循证医学的实质范文

导语：如何才能写好一篇循证医学的实质，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1　增强临床药师的证据意识证据,乃循证医学和循证药学理论内涵的核心。20世纪 80年代以前,临床药物治疗方案选择和治疗效果的评价大多以临床医师的经验和推论为基础,即根据某一药物对疾病的临床指标,如血压、血流动力学、血液生化指标(血糖、血脂等)、室性早搏或持续性室性心动过速等变化来推论其对疾病的治疗作用。临床药师也是以散在的药物临床研究资料、药物动力学研究资料为依据,凭经验并借助TDM结果参与临床药物治疗。这种传统的药物治疗对预后、诊断结果、治疗有效性的评价是建立在非系统观察的临床经验基础上,即对发病机理和病理、生理知识的理解基础上,在对专家和经验的依赖基础上。1993年,McMaster大学科研组开始撰写一系列有关循证医学原理的文献,并提出循证医学就是利用医学文献解决患者的疾病问题,由大量文献中测定、总结出的信息解决所遇到的临床个体问题。循证医学与循证药学是临床药物治疗实践的新范例,它并不调根据直觉所得的非系统的临床经验,而是强调临床证据,要求临床医师与临床药师用新的技巧广泛搜集有效的文献,运用正确的评价指南,筛选最有效的应用文献(即证据)指导临床实践。在临床药学实践中,临床药师面临新药和老药新适应证的不断提出,面对蜂拥而来的大量资讯,如何正确地搜集和利用有效的文献,判断研究报告中可能的偏倚,如何去伪存真,掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是临床药师搜集、评价科研证据 (文献),评估其在制订治疗方案中的作用,并以此做出临床药物治疗决策的临床实践方法。

2　增强临床药师的效价意识 20世纪80年代以前,药物疗效及安全性评价多以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用(通常不包括预后指标),如血压、血液流变学指标、血液生化指标或某些临床症状、体征的改善来推断其对某些疾病的疗效。如治疗高血压的短效钙拮抗剂硝苯地平,临床观察能有效降低血压,又无明显的肾毒性,大多数患者也能耐受,因而被认为是一种安全有效的降压药。但自1995年以来,随着循证医学的发展,有学者从大规模、多中心、随机对照试验中,发现硝苯地平虽能有效降压,但也可能促使心脏缺血事件发生,心肌梗死危险性和冠心病的死亡率增加,且剂量越大,这种危险性越大。至于药物的经济学与有效性评价就少有人顾及了。循证理论的问世,为临床药师进行药品效价评估提供了有力的理论支持。循证模式在对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照试验,且尽可能对临床研究资料进行系统评价,增强了用药的可信度和准确度。

2.1　安全性与有效性评价　循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系,疗效评价注重终点指标和生存质量,其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。临床药师可选择性或综合性利用循证分析手段从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效和安全性。

2.1.1　回顾性调查研究　采用集群抽样(cluster sampling)与分层随机抽样(stratified random sampling)相结合的方式,选择公开发行的医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中相关的药物毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献进行系统全面收集整理,按剂量过大、违反配伍禁忌、误用伪品、质量不过关、分类方法进行分类,建立数据库,进一步进行系统Meta分析提供依据。

2.1.2　荟萃分析(meta-analysis)　根据循证药学的原则,对回顾性调查研究收集到的数据资料进行筛选、甄别与认定,通过进行系统Meta分析,总结分析药物不良反应的发生原因、解救的方法、临床救治的合理性、有效性,并把分析得出的结果进行多因素统计学处理,根据分析的结果与因素之间的依存关系,建立回归方程,根据实际情况进行多元线性回归、多元逐步回归、Logistic回归分析,通过数理分析,研究不良反应和药品之间的因果关系,探讨各个因素对结果作用的大小和方向,分析不良反应的发生原因及作用机制。此外,客观分析评价目前常用药品的安全性及有效性评价方法,总结分析其优点和不足,提出改进方案。

2.1.3　实验验证　对于不良反应出现频率高的药物进行实验验证,找出不良反应发生的原因,重新评价其疗效与安全性。从体外相互作用、理化反应、指纹图谱、主要药效学、毒理学、药物代谢动力学等方面分析,再进行实验研究。经循证药学严格评价确证其临床疗效后,充分运用基因组、蛋白质组、生物信息学等现代先进科技手段,探讨药物的整合作用,同时可以进一步优化配方,研发更安全、更有效的新型药物。

2.1.4　前瞻性临床试验　药物临床试验是指为了评价药物的疗效和安全性,在人体(患者或健康志愿者)进行的药物的系统性研究,以证实和揭示试验用药物的作用及不良反应等。临床流行病学认为,大样本、多中心、随机对照的前瞻性临床试验(randomized conrolled tria,l RCT)是评价一种治疗措施的最佳方法,也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据。临床试验是新药研究开发的必经阶段,对评价新药的疗效和安全性起着无可替代的作用,其研究资料和结果是药品监督管理部门进行新药审批的重要内容和关键依据。

2.2　经济学与有效性评价　药物经济学不仅关注药物治疗的效果,同时也关注药物治疗的成本,其核心思想是为患者提供成本-效果好的治疗药物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。药物经济学在国外已有20多年的发展历史,但在我国尚处于起步阶段。鉴于药物经济学在药品费用控制中的独特作用,众多学者在卫生政策制定者已对其产生了浓厚的兴趣, 部分研究人员也已在从事这方面的研究工作。目前,民生问题是社会关注热点问题之一,尤重医疗成本问题。循证医药学理论不仅重视药品安全性与有效性的权衡,也重视药品经济学与有效性的权衡。

临床药师应具备高度的责任心从事临床合理用药工作。药品是一种特殊的商品,对任何一个机体来说,除非病情需要,并非多多益善,也非越贵越好,无论病人经济状况如何, 也不论是门诊还是住院病人,都不能利用技术的优势和职业崇拜强加于人,从而获得非法利益,违背自己的经济责任和职业道德。一般说来,按照临床药师的职责范围,病人要求临床药师的责任,仅仅在于治疗药物的安全性、有效性和经济性以及治疗方案的准确性和时效性,但实践中由于病情的变化及复杂程度、个体差异等因素,并非所有结果都在预料之中,由此产生的如住院日延长、不良反应及后遗症状等都可能导致超出正常经济责任的范围,需要临床药师结合每一病例的具体情况,从健康需要和科学经济的角度为病人着想,以最少的投入获得最佳的预后和最短的治疗周期,以科学的预见性向病人提供尽可能全面的信息和结果,防止理想化、盲目性和片面性。与经济医学相比,这是一种高科技、高效益和高风险的职业业务活动。是医院以病人为中心方针的具体表现。

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1一般资料与方法

1．1一般资料随机选取本市两家级别相当的医院的药房，分别作为实验组与对照组，实验组药房采用循证医学原理进行管理，对照组药房采用常规管理方式进行管理。两个药房的规模、患者流动量以及药品使用量等方面情况大致相似，同时其工作人员数量与男女比例等一般资料方面之间的差异无统计学意义（P＞0．05），表现出良好的可比性。

1．2方法对两个药房进行为期3个月的管理实践，对照组药房采用常规管理方式进行管理：仅对药品做原始记录并做简单的定期分析，未对药房工作人员进行管理。实验组药房采用循证医学原理进行管理：①加强药房原始数据记录的管理，综合分析数据发现问题：对药房管理的各项原始数据进行详细的记录与分析。原始数据主要包括：门诊药品处方分析表、门诊药房咨询记录表、患者满意程度调查表、药品记录与差错分析表、退药记录与分析表、合理用药调查表、不规则处方记录与分析表、住院患者的药房咨询记录与分析表、出院患者带药情况调查表、门诊药房纠纷记录表。统一管理这些原始数据，并进行综合性研究分析，对其中的突出性问题进行总结，以提出针对性的解决方案，提高药房的工作管理水平。②制定合理的药房管理评价标准、管理制度以及具体操作流程：按照中药房与西药房、住院与门诊药房等不同药房类型，以及各个科室的用药特点，由权威专家与经验丰富的工作人员制定出合理的药房工作管理的科学指标，并在此标准则指导下对药房管理工作中的各项不足进行适当改善与调整。③基于循证医学原理解决药房中的突出性问题：通过对药房的原始数据记录以及综合分析，发现药房管理工作中存在众多突出问题，如用药咨询、退药、用药差错与药物不良反应等问题。根据循证医学的原理，在实际操作过程中加强药房工作人员对药品功效、用法、不良反应等问题熟悉指导，另外采用药物信息联网方式来方便药物信息的查询，针对老年患者等特殊人群采用针对性的讲座，以提高患者对于药物的充分认识，并加强医保政策的宣传。

1．3观察指标两个药房进行为期3个月的管理实践之后，分别随机抽取两组药房各80例患者，采用自制的问卷调查表进行问卷调查，使用百分制评分标准，评分为80～100分即为优，评分为60～80分即为良，评分为60分以下即为差。评分优良率是指评分为优良的例数占总例数的百分比。

1．4统计学分析采用统计学分析软件SPSS19．0对实验数据进行处理与分析，两组药房评分优良率的比较采用检验，P＜0．05表示两组对比差异具有统计学意义。

2结果

经过3个月的药房管理实践之后，分别抽取两组药房各80例患者进行问卷调查。在实验组药房的80例患者中，有51例患者评分为优，占63．75％，有27例患者评分为良，占33．75％，有2例患者评分为差，占2．50％；在对照组药房的80例患者中，有37例患者评分为优，占46．25％，有33例患者评分为良，占41．25％，有10例患者评分为差，占12．50％。实验组药房的评分优良率为97．50％，对照组药房的评分优良率为87．50％，实验组药房的评分优良率明显高于对照组药房，两组之间的差异具有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

医院药房是医院的重要组成部分，药房的工作与管理水平直接影响到患者用药的合理性，又能反映出医院的综合管理水平，因此医院药房是展示医院综合实力的重要窗口。但是，大多数的基层医院在药房管理中存在众多的实际问题：①专业知识方面：医院药房是处方调配服务窗口，每日的工作重复单一，又有大量的新药不断涌进，许多药师无法对新药知识进行更新，相关人员对于药物的更新知识以及新药品种不能做到及时掌握，可能导致许多周转药物与处方的局限，给患者带来众多不便；②药物使用与管理方面：许多基层医院药房缺乏相关药品管理制度以及监管政策，加上专业医师指导匮乏，致使药品滥用的情况经常出现，尤其是抗菌药物的滥用；另一方面，由于微机操作划价收费的方便快捷，在医院药房得到了广泛使用，这样使药房的操作人员并非专业药学人员，他们对大多药品的功效与使用方法不熟悉，不能及时回答患者提出的许多药品相关问题，也无法及时发现临床医师可能开错药方的情况，不能进行查漏补缺，给医院的正常工作带来困扰。

