循证医学的要素范文

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循证医学(Evidence―based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。

1、循证医学在中医内科教学的意义

循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。

2、在教学中实践循证医学

2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。

2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。

2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。

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【关键词】 循证医学 脑梗死 卒中单元 溶栓疗法 阿司匹林

脑血管病作为临床常见病和多发病日益受到社会的广泛关注，缺血性脑血管病又是近年来神经科学领域研究热点。无论基础研究还是临床研究均取得了长足的进步，尤其是引入meta-分析方法后，对临床和实验研究结果进行新的合成分析，使得循证医学(EBM)进入脑血管病的临床实践。

1 循证医学的基本概念

循证医学即遵循证据的临床医学，是指医学工作者在进行试验或做出临床决策时，都必须有充分的科学依据，所有决定都需要建立在严谨的科学证据之上[1]。因此，寻找、评价和正确使用证据构成了循证医学的三大基本要素。循证医学把目前的文献进行了证据强度分级，共分为Ⅴ级。证据的级别越低，使用的价值越大;级别越高，使用的价值越小。

2 循证医学在急性脑梗死防治疗效评价中的应用

2.1 卒中单元 卒中单元(卒中病房)是指改善住院卒中患者医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。证据强度等级为Ⅰ级。已有20多个RCT 3864例患者研究证实卒中单元可提高其生存率、提高生命质量和减少住院日，1年随访发现相对危险度(RR)减少10%，没有有害作用的报道。

2.2 溶栓治疗 溶栓治疗是目前急性缺血性脑卒中的惟一治疗方法，证据强度等级为Ⅰ级。目前国内外常用的溶栓药物主要有3种:链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。相关研究表明用rt-PA治疗的患者比应用安慰剂的患者可以获得更好的疗效，为最有效的减少病残率和达到治愈水平的疗法。国内“九五”攻关课题国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结果显示，6小时以内的患者应用UK 100～150万U静脉溶栓，治疗效果满意，相对安全。

2.3 降纤治疗 蛇毒制剂——降纤酶，可增强纤溶系统活性，促进t-PA的释放并增强其作用，增强纤维蛋白溶酶原及活化纤维蛋白溶酶，降低纤维蛋白原(FIB)，改善脑血流，减轻脑水肿。主要有东菱克栓酶、降纤酶等，用于治疗急性缺血性脑卒中。我国第一个降纤酶多中心前瞻性随机双盲对照研究，结果也显示降纤酶是降解血浆FIB安全有效的药物，但未显示出优于目前治疗急性脑梗死常用药物的临床疗效。

2.4 抗血小板聚集治疗 抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、腺苷受体拮抗剂等。两个较大的RCT提示，对于急性缺血性脑卒中，阿司匹林是惟一经过证实的抗血小板制剂，一旦脑梗死诊断明确，若不能进行rt-PA或肝素治疗，应尽快给予(缺血性脑卒中发生48小时内)阿司匹林治疗。 2.5 抗凝治疗 急性缺血性脑卒中的常规抗凝治疗临床不推荐使用，但对心房纤颤患者常考虑抗凝治疗，且需影像检查除外脑出血，并常常仅在14天后使用(Ⅰ级证据)。在“金标准”证据证实为大血管狭窄时，也可考虑抗凝治疗。

2.6 神经保护剂治疗 神经保护剂包括谷氨酸拮抗剂等，其主要作用是缓和减轻自发性或溶栓后再灌注损伤，延长治疗时间窗，增强神经细胞对缺血的耐受。目前神经保护剂均处于实验阶段。

3 正确理解循证医学在治疗急性脑梗死中的地位

3.1 循证医学的局限性和证据的特定性 循证医学要求临床医师在诊断病人时应以科学研究得出的证据为指导原则，而证据是从RCT中获得的。每一项证据均在特定条件下获得，如溶栓治疗被推荐是急性脑梗死最好的治疗手段，但其特定条件是时间窗。作为脑保护剂的钙通道阻滞剂，循证医学没有证据推荐应用，但临床实践显示除了分水岭梗死不宜应用外，其他亚型脑梗死，只要正确合理应用，还是观察到一定的临床疗效。所以认为循证医学虽是决策的主线，但决非唯一的决策依据。

3.2 脑梗死病理机制的异质性 脑梗死的病理机制是多样的，自由基产生、钙超载、线立体损伤、兴奋性氨基酸释放均参与其病理过程。病因上也可分为动脉粥样硬化性脑梗死、心源性脑梗死、分水岭性脑梗死、腔隙性脑梗死、其他原因和原因不明性脑梗死。从责任血管分布上可分为全前循环脑梗死、部分前循环脑梗死、后循环脑梗死和腔隙性脑梗死。所以，当我们在运用循证医学中证据决策诊疗方案时，要充分考虑个体患者的特异性，将证据、临床经验和患者的价值观结合起来综合考虑。

4 总结

循证医学理论已逐步普及，脑血管病循证防治已在我国逐步形成，尤其在急性脑梗死的防治上应用更广。临床医师需正确理解循证医学的本意，系统地搜寻、评价最新研究成果的医学方法，同时结合自身临床经验，综合每个患者的具体情况，以此作为真正合乎国情的个体化临床决策。

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但是根据现在的情况看来，这项工作还有待加强。中国循证医学中心李廷谦对中医、中西医结合类13种核心杂志进行调查发现，从1980年回顾性查阅至1998年为止，手检13种期刊的临床试验32939篇论文中，属RCT（随机对照实验）者3312篇，占10.06%，为数较少，其中以《中国中西医结合杂志》最多，占24.24%，最低者仅占4.03%。在32939篇论文中符合临床对照试验（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中国中西医结合杂志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分杂志论文质量较低，真正符合RCT者数量有限[2]。除此以外，循证人才的缺乏和循证理念的薄弱也是我国中医学循证的现状，虽然曾有大批人才被派往国外学习循证理念，但是他们大多以临床西医学为主，中医学人才并不多，这直接导致了中医领域循证人才缺乏或质量不高，进一步影响了中医的创新发展。

2将循证医学应用于中医教学实践的思考与途径

2.1对中医学循证的思考

中医学与西方医学大不一样，虽然同属为病人解除病痛的学科，但是有着完全不同的理论体系。中医学建立于临床经验之上，而后有理论；西方医学建立于自然科学，理论先于实践。而循证医学兴起于西方，是西方医学对其基础———自然科学的尊敬；中医学里虽有循证元素，却并未提出类似理论，是出于中医学本身存在着一定的先验性。所以从循证医学被引入国内以来，中医学界对中医学能否循证就一直存在着争议。很多中医专家认为，循证医学就是要完全摒弃医生的个人经验而遵循所谓的经过多中心、大样本的随机、对照、双盲试验所获得的证据循证，因而不适合中医。相对于西医来说，中医师更加重视经验在治疗中的作用，原因是中医强调辨证论治而轻视现代检查技术，这就要求医者具备丰富的临床经验。另一方面，循证医学的核心是证据，但是中医领域的研究成果、文献数量有限、质量也并不高，故而容易出现无证可循的尴尬场面。这些原因让很多人认为中医根本无法循证。但是循证医学更多地是一种理念，它不仅仅是一门由知识堆积起来的学科，也不仅仅是一些技巧性的内容，而是要求医生在医疗过程中具备这样一种思维：根据医生的经验和医学文献，寻找最佳的证据，为患者提供最合适的治疗。它并没有否定经验医学，而是提高了证据的可信性。中医作为经验医学的代表，从来都是重视证据的，也就是一直都有着循证的“基因”。只是中医学所循的证，部分来自经典古籍，部分来自古时的医家医案，甚至有些属于“祖传秘方”。这些治疗方法对一些疾病也许真的存在疗效，但是并没有经过系统的多中心、大样本的随机、对照、双盲试验检验，所以这样的“证据”在现代社会并不具有太大的可信性。在这种状况下，中医想要适应时代生存发展，只有通过提升自己证据的“可信度”。这就要求我们在前人留下的丰富素材的基础上，继往开来，不断创新，在中医的教育实践领域提出适应时代的新的循证观念和循证方案。

