实践循证医学的基本步骤范文

导语：如何才能写好一篇实践循证医学的基本步骤，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着社会经济的发展，脑血管疾病、老年性痴呆等神经内科疾病日益增加，《神经病学》这门临床医学专业主干课程凸显重要。但是大部分医学生在学习《神经病学》时比较困难，原因如下：一是神经系统的解剖比较复杂，通过单纯的文字学习不容易理解。二是我们传统的教学方式是以教师为主体，学生被动接受，采用灌输式的教学方式，并且比较抽象，形象化不足。三是教学形式主要是为挂图和板书，形式比较单一，课堂气氛不活跃，授课的效率低下，严重降低了教师的教学水平，并且极大地限制了学生的思维能力。因此，神经内科实践教学方法亟待改进。

将循证医学理念有机地贯穿于临床专业医学生神经内科临床实践全过程，利用循证教学模式将既往脱节严重的临床见习和实习连贯结合起来，帮助医学生理论联系实际，较好地掌握临床理论与技能，重在培养医学生循证医学理念，有利于医学生创造性思维与评判性思维，独立思考问题与解决问题的能力，运用计算机与网络资源自主学习能力的提升，对于培养医疗卫生事业优质服务人才意义重大。

二、《神经病学》实践教学中引入循证医学理念的实施方法

在《神经病学》实践教学中开展循证医学教育具体步骤如下：

1.首先开设《循证医学》课程，对医学生进行循证医学理念的启蒙教育，包括循证医学的概念、原则及具体实施步骤，比较传统的经验医学与循证医学之间的优缺点，逐步培养医学生对循证医学和自主学习的兴趣。

2.成立《神经病学》循证医学小组，所有成员由具有循证医学的基本理念和知识，具备流行病学知识，计算机、英语水平较强的临床和基础医学师资组成，经常主动查询阅读文献，能够指导学生根据提出的问题上网查找文献并进行评价。

3.做好实践循证医学教学模式准备，师生均应具备改革传统临床实践教学模式的意识，主动去学习并熟练掌握实施循证医学的基本技能。循证医学实施的基本技能包括以下几个方面：怎样准确地提出核心问题，怎样正确使用数据库查找资料，怎样正确快速查找、阅读并利用相关中英文医学文献，怎样寻找评价的最佳证据等。

4.在医学生《神经病学》临床见习过程中，带教老师将学生分成为不同的循证小组，步骤如下：（1）提出具体临床问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果提出需要解决的临床关键问题；（2）以小组为单位查阅文献资料，收集证据；（3）评价文献资料并咨询临床专家，找出最佳证据；（4）利用证据指导问题解答：结合病人的具体情况和医学知识，找到现有的最好的应用于病人诊治过程中的研究证据进行总结分析。（5）后效评价，每个小组推选学生代表汇报，最后教师进行归纳总结。

5.在医学生《神经病学》临床实习过程中，带教老师进一步引导医学生适应并熟练掌握循证医学模式：（1）准确并恰当地提出临床关键问题：根据患者的病史、体格检查、辅助检查结果准确提出需要解决的临床关键问题；（2）根据问题查询现在的最好临床研究证据；（3）鉴别所寻找证据是否真实、对临床是否重要；（4）结合患者的具体病情及所学的临床知识，在带教老师的指导下，使用循证医学的原理和基本方法，寻找到最好的诊疗方案，并通过整理资料在国内外学术期刊上，成为全球共享的学术资源。

6.每月进行教学模式改革的调查与反馈，不断加强和改进，形成更适合医学生的循证教学模式，并鼓励学生积极参与，根据临床现象多提问题，查阅相关书籍和文献，学会自己解决问题。

7.终末评价方法：（1）学期结束时进行考试或实习结束进行出科考试，包括理论考试和操作考核。（2）学生自主学习能力改善情况问卷调查。（3）学生毕业后与就业单位及学生本人联系，对其在临床工作中继续运用循证医学模式进行调查及信息反馈。

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关键词 循证医学 医学发展 信息服务

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003

循症医学的起源和发展

（1）关于循证医学：循证医学(EBM)是20世纪80年代在医学实践中发展起来的新兴学科，是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学，也称为实证医学、有证医学、求证医学。有专家总结出，循证医学的关键在于两个方面：一是查找大量的医学信息资料；二是对资料进行筛选和识别，寻找最佳的临床证据。

（2）循证医学的起源与发展：笔者查找了大量资料表明，循证医学是20世纪80年代以来国际上迅速发展起来的一种新的临床医学模式。据有关报道称早在1972年世界上就已有人提出并倡导了实施临床随机比较实验。而我国也是近10年来才开始开展的循证医学研究。1997年7月卫生部批准在华西医科大学成立了中国Cochrane中心，1999年3月被国际Cochrane协作网批准正式注册成为国际上第15个Cochrane中心。

笔者通过重庆维普中文科技期刊数据库以及CNKI中国期刊全文数据库查询，从另一个侧面了解循证医学的发展状况。以“循证医学”为检索词搜索有关循证医学的文献，结果从《重庆维普中文科技期刊数据库》看1989~2006年共有2762篇有关循证医学的文献，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的统计结果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。从而可以看出从20世纪80年代初期循证医学的研究论文寥寥无几，从2000年以来循证医学研究论文的数量迅速增长，这充分表明了国内科技人员对循证医学的研究日益重视并迅速发展。

（3）循证医学数据的来源和获取：证据是循证医学不可缺少的重要组成部分，目前可为循证医学提供证据的数据库经许多专业人士归纳总结出主要有：互联网在线数据库、公开发行的CD、EBM中心数据库等。有原始研究证据的Medline数据库，它收录了世界上70多个国家和地区的4000多种医学杂志，是国际上公认的检索临床证据的主要数据库之一。其次是Embase数据库和CBM中国生物医学文献数据库，以及二次研究证据Cochrane图书馆，和有关网站等等都是获取信息资源非常重要的途径。特别是Cochrane图书馆，它是目前最具权威的循证医学资料库，包括(CDSR)系统评价资料库、疗效评价文摘库（DARE）、临床对照试验资料库（CCTR）等多方面文献，都可以作为收集循证医学证据的辅助工具。要想获取科学的、准确的证据需要参照大量的科学依据，这些科学依据的获取就需要以上的第一手资料。