循证医学原理是在信息时代的环境下，伴随知识快速发展的需要应运而生的，其管理程序一般表现为：提出问题－搜集相关证据－对证据进行评估－实施证据，以发现问题的原始数据作为主要研究依据，对基本的原始数据进行综合分析，提出改善方案，从而提高工作管理的效率，该管理方式可应用于医院的各项管理工作中。基于医院药房存在的众多问题，将循证医学原理应用于医院药房管理体系中，对药房的原始数据进行综合分析，全面发现与了解现存问题，找出问题根源，寻找内在规律，制定出有效的解决方案，从而针对性的解决实际问题。本研究通过对比两个医院药房的评分优良率发现：采用循证医学原理进行药房管理的评分优良率为97．50％，采用常规管理方式进行药房管理的评分优良率为87．50％，实验组的评分优良率明显高于对照组，两组之间差异具有统计学意义（P＜0．05）。这就说明通过将循证医学原理应用于医院的药房管理体系中，能够有效提高患者对于药房管理的满意程度。同时，通过系统的分析药房原始数据，更有效地发现了药房管理中存在的一些突出问题，经过针对性的解决问题，能够有效避免同类问题的再次发生，从而使药房管理更加顺利进行。通过规范化的数据统计分析，使药房工作人员工作态度的认真程度得到大大提高，也提高其对于药物专业知识的理解，不断更新知识，与时俱进。另外，制定的药房管理的规章制度为药房工作的顺利进行提供了依据，有效减少了管理工作中的盲目性，有助于提高管理工作效率，使药房管理更加制度化、程序化。

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关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习

中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02

随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。

20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。

基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。

在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。

基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。

在基于循证医学理念的这一教学过程中，教师也必须查阅相关文献、学习相关医学资料，不断提高，达到了教学相长的目的，从而促进儿科临床教学从经验型向科学型的进一步转变，使儿科临床教学水平不断提高。通过这种基于循证医学理念的儿科临床实习教学方法的探索，我们能逐步提出更完善的运用EBM理念指导儿科临床实习教学改革的方案，并推广应用于儿科临床实践教学，进一步提高我们儿科临床教学的质量。

医学教育是医学人才培养的重要载体，医学模式的转变对医学教育提出了新的要求。传统的临床医学教育观念已不能适应现代医学的医学教育需要，引入循证医学模式为导向的临床医学教育新观念是必然的趋势。循证医学教育模式的采用，对促进医学教学质量的进一步提高，培养高素质的医学人才，提高临床医疗质量将产生重大的影响。

参考文献：

[1]张建勇，齐素萍，李慧，等.引入循证医学理念改革儿科临床工作[J].实用医药杂志，2007，24（9）：1138-1139.

[2]张莉，于莹，吴红梅，等.七年制儿科临床见习教学中的问题与对策[J].医学教育探索，2006，5（9）：856-857.

[3]万朝敏.对循证医学在儿科临床实践中应用的思考[J].中国循证医学杂志，2004，4（9）：591-592.

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关键词：会计；实践教学；示范；基地

目前，虽然中职学校已基本配备会计模拟实验室，硬件设施完备，可以增强学生的动手操作能力，但是中职学校的会计专业毕业生要想与高职、大学会计专业的毕业生竞争并找到一份合适的会计类工作还是很难。因为在实际工作中，会计事项都是以各种原始凭证的形式摆在会计人员面前，如何处理这些凭证全靠会计人员自己去判断，而刚毕业的中职学生面对大量的单据和复杂的经济业务根本无法进行正确的会计处理。如何解决这种矛盾，找出中职会计专业毕业生的就业点，这将是每个中职学校会计专业进一步发展的契机。本人根据中职会计专业的特点，结合自己七年的会计实践教学经验，认为利用学校的广西壮族自治区示范生产实训基地开展会计的实践教学能很好地解决这种矛盾。

一、学校的广西壮族自治区示范实训基地参照企业模式经营管理，具备开设会计实践教学基地的基本条件

广西纺织工业学校（以下简称“我校”）服装专业、针织专业是广西壮族自治区级中职示范专业，服装、针织实训基地是广西壮族自治区中职示范实训基地。这两个校内基地，设备先进、配套完善，特别是基地开始以单定产，进行任务式教学后，基地里采用了小企业经营方式管理，对产品的质量、成本都有管理的标准及要求。如：我校服装专业与广东婴姿坊婴童用品公司进行企业型生产实训，企业派驻技术人员和学校专业教师共同组织生产型的教学，生产的成品合格率达99%，并全部上市销售。当前，两个示范专业利用实训基地接受生产任务进行任务式教学已常态化，虽然这种方式受到产品批量少、品种多、订单间断性等因素的影响，但这种生产型实训过程伴随了会计的业务活动过程，可以构建成小型生产企业会计实践教学基地，并设立相应的会计岗位，建立岗位制度。同时，通过生产流程形成的会计业务活动流程来构建课程体系，整合课程内容，调整教学计划，使学生在做中学、学中做，通过老师引导来完成课程的学习。最后，通过对服装、针织实训基地的账务处理来对知识融会贯通，进一步提高学生的会计业务处理能力并增强其自信心。

二、依托学校的广西壮族自治区示范生产实训基地构建的会计实践教学基地，可以克服校内模拟实习缺乏实践性的弊端

会计工作具有连续性、系统性、全面性和综合性的特点，相应地要求会计人员具有良好的职业道德和相对的稳定性，以经济业务发生的时间先后为顺序，连续不断地进行登记，对每一次经济业务都无一遗漏地进行登记，不能任意取舍，做到全面完整，同时不应随意更换会计人员，即使更换也要有严格的交接手续，以分清责任。而现在学校开设的会计模拟实训，只是模拟某一个公司的情况，取其中几个月的财务资料作为会计模拟实训的内容，这种会计模拟实训内容涉及企业会计业务的方方面面，综合性强，学生对于企业的情况了解还不透，加上对模拟企业会计工作的全貌及会计操作流程也不完全了解，常常会感到摸不着头绪。同时会计模拟实训主要针对会计核算实训，对于会计监督功能方面基本上没有涉及，这容易造成学生实训的内容不全面，影响了学生对会计工作的正确理解。而在学校的自治区示范生产实训基地建立的会计实践教学基地，采用了小企业经营方式管理，基地是根据订单来生产，生产需要成本核算，在基地里发生的业务是实实在在的，会计操作流程也是根据实际的业务来设置的，学生可以在一个真实的环境中进行会计知识的学习、会计处理方法和流程的训练，好学易懂。同时在基地里进行的会计实践教学又建立了会计岗位轮岗制，参加轮岗的学生要进行综合考核，合格后方能进行会计岗位的轮换，岗位轮换时严格履行交接手续。这样，既能巩固学生的会计理论知识，又能把学生的职业道德教育贯穿于实践教学的始终，有利于学生形成严谨、仔细、务实的工作作风，同时使他们感到学习的快乐和实用。

三、依托学校的广西壮族自治区示范生产实训基地构建的会计实践教学基地可以提升专业教师实践能力

中职会计专业的教师有相当一部分没有经历过真实的经济业务环境，加之社会上的企业也很少有机会提供给教师去短期实践，因此要提高会计专业教师实践经验非常困难。但会计是一门专业性、技术性很强的学科，它要求教师在拥有扎实理论知识的同时还必须具有丰富的实践经验，熟悉企业生产经营、管理情况，否则只能根据自己掌握的理论知识和凭自己的能力来判断会计业务处理方法和流程，这样很容易脱离实际，也教不出高水平的、能满足用人单位需求的好学生。利用学校重点专业采用小企业经营方式管理的实训基地构建的会计实践教学基地正好可以弥补这个空缺。在会计实践教学基地中，会计专业教师负责整个基地财务工作，他们亲身经历具体的业务，熟悉环境，能在账务的处理过程中收获到丰富的实践经验。这种经验能有针对性地对学生进行会计知识讲解，及时发现自己在会计教学中的不足，并在以后的教学过程中不断地进行调整和改进。

四、依托学校的广西壮族自治区示范生产实训基地构建的会计实践教学基地可以克服校外实训基地建设困难

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关键词:大赛;实训;职业资格证书;考试改革

餐饮管理非常重视学生的动手能力,实训教育显得尤其重要。所以,本课程十分注重实践教学的方案设计。餐饮酒吧服务与管理实训的实践教学方案环节分为校内实训和校外实习两类。校内实训包括实战演练教学和情景教学;校外实习包括认知实习和顶岗实习。校内实训和校外实习构筑了课程实践教学体系,大量采用参与式教学、互动式教学、体验式教学等方法,在教学设计的实施过程中,根据不同的实践教学对象,采用灵活多变的教学方法。

几年来,餐饮酒吧服务与管理实训的教学设计采取边实践、边研究、边探索的方法,对教学模式中的人才培养目标、能力培养方式、教学模式、考核评价方法和管理机制等,进行了深入细致的剖析,其教学设计主要特点包括:

1.将能力培养贯穿于教学全过程。

2.考核以“课业”为主要形式,成绩评定以“学生为中心”。

3.产学结合、工学交替,教、学、做一体。

4.强调教师“以学生为中心”的导学观和教学内容设计。

5.双语教学、用英语完成部分课业的同时,为同学开辟选修日语课程,从而提高学生的职业竞争力。

一、实践教学的教学设计简介(教学条件)

1.确立实践教学方案设计的依据

(1)实践教学是高职高专教育的重要教学环节,更是“零距离”上岗人才培养过程中必须经历的重要环节。实践教学对于提高学生的综合素质、培养学生的创新精神与实践能力具有特殊作用。

(2)餐饮酒吧服务与管理是一门实践性很强的课程,课程的最终目标不仅是让学生获得知识还要培养学生实用餐饮服务操作技能,需要学生进行大量的实训、实践练习。

2.课程目标及设计思想(教学目标)

