职工医疗互助保障计划范文

导语：如何才能写好一篇职工医疗互助保障计划，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【编辑留言】我国的医疗保障体系正在逐渐完善。建立公平、持续的社会保障制度，需要多层次的社会保障体系作为依托。中国职工保险互助会沈阳办事处针对职工群体，设计出不同内容的职工互助保障计划，既是对工会互助互济悠久传统的延续，又是在当下医疗保障体系建设中，再一次发出的工会最强音。

左二为中国职工保险互助会沈阳办事处徐刚主任

“我这个肿瘤手术总共花了5万多元钱，医保报销完，我个人需要拿6000多。互助会给我报了4000多，另外还给了我1万元的重大疾病互助金。”说起不久前自己得病的事情，张合（化名）感觉非常庆幸，“我家经济条件一般，现在看病这么贵，负担挺大。没想到参加工会的这份保险，（手术）没让我花一分钱。”

这份意外之得，来的有些迅速。“也就半年前，我才参加的这个互助会保险，保费一年80多元。”张合是一家国企职工。他回忆，当初为了让职工参加互助会保险，单位行政和工会为职工承担了大部分保险费。“个人只交了30元钱。”

张合说的“互助会”，指的是中国职工保险互助会沈阳办事处。“中国职工保险互助会目前在15个省、自治区、直辖市设立了37个派出机构。成立已有20年的沈阳办事处，是中国职工保险互助会（以下简称保险互助会）在沈阳地区唯一的派出机构。”

沈阳办事处主任徐刚向《当代工人》记者介绍，中国职工保险互助会成立于1993年，由中华全国总工会创办，是经国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制保障组织。

“中国职工保险互助会针对在职职工，在全国范围内开展与职工病、死、伤、残或发生意外灾害、伤害等有关的互助保障业务。”办事处主任徐刚谈道，互助会开展的职工互助保障活动，与商业保险区别在于，“它是由中华全国总工会倡导组织，广大职工自愿参加的一种保费低廉，保障较高，赔付及时，不以营利为目的的互助互济活动。”

保险互助会的设立，显然基于现实情况的考量。由于公立医疗改革，企业职工就医不再是全部公费医疗，有很多自费部分需要职工自己承担。在这样的外部大环境下，靠工资维持生活、家庭配偶有下岗失业、供养子女上学等情况的职工，一旦患上大病重病，抵御能力几乎为零。也因此，“病有所医”一直是广大职工群众关切的热点问题。

就现实而言，尽管现阶段社会医疗保险制度在不断完善和提高，但是医疗保障能力与职工需求还有一定差距，一旦得了大病就无力支付医疗费用，因此，因病致贫致困现象比较普遍。“在困难职工中有相当大比例的家庭是因病致贫，这些使职工对医疗保障有着强烈的需求，期盼进一步扩大报销范围，提高报销比例。”

“工会开展职工互助保障活动，有效缓解了患病职工医药费负担，为广大职工筑起了又一道化解风险、减少忧患、自我保障的防线。”办事处主任徐刚向记者介绍，为解决职工看病难，看病贵的问题，近年来，职工互助保障工作的重点主要针对于此。

从2011年开始，在沈阳市总工会党组的大力支持下，中国职工保险互助会沈阳办事处相继开展了“在职职工医疗综合互助保障计划”、“在职职工重大疾病互助保障计划”、“在职女职工特殊疾病互助保障计划”、“在职职工子女意外伤害互助保障计划”、“在职职工意外伤害互助保障计划”等5项保障计划。

记者采访了解，凡年龄在18岁～60周岁，并按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的在职职工，都可以通过其所在单位工会，向中国职工保险互助会沈阳办事处申请参保。

张合根据自己的受助经历，算了一笔账。“我的医保正常可以报销86%，剩下14%的部分，互助会还能再给报销70%，最后我个人承担的就很少了。”

“尽管保费不高，但坚持提倡通过行政、工会、个人‘三个一点’的出资方式，聚小钱办大事。”办事处主任徐刚介绍，仅2014年，全年新增参保职工4万多人，参保职工人数达到16万人，收取会费1150万元，为6100多名患病职工支付理赔金720多万元。

“每例会员的理赔工作，我们按照‘逢伤必探，逢难必帮’的原则，不拖欠任何符合条件的赔付，在规定时间内完成赔付。”办事处主任徐刚说，在沈阳市各级工会组织的共同努力下，沈阳办事处已在各区、县（市）、开发区总工会、各产业工会及基层工会建立21家联络处，130多家代办处，1300多个基层代办点。

“从去年开始，我们开展了通过银行卡转账的方式为患病职工支付理赔金，减少了经办人员办理赔付的次数，保证了理赔金在支付上的安全，让患病职工足不出户就可以得到赔付金。”办事处主任徐刚介绍道，每一级办事机构力求做到及时投保、及时续保、及时理赔和及时给付。“只有高质量的服务，高标准的赔付，职工参与度才会提高。”

虽然也是采取收取保险费用的形式，但目的性质不同，是中国职工保险互助会与商业保险公司的本质区别。办事处主任徐刚强调，互助费“取之于职工，用之于职工”是办会宗旨，也因此，最大限度地减轻职工因患重大疾病或遭受意外伤害所造成的家庭经济困难，始终是互助会工作的出发点。

据了解，从2014年开始，沈阳办事处举办以“情暖患病职工”为主题的二次救助互助金发放仪式，对在2012年、2013年参保医疗综合互助保障计划的，符合救助条件的1107名患病职工和发生意外伤害的职工，再次发放互助互济金100余万元。

“今年‘三八’前夕，我们继续举行了‘情暖女职工’二次互助金发放仪式，对近两年患有大病的157名女职工展开二次救助。”办事处主任徐刚对记者说，办事处希望把二次救助活动定期搞下去，加大职工保障力度。

“职工互助保障活动成为其他救助方式的补充，使职工互助互济活动走上了规范、有序的轨道，增强职工抵御疾病侵害的能力。”在采访中，劳动关系专家李牧然向记者谈道，当前我国的医疗保障体系是以社会保险、商业保险、社会救助体系为主要支撑，要完善这一体系，工会组织开展的职工医疗互助活动，作为社会保险的补充，着眼于在这体系中的准确定位，查缺补漏，能够充分发挥角色作用，成为全国医疗保障体系的重要组成部分。