循证医学的获取主要分以下几个步骤：①根据临床表现提出问题；②结合具体情况检索证据；③检索出证据后进行证据评价；④将研究出的准确证据应用于实践；⑤最后进行后效评价。在这5个方面中提出问题并不难，难的是循证证据的检索。如何轻松自如地利用图书馆的信息资源，掌握获取循证医学的途径与方法，如何在浩如烟海的信息文献中筛选出最恰当的和最优化的证据，就是临床医务人员和图书馆人员需要解决的问题了。

如何为循证医学的发展提供信息服务

（1）开展循证医学教育：作为医学院校的图书馆员应是循证医学最佳证据提供者之一，因此图书馆应在提高人员认识的基础上开展EBM的基础知识教育。首先要提高对循证医学的理解和认识，掌握应用的手段，同时也帮助临床医务人员、医学科研人员了解EBM在国际和国内实践的概况，证据的检索方法、检索途径、检索步骤和检索技能，教他们如何利用医院图书馆、医学资源数据库、重要EBM数据库进行证据检索，寻找最佳临床解决证据的方法。

（2）提高为循证医学服务的技能：循证医学要求临床医生不仅要掌握专业知识、外语知识还要掌握计算机文献检索和临床研究评价的能力。要具备为循证医学提供信息服务的能力。首先要加强自身修养，充实自己。不能仅停留在传统的信息服务方式上，随着计算机技术、通信技术、多媒体技术在医学信息领域的普及和应用，因此医学图书馆员要具备良好的网络信息技术，掌握各种数据库的分析与检索等技术，这样才能全面快速、准确地找到临床医务人员所需要的最好的证据信息。

（3）为循证医学的开展提供信息服务：为了满足临床医务人员使用最好证据的需求，就必须在浩如烟海的文献信息中寻找和发现精华。图书馆工作人员应利用有效的方法更好地满足临床医务人员的信息需求。信息技术的迅速发展对信息管理人员提出了更新的要求，在文献服务中不能仅停留在传统服务方式上。要改变以往的服务模式，循证医学的开展要求图书馆人员不断为临床医务人员提供新的循证证据。循证医学证据被淹没在繁杂的医学文献中，因此如何帮助从事繁忙医学工作的临床医务人员在广泛、繁杂的医学文献中快速地获取不同类型的证据，对循证医学的发展尤为重要，也是医学信息工作者需要深入循证医学领域探究的新课题。

医学院校图书馆应充分发挥其优势，充分利用图书馆网络信息资源来获取数据源。因为循证医学证据资源分散，检索系统过于复杂，医务工作者又没有充足的时间来图书馆检索，很难快速地查到自己需要的可靠证据，而要对所获取的文献进行严格评价则需要消耗更多的时间，繁忙的临床医师根本无法也不愿意花费如此多的时间消耗在文献的检索、评价与合成上，因此他们碰到具体问题更愿意求助于图书馆的工作人员。这就要求图书馆员要有强烈的信息意识，能够鉴别、筛选、合成文献，还必须具备主动收集、加工传递信息的意识，对信息要敏感，这样才能具备为循证医学服务的基本要求。

总之， 循证医学的开展与图书馆有着密不可分的关系， 循证医学的发展也需要图书馆的信息支持，两者互相依托才能得到更迅速、更深入的发展。

参考文献

1 胡虹.从SCIE版收录的系统评价看循证医学的发展.中华医学图书情报杂志，2007，16(5)：27-30.

2 冉玫.循证医学与医学信息服务.中华医学图书情报杂志，2007，16(4)：48-50.

3 邹德凤.运用循证医学方法解决医疗纠纷的思考.医学信息学，2007，28(3)：213.

4 周祖文.循证医学与临床医学科研关系的几个问题.医学信息学，2007，28(3)：210.

5 卢燕.循证医学与循证医学信息资源.图书馆学刊，2006，(6)104-105.

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循证医学是21世纪医学临床发展的趋势，已广泛用于医疗卫生各个方面，社会对循证医学信息的需求与日俱增。为了更充分、更合理地应用医学信息资源，近年来医学界提倡传统向循证医学的转变，而随着循证医学的开展和广泛应用，使临床医学的信息化成份比重逐步加大，在这种情况下，作为肩负临床一线繁重诊疗工作的医师，不愿花许多时间查阅浩如烟海的医学文献，也很难在知识更新和临床知识信息化方面独善其身，相当一部分医师未能较好地掌握文献检索技巧，造成检索结果总是不尽人意。因此，医院图书馆的服务模式不能仅仅局限于提供文献实物，图书馆员的工作不能只局限于为临床医师检索文献，而理应完成更多更大量的工作，随循证医学实践需要完全参与信息加工，使医院图书馆能发挥最大的效能。

2开展循证医学信息服务的资源优势和人员优势

为了加强临床医师使用最佳的证据进行循证医学实践，医院图书馆应利用有效的方法和手段为循证医学的信息需求提供保障。对综合性医学文献数据库中临床科学证据的类型、分布及其检索方法与技巧进行深入细致的研究，以保证在缺少专题数据库的情况下，尽可能准确地向临床医师提供急需的最佳科学证据。要广泛适用各种高新技术加强现代化建设和管理，扩大循证医学数据库建设，优化信息资源并跟踪学科前沿进展。

3循证医学对医院图书馆的要求

扎实的专业理论知识是每一个从事本专业管理人员必备的知识，只有具备扎实的专业理论知识，才能在实际工作中更好地为医院的医疗、教学、科研、保健和职能管理提供优质、高效的信息服务，应具备解决实际问题和情报信息传播的能力。医院图书馆的工作性质、任务、特点与社会上其它各类图书馆有着共同的属性和一般属性。要求图书馆管理人员要有精湛的业务水平，把所学到和掌握的知识应用到实际的工作中去，做实用型人才。同时要具有强烈的情报意识和敏锐的观察摄取能力。

4医院图书馆员在循证医学中的作用

①指导临床医师科学利用图书馆和网上信息资源:随着现代医学的发展，医师无论是平时的临床工作中还是在科研中，将会越来越多地利用最新的证据为病人提供正确的诊断和最佳治疗。因此，需要图书馆员对医师查找信息提供指导，并帮助他们提高应用图书馆信息资料的技能。

