医疗保障的目的和意义范文

导语：如何才能写好一篇医疗保障的目的和意义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：农民工；新农合；医疗保障；山东德州

一、调查目的和调查状况

农民工群体是我国社会转型过程中随着城市化进程的加快而出现的特殊现象。在目前的学术界，我们对进城务工的农民在身份的界定上存在着二元性，即他们既有农民身份又有工人身份，有工人之实却无工人之名。再加上户籍制度的限制，农民工很多应有的权利并没有真正得到落实。到目前为止，新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）已经推行了十年，在这个具有转折意义的时刻，我们关于新农合制度下农民工医疗保障问题的调查研究无疑对该方面的政府决策具有一定的借鉴价值和意义。

山东省德州市处在山东省和河北省交界处，承接了大量的农民工，目前，德州市本地农民工184.9万人，外来农民工约有5万人。在2008年金融危机后，德州又承接了将近15万的返乡农民工，所以德州市在维护农民工权益上，特别应针对医疗权益的保障问题有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我们小组对德州市农民工较为聚集的企业、工地、餐饮点进行了为期大约十五天的调查，由于亲身接触到了农民工群体，所以在问卷回收率和有效率都较高。共分发了150份问卷，其中有效问卷120份，有效回收率达到80%。这一调查虽不足以全面反映我国农民工的整体状况，但整个调研完全是一种纯民间的行为，因此，通过对这些问卷的分析，我们可以得出一些有关农民工的更接近真实的信息，从而对农民工医疗保障制度上分析出相关的问题并提出合理化建议。

二、农民工基本状况调查分析

根据有效回收的调查问卷，被调查群体的基本概况如下表：

分析以上数据，可看出，被调查对象既有第一代农民工，也即年龄较大的部分，其年龄一

般在30岁以上。也有新生代的农民工，也即比较年轻的那部分群体，年龄在20岁到30之间。其文化程度也呈现出参差不齐的特点，初高中比例相对较高，占到了总数的75%，小学及以下学历为25%。分析认为，这些拥有高中及高中以上学历的人多属于第二代农民工，也即农村里那些初中或者高中毕业后因升学无望而辍学或者家庭贫困亟须补助的年轻一代，他们直接告别乡村，进城进厂打工以挣钱补贴家用或为自己未来积蓄资本。从总体上来说，现代的农民工群体其文化素质是要高于改革开放之初进城的第一代农民工，对新事物、新观念接受能力更强、对一些问题的看法更为开放。从收入角度来看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高达40%，收入在1200元以下比例占到了10%。这就反映出仍旧存在进城务工的农民工群体收入水平不高、经济地位较低的现状，但近几年来有扭转的趋势。我们认为，这是由于在第一代农民工逐步退潮之际，新一代农民工大多是刚刚开始在城市的打拼历程，因技术、人脉等各种原因，致使这一代年轻的群体收入水平不会太高，也拉低了农民工群体的总体收入水平。从农民工从事的行业来看农民工大多从事餐饮服务、建筑业、交通运输等一些劳动力密集型的工作，比例占据了总体的70%，这也是和农民工自身的素质有着密切联系。从外出时间的比例表明，农民工大多是以第二代农民工为主力军，外出务工半年到两年的所占总调查人数50%，而10年以上的群体几乎为零。

三、调查结果及影响因素分析

我们针对农民工的自身特点，立足于农民工自身医疗保险权益的维护，开展了较为细致的调查，主要是从农民工对该制度的了解和普及，以及农民工对该制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其数据统计结果如下表所示：

由参保比例可知，在德州市打工的农民工参保比重较大，高达80%，可在一定的情况反映出大多数农民工用人单位能够较好地落实政府的相关要求和政策，维护了农民工的合法权益。从参险种类上来看，虽然用人单位主要是注重对现阶段从业人员的权益的保障，医疗保险和工伤保险所占比重最大，分别高达30%和40%，但是对于养老保险40%和失业保险10%的投保比例可见政府出台相关法规收效甚微。这是因为用人单位，为达到政府的基本规定而做出较为保守的措施，以压低自身的成本投入，但在长期来看，对于农民工失业和养老的过低投入必然会影响到农民工的就业选择，影响到就业导向。所以，政府在引导用人单位的同时也要对农民工做出相应保障力度的深化。

其次从未来的憧憬上看，农民工对自身的身体状况和医保情况表现出不同层次上的担忧。从自身认为重要性上来看，医疗保险占到50%，说明在农民工心中，对自身健康的保障和维护仍旧是最为重要的，但是农民工自身对于以后的发展保障意识不是很强，例如失业保险和工伤保险只分别占了5%，15%。可见对农民工该意识的提高迫在眉睫。对于看病报销机制上，并结合医疗转移重要性，可得出，大约80%的农民工认为实现地区的转移是重要的。从看病报销上来看，调查中50%的农民工在看病中是要求回家报销的，只有30%能够在工作定点医疗机构可以报销，在很大程度上可以看出我国针对农民工医疗保险报销机制上还存在很大的漏洞和亟须解决的问题。在现实中，农民工所参加的医疗保险大多属于新型农村合作医疗的范围，也就是其参保的地域仍然是其出生的乡村，这种状况下的医疗保险并不能减轻其在城市的医疗负担。至于工伤保险，参与者也多为第二代农民工，因为相对父辈而言，其风险意识相对较高，但是其参加比例却仍然较低。针对我国看病贵看病难的问题出发，设计问卷中对于保障重大疾病问题上，数据显示调查群体中85%的农民工表示选择重大疾病，在调查询问当中，不少农民工表明平时的小病能够自己承担费用，但是大病、难病就导致自身经济状况难以支持和为继。从医疗费用大小与救治选择的角度来看，倘若医疗费用超过自身经济能力负担水平时，甚至有人即使在重病的情况下放弃治疗，这部分人占到了5%，但是选择借钱继续医治的调查者比例占到了45%，选择回家治疗的占到30%，说明部分农民工在选择就医地点时存在着户籍和地域的不便。由此可见，农民工的生命健康权无疑是处在被忽视的地步，由于户籍制度的限制，无法参加城市医疗保障的农民工群体只能在医院高昂的医疗费用面前望而却步。

四、小部分调查群体的分析研究

虽然有80%的调查群体已参加医保，但仍有将近20%没有受益的调查群体。其次还有部分在打工期间应住院而未住院的调查群体，如下表所示：

在未参加医保的调查群众中和可列举的原因中可得出调查对象中的农民工对于维护自身权益中存在很大的缺失，认为自己身体好没必要的占到30%，而单位没有给参保的占到了35%，说明仍旧存在部分用人单位过分压榨员工，违反政府规定。而其他的如“不知道能否参保”和认为“参保手续繁琐”等都占有一定的比例，虽然比例较小，但是仍旧可以反映出我们部分少数农民工对此项政策措施的敏感性不够，维护自身权益的意识还很缺乏，并且在调查群体部分农民工认为“适用范围小”和“流动性不方便”可以看出农民工对此项政策还是不很熟知，导致了参保意识欠缺。

针对于“打工期间应入院而未入院”的群体中可见农民工在外打工缺少社会和单位的关爱，自身的社会认知感很差。因“无人照顾”而未住院的群体到达40%，可见农民工背井离乡在外拼搏是极其艰辛和不易的。而排到其次的“经济原因”则占到了30%，可见看病的医疗费用的确成为多数农民工无法住院就医的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不报销”分别占到了14%和16%，可见，农民工的权益维护和用人单位对政策的落实密切相关。

五、小结

1.农民工群体的特殊性处于新农合政策边缘。当城市居民医疗保险制度和城市职工医疗保险制度让城市人获得社会医疗保障时，同样身处城市的农民工却被排除在这两项制度之外，农民工却因为身处城市而难以真正被这项医保制度所覆盖，新农合对这个特殊群体意义微乎甚微。

2.地方政策的针对性不是很强收效较小。尽管有些地方政府已经出台了相关政策措施来解决农民工医疗保障问题，但收效甚微。农民工城市化还需要一个很漫长的过程，很难在较短的时间内实现农民工的医疗保障。此外，这些论著提出的观点很大程度上仍然停留在理论层面，在提出具有可操作性的措施和方案上明显局限，就现阶段而言，对于农民工医疗保障问题解决的指导意义不大。

3.农民工长期游走在城乡边缘，缺乏较为稳定的福利政策保障。中国的医疗保障体系在农民工医疗保障这一块几乎还是一片空白，因此，制定出一套真正适合农民工的医疗保障体系是目前解决民生问题的题中之义。我们从新农合的大体系下重新探究农民工医疗保障的出路问题将具有重大的理论意义和现实意义。

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【关键词】 基本医疗服务；内涵；现状；对策

基本医疗服务均等化具有重要的现实意义。作为健康保障机制，医疗保障的根本目标是在实现“病有所医”的基础上，保障人人平等享有基本医疗保健，进而全面增进国民的健康素质[1]。本文针对当前情况如何更好的实现基本医疗服务均等化浅谈如下。

1 基本医疗服务均等化的内涵和对象范畴

基本医疗服务均等化的内涵：政府对享受基本医疗的所有对象，提供相同水平、质量的基本医疗服务。即由政府负担的费用均等性；基本医疗服务质量均等；性参保人员享受的服务项目均等性。对象范畴包括三大人群：城镇职工；城镇居民；农村居民。

2 基本医疗服务均等化的意义

当前我国基本医疗服务的非均等化问题比较凸显，地区间、城乡间、不同群体间在公共医疗、社会保障等基本医疗服务方面的差距逐步拉大，并形成社会公平、公正的焦点之一，实行基本医疗服务均等化在当前具有非同寻常的重大意义。有利于逐步消除城乡分割的三元医疗结构形成的不同标准、不同政策、不同待遇；有助于加强政府职能，节约管理成本，提高管理水平。

3 基本建立服务均等化的目标

通过进一步扩大覆盖范围，实现城镇基本医疗覆盖面达到90%，新农合覆盖面达到100%；通过对现行制度的有机结合，缩小城乡医疗救助水平之间的差距，逐步发展成区域性的统一国民医疗保险制度，确保人人享受充分的基本医疗保障，最终建立起全国统一的国民健康保险制度。实现筹资标准统一、补偿政策统一、诊疗项目统一、用药目录统一。

4 现实情况

4.1 城乡两元结构的存在导致城镇职工、城镇居民、农民医疗保险制度的分立，城镇职工医疗保险制度起步较早已相对成熟，而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗由于起步晚、人员流动大、筹资难度大等原因不够规范和完善[2]。此外，城镇基本医保和新农合全覆盖目标还没有实现，部分农民还没有体会到新农合的好处，参加不积极；部分农民户籍在农村，但现已搬到城市居住，既没参加新农合，也没参加城镇居民医保；城市个体私营者未缴养老保险，还不能参加城镇职工医疗保险或居民医疗保险。

4.2 贫富差距使医保统筹基金的互助救济功能弱化，部分经济富裕的职工和居民缴费能力高、医疗消费能力也高，存在小病大治现象，通过制度受益较多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和农民等弱势群体，本身缴费能力就弱，甚至几十元的保险费都由政府承担，存在“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的现象，由于自身经济条件的限制，根本无法从统筹基金中受益。因此存在着富人享受到的医保补助比穷人多的现状。

4.3 个别乡镇卫生院借着新农合和城镇医保政策“发财”，伪造病历、弄虚作假、骗取报销基金，损公肥私。医疗保险管理机构人员配备不足，医疗专业知识欠缺，监管不到位，报销基金的不安全使用，将导致统筹基金支撑乏力和赤字风险。

5 措施建议

5.1 推进城乡一体化，实现无等级、地位差异的均等化。

打破人为设置的城镇职工、城镇居民、新农合的身份壁垒，探索在参保人员全覆盖的前提下，提供不同价格和报销比例的医保产品。满足不同收入群体的医疗保障需求。同时实现制度标准、经办机构等部门的统一，避免多头管理、资源浪费、效率低下等问题[3]。

5.2 实现风险预算、量入为出，规范管理的均等化[4]。

报销统筹基金实行预算管理，以收定支，合理制定报销比例，年度基金保持略有结余，用于抵抗崩盘风险；结余过高时及时调剂，通过二次补助进行分配。保险政策根据上年情况适度调整，趋于安全合理。

5.3 建立医、药、监、管机制，实现多方配合的均等化。

“医”医疗资源共享，防止过度医疗；“药”是统一招标、统一采购、统一配送、统一价格；“监”是加强新闻媒体和社会舆论监督，公示评比评价结果，奖罚分明；“管”是出台制度政策，实施依法管理，规范各方行为，多措并举，防止均等化被破坏。

参 考 文 献

[1] 雷海潮.城乡统筹医疗保障制度的内涵与实现策略.中国卫生政策研究，2011，3：16-17.

[2] 符壮才.推进基本医疗服务均等化的思考. 卫生经济研究，2009，02：34-35.