显然，这与十八届三中全会提出的，要“建立更加公平可持续的社会保障制度，构建多层次社会保障体系”的设想相应和，不啻是工会的又一次发声。

“工会带领职工开展互助互济活动，有着自己悠久的传统。”李牧然说，在建国之初的上世纪50年代，工会协助地方和企业行政，积极兴办职工的集体福利事业，建立起食堂、托儿所、疗养院、消费合作社等设施，并在企业建立了生活困难补助、宿舍冬季取暖补贴、上下班交通补贴等制度，以及下发的《关于整顿互助储金会、改进困难补助工作的指示》、《互助储金会通则》、《职工生活困难补助办法》等系列文件，都可谓工会开展职工互助保障活动的先声。

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一、医疗救助的对象及条件

（一）无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的人员，；

（二）享受城镇最低生活保障家庭中丧失劳动能力的无业人员，经有关部门确认的丧失劳动能力的无业人员；

（三）享受城镇最低生活保障家庭中本人有医保待遇的人员因患大病重病，在享受基本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费仍有困难的人员。

（四）享受城镇最低生活保障的年满60周岁（含60周岁），没有职业且不领取养老金的老人和未满16周岁（含16周岁）的青少年；年龄虽然超过l6周岁，但仍在本市中学就读的在校学生。

（五）城镇医保对象中家庭人均收入一般在本市最低生活保障标准150％以下患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病的人员；

（六）已参加农村合作医疗保险的农村最低生活保障对象（即农村贫困户、享受民政定期救助的重残无业和智力中度残疾人员）患尿毒症透析、精神病、恶性肿瘤等大病重病；

（七）“市人民政府规定的其他特殊贫困人员”包括：原由民政部门给予定期定量救济的各类特殊救济对象；尿毒症透析病人、精神病、癌症病等大病患者获得互相帮困后，但个人自负医疗费仍影响其基本生活的人员；其他法律、法规、规章、政策规定的对象。

二、医疗救助的标准

（一）上述第(一)种对象，就医时所发生的门急诊挂号费和住院期间的伙食费由本人自理；门急诊和住院所需的基本医疗费用酌情补助大部或全部。

（二）上述第(二)(三)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费用在扣除各项医疗保险可支付部分及单位应报销部分、累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（三）上述第(四)种对象，门急诊医疗费用原则上自理；住院期间的基本医疗费在扣除家属劳保规定承担部分和*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他应支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（四）上述第(五)种对象，个人基本医疗费用在扣除医疗费发生期间基本生活费（290元×家庭人口×医疗费发生期间月份）和各项医疗保险可支付部分及单位（包括职工大病互助保障计划等）应报销部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际支付部分按25％—50％比例的额度给予补助，全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（五）上述第(六)种对象，基本医疗费用在扣除农村合作医疗保险、家属劳保规定承担部分以及*市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金等其他支付部分后，累计金额超过1000元以上的，其个人实际承担部分可按四分之一比例额度给予补助。全年医疗救助额度累计一般不超过5000元。

（六）上述第(七)种对象，根据实际情况给予酌情补助。

三、医疗救助申请和审批

（一）要求医疗救助的对象，应当向户籍所在的镇（街道）社会救助事务管理所提出书面申请，填写《医疗救助申请表》，并如实提供大病、重病已支付医疗费用收据（原则上提供原件）、有关病史证明材料以及单位和社会救助帮困的情况证明。丧劳人员提供丧劳鉴定。

（二）镇（街道）社会救助事务管理所，接到医疗救助申请及相关材料后，应及时对申请人的有关情况进行核查，并提出医疗救助的初步意见，经人民政府（街道办事处）审核后，填写《医疗救助明细表》，报区民政局审批。

（三）区民政局接到镇、(街道)社会救助事务管理所汇总上报《医疗救助明细表》之后，必须按月审批医疗救助申请，一般时效不得超过15天。

四、医疗救助费用的计算

（一）门诊大病（包括尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）、家庭病床以及急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照住院医疗费用计算。

（二）要求医疗救助的对象申报的医疗救助费用，是其本人在医保年度内发生的符合基本医疗保险支付范围有关规定的累计发生的医疗费用。

（三）医疗救助对象医疗费用的个人支付部分应扣除基本医疗保险、商业保险以及市总工会等团体组织的各种医疗互相保障形式可支付部分、家属劳保和有关文件规定的单位应承担报销的部分等。

（四）职工中的尿毒症透析病人的医疗费用计算，按照《*市医疗保险局关于尿毒症透析病人医疗费用结算办法的通知》的规定执行，其申报的医疗费用应扣除医疗机构退还的部分。

（五）19*年*月*日*市人民政府办秘［19*］0868号文批准，19*年*月*日市民政局、市财政局、市劳动局、市人事局、市卫生局，自19*年4月起施行的《*市精神病患者住院经费负担办法》的规定继续适用。

五、医疗救助资金和管理

（一）医疗救助资金的来源实行政府资助和社会筹集相结合。区医疗救助金分别按市医疗救助金下拨额1：0.5的比例配套。

（二）医疗救助金专款专用、专项结报，严禁挪用和虚报。接受市有关部门、区财政及审计部门的监督和检查，并及时纠正检查中发现的问题。

六、医疗救助工作的职责和分工

根据“沪府办发[20*]121号文件，职工医疗互助救助实行企业、民政、社会三方结合的工作机制，执行企业尽责救助、民政组织救助和社会参与救助的工作程序”的要求，必须充分发挥各方的作用，形成用人单位、政府部门、社会团体等不同层次的互助救助工作网络。

（一）区民政局要加强对医疗救助工作归口管理，认真落实政府医疗救助职责，汇总医疗救助的有关数据，指导镇（街道）开展医疗救助工作。各镇（街道）社会救助管理所要坚持“一口上下”的原则，负责医疗救助的受理、调查、初审、发放等具体事宜。

（二）各镇（街道）委、办、局、社会团体单位要加强对本系统职工医疗互助救助工作，明确主管领导、落实职能部门；用人单位要积极开展职工医疗互助救助工作，对发生医疗困难的职工尽责救助，确有困难的应由上级主管部门或通过多渠道筹集资金帮助解决。

