医学影像专业的好处范文

导语：如何才能写好一篇医学影像专业的好处，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

近几年来随着计算机技术的飞速发展和教育技术的进步，以借助文本、图形、动画、动静态视频、声音等媒体优势的多媒体教学，已经在医学教学领域得到广泛应用，越来越受到广大师生的欢迎。它为实现教学手段现代化、促进教学改革及提高教学质量等带来了勃勃生机。特别是在《医学影像学》等影像学科的教学中更显示出了其独到的重要作用［1］。然而，科学技术的发展都是一把双刃剑，计算机辅助教学(CAI)作为一种新型的教学手段，给教学带来积极作用的同时，也带来了一些负面的影响［2］。笔者总结我院多年来在《医学影像学》教学中多媒体教学的应用情况，就其利弊谈谈自己的一点体会。

1 多媒体教学在《医学影像学》教学中的优势

1.1 多媒体教学有利于激发学生对《医学影像学》学习的积极性 近30年来，医学影像学发展迅猛，从放射学发展成为诊断和治疗兼备的现代医学影像学。包括X线计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）、X线计算机成像（CR）、X线数字化成像（DR）、超声、核素扫描、正电子发射计算机断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等逐步兴起并应用于临床。而且传统X线摄片逐步为CR、DR取代；CT不断更新换代，如螺旋CT（SCT）、电子束CT（uFCT）的出现，成像软件包的开发利用，使其成像速度和清楚度均明显提高，应用范围越来越广；MRI发展趋向于实时成像、功能MRI（fMRI）、显微结构成像；介入放射学的迅速发展和临床应用，将以X线诊断为主的放射学发展成为一门诊断和治疗兼备的新的临床医学学科。影像学诊断，将由以大体形态学为主的阶段向生理、功能、代谢和基因成像过渡；图像分析由“定性”向“定量”发展，诊断模式由胶片采像和阅读逐步向数字采像和电子传输(无胶片放射学)方向发展， 随着信息科学的进展和医学影像存档及传输系统（PACS）和远程放射学系统出现，“网络影像学”将会到来。介入治疗及其与内镜、微创治疗、外科的融合发展等，这些将改变影像学实践和服务方式，使医学影像学在未来的医疗服务体系中占有更重要的地位和比率，也必然对从事本专业的人员和专业教学提出新的要求［3］。

恰当的多媒体教学在《医学影像学》中的应用有望改变传统的“满堂灌”式的教育模式。集文字、图像、动画、声音于一体，把相关的内容、图像生动、直观地投影到屏幕上，通过声、光对信息的传递触及学生的多种感觉器官，使整个教学活动在生动、灵活、形象中进行，这样就利于提高学生的学习兴趣，充分调动其学习的主动性和参与性。另外应用多媒体教学不仅信息量大，而且可把《医学影像学》的教学内容化繁为简，化难为易，化静为动，并能够多层次、多角度地展现教学内容，创造立体的教学空间，增强教学感染力，使学生对教学内容更易接受，也利于增强学习的主动性。

1.2 多媒体教学有利于充分展示《医学影像学》的教学内容

医学影像学集成多门学科，使它的内涵大，而且教学内容最突出的特点就是图像多，而对图像的显示恰恰是多媒体教学的优势所在［4］。同时，部分医影像学所显像属功能性成像技术，它不仅能获得脏器或病变的解剖方面的信息，主要的是能够得到反映脏器或组织功能、血流、代谢等变化的功能方面的信息，有利于对疾病做出早期诊断。在显像过程中，可将上述各种信息通过计算机进行图像重建，得到脏器或病变的彩色断层、三维立体以及动态的影像，通过多媒体教学能够实时地显示出动态性影像随血流流经某一脏器或被某一脏器不断地摄取、排出，或在某一脏器内反复充盈和射出的动态过程。同时，功能性影像中某些量化的指标可以用不同色阶来反映。因此，彩色图像较之灰度更易显示出脏器微小病灶的形态和功能的变化。很多《医学影像学》中的教学内容，若没有多媒体教学，老师讲解很费力，学生听课也觉得枯燥无味、抽象难以理解，而通过多媒体的动画制作及采用视频、声音插入等方法，为学生营造一种充满生动、活力的教学氛围，使《医学影像学》教学达到形象生动、一目了然的直观教学效果。总之，多媒体教学为《医学影像学》教学提供了一个能够显示其独特功能的宽阔教学舞台。

