统护理带教和临床路径带教，一批学生结束后相互交换。临床路径带教老师按照路径要求有目的、有计划、循序渐进地组织临床带教工作，目标明确、重点突出，让实习护士预先了解在肾内科实习期间的实习安排和掌握的知识，师生均能按教学项目完成教学内容，规范了带教老师的行为和临床操作技能[11]。在肾内科实习期间，加强三基三严培训，鼓励护士主动学习，学习本科常见病的护理要点及常规，向带教老师多提问注意新知识、新业务，加强对疾病的认知，注重实习护士的和患者之间的沟通技巧，使实习护士树立信心，更好地为患者服务。在带教过程中，带教老师经常提问学生所掌握的专科知识，健康教育和护理常规等，使其在学习中应用，在应用中学习。通过提问方式使知识点加以巩固，找出带教过程中存在的不足加以重点讲解，使同学们记忆加深，为今后的工作打好基础。经过系统的临床路径教学实践，改变传统带教过程中目标不明确，实习生跟随带教老师参加各项临床护理业务，边工作边教学，带教老师因临床工作繁重，教学内容随意性强、系统性差等缺点[12]。

因此，将临床路径运用于肾内科护理临床带教中是一种科学有效的方法，通过明确带教目标、内容、方法、时间、效果评价，不仅使临床护理带教标准化、规范化、程序化，避免传统教学过程的随机性，促进师生沟通，充分调动其临床实习的主动性和积极性，保证教学质量及效果。同时，将临床路径的理念与工作方法应用于临床教学尚处于初步探索的阶段，还需要进一步的完善，探索出了一条适合肾内科专科的护理临床教学的“临床路径”。

参考文献

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篇5

【关键词】 国外医学；临床考试；客观结构化；标准化

【关键词】 国外医学；临床考试；客观结构化；标准化

临床医学是实践性很强的一门自然科学，医学生通过医学教育以解决临床实际问题为终极目标，所以培养医务人员的独立临床工作能力就成为培养应用型人才的关键。要成为一名合格的医务工作者，除了应有坚实的医学基础理论知识外，还必须具备综合的临床操作技能［1］，既往的临床医学教学和评估过分依赖理论，从而忽略对临床实际能力的客观评价，同时也由于缺乏客观的临床技能评估方法，使得学生的临床实践偏离其目标，为了获得好成绩，将重点放在学习临床技能的"理论"上，而非实际的"技能"操作上缺乏实践的积极性，从而产生考核分值与实际临床操作技能不吻合的状况，不符合现代人才培养的基本要求。因此建立科学合理的临床实践教学和评估方法对学生的学习目的和方法有着至关重要的引导作用。因此关于临床技能考试方法的研究就成为各国医学教育界探究的热点［2］。本文就国外客观结构化临床考试(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究应用予以介绍。

1 定义及发展［3］

OSCE中的考试主要用来评估医学生、实习医生、临床医师以及护士等临床操作技能的一种新方式。有的将其与"客观的临床能力考试"或"临床实际操作能力考试"概念相匹配。

作为一种客观评估临床技能的方法，可追溯到1975年的美国Harden医生的倡导，由于该考试方法作为临床技能考试有其突出的优势，相继在世界许多国家和地区广为运用。如美国许多医学院校从此（1975年）一直采用OSCE来评估医学生的临床技能；加拿大、日本、韩国也在全国医师考试中引入OSCE模式。据1994年调查，当时美国、加拿大等共有111所医学院在评定学生的临床能力时采用了OSCE法和标准化病人（Standard Patient，SP）。20年来的实践证明，OSCE有着强大的生命力。现在，以SP为基础的多点OSCE已经成为国外几种高标准考试的一部分，如加拿大的医师资格考试，以及为希望到加拿大行医的外国医科毕业生设置的资格考试，美国医学考试委员会已把OSCE法应用到医师执照考试中去。

2 OSCE具体操作程序［4］

国外OSCE的实施一般在门诊和病房进行，形式上分为理论答题和临床实际操作。每一所要考试项目由两位主治医师以上职称者担任主考官，受测试人依次到各考试科室接受测试，考试主题分为两部分，即临床理论部分和临床操作部分。首先回答主考官提出的临床问题，并在一定的时间内