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1•1全球面临的挑战随着人口增长、年龄老化、新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高,使医疗费用以高于国民生产总值的速度增长,国家卫生总费用已超过了社会经济的承受能力。而高新技术、高档设备、高价药品的层出不穷,更加剧了有限卫生资源与无限增长的卫生需求之间这一全球性的矛盾。如何在保证或提高医疗质量的前提下,促进医务人员临床医疗决策的科学化,合理应用现有的医学技术如药物、诊断和治疗措施等,充分发挥有限卫生资源的效率,控制医疗费用上涨,已迫在眉睫。而要形成医务人员良好的医疗实践行为,最有效的方法是从医学生的医学教育抓起。为此,我们将面临新的挑战,即如何使医学教育适应21世纪的需要。

1•2信息时代的挑战在当今知识爆炸的时代,临床医学研究突飞猛进,日新月异。据估计,1992年全世界每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增长率约为6•7%。一个内科医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此,如何在信息的海洋中既系统、全面而又快速、有效地获取所需要的医学文献,掌握快速阅读和正确评价临床医学文献的基本原则和方法,并将设计科学、结果真实和可靠的文献用于临床医疗、科研和医学教育实践,是临床医务工作者、科研人员和医学生必备的基本技能。

1•3知识更新1956年,哈佛大学医学院院长Burwell教授曾说过:医学生在校期间所接受的知识中,有一半在10年内将证明是错误的,而糟糕的是,没有一位教师知道,哪一半是错误的。这就形象地说明,随着时间的飞逝,我们现有的知识和临床技能正在逐渐过时。Ransey等发现医学生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限呈显著负相关关系。加拿大的一项研究发现,临床医师能否合理选择高血压药物取决于从医学院毕业的年限,而不是根据患者靶器官损害的严重程度进行医疗决策。为了更新知识和提高临床技能,临床医师常常参加一些继续教育(continuingmedicaleducation,CME)项目的培训。系统评价(systematicreview,SR)有关医学继续教育项目的随机对照试验却发现,传统的、灌输式CME项目虽能短时期内增加知识,却既不能改变临床医师的长期临床实践行为,也不能改善疾病的最终结局。因此,如何使医学生在校期间学会主动更新过时的知识,成为一名终身的自我教育者,急需改变传统的、灌输式医学教育模式。

1•4我国现有医学教育存在的问题我国高等学校教学工作长期存在教学内容陈旧、教学方法过死、人才培养模式单一与社会用人单位接口过窄的问题。我国培养的大学生基础理论和基本训练较好,但创新精神和创造能力不足是很大的弱点。因此,改革教学方法,加强创新精神和创造能力的培养,加强学生在教学活动中的主导地位,培养学生主动学习的意识和能力,是我国高校教学改革的重要任务。循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)的哲学思想起源于19世纪中叶,强调任何医疗决策的制定应遵循和应用科学证据。在疾病的诊断和治疗过程中,应将个人的专业知识与现有的最好研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑,为每个病员作出最佳的医疗决策,这是对传统医学模式(即根据医师的经验、直觉进行医疗决策)的挑战。从医学教育的角度看,循证医学不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,培养医学生主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。在医学教育中引入循证医学的原则和方法,帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最好临床研究证据融入到临床判断中,将极大地提高疾病的诊治水平,改变目前医学教育的局面。

221世纪医学教育的方向—循证医学教育和再教育

1982年McMaster大学率先对住院医师进行了以“病人问题为中心的自学课程培训(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是当今循证医学实践的初型。目前,许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式,其基本步骤如下:第1步:从临床实践中,提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题;第2步:检索相关的、现有的最好研究证据;第3步:根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性、临床重要性;第4步:应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题,指导医疗决策;第5步:评价实践后的效果和效率,进一步提高。

2•1如何在医学教育中引入循证医学

2•1•1新入校的医学生循证医学教育的对象主要为临床医学生,但对新入校的医学生,应尽早开设此课程,介绍循证医学的理念和原则,让学生从思想上认识经验医学的缺陷和循证医学的优势,引导学生认识事物发展的双重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的实践经验,为避免可能形成的不良观念和行为模式,规范医学生的职业行为打下基础。

2•1•2临床前期的医学生(preclinicalstudent)临床前期的医学生,应教会他们必备的基本技能,包括如何正确阅读、评价医学文献和如何快速、有效地查寻相关文献资料,重点是为他们在临床实践循证医学打下基础。应先讲授相关理论和原则,再结合真实或模拟的病例进行实践和讨论。例如,根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,提出需要解决的具体问题,指导学生采用正确的检索策略,查寻有关的文献资料,对所检出的文献认真阅读和严格评价,以明确文献的真实性、临床重要性和推广应用价值。未进入临床的医学生由于缺乏临床经验,在上百人的课堂上组织有效的讨论有一定的难度,讨论病例由教师提供,分小组进行讨论。

2•1•3进入临床的医学生和各级临床医师临床实践每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和预后的问题,而问题的解决常常是通过被动接受同事或上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案,以这种被动方式获得知识虽然方便,却可能不可靠或已过时。讲课、查房、专科病例讨论及大查房是实习生、进修生和各级临床医师接受继续教育的主要形式之一,但多数仍是采用灌输式的方法。采用以问题为基础的自我教育方式,可变被动为主动,充分调动学员的主动性和积极性以解决临床实际问题。其基本方法为:由主管病人的医师报告在医疗实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的问题、提供查寻的最新研究证据,大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用性,最后结合主管的病例制定诊断、治疗决策,指导实施、全程监测和后效评价。教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径系统、全面地查寻研究证据,正确评价文献的真实性和临床价值,如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。

2•2如何有效地进行循证医学教学要有效地开展循证医学的教学,必须与日常的临床实践紧密相连,否则让人感觉只是学术上的海市蜃楼,可望而不可及。为此:(1)教授循证医学的教师必须有丰富的临床经验和掌握查寻、阅读文献的技能,具有满腔的热情;(2)选择的评价资料应该是学生经常遇到的和重要的临床问题,特别是有争议且目前尚未统一认识的问题,这样有利于使学生深刻认识进行文献评价的实用性和重要性,启发学生学习的积极性和主观能动性;(3)文献评价的原则应尽可能简明、扼要,不要让学生望而生畏,如诊断性试验的评价,应重点强调研究对象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如轻、中、重度患者,治疗和未治疗的患者等?诊断性试验是否与金标准进行了盲法和独立的比较?(4)创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。例如:除了常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库外,应提供目前世界上经过评价的文献数据库(cochranelibrary、bestevidence)或相关的杂志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、书籍(evidence-basedcardiology)等,以帮助教师和学生快速、有效地查寻信息;(5)注意将现有的最佳证据用于临床决策,指导医疗实践,并后效评价效果,总结成功的经验和失败的教训,从中发现存在的差距或不足,用以指导进一步的实践。