1.3 多媒体教学有利于对《医学影像学》教学内容的及时更新、补充 近年来，《医学影像学》随着电子技术、基础学科及其它相关学科而迅猛发展，应用多媒体教学能克服传统的采用单一教科书的局限性，将突出《医学影像学》先进性和实用性的教学内容作重点讲解，对一些过时的或被淘汰的成像技术和方法删除不讲或尽量少讲，并及时把相关新进展、新技术补充进多媒体教学内容中来。这样使学生在学习中既能掌握本学科的主干技术内容和临床应用情况，也能为获得更多的知识信息、培养学生及时跟踪医学科技发展的新动态提供条件。我院近几年在《医学影像学》的教学中紧跟医学发展的步伐，对教学内容作了较大的调整。对体现影像诊断学特点及优势的内容(如骨骼、肺部X线诊断、中枢神经、腹部实质脏器CT诊断等)仍作重点讲解；对目前应用较少的内容(如心脏大血管的X线诊断等)少讲；对本学科的新进展、新技术(如MRI的功能成像、灌注成像等)则及时地加入了多媒体教学内容中。实践证明，我们进行相关教学内容调整后取得的教学效果是满意的，在我院教学部门进行的师生教学反馈会上，被调查的同学对《医学影像学》多媒体教学的满意度在90%以上。

2 多媒体教学在《医学影像学》教学中的弊端

任何教学辅助手段都有其双重性，多媒体教学在《医学影像学》教学中发挥其巨大优势的同时也带来了一些负面的问题，如对这些问题认识不足，不仅不利于发挥其优势，反而会对教学效果造成影响［5］。因此，在《医学影像学》教学中必须对以下几个问题加以足够重视。

2.1 过分依赖多媒体，忽视教学基本功的训练 由于多媒体的使用导致教师间的教学水平差距在缩小，但应急能力却表现出巨大的差异。许多教师过分依赖预先制作好的多媒体课件，课堂驾驭控制能力差，无法随教学环境进行思维应变，在课堂上仅充当“解说员”的角色，甚至完全对着课件内容照念，缺乏恰当的、形象生动的讲解，使教学过程枯燥无味；一些青年教师利用其对计算机知识掌握的优势，不再注重教学基本功的训练，课前不进行充分的备课，仅照本宣科似的讲解课件内容，而课件外的学科知识的横纵向比较的讲授就很缺乏，导致课堂经常出现错误，且应变能力差，一旦电脑出现故障或停电等意外发生时，就无法进行正常的普通方式教学。以上种种情况都是过分地强调多媒体的使用好处，而忽略了教师自身素养培养的重要地位。在课堂教学中教师是主导，学生是主体，多媒体只是教学的重要辅助手段。我们认为多媒体教学同样需要配合教师精辟、艺术的讲解，适当的板书说明，并精心制定各种应急方案等，不能有了多媒体就放弃了传统教学的一些优点，应注意把多媒体教学与传统教学密切结合，取得更好的教学效果。

2.2 教学双方缺乏互动与交流 这是目前多媒体教学中最普遍存在的问题，也是《医学影像学》教学中同样易犯的致命错误。课堂上教师埋头操作计算机，演示其课件，口中念念有词，但却无暇顾及观察学生的反应，也不了解学生的接受程度。由于教师常被无形地禁锢在多媒体控制台上，缺乏主动站到台前，无法很好的活跃课堂气氛，与学生交流的意识比较差，学生常常是只闻教师其声、“不见”教师其人。课堂上教师不问问题，学生不能提问问题，更没有授课过程的热烈课堂讨论。教学过程中没有师生间的互动与交流而变得枯燥无味，这样必将对学生的学习兴趣和教师的教学兴趣造成极大的影响。上述问题的存在严重地影响了多媒体教学的教学效果，我们认为必须采取有效的措施加以解决，如要求教师充分熟悉课件内容，不要对着电脑屏幕照本宣科；教师要充分观察课堂上学生的各种反应，必要的提问是调动学生积极性的有效手段；对多媒体设备在教室里的布局也应进行改进，改变设备对教师的局限，如尽量使用光电鼠标，使教师能站在讲台上讲课等，最终目的都是想办法能使教师更贴近学生、面对学生。

2.3 喧宾夺主，教学目的不明确 这也是《医学影像学》教学中很容易犯的错误。一些教师在教学中片面追求课件漂亮的外观、动感，在课件中过多地使用不必要的视频、音频，对课件界面作过分的渲染。这种做法就过分强调了课件制作的技巧和课件表面形式，其结果是把学生的注意力吸引到新奇的表现形式上，而忽略了他们真正应该掌握的教学内容。这种喧宾夺主的做法，分散了学生的注意力，造成教学目的不明确。《医学影像学》是以图像特点介绍为主的学科，虽然对其断层图像、三维图像、动态显像等，加入适当的动画、音频使学生便于理解是需要的，但不宜过分渲染，且对其主要教学内容(如成像的原理、正常和异常图像的分析、临床应用等)必须加以文字说明，进行清晰的讲解。

