医疗保险与医疗保障的区别范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险与医疗保障的区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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城乡分割，制度衔接困难。随着我国社会经济发展速度的提升，以及经济发展模式的转变，在现代社会城乡之间、城市人口与农村人口之间的界限已经相当模糊，而城乡居民医疗保障制度的二元化，明显与现存的城乡经济发展现状不符。这种医疗保障制度与社会发展现状的不符带来了一系列的社会问题，其中包括农民工异地医疗保险问题，城乡医疗保险之间的转化问题等。这些问题的存在不仅阻碍了城乡居民医疗保障制度的水平提高，甚至已经开始展现出对社会经济发展的负面作用。

二、统筹我国城乡居民医疗保险的对策建议

1.加大政府财政投入，完善保障立法

城乡医疗保险制度作为一种社会利制度，其本身的发展需要政府强力机构的介入，以社会财富的再分配形式，为城乡居民医疗保险活动提供资金支持。所以政府加大投入是实现城乡居民医疗保障制度发展的主要推动因素，是必然要完善、提高的，具体而言国家应该加大资金的补助力度，补齐城乡医疗保障的资金缺口，同时应该合理分配城乡之间的补助资金分配，保证城乡医疗保险的公平。同时在城乡医疗保险制度完善以后，为了保障医疗保险制度的有效贯彻实行，应该完善相应的法律体系，为医疗保障制度建立法律保障和执行标准。

2.统一管理机构，提高经办能力

在当前我国城乡经济融合性逐渐提高的实际情况下，鉴于城镇居民医疗保险与新农合在筹资、补偿、定点医疗机构管理方向的相似性，应该将两家医疗服务管理机构合并，在其基础上形成统筹城乡医疗保障制度统一管理体系。站在我国医疗保障制度的整体角度，实现医疗保障的统一筹款、统一补偿、统一医疗服务，管理机构的统一不仅能够极大降低医疗保障的成本，而且能够最大限度地提升医疗保障机构的经办能力，为城乡居民提供更加优质、高效的医疗保障服务。

3.实现城乡衔接，设置多层次医疗保障制度

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农民工医疗保险同工伤保险和养老补贴等其他社会保险险种捆绑推出，为农民工建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，例如2011年7月1日前的上海和2011年4月1日前的成都。第四类，城镇模式。这类模式的城市并没有单独的农民工医疗保险制度，而是将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险制度中，2011年7月1日以后的上海和2011年4月1日以后的成都即属于这种模式。

模式分析

农村模式在农村模式的城市里，既不提供专项农民工医疗保障制度，城镇职工基本医疗保险也不对农民工开放，农民工所能享受的基本医疗保险只能是其户籍所在地的新型农村合作医疗（以下简称新农合）。这一制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取的是个人缴费、集体扶持和政府资助的筹集资金方式。新农合从2003年其在全国部分县（市）试点，到2010年已逐步实现全国农村居民的基本覆盖。这对于我国农村基本医疗保险制度的发展是一个不小的成就。但是对于在城市工作和生活的农民工而言，新农合无论在医疗保险参保、缴费以及报销方面都不适宜。参保方式。参加新农合的居民必须到自己的户口所在地办理参保手续，要求整户参保。而农民工医疗保险制度中另三种模式的参保都主要由用人单位按隶属关系到市或区社保经办机构集体办理。缴费。新农合的缴费标准各地不同，由当地根据农民收入情况合理确定，原则上农民个人每年每人不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。另外，除了鼓励有条件的乡镇企业、集体经济组织对本地的新农合给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合的农民提供不低于人均10元的资助。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新农民的农民提供人均10元的补助金。而农民工医疗保障制度的其他模式的缴费水平即筹资水平相对新农合高很多，原因在于其缴费水平是参照城镇医疗消费水平及农民工或者城镇职工的平均收入水平而决定的。并且，缴费责任主要在用人单位，个人不缴或者缴费责任小，缴费方式为按月缴纳。医疗费用报销。新农合的主要服务对象是农村地区的农村居民，主要为农村居民在县（市）、乡（镇）、村定点医疗机构的就医提供保障。而农民工医疗保险制度其他模式，其服务对象主要是在城镇工作生活的农民工，主要为农民工在城镇定点医疗机构的就医提供保障。差异模式属于差异模式的农民工医疗保险制度，不同于新农合同时也区别于城镇职工基本医疗保险，并且作为一个专项制度在城市中推出。北京和深圳的农民工医疗保险即是属于这种模式，但是两个城市也存在区别，其区别主要在于北京的城镇职工基本医疗保险制度对于农民工不开放，而深圳的城镇基本医疗保险制度对于农民工是开放的，农民工可在深圳市的基本医疗保险体系内做出选择。下面简单介绍北京和深圳两地农民工医疗保险制度的特点和现状。北京：保大病、保当期、统筹保险基金细分为二。北京从2004年开始实施《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，呈现三大特点：一是保大病，“大病”的界定是统筹基金支付的住院费用以及门诊的三种特殊病种。农民工在患大病方面和城镇职工享受的待遇基本相同，但不享受一般门诊费用报销。二是保当期，指仅提供农民工在北京打工期间的医疗保障，一旦农民工离开北京或者与用人单位解除劳动关系以及退休之后均不纳入管理范围。三是将统筹保险基金分为基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金两部分。深圳：同时提供门诊和住院医疗报销、政策开放。2005年3月，深圳建立外来务工人员合作医疗制度。2008年3月1日，开始执行《深圳市社会医疗保险办法》，农民工医疗保险得到进一步完善。深圳市实行的是多层次的社会医疗保险制度，政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。其中，基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。农民工参加基本医疗保险时可在前三项中做出选择，即城镇基本医疗保险制度对农民工是开放的。从内容上来说，深圳农民工医疗保险同时提供门诊和住院医疗报销，外来农民工到医院看病时可以按照一定比例报销门诊或住院的医疗费用。这种制度安排可为农民工提供更加全面的医疗保障，并且便于与城镇职工基本医疗保险制度接轨。值得一提的是，深圳农民工医疗保险办法还对参保人因工外出或出差所发生的急诊抢救住院费用以及因病情需要转诊到市内或市外医院所发生的医疗费用提供报销。此外，从2009年7月1日起，深圳市的农民工医疗保险参保人转诊到广州定点医院住院不用再自行垫付现金可实施刷卡记账，这标志着深圳市农民工医疗保险向着切实解决农民工看病难的改革之路上又迈进一步。综合模式综合模式同差异模式一样，在城市内部针对农民工也有专门的医疗保险；不同的是，综合模式建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，其代表城市为2011年7月1日以前的上海。上海（2011年7月1日前）：率先建立外来从业人员综合保险。2002年7月，上海市出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，正式将农民工住院医疗报销和工伤保险、老年补贴三项社会保险项目捆绑推出。于2004年8月对该办法进行修改，并于2005年4月起上海市为进一步完善外来从业人员综合保险，推出了“日常医药费补贴”项目。可以说上海是最早提供农民工医疗保险的城市之一，并且是外来从业人员综合保险的首推及经验城市。2011年7月1日以前，参加综合保险的外来农民工在上海享受住院医疗报销、日常医药费补贴、工伤保险以及老年补贴四项待遇。用人单位投保后，一旦外来农民工发生工伤或因病住院时，就能得到相应的保险待遇；而日常医药费补贴项目，则保证了农民工可持药费补贴卡在全市400多家药房购药。城镇模式所谓城镇模式即是说，在城市内部没有专项农民工医疗保险制度，农民工直接参加当地的城镇职工基本医疗保险。上海市曾经是农民工综合保险的领军城市，但是从今年7月1日起其外来从业人员综合保险并轨入城镇职工基本医疗保险，上海市农民工医疗保险转变为城镇模式。但是，作为城镇模式的上海农民工医疗保险并不是简单地等同于城镇职工基本医疗保险，而是根据农民工的特点灵活地进行了安排。上海（2011年7月1日后）：综合保险并轨城镇职工基本医疗保险，五年过渡期。上海并不是生硬地直接把从前的综合保险制度并轨入城镇职工基本医疗保险，而是设定了一个五年过渡期（2011—2014年）。在这段过渡期内，尽管在同一个基本医疗保险制度内，但对农民工和城镇在职职工的制度安排仍有区别，主要体现在缴费义务的安排上（表略）。而在医疗保险待遇方面则区别不大，参保农民工除了暂不不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇以外，同本地参保职工一样，拥有门诊专用的个人医疗账户，并享受相同的住院和急诊观察室医疗待遇。另外，为了保障农民工的参保公平，新办法还规定，农民工经与用人单位协商一致，可以按上海城镇职工缴费规定参保缴费（14%），并享受相应的医保待遇。