3循证医学教育的实践与展望

自1982年McMaster大学将循证医学引入医学教育,已引起全世界的广泛关注。许多国家已将他们的经验引入自己的医学教育中,特别是研究生、住院医生培训和医学继续教育。美国20%以上的大学开设了循证医学课程。巴西为本科生、护士、临床和社区医务人员开设了循证医学培训课程,培养循证医学硕士、博士,从事高层研究、教学和管理。澳大利亚已将循证医学作为临床医学的基础学科之一,已纳入医学生必修课程。意大利、英国、荷兰等国家也已对全科医师进行循证医学培训。四川大学于1999年率先对医学生、研究生、临床医务人员、中华医学系列杂志的编辑、卫生部、省市卫生厅局、计生委和中管局的管理干部等进行了循证医学、卫生技术评估等相关知识的培训。

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循证医学(evidence-based medicine，EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科，其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的价值和愿望，把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学，则产生了循证口腔医学。走循证医学之路，将循证医学理念引入口腔医学教育中，也就成为必然的发展趋势。

1 循证医学对口腔医学教学的意义

1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主，在医疗实践中，医生根据自己的专业知识与实践经验，听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好，但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展，传统的医学教育暴露出很多缺陷：教学内容滞后，不利于新知识的传播；教学方法单一，重视知识的传授而不注重学生思维的培养；教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下，学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程，对问题不会质疑，学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶，并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天，若不注重自身的知识更新，其知识很快就会老化，从而影响医疗质量。

1.2 循证医学的价值

1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学，是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略，是提出疑问，检索和评价相关数据，并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据，针对每一位患者的诊治过程进行决策，以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤：①确定临床实践中的问题；②检索有关的医学文献；③严格的文献评价；④应用最佳证据，指导临床决策；⑤通过实践，提高临床学术水平和医疗质量［1］。循证医学提供的证据是指人体试验的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据，追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析，可靠性最高；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果，可靠性次之；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见，可靠性最差［2］。

1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献，并对文献中的结论进行分析和评价，提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科，许多疾病由于病因和发病机理不明，治疗手段多种多样，争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗，龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展，新的技术、方法、药物、材料不断涌现，如何针对病人的实际情况，选择最佳治疗手段，成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下，以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力［3］。口腔医学实践中循证医学的引入，为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论，使用当代最佳证据，结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案，不断提高自己的医疗水平，使患者受益。

2 循证医学在口腔医学教育中的应用

2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”，是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看，循证医学以解决临床问题为出发点，它提出了一整套在临床实践中发现问题，寻找现有的最好证据，评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，这有助于培养学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生学会提出问题，独立思考问题，通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养，教会学生如何学习，变“死学”为“巧学”，使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者，由接受知识转变为探究知识，培养学生终身学习的习惯和能力。

2.2 引入循证医学理念，制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念，对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策，即：①临床相关的科学证据；②牙科医师的经验和专业判断；③患者的价值观和需求；④所处的社会环境［4］。口腔临床诊疗决策制定，不是口腔医师单方面的决策，患者也应该能够充分参与。在循证医学中，培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。通过循证，为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案，充分体现“以人为本”的精神。

2.3 实施循证医学的条件

2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施，学校要创造必要的条件，使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外，还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews，EBMR)，或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine，EBM)、循证牙科学杂志（Evidence-Based Dentistry，EBD）及书籍等。

2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践，对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先，要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识，并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科，许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅，在这种情况下，口腔医学教师应该转变医学教育的观念，可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识，并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次，要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平，并对临床流行病学和循证医学有一定的认识，同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生，要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献，特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用；对临床实习的学生，要善于在口腔医学实践中发现问题，运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题，在实践中培养自主教育和学习的能力。

3 口腔循证医学实践面临的问题

循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段，人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中，还存在一些问题。首先，循证医学证据尚需进一步发展和完善，当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据；其次，循证医学作为新型医学模式的出现，在医学界引起广泛争议，一直受到传统医学模式和专家意见的排斥；此外，临床医务人员信息资源获取的困难，对循证医学了解贫乏，及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。

总之，循证医学是临床医学发展的趋势，它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求，必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。

参考文献

［1］ 王家良.循证医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2001：5-6.

［2］ 史宗道.循证口腔医学［M］.北京：人民卫生出版杜，2003：166-167.

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【关键词】循证医学；科学观；人文观

1科学观和人文观

1.1科学和科学观

科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。

1.2人文和人文观

相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。

2医学与循证医学

2.1医学的科学与人文属性

作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。

2.2循证医学的内涵与特点

EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。

3循证医学的科学观和人文观

3.1循证医学的科学观

3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论

1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。

3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义

传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。

3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据

归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。

3.2循证医学的人文观

3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系

医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。

3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式

患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者价值的实践

EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。

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随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技

术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和

已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处

理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治

措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定

等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验

。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主

要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一

级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系统评价/Meta

分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分

组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R

CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法

的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非

随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的

病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合

可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S

R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医

学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP

B的实施更科学、更安全、更客观。

按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床

经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提

出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，

不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C

ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协

作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤

等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因

特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进

行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的

严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果

进行再评价［4］。

今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上

教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的

方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温

血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，

如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有

的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循

证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计

科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进

CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循

证医学转变的变革中去。

虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应

有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论

为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB

中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、

破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。

循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方

法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验

，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某

一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具

体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究

证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要

替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证

据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。

参考文献：

［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中

医学院学报.2000,2（4）:241-242.

［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw

eizWedWochenschr,1998,128:181-188.

［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001

,10(6):19-66.

［4］周曾芬,施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001,22

(3):232-235.