为了突出酒店服务基本技能,在全国大赛和相关职业资格证书考试中,主要考察学生对酒店主要岗位基本技能的掌握和创新以及基层管理能力。针对大赛、考取职业资格证书及未来教学工作的实际要求,做出教学设计并实施,进行课程考核的开发和强化。

3.形式和方法的教学设计

(1)形式教学设计:为了检验餐饮酒吧服务与管理实训课程的教学效果,以准备和参加由中国旅游协会、教育部高职高专旅游管理教学指导委员会、中国旅游协会旅游教育分会主办的2009年全国旅游院校服务技能(饭店服务)大赛和考取相关职业资格证书为契机,探索一条合理而标准的考核方式、方法。

(2)方法教学设计:制作了教学课件和音像资料,校内实训室模拟真实场景为同学进行为期2个月的理论结合实践的教学。校内教学内容包括礼仪礼貌、仪容仪表训练,饭店英语提高,中西餐、客房、调酒等主要岗位技能的强化训练。校外教学包括在酒店真实工作环境集中训练等工作。最后在酒店进行了集中的赛前和考前考核展示,然后实施参赛、考证及总结。

4.教学内容及体系方案设计

内容设计:实践联系理论,理论指导实践。本课程的教学内容从学生职业能力培养的基本规律和社会对人才的实际需求出发,以岗位群的工作为依据,通过循序渐进的教学与实训,培养既有餐饮服务与管理理论知识,又有操作技能和实际工作能力,能满足高星级饭店餐饮业务的高级技术型人才。本课程包括理论课与实训课,采用模块式教学。总课时目前为80学时,其中理论教学40学时,实训教学包括10个项目40学时。理论教学与实训教学比例为1:1。具体的教学内容组织安排见表1:

表1 教学内容及课时安排

模块 理论课内容 理论课

学时 实训课内容 实训课

学时

第一章 餐饮服务与

管理概论 4 实训项目1:现场教学 4

第二章 餐饮服务与管理 8 实训项目2:托盘

实训项目3:餐巾折花

实训项目4:摆台

实训项目5:酒水服务

实训项目6:菜肴服务

实训项目7:撤换餐用具

实训项目8:点菜服务

实训项目9:点菜服务

实训项目10:点菜服务 2

2

10

6

6

4

2

2

2

第三章 宴会管理 4

第四章 菜单酒单管理 6

第五章 餐饮原料管理 4

第六章 餐饮酒吧管理 6

第七章 餐饮业的营销 4

第八章 餐饮成本费用控制 4

合计 40 40

实践课的内容设计紧扣工作过程需要和工作任务要求,与五星级酒店联合推行“全程产学交叉实践教学模式”,加强学生实习环节的管理,真正体现产学研横向互动。通过理论―实践―理论的反复融合形成高素质、高技能型人才。

二、工学结合的大赛和考取职业资格证书设计(教学任务)

1.餐饮酒吧服务与管理实训以职业能力培养为重点

校企合作进行基于工作过程的课程开发与设计,将学习与工作结合的思想深入到本课程的每一个环节,提炼能力需求―明确课程目标―构建课程内容―组织课程实施―课程考核,在这些环节中“工学结合”形式多种多样,不拘一格。

2.密切校企合作,建立工学结合的人才培养模式

与著名酒店集团、品牌酒店企业开展校企合作,实现课程共建。充分利用校外实训基地开展全真环境下的教学实践活动,建立由企业、行业和学校共同参与、专兼结合的教学团队。形成以“进阶式”素质培养、“模块化”技能训练、“仿真式”能力实践和“全真式”岗位体验相融合的工学结合人才培养模式。

3.突出能力培养,建立“教、学、做、验(考核)”一体化的教学体系

吸收国际通用的酒店职业培训技术,根据“告诉你、做给你看、跟我学、检查”(Tell you, Show you, Follow me, Check you)四步骤的学习规律建立教学内容传授,实物和多媒体演示,系统训练和模拟操作,以及项目测试和职业资格考核相结合的“教、学、做、验”一体化的教学体系。

4.开展教学改革与创新

以任务驱动、项目引导为主线进行课程教学改革。通过案例教学、小组项目作业、多媒体教学、考核双达标制等一系列教学方法的改革与创新,全面提高教学质量和教学效果。

5.酒店及餐饮企业一线经理、领班督导、服务人员对应的岗位职业技能要求(如图1所示)

图1 餐饮企业一线经理、领班督导、服务人员对应的岗位职业技能

三、校企合作,共同开发(教学过程)

1.成立餐饮大赛管理项目课程开发小组,由北京财贸职业学院酒店管理专业教师蔡洪胜、时永春;长富宫中心人力资源总监(原建国饭店餐饮部经理);中餐厅经理常青;北京调酒服务名师、北京职业技能鉴定专家、北京市旅游局人教处杨真组成。

2.课程考核设计与开发流程,依据以工作过程为导向的职业教育理论确定开发的流程(如图2所示)。

图2 基于工作过程的餐饮酒吧服务与管理实训课程开发步骤

酒店专业2/3的教师来自于企业管理前沿,有着丰富的、实实在在的企业管理经验,这些教师的思想、知识与能力素质本身就具备了“工学结合”的特点,我们通过各种方式将这些思想、知识与能力很好地融入餐饮酒吧服务与管理实训课程建设中。大胆探索餐饮酒吧服务与管理实训课程建设与考试改革,进行了系统设计和细节重构,做到课程内容体现工作实际、课程教学服务专业培养,以此来设计课程大纲、教学基本要求、教案、讲课方式、考核实训实习环节及流程。

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3.通过学生参加全国性的服务技能大赛,较好地完成校内准备、企业调研、真实环境岗位体验、技能提升的工学结合的项目教学工作;由旅游局专家、酒店经理和我校专业教师共同组成考评组,以参加大赛的标准为依据,开创一种全新的工学结合、校企合作调研考核模式;实际参赛为酒店管理专业建设提供了非常有益的一次尝试。

创新点:校企服务技能培训―参加大赛考核实训效果―综合素养提升。

四、教学流程(教学资料)

1.实训实习

本课程现有中、西餐服务实训室、酒吧,确保了我校学生餐饮服务与管理实践性教学条件,取得了良好的教学效果,课程实施、教师指导方法与教学考试效果见表2。

表2课程实施、教师指导方法与教学效果

项目名称 组织形式 教师指导方法

餐饮服务基本技能 班级教学、分组教学、个别教学 讲授、视频、演示

中餐、西餐、宴会服务 餐饮企业顶岗实习 顶岗、角色扮演

菜单设计 班级教学、项目教学 讲授、讨论、辅导

宴会策划 分组教学、现场教学 讲授、启发、辅导

餐饮管理系统 班级教学 讲授、演示、实践体验

本课程现有长富宫中心、万豪酒店、君悦酒店等综合实习基地12个,为学生服务性与基层管理性顶岗实习提供了全真的实践环境,教学效果良好。经过长期的探索与合作,北京市多家国内外知名酒店已成为本专业的校外实习实训基地,并已签订协议(见表3)。这些酒店为酒店专业学生的认识实习、顶岗实习和就业提供了广阔的天地。

表3

序

号 实习基地名称 地点 建立时间 签订协议

时间

1 长富宫中心(五星级) 北京 2005年9月 2005年9月

2 京广中心(五星级) 北京 2005年11月 2005年11月

3 嘉里中心饭店(五星级) 北京 2006年9月 2006年9月

4 贵宾楼饭店(五星级) 北京 2006年9月 2006年9月

5 天坛饭店(四星级) 北京 2005年11月 2005年11月

6 亚洲大酒店(四星级) 北京 2006年9月 2006年9月

7 君悦酒店(五星级) 北京 2007年9月 2007年9月

8 万豪酒店(五星级) 北京 2007年9月 2007年9月

9 丽晶酒店(五星级) 北京 2007年9月 2007年9月

10 新闻大厦(五星级) 北京 2008年6月 2008年6月

11 万豪紫檀(五星级) 北京 2009年8月 2009年9月

12 柏悦酒店(五星级) 北京 2009年8月 2009年9月

2.短期培训

结合参赛和证书考试,酒店专业学生经过校内筹备,并在校外实习基地酒店进行短期集训,在短训中由酒店各部门经理、主管和我系专业教师指导,在酒店真实工作环境中集中训练,并在酒店中进行考核的模式,将被应用到今后的教学实践中。

3.考核内容与方法(项目评价)

(1)酒店顶岗实习,以学生小结和酒店鉴定作为考核方式并计入平时成绩。

(2)技能操作测试,由教师进行记录并计入平时成绩。

(3)课业由教师按课业标准进行评判,并计入平时成绩。

(4)课证融合,参加劳动局的职业资格证书取证考核,计入期末成绩。

五、结论(项目总结)

通过参赛和考证,对如何通过开展职业技能竞赛的方式来提高、引导和提升学生综合职业能力,考核实训效果,有了更加直观的认识,对提升学生的综合职业能力和素养,对酒店专业开展各类职业技能大赛和考证有着良好的指导、借鉴和示范作用。也为其他专业开展技能大赛、考取职业资格证书和高职职业教育发展起到良好的促进作用。

参赛和考取职业资格证书使学生完成了一次真实的校内准备,在酒店内校企积极合作,工学有机结合的筹备,并且完成了邀请旅游局业内资深专家作为指导教师共同参赛,课程考核是由旅游局专家及酒店经理和我校专业教师共同组成考评组,以参加大赛的标准为依据,取得突破性的收获。开创了一种全新的工学结合、校企合作的课程方案设计考核模式。

餐饮酒吧服务与管理实训考核方案设计,在酒店管理教学中得以运用。工作实践证明,通过找准餐饮、酒店企业与学校的利益共同点,校企双方优势互补,相得益彰,探索了校企合作的持续发展机制,迄今为止,本课程的校企合作已取得较好成果,和酒店企业之间建立了长期稳定的组织联系制度,与企业联合办学实现了合作共赢。对学校则可以提供一个良好的交流平台使教学实践过程更趋于合理。

本课程教学考试设计的主要特色:

1.突出理论及能力培养

针对酒店业的特点,注重培养学生的理论知识、职业素养和职业技能。

2.职业性、过程化

教学全过程突出校企合作、工学结合。校内专业技能实训+校外四、五星级酒店顶岗实习+综合社会实践,让学生在较好的实践条件下学习,使学院与企业零距离对接,学生就业率为100%。