（三）区财政根据市民政局要求按比例，落实医疗配套资金。

（四）区医保部门要加强医保和医疗救助之间在政策和工作上的衔接，配合医疗救助工作的组织实施。

（五）区卫生部门要进一步优化资源配置，降低医疗成本，以比较低廉的价格提供比较优质的服务，要坚持合理收费，切实减轻患者负担，对已通过各种途径、各方救助后仍然极度困难的医疗救助对象实行医疗、药品、护理照顾等实物和劳务型的帮助。

（六）区总工会要认真完善职工医疗互助保障计划，确实抓好各单位工会的补充医疗保险工作，共同做好医疗救助工作。

（七）区红十字会，慈善基金会金山区分会、各类社会团体及帮困基金要以各种形式支持和参与医疗救助工作。

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至此，全国已经有苏州、上海、深圳和北京四大城市有了“少儿医保”，这会让成千上万的父母们减少很多后顾之忧。

曾经缺失的“少儿医保”

“年仅2岁的小鸣不幸被诊断为患有白血病，希望大家能够帮帮他们，给他们一个生的希望!”

“我女儿9个月了，胆道闭锁。她从满月以后一直在看病，用光了我所有的积蓄，做手术的十几万元，这对工薪阶层来说，是很大的一笔钱。我也想过放弃，可是每天翻来覆去地想，还是不舍得，我不想让女儿死!希望好心人能帮帮我们!”

近年来，孩子生大病家长无力负担巨额医药费用，社会好心人自发捐助的事件，屡屡见诸于报端。我们在同情、怜悯、感受人间真情的时候，也感叹着少儿基本医疗保障的缺失。

根据上世纪50年代国家颁布的《劳动保险条例》规定，企业职工供养的直系亲属享受医疗费报销50％的待遇。但是1998年国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，对包括孩子在内的职工供养直系亲属是否继续享受医疗费报销50％的待遇，一直没有具体作出规定。出于成本的考虑，大多数三资、民营、股份制企业其实已经不再提供此类福利。而这几年兴起的农村新型合作医疗制度虽然把农民子女纳入了保障范围，在制度上实现了全覆盖，但保障水平总体上较低。

在这样的保障缺失下，“哪怕卖房子卖地，也要多弄点钱给孩子看病”成了病孩家长们最大的心愿。而因为孩子生重病，也同样屡屡导致一个小康家庭变赤穷。

少儿基本医保浮出水面

好在少儿基本医保似有破竹之势，已经在国内几大城市相继试行起来。

最新的消息出自深圳和北京，这两地几乎同时在今年秋季新学年来临前公布了试点少儿住院和大病基本医疗保障的消息。

而在此前一年，也就是自2006年9月1日起，上海市在保持原有的少儿医疗互助基金的基础上又推出了上海少儿学生基本医疗保障，着重解决上海少儿学生在患有如白血病、恶性肿瘤等大病、重病时的家庭负担。

2005年9月23日，苏州市人民政府印发了《苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法》的通知，要求从2006年1月1日在苏州市区范围内全面建立少儿住院和大病医疗保险，下属各县市也随之实施相应的保障办法。

对于这四地的家长来说，少儿大病和住院这样的基本医疗保障，虽然还没有涉及到少年儿童的普通门急诊费用报销，但已经能够大大减轻家庭的压力，不啻为一个福音。

四地少儿医保有啥异同

综合比较这四地的少年儿童基本医疗保障试行办法，都能够保障少年儿童的住院费用，而且还都承保了该类人群中发生率比较高的白血病、血友病、癌症等重大疾病的专科门诊费用，虽然四地对少儿重大疾病的保障范围划分不完全相同，但思路相似。

在少儿基本医疗保障的资金筹措上，四地有所区别。上海规定该笔保障基金由城镇职工基本医疗保险基金和财政资金共同承担，个人和家庭不必为此增加负担。苏州、深圳和北京三地，则规定由政府补贴和个人家庭缴费共同完成，当然，这三地对于低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭等给予免缴少儿医疗保险费的福利。

报销额度方面，各地给出的比例和总额也不尽相同。上海由于同时实行少儿医疗互助基金体系(该体系仍然可以承担少年儿童大病和住院费用50％的报销)，而且与少儿学生基本医疗保障不冲突，因此上海的少年儿童基本医疗保障只给到50％的报销比例，且没有起付标准要求。苏州、深圳和北京，都规定了更高额度的起付标准，标准线下个人承担，此后分段按不同比例报销。

当然，家长朋友们要了解清楚，无论是50％，还是80％，还是100％，都是针对社保范围内的用药目录和各项杂项诊疗费用标准而言的，如果孩子治疗的用药超出了成人社保目录范围或少儿医保用药目录范围，那么就必须由家长自行承担超出报销范围的费用。同样的，如果其他治疗条件，比如仪器、病床等使用超出了原定的标准，超出部分的费用也不能报销。

有少儿医保还要买保险吗

“那么，孩子参保了少儿基本医疗保障后，家长还需要为孩子买哪些商业保险作为补充?”保障意识较强的家长，可能会提出这样的问题。

由于少儿医保对于少年儿童的大病和住院医疗已经保障程度较高，因此已经参保的家庭而言，可以不用再为孩子购买住院费用报销型的保险。

如果担心重大疾病治疗费用支出可能超过少儿医保的最高报销额，则可以少量购买少儿重大疾病保险，帮助应付今后可能产生的巨额医疗费用风险。

篇4

    为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求：

    一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。

    《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4％以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。

    各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。

    二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。

    我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。

    三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。

    企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分，门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。

    附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法

    第一条  为提高职工和退休人员的医疗保障水平，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），制定本办法。

    第二条  补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。参加了本市基本医疗保险的企业可以为本单位职工和退休人员（外商投资企业限于中方职工）建立补充医疗保险。