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循证医学(Evidence-based Medicine，EBM)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究的热点之一。EBM的核心思想是：在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中，在注重个人临床经验积累的同时，也十分重视古典医著的理论和实践的指导意义，这和EBM所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。因此，近年来EBM逐渐在中医药领域得到应用。

1 概述

1.1 循证医学的定义

EBM是遵循科学证据的临床医学。它将医生的临床实践经验与客观的临床医学研究证据以及患者的个人愿望相结合，旨在把最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计应用于每位具体患者。EBM实践分为5个步骤：提出问题、检索证据、评价证据、临床应用和效果评价。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法，以及患者的参与是循证医学的基础，其关键是临床证据及其医疗质量。其目的是使医生对患者提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上的[1]。

1.2 循证医学的发展

EBM的概念是1992年首次见于JAMA杂志上发表的论文中;首部EBM专著于1994年由加拿大著名的临床流行病学和循证医学家David Sackett撰写，题名为《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，该书系统地介绍了EBM的意义及其实践和应用过程。

EBM的组织机构于1992年在英国成立，取名为Cochrane中心。随后EBM的组织机构速度发展，截至1999年3月，全球有13个国家共计14个中心，拥有5 000多名协作者，进行着广泛的国际交流与合作。随着国际Cochrane协作网的发展，EBM更是凭借其优秀的系统评价证据和高效率、高透明度的组织机构及出色的管理制度赢得人们的肯定。EBM作为一门新兴学科与临床流行病学等学科相互交叉，深度融合，发挥着前所未有的作用，对医疗卫生问题、方针政策、发展方向及资源配置的决策产生了一定的影响。

1.3 循证医学的应用

EBM在医学实践中已被广泛应用，其主要体现在政府的决策、临床实践和医学教育等方面。各国政府的卫生决策机构是EBM中重要证据系统评价(Cochrane systematic review，CSR)的重要用户，如英国的国家医学研究会、美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所、澳大利亚的国立卫生研究会等。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。

在政府决策方面，澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南;英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策。

临床实践方面，丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定;印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准;加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用、裁减医护人员的计划。

在医学教育方面，美国20%以上的大学开设EBM课程。美国Stanford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询;意大利、英国、荷兰利用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育;英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生全部由英国Cochrane中心推荐;澳大利亚已将EBM作为临床医学的基础学科之一纳入医学生必修课程。此外，全科医生及临床各科医生必须接受EBM的继续教育，通过深入研究其基本理论和方法，使EBM在日常医疗实践中得以应用，如在查房、会诊、病例讨论、学术活动、科学研究等过程中实践循证医学。

1.4 循证医学在中国

1996年，当年华西医科大学附属第一医院神经内科刘鸣副教授在英国接受了EBM的系统培训后提出筹建中国Cochrane中心的建议，华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。1996年7月27日卫生部批准在华西医科大学成立中国Cochrane中心，1999年3月经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册。自此，中国Cochrane中心成为国际Cochrane协作网第14个中心。1999年7月，中国Cochrane中心主任李幼平教授被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。

中国Cochrane中心注册成功后，逐步建立和完善了各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作。主要的工作为：在中西医领域中大力倡导并全面推广EBM;培训EBM师资和专门人才;建立中、英文的临床研究数据库并与国际联网;编译出版EBM教材、专著和普及读物;组织研究者参与国际协作网中相关专题的研究和开展适合中国国情的EBM方法学研究[2]。

2 循证医学在中医药领域中的应用

随着EBM在世界范围和国内西医领域的迅速发展，国内外学者围绕中医药学是否需要用EBM的标准来评价?如何评价?能否评价?各自从各个角度展开了广泛而深入的讨论和实践。

中医药的优势和特色是整体观和辨证论治。在生理上中医强调人体是内、外环境等多因素相互作用下相对平衡和统一，这是在多部位、多环节调节下维持的相对动态平衡，所以人体能保持着正常生命活动。在病理上，中医认为疾病的发生其外因是人与自然和人体内部的失衡，当这种动态平衡遭遇某种原因破坏，而又不能立即调节恢复时，人体就会发生疾病。而内因则是在致病因素的作用下，人体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，形成阴阳偏盛、偏衰的病理状态，从而导致疾病的发生。疾病发展变化的过程是“正邪相争”的过程。“正”是指机体各脏腑组织器官的机能活动及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正气内存，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”之说。在治疗上，中医强调辨证论治，从患者的整体出发，多部位、多环节的整体治疗，其关注的是治疗后的最终整体疗效，而不过分强调药物作用机理等复杂的中间环节。中医药的辨证论治所体现的个体化诊疗方式，因其独特的理论体系，不同的表达方式，个性化的治疗手段和难以完全客观量化的疗效体现，使得在处处强调以量化指标为疗效标准的今天，还难以完全被医学工作者及患者所接受。因此，选取什么样的国际公认的方法和标准去衡量和解析中医药的科学性，评价中医药的有效性，是中医药行业一直所关注和探索的课题。EBM是遵循证据，中医药是辨证论治，两者对疾病治疗策略制定的出发点是一致的，从方法学上都忽略中间环节、中间指标，疗效上都关注整体疗效，因此，EBM和临床流行病学可能是目前以科学手段解释和研究中医药较为现实可行的方法之一。

国家中医药管理局高度重视EBM对中医药现代化的推动，并竭力推进EBM在中医药领域的研究探索，以及在中医药行业的应用推广。EBM在中医药领域的应用主要体现在以下几个方面。

2.1 临床试验流程的完善

首先是在管理导向和制度上着手。2005年10月，中国临床试验注册中心正式运行，其与全国48家医药学期刊、中国循证医学中心等组织共同发表的联合宣言决定，从2007年起优先发表已注册的临床试验，并根据各期刊情况，逐步过渡到只发表已注册试验报告。在制度上是建立正式临床试验的伦理学批准和试验登记制度，实行预试验制。规定无论是从临床研究的原则与方法方面，还是从伦理方面，进行临床研究的程序是先进行探索性研究，在此基础上再进行小规模的前瞻性预试验，小样本的随机对照试验是预试验的一种重要形式。

2.2 临床研究报告的规范

这方面的工作主要是推广临床试验报告标准。具体的做法是：在全围范围内向中医药临床医生进行宣传，让临床医生认识到规范地进行临床试验报告的重要性，并设立研究基金和最佳证据奖励制度，鼓励临床医生进行高质量的临床研究;对中医药学术期刊编辑人员和参加论文评审的同行评议专家进行CONSORT、STRICTA的培训，鼓励杂志社采用这些标准;完成临床试验报告标准使用方法(手册)中文版的翻译及中医药诊疗特色的修订工作。