3.课证融合

根据酒店的要求确定教学内容,实现课程内容与企业需求的“零距离”。根据职业岗位标准确定技能要点,实现学生技能与岗位要求的“零距离”,将职业资格证书内容纳入课程中,实施“双证书”,适应了行业对高技能人才需求不断变化的需要。

4.真实参加大赛和考证的教学设计

通过真实参加大赛和考证的校内准备,在酒店内校企积极合作,工学有机结合的筹备,并且完成了邀请旅游局业内资深专家作为指导教师共同参赛,课程考核是由旅游局专家及酒店经理和我校专业教师共同组成考评组,以参加大赛和考证的标准为依据,取得突破性的收获。开创了一种全新的工学结合、校企合作调研考核模式。

六、结束语

通过参赛更加坚定了深入贯彻落实《国务院关于大力发展职业教育的决定》的精神,加快推进北京市职业教育改革和发展,促进人才培养方案的优化与职业教育教学改革,培养学生的动手能力与团队合作意识,加强校企合作与交流,推动人才培养与社会需求的自然衔接,培养具有扎实专业理论知识和较强实际操作技能,兼有学历证书和国家职业资格证书的“双证书”学生,是当前应用型高职高专教育办学特色和培养模式创新的集中体现。为了进一步加强学生技能培养,强化学校实践教学环节,拓宽学生就业的渠道和增强就业竞争力,我们将进一步加强推进“双证书”制度和以大赛与职业证书考试作为考核学生实践能力的方法的实施。为优秀人才脱颖而出创造条件,在认真抓好实践与理论结合教学的同时,充分发挥与企业合作的优势,积极开辟第二课堂的方针,从而提高高职学生的实际就业能力。如何加强实训教学的质量控制、建立完善的实训教学评估体系,是我们进一步重点研究的课题。

参考文献

[1]蔡洪胜.高职院校酒店服务与管理专业实训的探索[J].东北师范大学学报,2009,7

[2]姜文宏,王焕宇.餐厅服务技能综合实训[M].北京:高等教育出版社,2005

[3]蔡洪胜.餐饮酒吧服务与管理实训的探索[J].中国现代教育装备,2009,1

[4]范智军.酒店管理专业综合实训教学研究[J].中国科技信息,2006,9

Research on the teaching mode of the course practical training of bar catering service and management based on the teaching method of competition and gaining the professional qualified certificate

Cai Hongsheng, Shi Yongchun

Beijing college of finance and commerce, Beijing, 101101, China

Abstract: In order to ensure that students can master hotel service skills and service programs, two practice methods are complemented: the teaching method of competition and gaining of professional qualified certificate. The design of this project are on the purpose of participating the competition of catering service and management and in order to explore the way of how to develop different methods of vocational skills, content, form and evaluation, based on the methods of theoretical teaching, practical teaching in school, practical teaching in hotel, taking part in competition and gaining the professional qualified certificate.

篇6

【摘要】 中医学属于自然哲学，其思维模式、方法论和真理观与中医学生自小接受的辨证唯物主义观念之间存在深刻的冲突；现行的中医教育沿用了西医的模式，学生缺失了中医最宝贵的经验传承和临证体会，结果是中医教育培养了一批自己的掘墓人。中医要走有中医特色的教育路线，以循证为基础，诠释中医，理解中医，因材施教，培养师古不泥古的创新型中医人才。

【关键词】 中医学； 教育； 诠释

2005年中医药专业统招生12.6万，在校生接近39万，毕业人数7万多，仅博士毕业生就有近千人（国家中医药管理局数据）。中医教育扩大规模，培养了大批高学历的现代中医，但临证水平与学术造诣上却鲜见道高识远者，即便博士毕业，与孔伯华、施今墨、焦树德和邓铁涛等人比起来也是天壤之别，高学历庸医是中医教育的一种现象。

1 当代中医学子的困惑与迷失

中医学形成于秦汉之际，属于自然哲学范畴，它善于用哲学的概念和理论来推演医学的现象和结论，而这大大异趣于与当今中医学生的思维模式和知识结构。

1.1 落后的理论降低学习兴趣中医学的基石是元气论和阴阳五行学说。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，……天地合气，命之曰人”，元气论奠定了中医唯物特性的自然观和生命观；“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”（《素问·天元纪大论》），五行阴阳确立了中医具有辨证思维的方法论。

然而中医理论毕竟产生于二千多年前，元气论缺少对内涵的明确界定，五行学说为追求形式的对称和完美，有严重的形而上学倾向。这样一种自然哲学理论与当代学生的辨证唯物主义思维大相径庭，中医学理论上的落后，导致中医学生自觉低人一等；理论中的糟粕部分经常使中医学生成为讽刺挖苦，甚至口诛笔伐的对象，学生失去了对所学学科的兴趣，自然难以学好中医。

1.2 先验的理论导致方法论困惑《灵枢·邪客》曰：“天有五音，人有五脏。天有六律，人有六腑……此人与天地相应者也”。因此，以取象比类、推演络绎法构建的中医理论体系不过是将自然哲学的普遍命题的大票面钞票兑换成接近事实的细致分析的小零钱：首先确立一个先验的理论框架，如五行学说，依此对事物表面现象进行抽取，合则取之，不合则视而不见，然后加以间接的逻辑推理和演绎，从而使中医理论具备了先验现象学的一些原则或特征，如形式性、观念性、现象性和规定性等。

衡量一种理论的科学地位的标准是它的可证伪性或可反驳性或可检验性（波普），而中医学的先验理论具有先成性和圆融自足特点，既难以被证实，也无法被证伪：如藏象学说，证实只能是进一步证明了五行学说的生克之间关系的合理性，大多属于同义反复；而对藏象学说的证伪实质是对生活经验的否定，有谁能证实水不能克火吗？这样，中医学拒绝了自己的自然科学属性，拒绝被还原，而中医学生已经习惯于应用还原的方法来分析问题，思维模式的差异和方法论的困惑导致学生对学科失去自信，甚至产生逆反厌学心理，中医教育自然事倍功半。

1.3 实用理性导致真理观的迷失中医学的核心是临床效验。除了疗效能够看到，药方能够理解以外，中医理论性的东西与现代科学几乎没有相容性和通约性。中医理论成为经验的附属，如藏象，不是主观与客观的符合，而是实用性的工具，用来解释和说明经验与经验之间的关系，将诊断、用药、疗效圆满地联系起来。

中医理论因而缺乏主体性和真理性，理论的真实仅表现在它联络经验过程的适用性、有效性和有用性上，这种实用理性与实事求是的原则相悖，与科学的精神背道而驰，在中学时曾被反复批驳过，真理观的迷茫导致对中医学科本质属性的困惑，不信中医谈何学好中医。

2 与现代教育体系的冲突

中医学具有文化、技艺的特征，而我们却按照自然科学的模式来实施教育，二者之间的冲突与紧张可能正是中医教育现状的原因。

2.1 课程设置让经验的临床体系缺少经验在先验的理论框架下，是基于疗效的、具体的、经验主义的临床体系，而临床经验的积累要靠多临床，多看病，多接触病人，所谓“熟读王叔和，不如临证多”。然而中医教育受困于西方医学的理论藩篱，盲目地削中医之足，以适西医之履：中医院校学生超过70％的时间在学习理论，剩下的临床时间里，有接近一半时间在西医医院，而即使在中医院里，也是在病房学习如何用西医处置病人，真正的中医临证可谓少之又少。这种课程设置模式无视中医学是门经验医学的事实，抛弃了中医药学几千年来传承的传统，如吕炳奎先生所说“让牧师领导和尚”，其结果只能是中医教育的每况愈下和中医特色的逐渐消亡，这又如何能培养高水准的中医呢？

2.2 授课方式使直觉的学习模式没有直觉“人与天地相应也”体现了中医天人合一的思想，这种思维注重直观、直觉和顿悟，顿悟需要长期的经验和体会，在此基础上实现思维的跃迁和理论的突破，这需要中医教育能够“传道、授业和解惑”。传何道？辨证之道；授何业？临证之业；惑何来？自临证来。然而现行的中医教育，更多的是在传道，也就是以讲述理论为主的“赶”鸭、“填”鸭、“烤”（考）鸭式教学。学生只是在课堂上对一大堆似是而非的名词绕来绕去，没有临床时间，教师无业可授，学生无惑可解，不能在从体验中学习，不能在顿悟中升华。

在与高年资中医交谈的过程中，很多人提到，年轻时更信赖西医，然而随着从医时间的延长，到四五十岁时，又回归了中医，这种回归本身也是对现行中医教育的否定。

2.3 评价模式让临床医学偏离临床中医学是一门临床医学，自古以来的中医大家都是临床大家，包括上面提到的名医。然而，依据现行的教育模式，中医教育培养的高层次人才，如博士、硕士要毕业，不是看他有没有学会看病，而是看他有没有做出高水平的实验，发表高水平的论文。于是，中医的硕士、博士不管愿意与否，都要泡在实验室，用分子生物学的手段来解释中医药的分子机理；不管能否，都要从基因、蛋白质水平来介说中医，其结果是中医教育与中医临床两张皮，临床医学的学习偏离临床，怎能不培养出高学历庸医呢？

3 认识中医，走中医特色的教育之路

从根本上变革中医的属性无异于把中医连根拔起，可行的办法是，认识中医，抛弃僵化的中医的教育模式，走一条有中医特色的教育路线。

3.1 基于证据的循证教育循证医学强调临床研究证据、临床经验、病人选择三者的有机结合，要求“医生对病人的诊治决策应该建立在最佳研究证据、临床经验和病人的选择三方面恰当结合的基础之上”，与中医的辨证论治思想不谋而合。循证医学重视“病的人”，同时注重与多因素疾病相关的老龄人口养生保健，及人们日益增多的保健需求，体现了天人合一思想。

中医学是循证医学，因此，中医教育需要循证的中医教育。循证的中医教育从传播中医知识转变为临床学习，由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者；变死学为巧学，在有限的时间内，以临床问题为基础，掌握最有用的知识，获取最惬当的经验；从被动接受转为主动求索，改变学习过程中的被动地位，发挥求知的积极性和创造性，由获取知识转变为探究知识、从短期的“充电”转变为终身教育［1］。在循证中医教育中，学生提出问题、分析问题、解决问题，主动进行医学实践，激发内在兴趣，避免填鸭式的被动接受中医理论的旧模式，培养临床思维能力，变革旧的中医医学教育体系，对于建立中医临床思维及服务模式有着非常重要的意义。

