经验医学和循证医学的区别范文

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【关键字】循证医学；心血管；教学；具体实施；方法

一、循证医学的定义

循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

二、循证医学与传统的经验医学模式的区别

传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。

三、循证医学思维的必要性

不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。

因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。

四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用

1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生

我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。

2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生

已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。

五、总结

循证医学是一种新的医学理念，它代表了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势，充分认识循证医学的本质内涵，自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进医学教育改革，全面提高医学教育质量。临床医生要紧跟循证医学的脚步，将循证医学理论的精髓传授予学生，培养出与时俱进的医学工作者。

参考文献：

[1]Blettner M，Sauerbrei W，Schlehofer B，Scheuchenpflug T，Friedenreich C.Traditional reviews，Meta-analysis and pooled analyses inepidemiology[J].International Epidemilogycal Association，1999，28（1）：122—340.

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【关键词】

循证医学;呼吸内科;临床教学

长期以来,临床教学尤其是实习带教过程,是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生,这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科,每个患者都是一个有机整体,由教科书中的介绍到具体患者时,情况千差万别,传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起,循证理念的深入,为临床教学提供了新的思路。

1 循证理念与临床教学

循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究,自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据,结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据,来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病诊治过程中,将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑,为每个患者做出最佳诊治决策。

作为教学医院,临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师,肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中,教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养,教会医学生如何去学习,激发医学生的内在学习兴趣,培养他们科学、良好的学习观念,即提出问题、分析问题、解决问题的能力。

2 目前EBM教育情况

国外EBM教育已开展多年,很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程,在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。

在循证医学出现早期,有人曾在概念上存有误解,把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然,循证医学是对传统医学的完美补充,并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代,在我国起步较晚,而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺,缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力,对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道,全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息,把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价,并得到可靠真实的科学结论,为临床决策服务,这需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸内科教学中EBM的实施

循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题;二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据;三、严格评价证据的真实性和可行性;四将评价结果用于临床实践;五、对进行的临床实践做出后效评价。

3.1 加强对临床带教医师的培训

带教医师自身的培训是先决条件,要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能,医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展,获取最新、论证强度最高的证据,将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。

3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用

带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别,在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固,让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心,把疾病与患者有机地联系起来,围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解,帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变,起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。

3.3教学内容及时更新

医学知识的更新是极快的,而传统医学教育则存在更新速度慢的特点,教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新, 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰,在探索未知和创新意识方面,存在思维不够活跃,自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新,有助于锻炼医学生的临床思维能力,提高临床操作能力,有助于综合素质的提高。

3.4 教学方法的不断改进

EBM提倡的批判性思维和科学的方法论,正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献,并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识,以患者为中心,结合课本和文献,找出高价值的证据,展开讨论,解决问题。

因此,在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想,让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据,能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式,才能促使医学生树立正确的学习观念,把传统的终结性教育转变为终身教育,培养学生主动学习和解决问题的能力,从而推动医学的发展。

参 考 文 献

[1] 王家良.循证医学.北京:人民卫生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

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+中医西医有什么区别?

记者：中医与西医对疾病的认识有什么差别?

陈可冀：这是属于比较医学的范畴。从理论上讲，中医多从宏观角度出发认识问题，讲究文化理论属性，强调整体性以及哲学层面上的思辨性，似可称为整体医学。而西医相对来说，讲求从微观着手看问题，十分注重微观的改变，当然也不是不讲整体。

从诊断方法上来说，中医一般是外内法，通过察看人的气色、舌象等外部现象来分析身体内部的病变；而西医则是用内外法，比如，肝肾功能不好，就会通过一系列内部检查来验证病人面部气色以及其他的异常变化。

从治疗手段上看，西医多用化学合成的药物或手术等疗法，有关药物的成分很具体和明晰；而中医则多用天然药，较多运用非创伤性疗法。中医注重病人的主观感受，医生凭借“望、闻、问、切”进行诊疗；而西医则比较注重客观指征，比较注重“证据”，现在更强调循证医学的“证据”，比如，体温摄氏40度即为高烧，摄氏37.2度就是低烧……很具体。

记者：不少老百姓生病后，总是在想或问：“我是看中医还是西医?哪个会好得更快?”有人回答：“有病看西医，养生重中医。”那么，生病之后究竟是看中医好，还是西医好呢?

陈可冀：这不能简单地说谁好谁不好。从理念上看，西医讲求群体预防，中医则讲求个体养生。但是，中医也注重预防，如《黄帝内经》提倡“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，这就是通常所讲的“上工治未病”。《黄帝内经》中的这种思想，在现在看来，也是很先进的。因此，究竟是看中医好，还是西医好?这只是相对的，不能绝对化。

中西医治疗的目标是一致的，都是治病救人。无论何种医学的形成都跟科学技术的发展密切相关。中医形成于科学技术不发达的古代，因此，人们重视宏观、整体地看问题，整体性强。而西医形成于科学技术发达的近现代，能够对病人进行很多的检查，因此更易于观察微观层面的变化。所以，两者要各取所长，优势互补，共同发展，以更好地造福人类。

+治疗疾病备有优势

记者：在中西医结合的实践中，谁为主轴呢?

陈可冀：这要视具体病情而确定。比如，非常严重的疾病，在治疗的某一个阶段可能是以西医为主，在其他阶段也许又以中医为主。在整个医疗过程中，不一定谁总是当主角。比如，一些功能性疾病(疲劳无力等)，表现为浑身酸软，西医检查可能未见异常，查不出什么问题，只好让病人尽量多休息；而中医则常常认为这是气虚的一种表现，可以开些补气的中药，如黄芪、党参等(现在证明，这类补气药确有改善免疫功能的作用)。再比如，冬春、秋冬爱感冒的人。提前服用有一定补气作用的玉屏风散，就能够有效的预防。又比如，有的病可能呕吐很厉害，什么也吃不下，怎么办呢?西医便可以通过静脉点滴的方法，给病人补充一些必需的营养。所以，不同的阶段有不同的治疗方法，有不同的主次，某些情况下当主角，某些情况下还得甘当配角。

记者：中医常说的精、气、神等听起来很“玄”，有人还说，中医的有效性有偶然因素在内，缺乏量化的指标，对此，您怎么看?

陈可冀：相对来说，西医常从局部病变人手，多采取一定的对抗性治疗手段，中医则是更多地强调调节整体的功能，中医复方作用常是调节性的，如调节免疫功能，等等。中西医的诊疗思路各有优点，也各有不足，诊疗过程中，两者应该参照地去用，不可偏颇。中医有着自己的“文化基因”，它植根于中国几千年的传统文化，内涵丰富。对于中医和西医，既不要过分强调它的不同，也要注意它的相同，即求异也求同。中医理论里讲求人体的和谐，所谓“阴平阳秘”，“气血调和”等；亦讲求“交泰”，即首先要讲一样的东西，再讲不一样的东西，两者是不矛盾的。这就是我们日常提倡的先要“合众”，再讲“与众不同”，是一个道理。中西医结合是因为现代医学进步了才出现的，应当优势互补，绝不可误解为“中医西化”。说到底。还是“继承不离古，发扬不离宗”，古今中外一切优秀的东西都要为我所用。确实，中医很久以来积累了大量的临床经验，但缺少量化的指标，而科学是强调定性定量的统一。所以，最佳的治疗决策应当是循证医学与专家经验的完美结合。

记者：中医如何适应循证医学的发展呢?