2.3 中医药临床研究的系统评价

在对中医药临床研究的系统评价中注重质量评价工具和技术的运用和学习。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习，以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握，如非随机化临床研究的Meta分析方法，不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现，单病例Meta分析方法，多个对照组临床试验的Meta分析方法等。加强非随机研究方法的学习与应用。针对中医药的实际情况，研究合理使用各种非随机试验的评价方法，以提高临床非随机对照试验的质量[3]。

3 存在的问题

EBM这一新模式对医疗实践、新药研制、政府医疗卫生主管部门法规制定等有重要指导和参考价值。在对中医药临床疗效进行系统性评价方面，近年来研究数量迅速增加，但EBM的应用，特别是在中国的实践，尚受多种因素限制，从研究的质量和可靠性来说也存在诸多问题。

3.1 循证医学概念模糊

EBM自1992年正式提出以来，各学术期刊纷纷开辟专栏和刊登专题报告，介绍各种疾病的循证指南、系统评价证据和EBM知识，在一段时间内似乎所有的研究都冠以“循证医学”的理念，所有课题标书的开头都是“以多中心、大样本、随即对照”开始。这主要是人们对EBM的概念、内涵和意义的理解的不尽相同或认识模糊所致。

EBM是一种关于临床决策(诊治方案的选择)思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可得到的最好临床研究证据、医生的经验和患者的意愿。同其他决策过程一样，临床决策受多种因素影响，证据只是影响因素之一。临床随机对照试验(RCT)和系统评价是多种证据中的两种重要类型。由此可见，循证医学的使用是有一定范围和限制的，更何况中医药研究的范围宽广和其本身所具有的特殊性。

3.2 文献检索和评价能力有限

实践EBM需要临床医生全面准确地检索已有文献，严格分析文献中的研究结果，最终作出正确的评价，从而获得最好的证据。但由于EBM进入中国的时间还不长，为中医药行业了解和使用更是短暂，其相关的培训教育也十分有限，加上早期医学教学中的文献检索内容的缺失和目前还有不少医学院校未把文献检索列为必修课程，不少临床医生缺乏准确检索和严格评价文献这一技能。大多数临床医生还难以胜任证据查找和评价工作。

3.3 证据及证据质量

EBM需要的就是尽可能多、尽可能新的证据。然而，最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大，需要时日和技能，尽管国际Cochrane协作网的49个系统评价小组已制作出1 000余个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版不断更新并向全世界传播各临床领域所需的系统评价，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得杯水车薪，中医药临床的系统评价甚少，其中高质量的系统评价更是少之又少。许多医生认识到不从源头上提高中医药临床研究的质量，方法学再完善的系统评价也会成为“无源之水”，甚至将一些虚假的信息进行“精确”的综合还会造成误导和危害[4]。

4 前景展望

在中医药领域进行EBM的研究工作是一项艰巨但意义重大的系统工程。近期可望实现的目标是提高中医药临床研究的证据质量，而远期目标则是建立与发展循证的中医药学，提高中医药理论和临床实践经验更新的能力。由于历史的原因和条件的局限性，中医药由实践上升到理论的过程中会出现一些偏差和错误，同时中医药学的理论体系与临床诊疗有许多不同于现代医学的特点，这就需要针对这些特点进行方法学的创新性研究。只有认真地开展各种临床研究、分析临床诊疗实践积累的数据，那么，随着研究的深入和高质量证据的不断积累，才能促进中医药学理论的自我更新，才能使中医药真正意义上的快速发展得以实现。

参考文献

[1] 张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，刘 鸣.循证医学与中医药现代化[J].中国中医药信息杂志，1999，6(12)：14-16.

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1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：

（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。

（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。

（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。

（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。

（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。

1.3教学效果评估

在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。

1.4统计方法

应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。

2结果

2.1两组学生学习成绩对比

循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组学生调查情况对比

通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

篇10

古代医师的中医临床实践，主要构建在辨证论治、整体观等经典哲学思维之中；其疗效评价主要围绕个体患者的治疗效果进行测评，从而为医师的后续诊疗决策提供依据,这是中医辨证论治核心理念之一。针对个体患者的治疗效果主要采取两种优化策略：其一，患者对用药后自身的感受及体验进行报告；其二，医者对患者“神”的状态及各种临床表现进行评估，并对疾患病机转归进行推断。基于此，中医历代医案、医话等典籍文献，对不少疾患的疗效评价均有相应记载[1-3]。然而，先前中医临床实践评价，多数侧重于个体患者诊疗的传统临床研究，这过程尚未从群体层次对相关临床疗效进行综合评价。临床疗效是中医临床实践的导向，也是其进一步发展的前提。近十年随着临床流行病方法学的广泛推广,中医临床实践从群体层次进行相关探索，陆续开展了不少临床试验研究。从设计方法层面，强调病证结合，不乏系列研究报道[4-5]；从评价指标层面，对现代医学公认标准进行辨证吸纳，兼合患者报告结局（PRO）、生活质量（QoL）等多参数分析[6-7]，并辅以临床研究涉及的过程管理、质量控制、数据统计与监管等专业技术人员[8-9]。这过程进一步促进了中药新药研发和新型诊疗技术的探索，特别针对慢性重大疾患诊疗采用中医介入的诊治调理，及在SARS等传染病防治的积极效果[10-11]，均为社会大众所推崇。因此，从某种程度而言，近些年临床研究实践为传统中医药的深化发展奠定了基础，有利于其从经验医学进一步导向循证医学的转化发展。临床流行病学，作为现代临床研究最重要的方法学之一，其多从群体层面、采用量化科学方法对临床疾患进行系统探索研究，有助于临床相应研究成果的提炼优化。20世纪90年代初，临床流行病学作为一门新兴学科为我国中医学与西医学所同步引进。1983年，原华西医科大学、原上海医科大学及广州中医药大学（原广州中医学院）建立了3个国家级的临床研究设计、测量与评价（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培训中心，并在1984年4月于原华西医科大学召开第一届国家级DME学术研讨会，为我国DME工作的开展揭开崭新的一幕。于此，广州中医药大学成为我国中医系统临床流行病学最早构建的平台之一；以赖世隆教授、梁伟雄教授等为代表的方法学团队，首倡在中医药领域开展临床疗效评价研究[12-13]，并著书《中西医结合科研方法学》等教材，成为当时国内相关人才培养、学术推广及科研咨询服务的培训中心。随后，中国中西医结合学会、世界中医药学会联合会、中华中医药学会等陆续成立了中医临床评价、循证医学等相关专业委员会，通过系列学术推广交流，人才传承培养，进一步在发展中促进优化。基于临床流行病学方法的推广，我国中医药领域陆续围绕各学科重点病种进行大量的临床试验研究，促使传统经验医学提升至循证医学研究，有效的综合推广当前的临床研究成果，促进了中医临床实践的现代化发展进程。近年的普遍共识认为，中医临床实践或绝大多数卫生保健行为，均应基于当前最优证据（循证）而使决策科学化[14-15]。然而，这准则通常受累于卫生决策过程的复杂性及差异性，因后者涉及到临床医师对证据的解读及证据如何为诊疗决策提供依据等。基于此，把循证医学方法应用于卫生保健决策，这过程在很多情况下往往忽略或淡化了中医临床实践证据与医学伦理这两者之间的关联性。在中医临床医疗实践过程中运用循证医学方法，在一定程度上可避免决策的盲目或偏倚；然而，鉴于中医临床实践本身内在的、既存的不确定性，在证据量化分析环节有必要对其伦理合理性进行充分评估，从证据、伦理、社会效应等多层维进行整合优化，统筹兼顾，为中医临床实践提供参考。

