肌腱和韧带的生物力学范文

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篇1

关键词：膝关节；交叉韧带；腓骨长肌腱；生物力学

Abstract：Objective To compare the peroneus longus tendon and hamstring tendon（gracilis tendon，semitendinosus）anatomic morphology and biomechanical properties，proof of the peroneus longus tendon can be used as a single strand and reconstruction of ACL，PCL，（ACL，PCL）ideal graft. Methods 16 cases of 19 to 56 years of age for some reason thigh in the lower part of the amputation of fresh specimens，take the tendon to remove the fibular long tendon， hamstring tendon （femur tendon， semitendinosus tendon）ACL，PCL，measuring the length of the tendon，with 0.02 precision vernier caliper width，thickness.Tendon at both ends of the stitching，each with 3 threads，suture length of 3 cm，tensile testing machine test.Results There were no significant differences in the data of anterior and posterior cruciate ligament，hamstring tendon（femur tendon，semitendinosus tendon），peroneus longus tendon length，width，thickness and anterior and posterior cruciate ligament.There were no significant differences in the ultimate tensile strength between the anterior and posterior cruciate ligament，the hamstring tendon（the femoral tendon and the semitendinosus tendon），the maximal tendon of the peroneus and the maximal deformation data.Conclusion The maximum deformation of the peroneus longus tendon single strand，the ultimate tensile strength and hamstring tendon，posterior cruciate ligament are compared，the difference was not significant.It shows that the single strand of the long peroneal tendon can be cut off from the middle and can serve as an ideal graft for the simultaneous reconstruction of ACL and PCL.

Key words：Knee joint；Cruciate ligament；Long peroneal tendon；Biomechanics；

膝关节交叉韧带损伤损伤多用N绳肌腱、骨-髌腱-骨（B-PT-B）、同种异体肌腱等材料进行重建[1]。自体腓骨长肌腱重建交叉韧带的报道较少。从1988年陈展辉采用腓骨长肌腱转位重建交叉韧带以来，许多学者[2]对腓骨长肌腱的形态、血液供应、生物力学进行了报道，但目前仍缺乏腓骨长肌腱与ACL、PCL在解剖形态与生物力学等方面的对比研究。本文对16例大腿中下段以上截肢的新鲜标本进行研究，为腓骨长腱移植同时重建ACL、PCL提供解剖和生物力学基础。

1资料与方法

1.1一般资料 16例19～56岁因不同原因行大腿中下段以上截肢的标本，取腱器取下腓骨长肌腱、N绳肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱），前后交叉韧带，进行分析对比。

1.2方法

1.2.1解剖学形态测量

1.2.1.1N绳肌腱按以下方法测量 股薄肌、半腱肌长度：肌腹长度：测量肌腹实际长度。肌腹宽：测量肌块上中1/3相交处横径。肌腹厚：在测量肌腹宽的中点处用直角规测量。肌腱长度：测量下端肌腱实际长。肌腱宽：测量肌腱最宽处横径。肌腱厚：在肌腱最宽处中点用直角规测量。N绳肌腱：半腱肌和股薄肌编织缝合后二者合并测量。

1.2.1.2腓骨长肌腱按以下方法测量 腓骨长肌腱：解剖出腓骨长、短肌腱，在近端切口拉动两肌腱，观察远端切口肌腱连带滑动情况，浅侧粗大者为腓骨长肌腱，取出其近端，远端在距离第五跖骨基底（因为临床手术只需解剖到此位置即可，这样把损伤减少到最小）1 cm。

1.2.1.3交叉韧带按以下方法测量 交叉韧带的测量：用精度0.02的游标卡尺测出ACL、PCL中心线在膝关节屈曲90°的长度和韧带中点的宽度、厚度。

1.2.2生物力学的测试 肌腱两端锁边缝合，每端用3根丝线，缝合长度为3 cm，拉力试验机测试。

1.3统计学处理 用SPSS软件进行方差分析及两两比较，数据均用（x±s）表示，显著差异用t检验。

2结果

前后交叉韧带、N绳肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱）、腓骨长肌腱长度、宽度、厚度、极限拉伸强度、最大变形与前后交叉韧带数据对比差异无统计学意义，见表1、表2。

3讨论

交叉韧带断裂后不能愈合，需重建手术，N绳肌腱、髌韧带是常用的移植物，但它们均在患膝关节周围，而且是构成膝关节稳定结构的重要结构，切取后对膝关节的功能和稳定性有一定的影响[3-4]，当膝关节ACP、PCL同时断裂进行重建手术时，切取单侧的上述移植物不能满足ACL、PCL同时重建的需要，而取健侧膝关节的组织，又会对健侧的膝关节产生不良的影响。

腓骨长肌腱作为移植物不会影响膝关节力学平衡，特别是对于ACL损伤伴有内侧副韧带（MCL）损伤的患者，如果再从同侧膝关节取半腱肌腱、股薄肌腱重建ACL，很容易影响膝关节稳定性，而保留半腱肌腱、股薄肌腱，对膝关节内侧稳定性有着重要的作用，鹅足区有皮肤、软组织损伤的患者亦无法切取N绳肌腱[5-8]。

N绳肌腱的长度可以只重建前交叉韧带或后交叉韧带，但不能同时重建ACL、PCL。腓骨长肌腱有效长度一般为28 cm，将肌腱平均分为两部分，每段长度14 cm，能同时重建ACL、PCL。腓骨长肌腱的上段的极限拉伸强度与最大变形与后交叉韧带比较无显著性差异，腓骨长肌腱的下段的极限拉伸强度与最大变形与前交叉韧带比较无显著性差异。所以，腓骨长肌腱是同时重建ACL、PCL的理想移植物，为临床上把单股腓骨长肌腱作为同时重建ACL、PCL的自体移植物提供了解剖及生物力学基础。

参考文献：

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篇2

1资料和方法

1.1一般资料:本组共8例(男6例,女2例),年龄31～51岁,平均39 岁,8例均为闭合伤。致伤原因:撞击物体强力屈曲7例,挤压伤1例,损伤右手指6例(示指3例,中指1 例,环指2例),损伤左手指1例(环指1例)。X线片显示末节均无撕脱骨折,受伤时间2～30天。术前检查:伤指远侧指间关节活动范围25°～45°。

1.2手术方法:指神经阻滞麻醉下,在远侧指间关节背侧作“”形切口。显露指伸肌腱断端和远节指骨基底背侧止点撕脱处(如为陈旧性损伤将瘢痕切除至正常肌腱处)。将远指间关节背伸10°,后斜行克氏针一枚固定。然后使用专用钻头于远节指骨基底背侧伸指肌腱附着处中央(单骨锚)或指骨基底两侧斜向掌侧45°钻孔,将锚钉植入器顶部置在预钻孔的洞口(保证植入器的方向垂直于钻孔口)。拔出植入器,略牵拉附着在锚钉上的缝线,确定锚钉固定牢固,分别用锚尾部的可吸收缝合线与指伸肌腱缝合,重建伸肌腱止点。术后处理:术后近侧指间关节屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏针开始主动曲、伸指功能锻炼。

2结果

手指主动活动范围采用Dargan功能评定方法评定。评价标准:①优:伸指0°,屈指指端过掌横纹;②良:伸指欠伸≤-15°,屈指指端达掌横纹;③可:伸指受限角度在-16°～-45°,屈指指端距掌横纹-45°,屈指指端距掌横纹>2cm。本组双骨锚:优:3例;良:1例。单骨锚:优:2例;良:1例;差:1例。

