循证医学的特性范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的特性，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1循证采购的意义

1.1提高临床医疗质量

在保证医疗安全性和有效性的前提下，可以利用循证医学资源为临床医疗工作提供更优质的产品，参与循证医学的实践工作。

1.2控制成本，降低成本

运用循证医学的方法可以很好地选择各种备选方案，始终以最优选择的标准有效地控制医院在医疗仪器、设备或耗材等方面的投入，从而达到降低成本的目的。

1.3提高工作效率

医疗仪器、设备或耗材涉及的方面很多，既要考虑到临床使用效果，又要考虑经济效益，还要考虑到社会效益、医学伦理、政府导向、法律法规等多方面因素。运用循证医学的原理进行采购，可以提高对信息的筛选能力，有效地提高决策的科学性，进而提高整体的工作效率。

2循证采购的方法

2.1循证医学的实践方法

循证医学的实践方法可分5步：①提出临床实践中需要解决的问题。②检索有关医学文献。③严格评价文献。将收集的有关文献，应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性作出具体的评价，并得出确切结论。④应用最佳证据，指导临床实践。⑤对进行的临床实践作出后效评价，提高学术水平和医疗质量[2-4]。

2.2将循证医学概念引入循证采购

应用循证医学概念可将循证采购的实践方法归纳为“5步曲”，见图1。

2.2.1针对实际情况确定临床的真实需要和采购的大概目标在循证采购的实践中，按照临床的采购需求深入临床找准一线科室的困惑、采购前的制约、采购能带来的预期收益等问题。同时对所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息进行了解。确定需求，确认目标，是实践循证采购的首要关键环节，如果找不准或者找到的根本不是什么重要的问题，就会造成误导，就是无的放矢。为找准问题，摸清情况，核实目标，应该强调的是“临床”，一切以临床的需求为核心，准确地收集所需采购的医疗仪器、设备或耗材的用途、功能、特性、市场、政策面等信息，充分应用和调集科室内的理论、操作技能和经验、思维性以及判断力，经过仔细、详尽的分析论证后，方可准确有效地，最大可能满足临床需求，助力临床治疗。

2.2.2检索有关医学技术信息根据第1步提出的临床需求，确定有关“关键词”，应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献资料，从这些信息中找出与临床有关问题关系密切的资料，作为分析评价之用。另外，也可以结合过往的采购历史记录与兄弟医院的采购经验作为分析资料，更有效全面地为分析评价提供证据。

2.2.3严格的信息评估对收集的有关文献，结合实际操作经验，应用EBM质量评价的标准，从证据的真实性、重要性以及实用性做出具体的评价，并得出准确的结论。评估的过程中将会有3种结果：①质量不高的文献资料，当弃之不用；②研究的证据尚难定论，当作参考或待进一步研究和探讨；③属最佳证据，可以结合具体需求，联系实际，用以采购决策。

2.2.4最佳成果用于采购决策将经过严格评价的文献资料，从中获得真实可靠并有重要临床应用价值之最佳证据，用于指导采购决策，服务于临床。反之，对于经过严格评价为无效或者无益的采购则予以否定；对于尚难定论的，或者政策上有约束的采购，则可进一步地研究，提供信息。将最佳证据用于采购决策时，务必遵循全面可靠，忌以偏概全。决策时应遵循的原则[5]：①信息原则；②经济原则；③客观原则；④系统原则；⑤时效原则；⑥可行原则；⑦择优原则；⑧外脑原则；⑨动态原则。

2.2.5总结经验与评价能力通过临床实用的实践反馈，必然会有成功或者不成功的经验教训，收益或多或少，效果或好或差的差异。在采购的过程中，应进行分析总结，并做详细的归档。对采购过程中的一系列证据做好归档，包括：①资质证据，如注册证、生产许可证、经营许可证等，证明产品和生产、经销企业的合法性；②质量证据，相关能证明产品质量差异的证明，如过往的不良记录、维修记录等；③外部沟通证据，如合同、标书、发票、送货单、出库单、谈判记录、商变更记录、法定代表人授权书等；④内部沟通证据，如贵重设备采购申请单，申购记录单、审批记录单等[6]。

3循证采购中的经济学评价方法

3.1成本最小化分析（Cost-MinimizationAnalysis，CMA）

在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时，假如备选方案的效果相同或者差异不重要，仅仅是成本投入不同，对效率评价的意义则在于选择最小成本方案，这种经济学评价方法称为成本最小化分析。成本最小化分析不做效果的测量和评价，故相对简单，也很有使用价值，但其范围有限，必须在效果相同的基础上进行。

3.2成本效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis，CEA）

成本效果分析是比较备选方案之间成本消耗后获得的效果大小，或获得效果所消耗的成本多少。换言之是单位成本内的效果之间的比较，或单位效果的成本之间的比较。成本效果分析时要注意：①比较的备选措施均有一个明确的无争议的目的时，容易确定效果；②比较的措施有多个目的时，应按照目的要求确定待比较的效果。成本效益分析简单、易行，但是没有评价结果的社会影响和临床操作者的满意程度。

3.3成本效益分析（Cost-BenefitAnalysis，CBA）

在比较同类型医疗仪器、设备或耗材用于相同的医疗措施时的成本效果时，有时获得的临床效果完全不同或者程度有明显差异，采用一般成本效果分析进行比较难以做出定论。将不同的结果换算成流通的货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较，称之为成本效益分析。成本效益分析时，效益的计算需要将临床结果赋予货币值的形式，在实际应用中可能存在困难，但成本效益分析的结果清晰、直观、常用作决策制定者（Policy-DecisionMaker）合理分配有限的卫生资源的经济学依据。

3.4成本效用分析（Cost-UtilityAnalysis，CUA）

在很多医疗服务中，对采用各种措施的效果的评价仅局限于临床效果是不够的。成本效用分析本质上是成本效果分析，不同的是其效果的测量和评价得出了临床结果的自然单位，尚需从社会的角度（医疗卫生服务措施对社会带来的利益）和个体的感受（直接使用者的感受和病人或家庭由于所使用的医疗仪器、设备或耗材影响与生存质量相关的临床质量的满意度），成本效用分析是成本效果分析的进一步深化和发展[7]。

4讨论

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国际医学教育和方法的动态

谈到中医学教育的全球化，首先需要考虑国际主流医疗环境中存在哪些主要的阻力。主流医学以循证医学科学方法为主导，若想接纳另一个医疗系统只有通过激烈的辩论并解决所涉及的社会和经济问题来实现。如果达成了共识，认为中医“以人为本”，为病人造福，并有必要开展中医师教育，那么医学院校才愿意将中医纳入已有的医学教育体系中。然而中医临床疗效的评价不能完全依靠目前为主导的循证医学医疗方法，即通过随机对照试验和元分析来进行评价。一种新的评价方法———例如疗效或以患者为中心的评价———将成为中医辨证论治临床疗效的前提。因此有必要开发一个创新的解决方案，以便开始将中医学教育引进已有的医学教育之中。说服医疗教育工作者接受这一过程以及能否成功，取决于医学评价综合方法的建立。应当在全球范围内成立专家工作组，提供权威的调查结果和指导。

迄今为止，中国的中医教育和西医教育都是分别开展的。在中国，尽管将中西医教育相结合的呼声很高，但事实上并没有进行有力的尝试，即使医师的理论或临床教育也没有进行中西医结合的尝试。中国医院的临床中也没有深层次地实践中西医结合。针对中医教育全球化的策略和发展方向，应该深入地考虑教育所面临的理论以及临床难题，进而提出中西医结合的教育模式。在探讨教学大纲与教学方法等问题之前，应首先明确21世纪医学的根本属性和内容。中医和西医的本质首先应该是为病患服务，其次是为未来医师的教育奠定基础。文章以“以人为本”的医学教育理念为主要讨论内容。未来医学教育面临的问题显而易见，应解决西医和中医是否应该并行发展，或是寻求并建立两者相结合的新型医学的问题。在全球化背景下，应该接纳中医模式，还是应该发展新型的结合医学模式？这一方向性问题亟待解决。笔者认为，继承和创新都是必不可少的。有关中西医结合的教学大纲和教学方法也可以进行讨论。

