基本医疗保障的内容范文

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2011年全国“两会”期间，全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生就落实总理“发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用”这一问题，和如何发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务等问题，接受了记者的采访。

我国医疗保障体系存在很多突出问题

杨金生委员首先介绍说，我国医疗保障体系尚在建设和完善的过程中，其存在很多突出问题，比如说保障水平不高、发展不平衡、公平性体现不够充分，基本医疗保险保障水平总体不高，基本医疗保险、商业健康保险和医疗社会救助三个层次保障制度发展不平衡，医疗保障制度的社会公平性体现不够充分等。另外，医疗保障制度行政管理分散，经办能力不足、运行成本较高、运行效率偏低。而且，我国医疗保障制度形态多样，在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，有关政府部门各自为政，比如城镇职工、城镇居民医保由人力资源与社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理,另外还有公费医疗等，这种做法造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。还有不少地区基本医疗保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的现象，无法适应城乡一体化建设、人口流动性增强和建设全国通行的医保制度的发展趋势。

再者，目前我国医疗成本控制机制尚不健全，基本医疗保障经办管理部门缺乏控制不合理医疗费用的动力，过度医疗、过度耗材等医疗资源浪费现象比较严重。据杨金生委员透露，2005年至2009年，我国医疗费用平均增速高出GDP平均增速近7个百分点；据估算，我国医疗费用增长部分的20%～30%，是由于以药养医以及举证倒置、过度医疗等原因导致的不合理支出。这既加重了政府和老百姓的经济负担，又降低了医疗服务的公平性和效率性。

发展商业健康保险，完善医疗保障体系建设

杨金生委员认为，商业健康保险除具有经济补偿和资金融通功能外，更能体现保险业进行社会风险管理、服务经济社会发展的重要功能，能够在推进医疗保障体系建设中发挥重要作用。一是可以提高保障水平，丰富保障内容，满足广大人民群众多层次、多元化的健康保障需求；二是可以发挥专业优势，提高医疗保障体系的管理效率和服务质量；三是可以强化对医疗服务行为的监督约束，控制不合理医疗费用支出。

因此，杨金生委员针对发展商业健康保险，完善我国医疗保障体系建设提出了自己的几个观点――

首先，要想完善由三大层次保障制度构成的医疗保障体系，就要从制度和机制上进一步明确三个层次保障制度中政府部门、商业健康保险机构和其他社会力量的地位与职责，按照新医改“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，充分发挥商业健康保险等市场机制作用，体现中央要求的“四个分开”，实现各医疗保障制度的协调发展。特别要在基本医疗保障领域大力引入商业健康保险等第三方管理机制，不断提高商业健康保险参与基本医疗保障管理的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服务水平。

其次是要积极发展各类补充医疗保险，支持商业健康保险机构提供基本医疗保障与补充医疗保险的一体化管理服务。杨金生委员认为，目前与基本医疗保障配套的补充医疗保险制度尚不健全，只有部分地区的部分人群可以享受。所以，他建议尽快完善补充医疗保险制度，丰富医疗保障体系，提高医保制度的多样性，满足不同人群的健康保障需要；同时，明确政府部门在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，将补充医疗保险交由商业健康保险公司承办，实现基本医疗保险与补充医疗保险管理服务上的有效衔接和一体化管理，降低管理成本，提高服务水平。

三是要尽快建立数据信息共享机制，充分发挥基础数据在设计保险产品和保障方案方面的支持作用。杨金生委员说，商业健康保险，尤其是补充医疗保险是与基本医疗保险紧密衔接的，实现诊疗信息、基本医疗保障数据的共享，有利于商业健康保险机构更好地发挥精算技术、风险管控、理赔服务等方面的优势，协助政府完善基本医疗保障方案设计，提高风险控制和服务管理的针对性；同时，有助于商业健康保险机构积累基础数据，夯实精算基础，提高产品服务定价的科学性。他建议尽快建立和完善社保部门、医疗机构和保险公司之间的数据共享机制，为进一步发展完善的医疗保障体现提供基础保证。

最后，政府还要大力支持商业健康保险机构参与医疗服务监督，提高医疗资源利用效率。新医改提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。杨金生委员说，商业健康保险积极地与社保机构和医疗机构合作，在强化医疗行为监督，实现参保群众合理治疗、合理付费等方面已经起到了积极的作用。因此，我们应鼓励商业健康保险机构参与医疗服务监督，发挥商业健康保险机制对医疗服务的制约作用，提高医疗资源利用效率。

推进商业健康保险，实行第三方管理服务

杨金生委员接着说，目前，各级地方政府在贯彻落实新医改方案，加快推进社会医疗保障体系建设方面，逐步引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，形成了一些具有推广价值的典型经验。但是，在新医改实施过程中，也有一些部门认为基本医疗保障体系建设应完全由政府独立完成，忽视市场机制的作用，对引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务还存在顾虑，甚至予以排斥。为更好地贯彻落实新医改方案精神，加快推进基本医疗保障体系的建设进程，杨金生委员提出了自己的几点建议――

