循证医学的四个原则范文

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循证医学(evidence-based medicine，EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。

1 循证医学对口腔医学教学的意义

1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。

1.2 循证医学的价值

1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。

2.2 引入循证医学理念，制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。

2.3 实施循证医学的条件

2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine，EBM)、循证牙科学杂志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及书籍等。

2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。

3 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

［1］ 王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2001：5-6.

［2］ 史宗道.循证口腔医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2003：166-167.

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（一）轮转医师肿瘤专业知识的匮乏，导致了缺乏肿瘤临床思维肿瘤学是一门综合性极强的学科，要求从事肿瘤治疗的临床医师需要具备多学科的理论知识和临床技能。肿瘤学在本科教学中没有单独设置课程，各学科也不可能专门对肿瘤进行临床带教，临床医生在前往肿瘤科轮转前掌握的肿瘤学知识较少，因此，轮转医师对肿瘤学的知识了解比较局限，缺乏肿瘤治疗的临床思维。

（二）缺乏统一的带教标准，导致肿瘤的临床带教无统一章法可循经过几十年的努力，我国已经逐渐建立起具有中国特色的肿瘤防治体系，但是肿瘤学的临床带教却始终处于相对滞后的状态。大部分医学院校课程体系中未能专门设置肿瘤学课程，各脏器肿瘤只是在相应的学科中讲授，造成内容分散，基础与临床联系不紧密等。在卫计委公布的住院医师规范化培训标准与方案中，也未设置肿瘤学住院医师的轮转培养方案及至肿瘤科轮转时的培养标准、带教要求，如何带教肿瘤科临床医师，并无标准的、统一的章法可循。

二、肿瘤学临床带教方面的探索

虽然在肿瘤学临床带教方面面临诸多的问题，国内也缺乏统一的培养标准及带教要求，我院还是在肿瘤学临床带教方面做了一些探索并实践。

（一）开展多学科的临床讨论，并请轮转医师一并参与多学科工作团队（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是两个以上相关学科的专家组成固定工作组，针对某种疾病进行定期的临床讨论会［2］。通过MDT，各相关学科的临床医师针对某肿瘤一并探讨，发表各自意见，共同研究治疗方案。我院定期举办各科肿瘤的MDT，如肺癌的病例讨论会联合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相关科室共同参与，相关专家均会对展示病历提出见解，给轮转医师一个很好的综合学习平台。带教老师可针对所带教的临床医师进行有针对性的点评，切实提升轮转医师的临床思维能力。MDT为来肿瘤科轮转的临床医师提供了一个多学科学术交流、资源共享的平台，有助于轮转医师开拓视野，提高临床思维能力，值得推广应用。MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式，英国癌症诊治指南规定，所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过相关MDT会诊［2］。

（二）利用床边教学培养轮转医师的临床思维轮转期间，带教老师应选择诊断明确、症状典型的代表性病例作为临床教学的主要病例。引导轮转医师从肿瘤学的思维进行病史采集，规范体格检查，发现并记录阳性体征；引导轮转医师注意肿瘤病例的血液学、影像学等检查结果，观察患者治疗期间的病情变化和不良反应；引导轮转医师对所学的病例进行综合分析，帮助轮转医师建立肿瘤学临床思维。在带教过程中，可定期选择一些疑难病例进行病例讨论。让轮转医师积极发表见解及看法，对轮转医师提出的疑问进行深入讨论，可使轮转医师从带教老师及其他临床医师的发言和讨论中真正学到有益的思维方式，从而切实提高轮转医师肿瘤学的临床分析思考能力。

（三）鼓励实践，切实加强轮转医师临床能力的培养住院医师规范化培训以培养临床能力为主。轮转医师按照培训计划，在带教老师的指导下在相关科室开展临床工作。对于在肿瘤科轮转的临床医师来说，轮转结束后应达到肿瘤专业高年资住院医师和低年资主治医师的水平，要求掌握肿瘤科常见病、多发病的诊治，能解决部分肿瘤科的疑难病例。带教时注意理论联系实践，在临床带教工作中鼓励轮转医师发现问题、提出问题、并指导其解决问题。提高轮转医师学习的主动性和积极性，可定期让轮转医师对某个疑难病例进行独立分析和讲解，带教老师之后指出存在的问题与不足。临床带教目的主要是“授人以渔”，给轮转医师原则性、方向性上的引导和指点。鼓励轮转医师实际动手，在轮转医生从事临床操作时“放手不放眼”，及时纠正错误的手法，确保轮转医生经过临床轮转后，能够达到肿瘤专科高年资住院医师和低年资主治医师的水平。肿瘤是一种全身性的综合疾病，会并发各系统的并发症，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是肿瘤科医师所必须掌握的基本能力。只有放手让轮转医师操作，然后指出其不足之处，才能切实加强轮转医师的临床实践能力。

（四）加强循证医学思维培训对于从事恶性肿瘤治疗的医生来说，如何选择最适当的检查手段、最佳的治疗方案，是必需面对的问题，合理科学的临床决策对于改善患者生存质量、延长患者生存期、节约患者及社会支出都具有重要作用。然而科学决策的前提，取决于循证医学的证据。循证医学的目的是要求医生“在为患者诊治过程中，准确、公正并自觉地运用现有的最佳证据，做出相对正确的临床决策”。循证医学强调的是个人经验与最佳临床证据的有机结合。肿瘤学的NCCN指南平均每1～2个月就要更新一次，每年全球肿瘤学ASCO会议以及中国肿瘤学CSCO会议就有大量新的临床结果发表；以前曾经是临床一类的证据在知识的不断更新中很有可能会降为二类证据，而以前是二、三类的证据也有可能最后逐渐上升为一类证据［3］。因此，在知识爆炸的时代，肿瘤治疗的方案更新速度之快，远非书本知识所能企及。在进行肿瘤临床带教的同时，应该加强循证医学思维培训，让轮转医师在今后的临床工作中学会从快速涌现的医学成果中吸收有用的、正确的以及最新的临床证据，学会用循证医学思维去评估各种临床问题。

三、结束语

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关键词：中国；循证矫正；循证教育；推进策略

中图分类号：DF613

文章编号：1008-4355（2016）05-0046-07

文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1008-4355.2016.05.06

循证来源于西方英文词汇“Evidence-based”，最初它被翻译成 “求证”或“实证”，1996年复旦大学王吉耀教授正式把它译为“循证”，得到了学界广泛的认同，此后，循证作为一个中文词汇诞生了。循是指遵循，而证是证据的意思，循证就是遵循相关的证据，主要指根据或者遵循最佳的证据来处理事情、制定方案。它是一种理念和方法论。

循证最初被应用于医学领域，1970年代初期，英国流行病学家科克伦最先提出“循证”，后来加拿大学者戴维・萨克特对循证在医学的应用做了进一步的拓展和研究。1992年，盖亚特博士以及他的团队发表了《循证医学：医学实践教学的一种新方法》，首次提出了循证医学的概念。循证医学基本宗旨：谨慎、科学地选取适用当前己有的最佳研究证据，结合资深医师的工作技术与临床实践，充分顾及患者的期望，并确定治疗方案。随着循证医学影响的扩大，循证理念被广泛地运用于社会生活的各个领域，特别是在人文科学领域。循证教育、循证心理学、循证管理、循证培训等广泛兴起，在世界范围内兴起循证运动。20世纪末，循证实践在司法界得以引入和应用，西方国家尝试、推广、运用循证矫正。在20世纪中期，西方社会面临犯罪率及再犯率双高、监狱人满为患的局面，有人批评保障就业为基础的假释制度，认为这是一种非常不负责任的做法。后来，引入康复模式，该模式把罪犯当成需要治疗的病人，认为只要对他进行治疗、矫正，就能够康复，但是，在矫正实践中发现，矫正成本高、收入甚微、高耗低效、投入高于产出，矫正工作效果饱受质疑。1999年，谢尔曼等人提出“循证警务“概念， 2000年，达拉斯・马肯泽提出“evidence-based corrections”，即以证据为本的矫正，被美国、瑞典、加拿大等国实证认为有效的囚犯矫正模式。美国有研究表明，自19世纪80、90年代采用循证矫正后，刑满释放人员再犯罪率比原先未采用循证矫正的再犯率明显降低，后推广到世界其他国家。循证矫正是指矫正工作者在矫正罪犯时，针对罪犯的具体问题，寻找并按照现有的最佳证据（方法、措施等），结合罪犯的特点和意愿实施矫正活动的总称。