2.4 课件过于简单化，照搬教学文稿制成课件 主要是教师因工作较忙碌或懒散，只是把课本上的文字部分简单复制到课件中，这种课件往往文字部分很多，字体很小，教师上课对着课件宣讲，因缺乏归纳性和字体小很不利于学生做笔记。多媒体课件要将教学内容及示教片按教学大纲要求统一制作，每一位教师有自己的授课特点和方法，因此授课老师必须在课前结合自己的情况编排好有自己特色的思路和进程，充分设计适合自己的课件，尽量避免喧宾夺主的课件过于华丽，同时又避免过于简单化，发挥自己的特长，上好每一节课［6］。

2.5 课件换页过快，学生不易做笔记，影响课后复习 这是在课后对学生调查中，多数学生反馈认为多媒体教学的一大弊端。还有的同学反映投影屏幕上的影像图像和实际影像片的图像不同。我们认为解决这个问题需要一个适应过程，传统教学方法的好处是学生容易做笔记和看到实际图片，多媒体教学课件教学能否成功地被学生接受的关键也在于学生能不能接受投影屏幕上的影像图像，因此教师如何能让学生看懂、听懂、熟悉并学会读投影屏幕的影像图像就成为教学过程当中的关键问题。从实物片上的图像到投影屏幕上的影像图像再回复到实物片上的图像，这是一个较为艰难的认识、适应过程［6］。

总之，通过近几年来多媒体技术在《医学影像学》教学中的运用，我们深深地体会到，CAI对于促进《医学影像学》教学改革，提高教学质量等发挥了巨大的作用，在今后的教学中，我们应大力提倡。但作为一种新的辅助教学手段，CAI还存在上述的一些问题，只有充分认识这些问题并采取有效的措施，才能将其优势发挥到极致。目前我院承担《医学影像学》教学的教师多为中青年教师，自开展多媒体教学以来，为加强教师基本功的训练，培养教师的教学能力，监督教学效果，课前教师必须在教研室进行多次试讲，并对其多媒体课件进行集体备课、讨论；课堂上学院派出教学督导专家对中青年教师的教学进行听课，并提出不足和建议；课后定期召开师生教学联系会，收集学生对教师的教学手段、教学艺术及教学效果等方面的反馈信息。通过以上一系列措施，使《医学影像学》教学中，能尽量发挥CAI的突出优点，同时又将存在的一些问题得到最大限度的解决，不断提高教学质量。

【参考文献】

［1］ 何玲，余国容，余世才，等.多媒体在医学影像学教学中的应用［J］.中国中西医结合影像学杂志，2004，2(2):141-142.

［2］ 韦叶生，覃志坚，邓益斌，等.多媒体教学中存在的问题及其对策［J］.医教与管理，2005，33(1):84-85.

［3］ 艾书跃，周全，李士建，等.医学影像专业教学改革的初步探讨［J］.南京军医学院学报，201，23（2）:134-136.

［4］ 郑建金，杨竹丽，姜明，等.多媒体教学法在影像专业教学中的改革及应用［J］.中国医学教育技术，2005，19(3):205-206.

［5］ 王金文，杨慧霞，徐敬东.走出多媒体教学的误区［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2005，7(3):266.

篇2

随着我国社会经济及医疗卫生事业迅猛发展，高等中医药院校为适应社会对复合型医药卫生人才的需求，开设一系列医学专业［1］。广西中医药大学于2001年成立高等职业技术学院，目前设有针灸推拿、医疗美容技术、护理、护理（口腔护理方向）、口腔医学、中医骨伤、康复治疗技术、医学检验技术、医学影像技术、药学、中药学、药品经营与管理、药品生产技术等13个专业及专业方向。这些专业教育主要以培养中医药养生保健、医疗美容保健人才为特色，以就业为导向开展校企合作，为广西地方经济发展培养具有中医药养生保健的高素质技能型专门人才。因学生在毕业后的工作中需要具备一定的医学知识，为更好地满足21世纪对医疗卫生工作的要求，基础医学概论是这些专业的重要必修课程之一。该课程教材由刘黎青主编，分为上、中、下三篇，涵盖了正常人体形态学、正常人体机能学、人体疾病学、人体解剖学、组织学、胚胎学、生物化学与分子生物学、生理学、遗传学、病原生物学、免疫学和病理学等课程。由于本课程主要是针对高职大一学生，部分学生为缺乏生物学教育背景的文科生，医学基础知识薄弱，所以面对知识涵盖广、术语比较多、内容繁杂、综合性强的基础医学概论，学生常常会出现望而生畏，学习积极性不高，兴趣不浓，学习效率低下的现象，影响教学效果［2］。笔者在从事基础医学概论教学的2年时间里，发现在讲授基础知识的时候，如果融入一些医学科普性内容的话，能够很好地吸引学生，激发学习兴趣，更能够促进学生主动学习，甚至学以致用。因此笔者在此将基础医学概论教学中提高学生学习兴趣的一些实践经验以及成效总结如下。