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9月7日，省政府召开了全省城镇居民医疗保险试点工作会议，对全省城镇居民医疗保障工作做出部署，要求加快建立和完善面向城镇全体居民的医疗保障制度，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标。*下属*县、*市、*市、*县等周边县市已相继出台并实施了这项制度。近日，市委常委会、市政府常务会议专题研究了我市的城镇居民医疗保障工作，讨论并出台了《*市城镇居民医疗保障试行办法》（嵊政〔2007〕81号）。今天召开全市城镇居民医疗保障工作动员大会，主要任务就是贯彻落实市政府文件精神，全面部署我市的城镇居民医疗保障工作。下面，我就我市的城镇居民医疗保障工作，讲四点意见：

一、统一思想，提高认识，切实增强做好城镇居民基本医疗保险试点工作的责任感和紧迫感

城镇居民医疗保障制度，是一项由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决参保居民的住院和大病医疗支出问题的医疗保障制度。这是我市医疗保障体系建设的又一次跨越，是我市社会保障事业和卫生事业发展具有里程碑意义的一件大事，对促进我市经济社会发展、改善民生具有重要意义。

首先，建立城镇居民医疗保障制度，是调整社会关系、构建和谐社会的重要内容。社会应是一个和谐的整体，每个社会成员都有其应有的权益，老有所养、病有所医、失有所助、伤有所补，既是社会保障制度建设的目标，也是社会进步和谐的具体体现。近几年，我市的社会保障工作在市委、市政府的高度重视之下，各项社会保障工作取得了长足的发展，成绩喜人。但我们也必须看到我们还存在不足，全市还有8.02万城镇居民未纳入医疗保障体系，其中包括：18周岁以下的未成年人29813人，18周岁至60周岁非从业居民40439人，60周岁以上的老年居民9988人。随着城镇居民生存、发展成本的提高，这些城镇居民的医疗保障问题逐步成为了一个共性问题，看病难、看病贵的问题在他们身上表现尤为突出，社会反映也进一步强烈，因此，解决他们的基本医疗保险问题已成为当务之急，是完善社会保障体系建设、构建“和谐*”的一项重要任务。

其次，建立城镇居民医疗保障制度，是统筹城乡经济发展、全面建设小康社会的客观需要。没有健康就没有小康。如果没有制度保障，群众一旦得了大病，往往难以承受，甚至因病致贫，造成大量的社会问题。这几年，我们在访贫问苦和关心弱势群体的工作中发现，80%以上的贫困家庭与疾病有关；在群众来信来访中，许多群众反映的也是社会保障问题，特别是医疗保障问题。基本医疗保障问题已经成为广大人民群众最为关注的热点问题。如果因病致贫、因病返贫这个突出问题不加以重视，不采取积极措施，将不仅严重威胁居民的身体健康，也将会严重影响全市建设小康社会的进程。只有当群众有了医疗保障，解决了看病问题，有了对未来预期的“安全感”，才能把更多的钱用来消费，从而扩大内需，促进经济更快更好发展。因此，建立城镇居民基本医疗保险制度，正是着眼于统筹城乡经济发展、全面建设小康社会的必然要求，是市委、市政府切实提高全市城镇居民健康水平而做出的重要决策和采取的重大举措。通过进一步完善社会保障制度，有效保障群众的基本生活、医疗需求，解决好他们的后顾之忧，提高他们的生活质量，使他们全身心地投入到全面建设小康社会事业中。

第三，建立城镇居民医疗保障制度，是推进医疗卫生体制改革的需要。城镇居民参加基本医疗保险，提高看病就医的支付能力，扩大医疗服务消费，这对医药卫生事业提出了更高的要求。医疗保险机构参与对医疗服务的管理和监督，可以促使医疗机构规范行为，推进医疗机构内部改革，降低医疗费用。我市城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度实施以来，定点医院和定点药店遍布全市各大乡镇、街道，提高了医疗服务水平，极大地方便了群众就医购药。现在，通过对城镇居民基本医疗保险制度的合理设计，将更多的符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、提高报销比例、推动大医院与社区医院的联合与协作等措施，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务，把常见病、多发病解决在基层，形成“大病进医院、小病进社区”的格局，促进社区卫生服务体系建设，优化医疗卫生资源配置，促进医药卫生事业健康发展。

二、把握政策，坚持原则，明确城镇居民医疗保障工作的内容和要求

我市城镇居民医疗保障工作将全面实施,为确保城镇居民医疗保障工作的顺利推进，必须正确把握我市关于城镇居民医疗保障工作的几个原则，充分体会其指导意义，按照相关要求妥善推进。

（一）明确城镇居民医疗保障工作的指导思想和基本原则。

推进我市城镇居民医疗保障制度建设的指导思想是：坚持以人为本，实现我市城镇居民人人享有基本医疗保障的总体目标，促进经济社会和谐发展，推动我市全面建设小康社会的进程。

同时，根据省政府45号文件，结合我市实际，我市城镇居民医疗保障工作要坚持以下四个原则：

一是坚持广覆盖、保基本。对所有基本医疗保险覆盖范围外的其他城镇居民做出医疗保障制度安排，着力保障城镇居民大病医疗需求。居民医疗保障的重点是保障基本的医疗需求，重点解决城镇居民的住院和规定特殊病种门诊医疗费用，尽可能广的将城镇居民纳入医保体系。覆盖面越广，参保群众越多，互助共济能力就越强，就能更好地发挥这项制度的作用。

二是坚持多层次、多形式。根据城镇居民的人群特点和现实基础，采取适当的保障方式。城镇居民和乡村居民的医疗需求、满足程度、缴费承受力和动员参保等方面有差别，还有一部分城镇居民经济条件不理想，个人缴费能力有限。因此，在制度设计上，坚持低水平起步，适度保障。保障水平高于新型农村合作医疗、低于城镇职工基本医疗保险，起步阶段着重解决城镇居民的大病住院风险。

三是坚持多渠道、能承受。合理确定筹资水平和保障标准，建立个人（家庭）缴费和政府资助相结合的筹资机制。因为这部分未纳入医疗保障体系的居民有其特殊性，这一群体包含了大量的自由择业人员，下岗失业人员，“低保户”，被征地农民以及在校学生，老年人等。这部分人经济收入低，或者就基本缺乏经济来源。一旦城镇居民医疗保障制定过高的缴费标准，就一定影响实际的参保率，影响最需要医疗保障的中低收入人群的参保积极性。所以，必须综合考虑居民的医疗需求、家庭和财政承受能力，从我市经济发展实际出发，尽力而为，量力而行，做到科学合理。

四是坚持属地管理。与城镇职工基本医疗保险统筹层次相对应。这样可以依托现行职工基本医疗保险的运行体系开展工作，按照城镇职工医保的相关规定执行，避免政策的复杂性和多变性。同时，还有利于与职工基本医疗保险的衔接，人员在身份转换后，可迅速转移进入另一保障体系。

（二）把握城镇居民医疗保障制度的基本内容和要求。

我市的城镇居民医疗保障制度，按照省里和*市的政策框架，从实际出发，因地制宜，根据不同人群医疗需求，合理确定了保障方式和保障待遇。

1.参保对象。

为本市非农户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的全体城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人，以及没有职业的其他城镇人员。

按年龄段划分，分为未成年人和成年人。

未成年人。一是本市非农户籍的未满18周岁的非在校人员；二是本市全日制学校、幼儿园在册的非农户籍学生，包括学校中超过18周岁的在册学生。

成年人。一是没有参加城镇职工医保的所有城镇居民；二是虽符合城镇职工医保条件，但由于经济等原因无能力参加城镇职工医保的人员。按年龄段划分，成年人又可分为60周岁以上的老年居民和其他参保人员。

其中，户口已转为非农的被征地农民，允许选择参加新型农村合作医疗或者居民医保（*各市县中*县规定被征地农民应当参加居民医保，*市区等其他5个市县允许个人选择参加居民医保或者新型农村合作医疗）。

2.筹资标准。

解决城镇居民的医疗保障问题，落实医疗保障资金是关键。我市根据保障范围、不同人群的保障需求和承受能力，确定了城镇居民医疗保障的筹资标准。其中，未成年人每人每年110元，其他城镇居民每人每年400元。

同时，建立了个人（家庭）缴费和政府补助相结合的筹资机制，明确各自的资金分担责任。市财政加大对城镇居民医疗保障的资金投入，发挥政府资金的引导作用和激励作用。具体是：老年居民（60周岁及以上）个人缴纳200元/年，财政补助200元；其他居民个人缴纳300元/年，财政补助100元；未成年人个人缴纳50元/年，财政补助60元。其中，对持有《*市最低生活保障救助证》或《*市困难家庭救助证》家庭中的人员，个人应缴纳的医疗保障费全部由财政部门负责解决。未成年人父母在本市有工作单位的，其个人缴纳的费用可由其父母所在单位各报销一半。城镇居民医疗保障基金单独建账，并纳入财政专户管理，专款专用。

3.医疗待遇。

城镇居民参保后，享受的医疗待遇按不低于新型农村合作医疗和不高于城镇职工医疗保险的标准确定。

最高支付限额和报销比例：我市新型农村合作医疗的最高限额（医疗保障资金和参保人员共同支付段）为52875元，报销比例为30%和40%，最高支付2万元；城镇职工医保在基本医保的基础上建立大病救助金，无最高支付限额，报销比例80%左右。而我市制定的城镇居民医疗保障共同支付段最高限额为7万元/人?年，报销比例50%左右，最高可支付35230元。未成年人医疗保障共付段最高限额为7万元，报销比例70%左右，最高可支付49640元。支付比例高于学生、幼儿住院商业保险待遇，最高支付限额低于商业保险待遇。

起付标准：与城镇职工医保一致：三级及相应医疗机构1200元，二级及相应医疗机构900元，一级及其他医疗机构600元。

其它管理办法：为避免政策的复杂性和多变性，均按照城镇职工医保的相关规定执行。

4.征收办法。

一是由乡镇（街道）负责办理除在校生外的户籍在本乡镇（街道）人员的参保登记工作；二是由学校、幼儿园负责办理本校学生的参保登记缴费工作。城镇居民医疗保障费按年收缴，除在校生外，参保人员在邮政储蓄所开设活期帐户，由银行代扣代缴。

5.资金管理。

城镇居民医疗保障资金实行财政专户管理，专款专用。劳动保障部门和财政部门负责居民医保资金的使用和管理，并确保资金安全，准备好必要的风险资金。市社保局负责经办居民医保的具体业务。

三、精心组织，认真实施，全面迅速开展相关工作

我市居民医疗保障制度将于20*年1月1日起正式运行，大量的基础性工作宣传发动、参保登记、缴费、发证等要在12月底前完成，时间紧、任务重、责任大。因此，需要各乡镇（街道）、有关单位齐心协力、齐抓共管，确保政策的有效落实。

（一）广泛发动，宣传到位。

城镇居民医疗保障作为一项新制度，政策性强、涉及范围和对象分布面广，情况复杂，做好宣传动员工作是顺利实施这项制度的重要条件和关键环节。要加强宣传力度，营造良好氛围，为整项工作的全面、顺利开展奠定基础。

市劳动保障、财政、卫生等部门作为政策的组织实施部门，要充分利用报纸、电视、电台、政府网站各种新闻媒体，通过新闻、开设专版、制作专题、实行专访、政策问答等形式，向广大群众宣传居民医疗保障的目的、原则和意义，宣传居民医疗保障的基本政策和主要内容，使我市的城镇居民医保政策家喻户晓，提高居民参保意识，增强居民互助共济意识，提高他们参加居民医疗保障的积极性和主动性。各乡镇（街道）要发挥社区组织贴近参保对象的优势，进行广泛的宣传发动，要组织人员深入社区，走街串户，发放宣传小册子和《告城镇居民书》，引导社区内的参保对象居民及时参保缴费，享受医疗保障待遇。学校（幼儿园）要通过利用宣传阵地张贴《*市城镇居民医疗保障参保告知》、开设专栏、向家长发放《告家长书》等形式，宣传相关政策知识，特别是要向家长宣传参加城镇居民医疗保障，是中央、省政府和市政府关爱未成年人的一项重要举措，不同于商业保险，更不是“乱收费”，要使广大家长真正感受到这是一项惠民政策，是一项为民谋利的工程。

（二）成立班子，培训人员。

城镇居民医疗保障制度的实施，时间紧、任务重、要求高。按照规定，9月份至11月份为集中参保缴费期，大量的基础性工作和管理服务工作由社保局、乡镇（街道）、社区、学校（幼儿园）、医疗机构承担。为确保此项工作的顺利开展，各相关单位要建立工作网络，落实相应的工作机构和经办人员，负责各自范围内的城镇居民的参保缴费工作。特别是在人员的配置方面，要根据本辖区参保人员多少、工作量大小以及工作难易程度，抽调足够多的懂业务、有一定计算机基础、责任性强的人员组成工作班子。各乡镇街道在充分运用已有的社会保障管理服务中心人员的基础上，再充实专门业务人员，发挥乡镇街道劳动保障平台的职能作用。

市里将分期分批，按学校（幼儿园）、乡镇街道（社区）、医疗机构三个层面，对具体业务经办人员进行业务培训。因此，请各有关单位在会议后五天内，将业务经办人员名单、单位基本信息表报送到市劳动和社会保障局。这里，再强调一点，人员的培训工作一定要到位。尤其是具体经办的工作人员要做到政策熟、业务精，为参保人员提供优质高效的服务。

（三）参保登记，应保尽保。

我市城镇居民医疗保障制度的实施能否取得成功，关键取决于参保人员的多少。覆盖面越广，参保群众越多，互助共济能力就越强，就能更好地发挥这项制度的作用。因此，必须切实抓好参保这一重要环节，广泛发动，做到应保尽保。

按照我市《城镇居民医疗保障试行办法》规定，参保登记根据人员的不同类别分别进行。乡镇（街道）负责办理户籍在本乡镇（街道）内参保人员（在校生除外）的医疗保障登记、发证等工作。学校（幼儿园）负责办理本校符合参保条件学生的医疗保障登记、缴费、发证等工作。