第一、按照温总理《政府工作报告》中关于发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用的部署以及新医改方案精神，遵循“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，从政策层面进一步清晰界定政府医保部门和商业健康保险机构在经办社会医疗保险方面的不同职责范围，加快推进政事分开，明确政府职责，积极鼓励和大力引进商业健康保险机构通过多种形式从事基本医疗保障的经办和管理服务，不断提高参与的范围和深度，统筹利用各种社会资源改善公共服务提供方式，降低政府行政成本，提高服务水平，增进社会民众的福祉。同时，明确各类补充医疗保险交由商业健康保险机构承办，支持基本医疗保险与补充医疗保险一体化管理等创新实践。

第二、尽快制定《商业健康保险经办医疗保障管理服务办法》，明确界定商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务的专业资质、准入条件、操作规范和监督办法等，如对商业健康保险机构经办基本医疗保障服务业务，制定不同于一般人身保险业务的偿付能力要求，以及免交保险监管费和保险保障基金等。同时，优先鼓励实力强、服务优、成本低、效率高的专业健康保险公司从事基本医疗保障的经办和管理服务。

第三、完善现行医保基金管理政策，明确允许可以从医保基金中提取一定比例为参保人员投保补充医疗保险或向商业健康保险机构支付委托管理服务费。同时，调整相关财政税费政策，对商业健康保险机构从事基本医疗保障经办和管理服务给予免税的优惠政策或给予一定的财政补贴。

最后，杨金生委员表示，发展商业健康保险，实行基本医疗保障第三方管理服务的理念，一是有利于深化行政管理体制改革，促进政府职能的转变。通过引入商业健康保险经办基本医疗保障管理服务，建立“征、管、办”相分离的运行机制，将相关政府部门从大量的具体经办事务中解脱出来，集中精力搞好政策研究和监管指导工作，强化政府在制度、规划、筹资、监管等方面的职责，加快推进医疗保障制度建设。这既是加快推进政事分开、加强行政部门建设，促进政府职能转变的需要，也是积极贯彻落实“十七大”关于加快行政管理体制改革，建设服务型政府的具体举措。

二是有利于减少政府在基本医疗保障体系建设方面的投入。政府通过支付较少的成本购买服务的方式，将基本医疗保障交由商业健康保险机构经办管理，能够直接利用商业健康保险机构的管理平台、服务网点、服务队伍、运行机制和专业技术，为参保群众提供医疗风险控制、费用审核报销、健康管理等方面的服务，大大减轻政府在设置经办机构、搭建管理平台等方面的投入成本。

三是有利于提高基本医疗保障管理服务水平。通过积极引入商业健康保险，充分发挥其在产品精算、医疗风险管控、理赔服务等方面的专业优势，既可以加大对医疗机构的监督，降低不合理医疗行为的发生，减轻参保群众的医疗费用负担，缓解医疗费用迅速上升的压力；也可以通过建立保险公司、医疗机构和医保中心三者之间统一的支付平台和直接结算机制，大大简化参保群众的报销流程和理赔手续，大幅提高基本医疗保障制度运行效率和服务水平，更好地将党和国家的惠民政策落到实处，真正形成并实现人力资源和社会保障部制定医保制度，卫生部所属医疗机构进行健康服务，保险机构的健康管理平台实现资金托管的制约监督体系。

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1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。

3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

1．医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础，建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目，是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径：建立重大疾病保险制度，建立和发展医疗卫生服务体系。

2．医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径：首先，城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化，将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度，城乡居民医疗保障制度的统一。其次，城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合，实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次，城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

3．医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键，医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调，也包括医疗保障制度的多层次性，还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调：医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调，重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度：建立统一的城乡居民医疗保障制度，多层次的职工医疗保障制度，多层次的重大疾病保险制度，多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制：建立医疗保障待遇动态调整机制，提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

1．医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》：准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》：准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》：规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

2．医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑，财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长，也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途：医疗保障制度中的政府责任，医疗服务体系建设。财政责任的均衡化：医疗保障制度中央财政责任的具体化，医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化，医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

3．医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

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关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险

我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。

我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。

一、补充医疗保险的几种形式

补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。

1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。

局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。

2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。

优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。

局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。

3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。

优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。

局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。

4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。

优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。

局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。

二、补充医疗保险对于高校的特殊意义

1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和的主要内容。

2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。

3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。

上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。

三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践

中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。

徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。

四、高校补充医疗保险的发展策略

1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。

另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。

2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体人来寻求更加专业化的保险机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。

3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。

总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。

参考文献:

[1] 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理, 2002,(4):218-220.

[2] 陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志, 2004,(20):657-660.