    企业补充医疗保险重点用于解决退休人员个人负担的医疗费用，以及职工住院治疗需个人自付的医疗费用。

    第三条  补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额4％以内的部分从成本中列支。

    第四条  补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：

    （一）个人账户不足支付时的医疗费用；

    （二）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；

    （三）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

    第五条  企业补充医疗保险的支付范围，可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。

    第六条  企业补充医疗保险费当年结余部分，结转下一年度使用。

    第七条  补充医疗保险由企业管理。企业根据本办法制定具体管理办法。

    企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算方案须经职工（代表）大会审议，股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工（代表）大会审查，并向全体职工公布。

    第八条  不享受国家公务员医疗补助的其他用人单位可参照本办法建立补充医疗保险。

    第九条  建立补充医疗保险的用人单位每年1月30日前在参保地的区、县医疗保险事务经办机构进行登记，并报上一年的资金支出情况。

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目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

2大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。

3不同模式大病保险的政策要点

不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。

4大病医疗保险的管理经办

我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。

5完善大病医疗保险制度的建议

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上半年，根据市总工作安排及我县特点，我们围绕经济结构战略性调整这一主攻方向，开展区域性劳动竞赛和重点工程、重点行业劳动竞赛，探索在新型工业化、战略性新兴产业、现代服务业等领域开展劳动竞赛的新途径，推动劳动竞赛向非公有制企业拓展，不断扩大活动覆盖面。继续深入开展“我为节能减排作贡献”劳动竞赛，引导广大职工踊跃投身技术革新、发明创造和技能比赛等活动，激发广大职工的创新潜能和创造活力，提升企业自主创新能力。

根据行业特点及工作性质，我会主要抓好以下四个方面的竞赛活动：

1、在制造（加工）业开展“四创”（创优质量、创高效益、创低能耗、创优服务）和“岗位大练兵、技术大比武”劳动竞赛活动。通过劳动竞赛不断激发职工劳动热情，增强企业创新活力，促进企业转变发展方式。以评选“金牌工人”活动为载体，在重点项目、重点产业、工业园区，围绕创新型企业目标，广泛开展技术交流、技术协作、技术攻关等劳动竞赛，通过小革新、小发明、小改造、小设计、小建议等职工创新活动，加强创新型企业建设，推动制造（加工）业做大做强。

2、在服务业开展“讲诚信、展风采、重礼仪”竞赛活动。围绕发展现代服务业和加强精神文明建设目标，以评选“服务明星”活动为载体，在全县旅游、商贸、金融、教育、卫生等服务业单位开展讲礼仪、讲诚信和创建文明窗口、文明岗位、文明标兵等活动。努力营造“文明礼仪树诚信、优质服务亮品牌”的服务氛围，促进服务业经济效益和社会效益共同提高。县总工会、县人社局、县旅游局、县教育局、卫生局等联合开展全县“服务明星”评选活动。

3、在行政审批机关开展“强素质、比敬业、创一流、促发展”竞赛活动。以评选“行政服务标兵”活动为载体，围绕加强服务型机关建设，掀起学技能、练本领、强素质、促发展的热潮。通过开展竞赛，形成浓厚的学习氛围，不断提高机关事业单位工作人员业务技能和服务水平，促使机关干部全面提高综合素质，更好地履行服务职能，不断改善行政审批机关“依法依规、打破常规、特事特办、优质服务”的良好环境。县总工会、县政务中心将共同开展全市行政审批机关的“行政服务标兵”评选活动。

4、在总工会机关开展以“六比三创一满意”为主要内容的劳动竞赛建功活动。“六比三创一满意”即：“比科学决策、比大局意识、比工作作风、比工作业绩、比廉政建设、比生态环保”，争创“服务型机关、学习型单位、人民好公仆”，让广大群众满意，努力实现办事效率明显提高、工作作风明显转变、履职能力明显增强、服务水平明显改进。

去年我县丰源有限责任公司张志军劳模创新工作室被省总等单位评为《职工（劳模）示范创新工作室》。我会利用这一契机，组织规模以上企业负责人、工会主席在丰源召开典型报告会，积极引领全县规模企业开展职工创新活动。到目前为止，我县有省级职工（职工）示范创新工作1家，市级示范创新工作室1家，县级职工（劳模）示范创新工作室35家。职工技术创新热情空前高涨，到6月底，职工各类技术革新105项，发明创造38个。

4至6月对全县市厅以上劳模底数大排查，重点掌握劳模的工作情况及生活状况。通过排查，摸清全县还有15人受到市厅以上单位表彰，但没有纳入市厅劳模管理范围。今年5月前夕，在__报、__电视台和宣传橱窗广泛宣传劳模

先进事迹，并把全体劳模的先进事迹汇总编卷《劳模谱》在网上发阅，以劳模事迹教育职工、感染职工，以劳模精神鼓舞职工、带动职工。同时大力营造关心劳模、爱护劳模的社会氛围。对生活有困难、身体有重病、就业有难度的劳动模范予以重点关注，积极温暖了广大劳模的身心。与广大劳模开展各种形式座谈交流活动，为劳模参与经济建设搭建平台、提供舞台，进而在全县营造了 “崇尚劳动，劳模光荣”的浓厚氛围。3月，开展了女职工维权行动月活动，广泛宣传普及女职工权益保护法律法规，大力开展女职工劳动安全隐患自查活动，继续深入推进女职工权益保护专项集体合同工作。3月下旬，联合县委宣传部、黄桑自然保护区管理处和县妇联举办了“飞歌苗乡侗寨唱响__风情”本土民族歌曲合唱比赛，来自全县机关、乡镇和企事业单位的22支代表队身着民族盛装在县影剧院参加了此次合唱比赛。通过举办此次本土民歌合唱比赛，各参赛单位从组队排练、传唱至参赛，宣传弘扬了__的本土民族文化，丰富了广大干部职工群众的精神文化生活，同时也推动了__的地方民族文化特色旅游。3 至4月，组织职工参加了市“中国梦劳动美”全市职工书法摄影大赛，我县选送的__的摄影作品《__》《__》和__的摄影作品《工业乐章》《音符》获得优秀奖。5 至6月，部署安排了组织参加省、市总举办的“最美芙蓉花”全省女职工微信摄影大赛，广泛动员发动女职工参赛，做好组织参赛的有关准备工作。