循证矫正作为一个新概念，从2012年下半年起，已逐渐成为了中国犯罪学、监狱学界的一个热门话题。循证矫正在中国正式推广是以江苏省宜兴市“循证矫正方法及实践与我国罪犯矫正工作研讨班”的召开为标志的。此后，中国司法部确定全国九所条件较好、理论研究基础相对扎实、罪犯改造经验较丰富的监狱为循证矫正试点机构。

一、循证矫正在中国实践与推广的困境

新形势下，社会对监狱的教育矫正与改造工作提出了更高的要求，不仅仅要求控制初犯率，而且刑满释放人员的再犯罪率也日渐成为了一个重要的指标。对罪犯的矫正从最初的重视监禁与惩罚为主转变到教育与改造为主的人道主义服务。循证矫正正是适应这种变化的新理念与新模式，它成为了现代科学精神在矫正领域的鲜明体现，也是人本主义思想的生动展现，能够为罪犯的矫正与改造带来巨大变革，同时是一种被发达国家通过实践证明的矫正技术与矫正方法，获得了世界范围的广泛认同，把循证矫正相关的理念与矫正方法引入到中国罪犯矫正的实践中，具有较大的理论创新以及实践意义，它能够帮助我们提高罪犯矫正与改造的科学性，增强矫正效益，提高改造质量，帮助降低社会犯罪率。

循证矫正是2012年引入中国的，随后全国多个监狱开始了循证矫正的试点工作，关于循证矫正的相关研究也如火如荼地开展起来了。虽然中国已实施循证矫正的试点项目，但是就目前的实践经验来看，还尚未形成一套成熟的、可供推广的实践模式，在中国当前复杂的社会背景下，循证矫正在实践中面临种种困难，显露出不少技术以及观念上的缺陷。

（一）循证矫正专业力量如何发挥，矫正研究与实践如何进一步结合

循证矫正涉及四个主体，研究者、实践者、管理者及矫正对象，这四大主体彼此之间是相互配合、共同合作的统一整体。在循证矫正中，研究者代表专业力量，研究者致力于开展实验研究、准试验研究、相关研究、个案研究等，通过对案例的研究、实验为循证矫正提供相关的行动指南、标准或手册。

循证矫正在中国的推行是一个行政主导的过程，具有浓厚的行政色彩，而非专业主导的过程。循证矫正是通过司法部的整体部署，各级司法部门的高度配合而开展起来的。从2012年之后，中国出现九个行政作用下的循证矫正监狱试点，这些试点项目离不开相关政策的支持以及整个司法体制的力量，特别是司法工作人员、行政人员的贡献。在循证矫正推行的过程中，专业性的力量没能发挥出其应有的作用，罪犯矫正与改造的相关研究人员、专家学者没能最大限度地参与到循证矫正实践中来。虽然，以行政力量进行循证矫正的推动具有一定的效率，我们不能否认行政的巨大作用，但是我们应该认识到如果长此以往，专业共同体很难形成，专业的认同以及专业自觉等将逐渐弱化，从而使循证矫正失去发展的活力。

（二）循证矫正最优证据如何形成，支持性的资源与技术平台如何建立

关键点和难点在于证据的形成。因此，如何形成证据，特别是最优证据如何形成，成为了循证矫正实践中需要首先攻克的关键性问题。循证矫正在中国的推动还停留在形式上，没有真正落实到实质方面。虽然循证矫正试点项目以循证为基本理念，进行了循证矫正具体操作程序的设计，但是从实质方面来看，过度强调形式方面的科学标准，而相对忽略了证据的信度和效度。追逐循证矫正评估工具的开发和利用、矫正流程的设计，忽略了对实践的反思，矫正实践的结果没能再回到理论中去进一步修正循证矫正的研究，存在实践与理论研究的脱节。

循证矫正支持性的资源与技术平台如何建立，直接影响到证据的形成以及最优证据的获取。由于中国在循证矫正研究及实践方面起步较晚，前期的专业知识储备、理论研究、实践水平尚有许多不成熟之处，配备的技术支撑比如数据库、资源共享平台等也十分匮乏。此外，罪犯教育矫正工作者的自身素质和能力、专业知识和技术等方面远远落后于矫正实践对其提出的要求。缺乏一支专业化的队伍，中国循证矫正很有可能在实践中浮于表面，浅尝辄止，注重形式，缺乏内涵。

罪犯的改造质量与监狱行刑效益受多种因素影响，罪犯文化素质的高低影响到循证矫正的实质内涵，对罪犯的思想改造以及行为矫正是一个漫长的过程，根据罪犯的具体情况分为不同的阶段，从一个阶段跨到另一个阶段的节奏和步调要根据罪犯的认知水平，文化知识素质，心理与情绪状态等。只有考虑到这些因素，才能真正地提高循证矫正的实质内涵，而不是搞形式主义，真正提高矫正的成效。

（三）合作的体制机制如何建立，多方联动如何实现

循证矫正的基本点和核心要素在于证据，矫正遵循证据，以证据为基准，最重要的四大要素分别是，研究者、实践者、实践对象、管理者。首先，循证矫正研究者必须开展大量案例的探究，从研究中为循证矫正的实践提供实施准则，矫正指南、手册、标准等有赖于研究者开展大量的实证研究；其次，循证矫正实践者根据研究者设计的行动方案，根据个人经验，结合矫正对象的具体情况开展相应的矫正实践；再次，循证矫正管理者需要做好矫正规划，统筹协调，发挥各要素的作用，为循证矫正提供服务。因此，循证矫正是一个由多要素构成的整体系统，一个涉及研究者、实践者、实践对象与相关管理者四个方面的理念体系。

循证矫正需要处理好各方面关系，使系统结构更加合理，发挥出系统的整体效应。

循证矫正主体四方“各怀鬼胎”。矫正管理部门关注的是管理，重视矫正法律法规的执行，看重上级命令、科层制管理、工作绩效；循证专家团队则关注研究工作的开展、研究成果的呈现，理想化色彩明显，很多时候还往往把矫正中的简单问题复杂化；矫正实践人员关注的是个人本职工作能否顺利完成，他们已习惯于固有的、简单的罪犯矫正和管理的方式，不希望增加工作负担，对新的矫正方法和模式进行尝试和改革的积极性不高；矫正对象关注的是个人切身利益，更多考虑的是劳动效益、个人减刑、出狱后的就业问题等，希望受到的打扰越少越好。在这样的情形下，循证矫正的多方联动如何实现，是摆在面前的一个棘手的问题。

（四）循证矫正实践模式如何本土化

循证矫正在中国的实践实质是一种矫正方式和手段的摸索，还不是一套成熟模式的运用，作为一个舶来品，它需要经过借鉴与创新的过程，不可能照抄照搬，不管是证据的搜集和建立还是评估方法的开发与设计，都进行了适应本土的创新和改良。中国循证矫正还需要不断地进行摸索和尝试，开发新的矫正方式方法，并且在实践中进行相应的检验。

在矫正过程中，对罪犯的再犯率预测不够精确，矫正出现偏差，在实践中缺乏一套完善的循证评估预测机制，对罪犯的一些心理症结认识和评估不到位，再犯风险没能得到预警，对罪犯的各方面情况掌握不足，对罪犯的了解停留在人口学的资料以及日常的谈话了解，甄别与分类不科学。不少罪犯在服刑期间，迫于法律与制度的震慑作用，从行为上表现出服从，配合改造的状态，但是对罪犯心理的变化、思想的转化这些隐蔽性的状态却很难进行监控和了解，缺乏科学的评估标准，部分罪犯出狱后，遇到特定情境可能再次走向违法犯罪之路。

二、循证矫正在中国实践与推广的策略

循证矫正当前还处于摸索阶段，需要我们进一步加强对循证矫正相关理论与方法的研究，借鉴国外循证矫正的先进经验，并且更加密切地关注中国罪犯教育矫正的实践，把矫正理论与实践结合起来，创建符合中国国情的循证矫正的成熟模式，不断地反思循证矫正实践的经验和教训，进行总结、提炼与升华，上升为理论，从而为之后的矫正实践提供科学的指导。