1在基础医学概论教学中适当引入医学科普知识，激发学习兴趣

在中医药院校担任基础医学概论课程教学的教师，面对高职大一学生，以往一般都是牢牢结合课本，把教材上的基础知识、重点知识讲解清楚，学生大体上能够掌握这些知识点。但学生一般兴致不高，觉得这些医学知识偏向于理论，无法有效和实践联系起来。随着教学经验的积累，发现在基础医学概论教学中，适当引入一些医学科普常识性的知识，能够极好地吸引学生注意力，激发他们对这门课程的学习兴趣，提高学习主动性，能够更好地获得一定的医学知识，全面提高综合素质。所以，结合基础医学概论教学的具体情况和笔者的知识背景，在教学过程中适当引入一些医学科普内容。例如，在讲解第一章细胞与组织时，其中涉及到细胞膜与物质运输，以往都是单独进行讲解，小分子通过跨膜进行运输，分为被动运输、主动运输；大分子通过膜泡进行运输，分为胞吞作用和胞吐作用。然后分别介绍各种运输方式的具体特点。学生听起来就会觉得比较抽象。那么现在在讲完这些内容之后，笔者会根据学生专业，如果是药学或中药学专业，会进一步介绍很多药物必需进入细胞才能发挥它们的作用，通过与药物跨膜运输联系讲解，学生就会觉得具体形象一些。而讲完这些内容之后，笔者又会抛出一个科普性的问题，如何煎药？首先让学生自己讨论，因为这个和实际生活以及他们专业密切相关，学生兴趣很高。然后笔者再联系物质跨膜运输讲解为什么要这样煎药：大多数中药都取材于动植物，利用存在于动植物体内的某些有机物，来达到防病和治病的目的。这些有机物一般存在于动植物细胞内，外面有一层细胞膜，当用冷水煎药或先冷水适当浸泡药材时，这些有用的有机物很容易透过细胞膜的空隙进入外界溶液中。而如果用开水煎中药，中药材一接触开水，细胞膜上的蛋白质会受热立即变性凝固，堵塞细胞膜空隙，使细胞内的有效成分无法进行跨膜运输，从而无法有效发挥药物性能［3］。然后笔者还会进一步展开，具体煎中药的方法，以及服用储存的基本注意事项，使学生能够学会如何将理论知识与具体应用联系起来。再如，在讲解第五章核苷酸分解代谢时，一般介绍嘌呤核苷酸的最终分解代谢终产物为尿酸，并详细讲解其具体的代谢途径，当代谢异常时，会导致血中尿酸含量过高，形成尿酸盐晶体沉积于关节、软骨组织，导致痛风。这些内容讲完，核苷酸分解代谢内容就基本结束了。现在，在讲到这个知识点的时候，笔者会进一步讲解一些痛风相关的医学科普知识。随着人们生活水平不断地提高，各种高脂肪高嘌呤的食物不断被人们摄入体内，在中国患痛风的人越来越多，患者痛苦不已，主要是因为体内嘌呤含量过高，导致其降解产物尿酸升高，形成尿酸盐沉积在四肢关节，导致晶体相关性关节病。如果长时间无法缓解，还可能导致肾功能不全。那么我们平时在生活中应该如何去预防和缓解痛风呢？在正常情况下，想要预防痛风，必须将尿酸控制在一定的范围，介绍在平时应该远离哪些食物、平时应该怎么做来降低患痛风的概率以及缓解痛风［4］。除了这些章节之外，还有很多章节都可以适当地引入一些相关的医学科普知识。如第十章常见致病真菌，在讲到曲霉菌属时，除了介绍其基本生物学性质、致病性，应多普及黄曲霉素的危害，可以结合播放相关视频，让同学们印象更加深刻。黄曲霉素是一种一级致癌物质，其毒性是砒霜的68倍。黄曲霉素广泛存在于发霉食物中，食用可以诱发肝癌等严重疾病［5］。如发霉的花生、玉米等容易滋生黄曲霉素。所以食物发霉后一定要扔掉，不要觉得可惜，不要认为发霉的食物煮熟就没事，其实它只有在200℃以上的高温才能被彻底消除，平时烹饪的温度无法完全有效清除。因此若是食物发霉，务必扔掉，避免损害身体健康。笔者发现，在课堂上融入这样的医学科普内容，学生兴趣很高，也很容易理解，与实际生活联系密切，并且只需短短几分钟，学生们就可以扩大知识面，激发学习热情，树立基本的医学常识，且能更好地将医学科普知识普及给身边的人，提高民众的健康意识。

