医疗保障概念范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：老年人；医疗需求；医疗保障制度

在世纪之交，我国60岁以上老年人口超过了人口的10%，达到世界卫生组织确定的人口老龄化标准，而且，我国的老龄人口还在以每年3%的速度增长，预计到2050年，老龄人口的比例将达到28%，居世界之首。可以说，人口老龄化是我国21世纪人口发展的重要特征之一。人口老龄化给社会经济带来的诸多影响中，医疗服务需求及相关保障是相当重要的一个方面。医疗保障是一个国家社会保障制度的内容之一，它是指社会和国家为其社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。医疗保障包括医疗保险、医疗救助、特殊人群医疗保障、公共医疗卫生服务等内容，涉及到相关的政策、法律、筹资渠道、管理模式等诸多方面。

一、老年人健康状况和医疗保健需求分析

1.老年人发病率高，有较高的治疗疾病恢复健康的需求：据有关资料统计，65岁以上的老年人发病率是中年人的两倍，是青少年的2-5倍。据对大连市三所大型综合性医院1998、1999年出（入）院调查统计，在97380人次住院患者中，60岁以上老人为33715人次，占住院总人数的34.7%；据市卫生防疫站对市内五区1998、1999年肿瘤发病情况统计，在9256名患者中，60岁以上老人占61%；市体检中心近三年对离退休干部正常体检中发现，除衰老体弱或一般性炎症外，患有高血压、冠心病、高血脂等各种慢性病和器质性病变的高达66.34%。据此，相当数量的老年病人需要通过医疗，尽快治愈或缓解病情，保持健康。

2.老年人医疗费用负担重，有医疗快捷和经济的需求：医疗费用高是老年人生活费用支出的突出问题。老年人发病率高，慢性病多，就诊率高，住院次数多且时间长，自然带来一个费用高的问题。在60岁以上老人中，一般退休金比较低，而且年龄越大，退休越早，退休金越低。还有不少不享受退休金的老人和农村老人，他们更为医药费担忧。因此，老年人除期望降低医药价格外，也希望得到简便、经济的医疗服务。

3.老年人生活条件特殊，有患病护理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料时，困难尚小。一旦病重、住院、丧偶或不能自理时，患病照料便成了一大难题。而今家庭照料功能逐步减弱，患病老人对社会服务需求增高，对社会依赖性增强。

4.老年人保健知识匮乏，有接受健康教育的需求：据有关专家对多种老年病发病原因分析，有60%是由不科学的生活习惯和生活方式形成的，有70%是与老人自身心理不健康有关。据此，老年人亟需社会提供科学、普及的健康教育。

5.老年医疗保健服务机构不健全，不适应老年保健服务需求：由于老年病特点即病期长、需要特殊护理等原因，不少老人还是感到治病难。目前，没有专门的老年病院，在现有的综合性医院里没有专设老年病科，不少患多种慢性病的老人，在医院各科转来转去不得其所。以居家养老为主的老年群体，特别需要社区卫生机构提供就近、方便、快捷、经济的医疗保健服务。

二、老年人现有医疗保障制度的现状

随着生活水平的提高和生活习惯的改变，城市老年人口的主要患病类型在变化。目前，老年人口被确诊患病率最高的疾病是：高血压、骨关节病、冠心病、慢性支气管炎等四种疾病，同时患骨折、糖尿病、前列腺病、脑中风的比例也很高。据调查，有80-90%的老年人患有一种或多种慢性病，这些慢性疾病一般难以痊愈，患病期较长，所需的医疗费用也较高。

老年医疗保障制度处于缺失状态，在现今社会中，老年人比劳动人口需要更多的医疗服务，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花钱的疾病，在这种情况下，“封顶线”就成了制约老年人看病的障碍。社会医保顾不上老年人，商业保险公司追求盈利，不愿意开发适合老年人的险种，使老年人无法加入到商业保险中去。退休人员发病率高，但医药费尤其是企业经济效益差的和退休人员多的单位医药费长期报销不了的难题己相当普遍，这种现状使不少退休人员陷入困境。高龄老人的经济保障和医疗保障的覆盖面太窄，人均保障水平太低，高龄老人享有离退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孙子女提供经济来源。

三、完善医疗保障制度的对策

1.提高认识，重视老年医疗保健工作各级政府应加强对老年卫生工作的领导，给予必要的投入。各级卫生行政部门应把老年医疗卫生工作纳入卫生工作总体计划。

2.逐步建立和完善基本医疗保险制度，并随经济发展相应调整基本医疗保险费率，提高基本医疗保险的保障水平。同时还应积极发展各种类型的老年补充医疗保险，如对老年人常见的慢性病、大病、重病要制定一些特殊办法，给以适当的医疗费用保障。

3.建立和完善以社区卫生服务为依托的老年医疗保健服务体系：居家养老是当今社会养老的主要形式。社区的医疗卫生服务机构，是最适应老龄化需求的服务模式，保证老年人得到就近、及时、便捷、价廉质优的医疗保健服务，完善社区卫生服务的管理体制，建立家庭健康责任制，强调以防为主，防治结合；建立和完善双向转诊、便民服务制度；把社区老年医疗服务列入职工基本医疗保险支付范围。社区还应逐步建立起老年人口健康档案，进行日常健康监测、健康教育与健康管理。

4.加强对老年群体的健康教育：建议健康教育中心进一步加强这方面的宣传教育和对基层单位的指导，形成全社会关注老年保健教育的氛围，强化老年人自我保健意识。

5.加强老年医疗保健服务设施建设，按照区域卫生规定原则，充实老年医疗服务、康复、护理和临终关怀等设施，大力发展家庭病床等上门服务，为老年人提供预防、医疗、康复、护理照料等便捷的一体化服务。

6.调整医疗资源布局与结构，加强医院老年病科、临终关怀科建设，根据实际需要，设立老年病、临终关怀病房。开展试点，探索建立针对老年、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式。

总之，我们要重视老年群体的医疗保健问题，提高老年期的生命质量。但说到底、从整个人口来看，老年阶段的“顶部”健康主要的还应从“底部”抓起，需要全程的健康保障。我们谈21世纪老年人口的生命质量，就需要关注目前的中青年人乃至儿童的健康。许多慢性病尽管“显形”于老年阶段，实际上起源于中青年时期，是不良的生活习惯和行为方式随岁月不断累加的结果。与药物治疗相比，普及健康教育、强化健康管理，加强人群的自我保健意识和能力以及早期检查、早期诊断更为重要。发达国家已有的成功经验表明，重视投入和良好的预防措施确实能取得事半功倍的效果。我国的预防保健战略应该紧密结合时代特点，将改进生活方式、促进心理健康、治理环境污染等作为重要内容，加大对预防的投入，始终贯彻预防为主的方针。展望21世纪，提高老年人生命质量，还需要我们开阔视野，关注和运用高新科学技术领域的发展成果，为人类长寿和健康造福。

参考文献

1.高丽敏.我国人口老龄化与医疗保障体系构建研究[J].中国初级卫生保健，2005（9）

2.何筠.构建多层次的老年人口医疗保障体系[J].西北人口，1994（4）

3.邓大松，杨红燕.基本医疗保险对退休老人保障效果分析[J].当代财经2004（2）

4.张再生，王乃利.城市老年人口健康与医疗状况比较研究[J].市场与人口分析，2001（4）

5.王保真.人口老龄化呼唤老年医疗保障[J].医学与哲学，2001（7）

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关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；补充

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-0-01

一、相关概念

1.商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

2.社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

1.两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

2.保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

3.两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种“公共理财”方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]魏华林，林宝清.保险学[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政伦，李军.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2000.