2.2如何将循证医学应用于中医的教育实践

2.2.1培养中医学生的循证思维

以前的中医教育传承，大多是学徒制，经验教学远远超过了理论教学，更不用提科学研究，近几十年来，随着各省成立中医学院，中医教育进入了正规教育的时代。但是由于这种教育并没有考虑到中医的特殊性，导致我国这些年来培养的中医药人才专业水平普遍不高，中医行业也青黄不接。循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。如果培养不出一批具有循证思维的高素质中医师，那么我们将永远在中医学循证之路上原地踏步。我国循证医学的教育现状并不乐观，很多医学院校的循证教育还仅仅停留在课堂教学与学期末考试的阶段，这导致很多医学生的循证观念还只是简单的文字概念，而并没有形成一种思维模式，更不用说与临床相结合。循证医学并非一门知识性的学科，它的教学必须和临床实践紧密结合起来，才能真正培养出具有循证思维的中医生。教学不必局限在课堂，而应该拓展到临床上，并鼓励学生积极参与。具体的说，可以在学生完成基本的教材学习后，通过见习的方式学习临床医生如何在治疗过程中融入循证思维，也可以要求学生自己对某些文献做出“循证价值”的评价，这样更能训练学生的循证思维。

2.2.2循证观念与辨证施治相结合

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【关键词】循证护理；中医护理；辨证施护

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循证护理的概念与中医辨证施护的概念的区别

1.1 循证护理即以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，并用实证对病人实施最佳的护理措施。它包含了3个基本要素：①证据；② 护士的技能③病人的实际情况。 这三个要要素相互联系、相互影响。

1.2 中医治病强调人体是有机的整体和人与自然界的统一性，“辨证论治”是中医精神实质，“辨证施护”则是中医对疾病的一种特殊的研究和护理方法。辨证，就是将四诊（望、闻、问、切）所收集的资料、症状和体征，通过分析辨清病因、病位、病性及邪正关系，概括判断为何病、何证。施护，则是根据辨证的结果确定相应的护理方法。辨证是决定护理的前提和依据，施护是护理疾病的手段和方法。通过施护的效果可以检验辨证的正确与否。

辨证和施护在护理疾病的过程中是相互联系和不可分割的两个方面，又是理论联系实际的具体体现。辨证施护它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理的精华，是指导中医临床护理的基本原则。

中医辨证施护是将四诊所收集的资料，包括症状和体征及其他病情资料，通过分析、综合、归纳、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，即确定现阶段属于何证的思维过程，施护就是根据辨证的结果来制定相应的护理原则和措施，以体现整体观念和辨证施护相结合。辨证施护注重三因护理及同病异护，异病同护，注重人、病、证三者之间的关系，中医的辨证施护讲究辨证求因即以疾病的临床表现为依据，通过分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据的方法。

2 循证护理与中医辨证施护的关系

循证护理与中医辨证施护在基本观念和护理特点上都有着相通之处。循证护理以“证据”为原则，以“证据”为护理依据。提出问题，寻求证据、制定并实施措施，其核心思想就是寻求证据、应用证据。循证护理的中心理念就是要以病人为中心，从病人的实际情况出发，寻求证据，制定护理计划与护理措施。

中医的基本特点是整体观念和辨证论治，中医护理的整体观念包括两个方面，其一是人体是一个有机的整体。其二注重人与自然界的关系。中医辨证施护则以“辨证”为原则，以患者的“证”为护理依据。辨证的结果即作为中医治疗和护理的理论依据，是临床确定护理计划，实施护理措施的依据。中医护理注重同病异护和异病同护及正护与反护但不着眼于病的异同，而是着眼于病机和症状不同 相同的病机或证可采用基本相同的护理方法。不同的病机或证要采用不同的护理措施。所谓“证同护亦同、证异护亦异”，实质是由于“证”的概念中包涵着病机在内的缘故，这种针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法解决的护理方法就是辨证施护。中医的辨证施护注重病情观察和舌苔、脉象，循证护理重视整体观，倡导以病人为中心的护理理念，满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等方面的健康需求。而中医学的基本特征就是整体观和辨证论治，中医认为人体是一个以脏腑经络为核心的有机整体，人与自然环境和社会环境也构成一个统一的整体，因此整体观念和辨证论治是中医辨证施护不可缺少的内容。

3 循证护理对中医辨证施护的影响

3.1 循证护理使中医辨证施护走向科学化和规范化，循证护理为临床护理提供了一种全新的模式，是一个提出问题和解决问题的过程，循证护理将护理研究与护理实践有机的结合起来，是一种指导临床实践的方法学，是一种科学评价临床护理文献的方法学，它强调的是有证据的科学思维方法。中医的“辨证施护”、个体化护理原则与循证护理“从证据人手”结合患者的具体情况进行护理决策的原则是完全一致的。但是，由于中医“症”与“症候”的复杂性，且中医诊断客观指标较少，主观经验居多，因此“辨证施护”对护士的要求较高。将循证实践的方法运用于中医护理，有利于中医护理对自身理论体系的不断完善，重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，通过临床实践辨证护理干预效果，为临床人员实施中医技能操作提供科学的理论证据，从而加快中医护理，工作科学化、规范化、现代化的进程。随着现代护理学的深入研究，近年来询证护理悄然兴起并迅速发展，是护理领域发展的新趋势，中医护理的形成与发展与现代护理的发展走过了相似的历程，在临床护理过程中积累了丰富的经验，称为护理学不可缺少的重要组成部分。

3.2 循证护理有利于中医护理实践模式的转变当前，医学模式由传统的经验医学模式向循证医学模式转变，提倡对病人诊治决策应结合当前可得到的最好的临床研究证据、医生经验及病人的意愿进行取舍，这是循证医学强调的临床决策思维（诊治方案的选择）及行为的原则和方式。因此，循证医学不同于以往的经验医学的医学实践，它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，提供指导对医学文献评价分级的实践指南，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。循证护理也使传统的经验主义护理模式向依据科学研究成果为基础的新型护理模式转变。 6中医护理模式的核心是辨证施护，随着医学模式的改变，传统的“辨证施护”作为方法沦欠全面，因为当今医疗护理要面对的是“人”而非“证”，如果直接用来进行中医护理实践，有收集资料不全、不到位的可能，因此需要对“辨证施护”进行创新性继承。这就要求临床护士应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践解决需要鳃决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行系统评价，将最适宜的治疗与护理方法服务于每一个具体的病人。循证护理给传统中医辨证施护的内容赋予现代内涵，并以临床实践为准绳不断修正、完善，建立一套完整的辨证施护工作体系，形成新的中医护理实践模式，使新模式成为真正指导临床实践的实用模式。

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1 循证决策的本质是基于知识的决策

循证决策（Evidence-based decision-making）源于循证医学（Evidence-based medicine）的发展，是循证医学的决策模式[3]。循证医学是为了弥补传统经验医学不足而诞生的新的疾病诊疗模式。传统经验医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来进行临床决策，其结果是：一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用，一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。经验医学在处理单因素疾病问题上更有效率，但随着经济社会的发展，多因素疾病逐渐成为人类疾病谱的主体，传统经验医学的弊端日益明显，无法适应复杂疾病诊疗的需要，因此在20世纪90年代诞生了循证医学。

与经验医学不同，循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，认为两者缺一不可。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家David Sackett曾将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，做出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面、更令人信服。循证医学的最新定义为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据病人至上的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再做出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合[4]。