3讨论

根据解剖测量[2]伸指腱终腱为两端宽、厚,中央细、薄的膜状腱性组织。它是由外侧束、斜支持韧带和DIP组成的复合组织结构。伸指肌腱终端断裂后,掌侧强大的指深屈肌腱、关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤均呈顽固性屈曲趋向。一般的肌腱断端修复术,术后虽用外固定仍难以对抗掌侧的屈曲趋向,致使修复后的肌腱断端愈合欠佳,再次被拉长拉断而使手术失败,手指呈现畸形。伸肌腱损伤后产生的畸形中,以锤状指最多见。伸指肌腱接近止点的终腱菲薄,随关节囊止于远节指骨底的背侧及背外侧,位置表浅容易断裂,损伤率高,修复困难。从生物力学角度分析,锤状指形成后,伸指肌腱作用力力臂虽然存在,但其连续性在止点处中断,力的传递受阻,使远侧指间关节的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱则成为远侧指间关节屈曲的主导因素。同时由于关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤的顽固性屈曲趋向,使远侧指间关节只能屈曲,丧失了伸展的功能。锤状指治疗的目的在于恢复远侧指间关节伸屈力的平衡。对于锤状指是采用保守治疗还是手术治疗尚有争议。传统的外固定治疗存在易松动,固定不可靠,固定关节过多,时间过长易影响其他关节的功能。对不伴有远节指骨基底撕脱骨折的锤状指,尤其是肌腱断端接近止点,断面接触少,愈合后抗张力弱,保守治疗[3]通常不太理想。程毅等[1],20世纪90年代以来,国外许多学者先后应用骨锚修复肩关节、肘和腕部的韧带、肌腱,并通过生物力学研究来比较多种缝合固定技术。骨锚技术不仅容易植入而且比标准的缝合固定技术更安全可靠,同时也在临床上评价并肯定了微型骨锚技术的效果[2-4]。近年来,国内不少学者[5-9]先后用微型骨锚修复腕关节韧带、重建指伸肌腱中央束止点等,先后取得了良好效果。本组在使用单根微型骨锚进行止点重建过程中发现在进行肌腱缝合过程中重建止点为肌腱与骨点接触,接触面积较小,肌腱再次断裂可能性较大。故笔者采用双骨锚,使肌腱与骨面呈线接触,增加肌腱与骨的接触面积,愈合后提高受力强度,取得了较单骨锚重建止点更好的效果。同时笔者认为双骨锚重建止点更符合肌腱止点起于骨面的解剖学原理,从生物力学方面也更为合理,但费用较高也是其缺点之一。同时笔者进行此类手术数量较少,相关问题发现及研究并不完善,在以后的临床工作中会陆续报道。

[参考文献]

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篇3

【关键词】关节镜 自体半腱肌、股薄肌 韧带 重建 职称论文

膝关节韧带的损伤及断裂在临床上较多见，膝关节前交叉韧带 (anterior cruciate ligament，acl)、后交叉韧带 (posteriorcruciate ligament，pcl)其中一个或同时断裂，多由高能量损伤导致，常伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳和功能障碍[1]，acl及pcl损伤后难以自愈，产生明显的膝关节不稳，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节退行性骨关节炎，严重影响关节功能，必须及时修复，选择何种方法，对于纠正恢复改善由于前、后交叉韧带断裂所引起的前、后向不稳和前、后向旋转不稳非常重要[2]。我科自2009年3月～2012年4月对38例病人应用自体肌腱关节镜下重建acl、pcl，现将手术方法及效果报告如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组38例患者，男25例，女13例；年龄19～45岁，平均32岁；左膝20例，右膝15例。其中交通事故伤伴有膝关节其它结构损伤，导致膝关节严重不稳15例，重物砸伤18例，运动损伤5例，前交叉韧带与后交叉韧带同时损伤10例，其中合并半月板损伤18例，伤后至手术时间为7天～1年。临床诊断根据外伤史、主诉症状、体征、mri确定。所有患者均有膝关节疼痛、肿胀、行走不稳、跛行，查体lachman试验均阳性，12例抽屉试验阳性，11例轴移试验阳性。

1．2 手术方法

患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢及对侧下肢使用气囊止血带。常规应用关节镜，依次探查关节腔，本组中可见前或后交叉韧带全部断裂，清除前、后交叉韧带断端及周围纤维粘连组织，对于合并半月板损伤者，根据损伤程度行半月板修整或部分切除术。于胫骨结节内下lcm沿肌腱走行斜向内上方作切口长约3cm，找到半腱肌腱和股薄肌腱止点，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作台上修整肌腱，刮除腱表面附着肌肉，肌腱两端应用编织缝线编织缝合2～3cm，将其进行预张后，测量肌腱直径，备用。首先建立acl或pcl骨隧道，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下lcm处，自胫骨结节下缘平面前内侧呈55°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁。自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立acl骨隧道，胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁问内、外侧棘连线内中l／3 垂线的交点，自胫骨上端 pcl胫骨隧道的前外上方lcm钻直径与移植腱相同的胫骨隧道。自胫骨隧道插入股骨止点定位器，于屈膝90，定位于股骨外侧髁内侧面，钻股骨隧道。将肌腱穿入en— dobuton的尼龙袢，选用两根不同颜色的尼龙线分别传入 endobuton的2个孔内，经胫骨隧道牵入股骨隧道，穿出骨皮质后，调整endobuton位置，将肌腱向下拉紧，使endobuton贴近股骨皮质，胫骨侧采用界面螺钉固定。最后检建acl、pcl的位置、张力和固定稳定性。术后行内外侧应力试验膝关节稳定性可，较术前明显改善，关节内留置负压引流管，缝合伤口，无菌辅料适当加压包扎。

1.3 术后处理

术后常规给予预防感染、补液、消肿及对症等治疗。引流液量小于50ml后，拔除引流管。术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩、足背伸一跖屈等活动，进行直腿抬高及膝关节逐渐屈伸等活动，术后2周手术切口折线，继续股四头肌肌力、关节活动度锻炼，膝关节活动度达90°，4周后加强股四头肌肌力、关节活动度锻炼，术后 8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。术后定期随访，检查膝关节活动度、股四头肌力、前后向稳定性，术后3个月采用lysholm评分标准对膝关节功能进行评定。

1.4 检查项目 ①体征检查 (膝关节的肿胀程度、活动度及疼痛程度)；②依据 lysholm膝关节评分标准及能否进行体育运动(基本的跑步、打球、跳跃及单侧患肢蹲立)。

1.5 统计学分析数据 以x+s表示。用spss 13.0软件进行统计学处理。

2 结果

38例均获得随访，时间1～24个月，恢复良好，无伤口感染、移植物断裂、螺钉松动、神经血管损伤等并发症。2例出现轻度关节积液，对症处理后症状完全消失。38例患者术后，前后抽屉试验均为阴性，lachman试验阴性，无关节不稳的现象。3例患者出现髌前轻微疼痛，关节活动范围减少10-5°，但不影响日常活动。38例患者术前 lysholm评分为22.3+4.6分，术后随访评分为83.2±7.3，差异具有显著性(p<0.01)，多数患者自述满意。

3 讨论

前后交叉韧带损伤主要发生于交通事故等严重的外伤，且多伴有内外侧副韧带或半月板的损伤，会导致膝关节功能严重障碍，如果诊断及治疗不及时、合理，将会不可避免地产生膝关节的功能障碍甚至病残，应采取积极的手术治疗。而切开重建术创伤大 ，伸膝装置容易损伤，致术后关节僵硬、强直远期疗效差[5]。随着微创技术的发展，关节镜下同期重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道。有研究发现[6]，前、后交叉韧带断裂时，难以调节重建韧带的张力，也难以维持膝关节的稳定性。而膝关节韧带的重建，则不仅有利于维持膝关节的稳定性，也有利于正确调整和维持重建韧带的张力。前后叉韧带重建可以最大程度地缓解疼痛，加快膝关节的恢复。本组病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作为移植物重建后交叉韧带，界面挤压螺钉固定，术后随诊，未发现移植物断裂和松动，效果可靠。

移植物的选择是前、后又韧带重建的关键点之一 ，随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进，自体半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入 、固定方法可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同[7]。研究显示[8]，两股半腱肌腱强度为acl的130％，四束股半腱肌腱能够提供正常前交义韧带强度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韧带能够满足其生物力学要求 。大量实验及临床结果证实,任何移植物结构开始消弱的环节是移植物与骨的固定界面而不是移植物本身的强度。界面固定螺钉为梭状，固定力量成梯度增加，预留移植物有限蠕变范围，刚度更加接近生理。关节镜下重建膝关节前后交叉韧带，必须熟练掌握关节镜下重建交叉韧带的技术、正确选择交叉韧带移植物、准确定位前后交叉韧带两止点的位置。除此之外，保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是重建交叉韧带的重要生物力学原则。术后功能锻炼对于恢复膝关节功能也相当重要。本组患者术后进行系统的康复训练，改善关节活动度，增强股四头肌肌力。在重建术后早期，移植物要经历一个初始强度及生物力学属性下降的过程，因此我们强调在重建术后12周内，患肢负重锻炼需在膝关节支具保护下进行。本组患者的膝关节活动度、稳定性和整体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性。

参考文献

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篇4

[关键词] 半腱肌腱；腓肠肌内侧头；重建；后交叉韧带

[中图分类号] R686 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-050-02

膝后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤常见于交通事故,属于高能量损伤。PCL损伤后，髌骨和髌腱担负起抵抗胫骨后移的任务，而胫骨后移将导致股四头肌装置力矩变短，使其生物力学优势丧失。同时，Skyker等研究关节接触点压力发现，韧带损伤后膝内侧各髌骨关节面压力均明显增大，最终导致关节退行性变[1]。1996～2006年我们采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力重建相结合,联合重建后交叉韧带22例,效果较满意。