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

[4]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究，2010（07）：35-39.

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关键词：服刑人员 人权 医疗保障 制约因素

监狱不仅是刑罚执行机关，更是社会文明的窗口，监狱人权保障一直是人权保障最为核心和敏感的部分之一。英国首相丘吉尔曾经说过:“社会民众对于犯罪与犯罪人处遇之态度，乃为对任何国度文明最佳之试金石。”健康权是服刑人员最重要的人权，因而针对健康权的医疗保障自然成为监狱人权保障工作的晴雨表。目前针对我国监狱服刑人员的医疗保障虽有一定程度的发展，但受诸多因素的影响，极大地制约了服刑人员医疗保障制度的发展。对此，笔者认为，原因有以下几点。

一、立法不足

目前，我国就监狱服刑人员的医疗保障制度已经初步形成，但仍存在许多缺陷，表现在：

（一）服刑人员医疗保障中的某些关键性问题缺乏法律规定

诚然，为服刑人员提供医疗保障是监狱代表国家所应当承担的法律责任，然而，监狱应该为罪犯提供什么样的医疗保健，我国法律却没有作出具体规定，使得监狱管理者能够轻易规避自己的义务。监狱缺乏一个可操作的标准，在实际工作中就会承担一些不该承担的责任和风险。①此外，监狱医疗管理法律规章的缺乏，使得监狱管理者倾向于照抄照搬一些社会医院的管理制度，因不切实际往往成效甚微。

（二）现行法规陈旧、粗略，操作性不强

随着科学技术的发展，医疗水平愈加发达，一些医学概念、医学术语在不断更新，现行的关于服刑人员医疗保障方面的法律法规已经不能很好地适应该领域的发展。由于理论与实证研究的不充分、立法技术有限，并遵循“宜粗不宜细”的立法传统，服刑人员医疗保障方面的法规普遍过于粗略。例如，《监狱法》第54条规定，监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施，建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。但仅为笼统规定，至于应当具备哪些医疗资源以及政府如何拨款等方面都没有规定。再比如《罪犯保外就医执行办法》对保外就医的条件和程序规定也很不完善，使得实践中有权审批的机关不知道该如何操作，条件放得过宽有放纵犯罪之嫌，反之又有侵犯人权之嫌。

二、医疗经费严重不足

目前除个别正在试点医疗费用改革的监狱外，全国绝大部分监狱仍实行的是服刑人员免费医疗制，即由国家财政拨款和监狱企业收入来共同负担服刑人员医疗费用，这种医疗费用体制的弊端从以下的数据中可见一斑：服刑人员的医疗费全国监狱系统长期以来维持在平均每人每月在9元左右,有些地区还不到3元。虽经2007年财政部和司法部联合下文,调整了该标准,但在病犯比例不断增大、危重病犯人数增加、医疗费用成本不断上涨的情况下,服刑人员医疗费用缺口仍然较大, 据悉，有24个省(区、市)监狱统计,近3年医疗经费实际支出4.5亿元(不含服刑人员本人及家属承担的自费购药、自费就医的支出),超支1.37亿元,超支部分占经费标准43%。对此，监狱只得把大量的精力投入到监狱企业生产中去赚取效益而忽视了对罪犯的改造，造成恶性循环。

三、医疗保障水平普遍较低

我国服刑人员的现有医疗保障水平普遍偏低，主要体现为以下三个方面：一是医疗技术不高；二是医疗设施落后；三是所用药物低廉。导致实践中服刑人员的很多疾病不能得到及时有效的救治，小病拖成大病，大病则束手无策的现象屡见不鲜。

四、监管人员权利保障意识不高

监狱服刑人员的人权保障是整个国家人权保障的重中之重，而作为跟服刑人员朝夕相处的监管人员却往往不以为然，究其原因主要有：其一，监管人员往往戴着“有色眼镜”看待服刑人员，认为他们都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了别人权利的人，其权利应当完全剥夺；其二，权责认识不到位，只看到作为监管人员具有代表国家教育改造惩罚服刑人员、维护监管秩序的权力，殊不知自己还应当依法保障服刑人员的权利；其三，由于纠错惩罚机制不健全，监管人员可以随心所欲；其四，监管人员素质相对较差，法律知识欠缺，使其对服刑人员应当受到保障的权利尚缺乏鉴别能力，更谈不上去具体实施合法有效的保障措施。

五、重身体疾病诊疗，轻心理疾病诊疗

我国监狱医疗保障长期以来存在着一个很大的误区，即只重视对服刑人员身体疾病的救济，而忽略对其心理疾病的诊治。而据统计，大量的服刑人员都有一定程度的精神障碍, 如精神分裂症、精神病、心理障碍和神经症等。此前江苏省就曾做过一项调查显示： 罪犯精神病患病率为 11%，明显高于社会一般人群。②目前，全国范围内设置有专门的心理健康咨询室，并配备专业工作人员的监所只占少数，扎实开展心理疾病诊疗的监狱微乎其微。

六、服刑人员维权意识缺乏，维权路径受阻

一方面，服刑人员的文化素质普遍不高，法律意识不强。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救济途径的封闭性，服刑人员的维权之路注定举步维艰。

七、对服刑人员医疗保障监督不到位

就目前而言，检察机关对监管场所的监督主要限于对罪犯劳动、学习、生活“三大场所”的监督，缺乏对罪犯医疗保障方面的监督机制，使得服刑人员应当享有的医疗保障很难落到实处。仍以保外就医为例，实践中普遍存在监管人员办理保外就医、，致使本应当保外就医的服刑人员不能及时保外就医。据统计，2001年1月至2004年10月，全国保外就医罪犯25371人，平均每年保外就医6400人，其中违法办理的3708人，平均每年近930人，占保外就总数的14.6%。③