卫生部前副部长殷大奎曾明确指出：循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革命。[5]根据知识管理的理论，可以把循证医学中的知识分为两大类：一类是显性知识，比如研究证据、病理生理学原理以及病人的检查检验结果等。这些知识以硬数据的形式存在，容易交流和共享。另一类是隐性知识，包括医生的经验、技能、价值观等，这些知识的特点是高度个体化而且难于格式化。以这些知识为基础，结合患者的意愿和病情的实际从而做出临床决策。临床决策是这样，对于企业的决策来说同样如此。在企业决策中，决策的质量要受到决策者的价值观、决策的经验和技巧以及所能获得的研究证据和各种数据、信息的影响。决策者的价值观、决策的经验和技巧是知识管理理论所认为的隐性知识，而研究证据以及从各种途径获得的数据和信息则是显性知识。决策者将显性知识和隐性知识相结合，从而做出科学的决策，所以说循证决策是基于知识的决策。

知识管理理论认为，决策的过程是一个复杂的信息过滤和传递的过程[6]。在这一过程中，显性知识和隐性知识要经过多次转化。对于基层决策来说，对显性知识的依赖可能较大，但越是到高层决策，隐性知识的比重就越大。因为在一般情况下，越是隐性的知识越有价值。隐性知识是建立在很多信息基础之上的，在与大脑的耦合关联之上建立起来的，决定了对显性知识的获取与应用能力。现代企业的竞争，难度和风险较大，最关键的是战略层面的竞争。在战略决策过程中，隐性知识是否能够得到充分的表述和传播，对决策的质量会产生重要影响。

2 证据是知识管理的成果

循证医学的实施一般分为5个步骤：提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据解决问题、效果评估。因此，获取证据是实施循证决策的核心。循证医学中的证据，是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有的相关临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或者定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。证据产生过程的本质特征是应用统计学方法对知识和信息的二次定量综合，是数据和信息转化为知识的过程，即知识管理的过程。

虽然企业决策中的证据与临床决策中的证据在形式和获得途径上并不完全相同，但其本质都是一样的，即证据是知识，是从数据和信息转化而来的，是知识管理的成果。不论是在医疗机构还是在企业中，证据的产生过程都可以通过信息的纵向价值链理论来进行解释[7]。信息纵向价值链主要由4个层次构成，即：数据、信息、知识和智慧，信息管理的目的就是为了实现信息的增值，即把数据转化为知识，为企业员工的决策和行动服务，最终转化为员工的能力，即智慧。

一般来说，数据和信息不会自动转化为知识。从数据到知识增值的关键要素是人，增值程度主要受人的隐性知识的影响。隐性知识的投入比例越大，信息的增值幅度就越大。从数据提升到信息，主要是在数据之间建立相关性，使之有序化和结构化。从信息提升到知识，主要是在信息与用户需求之间建立联系，根据用户的需求，对信息进行分析、比较、综合和概括，从中发现问题的实质和核心，并对其发展趋势进行预测。与信息相比，知识与用户的需求是高度相关的，直接为制定决策和行动方案服务。越到信息价值链的顶端，隐性知识的含量越高。

在企业循证决策的实施过程中，证据的产生即从数据提升到知识需要经历4个环节。第一个环节是发现决策者的现实需求和潜在需求。由于知识是与人的决策和行动密切相关的，在数据提升为知识的过程中，对数据的选择、分析和评价始终都应该紧紧围绕着决策者的需求，这就需要知识管理人员通过良好的沟通技巧引导决策者表述自己的需求，并在交流中不断深化对自身需求的认识与理解，同时激发出对潜在需求的意识，这样才能使知识管理过程有的放矢、目标明确。

第二个环节是对现有的信息源进行选择和评价。由于知识主要用来服务于人的决策和行动，主要是用来解决实际问题，因此信息的获取要更多地依赖于对实际环境和状况的考察与分析。在这个过程中，既要获取图书、期刊中的数据和资料，更要努力掌握第一手资料，大量非正式出版信息、灰色信息、人际交流信息以及日常积累的原始数据等都是重要的分析对象。

第三个环节是过程分析和问题诊断阶段。知识管理者在收集和处理大量第一手信息和第二手信息的基础上，根据特定的程序和分析方法，识别和发现问题的症结所在，并分析产生此类问题的主要原因。在这一阶段，知识管理者主要调动自身的隐性知识，包括专业技能、经验以及发现问题和解决问题的能力来对现实给予解释和说明。

第四个环节是将信息提升为知识的最关键的环节，也就是信息增值潜力最大的环节。在这一阶段，知识管理者要在准确把握决策者需求的基础上，针对其决策和行动提供建设性的解决方案和参考意见，即证据。这并不仅仅是简单的信息汇总和归纳的过程，而是根据信息中所提供的信号和依据提出自己创见的过程，即知识创新的过程。知识管理者要凭借自身的洞察力和前瞻性，对决策者所面临的问题和未来发展提出看法。这是在大量采集和分析已有客观信息的基础上提出主观的看法。从这个意义上讲，知识管理者所具有的竞争力主要取决于他所拥有的隐性知识，而不是显性知识。

通过这4个环节的知识管理活动，数据转化为知识，即循证决策所需要的证据。决策者把证据应用于实际工作中，根据应用的效果对证据的科学性进行评价和改进，以便在后续相关决策中继续应用。在这一过程中，不仅数据得到了增值，转化成为了知识，知识管理者和决策者的决策经验和能力等隐性知识（即智慧）也得到了丰富和提高，为以后获取数据、研究证据和科学决策奠定了基础。因此，循证决策的过程既是知识创新的过程，也是知识管理者和决策者的能力和素质提高的过程。

3 基于循证决策的企业知识管理对策

循证决策有利于提高企业处理复杂问题的能力，是企业应对复杂、多变环境的重要决策模式。既然证据的本质是知识，知识管理是循证决策的基础，所以要提高企业的循证决策水平，首先要提高企业的知识管理能力。

3.1 树立循证决策的理念，增强知识管理的自觉性

当前，在管理、经济、教育等领域，循证决策的理念还十分淡薄，成为阻碍循证决策实施的首要因素。理念的本质是隐性知识，是企业知识管理的重要内容之一。由于人的行动都是在理念的支配下进行的，所以要实施循证决策，企业首先要在全体员工中树立循证决策的理念。企业要通过各种途径加强对员工的教育，使全体员工认识到，循证决策是一种科学决策模式。在知识经济时代和全球化背景下，循证决策是企业必须采用的模式，任何其他的决策模式都将会变得不合时宜。企业的管理层尤其高级管理者要率先垂范，在决策时做到主要以证据为基础，而不是主观臆断或者进行经验决策，以自己的实际行动感染和带动其他员工。企业要积极营造循证决策的氛围，通过各种宣传手段或者制定相关的激励机制，鼓励员工进行循证决策，使循证决策成为全体员工共同的价值观念和自觉行为。

此外，企业还要增强员工对知识管理的认识和行动的自觉性，使员工充分认识到循证决策和知识管理之间的内在联系。正如国内对知识管理比较公认的定义所表述的：知识管理是对一个组织集体的知识与技能的捕获，然后将这些知识与技能分布到能够帮助组织实现最大产出的任何地方的过程。知识管理的目标就是力图能够将最恰当的知识在最恰当的时间传递给最恰当的人，以便使他们能够做出最好的决策。所以，企业的知识管理活动契合了循证决策实施的需要，是知识经济时代企业增强核心竞争力的重要途径和必然选择。

3.2 提高员工个人循证决策的知识水平

决策都是由人作出的行为，在理想情况下，知识管理人员可以帮助决策者搜集证据、协助进行决策。然而，有时候决策者必须在未事先准备的情况下进行决策，有时候必须在极不便利的条件下做出决定。因此，在实际工作中，决策者往往要独自实施循证决策。要实施循证决策，企业首先要提高员工的循证决策能力。根据知识管理理论，人的能力是由人所掌握的知识构成的，所以提高员工循证决策能力的重点是提高他们循证决策的知识水平。这里所说的知识，既包括显性知识，更重要的是隐性知识。