1资料与方法

1.1一般资料

本组22例,均为男性,年龄28～50岁,左膝15例,右膝7例。手术时间为伤后7～60 d。致伤原因:交通意外损伤20例（其中16例为骑摩托车致伤）,其他意外2例。合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤1例。

1.2方法

患侧卧位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直内旋,使窝向上便于显露。膝后“L”形切口, 长约12 cm。沿半腱半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入，切开后关节囊,清理残存的韧带，游离腓肠肌内侧头肌腱,于起点处切断。找出半腱肌腱游离至腱腹交界处切断，近断端与半膜肌缝合，远端游离至胫骨内髁处。由胫骨内髁向后交叉韧带胫骨止点处做骨隧道。股骨内髁上方另做长约3 cm纵行切口，向后交叉韧带股骨止点处做骨隧道。先将半腱肌腱经胫骨隧道引致膝关节后侧，再将其与腓肠肌内侧头肌腱同时经股骨内髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牵拉胫骨近端，拉紧肌腱后固定于股骨内髁。术后屈膝30°石膏固定6周, 此期间进行髌骨推移及股四头肌等长收缩训练；6周后开始关节屈伸练习；2个月后开始负重。

2结果

本组22例获0.5～5.0年随访，平均1.7年。随访指标包括Lachman 试验、抽屉试验等物理检查, Lysholm 评分以及患者主观评价。所有患者均无膝关节不稳定症状。19例关节活动良好，无伸膝受限者，股四头肌肌力正常，无明显肌萎缩。3例抽屉试验Ⅰ度阳性，但行走无关节不稳，患者满意。根据Lysholm膝关节评分法：平均积分由术前的54分提高到术后89分。

3讨论

PCL是维持膝关节稳定性的重要结构，它的断裂将直接导致膝关节的后直向不稳[2]，从而继发半月板、关节软骨等关节内其他结构的损伤，晚期可引起关节退变,导致创伤性关节炎,严重影响关节功能。临床上后交叉韧带损伤并不少见，由于膝关节内特殊的生物环境和交叉韧带的血供限制，腱部断裂的交叉韧带无自然愈合的能力，即使是通过手术修补使其两端对合，也不能形成持久有效的愈合；尤其是对于对陈旧性损伤多不主张修复而主张替代重建[3]。常见的重建方法有两种，即静力性重建和动力性重建。绳肌腱是目前常用的静力性重建材料。其优点在于符合正常韧带的解剖学特点，具有良好的生物力学性能，供区并发症少；缺点为随时间延长，重建的韧带自身退变松弛而逐渐被拉长甚至断裂， 致使重建韧带的功能随时间延长而减退，从而直接影响手术的治疗效果[4]。动力性重建常采用髌韧带和腓肠肌内侧头。腓肠肌内侧头替代后交叉韧带股骨止点处， 其排列方向接近后交叉韧带， 在腓肠肌主动收缩时， 靠腓肠肌的动力把胫骨向前推， 阻止胫骨后移来替代后交叉韧带的功能。当步行及上下楼梯腓肠肌有力收缩时， 即能有效阻止胫骨后移， 保持膝关节正常位置，防止胫骨后移给股骨内髁带来的不正常磨损。由于腓肠肌内侧头移位后血运没有受到影响， 避免了其他材料静力修复后的松弛， 远期疗效较好是其优点[5]。但在膝关节静息状态时上述作用较弱， 故临床检查时后抽屉试验常为阳性[6]。当肌肉松弛时，关节即出现不稳，与正常的生理情况不同，造成患者不适应，易受伤，也易使关节发生退变[4]。而采用动力、静力联合重建可以弥补各自的不足，发挥出更好的治疗效果[7]。本组病例采用半腱肌腱与腓肠肌内侧头动静力联合重建后交叉韧带，可起到优势互补的作用，避免上述不足之处，取得了满意的效果。

此外，本组22例均行膝后“L”形切口，沿半腱肌肌腱与腓肠肌内侧头间隙进入，该处解剖结构简单，距重要的血管神经较远，由于肌肉保护，不易损伤血管和神经。切断腓肠肌内侧头肌腱起点后，向外牵拉更省力，关节囊显露更充分。

与传统的后正中入路相比，手术操作省时，安全，损伤小，具有明显的优越性。在切取半腱肌腱时， 游离半腱肌肌腱至腱腹交界处，先将半腱肌肌腱肌腹与半膜肌缝合，然后于缝合点远处切断该肌腱。这样保证肌肉长度与张力同正常状态相等，使绳肌肌力不受影响。腓肠肌内侧头止点移位后其受力方向变化不大，对肌力和功能无明显影响。

关于手术文献报道较多，包括健侧卧位、俯卧位、仰卧位等，各有优点。与此不同，本组采用患侧卧位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并内旋，置于后方，可充分暴露窝区域，操作较为方便，视野清晰。缺点在于如需同时前方显露，探查前交叉韧带及半月板时有所不便。

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篇5

【关键词】 膝关节成形术

摘要：［目的］探讨全膝置换术中改变胫骨假体的旋转对线技术对髌股关节生物力学的潜在影响，指导术中进行正确的胫股旋转对线，以减少术后髌股关节并发症的发生。［方法］取9个新鲜冷冻人膝关节做实验，自行设计膝关节实验架，与Instron 8501生物力学测试仪共同搭建实验平台，模拟生理状态下膝关节自站立位屈膝下蹲的动作。人工膝关节采用LPS全膝系统，手术由同一位有经验的术者实施以控制实验误差，比较以胫骨结节内、中1／3交界为标志(胫骨结节对线技术)和以股骨假置(ROM对线技术)确定胫骨假体旋转的2种技术所获得的髌股关节的生物力学指标，选择30°、60°、90°、120°为实验的观察角度进行各组实验，应用日本富士公司生产的超低敏感型压敏片、低敏感型压敏片测定髌股关节的接触面积和接触压，最后用FPD305E、FPD306E压力测定仪和电脑软件处理后得到数字化结果。［结果］人工膝关节置换术中胫骨结节对线技术组与ROM对线技术组所获得的髌股关节的平均峰值接触压、平均接触面积等指标无统计学差异(P＞010)。［结论］全膝置换术中股骨假体参照经股骨上髁轴确定旋转方位后，采用胫骨结节对线技术抑或ROM对线技术来确定胫骨假体的旋转对线对髌股关节的生物力学未见显著差异。对于旋转限制性较高的假体，ROM技术能够在正确的胫股旋转对线和良好的髌骨轨迹之间作出平衡。

关键词：膝关节成形术；经股骨上髁轴；髌股关节；实验研究；生物力学

Biomechanical effect of axial rotational alignment technique of tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty

Abstract：［Objective］To study the biomechanical effect of two different rotational alignment techniques of the tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens［Method］Nine fresh frozen autopsy knee specimens without gross deformities or instabilities were mounted on a patellofemoral joint testing jig connecting to a Model 8501 Instron machine (Instron Corporation，Canton，MA)and simulated the action of squatting from the standing oppositionStandard TKA was performed in each specimen by the same senior surgeon by using the LPS total knee systems (Zimmer Corporation)Alter rotational alignment of the tibial component was referred on the medialmiddle 1/3 part of the tibial tuberosity and on the rotational alignment of the femoral component which was determined by the transepicondylar axis separatelyThe biomechanics of the patellofemoral joints was studied when the knee flexion pressure of 30，60，90，120 were measured respectively by using Fuji pressure sensitive filmThe digital values were obtained by the handheld pressure measurement systems (FPD305E，FPD306E)and special software［Result］There was no significant difference in patellofemoral biomechanics between the group referring on the tibial tuberosity and the group referring on the femoral component in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens (P＞010)［Conclusion］After determining the rotational alignment of the femoral component referring on the transepicondylar axis，there is no significant difference on the patellofemoral biomechanics，whether using the ROM technique or the tibial tuberosity technique to determine the rotational alignment of the tibial component in TKAEspecially for the highrestrictively rotational designed prosthesis，this technique could get the satisfactory results both on the tibialfemoral match and on the patellofemoral biomechanics

Key words：Arthroplasty; Transepicondylar axis; Patellofemorel joint; Experimental study;Biomechanics