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一、城镇居民医疗现状及存在问题

(一)社区卫生服务模式社区卫生服务是随着现代医疗需求而产生的一种全新的卫生服务模式，在推行城镇居民医疗保险试点的过程中由于参保人员大多为老人、小孩、并轨转制企业的弱势群体、失业或无业人员，因此社区医疗服务便上升为人们关注的焦点。但是眼下大多数社区卫生服务仍然不能满足居民的各种需求，呈现处“叫好不叫座”的尴尬场面。究其原因，有以下几点：

第一，较多的患者对社区医疗服务能力缺乏信心。胜利街道居委会的xx主任告诉我们，居民们普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其对全科医生持怀疑态度。

第二，社区医院的硬件水平堪忧。其中有不少用药遭到患者非议。园林街道人大社区卫生服务站孟大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社区医院不具备这些设备患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。

第三，调研还发现，现在社区医疗卫生的定位非常笼统，大多是预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。

(二)社区医保管理平台建设滞后

职工的医疗保险平台是单位，城镇居民医保的组织实施网络则可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责具体操作；社会保险部门又不能隔着锅台指导街道、社区的社会保险、医疗保险这一块业务，这样街道社区机构等于是聋子的耳朵——摆设。虽然，国家召开了城镇居民基本医疗保险工作会议，也有规划。但是社会保险法规、医疗保障政策还不完善、需要细化，社会保险机构、医疗保障难以操作、街道社区无法律依据，对参加养老保险、登记缴费、审核、监察、责任的追究没有章程、缺乏措施、政策法律建设不健全，难以震慑和阻止违法行为、处罚乏力，难以维护城镇居民医疗保障合法权益。人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，严重地影响了社会保险、医疗保障的工作效益。街道社区医疗保障管理平台目前是硬件不硬、软件太软。

二、街道社区医疗保险工作的对策思考

城镇居民医疗保险试点的推开，是医疗保险制度改革迈向全民医保、完善目标关键性的一步。但勿庸讳言、建立符合中国国情的医疗保险制度，加紧实施城镇居民医疗保险扩面专项行动，按照“低费率、保大病、保当期的构思、根据城镇居民的特点和医疗需求、以及街道社区的承受能力，合理确定缴费基数和缴费比例，在开展养老保险扩面的基础上，同步推进居民医疗保险扩面行动，避免城镇居民因大病造成的养老和健康风险，为城镇居民稳定构筑双保险机制。

(一)城镇居民医保试点基本原则

第一是低水平起步原则。

从我国经济社会发展水平的实际国情出发，根据各方承受能力，合理确定筹资水平，保障标准。重点保障城镇非从业居民的住院和门诊的大病医疗需求，同时鼓励有条件的地区逐步试行医疗费用统筹。随着经济社会的发展逐步提高医疗保障水平，扩大医疗保险的受益面，确保医疗保险的长足发展。

第二是确保自愿原则。

国务院决定2007年在有条件的省市、选定2—3个城市启动试点，明确确定地方进行试点的自愿性，充分尊重地方的积极性和主动性。广泛宣传和重点宣传相结合，城镇居民可自愿缴费、参加医疗保险，充分尊重群众的意愿和选择，政府作为后盾、建立财政辅助制度、引导和帮助居民参加医疗保险。

第三，属地化管理原则。

明确国家、省、市、县的责任，国家确定基本原则和主要政策，地方确定具体办法。城镇居民基本医疗保险实行属地化管理。统筹层次原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定，以有利于发挥现有管理体系的优势。社会保险机构医疗保险的工作职能，贴近基层、和谐社会，从长远考虑要积极探索适合城镇居民特点的医疗保险办法，大力实施“低费率、保大病”的政策，鼓励居民参加医疗保险进而社会保险，将城镇居民完全纳入社会保障范围。

第四，统筹协调原则。

坚持以人为本，做好医疗保障相关工作基本政策、基本标准和管理措施等的衔接，保证城镇居民保险试点的顺利进行和医疗保障各类制度的协调推进。

(二)构筑预警、监管、处理三大网络体系

1.建立欠费监控预警网络体系。建立居民参保缴费监控预警体系，由街道(镇)、村、社区、劳动或社会保障管理服务机关对欠费居民实行直接监控，每月对辖区居民缴纳保费情况进排查，督促参保居民按时足额缴纳社会保险费或医疗保险费。

2.按经济情况对参保居民建立分类监管网络体系。对老、幼、转制、合并病残居民家庭的经济收入进行深入细致、客观的综合性等级排队评价；对经济收入比较稳定家庭居民的缴费情况进行重点监控，存在欠费的要限期补交、不按规定缴费的要降低其信用等级。

3.完善参保关系监察、争议调处网络体系。健全完善市、(县)镇、街道、社区社会保险管理服务机构专兼职人员到位，实现定人、定岗、定责，条件好的可以聘请为社会保险联络员、成立街道(社区)调解组织，形成四级监控、争议调处网络，实行网络式管理，随时掌握辖区内的举报投诉、争议情况，维护参保居民合法权益，把问题解决在基层及萌芽状态。对参保当事人及时、满意答复，确保不出现恶性有争议案件或群体性突发事件。

(三)建立执法、维权机制。

1.加强与工会、民政、工商、税务、公检法、银行等部门的互动、建立联合执法机制，形各部门齐抓共管的工作局面，特别是对恶意欠费群众，严重违反医疗保障法规的团体、机构，加大联合处罚力度，取消其信贷款、社保、民政，劳保优惠政策享受资格等，该强制执行的从速处理，该依法处理的决不手软，并在新闻媒体上、社区街道及时曝光，使一些违反医疗保障法规的机构或居民受到严重处罚。

2.建立突发性应急机制。专门编制医疗保障关系专项应急预案、有效应对因医疗保障关系、医患矛盾而引发的突发性，明确应急的工作组织体系、机构设置、人员分工预警机制、信息、应急保障等内容、全面提升事件处理的应急反应能力，将突发造成的损失降到最低点。

3.完善医疗保障应急周转金机制。建立市、县、镇三级应急周转金制度，对短期内无法按正常途径解决医疗保险基金影响医疗保险声誉的，先由街道、社区专项资金垫付，当街道社区无力支付时，启动市、县级应急周转金，确保社会秩序持续稳定。

(四)强化基础设施，提高服务能力

1.全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作“六到位”要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村(社区)建立医疗保障服务站；梳理医疗保障工作各项管理和服务职能，确保医疗保障管理与服务职能的下延。

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【关键词】 医疗保险制度 医疗改革 借鉴

一、美国医疗保险制度的现状

美国现行的医疗保险制度主要包括政府医疗保险、团体健康保险和商业医疗保险三个部分。政府医疗保险包括老年医疗保险（Medicare）与穷人医疗救助（Medicaid）两部分。Medicare是由联邦政府负责并全国统筹，其中规定凡是有工作收入的人必须强制性参加老年医疗保险并按时缴费，当参保者年满65周岁之后，就可以享受应有的老年医疗保险待遇。Medicaid是由联邦政府和州政府共同出资，由州政府负责具体操作的。Medicaid是美国政府为符合一定条件的低收入人群特别推出的一项国家医疗保障制度，其服务对象涵盖了个人、夫妻及整个家庭，对不同家庭规模、65岁以上老人以及残疾人等不同对象规定了不同的纳入标准。团体健康保险对于美国在职人员及其家属来说，是家庭最主要的医疗保障来源。在美国有能力的个人或家庭，特别是老年人，除了政府医疗保险和团体健康保险，都会选择购买商业医疗保险，为未来的医疗费用做准备。目前，美国超过80%的国家公务员和74%的私营企业雇员都为自己及家人购买了商业医疗保险。

二、美国医疗保险制度存在的问题

1、医疗费用增长过快、政府财政压力过大

美国的卫生总费用占其GDP的17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元。据2009年美国总统府报告统计，美国医疗费用的上涨主要体现在以下四个方面。首先，家庭年均医疗保险费用呈现不断上涨的态势；其次，医疗保险费用的增长幅度远远大于工资的增长幅度；再次，医疗保险费用的不断增长给企业造成了一定的压力；最后，一些保险公司为追求最大利益，以各种借口抬高医疗保险费用，从而导致医疗保险费用的过快增长。与其他发达国家相比，美国庞大的医疗开支带给政府沉重的财政负担。更重要的是，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用增长过快，美国政府负责的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。长期来看，增长过快的医疗费用是威胁联邦财政收支平衡的最大因素。