3.2 基于理解的诠释学教育中医学不能以一种对象化的眼光打量外物，缺乏对概念和功能的精确界说和细密分辨，阻碍了现代科学技术向中医学科的渗透和对中医研究的支持；中医学又是非逻辑的，没能发展逻辑学来超越经验的观念，影响了中医由横向向纵向、由宏观向微观的发展，故而中医科学化进程中的证实多是同义反复，而一旦与经典不合，又是“皮里春秋”的缄口不语。因此中医教育不能进行还原论的分析，更多的应该是从说明到解释，从理解到顿悟，走诠释学的教育路线。

狄尔泰认为解释学可以作为一切人文科学的基础，中医具有深厚的人文底蕴，因此“理解”是学习中医的手段。我们对于中医的理解的深度，取决于我们能在多大程度上能够“切身体验”或体会中医学的深层积淀。

理解中医，就要回归中医。首先要原初资料，目的在于“辨章学术，考镜源流”；然后“返朴归真”，通过语义澄清、脉络分析、前后文意的贯通、时代背景的考察等，“客观忠实地”了解并诠释原典；随后跳出文本本身，进入“历史意识”的领域，通过“交互主体性”进行教和学的对话，这样教员的视界不断与学生的视界交流，不断生成、扩大和丰富，两者的视界从差异走向融合［2］，为我们对中医学产生新的理解、新的思想蕴涵提供可能；穿透原有思想结构的表层，追究古代医家本来应当说些什么；思考古代医家现在必须说出什么，从批判的继承者转变成为创造的发展者。

3.3 基于传承的创新教育中医是一门经验医学，临证的体验和领悟是学习中医学的重要途径，中医几千年来传统的教育方法——师带徒的传承方式，对于中医临床技能的继承和传统文化的传承，有着非常重要的意义，有助于突破王叔和所谓的“心中了了，指下难明”，是学习中医的正道之一。

然而传统传承多是父以授子、师以传弟，可能会导致“不念思求经旨，以演其所知”，结果是固守成规、举世同风。因此，传承教育不应是为“传”而“承”，为“授”而“受”，而应为“立”而“承”，为“创”而“受”，没有创新和发展的继承是没有生命力的。这就要求新的传承教育，一是“宗经”，二是创新，在继承的基础上开创自己的新路，才会学有所成［3］。

创新的传承方式的最大特点是因材施教，是个性化培养。画家陈丹青先生说：“艺术教育是非功利的，非程序化的，是具体而细微的，随时随地在每位学生，每一个阶段，甚至每件作品中寻求当下的沟通、指涉、领悟。师生双方应以无休止的追问精神，探讨画布上、观念上、感觉上、甚至心理上的种种问题”，对于中医教育颇有启发。然而现在可能没有足够多的导师支持师承制教育，因此前期的基础课应以课堂教育为主，后期的临床课实行导师制，主要在临床进行。山东中医药大学的“传统型中医”班，每周至少有两个半天到医院临床实践，授课也更多地采用师傅带徒的形式，值得借鉴。

4 结语

医者意也。中医理论既是人文的、直觉的、注重效验的，又是宏观的、模糊的、偏重个体的，实践性很强。“问渠哪得清如许，为有源头活水来”，中医学的源头就在临床，因此中医教育就是以临床为基础，从循证开始，通过“传道、授业、解惑”的诠释过程来理解中医，通过个性化培养，使学生受到真正鲜活、灵动的中医教育，培养“师古而不泥古”的创新型中医人才。

参考文献

1］李静，李幼平.循证医学与医学教育［J］. 辽宁医学杂志，2001，15（5）:245.

篇7

【摘要】循证护理（Evigence-based nursing，EBN） [2]意为“遵循证据的护理学”，MulhaU[1 ]等EBN定义为护理人员在计划其护理活动的过程中，将科研结论与临床经验、病人需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据，[1 ]其核心思想是护理人员认真地、明智地、深思熟虑地运用当前所获得的最好的研究依据，同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合病人个体需要的完整的护理方案。然而在开展循证护理过程中，也出现了一些概念认识上的误区，本文对循证护理的概念，方法的认识及应用方面存在的一些错误理解进行分析，认为循证护理既是一种工作方法，也是一种观念，但并非一种模式或工作方式，应该加以纠正，才能切实推进循证护理在护理实践中的应用。

【关键词】循证护理应用

目前随着我国护理领域对循证护理的深入，临床护理人员开始将循证护理的方法整合到护理实践中[3-5]，对推动我国护理学科的发展起到积极的作用，并给患者带来了直接的益处。然而在认识和推广循证护理护理的过程中，也出现了一些对循证护理概念和方法理解上的误区，影响了循证护理的正确实施。本文通过对循证护理的实质进行一步的探讨，对目前在认识上存在的一些错误理解进行分析，以期建立对循证护理概念和方法的正确认识，切实推进循证护理在临床护理实践中的应用。

1循证护理的基本概念

1.1循证护理基本概念的分析

从循证护理的基本概念上分析，作为全球第一所循证护理中心的英国York大学循证护理中心主任Cullum教授和美国Rochester大学护理学院临床研究中心主任Ingersoll博士在界定循证护理时，借鉴循证医学的奠基人之一的Sachett教授等对循证医学的定义，认为循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，并使之与熟练得临床知识和经验相结合，参照病人的愿望，以在某一特定领域做出符合病人需求的护理决策的过程。这一定义所阐述的是一支能够决策的过程和工作的方法，因此循证护理从概念上属于一种决策程序和工作方法。

1.2关于对循证护理概念的错误理解

目前存在对循证护理概念的一些错误理解，如认为循证护理是一种护理模式，也有人认为循证护理是一种组织护理工作的形式。

应该澄清的是，所谓护理模式（ nursingmodel）是阐述护理现象，陈述护理命题，反映护理理念，并应用演绎系统表现概念之间相互的系列抽象结构[6]；护理模式必须具有逻辑性，例如Orem的自理模式和Neuman的系统模式，而循证护理是指导临床护理思维方式和决策方法的一种程序，并不涉及演绎概念之间的关系结构。因此，“循证护理”并不是一种护理模式。循证护理也不是一种工作形式无论是功能制护理、责任指护理、小组护理、还是临床路径，均是组织护理人员、护理工作任务、工作结构的形式，循证护理并不涉及工作结构，因此不能将其与护理工作形式或护理模式混为一谈。循证护理实一种工作方法，同时也是一种观念或理念，它指导临床护理人员在做出临床判断是，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量。

2 循证护理的实践步骤

近年来，循证护理已经在我国护理领域迅速推广，循证护理通过寻求最佳临床证据为临床护理实践中的决策中的决策提供可靠的科学依据。循证护理包括五个具体步骤：1）寻找临床实践中的问题，并将其特定化，结构化；2〉根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据，3〉对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审；4〉将所获得的科研证据与临床专门知识经验，病人需求相结合，即将科研证据转换为临床证据，并根据临床证据做出符合病人需求的护理计划；5〉实施该护理计划，并通过自评、同行评议、审评等方式监测临床证据的实施效果。

3 循证护理方法的应用

3.1循证护理应将文献综述后的结果应用于临床实践

在循证护理过程中，必须对文献进行系统综述，这一过程不同于一般意义上的文献综述，一般的文献综述有以下局限性[7]：1〉其选题往往是近年来又较大进展的专题，或存在较多争议，需要整理归纳的专题；2〉 其检索方法变异性较大，没有统一的规范，也没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行评审的要求；3〉往往对要阐明的观点带有一定得倾向性，收集资料时常常会选择于自己观点一致的文献；4〉只对研究结果作定性总结，很少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论，对可能存在的偏移没有进行纠正。

而循证护理要求对文献进行系统综述，该种类型的综述是一种全新的文献综述，系统综述的过程本身就是一项科学研究的过程，该过程不同于一般的文献综述，表现在以下方面：1〉系统综述有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对纳入的研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新等步骤，因其系统、全面、深入，并包含对文献的系统查询、严格评价，统计分析，故称为系统综述。2〉系统综合要求在批判、评价的基础上全面收集资料，避免一般综述收集文献上存在的倾向性；系统综述过程是相当深入、系统的，例如美国卫生保健政策和研究署（AHCPR）在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注，并评价和综述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系统综述”，并从中总结出“急性疼痛管理的临床实践指南”[8]。

循证护理强调以证据为基础，更强调病人的参与意识，正逐步被应用于护理实践中[9]，循证护理是现代护理的发展方向，能运用于临床各种疾病的护理中，并能取得疾病预防的满意效果，特别是在健康宣教中，能取得病人及家属的认同[10]。循证护理实践在我国刚刚起步，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，它将为护理学的发展提供了机遇，同时也使护理教育、护理管理面临挑战。

参考文献

[1]李小寒.循证护理资源的获取方法[J].中华护理杂志，200 3（1）：65-68

[2]Mulhall A.Nursing，reseal'oh，and the evidence.Efidencebased Narsing，1998，1：4-6..

[3]谭娴玲，张竹馨。循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究。护士进修杂志，2004，19（12）：1082-1083。

[4]李雪英，黎方红。脊髓损伤病人循证护理探讨。护理学杂志，2004，19（8）：67-68。

[5]燕美香.循证护理在神经压疮预防中的初步应用。护理研究，2004，18（3B）：526-527.

[6] Fawcett J.Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing .3rd Ed.Philadeplhia：F.A.Davis Company，1995.2-3.

[7]王吉耀，循证医学与临床实践。北京：科学出版社，2002.55-68。

[8]Beyea SC，Nicoll LH.Developing clinical practice guidelines as an approach to evidence-based practice .AORN Journal，1998，67（5）：1037-1039.