一是组织全县职工参加住院医疗互助保险工作。根据市总工会统一部署，组织实施了全县首期在职职工住院医疗互助项目，着力缓解职工看病难。全县2200名职工参加了2015年职工医疗互助活动。同时，落实了女职工特殊疾病保障待遇，组织全县女职工参加特殊疾病保障项目，把女职工特殊疾病保障项目与职工住院医疗互助项目同步推进。全县已有1615名女职工参加了特殊疾病保障项目，并为500名困难女职工赠送互助金，其中包括在帮扶中心建档的164名困难女职工和三百多名非公企业困难女职工，为她们构筑了一道抵御大病风险的防线。先后对21名职工开展了医疗互助，互助补助金额3万余元。

二是积极攻谋职工难事，让森工能有一个安逸的“窝”。 __县木材公司是一个拥有3000多职工的森工企业。自1995年开始公司经营每况愈下，年年亏损，除了机关上班的2-30职工能正常发放工资外，其他职工已从90年代未就没有领过工资了，更没有钱到县城购买商品房了。目前绝大部分职工都还居住在公司原有破烂不堪的职工宿舍里。为了解决森工企业职工的居住难题，根据2012年9月__发改农【2012】1247号文件的相关精神，我县木材公司争取到棚院改造计划1318套，改造项目总投资2亿元。但由于种种原因，棚院改造进展缓慢。

今年初，为了使棚院改造工作尽快实施，我会首先在县木材公司开展了工会主席直造工作，让职工直接选出能够代表自己利益的人当选工会主席。其次与木材公司工会多次找相关部门协调，并多次征集职工意见，使得棚院改造方案尽可能的代表职工利益。三是定好棚院改造场地为基建队、长镇采育场、哨溪口采育场，并保证棚院改造时间为2018年年底完工。四是选出职工质量监督小组，保证棚院改造的质量。

三是积极开展工会法制宣传教育工作。与人社局、妇联联合下发文件，组织开展外出务工创业人员集中维权“春风行动”， 积极开展了“法律六进”等主题活动，引导工会干部和广大职工群众增强法治观念，不断提高广大职工法律素质。为了加强工会维权服务工作，我们组建了18名工会法律保障工作律师和志愿者队伍，对符合条件的困难职工和农民工免费提供帮扶救助。先后开展农民工工资支付专项检查4次，开展法律援助16人次，收到了良好的社会效果。

一是加强企业和乡镇工会干部培训力度。上半年共开办了3期基层工会干部业务培训，培训人数150人次。基层工会干部业务素质得到明显提高。

二是进一步加强基了层工会主席直选工作。把推进基层工会主席直选作为强化会员主体地位、促进工会主席认真履职、激发基层工会组织内生动力的有效方式，有组织、有计划、有步骤地推进基层工会主席直接选举工作，充分发挥工会主席的核心作用。今年县木材系统联合会开展了工会主席直选工作。

三是把 “农民工入会集中行动”作为工会组建重点。以县经济开发区、物流（快递）业、家庭服务业、农业专业合作组织等农民工集聚的五大重要区域和行业作为工作重点，通过组建工会委员会、工会联合会等形式，扩大工会组织的覆盖面，上半年，县经济开发区和乡镇工会联合会按照“八有”标准，规范建设工会组织，开展了物流（快递）业、家庭服务业、农业专业合作组织清查工作，新建工会组织19个，新发展农民工会员200人。

1、深化建功立业主题活动。重点是探索并逐步推广企业职工工作岗位绩效考核，真正让劳动竞赛与广大职工日常的劳动绩效、产品质量、劳动技能、节能降耗等各项指标挂钩，最大程度地调动广大职工劳动激情与活力。

2、完善劳动关系协调机制，在加强创新社会管理中取得更大成效。准确把握新形势下劳动关系发展变化的特点和趋势，以工资集体协商机制建设为抓手，重点在全县竹木加工行业、农副产品加工行业开展行业性工资集体协商，推动建立企业和职工利益共享机制；以开展和谐企业创建活动为抓手，推动完善劳动关系协商调解机制；以完善厂务公开民主管理制度为抓手，保障和落实职工各项民利，维护促进劳动关系和谐稳定。

3、统筹兼顾，做好工会经审、宣传、财务等各项工作。

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（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条 为进一步健全我市职工医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效减轻职工大额医疗费用负担，根据《洛阳市人民政府令》（第46号），制定本方案。

第二条 本方案所称的城镇职工大病医疗保险（又称城镇职工大额医疗费补充保险，以下简称“大病保险”），是指在城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的基础上，对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

第三条 基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥职工医保与大病保险的协同互补作用,加强制度之间的衔接，形成合力，有效减轻参保职工经济负担。 

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 

（三）坚持风险共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，强化基金收支平衡的原则，保障基金安全，实现可持续发展。

 

第二章 资金筹集

第四条  大病保险基金收入包括参保人员保险费收入、利息收入和社会捐助资金收入等，实行独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第五条 缴费标准。建立缴费标准动态调整机制，缴费标准原则上按不超过全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定。由医疗保障部门协同财政部门、税务部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况、职工医保补偿水平，以及大病保险基金承受能力和保障水平等综合因素，适时调整大病保险的缴费标准。

2021年度缴费标准为人均190元/年。

第六条 统筹层次。大病保险与职工医保统筹层次保持一致，实行市级统筹。

第七条  缴费办法。大病保险保费由单位或个人负担, 也可以由单位和个人双方共同负担,具体负担比例由单位自行确定。大病保险保费原则上由用人单位集中缴纳,灵活就业人员和无单位的退休(退职) 人员等可自行缴纳。

第八条 缴费时限。大病保险保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保险待遇。由社会保险费征收部门与职工医保基金同步征收。

 

第三章 保障待遇

第九条 保障时间。全市参加职工医保人员都应参加大病保险，大病保险年度与职工医保年度一致，为每年7月1日至次年6月30日。

第十条 待遇标准。参保人员在定点医疗机构发生超出我市职工医保统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用，大病保险基金按比例予以报销，不设起付线，具体比例为：

（一）住院待遇。三级及以上医疗机构支付比例为85%，二级医疗机构支付比例为90%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心）支付比例为95%，退休（退职）人员支付比例提高2%。