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一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

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【关键词】企业管理；补充医疗保险；报销；保障

引言

企业补充医疗保险是企业依照国家的法律和政策，在参加基本医疗保险的基础上，为企业员工提供更好的医疗保险服务。企业补充医疗保险作为我国城镇职工基本医疗保险的补充，是医疗保障体系的重要组成部分，随着人民生活水平的提高，职工健康需求不断增长，它在企业中的作用日益突出。搞好企业员工补充医疗保险，为职工解除病患后顾之忧，成为保障职工能否安心工作和安全生产关键一个环节。因此，如何建立企业补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们研究和探讨的问题。

一、建立补充医疗保险的意义

1.增强职工抵御疾病能力。在我国现阶段，在保障基本医疗保险覆盖面的制度目标下，基本医疗保险待遇水平不可能很高，对于绝大多数职工而言，疾病风险仍然是能使其生活陷入贫困境地的重要风险原因。企业通过实施补充医疗保险制度，可以有效分散疾病风险，减轻职工医疗费负担，增强职工抵御疾病能力。

2.满足职工多层次医疗保障的需要。由于我国基本医疗保险制度不能满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是一些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超过了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。补充医疗保险的建立可以满足不同行业、企业、职工多样化的医疗需求。

3.促进企业和谐发展。企业补充医疗保险是在基本医疗保险之外增加的保障，是企业福利的一个重要方面，体现了企业以人为本的管理理念，可以增强职工和企业之间的凝聚力及职工对企业的归属感，也可以吸引大批优秀人才加盟企业，调动职工为企业工作的积极性和创造性，促进企业和谐发展。

二、自主建立企业补充医疗保险的必要性

建立企业补充医疗保险减轻重病大病职工医疗负担过重问题，减轻职工自付医疗费负担，解决困难职工看病后顾之忧，保障其基本生活，提高其生活质量，增进企业与职工的和谐稳定。

建立企业补充医疗保险的企业能确保保险资金安全，有能力建立保险管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保补充医疗保险资金专款专用。

三、企业自主建立补充医疗保险方案设计原则

企业补充医疗保险的保障水平，应与国家医疗保险保险政策相吻合，与基本医疗保险制度相结合，与企业经济效益相对应。在设计补充医疗保险方案时，应遵循以下设计原则：

1. 合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。企业补充医疗保险最大支付总额不超过本企业职工工资总额的 4%（现行规定）。

2. 比例分担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中遵循比例分担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出。同时，也有利于提高参保人员的保障意识。

3.合理侧重原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人自付部分的医疗费用，侧重解决患重大（慢性）疾病人员医疗费用负担过重的问题。如门诊医疗费用

与住院医疗费用设计不同的分担比例；病情轻重、费用多少、年龄大小也分别设计不同的分担比例。

4. 与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，与当地基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险覆盖的范围与当地基本医疗保险覆盖的范围一致。这样也有利于医疗保险报销范围的认定和医疗单据的收集。

四、企业补充医疗保险水平的确定

水平确定的总原则是：总量封顶、略有结余；年度结算、余量转存；独立帐户、专款专用。为与基本医疗保险制度相衔接和便于企业补充医疗保险的实际操作，具体办法如下：

1. 与基本医疗保险实施办法同步的原则。分为门诊报销和住院报销。门诊报销的起步线为个人帐户金额为零；住院报销是在基本医疗保险支付以后的个人自付部分。住院报销按照基本医疗保险的办法，“门槛费”报销50%，其他自付部分再分不同年龄段按50%、60%、70%的比例报销。当一次住院自付部分超过3000元（含3000元）时，报销比例为80%。

2.按侧重分担的原则。充分考虑年老体弱多病的因素，年龄在60 岁（女性在55岁）以上的，医疗费用报销比例高 10%；考虑到住院部分个人自付金额相对较多，住院费用报销比例高出门诊比例 10%；重病（慢性疾病）人员除按基本医疗保险享受重病医疗待遇外，重病医疗费用的自付部分仍按企业补充医疗保险规定的比例报销。

3.为遵循总量封顶、略有结余的原则，企业补充医疗保险与基本医疗保险同步、设定封顶线（即基本医疗保险最高支付金额，现在为 20万/年）。超出部分按现行基本医疗保险的有关规定实行。

总之，在制订企业自办补充医疗保险方案时，要对补充水平进行科学测算，对基本医疗保险保障水平有一个充分的估计，对职工医疗保障的消费水平有一个合理的推测，对过去职工的医疗费用的一个全面的统计。进而，保证补充医疗保险支付总量在一个可控范围内。

五、补充医疗保险的实施和完善

方案原则、保险水平确定后，建立一个系统的、完整的、自动化程度较高的应用管理程序。完成补充医疗保险的费用支付、统计分析、系统预警、修订完善的工作内容。

第一，按照基本医疗保险收费单据，分自付费用、自费费用、住院费、门槛费、封顶线等内容录入计算机。第二，计算机根据设计方案进行分类计算，输出结果，支付费用。第三，计算机自动进行各类数据的统计以及预警。第四，根据统计数据进行分析、监控以及修订完善。