2、卫生服务公平性不足、医疗保障覆盖范围不广

美国的卫生服务覆盖性很大程度上取决于是否参加医疗保险，因为在美国如果没有参加医疗保险，普通民众无法承受如此高的看病费用。由于经济衰退、失业率上升及医疗保险费用增长过快等原因，当前美国越来越多的失业和非失业人员相继失去了医疗保险。联邦政府雇员和大企业员工享受较低的保险费率，而小企业员工和其他民众则要承担较高的保险费率。另外，对于老年人还有一种“非保区间”制度，规定使用处方药物开支在2830和4550美元之间的，由患者自行负担，导致许多老年人不得不购买昂贵的必需药品。总之，在美国只有富人才有能力参保，全美大约有4600万人没有参保，医疗参保率只有85%。由于药品昂贵，中下层民众的健康缺乏保障。这些都表明美国的医疗保险制度公平性不足，覆盖范围还不够广。

3、卫生运行效率低下、医疗质量有待改善

美国每年投入医疗费用的金额占世界总医疗费用的40%。在世界上，美国的医疗水平最先进，医疗资源最丰富，医疗收入也远大于其他国家。但与此同时，美国民众的平均健康水平和平均医疗质量却相当低，其人均寿命仅位于世界第37位。另外，美国的婴儿死亡率高于其他所有发达国家。这些都表明其卫生资源的运行效率过低。据统计，美国每年因用药差错而死亡带来的损失有170―290亿美元，而其中可预防的占70%。造成美国医疗费用增长的一个重要因素就是医疗诉讼。美国医生为了避免自己卷入医疗纠纷，会反复地对患者进行医疗检查，尽量减少诊断失误。如果他们可以严格遵循并执行行内标准，就可以避免重复检查，这样既减少了不必要的费用，又大大提高了医疗质量。

三、美国医疗改革的具体内容

奥巴马指出，医疗改革旨在建立一个全新的医疗系统，将以最低的成本让所有美国民众享受到最好的医疗服务。这样的医疗系统能够减轻美国企业压力，激发经济活力，创造更多的就业岗位，其中主要涉及到以下三个方面的内容。

1、扩大医保覆盖面

医疗改革的核心问题就是要扩大医保覆盖面，其主要采取了两个措施。首先是规定从2014年开始，各州政府必须建立州健康福利交易所和小企业健康选择项目交易所，为尚未参保的个人和小型企业提供公共医疗保险。同时，对于未按规定购买医疗保险的个人和雇主，必须强制缴纳罚款税。据估算，这个措施将使美国医保覆盖面扩大到约2500万人。其次是督促政府加强对商业保险的监管。规定保险公司不得因投保者有过往病史而拒保或收取高额保费，不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限。另外规定小型保险公司用于医疗服务的费用至少占保费的80%，而大型保险公司用于医疗服务的费用至少占保费的85%。

2、改善医疗服务质量和可及性

为改善医疗服务的质量和可及性，美国政府主要采取了提供更多的预防和规范医疗服务两方面的措施。在预防方面，新医改规定，要建立以社区为基础的医疗服务合作网络，整合医疗资源，为低收入和保障不足的人群提供服务；对社区服务中心给予补贴110亿美元，改善医疗服务可及性；提高老年人医疗照顾项目的预防的报销比例至100%。在规范医疗服务方面，规定要通过成立“患者导向医疗质量研究所”来强化对医疗服务成本效益的控制；要通过推广标准化电子医疗信息系统来提高效率；要通过规范引导医生行为，减少多余的医疗服务等。

3、调整医保筹资政策

奥巴马医改的杠杆和筹资的主要渠道就是财政税收。政府规定，对于美国中产阶级，实行税收减免以鼓励其参保；对于收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加税收税率至2.35%，借此缓解为中下等收入人群提供医保的政府财政支出；对于高收入人群，增加3.8%的非收入税；对于销售医疗仪器的人群，开始征收2.3%的消费税等等。这些措施目的在于调整美国医疗保险的筹资方式，减轻美国政府的财政压力以及美国经济的压力。

四、美国医疗改革对我国的经验借鉴

1、实行差别财政税收政策，减缓政府财政压力

资金筹措是美国现有医疗服务体系改革的重中之重。通过税收杠杆增加对富人的税收来平衡医疗改革资金欠缺是医改的重要内容之一，而医改的主要受惠对象是没有参保的民众。美国医改政策规定对不同收入的家庭和人员实行差别补贴和征税，由此可见财税政策的运用是其筹措资金的主要来源。显然，这种政策的精细化程度高、管理针对性强，更需要拥有完善的收入管理系统。我国的医疗保障体系也应逐步实行视家庭收入水平而定的差别财政税收政策，以提高政府补贴效率，减缓政府的财政压力。

2、推广公共卫生、疾病预防，降低医疗费用支出

推广公共卫生、疾病预防是降低卫生费用支出的重要途径。美国医改要求保险公司提供预防，从而实现“以治疗为导向”的保险转向“以健康为导向”的保险。我国应该借鉴这些做法，从促进人民健康的角度来大力促使医疗保障项目的转型。另外，美国10%的医疗资金用于与肥胖相关的高血压、冠心病、糖尿病等疾病上。当前，我国的肥胖患者也不断快速增长，为预防走上与美国相同的道路，要通过加强对民众的健康教育和对高危人群的预防，有效减少疾病的发生率，最终大大减少医疗费用的开支。

3、实现全民普及式医保，扩大医疗覆盖范围

美国新医改规定大多数美国民众需要购买医疗保险，个体户、失业者以及未获得雇用单位提供的医疗保险的人可以到医疗保险交易所购买相应的医疗保险。与此同时，为照顾到低收入者，政府还为其提供补助，让其以低价就能买到全额保险。为促进实现全民普及式医保，进一步扩大医疗覆盖范围，我国在医改过程中也应理性地区别对待不同人群，实施层次不等的医疗保障，同时进一步增加各级政府对医疗卫生服务的投入，努力缓解看病难、看病贵这一难题。

4、实施倾斜性医疗政策，提高卫生服务公平

我国医疗建设的过程中应该秉承卫生公平的原则，对弱势群体实施倾斜性医疗政策，提高国家平均卫生服务水平。当前我国经济高速向前发展，随着“一部分人先富起来”，贫富差距渐渐扩大，社会不公平的矛盾也日渐明显。我国有关收入再分配方面的政策远远不能满足高速发展的市场经济需求。我国政府应在今后的医疗改革中，借鉴美国经验，根据实际情况针对弱势群体制定相应措施，将部分国家卫生资源重点投入到边远地区及低收入人群，加强对弱势群体在基本医疗需求方面的保障力度，不断提高国家卫生服务的公平性。

5、加强医疗信息共享，提高医疗效率与质量

我国医疗改革的重点应放在加强建设医疗信息化、实现医疗信息共享上。奥巴马政府在对美国进行医疗改革的过程中运用了传输速度快、成本低的互联网进行宣传。在此基础上，各种公共事务和非机密的行政过程信息可以在政府和公众之间形成充分的交流。美国新医改仍坚持强调要保证医疗信息化，利用完善的医疗信息共享网络可以达到节省医疗成本、提高医疗服务质量的双重目标。我国人口基数庞大、人均医疗资源低下、医疗资源分配不均，因此要加强对医疗信息共享系统的建设。实行医疗信息化，对我国来说，不仅能促进医疗卫生的完善改革，还能进一步提高政府在公共事务方面的管理能力，更能进一步提高我国医疗效率和质量。

6、注重政府与市场协作，加强医疗服务保障

奥巴马在本次医改别强调政府必须承担对全民医疗保险的职责，并借助政府的介入来达到制约和规范医疗市场的目的。一直以来，我国医疗服务保障主要依靠政府的力量，要达到有效制约和规范医疗市场的目的，必须要对医疗机构实行管办分离、医药分家等改革措施。我国应注重政府与市场在医疗体制中的协作，避免政府的过度干预以及过度市场化，充分利用“有形手”和“无形手”来实现政府与市场的相互协调、相互促进，实现医疗服务的可持续发展。

总之，我国应“取其精华、去其糟粕”，科学借鉴美国新医改的经验，结合本国具体国情，实施相应政策来不断改革和完善我国的医疗保障体系，从根本上解决我国长久以来“看病难、看病贵”的社会难题。

【参考文献】

[1] 刘克军：论美国医疗保障制度及其对中国的启示[J].中国卫生资源，2006（3）.