循证决策的显性知识主要指关于循证决策的系统的理论知识，比如循证决策的概念、产生过程、对企业和个人发展的价值或意义、实施的步骤、主要的影响因素等。学习显性知识的目的在于使员工了解循证决策的基本情况、价值和实施的必要性，提高员工实施循证决策的积极性和自觉性。循证决策的隐性知识主要指员工实施循证决策的各种能力，包括提出和确定问题的能力、检索信息和证据的能力、制作和评价证据的能力、应用证据解决问题的能力等，这些能力主要体现为处理特定问题的经验、技能、技巧、认知方式等。

循证决策显性知识的学习可以通过阅读相关书籍或者课堂讲授的方式进行，即通过正式学习的方式进行。而循证决策隐性知识的学习，主要通过实践的方式进行。通过实践学习，就是借助工作中决策的实际问题，应用和强化学习到的理论，然后再根据实践经验进行反思和总结。由于隐性知识不容易表达和交流的特点，可以通过师傅带徒弟的方式，由经验丰富的员工指导年轻员工学习相关的经验和技巧，在长期共同工作的过程中，把师傅丰富的隐性知识传授给徒弟。

3.3 建设支持循证决策的知识管理系统

企业能否在需要的时间、需要的地点为决策者提供决策需要的数据、信息或者知识，以便研究和应用证据是实施循证决策的关键，因此企业需要建立方便高效的知识管理系统。企业的知识管理系统一般包括图书或者期刊等文献，中外文电子数据库，如CNKI、万方数据库以及相关的证据库等，国际互联网，电脑及保存和管理文件的软件，知识管理人员等。没有这些人力、物力的支持，任何个人和团体都难以在循证决策上真正有所作为。

对于企业来说，要想独自建立完善的文献或者电子数据库支持系统既十分困难，也没有必要。企业可以通过与拥有相关资源的高等学校合作，或者通过企业间资源共建共享的方式解决相关文献或者信息资源不足的问题。由于在管理、经济、教育等领域高质量的证据较少且十分分散，因此企业应努力建设自己的证据库。一方面，应对已有的证据进行全面的获取、保存、合成和共享，另一方面要对新创的证据进行纠错、及时评价。通过与其他企业的合作仍然是一种有效的途径[8]，通过对跨学科、跨领域、跨地域的企业合作所获取的证据进行整合分析和相互印证，可以为企业的证据库增加更多高质量的证据。

3.4 建立支持循证决策的知识管理机构

循证决策的基础是知识管理。要提高企业的循证决策能力，就要把企业打造成善于管理知识的机构。知识管理工作是一项复杂的系统工程，它不仅是一个技术的应用问题，还涉及人员的管理、信息资源的管理、知识管理制度的制定和落实、组织结构的调整等多方面的问题。为促进企业知识管理的顺利进行，应成立专门的知识管理组织，具体负责知识管理工作的实施。由于知识管理的重要性，当前绝大多数的世界500强企业都建立了知识管理机构。企业的知识管理机构一般包括知识管理的高层领导即知识总监（Chief Knowledge Officer，CKO）、知识管理的职能部门和知识管理业务人员3部分。

CKO是企业高层领导的耳目和左膀右臂，他不仅要参与企业的决策工作，使知识管理与企业的目标保持一致，同时还要总揽企业的知识资本，并洞悉哪些知识资本能够给企业创造最大的价值。除此之外，CKO的责任还包括制定审核企业知识资本的程序、确定评估不同知识产品价值的标准、制定运营企业专有知识的方案等工作。

知识管理的职能部门负责企业的日常知识管理工作，主要负责对企业内部显性知识的调查、统计、搜集、整理和编目，知识库的设计、建设和内容录入或者导入，隐性知识的识别、确认、记录、结构化和录入知识库，企业外部网络知识的发掘、获取、过滤、组织和入库，在此基础上绘制专家网络和知识地图；再有就是负责企业知识资产管理、知识服务管理和规划研究与管理支持等。

企业知识管理的业务人员是指在企业各个科室中具体负责知识的搜集、整理和上报的工作人员，可从各科室的业务骨干中选择信息技术应用较好的人员，对他们进行知识管理理论和技术的培训，由他们来负责自己所在科室的知识管理工作。

3.5 建设基于循证决策的企业知识管理文化

篇6

        医学检验早已不是单独的关门做化验，检验质量的提高必须得到临床科室及临床医护人员的积极配合和大力支持。因此，加强与临床的联系与沟通变得越来越至关重要[1]。除了做好实验室内质量控制外，加强实验前质量控制和发展实验后质量控制更加重要。从以下几方面探讨医学检验与临床的联系和沟通，提高实验室质量控制。

        1  检验与病员的联系沟通

        检验结果准确与否，与病员标本准备紧密联系。病员标本的准备首先应由医生或护士特别交代准备事项，病员应严格遵照执行。对于门诊病员，检验人员应主动询问病员准备情况，得知准备符合要求时方可规范采集或接收标本；如果病员准备不符合要求，检验人员有义务重新向病员或家属交代正确的准备。只有严格把控实验前质量控制，才能保证实验结果的准确性。在工作中，我们总结病员标本准备有：饮食准备、休息准备和运动准备。生化项目检验饮食宜正常、清淡饮食，抽血前8-12小时禁食，空腹采血；抽血前一定要保证睡眠充足、不可剧烈运动后马上抽血。特殊项目的检验有特殊的要求，也应该给病员明确提出。由传统的经验医学向循证医学的发展是21 世纪医学发展的趋势，循证医学是以科学证据为基础的医学，检验医学通过与病员的联系与沟通，可促进标本的正确采集以及检验结果的正确解释和应用。

        2  检验与临床医护人员的联系沟通

        实验室的质量控制应发展为全面质量保证，实验室从临床上获得宝贵的反馈信息，进一步综合评价检验项目的方法学及其临床价值，不断完善操作程序并推进新方法和新项目的开展。我们常常做出一份检验报告，在保证实验室内质量控制前提下，当结果与临床诊断不符时，我们首先就是与临床医护人员联系。向医生询问病情的变化，治疗方案是否改变，报告检测结果是否与临床吻合；向护理人员了解病员的标本采集是否规范以及询问医护人员是否正确要求病员做好了检验前准备。检验与临床的有效沟通，大大提高临床的诊疗技术水平，检验项目和检验方法的改进更加有效的为临床服务。

        3  检验与医院运输护工的联系沟通

        目前各大小医院均拥有一批运输护工，这一群体基本不具备医学专业知识，但担任检验工作的一个重要环节：标本的运输。在这个过程中，对标本的存放、运输以及标本在室温放置时间等等都有严格的要求，必须加强严格培训，合格者方可上岗担任该项工作。

        总之，检验人员应积极主动与临床沟通联系，强调实验室管理的要素是交流、对话。检验人员与临床医师要共同制定、宣传和执行标本采集、转送的操作规范[2]。检验科在进行临床标本检测的过程中，若发现异常结果应适时与临床联系后决定报告能否发出[3]。

        临床医学通过加强与检验医学的联系，亦可从检验医学中获得许多有价值的临床证据和信息，提高诊断水平，指导治疗，观察疗效和判断预后。因此，加强检验医学与临床的联系是一个利在双方、益于病人的大事，应该受到我们广大医务人员的高度重视[4]。 

参 考 文 献

[1]武洪云.浅谈检验与临床密切联系的重要性[J].当代医学,2009,9:72.

[2]万海英.检验标本流程中信息节点控制的临床意义[J].临床检验杂志,2008,26(6):407-409.