陈可冀：现在，国际上讲求循证医学，就是说，任何诊断、治疗方案都要有证据来证实或佐证。证据怎么获得呢?就是要通过大样本、多中心、随机化、有合理对照的研究或实验来取得证据。但中医特别重视辨证论治，强调个体化，中医如何与循证医学实践结合，这是中西医结合过程中的一大研究课题。

其实，“专家经验”也能算是一种“证据”，但只能算三级、四级证据，如果专家经验经过多中心研究证实，便可以上升为一级证据了。所以，中医的“专家经验”也是循证医学的一个层次。中医的长期临床经验应该受到更充分的重视，既要重视客观标准，又要重视主观经验。我国中医界已经开始向着循证医学方面发展，国家“十一五”重大疾病的攻关项目很多就是根据循证医学设计的。

+中西医结合优势互补

记者：中医+西医就是中西医结合吗?

陈可冀：虽然有的病，单纯用西药可以治疗，有的病用中药可以治疗，但是，很多病需要综合治疗。比如对肿瘤的治疗。就常常需要中西医综合治疗。化疗、放疗的时候“敌我不分”，不管是正常细胞还是肿瘤细胞可能都被杀死，这就使人体的免疫功能遭受重创。如果此时加点补气养阴的中药就很管用，能减少不良反应。很多临床试验证明了这一事实。但是。有时候中药、西药联合用药也可能有坏处，有的药物是不能用在一起的，因为，药物代谢过程中可能产生有害的化合物。国际上已经陆续成立了药物相互作用的研究机构，我国目前也提出了这个问题，但是重视程度和具体实践还不够。

记者：中医的发展相对较慢，主要是什么原因?

陈可冀：最主要的还是指导思想的问题，有些时候对不同的意见缺乏宽容性。虽然在中医药的“继承、发展”上早已达成一致，但是在关于中医药的“创新、国际化”方面的分歧却经过了很长时间的争论。我觉得，“古为今用、洋为中用、推陈出新”才是中医药发展的出路。当然，“古为今用”不是食古不化，“洋为中用”更不是食洋不化。

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关键词 血液内科；医学生；临床实习

对于医学生来说临床实习是整个医学教育过程中至关重要的环节。学生们将在这个环节中尝试把所学的理论知识应用于临床实践，最终实现从学生到医生的角色转换。临床实习阶段带给他们感性、理性的认识将是他们今后行医道路中无尽的财富。血液内科作为一门专业性很强的年轻学科，疾病抽象难懂，一直是内科临床实习的难点，如何使学生在有限的时间内收获更多，是每位带教老师需要深思的问题。现将我科多年积累的一些临床实习带教体会总结如下。

提高学生对血液病的重视

在内科学中血液病学专业性强，发病率较低，日常生活中接触不多，实习生对血液病缺乏感性认识，加之白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液肿瘤的化疗方案繁琐，疾病治疗周期长，实习生对血液系统疾病很容易有望而生畏的心理。很多同学认为自己今后不会从事本专业工作，本能地排斥血液科实习，加之如今就业压力大，考研与临床实习有冲突，导致血液内科临床实习遇冷。针对这种现实情况，我科在每轮学生入科后安排一次讲座，内容涉及血液科相关常见疾病的发病现状，随着日前发病率的不断升高，血液科患者的数量逐年增多，尤其是一些恶性疾病。随着分子生物学领域的发展，血液学成为进展最快的学科之一。目前血液界在内科二级学科中拥有最多的院上。我国在急性早幼粒细胞白血病的治疗中率先应用维A酸和亚砷酸取得了举世瞩目的疗效，开创了诱导分化治疗恶性肿瘤的先河。随着一些新型靶向药物的研发，血液病患者的预后得到了明显改善。血液科是一门年轻又充满希望的学科。需要更多的有识之士共同探索研究，不断攻克难关。通过讲座向学生们传达血液内科在日益壮大，早已不再是从前的小科室，需要他们投入更多的精力去学习实践。同时由于血液科与病理、病生、分子生物学、细胞遗传学等多学科联系紧密，带教查房中教师可有意识地将考研的知识点穿插其中，从临床到基础，把知识纵向联系起来，使学生在获得临床知识的同时，又间接起到复习的作用。这样学生们自然而然会对血液内科的临床实习充满期待与热情。

应用PBL教学法

PBL教学法是以问题为基础、学生为主体、教师为向导的小组讨论式教学法。它把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过学生小组合作形式共同讨论和解决问题。目前已成为国际上流行的一种教学方式，并逐渐成为我国医学教学模式改革的一种趋势。在临床见习中此方法已被广泛应用。其实在临床实习阶段，PBL教学法仍然可延续应用。带教老师带领实习学生接诊新患者时，共同完成采集病史、体格检查、查阅辅助检查资料后，问题就油然而生了：①最可能的诊断；②需鉴别的诊断；③急需完成的化验检查；④最适宜的治疗；⑤后续需完善的相关检查。对于这些问题，学生和老师形成两个治疗小组，各自完成病历、下达医嘱，当然实际执行到患者身上的是教师的方案。之后2个治疗小组可以进行交流讨论，此时教师需进行角色转换，对学生诊疗过程中的遗漏和错误进行补充和指正。当学生提出不同意见时应给予足够重视，进行适当的引导和点拨，必要时可保留不同想法，待患者的诊断进一步明确后再进行分析探讨。在这种教学模式下，学生体验了真正管床医生的心理和思维，患者的诊断和治疗始终牵引着他们，有利于调动学生积极性，培养他们主动思考解决问题的能力。

具体到血液内科的疾病，在骨穿结果出来之前，患者的诊断可以有多种推测，比如一个三系减少的患者，需要学生考虑到的疾病：①再生障碍性贫血；②白血病；③巨幼细胞性贫血；④骨髓增生异常综合征；⑤免疫系统疾病；⑥重症感染；⑦实体肿瘤的骨髓转移等。这时的交流讨论显得更有意义。而对具体患者，疾病不再抽象，知识不再晦涩，同学们掌握起来会更觉深入浅出。