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[3] 胡安娜：美国医疗保险制度概述[J].九江医学，2008（3）.

[4] 尚颖：美国医疗保险制度改革探析[D].河北大学，2009.

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一、关于扩大城镇职工社会保险覆盖面问题

在经济体制改革过程中，我国劳动力市场发生了很大变化。国有、集体企业职工数量急剧下降，非公有制经济单位和灵活就业人员已经成为城镇从业人员的主体。1999年以来，我国已把基本养老保险的覆盖范围，扩大到城镇国有企业以外的其他所有制企业，一些地方还将城镇个体工商户和灵活就业人员纳入基本养老保险。但社会保险仍仅覆盖了部分城镇从业人员，主要还是城镇工作单位的正规就业人员；机关事业单位人员尚未纳入城镇基本养老保险范围；非单位从业人员，尤其是灵活就业人员难以按目前的标准参保。另外，流动人口尤其是民工，绝大部分没有参加社会保险，降低了社会保险制度的参保率。扩大城镇职工社会保险覆盖面，可以从以下几个方面入手。

（一）加快机关事业单位社会保险制度改革步伐，尽快将机关事业全部单位职工纳入城镇社会保险覆盖范围。从理论上看这一问题相对容易，但操作层面也有很多具体问题需要解决。

（二）改变现行社会保险的框架，适当降低参保标准。首先，目前我国基本养老、基本医疗保险制度过高的名义缴费率，不可能覆盖工作不稳定和收入低下的大多数非正规就业人员。其次，解决所有国民、尤其是城镇地区从业人员和居民的基本养老和基本医疗问题，是扩大社会保险覆盖面的根本，也是全面建设小康社会的基本要求。再次，要开征社会保障税，建立居民基本养老金（或老年人津贴）制度和公共医疗制度，覆盖那些没有参加基本养老保险和基本医疗保险的城镇从业人员，并在适当的时候逐步把基本养老金（或老年人津贴）制度和公共医疗制度扩展到农村地区，覆盖全体国民。我国的社会保障税不宜过高，具体费率可以在测算国民基本养老金（或老年人津贴）制度和公共医疗制度费用基础上加以确定。

二、关于农村居民参加社会保障问题

中国农村居民数量庞大，在相当长的时期内，城市化不可能把绝大多数农村居民全部纳入城镇；城市社会保障系统也不可能在短时间内覆盖所有农村居民。因此，农村居民的社会保障问题将长期存在，并且与城镇社会保障制度有所区别。

目前，农村居民的社会保障问题，仍要以“五保户”等特困户的基本保障为重点，以建立最低生活保障制度为基础，逐步建立由医疗、教育、住房救助和临时救助措施组成的社会救助体系。在此基础上，鼓励有条件的地区发展城乡一体的国民养老金和公共医疗制度。

三、关于公务员参加失业保险问题

失业保险，是社会保险制度的重要组成部分。目前城镇社会保险制度主要覆盖企业和事业单位职工，不包括公务员队伍。从表面上看，公务员收入来源于财政，职业比较稳定，失业现象不普遍。但在市场经济条件下，任何职业都是有风险的，参加失业保险对稳定队伍、建立统一的劳动力市场有利。为此建议，公务员参加城镇失业保险制度，与其他参保人员一样，按比例缴纳失业保险基金的个人缴费部分；其单位缴费部分可以根据失业保险基金的运行情况酌定。这样既扩大了失业保险的覆盖范围、增加了失业保险基金的缴费基数和支撑能力，又不增加财政的直接负担。

四、关于扩大医疗保障覆盖面问题

目前，我国城乡医疗保障覆盖的总人口大约为2亿多人，其中，城镇基本医疗保险1亿多人，包括3000万离退休人员和8000万在【下转第25页】【上接第26页】职职工，原有的公费医疗制度还覆盖了部分事业单位职工和公务员。从总体上看，我国医疗保障制度大约覆盖1/5左右的城乡居民，城镇医疗保障制度以基本医疗保险制度为主，主要覆盖城镇正规就业单位的劳动者；农村仅包括部分参加合作医疗的农民家庭。

目前，我国医疗卫生系统和医疗保障制度存在着比较严重的问题，突出表现为医疗保障的不公平与低效运行。一是城乡居民医疗保障权利高度不平等。二是城镇范围内的医疗保障，只覆盖了城镇的单位职工，而没有将城镇个体、私营等非公有制部门的人员，以及灵活就业者、进城打工者、城镇失地农民等，纳入医疗保险的范围。三是公共财政支持的卫生预防保健体系薄弱，未能形成医疗社会保障的一个重要支柱。卫生服务体系的改革，没有充分考虑卫生、预防、保健公共服务领域的整体发展，而是脱离整体和大局，搞卫生机构的内部改革，导致整个卫生保健事业偏向市场盈利的方向。四是医疗社会保障制度效率低下。过去十几年里，我国卫生总费用支出快速增长，而医疗卫生机构提供医疗服务的数量与质量并没有相应地增长。

扩大医疗保障制度的覆盖面，应从以下几个方面入手：

第一，加大公共卫生投入，建立面向全民的公共卫生体系，巩固整个卫生保健制度的基础。国家要在逐步缓解严重的公共卫生问题的前提下，努力加强整个卫生系统的常规能力建设，提高公共卫生服务的供给能力。

第二，努力扩大城镇基本医疗保险制度的覆盖面，将参加城镇基本医疗保险的劳动者和其直系家属都纳入基本医疗保险体系，这样可以使其覆盖面扩大1～2倍。

第三，对于不能参加基本医疗保险的城镇居民，逐步建立公共卫生保障制度，可以在社会保障税能够承受的范围内给予一定的免费、低收费卫生服务或者医疗费用补助。

第四，加快卫生体制改革步伐，逐步健全公共卫生服务系统，提高医疗卫生服务系统的效率，降低医疗费用开支。

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    德国

    德国医疗保障制度由社会医疗保险和商业健康保险组成,月工资收入超过法定界限(4000欧元/月)的居民可自愿选择参加法定社会医疗保险或是商业健康保险。[3]德国的商业健康保险业走的是专业化经营道路,2007年德国商业健康保险覆盖率达到27.97%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为10.4%,费用补充型商业健康保险覆盖率为17.5%。专业化经营和管理专业化经营是指健康保险业在专属经营和监管的环境下,创新健康保险管理技术、延长健康保险产业链、加强与医疗机构的合作,并积极参与政府医疗保障项目,为消费者提供综合质优的健康管理服务和保险。在德国,保险业实行寿险、财产险、健康保险分业经营,即经营寿险和财产险的公司不得经营商业健康保险,反之亦然。由于商业健康保险的风险发生率与寿险有着明显区别,前者是基于疾病发生率而后者是基于死亡率来计算,因此,专业化经营有利于商业健康保险建立本行业的精算原理、风险评估及控制技术、管理方法等,并有利于监管以保护消费者利益。在德国有48家专业经营商业健康保险的公司,建立起独特的医疗健康网络,在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和管理、医院管理等方面积累了丰富经验。[6]而在拓宽健康保险产业链方面,慕尼黑再保险公司旗下最大的健康险公司———德国健康保险公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年启动了“ThinkHealthcare”(关注健康)的长期战略,以不断整合健康管理和医疗服务资源,其中DKV子公司Almeda通过远距离遥控和监测技术提供专业化疾病管理服务。[7]此外,德国商业健康保险业非常重视精算人才培养,这有助于降低商业健康保险的各类经营风险的发生。目前,德国精算学会1710名会员中约有250名健康保险精算师及250~300名数学家,主要为40多家专业健康保险公司提供服务,包括健康保险新产品费率计算、理赔资料分析、费率调整、准备金计算等。多层次的产品结构德国商业健康保险公司非常重视产品的创新与开发,满足不同群体需求以提升公司竞争力,其中,既包括针对不参加社会医疗保险的替代型产品,也有针对已参加社会医疗保险的补充型医疗保险产品和项目。[9]替代型保险主要包括综合医疗费用保险业务(包含门诊、住院、牙科治疗等费用)、收入保证保险业务、自愿长期护理保险业务,这是目前德国商业健康保险的主营业务。补充型医疗保险主要包括附加住院费用保险、附加门诊费用保险、附加住院津贴保险、附加收入保证保险、预防保健费用保险、健康服务提供,主要定位于中高收入人群,类似于高端商业健康保险。