（一）树立循证矫正的科学、人本、服务理念

应该来说，循证矫正从引入中国开始，相关的理论研究以及实践探索仍处于起步阶段，关于循证矫正的理论探讨还较为浅薄，实践方面也缺乏成熟的经验，尚有许多需要探索的地方。循证矫正的实施者还远远不能达到循证矫正对其提出的要求，从矫正理念到自身的综合素质和能力等方面均需要进一步提高，循证矫正的相关保障不到位，工作难以开展。循证矫正在中国监狱矫正的适用性以及有效性仍需进一步验证，如何促进循证矫正的本土化问题是一个理论与实践的重要课题。

循证矫正需要具备科学精神，只有树立矫正的人本位理念、增强服务观念，注重矫正立足于相关证据以及评估等，才能进一步地完善循证矫正，促进其实践的发展。矫正的目的是对罪犯的教育，罪犯作为一个有血有肉的活生生的个体，有其基本的需求、个性特征、人格特质，对罪犯的矫正惩罚不是目的，而教育与改造才是根本的目标。此外，要坚持矫正服务理念。循证矫正包含四个主题，分别是研究者、实践者、消费者、相关管理方。研究者以及管理者要为实践者与消费者服务，实践者为消费者服务。把服务的理念落实到实处，真正地以消费者的利益为基准。最后，要重视证据在矫正过程中的重要作用，循证矫正要建立在证据的基础上，以证据为出发点和落脚点，对罪犯进行的教育矫正与改造要通过科学的评估，把握矫正的科学标准，搜集科学有效的证据，从而为教育矫正实践服务，使之更加科学化，提高矫正的效益。

只有坚守循证矫正的科学、人本、服务理念，才能营造出循证矫正的文化氛围。当前我们的矫正实践还处于经验氛围下，而基于证据进行实践的文化氛围还较为薄弱。传统氛围下矫正者基于自身的经验，崇尚权威，忽视证据的矫正实践发展存在诸多弊端，只有坚守好了科学、人本、服务理念，构造一个良好的适合循证矫正发展的氛围，才能更好地落实循证矫正。当然，这是一个漫长的过程，需要全社会的共同努力，促进良好循证文化的形成。

（二）注重评估，遵循证据，确保矫正过程科学化

循证，顾名思义是循证证据，因此，循证矫正要以证据为基础，研究者、实践者、对象、管理者为一定目标按照一定证据而进行实践，最终达到最佳的矫正效果。循证矫正要注重评估，而评估首要的是对循证矫正科学性和有效性的评估研究，特别是对于罪犯教育与改造质量的评估研究，力求使评估更加严谨和科学。传统的矫正不太注重对证据的搜集以及使用，而循证矫正作为一种新模式，非常强调证据的收集以及利用，遵循证据，确保矫正的科学性，根据客观真实的证据，来选择最佳的矫正方案，确保矫正实施的有效性[1]。

在罪犯矫正时，对罪犯进行综合评估必不可少，特别对罪犯的心理、职业技能、文化素养等方面的教育与改造的效果进行评估。但是，当前中国这方面的专业评估技术相对落后，改造的效果很难评定，我们必须对罪犯教育矫正进行科学评估，为循证矫正的进一步进行提供科学的依据。第一，对于参与矫正评估的工作人员要对矫正措施、矫正对象的发展变化做出客观公正的评价，不带任何主观色彩。第二，对于评估的方式方法要符合科学标准，采取科学合理的统计工具，运用科学评估方法从而为矫正实践过程的评估寻找评估证据。第三，矫正评估工作人员要积极与一线的矫正人员进行沟通与合作，通过对矫正实践的真实接触，了解矫正的实施情况，搜集关于矫正对象的第一手证据，然后根据矫正对象不同阶段的不同情况，设计出科学合理的矫正方案。

开展罪犯教育与改造有效性的评估，加强对评估的研究工作，有助于为循证矫正提供科学依据。循证矫正的首要步骤就是对罪犯进行全方位的评估，搜集相关证据，对罪犯的心理状况、个人成长背景、再犯罪风险、回归社会的能力等进行测量和评估，获得初始证据，从而为矫正实践的开展提供科学、准确的根据。对罪犯的初始评估要包含这几个要素，首先是罪犯的心理健康状况评估，对罪犯的心理状态、精神情况进行检查，以此作为心理干预与矫正的依据；其次，罪犯再犯罪风险评估，对罪犯的再犯罪概率进行综合测量，作为分类教育和管理的依据；再次，回归社会能力的评估，对罪犯的社会适应能力进行评估，作为其社会化教育与引导罪犯回归社会的依据。这几大要素的评估和测量可以通过相关的调查问卷、心理量表、深度访谈等手段实现[2]。

此外，注重对罪犯的社会跟踪回访。刑满释放人员回归社会之后，并不意味着循证矫正的终结，要坚持有计划、分批次、多形式开展对刑满释放人员的回访工作，了解这些人出狱后的真实生活状态，进一步检验循证矫正效果，为其更好地融入社会提供支持，包括就业帮助和指导、家庭生活的辅导、职业技能培训、心理的咨询与辅导，通过跟踪帮扶和延伸教育，帮助刑满释放人员较好较快地成为一名自食其力、不再危害社会的公民。

（三）循证矫正理论研究与矫正实践

传统矫正教育模式是矫正实践与矫正研究相互分割的旧模式，理论研究与实践很难进行结合，各行其道。当前中国矫正工作还是以实践者为重，研究者在矫正实践中的作用没能得到应有的发挥，矫正研究与矫正实践实质上出现了断裂。一方面，当前罪犯矫正实践还缺少一大批经验丰富、专业技术能力过硬的工作者，实践者通常对矫正理论和矫正研究兴趣不大；另一方面，研究者进行矫正理论研究脱离了矫正的实际，关注宏观的理论架构。循证矫正强调矫正研究与矫正实践的相互配合，二者相互促进，紧密相连。研究者需要接地气，进一步地立足矫正实践，研究证据。而矫正实践者需要利用矫正理论研究成果，进行证据的实践以及检验。二者之间相互影响、相互关联，共同促进。矫正实践能够成为应用矫正理论研究的平台，促进理论研究的深入开展，而矫正理论研究能够为矫正实践提供有效指导，通过研究证据推进矫正实践的发展。总之，我们需要终结矫正实践与矫正研究之间二元对立、分离割裂的局面，架起理论研究与实践的桥梁，实现研究与实践之间的权重平衡，实现理论研究与实践发展的双赢。

监狱、未管所、戒毒所等矫正机构要进行相关的改革，特别是进一步改革体制机制，为循证矫正的顺利推行提供研究与实践专家。首先，在人事制度方面，要注重对矫正人员的招聘考核，吸收专业能力强、矫正理念先进、矫正经验丰富的专家进入矫正人员的队伍中；同时，加强对矫正人员的业务培训，加强对循证矫正方法和技能的训练；另外，在人员考核、晋升等方面向循证矫正倾斜，出台相关的政策性文件。通过人力资源方面的制度设计和政策制定为循证矫正提供一个良好的环境，激发一线的矫正工作人员积极地尝试新方法，接受、学习、创新循证矫正模式[1]。

加强矫正研究机构以及高等学校、司法行政部门的联系，发挥各方面力量，构建循证矫正服务的平台，加强循证理论与实践的结合。在循证矫正方案设计中，将面临如何获得最佳的矫正研究证据这一核心问题。

（四）加强国外循证矫正先进经验的借鉴

中国目前缺乏循证矫正的成熟模式，许多评估与教育改造方案尚不完善，而循证矫正在国外特别是西方发达国家已经有比较成熟的理论和方法，对于当前中国循证矫正的摸索具有较大的借鉴意义，引入和参考国外先进做法对当前中国循证矫正的推进是一种有益的途径。循证矫正在美国、瑞典等国家的罪犯矫正领域积累了相当丰富的经验，相关的理论研究较为成熟。英国的循证矫正实践经历了漫长的发展历程，逐渐走向成熟，在缓刑假释以及监狱矫正中均有广泛的运用。英国循证的评估系统相对完善，引入同行评审制度，英格兰和威尔士采用“何者发挥作用”认证系统方法。美国关于循证矫正的理论研究较为丰富，并且有很多司法实践。例如，美国俄亥俄州以中途之家和社区为基础对罪犯实施循证矫正，矫正项目要求使用评估工具对风险进行严格的测量和评估，建立一套基于个人需要的服务模式。澳大利亚循证矫正遵循“能发挥作用”基本原则，注重方法的运用，从矫正研究以及评估中获得证据，关注罪犯的越轨行为背后的复杂动机，确立了矫正系统范围内的认证程序。新西兰刑事司法实践部门全面接受和实施循证矫正，有关的法律、政策文件都有所体现。循证政策在新西兰被描述为“一种制定政策的技术方法，它能确保政府官员通过运用研究中得出的最佳证据制定明智的政策、方案和项目”[3]。