中医临床医学循证及其证据解读

中医临床行为实践，从理想情况下均应基于证据而力趋决策科学化；否则，这过程将会沦为决策层面的任意、臆想或权威武断等。然而，循证医学最初仅在20世纪后期才作为临床研究方法引进应用于临床医学，并在随后迅速占据中医临床各专科领域，被不少研究者视为当前临床医学与实践标准化最伟大的革命之一。当前冠以“循证”标识的文献报道几乎无处不在，尽管他们声称采用了循证方法进行研究，然而其结果提示存有相当大的潜在异质性。循证医学实践一般可简化为以下5个步骤，见图1，其核心内涵在于：临床实践过程的医疗决策，必须最大化的基于客观的临床科学研究依据[16-18]；而中医临床诊治决策过程，应充分考虑当前最佳的研究证据、具体的医疗环境和患者的价值偏好取向，见图2。在中医临床实践层面，上述循证思维模式特别侧重于当前最佳证据、临床专业知识与经验、患者需求这三者之间的平衡。中医临床实践循证化的过程，亟需中医临床医师从多层维对疾患进行有针对性的把控，兼统筹协调当前的医患关系；旨在致力于构建临床医师和患者之间和谐的联盟诊治关系，尽可能的让患者获取最优化的生命质量及诊疗结局。图1循证医学实践五步骤分析1.提出拟弄清楚的临床问题2.全面检索证据相关的医学文献3.对文献进行有针对性的严格评价4.把最佳成果应用于临床决策5.对决策效应及评价能力进行总结•关键词•期刊检索系统•电子检索•手工检索•其他补充来源•肯定最佳证据：个体化的临床应用•无效或有害：停止/废弃•不确定的证据：提供进一步研究计划•疑难•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•适用性•重要性•临床正/负效果•提高临床水平•继续教育前后比较、评价自身的临床能力和水平图2临床实践与医学循证决策模式ABCDD具体的医疗环境最佳证据循证医疗决策患者价值取向假想上述这过程依次对证据层次进行分级，且与中医临床实践证据推荐强度相衔接，那么，此类治疗决策优化多数偏向于系统评价、Meta分析及随机对照（RCT）试验。可什么是中医实践医学循证所涉及的“证据”？对此类证据的确切定义，当前却很少有研究者提及。加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes早前曾较详细地阐述循证医学证据结构“5S模型”[19]，其中，涉及对“某些研究类型的系统观察”的概述，即针对某一具体临床问题，全面检索搜集相关文献（一次研究证据），并从中筛选出与纳排标准相匹配的合格文献，借助统计学原理及方法，对此类纳入文献作进一步综合研究而产生的新文献（二次研究证据）。然而，此类证据怎么对诊疗决策提供依据，这流程仍有待理清。当前多数中医临床研究倾向于对研究效应值进行估算，并把此类估算值相关的“不确定性”范围以统计术语（如置信区间等）表示。此类中医临床实践声称结果“真实”，然而不一定是确切的“事实”，也无法适用推广至每一个独立的个体。彼时的证据表明推论，或许随后便被新发现的证据，替换或取代。上述这些效应量以概率的形式出现，并未能转化或确保在任何特定情况下均恒定的效应值。从本质而言，上述的中医临床实践涉及的“证据”通常为狭义的定义，对某一特定中医药干预行为是否可应用于某临床语境下等问题进行临时阶段性的判断。然而，这过程仍存有其他证据成分需要纳入作全面综合评估。对当前系列证据的获取，并不意味着其适用于医疗卫生保健涉及的所有专业人员的临床实践。从伦理合理性层面分析，某些证据类型并不具备科学适用性，如某些研究者提出构想：针对抽烟给人体带来危害进行RCT试验以作后效评价，可此类研究被禁止开展，因不符合相关伦理学原则。为此，在当前的临床实践仍存有亟需进一步探讨的不确定性或研究层面的“灰色区域”。