近年来，伴随全膝置换术(TKA)数量的快速增长，翻修病例也急剧增加。其中因髌股关节并发症而需要翻修的病例占到人工膝关节翻修总数的第1位〔1~3〕。TKA术后影响髌骨轨迹的因素除了假体设计和病人的因素以外，术中的胫股旋转对线技术也对结果产生直接影响。Insall提倡使用的以胫骨结节内、中1／3交界处确定胫骨假体的旋转对线技术使用至今，临床报告褒贬不一。因其对线原则是与伸膝装置相联系的，所以在术后髌骨轨迹方面有着良好的表现。但这种方法可能产生胫股旋转对线不良，使聚乙烯磨损增加。随后，又出现了一些新的胫骨假体的旋转对线技术，其中应用比较广泛的是ROM技术，即依据股骨假体的旋转方向来确定胫骨假体的旋转对线，术中先安装好股骨假体试件，然后插入胫骨假体试件，屈伸膝关节数次，找到胫股旋转对线的合适位置，此法对于减少聚乙烯磨损较为满意，但也有医生认为可能会产生髌骨轨迹不良〔4、5〕。作者设计本实验，以新鲜冷冻的人膝关节标本模拟人的下蹲动作，比较2种方法对全膝置换术后髌股关节生物力学的影响。

1　材料与方法

11标本准备

取7具正常国人新鲜冷冻尸体的9个膝关节，5个左膝，4个右膝，其中4个膝来自2具尸体；死者年龄：18～64岁，平均48岁；男4例，女3例；所有关节无肉眼所见畸形，关节软骨完整，膝关节被动屈伸活动无限制，关节稳定性良好。室温下解冻后，切除所有皮肤、皮下脂肪，保留关节囊、侧副韧带、髌旁支持带组织、股四头肌腱及髌腱，去除胫骨、股骨后方的所有肌性组织。股四头肌自股骨后侧起点处(股骨粗线)掀起下翻，下翻至股骨前侧近髌上水平，保留股四头肌腱性部分供钳夹牵引用。股骨干于关节线水平上方20～30 cm处离断，胫骨在胫骨结节下方15～25 cm处离断，邻近胫腓上关节水平截断腓骨于以保护外侧副韧带，胫腓骨以1枚35 mm×24 mm皮质骨螺钉固定。标本准备完毕后安装在实验架上。

12 膝关节实验平台的架构

膝关节实验架能够提供股骨2个自由度（1个水平移动自由度，1个矢状面的旋转自由度)、胫骨3个自由度(3个平面的旋转自由度)，分别模拟人体的髋关节和踝关节。将膝关节实验架的上、下髓内固定杆分别插入胫骨和股骨的髓腔内(已经扩髓准备)，用锁钉旋紧固定，髓内固定杆置于胫骨和股骨的髓腔中央，因此在矢状面上作者可以用髓内固定杆的长轴替代骨性解剖轴，使用大的量角器(精确至05°)直接测量2个髓内杆之间的夹角，这个夹角即为膝关节的屈曲角度。每个标本的股骨侧长度控制在45 cm(髓内固定杆外露部分与股骨的总长)，每个标本的胫骨侧长度控制在30 cm(髓内固定杆外露部分与胫骨的总长)。然后将此带标本的实验架通过其两端的带螺纹的突出部固定安装在Instron材料测试仪(model 8501，Instron Corporation，Canton，MA)上构建实验平台，在实验架的上端横杆上安装一滑轮，滑轮可以水平移动以适应各标本不同的Q角。本实验，作者规定Q角为伸膝位无外加负荷时髌腱长轴与股骨解剖轴在额状面上的夹角，股四头肌腱用一夹持装置钳夹后通过一金属线缆连接至Instron材料测试仪的液压负荷加载装置。实验时，lnstron仪通过与实验架的连接部施加30 kg的垂直向下的负荷以模拟人体单侧下肢承受的正常体重负荷，膝关节自伸直位开始屈曲，选择30°、60°、90°、120°为观察角度，在上述角度膝关节获得力学平衡，进行各组实验。

13　髌股接触面积与髌股接触压的测定

采用超低敏感型压敏片(05～25 MPa)测定接触面积，低敏感型压敏片(25～10 MPa)测定接触压(Fuji Photo Film Company，Tokyo，Japan)。压敏片(50 cm×50 cm)密封于聚乙烯薄膜袋内，压敏片和聚乙烯袋的总厚度为250 μm。步骤是：先加载负荷(模拟体重、股四头肌牵引力)，在膝关节到达所需的角度并平衡后卸载负荷，维持角度不变，一助手将压敏片经髌旁内侧切口插入髌股关节之间，严密缝合切开的髌内侧支持带，然后加载原平衡时的负荷，持续2 min后卸载取出压敏片。作者测量2次以确定实验的重复性，另外，如压敏片有起皱则弃用。所获得的压敏片图像经FPD305E、FPD306E压力测定仪读取后转换成数字结果，压敏片图像扫描输入电脑后应用Autocad软件测量接触面积。分析髌股接触面积(cm2)、峰值接触压(MPa)，通过预试验将测定误差控制在1％范围内。

14 人工膝关节置换术

采用LPS全膝系统(Zimmer公司，不保留后交叉韧带型设计，固定衬垫型假体)。手术由同一位有经验的术者实施以控制实验误差。股骨侧参照经股骨上髁轴进行前后髁截骨确定股骨假体的轴向旋转，按照操作手册完成其余截骨，以骨水泥固定股骨假体。胫骨侧先以试件插入然后屈伸膝关节6次，屈伸范围为0～135°，获得胫骨假体在屈曲位的旋转位和伸直位的旋转位(以试件上的标记线为参照)，取中间位置，然后用骨水泥固定胫骨假体(假体柄不固定，以方便取下假体)。测定结束后，再取下胫骨假体，以胫骨结节内、中1／3确定胫骨假体的旋转位置，进行测定。本实验不置换髌骨，以消除髌骨置换技术差异带来的实验误差。

15　统计学处理

实验数据以均数±标准差(x-±s)形式表示，采刚SAS软件对数据进行t检验，检验水准为010。

2　结果

在实验观察角度下测得的髌股接触面积大致在03 cm×03 cm～20 cm× 20 cm范围。膝关节屈曲30°、60°时，8个标本的髌股接触区呈连续的带状，只有1个标本在屈膝60°时，髌股内、外侧接触区接近分离。当膝关节屈曲90°、120°时，全部标本的髌股接触区已分离成内、外2部分，且外侧接触面积逐渐减小。实验测得的髌股关节峰值接触压力大致在05～8 MPa范围，随屈膝角度增大而显著升高，外侧接触区的峰值接触压升高更明显(图1)。经检验，胫骨结节技术组与ROM技术组所测得的髌股关节的平均峰值接触压、平均接触面积等指标无统计学差异(P＞010)(图2～5)。

3　讨　论

人类胫股关节的相对旋转运动受骨、半月板、软组织等多种结构限制和制约，TKA手术后，膝关节的骨性限制结构被假体的内在旋转限制性所替代，软组织限制结构虽然也被改变，但仍对旋转稳定起着作用。假体的旋转限制程度与假体的胫股接触面设计和聚乙烯衬垫的可活动性有关，胫股关节的旋转对线是否合适直接影响TKA术后的临床结果，若胫股旋转对线不良，术后可出现聚乙烯衬垫磨损和髌骨轨迹不良两大主要并发症〔6、7〕。

目前的研究表明：TKA手术时很难找到一个理想的胫股旋转对线以达到上述两方面的最优化结果；并且，膝关节屈伸过程中胫股关节的旋转关系是变化的，因此，临床上只能选择合适的胫股旋转对线技术尽可能减少上述2种并发症〔8、9〕。

现代的人工膝关节均适度增加胫骨聚乙烯衬垫与股骨假体的匹配性，以加大接触面积，减少聚乙烯磨损，胫股关节面在侧面和正面观呈圆弧――圆弧的接触设计，所以假体均有一定的旋转限制度，若术后出现髌骨轨迹不良，很难通过假体的旋转来调整。Insall以胫骨结节内、中1／3交界处确定胫骨假体的旋转对线技术使用至今，其对线原则是与伸膝装置相联系的，所以在术后髌骨轨迹方面有着良好的表现，但这种方法可能产生胫股旋转对线不良，使聚乙烯磨损增加。所以，有人提出了一些新的胫骨假体的对线技术，其中应用较广泛的是ROM技术，即依据股骨假体的旋转方位来确定股骨假体的旋转对线，术中先安装好股骨假体试件，然后插入胫骨假体试件，屈伸膝关节数次，找到胫股旋转对线的合适位置〔4〕。