1.实施的结果分析：

①职工享受基本医疗保险待遇以外的自付部分，基本定为50%的比例，便于根据企业资金状况及时调节。

②与基本医疗保险办法一致，把门诊报销与住院报销分开。可以区分一般疾病和大病，分设不同的比例，集中资金解决大病职工的医疗费用负担。

③门诊个人帐户为零时享受补充医疗保险、住院门槛费实行分担以及门诊医疗费用按较低的比例报销的规定，强化分担原则，有利于增强职工的医疗保障意识，杜绝补充医疗保险费用的不必要支付。

④住院、慢性重症医疗费用，实行较高比例报销，尽最大可能分担职工高额的医疗费用，减轻过重的医疗费用负担，起到了医疗保障的作用。

⑤与基本医疗保险最高支付限额的规定同步，超过年度最高支付金额的部分不享受企业补充医疗待遇，可以有效的控制补充医疗保险资金不突破总额，达到略有结余的效果。

⑥根据实施情况适时、适度地调整补充医疗保险报销比例，可以有效地控制资金总额，进一步保障职工的医疗水平。

2.需要进一步完善的内容

①实行大额封顶（年度内为20万），对于超大病的医疗费用没有起到有效的保障作用，可能会导致极少数职工因患超大病而致贫的状况。尝试办法：企业可以根据超大病职工的比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集和保障水平测算，设定出在年人均几十元的条件下，保障超大病医疗费用的支付办法。这种办法可以通过企业自建补充医疗保险，也可以通过保险公司承保来实现。

②与基本医疗保险一样，企业补充医疗保险只报销起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用。对于患大病人员的医疗费用虽然得到了基本医疗保险以及企业补充医疗保险的保障。但是这部分人的医疗费用总额较大，其自付部分的绝对数额较大，职工负担较重。尝试办法：在有条件的情况下，企业有必要建立职工大病专用基金，在企业内部补充医疗保险的范畴内统筹使用。资金来源，可以按企业税前福利经费中提取一部分和职工共同分担的原则筹集。

医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、内容复杂、操作烦琐，被称为“世界性难题”。企业补充医疗保险作为基本医疗保险的过渡性补充，在一定程度上满足了人们多元化的医

疗需求。企业自主建立补充医疗保险（即本文介绍的方法）是多种补充医疗保险办法之一。本办法较好地突现了对基本医疗保险的补充性和过渡功能，有效地减轻了基本医疗保险实行后，职工个人医疗费用过重的负担。起到了稳定社会，推进医改，和谐企业，惠及职工的作用。

六、结语

企业补充医疗保险能弥补企业基本医疗保险的不足，满足企业员工医疗需求，同时使有限医疗资源得到更为合理和有效利用。随着我国社会经济的飞速发展，企业职工生活水平、质量不断提高，企业职工对保险的认识也与日俱争。建立和完善企业补充医疗保险，不仅能够保持职工原有医疗消费水平不降低、解决职工因病致贫问题，而且能够增强企业凝聚力、推动企业和谐稳定发展。

参考文献：

[1]何界天.建立和完善我国社会保障体系关键〔J〕.新华文摘.1998，（12） .

篇6

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。

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制度设计的四项基本原则

以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

适应经济水平的筹资机制

“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

城乡居民大病保险的

保障内容

“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险的承办方式

“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

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关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

篇9

第一条优抚对象医疗保障工作在区人民政府的领导下，由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门等共同实施。

第二条本实施细则适用于抚恤关系在区，并在区领取伤残抚恤金、定期抚恤金或补助金，已退出现役的一至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员、参加核试验退役人员。

以上人员除一至六级残疾军人外，在本实施细则中均简称“其他优抚对象”。具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗保障待遇，不得重复享受。

第三条优抚对象医疗保障按照属地管理原则，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险为依托，其他优抚对象医疗补助制度为补充，给予优抚对象医疗服务优惠和照顾，保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应。

鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。

第四条优抚对象就医的医疗机构，应限定在经省、市医保机构审核认定的医疗机构范围内，包括经市级卫生行政部门核定的非营利性医院、辖区各社区卫生服务中心、各社区卫生服务站;优抚对象也可持处方在经省、市医保机构认定的商业药房购药。申报时必须同时提供住院(门诊)病例、处方、医疗费用清单，方便相关部门审核。营利性医疗机构和社会力量兴办的各类诊所，以及未凭医生处方自行购买的药品，不在本细则补助范围内。

第二章参保

第五条一至六级残疾军人应全部参加城镇职工基本医疗保险。按照以下情况办理：

(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(二)在企业工作的，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费，并按本地区职工基本医疗保险规定，设立个人账户，享受相应的医疗保障待遇;