乡镇（街道）、学校要按照各自的管理范围和管理对象负责审查申请人参保资格，受理符合条件的申请人参保登记。依据其填写的个人参保登记表，提出审核意见，采集申请人的基本信息和收取照片。因为参保人员的基本信息与日后医疗保障的待遇享受紧密相关，因此，经办人员在采集参保人员基本信息的过程中，必须认真填写，仔细核对，确保信息材料准确、齐全。尽量避免因申报信息不齐全或不符合要求而重新填报等重复劳动的产生。

乡镇（街道）、学校按照规定的格式把申请人基本信息、缴费情况等制成电子文档后，在11月10日前，随带电子文档和纸质文档各一份，到*市社会保险事业管理局申报登记。市社保局通过信息管理系统对乡镇（街道）、学校报送的信息进行比对审核后，生成首次参保人员的基本信息及个人编号。

（四）收缴费用，足额及时。

按照规定，参保人员在规定时间内缴费后，从次年的1月1日至12月31日按规定享受医疗保障待遇。只办理参保登记但未按规定缴费的，不享受医疗保障待遇。参保人员在规定缴费期外要求参保缴费或者中断参保后再次缴费的，其费用必须按全年标准缴纳，且医疗保障待遇从缴费满6个月后才开始享受，享受至本医保年度末。因此，各乡镇（街道）、学校必须及时做好参保人员的缴费工作。

成年人和未在册学生儿童的缴费由所在乡镇街道负责实施。乡镇（街道）业务经办人员负责指导本辖区内的参保人员在12月10日前，到委托银行开设活期帐户并存入足额资金，与银行签订代扣代缴协议，由银行按规定代为扣缴参保人员的医疗保障费，并提供城镇居民医疗保障缴费统一票据。

学校负责收缴本学校参保人员的医疗保障费。以学校为单位向市财政局领取专用定额发票（城镇居民医疗保障缴费统一票据）。学校汇总参保人数、收缴金额后，在12月10日前，携带相关资料到市社保局做好当期参保人员基本信息及缴费情况的申报工作。市社保局审核后，学校凭《缴款单》将所收缴的医疗保障费缴入城镇居民医疗保障财政专户。

对符合条件的免缴和特殊人员，各乡镇街道或学校要将证件复印件随表格送市社保局，由市社保局审核确定免缴和特殊人员名单。市社保局将核准后的符合条件的人员名单汇总后报市财政局，并按对应标准核定个人应缴纳的医疗保险费。

为做好参保单位和个人缴费工作，市财政局要在税务大厅开设城镇居民医保缴费窗口，落实专门人员，收取医保费。同时，为方便学校和银行的工作人员收取医保费用，要尽快印制200元、100元、50元三种面额的定额收据票据。

（五）搞好服务，规范管理。

城镇居民医疗保障工作覆盖面广、参保面大、人员复杂，直接面向广大基层群众和社会弱势群体。因此，劳动保障、财政、卫生等部门要按照“保障有力、科学管理、医患和谐、群众满意”的要求，为参保人员提供便捷高效的服务，使我市的居民医保制度真正使城镇居民得到实惠。

1、加快开发软件。

因劳动保障原有计算机系统需改造，新软件尚在开发中，为不影响城镇居民医保工作开展，市劳动保障局要抓紧在原有信息系统的基础上做好数据的采集、录入计算机工作，并进行细致的校正、确认。同时按照劳动保障一体化信息系统的要求，加快城镇居民医疗保障软件的开发工作，确保在12月之前完成应用软件开发。各定点医疗机构和定点药店要积极配合进行软件升级，做好原有信息系统的接口改造，做到与劳动保障信息系统接口配套。保证20*年元旦后城镇居民医疗保障信息系统能够投入正常运行。

2.搞好医保服务。

市劳动保障、卫生部门要以近期出台的*市定点医疗机构和定点药店的考核办法为抓手，加强年度考核和平时考核。通过定期不定期检查、对有关医保病人的平时核查、聘请监督员明察暗访等途径，对冒名顶替、串换药品或医疗项目、病史资料弄虚作假、或其他弄虚作假行为造成医保基金损失、特殊群体门诊带药量超过政策规定等违规操作现象进行严肃查处。并将考核结果与经济考核、与定点资格年审、评比先进挂钩，考评得分75分以下的，扣除提取的全部考核款。连续2个年度考核评分75分以下的或当年考核评分为60分以下的，取消定点医疗机构资格。

进一步严格规范医疗服务的管理制度，坚持动态管理、纵向服务，努力降低医疗费用，避免不合理的开支。同时，市劳动保障局还要搞好窗口服务工作，加强窗口服务力量，增加窗口办事人员，为参保人员和单位提供便捷高效的参保、医药费报销等服务。各定点医疗机构、定点药店要坚持以人为本的思想，不断拓展服务内容、提升服务理念、创新服务手段，为参保人员提供优良、及时的医疗保险服务，更多地体现人文服务和友情服务。

3.加强基金监督管理。

城镇居民医疗保障基金是参保人员的“救命钱”，是医疗保险的生命钱，劳动和社会保障、财政部门要严格执行我市社会保障基金监督委员会出台的〈关于加强社会保险基金监督管理的通知〉，在“收、支、管”三个环节上下功夫，确保基金收支平衡，切实做到应收尽收、管理规范、支出合理；要加大基金监督和审计力度，要完善医疗保险费支付的监管制度和核查办法，堵塞管理漏洞，减少保险费的流失和浪费；要不断探索和完善管理制度，逐步建立城镇居民医疗保障风险基金等各项配套制度，防范基金超支风险，保证医疗基金的稳定运行。

四、加强领导，落实责任，确保完成城镇居民基本医疗保险工作任务

启动城镇居民基本医疗保险工作是今年我市社会保障工作的重要任务，也是我市实施民生工程的重要内容之一。各乡镇街道、有关部门要高度重视，加强领导，强化措施，狠抓落实，确保城镇居民医疗保障工作顺利推进。具体要做到两个到位：

一是组织领导到位。

为加强对城镇居民基本医疗保险启动工作的领导，市政府已经成立了城镇居民医疗保障领导小组，由盛秋平市长为组长、我和夏春燕副市长为副组长、以市委宣传部、市府办、劳动保障、财政、卫生、教体、民政等15个部门为成员，负责做好启动实施工作的领导。城镇居民基本医疗保险启动工作时间紧，任务重，标准高，各乡镇、街道、学校、医院等单位也要切实加强领导，把这项工作摆到突出位置，纳入重要的工作议事日程，制定工作方案，明确方法步骤，研究解决工作中存在的突出问题，扎实做好各项基础工作，确保12月10日前完成全市城镇居民医疗保障参保登记、缴费和医疗保障卡的发放工作，推进城镇居民基本医疗保险工作有序、健康运行。

二是责任明确到位。

各乡镇（街道）、部门、学校、医疗机构等有关单位务必要从全市工作大局出发，各司其职，通力合作，确保各项工作在12月底前落到实处。

劳动保障部门作为主管部门，要搞好工作统筹，负责做好城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，负责制定相关配套政策，成立强有力的工作班子，协调处理好各类矛盾和问题。同时突出抓好经办人员的培训、经办机构建设、相关软件开发工作。

各乡镇街道要及时做好宣传、发动工作，并成立机构、落实专人，将参保工作任务分解落实到社区和村，通过社区、村负责办理好除在校生外的户籍在本乡镇（街道）的人员的参保登记工作，要确保本辖区范围内的应参保人员应保尽保。市政府已把居民医疗保障参保缴费情况列入市政府对乡镇（街道）的考核，在年底前市府办将通过督查通报形式每月通报参保进度。

财政部门要作好资金保障。一要尽快建立城镇居民医保财政专户，统一管理，单独列账。二要尽快筹措政府补助资金，确保医疗保障资金的及时到位；同时要明确建立风险资金。因城镇居民医保是自愿参保，有可能出现选择性参保，即无病时不参保，有病时才参保，因此，资金不足支付时应由财政给予补助。三要尽快解决启动工作经费。当前，居民医保工作的先期宣传、落实经办人员、制作医疗IC卡、添置设备等多项启动工作需要资金保障。

市教体局要将在校学生参保工作作为当前的一项重要工作来抓。要召开专门动员会议，落实校长负责制，采取一切有效措施，组织协调和督促落实各学校开展学生医疗保障的宣传发动、登记、缴费、发证等工作，确保完成参保任务，把党和政府对未成年人的关爱落实到工作中。各学校、幼儿园在负责办理本校学生（幼儿）的参保登记、缴费工作，要做到三个讲清楚：一，城镇居民医疗保障是省委、省政府推出的改善民生的十件实事之一，是维护未成年人权益保障的一项重要举措；二，学校受政府部门委托代收少儿医保费，不是学校增加了收费项目，更不是“乱收费”。由学校代收医保费，有助于提前学生参保覆盖率，为孩子健康成长系上保险带；三，城镇居民医保是政府主办的非营利性的社会保险，与商业学生平安保险相比，参保范围更广，医疗待遇标准更高，缴费更低，除个人缴费外，财政还给予较大补贴。

卫生部门要配合劳动保障等相关部门，加大对医疗机构和定点药店的监督管理，加强和合理布局城镇社区卫生服务机构，分派更多的全科医生到社区医疗服务机构工作，为广大城镇居民提供优质廉价的医疗服务。

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关键词： 国外；流动人口；医疗保障；启示

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2012）12-0019-03

随着经济活动和城市化的发展，我国流动人口迅速增长。第六次全国人口普查结果显示，2010年我国流动人口数量达2.21亿人，占全国人口总量的16.5%，《中国流动人口发展报告2012》中指出，2011年我国流动人口数量达到2.3亿，约占我国总人口的17%。然而超过一半的流动人口未参加任何形式的医疗保险。流动人口“因病致贫、因病返贫”的现象频发，已经成为广受关注的社会问题。将流动人口纳入国家医疗保障体系之中，完善流动人口的社会保障制度，对于缩小城乡差距，促进全体人民共享改革发展成果，维护公平正义，促进社会和谐稳定具有十分重要的意义。应当看到，国外的医疗保障制度实施较早，相关制度也比较完善，因此，完善流动人口医疗保障制度，既要从我国国情出发大力开展试点工作，同时也要积极借鉴国外的先进做法。

一、不同类型医疗保障制度下流动人口的医疗保障

国际上具有代表性的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。流动人口的医疗保障涵盖在国家统一的医疗保障制度之中。

1.以英国为代表的国家医疗保障制度下的流动人口医保。1942年，英国发表了《贝弗里奇报告》，这个报告是由英国经济学家贝弗里奇提交的。该报告对社会保障提出了著名的普遍性原则、政府统一管理原则、公民需要原则。即社会保障涵盖所有公民，不论贫富都纳入其中，政府通过国民收入再分配来具体实施满足公民的基本需要。这就是“贝弗里奇三原则”。它的宗旨是提供一个不以个人的财富为基础、广覆盖、没有差别的、适度最低的覆盖，同时也不阻止人们在这最低覆盖基础上，自己提出更高的要求。[1]《贝弗里奇报告》提出“三统一”原则即统一管理，统一水平，统一待遇，将碎片化的旧制度统一改造为一个大一统的全国制度。1948年英国建立了国家医疗服务体系（NHS），医疗保健主要由政府提供，公立医疗系统提供的服务覆盖99%的英国人。收入高、要求高的人群可以选择私营医疗。由于实施全国大统一原则，具有覆盖面广和基本免费的特性，保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性。还充分体现了受益普遍性原则。在英国，不仅包括英国公民和移民，甚至包括了所有的来英国办理公务、旅游、工作和学习的外国人，都不同程度地受益于全民和全面社会保障制度。由于英国医保覆盖全面，也就涵盖了大量的流动人口，促进了人口的流动，有助于经济社会的发展。

2.以德国为代表的社会医疗保险制度下的流动人口医保。社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会性等基本特征。日本、加拿大和韩国等100多个国家采取了这种模式。19世纪末20世纪初是德国经济高速发展时期，城市化进程加快，流动人口的比例较大。据统计，1907年德国总人口6000万，流动人口2900万，几乎相当于总人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口为流动人口，而当地出生的居民仅占40%。[2]德国政府在城市化高速发展过程中制定了一系列政策，都涵盖了流动人口，进行统一管理，建立比较完善的社会保障制度。社会保障体系的建立为失业和疾病期间的流动人口提供了一种基本的安全感。

德国医保的历史比较悠久。早在1883年，德国首相俾斯麦首次颁布了德国也是世界上首部《疾病社会保险法》，成为社会保险诞生的标志。二战后，德国又出台了一系列法规，完善了医疗保险体系。德国的医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两部分组成。德国8200多万人口中，90%以上参加法定医疗保险，其余参加私人医疗保险。月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、大学在读学生和符合义务保险规定的所有外国人等，这些人必须参加法定医疗保险。这其中包括大量的流动人口。德国2003年颁布《法定医疗保险革新法》，废除了原来被保险者固定分配到某个医疗保险机构的制度，被保险人可以自主选择保险机构。参保人无论在乡村还是城市，均可就近就医，享受到基本同质的医疗服务，解决了流动人口的医保问题。

3.以美国为代表的商业医疗保险制度下的流动人口医保。美国是所有发达国家中惟一没有实行全民医保的国家。美国医疗保险制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。大多数美国人由其雇主购买医疗保险，另外，社会的两大弱势群体——老年人和贫困人群医疗保障由国家支付的医疗保健照顾计划和医疗保健资助计划提供。这种社会医疗保险计划仅仅覆盖部分人群，费用基本上由财政承担。私人商业医疗保险是整个美国医疗保险的主体，开展医疗保险的商业保险公司就有1000多家。目前，美国五分之四以上的国家公务员和七成以上的私营企业雇员购买医疗保险。政府通过免征医疗保险金所得税以及社会保险税，鼓励企业与雇员向医疗保险公司集体购买医疗保险。商业医疗保险具有完全的流动性，可以在全美的任何一个州转换工作，这样的医疗保障制度下，全国范围的劳动力流动没有任何障碍，是劳动力流动的一个重要保证，这在某种程度上成为促进劳动力在全国范围流动的一个权利保障。