（二）特殊疾病门诊医疗待遇。在职职工支付比例为80%，退休（退职）人员支付比例为85%。

（三）重特大疾病医疗待遇。住院医疗费用支付比例为县级医疗机构85%，市级医疗机构75%和省级医疗机构70%。门诊医疗费用支付比例为85%，终末期肾病门诊腹膜透析支付比例为90%，退休（退职）人员支付比例提高2%。

（四）参保人员转诊转院和异地就医支付比例政策与职工医保一致。

（五）职工医保按病种付费等相关配套政策规定适用于职工大病保险。

第十一条 保障范围。大病保险的支付范围与我市职工医保统筹基金支付范围一致, 合规医疗费用为政策范围内住院(含规定的门诊重特大疾病、门诊特定药品、特殊疾病门诊，下同)医疗费用,不包含起付线以下费用、乙类药品、诊疗项目 (含一次性医用材料)个人首先自付部分。

第十二条 支付限额。大病保险年度最高支付限额为40万元。

 

第四章 医疗服务管理

第十三条 就医管理。参保人员就医、转诊、异地安置等政策参照我市职工医保政策执行。

第十四条 直接结算。参保人员合规医疗费用累计达到我市职工医保统筹基金最高支付限额时，在定点医疗机构服务窗口实行直接结算，参保人员在出院时只承担个人自付部分费用，大病保险基金应支付费用，由经办机构与医疗机构结算。

第十五条 非直接结算。无法实现直接结算的，参保人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准的异地就医医疗费用）先由本人垫付，医疗终结时由参保人员持相关资料到商业保险公司在经办机构设立的服务窗口办理报销手续。

 

第五章  管理和监督

第十六条 大病保险基金实行专账管理，专款专用。市、县（市、区）两级医保经办机构设立大病保险基金支出户，用于拨付医疗待遇资金。

第十七条 市医疗保障局是大病医疗保险的主管部门，负责制定大病医疗保险的实施方案及其配套措施，并组织实施；协调有关部门做好大病医疗保险管理服务工作。各县（市、区）医疗保障局做好属地大病保险业务协调。

第十八条 商业保险公司应在医保经办机构设立服务窗口或服务网点，为参保人员提供“一站式”服务，同时做好费用审核、病例协查、智能监控等工作。

第十九条 市医疗保障中心是职工大病保险的经办机构，负责大病保险基金拨付计划的制定，委托经办机构履约情况监督，落实大病保险相关政策和待遇，大病保险基金风险预警和监督以及违约行为调查处理。

 

第六章 附则

第二十条 职工医保的政策规定及相关配套文件，如定点医疗机构、定点零售药店、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，均适用于大病保险。

第二十一条 市医疗保障局联合市财政局、税务局可根据我市医疗水平及大病保险基金运行情况，对缴费标准、支付比例及最高支付限额等政策待遇予以适时适度调整。

第二十二条 本方案自2021年7月1日起执行。

第二十三条 本方案由市医疗保障局负责解释，以前大病保险政策与本方案不一致的按本方案执行。如遇上级政策调整，我市将按要求适时调整完善大病保险政策。

 

 

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一、工作目标

针对我市医疗保障水平提高和医疗服务需求的快速增长，为继续保持全市临床医疗急救用血全部来自无偿献血，2012年全市需动员公民无偿献血9.5万人次以上。

二、工作要求

（一）加强无偿献血工作的组织实施。各县（市、区）政府要把无偿献血工作作为精神文明建设的重要内容和发展公共卫生事业的重要任务，切实履行对辖区内无偿献血工作的领导、规划、组织、协调等职责，促进无偿献血工作持续、稳定发展。

各级卫生行政部门要牵头做好无偿献血的宣传、动员和组织、实施等工作。各级红十字会要按照《献血法》等法律法规的规定，依法参与、推动无偿献血工作。

（二）认真落实无偿献血工作责任。各级国家机关、社会团体、企事业组织、村（居）民委员会要根据《献血法》和《献血条例》的规定，切实承担动员和组织本单位或本居住区适龄、健康公民参加自愿献血的职责。

各机关单位要积极动员本单位干部职工参加无偿献血，为全社会作出表率。各企事业组织要加强对职工的宣传、组织、发动工作，安排一定数量的职工参与无偿献血。各乡镇（街道）、村（居）民委员会要加大无偿献血志愿者招募力度，组织广大公民参加无偿献血。各级各类医疗机构要大力开展临床互助献血宣传，配合采供血机构做好互助献血的采集工作，组织动员广大医务人员积极参与无偿献血。

（三）深入开展无偿献血公益宣传。各县（市、区）政府要采取措施广泛宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。宣传、广电部门以及各报刊、广播、电视、网络等媒体要加强无偿献血的公益性宣传，免费播放无偿献血公益广告，报道无偿献血的先进事迹，营造良好的舆论氛围。教育部门要把无偿献血工作纳入学生健康教育内容，鼓励各大中专院校师生多次志愿献血。

各级各单位要动员大多数献血者每次献血300毫升，鼓励每次献血400毫升，以增加献血量，解决季节性缺血难题。

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提高个人账户做实后的投资回报率

肖严华

按国际通用标准，当一个国家或地区50岁以上人口在总人口中的比例达到10%以上，或65岁以上人口在总人口中所占比例达到7％以上，即已进入老年型社会。我国早在1999年就进入老年型社会。数据显示，到2007年年底，我国60岁及以上老年人口总数为1.53亿，占总人口的11.6％。预计到2051年，我国每三个人中就有一个是老年人。一些发达国家在进入老年型社会时，人均国内生产总值一般都在5000美元以上，而我国进入老年型社会时只有840美元。如何应对人口老龄化，探索解决“未富先老”问题，就成为中国社会各界关注的热点。

1997年，我国正式确定了以社会统筹与个人账户相结合为标志的养老保险制度，这是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保险制度。

打破以往完全由政府和企业承担的做法，引入了个人缴费机制，建立一套将职工在职时缴费多少和退休金计发水平直接挂钩的新计发办法，社会统筹基金发放的基础养老金体现公平，个人账户养老金强调激励因素与劳动贡献的差别，这不仅激励了职工缴费的积极性，而且为退休高峰提前积累了基金。