    美国

    美国商业健康保险市场非常发达,其经营主体众多、保险产品品种繁多,趋向于由专业健康保险公司经营,其2007年商业健康保险覆盖率达到65.5%,其中,基本型商业健康保险覆盖率为57.9%,费用补充型商业健康保险覆盖率为7.6%。[3]管理式医疗保险模式虽然商业健康保险的运作效率高、产品品种丰富且多样化,但是以商业健康保险为主体的医疗保障体系中存在的主要问题包括公平性较差、医药费用较高。因此,为了控制医疗费用上涨并降低风险,美国于20世纪70年代开始引入管理式医疗模式。由于医疗卫生费用不断上涨,美国政府于1973年通过了健康维护组织法案,允许更多商业健康保险公司参与政府的医疗保障制度管理,开始了管理式医疗保险模式的探索。管理式医疗保险模式主要通过保险公司与医院职能融合,保险公司不仅负责费用的收取和赔付,而且进一步介入医疗服务提供和监督过程。美国管理式医疗保险组织由HMO、优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服务点计划(PointofService,POS)组成,其中以HMO为主体。[10]与传统商业健康保险模式相比,管理式医疗保险模式能主动控制风险,有效降低医疗费用,提高服务效率及质量。由于在管理式医疗保险模式下,保险公司可以通过按人数预付费方式直接或间接介入医疗机构监督和管理,来控制医疗服务质量和费用,并可以执行对重大医疗方案的审查,因此,保险公司能积极主动地参与到医疗成本控制。纳入健康管理理念美国商业健康保险公司在保险产品及服务中非常重视健康管理及疾病的预防,即通过组织和管理上的创新来更好地促进居民健康,达到控制医疗费用快速上涨、降低健康保险经营风险等目的。例如美国最大的健康险公司维朋,开发了一系列标准化的医疗服务方案,根据被保险人健康状况提供分类保障计划。而在服务提供过程中,通过家庭医师转诊推荐制,对居民更好地进行健康管理,并遏制过度需求,控制费用增长。研究表明,纳入健康管理理念的管理式医疗保险模式在费用控制方面取得了一定成绩,HMO可以比传统商业健康保险组织低14.7%的成本来提供相同保障范围和医疗服务,而PPO则能以低6.1%的成本来提供。

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一、大病救助和大病保险实施衔接的必要性

《全面救助意见》和《全面保险意见》的，意味着中国包括基本医疗制度、大病保险、大病救助、慈善救助、商业补充医疗保险在内的大病医疗保险体系的逐步确立。其中，基本医保、大病保险和大病救助是主要是政府承担保障义务的医疗保障制度（注：大病保险虽然是由商业保险公司承保，但是其资金是从城乡居民基本医疗保险中划拨出来的，因此它也看作是政府的医疗保障制度）。而大病救助和大病保险作为基本医保的补充医疗保障，他们在实施衔接的过程中存在诸多问题。例如，在关于“大病”的界定上，目前有三种界定方式：一是按费用；二是按病种；三是费用结合病种。目前，大病救助是按病种界定的，而大病保险是按费用界定的，两者之间存在概念衔接上的不一致问题。再例如，大病救助与大病保险在保障对象上也有很大不同，大病救助的适用对象主要为“最低生活保障家庭成员和特困供养人员”等等，而大病保险则适用于城乡基本医疗保险的参保人员，因此两者的覆盖面呈现了部分交叉的局面。此外，大病救助与大病保险在保障水平、结算时限等等方面都存在着衔接上的问题。

二、大病救助与大病保险衔接中的困难

1.在“大病”概念界定上的衔接。《全面救助意见》在关于“大病”的界定上，没有就之前的试点指导意见的内容作出改变，即仍然沿袭了“医疗费用高、社会影响大的病种”这种笼统的说法，优先将儿童急性白血病和先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重度精神疾病等病种纳入救助范围。由此可以看出，大病救助在实施中是以具体病种为标准进行救助的。而在《全面保险意见》明确提出了“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。”由此我们可以看出，大病保险是以高额医疗费用为标准的。这两者关于“大病”概念界定的区别直接导致了保障对象上的不一致。因此，在未来如何根据不同地区的情况用费用结合病种的方法来界定大病救助中的重特大疾病，实现大病救助与大病保险的科学有效衔接，仍然是一个重大难题。

2.在保障对象上的衔接。大病救助的保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。大病保险的保障对象是城镇居民基本医疗保险参保人、新农合参保人。根据国家统计局的数据显示，2014年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保总人数超过13亿，参保率均在95%以上。其中，全国新农合参保人数7.4亿，参合率达到99%，这意味着几乎所有人都参加了基本医疗保险，如果达到了大病保险的起付标准，即可享受到大病保险二次报销的政策。但是大病救助的保障范围较窄，许多因病致贫的重症患者因为审核条件不过关被挡在了大病救助政策的大门外。但是如果同意大病救助与大病保险保障对象的范围，那么地方政府由于支付大病救助资金带来的财政压力也会因此而大幅度提高。

3.在补偿顺序上的衔接。一般而言，大病救助是在大病保险二次报销的程序实施之后进行的。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保） 起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题的关键在于，如果个人自付费用没有达到大病保险的起付标准，那么大病保险的报销条件就不成立了，由此又导致了大病救助的政策无法进行。因此，建立灵活的保障程序十分必要。这样就不会出现两种保障制度同时失效的局面。

4.在结算方法上的衔接。在门诊这一块，只涉及到基本医疗保险和大病救助，而这两种医疗保障方式都是即时结算的，因此较为简单。但在住院这一块，引入了大病保险，而大病保险是以个人累计自付费用为计算依据的，因此，结算方法变得复杂起来。对于大病救助政策适用群体来说，如果一个患者在一年内多次住院，每次在基本医疗保险后给予大病救助，那么，就会降低他的个人累计自付费用，这将会出现两种情况：一种情况是使实际的个人累计自付费用降低到大病保险的起付标准以下，使大病保险的条件变得不可行；另一种情况是降低了个人累计自付费用后，即使仍然超过大病保险的起付标准，也降低了大病保险的报销比例。这是因为，大病保险是按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。大病保险支付方应该本着实现投保人利益最大化的原则，衡量哪种结算方式的实际报销比率最大，再予以报销。

5.在“一站式”服务上的衔接。目前，大病保险原则上实行市（地）级统筹。然而，基本医疗保险和大病救助主要是以县（市、区）为统筹单位。《全面救助意见》指出，“做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现‘一站式’信息交换和即时结算，救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分，救助对象只支付自负部分。”大病救助与大病保险统筹单位的不同，直接导致了整个医疗保障体系的信息共享不畅的问题。《全面保险意见》指出，“鼓励省级统筹或全省（区、市）统一政策、统一组织实施，提高抗风险能力。”这意味着，鼓励两者的统筹单位都上升到省级，实现整个医疗保障体系的信息共享，从而高效快速及时地为大病患者提供医疗补偿，是十分必要的。

综上所述，可以得出以下结论：第一，大病救助与大病医保关于“大病”的概念界定存在显著差异，大病救助按病种，大病医保则是按费用标准来衡量；第二，两者的保障对象不同，符合大病救助条件的患者几乎都是基本医疗保险的参保人，也几乎都是大病保险的参保人，但不是所有大病保险参保人都符合大病救助的条件；第三，两者的补偿顺序不一定必须遵循“先保险后救助”的原则，要根据实际情况灵活机动；第四，两者的结算方式上存在差异，关于是否同步和怎样同步问题需遵循参保人利益最大化原则；第五，两者的衔接在实现信息共享上存在阻碍，一同上升到省级统筹范围有利于实现“一站式”服务。

三、大病救助与大病保险衔接上的建议

1.尽快实施对“大病”概念的统一界定。从目前各地医疗工作和不同医疗保障环节工作的试点经验来看，关于“大病”的概念界定存在显著差异，影响了医疗保障工作的进展，从而使大病救助资金的量化分析难度加大，不利于政府的预算工作，也不利于对患者实施跨地区救助。从各地工作积累的经验来看，采取费用为主、病种为辅的方法最为科学，能够实现医疗保障工作的公平和效率原则。

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2005-2011年筹资水平提高了27倍，从75.4亿元增长到2047.6亿元，而支出也提高了27倍多，从61.8亿元增长到1710.2亿元。正是有了筹资和支出水平的提高，居民抵御医疗风险才拥有了雄厚的资金保障。再者，每年基本医疗保险基金都有相当大的结余。根据《中国卫生统计年鉴》（2008-2012），2011年新型农村合作医疗基金结余率在16%以上。而在这一年城镇职工医疗保险基金共累计结余4741.2亿元。根据《中国劳动统计年鉴》（2008-2011），2010年城镇居民医疗保险基金仍有24.6%的结余资金，尽管结余率比起2007年已经大幅度降低了。大量的基金结余为基本医疗保险制度的长期发展奠定了坚实的基础。