实验时，股骨假体在额状面上的旋转方向是与经股骨上髁轴(股骨内、外上髁的连线)相平行的。经股骨上髁轴接近于膝关节的理想屈伸轴，受股骨发育和关节病变的影响较小，且在翻修手术时也能使用，解剖学和影像学研究均支持其为股骨远端前、后髁截骨的理想参照。

髌股关节的峰值接触压是影响人工关节术后临床结果的重要力学指标，其意义大于平均接触压。髌股接触面积是由股骨滑车与髌骨关节面的形态决定的，两者越匹配，髌股接触面积就越大，髌股接触压就越小，因此股骨滑车的形态设计需保证在膝关节的伸屈过程中始终与髌骨有良好的接触。由于本实验未置换髌骨，各标本的髌骨关节面形态不同，因此测得的髌股接触面积变化范围较大。通过建立模拟人膝关节下蹲动作的生物力学模型以及高检验水准的统计学分析，作者的实验结果表明：股骨假体参照经股骨上髁轴确定旋转对线后，无论采用胫骨结节对线技术还是ROM对线技术，TKA手术后的髌股关节生物力学指标(峰值接触压、接触面积)无统计学差异。对于目前使用仍较广泛的有一定胫股旋转限制度的假体，ROM技术能够在正确的胫股旋转对线和良好的髌骨轨迹之间作出平衡。

参考文献

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〔3〕Barrack RL，Schrader T，Bertot AJ，et al.Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop，2001，392:4655.

〔4〕储小兵，吴海山.全膝置换术后髌股关节的运动力学改变及其影响因素［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(8)：629631.

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篇6

要想明白“鼠标手”为什么会发生，就要先了解一下腕管的结构。腕管是手腕部的一个管道，就如同穿行在手腕中的地铁隧道，其中腕部的8块腕骨组成地基和铁轨，腕横韧带如同地铁顶篷，中间建有10条“轨道”――9条肌腱和1条正中神经。腕管空间狭小，组织坚韧，因此管腔内压力增加时很难释放，里面的肌腱具有良好的抗压性，而正中神经最易受到压伤。手腕关节长期密集、反复和过度活动，导致“地铁顶篷”即腕横韧带逐渐增厚或数根肌腱增粗，均会引起“地铁”内压力增大。

正中神经掌管着拇指、示指、中指以及环指一侧的感觉，还能支配大鱼际肌的动作，控制拇指灵活运动，与其他手指完成较为复杂的动作。尽管正中神经相对脆弱，却拥有对感觉与运动的双重支配功能。

“鼠标手”的临床表现

早期：手指发麻。拇指、示指、中指及环指的桡侧会有麻木刺痛感，症状会在夜间加剧，常在夜间睡觉时或清晨快起床时，病患常因手麻痛而醒来。

中期：随着病情的发展，发麻的频率、发生的时间一直在逐渐增加，从阵发性到持续性，并出现持续性手指疼痛麻木，拿杯子等细微动作出现障碍，麻木、疼痛症状会延伸至手肘或肩膀。

后期：拇指基端的肌肉萎缩、伸展困难，手部触感减退，肌力下降。

哪些人易得“鼠标手”

1.创伤，如腕部骨折等。桡骨远端骨折最常见，会导致骨性管腔狭窄，压迫正中神经。常见于老年患者。

2.过于频繁敲击键盘、使用鼠标，以及使用手机的人，由于长期压迫腕部某一个部位，加之腱鞘的不断活动、劳损，致腕横韧带肥厚等，很容易造成腕管内压增高。一些需要大量活动双手的职业人群，如钢琴师、设计者、运动员等，也是腕管综合征的好发人群。常见于中青年患者。

3.内分泌系统的变化。家庭主妇长期操劳家务，并且女性腕管先天较男性细窄，因此也非常容易患病。另外，还有一些特殊人群比如妊娠妇女、绝经期妇女、高血压和糖尿病患者等也容易患上腕管综合征。常见于50岁左右女性患者。

4.占位性病变。包括腕管内腱鞘囊肿、脂肪瘤及其他肿瘤等。

5.风湿或类风湿等引起的腕管内肌腱腱鞘炎等。

腕管综合征好发于40～50岁，女性多于男性。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。

“鼠标手”可治也可防

腕管综合征治疗首先以保守治疗为主，尽量减少手指过度活动，充分休息。

其次为药物治疗。可以口服一些消炎镇痛的药物如芬必得、扶他林等缓解局部炎症，也可以外用擦剂如扶他林乳胶剂、红花油等等缓解腕部的疼痛。传统医学中的推拿治疗亦能缓解症状，促进局部血液循环。

如果患者明确诊断为腱鞘炎，可以采用腕管内皮质类固醇激素封闭治疗，使用小剂量的激素可以抑制炎症；同时配合热敷理疗，给予一些营养神经的药物可以缓解肿胀，减少对神经的压迫。

保守治疗3个月之后，三分之二患者的症状都能得到有效的缓解，手部的麻木感会减轻，手部的力量也会增强。对于症状较为严重、保守治疗3个月无效者应及早手术治疗。

内镜下微创腕管松解术治疗是腕管综合征手术治疗的新方法，只需在手腕处做一个0.8～1cm的切口，结合内镜技术直接观察和传统腕管切开松解术的优势，主刀医生能“直视”掌弓血管和正中神经大鱼际支，因而可以避免损伤到血管神经，进而避免相关并发症的发生。与传统的腕管切开松解术相比，术后患者的手部握力和捏力恢复所需的时间更短，平均为6.5天。然而，防患于未然，腕管综合征的预防更为关键。

1.每1个小时休息一次

使用鼠标时手腕处于旋转的强迫位置，时间长了会出现僵硬不适。连续使用键盘鼠标1小时左右，最好休息15分钟，改变手的位置。可以在休息期间放松一下活动腕关节和指间关节，可以反复做握拳、捏指、旋转手腕的动作，放松手指、手腕，防止关节僵硬，疏通血液。

2.选用符合生物力学的鼠标

鼠标的大小要合适，与手的大小不要有太大的出入，以感觉舒适为宜。选择符合人体工程力学的、弧度大接触面积较为宽大的鼠标，有助于力的分散，能相对减轻长时间使用时身体的疲劳程度，避免产生肌肉劳损的症状。

3.鼠标高度与肘关节一致

使用鼠标时，鼠标的高度最好与肘关节高度保持一致，屏幕及键盘应该在正前方，椅座的高度应调到手肘呈近90度弯曲，上臂自然下垂，前臂接触桌面或者衬垫物，手指能够自然地架在键盘的正上方位置，这样有利于减少手腕受力以免压迫腕部神经。

篇7

我院于2008年11月至2009年11月采用钢丝环形加“8”字固定治疗粉碎性髌骨骨折18例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例中男12例,女6例,年龄27~68岁。左侧10例,右侧8例。跌伤7例,车祸伤11例。骨折块最少3块,最多8块。X线片示:骨折块分离间距0.6~4 cm,平均1.7 cm。均为新鲜骨折,闭合性骨折17例,开放性骨折3例。

1.2 治疗方法 腰麻或连续硬膜外麻醉,大腿上段上气囊止血带。髌前方弧形切口,不剥离骨膜,保持骨折块与髌腱膜相连。清除骨折端和关节腔内的凝血块。以布巾钳复位后,用16号针为引导,将直径c/1 mm软钢丝沿髌骨缘环形穿过,拉紧钢丝同时理顺骨折块的解剖关系,并用小指尖探查髌骨后方关节面,对位满意后拧紧钢丝。用c/1.2 mm钢丝穿过股四头肌腱跨过髌骨前面,再穿过髌韧带,钢丝交叉于髌骨前方固定。钢丝头均置于髌骨内上方。屈膝90°数次直视骨折端稳定后冲洗伤口。用10号丝线缝合关节囊,支持带扩张部及髌前腱膜。石膏托伸直位固定2周,术后第2天行股四头肌功能锻炼,2周后拆除石膏做足跟不离床屈膝练习,1月左右下地步行。

1.3 疗效评定 随诊平均2.8年,疗效评定标准:优:无疼痛,膝关节活动度>130°,患肢肌力正常,恢复原工作。良:偶有疼痛,膝活动度90°左右,肌力较健侧稍弱,恢复工作。可:行走时疼痛,屈膝10°。