4.以新加坡为代表的储蓄型医疗保险制度下的流动人口医保。新加坡在医保筹资方式上采用了储蓄积累制为核心的公积金制度，财政上突出了自担健康责任；在卫生保健的供给上采用了公私混合供给体制。新加坡的医疗保障制度以储蓄型为显著特点，它包括强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三大部分。第一部分是保健储蓄计划，是全民性、强制性的。所有在职人口都被覆盖，雇主、雇员各缴纳雇员工资的一定比例以建立保健储蓄基金，主要解决雇员本人和家属的住院和老年医疗费用。第二部分是社会医疗保险包括健保双全计划和健保双全补充计划，这还是自愿参加的，略带商业医疗保险性质，从而为重病和顽疾提供低成本保险。第三部分社会医疗救助，主要目的是扶持低收入、无家庭的老年弱势人群，解决他们的医疗费用，其中包括外籍流动人口的医疗救助。目前在新加坡工作的外籍雇工医疗负担加重，新加坡政府正在考虑提高他们的医保额度。据统计，2008年在新加坡工作的外籍雇工约75.7万人。凡持有工作许可证的外籍雇工在新加坡都享有强制医保待遇。

二、国外流动人口医疗保障制度的优缺点及改革方向

1.国外流动人口医疗保障的优点。一是覆盖大量流动人口。大多数的发达国家都实现了全民医保，如，英国为代表的医疗保障制度覆盖面很广，凡是英国的正常居住者，均可以通过国民医疗体系获得医疗保障。来自英国国外的居住者也享受医疗服务，按照卫生部门规定的比例要缴纳一定的费用，来自欧盟成员国的人员，在提供急救服务时则依据双边协定免于收费。以德国为代表的医疗保险的覆盖面也较广，政府通过立法推行强制性法定医疗保险制度。新加坡的医疗保险特点是全民覆盖，分层保障，覆盖了大量的流动人口。二是立法保障流动人口医疗保障。英国于战后展开了一系列社会保障立法活动，1944年制定了《国民保险部法》。德国1883年颁布了世界上第一部《疾病保险法》；德国在社会保险立法中确立了以下一些重要原则：通过社会统筹使危险得到最大程度分散、通过立法强制性、由社会共同负担社会保险费用、各项目实施全国统一的保险费率、首先在劳动者中建立社会保险机制、保险费与工资挂钩、保险给付与个人缴费挂钩等。很多国家都通过法律形式保障了流动人口的医疗保障。三是建立了完善的医疗救助体系，为流动人口中的贫困人口提供较好的医疗服务。流动人口中有一部分贫困人口，许多国家针对这类群体都制定了相应的政策。德国医疗保险资金筹集强调支付能力原则，低收入雇工和低收入其他人员的保险费分别由雇主和政府代为交纳，美、新两国均实施了范围有限的社会医疗保险制度和针对穷人的医疗救助制度，体现了效率前提下的兼顾公平。美国式医疗保障制度虽然没有给所有国民提供最低的医疗保险覆盖，但是贫困人口在罹患急、重病症时，可以去公立医院的急诊部门接受免费治疗，构成了一条最后的安全线。

2.国外流动人口医疗保障的缺点。一是卫生服务效率不够高。全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，缺乏市场机制的调节，卫生服务效率相对都较低。医院主要靠争取政府的经费而不是提高服务质量，医生工作也缺乏积极性，出现服务态度差、候诊时间长的现象。其他国家的医疗保障也存在医疗资源浪费严重，医疗服务利用效益不高，医疗服务机构缺乏竞争的缺陷。二是流动人口医疗费用持续上涨。首先，人口老龄化。据权威的世界银行政策研究报告《防止老龄危机》的报告预测，全球60岁以上老年人口将从1990年的近5亿增长到2030年的14亿左右，老年人的医疗费用比较高，为一个儿童的2倍到3倍，流动人口中老年人的数量也不断增加，所以老龄化意味着严重的医疗费用负担。其次是制度设计上的缺陷。由社会医疗、私人医疗保险或政府承担的医疗保健费用在总卫生保健费用中的比例在加大，而这类费用支付的方式均属于第三方付费。如果不存在费用约束机制，必然出现大量过度医疗和浪费。三是仍有部分流动人口没有享受到全民医疗保险服务的权利。当然就其人口比例来看是很低的。美国有15%的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医保制度的发达国家。

3.国外流动人口医疗保障的改革。（1）英国。从20世纪90年代起即持续不断地进行医疗保险体制改革。将竞争机制引入了国民卫生服务体系，并且扩大了商业医疗保险和私营医院的作用，其目的是要将国家干预与竞争机制结合起来，历次改革虽然各有侧重，却始终没有放弃“以税收为基础、政府分配预算，向全体国民提供基本免费医疗服务”的原则。面临巨大的医疗支出，2010年英国卫生部就外国人在英国享受免费医疗的政策提出改革方案，并向大众征询意见。根据这个改革方案，今后外国人（包括学生、持工签者、探亲父母等）不能在英国享受免费的全民医疗保险。（2）德国。为促进保险机构间的竞争，德国在1993年的《卫生保健改革法》中对原制度进行了改革，允许投保人自由选择医疗保险机构和医疗服务机构。2004年，德国开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行改革。主要是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出；改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。通过改革解决保费入不敷出的现象，保障医疗体系的健康运行。（3）美国。 2010 年，美国总统奥巴马签署美国医疗保险改革法案，这是美国自上世纪50年代以来意义最大的医疗体系的改革。新医改前有4600万人没有医疗保险，新医改后3200万人将获保，医保覆盖率从现在的85%上升到95%，美国将逐步走向全面医保，政府预算赤字将在新医改法案生效后减少。为使新医改取得更好效果，紧接着出台了各种减税措施，使更多的个人为自己，雇主为员工购买医疗保险。改革将会控制高昂的医疗费，也将使大量流动人口受益。（4）新加坡。政府也同样认识到医疗保障领域存在的市场失灵现象，逐步加强了对这一领域的国家干预。1990和1994年，新加坡政府在原有强制性个人保健储蓄的基础上，引入了社会保险性质的健保双全计划和增值健保双全计划等。

三、国外流动人口医疗保障制度建设对我国的启示

1.提高医保覆盖面，将流动人口纳入医保。目前我国医疗保险的最大问题就是保险范围覆盖率低，无论是农村或城镇都有一些空白点，尚有大量流动人口未被纳入医疗保险范畴，不利于社会的和谐稳定。覆盖全民的医疗保障体系是我们新的医疗保障制度建设的目标。英国、德国、日本等国家是实行全民医保，美国也正走向全民医保，从国外医疗保障发展的历史与现实可以看出，医疗保障必须覆盖到全体国民，这是社会发展的必然要求，否则便违背了社会保障的最初宗旨。国外全民医保，特别是把流动人口纳入医保的模式对我国推进医疗保险制度改革有重要参考价值。扩大医疗保险的覆盖面，从根本上说就是实现从制度上实现城乡居民全覆盖。特别要把城乡之间大量的流动人口纳入医保体系，应将在城镇企业中就业的农民工、灵活就业和从事个体经营的流动人口纳入城镇医疗保险体系。为此，人力资源和社会保障部门应协同相关部门对企业进行监督，使企业能够按照相关规定为流动人口办理医疗保险，并定期检查企业雇员的医疗保险参保状况，处罚未予流动人口缴纳医疗保险的企业。保障流动人口利益。同时为了使对流动人口医保的制度全覆盖变为实际全覆盖，需要以社区流动人口服务站和社会保障服务站为依托和平台，全面落实属地管理措施，在社区建立“一站式”服务窗口，实行“一站式”联合办公，负责流动人口登记，基本医疗保险的服务工作，按照低费率、全覆盖、可转移的原则，研究探索适合流动人口特点的医疗保险的操作程序和办法，特别要解决农民工医疗保险关系异地接转、中断就业及返回城镇重新就业的医疗关系接续问题。认真解决农民工城镇医保与农村合作医疗的衔接、转移问题。

2.克服碎片化倾向，进一步统筹医保基金。国外无论是英国还是德国，都在克服碎片化倾向的基础上建立全国统一的医疗保险制度，并把流动人口纳入其中。我国基本医疗保险有的是地市级统筹，也有一些是县级统筹。被分割在2000多个统筹单位，各统筹单位之间政策不一致。因此也产生了不公平问题，对于促进人口流动、推进经济社会发展不利。医疗保险的统筹层次与人的流动性高度相关，统筹层次越高，越利于人的流动。要使医疗保险制度能够覆盖到流动就业群体，就必须使制度本身能够与其流动的特点相适应，逐步提高统筹层次。由于我国地区经济发展不平衡，现行医疗保险待遇水平以及财政体制的差异大，短时间内建立全国统一的医疗保险制度还有相当困难。因此，先实行省级统筹，研究省级统筹模式下的医疗保险关系转续办法，待条件成熟时，再研究实现医疗保险全国统筹的可行路径。

3.健全法律制度。从国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情不同，但都要通过制度安排来实施，通过立法来保障。国家对流动人口的医疗保险、医疗服务进行立法，对流动人口的医疗保障行为进行规范，使流动人口的医疗保障制度不断完善并健康发展。但从我国社会保险立法现状来看，由于二元社会结构尚未完全消除，统一的立法存在一定困难。目前可以依据的与医疗保障制度相关的立法还没有，大多以行政建议或条例规定的形式出现，规范的层次不高，缺乏权威性、普遍性、流动人口的医保缺乏法律保护。因此，我国应借鉴英国、德国、美国的立法经验，尽快出台流动人口医疗保障方面的法律，确定医疗保险的统筹层次及转续办法。把一些管理条例、地方法规上升到国家法律高度，提高权威性。

4.加强医疗保障信息化建设。 发达国家作为成熟的经济市场体，医疗保障信息化建设比较完备。可以说完备的医疗保障信息化网络是发达国家医疗保障系统建设的基础。德国通过信息平台建设实现医疗数据互通，有力地推动了医疗保险系统信息化建设。在目前我国流动就业群体逐渐增多、工作岗位变换日益频繁的情况下，劳动者医疗保险关系的变动、转续和管理的工作量越来越大，为此，要加快建立医疗保险关系数据库，首先要在实现医疗保险关系数据库在省内各市联网，在此基础上，逐步实现在全国范围内的联网与数据共享，使流动人员医疗保险能够实现跨地区转移接续。

5.建立完整的医疗救助体系，为贫困流动人口提供最低医疗服务。国外基本医疗保险制度对贫困人口，特别是流动人口中贫困人口进行救助，这一点对我们有很大启示。我国大多数的流动人口收入较低，为了解决流动人口中贫困人员的医疗问题，应建立完整的医疗救助体系，为贫困流动人口提供最低医疗服务。借鉴德国的做法，收入低于一定水平，则不需要交纳保险费，而可以跟在配偶的名下保险，儿童则原则上跟保在父母的名下，同样享受医疗服务。也可以借鉴美国医疗保障制度中，公立医院急诊部向贫困人群免费开放的做法。从而更好地解决贫困流动人口的“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

[1]丁纯.世界主要医疗保障制度绩效比较[M].上海：复旦大学出版社，2009：121.

[2]陈丙欣，叶裕民.德国政府在城市化推进过程中的作用及启示[J].重庆工商大学学报，2007，（3）.

[3]蔡昉.中国流动人口问题[M].北京：社会科学文献出版社，2007.