二、控制医疗成本的必要性

为了辨清基本医疗保险的物品属性，必须认识到它是个抽象的概念，它的物品属性实际上取决于基本医疗保险基金的属性。由于在一定时期内医疗保险基金数量是有限的，部分参保人消费得多了，留给其他参保人消费的就少了，所以医疗保险基金的消费具有较强的竞争性。又因为基本医疗保险制度要实现广泛的覆盖，即全民医保，所以医疗保险基金具有较弱的排他性。因而，可以认为基本医疗保险确实具有较强的竞争性和较弱的非排他性。因此，基本医疗保险是一种共用资源，而非公共物品。共用资源往往容易枯竭。公用地的悲剧、海洋渔业的过度捕捞等案例充分说明，由于共用资源的产权不明晰和消费的竞争性，最大化自身利益的资源占用者，将无节制地使用资源，从而造成资源轻而易举地枯竭掉。因此，作为共用资源的基本医疗保险从诞生那一刻起就面临着被过度使用而枯竭的风险。参保人的道德风险由于医疗保险能够降低个体治疗的边际成本，所以参保人，作为医疗保险的直接受益者，将提高自身对医疗服务的利用程度。这正是医疗保健领域中经常被提到参保人的道德风险。参保人的道德风险之所以能够产生是因为他们与医疗机构之间存在着信息不对称的委托关系。

由于医生和医疗机构是通过为参保人提供诊断和治疗来从医疗保障部门获得医疗收益，比起参保人和医疗保障部门，医疗机构更了解有关治疗的信息，很可能利用信息优势来诱导参保人过度消费医疗服务。因此，他们同样具有道德风险以便从医疗保障部门获得更多收益。综上所述，基本医疗保险的共用资源属性是导致医疗资源浪费的根本原因，而道德风险问题促使参保人和医疗提供方过度消费医疗服务。因此，在基本医疗保险制度发展过程中，必须严格控制医疗成本从而防止医疗资源浪费。这就要求必须采取有效措施来弥补共用资源的缺陷并且防范参保人和医疗提供方的道德风险。

三、现有医疗成本的控制机制导致的问题

在“广覆盖、低水平、保大病”的基本原则之下，目前医疗成本控制机制包括对参保人的限制性规定，譬如起付线、封顶线等，还有对医疗机构的限制性规定，即总额预付费制度等。虽然这些措施节约了大量的医疗保险基金，可是它们却最终造成参保人的医疗负担依然沉重。（一）门诊费用开支过大现代社会威胁健康的主要疾病是非传染性疾病和慢性病，如高血压、糖尿病、肥胖和心脑血管疾病等。与大病相比，它们具有更高的发生率和更长的发病时间，而且发病初期不为患者重视。因而患者往往需要更长时间的门诊治疗，花费大量的门诊费用。可是，由于基本医疗保险体系目前是以满足参保人的住院和门诊大病需求为重点，所以很多门诊费用并不能享受报销。特别是，当患者的病情已经不可逆转时，他们将蒙受更大的损失。因此，“保大病”的政策导向不利于减轻参保人沉重的门诊费用负担。（二）报销水平较低、范围狭窄目前各地基本医疗保险的报销标准一般是根据医疗机构的三个级别来进行划分的，分为高、中、低三个档次。在低档次医疗机构产生的医疗费用报销比例较大，中档次居中，而在高档次医疗机构产生的医疗费用报销比例较少。与城市中低收入居民和农民的收入相比，住院和大病治疗的报销水平仍然较低。其次，各项基本医疗保险的起付线偏高，封顶线又偏低，而且报销比例将随着医疗开支的增加而降低。再者，很多地区还是要先垫付后报销，很多患者由于经济负担而放弃了治疗。很多药品和检查费用都是在报销范围之外，这将促使医生和医疗机构诱导患者过度医疗。因此，参保人的自费负担依然很沉重。（三）总额预付费制度名不副实目前基本医疗保险的支付方式已经从总量控制转变为总额预付费。这种转变的初衷在于防止医疗保障部门拖欠医疗机构的医疗经费。可是，在实际执行过程中，各地的总额预算仅仅是指标上的预定，医疗保障部门并不会将医疗经费预先支付给医疗机构。所以这种总额预付费与原来的总量控制没有实质的区别。显然，基本医疗保险基金是医疗机构收益的重要来源。为了最大化自身利益，医疗机构注定要使医疗费用达到总额预定的标准。此外，为了防范得不到补偿，医疗机构又要防止超过该标准。这样一方面，在达到预算总额之前，医疗机构将诱导参保人过度消费医疗服务，甚至不惜以各种方式同参保人合谋来骗取医疗保险基金。另一方面，在完成预算总额之后，医疗机构将以各种理由拒绝提供服务或者为参保人提供自费服务，从而也造成参保人医疗负担沉重。

四、变革医疗成本的控制机制

现有医疗成本的控制措施加重了参保人的医疗负担，必须对当前的控制措施进行如下六个方面的变革，形成控制医疗成本的新机制，又不会增加参保人的经济负担。放宽对参保人的限制性规定首先，转变“保大病”的政策导向，扩大参保人的受益面，将普通门诊纳入基本医疗保险的保障范围，保证参保人在患病初期得到及时治疗，降低其以后的经济损失，从而节约医疗成本。其次，降低或取消起付线并提高封顶线，从而降低参保人心理负担和经济负担，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士卫生制度改革的发现，设置更高的起付线并不会降低任何道德风险。再者，将事后报销改变为直接按比例付费，保证参保人不会因为垫付不起医疗费用而放弃治疗，从而提高其就医积极性。还有，自付比例随参保时间的增长而递减，实现先后参保者之间的公平。这也能促进医疗保险异地转移接续问题的解决。

改进总额预付费制度，避免医疗保障部门拖欠医疗经费，配套“多不退，少补”的措施。其一，“多不退”是指为了避免医疗机构骗保或过度医疗，医疗保障部门将不收回年末预付总额的结余资金，而是将这部分资金作为对医疗机构的奖励。其二，“少补”是指当实际医疗支出超过预付总额，医疗保障部门将补足合理的超支部分，避免医疗机构因成本超支而拒绝提供服务或提供自费服务。通过此举促使总额预付费制度发挥减轻医疗机构经济压力，调动医生工作热情的作用。推行基层全科医生制度英国全科医生费用负责制度（GP-Fundholding）是控制医疗成本的典型案例。Dusheiko等（2006）对GP-Fundholding进行研究发现该制度减少了二级医疗服务住院病人非急性外科手术，节省了医疗成本。全科医生扮演二级医疗服务守门员的角色，既是参保人的供给方，又是二级医疗服务机构的需求方。这种双重角色促使他们为参保人减轻负担，同时也能为自己节约成本。因此，可以在基层推广全科医生制度。建立鼓励医生节约医疗开支的奖金制度奖金是对医生的重要激励，可以改变医生的行医行为。有研究发现医疗机构内部与医疗收益相挂钩的奖金制度促使公立医院医生逐利。Gaynor等（2004）对美国卫生保健组织（HMO）所使用的医生激励协议进行研究发现，比起没有鼓励医生限制医疗开支的激励，HMO的医疗开支降低5%。