2 结果

优13例,良3例,可2例,优良率88.9%。18例全部骨性愈合,1例髌骨变长形。

3 讨论

髌骨粉碎性骨折多为直接暴力所致。治疗应尽量保留髌骨,恢复髌骨后面完整的关节面,早期活动膝关节,减少髌股关节炎的发生[1,2]。常用的器材与方法有如下几种[3]:①克氏针加钢丝张力带内固定:对于粉碎性骨折,克氏针难以将碎骨块串在一起形成有效固定,尤其骨折线为冠状位时,克氏针不能穿过靠近髌底的骨折块,张力带固定后易形成更大移位;②丝线或钢丝环扎;固定欠缺强度,需较长时间石膏外固定;③抓髌器,加压骑缝钉:很适合横断型髌骨骨折治疗。

我院采用钢丝环扎加“8”字固定,通过环扎在膝关节运动时使髌骨骨折块向中心积聚,骨折端紧密接触,限制骨折块向四周移动。加上“8”字固定髌骨前面不会张开,伸膝时髌底产生压应力髌底不会张口。固定后在膝关节运动时,股四头肌下传力经髌上极再经钢丝传至髌下极及髌韧带,符合生物力学传导。周金水[4]等通过生物力学测试结果证实了钢丝环形加“8”字与AO张力带钢丝具有相近的力学效果,相比之下髌前拉应力变小20%,髌后压应变大38%。刘寿坤[5]等采用此法治疗髌骨粉碎性骨折93例,按胥氏标准评定优良率为92.5%。故该术式在治疗粉碎性髌骨骨折有如下优越性:①对于严重的粉碎性的骨折能将骨折块有效聚合在一起,产生多方向的持续向心聚合力,效果满意。避免髌骨部分或全部切除;②因力学性能可靠,可较早期活动膝关节,防止关节囊挛缩、关节周围粘连致关节僵直;③钢丝从靠近髌上下极的股头肌和髌韧带腱性组织穿过,操作简单缩短了手术时间。

手术操作注意问题是不剥离髌腱膜,使骨折块互相牵连,手术中不会使骨折块反转,易恢复解剖形态。骨折粉碎严重,指尖探查不到关节面,可取伸直位,利用股骨髁与髌关节面的“模具”关系,拉紧钢丝同时用双手指挤压髌骨使关节面解剖复位。

综上所述,本方法具有固定可靠,操作简单,可早期功能锻练,是治疗粉碎性髌骨骨折一种较为理想的方法。

参 考 文 献

[1] 陆裕朴,胥少汀,等.实用骨科学.人民军医出版社,1991:56.

[2] 王亦璁,毕玉蝉,商继宗,等.髌骨骨折治疗原则的实验依据.中华创伤杂志,1990,6(3):133.

[3] 毛海峰,郝斌,代荣国.钢丝环扎加克氏针张力带治疗复杂髌骨骨折.中华创伤骨科杂志,2000,13:196-202.

篇8

关键词:前交叉韧带重建术;损伤;膝关节

中图分类号: R681.8;R687.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1055-02

前交叉韧带(ACL)损伤是较常见的膝关节韧带损伤,常合并有膝内侧副韧带损伤。在有 效的时间内及时行韧带重建可有效改善膝关节的功能,防止关节软骨及其他关节结构的继发 性损伤。以往对前交叉韧带损伤多采用切开重建手术,但是手术创伤大,易损伤伸膝装置,导致术后关节僵硬、活动受限,远期疗效不佳。随着关节镜的发展及技术的不断改进,使前 交叉韧带断裂的重建手术成为运动医学界目前最成功的金标准手术之一。关节镜下重建前交 叉韧带(ACL)与关节切开相比具有切口小、操作精细、对关节功能干扰小、恢复快、优良率 高等优点。髌韧带、半腱肌肌腱和股薄肌肌腱是最常用的ACL重建材料,根据髌韧带的韧性 和 强度与前交叉韧带相近,2004年6月至2008年4月,本院选用骨-髌韧带-骨(BPB)重建ACL2 2例,经手术配合效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组22例中,男16例,女6例;年龄24～49岁,左膝9例,右膝13例。交通事故伤15例,运 动损伤5例,摔伤2例。损伤到手术时间为7d至半年。在22例患者中,12例合并内侧副韧带 损伤,6例合并内侧半月板和侧副韧带损伤。重建前交叉韧带的同时,利用半腱肌和半膜肌 肌腱转位动力性修复侧副韧带,2例破损严重的半月板被切除。

1.2 方法

行膝关节镜检查,确诊膝关节前交叉韧带断裂,同时检查并处理合并伤。关节镜常规入 路,清理残存韧带或纤维粘连组织。取髌骨下缘及胫骨结节沿髌骨韧带做纵行长约6cm切口 ,显露髌骨、髌腱及胫骨结节。按髌腱宽度切取其1/3,并将其止点处髌骨、胫骨结节骨块 凿下,骨块长20～25mm,宽10mm,厚7～8 mm,髌骨骨块厚度不超过其1/3。骨科缝线牵引 能顺利通过相应标准骨洞。可吸收线内翻缝合髌骨韧带中1/3,制成一两端骨块、中间髌骨 韧带的移植体。屈膝位90度显露关节腔,在原胫骨结节向内约1～2mm处,用瞄准器定位在 膝 关节前交叉韧带残端中心偏后内约4mm处钻入2.5mm导针,钻透胫骨进入髁间窝,套入空心 钻头,钻出胫骨隧道。在股骨髁间窝内侧按照左膝1点、右膝11点定位,经胫骨骨道制作一 盲端深约3～3.5cm的股骨骨道,清理骨道内残留组织及检查骨道四壁的完整性。在关节镜 引导下,将近端骨块经胫骨骨道贯穿进入股骨骨道,然后用挤压螺钉拧入股骨骨道内口,固 定骨块,屈膝90度。关节镜下调整移植体张力合适后,再经胫骨骨道外口拧入螺钉,固定胫 骨骨块,检查内固定良好,完成手术。同时行后交叉韧带修复2例,半月板切除2例,半月板 缝合4例。术后4周屈膝20～30度长腿石膏固定,仅进行股四头肌的等长收缩,术后5～10 周扶拐行走,部分负重,以CPM辅助锻炼,逐步恢复日常活动,膝关节主动屈伸练习,开 始时避免剧烈运动以及负重下蹲,逐步加大活动范围,直至恢复正常活动。

2 结果

22例患者术后恢复均较顺利,伤口均I期愈合,未发生感染。术前前抽屉试验阳性22例,术 后全部阴性,4例行走时感膝部轻度疼痛,2例屈膝轻受限。所有患者感觉膝关节的稳定 性明显改善。根据Lysholm膝关节功能标准评分85～100分,平均90分,效果满意。摄片检查 4～8周骨块在隧道里均骨性愈合。

3 讨论

3.1 膝关节损伤ACL的修复对于材料的要求比较高,现在常用的方法有传统的筋膜移植、半 腱肌肌腱、股薄肌肌腱、髌韧带等。据生物力学测定正常ACL抗伸拉强度约为1800～2200 牛顿,而髌韧带中1/3 BPB结构10mm的移植物抗伸拉强度约为1936～2977牛顿,14mm宽髌 腱移植物的强度可达ACL的163%,而股薄肌肌腱是49%,半腱肌肌腱是75%[1]。 因此,应用修复ACL的最好替代物是BPB结构。

3.2 术后康复锻炼对关节功能的恢复尤为重要。如果术后关节功能不能有效恢复,韧带 再稳定可靠也没有任何意义,手术不能算成功。应该在医生的亲自指导下系统地进行功能锻 炼,直到恢复正常功能。随着目前韧带重建固定方法的改进和膝关节护具的应用,应尽量避 免术后长期的石膏固定。目前国外在ACL修复或重建后都有一套完整而系统的康复训练方案 ,可以借鉴[2]。

3.3 应用自体髌腱重建前交叉韧带与自体其他肌腱相比在稳定性上略占优势[3],使患者有更 多的机会恢复运动功能,而且应用自体髌腱重建前交叉韧带提供的是骨与骨愈合界面,具有 止点愈合快、愈合可靠的优点。尽管有较多的膝前症状,但这并不全是由于髌股关节软骨损 伤引起,通过术中的细致操作、术后肌力练习与积极康复能有效减少这种症状,因此取髌腱 重建前交叉韧带仍不失为一种有效的方法。

参考文献:

[1] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2003:1114.

[2] CANALE S T.Campbell’s operative orthopedics[M].ninth ed ition. USA Mosby-year book,Inc,1998:1113-1281.