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中西医理论体系的不同，根本上源于其社会文化的差异，但在其表象上则表现为传统自然观及其思维方式的不同。从中医、西医哲学思维差异；“天人合一”整体观是中医学优势所在；传统自然观及其思维方式的不同等方面阐述了循证医学与中医辨证之关系。

【关键词】 循证医学 医学模式 中西差异 医学哲学

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循证医学是一门近十年来在国内悄然兴起的新兴的西医科学，是一种以证据为基础的医学模式，是以传统为基础的经验医学的发展和变革，简单来说，即“以证据为基础的医学”，十分相似于中医的“据证而辨”、“审证求因”。

1 中医、西医哲学思维差异

任何一门科学的发展，除了受到当时社会历史背景、政治经济等条件的制约外，哲学思想的指导也起到了极大的作用。在中国和西方截然不同的哲学思想的指导下，中医和西医走上了各自的发展道路。哲学思想中起着持久影响作用的是文化理念。

中国的先哲们认为，宇宙是连续的，万事万物之间都是通过“气”和“象”联系起来，是不可分割的。老子《道德经》以及《周易》都表现了这一种思想。所以对万事万物的认识中，也仅仅是以阴阳、五行等事物的“象”（也有人说成是“属性”）去表示它，其事物在头脑中的反映经常会随环境而改变，这一特点反映在医学上，则是同一疾病在不同的人，不同的时间、地点都会有不同的疗法，即“同病异治”。

而西方的哲人则认为宇宙是结构化的。这种思想使得人们认识事物都从微细的、具体的、静止的角度出发，表现在西医中最典型的例子就是对人体结构的具体化分析，也就是现在讲的细胞学、分子学说。在中国和西方的古代医学中，曾经出现过颇为相似的学说，即中国的五行学说和古希腊哲学家恩培多克勒的四元素学说。中国的五行学说讲的仅仅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是说肺是由金构成的；而恩培多克勒的认识却是具体的，如“神经由火、土和双份水组成”。之所以产生这种不同的结果完全是随着科技的发展、由不同的思维方式及认识所决定的，而这也导致了中西医不同的发展方向。西方医学在文艺复兴之后由于人体解剖的开展和对人体物质化学的分析得到了迅速发展。现代细胞学和分子学说虽然相似于中国的“象”，但相比之下中医的“象”更为抽象和复杂。

2 “天人合一”整体观是中医学优势所在

如果说连续和结构的观念对医学的直接作用决定了中西医发展的不同方向的话，那么从中衍生出来的系统和还原的观念则决定了医学这一门具体学科在中国和西方不同方向中的进一步升华。在中国，人们认为宇宙是个整体，所以人体的生理状况也是和自然环境高度统一的。“天人合一”就是这个道理。在西方也出现了一种类似的且很有影响的占星术，但两者有着本质的区别。中医“天人相应”思想是视人体为一个小宇宙，与大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的变化必然引起人体相应部位的变化，这是系统理念的表现。而占星术则认为天体的运动引起人体的变化，这是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反应一样。所以在中医中可通过研究某些特殊部位如面色、舌象、脉象的变化来诊察疾病，通过望闻问联系五脏六腑出现的表里、寒热、虚实、阴阳变化（也就是西方医学认为的病理变化），采取中药、针灸、理疗等整体治疗手段，达到气血和顺、阴阳平衡，使人的正气充沛、病症缓解和痊愈。

西方医学中对人体和疾病的研究都是割裂的，对人体生理功能的研究就是把人的器官、组织、细胞进行分解，对疾病的研究也是先把人体和病原分开，再逐步深入地讨论。这就使得西医走上了与中医完全不同的发展道路，如中医学在理解整个人体的同时，把内脏发生的微妙的病机作为诊断依据，却被后人理解为模糊化；而西方医学在精确地探讨人体内各部分细胞、分子状态的同时，却忽视了对人的生命整体的把握，所以临床上多为“对症下药”。

3 传统自然观及其思维方式的不同

闭合和开放的思维方式使得中西医在认识世界和自我的方法上存在着显著差异。中医使用闭合的方式思考问题，认识世界也总是以自然社会为本位，改造自我以适应之。而在西方则是开放的思维方式，以自我为本位，改造自然社会适应“我”之需要。这种思维方式的区别也深刻地引起中西医特别是在治疗上的差异。中医针对的主要方面并不是疾病而是证，是通过增强人的抗病能力调整内环境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有着“异病同治”的说法。在这中间就可以看出“以不变应万变”的思想，即增强自身免疫能力，适应天地间环境的变化。

首先，对构成物质元素的理解不同。西方自然观认为一切事物都是由原子构成的。亚里士多德指出，原子是不可分割的，是构成物质的最小单位。因此，构成物质世界的元素是有个体的，是有形的。而我国却是气一元论自然观，即世界万物是由连续的物质——元气构成，且构成物质世界的元素——气是整体无形的。气能托起宇宙，气能穿透万物，在人体中气能推动血液，贯穿于五脏六腑之间，成为不可缺少的物质。

其次，思维方式不同。中国的传统思维方式注重人与自然、人与物、人与人之间的协调统一，善于对客观世界加以整体理解，故在中医里有重阳则热、重阴则寒、阴损及阳、阳损及阴的理论基础，在人体发病论中占据重要地位。而在中国哲学上不占重要地位的世界本原问题却是西方哲学所关心的。西方哲学认为天人各异，先辨其异，再求其合。其思维方式偏重于逻辑分析，侧重于对自然和自然观的思索，尝试对客观现象作出各种解释和说明，思维习惯于从个体出发，故难以从整体上把握客观世界。由此造成了西方医学以机械观点看待疾病，强调各种致病因子，过分依赖检查结果和理化检验数据，完全用仪器等理化手段影响人体生理、病理的变化，强调以局部病灶诊治疾病，着重于从微观机制上研究疾病。18世纪意大利医生莫干仑和法国医生毕夏分别把疾病定位于器官和组织，而德国病理学家魏尔啸创立的“细胞病理学”把疾病定位于细胞的变态。这些都表明西方医学侧重于点的研究。

中医以阴阳学说为理论基础，认为自然界万事万物的生长、运动、变化及发展的根本规律在于事物内部的两个对立方面一阴一阳间的相互独立相互依赖。只有保持相对阴阳平衡，人体才能维持正常的生理功能，才能“天人相应”不发生疾病。但是中医毕竟由中国传统文化发展而来，同样受到道家儒家的影响，所以个别医者过度重视整体，忽略了对事物本质属性的分析，忽视科学的逻辑推理及对具体形态、结构的认识，如儒家“身体发肤、受之父母、不敢毁伤”，使得中医学的解剖知识缺乏深入的探讨，因此使其无法从微观方面了解疾病的发生和发展。所以在特定的科学、文化理念及哲学思维的背景中，由于社会文化差异和思维方式不同而形成了中西医两大医学理论体系。

笔者认为，这是建立中西医结合理论的重要基础和依据。其次，两种医学体系的理论框架都不是固定的，而是在实践中新陈代谢，在吸收中重构新的理论大厦。第三，它们中的某些要素经过改造可容纳到另一个理论体系中去，在相互补充中发展自己，如中医已吸收西医学的化验、影像学等检查方法；西医也已经把针灸和中药用于了治疗。

可以通过寻找二者之间的交叉点与共同点，然后逐渐将其分化、发展，使传统中医学在某些领域或局部真正实现与现代医学的理论统一。同时，因为中医学中的某一证往往包括了西医学的多种病，而一种病又常常涉及到多种证，所以在临床实践中就应该先把中西医之间的“病”和“证”规范统一化。

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[关键词]中西医；心血管

[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.