中医临床循证研究与医学伦理合理性分析

循证医学方法应用于中医临床实践，从某种程度而言，其本身蕴含着一个道德层面的考虑，即推广或废止其应用的伦理合理性。当前既存的观点多数想当然的认为，应该大力推进中医临床实践循证研究的进程，因医学循证其证据最优化的基本价值理论是正确的。然而，中医临床医学循证化的过程，在当前陆续出现了不少的质疑；倘若中医临床实践涉及的决策证据其本身既存着固有的问题，是否会在伦理层面对循证决策科学化造成影响？中医临床循证研究的过程存有质疑，多数在于其理论片面的认为，中医临床实践只有通过医学证据循证化的过程，才能让结论趋向“事实”的潜在可能最大化。然而，在循证医学证据校正与偏倚/社会因素的影响下，证据循证化过程并非必然导向医疗结局科学决策本身（如有利/不利结局等），见图3；而此类不确定性的存在，在很大程度上对既往医疗决策最优化的理念带来系列争议。鉴于中医临床循证化过程其初衷在于追求决策科学化，保障患者接受当前最佳治疗及健康获益；可上述此类治疗效能（不）确定性的存在，让中医临床实践循证决策过程是否与相关伦理原则相符备受质疑。在对医学研究相关证据进行提炼合成过程中，存有不少潜在影响的偏倚因素，通常包括实施测量等技术层面的偏倚、文献发表偏倚、经费资助来源等所致偏倚，特别涉及开发性试验、商业利润导向为主的治疗研究。如，针对轻中度抑郁病研究评价，对接受抗抑郁方药提取物治疗与心理治疗干预研究文献进行比较分析；其一，从技术偏倚层面分析，这过程更偏向于药物干预，因试验药品本身容易模拟操作、更易接受双盲等循证医学的研究方法；而心理治疗等相对复杂的过程，则几乎无法符合双盲等研究条件。其二，从发表偏倚层面分析，这在两种干预方法研究中均有存在，可其效应更偏向于药物治疗。因药物的介入与心理干预法相比较，前者治疗疗程相对较短；而较短的治疗疗程可让患者更容易的完成这一项研究，从而增加试验的统计效能。其三，从经费资助来源所致偏倚层面分析，与心理疗法相比，将有更多的试验研究偏向于新药的研发；特别涉及到商业利润获取、专利权保护等，这将进一步促进着新药试验的开展；而对从事心理治疗的相关研究者，并未有此类效益导向的心理与激励机制。在此背景下，药物研究进度继续扩大，而心理治疗法研究的进度则相对偏缓。随着时间推进，很可能产生更多的药物治疗相关的研究文献，且此类研究数据多存有显性的统计意义；而心理治疗法相关的文献则越趋偏少。上述两类证据量化的综合推断，很可能会导致错误的结论，即与抗抑郁方药提取物治疗相比，心理干预法相对无效或效果不显著。其次，即使对心理治疗法的效应量偏低，可通过证据解读（如当前既存证据不足或其他因素影响）使之合理化。然而，基于循证医学方法进行科学决策，药物治疗则更偏好地被研究人员推荐应用于各种临床语境下，因为这抉择过程更贴近趋向于当前最好的证据（即循证决策）。可药物治疗“真实”作用，或许并未如循证推导出的这般显性有效，而心理疗法干预则可能比当前已获取的证据效能更优。基于此，上述这类推荐建议或许是患者接受治疗的最佳选项，也可能并未能改善患者疾患症状、或对患者幸福安康产生获益效应。因此，循证医学决策所依据的证据推荐，在临床实践过程亟需作进一步严格的权衡评价。上述语境下的伦理分析，仅从个体层面阐述中医循证医学实践对患者医疗行为产生的潜在效应。然而，在社会层面，循证医学同样对中医临床实践不乏影响。如，当前为众多临床研究者所关注的是中医药系统卫生决策者或政策制定者，参照或冠以所谓的最佳循证证据推荐建议，间接的剥夺社会公众某些基本健康保健服务。此外，其他社会效应还包括：中医实践循证研究可能会导致某些临床医师出于巩固或维护权威而牺牲特定组群的健康利益；或循证化过程加剧着经费资助所致的偏倚、及其对中医医学研究证据的影响等；上述问题尚有待进行广泛的社会探讨。

中医临床实践、循证医学与医学伦理的整合思维

笔者认为，循证医学方法可作为一种有效的管理方式，对当前中医临床实践及证据不确定性进行优化。此类不确定性存在不同的维度，如源自于医学临床数据本身的问题，在知识随处可见之处，却缺乏知识的普及；而循证医学则致力于推崇终身学习与继续教育等策略来减少此类的不足与匮乏。基于此，不确定性其更重要的意义，在于知识层面的不完整；而相关研究旨在填补或减少此类不完善之处。然而，这是一个值得终身投入、止于至善的事业。当中医临床实践亟需为诊疗抉择提供参考时，或许当前相关证据尚未充分成熟，或对既存证据的解读尚未能达成一致；此类情况下则有待对循证医学方法与医学伦理合理性之间，进行整合评估以作进一步决策。在中医循证临床实践中，常存在某些结局指标其测量阴性或难以作出判断，此类本存在的证据其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相关结局测量评价从某种程度而言并不涵括其完整的、真实的依据。其次，在中医临床实践涉及证据产生及传播过程中通常会遇到某些价值或利益冲突，而循证医学针对此情况多数并不能进行有效的解释或协调。基于循证医学伦理层面的考虑，遵循文中阐述的循证研究五步法可作优化处理，最大化的确保为某一中医临床诊疗行为提供可靠的决策支撑。当然，这一过程主要设想构建在理想的、合乎伦理学的道德高度层面而展开；然而，此类伦理层面的解读，在当前尚需作进一步细化。循证医学在其本身价值“中性”层面，往往给人一种错觉的感性认识，即通过循证研究系列步骤的严格评价，中医临床实践证据数据量化的解读似乎得到了强化；然而，这过程并未充分考虑到多重因素效应，如所提出的中医临床问题价值本身及此类价值可能影响证据解读的方式等。反之，在循证医学价值“中性”理念中，那些纳入作中医循证研究的文献，通常被视为“事实”累积的一组数据集合。然而，这是非常理想的、概念化的构想；特别当前对发表文献，存有相当大的干扰影响因素（如中介论文等），可以很轻易地避开严谨的文献评价工具等关键技术把控。此外，在循证医学的讨论中，相关的价值理念通常仅存在于患者层面（如患者价值取向等），并试图结合于一个基于证据、可看似与价值无关的临床抉择依据。然而，事实本身包含着主观臆测（如此类中医临床诊疗决策是否充分顾及患者当前的最佳舒适与幸福受益）；特别置身于纷繁的外界事务，大多数公众对这过程并未引起足够的注意。相对而言，这过程与“价值”之间的甄别，在中医临床实践中往往被研究者所边缘化。因此，中医临床实践、循证医学与医学伦理之间的关系，绝不单纯的直接了当或不存疑惑。对于那些从事中医药循证医学本科及研究生教育、却很少谈及伦理效应的师资研究人员来说，亟需引起高度重视。笔者认为，这在当前有必要、且有义务采取确切的措施，对中医临床实践、循证医学与伦理合理性之间进行优化整合，双管齐下，统筹评估。这过程需要对中医临床实践的不确定性效应作进一步阐述；同时也需要时间、资源、政策等多方位整合，以对那些从事中医药循证医学研究的临床医师其价值理念进行针对性的培训深化，规范中医药循证研究及科学决策的实践行为。