参考文献：

①陈兴良主持讨论:《我国监狱行刑理念与实践一一罪犯权利保护的新进展》载《犯罪与改造研究》，2004年第5期，第3页。

②郑振玉、孟庆跃：《监管场所医疗卫生服务需求与供给分析》载《中国卫生经济》第 27 卷 第 3 期( 总第 301期) 2008 年 3 月第41页。

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关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病

一、医疗保障与养老保障的性质差异

医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。

我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。

需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。

首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。

其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。

最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。

简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。

二、医疗保障的基本原则和模式

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。

医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。

其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。

其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。

其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。

三、城镇医疗保障方案的实施

1.基金筹集

资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。

其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。

其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。

其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。

2.费用分担

医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。

此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。

关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。

关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。

问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。

第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。

第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。

关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。

3.不同类型疾病的差别政策

疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。

从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。

对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。

四、关于农村医疗保障问题

我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。

1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础

农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。

现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。

2.农村医疗保障也应以大病保障为重点

从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。

3.建立以县一市为中心的医疗保障体系

农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。

五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系

疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。

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1、近日，国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，文件当中有一条规定：实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。

2、其实是这样的——取消的是居民医保个人账户跟职工医保没关系，文件当中所指的城乡居民医保的个人（家庭）账户，与人们通常理解的医保个人账户并不是一个概念。提到医保个人账户，大多数人的第一反应的都是职工医保的个人账户。

3、我国城镇职工基本医疗保险按统筹管理，分成2个帐户，即统筹帐户和个人帐户。

4、其中个人账户专门用来存储参保人缴纳的保险费和用人单位缴纳的按一定比例划入的资金。这个账户中的钱都属于参保人自己，可以用于报销之外的医疗费用，如在定点药店购药等。

（来源：文章屋网 ）

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【关键词】卫生服务 经济可及性 探析

卫生服务可及性用于评价和衡量卫生服务系统质量、效率和公平的指标。而卫生服务经济可及性指的是卫生服务价格、患者支付能力、购买意愿的关系，以医疗保障、供方、需方着手，考察患者的经济收入、医疗服务利用和医疗保障情况。而这三方面也和患者的切身利益相关。经济可及性包含间接和直接成本，间接成本的病人陪护、住院食宿和直接成本的治疗费用、非正规付款都会阻碍低收入者的医疗问诊。这两方面均会让患者陷入长期负债和更贫困的境地。

一、卫生服务经济可及性影响要素

随着社会的快速进步，卫生服务经济可及性影响要素也有了一定的变化。卫生服务经济可及性的影响要素大致有三大主要方面和十个小方面。这三大主要方面是居民医疗利用、医疗保障补偿、居民卫生服务支付。而十大小方面是人均卫生支出水平、政府卫生支出费用比例、医疗卫生费占家庭比例、医疗保障筹资水平、医疗保障参保率、卫生服务价格、医疗保险报销情况、求医间接成本、影响居民卫生服务因素和住院门诊服务费用负担。

二、卫生服务经济可及性和改善进程

（一）卫生服务经济可及性和公平性。

卫生服务的公平具有两大原则，即支付能力和效益。支付能力认为，个人需以自我经济能力去缴纳服务费用。而效益原则认为，谁得到了利益就由谁去支付费用。卫生服务公平中更强调卫生筹资垂直公平和服务利用水平。卫生系统需在某个经济水平下，以个人支付能力开展卫生筹资，获得最佳的满意度。因为卫生服务公平性需要卫生服务可及性公平，就证明不同经济群体都应当得到卫生服务需要。但是，收入水平低的人群常常会陷入不利地位，而筹资公平就是为了减少因病返贫情况的发生率。

（二）卫生服务经济可及性和贫困。

事实上，卫生服务经济可及性与贫困的关系是种恶性循环。居民收入会有一部分变为医疗卫生费用，低收入群的收入水平低，难以维系日益高昂的卫生保健费，这样便造成了不平等资源利用，减少低收入群卫生服务经济可及性。低收入群致贫一是因为丧失劳动力而致贫，二是病伤花费过多致贫。疾病让人致贫，由此减弱了贫困居民卫生服务经济可行性。

（三）卫生服务经济可及性和医疗保障

我国目前的医疗保障筹资水平低，卫生服务的筹资公平度不高。许多居民自付医药费有很大的经济负担。相比较而言，我国城镇职工医疗覆盖经济可及性比较高，而居民基础医疗覆盖经济可及性略低，新农合的农村居民卫生服务经济可及性更低。尽管医疗保障能减少居民的医疗费用支出，但不合理、低标准的筹资也制约了居民的卫生服务。现行医疗保障并不能全面实现卫生服务经济可及性。

（四）卫生服务经济可及性和社会经济分层。

国家卫生服务调查发现，我国贫困地区、弱势群体的公共卫生服务水平较低。低收入者患慢性病的机率比全体人群要高，并存在许多未治疗者和未住院者。医疗保障制度有限，卫生资源处在各收入阶层分配较不公平。公平性的卫生系统需以人们支付能力开展卫生筹资，政策制定上，国家应当改善贫困群体经济可及性，以相关政策保障他们获得基本的卫生保健和医疗服务。

（五）卫生服务经济可及性和卫生筹资政策。

卫生筹资问题体现于过度依赖个人现金支付、公共筹资不足、卫生资源配置不合理。卫生政策和筹资政策彼此相连，卫生筹资政策能够合理的改善低收入群卫生服务经济可及性。现阶段，对改善低收入群的医疗保障已经出现了许多的方法和政策。政府执行卫生服务监督需重视低收入群体的利益。

三、提高卫生服务经济可及性的相关策略

（一）构建全民医疗保障制度。

全民医疗保障能够提高全民的健康水平，让人人都享有医疗卫生服务保障。卫生服务属于重要公共产品，国家和政府都要担负责任。政府要解决低收入群体卫生服务可及性，以不同适用条件和范围，去结合购买卫生服务和举办卫生服务的形式，努力扩大医疗卫生服务覆盖面。大量且无差别供给医疗服务，做到免费和低廉，才能达到卫生服务经济可及性。

（二）加大卫生服务投入和改革卫生投入方向。

不管是农村还是城市，其收入和经济原因都会影响到卫生服务利用情况。部分居民因为经济困难而无法及时就诊和住院。为了让国民享有基本卫生服务，更好的解决低收入群体卫生服务可及性的问题，政府应当加大卫生服务投入和改革卫生投入方向。只有减轻低收入群体的医疗经济负担，才能逐步实现全民覆盖。社会医疗和其他医疗救助投入对居民的卫生服务可及性有着很大的促进作用，能够提供低成本和高效果的卫生服务。城镇职工、居民医疗保险、新农合，需要政府的支持和援助。