贯彻循证医学的核心思想

循证医学与传统医学有着重要区别，它并不是对传统医学的否定，也不是要完全取代传统医学，而是对传统医学的进一步丰富和发展。循证医学强调医疗决策应以最新的系统研究结果为主要依据。而主要的临床依据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床实验；②系统性评价；③荟萃分析。循证医学以积极、创新、科学的思维方式要求学生熟悉和掌握专业基本理论、基础知识和基本技能，而且要求学生能够紧跟世界医学发展的前滑动态，主动获取世界范围内最新的科学研究成果。血液系统疾病的诊治进展近年来可谓是日新月异，单纯依靠教材与经验是远远不够的。带教老师在平时的临床诊疗上作中应该向学生渗透一些国内外最新指南的动向和理念，比如白血病每年的NCCN指南、国内的专家解读等。使学生学会运用循证医学的思维方式搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索，追踪相关的文献资料，南被动的接受转变为主动的探寻。俗话说“授之以鱼不如授之以渔”。把这种核心思想在他们刚踏入临床工作的初期就加以灌输，一定会使学生们受益匪浅。

加强科室专业特色的临床技能培训

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关键词 PBL教学法 循证医学 教学 应用效果

中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/ki.kjdkz.2016.08.049

Abstract The kernel of problem-based learning （PBL） teaching method is "to the problem as the center"， which， in order to carry out open， exploratory learning， PBL teaching method is the current domestic and foreign medical education one of the mainstream teaching method. Compared to the previous mode of education， PBL teaching method has a significant scientific and advanced， the teaching method more advocate students' autonomous learning， as a supplement to the teacher's comment teachers through guidance of language to ask questions， students can according to the related problems of literature search， comprehensive analysis and group discussion. This paper analyzes the application of PBL teaching method in the teaching of evidence-based medicine， aiming to provide reference for improving the quality of evidence-based medicine teaching in China.

Key words PBL teaching method； evidence medicine； teaching； application effect

国内众多的医学院校在授课过程中，所沿用的依然是以课堂讲授为重点的教学法，一直以来都注重以培养知识型人才为主要的教学目标，一味地重视对知识、技术的单方面传授。由此出现的问题是所培养出来的医学生虽然较好地掌握了医学基本知识，但在临床实践、创新意识和能力方面的表现不如人意，也很难适应医学领域的快速发展趋势。

1 PBL教学法在循证医学教学中的操作流程及教学目标

1.1 PBL教学法在循证医学教学中的操作流程

教师布置一个实际的临床问题给学生，以此作为PBL教学法在循证医学教学中的起点，①由此引出一系列关于这一问题的专业知识和临床实际问题，医学生再检索有关文献找出答案，医学生之间相互交流各自所查阅到的答案并作出必要的补充与完善，最终获得更为全面正确的答案。本教学法在实践性较强的循证医学教学中主要可分为以下步骤来完成：②首先是提出问题，这一步涵括了部分学生最常面临的一些临床路径现象或是诊疗办法、操作手法以及对病情进行预后认定等，这些问题基本都是由学生自主发现并提出的；其次，学生针对相关的临床问题，搜索有关资料、完成小组讨论、向教师集中咨询，进而通过综合分析来得到最满意的答案，之后再将自己的心得体会写入诊疗日记，并与教师、同学展开交流。最后，实习学生在次日清晨查房前，就相关问题展开集体讨论分析，并引导学生综合运用所学知识寻找出解决问题的办法，或是得到更加深刻的认识。

1.2 PBL教学法应用于循证医学教学中的意义

PBL教学法的目的就是利用教材课本所要求的教学点，创设行之有效的推理路径，进而发挥学生的主观能动性，尤其非常注重对学生察觉问题、分析问题和处理问题的综合素质的养成，③让学生拥有高水准的理性判断思维，在判断的过程中培养创造力。PBL依靠教材内容能够使学生亲临患者，发挥情境教学的功能，使学生能够在讨论问题的过程中进一步提出问题，升华问题，并通过现代化的检索手段与交流获得答案。使学生积极主动地学习，从而给枯燥乏味的课程增添新的色彩和活力，极大地激发了学生的求知欲和探索潜能，使学生能够牢固掌握医院临床知识，并且培养学生灵活运用专业知识去解决实际问题的思维意识，培养学生的语言表达能力。更重要的是，PBL教学法应用于循证医学教学，有助于培养学生的临床思维，增强学生的自主学习能力。

2 PBL教学法和循证医学教学间的思维联系

现阶段，许多国家都在完善循证医学教学方法，其中，又尤为关注以问题为主的循证医疗教学手段。不难预知，这种更为主动的教学手段能够极大地帮助学生更为高效地掌控不断更新的医学知识和临床技能。特别是在临床的医疗路径上，能够将当前比较好的临床研究成果充分应用于现实的临床判断中来，进而加强临床治疗疾病的整体医治技术。

随着循证医学概念的传播，在很大程度上弥补了国内教学中的一些不足，同时，也是对一些传统经验医学的一种严肃挑战，这也进一步推动国内医学教育模式的改革进程。有鉴于此不难分析，循证医学和PBL教学法的精神内核是一致的、不谋而合的。④教师在开展教学时结合PBL模式，能够完美地契合循证医学的教学要求，最终帮助学生培养良好的循证医学思维。在临床问题形成后，学生可首先对这一问题提出自己的假设，并且以小组为单位，检阅文献与资料证据，然后进行集体讨论，教师加以适当引导。毫无疑问，从实际意义上来看，循证思维已经贯穿在了PBL教学法的始终，而PBL教学法结合循证医学的学习，在最大限度上激发了学生的主观能动性，培养了学生的实践能力。

3 PBL教学法在循证医学教学中的应用效果

在学生进行临床实习的过程中应用PBL教学法，教师可就学生所写的诊疗记录与其进行交流，能够有效促进学生主动持续地钻研课本，具备灵活应用所学知识和技巧的能力，为后期的研究与实践打下坚实的基础。相较于过去的医学教学而言，该教学法在激发学生的学习兴趣、促进学生的能力发展以及使学生形成终身学习意识等方面，都展示出了强大的优越性。

近年来，国内外众多医学界专家、学者以及教学人员对PBL教学法进行了深入的研究，研究结果证明，⑤这是一种理念与方法都优于传统教学法的一种全新模式。相较之下，过去的医学教学通常都忽略了临床医学路径的实践性，因而在教学过程中，师生之间的依存关系并不十分紧密，也没有充分发挥学生的主观能动性，致使很多学生不能很好地利用学习资源，对教师的讲授产生严重的依赖心理，也不具备创新精神。而“以问题为中心”的PBL教学法可以把传统的“以教师为中心”的模式转换成“以学生为中心”，尽可能地发挥学生的主动性与积极性。除此之外，还可为学生创设出了更加轻松的学习氛围，在师生之间、生生之间的讨论中第一时间纠正错误的临床观点，保证当场处理好问题，使学习效率大大提高。PBL教学法可以有效激发学生的学习动机，有利于开展医务人员的职业教育，可以培养学生的批判性思维能力，不断强化学生的语言逻辑能力，提高人际交往能力，在真正意义上帮助学生树立终身学习意识，养成良好的学习习惯，这对推进素质教育具有重要的现实意义。