完成临床操作。

临床理论知识包括:(1)与学科及专业密切相关的基础理论知识。如诊断学、病理学、病理生理学、临床药理学、临床免疫学及分子生物学。(2)全科医学理论知识。如教学医院三级学科中的基础学科及相邻、相交叉、边缘学科的知识。(3)专业理论知识。如精神障碍的分类。(4)人文社科知识。如医学心理学、医学伦理学及相关的卫生法规知识。

临床技能的考核方式体现其实践性、客观性原则，考核应尽可能结合临床诊疗操作实际进行，同时还要根据教学大纲对临床技能的基本要求制定合理的评价指标体系，尽量控制可变因素，以提高评价结果的客观程度，尽可能减少主观因素对评估结果的影响。一般包括晤谈、生命体征的检测、头颈部检查、胸腹部查体、心肺复苏、外科常见的基本操作等，在不同专业侧重点稍有不同，主要考试专科物理检查，如内科、儿科、传染科的病历书写、病历讨论，胸穿、腰穿、肌肉注射、静脉注射、吸氧、体格检查等；对于外科、妇科侧重皮肤消毒，洗手穿衣、铺无菌巾、皮肤切开缝合、换药等。临床专科特殊技能:基本了解和掌握专科性较强的无创性和有创性技能的操作、分析、诊断等。有创性技能主要包括心包穿刺、锁骨下静脉穿刺、股动、静脉穿刺、气管插管术；初步掌握右心导管术、临时人工心脏起搏术；了解选择性冠状动脉造影术。无创性技能主要包括心脏超声、心电图(心脏负荷试验，24h心电检测)、心电向量检查及心脏核素显像等。

考试一般在双盲情况下进行，即考生、病人互不相知，值得提出的参加OSCE的病人指的是SP，他们是一些经过训练，旨在恒定、逼真地模仿真实临床病人的模拟人，他集演员、评分者、教员三种角色予一体［5］。

3 关于OSCE的稳定性和有效性［6～8］

传统的临床考试应用的病人都是真实病人，真实病人未经过培训，在学生采集病史和体检过程中，有时叙述病史的一些内容有变化，体检的自我感觉也有改变，这样影响了学生的综合判断，导致评价结果不能反映真实水平，而且评价的病种受实际情况的限制，不能保证相对稳定，很难对学生整体水平做出判断。

为确保OSCE的可靠性，国外教育工作者的研究结果证明［9］，要设立更多的站点，但另外专家研究发现随着站点的增多，OSCE的可靠性主要取决于站间任务的类型。不同站点任务的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站点数目和任务的多样化也增加了站间的可靠性，若站点少，各站的任务要近似，若站点多，各站的任务便可多样化，这样都能保证一定的可靠性。

OSCE的有效性直到1990年代才作出了评价。有两项研究共用了30多站来确定OSCE的内容有效性，并且得到专家们的认可。内容有效性要有足够的站点来支持，而结构要的影响。患者常依其人格特征来体验疾病，并建立了对特殊应激的反应模式。Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点，表现为孤僻、好静、悲观，遇事思虑过度，易怒但又常压在心理不能发泄出来。国内有学者研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切。具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃，努力工作，有时间紧迫感，心理上经常处于紧张、 急躁、 焦虑、忙乱状态， 情绪反应激烈［6］。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍， 说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等［7］研究发现消化性溃疡患者的个性多为内倾情绪不稳定性，并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一。

1.1.4 情绪障碍

情绪与许多心身疾病的发生发展关系密切。胃和十二指肠的消化功能对情绪变化极为敏感，加之有的个体具有生理始基（高蛋白酶原血症），刺激损害就更易定位于胃肠器官。流行病学调查表明，精神因素产生应激所致的抑郁、烦恼等不良情绪可致溃疡的发生。中医认为七情皆可内伤，思伤脾。思虑过度，久伤脾气，造成脾胃运化功能失调，促成溃疡发生。

1.1.5 社会支持与应对方式

在应激疾病因果链中，社会支持起着缓冲作用，属保护性因子，低社会支持则伴随高的躯体疾病发生率［8］。社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持，无安全感，个人的价值不能保证，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素［9］。国内学者王丽虹等(2004)研究发现消化性溃疡患者的主、客观社会支持及支持利用度均比正常人差。另外，对消化性溃疡患者应对策略的研究也是一个热点。尽管消化性溃疡患者应对方式的确立受许多因素的影响,但是患者使用怎样的应对策略直接与患者的心身康复有关。Medalie等［10］研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联。国内有学者研究［11］发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组。