(三)所在单位无力参保的，由本人所在单位出具相关证明，并经同级人力资源和社会保障部门验证，统一到区人力资源和社会保障局进行登记、审核，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;

(四)无工作单位人员由所在街道民政工作站、社区居委会出具相关证明，按照社会灵活就业人员，办理城镇职工医疗参保手续，其费用由民政部门给予全额补助。缴费票据于每年10月初交抚恤关系所属街道办事处，10月中旬前汇总报送区民政局;

(五)一至六级残疾军人如因特殊原因，未能办理城镇职工基本医疗保险的，由所在街道与本人联系，协商达成一致后，参加城镇居民基本医疗保险，由区民政局给予全额补助。

第六条其他优抚对象，在参加医疗保险时，按照以下方式办理：

(一)在各级财政供养的行政事业单位和差额拨款事业单位工作的，随本人所在单位参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(二)在企业工作的，随本单位办理城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分和个人缴费部分，分别由所在单位和本人缴纳;

(三)无工作单位的，应参加城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，由民政部门按照该年度城镇居民医保缴费标准给予补助。本人自行参加城镇职工基本医疗保险，并按规定缴纳参保费用，个人缴费确有困难的，由本人提出申请，按照该年度城镇居民医保缴费标准，由民政部门给予补助。

第七条申请缴费补助的优抚对象，由各街办、区城改办每年10月中旬前汇总上报，由区民政局于10月底将该年度优抚对象参保缴费单据统一送区财政局审核、报销，所需经费由区财政局安排资金解决。

(一)参保缴费补助的申请：申请缴费补助的当事人向所在街道民政工作站提出书面申请，经初审合格后发给《区1-6级残疾军人参保缴费补助金申请审批表》或《区其他优抚对象参保缴费补助金申请审批表》，由本人如实填写相关内容;各社区居委会应配合街道民政工作站，对申请内容进行监督评议，并签署意见，加盖居委会公章后，由本人将《申请审批表》交所在街道办事处民政工作站;

(二)参保缴费补助的发放：区民政局对审核通过的优抚对象，通过社会化发放的形式及时将参保缴费补助资金发给申请人。

第三章补助

第八条门诊补助按照以下程序办理：

(一)一至六级残疾军人的门诊费用，在基本医疗保险政策范围内个人支付的医疗费用(含乙类药)在个人账户支付后(需提供医保卡余额证明)，由本人提出申请，在城镇职工医保或者居民医保范围内个人负担部分给予全额补助;

(二)一至六级残疾军人在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;

一至六级残疾军人在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;

(三)其他优抚对象门诊医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照实际个人负担费用30%的比例给予补助，每年度最高不超过1000元;

(四)其他优抚对象在门诊就医，应持《市优抚对象医疗优待证》，在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或者就近在各街道社区卫生服务中心就诊，如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。就诊医院(社区卫生服务中心)应为优抚对象建立医疗健康档案;

其他优抚对象在门诊就医，每次间隔应在两日以上，其病例、处方和相关票据应妥善保管。凡处方以外的自购药物和治疗项目，不在本细则补助范围内;

(五)补助办理程序：由本人向抚恤关系所属街道办事处提供病历、医保处方、交费票据及个人医保卡信息等相关证明，于每年3月中旬、10月中旬集中交优抚关系所属街办汇总，统一交民政局进行审核、补助。

第九条住院补助按照以下程序办理

优抚对象因病住院，应在经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院住院,如因特殊情况需要转诊的，由初次就诊医院按照相关程序办理转诊手续。按照城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的规定办理住院手续，并在抚恤关系所属街道办事处备案。出院结清相关费用后，按照以下情况处理：

(一)一至六级残疾军人在城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险报销的基础上，应由个人支付的医疗费用(含乙类药)，在政策规定范围内，给予全额补助;

(二)其他优抚对象在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其它补充医疗保险按规定报销后，个人负担仍然较重的，由本人提出申请，按照以下标准给予补助：

1.烈士遗属、因公牺牲军人遗属个人承担部分按照50%给予补助;

2.病故军人遗属、7—10级伤残军人、在乡老复员军人个人承担部分按照40%给予补助;

3.“两参”人员、带病回乡退伍军人个人承担部分按照30%给予补助;

(三)优抚对象申请办理住院补助程序为：优抚对象本人或直系亲属应于每年3月初、10月初向抚恤关系所属街道办事处提出申请，并提供住院病历(如复印件需要加盖医院公章)、医院医保办开具的交费单据(或住院费用审核单)，经所属街道办事处审核后，统一上报区民政局汇总。区民政局将汇总情况会同区财政局审核、落实补助资金。

第十条七至十级伤残军人旧伤复发的医疗费用，已经参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险，有单位(或托管单位)的，由单位(或托管单位)按照《工伤保险条例》有关规定给予支付;无工作单位或所在单位无力承担的，其医保范围内应由个人支付部分，由区民政局给予全额补助。