然而，在实际运行中，不少地区已经出现养老基金支出超过社会统筹收入、养老金支出增长速度超过收入增长速度的现象，社会统筹账户基金不能足额支付退休人员养老金，而挤占挪用个人账户基金，致使个人账户出现空账。因此，2000年开始在辽宁试点以“做实个人账户”为重要内容的改革。2006年国务院颁布《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》，确定逐步做实个人账户。并从2006年1月1日起，将个人账户规模统一由本人缴费工资的11％调整为瓯，全部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户。

养老基金具有定期预缴、延期给付、长期储蓄的特点，是基金管理部门对受益人的一种负债。2001年12月颁布的《全国社会保障基金投资管理暂行办法》允许全国社保基金进入资本市场，进行市场化运作。但是办法只允许全国社保基金入市，而不允许地方社保基金入市。长期以来，养老保险个人账户只能存银行或购买国债，利率十分低。作为储存达几十年的个人账户资金，在近几年我国经济保持近10％增长率的环境下，仍然只有2％左右的回报率。由于我国养老保险实行属地管理，统筹层次低，主要停留在县市级统筹，致使我国形成几千个分散的统筹单位，这不仅加剧了对各地个人账户资金预防和监督机制的困难，而且增加了各地分散管理个人账户的成本。

因此，个人账户从空账到实账，是我国养老保险制度改革成功的关键。做实个人账户，必须将社会统筹账户基金与个人账户基金实行分账管理，单独核算。只有个人账户真正有积累，才有可能进行投资。而提高养老保险个人账户投资回报率则是做实个人账户、实现个人账户保值增值的重要手段。

进一步地，提高养老保险个人账户投资回报率，就必须要求拓展个人账户的投资渠道，而不是仅仅限于银行存款与国债，应该充分利用国内外资本市场，在安全性第一的前提下，进行多渠道的投资。2008年1月劳动和社会保障部新闻发言人表示：“正会同有关部门研究制定个人账户基金投资管理办法。”

因此，可以预期，今后我国个人账户在做实、省级统筹、继续加大基金监管力度，有望拓宽投资渠道，投资国内外资本市场，确保做实后的个人账户在高通胀、负利率的情况下，安全有效地保值增值，提高基金未来的支付能力和参保人员退休后的待遇水平。这样，中国就再也不会担忧“未富先老”。

老有所养和病有所医

俞丽辉

老有所养，应当包括病有所医。根据上海市老龄科学研究中心2006年度《上海老年人口经济状况、发展趋势及对策研究》的课题结论_医疗费用逐渐成为老年人重要的经济负担。如何保障这项不小的费用支出得到更好的医疗卫生需求呢?随着家庭小型化、空巢家庭和独居老人的增加，传统的家庭式养老功能弱化，以社区为中心的老年福利服务体系正逐步形成，社区卫生服务也成为最贴近老年人医疗卫生保健需求的有效形式。

以黄浦区为例。近年来，黄浦区卫生系统围绕着政府“突出民生保障”的工作要求，根据市卫生局的统一部署，不断拓展老年医疗卫生服务内涵，进一步保障老年人的基本医疗需求。全区目前有6个街道社区卫生服务中心，到2008年底将完成25个达标社区卫生服务站，已经组建了31个全科团队，深入社区和家庭，开展中心、站、家庭三站式服务，为老年人构建就近咨询、预防、医疗、保健、康复的全方位“社区医疗保健网络”。作为社区卫生服务综合改革的重点工作之一，建立了全区6万余名60岁以上老人详细的个人健康档案。积极实施“星光计划”，为477名特困老人建立家庭医生保健服务。向3000余名80岁以上独居老人发放服务名片，提供电话上门服务。贯彻落实市民普通门急诊诊查费减免措施，2007年减免总金额达1692万元，均次费用下降5.05％，减轻了居民就医的经济负担。对年老重病的患者开展家庭出诊、家庭护理、日间观察、临终关怀等服务。老年人的基本医疗问题不出家门，在社区就能得到解决。

病有所医，并不完全等同于老有所养。倡导健康老龄化、积极老龄化，对老年人的医疗卫生、经济供养、生活照料、精神慰藉等诸方面就应当投入更多的关爱。黄浦区政府2008年工作目标中就充分考虑了对老年人的福利保障，由区民政局、区财政局、各街道办事处协同落实：制订老年人养老床位专项补贴扶持政策；新增养老床位200张，1所市级示范型老年人日间服务中心；全年为区域内10100名老人提供居家养老服务。

对老年人的服务，卫生部门能解决的还只是疾病预防和医疗保健问题。2008年，国家新的医疗改革方案即将出台，城镇居民基本医疗保险试点工作也在开展，多层次医疗救助方式逐步成型，对看病难、看病贵的民生问题已经有了制度性的安排。

黄浦区卫生系统统计数据显示，2007年区域内各级医院中床位使用率平均达105.55‰局属各级医院也达到了101.86％，其中老年病人占了绝大多数。为了更好更全面地应对老龄化高龄化的形势，区卫生局将积极整合卫生资源，推进社区卫生综合改革，拓展为老年人服务的内容，扎扎实实为老年人办实事，好事，让更多的老年人享受到安全、有效、便捷、经济的医疗保障和卫生服务。近期，黄浦区老年护理医院将改建为养老机构，设养老床位300余张，由全科服务团队进驻其中，增加医疗服务功能，缓解区

域内老年人住院难的矛盾。

直面老后生活：自助与互助

张启新

人生在世，绝大部分的人都无法回避生老病死的风险。除了生死为短期瞬间的风险外，老与病则为可预测而无法预知限期的，且凭一己之力难以独自面对的风险。再且，愈老愈病是为不可抗拒的自然规律。养老的问题不仅是已经步入老年的老人们直接面临的问题，也是即将老去、或还处在壮年、甚至青年期的人们必须考虑的问题。