另外，与生活方式有关的因素包括膳食、营养、吸烟、酗酒、不良的行为方式等都可能对身心健康有一定的影响。

1.2 心理社会因素致消化性溃疡的发病机制

心身疾病的发病机制是目前医学心理学领域亟待深入研究的中心课题之一，发病机制尽管已经取得进展，但很多细节问题尚待进一步澄清和证实。关于消化性溃疡的发病机制的轮廓主要涉及以下过程。

1.2.1 神经内分泌失调

心理社会因素易引起机体神经内分泌失调,影响下丘脑垂体肾上腺轴的功能。当机体处于应激状态时，引起下丘脑功能失调刺激肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜烂与溃疡。

1.2.2 胃粘膜保护功能削弱

由于心理社会因素的影响，患者往往会出现一定的应激反应。在应激状态下胃粘膜屏障功能的许多方面减弱。粘液层厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巯基类物质等含量降低，导致对各种离子的选择通透性降低，对腔内有害成分缓冲能力削弱。胃粘膜微循环障碍被认为是应激性溃疡发生最主要的病理生理过程。改善胃粘膜微循环可预防或减轻应激性溃疡的发生。

1.2.3 胃粘膜损伤因素作用相对增强

"溃疡病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常处于精神高度紧张状态，易致大脑皮层机能减退，皮层下的植物神经中枢紧张性增加，副交感神经张力增高，抑制调节功能紊乱，从而引起胃肠平滑肌和血管痉挛，局部组织缺血，粘膜营养障碍。同时迷走神经过度兴奋,壁细胞分泌多量胃酸,使胃、十二指肠粘膜屏障遭到破坏，导致攻击与防御因子失衡，从而产生溃疡。

1.3 消化性溃疡患者希望得到医务人员的心理帮助

许多消化性溃疡患者认为现今临床治疗单一强调生物学治疗是不足以满足他们全方位、立体式需求的。尤其是那些对心理治疗有所了解的患者，为能得到医生的心理帮助苦苦寻觅，其结果又使他们失望。随着一般心理咨询、心理治疗理念的不断深入人心,消化性溃疡患者这一特殊群体需求心理帮助的人还会继续增加。然而，目前消化性溃疡患者对我们提出的要求与我们能满足患者这种要求的能力、资源是不平衡的，差距也很大。

2 心理治疗的可行性分析

2.1 心理治疗在消化性溃疡病中的应用

近年来，已经有部分相对成熟的心理治疗应用于消化性溃疡，如认知治疗、行为治疗、松弛疗法、生物反馈治疗、心理支持疗法等。这些心理干预应用的目标是消除心理社会刺激因素，消除心理学病因，改善情绪状态，提高治疗依从性和生活质量，帮助建立有效的社会支持体系，从而增强消化性溃疡的疗效和减少复发。

2.1.1 认知行为治疗

认知评价是人类日常生活中的重要心理活动，心理社会因素能否致病，认知评价起着决定性的作用，在心身疾病的发病中有"扳机"样效应。心理医生应使患者认识其认知中的非理性和自我否定部分，通过获得理性和强化思维中的理性和自强的成份，而纠正患者的认知模式。认知行为治疗强调认知并纠正患者歪曲的态度观念及体验。在临床实际工作中，二者常结合在一起互为补充无法截然分开。这种心理干预并不是直接减轻消化性溃疡的症状（如常见的腹痛、恶心等）。而是通过认知治疗,降低了患者因负性生活事件所产生的焦虑、抑郁、愤怒的情绪反应,减轻了患者强烈而持久的应激反应,增强了患者控制腹痛的信心，进而在药物的共同作用下，提高了痊愈率。消化性溃疡患者若在以后的生活中再次遇到负性生活事件时,就会自行矫正消极的情绪反应,通过合理的认知控制情绪反应和心理行为因素,调整神经系统的紧张性,减少消化性溃疡的发病和减轻发病时的病痛,缩短疗程,提高效果。同时通过认知疗法的掌握,可以提高患者的心理素质,改善生活质量水平。对吸烟、酗酒、不良的行为方式可使用行为治疗的方法，帮助患者纠正不良的生活方式。或是教会患者利用一些积极的应付方式。从而减少心理、社会因素对消化性溃疡患者的生理影响。