病患需求和临床疗效相关的医学教育内容

在已有的医学教育体系中研究中医教育的课程大纲和教学内容，应审视传统的循证医学的临床缺陷有哪些。医学教育应体现病患的临床需求。例如，化疗会产生一定的不良反应，但是这些不良反应可以通过中草药和中医针灸来减弱。确实，类固醇以及抗抑郁药所产生的不良反应可以通过中医治疗而减弱。这是将积极的中医临床内容与医学教育相结合的例子。同样，中医妇科在治疗不孕症、更年期综合征以及中医治疗男科等疾病的优势也可以被视为中医课程的重点内容教授给学生。中医在皮肤科疾病的治疗上，如牛皮癣和湿疹也有惊人的疗效。通过针灸的方法治疗压力以及通过中药制剂治疗抑郁症也是未来主流医学教育的一个重要组成部分。是否有必要采取中西药结合的医学教育取决于其治疗效果是否精进以及能否改善公共健康。在很大程度上这与患者的需要及其对结合医学的反馈态度有关。在中西医结合的框架内，患者的人身安全以及生活质量成为考量的重要指标。中医将提供更为人性化且微创的治疗手段。

“以人为本”的方针

任何医学均以治疗病患为最终目标。在不造成更大伤害的同时，尽可能通过药物治疗提高健康水平，延长人类寿命。结合医学如果要在研究、教育和临床等领域被主流医学模式所接受，就必须证明其能为21世纪的临床疑难提供更有效的解决办法。人类文明的进程依赖于知识的不断积累以及智慧的发展，这样才能满足社会的发展需要。医学也属于社会发展的一个部分。现代科学技术发展的今天，人们越来越回归自然，往往会选择天然食物和天然药物。在中国文化复兴的今天，中医药也面临着全球化的进程。中医药需要被注入现代的元素以应对西方循证医学带来的潜在挑战。现代社会正朝着个性化医疗的方向发展，患者将成为未来医疗体系各方面的中心，医学学生要逐步适应这一情况。医学教育也要适应社会和文化发展的趋势，以满足现代社会需求为前提培养未来的医师。现如今网络极大发展，患者对疾病的了解也越来越详细，对疗效的期待值也逐渐提升。医疗服务应为患者的健康负责，尽量避免伤害较大的介入式治疗。同样，未来的医学教育模式也应该以此为据，适应“以人为本”的未来医学。

中医药教育全球化的战略性思考———结合医学模式

为适应中医药全球化发展趋势，首先要考虑中医药在结合医学中所处的地位和作用，以及中医药对现代医学的贡献。以下几个关键领域值得重视。

辨证论治作为一个诊断过程，对“以人为本”的未来医学模式的建立具有战略意义。辨证论治是中医药的根本所在，从整体的观点出发辨别疾病的特点及发展趋势。将中医药教育纳入主流医学学校教育，必须进行结构性调查，了解辨证论治的逻辑思维与方法。

结合医学为医学科学和医学哲学搭建了一个重要的对话平台。当科学技术发展与中医理论所积累的对人体哲学认识相结合时，即成就了结合医学的理论基础。即需要将中国哲学概念中的阴阳、气、平衡和谐与物理量子力学以及超对称理论在粒子物理的标准模型等新发现相结合。这一研究方向是结合医学教育的重要战略内容，也是中医药国际化的重要一步。

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千万美金：广交会首签中药出口第一大订单

以治疗性药品身份连续13年全国中成药出口第一的奇星华佗再造丸，在第111届广交会上与越南客商签下1000万美元订单，成为迄今为止广交会最大的出口中成药订单。

作为国家级保密药方与“云南白药”齐名的奇星华佗再造丸，已经连续13年保持中成药出口第一并远销海外29个国家和地区。奇星药业李光亮总经理表示，希望奇星“华佗再造丸”打造的国际化营销平台为基础，通过整合全球29个国家和地区的平台资源，成为企业乃至整个广药集团的内部平台，为企业的发展带出更大空间。

在国际市场的经营上，奇星药业可谓业内典范。“华佗再造丸”进入了越南的医保目录，并且还进入到了俄罗斯的基药目录。与中医药在国际市场上通常被作为食品补充剂不同，奇星“华丸”在20个国家和地区以药品身份注册，并于2010年取得俄罗斯药品永久注册证书，标志着“华丸”步入国际心脑血管预防和治疗的药品主流市场。今年5月，奇星药业还与白俄罗斯国家心脏病学科学实践中心签订了一项《华佗再造丸治疗脑卒中恢复期循证医学临床研究协议》，共同联手启动“华丸”的国际化循证医学临床研究。据悉，这是中成药首次与国际机构进行国际化询证医学的研究，也是奇星为代表的中医药企业努力融入国际通行标准的又一次尝试。

另辟蹊径：“奇星模式”冲破国际化壁垒

“五大战略”成就华佗再造丸独特的国际化模式，为广药集团大南药国际化“探路”，对我国中成药出口突围形成了独特的示范意义。

广东奇星药业夺下中成药出口最大订单，“华佗再造丸”的出口佳绩无疑成为业内高度关注的焦点，其出口模式也为广药集团的大南药国际化成功“探路”，并积累下成功经验。业内人士认为，这些成功经验大部分都可以复制到同类产品上去，“华佗再造丸”在国际市场上的成绩，完全可以给同行以借鉴。奇星药业有限公司总经理李光亮强调，华佗再造丸之所以以中成药身份在出口上不断取得佳绩，主要是以“五大战略”形成了独特的“奇星模式”。

近邻战略，指在国际市场上优先向地域接近、文化接近的国家进行产品投放。由于历史原因，许多近邻国家受中国文化影响较深，对中医药的接受力较强。奇星“华丸”在越南为代表的东南亚区域、俄罗斯为代表的独联体国家销量更大，是基于文化认同与人为推动的多重作用。向近邻倾斜，这在中药出口上也是一个普遍现象。

认证开路，为推进中药打入国际主流市场，广药集团旗下奇星药业在提高产品质量和科研含量的前提下，全国首家采用第三方国际认证的方法积极与国际医药市场接轨，为中药国际化提供了成功的参考模式。奇星药业不但通过了加拿大海外场地认证和白俄罗斯GMP认证，并先后5次通过澳大利亚TGA的GMP认证。并于2007年顺利通过清真(HALAL)认证，成功开启穆斯林世界的大门。2009年广州市重大科技专项计划项目“英国传统草药产品简易注册与欧盟（英国)药品GMP认证”项目立项，奇星药业成为目前国内第一家进行“欧盟中成药注册与GMP认证”的中成药生产企业。

营销本土化，奇星“华丸”的国外商，都是认同中国文化、认可中医药药理的并具有一定社会地位的当地人士，在社会影响、渠道营销上都有其分量，奇星药业通过扶持国外商，是其顺利进入所在国药品销售的“捷径”。

科技国际化接轨，奇星药业与多国医学研究机构合作，共同探索尝试用现代医学方法与科技来阐述中药药理。本次活动所引发的循证医学合作正是其中一例，而在往年与国际医疗科研机构的合作，每年都有新项目立项。在与俄罗斯医学科研机构的合作中，还进行了严密的“药品变态反应特性评估”、“免疫毒性作用评价”、“生殖毒性研究”、“对诱变性和潜在的致癌活性研究”等一系列毒副作用的研究，证明其安全、无毒副作用，这才顺利成章地在2005年获得该国的永久性药品批文。