[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy

一、前言

世界卫生组织最新的全球疾病状况的最新评估报告显示，心血管疾病是当前导致人类死亡的三大主要原因之一，占全球总死亡人数的29%。在我国，26%的人存在心血管病高危风险，每年死于心血管病的人数为250万至300万。随着对心血管疾病认识的不断加深，对心血管疾病的防治水平也在不断提高，各种规范化治疗指南相继出台，各种新药物的开发以及新的治疗方法的开展，为心血管病患者带来了福音。

中医药防治心血管疾病颇具优势，其独特的整体观念、辨证论治以及治未病的特点在心血管治疗方面发挥着重要作用。辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色，证候是中医辨证的对象和论治的依据，对心血管病的中医证候认识的深入研究有助于提高中医药防治心血管病的临床疗效；在辨证论治的基础上指导临床用药；治法及药物的作用是否有效只有通过疗效才能证明。本文旨在从上述几个方面对近几年中西医结合心血管病研究进行概括。

二、中西医结合心血管病研究近况

冠心病领域：1、在辨证论治方面的探讨：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影的关系是近年来研究的热点。邢雁伟等[1]收集了1069例经冠脉造影证实的冠心病患者，分析其冠脉病变程度与中医证候要素的内在联系，以期知道中医冠心病诊疗。研究结果显示：冠脉硬化组中与中医证候要素最密切的是气滞；冠脉A型病变（特征：长度≤10mm，局限无钙化）与中医证候要素最密切的是痰浊；冠脉B型病变（特征：病变长度10～20mm，中度钙化，或完全闭塞90。）与中医证候要素最密切的是血瘀。即：随着冠脉病变加重，气滞、痰浊、血瘀证和阴虚证与冠脉病变的程度的相关性越来越强，证候之间的组合趋于复杂化。王阶等[2]提取了8个冠心病心绞痛最主要的证候要素，并将这8个因素和冠脉病变的程度和范围进行分析，试图总结出冠心病心绞痛的病机变化规律。最后得出结论：冠心病心绞痛的基本病机是阳微阴弦；其病机随着冠脉程度和范围的变化成规律性变化。管恩泽等[3]观察了冠心病患者造影结果和血脂水平与中医辨证分型的关系，随冠脉病变部位及程度不同，冠心病的证型分布各有特点，造影结果及血脂水平与中医证型有一定的相关性，但并未发现其规律所在。

冠心病中医辨证分型与细胞因子、粘附分子、炎症反应标志物等的关系研究方面，顼志兵等[4]将152例冠心病患者按中医辨证分型进行分组病检测患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作为冠心病的辨证分型的客观依据之一。在治疗方法上心肾阴虚、气阴两虚两型治宜补虚；而心血瘀阻、痰阻心脉则治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中医证型与血清可溶性细胞间黏附分子的相关性研究，气虚血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脉和气阴两虚型，痰阻心脉患者slCAM水平高于气阴两虚型，提示我们sICAM可作为我们辨证分型的一种参考，同时提示我们中医辨证分型可反映冠心病患者体内的炎症程度，为其预防治疗提供依据，并阻止冠心病的发生和发展。

2、对药物作用机制的研究：研究焦点主要集中在细胞信号转导通路上，林桂永等[6]对丹参、香丹注射液干预与冠心病血瘀证内皮细胞损伤的关系进行了研究，实验发现在丹参液、香丹注射液是通过改善内皮细胞的活性，促进其增殖等发挥活血化瘀治疗冠心病作用的；李霁等[7][8]总结了细胞凋亡在冠心病中的作用，同时指出，活血化瘀药物对冠心病中多种细胞的凋亡影响是通过其多靶点多途径实现的。

3、对临床疗效的观察：气滞、痰浊、血瘀与冠心病的发生发展关系密切，因此具有活血化瘀作用的药物近年来成为研究热点，武宇洲等[9]观察了银杏叶提取物对患者冠脉血流的影响，超声心动图显示，银杏叶提取物可以显著增加冠心病患者左前降支舒张期峰值流速、收缩期峰值流速和舒张期时间速度积分；周端风[10]观察了益气化瘀祛痰方治疗心绞痛的疗效，其总有效率达95%；童文玲等[11]观察了注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效，其总有效率达81.2%。

高血压领域：1、在辨证论治方面的探讨：中医证型与临床证候、诊断参数的相关性研究可以提示疾病的发展及预后。李莲静等[12]收集了739例高血压患者的四诊信息，建立数学模型，进行证实私分析，得出结论，高血压病临床当分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝阳上亢、痰郁气虚及痰浊壅盛5个证型；林晓忠等[13]又对3155例高血压病住院患者的中医辨证与患者的临床症状、年龄、血压等因素进行分析，认为高血压病患者中医证候主要为气虚型，且老年高血压患者比例相对较高，中青年组则以肝肾不足相对偏高，肝阳上亢证型中老年住院患者比例相对偏低，符德玉等[14]检测了409例高血压患者的心血管易损性危险因子，探讨其与高血压中医分型的相关性，提出中医证型可在一定程度上预测高血压患者的心血管危险，痰湿、血瘀即是高血压病的病理产物，同时又是致病因素，痰瘀互结是高血压心血管损害的重要病理因素，有更高的危险性。

2、对药物作用机制的研究：高血压病在中医中属“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等范畴，因此，近几年的研究围绕着镇肝熄风、清肝明目等药物进行。李承德等[15]探讨了地龙降压蛋白对自发性高血压大鼠降压机制，认为地龙降压蛋白可能是通过降低自发性高血压大鼠血浆、肾脏的醛固酮水平，同时升高6-酮-前列腺素-F1α发挥降压作用的；张晓凤等[16]发现菊藤胶囊可通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ的含量，改善血液流变和细胞流变性降低应激性高血压大鼠的血压。

3、对临床疗效的观察：现代中医根据高血压病的主要表现，不断总结经验，发现用中医方法确实在一定程度上可以降低血压，同时还发现中西医结合具有可以更好地改善症状，调节相关代谢障碍，发挥靶器官保护等优势。余军等[17]对清眩降压汤的临床疗效进行了观察，发现其与西药合用具有更好的降压作用，提高患者的生存质量，改善患者左室舒张功能，减轻高血压早期肾脏损害趋势；方伟等[18]发现，患者在口服络活喜和洛丁新基础上加用杞菊地黄丸可以使患者晨起血压较单纯口服西药下降，有效率为95.3%，中西医结合疗法在控制高血压晨峰方面疗效优于单纯西医疗法。

心力衰竭领域：1、在辨证论治方面的探讨：近几年围绕着心功能分级，心超EF数值等方面与中医证型的相关性进行研究。朱红俊等[19]研究心力衰竭病人血浆BNP水平与心功能分级之间的关系，以及作为心力衰竭中医辨证分型客观化指标的可行性。发现心力衰竭病人的血浆BNP水平与中医证型显著相关。各证型之间血浆水平由低到高依次为：心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证，与证型轻重演变顺序基本一致；冯小平等[20]研究发现，心衰患者血浆BNP水平随着心气虚证一兼阴虚证一兼血瘀证一兼水肿血瘀证逐渐升高。

2、对药物作用机制的研究：近年来，中西医结合治疗舒张性心力衰竭在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗舒张性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孙元莹等[21]对比参乌合剂合西医常规治疗与单纯西医治疗，观察治疗后症状积分、超声心动图E/A值，结果参乌合剂合西医常规治疗舒张功能不全心力衰竭较单纯西医常规治疗的疗效为优，并可改善舒张末期心肌的顺应性，改善心功能；另外，中医药可发挥整体调节的特色，在调节患者神经内分泌网络方面发挥作用治疗心衰。

3、对临床疗效的观察：中医药治疗心力衰竭还处于辅助地位，在西医常规治疗的基础上，经过整体的辨证，选择合理的药物进行调节。王玉英等[22]采用常规西药治疗基础上配合中药辩证施治治疗慢性心力衰竭，并与单纯西药治疗进行比较，结果：治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为87.5%，两组综合疗效比较，差异有显著性（P