篇9

[关键词] 前交叉韧带；关节镜；绳肌腱；双束重建

[中图分类号] R686.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0036-03

The clinical research of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant

DENG Huaidong HUANG Zhongqiang TAN Zhichao ZHANG Binshan

Orthopedics Department Ⅰ(Joint Bone Department), Traditional Medical Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523000, China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and clinical effect of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant. Methods February 2007 to August 2011, used of arthroscopy minimally invasive technology on 163 cases of knee torn ligament of the across before patients with double beam reconstruction surgery. The conventional arthroscopic surgery under the patellar before (AM) and anterolateral (AL) into the road, under mirror confirmed that former cross torn ligament injury and deal with the merger in tibia nodules inside did normal oblique incision, took out half a tendon muscles and tendons of thin, trim weave, were folded in half into 3 to 4 shares, set aside. In tibia and femur bone drilling system respectively 2 way (general 4 bone way), the introduction of weaving good half sinews and strands thin muscle. The up end of the tendons were fixed with Endobutton while the tibial end was fixed by interface absorbable screws. Results Postoperative follow-ups were carried out for 12 to 30 months among the 163 cases except for the 3 cases who couldn′t be contacted for the follow-up. It adopted Lysholm Score before and after the operation. Before the operation the average Lysholm score was 50 (43-71) points, twelve months after the operation the average Lysholm score was 93 (78-99) points in the follow-up visit. The good rate was 95%. Conclusion The arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant imitates the normal anatomical structure of anterior cruciate ligamant, effectively rebuilds the stabilization that can maintain the spin of the knee to move back and forth in the vertical and axial direction. After the operation, the stablization of the patients′ knee is recovered very well. Compare to the single-bundle reconstruction, the clinical effect of double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant is more satisfactory.

[Key words] Anterior cruciate ligamant; Arthroscopy; Hamstring tendon; Double-bundle reconstruction

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各种韧带损伤中最常见，所以又被骨科医生称为“看门狗韧带”。ACL断裂后，膝关节的不稳定不但会影响日常活动和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤，因此为了恢复膝关节的结构和功能，重建损伤的ACL已成为共识。近年来，在ACL重建手术中，关节镜下采用自体绳肌腱（hamstring tendon，HT）或异体肌腱移植重建前交叉韧带的技术得到普遍应用，笔者于2007年2月～2011年8月利用关节镜微创技术对163例膝关节前交叉韧带撕裂伤患者进行双束前交叉韧带重建，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者163例，男102例，女61例，年龄16～48岁，平均25岁。均为单侧膝关节前交叉韧带撕裂伤。以伤后3周为界限分为新鲜损伤与陈旧损伤，新鲜损伤者81例，陈旧损伤者82例。其中，车祸伤35例，篮球运动损伤41例，羽毛球运动损伤者30例，足球运动损伤者25例，其他不明原因损伤者32例。新鲜损伤者术前关节肿痛明显，并膝关节不同程度活动受限。陈旧损伤患者均出现不同程度关节乏力，不稳感，其中64例有再损伤经历。术前常规MRI及X线片检查，152例明确诊断为前交叉韧带撕裂伤， 11例术前MRI诊断前交叉韧带为部分撕裂伤，术中镜下探查发现ACL完全撕裂。163例患者中108例合并有内或外侧半月板的不同程度的裂伤，均在镜下给予成型或切除或镜下全内缝合术。其中6例患者合并后交叉韧带撕裂伤，同时给予自体或异体或LARS人工韧带重建后交叉韧带。合并内侧副韧带损伤者25例，Ⅰ度、Ⅱ度不予修补，以石膏外固定，其中Ⅲ度损伤者8例，给予探查修补。

1.2 手术方法

手术采用腰硬联合麻，患者仰卧位，大腿根扎气囊止血带充气止血。常规关节镜髌下前内侧（AM）和前外侧（AL）关节镜入路，置镜探查关节，发现前交叉韧带撕裂伤后，清理关节内阻挡视野的滑膜组织，同时处理半月板的合并伤。对于半月板红白区的纵裂给予用Smith-Nephew公司的Fast-Fix全内半月板缝合器缝合。对于不稳定的半月板撕裂伤给予成型或切除。处理完合并伤后，在胫骨结节内侧做一约3 cm的斜形手术切口，取出半腱肌及股薄肌腱（绳肌腱），取肌腱时应尽量保留其全长，尤其在分离其止点时应注意连带部分骨膜一起撕下，修整编织，测其长度，将两肌腱分别对折成3~4股，一般情况下将半腱肌作为重建深束（前外侧束）的移植物，对折后要求长度及直径分别达到6.5 mm×70.0 mm以上；将股薄肌作为重建浅束（后外侧束）的移植物，对折后要求长度及直径分别达到5.5 mm×60.0 mm以上。若患者肌腱质量不高达不到上述要求，则可加用一条异体肌腱用作后外侧束的移植材料，而将2条自体绳肌用作深束（前内侧束）的移植物，以保证双束重建的移植物的长度及直径。用专用的Smith-Nephew公司的Acufex交叉韧带定位器械定位胫骨骨道内口于原前交叉韧带足印区内的内外侧髁间棘的坡面上，钻制2个分别容纳前内侧束和后外侧束的骨道，骨道的直径跟已编织制备好的待植入肌腱的直径一致。再利用胫骨的骨道分别定位股骨的两骨道内口，使深束位于“过顶位”10点半钟（右）或1点半钟（左）位置，浅束内口位于深束内口远侧8～10 mm原韧带足印区内，分别建立直径与移植肌腱相同的股骨内骨道，两骨道之间应留有约2 mm的骨壁。再用4.5 mm的空心钻钻穿股骨外侧骨皮质。分别测两骨道的长度，选择合适袢长的Smith-Nephew公司的Endobutton，将制备好的深浅束肌腱束拉入相应的骨道，在股骨外侧皮质骨面翻转Endobutton钢板，分别在屈膝45°及15°位置拉紧深浅束，胫骨端用可吸收界面螺钉固定。术后关节放置引流管，膝关节伸直位支具外固定。手术均在一个止血带时间内完成。

1.3 术后康复

术后麻醉清醒后即开始行股四肌锻炼，术后1～2 d拔除引流管后即开始扶拐下地部分或全负重行走，术后2周开始循序渐进地练习关节屈伸活动。要求术后4周屈膝达90°，术后6～8周屈膝达120°。拔除引流管后关节若有明显积液则可定期行关节抽液。术后10 d行伤口拆线。保持支具外固定8周。术后半年可慢跑，术后1年可参加正常体育运动。

1.4 Lysholm评分标准

Lysholm评分由Lysholm和Gillqui在1982年提出，是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分。它被广泛地运用于其他各种膝关节疾病，如半月板损伤、软骨损伤退变或软化。从评分内容上看，跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限均是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状。Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能，而且询问方式简便，占用时间短，不具创伤性，易于被患者所接受。Lysholm评分不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，而且对于患者不同强度的运动功能等级也能做出评估。它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的划分，从而使评估系统中每一个内容参数都能反映治疗过程。用Lysholm评分，其总评分100分，95～100分为优秀，患者关节功能基本恢复同前，无特别不适症状；84～94分为良好，患者体育运动后有不适感；少于84分为可或差，说明患者日常活动后有不适感。平均90分以上说明关节功能接近正常，表明治疗效果满意。

2 结果

本组163例患者手术全部成功。其中3例失访，其余患者术后随访时间为12～36个月。术后2例患者出现关节感染，均经行关节抽液细菌培养+药敏试验后，送手术室再次行关节清理术，保留原重建的韧带而仅清除干净关节腔中的炎性坏死组织并用大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔，1例放置关节冲洗管，术后选用敏感抗生素静脉注射，关节腔持续庆大霉素盐水冲洗。另1例未放置关节灌冲装置。术后此2例患者感染均控制，关节功能恢复良好。另1例合并内侧副韧带损伤的患者因术后外固定时间较长，出现关节僵硬，术后半年膝关节屈曲约40°，再次在关节镜下行粘连松解术，术后患者关节屈曲功能恢复良好。所有得到随访的患者术前、术后采用Lysholm评分，本组患者手术前Lysholm评分平均分为50（43～71）分，12个月后随访时Lysholm评分平均为93（78~99）分。其中，95～100分（优秀）101例，84～94分（良好）51例，小于84分者（可或差）8例。全组患者评分最低者为关节感染者，术后1年Lysholm评分为78分。本组的优良率为95%。