篇8

 

关键词：  教学实效 

    1  我国教学方法现状

    教育学发展到现在，所有教学方法大致都可归结到由赫尔巴特提出的“传统教学法”和由杜威提出的“现代教学法”这两大类中。传统教学法是世界各国最早流行的教学方法。到了19世纪50年代，随着以问题为中心的情景教学等方法的出现，逐渐形成了现代教学法体系。相对于传统教学法，现代教学法在师生关系上以学生为本；在理论知识与实践的关系上，以实践为中心，以直接经验为主。

    我国目前的教育状况呈现出以传统教学法为主流，以现代教学法为辅助的特点。传统教学法注重帮助学生进行理论知识的积累和继承，以及知识体系的构建，使我国的学生理论知识较系统完善，基础知识扎实。但传统教学法缺少开发性、综合性的课程，严重地压制了学生本身的主动性、创造性、积极性。实践证明，传统教学法重知识传授，但对实践能力和综合能力培养存在不足，如缺乏人文科学、社会科学及除医学以外的其他自然学科基础知识，缺乏必要的创新精神和创造能力，理论与实践脱节明显，不能形成比较完善的临床逻辑思维的科学方法［3］，不适应现代社会发展的需求。

    针对传统教学方法的不足，国内的教育工作者不断进行改革，并吸收国外优秀教学理念和方法，如医学专业教育中的分系统按科目顺序教学法，“自主学习，合作探讨”式教学，以及以问题为基础的(pbl)教学法。pbl教学法等已开始被实际运用。此外还有许多其他新型教学法也被用于实践，为我国高等教育注入了一股清新的活力。但是在这个改革过程中不可避免地凸现出了一些问题，教学方法的改革还需进一步调试，以便与中国国情相结合，与本国学生相适应。

    2  现代教学法在我国医学教育中的应用

    2.1  pbl教学法

    pbl的全称是“problem-based learning”，pbl教学有如下特点：①以学生为中心，这种学习过程可以使学生养成一种积极的学习习惯，提高了理解力以及克服困难的能力，这将使学生受益终身。②培养学生将来实践工作中需要的一般能力和技巧，包括团队合作精神、主持能力、倾听与记录能力、相互尊重与宽容能力、对文献评价能力、自我指导式学习和文献使用能力，以及表达技巧能力等。③是一个整体性参与的课程，能够激发学生参与课堂教学的全过程，学生把概念与实际生活中的事件关联起来的过程中，加深了对知识的理解［1］。pbl在国内外医学院校的基础课、临床课和实验课中得到较好应用，并取得了较好的教学效果。

    国内pbl教学法的一般操作方法是先找出要学生掌握的重要问题，每个问题由不同学科的教师合作写成一个pbl案例并确定该案例特定的学习目的［2］，上课时学生以8～15人(太多不利于组织，太少不利于展开讨论，也造成教学资源的浪费)为一组，每上一次课称为一个导师指导期，每个案例由2～3次辅导课组成。①学生学习时以一个实际(或模拟)的临床问题为起点。如对于刚入学不久、还没接触多少医学知识的学生可以提这样的问题［2］：刘女士,50岁，心率为82 min-1，血压21.3/13.3 kpa，请问刘女士健康方面有没有问题?②由此问题带出一系列相关的基础知识和临床技巧方面的问题。如：为回答以上问题，学生必须弄清：什么是血压?血压如何测量?如何表示?正常人的血压范围是多少?血压与年龄有什么关系?正常血压的意义是什么?形成血压的基础是什么?高血压有什么危害?如何治疗高血压?如何预防高血压等。③学生在归纳出必须知道的有关问题后，即分头到图书馆和因特网上查阅有关的参考文献，寻找答案(可由教师提供部分参考文献的目录)。④学生再次碰头时，各自把自己查到的信息与众人共享，互相补充，最终得到各个问题的满意答案。通过这样2～3次课程的主动学习，学生通过各自的辛勤劳动并互相交流获得的信息，最终获得了与心血管系统有关的解剖学、生理学、病理学、药理学以及临床诊断等各方面的较完整的知识。教师或导师在整个辅导过程中的作用不是给学生提供参考答案，也不是回答学生的提

问，而是启发学生思考，引导学生提出问题，控制学生讨论的范围和时间，指导学生如何去查找有关问题的答案，记录各学生的表现，以便明确不同学生的弱点所在并给予相应的帮助。最后教师给出每个案例的学习目的，作为学生复习掌握的重点。广东药学院中山教学部的黎显林［3］尝试将pbl教学法应用于中医教学中，分为组织教学，指定教学内容，自学讨论和归纳讲评4个步骤。

    pbl教学对教案的要求比较高。只有高质量的教案才能保证pbl教学的成功。因此pbl教案需要精心准备。教师应该事先确定具体的教学目标。选取的教案事例应该能够引导学生自然地进入规定的学习领域并且达到预想的目标。单纯采用pbl教学法，学生得到的知识对于解决所选定的重要问题来说是足够广泛和深入的。但对于掌握系统的学科基础知识(如解剖学、生理学、生物化学等)来说又显然不够［3］。所以，pbl教学法应该与其他教学方法交叉应用才能取得更好的教学效果。可见，pbl教学法并不是万能的，同样存在一些问题，进行pbl教学需要对教师进行严格的培训，同时要求教师不断更新知识，在师资不足的现实情况下，要很好地应用pbl教学法还需要进一步努力。其次，在pbl教学的要求下，很多学生需要同时使用图书馆及电脑网络资源，因此对相关设施的要求比较高。

    近年来，pbl教学改革在我国医学教育中方兴未艾，但从规模和深度方面都远远没有达到pbl教学所要求的最佳效果。其中的主要原因还是教师对其缺乏了解，常常把临床见习的教学方式简单地等同于pbl教学，误解了pbl教学的性质，忽视了其在教学中的重要性，因此阻碍了pbl教学法的推广和应用。这说明，对pbl教学进行深入的学习和研究，是我国临床医学教育改革的迫切要求［4］。

    2.2  建构主义理论在医学教学中的应用

    建构主义(constructivism)也称为结构主义。建构主义还吸收了杜威的经验学习论、维果茨基的发展学习论、布鲁纳的认知结构学习论、奥苏伯尔的认知同化学习理论以及图式论等，所有这些研究都使建构主义理论得到进一步的丰富和完善，为实际应用于教学过程创造了条件。建构主义理论认为学习的本质是一个积极主动的建构过程，强调学习者的自主性、能动性，强调学习中要主动发现问题，主动收集、分析、整理有关资料，并将所获得的新知识与已有的知识经验建立实质性联系，进行意义建构。学生是知识意义的主动建构者，而不再是外界刺激的被动接受者；教师是教学过程的组织者、指导者、意义建构的帮助者、促进者，而不再是知识的传授者、灌输者。

  建构主义教学模式将建构主义教学思想有效地转化为活生生的教学实践的应用模式，主要包括以下几种：①抛锚式(anchored)教学，②交互式(reciproca1)教学，③支架式(scaffolding)教学，④随机访问式(random access)教学，⑤问题解决模式教学，⑥探究学习模式教学。与传统教学模式相比，建构主义教学模式有其自身的优越性：①重视不同教学情境的创设，便于学生对所学知识展开多角度的理解，有利于知识的掌握和迁移；②特别适合不同层次学生的综合性学习任务设计，有利于不同层次的学生完成所学知识的意义建构；③强调以学生为本，把学生看成是学习与自身发展的主体，倡导启发式、探究式的学习方式，有利于学生主体意识、创新精神和创新能力的发展； ④重视合作学习，有利于学生合作意识和协作精神的培养；⑤重视信息技术的运用，学生的获取、分析和处理信息的能力得到了培养；⑥强调发展性教学评价，关注知识与技能、过程与方法、情感与态度、价值观等多项目标的实现，有利于学生的全面发展［5］。

    2.3  循证医学在医学教育中的应用

    循证医学教育模式提倡在有限的时间内从解决问题中学习知识，并在应用知识的过程中不断构建知识体系和深化理解知识的意义，掌握那些最迫切最有用的知识，实现学习的最优化。从短期的“充电”转变为终身教育。让学生树立终身教育的观念，并养成不断学习的习惯与能力，即从终结性教育转变为终身教育。循证医学的医学教育模式是以问题为导向，寻找现有最好的证据、评价和综合分析所得证据以及正确应用结果以指导问题的解决，从而培养医学生主动学习和解决问题的能力［5］。

    循证医学教学正是使医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法与技巧的有效途径。循证医学是医学教育与临床实践有机地融为一体的良好模式，是实现高效终身学习的临床医学模式。循证医学的教育观

念和教学模式是当今医学教育的重要发展方向。我们应当从实际出发，积极开展循证医学教育，以培养学生循证思维能力和自主学习习惯，促进学生创新意识、创新思维、创新方法和创新能力的发展。将循证医学的理念、原则和方法引入医学教育，可培养医务工作者、科研人员和医学生的创新意识和创新思维方式，使他们具备系统、全面、快速、有效地获取所需医学文献的能力，可掌握快速阅读和正确评价医学文献的基本原则和方法，并将科学、真实和可靠的文献应用于临床医疗、科研和医学教育实践，以充分发掘和发挥其创造力，推动医学科学技术的进步。

    3  提高课堂教学实效方法的深入思考

    我国医学教育改革必须顺应时展的要求，积极吸收国外优秀教学模式精髓，充分依靠现代信息技术提供的良好技术平台，更新陈旧的教育观念和单一的教学模式，努力创造出一种真正意义上尊重人的创造性、相信人的潜力，便于人与人交流与合作，体现学生本位、重视能力培养、适合时代需求的崭新的教育观念和教学模式。

    现代教学方法能够使学生具有将知识融会贯通的能力、活学活用的能力和探索及创新的能力，并达到师生双方面交流互动的目的，同时也研究对于课堂教学实效性评价客观科学的量化指标及评价方法。目前仍有如下几个问题需要我们进行深入的思考：①进一步探索提高课堂教学实效性策略的内部运行机制是保证课堂教学时效不可忽略的重要环节。②进行教学方法、教学内容及教学环节的更新改革：在循证医学教学法、pbl教学法、自主学习法以及发现式、学导式等教学法都有一共同之处，即以启发的方式向学生传授知识，培养学生的能力。对此，在教学内容的更新上需要进一步重视智力、能力和非智力因素协调发展；教与学的关系上，强调学生学习的主观能动性；教学进行过程中，重点放在组织、指导学生独立学习活动，重视智能开发，使学生不仅会学，更要想学和乐于学，使教学内容由单纯专业知识传授，向专业知识与道德、心理素质培养并重方向发展。③更新教师及学生的教学理念,对教师及学生进行相关培训及学习。④选择优化的现代化技术与课堂教学方法有机结合：常规教学视听设备向自动化、智能化和综合化发展；教学软件向灵活、多样化、专门化和模块化发展；将信息高速公路的建设用于教学和科研，广泛采用计算机技术和现代信息技术教学，这些将大大推动教学方法的进步。但要注意多媒体运用不当可出现三乱：即“教者手忙脚乱，看者眼花缭乱，听者心烦意乱”。 ⑤建立科学合理可行的能评价课堂教学实效性的量化、客观、可操作性强的质量监控指标。如此，我们才能探索出一个既能与国际医学教育标准接轨，又符合中国国情，既提高课堂教学实效性，又切合医学自身特色要求的教学模式。

 

【参考文献】

  ［1］ bland j m. feaching statistics to medical students usingproblembasedlearning: the australian experience［j］. bmc med educ, 2004,4:31.