血脂异常领域等其他领域：血脂异常、心律失常和与心脏瓣膜疾病研究领域的中西医结合研究近几年也取得一定的进展，如中药方剂对血脂的影响[23]、益气活血法治疗房颤的中医证型及对相关纤溶指标的影响[24]、参松养心胶囊治疗心律失常的机制、疗效等的研究[25]，这些新的研究成果对于我们更好地防治心血管疾病将起到积极促进作用。

三、国内外研究现状对比

在基础医学研究方面，心血管病发病机制的探讨深入到了分子水平，流行病学研究不断更新了心血管病的临床概念，心梗新定义的出台、“降低血压”和“降压达标”之核心理念的提出，新的影像学技术的发展等为心血管病的定性和定量诊断提供了可靠的手段；中医在心血管病基础研究方面也取得了一定成绩，以活血化瘀、通络益气等治疗原则为指导的基础研究在内皮功能、易损斑块、血小板活化、缺血再灌注、缺血预适应、左室重构、血管重构、血管新生以及微循环等热点领域广泛开展，并取得了长足的进步。随着理论研究不断深入，更加重视中医的辨证分型与西医诊断依据、辅助检查之间的关系，以及中药的作用机制的研究，但是扔缺乏统一规范的诊断及治疗标准。

在临床疗效观察方面，国际大规模临床试验为心血管病的防治开辟了新的途径，更加重视药物的安全性及副作用的评价，强调心血管病的分级预防，这点与中医倡导的“治未病”不谋而合；近年来，循证医学的方法逐步开始应用于中药的临床研究，使得中药的临床研究更加科学化、规范化。血脂康、通心络等中成药进行了大规模的前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，带领中医药走向循证医学之旅。其良好的临床疗效体现了中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防方面具有良好的作用，充分体现了中医药“治未病”的特色优势。然而，在中医药研究领域存在着研究相同水平的重复，缺乏基于循证医学的科学研究，临床诊断与治疗的缺乏规范化，中药方剂药味复杂，成分多样，作用机制难以阐明等问题，使得中医药的特色与优势难以最大发挥，中医药目前仍只能作为西医治疗的辅助手段。中医药走向现代化和国际化的道路任重道远，需要付出不懈的努力。

四、展望

中医在治疗疾病方面具有整体观念的优势及个体化治疗的特色，在一定程度上弥补了现代医学的不足。但是，其在理论研究、中药现代化、人才培养等方面略显不足，这使中西医结合面临着现代医学的巨大挑战。运用生命科学带来的先进技术，研究传统医学理论与现象；采用循证医学的方法，推进中医药证候与临床疗效研究；中西互补，交叉创新将成为21世纪中西医结合发展的新局面。

参考文献：

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[20]冯小平，王临光，经先振，等.应用心功能指数与血浆水平变化评价充血性心力衰竭中医辨证分型.中国微循环，2005，9（6）：430―432.

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[23]王大英、范华昌、金惠根.防窄方对兔血脂的干预作用.第一届全国中西医结合心血管病中青年医师论坛论文汇编.2008.9

篇9

2002年2月，国际医学教育专门委员会公布了本科《医学教育全球最基本要求》，界定了医学教育的7个基本方面:职业价值、态度、行为与伦理，医学科学基础知识，临床技能，交流沟通技能，群体健康与卫生系统，信息管理，批判性思维与研究;阐述了医学院校毕业生所必须具备60种核心能力。从《医学教育全球最基本要求》和全国医学院校的卓越医师培养模式来看，与传统医学生培养目标相比，卓越医师的培养更强调和注重人文素质。鉴于在卓越医师培养中，人文素质的培养越来越重要，人文教育的比例越来越大，因此，预防医学的教学更应发挥学科人文科学的特点，充分利用自己的学科优势，将人文教育与科学教育结合起来。

2将预防医学教育融入临床教学过程

2．1临床医学专业预防医学教育的国际趋势

早在1992年世界卫生组织(WHO)提出了五星级医生(医疗保健提供者、保健方案决策者、健康知识传播者、社区健康倡导者和健康资源管理者)的概念。医师不再是一个简单的疾病治疗者，而是一个针对全人群的健康服务者。传统的培养模式不可能培养出五星级医生。因此，预防医学的教育在医师培养中承担了更大的任务。从国际来看，预防医学的教育越来越受到重视。在美国，预防医学为必修课，其内容包括社区保健、预防医疗、统计学、营养学、社会医学、家庭医学，并组织学生进行基层社区保健实习和门诊保健见习。在俄罗斯，预防医学也为必修课，定为国家考试科目，其内容包括医疗机构卫生(医院规划、卫生技术设备要求、放射防护、微小气候、照明、噪音、医院设计、劳动卫生、营养卫生、课间实习)，并规定临床实习时每个学生必须在疾病控制中心实习一个月。在日本，文部省规定预防医学为社会保健课程，另外由教师制定课题组织学生进行社会调查。在德国，预防医学包括统计学、卫生学、劳动卫生学、社会医学、公共卫生事业课。在英国，公共卫生课也称社区医学，十分重视用流行病学方法来研究基础保健问题。

2．2结合卓越医师培养目标，将预防医学融入临床医学教学中

2．2．1预防医学理论与临床医学各学科融合渗透预防医学教学的根本目标在于培养合格的卓越医师，预防医学的教学活动都应围绕这一目标服务。因此，预防医学的教学必须打破传统的学科界限，弥合预防医学与临床医学的裂痕，将预防医学理论渗透到临床各学科，提高卓越医师的思考能力与逻辑能力。如将营养与食品卫生理论渗透到消化系统疾病的诊断、治疗与预防中;将环境与健康理论、行为医学理论渗透到病因探索、疾病的发生、发展和转归中;将流行病学理论和概率观点，渗透到疾病的病因探索、诊断与治疗中;将健康教育、健康促进和健康管理理论与疾病的早期诊断、预防和控制结合起来。

2．2．2预防医学实践与临床实践结合起来，增强卓越医师的岗位适应力人类疾病发生、发展的复杂性和综合性，要求卓越医师有广阔的视野、深厚的知识底蕴与突出的实践能力。卓越医师培养过程中的临床实践，固然能够提高医师的临床实践能力，但对于卓越医师来说，尚不能满足由于人群生活水平的提高而对健康服务提出新的需求。加强卓越医师的预防医学实践必不可少，我国控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突发公共卫生事件的经验表明:一个优秀的卓越医师必须具备能防、能治和处理突发事件的能力。预防医学实践主要内容包含社区预防、保健、免疫接种、疾病统计、疾病监测、疾病筛查、健康教育和健康促进等。在临床实践中，不仅要体现预防医学的实践内容，而且要将预防医学的实践场所从疾病控制中心，逐渐扩展到医院、社区卫生服务中心等临床场所中，与卓越医师的岗位衔接起来，增强毕业生岗位适应能力。

2．2．3培养卓越医师的科研思维与探索能力创新与探索精神是卓越医师的重要素质之一，对卓越医师而言，传统培养方法缺少相应的训练。预防医学学科中流行病学、循证医学和卫生统计学等学科对培养卓越医师的科研思维和探索精神有重要作用［5］。预防医学的教学中应适当加强这些课程的学习，以适应医学生将来从事临床科学研究的需要，促进学生逻辑思维能力的提升，提高临床工作的诊疗水平。突出循证医学的地位，培养学生在临床工作中提出问题、探索问题和解决问题的能力，同时也有利于提高终身学习的能力。