第四章特别救助

第十一条优抚对象到经市级卫生主管部门认定的公立非营利医院或就近在各街道社区卫生服务中心就诊，凭《市优抚对象医疗优待证》享受优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。并享受下列医疗优惠减免：

(一)免收普通门诊挂号费、普通门诊诊查费、肌肉注射费;

(二)门诊检查费、化验费减免10%;

(三)免收住院诊疗费、二级护理费;

(四)住院床位费减免20%。

支持、鼓励和引导相关医疗机构在此基础上，采取多种措施，减免优抚对象的医疗费用，为优抚对象提供优质医疗服务。

第十二条其他优抚对象因患大病、重病、慢性病住院治疗的，其医疗费用在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险报销和按照本细则第九条给予补助后，其基本生活仍有较大困难的，由本人提出申请，经抚恤关系所属街道办事处报区民政局审核批准后，参照区城市医疗救助的相关规定给予一次性救助。

第五章经费

第十三条优抚对象医疗补助资金来源为：

(一)中央财政拨付的优抚对象医疗补助资金;

(二)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;

(三)本级人民政府财政预算资金;

(四)依法接受的社会捐助资金;

(五)依法筹措的其他资金。

第十四条优抚对象医疗补助资金主要用于：

(一)对一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险的缴费补助，对其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的缴费补助;

(二)对一至六级残疾军人和其他优抚对象按本细则规定的医疗补助;

(三)对其他优抚对象因患大病按本细则规定的救助;

(四)对所在单位无力支付或无工作单位残疾军人旧伤复发医疗费用的补助;

(五)省、市人民政府依据《军人抚恤优待条例》规定的其他医疗费用补助。

第十五条区民政部门应对优抚对象医疗补助资金实行专项管理、分账核算，严禁挪用、截留、挤占。

民政、财政、人力资源和社会保障及卫生部门应密切配合，制定措施，加强优抚对象医疗补助资金的使用管理。

第六章纪律

第十六条优抚对象未按城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险有关规定就医，所发生的费用不享受优抚对象医疗补助。

优抚对象因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、性病、美容、交通事故等所发生的医疗费用不予补助。

第十七条优抚对象医疗保障管理单位、参与优抚对象医疗服务单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的;

(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。

第十八条优抚对象虚报骗取医疗保险基金、医疗补助资金的，由优抚关系所在街办给予警告，并限期退回非法所得;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第七章职责

第十九条优抚对象医疗保障工作由区民政、财政、人力资源和社会保障、卫生部门在各自职责范围内管理并组织实施。各部门应密切配合，切实履行各自职责，实现优抚对象医疗保障资源信息共享。

(一)区民政局负责审核、认定优抚对象身份，统一办理《市优抚对象医疗优待证》，办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险手续;组织所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象参加城镇居民基本医疗保险;依据有关规定核发优抚对象医疗补助费用;按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报区财政局审核;保证优抚对象医疗补助资金专款专用;协调有关部门处理优抚对象医疗保障工作中遇到的具体问题;

(二)区财政局负责优抚对象医疗补助资金的监督和管理;

(三)区人力资源和社会保障局负责将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，保障已参保优抚对象享受相关的医疗保障待遇;

(四)区卫生局负责指导、联系协调相关医院、各社区卫生服务中心，认真落实“五免政策”，为优抚对象提供优质、便捷的医疗卫生服务;加强对医疗机构的监督管理，规范各社区卫生服务中心医疗服务行为，保障医疗服务安全。

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【关键词】医疗保险；城乡一体化；管理

黑龙江省讷河市医疗保障体系建设从2001年10月城镇职工基本医疗保险制度改革开始。2005年1月，讷河市作为全省14个试点县（市）之一、齐齐哈尔市所辖区域唯一试点县（市），启动推行农村医疗保险。讷河市从城乡医疗保障一体化发展的长远目标和整合现有资源考虑，在全省率先将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理。2008年3月，城镇居民基本医疗保险制度的实施，为讷河市的医疗保障体系建设又增添了新内容，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村医疗保险为主体，加之以大额医疗保险、公务员医疗保险、灵活就业人员医疗保险为补充的多层次医疗保障体系，构造了覆盖城乡不同群体的医疗保障新局面。“三险一体化”的全民医疗保障制度在讷河市正逐步由探索走向成熟，其优势日益凸显。