2利用雨课堂兼顾课前-课上-课后互动教学，充分调动高职学生学习兴趣

2016年4月，雨课堂这款互联网教学工具的出现，能很好地将上课课件（PPT）和微信融合起来，老师通过雨课堂建立班级课程，学生加入该课程，能将课前-课上-课后衔接起来，能更好地展开互动教学［6］。笔者每次上课前，都会提前将第二天要上课的重点内容、难点内容摘要在雨课堂推送，并实时监控督促，每个学生必须要浏览，否则平时成绩就会受到影响。在课上，作者会推送一些案例，让学生们分小组展开线上讨论，使每个学生都能够加入到课堂案例教学中，老师从传统模式中的一个孤独的表演者转变为引导辅助学生自我思考、探索新知识的角色。学生们不再是简单的拿着教材浑浑噩噩地来到教室聆听老师慷慨激昂的教学，学生成为案例教学的重要参与者，他们可以发表自己的观点，因而能够极大激发学生去思考、交流和课后主动去学习，真正达到案例教学的目的。并且对于一些比较重要的大案例笔者还会在课后通过雨课堂一些相关的案例或者视频，供学生们进一步学习，拓展课堂教学内容。讲授完一个章节，相关的习题都可以通过雨课堂，及时进行课后测试，使笔者能够跟踪了解到学生的知识薄弱点，从而及时对一些共性问题进行线上答疑。借助雨课堂平台，学生们的学习状态、学习的难点、提出的问题都可以显示出来，老师能够更加有针对性地教学，学生们对于学习也不再是枯燥、单纯性地接受，而是需要自己积极主动去思考获得知识。互动的教学模式最能提高学生的学习兴趣。

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关键字： 《医疗事故处理办法》，《关于民事诉讼证据的若干规定》

一、新立法与新问题

长期以来， 在医疗损害赔偿诉讼中一方是掌握专门医学知识的医疗机构和医务人员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。在1987年6月29日国务院的《医疗事故处理办法》的指导之下，医疗事故导致的纠纷中，医方掌握病历材料，和鉴定机构关系密切，在诉讼中处于绝对的优势地位；而患者需举证却拿不到材料，又没有选择鉴定机构的自由，往往败诉。这种现象引起社会的广泛关注，大量专家学者作文批驳，十五年成一法，终于在2002年，先是于1月1日开始实施《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，其中第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所提高，较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的。顿时，主流舆论纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；一些医学界人士则极力抨击，然终究回天乏术，纷纷各寻应对之策去了。此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少问题。先看三则案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因费用太高，建议留院观察数日。此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。7时许，甲某昏迷，9时复入院，诊断为颅内出血，抢救无效，于 11时死亡。甲某家人起诉医院，医院有实习医生证明医生曾要求甲某住院，法院不予采信，最终以医院无证据证明已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。（包括死亡赔偿金，甲某子女的抚养费和母亲的赡养费等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗方案：A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，费用大约十几万；B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，费用大约三万；C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，费用约为一万五千元。出于家庭经济状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。法院认为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证明已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。经法医鉴定乙某六级伤残，医院认为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；而如果提起伤残等级再鉴定（须到天津某医院），另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。法院判决医院赔偿乙某7万元。

案例三：患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途遥远、颠簸厉害，家人不肯。数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外按摩压迫止血；同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输入患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。丙某家人遂向法院起诉。经法医鉴定，结论为：医院应当预见有发生大出血的可能而未预先准备血袋；产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。医院辩称：自己作为镇医院，无权建立血库，而路途遥远为血液未能及时送到的客观原因；手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。最终，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。①

笔者并不认为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。

二、医院的困境

（一）、患者知情同意与医院举证

从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：（1）主动-被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；（2）指导-合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；（3）参与-协商模式，即医生和患者的关系是法律地位平等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。②

在中国，绝大部分医疗机构和医疗人员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。随着社会文明程度的提高、医学知识的普及，越来越多的病人要求参与治疗活动，了解治疗活动中的信息，以平等的、主体的地位接受治疗参与治疗，防止自己因信息分布的不对称而处于受害者地位。在近年来无数专家的呼吁声中，这个问题越来越得到广泛的重视，顺时应势，《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

为了应对这项立法，医院普遍加强了医疗单据的制作和管理，并开始增加医疗风险提示。因此，患者的知情权保护可以说确实有很大改善。知情意味着患者可以凭借自己的理性，形成自己的判断，并做出自己认为最合适的选择。特别在重大医疗活动中，患者的参与度已经越来越高，一些重要的决定，部分已经开始由医生和患者共同协商决定了。然而，患者的参与度增加了，医生承担的责任却没有因此而得到减轻，在这种情况下，即使医院恰当提供了信息，也要承担了患者自己做出的选择所带来的风险，这明显是有违公平原则的。