现阶段，国内教育改革的一个重点方向在于全面贯彻“素质教育”的思想。⑥而这一指导思想，更是实现教育改革的客观需求。而大量的实际教学案例表明，PBL教学法通过国内外的院校教育实践，已经展示出了非常理想的效果。

循证医学及其背后的教学方式，和传统的教学模式有着根本性的区别，循证医学是以解决临床的实际问题为基础，并以此为背景，在临床实践中找出问题、发现证据、综合判断现有的证据。显而易见的是，循证医学教学结合本研究教学法可以帮助学生树立正确、科学的临床医学观念，进而给未来的临床实践打下坚实的基石。这也正是实现素质教育的关键。循证医学发展至今，虽然只有近二十年的时间，却对现代医学理论的发展，以及医学领域的教育发展都带来了重要影响。随着循证医学理念的快速发展，对现代的临床医学发展所起到的巨大推动作用，都直接促使教师对现行医学教育方式进行不断的反思。

4 结束语

综上所述，医学院校需要着重关注对学生创新意识和实践能力的培养，并且将提升人才培养质量作为重要目标，就一定要帮助学生树立终身学习理念。对此，循证医学教学结合PBL教学法的思维和教学原则，纵向找出教育的连贯性，横向探索出教育统一性。通过以问题为内核的学生自我发现教育，促使学生掌控一系列的自主学习方法和技巧，成为一名终身学习者，真正实现人才的可持续发展。

注释

① 孟松，李飞，张丽.分析PBL教学法在临床医学教学中应用的基本要点[J].科学中国人，2015.11（18）：245.

② 董占飞，赵志伟，王新华.PBL教学法在核医学见习课教学中的应用[J].课程教育研究，2015.12（22）：242-243.

③ 杨建洲，原建慧，张建斌.PBL教学法在流行病学教学中的应用效果评价[J].医学研究与教育，2013.8（2）：97-100.

④ 董有康，赵永康，王春林.PBL教学法在推拿治疗学教学中的应用效果评价[J].中国高等医学教育，2015.15（3）：85-86.

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自20世纪80年代以后，循证医学的问世，为医学家进行临床科研提供了新的思维和新的方法。世界各地尤其是欧美国家开展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大规模随机对照研究，取得了一系列重大的成果，这些成果也同样闪烁着辩证唯物论认识论的光芒。所谓循证医学，即以证据为基础的医学，其核心思想是，医疗决策尽量以客观的研究结果为依据。循证医学与传统医学有着重要的区别。以下列举几个著名的心血管领域的循证研究成果，说明人们认识运动的辩证过程。对心律失常的治疗是人们极为关心的问题之一，心力衰竭及心肌梗死并发室性心律失常极为常见，但药物对心肌细胞的作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，干涉性治疗所致的致命性心律失常与疾病本身所具有的心律失常有时难以区分。对一种药物的评价，不仅是观察其对心律失常的控制效果，更为重要的是降低总死亡率。

目前，最有说服力的大规模临床试验的结果是心律失常抑制试验（CAST）[1]所得出的。CAST试验以急性心肌梗死后患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照、国际性各中心临床试验，其本意目的是验证如下假说：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，结果CAST-Ⅰ药物治疗组（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CASR-Ⅱ显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。由于这一试验设计的严密性及严格地随机执行情况，对随机人群而言，这一结果的有效性是勿庸置疑的，因此该结果惊动了心血管学界。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可减少猝死，改善存活率的假说是错误的。对心梗存活患者的无症状或轻微症状性室早、Ⅰ类抗心律失常药物治疗不仅未证明有益，ⅠC类药物实际上增加了猝死率。因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏的态度和措施，“是心律失常治疗的分水岭”。而CAST试验结果发表后，ⅠC类药物几乎不再用于心梗后患者的早搏治疗，其他Ⅰ类抗心律失常药物也有逐渐少用的趋势。对这类患者证明有效的是β-阻滞剂，大规模临床研究充分证实，β-阻滞剂能在一定程度上抑制室早，并明显降低死亡率[1]。

CAST试验证明了大规模随机临床试验的重要性，其意义远超过了试验本身。以往心力衰竭的治疗多着重于缓解血流动力学的变化，缓解症状。而在循证医学理论指导下的一大批国际多中心、大规模随机双盲对照试验以死亡率及心血管事件为重要观察终点。这些临床研究提供了大量新的令人信服的有力证据，给予心力衰竭治疗以新的面貌。澄清了过去很多模糊的认识。洋地黄是传统的正性肌力药，在临床上应用已有200多年的历史，公认适用于心衰伴房颤，但对心衰伴窦律者是否有利一直存在争议，对于舒张功能衰竭是否适用缺乏有力的证据，在心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑。近年来完成的几次大规模的多中心前瞻性随机试验受到人们的广泛关注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究结果[2]表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰患者无论有无房颤均需给予地高辛，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂合用时，能增加效果，减少副作用。实验性研究结果曾令人鼓舞地显示CAMP依赖性正性肌力药（β-受体激动剂和磷酸二酶的抑制剂）具有良好的血流动力学作用，应用于临床并被寄予厚望，但PROMISE与PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率增高，临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学，但长期应用则增加了死亡率。

目前已公认，除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰准备作心脏移植的患者，或短期应用于部分急性左心功能不全者。此外血管紧张素转移酶抑制剂及β-肾上腺能受体阻滞剂降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年来在循证医学指导下，由一系列大规模多中心临床试验提供了大量证据，而给予的新认识[2]。关于高血压的药物治疗，目前认为治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、死亡率及靶器官损害的影响。钙拮抗剂广泛地用于治疗高血压病，但单纯安全降压已经不再是用钙拮抗剂的唯一目的了，当前循证医学要求回答死亡率/发病率问题。虽然钙拮抗剂的引入已十多年，遗憾的是，尚无有关其对高血压患者重要疾病终点影响的随机临床试验资料。

1994～1997年高血压最佳治疗（HOT）国际性研究说明，以长效钙拮抗剂（波依定）为基础的单一或其他类药物联合应用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为循证医学的典型范例，其结果对科学合理有效治疗高血压具有重大意义[3]。随着临床流行病学在我国的深入开展，临床科研方法已有了重大发展，不只是应用病历报告、分析来总结临床经验，采用病例对照研究、队列研究、随机对照等方法的研究已有不少。各中心设计的研究也逐渐增多，循证医学原则的逐渐深入，有力地促进了临床实践。循证医学的成果雄辩地证明了辩证唯物主义认识论的正确性，正如同志指出的那样：“由感性到理性之辩证唯物论的认识活动，对于一个小的认识过程是如此，对于一个大的认识过程也是如此。”

矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质，不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决[10]。在临床教学中使学生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教学意义，这一原理在心内科尤其是充血性心衰（CHF）的治疗中具有重要的方法论意义。从不同病因引起CHF的长期临床实践中，人们总结出了CHF治疗的普遍原则——强心、利尿、扩张血管、β-受体阻滞剂等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其发展的不同阶段也表现出各自矛盾的特殊性。因此CHF治疗的普遍原则和不同病因引起的CHF的特殊治疗是矛盾的共性和个性的关系。如单纯舒张功能不全性CHF禁用洋地黄制剂和动脉扩张剂[11]；右室梗死所致的单纯性右心CHF不能用利尿剂和血管扩张剂；高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段治疗上各有其特殊性。早期治疗针对舒张功能不全，晚期治疗针对收缩功能不全。人们在观察和处理任何事物或过程中的诸矛盾时，必须要善于以主要精力从多种矛盾中找出和抓住主要矛盾。当矛盾的主次地位发生变化时，事物的发展进入新阶段，要善于找出新的主要矛盾。高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段，治疗上各有其特殊性，这是由二者在其发展的不同阶段具有不同的主要矛盾所决定。#p#分页标题#e#

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1　以胃气为本辨证配餐

中医认为，胃为水谷之海，具有腐熟水谷的功能，脾能运化水谷之精微，把食物的精微输送到全身，是后天营养的来源。因此，脾胃功能的强弱，对于战胜病邪、协调人体阴阳、恢复机体功能等，具有十分重要的作用。病人进食时即使与疾病相宜的食物，也应适当控制，切忌过多，以免增加脾胃负担，不利康复。虚弱病人，不能滋腻厚味以图速补，要予清淡易消化、有启脾开胃作用的食物，循序渐进，逐步增强脾胃功能。

《内经》提出的“虚者补之”、“实者泻之”、“寒者热之”、“热者寒之”等治疗原则，不仅是中药治疗的重要原则，也是中医营养学所遵循的原则。辨证配膳就是根据证的阴阳、虚实、寒热，分别给予患者不同的饮食治疗。如虚热证，应予滋阴清补之品；虚寒证，予温补之品；实热证，予清泻之品；寒实证，予温热祛寒之品。

2　根据食物的四性五味调养

食物之所以具有配合治疗的作用，主要是因其有性昧之分，利用其性味不同，调整人体气血阴阳，扶正祛邪，使之阴平阳秘。现代医学研究证明，不同的疾病，肠内营养支持的类型有严格的区别。中医认为，食物有寒热温凉之性，寒者热之、热者寒之、温者凉之、凉者温之的治疗原则也适用于食疗。寒凉之品多能清热、凉血、泻火、解毒和清肝、明目、安神，如苦瓜、萝卜、莲子心、荷叶、、梨、紫菜、蚌蛤等；温热食物有温阳散寒、益气养血的作用.如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒、乌鸡、牛肉、羊肉、狗肉等。发热时食用西瓜、梨、荸荠等可清热生津；阳虚怕冷之人宜食羊肉等，可温中补虚、抵御寒冷；脘腹冷痛者饮生姜红糖水可温中散寒。

食物的五味为辛、甘、酸、苦、咸，其功能：辛甘发散为阳，酸苦咸涌泄为阴，淡味渗泄为阳。辛味具有行气、温阳、行血的作用，用以治疗表证及气血阻滞之证的食物，都有辛味，如葱、姜、椒等。辛而温的食物能散寒，如风寒感冒，用生姜加红糖适量，沸水浸泡，热饮效果甚佳。甘味具有和中缓急，润燥与补益作用，如肺热咳嗽、大便秘结，以蜂蜜冲水治之效佳。酸味有收敛和固涩之功，如出虚汗、久泻、消化不良可予乌梅、山楂等。苦味有宣泄和燥湿之效，治疗热证、便秘、心烦、肺气上逆喘促，可食苦味之杏仁、苦瓜、莴苣、丝瓜等。咸味能软坚散结，常用来瘿瘤、痞块等，如海带、海蜇、海藻等。

3　调养要因人、因地、因时制宜

调养因人、因地、因时制宜就是要根据病人、地域及天时的不同，灵活运用不同的食物。如胖人多痰湿，宜食用清淡化痰一类的食物；瘦人多阴虚，宜食用汁肥液厚的食物；儿童脏腑娇嫩，气血未充，消化力差，抗病力弱，应以调脾益肾、滋养气血为主，避免使用辛温燥烈之品；老年人肾气渐衰，肝肾不足，应以滋补肝肾、延缓衰老、强健身体为主。

中医认为，自然界与人体是一个有机的整体，四时的变化对人的生理功能、病理变化均产生一定的影响。因此，春天阳气发越之时不宜食用辛辣升散之品，应多食清淡之果蔬及豆制品；夏季气候炎热多雨，暑热挟湿，脾胃易受困，应多食甘寒、清淡之品，如绿豆汤、荷叶粥、西瓜等，以清热解暑；秋季万物收敛，凉风初长，燥气袭人，易使咳嗽或痰喘发作，应进食清肺降气化痰之品，如萝卜、百合、杏仁、梨等；冬季万物潜藏，人体阳气内敛，易受寒侵，晨起宜服热粥，选食牛、羊肉等温热之品。

《金匮要略》云：“所食之味，有与病相宜，有与身有害，若得宜则益体，害则成疾”，提出了饮食因病制宜的重要性。心脑血管及肾病病人，要给予低盐、低脂、低热量饮食。肠道疾病病人应以谷类软食为主，少食多餐，宜进清淡素食。肝胆疾病病人以软而易消化食物为主。消渴病病人宜食豆制品、瘦肉、鱼、蔬菜等。头痛、眩晕属肝阳上亢者，宜清淡饮食，多食果蔬。水肿、淋浊者宜食赤小豆、冬瓜汁、西瓜、葫芦皮等。

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关键词：神经内科住院医师 临床培养

神经病学具有专科特色强、多学科交叉以及个体化特点,因此神经科住院医师综合素质的培养应有较高的要求。作为国家级神经科教学基地,我院神经内科在临床和教学工作中积累了多年的经验,而神经科住院医师综合素质的培养则是临床教学的重点和基础,现将我科具体实施的办法总结如下。

一、规范主治医师查房制度,保证和监督住院医师临床工作质量

主治医师作为三级查房制度中的中间环节,具有承上启下的作用。对其基本要求至少有以下三个方面:①临床分析及解决疑难病症的能力;②对病人、住院医师及病历质量的综合管理能力;③对下级医师的带教能力。在具体工作中,主治医师要求住院医师询问病史应详尽准确,查体手法规范,内容全面;在查房过程中,要求住院医师详细汇报新入病人的病史、体格检查及相关辅助检查,并要求其首先通过询问病史及查体,对患者作出初步定位及定性诊断,之后再通过影像资料印证;在读片过程中,要求住院医师先看胶片进行判断,再看报告并与放射科医师的结论进行比较;对于已查病人,则要求住院医师汇报病例准确且简明扼要,要有自己的初步判断并能及时提出问题。通过每一个案例,住院医师得以自我锻炼和考核,使其临床能力得到迅速提升。