一、三条保障线解决了百姓“看病难、看病贵”问题

（一）缴费少、待遇高，农民看病不用先借钱

在讷河市，农民参加医疗保险，中央财政补助132元，省财政和当地财政补助98元，农民个人缴纳50元，有20元划入农民家庭账户，70元用于门诊统筹，270元并入统筹基金，农民在不住院的情况下，门诊就医购药就可得到每人每年最高90元的补偿。2012年底，讷河市参加农村医疗保险的人数超过了41.4万人，占当地农村常住人口的99.46%，现已为83.4万人次支付医疗费用12291.8万元，其中获得万元以上报销的有1276人次，获得最高报销金额10万元的有4人次。然而在农民医疗保险开展前，农民住院，面对高昂的医疗费用，到处借钱治病的现象屡见不鲜，甚至患大病后无奈放弃治疗的人不在少数。因此，几年来，讷河市不断调整待遇标准，采取定点医院前台结算、实行部分单病种最低保障、降低住院起付线、提高报销标准、将部分慢性病纳入门诊治疗范围等措施，努力减轻农民就医负担。家庭账户补偿方式从单一的住院补偿调整为家庭账户与大病住院统筹相结合的双项补偿制度，参保农民在不仅可以享受大病统筹待遇，还能100%享受到门诊医疗待遇。参保农民得到最大实惠的同时，看病再也不用先借钱了，主动参保的意识还大大增强了。由于有了医疗保险的保障，农民不仅可以无忧无虑的生活，患大病后还能得到及时治疗，避免了因病致贫、因病返贫的现象。

（二）试点启动，城市“遗漏”群体盼来医疗保障

2008年3月份，讷河市借齐齐哈尔做为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之机，启动了城镇居民基本医疗保险，国家、省和地方财政对参保人员给予补助，这让游离在城镇职工和农村居民之间，处于医疗保障“真空”的城镇非从业人员不但能加入到医疗保险中来，而且还享受到了公共财政阳光的普惠。虽然实施时间不长，但参保人数已达4.5万人。当地不少居民讲，以前城镇职工和农民都有医疗保障，就我们“老少贫残”的人员没有医疗保障，我们是被医保“遗漏”的群体，一张医保卡不知盼了多少年，这回可了却了许久的心愿。截止2012年年末，讷河市共为1.1万人次住院参保居民支出费用3735万元，最多报销4.8万元。

（三）职工医保稳步拓展，保障能力日益提高

开展11年多的城镇职工医疗保险，一直保持着稳健的发展势头，目前，参保人数达到3.1万人，占应参保人数的九层以上。2004年开展的大额补助医疗保险和公务员补助医疗保险不仅使多层次医疗保障体系完善起来，还让各类用人单位的职工医保待遇跃上一个新台阶。参加大额医疗保险的单位和职工各拿60元，享受每年最高支付限额7.5万元80%的报销待遇。

如今，讷河市城镇职工、城镇居民和农村医疗保险，这三条保障实现了城乡医保的无缝覆盖，百姓的“看病难、看病贵”问题得到了基本解决。目前，讷河市三项保险总参保人数有50.7万人，占讷河市常住人口的97.12%。按照讷河市的部署和安排，再利用1-2两年的时间，力争实现人人皆保的目标。

二、一体化管理使现有资源和管理经验得到整合利用

（一）现有资源得到有效整合，避免了浪费

在农村医疗保险启动之初，讷河市在深入调研的基础上，探索尝试逐步消除城乡医疗保障制度的差异，将农村医保工作从卫生系统剥离出来，把编制、职能、人员划归医保部门，建立城镇职工、城镇居民与农村医疗保险统一管理、分开运行、互不挤占、并行推进的管理机制。三项保险实行一体化管理，使医保部门的政策资源优势、网络资源优势、人力资源优势、管理资源优势、服务资源优势得到了充分整合。而且三项保险的日常管理，如医疗审核和稽查等工作，由职工医疗保险的审核和稽查人员同步进行，减少了机构和人员的重叠设置，节约了大量人力和设备资源，符合构建节约型社会的要求。同时，在职工医疗保险中使用的病种结算、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等都可以在农村和城镇居民医疗保险中使用，不仅避免了另行制定，费时耗力现象，而且统一管理办法既便于定点医疗机构操作，还为有效抑制医疗机构弹性收费，促进基金合理支出提供了保证。

（二）实践经验得到充分利用，少走了弯路

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村医疗保险作为医疗保障制度的重要组成部分，在具备各自特点的同时，还具有许多共同之处。农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在运行之初，借鉴职工医疗保险运行管理的成功经验，特别是在政策制定、资金筹集、监督制约、操作流程等方面，赋予了农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险新的内容和管理运行机制，促进了处于“雏形”时期农村医疗保险和城镇居民基本医疗保险的快速发展，使处于试点阶段的农村医疗保险、城镇居民基本医疗保险在起步运行之初直接步入规范化管理的运行轨道，少走不少弯路。比如利用职工医保操作办法，在短期内农村医疗保险就在当地和周边确定了35家定点医院、89家定点零售药店，配套建立了网络系统，农民看病在前台结算，住院不用签批，不用自己垫付医疗费，极大的方便了农民看病就医。与此同时，一体化管理的方式实现了医疗保险在制度构架上的城乡统筹，在经办机构操作上的城乡一致，在待遇标准上的城乡逐渐衔接，在机构设置上的城乡统一，在绩效考核上的城乡同步的目标。