在案例一中，医生口头医嘱，患者没有遵从，损害发生后，医院无法举证，不得不承担责任。然而在我们的日常医疗中，除非正式住院，口头医嘱是大量存在的，比如何时该复查，何时该进行第二疗程，生活中有何禁忌……在由此而引发的纠纷中，医生们如何证明自己说过的话呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大医疗活动中，患者签下了同意手术书，一旦发生医疗事故，他们仍可以以医生没有做详尽说明，或误导了自己为由，向医院索要高额赔偿，医院又该如何证明自己的尽职尽责呢？ 承办这两个案子的律师恼怒地说：“以后只好这样了，每个患者上医院，医生们都先找条绳子把他们绑起来，没治好决不放人；再有什么医嘱，或者向患者说明什么事情，都拿录音机把整个过程录下来。”录音机是不行的，录音太容易伪造，也许是该换摄像机了，但严格说来，影像材料还是可以伪造的。事已至此，再推而广之，患者怎么知道医生实际用的药和药方上开的是否一致呢？是不是还要护士在打针之前，也要把针剂拿到摄像头前记录一下呢？如果医患之间不诚信至此，这救人如救火的医疗过程恐怕要比蜗牛爬得还慢了。此外，额外的费用问题，隐私权问题，就更会乱上添乱了。

参与-协商模式无疑是中国医疗界的努力方向，在新的立法中，实际也体现了这样的趋势。但传统的主动-被动模式在人们的意识中太过根深蒂固，不论法官还是社会都倾向于把患者被当成了一无所知，纯由医生摆布的被动者。事实上，作为具有理性的个体，患者自然会在希望得到的医疗效果和所需付出的代价之间权衡利弊，虽然他可能不懂得深奥的医学原理，但是只要医生提供的信息足够充分，对于几个医疗方案的医疗效果、后遗症、风险大小及费用高低的比较，他们还是完全有能力理解的，这甚至都不需要涉及多高的教育水平的问题。如果人们的观念没有改变而立法却对医院提出过高的要求，这种模式反差作用之下，医院的责任就不合理地重了起来。

（二）、医疗方案与医疗效果

由于医疗方案引发的困难主要来自两个方面：检查方案和治疗方案。这二者都涉及必要性和风险性两方面问题，笔者主要就前者谈必要性，就后者谈风险性。

检查方案方面，由于疾病本身的复杂性、患者体质的差异性、病情变化的阶段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。这些病症，有的可以通过临床观察来判断，有的则只能借助仪器检查。后者无疑是更精确的，但是过度检查带来的后果是不能不考虑的：一，过多的检查会对人体造成巨大的伤害：血检要在体表留下伤口，还要抽取相当多的血液；肠胃镜要把一根管子人体内；x光，那都是致癌物质，怎么能多打在人身上呢？二，我们的医疗资源不只是有限，简直是极为稀缺；医院的设备数量有限，单位时间的检测量有限，使用寿命也有限，不可能给每个患者都进行全面的检查，否则，一个医院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千计算了。三，患者经过一系列的检查需要不少时间，大量的待查人员又让真正急需检查的患者浪费许多时间，其结果是，不论需不需要检查的人都可能耽误了疾病的及时治疗。四，现在的检测设备动辄几十万数百万，检查费用自然也跟着一路飚升，其费用之高已经成为患者的看病阻力之一了，此后文将专门论及。既然如此，如果临床观察足以做出的诊断，为什么非要强求检查呢？ 如果普通检查就足以做出的判断，为什么要动用昂贵设备呢？

然而，在案例一中，医生没有给患者做CT，也是医院被罚赔偿的原因之一，法院用词是“应当预见有发生颅内出血的可能”。如果按照这个逻辑推断，病人发烧了，有可能是肠炎，肺炎，脑膜炎，扁桃体炎……是不是应当把全身上下都检查一遍呢？现实生活中还不至于这么夸张，但感冒发烧上医院，先做血检，再拍x光，然后做脑电图之类，不少人还是经历过的。这一套程序下来，上百块钱就搭进去了，检查结果往往还是没事，真是让人哭笑不得。

当然，低标准的检查必然伴生较高的误诊风险。一旦发生误诊，患者容易对医生失去信心，导致额外的心理负担，增加治疗的难度。如果进入诉讼程序，“误诊”一项足以使法官的印象大打折扣，医生再想翻身就很难了。但事实上，误诊在目前的医疗水平下是无法避免的。门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变；即使中国最好的医院，错误诊断仍可达10-15%；日本《现代外科大全》则称最常见的外科疾病阑尾炎，临床的误诊率仍可达6.3-34.4%.③

所以，我们评价一项诊断是否恰当，不能光看结果是否准确无误，还应该考虑，以当时的病人表征，所作的可能疾病的推断、因此采取的检查措施、由观察和检查得出的结论是否合理。当然，这肯定是要由医生举证的。