2．2．4培养卓越医师法律意识和职业素养医学的目标和任务决定了卓越医师不仅要有较高的技术水平与技术能力，而且应具备良好的法治精神和职业素养。因此，在预防医学教学中应适当增加卫生法律、法规的知识，让学生尽早产生法律意识，明白医学的法治精神;除此之外，应让学生尽早地参与社区实践、社区活动，体验和了解社会实际情况;广泛与社会人流，了解人民群众的需求，训练医学生的交流、沟通能力，从而提高其职业素质。

3编写用于卓越医师培养的预防医学教材

卓越医师的培养在我国还是一个较新的课题，全国尚无统一的模式与教材。现阶段我国应用于临床医学生的预防医学教材，主要是国家规划教材，经过多年实践与数次修订，内容选择和安排有很大的改进。但笔者认为尚不能完全适应卓越医师的培养，尤其是目前我国卓越医师培养方案均采用模块式教学，预防医学的教学内容全部分解到各个教学模块中，与基础医学和临床医学融合在一起，极大地限制了预防医学的教学设计，因此如何设计和编写用于卓越医师培养的预防医学教材，是一个值得探讨的问题。

4综合应用现代教学手段与方法，改革考试评价体系

预防医学教学内容涉及理论、知识、技能和科研设计等内容，要全面提高预防医学教学质量，达到卓越医师的培养目标，必须综合应用现代教学手段与方法。现代常见的教学方法有案例为中心的教学法(CBL)、以问题为导向的教学方法(PBL)、以探究为基础的教学方法(RBL)和团队导向学习法(TBL)等教学方法。在教学过程中，教师应根据不同的教学内容选择不同的教学方法，以期达到最佳教学效果。如基础理论可采用传统的讲授法;环境与健康、卫生法律法规可采用案例为中心的教学法(CBL);疾病的预防与控制可采用以问题为导向的教学方法(PBL);流行病学可采用以探究为基础的教学方法(RBL)和团队导向学习法(TBL)，鼓励学生进行流行病学课题的设计、调查。此外，改变传统的考试评价方式，采用以过程评价和综合评价为主的评价方法。过程评价重点考查学生学习的参与度、思维能力、创新能力和实践能力;过程评价采取学生每完成一项任务后，根据学生的表现、结果质量及时予以评分的方式进行。过程评价成绩与最终卷面成绩一起进行学生成绩的综合评定。

5注重教师发展，提升教师专业水平

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关键词：循证护理；糖尿病足；效果

随着人类饮食及日常生活习惯的改变，糖尿病发病率正在逐年升高，而足部是糖尿病引起全身系统病变的重要靶器官，导致糖尿病患者极易并发糖尿病足[1]。糖尿病足患者常因足部及相关关节病变影响日常活动功能，此次研究中对观察组和对照组患者采取不同护理方式，探讨循证护理效果，为临床糖尿病足患者护理过程提供更多参考，现将具体研究内容进行报道。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年6月～2015年6月我院内科门诊收治的108例糖尿病足患者作为研究对象，所有患者均符合《糖尿病足国际临床指南》中关于糖尿病足的相关诊断标准；重要器官无严重疾病；均无严重精神疾病，能与人正常沟通；均签署知情同意书。研究对象中男女比为63：45 ，年龄42～76岁，平均年龄（54.2±4.6）岁；糖尿病病程2～15年，平均（6.7±2.5）年；糖尿病足Wagner分级为：25例1级，35例2级，28例3级，20例4级；按入院编号从108例患者中随机选取54例设为观察组，将另外54例设为对照组，观察组患者一般资料与对照组对比，差异不具备统计学意义，P>0.05，有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组患者进行常规基础护理，具体内容包括：护理人员加强与患者沟通交流，了解患者需求，加强对患者鼓励，提高患者治疗信心；对患者进行基础知识教育，提高患者对疾病基础知识了解情况，缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪；建议患者多食用蛋白质、维生素类食物，且以易消化、清淡食物为主，避免食用高胆固醇食物，合理搭配日常饮食；对患者患足进行护理，建议患者卧床治疗，并及时辅助患者调整，使患肢略高于身体，促进血液循环；及时对患者足部进行清洁，避免感染等[2～4]。

1.2.2观察组患者给予循证护理。首先，医护人员需对患者临床状况进行分析，加强与患者沟通交流，及时了解患者的疾病治疗要求，全面评估患者病情；其次，根据评估结果及临床护理中常见问题，提出需要解决的护理问题；根据问题查阅相关资料及临床实践数据，找到证据；将证据结合患者实际状况、医院护理水平等，为患者制定科学有效的护理方案，包括心理护理、护理、健康知识教育、饮食护理、血糖控制、中药浸泡治疗、足部护理等；总结护理经验，并提高护理人员护理水平，为患者提供更优质护理服务[5]。

1.3观察指标 护理结束后，统计对比观察组和对照组患者截肢状况、疾病知识掌握程度，对患者使用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）进行评分，对比两组患者心理状况。抑郁评分≥53分表示抑郁，焦虑评分≥50表示焦虑。

1.4统计学方法 上述观察组和对照组患者的所有数据结果均采入到SPSS18.0软件进行分析处理，确保录入过程客观真实，以95%为可信区对数据进行处理，正态计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组正态计量数据的组间比较采用t检验。正态计数资料采用率（%）表示，两组正态计数数据的组间比较采用χ2检验，P

2 结果

观察组患者护理后SDS、SAS评分与对照组相比明显较低，疾病知识掌握情况评分与对照组相比明显较高，差异具备统计学意义，P

观察组中1例患者截肢，对照组中9例患者截肢，观察组患者截肢率1.9%与对照组16.7%相比明显较低，χ2=7.053，差异具备统计学意义，P

3 讨论

糖尿病足是临床常见糖尿病严重并发症之一，因糖尿病患者外周血管疾病和周围神经病变导致足部机械压力过大，引起足部软组织、骨关节系统出现畸形或损坏致病[6]。患者常出现疼痛、间歇性跛行、皮肤干燥、肌肉萎缩等症状，严重者出现感染、溃疡、足趾畸形、Charcot关节病及神经病变性骨折等严重并发症，甚至截肢，严重影响患者日常生活。

循证医学最早由加拿大MeMaster大学David Sackett等人提出[7]。随着循证医学的发展，循证也被运用到护理当中。循证护理过程包括三大要素：①查询科学、有价值文献，寻找实证；②结合护理人员临床实践经验制定护理方案；③充分考虑患者意愿及需求。因此，采用循证护理不仅保证了护理方案的科学性，保证了护理人员操作熟练性和专业性，同时也能满足患者需求，提高患者满意度，缓解患者不良情绪。此次研究中观察组经循证护理后SDS、SAS评分与对照组相比明显较低，疾病知识掌握情况评分与对照组相比明显较高，P

综上所述，采用循证护理能有效采用改善患者不良情绪，提高患者疾病基础知识知晓程度，且能减少患者截肢率，护理过程具备科学性、有效性，可将其作为糖尿病足患者临床有效护理方法推广运用。

参考文献：

[1]陈绍会，陈华，江秀，等.循证护理干预在糖尿病足患者中的应用及效果[J].实用临床医药杂志，2011，15（16）：17-19.

[2]孙芹.循证护理在糖尿病酮症酸中毒患者中的应用及效果评价[J].中国卫生产业，2014，12（05）：61-62.

[3]金健.循证护理在糖尿病足患者中的应用效果分析[J].糖尿病新世界，2015，18（06）：222-223.

[4]温峥，王晓军，申芳，等.循证护理在糖尿病足创面修复护理中的应用[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，07（03）：301-302.

[5]高宛红，刘琴.循证护理在糖尿病神经源性膀胱患者中的应用体会[J].吉林医学，2013，34（13）：2553-2555.

[6]梁淑雯，李银欢，郭玉枝，等.循证护理在糖尿病酮症酸中毒患者中的应用及效果评价[J].中国实用医药，2013，08（10）：224-225.