而循证矫正对中国来说，仍是一个新鲜的事物，2012年起，才开始了理论与实践的探索。中国司法部副部长张苏军在循证矫正方法及实践与我国罪犯矫正工作研讨班开班仪式上讲话，指出中国循证矫正要积极吸收借鉴国外犯罪矫正的成功经验。因此，我们要加强对国外循证矫正相关理论的学习以及矫正经验的借鉴，翻译国外循证矫正的相关著作和论文，国外研究成果对我们的矫正实践具有较大的实际应用价值。选派专业人员到国外进行实地考察，聘请国外专家到中国进行讲学，介绍其循证矫正的经验和教训。当然，由于不同国家在政治、经济、文化等方面存在较大差异，我们在借鉴国外循证矫正的相关经验时，要避免对国外矫正理论或实践的照抄照搬，需要根据本土国情，促进循证矫正的本土化，罪犯矫正与改造需要根植于本国的文化传统和民族心理，契合本土实际，体现本土特色。

（五）多方联动，为循证矫正的推进提供支持

多方联动，相互合作是各方为了实现共同的目标而相互配合的一种联合行动方式，教育矫正的最终目标是帮助罪犯能够顺利回归社会。传统的单兵作战式的罪犯矫正模式显示出弊端，仅仅依靠监狱这一支力量帮助罪犯回归到复杂的社会，困难重重，因此，监狱对罪犯进行矫正的过程中，要调动以及组织社会不同力量的参与，发挥多方的作用对罪犯进行教育、矫正、改造，把社会资源有机整合，支持监狱的教育矫正工作，帮助矫正对象更好地进行思想的转化，更加顺利地回归社会，自力更生。同时，吸收社会力量参与到矫正实践中，有助于监狱更好地利用多方资源，推进罪犯矫正从封闭模式走向开放，此外，使社会了解监狱，无形中渗透普法教育，达到预防犯罪的目的。

循证矫正是系统论指导下的新型矫正方法，是一个由矫正研究者、矫正实施者、矫正实施对象、矫正管理者组合而成的一个整体系统。循证矫正效益的好与坏往往取决于这几个方面：第一，循证矫正过程中是否联合了四大主体的力量，发挥四方联动作用，矫正实施者按照循证矫正的方案和手段对矫正对象进行教育与改造，这一过程本身就是一种证据，而循证矫正的实施对象也非被动接受，他们也是循证矫正的专题，要发挥其应有的能动作用，在与矫正实施者共同协商和探讨中选择最适合的方案，矫正管理者也不能置身事外，要整体调配矫正资源，使最有效的矫正方案能够获得相应的支持。第二，循证矫正的效益还与循证的整个过程息息相关，考察矫正对象的需求以及实际情况、矫正效果的好坏，每一个项目都需要通过证据来进行验证，同时循证矫正效果本身也可以成为下一步矫正工作的证据，因此，循证矫正是一个连续不间断的过程，由多个主体、多种因素共同作用的过程，这个过程如同螺旋，循环上升。

循证矫正的框架结构不仅仅是由矫正者与矫正对象构成，而是一个由研究者、矫正者、矫正对象、管理者组成的统一整体。传统的矫正模式中，管理者与受教育者容易受忽视，而循证矫正模式把这两者纳入了体系中，这四大主体在整个系统中的地位、作用、职责需要进一步厘清。

第一，研究者提供最佳证据，循证矫正从教育矫正理论中分离出类似临床证据的应用理论，为实践者提供直接指导实践的证据。研究者对证与循进行深入研究。所谓“证”指的是证据，在循证矫正实践中，要制定矫正的相关标准以及矫正方案，从而能够为矫正实践提供最佳的证据，利用好证据，建立证据数据库以及利用其他网络共享平台，为矫正提供证据的查询检索服务，提供充分的咨询。所谓“循”是遵循，把遵循落实到矫正的整个过程，从确定循证矫正的问题到搜集矫正的相关证据，对证据进行筛选和鉴定，选出最佳证据，并把这些证据落实到实践中，这些环节无一可以离开对证据的遵循。

第二，矫正教育者应该基于证据进行教学。在循证矫正看来，任何矫正教育活动或方案，均不能单纯地基于矫正实践者的某种哲学或信念，而必须基于矫正的科学证据。矫正教育者要改变传统单兵作战的矫正模式，与系统中的其他主体相互配合，特别是矫正教育的研究者，与其结成同盟，采取集团作战方式。

第三，矫正教育对象有权参与矫正教育实践的决策。传统矫正模式由矫正者决定，矫正者主导了矫正过程，但是在循证矫正中，矫正者要考虑到矫正对象的刑期、心理、认知、个性、文化素质等多方面因素，注重对证据的利用，矫正方案也应更加人性化、个性化，遵从矫正对象的实际，最大限度地调动其改造的积极性，提高罪犯矫正的效果。

第四，管理者协调整个矫正教育与改造的过程。有了矫正证据作为支撑，管理者可以循证进行管理，把矫正的相关证据作为对罪犯减刑的依据之一，并且根据研究者、矫正者提供的矫正证据进一步制定相关的政策措施，诊断监狱行刑以及罪犯改造的问题，制定出相关的干预政策，进行相应的矫正制度的改革。管理者可以通过一定的资金资助矫正改造的课题研究，注重矫正研究人员进行应用研究，此外，组织好矫正专家进行循证矫正的研究和方案设计，在循证矫正实践中，保障矫正人员以及矫正对象的合法权利，规范矫正的相关秩序，创造条件保证矫正实践的顺利开展[4]。

结语

如何提高矫正的有效性和效率，需要我们建立科学、可行、有效的矫正模式，寻求矫正的相关证据，这就需要引入循证矫正。在对犯罪人进行教育矫正的实践过程中，循证矫正能够帮助犯罪人积极主动地向矫正目标靠近，其根本目标是帮助犯罪人进行改造，帮助其回归社会，使其成为对社会有用的公民。当前，中国循证矫正仍然处于理论建构以及实践模式之中，作为矫正制度的一种新模式、新方法，其有效性、系统性需要我们进一步地探索。

参考文献：

[1] 张崇脉.当代美国循证矫正及其启示[J]. 中国刑事法杂志，2013（6）：115-122.

[2] 彭少峰.循证社会工作的本土模式、实践限度与可能价值[J].学习与实践， 2015（2）：9-106.

篇4

关键词：满意度 品管圈 持续改进 循证医学

一、品管圈概况

1、圈名：循证圈 体现出我检验科以证据为中心量化指标的特点，是循证医学的重要一环。

2、圈员组成：由我为圈长的共7名门诊检验科工作人员组成，科主任为辅导员。

3、圈徽：圈徽含义略解，蓝色外圈为字母Q的变形，红绿箭头为字母C的变形，总体结构组成QCC即品管圈的英文缩写。正中樱桃红色的E为EVIDENCE（证据）的缩写，代表我们循证圈是以证据为中心的，终极目标是量化所有指标和流程，做到结果具有溯源性，流程有证可循，出现问题可立即发现问题源。蓝圈内的背景是由“人”字和同心圆组成，表示我们循证圈虽然是以证据为中心，但是以人为本、尊重人性众人一心同心同德。你思考我思考品质问题难不倒。红色、绿色箭头代表分别代表男女两性（红男绿女）即所有的员工，质量控制转起来，你追我赶变成圈。创造愉快的工作现场，推动全员品质活动，提高全员工作士气。所有的元素都在封闭的蓝圈Q内，寓意一切在控的意思。