（三）达到基本卫生服务的均等化。

城乡经济统筹协调发展，要保证基本卫生服务的均等化。均等化现实意义是，以制度安排去解决卫生服务不均等问题，合理解决卫生服务可及。城市社区卫生服务站和农村卫生院作为城乡居民医疗卫生服务的突破口，社区卫生服务可及性有明显优势，可采用社区家庭病床去改善低收入群卫生服务可及性。依照规范化和标准化要求，积极改善社区卫生服务能力和工作环境，合理分流一些就诊病人，并鼓励医保融入社区卫生服务，提升卫生服务可利用性和地理可及性。城镇和农村需构建起救助和补偿机制，解决弱势群体就医难问题。

（四）提高卫生服务系统的服务效率和质量。

若要增强卫生行政部门执行政策的动力，城市公立医院需带头解决民众医疗服务可及性问题。相关医院可实施药补政策，减轻民众负担和保障制药企业利益。我国新医改明确指出，和企业存在稳定劳动关系的工作人员，可参照国家规定的缴费责任，归入城镇职工医疗保险中。农民工可依据实际情况，参与到户籍的务工所在地的基本医疗保险和新农合保险。同时，根据医保衔接问题，该方案还明确提出，把城乡流动农民工当做重点对象，改善农民工的基本医疗保险，实现定点医疗和医保经办的直接结算，实现城镇医保、城乡医疗救助和新农合的衔接。现阶段，我国特色基本医疗保障框架已经形成，但费用负担、可及性和公平性上存在城乡失衡情况。城乡医疗保障要统筹发展、整合衔接，从而提高居民医疗服务的合理性、可及性和公平性。

四、结束语

可及性是卫生保健服务筹资、提供和组织的重要概念，也是重要的政策目标。卫生服务经济可及性特指服务获取方便、地域接近、诊疗快捷、医患关系融洽和价格公平。对低收入群体的卫生服务可及性进行改善，能够提高卫生服务利用程度，实现医疗保障的普及性。解决低收入群体看病贵和看病难的问题，需减少卫生服务可及性的阻碍。政府不仅要提高低收入群体卫生服务经济可及性，还要制定政策措施，完善好低收入人群卫生服务可及性的问题。

参考文献：

[1]黄晓光，荣超，张晋萍，尹枫，管晓虹.社区卫生服务经济补偿的问题与政策建议[J].南京医科大学学报（社会科学版），2009，01.

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整合的相关概念与内涵解析

近年来，学术界已逐渐出现一些关于医保制度整合的文献，但完全符合这种提法的文献相对较少，更多的散见于对“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”等相关概念的论述中，本文将在深入剖析这些概念之间内在联系的基础上探讨医保制度整合的内涵。关于“医保制度整合”与“全民医保”的联系与区别。朱俊生提出“全民医保”的核心内容至少有两点：一是全面覆盖，二是同一受益标准［4］。在覆盖面方面，截止到2009年12月底，我国参加职工医保和居民医保的人数分别达到2.19亿人和1.82亿人，参加新农合的人数达到8.3亿人，共计12.31亿人，已基本上实现了制度全覆盖层次上的全民医保，那么，如何实现均等化层次上的全民医保呢？世界卫生组织（WHO）与瑞典国际发展合作机构（SIDA）指出：社会成员应该以需求为导向获得卫生服务，而不是取决于社会地位、收入水平等因素，也就是说，具有相同的卫生服务需求的社会成员应该获得相同的卫生服务。依据这一原则，胡爱平建议以人为本，借助制度整合实现全民医保，整合办法是打破现有以户籍制度为界限的人群划分法，依据就业状态和收入来源，重构医保对象的社会群体分类，并调整相应的医保制度［5］。不难看出，全民医保是整合的目标，整合蕴含着动态性，是实现全民医保的必要手段。

关于整合与“医保一体化”的关系。“一体化”是一个源自区域经济学的名词，是指多个原来相互独立的实体通过某种方式逐步结合成为一个单一实体的过程，陈健生、陈家泽、余梦秋在综合前人观点的基础上，将医保一体化界定为“通过在制度上整合规范、在管理上统筹安排、在组织上统一协调、在受益上基本均等，实现医保体制机制的一致性”［6］。基于上述分析，“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”三者之间的内在逻辑关系可以表述为：只有通过整合实现了医保制度一体化、管理一体化和组织一体化，才能实现均等化层次上的全民医保，使医保体系全面、协调、可持续发展。

“城乡医保统筹与衔接”也是在讨论医保制度整合时出现频率较高的一个概念。从实务部门的角度出发，医保制度的“统筹”主要是指医保基金的统一管理以及医保经办机构的归并合一［7］，“衔接”是指在不同社保制度间建立良好的转换机制，方便参保人社保关系的转、接、并、续［8］。因此，“统筹”侧重医保基金的整合和管理的整合，“衔接”侧重个人医保关系转接，两者都是整合的重要组成部分。在我国以城乡对立为主要特征的二元社会保障制度下，“城乡医保统筹与衔接”则聚焦于打破人为的城乡户籍界限，使得城镇居民和农村居民之间医保偿付水平逐步拉近，偿付范围不断靠拢，医保功能趋于相同［9］，因此，“城乡医保统筹与衔接”的最终目的也是通过整合实现医保服务均等化，特别是城乡之间的均等化。在厘清“医保制度整合”与“全民医保”、“医保一体化”、“城乡医保统筹与衔接”四个概念异同的基础上，本文对整合的内涵界定如下：医保制度整合是指打破以医保制度的人群分割与城乡分割，建立制度相对统一、责任明确、转接灵活的医保体系，实现多种医保制度在较高统筹层次上的管理、组织、信息和标准一体化。