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关于城乡居民医疗保险法律制度统一的方式选择问题也是近年来学术界争议的热点问题。总体来说面对我国现有的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险三大板块构成的基本覆盖城乡的医疗保险制度，如何进行整合统一学术界主要分为三类典型的观点。第一种类观点是当前鉴于我国的国情，三种医疗保险制度在一定时期内还是应当继续保持下去，暂时这三项制度还不适宜于统一为全国范围的城乡居民医疗保险制度，但同时三项制度之间可以建立三项制度之间的衔接规范体系以弥补三项制度在运行当中弊病。第二类的观点主要倾向于把城镇居民医疗保险制度和新农村合作医疗保险制度先统一为城乡居民基本医疗保险制度，同时与城镇职工基本医疗保险制度之前也建立必要的衔接制度。这类观点的提出是考虑到当前经济社会条件下，城镇职工基本医疗保险在筹资、基金管理、服务和待遇方面与另外两项制度还是有很大的区别的，现阶段将三项医疗保险制度进行全面的“大统一”是不合时宜的，也不现实；而新农合与城镇居民医疗保险两项制度本身在内容设计、运作实际等方面具有相似性，实现两者之间的统一也具有必要的社会经济基础，因此为了适应城镇化进程的要求，统筹城乡发展的需要，在基础医疗保障方面体现全民的公平的价值定义有必要将城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗相统一。还有一类观点认为，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的统一应该缓步进行，而不能操之过急。因为现阶段中国在城乡之间，不同地域之间的经济社会发展不平衡，城乡居民在医疗保险意识观念、需求、消费等方面存在着很大的差异性。城乡医疗保险法律制度的盲目统一极易造成城乡居民因为医疗资源利用水平的高低而造成的矛盾，继而出现城乡的不公平。因此在两项制度统一的问题上应当充分考虑相关因素，而不宜盲目的统一。笔者认为单独因为城乡经济社会条件大的差异性作为保障城乡居民医疗健康的两套基本医疗保险制度之依据是不合理的。事实上在更多具体的医疗保险地域内，城乡居民之间的社会经济基础，收入差距并不是非常的悬殊，随着城镇化进程的不断推进越来越多的农村居民与城镇居民融合在了一起，有了相近的社会经济环境、就业机构或者更多条件的接近。这些经济社会条件的相近也为两项制度统一奠定了基础。笔者认为更合理的划分还是应当从居民的“职业性”，即是否是属于正式的职业者或者说就业人员。因为城镇职工基本医疗保险保障的是正式的就业者，而另外两项制度则是保障的是非正式的就业者。保障就业者和非就业者的医疗健康的制度方面在筹资方式、服务待遇、基金管理等很多方面存在着很大的差异性，他们之间的统一是不切合现阶段的经济社会发展实际的。而比较现实的做法则可以考虑在全国范围内的非职业居民的医疗保险法律制度的统一，即将制度设计相近的新农合和城镇居民医疗保险法律制度相统一，建立城乡居民基本医疗保险制度。

二、城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的可行性

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度的统一的社会经济基础相似

尽管从客观层面来说，城乡居民在收入、消费水平和城乡地区的发展还是存在着明显的差距，但是如果我们一个具体的基本医疗保险统筹区域作为样本，实际上该区域的城乡居民所依靠的社会经济基础是相近的，城乡居民之间的收入差距也逐渐的接近或者说不明显。随着我国30多年来经济改革的加快发展，我国城乡“常规的”或“标准化”的“正式就业者”，在数量上已被“非正式”或“非标准化”机构、临时性、随意性、非全日制、移民工人和劳务承包、劳务派遣的劳动者所超越。同一统筹区域内城乡居民基本医疗保险所依据的经济社会条件的相似性，是城乡居民基本医疗保险法律制度统一的社会经济基础。

（二）城乡居民基本医疗保险统一的具体操作的可行性

新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在具体的制度设计和运作模式都比较相似，两项制度在筹资方式，筹资水平，医疗保险待遇等等主要方面都很接近，并且随着城镇化进程的推进，城乡居民收入差距在逐步接近，两类群体身份界限正在消失，对于城乡居民采用两套不同的医疗保险模式，一来没有什么现实的积极意义，二来城乡居民基本医疗保险法律制度的统一有助于减少医疗资源的浪费和管理上的混乱局面。城乡居民基本医疗保险法律制度的统一，是统筹城乡发展，提高医疗整体服务水平，公正公平实现社会和谐发展的要求。具体说来：

1．新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度都属于我国医疗社会保险的基本范畴。保障的群体之间在各自的权利、义务、法律责任是一致的。

2．其次新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险保障的都是没有正式职业的人群，即非职工性质的群体，而在一个特定的统筹区域内，这两类人群的收入，就业情况其实大抵相近并没有大的差别，政府在在保障居民医疗健康方面理应从社会公平的角度出发给以相同的待遇。

3．两项制度在内容方面是基本相同的，尽管新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度在名称上是不同的，但实际考察中两项制度在参保方式、筹资手段、基金的管理、基金运营、医疗服务待遇等方面是相似的。

三、城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体框架

（一）城乡居民基本医疗保险法律制度统一的总体目标

统一的城乡居民医疗保险制度应是惠及全体城乡居民，极具社会价值的制度，体现在公平公正的在筹资、管理、支付、服务等领域实现统一，使他们不因为户籍、收入情况、所在地域的限制而有差别的享受最基本的医疗保障。这项制度是在统筹城乡发展的政策背景之下，通过政府、社会、个人的互助共济以分散社会的风险。统一城乡居民医疗保险法律制度的总体目标是将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项相似的制度统一，通过制度与政策在深度权衡的基础之上优化改进，形成更加高效合理的城乡统一的医疗保险法律制度，实现一定的统筹区域内的城乡居民在医疗保障水平、医疗服务水平，筹资标准和受益水平上的基本一致，使和谐的概念在基本医疗保障方面得到深刻的诠释。

（二）城乡居民基本医疗保险法律制度统一路径思考

1．对现在的医疗保险保障的人群进行更合理的划分。依据居民的身份划分医疗保险服务人群存在着一定的局限性并且也不符合当前城乡统筹发展、公平公正实现和谐发展的目标。笔者的观点在于现阶段一方面可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一成城乡居民基本医疗保险法律制度，另一方面按照是否是正式从业的划分标准将城乡职工、农民工、公有或者非公有的单位的职工纳入到城镇职工基本医疗保险的体系中去，最终形成以城乡居民医疗保险法律制度和城乡职工基本医疗保险法律制度的新“二元”医疗保险制度结构，这种以居民是否从业为标准划分医疗保险对象的意义在于统一城乡非职工基本医疗保险法律制度之后不仅能够扩大医疗保险的覆盖范围，而且使得城乡居民能够在缴费、支付、就医等方面享受到公平的待遇。同时也弥补了原有碎片化、分割化运行传统医疗保险制度的缺陷避免了医疗保险制度分设，管理体制分散所带来的医疗资源的不合理配置。

2．建立规范城乡居民基本医疗保险制度的法律规范。居民的医疗健康是国家保障居民生存和发展权的最基本的内容，目前我国并没有一部以规范医疗公平，维护医疗保险领域制度的统一法律，目前实施中的《中华人民共和国社会保险法》针对医疗保险这块也没有更加细致的规定，在城乡居民基本医疗保险方面更只是在第二十二条规定省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施的指导性条文。缺少权威的法律可能导致在统一城乡居民医疗保险具体工作中的随意性，没有法律强制力的规范，会给统一城乡居民医疗保险法律制度工作起到阻碍作用。因此，可以在吸收国外相对成熟的城乡医疗保险法的基础上结合中国具体的国情建立城乡统一的《城乡居民基本医疗保险条例》，加强法律体系建设，以法律的形式明确规定城乡居民基本医疗保险的管理。

3．建立统一的城乡居民医疗保险制度的配套服务体系。前文已经提到城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗除了在名称上的差别以外，事实上在具体的制度设计、筹资方式、医疗待遇等方面存在着相似之处，或者说并没有大的差别。因此在政策方面可以讲城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗在一定的统筹区域内统一起来，形成基金筹资、基金管理、医疗保险服务方面的统一的城乡居民医疗保险配套服务体系。

（1）整合经办机构，可以由劳动和社会保障部门来统一管理现有的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。

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关键词：大学生；医疗保障；筹资；政府责任

一、政府在大学生基本医疗保障中的责任

在市场机制作用下，市场经济主体具有天然的趋利性和盲目性，容易产生医疗资源分配不公、“逆向选择”等靠市场机制本身难以克服的缺陷，将缺乏收入来源的大学生等弱势群体排除在外，效率有余而公平不足，政府通过筹资参与等方式克服这种“市场失灵”就成为必然。再则，政府筹资介入医疗保障还是维护大学生生存权的必然要求。生存权是人自出生就天然享有的基本权利，疾病是直接威胁人的生存权的主要因素之一，政府有责任通过财政等手段提供制度保障，确保满足大学生最低限度的生活需求。

1.政府的制度供给责任

政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任表现为制度供给和资金供给两个方面，在这两者关系中，制度供给是资金供给的基础。社会医疗保障理论及世界各国的实践均已证明，健全制度、立法先行是建立有效的医疗保障制度的基本途径，也是形成稳定完善的筹资机制的根本保证。只有在完善、合理的筹资制度基础上，才能形成充足而稳定的资金来源。我国大学生基本医疗保障筹资长期以来一直没有形成有效的制度安排，各个高校只能根据相关政策自行管理和探索，导致方向不明，随意性大，地方政府则可凭自身对政策的理解随意增减对大学生医疗保障的资金投入。