另外,主治医师及主任医师针对某几个典型病例或个别疑难病例,结合目前国内外的最新进展进行简洁评述,引导和启发住院医师拓展思路、与时俱进。病历书写要求规范、及时、准确和真实。在较为详细反映病情演变及诊治过程的基础上,我们强调病情分析的重要性,应突出临床逻辑分析及合理处置的过程,强调个例的特殊性与治疗基本原则相结合,既要突出循证医学的指导作用,同时强调个体化即因人而异的重要性。在早期的临床工作中,生物医学模式在保护人类健康、推进医学发展等方面发挥了重大作用。然而由于该模式对疾病认识的局限性,造成医务人员在临床工作中只注意疾病的生物因素,而忽视了疾病许多重要的心理因素及社会因素的主导中介作用。因此,我们强调,对疾病的认识已不限于生物医学模式,而发展成为生物-心理-社会医学模式,尤其对某些重要疾患,如脑卒中、某些神经系统变性病(如帕金森氏病、运动神经元病)、慢性神经系统免疫性疾病(多发性硬化、重症肌无力)以及慢性发作性疾病(如癫痫、周期性麻痹)等的心理学及社会学干预。我们在强调生物学因素的同时,开始积极关注患者精神、心理状况及社会背景,指导住院医师制定出符合患者个体特点的诊治方案,从而实现生物-心理-社会模式的综合效果。

二、加强教学查房,锻炼住院医师综合能力

为了加强住院医师综合能力的培养,我们每隔2周由各专业组组长轮流选择各病区有代表性的病例,组织科内住院医师查房,以住院医师为主体,讨论、分析病例,并做出诊断及鉴别诊断,制定相应的诊疗计划,最后由专业组长点评。整个过程我们以调动每个住院医师的主观能动性为目的,一改过去“大学学堂”模式―以教师为主体,学生被动接受的授课方式。充分调动住院医师的主观能动性,锻炼其独立思考能力和综合能力,培养其组织能力和表达能力。我们借鉴了PBL教学模式,与传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习”相比,在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。

三、多种形式的学术交流,扩大住院医师的视野

作为国家级神经科教学基地,我院神经科学科内部、科室之间以及国内外同行之间学术交流已蔚然成风。每月一次的科报告会由八个专业组轮流主持,为各专业组提供一个展示最新研究成果和交流经验的平台,交流的内容包括了神经科各个领域的最新进展以及我科专业组相应领域的当前研究动态。去年一年内我们共进行了11次交流,内容涉及癫痫、脑血管病、神经科危重症、痴呆、中西医结合、神经免疫以及神经影像及电生理等各主要学科。不定期的科室之间以及国际学术交流,在促进科研合作的同时,拓展了广大住院医师以及进修医师的知识面,并激发了他们积极参与科学研究和临床实践的兴趣。同时,在完成规范化临床培训的基础上,多数住院医师要参加某专业组的科研工作,在具体的科研实践中培养严肃的科学态度、严密的科学方法和严谨的科学作风,同时团队协作精神及沟通能力亦得到锻炼。

四、注重创新教育,素质教育的核心创造力

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1提高教师的临床专业素质

临床药理学是一门边缘性学科，要求教师必须要有非常扎实的药学和临床医学知识，还要熟悉临床经常使用的药物，具备丰富的临床药学实践经验。信息时代的今天，临床知识更新周期越来越短，要保证临床药理学教学能顺利进行，提高教学质量，真正提高学生的临床用药水平，关键是要提高教师的临床专业素质。教师除通过医学文献、专业杂志、计算机网络等途径收集和掌握信息、更新自身知识外；还应定期到临床科室与各科临床医师交流，收集临床病例及临床用药中遇到的问题，并与医师和专家共同探讨，参与治疗方案的制定；或邀请临床医师和临床药师到教研室来，讲述临床常见疾病的用药问题，以便及时掌握临床用药的最新动态。例如，在糖尿病的初次治疗中，传统教科书指出一般应先使用口服降糖药，在胰岛功能不良的状况下才使用胰岛素；而临床中对于年轻糖尿病患者，强调的则是胰岛素的早期强化用药，以尽快控制血糖水平。由此表明，教科书上的用药知识存在一定的滞后性，教师只有通过参与临床实践，才能及时更新自己的药物知识，并针对病情掌握最新的药物用法、用量和用药观念，极大的提高合理用药水平，从而提高教学质量。

2突出教学特色，精选教学内容临床药学也是一门将药学知识与临床相结合的应用型学科，但它是以患者为研究对象、以患者利益为中心研究药物的应用规律，旨在运用客观的科学指标和方法提高临床用药水平[2]。

从其定义来看，临床药理学与临床药学既有联系又有区别。临床药理学研究的主要目的是药物评价，对象是健康人或/和患者，而临床药学则是通过药物或设计新的制剂和剂型实现用药个体化，以提高用药有效性和安全性为主要目的，其对象仅是患者；临床药学的大量临床实践可为临床药理学的共性研究提供动力和实践依据，而临床药理学研究所得到的共性、关键性成果对于提高临床合理用药水平又具有显著的指导意义。针对临床药理学和临床药学两门学科的差异和共性，对于临床药理学课程内容的设置，就应着重讲授药物的临床评价以及临床用药的安全性和有效性。

临床药理学的首要任务是对药物的临床评价，因此在课程设置上，就应详细介绍药物临床评价的相关知识，并介绍我国近年来关于药物临床试验的新规定。例如，在讲解药物临床试验质量管理规范（GCP）时，可介绍各期临床试验的目的、设计和实施过程，并以具体实例向学生说明，有条件还可开展实验课，让学生在实践中理解和掌握临床实验的相关知识；同时还可结合循证医学的原理，向学生介绍多中心临床试验的设计，实施并进行专题讨论，提高其专业兴趣。由于教材编写相比临床实际用药存在一定的滞后性，临床广泛应用的许多药物都未编进教材；而学生很快就要接触临床，迫切需要了解当前临床用药的新情况。因此，对于药物的临床合理应用方面，笔者结合临床所需，精选了如下课堂教学内容：在总论中着重讲解临床药动学与治疗药物监测、临床疗效评价、药物不良反应及监测、药物相互作用以及特殊人群用药等方面的知识。对各论则选择临床使用频率较多且较复杂的药物，如心血管疾病药物、抗菌药、降糖药、呼吸系统用药、糖皮质激素以及消化性溃疡用药等，以疾病为中心进行重点讲授，侧重于各类药物的临床合理应用及临床药效学和安全性评价。并对药物相互作用、药源性疾病、药物使用方法和剂量以及学科的新进展等内容进行介绍，真正起到联系临床医学与基础药物学的桥梁作用，弥补两者的教学空白区域；同时还介绍了有关药物的临床应用和研究进展，并结合循证医学证据，提高学生临床合理用药的水平。