在重大医疗活动中，针对一个患者，医院往往会拟定多套治疗方案，在由于条件限制不可能一切最优化的情况下，患者必须就效果和价格之间作出选择。这些“方案”中包括医护人员、治疗方法、医疗器械、所用药品等诸多因素，当然大大关系到医疗的质量和效果了。主任医师和普通医师的医术一般不同，放化疗和药物控制对癌症的抑制作用肯定不同，高档合金手术器械和低档钢制手术器械对手术的精确性和人体的伤害程度肯定不同，进口稀缺药品和国产广普药品对疾病的治疗作用肯定不同……这其中关涉的，当然是一个钱的问题。

我国的医院虽然大多是事业单位，但由于独立核算，不可避免地要有员工福利和设备更新等问题，它也有自己的运作成本，也就必然是营利性实体，不可能做一个需要五万成本的手术却只收一万块钱。如此看来，排除乱收费的因素，拟定多套医疗方案供不同经济状况的患者进行选择还是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情况下做出的，自然没有理由要求医院承担责任。既然患者选择了一个低投入的方案，他当然要冒更高的手术风险，如果手术一旦不够成功就回头向医院要求赔偿，医院是不是冤了一点？然而，我们从案例二中看到的，却确实是这样的一幕。

其实，稍有理性的人都知道，我们不可能把令人满意的医疗效果定义为绝对没有伤害。在西方，医疗行为被视为对人的特殊侵害，因此才有了要经过患者的同意才能免除的医生的“加害行为”的责任。东南大学法律系副教授张赞宁也说：医学是一把“双刃剑”，它既有可以治疗疾病的一面，又有伤害人体的作用，这在社会学上叫“双重效应”。在法律上，一般只要认为其行为目的是正当的，则不构成违法。医学上的“双重效应”，是伴随着每一项医疗行为而存在的。打针会有针眼；把药物注入人体，是一种异物的侵入；输血可以挽救生命，也可能引起溶血过敏等反应，或导致受血者感染传染病；外科手术要把人体的腹腔、胸腔等打开，造成损伤。对于这些医疗行为，仅以医疗行为与损害结果之间是否有因果关系，来认定行为人是否有过错责任，那么几乎所有的医疗行为均无合法的地位。④

但是在新法颁布之初，却出现了这样一种奇怪现象：只要对医疗效果不满意，不少患者就想要告医院一状，似乎这么些年被医院压榨坏了，现在已有机会就想报复一番；甚至还有人巴望着借此省去一大笔医疗费或者捞上一把。这样医院领导层不得不疲于诉讼，以至于影响医疗活动的正常组织管理和医护人员的进一步培养，结果受损的还是患者。事实上有些法官也纠枉过正了：只要医疗效果不佳，除非有非常肯定的非医疗事故鉴定结论，医生大都是要负责任的。因为这一来迎合了保护患者权利的政治取向，二来也比较容易得到痛恨医院高收费的社会公众的肯定，何乐而不为呢？而受到损失的医院却又苦无处诉，一位医生甚至质疑道：“杀人犯都是事先假设其无罪，为什么医生要先假设其有罪？”⑤

（三）、专家责任与医疗事故鉴定

医学终属非常复杂的学问与技术，人们能比较容易的判断日常生活用品如牙膏、电视机的好坏，却难以决断医疗者所采取治疗措施或所施用药物的适当与否。医生是一种专家，正是由于医生等专家工作的专门性，使得病人或其他委托人基于对这此种职业的高度技术性、专门性的信赖，而不得不在很大程度上将自己的身家性命托付给他们。考虑到医生的工作性质如此特殊、关涉利益如此重大，法理上一般对他们提出更高的要求：第一，由于医生专家工作的内容高度专门化，因此要求专家应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由，发生一定水准以下的行为时，即当然认定为有过失，也就是说在他们身上高度的能力、注意义务被客观化了；第二，由于专家的工作以智力判断为中心，就使得在遇到医生误诊时，很难进行过失判断，因此过失证明时必须寻求其他方法。第三，医生等专家与病人等委托人之间高度信任关系，要求专家具有高度的职业道德与内部严格的自律机制，进而可以引导出专家负有与委托人的信赖相符的为委托人利益行动的多层次多类型的义务。⑥