文化输出，奇星药业在开发国际市场时，前期主要是宣传传统中医理论和传统文化为主——学术交流自是最好的选择，而在后期渐有口碑时，再向零售延伸。比如，奇星不断请国外销售人员来中国交流，或是请中医药专家到国外讲解中医药理论。至今已经超过600位的外国（如澳洲、印尼、美国、加拿大、越南等地）专家到奇星药业进行交流；奇星也派出专家与国外（如越南、印尼、俄罗斯、秘鲁等）1000多名专家交流，从而成功实现产品输出、文化输出双赢局面。中医药文化为国外所理解后，才会真正接受，华佗再造丸的国际文化交流不限于中医药学单一技术交流的形式，更注重中医药文化的传播和交流。凡有益于中医药文化传播的交流合作形式要逐步纳入政府间文化交流议项，如合作培训、合作出版著述等。

未来突破：推动中医药标准化之路

奇星药业与白俄罗斯共同启动华佗再造丸循证医学研究，这也是我国开展国际合作的首家中药循证医学研究项目，将对推动中医药的标准化起到积极有效的作用。

近期，奇星药业还与白俄罗斯国家心脏病学科学实践中心签订了一项《华佗再造丸治疗脑卒中恢复期循证医学临床研究协议》，共同联手启动“华佗再造丸”的国际化循证医学临床研究。据悉，这是我国中成药首次与国际机构进行国际化询证医学的研究。

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长期以来,中西医眼科以各自不同的理论及思想体系为主导,都在临床取得了辉煌的成就。本文试就两种理论作一分析比较,并结合循证医学来展望眼科临床未来的发展方向。

1中医眼科理论

中医认为,眼部是人体重要组成部分,并与五脏六腑具有密切的联系,其中眼与肝的关系最为密切,因为肝开窍于目,肝受血而能视。《灵枢•大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精,精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束裹撷,筋骨之血气而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”眼睛与十二经脉及奇经八脉有着广泛的联系,脏腑经络失调,精气不能上荣于睛珠、神膏、视衣、目系等部分,易患眼病。筋骨肌肉气血,又分属于五脏,所谓“眼通五脏,气贯五轮”,中医治疗眼底是根据“五轮八廓”脏腑、经络并结合四诊八纲,将眼的各个部位与全身脏腑密切联系起来,进行辨证施治。中医临床治疗使用中药、针灸、点穴、按摩等方法是独特的,是西医所不具备的。眼部与人体全身息息相通,“因视目之五色,以知五脏而决死生”。通过对眼部不同部分形色的诊断,就可知人体脏腑变化,《审视瑶函•五轮不可忽论》说:“脏有所病,必现于轮,……大约轮标也,脏本也,轮之有证,由脏不平所致。”故针刺身体有关部位的穴位可治眼病,针刺眼部穴位,也可治疗人体有关方面的疾病,尤如“一月普现一切水,一切水月一月摄。”医易同源,中医合理地应用了周易理论指导实践,也为周易提供了一个广阔的医学阵地,促进了周易学理论的发展,同时使中医理论更富有全息统一、整体协同的特色。中医学中有很多世界上其他医学体系无法企及的东西,本身就是一门独特的科学。

2西医眼科理论

西医认为,眼是由多层次、多性质、多功能的不同组织所构成,眼的组织结构细微,基础理论包括解剖、生理、生化、病理、免疫等方面。眼是由眼球及其辅助器官以及有关的血管、神经构成的复杂结构,位于眼眶中。眼接受外来光的刺激,通过视觉传导,将光的冲动传至大脑半球的视觉中枢,而引起视觉。眼科病理学是以实验研究及结构变化为主的“细胞病理学”,细胞病理学说是1958年德国病理学家创立的理论体系,它是以局部定位观点为指导的,认为“一切病变都是细胞的病变”,当手术后或眼外伤恢复期时,需要更多的能量修复。眼睛的能量直接来源是三磷酸腺苷的分解,能量的基本来源是糖、蛋白质、脂肪在体内的氧化分解,根据生理需要转化成机械能、生物电能、化学能。三大营养物质的代谢过程,所伴随着的能量释放,转移和利用称能量代谢,通过消化、吸收,在神经系统和体液因素的调节下,互相配合,协调进行。今天,随着仪器精度的提高,眼科临床日益精细化,准分子激光手术已经普及,StephemKwok在《眼科生物力学》一文中指出:“(21世纪),手术效果应建立在眼组织生物力学知识之上,逐渐地达到分子工程学技术水平,利用局部组织张力的力学特性来矫正局部组织条件。”[1]正是由于解剖、生理、生化、病理、免疫等基础理论的研究,才能使人工晶体普遍使用,使人工角膜在体内存留的时间较前延长,人工眼的研究也已集中在视网膜、视神经和枕叶皮质刺激器3个方向。这些是中医所无法企及的。

3眼科中西医基础理论的差异

通过眼科两种理论的对比,可以看到,在不同的思维模式下,东西方对事物的考察方法有着显著的差异。基本思维方式的不同,对基本关系和基本概念理解的差异采取相异的观察方式,从而建立不同的理论和模式,也就形成了不同的科学体系,繁衍出不同的眼科医学内容,这是东西方医学的分野所在。中医用整体全方位的方法应用于眼科临床时,就难以同时应用分析分割的方法,也就难以进化到人工眼的研究;西医应用到眼科临床进行分解分析时,又难以顾及到整体,比如曾经发生过眼球摘除术后才发现患者是个孕妇。一种着眼于分析,顾“小”而失其“大”;另一种纵观整体,求“全”却存其“粗”,这本身就是社会的客观存在。当然,中西医理论各有千秋,都在眼科临床实践中各自取得了伟大的成就。眼科两种理论的差异（表略）

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药物治疗是控制心律失常的主要措拖之一。20世纪80年代末心律失常抑制试验(CAST)出乎意料的结论,使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化,但在药物的治疗过程中如何运用循征医学的结论,指导临床正确、安全、合理使用抗心律失常药物,仍有不少需要引起重视的问题。

抗心律失常药物的合理使用

心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲,并非一有心律失常就要用药,而是需要正确评估病情,严格掌握适应证,做到安全、合理用药。

合理使用的必要性:①药物负性效应的警示作用:抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示,临床医师应合理应用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。

合理使用的基本原则包括以下几个方面:

首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性:①掌握循证医学实践的结论:如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性:包括药代学和药效学,特别是对心肌电生理与机械功能的影响。

准确评估患者的病情,减少诊治偏差:①消除诊治误区:最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”,将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病,进而滥用抗心律失常药物,甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素:应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素,如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等,避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。

其次应严格掌握临床用药适应证:①心律失常引起相关的临床症状,并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。

再次需加强用药后反应的监测:①疗效的监测:观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是,对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩,其疗效的观察以症状改善为主,不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测:应注意监测相应药物的毒性反应。

最后还需要始终遵循个体化治疗原则:应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则,包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。

心律失常药物治疗中存在的问题

心律失常的病因诊断不准确:临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症;将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致,并随便使用抗心律失常药物。

心律失常药物使用欠合理:抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。

新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧:循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可,但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特,虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果,使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物(如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样?