整合的方案与标准探讨

（一）整合方案

多元分割的医保制度为整合提供了多种可能的方案，现有文献中，多数学者主张先行整合居民医保与新农合，郑功成的“三步走战略”在这类观点中非常具有代表性，在该战略规划下，多元制度的整合步骤是先实现居民医保和新农合的并轨，再实现城乡居民医保和职工医保的并轨，该战略在考虑多元制度整合的同时，还兼顾到了统筹层次的提升，并将更广泛的健康保险需求纳入整合范畴，主要思路是首先形成区域范围内统一的缴费型医保制度，然后通过提高统筹层次构建全国范围内的国民健康保险制度，基本消除城乡公共卫生事业与医疗保障水平之间的差异［10］。我国拥有世界上最大数量的农民工，也有学者从解决农民工医疗保障的视角出发，提出新农合与职工医保的整合方案，例如：董文勇认为除了户籍性质之外，有劳动合同的农民工，与城镇户口的职工相比，并无任何社会差别，因此其医保关系可参考城镇职工处理，若新农合与城镇职工医保缴费周期与基金结构一致，两制度会严密衔接［11］；胡务认为农民工城镇医保可以与新农合进行衔接，并且研究了农民工大病医疗保险与城镇基本医疗保险的衔接模式［12-13］。此外，还有学者另辟蹊径，借鉴“教育券”的理念，提出“医疗保险券”的整合模式，即政府每年向全国居民发放等额的“医疗保险券”，由居民自己选择加入哪一个医保项目，同时允许居民在不同年份里，只要符合一定的条件，可以更换自己选择的医保项目［14］。不难看出，与其他方案强调通过行政力量实现医保制度一体化的思路相比，医疗保险券整合方案在设计理念上是“靠脚投票”，即将医疗卫生资源的部分控制权转移给参保人，强调通过市场机制拉平多种医保制度的差异，不仅如此，医疗保险券形式的整合方案还为解决我国农民工和异地养老人群的医保关系接续困难问题提供了一条新颖的思路［15］。从具体实践情况来看，上述几种整合方案中，先行整合居民医保与新农合的方案已在我国一些统筹地区得到实际应用，其中，最有代表性的是广东省东莞市，张亚林等基于实务工作经验，总结了东莞医保制度的实施历程，包括三个阶段：第一阶段打破职工户籍界限，在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入到基本医保体系中，享有与本市户籍的企业职工同等的医保待遇；第二阶段打破居民城乡户籍界限，在2004年建立起统一的城乡居民基本医保制度，实现农村户籍居民和城市户籍居民在医保上的无差异；第三阶段打破就业人群和非就业人群体系分割，于2008年7月成功实施了企业职工和居民医保的全面并轨，建立东莞市社会基本医保制度，实现医保体系的城乡一体化运行，开创了医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务的“四统一”局面［16］。其他已经采用或者正在采用第一种整合方案的地区还包括：江苏镇江市［17］，浙江省余杭市、广东省珠海市和中山市［18］。至于为什么先整合居民医保与新农合的方案在实践中得到了较为广泛的应用，本文认为主要是因为这两种制度都是采用个人缴费与财政补助相结合、不设个人账户和终生缴费的筹资机制，且保障水平相当，只要妥善处理好组织机构整合（即医保管理中心和新农合办的合并）问题，难度和阻力就会比较小。与居民医保和新农合相比，职工医保采用单位与在职职工缴费相结合、设立个人账户和退休人员不缴费的筹资机制，且保障水平相对较高，宜后行整合。

（二）整合标准

由于不同的医保制度在筹资和保障水平上差异较大，对于整合后的标准，目前学术界存在三种意见：第一种是达到多个标准，刘继同、陈育德认为整合最后应达到“一个制度、多种标准”［19］，也就是现行各制度统一为一个制度，但是针对不同人群设计多种缴费标准，顾昕也认为三大医保制度要构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次医保体系［20］，类似的还包括李迎生提出的“有差别的统一”的“城乡整合”模式［21］，其主要思路是在制度统一的情况下，具体给付标准可根据城乡、地区生活水平差异的实际而有所不同，高和荣也认为整合后的社会保障制度应当是刚性与柔性的统一，有差别的统一，职业与户籍相一致，以及国家、个人和集体共负担的新型社会保障制度［22］。第二种意见是达到一种标准，如果想实现真正意义上的社会保障，应该纳入财政预算，一步到位建立全覆盖全国统一的社会保障制度，不能分区分片［23］；第三种意见是一种折中观点，即近期内标准差异化，等时机成熟再向一个标准转变，例如，孙祁祥、朱俊生、郑伟等认为目前城乡医保体系的保障水平差异很大，实现城镇医保制度与农村医保制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，最终要实现不同制度框架下保障水平“多种标准”向“单一标准”的转化［24］。总体上看，第一种意见，即“一个制度、多种标准”得到了大部分学者的认可，在实践中也得到了具体应用，例如：成都市2007年将居民医保险和新农合整合为统一的城乡居民基本医保制度之后，提供了3种自愿选择方案和1种学生、儿童方案，3种自愿选择方案的筹资标准分别是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限额和报销比例也有所不同，城乡居民可根据自己的实际情况选择不同的标准缴费［25］。采用“一个制度、一个标准”的地区目前还比较少见，东莞市的案例具有一定的示范性，东莞市的企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员，都被统一纳入东莞市社会基本医保制度中，然后依据就业状态，将所有参保人重构成“由用人单位办理参保”、“个人以灵活就业人员身份参保”和“村（居）民委员会办理参保”三类；在待遇和缴费标准设计上，三类人群在住院和门诊时，报销比例和封顶线相同，平等享受同等医保待遇，缴费比例也相同，以住院统筹保险项目为例，三类人群的住院医疗费用报销比例均为5万元以内的为95%，5万至10万元的为75%，年度报销额度为10万元；三类人群的住院统筹缴费比例则统一为上年度全市职工平均工资2%［16］。

整合中的资金筹集问题研究

（一）筹资渠道

关于筹资渠道，通过个人（家庭）、国家和单位的多渠道筹资是学术界的基本共识，例如：胡大洋认为在其提出的“以家庭为参保缴费单位的全民医保制度”下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府［17］。在实务操作中，仍以东莞市为例，在东莞市“一个制度、一个标准”的制度设计下，不同人群虽然筹资标准相同，但考虑到收入来源和经济能力有所不同，筹资来源还是有所区别的，例如：住院统筹缴费标准统一设定为上年度全市职工平均工资2%，由用人单位办理参保的参保人，筹资来源全部为单位；个人以灵活就业人员身份参保的参保人，筹资来源全部为个人（家庭）；由村（居）民委员会办理参保的，筹资来源为个人缴纳1%,市镇（街）财政补贴1%，这样既体现了“均等受益”的原则，又实现了“公平筹资”［16］。对于各渠道的筹资比例，一些学者对比例分配原则进行了探讨，例如：李迎生指出可以先根据以往的发生率、费用情况和发展变化趋势，预测人均医疗费用，再根据社会及个人合理负担的原则，测出个人缴费，及国家、集体（企业）的分摊比例［21］。在多种筹资渠道中，政府的筹资比例得到许多学者的关注，其中隐含的一个问题是筹资中的政府责任，一些学者建议政府应当在医疗筹资领域发挥主导作用，随着政府财政筹资能力的进一步增强，可以适当增加政府的分担比例，各地可以根据实际经济情况具体确定保费分担比例［26］；对于广大农村参保者，政府应克服困难，加大中央财政对社会保障制度建设的转移支付力度，否则，单纯依靠农村集体、社区或农民个人的力量，农村社会保障制度建设只会与城市差距越来越大［27］。