医疗活动的专业性，使得对它的评价同样需要很强的专业性，即使是法官，也并不总能就其恰当与否做出准确评判，于是便出现了专家鉴定组。2002年《医疗事故处理条例》实施之前，医疗事故鉴定工作由附设于卫生局下的医疗事故鉴定委员会负责，由于与医院利害相关，容易偏袒，被斥为“老子鉴定儿子”。《条例》将之修改为由医学会组织鉴定，医疗事故范围也宽了，患者也可以复印病历、获得较高赔偿了；但还是被人称作“叔叔鉴定侄子”，认为其中仍有其不公正的地方。的确这是可能的，但是，医院在这里面的难处又有谁关注了呢？《条例》第二十条规定：“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。”在实践中，法官一不愿意在事故认定上先作判断，二不想承担由于认定不能让双方满意所带来的非议，三更为了节省开庭时间，往往先要求进行鉴定。《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事故鉴定当然由医院提起了，也就是医院要先预付这笔鉴定费，官司还没打就先输了士气。既然到了诉讼阶段，一般都造成一定的身体伤害，根据目前很宽的医疗事故认定标准，⑦又伴随着对保护患者权利的急切呼吁，事故认定比例还是相当高的，中华医学会自2002年9月1日《条例》实施以来，截至2004年8月31日，在已作出医疗事故技术鉴定的37起中，27起被认定为医疗事故，占73%，其中有26起为三级以上医疗事故，应由医方负完全责任或主要责任的占52%.⑧新的医疗鉴定费用标准比原来的规定更是翻了数翻，北京、上海、广东等地的信息表明，上述地方拟定的新的鉴定收费标准，一般在1－1.5万元左右。⑨《江西省医疗事故鉴定费用标准》2002年出台，省级的每宗基本收费由原来的800元上升到3000元，市级（设区）的每宗基本收费由原来的500元上升到2000元，⑩而实际恐怕远远不够。可见光医疗费一项，给医院造成的负担有多重！所以，案例二中，医院最后才决定直接赔了。长此以往，滥讼、缠讼恐怕就难以避免了，因为医院怕诉讼，就让一些心怀叵测的人有机可乘了。其次，《条例》第二十七条规定：“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。”第三十一条规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。”如果仅仅以这些标准进行衡量，容易导致医疗方案的理想主义和对医生的苛求。因为，这里忽视了两个问题。其一，医疗机构划分为三级，不同等级的医院的医疗能力和医疗水平差异是客观存在的。任何人都没有理由要求一个一级医院去完成一个三级医院的常规手术，也不应该要求它按照三级医院的医疗标准进行治疗。作为事业单位的医院没有权力拒绝收治病人，当它面对一项承当不起的医疗任务又没办法转院治疗时，由于技术力量而出现的问题如何可以怪罪于它？当水平较低的医院面临案例三的情形时，它该何去何从？其二，正如前文大篇论述的，根据患者的病情和经济状况，医生可能没有选择较昂贵的检查方案，患者也可能没有选择最佳的治疗方案。但是，发生意外后，鉴定结论会说：“应当预见……”“本可以选择……”之类。在这里，隐含着一种文人相轻，专门挑刺的味道。专家们仅仅从技术层面来探讨问题时，往往会对面临现实条件约束的医生提出过于苛刻的要求。这些现实，法官们看到了，但法官太忙，也不愿意被指责为偏袒，缺少改变鉴定结论的动力。这时，受伤的只能是医院了，案例一和案例二就是这样。最后，医疗鉴定机构偏袒医院，社会大众和法官大都这么认为，以至于大家都容易带着有色眼镜看鉴定结论。《条例》第二十四条规定：“参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。”专家选择的随机性和鉴定机构的可选择性大大降低了鉴定人员与医疗机构有特殊联系的几率。作为专家库中的成员，他们人数众多，难以一次性收买；都有名望和地位需要维护，他们究竟怎么想我无从得知，但至少会有很多人会尽量避免“偏袒”的恶名，这种现象在受到媒体关注的案子别明显，这样，医院的责任很有可能被双重加重了。偏袒还需要利益基础，小医生出了问题，大医生鉴定；大医生出了问题，难道小医生能说得上话？-除非他们的共同领导做出了指示，或者其中涉及师生情谊或钱财往来关系，但这些都是违法的，而且后两者还可以申请回避并重新鉴定。所以，对作为一个专家的医生，我们应该要求他在条件允许的范围内尽自己的最大注意义务；但是对同时还是一个人而不是神的医生，我们的要求又确实需要有一个合理的限度。

三、医疗危机

我们不能也不会去否认，虽然在新的形势下遭遇了危机，医方仍然是实质上的主动方和强者，他们可以提价，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者却不能不看病，追求更好的医疗效果不能不去一些特定的医院，对他们而言，这是不可选择的。11因为如果条件允许，在疾病的折磨中等死是肯定不能成为备选项的。所以，这个过程中所多耗费的成本是社会外部性所不得不付出的代价。特别在中国这样一个不诚信的社会里，许多资源被浪费在纯属内耗的国家、医院、患者的博弈之中。而在这场战斗中，患者，除了获利的极少数个体之外，作为一个整体最终还是要负担起这些成本的。