2.政府的资金供给责任

由于大学生这一特殊群体的准劳动力属性，在大学生基本医疗保障中，政府应承担主要的资金供给责任：第一，大学生在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，政府是提供资金的主要义务主体。权利义务的对等性（或一致性）是从社会历史发展的总体层面上来考察的，它的实现是一个动态的过程，表现为在个人与社会的劳动交换和分配体制运行过程中的一种总体趋势和走向。在特定的条件和环境下，某一具体群体或个人在享受权力和履行义务的关系上往往呈现出不对等性：从横向看，社会弱势群体可以在履行较少义务甚至不履行任何义务的情况下享受权利，健康正常劳动者履行的义务比较其享受的权力而言相对较多；从纵向看，人们总要为下一代人留下更多的他们生存发展所需要的遗产和财富，每一代人所享受的权力总是处于一种不饱和状态。在校大学生尚无独立的经济来源，无力为享受医疗保障承担较多的义务，因此在医疗保障权利义务关系中具有不对等性，仍属于社会医疗保障的权利主体，国家和社会在这里则取代其监护人成为主要的义务主体。第二，大学生作为国家培养和储备的重要人才，政府负有提供主要医疗产品的责任。一般认为，医疗产品属于准公共产品，政府只扮演“最后出台”的角色。但是，在知识经济时代，科学技术作为第一生产力的作用发挥得越来越充分，社会发展的基础和动力主要在于人才。大学生医疗保障在帮助大学生解除医疗负担，避免由于疾病带来的不安和躁动的同时，又为社会提供健康优质的高级人才，关系到国家和社会的未来，其社会效益极为强大。由于大学生医疗保障这种显著的正外部性，政府应为之提前主动承担经济责任。

二、大学生基本医疗保障筹资的现实困境

在国家相继推行和启动了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点的同时，大学生公费医疗制度改革迟迟未启动。政府责任的缺位，使大学生基本医疗保障筹资面临着许多问题。

首先，筹资渠道狭窄，财政投入不足。我国大学生医疗保障仍传袭着公费医疗保障制度，资金由政府单方负担。这种筹资模式存在着严重的弊端：超越了经济社会发展水平和国家财政承受力，片面强调个人权利而忽视相应的义务，实现了公平却牺牲了效率；违背了社会医疗保障权利义务相一致原则。市场经济使社会成员成为独立的经济主体，个人利益与社会利益有明确的界限划分，个人享受社会保障须以履行义务为前提；违背了医疗保险互助共济、风险分担的基本原则，难以有效地遏制盲目提高保障水平的冲动，不利于增强费用意识和形成费用制约机制。政府拨款1987年为每生15元/年，1992年增加为30元/年，1993年为40元/年，1994年为60元，此后没有再增长。政府对大学生医疗保障的投入明显落后于国民经济的发展速度，与目前价格飞涨的医疗费用相比，补助水平明显偏低，难以满足大学生基本医疗需求。

其次，资金统筹层次低，使用效率不高。医疗保障的科学机理是数理统计上的大数法则，它要求应尽可能地扩大医疗保障覆盖范围、提高基金统筹层次，只有这样，才能有效提高医疗保障基金的抗风险能力和个人的保障待遇。对于大学生来说，同样的生均医疗费用，在某一高校内进行统筹和在更大范围内进行统筹，其保障能力和水平是截然不同的。由于缺乏统一的制度安排，各高校之间由于性质、财力、所获财政划拨标准、学生规模及学校效益等的不同，没有在校际之间进行统筹的内在动因，各高校实行封闭型的单位式“自我保险”，政府划拨的大学生公费医疗资金只能以学校为单位进行统筹，大大降低了资金的使用效率。

再次，医疗保障覆盖面窄，公共资源分配不公平。医疗保障制度作为国民收入的二次分配，旨在克服一次分配中存在的矛盾与不适，通过制度设计使国民收入从高收入人群流向低收入人群，从身体健康者流向患病者，让所有公民不分贫富而平等地享有基本医疗保障，从而实现社会公平。因此，公平原则是医疗保障制度所遵循的首要的基本原则。根据现行公费医疗管理办法，大学生公费医疗保障对象被限定在全日制公立普通高校在校学生以内，数量众多的“体制外”大学生排斥在制度之外。

三、完善政府在大学生基本医疗保障筹资中的责任

第一，建立多渠道筹资体制，确保稳定充足的资金来源。医疗保障资金筹集制度可分为单方负担型、双方负担型和多方负担型三类。由政府提取税收来提供医疗保险费的单方负担型，计划性较强，筹资容易，强调卫生服务的广泛性，有利于保证医疗保障的公平性。不足之处是医疗资源利用效率低下、财政负担过重。双方负担型（政府和单位）强调了公民的权利和政府的责任，有利于实现公平，但容易导致人们产生依赖心理和医疗费用不合理增长。由政府、社会、单位和个人等共同承担医疗保险费的多方负担型，体现了风险共担的原则，扩展了筹资渠道，减轻了财政负担，并有利于增强个人的费用意识。因此，在我国经济实力有限而大学生数量众多的背景下，大学生这一特殊群体的医疗保障资金应由国家、学校、社会和个人共同分担，多渠道筹集资金。

第二，实行属地统筹制，扩大统筹范围，提高统筹层次。大学生基本医疗保障筹资应遵循属地化筹集和管理原则，在各高校之间统一筹集、管理和使用，扩大统筹范围。由于大学生群体犯病率低、病普比较稳定、国家承担主要投资责任等特殊性，在筹资标准、筹资分担比例、疾病保障范围等方面与一般社会成员均有差异，因此大学生医疗保障资金应单独统筹：可以更为较少的资金投入获得更高的保障待遇，为大学生进一步减轻经济负担；避免了与一般社会成员统筹后造成的矛盾和冲突，有利于国家对大学生的财政倾斜政策的落实；便于按照青年学生疾病谱特征制定专门的药品、诊疗项目、住院服务标准目录等。根据我国具体情况，大学生基本医疗保障统筹层次宜提高到省（自治区、直辖市）一级：在同一省区内的经济发展及医疗消费水平比较均衡，且高校一般集中在大中城市且以省城为主；扩招以后各省市区所拥有的大学生的数量已颇具规模；具有大学生医疗保障行政管理上的便利；传统大学生公费医疗经费一般是由省级财政负担，制度转型的可操作性强；可以根据地方疾病特点设立符合大学生医疗需求的特定险种。

第三，建立现收现付、全额统筹的资金筹集制度，提高资金使用效率。使有限的资金发挥出最大的效益是筹资制度设计的重要目标。大学生医疗保障应按照“互助共济、分散风险” 的原则和“保大病、重病”的目标要求，采用现收现付的医疗保障筹资模式，不设个人账户，进行全额统筹，增强资金使用效率：个人账户是劳动者劳动收入的积累，大学生是准劳动者，缺乏个人积累的资金来源。大学生医疗保障资金带有明显的“救助”特征，目的在于帮助他们渡过暂时的经济困难，政府、社会和学校没有义务出资为他们建立个人纵向积累。大学生医疗保障资金有限，且个人账户缺乏前期资金积累铺垫，微薄的资金不具有保障意义，同时还削弱了统筹盘子。大学阶段的个人积累模式与在职职工有较大差别，难以与今后的个人账户相衔接，丧失了形成长期稳定纵向积累的作用。

第四，完善财政支付制度，公平分配医疗保障资源。公平不等于平均。我国地方经济发展不平衡，医疗服务和需求有相当差异，各地大学生面临不同的医疗消费标准和水平。因此，在统一同一地区大学生筹资标准和待遇水平的同时，不同地区之间又应区别对待。具体措施是，以经济发展水平较低地区的医疗消费价格为参考系，制定大学生医疗保障资金财政支付基本标准，由中央财政承担并在全国统一划拨，以体现大学生医疗保障的横向公平性并实现对落后地区地方财政的扶持；地方政府应在国家政策的指导下，参照本地城镇职工（或居民）基本医疗保障待遇水平制定地方财政补助标准，确保本地区大学生基本医疗需求得到满足，实现在同一地区不同群体之间社会医疗保障的公平性。

资金筹集制度是构建大学生基本医疗保障体系的基础，筹资制度的设计应以有利于发挥资金使用效率、增强医疗保障公平性为原则，摆脱传统公费医疗保障筹资观念的桎梏，轻形式重实效，使之切实符合市场经济条件下大学生医疗保障事业发展的需要。

作者单位：遵义师范学院

参考文献：