4、圈歌：歌名：循证&QCC 。歌词: SEE SEE SEE YOU AROUND US EVIDENCE BASED MEDICINE.【怎提高满意效率我心没数。只有重人性我能最先想出。经验在这里开始变得无力。只有QCC能够提高效率。QCC，QCC到底是什么？讲证据，重数据，从客观中出发。QCC，QCC是一个大银幕。微小的问题都能显露出。头脑风暴！开会到不如风暴。让自己觉得舒服，是每个人的天赋。要用工具。鱼骨图分析依据。甘特图拟定计划，大家都拿出想法，就没有包袱。】当所有表象、形式都那么虚无。让我们一起做个循证的信徒。让循证引领一场前所未有的风。你看，你看。【循证医学。得出是通过流血。让自己努力求学，互相弥补欠缺。循证圈啊！提高了工作士气。用这个方式相处，没有人觉得孤独，】也没有包袱。

二、方法

1、品管圈的主题评估。我圈成员分别通过对重要性、迫切性、参与度、圈能力、效果性、时效性分别对四个候选主题进行评估，按每项4、3、2、1进行评分。综合如下表。

评价项目

主题 重要性 迫切性 参与度 圈能力 效果性 时效性 总分 排名

提高门诊窗口满意度 26 25 26 28 25 23 153 1

提升住院病人满意度 12 15 14 11 16 15 83 4

提高标本运送效率 14 14 16 14 11 16 85 3

减低分析前错误率 18 16 14 17 18 16 99 2

最后选定总分最高的提高门诊窗口满意度为第一期品管圈主题。

2、现状把握。通过问卷调查的方式，调查满意度。调查表如下：

项目名称：

①您对整个检验流程是否满意？

②您对抽血叫号排队的看法？

③您对取化验单方式的看法？

④您能接受的最长抽血等待时间？

⑤您对窗口服务的看法？

⑥您最不能接受的窗口用语是？

⑦您对粪便、尿液检查窗口的看法？

⑧您对窗口标识的看法？

时间：8月1日—8月15日

地点：门诊二楼大厅

方式：随机抽样。

结果如下表：

项目 满意 较好 一般 较差 不满意 样本数

1 20 15 12 3 0 50

2 15 30 5 0 0 50

3 13 18 17 2 0 50

5 16 14 16 4 0 50

7 22 23 5 0 0 50

8 21 12 15 2 0 50

10min 15min 20min 30min 35min

4 10 2 20 3 1 36

“满意”的权值为3分，“较好”的权值为2分，“一般”的权值为1分，“较差”的权值为0.5分，“不满意”的权值为0分。最好由上表得出满意度为68.94%。

经过我小组成员头脑风暴做出原因型要因分析图如下：

由鱼骨图整理得出柏拉图如下图:

我小组经过讨论将满意度的目标值设定在80%

3、对策的实施。 主要针对柏拉图归纳出的三方面因素进行整改。医患沟通、语音提示器和动态窗口。主要通过PDCA 的方法。

①医患沟通。医患沟通的不良是造成窗口满意度下降的主要原因，比率达33.3%。我小组经过头脑风暴分析出医患沟通不良的根本原因如下图（冰山图）。

得出结论：推行标准化语言是现阶段可行且行之有效，能立竿见影的方法。我们讨论出一部分标准化语言。标准化语言的基本原则是站在病人的角度换位思考，首问负责不推诿病人。杜绝有歧视、贬低类的语言，以加重患者的心理劣势，如“这样解释你还不懂……”“这你都不理解……”“这样的基本常识你……”等。而换用“我是否表达清楚……”等。肢体、表情、语音语调做到中性处理不卑不亢。

②语音提示器。语音提示器大量应用原本是为了减轻我工作人员对大量重复语言反复劳动，使病人能听的更清楚而设立的。但事与愿违实际的应用效果不理想。提示器设定没有针对我科室进行优化，每个窗口基本一样，造成使用率低（20%）。我小组集体讨论，根据我科室的特点、病人的类型、不同的窗口分别内置了常用语音。取得了很好的实际效果，减轻了我工作人员的不必要重复劳动，使用率提高到85%，可以把有限的精力更多的分配到更需要的地方。满意度得到提高。

更改设置如下：抽血窗口：1号-4号窗

（1）请您出示磁卡；（2）抽血前请您到12号窗口取号；（3）取报告的时间和地点在回执单上，请您仔细阅读；（4）70岁以上老人请您到1号窗口采血；（5）过号后请您重新取号，谢谢配合；（6）30分钟后请到13号窗口取报告；（7）请看大屏幕，叫号抽血；（8）请问您，早饭吃过了吗？（9）请到13号窗取报告。

体液窗口：

请您出示磁卡；化验前请先付费；取报告的时间和地点在回执单上，请您仔细阅读；白带请拿病历卡去付费；白带结果已写在病历卡上；30分钟后请到13号窗口取报告；大便小便标本2小时内有效；请先拿尿杯留好标本后，再来化验；体检报告下个工作日下午四楼拿。

取报告窗口：12号13号

（1）请您出示磁卡；（2）请您到收费处付费；（3）抽血请取号；（4）取号后请看大屏幕排队抽血；（5）取报告请排队；（6）过号后请重新取号；（7）体检请到四楼取报告；（8）看内科请往里走；（9）请留好标本后再去8号窗化验。

③动态窗口。在动态窗口未标准化前，抽血窗口的开启与关闭，全凭主观意愿……经我小组调查与讨论：平均每人抽血时间为1.2分钟。以此为依据制定出标准化动态窗口如下表。

排队人数 抽血窗口开启数

小于30人 3个抽血窗口

大于等于30小于50人 4个抽血窗口

大于等于50人 5个抽血窗口

如此标准化使病人的抽血等待时间控制在20分钟以下，满意度提升，病人的可忍耐抽血等待时间为20分钟（数据来源于现状分析中的门诊窗口满意度调查表）。同时又兼顾了标本分析的速度，使人员的动态分配有据可循，且可操作性也大大增强。

4、效果确认。经过近两个月的措施改进。我小组于同年10月1日到10月15日于现状分析时一样的地点、抽样方式、问卷及满意度计算方法，得出下表。

计算满意度为80.78%，达到目标值80%，完成目标。

以上结果是用样本的满意度来点估计圈活动前后总体的满意度，优点是简单直观。为了使结果更有说服力我们对两样本进行了统计学分析。软件为SPSS16.0 FOR WINDOWS。用2.2中的权值计算出每个人都满意度。先用KOLMOGOROV-SMIRNOV TEST 检测两样本总体的正态性，得出QCC前的P=0.64，QCC后的P=0.06。说明两样本均来自正态总体，故可用t检验。先做ONE-SAMPLE TEST 来检验目标值设定是否合理、QCC后是否达到目标值，故设定TEST VALUE=0.8(即满意度目标值80%)。得出QCC前段P

三、讨论

我品管圈的宗旨是，尊重人性，以人为本，创造愉快的工作环境。推动全员品质活动，提高全员工作士气。以证据为中心，量化指标。质量控制转起来，你追我赶变成圈。你思考，我思考品质问题难不倒。经历了第一期主题的实践证明QCC活动能够达到预期的目标的同时，使我科医务人员的自信心、责任心、品管手法、和谐度、沟通协调能力、解决问题能力、积极性、团队凝聚力也得到了提升。医院可持续发展依赖于其吸引、满足与保有患者的能力。QCC可以提高门诊检验窗口满意度，值得在各医院间推广。

参考文献

[1]常文虎，彭迎春，董斯彬．排队论在测量门诊挂号和收费窗口服务流程效率中的应用．中华医院管理杂志，2005，21：810—813

[2]张超，杨俊明，桑显富，等．综合医院急诊病人满意度量表研制初探．中华医院管理杂志，2005，21：403—404

篇5

  医院医生实习心得感悟

  非常感谢医院领导让我到xx市中心医院进修，我知道这是领导对我的关怀与信任并寄予了我殷切的期望。这次进修是我来之不易的学习机会，也是对自身的一次挑战。进修时我带着明确的学习目的，时刻牢记领导对我的嘱咐，学到了先进的临床理念和技术。通过四个月的进修学习，使自己开阔了视野，拓展了思路，提高了业务技能。总结这四个月的学习，中心医院给我留下深刻的印象。这里的工作节奏快而有序，人员职责明确，学习气氛浓厚。

  通过在呼吸内科、心血管内科的系统学习，进一步了解了呼吸系统、心血管系统的基础知识、最新的诊疗技术，全面熟练掌握了呼吸科、心血管内科及相关科室常见病、多发病的诊断治疗，熟悉了呼吸科常规操作如胸膜腔闭式引流、胸膜活检、经超声、CT引导下经皮肺穿，基本了解支气管镜、胸腔镜等操作要领。