同时在临床应用过程中,还存在多种药物联合应用的情况,在联合用药时,应注意以下问题:①以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③Q-T间期延长,在选用有可能进一步延长Q-T间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。⑤β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药物联用时,应十分慎重,且应加强监护。

讨论

不少学者提出,应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作电位、增加不应期的钾通道抑制剂。另外,常用的Ⅲ类药旋太可(索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有β-受体阻滞作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其β-受体阻滞作用较弱,被认为可应用于左室功能不全者。

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中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证''''方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径

早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以，由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响，出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价（design，measurement，evaluation，DME）。它把群体作为研究对象，强调在临床医学研究中应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以，为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性，应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上，遵循临床流行病学的原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）则强调从系统研究中获取证据，并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合，对患者个体做出合理的临床医疗决策，是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授［7］评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以，应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价［8］。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大，时间周期长等困难，解决出版偏倚（发表偏倚）、伦理和资金等问题。

3加强四诊客观化研究，在系统生物学的引领下，开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节

由于受历史条件的限制，以经验为基础的中医学缺乏还原论的研究方法。所以，它无法解释系统内部的组成成分和相互作用的关系，不能对信息进行量化。因此，必须将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合，这是中医学现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化问题［9］。

3.1加强四诊的客观化研究中医“证”是对临床信息进行全面分析后得出的概括性结论。这个结论能否反映疾病的本质，关键在于通过四诊所获得的信息资料是否准确、真实和科学，以及医生分析、综合的思维结果是否合乎疾病发展的实际。受古代条件的限制，医生只能依据感觉器官，通过望、闻、问、切来获取临床信息。所以，信息收集过程中主观性很大，影响了研究结论的真实性和可靠性。为加强四诊的客观化，学者们做了大量的研究工作，如利用内窥镜、显微镜、现代影像技术等扩展医生望诊的范围和深度;研制了多种舌诊、脉诊仪器，使人们通过仪器“望舌”、“切脉”时能直接读数，定性、定量地进行分析;利用先进的化学技术，对气味进行分离研究;尝试制定问诊方案与步骤，使问诊科学化、程序化等等。但研究与临床实际应用还有很大的差距，如研制的舌诊仪、脉诊仪获取的信息量不够，欠灵敏;有些四诊信息，如病人的感觉，本身就是病人的一种主观体验，很难利用仪器设备来测定等等。所以，如何借助现有的科学技术来客观地采集分析中医临床信息还需要进一步探讨。

3.2在系统生物学的引领下，开展组学研究宏观辨证是中医的传统辨证方法，它是根据“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点来认识和诊断疾病的。从理论上说在宏观辨证的基础上，慎重地选用一些现代医学的微观指标可以使中医证候诊断由定性转变为半定量或定量，从而提高其客观性，并且，拓宽和加深传统“四诊”的视野，丰富辨证论治的内涵，为中医在“无症可辨”的情况下提供一定的辨证依据。为此，现在及以往的中医证候诊断规范化研究是采用西医还原论的研究方法，从整体、细胞、分子水平，从理化、免疫、代谢、微量元素等方面来筛查与中医证型相关的微观指标，分析其内在的相关性;研究同一疾病不同证型的微观指标的异同，不同疾病同一证型的微观指标的异同，来寻求中医“证”的共性与个性指征;对证型的主要症状的特征进行现代医学阐释等等。但研究结果只发现某些指标与某些病证有某种相关性或提示性，相关的程度及提示的准确与否并不清楚。而且，随着研究的广泛深入，很多指标的特异性逐渐被否定，许多观察指标随着观察者的不同而出现矛盾的结果。由此可见，采用西医的还原论方法来研究中医，则中医的整体性和个体化诊治的特点就会被破坏，反而阻碍了中医的发展。因此，今后不宜再把寻求诊断某一证型的特异性指标作为研究重点，而应该从多层次、多角度来研究某证型的指标群。有研究认为参考现代心理学行为功能量化及生命质量量化等评分方法，可以对症状、体征进行等级积分，对证候辨证进行半定量化的分析［10］;通过对中医临床症状、体征分级记分，采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等方法进行指征积分的记数，然后根据指征的出现率和指征积分数的高低，并适当考虑临床实际，对证候进行计量诊断。还有学者在半定量的同时引入统计学权重的概念［10］，经过统计学处理，以不同权重来反映不同症状体征的主次，又以不同积分反映症状体征的轻重程度变化，对证候进行定性与定量（等级）相结合的计量诊断。但目前的这些研究思路与方法都无法真正实现证候的量化诊断。系统生物学由LeroyHood创立，是研究一个生物系统中所有组成成分（基因、mRNA、蛋白质等）的构成及在特定条件下这些组分之间的相互关系的新兴学科。生命科学的研究重点已经开始从还原论研究转向系统论研究，系统生物学的发展将引领医学进入新的疾病诊治模式，推动医学进入预测医学、预防医学和个体化医学的新时代［11］。中医学的整体观、治未病观、辨证论治和方剂配伍等理论与系统生物学的意旨具有相通之处。钱学森曾说:“系统论是还原论和整体论的辩证统一。”所以，系统生物学的发展可以弥补中医的缺陷，中医证候研究应在系统生物学的理论和方法的引领下，综合数学、信息科学和生物学等多学科知识，在基因组、mRNA组、蛋白质组和代谢组等各个层面开展组学研究，通过数据的整合，来建立证候的诊断模型，精确、量化地预测证候［12］。

4数据挖掘技术及计算机智能的发展为证候诊断规范化研究提供了强有力的技术支持

数据挖掘就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取出潜在的、有价值的知识（模型或规则）的过程，也称为数据库中的知识发现。中医证候和证之间没有明确的函数关系，只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多。

4.1引入复杂性科学理论对证候进行降维升阶处理，寻找证素应证组合的演变规律中医证候涉及复杂生命现象的功能、整体和动态层面，它具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征，所以，中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。引进复杂性科学理论，通过证候的降维升阶处理则能解决变量间的多重共线性和非线性关系。张志斌等［13］由此而提出建立辨证方法新体系的设想，即通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是各种具体证候单纯联系组合的线性平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征。如1991年列入国家科委科技攻关项目的“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组所建立的“中风病证候诊断标准”，就是一个降维升阶工作的较好范例［14］。目前这方面研究还仅仅局限于临床具体病种，需要加强中医证候临床研究与基础研究的合作。

4.2引入模糊数学与粗糙集理论模糊数学的创始人查德曾指出:当系统的复杂性日益增长时，找出系统特性的精密而有意义的描述的能力将相应降低，直至达到这样一个界限，即精密和有意义（或适当性）变成两个互相排斥的特性。中医作为一个复杂系统，其证候在某一特定时期或阶段的表现可以是典型的，但在大多数情况下，证候表现却是不典型的，具有一定的模糊性。亦有学者认为“证”是一种模糊集合元，主要表现为:证的有些症状其性质、状态是不能精确断定的，“证”所包含的内容与各个症状所包含的内容，不是一个简单的整体与部分之间的关系，而是一个统一体与个体之间的集元性关系［15］。所以，根据模糊数学的原理，认为“证”是一个模糊概念，可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划，进行量化分析，确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度，从而建立起“证”的数学模型［16］。粗糙集理论是继模糊数学理论之后的又一种处理不精确和不确定问题的数学方法。它是波兰学者Z.Pawlak在20世纪80年代初提出来的。近年来，已有学者尝试将粗糙集理论引入到中医证候诊断的规范化研究中，如秦中广等［17］利用粗糙集理论建立了中医诊断类风湿的模型。他们还将该方法与模糊数学方法进行了比较，发现前者的诊断正确率远远高于后者。随着粗糙集理论的发展，它还可以与诸如模糊识别、神经网络等技术相结合。