［2］ albanese m a, mitchell s. problem-based learning：a review ofliterature on its outcomes and implementation issues［j］. j acaded, 1993,68:52-81.

［3］ 黎显林. pbl教学法在中医病例分析教学中的应用［j］. 中国全科医学, 2003,2(16):999-100.

［4］ 王方芳,陈俊国. 建构主义教学模式及其对我国医学教学模式改革的启示［j］. 西北医学教育, 2006,14(1):56-58.

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医学与哲学人文社会医学版 优化乙肝治疗方案真实评价治疗效果刘士敬，朱倩

最佳疗效的保证杨晓帆，宫剑滨，江时森，陈锐华

应用Markov模型进行临床决策分析的思考孙晓花，刘爱忠

2型糖尿病医疗后果评价指标体系的系统论杨土保，孙振球

妇科内分泌疾病诊疗的从优选择王林，辛晓燕，郭照江

关于肿瘤专科诊疗最优化与过度医疗李刚，梁红娟，郭照江，闵婕，张，苏勤

国家级继续医学教育“研究伦理”培训班现在开始报名

食管癌内镜技术最优化原则的思考李健，易会兴，王立东

“向癌症宣战”计划的经验教训李吉学，李燕杰，王立东

结核病的再燃和控制新策略王爽，郭晓明，邱淑文，刘凤芝

现代医学人文回归的学术性与现实性赵美娟

论护理学是医学中人文精神的主要承载者马翠云

医院门诊计算机就医流程中的人文思考谷颖成

现代医学科学和人文精神的统一与临床医生综合素质的培养李宏宇，梁斌，李荣祝

心、脑科学与医学人道主义价值观兰礼吉

循证医学对医学不确定性的影响曹晓曼，刘秦

循证医学发展对临床医学科研人员的启示谢峻，陈大军，王琳

关于一稿两投问题的声明

正确理解和应用循证医学的思维方法段登志，段呈玉，滕毅山，张琼

基本医疗保险制度改革与医学适宜技术的推广罗海彦，胡长林

“零缺陷”与医疗纠纷的防范朱少铭，周娟

纳米细菌与冠心病医学与哲学人文社会医学版 尹倪，陈胜喜

β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的思考王新华，刘恒，龚晓会

慢性心力衰竭与β受体阻滞剂任延平，吕卓人

视网膜手术的发展与思考杨咏梅，吴欣怡

近视眼治疗史的回顾与思考王华，刘双珍

胰肾联合移植的伦理透视陈新华，郑树森，施卫星

生殖细胞基因增强技术的伦理争议与对策姜力骏

肤纹学研究的伦理问题张海国

异基因造血干细胞移植中的哲学思考肖毅，张东华，刘文励

现代移植医学与再生医学的差异和互补高昱，高铭仁

法制环境下的现代医学——一个必须面对的新问题王琼书，李灵杰，宋华

新的人身损害赔偿司法解释对医疗行业的影响及医疗行业的对策温宇英，丁乾

社会实践在卫生法教学中的应用翁开源

中医要有自己的金标准彭坚，吴兴旺

中医药研究的“复杂性”辨析——兼谈证候研究的思路程伟

中医学的传统优势与现展的思考丁建中，张六通

试析弗兰克尔的意义治疗理论贾林祥

从对人性的关注看心理疗法的整合趋势杨文辉，姚树桥，贺达仁

新形势下的危机干预:2001年“9.11”事件后的新泽西MaureenM.Underwood，JohnKalafat，辛晶

也谈手术速度刘泉开

模棱两可的“准生命”——一把并不好使的剃刀樊嘉禄，刘燕

数字化医院下的科研管理刘树雷；

提高医药伦理审查质量、促进生物医药科技发展许嘉齐；

实质正义与程序正义——伦理委员会SOP解读沈铭贤；胡庆澧；丘祥兴；

临床研究中的受试者权益保障面临的挑战茅益民；

临床试验的科学性和伦理问题金丕焕；

北京地区机构伦理审查委员会现状的调查分析吴晓瑞；李义庭；赵学志；罗艳侠；

伦理委员会继续培训项目和质量管理伍蓉；刘海涛；邹和建；

农村地区PLWHA心理支持项目研究江启成；方桂霞；李佳；李珅；

农村艾滋病人心理支持典型案例分析方桂霞；江启成；杨善发；

HIV母婴传播防治中的现存问题和对策高艳纳；王红红；

河南省农村地区艾滋病卫生服务系统反应性分析魏俊涛；朱伟；吴昊；赵晓媛；张传排；

医学人文精神缺失的认识根源李振良；李肖峰；

论医疗行为中的职业冷漠与人文关怀许小凤；惠礽华；

论新戒毒模式的人文内涵罗涛；郝伟；邓奇坚；

我国公立医院治理机制改革模式及效果研究赵明；马进；

我国公立医院产权改革探析王小丽；

我国医院公益性淡化的表现及其成因分析孔祥金；李贞玉；

各国医疗鉴定制度及对我国的启示邱实；邓世雄；

论对患者自主决策权的限制蔡昱；

略论禅与心理治疗相关的几个主题朱浩；朱蕾；

禅宗牧牛图对现代心理治疗技术的启示程志立；张其成；

基于正念禅修的心理疗法述评余青云；张海钟；

中药药性理论的哲学诠析王磊；彭劲松；杨云松；

关于耳穴的认识过程边慧；周文琪；

浅淡《周易》与《黄帝内经》中的象数思维高立珍；孟彪；

《黄帝内经》养生思想探析何颖；

创新、奉献精神与医学本科生导师制的实践黄正接；罗琪；张亚强；胡咏晖；

现代医学发展对中西医结合教学的影响王炜；张艳萍；朱虹；

临床医学科研人才培养的实践范式研究王彬；郭启勇；周文颖；

助产士与中国近代的分娩卫生赵婧；

论日本汉方医学古方派的崛起杨晶鑫；

人是目的——《医学与哲学》杂志与四川大学华西医院的医学人文的合作与实践兰礼吉；李琰；

《医学与哲学》引领我们开展教学和研究工作王洪奇；

追寻心理问题的社会根源——评《社会角色与心理健康》胡志海；

伦理委员会的建设与运作——涉及人的生物医学研究伦理问题国际研讨会综述刘闵；

第九次亚洲生命伦理学大会论文摘要选译(Ⅲ)王延光；冯超；

医学整合:增进国民健康的必由之路——在首届医学发展高峰论坛开幕式上的致辞尹力；

以人为本全面推进医学整合——在医学发展高峰论坛上的讲话吴启迪；

医学与哲学人文社会医学版 医学发展高峰论坛北京共识

“医学发展高峰论坛”新闻稿

中国人口健康转型与医学整合饶克勤；

中国医改进程中的慢性病预防控制杨功焕；

医学整合:我国医改目标实现的关键李立明；

医学整合的境界、胸怀和志气陆广莘；

论医疗实践中的人文关怀凌锋；

论医学的人本体及其文化内核耿拔群；范群；

语义结构理论与临床推理邓云龙；袁道瑞；杨帆；潘辰；田勇泉；

抗原概念的内涵与外延胡涛；刘希伟；付强；张海霞；

论医患沟通中医生的语言沟通技能谢保群；

基于语料库的医生第一人称复数指示语研究杨石乔；

社会学视角下的“医学迈向社会”周业勤；

和谐医患关系中医生的言语礼貌策略分析宋振芹；

一项创新性微创手术的伦理争议黄瑾；

新生儿疾病筛查工作中的伦理学思考周晓军；李雪梅；

肺结核患者的知情同意权杨健；刘颖；宋文质；

性病诊治中医疗告知的伦理学因素探讨蒋明华；

抑郁症:一种进化心理学的视角刘歌；赵山明；

抑郁自我图式研究范式进展陈聪；

进食障碍亚临床状态的概念及诊断陆晓花；张宁；

辩证行为疗法的回顾与前瞻舒姝；刘将；

临床医师成才规律的调查与分析袁蕙芸；李享；周莹；程华丰；范关荣；

判例教学法对我国卫生法教学改革的重塑与推进峗怡；贺加；

人体形态学教学中的哲学思维——以组织胚胎学为例胡军；宫琳琳；王效军；宋阳；杨佩满；

通向斯德哥尔摩的“七彩拼图”——诺贝尔医学奖得主的成功法则田文泽；

RNA酶的发现与启示翁屹；刘锐；

卫生法学论文状况研究报告——《医学与哲学》对卫生法学学科发展的独特贡献姜柏生；任元鹏；

《医学与哲学》载我学海泛舟三十年高也陶；

挚友师长同行事业命运与共——情寄《医学与哲学》30年庆徐维廉；

第九次亚洲生命伦理学大会论文摘要选译(Ⅰ)冯超；

众多媒体关注首届医学发展高峰论坛高度评价会议丰硕成果杨阳；

抓住机遇，锐意进取，期盼更多的学术大师在纪念《医学与哲学》杂志创刊30周年暨广州医学辩证法讲习会30周年大会上的讲话冯长根；

聚焦医学理念关注现实为繁荣医学与人文贡献力量在纪念《医学与哲学》杂志创刊30周年暨广州医学辩证法讲习会30周年大会上的报告杜治政；

在东西方交流与合作中促进医学创新在纪念《医学与哲学》杂志创刊30周年暨广州医学辩证法讲习会30周年纪念大会上的讲话彭瑞聪；

为病人提供适度和可及的技术服务在纪念《医学与哲学》杂志创刊30周年暨广州医学辩证法讲习会30周年大会上的讲话胡大一；

一定给予《医学与哲学》更多的支持在纪念《医学与哲学》杂志创刊30周年暨广州医学辩证法讲习会30周年大会上的讲话唐建武；

中国医学哲学30年刘虹；

医学与哲学人文社会医学版 医学整合与伦理重构——祝贺《医学与哲学》创刊三十周年范瑞平；

三十而立，走向成熟——一本杂志倡导着与医学有关的另一种生活程伟；

写在《医学与哲学》办刊30周年之际李中琳；

干细胞研究与应用中伦理问题的再调查:结果与建议丘祥兴；胡庆澧；沈铭贤；田一飞；王一飞；

2010年建构中国生命伦理学研讨会及中美生命伦理学暑期研讨班通知

中国临床遗传学检测的伦理问题陈瑛；钱吉；李红；

论家系遗传学研究中的伦理问题王利红；陈晓阳；杨同卫；

“柔性支架”——社会工作方法介入医患危机曲玉波；

“关系就医”现象的调查与分析屈英和；田毅鹏；周同梅；

医疗团队视角下新型医护关系的构建于红典；夏保京；谢鹏；

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关键词：PubMed；循证医学；中医药；检索

中图分类号：R2-03

Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.

Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是国际临床领域20世纪90年代诞生的一种新医学模式，是指在临床决策时需要慎重、准确、明智的应用当前所能获得的最佳证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，同时考虑患者的权利、价值和期望[1]。循证医学从诞生至今短短二十几年，在国际医学领域得到了迅速发展，也得到了国内外中医药界的高度重视，越来越多的研究人员将循证医学的思想理念引人了中医药的临床研究之中。循证中医药研究步骤是：提出拟解决的问题检索证据评价证据应用证据后效评价，检索证据是循证中医药研究的第二个步骤且必不可少，证据检索的好坏最终影响临床决策，循证中医药的证据检索跟一般的中医药文献检索有一定区别，主要因为循证中医药的证据是以患者为研究对象的各种临床研究所得到的结果和结论，通常不包括体外细胞实验、离体器官的研究和动物试验[2]。本文探讨世界著名生物医学数据库PubMed的循证中医药文献检索。

1 PubMed概述

PubMed是循证中医药研究证据检索环节的一个重要外文数据库，该库是美国国立医学图书馆下属的国家生物技术信息中心（NCBI）开发的一个基于Web的免费生物医学文献检索系统，学科范畴涉及生物医学各方面，文献量超过240余万篇，检索途径多（有基本检索、高级检索、主题词检索、期刊检索等），检索功能强（具有自动词语匹配功能、主题词检索功能、检索结果多种限定、扩展和加权检索等），检索效果好（有多种方式保障检全率和检准率）。其数据主要来源为MEDLINE，MEDLINE是由美国国立医学图书馆创建和维护的世界上最权威的生物医学文摘数据库，其文献均使用美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》（Medical Subject Heading，MeSH）进行主题标引。

PubMed收录的循证中医药证据有原始研究证据和二次研究证据。原始研究证据是指直接以患者或健康人为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。相关的文献类型有病例对照研究、病例分析、个案报告、随机对照试验等。二次研究证据是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告，比如：系统评价/Meta分析、临床实践指南、临床路径、卫生技术评估、卫生经济学研究等。证据的质量可参照证据分级标准进行评价。

2 PubMed的循证中医药文献检索技巧

PubMed采用MeSH词表进行主题标引，该此表一直在不断增加中医药学方面的主题词，因此，在PubMed的循证中医药文献检索时，不仅可以用关键词检索，还可以采用主题词检索。

2.1关键词检索技巧 关键词检索应该提炼检索课题中有实质意义的词，要把各种英文表达的可能性尽量都考虑进去，中医药的英文译名往往有多个，要考虑汉语拼音名称、英文名称、拉丁文等，比如苍耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，FructusXanthii，XanthiiFructus，the ac

hene of Siberia cocklebur等。

2.2主题词检索技巧 进行主题词检索时，首先要尽可能全面的收集需要检索的中医药名词术语的不同英文表达形式，然后使用这些词在MeSH Database中查找到对应的主题词，并组合相应的副主题词进行检索。比如中医有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine

TCM等，然后通过系统找到相对应主题词为Medicine，Chinese Traditional。对于中药和方剂，在PubMed中一般为补充物质概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主题词数据库中检索后发现系统把该词标引为xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed没有诸如《中国中医药学主题词表》针对中医药的副主题词，比如中药疗法、按摩疗法、中医病机之类，因此，PubMed在检索此类概念的时候只能再查找相对应的主题词或者关键词进行检索。

2.3主题词结合关键词检索 在PubMed中检索出中医药主题词后，为了避免漏检（中医药主题词可能会出现漏标或者标引不准确），需要再用关键词补充检索，比如"Acupuncture"[Mesh] 检索到文献1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以检索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]检索到仅8篇文献，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以检索到文献35篇，关键词检索结果与主题词检索结果可以进行逻辑或运算。

3 PubMed的循证中医药文献检索方式

PubMed数据库中主要提供四种方式进行快速而有效的循证中医药文献的检索：①利用检索结果Filter功能；②利用Clinical Queries模块；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素检索。

3.1利用检索结果Filter功能进行循证中医药文献检索 PubMed的Filter将文献类型限定为Practice Guideline（实践指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（临床试验）、Clinical Trial， Phase I（一期临床试验）、Clinical Trial， Phase II（二期临床试验）、Clinical Trial， Phase III（三期临床试验）、Clinical Trial， Phase IV（四期临床试验）、Systematic Reviews（系统评价）、Controlled Clinical Trial（临床对照试验）、Case Reports（病例报告）、Randomized Controlled Trial（随机对照试验）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（实效性临床试验）、Comparative Study（比较研究）等即可获得相关特定文献类型的循证中医药文献。具体检索方法是在PubMed检索结果界面对检索结果进行Filter限定，例如检索针灸应用于青光眼的系统评价，检索式见表1（检索时间为2015年11月13日）。

表1的检索式中#1～#9检索的是针灸相关的文献，其中#1～#5采用针灸相关的主题词检索，#6～#8采用的是针灸的相关关键词检索，为了提高文献检准率，限定在题名或摘要字段中检索，#9对前八项检索结果进行逻辑或，得到了针灸相关的所有文献。#10检索的是青光眼做主题词的文献，并对其下位主题词进行扩展检索，#11～#13检索的是青光眼相关的关键词在题名或摘要中出现文献，#14对#10～#13进行了逻辑或运算，得到了青光眼相关的所有文献，#15再将针灸相关文献和青光眼相关文献进行逻辑与运算，检索结果为针灸应用于青光眼的文献，#16将针灸应用于青光眼的文献类型限定为Systematic Reviews，即实现了针灸应用于青光眼的系统评价文献的检索。同理，若需检索随机对照试验的文献，在最后一个步骤Filter文献类型限定为Randomized Controlled Trial即可，若需同时检索几种文献类型的文献，比如检索针灸应用于青光眼的系统评价或Meta分析文献，只需在文献类型限定中同时选中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的优点有：可与基本检索、高级检索、主题词检索结合进行检索，检全率和检准率有保障，可根据实际需要灵活选择各种不同文献类型。

3.2利用Clinical Queries模块进行循证中医药文献检索 PubMed数据库的Clinical Queries模块专为临床医生设计，可检索Clinical Study Category（临床研究）以及Systematic Review（系统评价）。其中Clinical Study Category主要提供临床的原始研究文献，可选择病因、治疗、诊断、预后、临床预测五方面进行浏览，Systematic Review则供检索疾病的系统评价、Meta分析、临床试验综述、指南等方面的文献，为二次研究证据。

若用此法查找针灸应用于青光眼的循证中医药文献，可以在检索框输入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，点击Search后，在Clinical Study Category得到12篇临床文献，可选择治疗、预后等类目进行浏览，在Systematic Review中则直接返回命中的4条相关系统评价、meta分析等二次文献。此方法的优点是检索出的都是临床循证医学相关文献，但是此检索只提供一个检索框，适合检索式相对简单的检索。

3.3利用askMEDLINE功能检索 askMEDLINE原为PubMed手持终端应用，也可在PC上检索，网址为http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。该法直接输入临床问题，选择文献类型，点击提交即可，其中文献类型有临床试验、Meta分析、随机对照试验、系统评价或综述、实践指南这几类涉及循证医学方面的文献。例如针灸应用于青光眼的文献，可以直接输入口语化的临床问题"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交问题之后选择系统评价可得到46条结果，选择临床试验有51条结果，选择Meta分析有25条结果。该方法的优点是不需要考虑太多检索技巧，直接用自然语言表达的问题进行检索，并且检索结果相对较多。

3.4利用PICO功能检索 PICO检索也为PubMed手持终端应用，可在PC机上检索，网址同askMEDLINE。该法需要将临床问题分解为循证中医药的PICO四要素，依据PICO四要素进行检索。P为Patient/Problem（患者人群或临床问题），I为Intervention（治疗、诊断等），C为Compare（对照，可无），O为Outcome（结局，可无），还可选择文献类型，选项有临床试验、Meta分析、随机对照试验、系统评价、综述、实践指南。若检索针灸应用于青光眼的系统评价文献，利用PICO检索可为：P为Glaucoma，I为Acupuncture，文献类型限定为Systematic Reviews，可以检出4篇系统评价。应用此法的前提是正确的将循证中医药临床问题分解PICO要素，输入相应检索框即可简便的进行检索。

4 结语

文章所述四种检索方法都是在PubMed检索循证中医药文献比较行之有效的办法，法1利用检索结果的文献类型Filter功能可灵活满足循证中医药研究对不同研究文献的特定需求，同时又能结合基本检索、高级检索和主题词检索功能，可运用多种检索规则和技巧，较好的保障检全率和检准率；法2、法3和法4各有针对性，检索较简单，检索技巧较法1少，在选择时，若要一次性获得相关的原始研究证据和二次研究证据，并且将两者分开显示，则可以运用法2即Clinical Queries模块检索，若不想考虑太多的检索技巧，利用自然语言进行检索，可以采用法3即askMEDLINE检索，若遇到的循证中医药问题能分解出比较明确的PICO要素，可以采用法4即PICO检索。

参考文献：