当然，对于部分未能在课堂上讲授的内容，可在业余时间充分利用网络教学平台，与学生互动。针对学生感兴趣的内容，收集资料，与学生共享、交流，从而极大的激发学生的学习兴趣，扩充其知识面。

3以多种教学法激发学生学习兴趣和主动性

在教学中，教师必须注重学生学习主动性的培养，激发学生的学习兴趣，切实树立“以学生为本”的观念，增强学生的课堂参与主动性，积极发挥学生的学习积极性，形成以教师为主导、学生为主体的教学模式。而选择正确的教学方法对完成教学任务、实现教学目的起着十分重要的作用。我国现阶段的教育模式中，药学与医学教育相对分离，医学生不懂得怎样合理用药，药学生不懂得为什么用药。为了调动学生的学习积极性，克服传统教学法注重理论灌输、忽视实际能力培养的弊端，使医学生学会将学到的理论知识用于解决实际问题，临床药理学的教学中应以临床疾病的合理用药为中心，尝试使用新的教学模式，以提高教学效果。

目前，在国内、外医学教学中，“以问题为基础的学习”（Problem-basedLearning，PBL）教学法是培养创新型人才较好的教学模式之一。它强调以问题为基础，以学生为主体将学生设置于复杂的、有意义的实际情景中，通过自学、小组讨论等形式，达到培养学生发现问题、分析问题和解决问题能力的目的[3]。

PBL教学法就其实施过程而言，包括“问题设计—自学—小组讨论—集体讨论—总结”等阶段。其中，问题设计和总结阶段的主体都是教师，教师应尽可能根据教学大纲重点要求，将临床实用意义大的历年教师教学、学生学习中的难点作为问题的切入点，提前将设计好的问题告知学生，并在学生讨论总结完后做适宜的总结和补充。这样的教学方法可极大的提高学生的主动学习积极性，而且可使学生对教学内容形成更深刻的记忆。落实到具体实施上，在课堂上还可结合开展案例教学和临床用药处方分析，这样可使抽象的理论知识变得更直观，丰富学生的感性认识，让学生经历从形象到表象、由表象到认识，逐步由感性认识上升到理性认识的过程，提高学生分析、判断、综合运用能力。例如，在讲解抗菌药物的联合应用时，可以在课前给学生提出几个针对临床实际病例的抗菌药物联合应用方案，让学生在课余时间通过查阅资料对抗菌药物的相关知识进行自学；然后在课堂上集中讨论各方案的合理性，并逐一作出自己的判断；最后教师可以对其分析判断做出总结，并介绍临床上针对此类感染病例常用的用药方案。这样可极大提高学生的学习积极性，同时也可锻炼其综合分析判断的能力，使其更能适应临床合理用药的需要。

4学生学习效果的考察与追踪

随着以素质教育为中心，以培养创新性人才为宗旨的高等教育改革的深入，考试制度的改革逐渐受到教育界人士的关注。考核可为教师提供第一手教学信息，教师可利用考核提供的信息，调整和完善教学工作方法；考核也可督促学生复习和巩固所学的知识，其内容和形式直接引导学生的学习方向和积极性。如何在考核中体现临床药理学“紧密联系临床”这一特色，是提高学生临床用药水平的关键手段之一。在考试题型方面，应降低客观题的比重，增加主观题的分量。例如，适当加入临床案例分析题，考核学生合理选药的能力；也可以让学生进行处方分析，指出合理或不合理用药的依据，培养学生发现问题、思考问题和解决问题的能力。而对传统的名词解释、填空、选择、简答等题型则适当的压缩分量。通过学生的反馈意见，初步确定主观题和客观题的分数权重为40∶60（满分100分）。在考试内容方面，绝大多数学生希望考试能够有层次、有重点地进行，反对“全、偏、繁”，因此笔者按照教研室集体拟定的教学大纲，根据各知识点“了解、熟悉、掌握”不同层次的要求，以临床常见疾病合理用药为中心，对学生进行有重点、有层次的考察。

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为了在中国实验探究式科学教育，2001年由教育部和中国科协共同发起了一项重要的科学教育实验项目――“做中学”项目。这是一项在5～12岁儿童中进行的基于探究式的科学教育项目，其设计思想一开始就明确，中国的教育改革关键在于以下三点：一是要做以实证为基础的科学研究；二是研究需有教师参与；三是要有开放的政策，要把科学家和教育家结合起来，要引入国际合作，同时大胆采用ICT(网络和通讯)技术。我认为，只是观念的改变解决不了实际问题。改革的关键是课堂必须发生变化，教师和学生的教学和学习的过程和内容必须发生变化，并体现在学生成绩的改变中。只有理念的改变远远不够，必须要有研究来支持改革设计。因此我们认识到了研究的重要性，在国家无法提供研究资金的条件下，我们多方寻求资金支持，筹集到1500万元人民币的研究经费。

“做中学”项目的研究不是学院式的，而是在一开始就走入一线教师中，邀请他们参加，了解他们的需求和想法。从2001年项目一开始，就明确提出了九项原则，它们始终贯彻于项目之中，发展至今依然适用。这九项原则分别是：

面向每一个儿童，尊重儿童间的差异；

为儿童终身的学习，更为儿童学会生活奠定基础；

教学案例应来源于生活，从周围取材；

引导学生主动探究，亲历发现过程；

教师是儿童学习科学的支持者和引导者；

采用激励性评价方法；

科学工作者和教育工作者共同进行科学教育改革；

充分动员社区和家庭的力量，支持科学教育；

通过现代化的互联网络，增进国内和国际间的交流与合作。

在过去的十年中，“做中学”项目经历了三个阶段，第一阶段是2001～2005年的摸索阶段。通过5年的时间大致了解中国基础教育改革的情况，并从上海市静安区、南京市玄武区和北京市宣武区三个地区十几所学校开始推进试点工作，输送了约1500～2000名教师参加国际以及国内的培训。2004～2008年是第二阶段，项目已有了自己的标准、指导材料、培训梯队和培训教材，并同时在发达地区和在偏远不发达地区条件迥异的学校中实行试点。在中国不同发展水平、不同地区的学校中开展实验项目研究的基础上，我接受教育部委托，于2008年主持完成了国家义务教育阶段小学科学教育标准的修订。从2008年开始的第三阶段，项目的任务变为在教育部和中国科协的指导下推广“做中学”项目。现已有20万学生、22个省份参加并受益于“做中学”实验项目。这项实验将继续探讨新的问题，并逐渐向中学阶段扩展。同很多教师一起，