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20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

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医疗保障是关系到全体国民切身利益的民生大事，建立一个覆盖全体国民的医疗保障体制，不仅能够使人人都能享有基本医疗服务，而且对于风险分担和经济发展也有着重大的意义。正因为如此，医疗保障事业的发展逐渐成为我国政府民生保障建设的重要内容。理论上，我国的医疗保障有两种可选择的路径——全民免费医疗与全民医疗保障。全民免费医疗通过税收筹资，为全体国民提供免费或低收费的医疗服务； 全民医疗保障( 以下简称“全民医保”，注) 则主要通过征收医疗保险费、建立医疗保险制度、辅之以其他制度的方式提供医疗保障。这两种体制各具特色，各有利弊。正因为如此，中国究竟应采用何种形式，一直存在广泛的争论。

本文结合我国医疗保障发展的制度环境，从比较分析的角度，指出中国医疗保障发展的正确道路是建立一个公平、普惠、多层次的全民医保体系，而不是建立全民免费医疗体系； 事实上，经过多年的探索，我国的医疗保障体制正在朝这一方向发展，但是，从全民医疗保障的角度与要求来看，目前的医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，这使得我国的“看病难、看病贵”问题没有从根本上得到解决； 文章针对这些问题与难点进行了分析，并在此基础上提出了解决这些问题与难点，完善公平、普惠、多层次全民医保体制的对策建议。

全民免费医疗与全民医保之比较和区别

    一般而言，全民免费医疗是指免除缴费义务，通过税收筹资，由公立的、或者签约的私立卫生服务提供者向全体国民提供免费或低收费的医疗卫生服务。全民免费医疗使所有人能够根据治病的需要而非经济支付能力来获得医疗服务。最典型的代表是英国的“国家卫生服务制度”( nationalhealth service，nhs) ，该制度是全世界最大的公共医疗卫生服务体系，服务范围涵盖了从预防到康复、从孕检到临终护理、从头疼感冒的小病到心脏搭桥等大病的各类医疗保健服务，一度被英国标榜为“西方最完善的医疗服务体系”。而全民医保则是一种覆盖全体国民的多层次医疗保障体系。全民医保不仅包括以收入为基础、由用人单位和个人共同缴费的社会医疗保险这一主体构架，还包括针对少数弱势群体的社会医疗救助制度以及为满足多层次医疗需求的补充性商业医疗保险制度。到目前为止，全世界已有近三十个国家通过构建以社会医疗保险为主体的制度达到全民医保，其中典型的代表国家有德国、澳大利亚、法国等。

在我国医疗保障体制的选择上，人们之所以聚焦于在全民免费医疗与全民医保之间取舍，主要是因为二者都满足我国医疗保障体制的最初构想。无论是全民免费医疗还是全民医保都是为了满足公民的医疗保障权利而做出的制度安排，具有非营利的性质，二者的目的如出一辙： 微观上，都是为了解决全体国民“看病难、看病贵”的问题，改善人民群众享有医疗卫生服务的条件； 宏观上，医疗卫生是民生大事，免费医疗和全民医保都是为了逐步解决医疗保障问题，彰显社会的进步和发展，从而让全体国民共享社会经济发展的成果。从制度属性来看，免费医疗和全民医保同属于强制性医疗保障，主要依靠国家权威，由政府集中领导和主办，理论上要求将制度规定的人群全部纳入医疗保障的体制之内。区别于自愿性医疗保障制度，二者的保障范围比较广，不仅保大病，而且保小病； 对参保条件没有健康上的特殊规定，无论是健康的人还是患病的人都可以参与； 支付方式一般都是按照个人医疗费用的一定比例给予补偿。纵观世界各国的医疗保障体制，以全民免费医疗或全民医保为代表的强制性医疗保障占有主体性地位，可以有效避免自愿性医保制度因保险费负担过重或个人保险意识缺乏而造成的医疗保障缺失。

然而，全民免费医疗与全民医保各具特色，将二者进行比较，其差别也是显而易见的：

从体系特征来看： 第一，两种体系下的制度类型不同。实施全民免费医疗的国家，医疗卫生制度单一，往往通过建立统一的医疗体系来提供医疗保障服务； 而以社会保险为主的全民医保往往通过建立多样化的保障制度来满足多层次的医疗保障需求。如，日本的全民医疗保险制度，按照不同职业将居民分别纳入到不同的医疗保险组织，整个国家的医疗保险由雇员保险、国民健康保险和老人保健三大部分构成； 德国的医疗保险体系除了包含法定的社会医疗保险以外，还包括私人医疗保险和特殊人群的医疗保险。第二，在发展的不同阶段，两种体系的覆盖范围不同。全民免费医疗体系从制度设计之初便覆盖了全体国民，所有基于国民身份的人群，无论是 60 岁以上的老人、儿童，还是低收入人群、农村地区人群一律享受免费医疗； 而全民医保的制度设计不可能一开始便覆盖到全体国民，其覆盖范围有一个不断扩展的发展过程，通常由某一类群体逐步扩大到不同人群，最终随着体系的完善才能实现全面覆盖。第三，公平性程度不同。全民免费医疗的获得与个体收入无关，只依据医疗需求为国民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，公平性程度高； 而全民医保的主体性制度即社会医疗保险制度主要依据是否参保来决定医疗服务的提供与否，再加上区域差异、行业差异、收入差异的存在，在进行具体制度设计之时不可避免地会造成制度之间的差距，从而使其公平性程度较低。

从实现条件来看，二者亦有明显的区别。总体上全民免费医疗要求有更为成熟的实现条件。第一，要以雄厚的财政实力为基础。全民免费医疗意味着由国家来提供医疗保障的全部费用，这些费用包括建设医院、引进医疗设施和技术、扩充医疗资源、负担医务人员工资以及全国所有患者的就医费用等，这就要求国家必须有足够的税收以保证全民免费医疗制度的运作。第二，要以良好的医疗卫生条件为保障。全民免费医疗易导致医疗服务与医疗技术缺乏竞争性，为保证良好的医疗服务质量，需要各级公立医院、或签约的私立医院都要具备良好的医疗卫生资源，特别要求作为第一层次的社区诊所拥有为国民提供基本医疗服务的能力。第三，要以平衡的国民经济和医疗卫生发展现状为依托。国民经济发展不平衡，贫富差距过大，地区医疗卫生资源分配不合理，医疗待遇差距明显等都是全民免费医疗发展的壁垒。比较而言，全民医保也有其特殊的实现条件。第一，全民医保的主体性制度，即社会医疗保险制度需要由“多方买单”，所有具有支付能力的个人和单位都有缴费的义务，从而将国家的财政负担分散到单位和个人。第二，全民医保需要通过多层次的医疗保险制度来实现，风险的分担可以在不同阶层、不同地区、不同群体之间进行，以避免医疗保障职能的缺位。第三，在多样化的制度设计上，既要求根据不同的保障人群而有所区别，又要在整体上相互配合，相互补充，有进一步整合的空间。当然，具体的缴费和支付水平应与当地的经济发展和居民的收入相关。

从保障水平来看，根据各国的实践经验，全民免费医疗覆盖面广，公平性高，并且其保障水平整体通常高于全民医保的保障水平。这是因为实行全民免费医疗的多数是发达国家或者福利国家，强大的经济基础和较高的工业化、城镇化水平是其实现全民医疗保险的前提与必要保障。欧洲发达国家如英国、瑞典、瑞士、丹麦等都实行全民免费医疗，2009 年，上述国家的医疗费用支出占gdp 的比重分别为 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可见，发达国家有能力提供一个保障水平普遍较高的医疗卫生制度。与之相比，由于全民医保体系的子制度比较多，各项具体制度的保障水平差距较大( 例如我国的公费医疗制度的报销额度在95% 以上，而新农合的报销额度只有 30% －40% ) ，具体制度之间的差异使得全民医保难以达成一个相对统一保障水平。但可以肯定的是，全民医保经过一定程度的发展之后，其整体的保障水平一定会不断提高。

我国医疗保障的发展之道——“全民医保”

    全民免费医疗在诸多国家和地区实行，这使得许多国人对其心向往之。究其原因，“全民免费医疗”天生就具有对社会大众的“吸引力”———人人都希望国家能够为自己提供免费的医疗服务。然而，世界上并没有“免费的午餐”； 事实上，根本不存在完全免费的医疗制度，所谓的“全民免费”是相对的。

一方面，免费医疗与其他医疗体制相比，最主要的区别在于医疗费用的来源上。全民免费医疗的资金全部来源于国家及地方的财政，这些主要依靠公民纳税的财政资金说到底还是参保人自己缴的钱。因此，可以说，免费医疗的资金是将医疗保险中参保人缴费换成纳税人纳税。另一方面，免费医疗并非意味着公民不花钱即可获得免费治疗。根据《2010 中国卫生统计年鉴》的数据，在全球 193 个国家的卫生费用支出中，个人卫生支出为零的国家一个也没有。那些通常被认为向民众提供免费医疗的国家，如英国、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年个人卫生支出占卫生总费用比例 分 别 为 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免费的只是基本医疗服务，保险目录以外的诸如门诊处方、牙科门诊费以及较高档次的医疗服务仍需自行付费。

除此之外，国内少数地区实行的“全民免费医疗”( 以陕西神木模式为典型代表) 也并非真正意义上的“全民免费医疗制度”。真正的全民免费医疗体制不用参保，所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。而根据《神木县全民免费医疗实施办法( 试行) 》，“未参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的人员不予享受免费医疗。”另外，神木模式也有各种费用控制方式，门诊服务只有在缴纳合作医疗保险费后才能免费享受。住院费设有起付线，也有自费的项目，起付线以下费用由患者自付。事实上，“神木模式”只是一种保障水平较高的全民医疗保险制度。鉴于绝对的“全民免费医疗”根本不存在，充分考虑到现阶段的宏观社会经济条件，我国于2009 年颁布的“新医改方案”最终摒弃了全民免费医疗的发展路线，选择了走向全民医保的战略方向。我们认为，这是结合多方经验与现实国情而做出的正确选择。

首先，全民医保更加符合我国的财政现状。一般来讲，实行全民免费医疗的国家，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重要高于社会保险制的国家，以英国为例，近年来英国医疗开支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的预算高达 1000 亿英镑( 人均 1980 英镑)，可见，全民免费医疗需要依靠雄厚的财政能力为支撑。就目前的国情来看，我国仍处于社会主义初级阶段，虽然国民经济已经有了突飞猛进的发展，但是覆盖 13 亿人口的全民免费医疗体系如此庞大，必将造成沉重的税收负担，就像西班牙等部分发达国家一样，易出现财政负担过重，财政赤字高涨，免费医疗体制难以为继的情况。所以说，我国并不具备英、美那样的经济实力，“多方负担”的全民医保体系更具有可行性和可操作性，要想在全社会尽可能做到公平的分配，使医疗服务可持续发展，只能通过向用人单位和个人征缴社会保险费的基础上，发展多层次的全民医疗保障，从而满足公民基本医疗权利的实现。

其次，全民医保更容易把效率和公平有效地结合起来。按照萨缪尔森的“公共支出纯理论”，如果把全部医疗卫生服务都划归为公共产品由政府提供，那么就不可避免地会出现“搭便车”、高成本、低效率等现象。无论是发达国家还是发展中国家，实行全民免费医疗看似公平性提高了，但是医疗效率问题已然成为医疗保障建设中需要重点关注的问题。个人不付任何费用，肯定会形成大量的资源浪费与低效率，典型的例子是： 英国的医疗服务出现的排长队现象，等待免费住院的患者不断增加，特别是外科病人及慢性病人，有的地区要等待几个月、甚至几年，这引起了广大民众的强烈不满。除此之外，看病不花钱还可能造成小病大养，重复医疗，重病患者得不到及时医治，住院率上升等医疗资源浪费的现象，最终导致医疗体系疲惫不堪。比较而言，全民医保通过多层次的制度设计，将各类人群的医疗保障具体化、明确化，可以更好地把效率和公平两者统一起来、平衡起来，以最大限度的发挥各类医疗保障制度的作用。全民医保有利于在实现公平性的基础上，提高医疗效率，完善医疗服务质量，使医疗资源得到最有效的利用。

再次，全民医保更加适应各类人群多层次的医疗保障需求。我国经济、社会发展不平衡、城乡差距过大、收入差距明显、两极分化严重等现象，使得我们不能像英国那样有较为统一的制度环境为社会保险税的征收提供支持。全民免费医疗差异小、层次少，勉强实行很可能会导致两种结果：一是财政负担过重，二是基本医疗保险保障水平普遍偏低，无法从根本上解决看病难、看病贵的问题。因此，我国在建立医疗保障体系的过程中，必须设计多样化的保障制度来适应全社会各类人群多层次医疗保障需求。全民医保在发展过程中允许多种制度的同时存在，即公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度能够各自保障对应的人群。此外，全民医保灵活性较强，各地区在贯彻执行中央总的方针政策的前提下还可以制定符合自身发展情况的制度和政策。事实上，从实际情况来看，我国部分有能力的地区已经直接建立了“二元制”的城乡医疗保障制度，也有些地区在医疗保险制度以外针对特定人群适当发展医疗救助制度或补充性商业医疗保险。

 

全民医保发展面临的问题与难题

近年来，在中央政府的高度重视下，我国医疗卫生事业取得了长足的发展。可以说，全民医保的发展方向在我国已经基本确立，我们也正沿着“人人都能公平享有基本医疗保障”的道路不断探索。尽管如此，我国目前仍处于体制发展初期，经验不足，现阶段的全民医保仍然是不完善的全民医保体制。这是因为我国所要实现的全民医保是一个公平、普惠、多层次的医疗保障体制，其真正的内涵不仅在于要无条件地满足全体国民的医疗保障权利，而且要保证医保费的缴纳以及医疗费用的支付只与参保者的支付能力有关，更重要的是基本医疗服务的提供应当主要与病人的基本医疗需求挂钩，以此来实现医疗保障在医疗筹资和服务利用方面的公平性。从我国的实际情况来看，现有的体制离真正意义上的全民医保目标还相差甚远，全民医保在进一步发展中仍然面临着多方面的问题和难题。

( 一) 财政投入不足，保障水平低

根据《中国统计年鉴 2011》，2009 年我国医疗卫生总费用占 gdp 的比重仅为 5． 15%。其中政府卫生支出占卫生总费用的 27． 2%，医疗费用的个人支付比例自 1978 年以来由 20% 左右提高到 50%左右，政府的医疗卫生财政支出无论是从比重上还是从绝对数上都低于社会和个人的卫生投入。而在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府负担，可见中国卫生总费用中的公共支出部分在国际上处于较低水平。不仅如此，由于我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的筹资水平、报销比例都偏低，使得我国相当一部分居民看病就医的个人负担水平仍然较重。个人支付比例过高，医疗保障水平较低是导致民众“看病贵”的主要原因，严重的影响了居民对医疗卫生服务的可获得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有损效率，又有失公平

尽管多层次的医疗保障是必要的，但是医疗保险这一主体性制度之下的多种子制度最终应随着制度的完善而走向整合，形成统一、高效的医疗保险体系。单就这一方面来看，我国各地都有至少四种不同的医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，以及公务员免费医疗制度，不同医保人群之间差距明显，固化了城乡二元结构和社会阶层结构。再加上医保统筹层次目前主要还停留在县市级，每一个统筹区域内的医疗保险制度“各自为政”，其具体的政策规定、特别是权利和义务关系都有较大的差异。可以说，基本医疗保险制度体系是一种“碎片化”的体系，不仅有损医疗保障的效率，而且将造成统一劳动力市场的障碍，阻碍社会融合，有悖于“公平性”原则。