（二）筹资方式

关于筹资方式，目前，我国三大医保制度采取的主要筹资方式是由个人和企业缴纳社会医疗保险费。来自世界卫生组织、世界银行和许多学者的研究表明，税收作为一种医疗筹资渠道不仅公平性强［28-30］，而且管理效率高［31］，世界卫生组织中超过55%的国家或地区都是以税收筹资为主的医疗筹资体系［32］，据此，有学者认为税收是医保筹资领域最有效率的筹资手段，税收筹资的作用不断增强是医保筹资领域不可逆转的趋势，目前由三大医保制度以及其他配套机制形成的全民医保框架，在长期中有望过渡到以税收筹资为主的全民医保体系［26］。设计“医疗保险券”整合模式的课题组也建议医疗保险券对应的资金可以通过税收体系筹集，至于选择哪一种税收为主，需要综合考虑各种税收的公平和扭曲问题，但部分资金应当通过向吸烟、饮酒等行为征税筹集，因为吸烟和饮酒会最终会导致医疗费用支出的上升，个人不应当因为自己的不良行为给社会带来负担［14］。

（三）筹资水平

现有的三大医保制度无论是筹资水平还是待遇水平都存在明显差异，由于福利制度的向下刚性，在医保制度整合过程中，需要对低待遇水平的制度进行提升，依据医保基金收支当期平衡的原则，一个不可避免的问题是需要提高筹资水平。针对如何对筹资水平进行调整，周寿祺提出不同费率的城乡医保制度衔接必须经过政府“托低就高”，增加投入[33]；刘继同也建议逐步增加政府对全民医保的投资力度和规模，加快制度创新与整合，利用社会保险大数法则与风险分担机制，解决筹资问题［34］。实务操作过程中，广东省率先实现新农合和居民医保制度整合的7个地级市，都是通过加大财政投入，实现城乡补助一致［26］，镇江市在整合过程中，筹资标准已从2004年人均筹资65元提高到2008年的150元，其中财政补助从人均补助20元增加到100元［17］。也有学者针对整合中的筹资水平与财政补助规划问题做了一些定量方面的探索性研究，例如：贾洪波对医保缴费率做了系统的理论研究和定量分析，提出若未来职工医保和居民医保走向一体化，实施统一的城镇人口基本医保制度的话，就要提高现行医保制度的实际缴费率［35］。

境内外的整合经验借鉴

（一）境外开展整合的历程与启示

在全国或地区范围内建立单一的基本医疗保险制度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中，比较典型的是德国以及我国的台湾地区，其湾于1995年实施的全民健康保险，统一了劳动保险、政府雇员保险和农民保险这三类保险，并将其推向全民［36］。韩国医疗保障达到全民覆盖的主要步骤是先强制中大型企业雇主为其雇员建立医疗保障，进而为小公司、农民和自雇人员建立区域性医疗保障，然后针对低收入公民政府建立了医疗救助制度，Yu认为这一模式可以为发展中国家所借鉴［37］。墨西哥的经验是通过医疗保障财务结构的改革来达到医疗保障的全民覆盖［38］。在日本，“国民皆保险”制度要求所有国民都应成为医保的被保险者，在法律上均享有医保权益，这项制度在日本构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用［39］。从国际经验来看，由于身份的中间性和工作状态的不稳定性，失地农民、农民工和灵活就业人员等特殊人群是医保制度整合过程中最难操作的部分，例如：奥地利花了40年的时间（1890-1930）将医保覆盖面从7%提高到60%，但为了将医保覆盖面扩大到农民和公务人员，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最终才达到96%的覆盖率；在德国，医保的覆盖面从10%提高到50%，经历了47年（1883-1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88%，又花了58年的时间［40］。与上述国家相比，这三类特殊群体在我国不仅数量更加庞大，占参保人群的比重也将呈持续增长趋势，因此，在整合这些特殊人群的道路上，我国势必将付出更多的努力。

（二）国内典型城市的整合经验归纳

国内方面，比较典型的开展医保制度整合城市包括：杭州市2007年将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度整合成一个基本医保制度，每年从基本医保费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险［40］；广东省作为改革开放的排头兵，已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山、东莞和东西两翼欠发达地区的湛江、揭阳等7个地级市率先建立起了城乡一体化的医疗保险制度［26］；仇雨临及其课题组对我国西安市、成都市、东莞市和太仓市四个地区开展统筹城乡医保制度的实践与探索进行了专题研究，结果表明：这四个地区医保制度整合的办法尽管各有不同，但都与当地的经济和社会发展相适应，或者可以说是各地的发展条件决定了他们的制度选择，当地政府的理念创新与积极的财政投入也是制度发展的重要动力与保障，从组织保障来看，四个地区医保经办管理的统一化确保了制度整合的有效运行［41］。学者们对其他地区整合经验的总结研究还包括：昆山市［42］、上海浦东新区［43］、北京市［44］、镇江市［17］、重庆市［45］等。从地区分布上看，有学者建议医保制度整合宜在率先在城市化率较高经济发达地区展开［17］。事实上，在我国率先探索医保制度整合的地区中，大多数确实是集中在经济比较发达和城市化程度比较高的地区，还有一些分布在医保改革的示范地区。由于我国经济发展水平的地区差异明显，在医保制度整合过程中，各地要充分考虑本地经济社会发展水平，在一些欠发达地区，目前还不具备城乡居民同等费率的条件，适宜稳定“一个制度，多种费率”的现状，逐步在提高财政补贴的基础上拉近筹资水准，为“一个制度、同等费率”做准备［16］。

总结与评述

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关键词：医疗保险基金；内部控制制度；内部控制理论

当前，全面深化医疗保障制度成了经济新常态背景的必然要求，医疗保险基金面临着资金筹措困难、缴费能力不足等问题，医疗保险平衡性不稳定，保障问题日益突出。随着医疗保险制度的纵向发展，医疗保险基金管理难度直线上升，对相关内部控制制度的要求也逐渐提高。文章对医疗保险基金内部控制制度策略进行研究，以健全全民医疗保障体系，进一步推动新医疗改革进程，为同行业其他事业单位提供参考。

1内部控制理论概述

内部控制理论最早出现在1936年的美国注册会计师协会上，目的是保证资产安全和账簿记录的准确性。1992年《内部控制—整合框架》的出现意味着内部控制整体框架基本形成。针对医疗保险基金的内部控制在国际上建设较早，我国医疗保险制度的主要任务是普及基本医疗保障，构建先进的，符合个人、财政及社会变化的医疗保障制度。医疗保险基金的筹集和使用必须保证动态平衡，但其中的制衡点很难找到，内部控制可以利用多方利益诉求，将医疗保险基金的控制与自身相结合，提升其平衡和共济能力，保证医保机制顺利运转[1]。