4.3多元统计分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探讨高维数据的内在规律。在以往的研究中，研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状，并根据传统的辨证理论对每个病人进行辨证，确定为“某证”，然后采用判别分析和回归分析（常用如Fisher判别方法和Bayes判别、逐步线性回归分析、Logistic回归分析等）建立函数方程，并进行回代检验。但这两种方法都无法消除获得应变量（Y）值时的经验性和主观性;同时还必须基于各变量的作用与其他变量无关，各变量的作用可以叠加这不甚合理的假定前提下;所建立的证候和证之间的关系只是一种简单线性描述;二者的Y值都只是简单的A与非A的类别区分，不可能进行轻重程度的等级划分等。之后有学者提出将聚类分析、主成分分析及因子分析等多元统计方法应用于证候诊断的规范化研究。聚类分析又称集群分析，可以将随机现象进行归类。主成分分析法和因子分析法可通过寻求少数的几个变量（或因子）来综合反映全部变量（因子）的大部分信息。以上几种统计方法都可以实现证候的降维，有利于疾病证候分类中主、次症（征）及特征性表现的提取，有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等等。在因子分析的基础上，再通过方差最大化正交旋转则能简化和明确对因子的解释。但是聚类分析在定义指标间或样品间相似性的度量时存在主观性，根据空间上的“距离”或形状上的相似性，对对象（指标、样本）进行刚性分割，它不能把同一个对象在不同的类别中体现出来，而且，它不能对多边关联同时进行分析。主成分分析要求资料为计量资料，且各主成分之间互不相关，同样也不可能有症状轻重程度的划分。因子分析则要求“公因子或共性因子”和所有变量均有关系，且是一种线性关系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子还需要作进一步探讨。通过以上分析可以发现，单独使用上述几种统计方法都会暴露出诸多不能克服的问题。因此，需要将多种统计方法联合运用以取长补短，提高结果的可靠性。但证候诊断规范化研究到底选用哪些多元统计方法，如何进行联合应用，还在不断探索之中。

4.4结构方程模型结构方程模型属于隐变量分析方法，是近年来在统计领域发展十分迅速的一个分支。它主要是运用统计学中的假设检验对有关现象的内在结构理论进行分析。即研究者可根据专业理论知识提供变量间存在的内在关系即先验关系，应用图形来表示变量间存在的直接或间接作用，然后检验所假设的模型与数据资料的拟合程度。如果拟合优度好，则认为变量间所假设的关系是成立的;反之，则拒绝原假设。利用结构方程模型分析方法可以将隐变量和直接测变量一并考虑，并且，可以对变量的测量误差及其方差作出估计。所以，设想通过结构方程模型可以建立一种比较客观的、定量的证候诊断标准，目前正处于试验阶段。

4.5计算机智能从复杂系统科学角度来看，证候是建立在广义症状集（包括以四诊信息为代表的宏观子集和以现代生物学特征为代表的微观子集）上的映射，广义症状之间交互作用，形成了一个复杂的动态演化系统，这类动态系统及其演化过程从理论上说可以通过计算机智能来实现。计算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用计算机技术来模仿人类和其他生物对非线性、不完全、不精确和不确定的信息进行智能处理的技术，具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势。计算智能主要包括:（1）用于模仿生物种群进化过程的演化计算，如遗传算法、演化策略、演化规划、遗传程序设计等;（2）模仿大脑思维的高层次结构的人工神经网络（artificialneuralnetwork，ANN），近年来在ANN基础上还提出了用于中医证候诊断的神经网络———径向基函数（radialbasisfunction，RBF）神经网络及基于聚类分析的RBF神经网络。已有学者通过对基于聚类分析的RBF神经网络所建立的中医证候诊断模型的检验，验证了其用于中医证候诊断的可行性和有效性［18］;（3）模仿低层次大脑结构的模糊系统。以上这三者都是仿效生物信息处理模式以获得智能信息处理功能的理论和技术，目标相近而方法各异，将三者交叉组成新系统则能达到取长补短、各显优势的效果。如用神经网络来构造模糊系统，集中了模糊控制技术和人工神经网络的双重优点，扩大了系统处理信息的范围;又如引入遗传算法构造综合性的模糊神经网络计算智能系统（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，FNNCIS），可以形成与实际问题相吻合的中医证候诊断决策树等等。

5从定性到定量的综合集成方法将是证候诊断规范化研究的发展趋势

在20世纪80年代末，以钱学森教授为首的一批中国学者在系统科学研究的基础上，曾提出了“从定性到定量的综合集成法”［19］。在复杂系统的研究中，通常是科学理论、经验知识和专家判断力相结合，形成和提炼出经验性假设，这些经验性假设往往难以用严谨的科学方式证明，但需要经验性数据对其确定性进行检验，从经验性假设出发，通过定量方法得到结论，这一过程是一个人机结合综合集成的过程。中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完成。所以，将综合集成法运用到中医证候诊断规范化研究中则能实现把人的“心智”与计算机的高性能结合起来;把人的定性认识，上升到定量认识;把不同层次的知识（科学理论和经验知识）综合集成起来;把各种学科结合起来进行研究，把多种领域的科学知识进行综合集成;根据复杂巨系统的层次结构，把宏观研究和微观研究统一起来;充分利用计算机技术、人工智能、信息技术等高新技术。综上所述，证候诊断的规范化研究包括诊断的标准化、客观化及定量化研究，它除了必须遵循科学性、实用性、继承性等原则外，尚应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［20，21］。同时还要加强证候概念及专业术语的规范化研究。所以，这是一项非常复杂的工作，正如沈自尹教授［22］所总结的:“证”的研究难点在于:其一，证是一种功能态的，可以发展，可以转化;其二，证的概念应用亦较混乱，灵活性大，辨证可因人而异，只有凭医生的分析概括水平;其三，难以定性、定量，更难以定位。因此，只有通过不断的探索，完善现有的研究思路与方法，中医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破与进展。

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3LiuP，HuYY，NiLQ.Onestablishingcomparativereferencesystemforsyndromeclassificationstudyfromthethinkingcharacteristicsofsyndromedifferentiationdependenttherapy.ZhongguoZhongXiYiJieHeZaZhi.2006;26（5）:451-454.ChinesewithabstractinEnglish.刘平，胡义杨，倪力强.从辨证论治的思维特征探索证候分类研究的比较参照体系.中国中西医结合杂志.2006;26（5）:451-454.

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篇7

1专业知识及专业技能

1．1扎实的专业知识是检验的基础疾病的诊断、治疗、预后和预防所需的重要科学依据，主要是通过对患者进行的人体血液和排泄物及各种体液成份的检验，及时、准确是所有检验从业人员的心愿。对此本专业所有检验项目的基本原理、仪器设备的使用、操作步骤的规范、误差的控制，检验人员都应牢牢掌握，不仅善于从工作中总结经验，更能以此丰富完善自己的检验知识。更能在诊断、分析、判断预后，尤其在遗传病预防等方面都起着不可替代的作用。

1．2结果分析，以科学的态度为保障实验室检验数据是临床医生对疾病进行诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后分析和鉴定医疗事故分析的重要依据，检验人员要尽可能排除各种干扰因素，及时与临床取得联系，准确有效的了解常规标本与急诊标本在结果上的差异，认真对患者各标本的检验结果进行综合判断，交叉分析，从而加强对检验结果报告的审核，做到报告全面、客观、准确。

1．3加强业务学习，关注本学科最新进展科技日新月异，随着发展，大量新技术、新方法已应用于临床。聚合酶链反应（PCR）和生物芯片技术用于病原微生物检验术与传统的培养鉴定、免疫测定相比，其具有高的敏感性，较短的耗时和更广的适用范围［1］；流式细胞技术（flowcytometry），主要是依靠流式细胞仪来测量悬浮细胞，并通过激光、计算机、流体力学和多种生物科学技术来分析细胞的特性与功能。其血小板分析、细菌耐药异质性，都是快速发展新菌和诊断病原异质性的另一个新途径［2］。