( 三) 补偿模式与补偿机制设计不合理

目前我国的医疗保险制度除了常见的报销比例过低，参保人自付比例较高之外，在补偿范围和补偿方式上也存在着弊端。一般而言，常见病的发病率远远高于重大疾病，以“大病统筹”为主要补偿范围的制度设计，不仅对门诊的报销相对较少，而且弱化了对常见病预防和治疗的重视，最终会加重医疗体系的治疗负担。后付制的补偿方式对中低收入群体来说，尤其是在患大病、需长期住院的时候，垫付医疗费用成为一个难题。不仅如此，后付制的补偿方式还会引起报销时手续麻烦，补偿限制过多的问题。具体来说，起付线过高使得报销门槛过高，部分基本医疗风险得不到分担；封顶线使得大部分穷人在患大病时医疗负担仍然过重； 报销药品的目录范围较窄使得多层次的医疗需要得不到满足； 对于异地就医的人群来说，报销程序的复杂更是阻碍了医保的转移支付。种种补偿机制设计上的不合理使得我国的医疗保险制度受益面窄，达不到应有的效果。

( 四) 对医疗弱势群体的保护不足

一般而言，收入越低，社会保险的参加率也越低。基于医疗保障制度最初形成的原因和现在遇到的困难，存在着一类“医疗弱势群体”，主要包括： 失业人员、残疾人、孤寡老人、农民工，以及被排除在“医疗体制”之外的人( 即那些从来没有在“单位”工作过，靠打零工、摆小摊养家糊口的人)和较早退休的“体制内”人员。这部分医疗弱势群体大多是位于极端贫困人口之上的大量边缘贫困人口和相对贫困人口，他们在遇到较大的疾病风险时，由于经济能力的限制，很容易陷入极端困难和贫困的境地。我国的医保制度尚不完善，医疗卫生制度建设的目标与方式存在某种程度的偏差，本应最需要医疗保障的“医疗弱势群体”得到的保护却十分有限，这就造成了风险保护的错配。较典型的是农民工群体，一方面新农合的制度设计针对农民工保护不足，在该制度下农民工通常要承担高额的自负费用，且必须向籍贯所在地的县级政府申请补助，不但补助金额很低，而且补助申领程序耗时很长； 另一方面，城镇职工医疗保险易造成漏保，且流动性差，部分未签订劳动合同的非正规就业农民工被排除在制度之外，致使其基本医疗权利得不到保障。

( 五) 城乡二元分割致使医保缺乏公平性

这主要表现在两个方面。第一，医疗卫生资源分配不公平。长期以来，医疗资源过度集中在发达地区的城市，农村医疗卫生基础设施十分薄弱，医护人员、药品供应处于短缺状态，管理手段落后，导致农民医疗的可及性远比城镇居民差。把有限的医疗资源优先满足少数优势群体的需求，这显然是不公平的。第二，城乡居民医疗保障待遇不公平。据统计，2008 年我国医疗卫生总费用为 14535． 4 亿元，其中城市医疗卫生费用为11255． 02 亿元，占总费用的 77． 4% ，农村医疗卫生费用为 3280． 38 亿元，占总费用的 22． 6%，农村居民在人均医疗费用筹资标准、参保人数和报销比例上远低于城镇居民。从收入分配的角度看，农村医疗保障待遇太低，使得很多参保人群在遇到疾病风险时仍不敢就医，这就导致了社会保险中的逆向收入分配。

完善我国全民医保体系的对策建议

    全民医保是一个巨大的系统工程，要想最终实现多层次、高水平、广覆盖的全民医保，不仅需要加强政府、医院、用人单位以及个人等多方主体的支持与配合，还需要从整体上完善全民医保的制度设计。根据目前的形势和相关情况，结合上文分析的问题与难点，我们分别从覆盖面、制度整合、政府责任、医疗卫生体制以及多层次的医疗保障等方面提出政策建议。

( 一) 坚持强制性原则与政府补贴相结合，继续扩大医疗保障覆盖面

由于城镇居民医疗保险和新农合的“自愿参保”原则，不可避免地会存在一部分因经济贫困而无力参保的人，或者因缴费年限不够，制度体制漏洞而被排除在医疗保险的体制以外的人群，这使得全民医保无法实现真正意义上的全覆盖。我们要把诸如广大非正式就业人口、破产困难企业的退休职工、老知青以及农村低收入农民等“医疗弱势群体”作为医疗保障扩面工作的突破口，促使政府积极地发挥医疗保障责任主体的作用，不仅要从政策层面上规定所有人群都要强制性参加医疗保障制度，还要有针对性地对低收入人群进行补贴，这样才能有效地解决目前存在的逆向财政补贴问题。总之，要将全体国民都无条件地纳入到相应的社会医疗保障中去，这在目前阶段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走渐进的全民医疗保险之路

城乡分割、地区分割、人群分割严重阻碍了我国全民医保的发展，医疗保险逐步从“多元制”或“三元制”过渡到“二元制”，最终实现“一元制”已经势在必行。我国应该选择渐进式全民医保道路，对于城乡经济差距不太大的地区，应优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新农合这两种制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；对于条件不具备的地区，目前则要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。具体做法是： 首先消除制度间存在的明显不平等； 然后通过完善制度设计，实现医疗筹资和服务利用方面的公平； 最后要逐渐提高医疗保障水平，促进全体国民健康水平的提高，增进国民福祉。为此，需要中央出台相关政策，完善顶层制度设计，鼓励条件成熟或基本成熟的地区( 最好是以地市为单位，条件合适时也可以以省市为单位) 进行医保制度整合及医保共同体建设的试点。我们认为，广东省的珠三角地区，江苏省的苏南地区，北京市，上海市，浙江省等地区可以成为第一批试点地区。这种试点，可以是医保共同体建设的试点，即建立在区内“无障碍”参保与就医的体系； 也可以是制度整合的试点，即将三种制度进行合并，或只先行合并其中的两项制度。总的来说，医保共同体建设的难度相对较少，可以较大范围的开展试点，并不断扩大和联通这些共同体，最终实现全国的统一。目前，国内的不少地区已开展了相关的工作，并取得了不错的进展，但是，还没有形成全国的联动态势。

( 三) 政府承担主要责任，为弱势群体提供基本医疗保障

全民医保并不是说所有的人都必须付出一定费用，事实上，对于家庭收入水平很低、确实没有能力付费的人群，国家应该破除按照市场经济效率先行原则的做法，大力发展医疗救助制度。立足于让所有社会群体公平地享受医疗保障，甚至是优先解决弱势群体的医疗保障问题，政府所属的医疗卫生机构应当以低价格辅助贫弱人群获得医疗卫生服务。此外，还可以通过财政制度安排，开办医疗救助医院和福利医院，把医疗弱势群体一次性纳入医疗保障体系之中。总结国外的成功经验，像美国这样的资本主义国家，政府的医疗卫生财政开支集中在关注贫困和老年人口等弱势群体的保障上，而让一般的人群通过商业保险等多种机制得到保障； 法国也专门推出了公共财政共同分担贫困人口的医疗费用的计划，明显减少了专家服务偏向富人的倾向。我国作为社会主义国家，更应重视对弱势群体的医疗保障，建议国家对一定收入标准以下的人群设置较低的起付线和较高的共付比例，减轻他们的负担，减少和防止有病不愿看和因病致贫、因病返贫的现象发生。

( 四) 深化医药卫生体制改革，建立可持续的运行机制

医疗保障是一项涉及多种关系、多个部门、多方主体的系统工程，科学合理的医药卫生体制有利于医疗保障效率的发挥，是全民医保可持续发展的必要条件。因此，在全民医保的发展过程中，深化医药卫生体制改革也是不容忽视的重点问题。按照中央的决策，深化医药卫生体制改革要突出“三个重点”： 即加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，积极推进公立医院改革，简单地说就是健全医保、规范医药、创新医疗。从这个角度看，深化医药卫生体制改革要注意以下方面的问题： 关于“健全医保”，要注意不断完善医疗保险基金筹集、支付与管理制度，发挥各方面的积极性，这样才能在未来建立起国家统一的全民的医疗保障制度； 关于“规范医疗”，一方面要完善基本药物制度，确保所有公立基层医疗卫生机构均能免费或低价向病患提供“基本药物”； 消除医疗卫生机构开具“大处方”的诱因； 改善招标过程，以取得性价比更高的药品； 另一方面，破除以药补医机制，推进医药分业，促使基层医疗机构由逐利性转到公益性的运行轨道； 关于“创新医疗”，要继续推进县级公立医院改革试点，拓展深化城市公立医院改革试点； 大力发展非公立医疗机构； 调整医疗服务价格，全面开展便民惠民服务。

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[关键词] 基层医院；血液透析；生存质量；调查分析

[中图分类号] R55 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）04（b）-0157-03

血液透析是终末期肾病尿毒症患者最主要的替代性治疗方法。但其昂贵的治疗费用给患者及其家庭带来了巨大的经济负担和心理压力。尤其对于农村患者，大多无法承受持续性透析所产生的费用，不得不减少透析次数，甚至放弃透析，从而极大的降低了透析的治疗效果[1]。面对这种情况，国家开展了各种医疗保障制度以减轻患者的经济负担，尤其是针对农村患者的新型农村合作医疗制度，减轻了患者家庭的经济压力[2]。近些年尿毒症患者人数出现逐年增多趋势，选择到基层医院透析的患者也随之增多。本院作为一间可以进行血液透析治疗项目的二级甲等基层医院，承担着已参加新型农村合作医疗（简称：新农合）同时需要长期进行维持性血液透析治疗农民患者的医疗任务，本文通过对本院维持性透析治疗的患者进行调查、统计，以分析各种医疗保障制度对患者生存质量的影响及作用。现将分析结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年8月～2012年8月进行维持性血液透析的患者110例。所有病例均为尿毒症需行维持性血液透析患者，其中，男性50例，女性60例，年龄20～89岁，透析时间最长10年，最短2个月，平均病程4.5年，精神、记忆力正常。主要来自白云区的农民和医院周边区域的城镇居民，所有患者均自愿配合医务人员进行相关工作及调查。

1.2 方法及观察指标

将所有行血液透析患者按其医疗费用支付方式分为4组，分别是新农合组40例、医保组40例、公医组10例和自费组20例，对4组患者的一般基本情况（年龄、性别、文化程度、经济状况）、透析情况（透析时间、透析频率）、医疗费用情况进行统计，并对比分析其差异（其中基本情况4组对比，文化程度记分统计，小学及以下记1分、初中记2分、高中记3分、大学及以上记5分）。并对患者使用SF-36量表进行生存质量调查，该量表各领域最低0分、最高100分，分值越高则其生存质量越好[3]。

1.3 数据处理

使用SPSS 17.0统计学软件版对数据进行统计学处理。计数资料用n（%）表示，使用χ2检验；计量资料用x±s表示，使用t检验。检验水准为0.05，P < 0.05为样本数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般基本情况对比

经统计学分析，4组患者的年龄、性别比例基本相近，差异无统计学意义（P > 0.05），而新农合组与自费组患者的文化水平明显低于其他两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。详见表1。

2.2 患者的家庭人均月收入与支出情况对比

经统计学分析，新农合组和自费组患者的人均月收入明显低于另外两组，而自付医疗费用支出明显高于另外两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在透析频率上公医>医保>新农合>自费，差异有统计学意义（P < 0.05）。详见表2。

2.3 患者的透析情况对比

对所有患者开始透析时的血肌酐水平和eGFR水平进行检验、记录，经组间配对统计学分析，在透析时间上公医

2.4 各组患者生存质量水平对比

对各组患者使用SF-36生存质量量表进行测评，经统计学分析各组平均分值，公医组>医保组>新农合组>自费组，组间差异均有统计学意义（P < 0.05）。详见表4。

3 讨论

随着血液净化技术的逐渐成熟，血液透析成为延续肾衰及尿毒症患者生命的最常用方法，但其高昂的费用使长期应用的患者家庭承担着巨大的经济负担[4]。尤其对与农村患者和自费患者而言，往往文化程度较低，经济条件较差，其生存质量水平本身较低，在面对较高的透析费用，只能主动或被动的放弃全部或部分治疗。

透析时间和透析频率直接影响着患者的生存质量，透析时间越晚、透析的频率越低则患者的透析质量越差，患者机体血液亦无法维持良好的功能[5]。本文结果可见，新农合患者对比医保患者和公费患者的透析时间较晚，透析频率也相对较低，因此其生存质量明显不如这两组患者，而自费患者根本无法达到及时、有效的透析时间和频率。这是因为公费及医保患者的医疗费用可以得到大部分的报销，对于自付部分一般患者均能承受得起，而新农合所面向的农村患者家庭收入均较低，其报销比率不足以支持患者家庭对维持正常透析频率所承担的经济负担；对于自费患者而言，经济压力要更大，几乎难以承受正常透析所需费用。另通过与同组患者实施新农合医保政策前相比，透析的频率有了明显的提高。由此可见，新农合政策虽仍未达到能支持患者承担起透析的报销额度，但已经为农村患者减轻了一部分经济负担，增加了患者透析次数，使患者的生存质量有一定的提高。但也可以看到，自费患者其治疗情况和生活质量较农村患者更为差些，生活及生存质量更低[6]。希望国家医疗保障制度能够对这部分患者调整相关政策，使其能够与其他患者一样享受国家医保政策。

4 小结

通过对在本院进行维持性血液透析患者生存质量的调查，基层医院维持性血液透析患者生存质量在很大程度上依赖于医疗费用支付方式，本院承担着大部分已参加新农合同时需要长期进行维持性血液透析治疗农民患者的医疗任务，调查显示，农村患者因其收入较低，无法维持较高的透析费用，往往错过了最佳的透析时机，无法得到及时、足够频率的血液透析，药物、营养支持欠缺，无法达到正常的透析效果，造成其虽得以延续生命，但生存质量一直处于较低状态。我国政府虽然针对农村患者所面临的经济困境推出的新型农村合作医疗政策，有效的减轻了农村患者的经济负担，明显使其透析时机、透析频率得到改善，但仍与医保、公医患者存在较大差距。同时农村患者本身生活环境和生活质量水平较低，尤其到基层医院进行长期维持性血液透析的农村患者家庭收入均较低，再加上需支付医疗费用，造成其生存质量进一步下降。因此，新农合等各项医疗保障措施仍需进一步完善，人人享有医疗保障，提高报销比例，给予血液透析农村患者更好的社会及经济支持，以提高农村贫困血液透析患者的生活和生存质量[7-8]。

[参考文献]

[1] 刘立春，张梅，吴汉利，等. 血液透析患者生存质量调查及危险因素研究[J]. 中华行为医学与脑科学杂志，2011，20（11）：1029-1031.