2医疗保险基金内部控制制度存在的问题

2.1医疗保险基金存在一定的监管风险

（1）医疗保障服务中心工作量大、面广，管理基数大，很难保证日常监管工作面面俱到，同时其监管手段较为落后，基本上都是在事后才发现问题，尚未形成网络全程监控局面，信息化、网络化及智能化水平低下。（2）目前，虽然基本医疗保险覆盖面正在逐步拓宽，但是非公经济参保扩展依旧较为困难，部分参保单位并未按照要求为职工购买社会保险，瞒报、漏报行为依旧存在，仅依靠人社部门难以执行到位，由此可能产生各种劳动纠纷，难以保障公民的参保权益。（3）为了获得更大的利益，一些医务人员在诊断过程中存在超过患者实际需求的治疗行为，甚至出现非参保人员使用参保人员医疗卡的现象，极大地造成了医疗保险基金的流失。仅靠医保部门监管，并不能杜绝这些情况，存在很大的监管风险。

2.2医疗机构内部控制机制不健全，易诱发管理问题

很多企事业单位受上级部门刚性约束，对内部控制尚未形成深度认识，导致内部控制工作始终停留在初创建设阶段，认为只要不出事，内部运行良好，就是内部控制做得好。导致其将内部控制组织结构、控制制度当作可有可无的存在，内部控制机制不健全，很多内部人员的医疗保险管理意识较弱，管理不到位，甚至出现违规操作，主要是因为其工作量与人力配置之间的矛盾、有限服务能力和无限服务对象之间的矛盾等。这些都增加了工作人员的工作压力，长此以往势必引起职责纠纷，导致内部控制管理失控[2]。

2.3医疗机构内部相关管理人才匮乏

（1）部分人员并非医疗专业或财务管理专业毕业，即使后续参与了相关的技能培训和专业培训，但由于基础知识不扎实，效果并不明显。（2）医疗保险基金的内控管理创新性较差。内部控制是一种新型管理模式，诸多事业单位从2014年左右才开始慢慢引入内部控制概念，缺少建设经验，同时事业单位的职工在长期工作中已经形成了固态的工作思维和工作模式，对这种新型概念的接受存在一定抵触心理，导致其创新力较差，跟不上新时期医疗保险基金事业发展的变化。

3医疗保险基金内部控制的策略

3.1加大医疗保险基金的监管力度

要想构建科学的医疗保险基金内部控制制度，强化医疗保险基金管理工作，就要加大对相关医疗事业单位的监管力度，通过上级部门监管、网络线上监管及审计、社会监督等形式，致力于形成全过程、全系统的监管模式。（1）加大线下机构服务行为监督力度。以医疗保险基金为出发点，规范定点医疗机构的服务行为，严厉打击冒名使用医疗保险基金等欺诈行为。（2）形成社会共同监督机制。仅靠医疗单位的职工加以监督远远不够，必须要求相关部门和公众的参与。一方面，可加强与公安机关、药品监察局、审计部门等的联系，发挥部门联动作用，形成监管合力，开展专项清理行动，为内部控制制度建设提供透明、干净的内部氛围；另一方面，可与第三方保险公司合作，借助其力量进行三方监管，确保社会监督渠道畅通无阻，打好内部控制制度建设的基础。

3.2完善内部管理组织架构

科学的内部控制组织架构是保证内部控制制度正常运转的关键，具体可从组织架构和规章制度方面入手。（1）构建权责分明的组织层次，秉持不相容岗位相分离的原则，进一步细化岗位职责，排查各节点风险，同时进行自查、互查、上下级检查，结合法律法规深入分析组织架构在层层流转的工作内容中存在的问题，并加以解决[3]。（2）把握医疗保险基金审计关卡，发挥内外审计作用，以专项审计为契机，强化医疗单位的审计工作，尤其注意保证审计的独立性和客观性，及时发现问题，并责令整改。（3）建立健全内控相关规章制度，以系统性、制衡性、科学性为基本原则，做好政策解读工作，深入分析医疗保险基金内部控制的实际需求，构建相关规章制度，如医疗保险基金征缴程序、医疗保险基金会计管理制度、医疗保险基金内部控制岗位管理制度、医疗保险基金信息安全管理制度等，逐步实现医疗保险基金内部控制的规范化、标准化管理，使其内部控制制度真正发挥作用。

3.3利用绩效考核强化基金管理

大多数事业单位绩效考核主要针对重点项目、重点业务及职工对既有标准的完成情况，不符合当下内部控制的管理需求。因此，医疗单位必须将预算管理和收支管理纳入绩效考核，以评价职工的医疗保险基金管理工作。（1）丰富相关预算绩效管理内容，明确预算绩效管理指标，细化预算编制内容，强化预算执行监控，做好预算分析总结，使预算完成有评价，评价结果与个人绩效挂钩，提升资金使用效率，端正职工态度，保证管理效率。其中，尤其要注重预算绩效目标的设置，保证其既能顺利实现，又能发挥个人最大价值，具有一定操作意义，这也将作为下一年度预算编制的重要依据[4]。（2）规范医疗保险基金收支业务绩效管理，加快收支风险机制建设，将医疗保险基金的收支情况与职工个人绩效挂钩，提高其重视程度。针对收入管理中基金筹集不到位及补贴不能及时到账的问题，医疗单位可建立稽查机制，将资金落地效率与绩效考核相结合，加快资金流转。针对部分骗保、套用医疗保险基金及会计核算错误导致的责任回溯不到位问题，单位可加大监管力度，通过线上监控和线下监控结合的方式加以遏制，同时加大对相关职工的培训力度，提高其专业水平，保证基本财务信息安全[5]。

3.4搭建医保信息系统

信息化时代，医疗保险基金内部控制与信息化的结合是大势所趋，监督、绩效考核等都需要信息化技术的帮助。虽然目前医疗单位的工作量逐渐趋于饱和，但是工作效率的提升依旧较缓，这就要求医疗单位创新内控管理模式，努力跟上现代经济格局的变化。（1）搭建医保信息系统，加大内部控制信息化的人力、物力及财力投资力度，保证医保信息系统涵盖医疗保险基金政策、基本业务等，设置系统标准参数，避免错误赋权，同时构建刚性复核机制，保证资金的安全流转和透明度，逐步形成智慧医保监管系统[6]。（2）强化企业内部沟通系统建设。由于工作性质不同，部门存在一定沟通壁垒，再加上各自为政工作模式成为固态，久而久之，部门之间便不愿交换信息，这不利于医疗保险基金内控制度建设，因此单位可在保证工作任务完成的基础上，统一部门沟通系统和数据标准，或拓宽不同系统间的渠道，实现数据无差别传输[7-8]。

4结束语

当前，我国的医疗改革工作取得了显著成效。医疗保险基金内部控制制度的建设不仅是提升其内部管理质量和工作效率的关键做法，更是其适应现代经济社会、践行国家政策的必然措施。2021年，经济下行压力明显波及了医疗事业单位，医疗保险基金筹集难度不断加大，再加上人口老龄化加剧，利用内部控制强化医疗保险基金管理势在必行。

参考文献

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[7]周家顺.完善内部控制制度强化医保基金管理[J].江苏卫生事业管理,2010,21(1):31-32.