2.1.2 松弛疗法与生物反馈治疗

松弛疗法具有良好的抗应激效果。通过长期的反复松弛训练，可以形成条件反射性心身松弛反应。通过呼吸放松、意念放松、身体放松，减少应激状态下生理活动的反应，增强自身康复能力。生物反馈治疗应用于消化性溃疡，可以使患者有意识地自我调控自身的生物活动（如腹痛），从而达到调整机体功能，减少症状的发生。放松和生物反馈治疗在消化性溃疡腹痛中的应用疗效可靠。另外，医生在药物治疗消化性溃疡的开始，可同时采用心理支持治疗，按照患者的具体情况给以感情上的安慰和支持，消除他们对疾病的误解和疑虑，鼓舞他们生活的勇气，加强心理防御能力。为患者提供更多的社会支持，培训他们充分利用社会支持技能。

2.2 心理治疗应用于消化性溃疡研究的治疗效果

为了尽量减少心理因素对消化性溃疡治疗效果的消极作用，广大心理学家和临床医生一直尝试着将心理学技术应用到消化性溃疡的临床治疗中去，并研究其治疗效果，例如认知行为疗法的应用等。Wilhelmsen等做前瞻性研究发现为期4个月短期的认知治疗可以明显降低消化性溃疡患者的神经质特点和焦虑情绪［13］。Jones等研究发现行为治疗应用可以减少应激性溃疡的复发［14］。Malouf等报道了生物反馈治疗可以减轻消化性溃疡的症状［15］。Vaizey等［16］对消化性溃疡患者应用生物反馈治疗也有相似的发现。国内有学者对消化性溃疡患者在基础治疗的基础上给予心理治疗，总有效率达100%［17］。孙晓宁（1998）等报道药物加心理治疗消化性溃疡复发率低,值得推广应用。黄黎亚等(2001)研究发现认知行为心理治疗配合药物治疗,可以提高消化性溃疡的痊愈率。杜意平（2003）等观察到心理社会支持治疗对消化性溃疡患者可明显改善抑郁症状及消化道症状,并能促进溃疡愈合。综合国内外近十几年来心理治疗技术的研究成果及借鉴国外的研究的成果,这些无疑为消化性溃疡心理治疗技术的发展提供了指导和经验。

3 现代医学模式对今后消化性溃疡病治疗的指导意义

随着生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变。现代医学模式在今后的消化性溃疡病治疗中具有一定的指导意义。与传统的生物医学模式不同，生物心理社会医学模式是一种后系统论和整体观的医学模式，它要求把人看成是一个多层次的，完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。医生看的则是患病的人。当今时代，作为一名临床医生要消除误区，不再受生物医学模式的影响,转变观念，了解人是一个完整的系统，不是完全封闭孤立的存在，具有开放性，即总是处在同外部环境或其他系统的相互联系之中；具有整体性，人的心理、社会因素和生理活动是相互联系和相互作用的；了解消化性溃疡是典型的心身疾病，是内在因素和外在因素相互作用的结果，内在因素则表现在个人的疾病神经内分泌过程、病理过程、心理防御机制、个性、心理状态、及种族、性别、年龄等方面，外部因素则表现在患者所面临的应激、生活事件，社会、文化和环境因素，社会支持等，内外部因素相互作用，导致机体失调而发生消化性溃疡；了解心理社会因素在消化性溃疡发生发展及治疗中的作用,从而消除误区,扫除思想障碍，为推行消化性溃疡的临床心理治疗打下坚实的基础。

在当今时代要转变医学模式，引入适当的心理社会干预措施，改变传统生物医学模式的不足，用现代医学模式指导和解决消化性溃疡等心身疾病的治疗。吸取以往心理治疗的不足之处，以循证医学的方法，为每一个患者做出心理治疗方法的选择。根据其自身特点，开展循证医学的随机对照试验(心理治疗为设计性对照研究)和系统评价，应用循证的方法，客观而公正地进行疗效评价。在药物治疗的基础上给予心理治疗，这些都需要临床医生和临床心理学工作者共同协商进行综合治疗，才能取得较好的治疗效果。生物心理社会医学模式为解决这些问题提供了可行性和必要性。

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