  他们科室主任每周查房1—2次。查房时感觉气氛和谐，讲求实事求是、重视循证医学证据，很多原则性的问题已达成共识，但允许不违反原则的分歧。中心医院一向强调综合治疗，查房时，先由一线或进修医生报告病史；上级医生仔细阅片，分析可能诊断，进一步检查及治疗方案。这样能系统的有计划的使患者得到合理治疗，同时年轻医生了解很多相关知识。合理的综合治疗是xx市中心医院高诊疗水平的重要因素之一。

  科室要发展，必须重视再教育、再学习及后备人才的培养。每周1次理论学习、治疗新进展；每周1次科内学术讨论；长期高强度、自觉的学习、交流也是他们长盛不衰的重要因素。

  各学科人员的通力协作是提高诊治水平的保证。各个科室都有技术专长，每位医生也有技术专长，才能使科室的诊疗水平得到保证。光有好的临床医生还不够，必须有先进的设备和完善的辅助检查，才能设计出理想的治疗方案。同时医院各科室间的协作也很重要，如手术科室、病理科、诊断科等。综合实力的突出，才能有诊疗高水平。

  先进的设备及技术也给我留下很深的印象。在我们基层医院有许多困扰我们的难题，有了先进医疗设备及技术，会让我们迎刃而解，豁然开朗。尽管如此，常规治疗仍是最常使用的治疗手段。我觉得，依靠我院目前的技术、设备，只要能规范的、合理的运用常规技术，开展力所能及的新业务、新技术，也可以使大多数患者获得满意的疗效。

  在科室工作时，能够感觉到他们的自我保护意识非常强烈，对病患提出的各种疑问都能合理的解释并明确告知病情发展及预后。在中心医院心内科学习期间，极大的开阔了我的视野，特别是他们浓厚的学习气氛、探索精神，不断激励着我尽快地掌握新的理论知识及技术。

  4个月的进修时间是短暂的，进修生活是充实而愉快的。虽然进修生活很快结束了，但学习是无止境的，还有许许多多的知识要我在今后的工作中去认真学习和研究。在进修的日子里，学习过程里随时都伴随着许多新的体验以及收获，给我在这里的生活增加了丰富的内容。我回首这段时光，审视自身的改变。我的专业知识得到了巩固和增长，学会了很多先进的技术和方法；但是对我来说，最重要的收获还是观念上的改变。我现在为自己的付出和收获感到快乐。我决心要把学到的知识和理念带回到自己的工作岗位中，并在工作中影响带动同事们，使我院内科的工作水平更上新台阶。

  医院医生实习心得感悟

  在实习期间，本人严格遵守医院及科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，关心病人。不迟到，不早退，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划、有重点，护理工作有措施、有记录。

  心内科以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，常见疾病有：冠心病、高血压、心律失常、房颤、阵发性室上性心动过速、心衰、心肌炎、先天性心脏病、心肌病、房间隔缺损、风湿性心脏病、心肌梗死、心绞痛、急性感染性心内膜炎、心肌缺血等症状。实习期间，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操作。按时参加医院安排的班次及科室的教学查房；微笑迎接新病人。积极配合医生治疗，主动了解病人的情况，及时为病人排忧解难，尽最大的努力帮助他们。

  经过这近一个月的心内科实习，使我对内科常见病、多发病的诊断治疗有了重新的认识和提高，在突发病方面，学到了应对的知识和技巧。总之，在心内科实习的日子里，我受益匪浅，虽然我还只是学生，我的能力有限，但我会不断摸索，用微笑温暖病人心田，用努力充实我的知识与技能。温故而知新，用实践来验证及巩固所学心内科知识，同时，也不断提高自己的职业水平，丰富自己的专业知识。

  医院医生实习心得感悟

  实习的时光就这样匆匆走过，我还没有品味到在工作中所有的滋味，还没有学到什么东西，还没有完全的改善身上的不足，实习的日子就这样离我远去了。但是在这段时间的实习生活中，我对自己有了清晰的认知，对未来也有了明确的规划，对以后的工作有了仔细的了解。

  孩子的病其实的最难办的，因为大人对自己的身体有足够的了解，能够用清晰地语言将自己的感受表达出来。但是孩子不一样，他们对自己的病症不了解，所以不能讲病情准确的描述出来，而且因为很多的孩子很怕医生，也很怕打针，不明白、也不懂的'怎么配合治疗，给我们在治疗的过程中造成了一点麻烦。同时因为儿童的疾病种类和成人的也有很大的不同，一个是起病时急，一个是来势凶猛，还有一个是变化的快，因此要求我们在治疗时要观察仔细，判断情况要准确，再根据病症的特点制定相应的措施。在我实习的过程中，我主要是学习带教老师在治病过程中的方法：通过细微之处的敏锐观察确定病情，丰富的经验确定治疗的手段，还有和儿童和谐平等的交流来保证治疗的顺利，这都是丰富的阅历才能拥有的工作经验。

篇6

加大前足疾病的科研投入

近年来，我国前足疾病发病率逐年上升，据文献报道，我国前足疾病发病率约15%；也就是说，全国有近2亿前足疾病患者，其中大部分患者是老年女性。随着我国社会的逐渐老龄化，老年人越来越多，而老年人属于弱势群体，许多人患有前足疾病却得不到治疗。

温建民主任介绍说，前足疾病常见的有类风湿足、拇外翻、跖趾关节脱位、跖骨头坏死，小趾内翻、跖骨头下疼痛、跖骨内翻、锤状趾、爪形趾、叠趾、隆突症等，可发生于任何年龄，以老年女性多见。前足疾病危害之大，影响之广，也越来越引起到人们的关注。前足也是类风湿性关节炎最常侵犯部位之一。前足类风湿性关节炎的典型表现包括拇外翻、足弓塌陷、跖骨头下疼痛、出现胼胝体。据文献报道，约20% 的类风湿性关节炎患者以前足受损为首发症状，有10年以上病史的类风湿性关节炎患者100%患有足病，晚期前足病变率达 85%至95%，超过50%的患者晚期丧失劳动能力。

“我建议科技部、国家卫计委和国家中医药管理局将前足疾病纳入慢性病科研管理系统。在科研投入、课题招标时，设立专项资金用于前足疾病临床和基础研究。”对此，温建民主任进一步解释说，19世纪末期以来，前足疾病的手术矫正一直是足外科医生们普遍关心的问题。其后100年间，已描述了形式多样的手术及技术用以治疗前足疾病。许多技术有利用价值并融于现代治疗方法中，另一些技术可造成事故已被废弃。前足疾病手术方案有几百种，有的采用微创，有的采用大切口内固定，究竟哪个效果确切，哪种并发症少，需要经过循证医学的观察和分析，但目前国家对前足疾病几乎没有科研投入，特别是“863”、“973”计划没有设立重大专项对此进行研究，导致此方向的科研发展缓慢，专业的足踝外科人才培养较少。

建立姓“中”的

人工关节置换培训基地

2012年，原卫生部办公厅先后下发了《卫生部办公厅关于印发人工髋关节置换技术管理规范（2012版）的通知》《卫生部办公厅关于人工膝关节置换技术管理规范（2012年版）的通知》《卫生部办公厅关于人工关节置换技术管理的补充通知》，明确提出符合规范相关要求的中医、中西医结合专业的医师允许开展人工关节置换技术，使得这两个专业的医师有了合法的使用人工关节手术技术的资质，体现了国家对中医事业的重视，深得广大中医师的拥护和赞扬。“但是，中医骨科医生在人工关节技术方面的学习和培训却没有很好的基地进行。”温建民主任说，“目前国内很多大型西医院不接受中医专业医生进行人工关节置换手术的学习，因此，在中医院建立人工关节置换培训基地就显得尤为迫切了。”

温建民主任介绍说，《人工髋关节置换规范》和《人工膝关节置换规范》中对于培训基地的要求中，没有规定中医院、中西医结合医院不能建立人工关节置换培训基地，但是中医管理部门对于相关的政策、法规的制定却没有跟上，对于各地中医院开展人工关节置换手术的情况也不太摸底。“我认为，目前全国很多中医院和中西医结合医院的骨科都承担着大量骨科疾病的救治工作。中医骨科、中西医结合骨科、西医骨科是中国骨科的三驾马车，不能将其简单地割裂开来，应该一视同仁。”