[2] 金凤竹，甄玉英，郭丽英，等. 首透责任制与提高血液透析患者生存质量探讨[J]. 中国医药导报，2012，9（15）：182-183.

[3] 胡俊霞，焦建平，连晓丽，等. 新型农村合作医疗对血液透析患者生存质量的影响[J]. 吉林医学，2009，30（4）：303.

[4] 邹永英，马春梅，曹少华，等. 农村低收入人群维持性血液透析患者心理状态及影响因素调查[J]. 当代护士（学术版），2010，中旬刊（11）：68-70.

[5] 徐智萍，余鸿，胡颖，等. 52例青少年血液透析患者生存质量的调查分析[J]. 中外健康文摘，2012，9（32）：54-55.

[6] 王颖，林可可. 维持性血液透析患者生活质量及其相关因素分析[J].中国血液净化 ，2010，9（2）：106-108.

[7] 邓明. 84例维持性血液透析患者的生存质量及其影响因素的健康问卷调查[J]. 国际医药卫生导报，2009，15（4）：106-108.

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关键词：大学生；医疗保险；现行；缺陷

收稿日期：2013-06-28

作者简介：郭婧（1978- ），女，河南中医学院团委书记，博士，研究方向为大学生思想政治教育、学生管理、大学生社会保障。

中国大学生医疗保障制度的发展经历了公费医疗时期、由公费医疗向社会医疗保险转型时期和纳入城镇医疗保险时期，其发展与中国公费医疗的建立、发展、改革历程密切相连。但纵观其发展过程，令人遗憾的是，直到目前，大学生医疗保障始终只是附属于国家医疗改革的步伐，而没有得到足够的重视和发展。近年，国内已经有部分学者在关注大学生医疗保障的问题，但还只是刚刚起步，大学生医疗保障体系的建立仍缺乏完善的理论和实践研究。

一、 大学生医疗保险针对性不够

中国的城镇居民医疗保险是继城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险之后的又一项重要内容，是对已有医疗保障制度的有效补充，对中国全民医疗保障体系建设和构建和谐社会具有重要的、积极的意义。将大学生医疗保障纳入城镇居民医疗保险范畴，也是对大学生医疗保障制度的一次规范。同时，我们也应该清楚地看到作为城镇居民医疗保险的一部分，现行的大学生医疗保险制度还不能完全适应大学生对医疗保障的需求。

大学生群体年轻且身体健康，在对医疗卫生的需求中，他们对预防保健、定期体检和健康教育的需求远远大于对疾病的治疗需求。但城镇居民医疗保险却主要是针对门诊大病或住院治疗。根据大学生以上三种主要需求的现状来看，预防保健和健康教育往往完全依托高校来进行，而且缺乏统一的制度要求和衡量标准，做多做少对不同高校来说差距极大。定期体检更是没有保障，作为实施教育的主体，大部分高校的人力、物力和财力仅能保证在新生入校时组织体检，其主要目的是为了筛查不符合高校健康录取条件的学生。

大学生群体与城镇居民相比，具有相对固定的流动性。每逢假期，回到家乡与家人团聚是大学生的首选，还有一部分大学生把假期用于社会实践，提升个体的综合素质。在这种周期性的流动过程中，大学生如果因疾病需要就医，利用保险的手续比较烦琐。虽然一些省份的大学生医疗保险已经允许异地就医，但还需要大学生离开学校时随身携带医保卡等参保资料，而且异地就医所产生的费用需要大学生先行垫支，病愈返回学校所在城市后才能到医保机构办理报销手续，比在学校所在城市直接的医保就诊手续繁杂了许多。另外，大学生的经济情况一般无法承受大额垫支医疗费用也是一大问题。大学生医疗保险急需一套适合大学生特点且行之有效的办法。

二、医疗保险统筹层次较低，制度缺乏统一性

在大学生被纳入城镇居民医疗保险以后，各地政府都积极响应国家有关部门的号召，出台相关政策将大学生加入社会医疗保险的行列。但是，在政策实施初期，为了做好过渡和适应当地情况，各地的政策并不完全一致，这一制度在全国的统一性较低，增加了管理的难度，也隐藏了许多后续可能发生的问题。

通过对部分省份或城市的城镇居民医疗保险中适用于大学生的资料的收集整理，可以看出：虽然大学生已经被列入城镇居民医疗保险，但各省份甚至同一省份的不同城市对大学生医疗保险的实施办法均不相同。大学生医疗保险各地的实施细则有着很大的差别，从规范大学生医疗保险的长远角度看，应该努力提高医疗保险统筹的层次，逐步建立省级或省级以上的统筹机构以便于统一管理。

三、不同类型高校组织学生参加城镇居民医疗保险的情况差距较大

按照国务院要求，高校应该认真落实大学生的疾病就医工作，加强管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的过程中，一方面，部分高校对大学生医保工作不够热心，可能因为参加医保不像商业保险那样会给予学校一定比例奖励。同时，包括中国太平洋保险、中国人寿保险等在内的多数保险公司都设有针对学生的意外伤害保险，每年保费在25～50元不等。另一方面，部分高校为完成任务采用了不恰当的工作方式。个别城市曾经出现极个别院校强制实行“大学生不参加居民医保不发毕业证”的措施。大学生参加居民医保是国家统一实施的政府补贴性、福利性社会保险，大学生医保由政府统一组织推广实施，这一保障制度从未与任何证书发放挂钩，任何机构都不能将学生是否参保与毕业证等证件发放相关联。高校在实施过程中存在的一些不当的工作方法给大学生医保工作的开展造成了负面影响。

针对不同类型高校的参保情况，笔者在河南省郑州市选取了部分高校，对负责医保的管理人员及大学生进行了访谈。郑州市医保办对高校学生参保率有不低于98%的要求，但实施过程中当地一本院校、二本院校学生参加城镇居民医疗保险的比例相对比较低，在60%～75%，学校一般不统一组织，也不要求学生全员参加。民办三本院校、公办专科院校则大都要求学生参加城镇居民医保，参保率在所有类型高校中也最高，一般不低于95%。而民办专科院校则由于管理体制参差不齐，学生参加城镇居民医保的比例差距悬殊，执行规范的学校学生参加城镇居民医保的比例接近100%，执行不规范的学校学生参加城镇居民医保的比例低于50%的也很多。

四、大学生参保意愿不强

首先，大学生群体本身对现行的医疗保险制度认知率亟须提高。和城镇居民一样，大学生群体对城镇居民医疗保险到底是什么、如何收费、哪些病种可以报销、就医时不同级别医院报销比例是多少、报销手续如何办理等问题还停留在了解不多的阶段。不认同是基于不了解，出现这种状况，不仅因为大学生年轻，自我风险意识不强，也说明国家、省、市级政府对大学生加入城镇居民医疗保险体系的宣传力度还较弱，高校对大学生健康意识的培养不足，使得大学生对于自身的医疗参保情况模糊不清，更谈不上主动参与额外的商业保险。各级政府和高校可以考虑运用网络等年轻人喜欢的传播方式开展进一步的城镇居民医疗保险宣传。此外，学校代办投保仍是大学生获得医疗保险的主要方式，学校为其投保，其基金的筹集、运用及运营缺乏公开化、明晰化。这就有待于各地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大学生在真正了解、熟悉医疗保险工作的基础上，积极参保。

其次，中国的大学生医疗保障经历了一个漫长的公费医疗时期。抛开国家及高校的投入，仅从大学生群体角度来看，统招大学生的医疗保障经历了完全公费医疗阶段——绝大部分公费医疗阶段——部分公费医疗阶段——社会保险阶段。一方面，由完全免费到按周期缴费，大学生群体需要过渡性的心理认同。另一方面，高校家庭经济困难学生人数逐年增多、医疗费用逐年高涨，农村家庭以及家庭经济困难的学生，认为自己的身体很好，没有必要花这个钱。在缺乏对健康和自身疾病预防方面的充分认识时，他们很难积极主动地了解自身医疗保障的有关内容和参加其他形式的商业保险，这种情况从根源上制约了中国大学生医疗保障体系的发展。

再次，现在城市的发展注重功能区域的分布，越来越多的大中城市在条件允许的前提下，开始建立高校园区或大学城。这种教学区域大都远离城市中心，建在偏僻、安静的地方，有利于教学管理和学生的学习。但是，这也为大学生看病就医增添了许多不便。高校园区或大学城多为新建区域，配套设施尚不完善，尤其是大型医疗卫生机构。针对这种情况，高校一般会在校园内设立校医院，为学生服务。然而，校医院一般规模较小、服务水平低，没有详细的科室分布，只具备门诊接诊能力，药品种类也不够齐全。大学生有很多病种和突发意外情况的治疗需要先到校医院就诊，经校医院同意后再向其他的大型医院转诊，手续繁杂，且对于大病、急病容易耽误宝贵的就诊时间。

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12月15日至21日，医疗保险分会应澳大利亚莫纳施大学的邀请，组织“城镇职工基本医疗保险制度评估标准及方法”课题组有关成员赴澳大利亚考察医疗保险，重点考察了澳大利亚的医疗保障体系构建和药品优惠计划的实施情况。在澳期间，全体考察团成员遵守纪律，团结合作，保证了这次考察任务的顺利完成。现将考察情况汇报如下：

一、澳大利亚医疗保障体系

澳大利亚是一个联邦制国家，其医疗保障体系主要由两个部分构成：一是全民医疗保健；二是私人医疗保险。

（一）全民医疗保健（Medicare）

澳大利亚全民医疗保健制度于1983年引入，是澳大利亚医疗保障体系的重要组成部分。其支出占联邦政府用于健康保健全部费用开支的18%。主要负责为在公立医院住院的公共病人提供免费的食宿、医药、护理和其他的照顾；为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用；为非大额费用的医生会诊提供85%的医疗优惠计划费用。

在全医疗保健制度下，所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派。州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务，还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。全民医疗保健制度还负担患者在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。联邦政府为各种医疗服务规定了收费标准，医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准，患者则必须支付超出的部分。

居民以家庭为单位，每家都有一个保健卡，持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、药分业体系，医院只负责治疗、开处方，患者凭借处方到药店购买药品。政府在公立医院的门诊收费标准有所不同，对于普通的居民门诊就医，病人每次最多支付门诊医疗费用为23.10澳元，超过部分由政府承担；每年最多支付700澳元，超过部分由政府承担。对于领取救济金的困难群体，病人每次最多支付门诊医疗费用3.7澳元，超过部分由政府承担；每年累积最多支付280澳元，超过部分由政府承担。

（二）私人医疗保险

联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。为了鼓励居民购买私人医疗保险，政府规定给予购买人购买金额30%的补贴。比如：个人一年购买1000元的私人医疗保险，政府将补贴给个人300元。另外，年收入在5万澳元以上的个人，或年收入在10万澳元以上的家庭，如果不购买私人医疗保险，政府将强制征收其1%的所得税使其购买私人医疗保险。政府的这些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亚有33%的居民购买了私人医疗保险，到2003年该比例已达到45%。

在澳大利亚，私人医疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，或在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等，但不能应用于药品方面的花费。目前，澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的1/4，而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亚医疗保障资金来源于国家按公民个人收入的1.5%所征缴的税收。在支出方面，联邦政府既要通过提供医疗优惠计划（MBS）、药品优惠计划（PBS）承担患者一般治疗和药物的费用，还要即为公立医院、居民区卫生保健设施、旅店、家庭和社区的卫生保健等提供经济上的援助，为卫生研究机构提供主要经费，支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。州政府和地区政府用于健康保健的财政支出主要包括：公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。根据宪法规定，州和地区政府有首要责任为人们提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗。各州和地区还向人们提供多种社区和公共卫生服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。

二、药品优惠计划

1993年澳大利亚政府出台药品优惠计划，目的是为给全部澳大利亚公民提供他们所需要的且价格可承受的药物治疗。这也使得澳大利亚成为第一个强制要求本国制药企业提交指定的药品数据来申请加入药品优惠计划的国家。向联邦政府和家庭服务部部长直接汇报工作的法定机构——健康保险委员会，负责处理和支付《药品优惠计划》中所列药品的费用。