随着时代的变迁，社会的发展，传统的世代更替式的家庭养老模式已经难以为继，这不仅表现在经济上，生活照料方面也复如此。

众所周知，社会保障与社会福利制度均为与民生密切相关的制度。民生的保障可以说有三个层次，即自助、互助与公助。每个人首先要对自己的生活尽责，即通过自己的劳动维持基本的生活，实现自食其力，但在现代社会，有许多由社会或制度(如经济危机、失业等)或自然(年老、疾病)等其他的因素造成的不测风险，导致人们有可能竭尽所能仍无法避免，或通过一己之力难以克服的困难，由此，社会保障制度应运而生。这一制度应该根据“按能力负担(交纳保险费)，按需要给付”的原则，也即所谓的社会保障的互助原则。当人们由于家庭(家庭破碎或孤儿等)或自身(残疾、年老等)的原因而不具备最起码的自助和互助的负担能力，也就是真正的弱势群体，那么他们的生活就得完全依靠公共的力量来支撑，也即所谓的社会救助的公助原则。

养老保障制度就是建立在互助原则基础之上的社会保障制度。耳熟能详的“现收现付制”也称为给付制，它的运行机制是代际(互助)负担，即以现在工作的人交纳的保险费来负担现在的老年人的生活。这种机制的可持续性立足于以下几个前提：经济的持续平稳增长、劳动力人口的充分就业、人口结构不变。但是，经济的全球化、日趋激烈的市场竞争等一系列因素导致经济发展面临越来越多的不确定因素，而少子化和长寿化又使老龄化的进程呈加速态势。

我国的社会养老保险制度主要部分延续了现收现付制，新型账户制的建立也可视为积累制的尝试。我们面临的经济不确定因素较之先富起来的国家有增无减，而人口老龄化的进程也由于20世纪50年代的人口出生高峰和70年代开始的独生子女政策而飞速发展。因此，平衡未来的养老保险财政的制度设计，以确保今后几代人的老后生活的安定，都是放在参与制度设计的专家们，以及参与决策的政治家们面前的严峻的挑战和难度极高的课题，且前景并不乐观。

其次，我国的医疗保障制度的改革也是步履维艰，迄今未有行之有效的良方妙策，以确保公民在遭遇重大疾病风险时可有解忧之依靠。这对于处于“愈老愈病”阶段，疾病风险极高的老年人来说是无法释怀的远虑和近忧。

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【关键词】社会保险；工伤保险；分析框架；问题和建议

中图分类号：D92文献标识码A文章编号1006-0278（2015）09-053-01

工伤保险是指国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及其亲属，提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。2003年国务院颁布的《工伤保险条例》（国务院令第375号）是实施工伤保险制度的主要法律。本文将利用Gilbert的社会福利分析框架对我国的工伤保险政策进行介绍和分析，Gilbert的社会福利分析框架主要包括四个方面：谁应该收益、社会的供给形式、资金的筹集以及福利的输送四个方面。

一、谁应该收益―补偿过失不究原则

（一）何为工伤

工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病，根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工有下列情形之一的应当认定为工伤。

1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。4.患职业病的。5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。6.在上下班途中，受到机动车事故伤害的。这里上下班途中既包括职工正常工作的上下班途中，也包括职工加班加点的上下班途中。7.法律方面。行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）如何申请和认定

职工发生伤害事故或者患职业病，单位应当在30日之内向统筹地区的劳动保障行政部门提出认定申请。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织（各级工会组织）在事故伤害发生日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用均由该用人单位负担。劳动保障行政部门受理工伤申请之日起60日内做出工伤认定决定。

二、社会供给的形式―四种工伤待遇（一）医疗待遇

工伤医疗待遇包括医疗费用、复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。医疗待遇是工伤保险的必要组成部分，医疗待遇的供给形式主要是现金的形式。

（二）医疗期工资待遇

医疗期，停发工资，改发工伤津贴，标准为本人受伤前12个月内平均工资，这就做停留工资期应该获得的福利。超过医疗期待遇，工伤未愈者继续治疗，但评定作残等级后停发工伤津贴，改为工伤伤残待遇。

（三）伤残待遇

伤残待遇则是根据职工的工伤的不同级别进行划分的，这个级别要由相关的医疗部门进行审定。

（四）死亡待遇

工亡待遇，一次性工亡补助金：48～60个月的上年度职工月平均工资；丧葬补助金：6个月的上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金：工亡职工供养的亲属符合一定条件的享受40%～30%的抚恤金。

三、工伤保险的待遇输送

（一）用人单位

用人单位为职工缴纳工伤保险。工伤职工所在的用人单位应该在30日之内向统筹地区的劳动保障行政部门提出认定申请。这个认定申请需要结合单位中实际工伤职工的人数、情况进行申请而不应该虚报，而如果用人单位没有向劳动补偿部门进行申报则由工伤职工自己或是工伤职工的直系亲属进行申请，申请是社会供给待遇的第一个输送阶段，没有申请则就没有后续供给的输送，而且用人单位还有负责工伤职工的护理、就业等方面的服务，但是这种服务并没有很好的落实。

（二）劳动保障部门

每个用人单位所在的地区有统筹的劳动保障部门，劳动部门在供给输送主要担任的角色是工伤的认定，这个工伤的认定关乎的工伤职工有没有资格享受工伤保险待遇。

（三）社会保险经办机构

社会保险经办机构向用人单位广泛筹集资金，工伤保险基金存入社会保障基金财政专户，用于本条例规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。任何单位或者个人不得将工伤保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金，或者挪作其他用途。

（四）医疗机构

工伤职工应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构就医。医疗机构式工伤保险中的营利性机构，医疗机构为工伤职工提供的是医疗服务，医疗机构是工伤保险输送中重要的组成部分，为工伤职工提供治疗和康复，但是一般情况下康复工作是跟不上的，这主要和用人单位工伤保险基金支出方面有很大的关系，一般来说用人单位是不愿意为工伤职工在康复工作上花费工伤保险资金的。

四、工伤保险基金的筹措―个人不缴费的原则

工伤保险基金，是指为实施社会保障制度而筹集，主要用于职业伤害补偿的专项基金，是保证实现工伤保险目的的物质依托。为了实现我国境内企业的社会化管理和发挥互助互济的社会保险职能，必须建立专项工伤保险基金。

工伤保险基金的筹集主要包括企业缴纳的工伤保险费、工伤保险费滞纳金、工伤保险基金的利息、法律、法规规定的其它资金。

参考文献：

[1]关于工伤保险的政策解读[J].中国人才，2010（09）.

[2]Nile Gilbert Paul Terrell.会福利政策引论[M].沈黎，译.上海：华东理工大学出版社，2013.