据了解，就关节置换方面，以中国中医科学院望京医院、广州中医药大学附属医院、山东文登正骨医院、河南洛阳正骨医院等为例，每年髋、膝人工关节置换手术达300例以上，手术室条件均达标。他们在围术期配合使用中药、针灸、推拿及中医康复理疗，中西医结合的疗效不亚于许多西医院，并建立了全面完善的术后随访制度，取得了患者良好的口碑。温建民主任介绍说，由于人工关节置换手术量激增，很多手术并发症、术后康复不好导致的后遗症也越来越多，许多问题都很棘手，而把中医同现代先进技术结合起来，却往往能达到极好的疗效，甚至能够在某些方面形成我国自主创新的东西，而不是盲目跟着国外走。

“将人工关节置换技术规范起来，不仅是西医师的要求，也是中医和中西医结合骨科医师的共同心声，因此，在中医院、中西医结合医院建立人工关节置换培训基地显得尤为迫切。”温建民主任提议由中医管理部门对全国已经开展人工关节置换手术的中医院进行摸底，了解其人工关节手术量、符合资质的手术医生量、手术室条件等，按照《人工髋关节置换规范》和《人工膝关节置换规范》中对于培训基地的要求，将符合条件的医院作为培训基地的候选单位，由中医管理部门组织中医骨科、中西医结合骨科、西医骨科方面的专家，共同对候选单位进行审核，按照少而精的原则，在全国确定几家中医院人工关节置换手术培训基地。由中医管理部门组织中西医骨科界的专家，在严格按照现有西医骨科的人工关节置换操作规范的基础上，将中医骨科在人工关节手术围术期使用中药、针灸、推拿，中医康复理疗的已经成熟的经验，形成《中医院的人工关节置换规范》，并实行公平准入制度。在中医院的人工关节培训基地建立后，主要针对中医专业和中西医结合专业的医生，只要通过正规培训，考核达标，就可以获得关节置换的资格。其获得的资质应与西医人工关节培训基地相同，使中医骨科医生具有和西医骨科医生同台竞技的机会。

规范西医临床医师使用中成药

通过长期调研，温建民主任了解到，当前，鉴于滥用化学药物的潜在危害，使得中成药不仅为中医所用，更为西医所青睐。中西药联用可优势互补、减毒增效，逐渐为广大医师和患者认可，近20年来在一般综合性医院也得到广泛应用。我国中成药目前发展迅速，上市中成药多达9000余种，临床常用的也有 1000多种，这给西医临床医师合理使用中成药带来了很大难度。据不完全统计，目前我国约有76%的中成药是由综合医院的西医医师开出的，由于西医师往往不熟悉中医理论，容易出现不合理使用中成药的情况。通过综合分析，温建民主任认为不合理使用中成药的情况主要存在四个方面的问题――

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同样是年销售额2个亿的医药企业，为什么有的企业不用贷款就能拿出5000万进行投资，而有的企业仅能维持现金流？

同样是年销售额2个亿的医药企业，为什么有的企业信心百倍求发展，而有的企业还在苦苦挣扎求生存？（作者：北京时代方略管理咨询 馬宝琳）

……

原因很简单。

虽然销售规模都是2个亿，但是在好企业里都有一个大品牌产品超过了1个亿，而差的企业里这2个亿是靠多个产品堆积而成，没有超过5000万的产品。

没有大品牌产品，是企业经营困难的主要根源。

什么是大品牌产品

知名度高的未必是大品牌，对消费者来说是大品牌不等于对企业是大品牌。

一个大品牌产品要满足三个条件：信任、喜爱、销量大。

前两个是对消费者而言；后者是对企业而言。前者是基础，后者是结果。很多产品虽然消费者信任、喜爱，但因为存在客户结构不合理、渠道混乱、费用失控等销售管理的问题，不能做大销量，没有成为大品牌。

有了大品牌，小企业就是大企业；

没有大品牌，大企业也是小企业。

纵观国内外大企业、竞争力强的企业，无不有“重磅炸弹”式的大品牌产品：如天士力有“丹参滴丸”，步长有“脑心通”，双鹤有“降压O号”，贵州益佰有“克咳”，杭州民生药业有“21金维他”，华立医药有“青蒿素”，地奥制药有“地奥心血康”，西安杨森有“吗叮啉”，辉瑞有“阿托伐他汀”，默克有“辛伐他汀”，中美史克有“新康泰克”……

大品牌产品至少能使企业在以下四个方面获益：

1、带来更大的公司价值；

2、为公司的发展提供现金支持；

3、掌握市场控制权；

4、满足公司在资本市场的需求。

一、带来更大的公司价值

打造大品牌产品是企业创造价值的核心手段。

对于政府干预较少、市场化程度较高的国外著名医药企业进行研究，结果显示，大品牌产品占销售收入的百分比越高，企业的价值增长倍数（价值增长倍数=企业价值/企业现有产品的净现值）越大。这说明大品牌产品对公司的贡献远远胜过多个小产品的堆积。

二、为公司的发展提供现金支持

大品牌产品会为公司提供大量现金，为新产品的投入提供支持，如果没有大品牌产品的支持就不能形成这种梯次化的产品发展。目前国内很多企业的销售规模都是多个产品堆积而成，就像生了多胞胎的母亲一样，在很多年内孩子们都是光吃饭不赚钱，最后很可能需要抓阄决定哪一个能上学，哪一个去打工；而如果几个孩子年龄差距较大，老大事业成功了，挣钱多了，就可以用老大的钱支持还在上学的兄弟们，一般来说，一家子只要有一个成功人士，这个家庭就基本成功了。

三、掌握市场控制权

大品牌产品所占的市场份额大，从而拥有更强的定价能力和对上下游的议价能力，从而掌握着市场控制权。

例如，某大型国有企业占有甘露醇市场的较高份额，发改委意欲对甘露醇进行降价，该企业因为降价后不能盈利而停止生产，由此造成大量医院无药可用（其他企业产能不足），临床告急，最后发改委不得不取消降价。

掌握市场控制权还明显的表现在打击竞争产品方面，大品牌产品具有规模效益，对降价的承受能力远远大于小的竞争企业，客观上对新进入者形成了壁垒。

四、满足公司在资本市场的需求

大品牌产品更容易被了解、被信任，更容易得到资本市场的青睐，从而满足企业融资的需求。

即便是被并购，也还是大品牌产品能卖个好价钱，拜耳收购东盛的白加黑就是例子。

创造大品牌的“4S”秘籍

创造大品牌产品要掌握“4S”操盘秘籍。“4S”是指Select、 Strategy、 Sales和Safeguard，也就是选择有潜力的产品、做好策略规划、做好销售管理、做好品牌维护。

一、 Select，选择有可能成为大品牌的产品

不是所有的产品都有成为大品牌的潜力。想创造大品牌，首先要选择有可能成为大品牌的产品。

时代方略经过大量的研究，发现成为大品牌的产品一般都具备六个条件（如右图）：

效果好：药品最被看重的是功能属性，这是与其他普通商品最主要的区别。所以产品必须效果好，能够缓解或解除症状，能够消除体征，能让患者满意。

有特色：独家、中药保护、特殊包装、独特剂型、更好的口感、先进工艺等等。这些特色有可能会带给患者独特的功能性利益或情感性利益并形成独特的品牌区隔。

定价合理：太高的定价会限制规模，只有合理的价格才会促使销售业绩被国内庞大的人口基数放大，才能获得更大的市场份额。当然，作为品牌产品，从产品上市运作之初就能保持一个在同类产品中相对较高的价格，这是品牌价值的体现。

长期重复使用：心脑血管类、调脂类产品由于需要长期重复使用，所以忠诚消费者对销量作的贡献非常大，更容易产生大品牌。

适用人群广：适应症广，禁忌症少的产品，潜在目标客户的基数大，有更大的成长空间，中药在这方面具有明显优势（如丹参滴丸、脑心通、通心络、地奥心血康等）。

可以零售：主要指的是以后可以转为OTC或者双跨品种或者目前即为OTC品种，尤其是以处方药转为双跨或OTC为佳，这样可以延长产品的生命周期，当市场被处方拉动培育成熟后可以进行广告拉动，进一步放大销售潜力。