“做中学”项目走过了令人骄傲的十年，不但完成了义务教育阶段小学科学教育标准的修订，同时也在一定程度上支持了《教育中长期规划发展纲要》中关于早期儿童发展的政策变化。

在这十年中，我和我的团队经历了很多困惑和争论，包括“什么是探究式科学教育?”“中国能否恢复小学一二年级科学课?”“生活是不是科学教育?”等，而争论的焦点集中在“教师的作用是什么?”“学生在课堂中是应该主动探究还是自发的探究?”等上。关于这些争论中的问题，我认为，坚持科学研究是唯一的解决办法。

哥伦比亚大学诺贝尔奖获得者EricKandel教授曾说过，现在对于教育工作者是一个非常好的机遇，但是必须能够抓住正确的方向，这个方向就是把神经教育学的研究引入科学教育。关于这个理念，皮亚杰在1969年曾提出过，他认为在生命和精神世界中不应存在障碍，但是限于1969年科学发展的水平，他无法实现他的预见。直到本世纪初，经过近30年的研究和发展，科学界已经能够解释人的学习过程，并诞生了学习科学。OECD的教育研究所组织了2个研究脑和学习科学的科研项目，并于2002年和2007年了2本著作，分别提出了学习科学已趋向诞生以及学习科学已诞生的观点。2003年，由我们一批教育和科学家发起的，挂靠于哈佛大学的国际心智、脑与教育学会成立。这些研究成果和国际研究机构的成立正好为我们确立改革实验的方向提供了帮助。借助学习科学的诞生之际，在东南大学成立了学习科学研究中心。

医学和教育是两个最接近的、与人密切相关的科学。直到19世纪中期才开始了现代医学，随后，先后出现了关于循证医学和转化医学的研究。教育只是比医学的发展晚了一步，因为教育研究的是精神的问题，相对于肉体的研究有更大的困难。但是到了2002年，美国法律已规定了循证教育学的概念。我认为，从2004年开始，转化教育学(神经教育学)诞生。长期以来，教育是基于个人的、传统积累的经验和专业的智慧开展的，不同直接经验往往有不同的观念和主张，容易产生偏见，而且不利于积累和有效传播。教育从心理学家冯特开始演变为一门科学，一度发展到行为主义，直至上世纪50年代出现的认知科学、发展科学。从研究的发展趋势上看，心理学变为神经心理学，认知科学变为神经认知科学，以及教育学研究变为神经教育学研究，这并不是突然发生的事物。每种科学都在发展，因此形成了学习科学，例如在生物医学工程、神经教育学、分子生物学等领域有很多发现可以做转化研究。转化研究并不是做基础研究，教育并不是一门纯科学，而类似于工程学，是一门应用科学。只有将学习科学研究与转换研究结合起来，通过实证研究成果来支持改革探索，才能解决中国的问题，中国的教育改革才能沿着正确的方向发展。

神经教育学是一门新的、跨学科领域的研究，是基于问题的研究领域而不是基础研究领域。它与传统的教育学有着本质的区别，我们已经知道，人类的精神过程是有大脑中发生的生物过程相伴的，并受这一过程所限制。我们的行为和指挥行为的思想，不仅取决于先天的基因，也取决于后天的环境和教育。这些观点应该在现代的教育学中得到体现和确立，研究方法必须将专业的智慧和科学的实证研究方法相结合，这对中国的教育学来说是一场深刻的革命。我们需要整合很多研究方法，甚至包括社会学和经济学来解决问题。中国的教育改革，需要国际合作，但不能单纯引进国外的方法，需要放在中国的环境下来研究。

举例来说，在“做中学”项目中，强调

了社会情绪能力的培养。在21世纪，成功不仅需要专业知识，更需要交流和合作的能力，但是在中国文化背景下成长的孩子，交流和合作能力并不是他们的优势。中国现代社会中的独生子、留守儿童等青少年人群，了解别人、和同龄人交流、学习合作与分享的机会相对较少，因此他们中的很大一部分人存在一定程度的心理问题。如何解决这些心理问题比研究如何给他们教授具体的科学知识更值得关注，社会情绪教育在中国有着特殊的重要性。这一论点可在神经科学中找到支持。人类的记忆系统，并不只有明晰性的记忆系统(Declarativememory)，还有在早期就开始发育的情绪记忆系统(Emotional memory)和动作记忆系统(Motor memory)，这些系统的发育是早期教育的关键。简单地说，脑区中涉及情绪表达的神经回路可以分为两种系统，一种是意识可以控制的，另一种是当时的意识不能控制的。当理智控制不住时，会引起严重后果，如犯罪或自杀。同情、自信等重要的社会情绪是在人类幼年时形成的，因此在童年时通过教育使儿童形成良好的社会情绪至关重要。同时，人体内存在一个应激系统(HPA轴：下丘脑－垂体－肾上腺)控制身体内激素水平，当人长期处于慢性应激状态时会导致可的松激素分泌失常，引发身体疾病。人体同时存在另一个通过海马体来平缓应激状态的回路，可以调节HPA轴的反应。人体在儿童时期受压力大，会导致应激系统敏感而损害海马体，影响智力的发展和儿童的心理健康。目前已有大量科学文章证实了这一现象，因此保证儿童充足的睡眠，避免儿童处于长期持续的应激状态非常必要，这关系着下一代的整体国民素质。

“做中学”项目是国际上第一个将社会情绪能力标准放入学习内容标准中的项目，虽然因为改革跨度太大不能放入国家标准中，但是这一尝试仍然值得继续实行和改进。通过该标准在“做中学”项目中的实施，证实了这一举措的有效性。在项目实施过程中，我们也发现一些有社会退缩性情绪等心理问题的儿童。只有在早期教育中帮助这些孩子解决心理问题，未来才能培养出对社会负责的公民，而这正应该是早期教育的一项重要内容和作用。在将社会情绪能力标准放入项目学习能力标准的同时，在东南大学的学习科学研究中心，研究人员还建立了评估系统。通过问卷和脑电等生理信号的检测，记录受试者的发展趋势。目前，研究中心已积累了大量的课堂实录资料，可通过分布式数据库管理系统、情感语音识别系统、人脸检测与跟踪系统等多种手段，了解受试者的情绪能力发展，并通过在科学教育课堂中的不断评估，积累形成了数据库。该团队的研究表明，科学教育能够改善儿童的同感能力。以上海市静安区南洋特教学校的一位患有唐氏综合症的学生为例，在参与“做中学”实验项目后，她的自信心明显增强。在这些残障儿童中实行“做中学”项目后，通过参与项目使他们恢复自信并具有了一定学习能力，虽然今后他们不一定能够为社会做很大贡献，但只要他们能有一个幸福的生活，这应该也是教育的目的。