1．4具备较强的动手能力科技飞速前进的今天，越来越多的检验仪器向自动化、智能化方向发展，医学检验技术的内涵也随着仪器自动化而变得更加广泛和深奥，从繁杂的手工操作转变为精准的仪器操作，从定性到定量，以至微量、超微量检验，这就要求检验人员熟悉检验仪器工作原理和性能，并能科学的分析检测结果、创造标准的实验条件等。因此，自动化检验仪器的应用，不仅需要培养检验人员的分析能力和逻辑思维能力，更需要有创新意识、探索精神，对检验人员素质提出了更高的要求。

2具有相关临床知识

2．1掌握临床知识的重要性作为医院检验人员，不但要精通本专业知识，了解本专业最新进展，还要对临床知识有所触及。做到检验人员了解和掌握临床医生所需诊断项目、要求作者单位：天津市第五医院检验科邮编300450收稿日期2012－01－26的背景，用循证医学的方法评价检验项目，并深入理解临床检验项目的意义；能够参与日常临床查房及疑难、危重病例会诊，不仅正确分析、解释检验结果，同时可对临床诊断和治疗提出建议，通过选择最合理、最有效的检验项目，为临床医生提供疾病诊断指标的合理组合，服务于患者。

2．2更加精准的误差控制检验报告是提供临床各科作为确定诊断、判定疗效、探索病因、进行科学研究的指标和数据，只有通过了解疾病的基本治疗药物，掌握某些检验项目易受常用药物的干扰或其他不确定因素，才能最大化减少误差，减低因试验固定的化学反应原理和条件所带来的影响，降低因药物的参与而改变反应和检测条件，减小结果的准确性受到干扰。做到这一点只有需要不断学习，加强临床用药知识的积累，才能做到有的放矢，最大程度减小误差。

3加强实践操作能力的培养

检验专业本身就是一门动手性很强的学科，只有通过大量实践，才能发现并解决问题，再继续实践，找到问题所在，并寻求最佳解决办法，周而复始，不断进步。要完全继承前辈积累的知识，还要能开拓创新，这样才能彰显学科旺盛的生命力。这既是检验专业特点决定的，也符合人才成长的一般规律［3］。

4加强自身资源储备，融入团队

当今世界是知识经济主导的世界，竞争的实质和焦点是人才的竞争。当高学历、有专长的技术人才被输入到检验科，良好的工作氛围、宽松的科研环境才是发展保证，人才及能力，只有在一个团结、务实、充满活力的团队中才能得到充分发挥。而这样的人才只有更多些，才能培植出高素质、高效率的团队，集每个人之特长，形成合力，为科室共同目标而努力工作［4］。

篇8

【关键词】神经胶质瘤;综合疗法;循证医学;预后

脑胶质瘤亦称脑神经胶质瘤,包括多种发生于神经外胚层的肿瘤,国内报道约占颅内肿瘤的35.26%~60.96%(平均44.69%)[1]。近来文献上常依其恶性程度分为低分级和高分级两种。低分级胶质瘤(Low Grade Glioma,LGG)约占颅内肿瘤的10%~15%,包括Kernohan分类I~II级胶质瘤、毛细胞型、星型及原浆型细胞瘤和少枝胶质细胞瘤等;生存时间为5~10年,5%~10%可>10年,30%病例有恶性升级的经历[2]。高分级胶质瘤(High Grade Glioma,HGG)亦称恶性胶质瘤。有资料报道,恶性胶质瘤在原发脑瘤中占35%~45%,好发于20岁后的成人,包括Kernohan分类III~IV级胶质瘤、恶性间变胶质瘤和髓母细胞瘤等,其中IV级即胶母细胞瘤占85%[2]生存时间约为1年,年轻和高KPS的高分级胶质瘤中位生存期为12~14个月,而年老和KPS低的仅为6~9个月,且多在治疗后数月复发[3]。治疗上多主张采用综合治疗[4],疗效有所提高但仍难令人满意。现从循证医学的角度,就目前高分级胶质瘤综合治疗的研究现状和进展做一简要综述。

1 手术切除程度

手术切除越彻底,肿瘤负荷越小,越有利于提高高分级胶质瘤综合治疗的疗效。Simpson等回顾性分析了RTOG连续三组的临床试验研究(IV类证据),19%的病例完全切除,64%部分切除,仅行病理活检的17%;中位生存期分别为11.3、10.4和6.6个月。Kelly等回顾性分析了一组128例年龄>64岁的病例(IV类证据),88例仅行病理活检,40例接受手术;中位生存期分别为15.4和27周。贾红英等[5]报道肿瘤全切与次 全切之间差异无统计学意义,而与部分切除之间差异有统计学意义。但实际上,患者一般情况如年龄、体力状况评分、肿瘤大小和位置极大影响了手术切除程度。尽管如此,首程尽可能完全切除仍是首选的治疗措施(推荐级别:B级),这不仅有利于病理确诊,还可能有利于神经组织的修复并可能提高生存率。因此,如果全切与次全切存在风险,减瘤术或病理活检应是放疗前的选择。

2 术后放疗加化疗的综合治疗

国外学者随机分组对术后进行放疗组与不放疗组而行最佳支持治疗组做了比较研究(1类证据)。Kernohans en等报道了一组118例幕上HGG患者的随机分组研究结果,三组患者分别在术后接受常规放疗加平阳霉素、常规治疗+安慰剂和最佳支持治疗。第1、2两组和第3组的中位生存期分别为10.8和5.2个月,说明术后辅以放疗可提高生存率;第1、2组中位生存期分别为10.3和10.5个月,使用和不用平阳霉素组差异无统计学意义。此外,BTSG(Brain Tumor Study Group)进行了1组467例的临床研究,随机分组的3组患者分别在术后进行司莫司丁化疗、单纯化疗和放疗加司莫司丁或卡莫司丁。与单纯司莫司丁化疗组(中位生存期24周)相比,单纯化疗和放疗加司莫司丁或卡莫司丁两组可提高中位生存期至36~51周。术后辅以放疗可以提高未筛选(I类证据)和预后不良(III~IV类证据)的HGG患者生存期并保护神经功能。因此,它应作为预后不良的HGG患者的常规治疗方法(推荐级别:A级)。

3 术后放疗时机和照射剂量及放疗靶区的设定

一般的观点认为,术后应该在2周~1个月进行放射治疗,此时机较为合适。Do等[6]研究III或IV胶质瘤手术和放疗之间间隔时间过长可导致不良后果;而且,术后尽快放疗可以保护神经功能(推荐级别:D级)。英国MRC(Medical Research Council)[7]对318例HGG患者随机分组进行前瞻性研究比较4周内40Gy/30次两组(I类证据)的差异,结果发现前者的中位生存期为9个月,而后者为12个月。脑胶质瘤术后需要辅助放射治疗是目前较为一致的观点,放疗靶区一般采用肿瘤所在部位局部双侧平行对穿野或夹角照射,使用楔形板使剂量分布均匀。部分IV级及侵犯脑室系统的患者行全脑加缩野放射治疗。Shapiro等总结BTCG(Brain Tumor Coopera tive Group )的两项前瞻性研究,报道64例患者接受全脑(43 Gy/10次),照射范围包括肿瘤瘤床水肿带边缘外3cm的脑组织(根据增强CT确定边界),生存率和全程全脑放疗相同剂量相似。我们认为,这可能与在放疗靶区设定方法即增强MR的T2加权像上病灶区均匀外放2~3 cm,应用磁共振波谱分析(MRS)可帮助临床医生了解肿瘤代谢情况,更为准确地设定放疗靶区,从而可以减少设野面积和优化设野形状,并为进一步局部加量提供准确的影像学信息。随着功能影像学的发展,临床医生不仅可以准确了肿瘤的外形,还能认识其生物学特性,靶区设定将从物理勾画发展成生物学勾画。Nariai等[8]报道194例脑胶质瘤患者接受MET(L甲基 碳11蛋氨酸) PET检查(2类证据),结果发现高分级脑胶质瘤、低分级脑胶质瘤和非肿瘤损伤的肿瘤/对侧正常组织(T/N)摄取比率差异有统计学意义,而且在检测恶性胶质瘤的术后有活性的肿瘤残留和勾画生物靶区方面,MET PET有指导治疗方面的重要意义(推荐级别:B级)。