三、有效监管使农村医疗保险基金发挥了最大作用

农村医疗保险从卫生系统分离出来，纳入医保部门管理，打破了管理与施治同为一家的局面，更加有利于医保部门对医疗机构的监督制约，更为正确处理医、保、患关系提供了有利条件，实现了真正意义上的管治分开。特别是协议管理的引入，对特检特治、药品使用以及住院医疗服务进行监管，防止出现医疗机构随意增加住院患者经济负担的现象。例如，有一乡镇定点医疗机构在农村医疗保险起步运行之初，弄虚作假，虚开医疗费，在稽查核实后，向全市定点单位下发了通报，严肃进行了处理，从而既教育了当事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。几年来，讷河市9次对辖区内7家违规的定点医院和定点药店进行通报并按协议中的相关条款进行了处理。

有了管治分开的管理机制和对定点医疗单位的有效监督制约，使得农村医疗保险基金最大程度地合理有效地用到参保农民身上。讷河市每年都对医疗保险待遇进行调整。2012年，乡、县、转诊起付线分别为0元、200元、500元，报销比例分别为85%、75%、65%，最高支付限额达到10万元。与2005年制度运行之初相比，乡镇起付线降低了200元，报销比例提高了50%，年最高支付限额增加了9万元。慢性病门诊治疗统筹补偿的病种达到16种，门诊年最高报销金额为5000元，医疗待遇在全省位于前列。农民医疗待遇提高了，小病扛、大病拖的现象有所改善，农民因病就诊率较试点前明显提高。农村医疗保险的实施，还带动了农民群体的医疗消费，住院人次不断增加，还相应地拉动了定点医院业务收入的增长。

四、推广医疗保险城乡一体化管理条件基本成熟

讷河市城镇职工、城镇居民、农村医疗保险三条保障线并行推进，稳健发展，打破了城乡居民身份二元化结构带来的医保差别，真正实现三项保险对社会的全覆盖和无缝对接，既为国家和省、市完善医疗保障制度，推行城乡医保一体化管理，解决重大民生问题开辟了阵地，赢得了主动，积累了经验，又使不同人群能够从中充分享有医疗保障。重要的是基金的良好运营，还促进了医疗保障制度的可持续发展。因此，将农村医疗保险纳入医疗保险部门管理是医保工作未来发展的趋势。

党的十七大报告提出要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。十七届三中全会提出了建立城乡经济社会发展一体化新格局的理论。去年，国家下发了新的医改方案，在该方案中明确提出了在有条件的地方实行城乡医疗保障一体化管理的目标，这为医保工作今后的发展提供了观念上的转变和制度上的保证。

五、推行城乡一体化管理存在的主要问题

（一）在齐齐哈尔市，除讷河外，其他八县七区农村医疗保险工作还由卫生系统管理，管办不分、体制不顺、条块分割、资源浪费等现象成为农村医疗保险工作深入发展的“挚肘”问题。而且农村医疗保险工作放在卫生系统管理，在收管支上常常会陷入“既当裁判员又当运动员”的尴尬境地。

（二）讷河市城镇职工、城镇居民医疗保险对口管理的部门是市医疗保险局、省医疗保险局和省劳动保障厅，农村医疗保险虽然在讷河市医疗保险局管理，但上级对口部门却是市卫生局和省卫生厅。政出多门，协调难。

（三）城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险可以向具备参保条件的农村居民放开，但农村医疗保险却不能向城镇职工和城镇居民放开，主要原因是国家和省规定，农村医保只限于具有农业户口的农村居民参保，而且城镇居民医疗保险和农村医疗保险缴费标准不同，待遇差别较大，整体上农保高于城保。

（四）推行城乡医保一体化管理，需卫生部门认同，但省卫生厅不愿放弃其管理职能，更不愿其农村医保基金受到挤占影响，特别提出了如实行一体化管理，需要拿出上级文件。

六、协调解决办法

城乡医保一体化管理是国家医保工作的一项重要内容，鉴于讷河市在机构上已经统一，并且三条保障线都已启动，完善一体化管理条件基本成熟，因此建议有关部门帮助协调省卫生厅，取得他们的理解和支持，推进讷河市城乡医保一体化管理，为我市和全省医保工作探索出一条新路。因此，对于农村医疗保险应实行第三方付费管理，由第三方向医疗机构购买服务，通过“以质埋单”，真正解决农民“看病难、看病贵”问题。

以城乡统筹的视角，让全体城乡居民纳入统一管理，让人人享有医疗保障，这不单是讷河市设计和推动三条保障线的起始点，也是落实中央、省、市相关精神要求的深入探索，更为全面推广城乡医疗保险一体化提供了宝贵财富和成功经验。