篇9

新医改实施近6年来，取得了一系列进展和成效，积累了重要的经验。注重中国特色的基本医疗卫生制度建设；凝练了“保基本、强基层、建机制”的原则和循序渐进的实施路径；政府积极发挥主导作用，为深化医改提供强有力的保证，同时充分发挥并尊重地方实践的首创精神。

总体成效

居民健康状况持续改善，2009-2013年，孕产妇死亡率从31.9/10万下降到23.2/10万，婴儿死亡率从13.8‰降至9.5‰，城乡居民健康差距不断缩小。卫生总费用结构不断优化，2009-2013年，政府卫生支出所占比重从27.5%上升到30.1%，个人卫生支出所占比重从37.5%下降到33.9%；城乡居民抵御疾病风险的能力有所增强，2013年，城镇职工医保和新农合住院实际报销比分别达到73.2%和56.6%。基层医疗卫生服务体系建设显著加强，服务可及性明显提高；基本公共卫生服务公平性显著改善，城乡居民享受到10类41项免费的基本公共卫生服务，居民对医疗卫生服务的满意度不断提升。同时，中国医改也受到国际社会的广泛关注，相关机构的评估报告从不同角度对中国医改的进展和阶段性成果给予了积极评价，总体认为：中国医改在整体上将居民的需要作为优先重点，强调政府责任，引领中国卫生体系朝着正确的方向前进。

七大重点领域的进展

作为医改的“抓手”，国家制定了五项重点改革任务，包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点，并取得显著进展。

第一，基本医疗保障体系基本建立，为实现全民医保奠定重要基础。我国基本医疗保险制度覆盖人数从2008年的11.3亿人增加到2013年的13亿多人，已基本实现医疗保障制度的全民覆盖。具体体现在筹资水平逐年提高，2015年城镇居民医保和新农合人均财政补助标准提高到380元，筹资公平性逐步改善（图1）；支付方式改革快速推进，医药费用增速有所减缓；风险保护不断加强，群众就医负担有所缓解；医保制度的发展，助推医疗卫生服务体系的优化。

第二，基本药物制度作为一项制度创新，获得较快发展。建立基本药物遴选，保障居民常见疾病的必需用药；建立招采合一、量价挂钩、双信封制等基本药物采购新机制，推动药品流通领域改革；采取多项措施，保障基本药物的生产供应。以实行基本药物制度为契机，推动基层卫生综合改革；基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物，提高可负担性；基本药物实施范围不断扩大，促进医疗卫生机构和患者合理用药。

第三，基层卫生综合改革成效明显，运行机制和服务模式开始转变。本轮医改突出强调政府对卫生服务投入的主体责任。基层医疗卫生机构各项财政补助经费基本落实，大力支持基层医疗卫生机构建设，软硬件条件明显改善。创新人事编制管理，实行全员聘用和岗位管理制度，完善收入分配机制，提高基层医务人员待遇，探索绩效工资制度。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，转变服务模式，开展区域协同，开展以全科医生为核心的全科团队服务和签约服务，改善居民就医体验。

第四，公共卫生服务均等化项目全面实施，落实预防为主的理念。政府补助标准不断提高，从2009年人均15元提高到2015年的40元，项目类别增加到12大类，同时实施艾滋病防治、妇幼卫生等重大公共卫生服务项目。通过建立较为完善的组织管理制度，探索行之有效的项目实施和管理办法，规范公共卫生服务内容、创新服务方式以及强化基层医疗卫生机构公共卫生职能等，在财政投入和经费管理、体系建设和能力提升、实施路径和精细化管理以及服务利用与公平性改善等方面均取得了显著进展。

第五，公立医院改革试点稳步推进，积累了有益经验。由于公立医院改革的复杂性、艰巨性和长期性，改革初期选择了17个国家试点城市和311个国家试点县开展探索。在取消“以药补医”建立合理补偿机制、探索建立现代医院管理制度、推进价格调整、提高医务人员收入待遇以及加大财政投入等方面都取得了阶段性成效，积累了一些好的经验。

改革效果逐步显现，医药费用过快上涨的势头得到初步控制。对2012年底启动改革的343个试点县的分析可以看出，2013年，县级医院次均诊疗费用和人均住院费用年均增长率分别为3.2%和6.3%，均低于同期全国平均水平（分别为5.7%和7.3%），群众看病费用自付比也有所下降。截至2014年9月，64%试点县的患者县域外就诊比例已控制在15%以内，48%的试点县在10%以内，基本达到了大病不出县的目标。

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这些产品的出现，是因为保障型保险产品受经济周期波动的影响较小，而期缴产品更能规避市场短期波动带来的不利影响。

信诚人寿相继推出“康赢年年”和“安康连连”。两款产品均为返还型期缴分红险，最大特点是“安心保证资金”，即期满全额退还已缴标准保费；此外，生存金返还和满期金的给付均以保单的首年标准保费为计算标准，不受因理赔而导致的附加重疾险责任中止的影响。

同一时期，海尔纽约人寿的“丰溢两全”分红保险主打“保障”旗号。首先，在被保险人18至60岁期间，“丰溢两全”提供双倍的身故保险金。其次，“丰溢两全”除了每3年给付一次相当于10％基本保险金额的生存保险金外，在被保险人年满80岁后还给付相当于110％基本保险金额的满期生存金，这多出来的10％就是提前给付的最后一次生存保险金。

部分中小寿险公司也纷纷调整银保产品结构，由以投连险为核心转向突出保障，比如招商信诺1月份推出分红险产品“珍爱一生重大疾病保障计划”。该产品保险范围比监管层规定的25种重疾还多出5种，同时有意外、非意外身故保障。此前招商信诺在银保渠道销售的只是投连险产品，并无分红险。

保险公司主推保障型产品的热情与日俱增，光人保健康一家保险公司就在1月份集中推出3款保障型健康保险，分别为“关爱专家双重呵护”终身重大疾病保险、“康健无忧”防癌护理健康计划以及“健康专家”防癌疾病保险。其中，“关爱专家双重呵护”保障病种达36种，并且按照疾病相关性分为两组，可以进行两次疾病赔付。