4 短程大分割放疗和加速超分割放疗

标准的分割放疗为1.8~2 Gy/次,5次/周;而大分割放疗每次照射剂量≥2.5 Gy,但照射总次数和照射总剂量减少。Glinski等[9]报道了一项108例HGG的前瞻性研究(II类证据),随机分组的两组患者术后分别采用标准分割放疗(5周内50 Gy/25次,缩野加量1周内10 Gy/5次)和大分割放疗(三阶段:20 Gy/5次,>1周;一月后再行20 Gy/5次,>1周;再一个月后缩野加量10 Gy/5次),发现恶性星形细胞瘤(AA)两年生存率提高不明显,但多形性胶质母细胞瘤(GBM)的两年生存率从10%上升至23%。但McAleese等[10]报道MRC的一组92例HGG实施短程大分割(30Gy/6次,>2周)的研究结果表明,与标准分割放疗(60 Gy/30次,6周)相比,短程大分割患者耐受性良好,但中位生存期短(2.5~4.5个月)。目前尚无人报道很多[11 15],采用短程大分割放疗技术和标准放疗有着相似的中位生存期(推荐级别:B级),而且在大多数的试验中忽视了研究大分割放疗的增益比。Nieder等[16]回顾分析RTOG(Ra diation Theapy Oncology Group)1977年1月至2002年6月的21组为1414例HGG所实施加速分割放疗(I类证据),17组患者的分割剂量为1.2~1.8 Gy,其余4组为1.9~2.65 Gy;大部分患者采用3次/d的分割方式;总治疗时间为12~31d。研究结果表明,与标准分割放疗相比,加速超分割放疗缩短了患者的治疗时间,但生存率没有显著性提高(推荐级别:A级)。

5 化疗

GMT(Glioma Meta nanlysis Trislists)Group[4]对随机分组的3004例高分级脑胶质瘤患者进行荟萃分析(I类证据),发现术后放化疗组较单纯放疗组生存时间明显延长(化疗多采用环乙亚硝脲类药物口服或静脉滴注),相对危险度为0.85(95%可信区间0.78~0.91,P

6 皮质类固醇激素的使用

自从Galicich等于1961年报道皮质类固醇激素可减轻脑瘤患者的脑水肿从而降低颅内压,激素很快被广泛应用于各种脑瘤,其中地塞米松最常用。从开始用药、减量到停药都是依靠以往的经验。在为数不多的随机分组研究中,Vecht等报道脑转移瘤的治疗时使用低剂量激素(4 mg)和高剂量(16 mg)的差别,结果发现高剂量组一般从用药28d后减量,引起近端肢体肌病(38%)和柯兴氏综合征(65%)。不仅如此,滥用激素还会混淆症状,导致临床试验的误判[18]。临床亟待更为科学的前瞻性研究结果来代替这种经验式的治疗方法。

7 结论

高分化脑胶质瘤的大宗前瞻性研究的目的是如何缓解症状和提高患者生活质量,并非每项临床试验结果都要来自1类数据。就目前(3~4类数据)研究情况来看,对于大多数预后不良的高分级脑胶质瘤,我们建议首程尽量完全切除和术后短程放疗作为标准的前期和治疗方法。而多疗程的化疗作为后续的治疗手段,程序的多少要根据患者的身体状况而定,而对其他少数患者(存活时间>3个月),可实施临终关怀。

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篇9

在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段，在这一过程中，生产实习是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，不利于发挥学生的主观能动性。发挥其主观能动性，是口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的、更有效的手段。

关键词：

研究性教学；生产实习；主观能动性

在社会快速发展、市场竞争日趋激烈的现状下，社会对人才的培养提出更高的要求。为适应这一形式的变化，本研究对以往教学模式推陈出新。在口腔医学教育中，以理论学习—生产实习—参加工作这一人才培养模式为现下国内外普遍应用的手段。可以看到，在这一过程中，生产实习处于桥梁的地位，它是联系理论知识与实际工作的纽带。国内传统的生产实习以临床示教与带教为主要方式，这不利于发挥学生的主观能动性，多数时候学生只是作为带教老师的助手进行工作，角度不同，对一个知识或临床技能的理解掌握程度也不同，这种“灌输式”或“指导式”的教学方法是不利于医学生的成长的。如何发挥其主观能动性，让他们真正地成为由学至用这一过程中的主人翁，就变成了口腔医学专业化人才培养的重中之重。有鉴于此，我们采取了研究性教学模式，以期改变现下的生产实习模式，为口腔医学人才培养的发展提供新的，更有效的手段。

一、教师队伍的建设

树立精品教学意识，形成“三精”教育思想，包括精细的教学准备，如教室、教具、教材、教师、教学方法、教学会议和集体备课活动等内容的准备。根据口腔医学的学科特点及专科生的生源特性，通过引导学生仔细观察、认真讨论，建立循证医学、研究性学习方式，培养学生分析与解决问题的能力;精美的教学课件，如教学目标清楚、文字精练、色彩鲜明、图片典型、动画运用恰当好处;精彩的教学课堂，主要是通过精湛的教学技巧、精辟的教学讲解，达到促进师生互动的目的，而各种临床场景，树立以问题为中心、以学生为主体的教学理念则是重点。

二、教学方法的改进

国外的高等教育中目前已有较为成熟的研究性教学模式，其主要方法为案例法(CBS)以及基于问题教学法(PBL)，这两种方法能弥补传统教学的不足。它不但有利于巩固学生的基础知识，培养学生的思维能力，还能提高学生自学能力和理论联系实际的能力，真正以医生的身份完成实习工作，使学生毕业后可直接进入临床，在口腔医学教学中意义重大。案例法首先是指由哈佛大学法学院前院长克里斯托弗•哥伦布•兰代尔提出，于1870年前后最早应用于法学教育中，是美国、加拿大等国法学院最主要的教学方法。后来被广泛用于其他学科，如医学、经济学、管理学、社会学等，是一种深受学生欢迎的教学方法。时至今日，哈佛大学里已有超过80%的课程是以案例教学法为主的。PBL法是目前国外医学教育中主要应用研究的教学手段，由于其以问题为中心，可以较好的发挥学生的主观能动性，对于知识的记忆较为扎实，理解较为透彻。在我国的台湾地区也已有学校将其用于医学教学，并取得较好的效果。

三、针对口腔医学专科生的教学模式

1．专科生培养的特点

口腔医学专科教育主要是通过3年的全日制教育，使学生有较强的临床思维、分析问题与解决问题能力，具有对口腔及颌面部常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理的能力。掌握口腔科常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理;掌握口腔修复工作的基本知识和一般操作技能。由于其生源自身特点及培养年限较短，为期1年的生产实习则较五年制本科生及七年制本硕连读生显得更为重要。学生需在1年内完成身份的转换，且将所学理论知识转化为临床技能。因此，调动其主观能动性，使其更深的投入到生产实习中去才能保证学生在毕业时将知识最大化应用。