二、 Strategy，做好策略规划

策略规划包含三方面内容：市场策略、品牌策略和传播策略。

市场策略：主要是解决营销模式和结构的问题。

对于有自营队伍的企业，准大品牌产品还是应该用自营模式，这样公司的营销策略能更好的贯彻实施；如果自己的销售队伍不强大，也可以所在地省内自营，省外招商，省内“织红布”，省外“插红旗”。但对商要加强管理，避免其短期行为。

关系营销虽然仍起很大作用，但对准大品牌产品还是要用专业化学术推广模式，这样能增加产品的附加值，赢得信任，支撑高价格，延长生命周期。

对于OTC产品，要视产品的功效和验证标准的不同而选择是采取品牌化操作模式还是炒作模式？如果产品的效果不容易验证，则两种模式均可；如果效果容易验证，效果好可以炒作，效果不是特别好就用品牌化操作模式。比如，维生素类产品的效果不容易验证，采用哪种模式都可以；而止痛的贴膏类，因为效果如何很容易验证，如果效果非常好就可以炒作，快速启动市场；如果效果一般就要进行常规品牌化操作。

关于市场结构，要求重点市场做透，非重点市场做开，也就是“织红布”和“插红旗”。关于客户结构，如果是新药做医院做，那么拥有临床推广队伍的纯做终端的商是理想客户，从做OTC起家后来做医院的是一般客户或需放弃的客户。如果是OTC品种走渠道有终端拉动，那么要形成一级调拨二级分销的梯次化渠道客户结构。

品牌策略：

既然要做成大品牌产品，就要建立良好的品牌形象。OTC产品不能采取炒作模式；处方药产品不能单纯的靠关系营销。

对于OTC，广告是传播品牌内涵的重要手段。做广告要掌握三个层面的标准：制作上要精美；诉求上直接针对症状；创意上产品特色如有可能要转化为消费者利益。制作精美的广告可以令人产生产品也不错的联想；直接针对症状的诉求可以方便患者对号入座，这是OTC广告颠扑不破的真理，4A公司的广告片虽然精美但很少直接针对患者症状，非要用所谓的“创意”绕一个弯，结果让人们看完了还不知道是干什么的，自然销售很难提升或提升很慢。斯达舒直接针对症状进行诉求，很快就追上了吗丁啉。如果产品有一些特色能转变成消费者利益，一定要非常浅显的直接的明白的表现出来，施贵宝的日夜百服宁和原来东盛的白加黑特色一样，但是前者没有把给消费者带来的利益用老百姓的语言直白的表达出来，结果被吃了以后“白天不瞌睡，晚上睡得香”的白加黑给抢了风头。

投广告最终是要销量的。只是精美没有销量成不了大品牌，精美能塑造长期的品牌形象，直白能拉动短期的销量。

如果是处方药，医生教育就是最最关键的。不是说“关系”不重要，而是单纯的“关系”把药品变成了普通商品，不能体现其中的附加值，医生的笔认可了，内心未必认可，而只有内心认可了，觉得这个产品就是好，那才能做成大品牌。

处方药的品牌建立也无非是内涵和表现两个方面。品牌内涵的确立要对产品仔细挖掘，结合目前学术热点进行深度提炼，然后得出自己的关键优势以区别对手。这个优势如果能提炼成概念就一定要提炼概念，因为概念便于记忆，一个概念就能改变一种习惯并创造一种规范，比如吗丁啉的“胃动力不足”，又比如萌蒂的“癌痛三阶梯”概念等等。如果提炼不出概念就要提供充分的证据，满足循证医学的要求。表现上要求做的物料要专业，符合医生的专业眼光，说的话要专业，别让医生觉得外行。

传播策略：

OTC产品如果涉及全新的概念和机理，患者理解起来可能需要时间，就需要用软文进行系统教育和深度说服。至于半版还是整版则要根据所投放市场的特点来决定。如果投电视广告，一定要先在小的电视台试播，以便检验效果、修改完善，降低风险。总之要掌握从低往高做的原则。

处方药则要从高往低做。先开国内顶级专家的圆桌会，得到他们的认可和支持，并邀请他们在公开场合（学术交流会）讲解、推荐该产品（这个过程叫做training the trainer）。国家级的专家教育省级的专家，省级的教育市级的，依次类推。企业的工作主要是组织这些会议。也可以借助专业媒体来完成函授教育的工作。医生在学术上都是听从更高一级专家的，所以从上往下做的效率最。产品是通过大专家的口说出来的，也大大的有助于建立良好的品牌形象。

三、 Sales，做好销售管理

Strategy的策略规划完成了排兵布阵、定了战术、有了弹药，剩下的任务该市销售队伍拚刺刀了。

能使销售队伍愿意拚刺刀、有目的的拚刺刀、无负累的拚刺刀就要解决指标、政策、绩效和流程的问题。

要做到指标落地、政策合理、绩效到位、流程完善。

指标如何落地？关键是订立指标不能拍脑门决策，不能仅仅体现老板意愿，而是要尊重市场，从终端倒推。从每个目标医生每天接待多少个目标患者到每个医院到每个区域这样一路倒推出每个销区的任务量，一般情况下不会有大的偏差，能够让销售代表“使劲蹦一蹦能够得着”，这样的指标就能落地了。

政策如何合理？对商业对商的“对外政策”一般都有行价，如果给的扣率很高，那就要求产品特色明显、厂家支持力度大，要让商有信心。如果商操作起来确实利润空间不够，即便招商经理凭借高超的谈判技巧签下单子，商也不会重复进货，市场还是做不起来。“对内政策”也就是奖励或提成政策，对销售队伍的激励作用是最大的，要做到“员工中有吸引力、市场上有竞争力、公司中有承受力”。

绩效如何到位？绩效考核指标要简化，主要考核回款、费用率、应收、市场秩序维护等几项关键的定量指标，这样才能发挥导向作用，尽量不用定性指标。

流程如何完善？与销售关系密切的主要涉及费用申请核销流程、订单处理和发货流程、退换货流程、物料申请流程等。完善的关键方法是要做到权责分明，落实岗位职责。对外窗口实行一站式服务。

管理好销售队伍还需要一个优秀的营销总监，所谓“将者，智、信、仁、勇、严”。

四、 Safeguard，做好品牌维护

品牌创造是一个系统工程，品牌维护同样也是一个系统工程，需要复杂的持续管理。

品牌价值（如右图）包括理性价值和感性价值。产品效果好，能快速显著的解除患者痛苦，没有或很少不良反应，这就能实现理性价值，这是患者买药的初衷。包装高档、设计精美、口感好、有传奇故事（如同仁堂）、广告代言人值得信赖等元素能增加产品的感性价值。

同时，品牌价值也会因为自然原因和人为因素而被腐蚀。四环素、复方新诺明等30年前的“名药”基本上退出了市场，这是科技发展、产业发展的自然结果。而因为质量问题被曝光后造成的损害则是人为的腐蚀了。

医药科学是实践科学，基本上不受时尚、时空的影响，所以品牌的自然腐蚀程度并不严重。管理者需要警惕的是人为的腐蚀，质量问题可使品牌面临灭顶之灾；面向消费者的频繁的打折促销不但有可能使品牌陷入促销的沼泽地，还会降低产品的可感知价值。频繁的窜货乱价也能使品牌夭折。

品牌维护工作要求企业每做一项营销决策之前，都必须考虑不仅要达到短期业绩提升的目标，还要达到中远期品牌价值维护和提升的目标。大多数经理人迫于销售业绩的压力会只考虑近期目标而对中远期的品牌价值造成损害，所以企业家本人要对品牌的维护负有责任。

不要出质量问题，出了质量问题尽量不要被曝光，被曝光了要动用强大的危机公关能力进行妥善处理（例如史克的康泰克当年因PPA事件直接损失近10个亿，但损失的是短期的销售和库存，并没有损害品牌价值）；改进工艺改善口味使患者有更好的服用体验（如神威“不苦口的软胶囊”）；提高对商业客户的服务质量（发货、退换货及时，增加培训帮助提升商业客户管理水平）；保持品牌形象的一致性和连贯性；尽量不做面向消费者的打折促销；避免选择低端媒体．．．．．．这些都是品牌维护的一些内容。