澳大利亚的制药企业加入药品优惠计划的条件为：制药企业必须提供政府要求的药品数据，然后由政府成立的一个评审委员会对数据进行评估，同时政府还要从中介机构提取相关的证明，数据和证明材料全部合格后，方可准许进入药品优惠计划。

药品优惠计划覆盖了93%的处方药，主要涵盖590多种的普通药品， 1460多种有效形式的药品和超过2500种市场销售的不同品牌的药品，但主要的日常保健用药和全部化妆品没有涵盖在内。

药品优惠计划是政府应用药品经济学制定健康保健政策的重要体现，该计划主要包括药品经济学理论和药品价格参考体系两部分内容。药品优惠计划的实施大大降低了处方药的价格，从而降低了澳大利亚公民用于健康费用的支出。

澳大利亚利用药品经济学理论来描述和评估药品价格的工具，其最初目的是为了给病人提供一个能够承受的药品价格。同时，澳大利亚还建立了一个兼顾相对安全、相对功效、相对花费及费用效率的执行体系。但在行起来却非常困难，而且一些弊端开始逐渐显现，主要体现在：一是政府整体的花费逐渐变成政府和公众关注的焦点；二是增加了政府维持现有药品价格的政策压力。另一方面，澳大利亚建立的复杂且独特的执行体系要求提供与其他国家不同的支持数据，而这些正是那些全球组织所不愿意提供的；同时由澳大利亚决定的药品价格给全球组织带来的风险正在增大；全球组织的风险与收益比例也受到威胁。各方都开始对该执行体系能否持续理想的提供给患者可承受的药品价格提出质疑。为此，澳大利亚提出新的药品价格参考体系，药品参考价格制定主要从仿制品价格、同类产品价格、同类疗效产品的价格三方面考虑。

与其他国家相比，企业认为澳大利亚对药品价值的评估的规定较硬性：首先是可供选择的比较者很少，其次是比较者的价格通常很低，而且已经在专利保护期之外，再次是评估主要集中在临床试验数据，最后是评估时排除掉很多收益和花费。因为证据的有效性、可接受性、通译性及在预测健康结果中固有的不确定性无法得到很好的衡量，所以评价药品价值方法的范围受到了很多限制。

同时，澳大利亚的制药企业进行技术创新、开发新产品方面还面临着其他的问题，譬如：开发出来的新药品总是与已有的治疗方法联系在一起，技术上的进步不被承认；而由药品经济学硬性规定产生的参考价格很不稳定，而且持续下跌，但是新产品必须要去与之对比，并且要去接近该价格；与此相反，对产品加工制造和研制开发等创新行为投入的费用一直在上升。为了争取到一个合理的价格，制药企业要不断的提供最新的取得良好治疗效果的数据，例如发病率与死亡率的比例等，但是这些数据在新药投放市场时候尚无法得到，这就使制药企业站在一个非常被动的位置上。

诸多问题导致了制药行业逐渐开始延迟或抵制应用政府制定的参考价格，而且有数据表明，最近一段时间接受率已经下降到接近50%了。制药企业开始延缓新产品的研制开发，限制国外产品进口，或者选择在澳大利亚暂时未被认可且无可对比的产品，同时企业开始把产品的销售重点从澳大利亚国内转移到国外市场。制药企业对行业成长的未来及新产品的期望在当前价格评估系统的制约下变得越来越渺茫。同时，这些矛盾还大大限制了在澳大利亚应用药品经济学理论的政策和前进方向，也限制了药品经济学在制药行业和政府工作领域中的发展。

三、启示

澳大利亚具有较为健全完善的医疗保障体系。一是全民医疗保健体现了制度的普遍性和公平性；二是医疗保健作为公共产品或准公共产品，政府主体责任明确；三是在政府政策鼓励下市场机制发挥了充分的补充作用。而且，澳大利亚还在不断进行改革和新的尝试，其医疗保障体系的运行正在培育着一种新的机制，主要是政府责任的分散和市场竞争机制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐渐明显。这些对我国在建设全面小康社会要求下不断完善医疗保障体系提供了值得借鉴的经验。

同时，澳大利亚也是世界上最先开始在医疗保障政策中应用药品经济学的国家之一。药品经济学在澳大利亚健康保健体系制定和完善过程发挥着重要的作用，而且已经成为一个有效控制药品费用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亚的医疗费用，起到了积极的作用。虽然这一方法的应用导致了澳大利亚吸引全球资源的能力受到限制，以及政府和国内药品生产企业之间关系产生矛盾，但其“产出”却达到了预期目的，保证了澳大利亚居民能享受价格可接受的药品。对我国进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革，以保证实现改革的总目标具有十分重要的借鉴意义。

同时，本次考察对于我分会的《城镇职工基本医疗保险评估标准及方法》课题的研究具有重要的参考价值，主要体现在：

1、澳大利亚采用严格的程序对药品治疗效果进行评估，对我分会评估药品疗效有较大的参考意义；

2、澳大利亚的药品流通受到政府的制约，而且在医药分家方面取得很好的效果，促进了药品流通的良性循环，有助于我分会对医院药品管理方面的评估设计；

3、澳大利亚医疗保险对支付监控得较为严格。医疗保险只用来支付医疗方面的费用，不支付药品费用，其监控手段可以作为我分会设计医疗保险基金支出监测评估指标的参考；

4、澳大利亚的药品价格体系较为严密，有效的抑制了药品虚高价格的问题，同时也控制了医疗费用的增长，为我分会评估我国医疗保险政策落实情况及药品价格提供了借鉴。

医疗保险分会考察团

团长：王芳琳

成员：李秋华

曹可元

篇10

一、人口老龄化需要退休年龄更有弹性的多支柱养老保障体系

欧洲社会保护模式的一个重要教训，就是在老年保障制度建立初期尤其是战后经济繁荣时期实施了刺激提前退休的养老金政策、失业保障和社会福利政策。这一政策在人口老龄化和经济增长乏力的情况下显现了一些不良后果，因此不得不进行改革。延迟退休年龄，延长工作年限，激活接近退休年龄阶段的劳动力继续留在或者返回劳动力市场，是从北欧开始的一个改革措施，已经逐步向欧盟各成员国扩展。提前退休制度改革是欧盟应对挑战的重要举措，也是我国可以借鉴的经验。

在建设多支柱老年保障体系方面，欧洲学者认为，老年保障体系必须走向多支柱，否则难以应对老龄化的危机。目前欧洲老龄化是人们寿命延长和生育率下降的共同结果，传统的老年保障制度难以适应这个变化。在这种情况下，不仅要延长退休年龄，还必须建立合理的养老金结构，以保证制度具有财务上的可持续性。欧洲一些国家尤其是欧盟的新成员国已经根据世界银行推崇的“三支柱”养老保障模式进行了一些改革。但是，要建立全面覆盖的老年保障体系，仅仅依靠“三支柱”是不够的，因为总有一些社会成员难以覆盖在“三支柱”体系之内。因此，要实现养老金财务的可持续性及扩大社会保障覆盖面的双重目的，应当建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社会化的养老保险体系之外，还应当建立以税收为基础的社会最低养老金制度与以家庭为基础的非正式老年保障体系。欧洲学者认为，对于中国来说，这种“32支柱”体系比“三支柱”体系更有推广价值。

建立多支柱的老年保障体系将使在职人员为自己的老年进行积累和储蓄，这也意味着老年保障体系从现收现付制向部分积累制或积累制转变。向部分积累制或积累制转变的养老金有利于提高储蓄率以促进经济增长，并有利于实现不同代际之间的收入平衡。但是，建立了部分积累制或积累制的养老金制度必须与有效的投资结合在一起才能发挥上述作用，这就需要一个完善的资本市场与之相适应。如不具备上述条件，建立一个空账运行的记账式积累制也是有价值的，这是一些欧盟成员国尤其是一些经济体制转轨国家的做法。这样做有利于明确个人的养老保障权益，实现保障模式的转换，又不需为账户资金(实际为空账)进行投资。当然，这仅仅是一种权宜之计。针对中国的养老金制度改革，有的欧洲学者认为，不同的养老金制度应当有不同的目标，中国养老金制度目前聚集的因素太多，不同地区之间还存在不同的供款制度，而且面临着资本市场不健全，储蓄率居高不下和经济体制转轨等多种因素的制约，将基本养老保险制度中的个人账户部分转变为完全的积累制是否有必要值得研究；根据一些欧洲国家的经验，没有必要将个人付费的个人账户制度做成实际的积累基金，作为计账使用的名义账户可能更好，当然，这只是阶段性的做法。

二、日益增长的医疗费用需要改革卫生服务模式和医疗保障制度

在欧盟内部，英国代表的国家医疗服务体系模式和德国为代表的社会医疗保险模式是最具有代表性的两大模式。其他欧盟成员国则形成了一些新的医疗保障类型，比如目前广受推崇的荷兰新医疗保险模式。

英国国家医疗服务体系(NHS)建立于1948年，已经历了半个多世纪的运行。该体系旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构(也称为联合体)组成。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，从而满足大多数患者的需要。该体系的运转费用主要来源于财政拨款，在控制费用方面具有很硬的约束机制。

英国医疗费用在欧盟内部和发达国家中几乎是最低的。但是，英国模式也存在着不少问题，主要是转诊看病等待时间长，医疗服务总体质量不高。根据2003年通过的“基础医院法案”，英国对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会管理，同时允许基础医院向私营者融资、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。这些改革措施的方向受到质疑(担心导致国家卫生服务体系瓦解和私有化)，其实际效果还需要进一步观察。 德国是世界上最早实施社会医疗保险制度的国家。该制度由以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅的两大系统组成。凡收入在一定标准之下的人都有强制性参加法定医疗保险的义务，收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务并无差异。德国医疗保险制度曾被德国人引以为骄傲。但由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，该制度也暴露出不少弊端。在这种“吃大锅饭”体制下，投保人、医院、药房、保险公司都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用、保险费率年年增长，法定医疗保险公司赤字严重，不得不靠财政弥补。近年来，德国政府通过了不少新的医疗改革方面的法律，尝试对医疗保险体系进行革新，主要强调增加国民的“自我责任”，要求投保人个人分担部分医疗费用，但在具体改革措施等方面还存在不少分歧，能否进行下去还未成定论。

荷兰传统医疗保障由政府提供公共资金，经常导致卫生机构费用和卫生服务设施不足，不能满足人民的需要。在适当控制费用的前提下提供较高质量和恰当的服务，是荷兰政府进行医疗改革的主要目的。荷兰新的医疗保险改革法律规定，所有人都必须根据收入状况(低收入群体通过个人收入退税机制参加)参加法定医疗保险(过去20％的高收入群体可以选择不参加)，其目的是保证医疗保险基金的可持续性，确保所有人都得到公平的医疗服务。为了促使保险公司节约费用、提高服务质量，荷兰政府规定，投保人可以自由选择保险公司。荷兰医疗改革是在医疗保险机构之间引入竞争机制，试图用新的方式将私营公司、市场效应和社会公平结合起来。我国医疗卫生改革可以借鉴荷兰的经验。医疗服务等公共服务改革面对着两个基本命题：公平和效率。前者是公共服务的基本特征，而后者则是公众为这项服务付出的代价。如果把医疗服务变成一个政府包底的全民服务，其代价很大，不能解决效率的问题。但

是，如果仅仅为了控制政府的财政成本而减少甚至弱化对公民提供公共服务，也可能导致牺牲公平并最终影响效率的后果。

三、欧盟社会保障制度改革对我国和谐社会建设的启示

欧洲在几百年工业化之后，尤其是近100多年来，通过不断建立和完善社会保障体系，形成了现代福利国家和遵循社会团结理念、协商对话和互助共济机制的欧洲社会模式，这对我国社会主义和谐社会建设具有借鉴意义。

社会保障制度对社会团结、社会整合甚至和谐社会建设具有十分重要的基础作用，这是中外学者的共识。欧洲各国的历史和现实充分证明了社会保障体系的巨大作用。中国建设社会主义和谐社会，首先是发展，尤其是经济发展，但是经济发展必须与社会发展有机协调起来。健全和完善社会保障体系是实现经济社会协调发展的战略举措，必须纳入国家发展的宏观战略层面考虑，纳入体现科学发展观要求的新的经济社会发展规划和考核指标之中。我们目前仍处于快速发展的战略机遇期，这就意味着我们必须抓住有利时机，加速推进社会保障体系建设，为今天和今后的长远发展奠定坚实基础。

欧洲经验表明，任何制度都不是一劳永逸的。社会保障体系建设也必须与时俱进，必须根据新的情况改革不适应现实需要的旧制度，建设符合现实需要和未来发展趋势的新制度。促进就业的失业保险和社会福利制度，具有持续性的老年保障制度，维持健康和生活质量的医疗保障制度，作为现代社会保障制度的三大支柱，更需要紧密结合现实需要进行及时有效的改革。社会保障制度改革要注意处理好几大原则：公平与效率兼顾、不能偏废原则，政府主导与市场及社会力量协同配合原则，普遍覆盖与激励贡献有机结合原则等。

从欧洲社会保障发展的历史与现实可以看出，社会保障必须覆盖到全社会。如果覆盖面有缺口，不仅有违社会保障制度的宗旨，也将限制其作用的发挥。借鉴欧洲经验，我国目前应当把扩大社会保障覆盖面作为首要目标。在这方面，政府应当承担更加积极的作用，加大对社会保障制度改革和建设的投入(社会保障支出占GDP和财政的比例应当进一步提高)，尽快实现“社会保障全覆盖”和“人人享有社会保障”。