2．研究性教学模式的应用

针对专科生教育中的存在的这些问题，结合国内外成功经验，我们提出了这一研究性教学模式，以加速教学改革，提高教学质量。首先，组织教学团队编制PBL及CBS教学案例。通过临床含有症状、体征、各种检查以及详细病史的病例介绍，结合相应的辅助检查结果，针对疾病症状和体征的组织病理学基础共同讨论和制作典型的PBL及CBS教学案例。目为学生在生产实习过程中开展PBL教学方法、实施研究性教学奠定了基础。其次，引导学生主动参与。将学生分组，每组3名学生，由同一名带教老师进行指导，然后就教学案例进行讨论，并由1名学生详细记录针对教学案例各位同学所提的问题。教师负责引导学生提出问题。每组学生在讨论问题后，利用各种资源查找问题答案。查找问题并得到答案后，各组选派同学就相关问题进行汇报。汇报内容包括诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。第三，临床验证与总结。通过上述讨论后，由带教老师取适当临床病例进行实物化讲解，使学生进一步掌握某类疾病的发生、发展及转归。并通过全程跟踪带教老师的治疗再次复习该类疾病的诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及处置。记录总结，每周自己小结，每半月由带教老师进行讲评，每月全科汇报，并及时提出问题、分析问题、解决问题。

3．存在的问题

PBL教学的开展，需要大量的教学资源和教学人力投入作为后盾;需要更多的教师从临床工作投入到教学工作中来。国外经验表明，指导者在PBL的准备阶段及初期所起的作用是非常关键的，因此，这种教学模式对习惯于传统教学方式教学的临床医师兼职临床带教老师来说，更是一个巨大的挑战。在今后的临床带教中如何提高医生兼职临床带教老师的教学能力，如何在实习中灵活应用PBL教学方法，并根据教学内容将传统教学方法和PBL教学方法有机融合在一起，进而在口腔专科生生产实习中形成具有自己学科特色的教学方法，还需要进行不断地探索和实践。

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篇10

[关键词]康艾注射液；FOLFIRI；结直肠癌；Meta分析

[中图分类号] R735.3+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0004-06

[Abstract]Objective To discuss and systematically evaluate the clinical effect and safety of Kangai Injection combined with FOLFIRI for the treatment of colorectal cancer.Methods Pubmed，the Cochrane Library，SCI，CNKI，VIP，CBM，Wan Fang Database were searched using computer.August 10，2016 was search deadline. Clinical randomized controlled study of Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan applied in colorectal cancer was collected，and the effective rate，the improvement rate of quality of life and adverse reaction related data among the studies were added and combined.Differences of curative effect of two drug combination group and single FOLFIRI group were compared and analyzed.According to the inclusion and exclusion criteria，two researchers independently selected and searched the literature，extracted the data and Meta analysis was conducted using Revman 5.0 software.Results A total of 4 studies were included involving 299 patients.Meta analysis results showed that there was a statistical difference of the effective rate between the Kangai Injection combined with FOLFIRI chemotherapy plan （the combined group） and single FOLFIRI chemotherapy plan group after treatment （P

2.3.2 生活质量改善率 生活质量变化在纳入的3项研究中有报道[16，18-19]，合并分析结果表明：康艾注射液+FOLFIRI方案组共有患者105例，各研究间无明显异质性（P=0.59， I2=0%）。Meta分析结果显示，康艾注射液+FOLFIRI方案对结直肠癌的生活质量改善率，与单纯使用FOLFIRI方案比较，差异有统计学意义（P

2.3.3 不良反应 ①白细胞减低：纳入的3项研究[16，18-19]报道了白细胞减少情况，Meta 分析结果显示，康艾注射液+FOLFIRI组患者白细胞减少发生率明显低于单纯使用FOLFIRI化疗方案组，差异有统计学意义（P0.05；OR=1.67，95%CI =0.77～3.65）（图3-b）；③肝功能损害：纳入的3项研究[17-19]报道了肝功能损害情况，Meta分析结果显示，康艾注射液+FOLFIRI组患者肝功能损害发生率明显低于单纯使用FOLFIRI化疗方案组，差异无统计学意义（P>0.05；OR=0.71，95%CI=0.23～2.26）（图3-c）；④肾功能损害：纳入的2项研究[16，19]报道了肾功能损害情况，Meta 分析结果显示，康艾注射液+FOLFIRI组患者肾功能损害发生率明显低于单纯使用FOLFIRI化疗方案组，差异无统计学意义（P>0.05；OR=0.99， 95%CI=0.31～3.20）（图3-d）；⑤恶心呕吐：纳入的4项研究[16-19]均报道了恶心呕吐情况，Meta 分析结果显示，康艾注射液+FOLFIRI组患者肾恶心呕吐发生率明显低于单纯使用FOLFIRI化疗方案组，差异有统计学意义（P0.01；OR=0.6，95%CI=0.30～1.21）（图3-f）。

2.4发表偏倚分析

选择漏斗图对纳入的研究文献进行有效率、生活质量改善和多种副作用情况进行分析，结果表明漏斗图相对对称，表明纳入的研究文献发表偏倚较小。

3 讨论

化疗是中晚期结直肠癌的主要治疗手段，FOLFIRI与FOLFOX方案均作为结直肠癌患者可耐受化疗的一线经典治疗方案，病情发展后互换作为二线化疗方案[3]，尽管较其他二线化疗方案具有其明显优势，然而医生在临床使用中仍不可避免地遭受不良反应的困扰，如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道剧烈反应等，常常限制化疗的剂量、强度和进程，因此，对于一种相对安全温和的天然成分的药物配合此化疗方案使用以提高抗肿瘤作用的同时减轻副作用的研究是非常有必要和有临床意义的。

本课题组一直致力于中药活性成分与传统抗癌西药的相互作用的研究，已构建并完善联合用药的评价与研究平台，在本研究之前，我们课题组一直进行的是体内、外实验，在多种肿瘤细胞株及裸鼠上探讨了中药单体与经典的抗肿瘤西药（如阿霉素）的联合效应，发现多种具有抗肿瘤活性的中药单体与传统化疗药在多种肿瘤细胞株上小剂量协同使用均有“增效减毒”的联合效应。我们课题组也发现源自植物的抗肿瘤活性成分，其单药的抗癌活性及特性，并不比现有的抗肿瘤西药更具优势，甚至抗肿瘤作用明显比化疗药物弱，但抗肿瘤中药单体能够在保证抗肿瘤效应的前提下，减少化疗药的使用剂量，从而减少化疗毒副作用发生率，源自植物的抗肿瘤活性成分，其抗肿瘤的优势，似乎应该在联合用药上，这与传统的对源自植物的抗肿瘤活性成分的认识有差异。本研究在已有细胞及动物实验的基础上，尝试使用循证医学的Meta分析方法初步探讨临床上两类药物的联合效应。

本研究中Meta分析结果显示，康艾注射液配合FOLFIRI化疗方案使用，可以协同发挥抗肿瘤作用，或者说在同样发挥抗肿瘤作用的前提下可以减少化疗药物的使用，减少其带来的副作用，降低对化疗药物的耐药性，提高化疗耐受及生活质量。但本文存在一定的局限性：①关于不良反应部分，恶心呕吐表现常与腹泻症状并发，关于同时出现两者症状的情况怎样判断归属无法考证及追溯，但无疑不同的研究，不同的研究者存在不同的考虑、操作方法及结果，因此关于这部分结果有理由怀疑，甚至恶心呕吐与腹泻分开分析总结是否合理也值得推敲，限于原始文献恶心呕吐与腹泻分开描述，因此本研究中考虑将恶心呕吐与腹泻合并分析非常困难且极易出现数据失真，因此只能被动选择将恶心呕吐与腹泻分别分析；②纳入的文献均为国内正式发表的文献，并且纳入研究的文献数量较少，存在一定的发表偏倚风险，且亦有文献质量不高嫌疑，但目前国际上关于中药与化疗药联合使用的相关研究不多，而康艾注射液与FOLFIRI化疗方案联合使用的文章更是没有，这提示我们下一步可尝试探讨其他常用抗肿瘤中药与其他化疗方案联合使用的“增效减毒”作用，尽可能扩大样本量以及更加严谨的设计总结出具有一定规律性和有临床指导意义的内容。

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