3 讨论

随着现代诊疗技术及生活质量的提高，越来越多的患者被诊断为前交叉韧带损伤。目前，关节镜下重建前交叉韧带手术已成为骨科的常规手术。早期关节镜下重建前交叉韧带以取两端带骨块的髌腱中1/3即（B-T-B）为主，由于手术后疗效较传统切开手术效果明显提高，使其迅速成为了重建前交叉韧带的“金标准”。但随着研究的深入，有学者发现，前交叉韧带可以分为不同的解剖功能束，最为人们所广泛接受的是将前交叉韧带分为2个功能束，即前内侧束和后外侧束，而“金标准”B-T-B重建的仅仅是其中的一束，即通常所说的单束重建。此手术方法通常重建的是前交叉韧带的前内侧束，而后外侧束的没有得到有效的重建。近来，有文献[1-2]报道，前交叉韧带单束重建仍有6%～20%的失败率。刘彩龙等[3]认为：随着对前交叉韧带解剖和生物力学认识的深入，发现单束重建对膝关节的旋转稳定性控制不良，现对前交叉韧带重建技术提出了更高的要求。2006年，Takahashi M等[4]通过尸体解剖研究阐明了前交叉韧带前内侧束和后外侧束胫骨端和股骨端止点的精确解剖，为手术中前内侧束和后外侧束骨隧道的精确定位提供了解剖依据。

为了更好地模拟前交叉韧带的解剖结构，应用绳肌肌腱双束重建前交叉韧带术式越来越得到骨科医生的重视。前交叉韧带双束的解剖和生物力学研究为手术方案的改进奠定了基础，双束重建前交叉韧带对膝关节的旋转稳定性具有更好的控制。Yagi M等[5]在利用装有电磁传感器的测量系统发现，双束重建前交叉韧带较单束前交叉韧带重建对轴移中的复杂不稳定具有更好的控制，同样，Aglietti P等[6]对比了单束双束，发现双束较单束具有更好的前向控制和轴移控制。Zhao JZ等[7]采用4股肌薄肌重建浅束（即解剖上的后外侧束）、4股半腱肌重建深束（即解剖上的前内侧束），取得了更好的临床效果。

对于移植物的固定，在股骨端最常用的是利用Endobutton悬吊式固定，然而在胫骨端界面螺钉和U形钉广为学者所接受。Brucker PU等[8]阐明了使用可吸收界面螺钉靠近关节线处解剖固定的理论优势，它可以在接近关节线处实现双束的直接腱骨愈合，并防止移植物在隧道内的微动（橡皮筋效应、雨刷效应和缝线的伸展），而这些问题经常在间接的非解剖固定中出现。

本组患者均利用关节镜微创技术，采用自体绳肌双束重建前交叉韧带。术中若发现自体肌腱长度及直径不理想时则加用一条异体肌腱，从而保证作为移植的深浅束肌腱对折后直径及长度达分别达到6.5 mm×70.0 mm，5.5 mm×60.0 mm以上。手术平均时间为90 min。通过术后随访并进行术前术后Lysholm评分，本组的优良率为95%，与文献报导相似。

总之，关节镜下采用自体或异体绳肌重建前交叉韧带是继采用B-T-B重建ACL之外的一种非常好的选择，其基础与临床研究有待进一步探讨。如何改进固定方法、增强移植物的强度和弹性模量、促进移植物与骨隧道的愈合及通过解剖重建来保证重建效果，是今后进一步研究的方向。

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[7] Zhao JZ，Peng X，He Y，et al. Two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with eight-stranded hamstring tendons：four-tunnel technique[J]. Knee，2006，1（3）：36-41.

篇10

【关键词】 膝关节镜下； 同种异体肌腱重建； 自体胭绳肌腱重建； 交叉韧带

交叉韧带损伤是临床常见的膝关节疾病，造成该疾病的主要原因是外力作用，例如意外扭伤、跌倒等。交叉韧带损伤如不及时进行有效的治疗和修复，将给患者的身心健康及生活质量造成重要的影响。膝关节镜下行膝关节交叉韧带重建修复术是治疗该疾病的有效手段，该治疗方式能够有效提高患者膝关节的稳定性，同种异体肌腱重建和自体胭绳肌腱重建是临床常见的两种修复方式[1-2]，本研究就膝关节镜下行膝关节交叉韧带重建修复的临床效果进行了分析和探讨，现报告如下，供研究和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月-2014年5月本院收治的98例交叉韧带损伤患者作为研究对象，随机将其分成试验组和对照组，每组各49例，对照组在膝关节镜下采取同种异体肌腱重建术，试验组在膝关节镜下采取自体胭绳肌腱重建术。试验组男29例，女20例，年龄19～46岁，平均（25.32±10.08）岁，病程1～36个月，平均（11.03±6.03）个月，其中19例前交叉韧带损伤，18例后交叉韧带损伤，5例前、后交叉韧带同时损伤，7例外侧副韧带损伤；对照组男20例，女29例，年龄20～45岁，平均（23.78±9.13）岁，病程1～35个月，平均（10.09±6.07）个月，其中有20例前交叉韧带损伤，16例后交叉韧带损伤，4例前、后交叉韧带同时损伤，9例外侧副韧带损伤。经确认参与本次研究的所有患者均相关的MRI检验，确诊为交叉韧带损伤患者，并伴有关节肿胀、疼痛、步行不稳等临床症状，且排除心、肝、肾功能严重受损及手术禁忌患者，符合本次研究的基本条件。另外，两组患者的年龄、性别、疾病类型、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组患者在膝关节镜下行同种异体肌腱重建术，采用可吸收或钛制界面螺钉固定移植肌腱在骨隧道的骨面与肌腱间。试验组患者取仰卧位，（1）采用腰硬联合麻醉，做好手术入路标记，使患者屈膝90°，并垂直于床头；在患者患部置入膝关节镜进行常规检查，以明确患者的损伤情况，检查完毕后，清除患者的多余血块、半月板残端；（2）在患者的胫骨结节内1.5 cm处作纵行切口，切口长度3～4 cm即可，对切口进行逐层分离，显露其半腱肌，并将其连同骨膜一起取出，取出点为鹅足止点，将骨膜与半腱肌肌腱套入肌腱剥离器中，并且沿肌腱纵轴平行推进，在其两头用编织缝扎导出牵引线，长约22 cm，肌腱对折后，用套筒测量其直径，用生理盐水纱布对其进行保护备用；（3）使用胫骨隧道定位器，用导针在交叉韧带胫骨附着区中心点后方进行定位，之后根据患者的肌腱大小，选取相应的钻头在胫骨处作隧道，之后屈膝90°于胫骨隧道处放入股骨隧道定位器，在顶点稍前方5 mm处，左膝1～2点钟，右膝11～12点钟，使用针尾带槽导针穿出股骨外侧皮肤；（4）选用相应长度的带绊钢板，钢板出隧道后利用牵引线将其翻转，最后反向牵引肌腱，固定股骨段[3-5]。

1.2.2 术后处理 两组患者的患膝关节在术后均使用棉垫加压包扎，且持续冰敷48 h，当引流管内的引流量少于50 mL时，应立即拔出引流管，根据患者的实际情况，在医生的指导下，给予患者抗生素治疗，以防感染的发生，术后在医生的指导下进行康复运动，以促进膝关节的活动功能。

1.3 观察指标 治疗结束后，对两组患者的治疗效果及术后不良反应进行观察，具体的疗效指标包括Lysholm评分、大腿周径比值、跳跃指数；不良反应情况包括术后感染、关节积液、关节粘连、活动度下降5%等，其中Lysholm评分、大腿周径比值、跳跃指数参数值越高，不良总反应率越低，表示治疗效果越好。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验；计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较 试验组与对照组的治疗效果相当，其Lysholm评分、大腿周径比值、跳跃指数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组不良反应情况比较 试验组的总不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P

3 讨论

同种异体肌腱重建和自体胭绳肌腱重建是临床较为常见的肌腱方式，且均具有显著的治疗效果，但两者相较自体胭绳肌腱重建的术后不良反应率要低于异体肌腱重建，具有明显的安全性。同种异体肌腱移植在重建的过程中，可以有效避免给患者增添新伤，且大大减少了对患者肌腱功能的损伤，具有治疗时间短、创伤小等临床优点，但该重建术的移植过程较为复杂，且治疗早后期易发生关节积液、术后感染、关节粘连等不良反应情况，存在一定的临床局限性[6]。

自体胭绳肌腱重建与同种异体肌腱重建的疗效相当，胭绳肌腱重建术的生物相容性较好，简单的滑液滋养就可以使其韧带得到较好的恢复，并且能有效提高细胞的存活率，具有较高的愈合潜能[7]。

综上所述，本研究结果表明，膝关节镜下行同种异体肌腱重建和自体胭绳肌腱重建修复交叉韧带均具有显著的临床效果，但自体胭绳肌腱重建术的不良反应率低于同种异体肌腱重建术，具有较高的安全性，其临床价值更胜一筹，故可以大力推广和借鉴该模式。

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